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TÍTULO:CONTINUIDAD DE CUIDADOS: INFORME DE ALTA DEL PACIENTETRAUMATOLÓGICO
AUTORES:Gema Yagüe de Antonio. Enfermera. Supervisora Unidad de Calidad. Colaboradora enel Departamento de Formación Continuada como Docente. Hospital Universitario LaPaz. Madrid. Profesora Asociada a la Universidad Autónoma de Madrid.
INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN
La planificación del alta es un proceso sistemático de evaluación, preparación ycoordinación para facilitar la proporción de cuidados sanitarios y servicios socialesantes y después del alta. Requiere de una acción coordinada y de colaboración entrelos profesionales de salud dentro del centro y la comunidad en general1.
El objetivo de la planificación del alta es identificar las necesidades para mantener oalcanzar una función máxima después del alta. Las necesidades del alta de lospacientes y sus familias pueden producir dos tipos de acciones enfermeras 1:Instruir al paciente o su familia sobre la forma de manejar la situación en el hogar.
Derivar al paciente o su familia a los servicios de apoyo.
La planificación del alta debe comenzar en el ingreso o inmediato a él, para facilitar yasegurar dicho proceso.
Después de la valoración integral realizada durante el ingreso, el profesional deEnfermería debe y tiene la responsabilidad de identificar las respuestas humanasderivadas de la nueva situación y, susceptibles de continuidad asistencial al alta.
Por lo tanto y dada la importancia que tiene el informe de enfermería al alta, suelaboración debe cumplir los requisitos que aseguren su objetivo:
Como sistema de comunicación interniveles2,3,4
Como documento legal Como referencia de la educación sanitaria que se ha prestado en la atención
hospitalaria y dónde se debe seguir haciendo hincapié4-5. Como elemento que incrementa la calidad percibida de los pacientes,
proporcionando una mayor satisfacción y seguridad una vez terminada lahospitalización4
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El informe de cuidados de enfermería se engloba dentro de tres marcos de referencia: El marco conceptual y metodológico El marco legal El marco de seguridad y Calidad
MARCO METODOLÓGICO
El abordaje sistemático utilizado para resolver un problema o responder a unapregunta, adoptado por las diversas disciplinas, es la denominada metodologíacientífica que, al aplicarse a nuestro ámbito, recibe el nombre de proceso enfermero6.
Actualmente y dado el nivel de desarrollo de la disciplina, la práctica científica de laenfermera pasa por adoptar, como referente teórico un modelo de cuidados y comoreferente metodológico, el proceso de atención de enfermería (PAE)6.
El PAE es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centradosen el logro de resultados esperados6.
Como todo proceso, desde el punto operativo consta de una sucesión de etapascorrelativas e interrelacionadas, de tal forma que cada una depende de la anterior ycondiciona la siguiente. Son cinco6:
Valoración: Proceso organizado y sistemático por el que se obtienen datossignificativos de la persona, familia y comunidad, con la finalidad de detectarproblemas que pueden y deben de ser resueltos con cuidados de enfermería
Diagnóstico: Esta etapa comprende el análisis de los datos y formulación deun juicio o conclusión sobre la situación del paciente. Diagnósticos deenfermería y Complicaciones potenciales
Planificación: Identificar y enunciar los objetivos que se han de conseguir yde la actuación más adecuada para lograrlos
Ejecución: Puesta en marcha del plan de cuidados Evaluación: Determinación de la eficacia de la intervención en términos de
logro de los objetivos propuestos
Los planes de cuidados representan la documentación de los cuidados enfermerosplanificados para un paciente1.
Este proceso no termina con la evaluación, sino es fase previa para determinar eldesarrollo eficaz del informe de cuidados de enfermería, siendo ésta la última fase delproceso e imprescindible, como herramienta que facilite la continuidad de cuidadosentre distintos niveles asistenciales, en el paciente con patología musculoesquelética.
En todo este proceso hay que utilizar un pensamiento crítico que nos permita priorizarlos problemas detectados para dar respuesta a las principales necesidades, teniendosiempre presente que el centro de nuestra atención es el paciente y el cuidado nuestrocampo de conocimiento.
A medida que las enfermeras asumimos un papel autónomo, independiente, se hacepatente la necesidad de una terminología adecuada para describir los fenómenospropios de nuestra disciplina6. En respuesta a esta demanda nacen las taxonomíasenfermeras de diagnósticos, NANDA Internacional7, la clasificación de intervencionesenfermeras (Nursing Interventions Classification, NIC)8, y la clasificación de resultadosenfermeros (Nursing Outcomes Classification, NOC)9.
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MARCO LEGAL
Las organizaciones con competencia para ello, han impulsado declaraciones opromulgado normativas jurídicas que regulan los derechos y obligaciones de losprofesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias con elpaciente6.
Así, la Ley 3/1986 de medidas especiales en materia de salud pública, en su artículo10.11 establece: “los usuarios tienen derecho a que quede constancia por escrito detodo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, elpaciente, familiar ó persona a él allegada, recibirá su informe de alta”, y el artículo18.16 de la misma ley, recoge la necesidad de control y mejora de la calidad de laasistencia sanitaria en todos sus niveles 10.
El camino para lograr un alto grado de calidad queda reflejado en la Ley 16/2003, de28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, donde en su artículo56, sobre el intercambio de información en salud entre organismos, centros y serviciosdel Sistema Nacional de Salud, dispone: “con el fin de que los ciudadanos reciban lamejor atención sanitaria posible en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional deSalud, el Ministerio de Sanidad y Consumo coordinará los mecanismos de intercambioelectrónico de información clínica y de salud individual previamente acordados con lascomunidades autónomas, para permitir tanto al interesado como a los profesionalesque participan en la asistencia sanitaria el acceso a la historia clínica” 11.
Asimismo, en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente yderechos y deberes en materia de información y documentación clínica, capítulo V,artículo 15.2, también se establece que: “la historia clínica tendrá como fin principalfacilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajocriterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, yen el capítulo VI, artículo 20 de dicha ley, se reitera que: “todo paciente, familiar opersona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o serviciosanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con loscontenidos mínimos que determina el artículo 3” 12.
Por otra parte, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se apruebael conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud,incluye el informe de cuidados de enfermería como documento clínico, con el conjuntomínimo de datos establecidos para el mismo13.
MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD
Aparte de lo citado anteriormente en el marco legal respecto a la Ley 16/2003, de 28mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.Gestionar la continuidad de cuidados del paciente con patología musculoesqueléticadentro de un marco de seguridad y calidad, implica utilizar y adoptar una metodologíasistemática en nuestra actividad diaria como herramienta de trabajo, que nos permitadetectar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente atiempo, y establecer el plan de cuidados adecuado, evaluando la efectividad delmismo; y aplicando durante todo el proceso un lenguaje normalizado que nos permitala comunicación entre profesionales mediante el uso de las taxonomíasNANDA/NIC/NOC.
En este sentido es importante disponer de registros normalizados que permitan dejarconstancia escrita de todo el proceso, facilitando así la continuidad de cuidados.
La constancia escrita de los cuidados, forma parte del propio cuidado.
4
Hay un elemento clave en todo el proceso, el trabajo en equipo.
OBJETIVOS
GeneralEl principal objetivo es proporcionar la información necesaria para la correctaelaboración de un informe de cuidados de enfermería aplicado al paciente conpatología musculoesquelética.
Específicos- Conocer el conjunto mínimo de datos que debe contener un informe de cuidados
de enfermería, adaptándolo al paciente con patología musculoesquelética.- Identificar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente
con patología musculoesquelética, los criterios de resultados y las intervencionesenfermeras adecuadas para facilitar la continuidad de cuidados de enfermería.
- Conocer la importancia del uso de una metodología enfermera en la prácticaasistencial.
- Identificar las taxonomías NANDA/NIC/NOC como lenguajes normalizados y suaplicabilidad.
METODOLOGÍA
Activo- participativa con exposición teórica y desarrollo de un caso práctico.A través de una dinámica de grupo y partiendo de un plan de cuidados estándar alpaciente con patología musculoesquelética, se elaborará un informe de cuidados deenfermería adaptado a dicho paciente, identificando los diagnósticos deenfermería/problemas de colaboración pendientes de resolver y necesarios abordareficazmente, para facilitar el proceso de continuidad asistencial entre niveles.Teniendo en cuenta el conjunto mínimo de datos establecido.
RESULTADOS
La elaboración de un informe de cuidados de enfermería a un paciente con patologíamusculoesquelética.
Abordaremos el informe de cuidados de enfermería al paciente con patologíamusculoesquelética adoptando un proceso de razonamiento crítico para priorizar, almenos, dos diagnósticos de enfermería y un problema de colaboración, de todos losposibles identificados.
CONCLUSIONES
El informe de cuidados refleja, en gran medida, la intervención de la enfermera en elproceso del paciente con patología musculoesquelética durante su ingreso y hacepartícipe al paciente, a su familia y a la enfermera de referencia en atención primariao de otras instituciones sanitarias, de los cuidados que éste debe seguir y que hansido motivo en muchos casos, de entrenamiento durante su estancia hospitalaria.
El informe de cuidados de enfermería en el paciente con patología musculoesqueléticaes una herramienta imprescindible para garantizar la continuidad entre distintosniveles asistenciales, y es clave en la gestión de riesgos y en la mejora continua de lacalidad.
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Riesgo de desequilibrio devolumen de líquidos (00025)
R/c:- Lesión traumática (p. ej.,
fractura de cadera)
Definición: Riesgo de sufrir unadisminución, aumento ocambio rápido de un espacio aotro del líquido intravascular,intersticial y/o intracelular quepuede comprometer la salud.Se refiere a pérdida o aumentode líquidos corporales, oambos
Equilibrio hídrico (601) Identificación de riesgosManejo de líquidos(4120)- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.- Realizar sondaje vesical, si es preciso- Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión arterial ortoestática), segúnsea el caso
- Monitorizar el estado hemodinámica, segúndisponibilidad
- Monitorizar los signos vitales, según corresponda.- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de
líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presiónde enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensiónde venas del cuello y ascitis), según corresponda
- Administrar terapia i.v. según prescripción- Monitorizar el estado nutricional- Administrar líquidos, según corresponda
Monitorización de líquidos (4130)- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y
hábitos evacuación- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio
Equilibrio hídrico (601)- (060101) Presión arterial- (060105) Pulsos periféricos- (060107) Entradas y salidas
diarias equilibradas- (060116) Hidratación cutánea
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
de líquidos (p. ej., desnutrición, estado postoperatorio,infección, vómitos, diarrea)
- Determinar si el paciente presenta sed o síntomas dealteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, disminucióndel nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión,irritabilidad, nausea, fasciculaciones)
- Observar el color, cantidad y gravedad específica de laorina
- Observar si las venas del cuello están distendidas, si haycrepitantes pulmonares, edema periférico, etc.)
Vigilancia (6650)- Determinar los riesgos de salud del paciente, según
corresponda- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de
salud- Determinar la presencia de elementos de alerta del
paciente para una respuesta inmediata (p. ej.,alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiacaelevada o disminuida, presión arterial elevada odisminuida, disnea, baja saturación de oxígeno,alteración del nivel de consciencia, dolor torácico,cambios agudos del estado mental, o sensación delpersonal de enfermería o del paciente de que” algo va
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
mal”- Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o
problemas recientes- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de
los datos, según lo indique el estado del paciente- Implicar al paciente y la familia en las actividades de
monitorización, si es apropiado- Vigilar los patrones conductuales- Controlar el estado emocional- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes- Controlar los cambios de los patrones de sueño- Observar si hay infección, según corresponda- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y
orificios, y notificar al médico los cambios importantes
Administrar el tratamiento adecuado, usando losprotocolos vigentes.- Consultar con el médico cuando los datos del paciente
indiquen una necesidad de cambio de terapia médica- Proporcionar un entorno adecuado para lograr los
resultados deseados del paciente
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Deterioro de la eliminaciónurinaria (00016)
R/c:- Disuria- Frecuencia- Retención- IncontinenciaM/p:- Deterioro sensitivo-motor
Definición: Disfunción en laeliminación urinaria
Eliminación urinaria(0503)
Manejo de la eliminación urinaria (0590)Actividades:- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la
frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, segúncorresponda
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.- Identificar los factores que contribuyan a episodios de
incontinencia- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección
del tracto urinario, si procede- Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según
corresponda- Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según
corresponda- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de
infección del tracto urinario- Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la
urgencia de orinar, según corresponda- Registrar la hora de la primera micción después del
procedimiento, según corresponda
Eliminación urinaria (0503)- (050302) Olor de la orina- (050303) Cantidad de la orina- (050304) Color de la orina- (050312) Incontinencia urinaria- (050332) Retención urinaria
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Riesgo de estreñimiento(00015)
R/c:- Funcionales:
• Actividad física insuficiente• Cambios ambientales
recientes- Psicológicos: Estrés
emocional• Fisiológicos: Cambios en los
patrones de alimentaciónhabituales
• Disminución de la motilidadgastrointestinal
• Ingesta insuficiente de fibra• Ingesta insuficiente de
líquidos- Farmacológicos:
• Abuso de laxantes• Antiinflamatorios no
esteroideos
Eliminación intestinal(0501)
Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450)
Actividades:- Vigilar la aparición de signos y síntomas de
estreñimiento- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación
fecal- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color, segúncorresponda
- Vigilar la existencia de peristaltismo- Consultar con el médico acerca del
aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama
y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o quecontribuyan al mismo
- Establecer una pauta de defecación, según corresponda- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos
que este contraindicado- Evaluar la medicación para ver si hay efectos
secundarios gastrointestinales- Enseñar al paciente/familia para que registre el color,
Eliminación intestinal (0501)- (050101) Patrón de eliminación- (050102) Control de
movimientos intestinales- (050105) Heces blandas y
formadas- (050112) Facilidad de
eliminación de las heceseliminación
- (050123) Abuso de ayuda para laeliminación
- (050128) Dolor con el paso delas heces
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
• Opiáceos• Desequilibrio electrolítico
Definición: Riesgo de sufrir unadisminución de la frecuencianormal de defecación,acompañada de eliminacióndificultosa o incompleta de lasheces y/o eliminación de hecesexcesivamente duras y secas
volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Trastorno del patrón del sueño(00198)
R/c:- Cambio en la exposición a la
luz diurna-oscuridad- Interrupciones (p. ej.,
administración de terapias,controles, pruebas delaboratorio)
- Falta de intimidadM/p:- Disminución de la capacidad
para funcionar- Insatisfacción con el sueño- Expresa haberse despertado- Expresa no sentirse bien
descansado
Definición: Interrupcionesdurante un tiempo limitado dela cantidad y calidad del sueñodebidas a factores externos
Sueño (0004) Mejorar el sueño (1850)Actividades:- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la
planificación de cuidados- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y
cama) para favorecer el sueño- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes previo a
dormir- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora
de dormir para determinar los productos que faciliten oentorpezcan el sueño
- Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas queinterfieran el sueño a la hora de irse a la cama
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el díadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia,según corresponda
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscularautogénica u otras formas no farmacológicas deinducción del sueño
- Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes,colocación y contacto afectuoso
- Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el
Sueño (0004)- (000404) Calidad del sueño- (000425) Dolor- (000418) Duerme toda la noche- (000421) Dificultad para conciliar
el sueño- (000406) Sueño ininterrumpido
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
número de despertares; permitir ciclos de sueño de almenos 90 minutos
- Regular los estímulos del ambiente para mantener losciclos día-noche normales
- Comentar con el paciente y la familia técnicas parafavorecer el sueño
Manejo ambiental: confort (6482)Actividades:- Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en
habitaciones de múltiples camas (compañeros dehabitación con preocupaciones similares cuando seaposible)
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, quesiempre debe estar al alcance del paciente
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo- Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda
para el paciente, si fuera posible- Ajustar la eliminación de forma que se adapte a las
actividades del paciente, evitando la luz directa en losojos
- Colocar al paciente de forma que se facilite lacomodidad (utilizando principios de alineación corporal,apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
durante el movimiento, férulas la parte dolorosa delcuerpo)
- Vigilar la piel, especialmente en prominenciascorporales, por si hubiera signos de presión o irritación
Manejo del dolor (1400)Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características, aparición/duración,frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor yfactores desencadenantes
- Observar signos no verbales de molestias,especialmente en pacientes que no puedancomunicarse eficazmente
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidadosanalgésicos correspondientes
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas- Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste
sea muy intenso- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
través de una valoración continua- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
en función de la respuesta del paciente- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Deterioro de la movilidadfísica (00085)
R/c:- Deterioro
musculoesquelético- DolorM/p:- Dificultad para girarse- Limitación de la capacidad
para las habilidades motorasfinas
- Limitación de la capacidadpara las habilidades motorasgruesas
- Inestabilidad postural
Definición: Limitación delmovimiento físicoindependiente, intencionadodel cuerpo o de una o másextremidades
Movilidad (0208)
Movimiento articular:cadera (0216)
Movimiento articular:rodilla (0217)
Nivel del dolor (2102)
Ayuda con el autocuidado (1800)Actividades:- Considerar la edad del paciente al promover las
actividades de autocuidado- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
autocuidado independiente- Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos adaptados para la higiene personal,vestirse, el arreglo `personal, aseo y alimentarse
- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizandouna experiencia cálida, relajante, privada ypersonalizada
- Proporcionar los objetos personales deseados(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir el autocuidado
- Animar al paciente a realizar las actividades normalesde la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad
- Enseñar a los padres/familia a fomentar laindependencia, para intervenir solamente cuando elpaciente no pueda realizar la acción dada
- Establecer una rutina de actividades de autocuidado
Movilidad (0208)- (020802) Mantenimiento de la
posición corporal- (020806) Ambulación- (020814) Se mueve con facilidad
Movimiento articular: cadera(0216)- (021605) Abducción de 45º (d)- (021606) Abducción de 30º (d)- (021613) Abducción de 45º (i)- (021614) Abducción de 30º (i)
Movimiento articular: rodilla(0217):- (021701) Extensión de 0º (d)- (021702) Flexión de 130º (d)- (021703) Hiperextensión 15º (d)- (021704) Extensión de 0º (i)- (021705) Flexión de 130º (i)- (021706) Hiperextensión 15º (i)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Cuidados de tracción/inmovilización (0940)Actividades:- Colocar al paciente con una alineación corporal correcta- Mantener la posición correcta en la cama para fomentar
la tracción- Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas- Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al
paciente- Mantener la tracción en todo momento.- Investigar la capacidad de autocuidados durante la
tracción- Controlar los sitios de inserción de los clavos- Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la
extremidad afectada- Realizar los cuidados del sitio de inserción de los clavos
Manejo del dolor (1400)Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características, aparición/duración,frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor yfactores desencadenantes
- Observar signos no verbales de molestias,
Nivel del dolor (2102)- (210201) Dolor referido- (210206) Expresiones faciales de
dolor
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
especialmente en pacientes que no puedancomunicarse eficazmente
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidadosanalgésicos correspondientes
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas- Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste
sea muy intenso- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
través de una valoración continua- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor
en función de la respuesta del paciente- Notificar al médico si las medidas no tiene éxito- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible
Terapia de ejercicios: ambulación (0221)Actividades:- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de
la cama o en una silla, según tolerancia- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
ayuda, si corresponde- Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta
durante el proceso de traslado- Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario- Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (muletas,
andador o silla de ruedas)para la deambulación si elpaciente tiene inestabilidad
- Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si esnecesario
- Instruir al paciente/cuidador acerca de la técnicas detraslado y deambulación seguras
- Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambulardistancias determinadas y con un número concreto depersonal
- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distanciarealistas para la deambulación
- Fomentar una deambulación independiente dentro loslímites de seguridad
Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)Actividades:- Determinar las limitaciones del movimiento articular y
su efecto sobre la función- Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
de un programa de ejercicios- Determinar el nivel de motivación del paciente para
mantener o restablecer el movimiento articular- Explicar al paciente/familia el objeto y plan de ejercicios
articulares- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de
comenzar el ejercicio de las articulaciones- Proteger al paciente de traumatismos durante el
ejercicio- Fomentar la realización de ejercicios de rango de
movimiento de acuerdo con un programa regular,planificado.
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango demovimiento, si esta indicado
- Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre losejercicios
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno- Determinar el progreso hacia la meta fijada- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios
articulares
Prevención de caídas (6490)Actividades:- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambientedado
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo decaídas
- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y lafamilia
- Identificar las características del ambiente que puedanaumentar las posibilidades de caídas (suelosresbaladizos y escaleras sin barandillas)
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio aldeambular
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la
transferencia del paciente- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario- Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda
(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente- Responder a la luz de llamada inmediatamente- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con suelasantideslizantes
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
- Informar a los miembros de la familia sobre los factoresde riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuirdichos riesgos
- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar laseguridad
- Colocar señales que alerten al personal de que elpaciente tiene alto riesgo de caídas
Vigilancia de la piel (3590)Actividades:- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
drenaje en la piel y las mucosas- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y
si hay edema y ulceraciones en las extremidades- Valorar el estado de de la zona de incisión, según
corresponda- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a
pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de lapiel (p. ej., escala de Braden)
- Vigilar el color y la temperatura de la piel- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y
pérdida de integridad en la piel y mucosas- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
- Observar si hay zonas de presión y fricción- Documentar los cambios en la piel y mucosas- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej.,
colchón antiescaras, horario de cambios posturales,hidratación de la piel)
- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos depérdida de integridad de la piel, según corresponda
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado:alimentación (00102)
R/c:- Barreras ambientales- Deterioro
musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para completar
una comida- Incapacidad para abrir los
recipientes- Incapacidad para manejar los
utensilios
Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar las actividades deautoalimentación
Autocuidados: comer(0303)
Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803)Actividades:- Controlar la capacidad de deglutir del paciente- Identificar la dieta prescrita- Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva- Crear un ambiente agradable durante la hora de la
comida (colocar cuñas, orinales y equipos de aspiraciónfuera de la vista)
- Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitarla masticación y deglución
- Proporcionar ayuda física, si es necesario- Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las
comidas, según corresponda- Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al
cortar la carne o pelar un huevo- Animar al paciente a que coma con el comedor, si
estuviera disponible
Autocuidados: comer (0303)- (030302) Abre envases- (030303) Maneja utensilios- (030314) Finaliza una comida
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado: baño(00108)
R/c:- Barreras ambientales- Deterioro
musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para obtener los
artículos de baño- Incapacidad para secarse el
cuerpo- Incapacidad para lavarse el
cuerpo
Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por uno mismo lasactividades de baño/higiene
Autocuidados: baño(0301)
Autocuidados:higiene (0305)
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada- Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado
y demás accesorios necesarios a la cabecera delpaciente o en el baño
- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es elcaso
- Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad deautocuidado del paciente
- Controlar la integridad cutánea del paciente- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado
Autocuidados: baño (0301)- (030102) Obtiene los suministros
del baño- (030107) Se lava en el lavabo- (030111) Seca el cuerpo
Autocuidados: Higiene (0305)- (030506) Mantiene la higiene
oral- (030509) Se peina o cepilla el
pelo- (030510) Se afeita
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado: usodel inodoro (00110)
R/c:- Barreras ambientales- Deterioro de la movilidad- Deterioro
musculoesquelético- DolorM/p:- Incapacidad para llegar hasta
el inodoro- Incapacidad para sentarse en
el inodoro
Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por si mismo lasactividades de evacuación
Autocuidados: usodel inodoro (0310)
Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidados- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidados- Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación- Ayudar al paciente en el inodoro/cuña a intervalos
especificados- Disponer de intimidad durante la eliminación- Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de
terminar con la eliminación- Instaurar un programa de eliminación, según
corresponda- Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación- Controlar la integridad cutánea del paciente
Autocuidados: uso del inodoro(0310)- (031005) Se coloca en el inodoro
o en el orinal- (031014) Llega al servicio entre
la urgencia de orinar y la micción- (031015) Llega al servicio entre
la urgencia de defecar y laevacuación
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Déficit de autocuidado:vestido (00109)
R/c:- Barreras ambientales- Deterioro
musculoesquelético- DolorM/p:- Deterioro de la capacidad
para obtener las prendas devestir
- Deterioro de la capacidadpara ponerse las prendas devestir necesarias
- Deterioro de la capacidadpara quitarse las prendas devestir necesarias
Definición: Deterioro de lacapacidad para realizar ocompletar por sí mismo lasactividades de vestir
Autocuidados: vestir(0302)
Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal(1802)Actividades:- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado- Informar al paciente de la vestimenta disponible que
puede seleccionar- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible
(al pie de la cama)- Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario- Facilitar que el paciente se peine, si es el caso- Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según
corresponda- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es
necesario
Autocuidados: vestir (0302)- (030204) Se pone la ropa en la
parte superior del cuerpo- (030205) Se pone la ropa en la
parte inferior del cuerpo- (030207) Se abrocha la ropa- (030211) Se quita la ropa de la
parte superior del cuerpo- (030214) Se quita la ropa de la
parte inferior del cuerpo
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA) Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Conocimientos Deficientes(00126)
R/c:- Limitación cognitiva- Mala interpretación de la
información- Falta de interés en el
aprendizaje- Incapacidad para recordar- Poca familiaridad con los
recursos para obtener lainformación
M/p:- Seguimiento inexacto de las
instrucciones- Informa del problema
Definición: Carencia odeficiencia de informacióncognitiva relacionada con un
Conocimiento:actividad prescrita(1811)
Conocimiento:prevención de caídas(1828)
Cuidados de enfermería al ingreso (7310)Actividades:- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados- Ofrecer una intimidad adecuada para el
paciente/familia/seres queridos- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el
entorno inmediato- Obtener la historia al ingresar, incluyendo información
sobre enfermedades médicas anteriores, medicación yalergias
- Realizar la valoración de enfermería integral delpaciente y familiares
- Proporcionar al paciente la “Guía de acogida”- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo
de caídas, riesgo de Norton, Riesgo social, escala deldolor, etc.)
- Documentar la información pertinente- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente- Establecer el plan de cuidados del paciente, los
diagnósticos de enfermería, resultaos e intervenciones- Comenzar la planificación del alta
Conocimiento: actividad prescrita(1811)- (181122) Estrategias para evitar
lesiones- (181106) Factores que
disminuyen la capacidad derealizar la actividad prescrita
- (181120) Realización adecuadade la actividad prescrita
Conocimiento: prevención decaídas (1828)- (182801) Uso correcto de
dispositivos de ayuda- (182803) Calzado adecuado- (182812) Medicaciones
prescritas que aumentan elriesgo de caídas
- (182814) Enfermedades agudasque aumentan el riesgo decaídas
- (182815) Cambios en la presión
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
tema específico - Etiquetar el gráfico del paciente, los comentarios deenfermería, etc., según corresponda
- Notificar al médico el ingreso y estado del paciente
Enseñanza: ejercicio prescrito (5612)Actividades:- Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el
conocimiento del ejercicio prescrito- Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del
paciente, así como su condición y nivel cultural- Informar al paciente del propósito y los beneficios del
ejercicio prescrito- Enseñar al paciente el uso de analgésicos y métodos
alternativos para el control del dolor antes del ejercicio,si se requiere
- Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito- Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al
ejercicio- Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal
correctas, según corresponda- Observar al paciente mientras realiza el ejercicio
prescrito
Planificación para el alta (7370)
sanguínea que aumentan elriesgo de caídas
- (182817) Cómo deambular demanera segura
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Actividades:- Ayudar al paciente/familiar/allegados a prepararse para
el alta- Determinar las capacidades del paciente para el alta- Colaborar con el médico, paciente /familia/allegado y
demás miembros del equipo sanitario en la planificaciónde la continuidad de los cuidados
- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionalessanitarios para asegurar un alta oportuna
- Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores al alta
- Observar si todo está listo para el alta- Identificar la comprensión de los conocimientos o
habilidades necesarios por parte del paciente y delcuidador principal para poner en práctica después delalta
- Registrar los planes respecto del alta del paciente en lahistoria clínica
- Fomentar el autocuidado , según corresponda- Buscar el apoyo de un cuidador, según corresponda- Coordinar las derivaciones relevantes para el enlace
entre los profesionales sanitarios- Entregar la Guía de de despedida, incluyendo el informe
de de cuidados de enfermería, al paciente/familia,
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
según proceda
Prevención de caídas (6490)Actividades:- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambientedado
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo decaídas
- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y lafamilia
- Identificar las características del ambiente que puedanaumentar las posibilidades de caídas (suelosresbaladizos y escaleras sin barandillas)
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio aldeambular
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la
transferencia del paciente- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario- Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente- Responder a la luz de llamada inmediatamente- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con suelasantideslizantes
- Informar a los miembros de la familia sobre los factoresde riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuirdichos riesgos
- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar laseguridad
- Colocar señales que alerten al personal de que elpaciente tiene alto riesgo de caídas
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
Temor (00148)
R/c:- Origen innato (p.ej., dolor,
etc.)- Separación del sistema de
apoyo en una situaciónpotencialmente estresante(p. ej., hospitalización,procedimientos hospitalarios)
- Falta de familiaridad con la(s)experiencia(s) del entorno
M/p:- Expresa sentirse asustado- Expresa intranquilidad- Expresa inquietud- Identifica el objeto del miedo- Los estímulos se consideran
una amenaza
Definición: Respuesta a lapercepción de una amenazaque se reconoce
Autocontrol delmiedo (1404)
Nivel de miedo(1210)
Asesoramiento (5240)Actividades:- Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y el respeto- Demostrar empatía, calidez y sinceridad- Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad- Proporcionar información objetiva según sea necesario
y corresponda.- Favorecer la expresión de sentimientos- Ayudar al paciente a identificar el problema o la
situación causante del trastorno- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según
corresponda
Aumentar los sistemas de apoyo ( 5440)Actividades:- Determinar la conveniencia de las redes sociales
existentes- Determinar el grado de apoyo familiar, así como otros
recursos.- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo- Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y
la planificación
Autocontrol del miedo (1404)- (140401) Supervisa la intensidad
del miedo- (140403) Busca información para
reducir el miedo.- (140407) Utiliza técnicas de
relajación para reducir el miedo
Nivel de miedo (1210):- (140408) Refiere disminución de
la duración de los episodios- (121005) Inquietud- (121006) Irritabilidad- (121035) Terror
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2) Evaluación/Modificación(Indicadores)
conscientemente como unpeligro
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2)
Dolor secundario a procesoquirúrgico
Administración de analgésicos (2210)
Manejo del dolor (1400)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2)
Infección secundaria a herida Administración de medicación (2300)
Control de infecciones (6540)
Control de infecciones: intraoperatorio (6545)
Cuidados de las heridas (3660)
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662)
Cuidados del sitio de incisión (3440)
Monitorización de los signos vitales (6680)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2)
Hemorragia secundaria aproceso quirúrgico
Administración de medicación (2300)
Prevención de hemorragias (4010)
Cuidados del sitio de incisión (3440)
Prevención del shock (4260)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2)
Tromboembolismo secundarioa inmovilidad mantenida
Cuidados del embolismo: pulmonar (4106)
Cuidados del embolismo: periférico (4104)
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062)
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4066)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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EVALUACIÓN: INDICADORES
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
RESULTADOEquilibrio hídrico (601) INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(060101) Presión arterial 1 2 3 4 5
(060105) Pulsos periféricos 1 2 3 4 5
(060107) Entradas y salidas diariasequilibradas
1 2 3 4 5
(060116) Hidratación cutánea 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
39
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de estreñimiento (00015)
RESULTADOEliminación intestinal (0501) INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(050101 )Patrón de eliminación 1 2 3 4 5
(050102) Control de movimientosintestinales
1 2 3 4 5
(050105 )Heces blandas y formadas 1 2 3 4 5
(050112) Facilidad de eliminación de lasheces eliminación
1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
(050123) Abuso de ayuda para laeliminación
1 2 3 4 5
(050128) Dolor con el paso de las heces 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
40
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Eliminación urinaria (0503)
RESULTADOINDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(050302) Olor de la orina 1 2 3 4 5
(050303) Cantidad de la orina 1 2 3 4 5
(050304) Color de la orina 1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
(050330) Quemazón al orinar 1 2 3 4 5
(050312) Incontinencia urinaria 1 2 3 4 5
(050332) Retención urinaria 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
41
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Trastorno del patrón del sueño (00198)
RESULTADOSueño (0004) INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(000404) Calidad del sueño 1 2 3 4 5
(000418) Duerme toda la noche 1 2 3 4 5
RESULTADOSueño (0004) INDICADORES
Grave1
Sustancial Moderado Leve Ninguno
(000421) Dificultad para conciliar el sueño 1 2 3 4 5
(000406) Sueño ininterrumpido 1 2 3 4 5
(000425) Dolor 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
42
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física (00085)
RESULTADOMovilidad (0208) INDICADORES
Gravementecomprometido 1
Sustancialmentecomprometido
Moderadamentecomprometido
Levementecomprometido No comprometido
(020802) Mantenimiento de la posicióncorporal
1 2 3 4 5
(020806) Ambulación 1 2 3 4 5
(020814) Se mueve con facilidad 1 2 3 4 5
RESULTADOMovimiento articular: cadera (0216)INDICADORES
Desviación grave delrango normal
Desviaciónsustancial del rengo
normal
Desviaciónmoderada del rango
normal
Desviación leve delrango normal
Sin desviación delrango
(021605) Abducción de 45º (d) 1 2 3 4 5
(021606) Abducción de 30º (d) 1 2 3 4 5
(021613) Abducción de 45º (i) 1 2 3 4 5
(021614) Abducción de 30º (i) 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
43
RESULTADOMovimiento articular: rodilla ( (0217)INDICADORES
Desviación grave delrango normal
Desviaciónsustancial del rengo
normal
Desviaciónmoderada del rango
normal
Desviación leve delrango normal
Sin desviación delrango
(021701) Extensión de 0º (d) 1 2 3 4 5
(021702) Flexión de 130º (d) 1 2 3 4 5
(021703) Hiperextensión de 15º (d) 1 2 3 4 5
(021704) Extensión de 0º (i) 1 2 3 4 5
(021705) Flexión de 130º (i) 1 2 3 4 5
(021706) Hiperextensión de 15º (i) 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
44
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: alimentación (00102)
RESULTADO(0303) Autocuidados: comerINDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(030302) Abre envases 1 2 3 4 5
(030303) Maneja utensilios 1 2 3 4 5
(030314) Finaliza una comida 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
45
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: baño (00108)
RESULTADOAutocuidados: baño (0301)
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(030102) Obtiene los suministros del baño 1 2 3 4 5
(030107) Se lava en el lavabo 1 2 3 4 5
(030111) Seca el cuerpo 1 2 3 4 5
(030506) Mantiene la higiene oral 1 2 3 4 5
RESULTADOAutocuidados: Higiene (0305)INDICADORES
Grave1 Sustancial Moderado Leve Ninguno
(030506) Mantiene la higiene oral
(030509) Se peina o cepilla el pelo 1 2 3 4 5
(030510) Se afeita 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
46
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
RESULTADOAutocuidados: uso del inodoro (0310)INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(031005) Se coloca en el inodoro o en elorinal
1 2 3 4 5
(031014) Llega al servicio entre la urgenciade orinar y la micción
1 2 3 4 5
(031015) Llega al servicio entre la urgenciade defecar y la evacuación
1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
47
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: vestido (00109)
RESULTADOAutocuidados: vestir (0302) INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(030204) Se pone la ropa en la partesuperior del cuerpo
1 2 3 4 5
(030205) Se pone la ropa en la parteinferior del cuerpo
1 2 3 4 5
(030207) Se abrocha la ropa 1 2 3 4 5
(030211) Se quita la ropa de la partesuperior del cuerpo
1 2 3 4 5
(030214) Se quita la ropa de la parteinferior del cuerpo
1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
48
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Conocimientos Deficientes (00126)
RESULTADOConocimiento: actividad prescrita (1811)INDICADORES
Ningúnconocimiento
ConocimientoEscaso
Conocimientomoderado
Conocimientosustancial
Conocimientoextenso
(181122) Estrategias para evitar lesiones 1 2 3 4 5
(181106) Factores que disminuyen lacapacidad de realizar la actividad prescrita
1 2 3 4 5
(181120) Realización adecuada de laactividad prescrita
1 2 3 4 5
RESULTADOConocimiento: prevención de caídas(1828) INDICADORES
Ningúnconocimiento
1
Conocimientoescaso
Conocimientomoderado
Conocimientosustancial
Conocimientoextenso
(182801) Uso correcto de dispositivos deayuda
1 2 3 4 5
(182803) Calzado adecuado 1 2 3 4 5
(182812) Medicaciones prescritas queaumentan el riesgo de caídas(182814) Enfermedades agudas queaumentan el riesgo de caídas
1 2 3 4 5
(182815) Cambios en la presión sanguíneaque aumentan el riesgo de caídas
1 2 3 4 5
(182817) Cómo deambular de manerasegura
1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
49
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Temor (00148)
RESULTADOAutocontrol del miedo (1404)INDICADORES
Nunca demostrado Raramentedemostrado A veces demostrado Frecuentemente
demostradoSiempre
demostrado
(140401) Supervisa la intensidad del miedo 1 2 3 4 5
(140403) Busca información para reducir elmiedo.
1 2 3 4 5
(140407) Utiliza técnicas de relajación parareducir el miedo
1 2 3 4 5
(140408) Refiere disminución de laduración de los episodios
1 2 3 4 5
RESULTADONivel de miedo (1210) INDICADORES
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
(121005) Inquietud 1 2 3 4 5
(121006) Irritabilidad 1 2 3 4 5
(121035) Terror 1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas (00155)
RESULTADOConocimiento: prevención de caídas(1828) INDICADORES
Ningúnconocimiento
1
Conocimientoescaso
Conocimientomoderado
Conocimientosustancial
Conocimientoextenso
(182801) Uso correcto de dispositivos deayuda
1 2 3 4 5
(182803) Calzado adecuado 1 2 3 4 5
(182812) Medicaciones prescritas queaumentan el riesgo de caídas(182814) Enfermedades agudas queaumentan el riesgo de caídas
1 2 3 4 5
(182815) Cambios en la presión sanguíneaque aumentan el riesgo de caídas
1 2 3 4 5
(182817) Cómo deambular de manerasegura
1 2 3 4 5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
RESULTADOIntegridad tisular: piel y membranasmucosas (1101) INDICADORES
Gravementecomprometido
Sustancialmentecomprometido
ModeradamenteComprometido
LevementeComprometido
NoComprometido
(1110102) Sensibilidad 1 2 3 4 5
(110104 ) Hidratación 1 2 3 4 5
(110111) Perfusión tisular 1 2 3 4 5
(110113) Integridad de la piel 1 2 3 4 5
INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
(110121) Eritema 1 2 3 4 5
(110122) Palidez 1 2 3 4 5
(121035) Terror 1 2 3 4 5
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CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
53
54
55
BIBLIOGRAFÍA
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11. Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 16/2003, de 28 mayo. Boletín oficial delestado, nº 128, (29-05-2003). [citado 2014 Mar 13]. Disponible en:www.boe.es/boe/dias/2003/05/29/pdfs/A20567-20588.pdf
12. Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica. Ley 41/2002 de 14 de noviembre. Boletín oficial delEstado, nº 27, (15-11-2002). [citado 2014 Mar 13]. Disponible en:www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
13. Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Realdecreto 1093/2010 de 3 de septiembre. Boletín oficial del estado, nº 225, (16-09-2010).[citado 2014 Mar 13]. Disponible en: www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Cardenito-Moyet, LJ. Planes de Cuidados y documentación clínica en enfermería. 4ª ed. Madrid:McGraw-Hill/Interamericana; 2005. p. 3-27.
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Johnson M, Morohead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC aNANDA-I y diagnósticos médicos. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
Barrera F. El Papel de la Enfermera en el Alta Voluntaria Hospitalaria. Junta de Andalucía.Consejería de Salud y Bienestar Social. Banco de prácticas innovadoras. Karma, 2009 [citado 2014Abr 08]. Disponible en: www.saludinnova.com/communities/Bioetica/blog/2009/09/19/el-papel-de-enfermeria-en-el-alta-voluntaria-hospitalaria/
Chica MJ, Costa A, Rodríguez MJ, Sánchez A, Torres JF. Informe de alta enfermería: historia clínicaintegral. Enfuro, 2012; 19-24. [citado 2014 Mar 13]. Disponible en :http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4273574