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COMISIÓN CHILENA DE ENERGÍA NUCLEAR RESPUESTAS A LAS CONSULTAS FORMULADAS POR EL HONORABLE SENADOR SR. ALEJANDRO NAVARRO B. SANTIAGO, junio de 2006

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COMISIÓN CHILENA DE ENERGÍA NUCLEAR

RESPUESTAS A LAS CONSULTAS FORMULADAS POR EL HONORABLE

SENADOR SR. ALEJANDRO NAVARRO B.

SANTIAGO, junio de 2006

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INDICE Pág. 1. Antecedentes de la Comisión Chilena de Energía Nuclear……………………4

1.1. Ley de creación de la CCHEN…………………………………………..…….4

1.2. Ley de Seguridad Nuclear 18.302………………………………………….4-5

1.3 Consejo Directivo……………………………………………………………..5-6

1.4 Infraestructura…………………………………………………………………...6

1.5 Objetivos estratégicos………………………………………………………….6

1.5.1 Productos estratégicos asociados a la seguridad nuclear y radiológica……………………………………..……………...……..6-7

1.6 Función reguladora de la CCHEN…………………………………………….7

1.7 Capacidades de la CCHEN en Seguridad Nuclear y Seguridad

Radiológica………………………………………………………..…………...7-8

1.8 Equipos de 1ª categoría, regulados por la CCHEN…………………………8

1.8.1 Equipos de gammagrafía industrial…………………………………...9

1.9 Regulación para instalaciones radiactivas de 1ª categoría….....................9

1.9.1Exigencias para la obtención de licencia de operación

de 1ª categoría……………………………….………………………..10

2. Descripción del accidente de ITATA…………………………………………….11

2.1 Pérdida del porta-fuente…………………………………………………..11-12

2.2 Hallazgo y recuperación del porta-fuente……………………………….12-13

2.3 Notificación a la CCHEN……………………………………………..……….13

2.4 Acciones de respuesta de la CCHEN……………………………………….13

2.4.1 Inmediatas.………………………………………………………....13-14

2.4.2 Inspecciones……………………………………………………………14

2.4.3 Investigación de los hechos…………………………………………..14

2.4.4 Asistencia internacional…………………………………………...14-15

2.5 Exámenes practicados a los trabajadores………………………………15-16

2.5.1 Trabajadores afectados…………………………………………...16-17

3. Incidente de Valdivia……………………………………………………………...18

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3.1 Constatación del incidente por la CCHEN………………………………18-19

3.2 Tipificación del caso Valdivia como Incidente…………………………..19-20

3.3 Información de la CCHEN a CELCO ITATA advirtiendo de la

situación detectada en Valdivia…………………………………………...20-21

4. Gestión post accidente de ITATA…………..…………………………………...22

4.1 Constitución del comité de crisis y manejo de la información……............22

5. Lecciones aprendidas. Necesidad de reforzar la capacidad

reguladora de la CCHEN…………………………………………………………23

5.1 Proposición preliminar de un plan de optimización de la

función reguladora…………………………………………………………….23

5.1.1 Infraestructura legislativa y reglamentaria……………………………23

5.1.1.1 Actualización de leyes……………………………………………23

5.1.1.2 Elaboración de regulación y guías………………………………23

5.1.1.3 Funcionamiento del Órgano Regulador…………………….23-24

5.1.1.4 Cooperación y coordinación nacional entre organismos

autoridades………………………………………………………..24

5.1.1.5 Cooperación Internacional……………………………………….24

5.2 Optimización de procesos……………………………………………………24

5.2.1 Procesos regulatorios…………………………………………………..24

5.2.1.1Notificación y registro nacional de las fuentes de radiación24-25

5.2.1.2 Proceso de autorización…………………………………………25

5.2.1.3 Seguridad y protección física de las fuentes radiactivas…….25

5.2.1.4 Revisión de procedimientos y práctica de inspección……….25

5.2.1.5 Gestión de la información y calidad……………………………26

6. Conclusiones…………………………………………………………………27-28

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1. ANTECEDENTES DE LA COMISIÓN CHILENA DE ENERGÍA NUCLEAR

1.1 Ley de creación de la CCHEN

El 16 de abril de 1964 se crea la Comisión Nacional de Energía Nuclear. En 1965 por Ley Nº 16.319 se crea la Comisión Chilena de Energía Nuclear, CCHEN, siendo la continuadora legal de la anterior. Su objetivo es; “atender los problemas relacionados con la producción, adquisición, transferencia, transporte y uso pacífico de la energía atómica y de los materiales fértiles, fisionables y radiactivos”.

Entre las funciones asignadas por Ley para el cumplimiento de su objetivo, se encuentran:

• Colaborar con el Ministerio de Salud en la prevención de los riesgos

inherentes a la utilización de la energía atómica. • Elaborar y proponer al supremo gobierno los planes nacionales para

la investigación, desarrollo, utilización y control de la energía nuclear. Ejecutar por sí o de acuerdo con otras personas o entidades dichos planes.

• Asesorar al supremo gobierno, en especial en el estudio de tratados,

acuerdos, convenios con otros países y con organismos internacionales.

• Fomentar, realizar o investigar según corresponda y con arreglo a la

legislación vigente, la producción y utilización de la energía nuclear en todas sus formas.

• Ejercer el control de la producción, adquisición, transporte,

importación y exportación, uso y manejo de los elementos fértiles, fisionables y radiactivos

1.2 Ley de Seguridad Nuclear 18.302

La Ley 18.302 sobre Seguridad Nuclear, modificada por Leyes Nº 18.730 y Nº 19.825, consta de 6 títulos y 67 artículos, define y dicta normativas en aspectos tales como: la autoridad regulatoria, definiciones propias del ámbito de la ley, de las medidas de seguridad nuclear, de las autorizaciones, de la obligación de informar, de las inspecciones, de las infracciones de las normas legales y reglamentarias, de la responsabilidad civil por daños nucleares y normas sobre instalaciones radiactivas.

De esta forma, la ley dispone que son de dominio de la misma todas las actividades relacionadas con los usos pacíficos de la energía nuclear, así como las instalaciones y las sustancias nucleares y materiales

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radiactivos, siendo de responsabilidad de la CCHEN y en su defecto el Ministerio de Minería, la regulación, supervisión, control y la fiscalización de las actividades mencionadas. Del mismo modo, la CCHEN es facultada para autorizar emplazamientos, construcciones, puestas en servicio, operación, cierre y desmantelamiento de plantas, laboratorios, establecimientos y equipos nucleares. También la CCHEN es facultada para autorizar el ingreso o tránsito de sustancias nucleares o materiales radiactivos por territorio nacional, por zona económica exclusiva, mar presencial y por espacio aéreo nacional. Un punto importante en este aspecto, es la prohibición que estipula la Ley para el almacenamiento de desechos nucleares o radiactivos provenientes del exterior en territorio nacional.

Por otra parte, la Ley dispone que toda persona que trabaje con sustancias o equipos radiactivos debe acreditar una capacitación en el campo de la seguridad nuclear y radiológica, así como estar en posesión de título profesional, estudios especializados o vasta experiencia, según cada situación en particular. Las entidades que trabajen con sustancias o equipos radiactivos deben tener planes de emergencia y medios de protección física adecuados. En todo caso la Ley indica que toda licencia o autorización puede ser revocada o suspendida por el incumplimiento de las condiciones establecidas en ella. Un aspecto igualmente destacable son las funciones de regulación, supervisión, control y fiscalización otorgadas a la CCHEN, así como su competencia para conocer y sancionar las infracciones a las normas legales y reglamentarias sobre seguridad nuclear y protección radiológica.

Si bien, las normas referentes a las instalaciones radiactivas de 1ª categoría son de competencia de la CCHEN, corresponde a los servicios de salud, de acuerdo a lo indicado en la Ley, la autorización y el control de la aplicación y el manejo de las sustancias radiactivas en instalaciones radiactivas de 2ª y 3ª categoría o en equipos generadores de radiaciones ionizantes, así como la prevención de riesgos derivados de su uso y manipulación.

1.3 Consejo Directivo

La CCHEN es dirigida y administrada por un Consejo Directivo integrado por siete miembros, todos designados por el Presidente de la República. El Presidente del Consejo Directivo es su representante directo, los demás miembros son propuestos por las autoridades y estamentos de: Ministro de Minería, Ministro de Salud, Consejo de Rectores y Comandantes en Jefe de cada una de las ramas de la Fuerzas Armadas. El Consejo Directivo, a su vez, designa un Director Ejecutivo que administra la Comisión a través de una delegación de facultades que, para tales efectos, le otorga dicho Consejo.

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En la parte operativa, la CCHEN tiene 7 departamentos y 6 oficinas asesoras.

Su planta alcanza a 297 personas, de las cuales, el 50% corresponde a profesionales.

1.4 Infraestructura

La principal infraestructura de la CCHEN se encuentra en el Centro de Estudios Nucleares La Reina y el Centro de Estudios Nucleares Lo Aguirre (éste último bajo arriendo al Ejército de Chile) La CCHEN cuenta con dos reactores nucleares de investigación, un Ciclotrón Cyclone 18/9, una Planta de Fabricación de Elementos Combustibles para Reactores de Investigación, una Planta de Irradiación Multipropósito, un Laboratorio de Producción de Radioisótopos y Radiofármacos, una Planta de Tratamiento y Almacenamiento de Desechos Radiactivos, y un generador de potencia pulsada Speed-2, entre otros.

1.5 Objetivos estratégicos

Los objetivos estratégicos de la CCHEN, son dos:

• Crear e implementar la cultura nacional de seguridad nuclear,

radiológica y convencional. • Responder adecuadamente a los requerimientos del país en ciencia y

tecnología nucleares y soportantes, mediante la investigación, desarrollo y transferencia de resultados.

1.5.1 Productos estratégicos asociados a la seguridad nuclear y

radiológica

Asociado al objetivo estratégico de crear una “cultura de seguridad”, se encuentran tres productos estratégicos:

• Autorizaciones de operación:

- Instalaciones radiactivas de 1ª categoría y operadores

• Servicios de protección radiológica: -Dosimetría personal y radiomedicina, metrología de radiaciones ionizantes, certificación radiológica de alimentos y gestión de desechos radiactivos.

• Cursos de capacitación en protección radiológica:

-Curso de elementos de protección radiológica, CEPRO; Curso básico de protección radiológica para auxiliares industriales y paramédicos, CUBEPRO; curso básico de protección radiológica para personal del sector salud público, CASS;

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curso de seguridad radiológica para facultad de medicina de la Universidad de Chile y Universidad de Valparaíso; seminario de protección radiológica para Carabineros, Policía de Investigaciones y Bomberos.

1.6 Función reguladora de la CCHEN

Una de las funciones importantes desarrolladas por la CCHEN, directamente relacionada con este informe, es la función de regulación, supervisión, control y fiscalización de instalaciones nucleares y radiactivas propias y de instalaciones radiactivas de primera categoría, que corresponden a las de mayor envergadura en el país1.

Las instalaciones de competencia de la CCHEN, comprenden instalaciones industriales tales como plantas de irradiación, de tratamiento de desechos radiactivos, de producción y fraccionamiento de radioisótopos, de radiografía y gammagrafía industrial, e instalaciones del área médica tales como equipos de teleterapia como aceleradores lineales y bombas de cobalto, equipos de braquiterapia y medicina nuclear. En la actualidad, hay 464 instalaciones y 653 operadores en el país, correspondientes a esta categoría.

1.7 Capacidades de la CCHEN desarrolladas en Seguridad Nuclear y

Seguridad Radiológica

La CCHEN en el ámbito de la Seguridad Nuclear y Radiológica, ha desarrollado capacidades para:

• Evaluar el diseño de instalaciones nucleares y radiactivas. • Evaluar las condiciones operacionales de instalaciones nucleares y

radiactivas. • Autorizar a los operadores e instalaciones nucleares y radiactivas de

1ª categoría. • Gestionar lo residuos radiactivos generados a nivel nacional y en la

CCHEN. • Medir y evaluar los niveles de radiactividad en el medio ambiente. • Atender las emergencias radiológicas de 1ª categoría a nivel nacional

y colaborar en emergencias de 2ª y 3ª categoría, cuando las autoridades de salud lo solicitan.

• Supervisar la seguridad radiológica en instalaciones nucleares y radiactivas de 1ª categoría.

• Controlar la salud al personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes, que ejercen en instalaciones de su jurisdicción.

• Asesorar y capacitar en protección radiológica a instituciones y empresas.

1 Las restantes instalaciones radiactivas del país, corresponden a 2ª y 3ª categoría, son reguladas y fiscalizadas por las SEREMI de Salud.

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• Realizar la vigilancia médica para personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes, en 1ª categoría.

• Realizar la metrología de las radiaciones ionizantes. • Calibrar los equipos generadores y detectores de radiación ionizante.

1.8 Equipos de 1ª categoría, regulados por la CCHEN

A la CCHEN, le corresponde por ley ejercer su rol regulador en las instalaciones, equipos y operadores de 1ª categoría, a nivel nacional. Para cumplir con esta obligación la CCHEN cuenta con un equipo de 6 especialistas, que actúan como inspectores y evaluadores de seguridad, cuya función principal es la regulación, supervisión, control y fiscalización de las instalaciones radiactivas de primera categoría. Cinco de ellos han realizado cursos avanzados de especialización en protección radiológica en el extranjero. En Chile existen 464 instalaciones de 1ª categoría explotadas por

123 empresas:

• 272 instalaciones en el área industrial explotadas por 68 empresas,

• 191 instalaciones médicas explotadas por 48 instituciones, • 1 instalación de servicio en una empresa de servicios

De las 68 empresas industriales:

• 40 empresas trabajan en gammagrafía industrial. • 13 empresas trabajan con equipos de radiografía industrial

(Rayos X) • 16 empresas trabajan en el área, pero no poseen equipos.

De las 48 instituciones de salud:

• 19 tienen aceleradores lineales, • 9 tienen equipos de cobaltoterapia • 15 fuentes radiactivas de Cesio 137 o Iridio 192 para

braquiterapia, y • 22 trabajan con material radiactivo en medicina nuclear

De las restantes empresas:

• 6 empresas sin instalaciones radiactivas que dan servicios

(montaje, mantenimiento, calibraciones), 4 tienen relación con calibración, mantenimiento y comercialización en el área médica.

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1.8.1 Equipos de gammagrafía industrial

Los equipos gammagráficos son utilizados en el área de las técnicas de ensayos no destructivos (END) para control de calidad en aeronáutica, embarcaciones, mineroductos, oleoductos, calderas, etc. La técnica es similar a las radiografías dentales o de diagnóstico médico. Utiliza fuentes radiactivas de mayor actividad, tales como Iridio-192.

En su operación, los fotones emitidos por la fuente radiactiva atraviesan espesores de varios milímetros a varios centímetros en acero u otros materiales, imprimen una placa radiográfica, que será leída por un experto para su interpretación.

1.9 Regulación para instalaciones radiactivas de 1ª categoría

Las exigencias legales y reglamentarias para el ejercicio empresarial en 1ª categoría, son las siguientes:

• Poseer licencia por cada equipo emisor de radiaciones ionizantes,

otorgada por la CCHEN. • Todas las dependencias donde se almacene y utilice fuentes de

radiación, deben contar con autorización de la CCHEN. • Poseer una dependencia adecuada para el almacenamiento seguro

de los materiales radiactivos, desde un punto de vista radiológico y físico. Este almacenamiento debe ser debidamente autorizado por la CCHEN.

• En el caso de equipos fijos, contar con un bunker adecuado para la operación del equipo, debidamente señalizado y con los enclavamientos requeridos para una operación segura.

• Todas las dependencias o zonas donde se almacene o utilice fuentes de radiación deben estar delimitadas y señalizadas adecuadamente.

• Poseer un Manual de Protección Radiológica que incluya los procedimientos administrativos, de operación y de emergencias, debidamente autorizado por la CCHEN.

• Contar con al menos un operador autorizado, con amplio conocimiento en la práctica, así como en la seguridad radiológica, con licencia de 1ª categoría otorgada por la CCHEN.

• Poseer un detector de radiaciones por cada equipo emisor de radiaciones ionizantes, calibrado periódicamente y operativo, para ser utilizado en las labores de terreno.

• Mantener registros sobre dosimetría personal, transporte, mantenimiento, calibraciones, movimiento de materiales radiactivos y capacitación del personal.

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1.9.1 Exigencias para la obtención de licencia de operación de 1ª categoría

Para otorgar una licencia de operación de 1ª categoría, la CCHEN exige lo siguiente:

• Aprobar el Curso de Elementos de Protección Radiológica,

CEPRO, dictado por la CCHEN. • Poseer licencia de educación media. • Acreditar examen médico; estado de salud compatible con el

trabajo a desarrollar y contar con dosimetría personal.

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2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE ITATA

2.1 Pérdida del porta-fuente

La reconstrucción del accidente que se indica a continuación está basada en las declaraciones de las personas involucradas a los inspectores del Departamento de Seguridad Nuclear y Radiológica, DSNR, de la CCHEN, a cargo de la función de regulación, supervisión, control y fiscalización. El relato incluye deducciones que resultan evidentes, dadas las circunstancias del accidente.

Personal de la empresa de ensayos no destructivos Inspecciones Técnicas de Calidad, ITC, trabajó en la obtención de las cuatro gammagrafías, en la torre evaporadora Efecto 3; el equipo de trabajo estaba compuesto por dos personas con experiencia, una de las cuales poseía autorización de operador vigente, el Sr. Sergio Pérez Valdés (operador) y el Sr. Carlos Arteaga Muñoz, quien tenía su licencia de operador vencida (ayudante 1) y un ayudante neófito, con sólo seis meses de trabajo y sin licencia, el Sr. Francisco Rojas Núñez (ayudante 2). Aproximadamente a las 21:00 hrs. del día 14 de diciembre el proyector de gammagrafía fue armado por el Sr. Rojas, ubicando el equipo en un andamio ubicado a 22,5 m del suelo; el telecomando fue colocado en un nivel más bajo. Rojas fue encargado de posicionar el extremo de exposición del tubo guía en los lugares preestablecidos para la obtención de las placas radio-gráficas, Arteaga operaba el telecomando y el operador, Pérez, se encargó de instalar las placas en el interior de la estructura de la torre. Este último tenía en su poder el detector de radiaciones ionizantes, apagado, contraviniendo expresamente la normativa de Protección Radiológica que estaba obligado a respetar.

Una vez terminada la cuarta exposición, aproximadamente a las 22:15 hrs. del mismo día, Rojas procedió a desarmar el equipo, para lo cual desmontó el tubo guía, ocasión en que la fuente radiactiva de Ir

192 cayó,

inadvertidamente, al piso de la plataforma. No pudo desmontar el telecomando, ya que los mecanismos de seguridad del proyector traban este componente si la fuente radiactiva no se encuentra en el interior del proyector.

Rojas bajó los componentes a nivel de terreno mediante cuerdas y luego bajó del mismo modo el resto del equipamiento accesorio, en una caja. Los trabajos se terminaron, en ese lugar, aproximadamente a las 22:30 hrs. del día 14/12/2005.

El personal de ITC se retiró del lugar y concurrió al sector de calderas, donde continuaron operando el equipo hasta aproximadamente las 07:00 hrs. del 15/12/2005, sin percatarse que éste ya no tenía la fuente radiactiva. El detector de radiaciones seguía apagado.

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El operador, una vez terminados los trabajos en el sector de calderas, se percató que no podía desconectar el telecomando y dio instrucciones a Arteaga de dar aviso al Gerente de ITC, Sr. Lautaro Domínguez Ferrer, quien según declaraciones posteriores oficiaba de supervisor y encargado de protección radiológica. Sin embargo, no verificó si la fuente radiactiva se encontraba en el interior del proyector.

2.2 Hallazgo y recuperación del porta-fuente

Echeverría Izquierdo Montajes Industriales Sociedad Anónima, EIMISA, desarrolló trabajos tanto en la torre Efecto 3 como en la Efecto 4, contigua a la primera, durante el turno nocturno. Al producirse el cambio de turno, a las 08:00 hrs. del día 15/12/2005, tuvo lugar una charla de seguridad a los pies de estas torres, de unos 45 min. de duración, después de lo cual se reanudaron los trabajos habituales.

Aproximadamente a las 11:20 hrs., dos trabajadores de EIMISA, los Sres. Miguel Ángel Fuentes Oyarce y Juan Carlos Rosas Alvarado, encontraron el porta-fuente sobre los tablones que conforman el andamio de la cota 22,5. El Sr. Fuentes, quien encontró el porta-fuente, lo tuvo guardado en el bolsillo trasero izquierdo de su pantalón por unos 10 min. Los trabajadores estuvieron examinando el objeto por unos 10 a 15 min., tomándolo con ambas manos y mirándolo de cerca, luego decidieron ir a entregarlo a las oficinas de instalación de obras. Fuentes descendió primero, seguido de Rosas, quien portaba la fuente en su mano, mientras descendía.

Al llegar al suelo Rosas se encontró con el Sr. Renato Inostroza Alarcón, a quien le mostró el objeto. Inostroza lo examinó por unos momentos (5 a 8 min.) y luego se lo entregó a Fuentes; Rosas se retiró del lugar.

Fuentes e Inostroza encontraron al capataz Sr. Bruno Zenteno y le dieron cuenta que Fuentes tenía ardor en la cara; Fuentes y Zenteno, llevando el porta-fuente, fueron hasta las oficinas de EIMISA, ubicadas en el segundo nivel de un conjunto de contenedores, para hacer la declaración de accidente, creyendo que el ardor se debía a un producto químico utilizado para limpiar soldaduras; allí hablaron con el Sr. Carlos Ramírez Melo, Supervisor, quien comparte oficina con Francisco Arévalo, secretario. Un trabajador de la empresa finlandesa Kvaerner, AK, Sr. Anti Ahola, que se encontraba en un contenedor del primer nivel, y que utilizaba un dosímetro de lectura directa como procedimiento normal de su compañía, detectó radiación y fue a reclamar por ello a Ramírez, donde se percató que la radiación provenía de la oficina de Ramírez, dio voz de alarma y se fue. Los presentes dedujeron que provenía del porta-fuente e instruyeron a Fuentes que bajara y la arrojara dentro de un tubo, en una explanada. Establecieron un área de seguridad de 10 m. de radio.

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Vargas, que pasaba por el lugar, identificó el objeto como un porta-fuente. Ramírez le comunicó telefónicamente al Gerente de ITC, Lautaro Domínguez, sobre el hallazgo.

Domínguez concurrió al lugar, hizo traer el proyector y aumentó el radio de seguridad hasta 30 m. Junto con Vargas recuperó el porta-fuente, el que fue repuesto a su posición segura, en el interior del proyector de gammagrafía. El proyector fue guardado en la instalación de almacenamiento de ITC.

2.3 Notificación a la CCHEN

El Sr. Alex Wohllk, Jefe del Departamento de Inspecciones del Centro de Estudios, Medición y Certificación de Calidad, CESMEC, Talcahuano, se encontraba en el lugar de los hechos y, al enterarse de la ocurrencia del accidente se comunicó con el Inspector del DSNR, Sr. Videla, alrededor de las 13:15 hrs. Informó que la fuente ya había sido recuperada y se encontraba en condiciones de almacenamiento seguro, en su proyector.

Posteriormente, alrededor de las 17:00 hrs., se recibió la notificación escrita oficial de CELCO, sobre la ocurrencia del accidente.

2.4 Acciones de respuesta de la CCHEN

Las acciones más importantes realizadas por la CCHEN, en relación con el accidente, se pueden resumir en: 2.4.1 Inmediatas

Apenas se tuvo conocimiento del accidente, y habiéndose informado por personal de ITC que la fuente radiactiva había sido recuperada y asegurada en su blindaje normal, con lo que la emergencia radiológica estaba superada, la CCHEN adoptó las medidas siguientes:

a. se le indicó a la Mutual de Seguridad que realizara hemogramas

a las personas que ellos consideraran habían podido estar expuestas a la radiación; que solicitaran una evaluación a médicos radioterapeutas del Hospital Guillermo Grant Benavente, de Concepción; y que efectuaran las diligencias para trasladar a Santiago a las personas más afectadas (3), a la brevedad,

b. se le indicó a Echeverría Izquierdo que incautara el equipo y lo guardara, en la instalación de almacenamiento, bajo llave,

c. se le indicó a ITC que debía suspender todos los trabajos de gammagrafía,

d. se nominó un equipo de dos inspectores Srs. Ricardo Videla y Hugo Contreras, para que se trasladaran al Proyecto Nueva Aldea, con el objeto de verificar que la fuente radiactiva se encontraba asegurada, investigar las causas del accidente y

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recabar información que pudiera conducir a determinar otros posibles afectados; los inspectores llegaron a terreno el día viernes 16 en la mañana, donde permanecieron hasta el sábado 17.

Los afectados arribaron al Hospital de la Mutual de Santiago a mediodía del viernes 16, donde fueron atendidos y evaluados por médicos de la Mutual, con asistencia de la especialista en radiomedicina de la CCHEN, Dra. Sylvia Sanhueza M.

2.4.2 Inspecciones

El resultado de la primera inspección efectuada en terreno, cuyo objeto fue verificar las condiciones de seguridad de la fuente radiactiva y reconstruir la secuencia de eventos asociados al accidente se indican en el Informe de Inspección Nº 1. Anexo Nº 1 Posteriormente y con el objeto de efectuar una revisión detallada del estado del equipo de gammagrafía involucrado en el accidente, los inspectores Videla y Contreras realizaron una segunda visita inspectiva a terreno, entre los días 21 y 23 de diciembre de 2005. Los resultados de la inspección figuran en el Informe de Inspección Nº 2. Anexo Nº 2 Como medida de precaución, el Sr. Videla realizó una inspección a la Planta Celulosa de Nacimiento donde, además, dio una charla sobre seguridad radiológica.

2.4.3 Investigación de los hechos

La Dirección Ejecutiva de la CCHEN, ordenó la instrucción de una investigación sumaria para efectos de establecer los hechos y determinar las eventuales responsabilidades de la empresa y de las personas involucradas. Por Resolución Exenta Nº 1266/2005, modificada por Resolución Exenta Nº 1304/2005, tanto los hechos asociados al accidente como las eventuales responsabilidades están siendo investigados.

2.4.4 Asistencia internacional

La Comisión Chilena de Energía Nuclear, atendiendo a que nuestro país firmó y ratificó las Convenciones de Pronta Notificación y de Asistencia en Caso de Accidente Nuclear o de Emergencia Radiológica, se contactó con el Organismo Internacional de Energía Atómica, OIEA, a través de su punto de contacto nacional, informando sobre el accidente y solicitando asistencia para evaluar los hechos y establecer medidas de remediación de los afectados.

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El OIEA, por su parte dio respuesta a la solicitud y, el día lunes 19 de diciembre, arribaron al país expertos en biodosimetría y radiopatología, los que se sumaron al trabajo que realizaban los expertos nacionales en estas materias. El grupo de expertos, sostuvo una primera reunión con autoridades y profesionales de la Comisión que investigaban el accidente, autoridades de Salud y del Hospital Clínico de la Mutual de Seguridad, en la Sede Central de la CCHEN. En la tarde del día del lunes 19, el grupo de expertos se dirigió al Hospital Clínico de la Mutual de Seguridad, donde tomó contacto directo con los pacientes.

En reunión del grupo de expertos con autoridades y profesionales nacionales, realizada el día martes 20 de diciembre, se reconstituyó la cronología del accidente, lo que era fundamental para estimar las dosis recibidas por los accidentados, de lo cual depende directamente el tratamiento médico posterior. En la tarde del mismo día, los expertos y los médicos del Hospital Clínico de la Mutual de Seguridad, acordaron los procedimientos a seguir para tratar a los pacientes. Todas las acciones realizadas han respondido a las indicaciones dadas por los expertos internacionales.

A su vez, se conformó un equipo de trabajo multidisciplinario, integrado por representantes de todos los organismos relacionados con el tema - la Comisión Chilena de Energía Nuclear, la SEREMI de Salud de la VIII región, el Instituto de Salud Pública y la Mutual de Seguridad C.Ch.C. - los que han actuado coordinadamente en el resguardo de la salud de los trabajadores.

2.5 Exámenes practicados a los trabajadores

La Mutual de Seguridad de la VIII Región, a instancias de la CCHEN, realizó hemogramas a todos los trabajadores que pudieron haber estado expuestos a la fuente radiactiva, esto incluyó al turno nocturno (del 14 al 15 de diciembre) y al turno de la mañana del 15 de diciembre.

Los exámenes de sangre (hemogramas) realizados sólo tuvieron el fin de efectuar una segregación rápida de las personas severamente afectadas por la radiación, si las hubiera habido. Cabe hacer presente que éste es un examen muy inespecífico. Los hemogramas tienen un umbral de detección de daños por radiación muy impreciso, como indicador biológico de sobreexposición en los recuentos de linfocitos y

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plaquetas que sólo permite detectar alteraciones de los parámetros hematológicos provocados por dosis superiores a los 2 Sv. (Sievert)2

El indicador más preciso de daños por radiación es el examen de dosimetría citogenética, cuyo umbral de detección es de 100 mSv. (mili Sievert). Este examen tiene por objeto determinar la dosis de radiación absorbida, a través del conteo de cromosomas discéntricos de una muestra de sangre. Por tal razón, la CCHEN solicitó a la Mutual de Seguridad el traslado a Santiago de las 3 personas que estuvieron mayor tiempo en contacto con la fuente radiactiva.

Posteriormente y en base a los cálculos de dosis realizados por la CCHEN, de acuerdo a los datos sobre distancias a la fuente radiactiva de Iridio-192 (192Ir) y tiempos de permanencia en esas posiciones, entregadas por cada trabajador presuntamente afectado a la SEREMI de Salud de la VIII Región, se seleccionaron aquellas personas que pudieran haber recibido dosis que superaran el límite de detección, para efectos de exámenes citogenéticos. Los exámenes citogenéticos que están siendo realizados por la CCHEN tienen asociado un tiempo mínimo de procesamiento de tres semanas cada uno, lo que ha hecho necesario realizarlos por orden de prioridad, de acuerdo a las dosis calculadas. Como una forma de acelerar la obtención de resultados de dosimetría citogenética, la CCHEN tomó contacto con profesionales de Instituciones Nucleares de Argentina, Brasil y México, quienes están colaborando en su ejecución.

2.5.1 Trabajadores afectados

La investigación realizada por la autoridad de salud de la VIII Región, la Mutual de Seguridad y la CCHEN, estableció dos grupos de trabajadores afectados: Un grupo de contacto directo y un grupo de contacto indirecto a la fuente radiactiva. Anexo Nº 3 (página 7 a 15)

Los resultados de los cálculos de dosis personalizados, realizados por la CCHEN para todos y cada uno de los trabajadores que así lo solicitaron a la SEREMI de Salud de la VIII Región o a la Mutual de Seguridad, se entregan en Anexo Nº 4.

En Chile los límites anuales de dosis, son los siguientes:

• 5 mSv es el límite anual de dosis para público • 50 mSv es el límite anual de dosis para trabajadores

expuestos, esto es controlados dosimétricamente.

Nota: 100 mSv es el límite de detección por la técnica citogenética

2 Unidad que mide la radiación absorbida por la materia viva. 1 Sv es equivalente a un joule por kilógramo (j/kg)

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La información dosimétrica citogenética obtenida a la fecha, indica que el máximo de dosis recibida en el accidente de ITATA por un trabajador, llega a los 250 mSv, con la excepción del Sr. Miguel Ángel Fuentes que recibió 1.090 mSv.

Cabe mencionar, a modo de comparación, las dosis de radiación en que incurre una persona sometida a exámenes médicos habituales tales como: Tabla Nº 1

Evento Dosis, mSv Radiografía de tórax posteroanterior 0,4 Radiografía dental anteroposterior 5 Radiografía de pélvis anteroposterior 10 Examen tomográfico abdominal 25 Examen tomográfico al tórax 35 Examen tomográfico a la cabeza 50

* La dosis anual por fuentes naturales de radiación en zonas de radiactividad normal de fondo es de 2 mSv por año.

Cabe destacar que los límites anuales de dosis constituyen una medida precautoria destinada a resguardar la salud de las personas expuestas, que incluyen un gran factor de seguridad (20 veces, en el caso de trabajadores expuestos). El factor de seguridad para trabajadores expuestos, 20 veces, proviene del cuociente entre el umbral de dosis en que comienzan a aparecer síntomas de irradiación aguda, de 1 Sv (1000 mSv) y el límite anual de 50 mSv. La diferencia entre el límite anual para personas del público en general, (5 mSv), respecto de los trabajadores expuestos representa un factor de seguridad adicional de 10 veces y obedece a que los miembros del público no están controlados dosimétricamente y, por tanto, las dosis que reciben no son trazables.

El hecho de sobrepasar estos límites no representa, de modo alguno, una situación punible para quien incurre en ello. Por otra parte, no consta a la CCHEN que algunos trabajadores hayan sido despedidos a causa del accidente. Corresponde a las empresas contratistas pronunciarse sobre este punto.

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3. INCIDENTE DE VALDIVIA

3.1 Constatación del incidente por la CCHEN

Durante la ronda de inspecciones efectuada por inspectores del Departamento de Seguridad Nuclear y Radiológica de la CCHEN, en la VIII Región (Concepción y Talcahuano) entre el 22 y el 26 de marzo de 2004, se detectó que varios trabajadores ocupacionalmente expuestos presentaban dosis de radiación sobre los límites anuales. Tal como está expresado en los Manuales de Protección Radiológica Operacional, se les exigió a las empresas involucradas una investigación del hecho y la separación de los Operadores y Ayudantes del trabajo con radiaciones ionizantes.

Inicialmente, durante las inspecciones de marzo, las empresas informaron a los inspectores que las dosis de radiación habían sido recibidas durante la construcción de la Planta de Celulosa de CELCO, ubicada en San José de la Mariquina, que duró hasta septiembre de 2003, aproximadamente. Basado en lo anterior, el Departamento de Seguridad Nuclear y Radiológica de la CCHEN, procedió a pedir, al Servicio de Dosimetría de la CCHEN, que proporcionara las dosis del personal de las empresas que habían participado en dicha faena. Una vez recibida la información sobre las dosis, se procedió a notificar a las empresas que las personas que presentaban dosis sobre 100 mSv debían someterse a un examen citogenético. Cuando las personas se presentaron para el examen fueron entrevistadas por los inspectores de la Sección de Seguridad de Instalaciones Radiactivas, SSIR. La CCHEN, en base a las entrevistas efectuadas durante las inspecciones, lo informado por el Centro Técnico Indura - Talcahuano y corroborado por las entrevistas a las personas examinadas; Sr. Francisco Bello, operador de la empresa ACENOD y al Sr. Israel Morales, de la empresa MAF, llegó a determinar que la superación de los límites anuales de dosis se produjo a causa de haberse efectuado simultáneamente trabajos de gammagrafía, por varias empresas de Ensayos no Destructivos (END), sin coordinación entre ellas. Esto se tradujo en un leve incremento del campo de radiación, al que estuvieron expuestos los trabajadores durante las faenas, que se prolongaron por varios meses; dicho campo de radiación, sin embargo, era lo suficientemente bajo como para no afectar la calidad de las radiografías. Anexo Nº 5.

El análisis de la información demostró que hubo 14 trabajadores que superaron la dosis límite anual. A los 3 trabajadores que acusaban una dosis mayor, se les citó a Santiago para ser sometidos a dosimetría citogenética. Los exámenes practicados a los 2 trabajadores que

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concurrieron, permitió constatar que la dosis recibida por cada uno de ellos fue de 110 mSv, lo que permitió asegurar que no hubo daño a la salud de esos trabajadores.

Cuando una persona incurre en esta situación, haber superado el límite de dosis anual, la medida de resguardo internacionalmente aceptada consiste en separar temporalmente a dicha persona de trabajos que impliquen exposición a radiaciones, con el fin de permitir que operen los mecanismos naturales de reparación del organismo, luego de lo cual se puede permitir que prosigan normalmente sus labores. Este fue, precisamente, el caso de Valdivia. Anexos 6 y 7 Uno de los trabajadores que sobrepasó su límite anual de dosis, fue el operador Sr. Sergio Pérez, quien tuvo responsabilidad posteriormente en el accidente de ITATA.

En cuanto a la intervención del Sr. Pérez en los hechos de Nueva Aldea, la Comisión le formuló cargos e impuso una sanción, la que está actualmente en proceso de reclamación; por otra parte, el Ministerio Público también le está formulando cargos por la responsabilidad que pudiera caberle. Estas dos actuaciones sancionadoras son de conocimiento público. A mayor abundamiento, el Sr. Pérez aceptó los cargos formulados por la CCHEN, sin apelar en el sumario en curso.

3.2 Tipificación del caso Valdivia como incidente

Las dosis de los trabajadores de Valdivia que superaron los límites anuales fueron recibidas en un largo período de tiempo, lo que, en ningún caso, constituye un accidente radiológico. El caso de Itata (Nueva Aldea), a diferencia de CELCO Valdivia, involucra la pérdida de control de una fuente radiactiva y la exposición aguda (en un corto período de tiempo) de algunas personas, incluyendo quemaduras por irradiación localizada, todo lo cual permite calificarlo como un accidente. No existe, por tanto, punto de comparación entre ambos casos. De acuerdo a las recomendaciones de la normativa internacional del Organismo Internacional de Energía Atómica, OIEA, contenidas en el documento IAEA-INES WM 01/2004 “Rating of transport and radiation source events”, que establece la clasificación de los eventos anómalos asociados a fuentes de radiación, son accidentes aquellos eventos que ocasionan exposiciones mayores que 1 Sv; aquellas que ocasionan exposiciones menores que 1 Sv se clasifican como “incidentes”. En el caso de Valdivia, las dosis máximas comprobadas por los exámenes citogenéticos fueron de 0,11 Sv. Anexo Nº 8.

Cabe señalar, que todo trabajo con radiaciones ionizantes conlleva la exposición a dichas radiaciones. Con el fin de reducir tal exposición a niveles aceptables existe la disciplina de Protección Radiológica, que contempla el establecimiento de los límites de dosis ya mencionados y las medidas de resguardo en caso de superación de ellos. Este último

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caso, es considerado un hecho anómalo, que debe ser corregido, pero en caso alguno se ajusta a la definición de accidente ni constituye una falta de quien incurre en ello, que deba ser sancionada.

Este mismo concepto es aplicado para la prevención de riesgos, respecto de otras actividades que involucran riesgo para los trabajadores, en actividades convencionales donde son afectados por ruido, calor, concentraciones de gases o de material particulado, etc.

3.3 Información de la CCHEN a CELCO ITATA advirtiendo de la

situación detectada en Valdivia

La CCHEN informó a CELCO como empresa mandante, sobre las medidas que había adoptado respecto de las empresas de Ensayos No Destructivos (END) que habían sido contratadas durante las faenas de Valdivia. El oficio indica las causas de las exposiciones y sugiere adoptar medidas de seguridad para evitar su recurrencia. Cabe hacer notar que la empresa CELCO, al no operar instalaciones o equipos radiactivos de 1ª categoría, está fuera de la jurisdicción de la CCHEN, por lo que las medidas antedichas no pueden serle exigidas y la CCHEN no puede ejercer ningún tipo de acción respecto de esa empresa. El oficio apela a la responsabilidad de CELCO como empresa mandante y le provee de la información necesaria para que, a través de su unidad de Prevención de Riesgos, controle las condiciones de seguridad de sus contratistas y subcontratistas.

Consecuente con lo anterior, a la Sra. Marisol Galindo, Encargada de Proyecto Celulosa Arauco-ITATA, no se le exigió efectuar investigación alguna ni separar de sus funciones a trabajadores de otras empresas.

La Comisión expresó, mediante oficio:

“Las conclusiones del análisis de la información recopilada indican que la sobredosis de radiación se debió principalmente al gran número de empresas trabajando simultáneamente y en lugares contiguos, así como la alta presión para reducir los tiempos de trabajo de las obras.” Anexo Nº 9.

En el oficio enviado a CELCO el día 13 de octubre de 2005 no se le recomienda contratar personal adicional. Anexo 10

En el oficio enviado a CELCO el día 5 de septiembre de 2005, se le sugiere a dicha empresa apoyarse en su empresa auditora para Ensayos no Destructivos, END, que para ese proyecto era CESMEC, para los fines de coordinar los trabajos de las empresas de END, según se verifica en la cita siguiente:

“... sugiero a Ud. aplicar las acciones que se indica a continuación en

las faenas de la planta Itata:

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1. Coordinar las labores de radiografía industrial en la faena de modo de evitar la presencia de varias empresas en un mismo lugar. Si no cuenta con personal o un experto profesional en prevención de riesgos con conocimientos en protección radiológica, podría solicitar la cooperación de su empresa auditora en esta área.”

Como una forma de complementar la información, cabe mencionar que en enero del presente año, siendo el H. Senador Navarro aún Diputado, solicitó un informe a la CCHEN a través del Ministerio de Minería, en el que solicitaba información sobre el accidente de Nueva Aldea. La CCHEN envió al Ministerio de Minería, con fecha 18 de enero de 2006, el “Informe Técnico sobre el accidente radiológico Proyecto Nueva Aldea”, el que a su vez fue remitido por el Sr. Ministro de Minería de la fecha, al Sr. Primer Vicepresidente de la H. Cámara de Diputados, con fecha 30 de enero. En dicho informe se explicó que no hubo contaminación radiactiva. Anexo Nº 11

Posteriormente, con fecha 13 de febrero de 2006, se respondió a una segunda consulta del H. Diputado Sr. Navarro, el que complementó el citado informe técnico.

En este último documento quedaron pendientes las respuestas a los puntos 1 y 2, en particular lo consultado sobre el resultado de la investigación del accidente en Nueva Aldea. Sobre el particular, el Sumario Radiológico que instruye la CCHEN, se encuentra en la etapa de reclamaciones. No obstante, se remite al H. Senador Sr. Navarro, copia del informe del investigador. Anexo Nº 12.

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4. GESTIÓN POST ACCIDENTE DE ITATA

La CCHEN, una vez ocurrido el accidente, puso en acción una serie de medidas tendientes a la coordinación del manejo técnico del accidente y del manejo comunicacional. 4.1 Constitución del comité de crisis y manejo de la información

El comité funcionó en coordinación interna, nacional e internacional:

- Consejo Directivo de la CCHEN Coordinación e información

- OIEA Activación de 2 Convenciones Trabajo con Misión de Expertos Coordinación post accidente con Misión de Expertos

- Otras autoridades e instituciones nacionales Ministerio de Salud (Coordinación, trabajo conjunto) SEREMI de Salud 8ª Región (Información, coordinación,

trabajo conjunto) Ministerio de Relaciones Exteriores (Coordinación, trabajo

conjunto) Hospital Mutual (Coordinación, trabajo conjunto) ONEMI (Información) Senado y Cámara de Diputados (Información) Ministerio de Minería (Información) Secretaría General de Gobierno (Información y coordinación) Embajada de Francia (Información) Superintendencia del Trabajo (Coordinación) Fiscal Quirihue (Información) Intendencia VIII Región (Información)

- Instituciones internacionales • Argentina (Información, solicitud de colaboración) • Brasil (Información, solicitud de colaboración) • México (solicitud de colaboración)

- Departamentos internos CCHEN * DSNR (Departamento Seguridad Nuclear y Radiológica)

• Acciones en terreno (inspección, información, investigación de causas y afectados)

• Elaboración Informes (dosis, análisis accidente) * DPRA (Departamento Protección Radiologica y Ambiental)

• Exámenes Citogenéticos • Asesoría Tratamiento Médico

* Oficinas asesoras • Aspectos Legales • Aspectos Internacionales • Aspectos Comunicacionales (Prensa, trabajadores

empresas) • Vocería única

- Sumario Radiológico • Designación de fiscal

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5. LECCIONES APRENDIDAS: NECESIDAD DE REFORZAR LA CAPACIDAD REGULADORA DE LA CCHEN Realizadas las primeras evaluaciones del accidente, la CCHEN diseñó una serie de medidas para reforzar la capacidad reguladora institucional. Algunas medidas han sido ejecutadas y otras se integraron a la planificación de actividades del año 2006. Muchas de estas actividades, transcienden en el tiempo al año calendario, como por ejemplo un proyecto de asistencia técnica con el OIEA y las actividades de coordinación con otras instituciones nacionales para mejorar la capacidad reguladora.

5.1 Proposición preliminar de un plan de optimización de la función

reguladora

5.1.1 Infraestructura legislativa y reglamentaria

5.1.1.1 Actualización de Leyes

Actualizar legislación de seguridad nuclear y radiológica La legislación deberá considerar una clara independencia del órgano regulador, un adecuado presupuesto y recursos, obligaciones y responsabilidades por tratados internacionales, convenciones y acuerdos, la importación y exportación de material radiactivo y el control de los desechos radiactivos.

5.1.1.2 Elaboración de regulación y guías

Revisión y actualización para asegurar su pertinencia con la naturaleza de las instalaciones y prácticas nacionales. En particular debe considerar, requerimientos administrativos, justificación, optimización y limitación de dosis, exposición a la radiación a nivel de público y operador, gestión de desechos radiactivos, transporte de fuentes radiactivas, exposición en situación de emergencia, seguridad física de las fuentes, entre otros aspectos. Establecer Códigos de Práctica para la implementación de la legislación y regulación en las diversas prácticas nacionales

5.1.1.3 Funcionamiento del órgano regulador

Desarrollar un plan formal de asignación de nuevos recursos humanos especialmente en materia de evaluación de seguridad radiológica y protección física.

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Desarrollar e implementar un PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO Y DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO, particularmente en relación a nuevas tecnologías, principios y conceptos de seguridad y protección física y de prácticas internacionales vigentes en materia de regulación inspección y control.

5.1.1.4Cooperación y coordinación nacional entre

organismos y autoridades

Coordinación efectiva (convenio- acuerdo legal) con Ministerio de Salud y otras organizaciones o autoridades involucradas en la seguridad nuclear y radiológica y protección física de las fuentes radiactivas (Aduanas, CONAMA, ONEMI, etc.)

5.1.1.5 Cooperación internacional

• Cooperación Regional: - Arreglos adicionales de intercambio de información

sobre Seguridad Nuclear y Radiológica y Seguridad Física.

- Acuerdos Bilaterales o Regionales con países vecinos.

• Cooperación con Organismos Internacionales y Estados: - Arreglos adicionales de intercambio de información

sobre Seguridad Nuclear y Radiológica y Seguridad Física con Estados interesados y Organizaciones Intergubernamentales relevantes.

5.2 Optimización de procesos

5.2.1 Procesos regulatorios

5.2.1.1Notificación y registro nacional de las fuentes de

radiación

Establecer un mecanismo efectivo de notificación formal a los órganos reguladores sobre las prácticas con radiaciones ionizantes.

Considerar el Código de Conducta sobre la seguridad y protección física de las fuentes radiactivas y la Guía sobre la Importación y Exportación de fuentes radiactivas.

Mantener y completar el registro nacional de fuentes de radiación ionizante clarificando el estado de ellas.

Desarrollar y aprobar procedimientos formales para identificar y clasificar información sensible relacionada con las fuentes radiactivas.

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Implementar medidas adecuadas para proteger la confidencialidad de la información contenida en el registro de fuentes de radiación ionizante.

5.2.1.2 Proceso de autorización

Promover establecimiento de un Sistema Coordinado

de Autorizaciones de las prácticas nacionales, que involucran radiaciones ionizantes.

Coordinar implementación de mecanismos que

promuevan el control de la importación y exportación de fuentes radiactivas.

5.2.1.3 Seguridad y protección física de las fuentes

radiactivas

Establecer procedimientos designando diferentes niveles de seguridad y protección física basados en la categorización de las fuentes radiactivas.

Establecer procedimientos para casos de pérdida o

robo de fuentes radiactivas, término de operaciones autorizadas por razones económicas, transporte y almacenamiento de fuentes huérfanas o vulnerables recuperadas, monitoreo de desechos metálicos, seguimiento de fuentes riesgosas y almacenamiento seguro de fuentes radiactivas en vehículos.

5.2.1.4 Revisión procedimientos y práctica de inspección

REVISAR EL PROGRAMA DE INSPECCIONES

TOMANDO EN CUENTA LA MAGNITUD POTENCIAL Y NATURALEZA DEL RIESGO ASOCIADO A CADA INSTALACIÓN Y PRÁCTICA. Debe considerarse el uso de listas de revisión en el proceso de inspección.

Desarrollar/revisar y aprobar procesos formales escritos y procedimientos de inspección apropiados para cada tipo de práctica regulada. Coordinar procedimientos, frecuencias y acciones de seguimiento con MINSAL.

Desarrollar / revisar y aprobar protocolos formales escritos definiendo las tareas y responsabilidades de los inspectores en la conducción de las inspecciones.

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5.2.1.5 Gestión de la información y calidad

Revisar y aprobar procedimientos formales para colectar y diseminar información sobre aspectos de seguridad de las practicas reguladas, intervenciones y proceso regulatorio para usuarios, profesionales y público.

INTENSIFICAR EL PROGRAMA DE GESTIÓN DE

CALIDAD para asegurar que los programas y procedimientos del regulador son revisados a intervalos especificados para asegurar su eficiencia y efectividad.

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6. CONCLUSIONES

La CCHEN ha desarrollado su función de regulación, supervisión, control y fiscalización de las instalaciones radiactivas de primera categoría y de sus operadores con los recursos humanos, de infraestructura y presupuestarias que posee, como asimismo apegado a las prácticas internacionalmente aceptadas. En términos generales, el cumplimiento de la legislación y reglamentación existente, debería ser suficiente para garantizar la operación segura de los equipos bajo su jurisdicción como asimismo el desempeño de sus operadores, existiendo un nivel de riesgos aceptable, de acuerdo a los estándares internacionales. Cabe señalar con absoluta certeza que el accidente radiológico de ITATA fue ocasionado, sin lugar a dudas, por el incumplimiento de una serie de disposiciones reglamentarias y de procedimientos de seguridad claramente establecidos en los documentos regulatorios aprobados: Manual de Protección Radiológica y Límites y Condiciones de la Licencia. Cualquiera de ellas que se hubiera respetado habría evitado, a lo menos, las consecuencias más severas del accidente. Una de las violaciones más claras a las disposiciones reglamentarias vigentes, fue haber operado sin el detector de zona encendido, el que de haber sido utilizado como corresponde, habría señalado por su alarma acústica que la fuente se había desprendido del equipo. Lo que fue reconocido por los trabajadores de ITC en declaraciones al fiscal que realizó el sumario radiológico. Existe, por lo tanto, transgresiones al Manual de Protección Radiológica de la empresa ITC, el que había sido aprobado por la CCHEN en la fase de otorgación de la licencia. Además, existen transgresiones administrativas, que también contravienen las disposiciones reglamentarias, las que han sido reconocidas por las empresas afectadas.

Otras transgresiones, pueden ser objeto de interpretaciones. No obstante, la ocurrencia del incidente de Valdivia y particularmente del accidente de ITATA, ha golpeado fuertemente al interior de la CCHEN. Los orígenes del accidente de ITATA, obedecen a complejas razones que tienen su origen y explicación en el comportamiento social y humano como es el desapego a la cultura de la seguridad, y no propiamente en el manejo de la tecnología nuclear. El accidente deja como lección, la necesidad de avanzar en hacer respetar las leyes y reglamentos que regulan las actividades laborales en general, y de los trabajadores ocupacionalmente expuestos a las radiaciones, en particular. Se debe acrecentar el respeto

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por la salud y la vida de los trabajadores por sobre intereses económicos y comerciales. Condiciones de trabajos inseguras, jornadas que exceden lo legal, falta de capacitación y competencias, se constituyen en elementos que gatillan lamentables accidentes como el de ITATA.

La CCHEN asume su responsabilidad, con la puesta en marcha de un Plan de Optimización de la Función Reguladora que comprende el mejoramiento de la Infraestructura Legislativa y Reglamentaria y la revisión profunda y cuidadosa de sus Procesos Regulatorios (notificación y registro de fuentes radiactivas, procesos de autorización, seguridad y protección física de las fuentes radiactivas) y que además, implica cambios en los Procesos de Inspección y de la Gestión de la Información y la Calidad. Todo este Plan estará a cargo de una nueva jefatura, recientemente designada. Los cambios que desarrollará la CCHEN tendrán en consideración que la legislación y normativa que puede ser suficiente para otros países, puede no serlo de acuerdo a la idiosincrasia nacional. Lo anterior, demandará un gran esfuerzo institucional y obligará a buscar alianzas con otras instituciones del Estado, para evitar todo cuanto sea posible la ocurrencia de un accidente radiológico como el de ITATA. La CCHEN espera revertir el costo que dicho accidente puede significarle en términos de imagen a nivel nacional e internacional. Se espera recuperar el lugar que el país tenía en seguridad nuclear y radiológica y salir fortalecidos de la crisis que ha significado para la CCHEN el accidente. La CCHEN considera que todos los cambios institucionales, el reforzamiento de su capacidad reguladora y la revisión de sus procesos, no serán suficientes si no se cuenta con la ayuda irrestricta de todos los actores sociales y los diferentes poderes del Estado. Finalmente, la CCHEN manifiesta que impulsará fuertemente la cultura de la seguridad, que incluye el concepto de la AUTORREGULACIÓN DEL SECTOR, la que deberá ser parte del sistema de regulación, supervisión, control y fiscalización de las instalaciones nucleares y radiactivas de primera categoría. De esta forma, el sector nuclear y radiológico habrá adoptado las MEJORES PRÁCTICAS, que armonizan la relación entre el ente regulador y la actividad regulada.

La cultura de la seguridad debe ser parte cotidiana del quehacer de los trabajadores ocupacionalmente expuestos y de los empresarios del sector, lo que permitirá desarrollar las diversas actividades industriales y de servicios que utilizan fuentes radiactivas y radiaciones ionizantes, con la debida seguridad para las personas, los bienes y el medio ambiente.