Resumen Caso Clínico de Paciente Neonato

7/26/2019 Resumen Caso Clnico de Paciente Neonato

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Caso Clnico de paciente neonato

La fisiologa del neonato pretrmino y atrmino est caracterizada por una alta tasa metablica, unalimitada reserva pulmonar, cardaca y termorreguladora adems de una funcin renal limitada. Lainmadurez de mltiples de sus sistemas les genera importantes diferencias en la respuesta ymanejo de drogas comparados con nios mayores y adultos. !l manejo anestsico de losneonatos re"uiere entender las limitaciones farmacolgicas y fisiolgicas "ue coe#isten con lapatologa "uirrgica en cuestin.

Revisin de la fisiologaa.- El consumo de oxgeno neonatal es de aproximadamente 6 ml/kg/min Vs 3 ml/kg/min en el adulto. An!a"o circunstancias normales los sistemas cardiopulmonares# inmaduros# de!en funcionar cerca a sum$ximo para suplir la demanda meta!lica.!.- %isiologa respiratoria!.i.- El sistema respiratorio de un neonato at&rmino no est$ completamente desarrollado ' su maduracinpostnatal contina durante la ni(e) temprana.!.ii.- A pesar *ue la va areaest$ totalmente desarrollada a la semana $% de gestacin# el nmero des$culos ' alveolos primitivos est$ reducido al nacimiento.!.iii.- &n infante prematuro la alveoli)acin de los s$culos distales empie)a a la semana +, a + degestacin# la alveoli)acin madura completa se logra entre los ' a(os. 0cu$ntos alveolos1

!.iii..- 2ada la inmadure) del sistema respiratorio al nacimiento ' la alta demanda meta!lica de oxgenoel neonato de!e compensar aumentando el volumen alveolar minuto al do!le del adulto.!.iii..a gualmente de!ido a una ma'or rigide) del pulmn neonatal este es incapa) de aumentar suvolumen minuto aumentando el volumen tidal sino aumentando la frecuencia respiratoria!.iii..! Esta capacidad de compensacin se la permite las caractersticas del diafragma *ue en el neonatotiene menor cantidad de fi!ras altamente oxidativas d$ndole la capacidad de ser m$s resistente a la fatiga.!.iii.+ 4a capacidad residual funcional del neonato es similar a la del adulto cuando es normali)adamediante peso corporal5!.iii.3.- sin em!argo dada su frecuencia respiratoria la ventilacin alveolar es casi el do!le la del adulto.!.iii.3.a sin em!argo su relacin entre ventilacin alveolar ' R% es de casi el do!le.!.iii.3.a.i 0.+.31.- esto trae como consecuencia una 7impregnacin8 ' 7lavado8 muc9o m$s r$pido deloxgeno durante la desnitrogeni)acin as como de los agentes in9alatorios durante la induccin '

respuestas clnicas m$s r$pidas ante cam!ios en las concentraciones inspiradas de dic9os f$rmacos.!.iii.,.- 4a R% en el neonato !a"o anestesia disminu'e so!re todo durante la respiracin peridica ' laapnea.!.iii.,.a.- en consecuencia ante una demanda meta!lica de oxgeno aumentada ' una R% disminuida elneonato presentar$ profundas ' r$pidas desaturaciones en situaciones de :ipoventilacin ' apnea.!.iii.;.- el gradiente alveolo-arterial de la tensin de oxgeno es ma'or *ue en adulto!.iii.;.a esta relacin sugiere una ventilacin tidal *ue se acerca al volumen de cierre.!.iii.;.a.i.- esto re*uiere *ue para un !uen intercam!io gaseoso de!e 9a!er un !uen reclutamiento alveolar' un adecuado funcionamiento del surfactante.!.iii.;.a.ii..- el surfactante es una sustancia presente ' sinteti)ada en los pulmones# compuesta defosfolipidos cu'a principal funcin es reducir la tensin superficial alveolar evitando su colapso durante losciclos respiratorios.!.iii.;.a.ii.+.- la produccin de surfactante empie)a entre la semana +3 ' 3, de gestacin.!.iii.;.a.ii.3 ' alcan)a su madures de sntesis despu&s de las 3; semanas de gestacin!.iii.;.a.ii., la deficiencia de surfactante disminu'e la compliance pulmonar ' 9ace suscepti!le al neonatode sufrir de sndrome de distres respiratorio.!.iii.;.a.ii.;.- se pueden administrar corticoesteroides a a*uellas madres en riesgo de parto pret&rmino paraacelerar la maduracin pulmonar.


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'asta a"u llegue (aciendo la vaina como un es"uema de preguntas y respuestas voy a "uedarloco con las letras, punticos y nmeros.

Estos tres cam!ios aumentan la resistencia vascular pulmonar 0RV>1 por disminucin del cali!re de losvasos pulmonares# disminucin de la compliance del $r!ol vascular adem$s de aumentar lavasorreactividad ' disminu'endo la angiogenesis necesaria para el desarrollo del sistema pulmonar enformacin. or esta ra)n cantidades pe*ue(as de secreciones o cual*uier condicininflamatoria de la va a&rea causar$ oclusin de la misma.% est$ dada por laproduccin endgena de xido ntrico. El aumento de las presiones en la cavidades i)*uierdas del cora)npor aumento de su precarga a trav&s de las venas pulmonares generan un cierre en principio funcional delforamen ovale# el cual anatmicamente se cerrar$ entre los 3 meses ' el primer a(o de vida. El cierre delductus arterioso se produce funcionalmente por una respuesta de contraccin de la capa muscular de &steante el aumento de la oxigenacin el cual termina por cerrarse anatmicamente a los dos meses de edad.Esta respuesta de cierre funcional puede verse disminuida en neonatos pret&rmino.4as condiciones nom!radas *ue pueden revertir el flu"o sanguneo a trav&s de s9unts naturales de lacirculacin fetal *ue solo se encuentran funcionalmente cerrados en los primeros das de vida# lo 9acenpor su influencia so!re la circulacin pulmonar5 la cual es mu' reactiva a &stos factores causandovasoconstriccin pulmonar ' dilatacin del ductus arterioso esto causa un agravamiento de los factores*ue lo ocasionaron generando un circulo vicioso.Dn aumento persistente de la presin pulmonar puede o!servarse en neonatos con 9ernia diafragm$tica#aspiracin de meconio# infeccin ' policitemia. El diagnstico presuntivo ' r$pido se puede reali)arcomparando una muestra de sangre arterial preductal 0arteria radial derec9a1 ' postductal 0arteriaum!ilical1 esta!leciendo como punto de corte una diferencia ma'or de + mm:g en muestras simult$neas.+iocardio neonatalEste presenta elementos contr$ctiles inmaduros ' menor complacencia *ue la del adulto. 2e tal forma *uela )ley de ran-/tarling*permite un rango funcional de volmenes/presiones al final de la di$stole mu'estrec9o. 2e esta forma=

. Dn neonato normovol&mico tendr$ una variacin mu' pe*ue(a en su gasto cardaco con cargas devolumen agresivas.+. Dn neonato 9ipovol&mico/precarga disminuida conseguir$ un aumento de su gasto cardaco al

normali)ar su volemia.


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En vista de *ue en el neonato la contractilidad cardaca no es modifica!le ' la carga 9drica no generagrandes cam!ios# sino ma'ores de riesgos de so!recarga# su gasto cardaco va a dependerexclusivamente de la frecuencia cardaca.Receptores adren&rgicos4os receptores adren&rgicos est$n maduros al nacimiento# sin em!argo lo *ue es inmaduro es lainervacin adren&rgica# dependiendo la actividad del sistema simp$tico entonces principalmente de lacatecolaminas circulantes. 2e esta forma se o!serva como el neonato es mu' sensi!le a la norepinefrinademostrando una condicin 9asta cierto punto de desnervacin cardaca por el contrario es en parte

insensi!le a la dopamina# intropico de accin indirecta *ue depende de la li!eracin de norepinefrinaendgena a trav&s del sistema de inervacin simp$tica.

2emanda meta!lica ' actividad cardaca>ara cu!rir la demanda meta!lica del cora)n# este presenta un gasto cardaco *ue en relacin a supeso# es el do!le *ue el del adulto. lo logra mane"ando ' variando la frecuencia cardaca 0, lat p min1de!ido a *ue no puede aumentar su volumen latido.irculacin neonatal


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El rango de termorregulacin es el rango de temperatura am!iental al cual un su"eto desnudo puedemantenerse normot&rmico. El punto inferior en un adulto es H . pero en el neonato a t&rmino es de +3H' en el pret&rmino es de +H.2e tal forma *ue el acto anest&sico lleva al neonato por de!a"o de su lmite de termorregulacin=

4a anestesia disiminu'e la respuesta meta!lica a la 9ipotermia. Femperaturas del *uirfano por de!a"o de ++H. >reparacin de la piel con sustancias fras. nfusin de soluciones fras. Vasodilatacin inducida por anestesia. Dso de gases frescos secos ' fros# sin sistemas de rein9alacin.

4a 9ipotermia intraoperatoria retrasa el despertear. nclusive# con el retorno de refle"os termost$ticos lademanda meta!lica de oxgeno incrementa de 3 a , veces m$s lo *ue le exige al sistema cardiopulmonarun aumento en su tra!a"o *ue en el caso de neonatos con pro!lemas cong&nitos puede llevarlos a unafalla cardiorespratoria.or lo *ue los neonatos son perdedores de sodio o!ligados re*uiriendo su reposicin adecuada.Esto 9ace a lo sneonatos suscepti!les de=


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2epresin mioc$rdica. Vasodilatacin. 2isminucin de la frecuencia cardaca. 2epresin de los refle"os 0!arorreceptores1 cardiovasculares compensatorios.

Estos fenmenos o!servados in vitro9an demostrado ser muc9o m$s acentuados *ue en el adulto. >oresta ra)n el rango de seguridad de los anest&sicos in9alados es mu' estrec9o.2e todos los agentes evaluados el sevoflurano9a demostrado tener menor !radicardia ' depresinmioc$rdica# adem$s de esto demostrado en neonatos con cardipatas cong&nitas en los cuales los

par$metros 9emodin$micos se mantuvieron m$s esta!les durante la induccin in9alatoria.ropofol# ketamina ' opiodes= fentan'l ' remifentan'l1 9ansido utili)ados exitosamente.El >ropofol es un 9ipntico de accin corta se utili)a en neonatos para mantenimiento de la anestesia eninfusiones de larga duracin5 este 9a resultado en acidosis meta!lica ' falla mioc$rdica fatal por lo *ue nose recomienda en sedaciones largas en ni(os.4a Jetamina tiene la capacidad de li!erar catecolaminas# causando una depresin cardiovascular mnima' 9a sido mu' til en la induccin anest&sica en pacientes 9emodin$micamente comprometidos. Esta 9aganado popularidad gracias al concepto de analgesia preventiva. A dosis !a"as= .; mg/kg antes de la

estimulacin *uirrgica demuestra propiedades analg&sicas potentes ' disminu'e los re*uerimientospostoperatorios de opiodes.El fentanilo tiene efectos cardiodepresores mnimos ' se recominenda su uso en neonatos crticamenteenfermos. or esta ra)n el neonato respondemu' varia!lemente a los RIK2. lnicamente parece ser m$s sensi!le a estas drogas por lo *ue suadministracin se de!e titularr 9asta los efectos deseados.4os m$s nuevos RIK2 !en)ilisoal*unicos= mivacurio ' cisatracurio presentan la ma'or esta!ilidad

cardiovascular as como una duracin de accin m$s predeci!le siempre se asegure la normot&rmia# estaduracin de accin es similar o m$s corta *ue en ni(os 0 cunto tiempo*. En contraste los RIK2esteroideos= rocuronio ' vecuronio# tienen una duracin de accin m$s prolongada en neonatos5 de estosel rocuronio es el nico *ue puede ser utili)ado como alternativa a la succinilcolina para una secuenciar$pida de intu!acin# siempre se utilice a dosis altas ' se tome en cuenta una prolongacin de su accin.


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Evaluacin preoperatoria.4a ma'ora de las intervenciones *uirrgicas en el neonato son emergencias m$s *ue urgencias.4as alteraciones cong&nitas *ue re*uieren una ciruga de emergencia en un neonato usualmente seasocian a otras malformaciones cong&nitas5 con el fin de determinar la madure) de los rganos ' lapresencia de enfermedades asociadas5 factores *ue influenciaran el acto anest&sico se de!e reali)ar= una9istoria clnica detallada ' un examen fsico detallado.4a 9istoria incluir$=

Edad gestacional. Eventos importantes al nacimiento= asfixia# aspiracin de meconio# puntage de apgar. :istoria materna= dia!etes# alco9olismo# drogas ilcitas. Evaluar si est$ reci!iendo soporte ventilatorio= frecuencia respiratoria# modo asistido o controlado#

fi+# volumen tidal# volumen minuto# presiones inspiratorias# peep1 Examen fsico de!e incluir=

o Estado de 9idratacin= turgencia de la piel# mucosas# fontanelas ' gasto urinario. >resin sistlica menor de ; mm:g# frecuencia cardaca menor de 6 lat/min# '

gasto urinario menor de ml/kg/9ra sugiere 9ipovolemia ' re*uiere ser tratadapreoperatoria.

o Enfermedades asociadas= ardiopatas cong&nitas# enfermedad de mem!ranas 9ialinas.

Ex$menes de la!oratorioo :emaglo!ina/9ematocrito reciente.o Blucosao alcio

4os neonatos son propicios a 9ipoglicemia e 9ipocalcemia5 por lo *ue de!en reci!ir fluidos con contenidode calcio ' glucosa transoperatoria.

o 2e!en revisarse la permea!ilidad de las vas venosas en funcin de las posi!lestransfusiones *ue re*uerir$=

2e re*uerir transfusiones r$pidas de!en ser monitori)ados los niveles de calcio# el neonato no tienecapacidad adecuada de meta!oli)ar el citrato de los 9emoderivados 9aci&ndolo suscepti!le a 9ipocalcemia*ue se manifiesta disminu'endo la contractilidad mioc$rdica.atologas especficas del neonato

:ernia diafragm$tica cong&nitaEs el defecto de la regin postero-lateral del diafragma *ue permite la 9erniacin de vsceras a!dominales9acia el trax.

Epidemiologa/, RI vivos. :em!ras# LG del lado i)*uierdo# slo G es !ilateral.

Em!riologaEl defecto ocurre entre la 3ra @ ,ta semana de gestacin# en este perodo el intestino de!e tomar suposicin a!dominal antes *ue el diafragma divida el a!domen de la pleura. El principal pro!lema de *ue elintestino no migre es la afectacin del desarrollo ' crecimiento del pulmn en lado afectado.

Anoralidades asociadasAlrededor del LG tiene afectados otros rganos= +G persistencia de ductus arterioso# 9ipoplasia delventrculo i)*uierdo ' tetraloga de antrell 00uscar*.Es parte del sndrome de golden9ar# MeckNit9-Oidemann# >ierre-Ro!in# Borlin-Bot) ' de la ru!&olacong&nita.


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%isiopatologaa+ entre @ ; mm:g.El paciente de!e ser invadido de ser posi!le= cat&ter de lnea arterial ' cat&ter de va central 0mane"oventilatorio1# sonda nasog$strica 0descompresin de vsceras 9uecas a!dominales1 ' sonda vesical0evaluar gasto urinario1.2e!e administrase anestesia general# ' mane"ar de acuerdo a las condiciones clnicas ' en la medida de loposi!le disminuir las resistencias vasculares pulmonares# con medidas como=

:iperventilacin. 4igadura de ductus arterioso. %armacolgicas

o Iitroglicerina.o Iitroprusiato de sodio.

o >rostaciclinaso Kilrinone

En ltima instancia oxigenacin por mem!rana extracorprea.>ueden 9acer el cierre primario en otras ocasiones colocar una malla de silastic.>uede utili)arse una t&cnica intravenosa total o !alanceada# no se recomienda el uso de xido nitroso paraevitar el aumento de la presin intraa!dominal5 ' los autores recomiendan el uso de vecuronio o rocuronio.


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/, RI vivos.


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