Sistema Endocrino

El sistema endocrino tiene un grupo de rganos muy integrados y ampliamente distribuidos que dirigen un equilibrio del estado metablico u homeostasia, entre los diversos tejidos del cuerpo. Las hormonas pueden clasificarse en diversas categoras basndose en la naturaleza de sus receptores: Hormonas que desencadenan seales bioqumicas tras interactuar con receptores de la superficie celular. Hormonas ppticas como la hormona del crecimiento y la insulina y pequeas molculas como la adrenalina. Hormonas que se difunden a travs de las membranas plasmticas e interactan con los receptores intracelulares. Las enfermedades endocrinas se clasifican se clasifican generalmente como: enfermedades de hipo o hiperproduccion de hormonas y sus consecuencias bioqumicas y clnicas resultantes y enfermedades asociadas con el desarrollo de lesiones tumorales.

HipfisisEs una estructura pequea en forma de haba reposa en la base del cerebro dentro de los confines de la silla turca. La hipfisis est compuesta por dos componentes morfolgica y funcionalmente diferentes: lbulo anterior (adenohipfisis) que est compuesta por las clulas epiteliales derivadas embriolgicamente de la cavidad oral en desarrollo, esta libera 6 hormonas, que estn bajo control de diversos factores hormonales liberadores hipotalmicos estimuladores o inhibidores; ACTH, hormona adrenocorticotropa (corticotropina); TSH, hormona estimulante de tiroides (tirotropina); FSH, hormona estimulante folicular; GH, hormona del crecimiento (somatotropina); LH, hormona luteinizante y PRL, prolactina y lbulo posterior (neurohipfisis). Los sntomas de las enfermedades hipofisarias suelen dividirse en: Hiperpituitarismo: estos trastornos se deben a una secrecin excesiva de hormonas trficas, la mayora de las veces, a un adenoma hipofisario anterior. Hipopituitarismo: est provocado por una deficiencia de hormonas trficas y se debe a una diversidad de procesos destructivos que incluyen trastornos isqumicos, ciruga o radiacin. Efecto masas local: entre los primeros cambios relacionados con el efecto masa se encuentra en las anomalas radiolgicas de la silla turca, incluyendo la expansin de la misma, la erosin sea y la disrupcin del diafragma selar. Hidrocefalia obstructiva: la afectacin de los nervios craneales pueden provocar parlisis de nervios craneales.

Hiperpituitarismo y adenomas hipofisariosLa causa ms frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma que surge en el lbulo anterior. Otras causas menos frecuentes incluyen hiperplasia y carcinoma de la hipfisis anterior, secrecin de hormonas por tumores extrahipofisiarios y ciertos trastornos hipotalmicos.Los adenomas se clasifican sobre la base de las hormonas producidas por las clulas neoplsicas. Estos pueden ser funcionales o silentes Pueden existir diferentes tipos de adenomas hipofisarios y se clasifican en: Adenoma de clulas productoras de prolactina (lactrotropos) Adenoma de clulas productoras de hormona del crecimiento (somatotropos) Adenomas productores de tirotropina (tirotropos) Adenomas de productores de ACTH (corticotropos) Adenomas de clulas gonadotropas Adenomas mixtos (plurihormonales) Adenomas hormona-negativos

Prolactinomas Son el tipo de adenoma hipofisario hiperfuncionante ms frecuente. Van desde microadenomas hasta tumores grandes expansivos asociados con un efecto masa muy importante. Se puede demostrar la presencia de Prolactina en el citoplasma de las clulas neoplsicas por tcnica inmunohistoquimica.Provoca amenorrea, galactorrea, perdida de la libido e infertilidad. La hiperprolactinemia puede ser producida por otras entidades diferentes a un adenoma, puede ser producido por la insuficiencia renal, hipotiroidismo, las lesiones hipotalmicas y los frmacos inhibidores de dopamina.

Adenoma productor de la hormona del crecimientoLas neoplasias productoras de hormona del crecimiento, incluye aquellas que producen una mezcla de hormona del crecimiento y otras hormonas. Las manifestaciones clnicas pueden variar dependiendo del tiempo de aparicin. Ej. Si un adenoma surge antes del cierre de las epfisis, el exceso de concentracin de la hormona del crecimiento provoca gigantismo. Esto cambia si se presenta cuando ya hay un cierre de las epfisis, los individuos desarrollan acromegalia. Tambin cambia la tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, HTA, etc.

Adenoma de clulas corticotropasLa mayora de los adenomas de clulas corticotropas son pequeas al momento del diagnstico. Suelen ser clnicamente silentes o pueden producir hipercotisolismo, debido al efecto estimulador de la ACTH sobre la corteza suprarrenal sobre la corteza suprarrenal. Las patologas ms conocidas que pueden desencadenar son el sndrome de Turner y el sndrome de Nelson, esta ltima es desencadenada por un proceso quirrgico para tratar el sndrome de Cushing.

HipopituitarismoLa hipofuncin de la hipfisis anterior puede producirse por prdida o ausencia del 75% o ms del parnquima hipofisario anterior. Esto puede ser congnito o el resultado de una amplia variedad de anomalas adquiridas que son intrnsecas a la hipfisis. La mayora de los casos de hipofuncin hipofisaria anterior son producidos por los siguientes: Adenomas hipofisarios no funcionales La necrosis isqumica de la hipfisis anterior Ablacin de la hipfisis por ciruga o radiacin Las manifestaciones clnicas de la hipoperfusin hipofisaria dependen de la hormona especfica que falta. Los nios pueden desarrollar un retraso de crecimiento (enanismo hipofisario) como resultado de una deficiencia de la hormona liberadora de gonadotropina, producen amenorrea e infertilidad en mujeres y disminucin de la libido, impotencia y prdida de vello pbico en hombres. Tambin presentan palidez debido a la perdida de los efectos estimuladores de la MSH sobre los melanocitos.

TiroidesLa glndula tiroides est compuesta por lbulos laterales voluminosos conectados por un istmo relativamente fino, generalmente localizada por debajo y en la parte anterior de la laringe. La glndula tiroides se desarrolla embriolgicamente de una evaginacin del epitelio farngeo en desarrollo que desciende desde el agujero ciego en la base de la lengua a su posicin normal en la parte anterior del cuello. El patrn de descenso explica la presencia ocasional de tejido tiroideo ectpico, ms frecuentemente localizado en la base de la lengua (tiroides lingual) o en otras localizaciones normalmente altas en el cuello.

HipertiroidismoLa tirotoxicosis es el estado hipermetablico provocado por concentraciones circulantes elevadas de T3 y T4 libre. Dado que en la mayora de los casos est producida por una hiperfuncin de la glndula tiroides, muchas veces se denomina hipertiroidismo. Sin embargo, en algunas situaciones, el exceso se debe a una liberacin excesiva de hormona tiroidea pre- formada (p. ej., en la tiroiditis) o a una fuente extratiroidea, ms que a una hiperfuncin de la glndula.Las manifestaciones clnicas de la tirotoxicosis son verdaderamente variadas e incluyen cambios referidos al estado hipermetablico inducido por cantidades excesivas de hormonas tiroideas, as como aquellos sntomas relacionados con la hiperactividad del sistema nervioso simptico.

El diagnstico de hipertiroidismo se basa en las caractersticas clnicas y en los datos de laboratorio. La medicin de la concentracin srica de TSH utilizando tcnicas sensibles aporta una prueba de deteccin nica, muy til para el hipertiroidismo, dado que la concentracin de TSH est disminuida incluso en estadios precoces, cuando la enfermedad puede todava ser subclnica. En los casos infrecuentes de hipertiroidismo asociado a la hipfisis o el hipotlamo (secundario), la concentracin de TSH puede ser normal o estar elevada. Un valor de TSH bajo se asocia generalmente con concentraciones altas de T4 libre. En personas concretas, el hipertiroidismo se produce predominantemente por un incremento de las concentraciones circulantes de T3 (toxicosis T3). En estos casos, la concentracin de T4 libre puede estar disminuida y las medidas directas de T3 srica pueden ser tiles.

Hipotiroidismo El hipotiroidismo se produce por un trastorno estructural o funcional que interfiere con la produccin de concentraciones adecuadas de hormona tiroidea. Como en el caso del hipertiroidismo, este trastorno con frecuencia puede dividirse en categoras, primario y secundario, dependiendo de si el hipotiroidismo se debe a una anomala intrnseca del tiroides o a una enfermedad hipotalmica o hipofisaria Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo incluyen cretinismo y mixedema. El cretinismo se refiere a un hipotiroidismo desarrollado en el perodo de lactancia o en la infancia precoz. el cretinismo puede tambin deberse a trastornos innatos del metabolismo (p. ej., deficiencias enzimticas) que interfieren con la biosntesis de concentraciones normales de hormonas tiroideas (cretinismo espordico). Las caractersticas clnicas del cretinismo incluyen trastornos del desarrollo del sistema esqueltico y del sistema nervioso central, con un retraso mental grave, estatura corta, caractersticas faciales tpicas como lengua protuberante y hernia umbilical.

El hipotiroidismo que se desarrolla en nios mayores y adultos produce una enfermedad conocida como mixedema, o enfermedad de Gull. La concentracin de TSH no est aumentada en personas con hipotiroidismo debido a una enfermedad hipotalmica o hipofisaria primaria. La T4 srica est disminuida en individuos con hipotiroidismo de cualquier origen.

TiroiditisLa tiroiditis, o inflamacin de la glndula tiroides, comprende un amplio grupo de trastornos caracterizados por algn tipo de inflamacin tiroidea.

Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto) La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por una insuficiencia gradual del tiroides debida a una destruccin autoinmunitaria de la glndula. Este trastorno es ms probable entre los 45 y 65 aos de edad y ms frecuente en mujeres que en varones, con un predominio femenino de 10:1 a 20:1. A pesar de que es una enfermedad de mujeres mayores, tambin puede pre- sentarse en nios y es la causa ms frecuente de bocio no endmico en nios. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmunitaria en la cual la caracterstica principal es la deplecin progresiva de clulas epiteliales tiroideas que son reemplazadas gradualmente por una infiltracin celular mononuclear y por fibrosis.

La tiroiditis de Hashimoto se manifiesta clnicamente como una tiromegalia no dolorosa, generalmente asociada con cierto grado de hipotiroidismo, en mujeres de mediana edad. El agrandamiento de la glndula es generalmente simtrico y difuso, pero en algunos casos puede ser lo suficientemente localizado para hacer sospechar una neoplasia. En la evolucin clnica habitual, se desarrolla gradualmente un hipotiroidismo. Sin embargo, en algunos casos, puede estar precedido de una tirotoxicosis transitoria provocada por una disrupcin de los folculos tiroideos, con una liberacin secundaria de hormonas tiroideas (Hashitoxicosis). Durante esta fase, las concentraciones de T4 y T3 libres se elevan, y la TSH y la captacin de yodo radiactivo disminuyen. Cuando se produce el hipotiroidismo, las concentraciones de T4 y T3 caen progresivamente, acompaadas de un incremento compensador de la TSH. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto con frecuencia tienen otras enfermedades autoinmunitarias y un mayor riesgo de desarrollar linfomas no Hodgkin de clulas B. Sin embargo, no se ha descrito un riesgo de desarrollar neoplasias epiteliales tiroideas.

Tiroiditis granulomatosa agudaLa tiroiditis granulomatosa subaguda, tambin conocida como tiroiditis de De Quervain, es mucho menos frecuente que la enfermedad de Hashimoto. Es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos de edad, y al igual que otras formas de tiroiditis, ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en varones. Se cree que la tiroiditis subaguda es debida a una infeccin vrica o a un proceso inflamatorio posvrico. La mayora de los pacientes tiene antecedentes de infeccin de las vas altas respiratorias justo antes del comienzo de la tiroiditis. El comienzo de esta forma de tiroiditis es, con frecuencia, agudo, caracterizado por dolor en el cuello (sobre todo al tragar), fiebre, malestar y agrandamiento variable del tiroides. Se puede producir un hipertiroidismo transitorio como en otras causas de tiroiditis, como resultado de la disfuncin de los folculos tiroideos y de la liberacin excesiva de hormonas tiroideas. Las pruebas de funcin tiroidea son similares a las encontradas en las tirotoxicosis asocia- das con otras formas de tiroiditis. El recuento leucocitario y la velocidad de sedimentacin estn aumentados.

Tiroiditis linfoctica subaguda La tiroiditis linfoctica subaguda tambin es conocida como tiroiditis silente o indolora; en un subgrupo de pacientes, el comienzo de la enfermedad ocurre despus del embarazo (tiroiditis posparto). Esta enfermedad es de etiologa probablemente autoinmunitaria, dado que se encuentran autoanticuerpos antitiroideos en la mayora de los pacientes. Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad, que presentan una masa en el cuello indolora o caractersticas de exceso de hormonas tiroideas. Las caractersticas histolgicas consisten en una infiltracin linfoctica e hiperplasia de centros germinales dentro del parnquima tiroideo; contrariamente a la tiroiditis de Hashimoto, no suele observarse una atrofia folicular o una metaplasia con clulas de Hrthle

Enfermedad de GravesLa enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo endgeno, y se caracteriza por una trada de manifestaciones: Tirotoxicosis, causada por un agrandamiento difuso y un tiroides hiperfuncionante en todos los casos. En alrededor del 40% de los pacientes se observa una oftalmopata infiltrativa con el consiguiente exoftalmos. En una minora de los casos se observa una dermopata infiltrativa localizada (a veces denominada mixedema pretibial). es una enfermedad autoinmunitaria en la que una diversidad de anticuerpos puede estar presente en el suero incluyendo anticuerpos frente al receptor de TSH, de los peroxisomas tiroideos y tiroglobulina.

El desencadenante para el inicio de la reaccin autoinmunitaria de la enfermedad de Graves sigue siendo incierto, aunque el mecanismo subyacente parece ser una ruptura en la tolerancia en los linfocitos T cooperadores, provocando la produccin de autoanticuerpos anti-TSH. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Graves incluyen aquellas de otras formas de tirotoxicosis (comentadas anteriormente) as como las asocia- das especficamente con la enfermedad de Graves: hiperplasia difusa del tiroides, oftalmopata y dermopata. El grado de tirotoxicosis vara de un caso a otro y en ocasiones puede ser menos importante que otras manifestaciones de la enfermedad. El agrandamiento difuso del tiroides est presente en todos los casos de la enfermedad de Graves. La tiromegalia es generalmente blanda y simtrica, aunque puede ser asimtrica. El incremento de flujo de sangre a travs de la glndula hiperactiva con frecuencia produce un soplo audible.

Bocio difuso y multinodular El crecimiento del tiroides, o bocio, es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad tiroidea. Los bocios se producen con distribucin endmica y espordica. El bocio endmico se produce en zonas geogrficas donde el suelo, el agua y el aporte alimentario contienen pocas cantidades de yodo. El trmino endmico se utiliza cuando el bocio est presente en ms del 10% de la poblacin de una zona concreta. Las caractersticas clnicas dominantes del bocio son las debidas al efecto masa del aumento de tamao glandular. Adems de los problemas cosmticos obvios del agrandamiento de una masa tiroidea, el bocio tambin puede producir una obstruccin de la va area, disfagia y compresin de los grandes vasos del cuello y de la parte superior de trax.

Neoplasias de tiroides la glndula tiroides es origen de una diversidad de neoplasias que van desde adenomas benignos circunscritos a carcinomas anaplsicos muy agresivos. Desde un punto de vista clnico, la posibilidad de una enfermedad neoplsica es mayor en individuos que tienen ndulos tiroideos.

Adenomas Los adenomas de tiroides son neoplasias benignas procedentes del epitelio folicular. Como en el caso de todas las neoplasias tiroideas, los adenomas foliculares suelen ser solitarios. Clnica y morfolgicamente pueden ser difciles de distinguir, por un lado de los ndulos hiperplsicos y, por otro lado, de los carcinomas foliculares, menos frecuentes. La va de sealizacin del receptor de TSH desempea una funcin importante en la patogenia de los adenomas txicos. Mutaciones somticas activadoras (ganancia de funcin) en uno de los dos componentes de sealizacin la mayora de las veces, el propio receptor de TSH y con menor frecuencia la subunidad de la Gs conllevan una produccin excesiva crnica de AMPc, generando clulas que tienen una ventaja de crecimiento. La mayora de los adenomas del tiroides se presentan como ndulos indoloros, con frecuencia des- cubiertos por una exploracin fsica habitual. Las grandes masas pueden producir sntomas locales como dificultad para tragar. Como ya se ha descrito anteriormente, los individuos con adenomas txicos pueden tener caractersticas de tirotoxicosis. Carcinomas Los carcinomas del tiroides clnicamente significativos son relativamente infrecuentes en Estados Unidos, siendo responsables de menos del 1% de las muertes relacionadas con cncer; sin embargo, no es infrecuente detectar un tumor microscpico (clnicamente silente) como un hallazgo fortuito en la autopsia. La mayora de los casos de carcinoma de tiroides se presentan en adultos, aunque algunas formas, particularmente los carcinomas papilares, pueden presentarse en la infancia. Se ha observado un predominio en mujeres entre los pacientes que desarrollan carcinoma de tiroides en la etapa adulta precoz y media, probablemente relacionado con la expresin de receptores estrognicos en el epitelio tiroideo neoplsico. Por el contrario, los casos que se presentan en la infancia y en la etapa tarda de la edad adulta tienen igual distribucin en ambos sexos, probablemente debido a influencias exgenas (ver ms adelante). Los principales subtipos de carcinomas de tiroides y sus frecuencias relativas son los siguientes: Carcinoma papilar(del75al85%deloscasos). Carcinoma folicular(del10al20%).

Carcinoma medular(5%).

Carcinomas anaplsicos(