Resumen ejecutivo del documento de consenso sobre el manejo de la patología renal en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597

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ocumento de consenso

esumen ejecutivo del documento de consenso sobre el manejo de laatología renal en pacientes con infección por el virus de la

nmunodeficiencia humana�

anel de Expertos del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Sociedad Espanola de Enfermedadesnfecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la Sociedad Espanola de Nefrología (SEN), la Sociedadspanola de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), José L. Gorriza,1, Félix Gutiérrezb,∗,1,oan C. Trullàsc, Piedad Arazod, Jose R. Arribase, Guillermina Barril f, Miguel Cerverog,rederic Cofánh,1, Pere Domingoi, Vicente Estrada j, Xavier Fulladosak, María J. Galindol,ílvia Gràciam, José A. Iribarrenn, Hernando Knobelo, José López-Aldeguerp, Fernando Lozanoq,lberto Martínez-Castelaok, Esteban Martínezh, Maria A. Mazuecosr, Celia Miralless,osario Montanés l, Eugenia Negredot, Rosario Palaciosu, María J. Pérez-Elíasv, Joaquín Portillaw,anuel Pragax, Carlos Queredau, Antonio Riveroy, Juan M. Santamaríaz, José Sanzaa,

esús Sanzf y José M. Miróh,1

Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, EspanaHospital General Universitario de Elche, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, EspanaHospital Sant Jaume de Olot, Universitat de Girona, Olot, Girona, EspanaHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, EspanaHospital Universitario La Paz-IdiPAZ, Madrid, EspanaHospital Universitario de la Princesa, Madrid, EspanaHospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, EspanaHospital Clinic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, EspanaHospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, EspanaHospital Clinico de San Carlos, Madrid, EspanaHospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, EspanaHospital Clínico Universitario, Valencia, EspanaFundació Puigvert, Barcelona, EspanaHospital Universitario Donostia, San Sebastián, EspanaHospital Universitario Nuestra Senora del Mar, Barcelona, EspanaHospital Universitario La Fe-IISLaFe, Valencia, EspanaHospital Universitario Virgen del Valme, Sevilla, EspanaHospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, EspanaHospital Universitario Xeral, Vigo, Pontevedra, Espana
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, EspanaHospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, EspanaHospital Universitario Ramón y Cajal-IRYCIS, Madrid, EspanaHospital General Universitario, Universidad Miguel Hernández, Alicante, Espana Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana Hospital Universitario Reina Sofia, Córdoba, EspanaHospital de Basurto, Bilbao, Espana
a Hospital Universitario Principe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, Espana

� De acuerdo con los autores y editores, este artículo se publica simultáneamente y de forma íntegra en la revista Nefrología (http://dx.doi.org/10.3265/efrologia.pre2014.Sep.12745).∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gutierrez [email protected] (F. Gutiérrez).1 Méritos equivalentes.

http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.09.002213-005X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.09.002

www.elsevier.es/eimc

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.eimc.2014.09.002&domain=pdf

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.09.002

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84 Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597

información del artículo

istoria del artículo:ecibido el 10 de septiembre de 2014ceptado el 16 de septiembre de 2014

alabras clave:idairus de la inmunodeficiencia humananfermedad renal crónicansuficiencia renalenofoviroxicidad renalármacos antirretroviralesrasplante renal

r e s u m e n

El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones sobre la evaluación y el manejo dela afectación renal en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) delano 2010. La función renal debe monitorizarse en todos los pacientes y debe incluir la medida de laconcentración sérica de creatinina, la estimación del filtrado glomerular (ecuación CKD-EPI), la medidadel cociente proteína/creatinina en orina, y un sedimento urinario. El estudio básico de la función tubulardebe incluir la concentración sérica de fosfato y la tira reactiva de orina (glucosuria). En ausencia dealteraciones, el cribado será anual. En pacientes tratados con tenofovir o con factores de riesgo para eldesarrollo de enfermedad renal crónica (ERC) se recomienda una evaluación más frecuente. Se debe evitarel uso de antirretrovirales potencialmente nefrotóxicos en pacientes con ERC o factores de riesgo paraevitar su progresión. También se revisan las indicaciones de la biopsia renal, cuándo enviar el paciente alnefrólogo, y las indicaciones, la evaluación y el manejo del paciente en diálisis o del trasplante renal.

© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaClínica. Todos los derechos reservados.

Executive summary of the recommendations on the evaluation andmanagement of renal disease in human immunodeficiency virus-infectedpatients

eywords:IDSuman immunodeficiency virushronic kidney diseaseenal failureenofovirenal toxicityntiretroviral therapy

a b s t r a c t

The aim of this article is to update the 2010 recommendations on the evaluation and management of renaldisease in human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients. Renal function should be monitoredin all HIV-infected patients. The basic renal work-up should include measurements of serum creatinine,estimated glomerular filtration rate by CKD-EPI, urine protein-to-creatinine ratio, and urinary sediment.Tubular function tests should include determination of serum phosphate levels and urine dipstick forglycosuria. In the absence of abnormal values, renal screening should be performed annually. In patientstreated with tenofovir, or with risk factors for chronic kidney disease (CKD), more frequent renal screeningis recommended. In order to prevent disease progression, potentially nephrotoxic antiretroviral drugs
enal transplantationare not recommended in patients with CKD or risk factors for CKD. The document provides indications forrenal biopsy and advises on the optimal time for referral of a patient to the nephrologist. The indicationsfor and evaluation and management of dialysis and renal transplantation are also addressed.
aña, S.L.U. and Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
© 2014 Elsevier Esp
ntroducción

Con la modificación progresiva de la historia natural de lanfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), elescenso mantenido en la incidencia de síndrome de inmunode-ciencia adquirida (sida) y en la mortalidad relacionada con elismo, en la actualidad la mayoría de los pacientes con infección

or el VIH tienen una esperanza de vida similar a la de la pobla-ión general. Con este aumento de longevidad se ha incrementadoa comorbilidad relacionada con enfermedades crónicas y se hanuesto de relieve la importancia de las enfermedades renales comoausa de morbimortalidad en los pacientes con infección por el VIH.uchas de las causas de enfermedad renal aguda y crónica en los

acientes con infección por el VIH son similares a las de la poblacióneneral, si bien algunas de ellas son específicas y/o pueden ocurriron más frecuencia en estos pacientes, como la nefropatía asociadal VIH, las glomerulonefritis por inmunocomplejos, las microangio-atías trombóticas y la toxicidad por fármacos antirretrovirales yo antirretrovirales.

El objetivo de este documento es resumir las recomendaciones,asadas en la evidencia científica (sistema Grading of Recommenda-ions of Assessment Development and Evaluations [GRADE]1,2), sobrea prevención, el diagnóstico y el manejo de la patología renal enos pacientes con infección por el VIH que ha realizado un Panele Expertos del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Socie-
ad Espanola de Enfermedades Infecciosas (SEIMC), la Sociedadspanola de Nefrología (SEN) y la Sociedad Espanola de Bioquímicalínica y Patología Molecular (SEQC) y que se ha publicado en suersión completa como suplemento monográfico1. Este manuscrito
Clínica. All rights reserved.

actualiza un documento de consenso previo publicado en el ano2010 por el GESIDA de la SEIMC y la Secretaría del Plan Nacionalsobre el Sida3.

Evaluación renal del paciente con infección por el VIHy periodicidad de los controles

La evaluación periódica de los factores de riesgo de enferme-dad renal crónica (ERC), de la función renal y de los marcadoresde lesión renal tiene como finalidad la detección precoz de enfer-medad renal, su diagnóstico etiológico y seguimiento y el ajustede dosis de fármacos nefrotóxicos o de eliminación renal. Se reco-mienda un estudio renal básico o de cribado en todos los pacientescon infección por el VIH y un estudio renal ampliado solo en pacien-tes seleccionados que presentan alteraciones en el estudio renalbásico (tabla 1).

Recomendaciones sobre la evaluación renal

La evaluación de la afectación renal en individuos con infecciónpor el VIH incluirá:

1. La medida de la concentración sérica de creatinina y la esti-mación del filtrado glomerular (FG), preferentemente mediante
la ecuación Chronic kidney disease epidemiology collaboration(CKD-EPI) o en su defecto la ecuación Modification of diet in renaldisease (MDRD). Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la reco-mendación: Fuerte.

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Tabla 1Estudios renales básico y ampliado a realizar en pacientes infectados por el VIH

Estudio renal básicoConcentración sérica de creatininaEstimación del filtrado glomerular (CKD-EPI o MDRD)Concentración sérica de fosfatoProteinuria (mediante el CPC en orina)En caso de DM o HTA realizar también CAC (en muestra aislada de orina)Glucosuria (tira reactiva)Sedimento urinario

Estudio renal ampliado (a realizar en pacientes que presentan anomalíasen el estudio renal básico)Sospecha de tubulopatía/síndrome de Fanconi (especialmente en pacientestratados con TDF). Los mismos que para el estudio básico, a los que se anadiría:Concentración sérica y urinaria de fosfato (con fracción excrecionalde fosfato y urato)Estudio de equilibrio ácido-básico en sangre y pH en tira de orinaMedida de concentración de potasio sérico y urinarioSi sospecha de glomerulopatía por inmunocomplejos:Crioglobulinemia, complementemia, ANAProteinograma y cuantificación de inmunoglobulinas en el plasmaAnti-VHC y HBsAg (si no se habían determinado previamente)

ANA: anticuerpos antinucleares; CAC: cociente albúmina/creatinina; CKD-EPI: Chro-nic Kidney Disease Epidemiological Collaboration; CPC: cociente proteína/creatinina;DHo

2

3

4

5

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1

Tabla 2Periodicidad de realización de la evaluación renal en pacientes con infección por elVIH

Se realizará estudio renal básicoEn la primera visita tras el diagnóstico de infección por el VIHAntes de iniciar el TARDurante el seguimiento posterior

Periodicidad de evaluación renal en el seguimiento de pacientescon infección por el VIHEn pacientes sin factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía:Estudio renal básico una vez al anoEn pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía:Estudio renal básico semestralEn pacientes que reciben TDF:Estudio renal básico al mes del inicio del tratamiento con TDF (algunosexpertos sugieren realizar este control a los 2-3 meses)Posteriormente semestral (anadiendo fosfato sérico y glucosuria con tirareactiva)En pacientes que inician tratamiento con la coformulaciónde TDF/FTC/COBI/EVGa:Estudio renal básico mensual durante el primer ano y posteriormente cada3 meses

COBI: cobicistat; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; TAR: tratamiento antirretro-

ción para la adecuada interpretación y abordaje de los problemas

M: diabetes mellitus; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B;TA: hipertensión arterial; MDRD: versión simplificada de la fórmula Modificationf diet in renal disease; TDF: tenofovir; VHC: virus de la hepatitis C.

. La medida del cociente proteína/creatinina en orina (CPCo), pre-ferentemente de la primera micción, y en su defecto una orinaaleatoria, es aceptable. En pacientes con diabetes mellitus y/ohipertensión arterial (HTA) se realizará también el cociente albú-mina/creatinina. Recomendación basada en el consenso.

. Valoración básica de la función tubular mediante las determina-ciones anteriores (puntos 1 y 2), concentración sérica de fosfato,y la detección de glucosuria mediante tira reactiva de orina, pre-ferentemente en la primera orina de la manana. Recomendaciónbasada en el consenso.

. Ante la presencia de alteraciones confirmadas en cualquiera delas pruebas anteriores (estudio básico) se aconseja la realizaciónde estudios más específicos. En caso de sospecha de toxici-dad tubular por antirretrovirales debe medirse la concentraciónsérica y urinaria de fosfato y urato, acompanados del cálculo delas respectivas excreciones fraccionadas, el estudio del equili-brio ácido-básico en sangre y la concentración de potasio séricoy urinario. En caso de sospecha de enfermedad glomerular serealizarán estudios específicos según se sospeche una glome-rulopatía primaria o secundaria. Igualmente se considerará larealización de pruebas de imagen, o consulta a Nefrología segúnlos criterios de derivación que se describen en este documento.Recomendación basada en el consenso.

. La tira reactiva de orina puede ser útil para detectar la presenciade infección urinaria (esterasa y nitritos), de alteración tubular(glucosuria no hiperglucémica) o de alteraciones en el sedimentourinario (hematuria) y no debe ser utilizada para la valoraciónde la proteinuria. Recomendación basada en el consenso.

. Para valorar la proteinuria, el espécimen de elección es una orinaaleatoria, de preferencia la primera de la manana, ya que hamostrado una buena correlación y concordancia con los valo-res obtenidos en orina de 24 h, a excepción de la proteinuria derango nefrótico (> 3 g/día), donde el espécimen recomendado esla orina de 24 h. Recomendación basada en el consenso.

ecomendaciones sobre la periodicidad de los controles (tabla 2 fig. 1)

. En todos los pacientes con infección por el VIH debe realizarse unestudio renal básico para la detección de enfermedad renal en elmomento del diagnóstico de la infección por el VIH, y de forma

viral; TDF: tenofovir.a Stribild® .

sistemática en su seguimiento posterior. Calidad de la evidencia:Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

2. En los pacientes que no reciben tratamiento antirretroviral(TARV) este estudio debe efectuarse: a) cuando se diagnosticala infección por el VIH; b) una vez al ano si no presentan fac-tores de riesgo para el desarrollo de nefropatía; c) cada 6 mesescuando uno o más de dichos factores están presentes, y d) antesde iniciar el TARV. Calidad de la evidencia: Baja. Recomendaciónbasada en el consenso.

3. En los pacientes tratados con tenofovir disoproxil fumarato (TDF)se debe aumentar la frecuencia de los controles. En pacientessin factores de riesgo para ERC se recomienda efectuar los con-troles coincidiendo con los realizados para valorar la eficacia yla seguridad del TARV (entre 1-3 meses tras el inicio del trata-miento y posteriormente cada 6 meses). En los pacientes conERC o factores de riesgo para la misma se recomienda realizarsiempre un control al mes del inicio del fármaco. En cada con-trol se incluirá la determinación del fosfato y glucosa séricos, y latira reactiva de orina preferentemente en la orina de la primeramicción (glucosuria no hiperglucémica). Calidad de la evidencia:Baja. Recomendación basada en el consenso.

4. En los pacientes tratados con la coformulación de tenofo-vir, emtricitabina, cobicistat y elvitegravir (TDF/FTC/COBI/EVG,Stribild®), la ficha técnica de la Agencia Europea del Medi-camento (EMA) recomienda controles mensuales durante elprimer ano y posteriormente cada 3 meses. Calidad de la eviden-cia: Alta. Grado de la recomendación: fuerte.

5. En ausencia de alteraciones en el estudio renal básico se reco-mienda un seguimiento anual que incluya: la medida de laconcentración sérica de creatinina, la estimación del FG, prefe-riblemente mediante la ecuación CKD-EPI, la determinación delCPCo de la primera micción y el estudio del sedimento urinario.Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en el consenso.

Cuándo debe remitirse un paciente al Servicio de Nefrologíae indicaciones de biopsia renal

La remisión a Nefrología debe considerarse como una colabora-

renales, especialmente cuando son complejos o requieren actitu-des diagnósticas o terapéuticas. Por otro lado, las indicaciones debiopsia renal son las mismas que para los pacientes sin infección


Primera visita depaciente con inf ección

por VIH

Evaluación inicial:Función renal – creatinina y FGe (CKD-EPI)Proteinuria – CPCo (añadir albuminuria – CACo , sí DM o HTA)Tira reactiva (glucosuria) / sedimento urinario – detecció de hematuria

Alterado Normal

FG < 60 ml/min/1.73m2

y/ó ↓ FG > 25%

y/óControl evolutivo anual de:

Figura 3

Figuras 2-3

Función renal – creatinina y FGe (CKD-EPI)Proteinuria – CPCoTira reactiva / sedimento urinarioPresión arterial

Sí factores de riesgo:semestral

Sí tenofovir: a los 1-3 meses y semestral+ Concentración sérica de fosfato+ Glucosuria con tira reactiva (con control de glicemia)

TDF = Tenofovir; ATV = Atazanavir; IDV = Indinavir; FGe = Filtrado glomerular estimado; CPCo = Cociente proteína/creatinina en orina; CACo = Cociente

albúmina/creatinina en orina; DM: Diabetes mellitus; HTA: Hipertensión arterial

Sí DM o HTA: semestral+ Albuminuria (CACo)

↓ FG > 5 ml/min/1.73m2 /año,mantenidoy/ó

CPCo > 0,3 g/gy/ó

sedimento > 5 hematíes/campo

Análisis de factores de riesgo de enfermdad renal:

Raza negra1.2.3.4.5.6.7.8.9.

Carga viral (> 4000 copias RNA/mL) Recuento de CD4 (< 200 cél/mm3)Coinfección por VHC y/o VHBHipertensión arterial (HTA) – grado de controlDiabetes mellitus (DM) – grado de controlFármacos nefrotóxicos (TDF, ATV, IDV)Antecedentes familiares de nefropatíaEdad > 60 años

F l VIHA eína/ch

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-

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1

2

igura 1. Algoritmo para la evaluación renal inicial del paciente con infección por eTV: atazanavir; CACo: cociente albúmina/creatinina en orina; CPCo: cociente protipertensión arterial; IDV: indinavir; TDF: tenofovir.

or el VIH, y no existe ninguna evidencia de que los pacientes connfección por el VIH presenten más complicaciones relacionadason la biopsia renal que los no infectados.

ecomendaciones para remitir el paciente a Nefrología

Se recomienda remitir a Nefrología a los pacientes con algunae las siguientes alteraciones:

CPCo > 0,5 g/g (> 50 mg/mmol), cociente albúmina/creatinina enorina > 300 mg/g (0,3 g/g o 30 mg/mmol) de etiología no aclarada.

FG < 45 ml/min/1,73 m2. Hematuria (> 25-30 hematíes por campo) no urológica de etiolo-gía no aclarada.

Deterioro agudo de función renal o deterioro progresivo de etio-logía no aclarada.

ERC e hipertensión arterial refractaria al tratamiento. Alteraciones en la cifra de potasio (> 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l) deetiología no aclarada.

Anemia de origen renal.

Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en el con-enso.

ecomendaciones para la realización de una biopsia renal

. La indicación de biopsia renal debe de ser individualizada, sope-sando los riesgos y los beneficios. Calidad de la evidencia: Baja.Recomendación basada en el consenso.

. Las indicaciones de biopsia renal en pacientes con infección porel VIH son las mismas que para los pacientes no infectados. Cali-dad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en el consenso.

.reatinina en orina; DM: diabetes mellitus; FGe: filtrado glomerular estimado; HTA:

3. Las indicaciones de biopsia renal son las siguientes:- Síndrome nefrótico (CPCo > 3 g/g).- Síndrome nefrítico.- Alteraciones urinarias persistentes (CPCo > 1 g/g que no

responde a tratamiento con bloqueantes del sistema renina-angiotensina o si hay microhematuria persistente > 25-50 hematíes/campo o brotes de hematuria).

- Insuficiencia renal aguda con sospecha de origen glomeurular,inmunoalérgico o desconocido.

- Microangiopatía trombótica e HTA maligna.

Actitud diagnóstica ante el deterioro de la función renal

El deterioro de la función renal puede presentarse de formaaguda (insuficiencia renal aguda) o gradual, en cuyo caso hablare-mos de progresión. Para evaluar la progresión deben considerarsetanto los valores de FG como los de proteinuria (o albuminuria),ya que ambas magnitudes están relacionadas con la velocidad deprogresión hacia estadios más avanzados de ERC. Tras el hallazgode insuficiencia renal deberá realizarse el diagnóstico etiológico,valorando si es de causa prerrenal, parenquimatosa u obstructivamediante una adecuada anamnesis y exploración física, determi-nación del CPCo, estudio del sedimento urinario (detección dehematuria, leucocituria, cilindruria) y la realización de un estudioecográfico renal. En la figura 2 se esquematiza el proceso a seguirante un deterioro de la función renal.

Recomendaciones

1. Ante todo empeoramiento de la función renal debe investigarsesi se trata de un deterioro agudo o de un proceso crónico, obser-vando la evolución de los resultados previos (de la concentraciónde creatinina sérica y del filtrado glomerular estimado [FGe],

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Alteración de la función renal

Investigar proceso agudo o crónico

Anamnesis

Revisión analíticas previas1.

que pueden interferir en la función renal (IECA, diuréticos)Fármacos potencialmente nefrotóxicos (TDF, ATV, IDV, AINE) o1.

Consumo reciente de drogas2.

ExploraciónPresión arterial,

Sensible para descartar obstrucción renal

Proteinuria (CPC)Sedimento urinario - detección de hematuria

Ecografía renal

Hipotensión arterialSignos de depleción de volumen Proteinuria NEG. Sedimento NORMAL Ecografia NORMAL

Proteinuria nefrótica(≥ 3 g/g)

Proteinuria leve (< 1g/g) Ecografía: ectasia pielocalicialSedimento normal o conleucocituria estérilMicrohematuria y proteinuria de

cualquier rango

TDF = Tenofovir; ATV = Atazanavir; IDV = Indinavir; AINE = Antiinflamatorios no esteroideos; IECA= Inhibidores de la enzima co nvertidora de angotensina

Sospechar insuficienciarenal prerenal

Sospechar enfermedadglomerular

Sospechar lesión tubular oproceso tubulointersticial

Sospechar uropatía obstructiva

Valoración nefrológica Valoración urológica

Información del tamaño y ecoestructura renales(valoración de cronicidad si diámetro renal longitudinal < 9 cm ygrosor de la cortical < 1 cm)

1.Estado de volemia2.

2. Control analítico evolutivo precoz (< 4 semanas)

FG < 60 ml/min/1.73m2 ó↓ FG > 25% respecto valor previo ó

↓ mantenido FG > 5 ml/min/1.73m2/año

F iente

A eatinic

2

A

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igura 2. Algoritmo para la evaluación de la alteración de la función renal en el pacINE: antiinflamatorios no esteroideos; ATV: atazanavir; CPCo: cociente proteína/cronvertidora de angotensina; TDF: tenofovir.

fundamentalmente). Calidad dela evidencia: Baja. Grado de larecomendación: Fuerte.

. Se consideran criterios de progresión: a) el cambio haciaun estadio de ERC más avanzado acompanado de unadisminución del FGe > 25% respecto al valor basal; b) el descensomantenido del FGe > 5 ml/min/1,73 m2/ano.

ctitud diagnóstica ante la presencia de hematuria

Ante la presencia de hematuria se debe realizar una historia clí-ica orientada, una exploración física completa, un análisis (que

ncluya hemograma, concentración sérica de creatinina y estima-ión del FG), un estudio del sedimento urinario, urocultivo, CPCo,itología urinaria en pacientes de riesgo para neoplasia de vía urina-ia y ecografía renal, con el fin de diferenciar entre causas urológicas

glomerulares. En la figura 3 se esquematiza el proceso a seguirnte la presencia de hematuria macro o microscópica persistente.

ecomendaciones

. En pacientes con hematuria debe realizarse el diagnóstico dife-rencial entre causas urológicas y glomerulares. Calidad de laevidencia: Baja. Recomendación basada en el consenso.

anejo de los factores de progresión de la enfermedadenal crónica, factores de riesgo cardiovascular y otrasomorbilidades presentes en pacientes con enfermedadenal crónica e infección por VIH

Diversos factores, incluyendo un FG más elevado en el momentoe la biopsia renal, una cifra de linfocitos CD4 más alta, una cargairal plasmática del VIH indetectable, la ausencia de coinfección porl virus de la hepatitis C (VHC) y/o de viremia por VHC, el uso denhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) oe antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina ii (ARA-II)

el TARV, se han asociado con un mejor pronóstico renal y/o una
ayor supervivencia en pacientes con infección por el VIH diagnos-
icados de ERC. Se debe enfatizar la importancia del control de laroteinuria y de la HTA e insistir en la prevención y el tratamientorecoz de los episodios de deterioro de la función renal.

con infección por el VIH.na en orina; FG: filtrado glomerular; IDV: indinavir; IECA: inhibidores de la enzima

Riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principalescausas de muerte no relacionada directamente con la infecciónpor el VIH. En estos pacientes existe un incremento del riesgocardiovascular de etiología multifactorial, que incluye la res-puesta inflamatoria crónica a la infección y los efectos secundariosmetabólicos de la medicación antirretroviral. Por otra parte, elincremento en la expectativa de vida de los pacientes hace quepresenten una prevalencia creciente de factores tradicionales deriesgo cardiovascular como la HTA y la diabetes mellitus. El diag-nóstico precoz, el tratamiento y la prevención de las enfermedadescardiovasculares se han convertido en una de las prioridades en laatención a los individuos con infección por el VIH. Por otro lado, elpaciente con ERC presenta un riesgo cardiovascular muy elevado,por lo que los objetivos a conseguir en algunos factores de riesgoson también más estrictos que en la población general.

Recomendaciones

1. Los pacientes con ERC se consideran como de muy alto riesgocardiovascular. Se recomienda realizar una evaluación del riesgoen la visita basal y al menos una vez al ano. Recomendación basadaen el consenso.

2. Se realizará un tratamiento global de todos los factores de riesgocardiovascular. Recomendación basada en el consenso.

3. En pacientes diabéticos se debe vigilar la aparición de albu-minuria como marcador precoz de nefropatía diabética y dehipertensión arterial. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de larecomendación: Fuerte.

Manejo de la proteinuria

Definiremos proteinuria asintomática moderada aquella conun CPCo entre 0,15 y 1 g/g (o su equivalente 0,15-1 g/24 h), pro-teinuria asintomática significativa cuando el CPCo se sitúa entre
1-3 g/g (o su equivalente entre 1 y 3-3,5 g/24 h), siempre que no seacompane de edema o las características bioquímicas del síndromenefrótico (hipoalbuminemia, hiperlipidemia), y finalmente protei-nuria nefrótica si el CPCo es superior a 3-3,5 g/g (o su equivalente


Estudio básico de hematuria

Microhematuria persistente de causa no filiada

Acompañada deproteinuria

Probable glomerulonefritiscrónica (lgA, etc...)

Valorar biopsia renal

Proteinuria negativa

Estudio de sedimento en familiaresde primer grado

No familiarMicrohematuria familar

Seguimiento periódicoCausas más probables:

HFB, lgA

Seguimiento periódicoCausas más probables:

Hematuria familiar benigna (HFB) (80%)Nefropatía lgA familiar (10%)

Hipercalciuria/hiperuricosuria (10%)

celent

Hemograma y bioquímica general. sedimento urinarioUrocultivos para desartar infección urinariaCalciuria/uricosuria para descartar cristaluria como causa de la hematuriaEcografía renal y de via urinaria para descartar tumores, litiasis, etcCitoligia urinaria en pacientes de riesgo para neoplasia de via urinaria

matur

>pc

R

1

FCa

Ex

Figura 3. Algoritmo para el estudio de he

3-3,5 g/24 h) y acompanada de edema o hipoalbuminemia, hipo-roteinemia, hipercolesterolemia. La actitud a seguir en pacienteson proteinuria se muestra en la figura 4.

ecomendaciones

. Sea cual fuere la causa de la proteinuria, el manejo de los pacien-tes debe incluir la retirada de los fármacos nefrotóxicos, el

CAC o CPC patoló

Sedimento urina

CAC o CPC < 300 mg/gausencia de hematuria

FG normal

Repetir CPA/CPCsedimento y FGen cada revisión

considerar factores de riesgo (HT A, DM,

sobrepeso, ingesta de sal)considerar tratamientocon bloquedores del

SRAA, restrición de sal,evitar sobrepeso

¿Alta sospecha de navih?(raza negra, síndrome nefrótico)

Iniciar TARevaluar respuesta a los 3 meses

No Mejoría

CAC: Cociente alb úmina/creatinina en or ina; CPC: Cociente proteinas/cr hepatitis B/C; TA R, Tratamiento antirretro viral; HTA, Hipertensión

Seguimient o

igura 4. Algoritmo para la evaluación de la proteinuria en el paciente con infección porACo: cociente albúmina/creatinina en orina; CPCo: cociente proteína/creatinina en ongiotensina aldosterona; TAR: tratamiento antirretroviral; VHB/VHC: virus de la hepatit

e pronóstico en ausencia de proteinuria

ia en el paciente con infección por el VIH.

control de la hipertensión arterial y la diabetes —si existieran—;en todo caso, si la proteinuria es intensa, tratamiento con blo-queantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA oARA-II). Recomendación basada en el consenso.

2. Cuando la proteinuria es > 1 g/24 h o se acompana de micro-hematuria o de FG < 60 ml/min/1,73 m2, debe ampliarse elestudio para identificar la causa. Recomendación basada en elconsenso.

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CAC o CPC < 300 mg/go hematuria

o FG < 60 ml/min/1.73m2

o ecografía renal patológica

Completar estudiofunción tubular

(estudiorenal ampliado)

Estudio dirigido:complemento

ANAcrioglobulinas

VHB / VHC

Sospecha detubulopatía proximal

(sdr de fanconi)

mejoría

eatinina en orina. FG, filtrado glomerular; VHB/VHC, vir us de laarterial; SRAA: Sistema renina angiotensina aldosterona

Considerar biopsia renal,inicio de TAR

y tratamiento con bloqueantesdel SRAA

VIHrina; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión arterial; SRAA: sistema reninais B/C.

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. El tratamiento antiproteinúrico se basará principalmente (salvocontraindicaciones o intolerancia) en el bloqueo del sistemarenina-angiotensina-aldosterona, con IECA, ARA-II o diuréticosantialdosterónicos, incrementando la dosis paulatinamente enbusca de los objetivos de proteinuria y de presión arterial,monitorización frecuente, y vigilando la función renal y la con-centración de potasio sérico. Calidad de la evidencia: Alta. Gradode la recomendación: Fuerte.

. En pacientes con proteinuria el objetivo terapéutico es conseguirun CPCo < 0,5 g/g (o 50 mg/mmol) y en casos de difícil respuesta alas medidas antiproteinúricas un CPCo < 1 g/g (o 100 mg/mmol) oal menos una reducción del CPCo > 50-75% del valor basal. Calidadde la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación: Fuerte.

. En pacientes con síndrome nefrótico, la consecución de unaremisión parcial (CPCo < 3-3,5 g/g o 3-3,5 g/24 h) puede conside-rarse un objetivo satisfactorio. Calidad de la evidencia: Moderada.Grado de la recomendación: Débil.

. Cuando se sospeche una nefropatía asociada al VIH, se reco-mienda iniciar TARV. Si no hay mejoría de las alteraciones renalesen el plazo de 3 meses y/o se sospecha otro diagnóstico, debe con-siderarse una biopsia renal. Calidad de la evidencia: Alta. Grado dela recomendación: Fuerte.

anejo de la hipertensión arterial y otros factores de riesgoardiovascular

La HTA es frecuente tanto en los pacientes con ERC comon los pacientes con infección por el VIH. Por ello, la presiónrterial debe monitorizarse periódicamente en los pacientes connfección por VIH, y especialmente si presentan además ERC. Elontrol de la presión arterial es un objetivo terapéutico impor-ante, ya que puede disminuir la morbimortalidad cardiovascular

contribuir a una reducción de la proteinuria. El tratamientontihipertensivo en pacientes con infección por el VIH se indi-idualizará en base a la presencia de albuminuria/proteinuria,omorbilidades, efecto sobre algunos parámetros metabólicos

medicaciones concomitantes que pudieran favorecer la pre-encia de interacciones. Los fármacos bloqueadores del sistemaenina-angiotensina-aldosterona constituirán la base fundamentalel tratamiento, particularmente en los casos con albuminu-ia/proteinuria. Por otra parte, su excelente tolerancia, su efectoeneficioso en el perfil metabólico y la prácticamente ausencia de

nteracciones con el TARV hacen de ellos los fármacos a considerarn primer lugar en el paciente con infección por VIH.

ecomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial. Las medidas no farmacológicas en el tratamiento de la HTA son

las mismas que el manejo de la HTA en la población general:restricción de sal (< 6 g/día), control del exceso de peso y ejer-cicio físico (al menos caminar a paso vivo 30-45 min 4 días porsemana). Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación:Débil.

. El objetivo del tratamiento antihipertensivo dependerá de la pre-sencia o no de albuminuria/proteinuria. Calidad de la evidencia:Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

. En pacientes con un cociente albúmina/creatinina en orina(CACo) < 30 mg/g (o su equivalente CPCo < 0,1 g/g) el objetivo depresión arterial será < 140/90 mmHg. Calidad de la evidencia: Alta.Grado de la recomendación: Fuerte.

. En pacientes con CACo > 30 mg/g (o su equivalente CPCo >0,1 g/g), el objetivo de presión arterial será < 130/80 mmHg. Cali-dad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Débil.

. En presencia de albuminuria/proteinuria el tratamiento anti-hipertensivo debe iniciarse con bloqueadores del sistemarenina-angiotensina-aldosterona (IECA o ARA-II), cuando lascifras de presión arterial lo indiquen. En pacientes con

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CACo < 30 mg/g (o su equivalente CPCo < 0,1 g/g) no hay eviden-cia que apoye el uso de uno u otro grupo farmacológico. Calidadde la evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

6. Los antagonistas de los canales del calcio deberán utilizarse conprecaución en pacientes que reciben inhibidores de la proteasadel VIH (aumentan su efecto antihipertensivo) y los inhibidoresde la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN)(disminuyen su efecto antihipertensivo) debido a la posibilidadde interacción medicamentosa. Si se requiere administrar anta-gonistas de los canales del calcio, se recomiendan pautas basadasen raltegravir (RAL) o dolutegravir (DTG). Recomendación basadaen el consenso.

Recomendaciones para el manejo de otros factores de riesgocardiovascular1. Se recomienda la prevención y el tratamiento de la obesidad y

el sobrepeso, dada su asociación reconocida con la progresiónde la insuficiencia renal. Calidad de la evidencia: Baja. Grado de larecomendación: Fuerte.

2. El abandono del tabaquismo debe ser un objetivo prioritario,dado que, además de su influencia sobre multitud de compli-caciones, influye sobre la progresión de la insuficiencia renal.Calidad de la evidencia: Baja. Grado de la recomendación: Fuerte.

3. Se recomienda vigilar la presencia de acidosis metabólica y,en caso de ser grave y progresiva, iniciar tratamiento conbicarbonato oral, tal y como se hace en los pacientes no infec-tados. Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en elconsenso.

4. Se recomienda vigilar la concentración sérica de ácido úrico,pautando medidas dietéticas en los casos de hiperuricemiamoderada y anadiendo fármacos hipouricemiantes en casosresistentes o con concentraciones de urato muy elevadas. Calidadde la evidencia: Baja. Grado de la recomendación: Débil.

Manejo de la dislipidemia en el paciente con enfermedad renalcrónica

Los pacientes con infección por el VIH presentan muy frecuen-temente alteraciones metabólicas lipídicas. Por otro lado, la ERC seasocia a alteraciones cuantitativas y cualitativas en el perfil lipí-dico que se acentúan a medida que lo hace la severidad de la ERC.La dislipidemia de la ERC presenta características similares a la delpaciente con infección por el VIH (elevación de triglicéridos, des-censo de colesterol HDL), por lo que los pacientes con infección porel VIH que desarrollen ERC pueden presentar una dislipidemia másacusada que cada una de las patologías por separado.

Recomendaciones

1. En pacientes con ERC e infección por el VIH se recomienda rea-lización de un estudio lipídico (que incluya la medida de laconcentración sérica de colesterol, triglicéridos y colesterol HDLy LDL) cada 6 meses. Recomendación basada en el consenso.

2. El control de la dislipidemia asociada a enfermedad renal es unobjetivo terapéutico importante, dado su probado efecto pro-tector sobre las complicaciones cardiovasculares. Los objetivosserán los marcados por las guías para pacientes con elevadoriesgo cardiovascular. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de larecomendación: Fuerte.

3. Los pacientes con ERC e infección por el VIH con FG < 60 ml/min/1,73 m2 se consideran como de muy alto riesgo cardiovascular,
con independencia de la puntuación obtenida en las escalas deriesgo. El objetivo terapéutico a conseguir es una concentraciónde colesterol LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el objetivoprevio no es alcanzable. El tratamiento incluirá una dieta pobre

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en grasas y el tratamiento farmacológico con estatinas. Calidadde la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación: Débil.

. La elección de estatinas en pacientes con ERC e infección porVIH estará en función su metabolización (CYP3A4 CYP2C9), inte-racción con cada antirretroviral, y grado de insuficiencia renal ydosis máxima de cada estatina. Serían recomendables pitavas-tatina, atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina, ajustadas algrado de insuficiencia renal. Recomendación basada en el con-senso.

. En caso de detectarse hipertrigliceridemia, se recomiendan cam-bios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico de la mismacon fibratos si la cifra de triglicéridos es > 800-1.000 mg/dl con elfin de prevenir la aparición de pancreatitis. En el caso de utilizarfibratos en combinación con estatinas, se utilizará fenofibrato,siempre ajustado al grado de insuficiencia renal y vigilando laposibilidad de rabdomiólisis y deterioro de función renal, habi-tualmente reversible. Calidad de la evidencia: Moderada. Grado dela recomendación: Débil.

. El tratamiento combinado con estatinas y fibratos se desaconsejaen el trasplante renal. Recomendación basada en el consenso.

anejo de la hiperglucemia en el paciente con enfermedad renalrónica

La diabetes mellitus tipo 2 es un problema creciente en la pobla-ión con infección por el VIH. Aunque el VIH no está implicado enu patogénesis, el TARV puede influir en la aparición de la diabetesellitus a través de varios mecanismos. El diagnóstico de diabetesellitus tipo 2 en los pacientes con infección por VIH se basará en

os mismos criterios que en la población general. No hay estudiosleatorizados en los que se hayan comparado distintas estrategiasara el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con ERC e

nfección por el VIH, por lo que las recomendaciones se basarán ena información disponible en población general.

ecomendaciones

. El objetivo de HbA1c en pacientes con ERC e infección por VIHserá el mismo que en la población general. En ERC avanzada(FG < 30 ml/min/1,73 m2) y en diálisis, el objetivo de HbA1c será< 8%. Se emplearán estrategias terapéuticas para intentar evitarepisodios de hipoglucemia. Recomendación basada en el consenso.

. La utilización de hipoglucemiantes orales (metformina, sulfo-nilureas e inhibidores de DDP-4) e insulina en pacientes conERC e infección por VIH se ajustará al grado de función renaly seguirá las mismas recomendaciones que para la población noVIH. Deben tenerse en cuenta las interacciones potenciales delhipoglucemiante seleccionado con los fármacos antirretrovira-les que esté recibiendo el paciente. Recomendación basada en elconsenso.

anejo de las alteraciones en el metabolismo óseo y mineral

Las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la ERC sonariadas y complejas e incluyen alteraciones del calcio, fósforo,ormona paratiroidea (PTH), vitamina D y factores fosfatúricos,roduciendo cambios en el remodelado, la mineralización, el volu-en, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto y calcificaciones

asculares o de otros tejidos blandos. El hiperparatiroidismo secun-ario a la ERC puede acelerar el deterioro de la función renal, y seuma a las alteraciones óseas propias de la infección por el VIH yl TARV, entre ellas el déficit de vitamina D y la pérdida renal de
osfato por toxicidad tubular de algunos antirretrovirales. El hiper-aratiroidismo secundario puede exacerbar el riesgo de fracturas
otras complicaciones óseas presentes en pacientes con infecciónor el VIH.

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Son prácticamente inexistentes los estudios sobre las alteracio-nes del metabolismo óseo-mineral en pacientes con ERC e infecciónpor el VIH. Por ello la mayoría de recomendaciones se establecen engrado de opinión y extrapoladas de las realizadas en los pacientescon ERC sin infección por el VIH, en los que sí hay distintos gradosde evidencia.

Recomendaciones

1. En los pacientes con FG <60 ml/min/1,73 m2 e infección por elVIH se determinará, al menos una vez al ano, la concentraciónde calcio, fosfato y calcidiol (25-OH vitamina D) séricos, y parat-hormona (PTH-i) plasmática. Calidad de la evidencia: Baja. Gradode la recomendación: Débil.

2. El tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo mineralen pacientes con ERC e infección por el VIH deberá ser idéntico alde los pacientes no infectados por el VIH: mantener la concentra-ción sérica de fosfato en el intervalo de referencia, evitar el déficitde calcidiol y corregir la concentración de la PTH-i en caso deque estén por encima del intervalo de referencia. Recomendaciónbasada en el consenso.

3. Cuando la concentración sérica de la PTH-i sea superior al límiterecomendado se corregirán los factores previamente menciona-dos y se iniciará tratamiento con vitamina D activa (calcitriol oactivadores selectivos de los receptores de la vitamina D [pari-calcitol]). Preferentemente estos últimos por mostrar una menorincidencia de hipercalcemia, hiperfosfatemia e hipercalciuria.Recomendación basada en el consenso.

4. La hipofosfatemia debe confirmarse siempre con más de unadeterminación. Recomendación basada en el consenso.

5. Deben investigarse otros marcadores renales de tubulopatía pro-ximal, en particular la presencia de proteinuria y glucosuria y lasconcentraciones plasmáticas de potasio, uratos y bicarbonato. Sino existe alteración de otros marcadores de disfunción tubular,deben analizarse las hormonas reguladoras del metabolismo fos-focálcico: PTHi y vitamina D en sangre. Recomendación basada enel consenso.

6. La hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) requiere una actuacióninmediata, en algunos casos con administración intravenosa defósforo. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación:Débil.

7. La hipofosfatemia leve o moderada puede resolverse con el tra-tamiento de la etiología (vitamina D en el déficit de la misma,resección quirúrgica en el caso del hiperparatiroidismo prima-rio y retirada del fármaco o el tóxico en los casos de disfuncióntubular proximal secundario a nefrotóxicos). Calidad de la evi-dencia: Baja. Grado de recomendación: Débil. En algunos casospuede emplearse aporte oral de fosfato. Recomendación basadaen el consenso.

Manejo de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

La prevalencia de anemia y su intensidad pueden ser mayoresen los pacientes con infección por el VIH con ERC que en los noinfectados por el VIH. El efecto directo del virus sobre los precur-sores eritroides, las coinfecciones y el tratamiento antirretroviral,entre otros, son factores que pueden favorecer la anemia. Ante laausencia de estudios aleatorizados sobre anemia en pacientes conERC e infección por el VIH, se describen las recomendaciones másactualizadas para el manejo de la anemia en la ERC.

Recomendaciones

1. En pacientes con infección por VIH y ERC se realizará un estudiode anemia cuando la concentración de hemoglobina sea < 11 g/dlen mujeres premenopáusicas y pacientes prepúberes o < 12 g/dl

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en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas. Recomendaciónbasada en el consenso.

. Los rangos de hemoglobina, ferritina e índice de saturación detransferrina son los mismos que en los pacientes no infectadospor el VIH. Recomendación basada en el consenso.

. El objetivo del tratamiento con hierro es conseguir un índicede saturación de la transferrina entre 20-50% y una concen-tración sérica de ferritina entre 100-500 ng/ml en pacientesen prediálisis o < 800 ng/ml en diálisis. Si la concentración dehemoglobina es inferior a 11 g/dl (o < 10 g/dl en el pacientecon diabetes) estará indicado el tratamiento con fármacos esti-mulantes de la eritropoyesis, teniendo en cuenta los riesgos ybeneficios del tratamiento. Calidad de la evidencia: Moderada.Grado de la recomendación: Débil.

. El tratamiento de la anemia de origen renal debe incluir hierrooral o intravenoso y fármacos estimulantes de la eritripoyesissi no se consiguen las concentraciones objetivo de hemoglobinasolo con hierro. Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de larecomendación: Débil.

anejo de la coinfección por el virus de la hepatitis C en pacienteson enfermedad renal crónica

La coinfección por el VHC es frecuente en el paciente con infec-ión por el VIH. El riesgo de desarrollar enfermedad renal y elronóstico de la misma es peor en los pacientes coinfectados. Esrucial el tratamiento de la coinfección por el VHC en fases tem-ranas de la ERC. Las complicaciones asociadas con la enfermedadepática terminal por VHC son una de las principales causas deorbimortalidad en pacientes coinfectados por el VIH en la era

el TARV. Esta influencia negativa que determina la infección porIH en la progresión de la hepatitis C constituye el argumento más

mportante para recomendar el tratamiento del VHC en los pacien-es coinfectados.

No existen datos específicos sobre el tratamiento de la hepati-is C en pacientes coinfectados por el VIH y que además presentannsuficiencia renal. El tratamiento del VHC del paciente coinfec-ado en diálisis no está contraindicado y se debe extrapolar de losatos obtenidos en pacientes monoinfectados y realizado por unquipo multidisciplinar. Para conocer con mayor detalle las reco-endaciones de tratamiento del VHC en pacientes coinfectados por

l VIH y con insuficiencia renal, recomendamos las Guías de lasorrespondientes Sociedades Científicas.

ecomendaciones

. En pacientes con coinfección por el VHC se indicará el trata-miento específico de esta según las guías terapéuticas. En lasenfermedades renales patogénicamente relacionadas con el VHC(sobre todo la glomerulonefritis membranoproliferativa crioglo-bulinémica) el tratamiento de elección es la erradicación del VHCcon las combinaciones de fármacos antivirales hoy disponibles.Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación:Débil.

. En pacientes con complicaciones renales por crioglobulinemiaasociada al VHC, en los que el tratamiento antiviral contra elVHC sea inefectivo, existe escasa evidencia de efectos favorablessobre la función renal del tratamiento con esteroides, rituximabo plasmaféresis. Calidad de la evidencia: Muy baja. Grado de larecomendación: Débil.

. El tratamiento del VHC en pacientes coinfectados por el VIH debe
efectuarse antes de la realización del trasplante renal. Recomen-dación basada en el consenso.
. Dada la ausencia de estudios concluyentes, las pautas de trata-miento del VHC del paciente en diálisis y coinfectado por el VIH

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se basarán en los datos obtenidos en pacientes monoinfectadospor el VHC. Recomendación basada en el consenso.

5. Se desaconseja el uso de interferón por el riesgo de rechazo agudoen el trasplante renal, salvo en situaciones especiales. Calidad dela evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

6. En pacientes con FG < 50 ml/min/1,73 m2 está contraindicada laribavirina, si bien en algunos trabajos se han obtenido buenosresultados en combinación con dosis bajas de interferón. Calidadde la evidencia: Baja. Grado de la recomendación: Débil.

7. Para conocer con mayor detalle las recomendaciones de tra-tamiento del VHC en pacientes coinfectados por el VIH y coninsuficiencia renal se recomienda consultar las Guías de lascorrespondientes Sociedades Científicas y los resultados de losnuevos antivirales frente al VHC. Recomendación basada en elconsenso.

Manejo de la coinfección por el virus de la hepatitis B en pacientescon enfermedad renal crónica

La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) es muchomenos frecuente que por el VHC, siendo la prevalencia de coin-fección por VHB y VIH en pacientes que están en diálisis en Espanadel 8,4%. En todo paciente con infección por VIH y coinfección porel VHB con ADN detectable, el TARV debe incluirá fármacos conactividad frente al VHB con la finalidad de que la carga viral enplasma sea indetectable. TDF se ha mostrado el más eficaz en elcontrol de la replicación del virus y la selección de resistencias, peroexisten otras alternativas, como la lamivudina (3 TC), el entecavir,el adefovir o la telbivudina. Para un conocimiento más detalladodel manejo de la coinfección por el VHB recomendamos las GuíasClínicas correspondientes.

Recomendaciones

1. En todo paciente con infección por VIH y coinfección por el virusde la hepatitis B (con ADN del VHB detectable), el TARV debeincluir fármacos con actividad frente al VHB con la finalidadde que la carga viral en plasma sea indetectable. Calidad de leevidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

Uso de fármacos antirretrovirales en pacientescon infección por el VIH con insuficiencia renal

En los pacientes con infección por el VIH y ERC se debe extremaral máximo la indicación de cualquier fármaco, intentando evitar losque sean nefrotóxicos, y siendo muy importante conocer la nece-sidad o no de ajuste de la dosis. En los pacientes en diálisis se debeconocer el grado de eliminación del fármaco durante la diálisis ydar una dosis suplementaria tras cada sesión si se elimina por estavía.

Existe escasa evidencia clínica sobre cuál debe ser el régimen deelección y su adecuada dosificación en pacientes con ERC. Los inhi-bidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)se eliminan por vía renal, por lo que es necesario reducir la dosisen pacientes con alteración de la función renal. Una excepción es elabacavir (ABC), cuya excreción urinaria es baja, por lo que no esnecesario un ajuste de dosis. Los ITINAN, los IP, los inhibidores de laentrada y los inhibidores de la integrasa no requieren ajuste de dosisen pacientes con alteración de la función renal. Deben evitarse lascombinaciones a dosis fijas de fármacos antirretrovirales en estospacientes por las dificultades en la dosificación de los fármacos.

Recomendaciones

1. Están contraindicadas todas las combinaciones a dosis fijasde fármacos antirretrovirales (Atripla®, Eviplera®, Stribild® y

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Triumeq®) por las dificultades en la dosificación de los ITIAN enpacientes con FG < 50 ml/min. Calidad de la evidencia: Alta. Gradode la recomendación: Fuerte.

. Debe realizarse una determinación de HLA B57-01 en todos lospacientes que vayan a recibir ABC, para así evitar el riesgo dehipersensibilidad al fármaco. Calidad de la evidencia: Alta. Gradode la recomendación: Fuerte.

. El TARV en los pacientes con ERC debe seguir las mismas reco-mendaciones de los pacientes sin afectación renal, aunque nose aconseja administrar la coformulación de TDF/FTC/COBI/EVG(Stribild®) en pacientes con FG < 70 ml/min. Si no existen con-traindicaciones, se puede utilizar la combinación de ABC (otenofovir como alternativa ajustado al FG) más 3 TC (ajustadoal FG) con un ITINAN, un inhibidor de la proteasa potenciadocon ritonavir (RTV) o RAL/DLG. Calidad de la evidencia: Moderada.Grado de la recomendación: Fuerte.

. En caso de que no pudieran darse ni tenofovir ni abacavir, sepodría utilizar la combinación de un inhibidor de la proteasapotenciado con RTV con 3 TC (ajustado al FG) o RAL; en casosmuy seleccionados se podría simplificar a una monoterapia conun IP potenciado con RTV. Calidad de la evidencia: Baja. Grado dela recomendación: Fuerte.

anejo del paciente con infección por el VIH en diálisis

La prevalencia de infección por el VIH en los pacientes en diáli-is, así como la frecuencia de ERC, en estos pacientes son bajas y seitúan alrededor del 0,5%. En las últimas décadas el pronóstico destos pacientes ha mejorado de forma notable, siendo las tasase supervivencia actuales muy próximas a las de la población gene-al en diálisis. El manejo de los pacientes con infección por el VIHue precisan tratamiento renal sustitutivo es particularmente com-lejo y requiere un trabajo multidisciplinar.

ecomendaciones

1. El tratamiento con diálisis no puede ser contraindicado en nin-gún paciente por estar infectado por el VIH. Recomendaciónbasada en el consenso.

2. En los pacientes en diálisis infectados por el VIH, se deben cum-plir estrictamente las medidas universales de prevención y dedesinfección tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal,de la misma forma que en los pacientes no infectados por el VIH.Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación:Fuerte.

3. No existe ninguna contraindicación para que estos pacientes sedialicen en una unidad general de diálisis con las precaucionesuniversales recomendadas en las Guías. Calidad de la evidencia:Moderada. Grado de la recomendación: Débil.

4. Tampoco existe evidencia para el aislamiento en distintas salasen el caso de coinfección por el VHC y VIH. Calidad de la eviden-cia: Moderada. Grado de la recomendación: Débil.

5. En caso de coinfección por el VHB se deberá dializar al pacienteen una unidad especial para VHB. Calidad de la evidencia: Alta.Grado de la recomendación: Fuerte.

6. La modalidad de diálisis en los pacientes con infección por elVIH se seleccionará siguiendo las mismas recomendaciones quepara la población sin infección por el VIH. El paciente decidirála modalidad una vez haya sido informado sobre las ventajase inconvenientes de cada una de ellas, y siempre que el espe-cialista de Nefrología no considere que una modalidad puedaestar contraindicada. Recomendación basada en el consenso.

7. Si el tratamiento elegido es la hemodiálisis, la primera opcióncomo acceso vascular debe ser la fístula arteriovenosa, ensegundo lugar la prótesis de PTFE (injerto de politetrafluoroe-tileno) y por último el catéter tunelizado. En caso de diálisis

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peritoneal, se hará la inserción del catéter adoptando las pre-cauciones universales. Recomendación basada en el consenso.

8. En caso de realizar diálisis peritoneal, es conveniente que elpaciente realice la diálisis peritoneal y manipule todo el mate-rial él mismo y en su domicilio. Se recomienda que tras eliminarel dializado al inodoro se anada un desinfectante tipo lejía, espe-rando 30 min antes de evacuarlo hacia la red general. Asimismo,las líneas y bolsas del líquido peritoneal deberían depositarsetras su uso en contenedores para material contaminante que elpaciente pueda llevar al centro sanitario para su eliminación.Recomendación basada en el consenso.

9. Ante una exposición accidental se iniciará lo antes posible tra-tamiento profiláctico postexposición si se considera indicado.Recomendación basada en el consenso.

10. Los pacientes con ERC e infección por VIH deben ser vacunadosfrente a la hepatitis A y la hepatitis B, si no están inmunizados,preferiblemente antes del inicio de la diálisis. Recomendaciónbasada en el consenso.

Pautas de tratamiento antirretroviral de elección y su ajustede dosis en diálisis

Las pautas de TARV de elección en pacientes en diálisis son lasmismas que para los pacientes con ERC, pero deben tenerse encuenta algunas consideraciones relacionadas con la administraciónde los fármacos en pacientes en hemodiálisis. La información sobredosificación y administración de TARV en pacientes en diálisis peri-toneal es muy escasa. Los ITIAN son eliminados por vía renal y, portanto, eliminados por la diálisis, por lo que deben ser administra-dos después de la misma. Los ITINAN no requieren ajuste de dosis,pero en el caso particular de la nevirapina (NVP) está indicada unadosis adicional de 200 mg después de cada sesión de diálisis. Existetambién una recomendación particular en el caso de los inhibido-res de la proteasa: atazanavir (ATV) debe ser administrado siemprepotenciado con RTV en pacientes en diálisis, al tener estos pacientesbajas concentraciones plasmáticas de ATV.

La pauta ideal de TARV en pacientes con infección por el VIHnaïve que están en diálisis debe incluir ABC o TDF con 3TC/FTC,en combinación con un tercer fármaco que puede ser un ITINAN,un inhibidor de la proteasa potenciado con RTV o RAL/DTG. En lospacientes que estén en lista de espera próximos a recibir un tras-plante renal (TR) y con el fin de evitar interacciones farmacológicascon los inmunosupresores y toxicidad renal del injerto, la combina-ción de primera elección sería ABC con 3 TC y RAL/DTG (o efavirenz[EFV] como alternativa).

Recomendaciones

1. Mismas recomendaciones que en el apartado previo («Uso defármacos antirretrovirales en pacientes con infección por el VIHcon insuficiencia renal»)

2. En los pacientes que estén en lista de espera próximos a reci-bir un TR y con el fin de evitar interacciones farmacológicas conlos inmunosupresores y toxicidad renal del injerto, la combina-ción de primera elección sería ABC con 3 TC (ajustado al FG) yRAL/DTG (o EFV como alternativa). Calidad de la evidencia: Baja.Grado de la Recomendación: Fuerte.

Criterios para inclusión en lista de espera de trasplanterenal en pacientes con infección por el VIHsin coinfecciones por VHC ni VHB

El paciente con infección por el VIH en diálisis o prediálisis nodebe ser excluido a priori para recibir un TR. Los criterios de TRen pacientes con infección por el VIH son los mismos que para la

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oblación general, pero además se deben cumplir unos criteriosspecíficos relacionados con el VIH que son los siguientes:

. Criterios clínicos: no haber tenido ningún evento definitoriode sida, con la excepción de algunas infecciones oportunistaspotencialmente prevenibles o tratables (tuberculosis, candidia-sis esofágica y neumonía por Pneumocystis jiroveci); en el caso detumores, debe haber un periodo libre de enfermedad de 5 anos.

. Criterios immunológicos: el recuento de linfocitos CD4+ debe sersuperior a 200 células/ml.

. Criteros virológicos: el ARN del VIH debe ser indetectable enplasma (< 50 copias/ml) antes del trasplante y los pacientesdeben tener posibilidades de realizar una pauta de TARV quesea efectiva a largo plazo en el periodo postrasplante.

. Otros criterios: todos los pacientes deben tener una evaluaciónpsiquiátrica favorable, un periodo libre de consumo de 2 anospara heroína y cocaína y de 6 meses para otras drogas, incluyendoel alcohol, y deben tener un grado adecuado de estabilidad social.

ecomendaciones

. Los pacientes con infección por el VIH con ERC en diáli-sis o en prediálisis (FG < 20 ml/min/1,73 m2) que cumplan loscriterios generales tras evaluación para TR y los criteriosespecíficos de la infección por el VIH se deben incluir en la listade espera de TR. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la reco-mendación: Fuerte.

riterios para inclusión en lista de espera de trasplanteenal en pacientes con infección por el VIH y coinfecciónor VHC o VHB

La coinfección por el VHB y, sobre todo, por el VHC son muyrevalentes al compartir vías de transmisión con el VIH. El manejoe la infección por el VHB no representa actualmente un problema,ado que existen diferentes fármacos que consiguen frenar eficaz-ente la replicación vírica. La infección con el VHC constituye un

roblema importante sobre todo tras el trasplante renal, cuando lanfección por el VHC se asocia a un mayor riesgo de infecciones,

ayor mortalidad y mayor pérdida del injerto. Además, el trata-iento inmunosupresor puede reactivar la infección por el VHC

se desaconseja el tratamiento antivírico con IFN durante el tras-lante por el elevado riesgo de desencadenar un rechazo agudo conérdida del injerto renal. La infección por el VHC tiene además unomportamiento más agresivo en los pacientes con infección por elIH, lo que puede ser un riesgo anadido en los coinfectados que se

rasplantan.

ecomendaciones

. En los pacientes que cumplen los criterios del apartado anterior(«Recomendaciones sobre los criterios para inclusión en lista deespera de trasplante renal en pacientes sin coinfección por VHCni VHB») y tienen coinfección por el VHC y/o VHB se debe rea-lizar una evaluación completa de su hepatopatía (carga viral,ecografía, estudio hemodinámico hepático y biopsia hepáticatransyugular). Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomen-dación: Fuerte.

. En los pacientes con coinfección por el VIH y el VHC que seancandidatos a TR aislado se debe valorar el tratamiento antiviral
antes de realizar el trasplante. Calidad de la evidencia: Alta. Gradode la recomendación: Fuerte.
. Los pacientes con coinfección por el VIH y el VHB que sean can-didatos a TR aislado deben recibir tratamiento antiviral antes y

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después del trasplante. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de larecomendación: Fuerte.

4. En caso de tener hepatopatía crónica avanzada se desaconseja elTR aislado y se evaluará para trasplante hepatorrenal (THR) com-binado, aunque la experiencia es muy limitada y su indicacióndeberá individualizarse según se indica en el siguiente apartado.Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación:Débil.

Criterios para inclusión en lista de espera y experiencia dedoble trasplante hepatorrenal en pacientes con infecciónpor el VIH y enfermedad hepática terminal

Los criterios que indican un doble THR están en discusión enlos pacientes sin infección por el VIH. La hepatopatía avanzada esuna contraindicación para el TR aislado, y la insuficiencia renal cró-nica es una contraindicación para el trasplante hepático aislado.El doble THR mejora la supervivencia del paciente con indicaciónde trasplante hepático cuando este se encuentra en diálisis o coninsuficiencia renal avanzada. Sin embargo, no está demostrado queaporte beneficios en la supervivencia del paciente respecto al tras-plante hepático (TH) aislado en pacientes con insuficiencia renalligera-moderada. En grado de fibrosis intersticial y de glomeru-loesclerosis en la biopsia renal son muy útiles para establecer lairreversibilidad de la insuficiencia renal y poder indicar el dobleTHR o el TH aislado.

En el momento actual, las recomendaciones para indicar el dobleTHR en pacientes con enfermedad hepática terminal e insuficienciarenal se basan en la población sin infección por el VIH. La experien-cia del THR en pacientes infectados por el VIH es muy limitada.Actualmente se establecen las siguientes indicaciones de THR:

1. Enfermedad hepática terminal y ERC en diálisis.2. Enfermedad hepática terminal e IRA en diálisis durante un

mínimo de 8 semanas.3. Enfermedad hepática terminal y ERC con FG < 30 ml/min/

1,73 m2.4. Enfermedad hepática terminal e IRA de causa no aclarada con

FG < 30 ml/min/1,73 m2 y con fibrosis y/o glomeruloesclerosis> 30% en la biopsia.

Recomendaciones

1. Se deben valorar para THR combinado los pacientes con infec-ción VIH con ERC y hepatopatía crónica que cumplan los criteriosgenerales de TR, los específicos de la infección por el VIH y losde THR. Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en elconsenso.

2. La experiencia del THR combinado en pacientes con infecciónpor el VIH es muy limitada, por lo que su indicación debe indi-vidualizarse. Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basadaen el consenso.

Criterios para inclusión en lista de espera y experienciade doble trasplante de rinón y páncreas en pacientescon infección por el VIH y diabetes mellitus

El trasplante de rinón y páncreas (TRP) está indicado en pacien-tes con diabetes mellitus tipo 1 con ERC en diálisis o prediálisis,menores de 50 anos y en ausencia de enfermedad vascular severa.El trasplante de páncreas puede realizarse de forma simultánea
o posterior al TR. Los resultados del TRP han ido mejorando,siendo las tasas de supervivencia del injerto renal comparables alTR en pacientes sin diabetes mellitus. La supervivencia del pán-creas es mejor en el trasplante simultáneo, y se han conseguido

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ambién cifras muy significativas. El principal riesgo del TRP sonas complicaciones quirúrgicas (trombosis, fístula, pancreatitis), lasnfecciones y el mayor riesgo de rechazo pancreático y renal. Laxperiencia de TRP en pacientes con infección por el VIH es muyimitada.

ecomendaciones

. Se deben valorar para doble trasplante de rinón y páncreas todoslos pacientes con infección por el VIH con diabetes mellitus tipo 1y ERC avanzada que cumplan: criterios generales de TR, criteriosespecíficos de la infección por el VIH y los criterios de TRP. Calidadde la evidencia: Baja. Recomendación basada en el consenso.

. La experiencia en doble trasplante de rinón y páncreas enpacientes con infección por el VIH es muy limitada; existe unmayor riesgo de complicaciones infecciosas o quirúrgicas y suindicación debe individualizarse. Calidad de la evidencia: Baja.Recomendación basada en el consenso.

anejo del paciente con infección por el VIH en el receptore un trasplante renal

Hasta hace unos anos, la infección por el VIH era una contra-ndicación absoluta para cualquier tipo de trasplante. El temor acelerar la progresión a sida y el desarrollo de infecciones opor-unistas, unido además al mal pronóstico de la infección por VIH,acía desestimar esta medida. En los últimos 10 anos se ha incre-entado de forma notable la experiencia en TR en pacientes con

nfección por el VIH, siendo las supervivencias a medio plazo (deaciente e injerto) similares a las de los pacientes sin infección por elIH. En el periodo postrasplante los pacientes pueden mantener unuen control virológico e inmunológico, y no se ha demostrado quel tratamiento inmunosupresor condicione una mayor progresión

sida ni un mayor número de infecciones oportunistas o tumo-es relacionados con el sida. La complejidad del tratamiento delaciente con VIH que se somete a un TR requiere la colaboraciónultidisciplinar de distintos especialistas y presenta una serie de

eculiaridades, tanto en el período pretrasplante como en el pos-rasplante, que es imprescindible comprender y evaluar para poderbtener los mejores resultados.

ecomendaciones generales

. Debe considerarse el TR como un tratamiento válido en pacientescon infección por el VIH adecuadamente seleccionados, ya quela supervivencia del paciente y la del injerto renal son similaresa las de los pacientes sin infección por VIH y no existe eviden-cia de evolución desfavorable de la infección por el VIH en elperiodo postrasplante. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de larecomendación: Fuerte.

. Es recomendable la creación de equipos multidisciplinares enTR y enfermedades infecciosas-VIH para el seguimiento clínicode estos pacientes. Estos equipos analizarán conjuntamente lasposibles interacciones farmacológicas de los cambios de dosisde fármacos antirretrovirales o inmunosupresores, o cualquierintroducción o suspensión de algunos de estos fármacos. Reco-mendación basada en el consenso.

ipo de donante en el trasplante renal en pacientes con infecciónor el VIH

Los pacientes con infección por el VIH que se encuentran en
ista de espera de trasplante pueden recibir un injerto renal proce-ente de un donante cadáver o un donante vivo seronegativo paraIH. En estudios previos, la pérdida del injerto fue significativa-ente menos frecuente cuando el órgano procedía de donante vivo.
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No se dispone de información suficiente de seguridad y eficacia alargo plazo para el empleo de órganos procedentes de donantes coninfección por el VIH, por lo que esta práctica está contraindicada ennuestro medio.

Recomendaciones

1. Los criterios de elección del donante de rinón para implanteen personas con infección por el VIH son similares a los de lapoblación general (donante cadáver o donante vivo). Calidad dela evidencia: Moderada. Grado de la recomendación: Fuerte.

2. La utilización de injertos renales procedentes de donantes coninfección por el VIH está contraindicada. Calidad de la evidencia:Baja. Recomendación basada en el consenso.

Pautas de tratamiento antirretroviral de elección en el receptorde trasplante renal

No está establecida cuál debe ser la pauta ideal de TARV enreceptores de TR, pero el régimen de tratamiento recomendadodebería tener las siguientes características: potencia para mante-ner una carga viral del VIH suprimida a largo plazo y un adecuadorecuento de linfocitos CD4+, escasas interacciones farmacológicascon los inmunosupresores que son metabolizados por enzimas delcitocromo p450, escasa toxicidad renal y un adecuado perfil deseguridad cardiovascular con baja probabilidad de desarrollar dis-lipidemia o insulinorresistencia. Las recomendaciones generales detratamiento de la infección por el VIH en receptores de TR debenser las mismas que las de la población general con infección por elVIH, pero con algunas consideraciones.

Recomendaciones

1. Debe realizarse la tipificación del HLA B57-01 en el donante yel receptor de trasplante. En caso de resultar positivo, se evitaráel tratamiento con ABC en el paciente receptor del órgano, porriesgo de hipersensibilidad al fármaco. Calidad de la evidencia:Baja. Grado de la recomendación: Fuerte.

2. Se recomienda iniciar el TARV lo antes posible tras la realiza-ción del trasplante. Calidad de la evidencia: Baja. Recomendaciónbasada en el consenso.

3. Si no existe contraindicación o riesgo de fracaso virológico, lapauta de elección de TARV en los receptores de TR incluiría lacombinación de ABC (o tenofovir como alternativa ajustado alFG) más 3 TC (o FTC ajustados al FG) más RAL/DTG (o EFV comoalternativa). Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la reco-mendación: Fuerte.

4. Si se deben utilizar ITINAN, debido a que son inductores delcitocromo CYP450, será necesario aumentar la dosis de los inmu-nosupresores: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus.Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

5. Si se deben utilizar inhibidores de la proteasa potenciados conritonavir, al ser potentes inhibidores del citocromo P450 3A4,será obligada la reducción de la dosis de los inmunosupresores:ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus. Calidad de laevidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

6. Es recomendable realizar controles más frecuentes de carga viralen el periodo postrasplante inicial (3-6 meses). Calidad de la evi-dencia: Baja. Recomendación basada en el consenso.

Vacunas pretrasplante

Debido al mayor riesgo de infecciones postrasplante, es muyimportante prevenirlas, por lo que se recomienda un programacomplementario de inmunizaciones (además de las vacunacioneshabituales del calendario).

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ecomendaciones

. Los pacientes con ERC e infección por el VIH candidatos a recibirun trasplante renal deberán ser vacunados frente Haemophilusinfluenzae b, VHB (en todos los pacientes sin inmunidad), Strep-tococcus pneumoniae (en no vacunados o vacunados hace más de3 anos), gripe (anual, a principios de otono), varicela en pacientesseronegativos (demorando un mes el trasplante) y hepatitis A.Recomendación basada en el consenso.

autas de inmunosupresores de elección en el receptore trasplante renal

No existen regímenes de tratamiento inmunosupresor especí-cos para los pacientes con infección por el VIH, y las pautas deratamiento inmunosupresor utilizadas en receptores de TR en lara del TARV no son muy diferentes a las utilizadas en los pacientesin infección por el VIH. La complejidad de las posibles interac-iones entre los fármacos antirretrovirales e inmunosupresoresconseja crear equipos de especialistas que evalúen conjuntamenteas posibles repercusiones farmacocinéticas y clínicas de cualquier

odificación del tratamiento, tanto en el campo de la eficacia anti-iral como en el de la inmunosupresión.

ecomendaciones

. El tratamiento inmunosupresor en pacientes con infecciónpor el VIH se basa en el uso de anticuerpos antilinfocita-rios monoclonales (basiliximab) como tratamiento de induccióny la combinación de tacrolimus con micofenolato mofetil (oácido micofenólico) y corticoides como tratamiento de manteni-miento. Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación:Fuerte.

. Los anticuerpos antilinfocitarios policlonales deben utilizarsecon precaución a dosis bajas y ajustadas por las cifras de CD3por el mayor riesgo de desarrollar linfopenia prolongada e infec-ciones. Asimismo, deben valorarse de forma individualizada enel TR de alto riesgo inmunológico o en el tratamiento del rechazoagudo severo o corticorresistente. Calidad de la evidencia: Baja.Recomendación basada en el consenso.

nteracciones farmacológicas entre los antirretrovirales y losármacos inmunosupresores

Algunos antirretrovirales pueden inhibir o inducir el metabo-ismo de algunos inmunosupresores por interferencia del sistemanzimático P450 isoenzima CYP3A4 (empleado en el metabolismoe ciclosporina, tacrolimus, sirolimus o everolimus), por lo que esrimordial la monitorización estrecha de los niveles plasmáticos de

os fármacos inmunosupresores en pacientes trasplantados renalesn tratamiento antirretroviral.

ecomendaciones

. Los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir soninhibidores enzimáticos muy potentes del metabolismo deciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus, aumentandode forma significativa sus concentraciones plasmáticas, con loque existe un mayor riesgo de toxicidad. Se requiere una reduc-ción de dosis de estos inmunosupresores. Calidad de la evidencia:Alta. Grado de la recomendación: Fuerte.

. Los ITINAN son inductores enzimáticos moderados del meta-bolismo de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus,
reduciendo de forma significativa sus concentraciones plasmá-ticas, con lo que existe un mayor riesgo de rechazo agudo. Serequiere un aumento de dosis de estos inmunosupresores. Cali-dad de la evidencia: Alta. Grado de recomendación: Fuerte.
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3. En caso de utilizar ITINAN o inhibidores de la proteasa potencia-dos con ritonavir deben monitorizarse los niveles plasmáticosde dichos inmunosupresores durante el tratamiento o ante cual-quier cambio de dosis o suspensión de tratamiento. Calidad de laevidencia: Moderado. Grado de la recomendación: Fuerte.

4. Deben consultarse en las páginas electrónicas disponibles yactualizadas las posibles interacciones farmacocinéticas existen-tes entre el tratamiento inmunosupresor, antirretroviral u otrosfármacos que se prescriban al paciente trasplantado. Calidad dela evidencia: Baja. Grado de la recomendación: Débil.

Rechazo agudo en trasplante renal en pacientes con infección VIH

Se ha descrito una frecuencia más elevada de rechazo agudo enel TR con infección por el VIH (30-40%) en comparación con lospacientes sin infección por el VIH (15-20%). El mecanismo exactono se conoce, aunque se han sugerido diferentes causas (disfuncióndel sistema inmune asociada al VIH, inmunosupresión inadecuadapor la interacción farmacológica con los antirretrovirales, facto-res raciales, uso de ciclosporina e injerto procedente de donantecadáver).

Recomendaciones

1. El TR en pacientes con infección por el VIH tiene un mayor riesgode presentar rechazo agudo. Calidad de la evidencia: Moderada.Grado de la recomendación: Débil.

Conflictos de intereses

José Luis Gorriz ha recibido honorarios por parte de AbbVie parareuniones presenciales en la creación de un grupo de trabajo sobrelas alteraciones renales en el VIH y ha recibido honorarios porconferencias de: AbbVie, ViiV Healthcare, Bristol-Myers Squibb yMerck.

Félix Gutiérrez declara no haber recibido ninguna ayuda nisubvención relacionada con este documento. Ha realizado laboresde consultoría para los laboratorios Bristol-Myers Squibb, GileadSciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Janssen-Cilagy ViiV Healthcare, y ha recibido honorarios por presentacioneseducacionales o conferencias en reuniones científicas organizadaspor los laboratorios Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoS-mithKline, Merck Sharp & Dohme, Janssen-Cilag y ViiV Healthcare.

Joan Carles Trullàs ha recibido honorarios por parte de AbbViepor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesrenales en el VIH.

Piedad Arazo declara no haber recibido ninguna ayuda ni sub-vención relacionada con este documento. En el pasado ha efectuadolabores de consultoría en los laboratorios AbbVie, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; harecibido compensación económica por charlas de AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; harecibido compensaciones económicas por escritura de manuscritosde los laboratorios AbbVie y Janssen, así como pagos por desarro-llos de presentaciones educacionales para AbbVie, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare.

José R. Arribas ha efectuado labores de consultoría en los labo-ratorios AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen,Merck, Tobira y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para inves-tigación clínica de Janssen, MSD y Gilead; ha recibido compensacióneconómica por charlas de AbbVie, Bristol-Myers Squibb, GileadSciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare.

Guillermina Barril ha recibido honorarios por parte de AbbViepor la participación en el grupo de trabajo sobre las alteracionesrenales en el VIH y ha recibido honorarios por consultorías y/ocursos o conferencias de AbbVie y Gilead Sciences.

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Miguel Cervero ha recibido honorarios por parte de AbbVieor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesenales en el VIH, ha efectuado labores de consultoría en los labora-orios AbbVie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gileadciences, Janssen-Cilag, ViiV Healthcare y Merck, y ayudas para asis-encia a congresos de Gilead, Janssen-Cilag, Boehringer Ingelheim

Bristol-Myers Squibb.Frederic Cofán ha recibido honorarios por parte de AbbVie por la

articipación en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renalesn el VIH y ha recibido honorarios por consultoría y conferenciase Fresenius, Novartis, Roche, Bristol-Myers-Squibb y AbbVie.

Pere Domingo ha recibido honorarios por parte de AbbVie ena creación de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renalesn el VIH y ha efectuado labores de consultoría en los laborato-ios AbbVie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gileadciences, Janssen y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas paranvestigación clínica de AbbVie, Boehringer Ingelheim, Bristol-

yers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare, y haecibido compensación económica por charlas de AbbVie, Boehrin-er Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiVealthcare.

Vicente Estrada declara no haber recibido ninguna ayuda ni sub-ención relacionada con este documento. En el pasado ha efectuadoabores de consultoría en los laboratorios AbbVie, Gilead Scien-es, Janssen y MSD. Ha recibido becas para investigación clínicae Janssen, MSD y AbbVie, y compensación económica por charlase AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck yiiV Healthcare.

Xavier Fulladosa ha recibido honorarios por parte de AbbVieor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesenales en el VIH y ha realizado labores de consultoría en los labora-orios Gilead Sciences y ha recibido compensación económica poronferencias de Gilead Sciences.

María J. Galindo declara no haber recibido ninguna ayuda niubvención relacionada con este documento. En el pasado hafectuado labores de consultoría en los laboratorios AbbVie, Boeh-inger Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen yerck; ha disfrutado de becas para investigación clínica de AbbVie,

oehringer Ingelheim, Glaxo y Janssen, y ha recibido compen-ación económica por charlas de AbbVie, Boehringer Ingelheim,ristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y Roche; haolaborado en la elaboración de materiales educativos para Janssen,fizer, ViiV, Glaxo y AbbVie.

Sílvia Gràcia ha recibido honorarios por parte de AbbVie por laarticipación en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renalesn el VIH.

José Antonio Iribarren declara no haber recibido ninguna ayudai subvención relacionada con este documento. En el pasado hafectuado labores de consultoría en los laboratorios Gilead Scien-es y Janssen-Cilag, ha recibido becas de investigación clínica deaboratorios AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gobierno Vasco, FIPSE yISS, ayudas para asistencia a Congresos de AbbVie, Gilead, Janssen-ilag y ViiV, y ha participado en actividades educativas, charlas oimposios patrocinados por AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead,erck, Novartis Janssen, Pfizer y ViiV.Hernando Knobel declara no haber recibido ninguna ayuda ni

ubvención relacionada con este documento. En el pasado ha reci-ido compensación económica por labores de consultoría y charlase los laboratorios Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myersquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare.

José López-Aldeguer declara no haber recibido ninguna ayudai subvención relacionada con este documento. En el pasado
a efectuado labores de consultoría en los laboratorios AbbVie,ristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare,a disfrutado de becas para investigación clínica de Bristol-Myersquibb, ViiV Healthcare y Merck, y ha recibido compensación
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económica por charlas de AbbVie, Bristol-Myers Squibb, GileadSciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare.

Fernando Lozano declara no haber recibido ninguna ayudani subvención relacionada con este documento. En el pasadoha efectuado labores de consultoría para AbbVie, Bristol-MyersSquibb, Boehringer Ingelheim, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline,Janssen, Merck-Sharp & Dome, Pfizer, Roche Pharmaceuticals y ViiVHealthcare, y ha recibido compensación económica por charlas deAbbVie, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Gilead Scien-ces, GlaxoSmithKline, Jansen, Merck-Sharp & Dome, Pfizer, RochePharmaceuticals y ViiV Healthcare.

Alberto Martínez-Castelao ha recibido honorarios por parte deAbbVie en la creación de un grupo de trabajo sobre las alteracio-nes renales en el VIH y ha recibido honorarios por conferencias deAbbVie, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Novartis y Roche,y ha participado en labores de consultoría en los laboratoriosAbbVie, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Janssen-Cilag yNovartis.

Esteban Martínez declara no haber recibido ninguna ayudani subvención relacionada con este documento. En el pasadoha efectuado labores de consultoría en los laboratorios AbbVie,Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Gla-xoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Theratechnologies, Tibotecy ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones económicas porcharlas de los laboratorios AbbVie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp &Dohme, Theratechnologies, Tibotec y ViiV Healthcare, así comopagos por desarrollo de presentaciones educacionales para Abb-Vie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKliney ViiV Healthcare.

María Auxiliadora Mazuecos ha coordinado un grupo de inves-tigación en trasplante renal en pacientes VIH, recibiendo ayudaspara el desarrollo de esta investigación de Astellas Pharma.

Celia Miralles declara no haber recibido ninguna ayuda ni sub-vención relacionada con este documento. En el pasado ha efectuadolabores de consultoría en los laboratorios AbbVie, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; harecibido compensación económica por charlas de AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; harecibido compensaciones económicas por escritura de manuscritosde los laboratorios AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences yViiV Healthcare, así como pagos por desarrollo de presentacioneseducacionales para AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences,Janssen, Merck y ViiV Healthcare.

Rosario Montanés ha recibido honorarios por parte de AbbViepor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesrenales en el VIH.

Eugenia Negredo declara no haber recibido ninguna ayudani subvención relacionada con este documento. En el pasadoha efectuado labores de consultoría en los laboratorios AbbVie,Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Gilead Scien-ces, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme y ViiV Healthcare; harecibido compensaciones económicas por charlas de los laborato-rios AbbVie, Boehringer-Ingelheim, Roche, Janssen, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme yViiV Healthcare, así como pagos por desarrollo de presentacioneseducacionales para AbbVie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-MyersSquibb, GlaxoSmithKline y ViiV Healthcare.

Rosario Palacios declara no haber recibido ninguna ayuda nisubvención relacionada con este documento. En el pasado ha efec-tuado labores de consultoría en laboratorios Boehringer Ingelheimy ha recibido compensación económica por charlas de Boehringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, ViiV Healthcarey Roche.
María J. Pérez Elías declara no haber recibido ninguna ayudani subvención relacionada con este documento. En el pasado ha

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fectuado labores de consultoría en los laboratorios Abbott, Bristol-yers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare;

a disfrutado de becas para investigación clínica de laboratoriosbbott, Gilead Sciences, ViiV Healthcare y Janssen; ha recibidoompensación económica por charlas de Abbott, Bristol-Myersquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare, así comoagos por desarrollos de presentaciones educacionales para Abbott,ristol-Myers Squibb, Janssen, Merck Sharp Dome y ViiV Health-are.

Joaquín Portilla ha recibido honorarios por parte de AbbVieor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesenales en el VIH y ha efectuado labores de consultoría en los labo-atorios AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen,erck y ViiV Healthcare, ha disfrutado de becas para investigación

línica de AbbVie, Janssen, Merck y ViiV Healthcare, y ha recibidoompensación económica por charlas de AbbVie, Boehringer Ingel-eim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck, Roche

ViiV Healthcare.Manuel Praga ha recibido honorarios por parte de AbbVie por

a participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesenales en el VIH y ha recibido ayudas a la investigación y hono-arios por asesorías y conferencias de Novartis, Astellas, Gambro,resenius, Alexion, AbbVie, Glaxo, Gilead, Roche, Merck, Janssen

Pfizer.Carlos Quereda declara no tener conflicto de intereses en este

royecto.Antonio Rivero ha efectuado labores de consultoría en los labo-

atorios AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen,erck y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para investiga-

ión clínica de laboratorios AbbVie, Gilead Sciences, Merck y ViiVealthcare; ha recibido compensación económica por charlas debbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck yiiV Healthcare, así como pagos por desarrollos de presentacionesducacionales para AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences,anssen, Merck y ViiV Healthcare.

Juan M. Santamaría ha recibido honorarios por parte de AbbVieor la participación en un grupo de trabajo sobre las alteracionesenales en el VIH.

Jesús Sanz declara no haber recibido ninguna ayuda ni subven-ión relacionada con este documento. En el pasado ha efectuadoabores de consultoría en los laboratorios Abbott, Bristol-Myersquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck, ViiV Healthcare y Boehrin-er Ingelheim; ha recibido compensación económica por charlase Abbott, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck,iiV Healthcare y Boehringer Ingelheim, y ha recibido pagos poresarrollo de presentaciones educacionales para ViiV Healthcare.

José Sanz declara no haber recibido ninguna ayuda ni subven-ión relacionada con este documento. En el pasado ha impartidoharlas de carácter formativo y ha efectuado trabajos de con-ultoría, por lo que ha recibido honorarios procedentes de ViiV

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Healthcare, Bristol-Myers-Squibb, Gilead Sciences, Janssen, MSD,Boehringer-Ingelheim y AbbVie.

José M. Miró ha recibido honorarios por parte de AbbVie en lacreación de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en elVIH y ha efectuado labores de consultoría en los laboratorios Abb-Vie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Merck, Novartis y Sanofi,ha disfrutado de becas para investigación clínica de Cubist, Novar-tis, Merck, Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) del Institutode Salud Carlos III (Madrid), Fundación para la Investigación y Pre-vención del Sida en Espana (FIPSE, Madrid), Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI, Madrid), National Institutes ofHealth (NIH, Bethesda, MA, EE. UU.) y NEAT, y ha recibido compen-sación económica por charlas de Novartis y ViiV Healthcare.

Finalmente, la logística de las reuniones presenciales de losmiembros de este panel que han participado en el grupo de tra-bajo sobre las alteraciones renales en el VIH ha sido financiada porlos laboratorios AbbVie Espana.

Agradecimientos

Las Juntas Directivas de GESIDA-SEIMC, SEQC y de la SEN agrade-cen las aportaciones y opiniones de los socios que han contribuidoa mejorar la redacción y enriquecer el contenido del documento deconsenso: Drs. Anunciación González y Ángel Chocarro (HospitalVirgen de la Concha, Zamora), Dr. Antonio Buno (Hospital Univer-sitario La Paz, Madrid), Dra. Carmen Mar (Hospital de Galdakano,Vizcaya).

Los Drs. José Luis Gorriz, Alberto Martínez-Castelao, ManuelPraga, Carlos Quereda, Sílvia Gràcia y Rosario Montanés son miem-bros del RETIC/REDinREN (RD12/0021/0019), ISCIII-SubdirecciónGeneral de Evaluación y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional(FEDER). Los Drs. Félix Gutierrez, José R. Arribas, Pere Domingo,José A. Iribarren, José López-Aldeguer, Fernando Lozano, EstebanMartínez, Eugenia Negredo, María J. Pérez-Elias, Joaquín Portilla,Antonio Rivero y José M. Miró son miembros de la Red de Inves-tigación del Sida (RIS) (ISCIII-RETIC RD12/0017) del Ministerio deSanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

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Documents

Resumen ejecutivo del documento de consenso sobre el manejo de la patología renal en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana