Resumen presentacion en los Cursos de verano de El … · 6 Slide No. 11 • • INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL

LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS

CONSECUENCIAS SOBRE LA CALIDAD EN LA

ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de

calidad

Los 3 principales retos de los Sistemas sanitarios en los países

desarrollados son la gran complejidad de la asistencia sanitaria, la

escasez de recursos y la constante innovación tecnológica.

La complejidad de la propia asistencia sanitaria y los rápidos y

constantes cambios en la tecnología va a provocar que los

profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de

la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos

terapéuticos.

La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas

es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a

esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica

El problema de la variabilidad en la práctica medica se conoce

desde los años 30 con los trabajos de Allison Glover, pero Los

estudios mas relevantes y rigurosos sobre la variabilidad fueron los

realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon sobre

las tasas de amigdalectomias histerectomías y prostatectomias en

el estado de Vermont.

La existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía ortopédica

se podría originar por tres tipos de factores. Factores

dependientes de la población. Factores dependientes del la oferta

de Servicios Y por ultimo la variabilidad se podría explicar por

factores dependientes del cirujano.

La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la

incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por

la información limitada del cirujano

La incertidumbre va a dar lugar a grandes discrepancias en los

criterios de los cirujanos ortopédicos. Las discrepancias en los

criterios de los cirujanos originan diferentes formas de práctica

clínica. En esta presentación se muestran las grandes diferencias

que existen en Europa y en España a nivel de la Comunidad de

Madrid en la cirugía de la artroplastia de cadera y de rodilla. Estas

diferencias se dan tanto en las tasa de artroplastia asi como en los

tipo de prótesis utilizados y en los costes. Dichas diferencias se

mantienen incluso dentro del mismo hospital e incluso dentro del

mismo Servicio de cirugía ortopédica, demostrando que gran parte

de esta variabilidad es debida a factores que dependen de las

discrepancias entre los cirujanos.

La existencia de variaciones significativas va repercutir de forma

negativa en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos

de problemas: un problema de efectividad, un problema de

eficiencia y un problema de accesibilidad.

Antes estos problemas existe la necesidad de buscar soluciones

buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad

que sean más efectivas en la disminución de la variabilidad.

Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser

más efectivos en disminuir la variabilidad han sido:

- Las Auditorias médicas.

- La Investigación de resultados.

- La Elaboración de guías clínicas, protocolos y vías

clínicas.

- La Métodos de búsqueda de la excelencia

(Benchmarking).

- La Evaluación económica en asistencia sanitaria.

- La Creación de Registros.

1

Slide No. 1 • •

Slide No. 2 • •

INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

PRINCIPALES RETOS

DE LOS

SISTEMAS SANITARIOS

• LA GRAN COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.

• CONSTANTE INNOVACIÓN TECNOLÓGICA.

• LA ESCASEZ DE LOS RECURSOS.

2

Slide No. 3 • •


COMPLEJIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

RAPIDAD Y CONSTANTE INNOVACION TECNOLOGICA

Información limitada sobre:

• EFECTIVIDAD: El grado de beneficio del paciente

• EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en la cirugía

Slide No. 4 • •

INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAINTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

INCERTIDUMBRE lleva a la existencia de diferentes formas de práctica clínica.

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

3

Slide No. 5 • •


5 Distritos sanitarios5 hospitales 5 Centros de especialidades32 Centros de salud

• ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Estudios de ALLISON GLOVER años 30:

Diferencias en las tasas de amigdalectomias entre escolares de una misma ciudad de un 40%

Slide No. 6 • •

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAANTECEDENTES HISTORICOS

Estudios de WENNBERG Y GITTELSHON EN VERMONT:

• Tasas de amigdalectomia oscilaban entre el 70% y el 8%

• Tasas de histerectomía variaban entre el 15% y el 60%.

• Tasas en prostatectomía se encontraban entre el 5 y 15%.

4

Slide No. 7 • •

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAANTECEDENTES HISTORICOS

El estudio de Meneu sobre variabilidad en 20 áreas sanitarias en España .

Estudio de la Red IRYSS sobre variaciones en 111 áreas sanitarias españolas

Slide No. 8 • •

INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS

FACTORES DEPENDIENTES DE LA POBLACION

FACTORES DEPENDIENTES DE LA OFERTA DE SERVICIOS

FACTORES DEPENDIENTES

DEL MEDICO

OR

IGEN

DE L

AO

RIG

EN

DE L

AV

AR

IAB

ILID

AD

VA

RIA

BIL

IDA

D

5

Slide No. 9 • •

INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS

FACTORES DEPENDIENTES

DEL MEDICO INCERTIDUMBRE por:

• FALTA DE EVIDENCIA CIENTIFICA

• INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO

Slide No. 10 • •


Bibliografía científica:

15% DE LAS DECISIONES CLINICAS ESTAN BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

DECISIONES BASADAS EN LA EXPERIENCIA PERSONAL O DE LOS COLEGAS Y NO EN RAZONAMIENTOS PROBABILISTICOS

INFORMACION LIMITADA DEL INFORMACION LIMITADA DEL MEDICOMEDICO

6



VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL MEDICO

• Cada profesional adopta un estilo de practica medica basándose en sus preferencias, creencias o percepciones sobre el valor marginal de una intervención (efectividad subjetiva) Esto se denomina HIPÓTESIS DE LA INCERTIDUMBRE PROFESIONAL..



VARIABILIDAD EN LOS CRITERIOS DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS

Estudios de Wright en Ontario (Canadá):

Encuesta a 250 cirujanos ortopédicos sobre indicaciones de la artroplastia de rodilla.

Conclusión: Desacuerdo en 20 de 34 características por las que realizaban sus indicaciones quirúrgicas

7


VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS EUROPEOS

34%41% 18%Australia

6%3%90%Suecia

11%16%63 %Reino Unido

HibridasNo cementadasCementadasartroplastia deartroplastia de

caderacadera

VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA



VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS EN LA UNION EUROPEA

Rum

ania

Cro

acia

Gra

cia

Hun

gría

Chi

pre

Irlan

da

Din

amar

ca

Italia

Rei

no U

nido

Nor

uega

Suiz

a

Aus

tria

Espa

ña

Portu

gal

Sue

cia

Hol

anda

Finl

andi

a

Fran

cia

Luxe

mbu

rgo

Bélg

ica

Alem

ania

País

0

100

200

300

Num

ero

de a

rtro

plas

tias/

100.

000

habi

tant

es

8



VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS AÑO POR CIRUJANO

Gra

cia

Cro

acia

Chi

pre

Rum

ania

Aus

tria

Din

amar

ca

Esp

aña

Italia

Por

tuga

l

Nor

uega

Sui

za

Hun

gría

Bél

gica

Finl

andi

a

Ale

man

ia

Luxe

mbu

rgo

Rei

no U

nido

Irlan

da

Fran

cia

Hol

anda

País

0

25

50

75

Num

ero

de a

rtro

plas

tias

año

/ ciru

jano

ort

opéd

ico


70 70

49

62

44

50

0

10

20

30

40

50

60

70

Nº de ARTROPLASTIAS/100.000 h.

1HOSPITALES GRUPO IV DE LA CAM

TASA DE ARTROPLASTIA DE CADERA

ABC

DEF

Tasa de artroplastia de cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

9



64 65

35

48

33

22

0

10

20

30

40

50

60

70

Nº de artroplastias /100.000 h.

1HOSPITALES DEL GRUPO IV DE LA CAM

TASA DE ARTROPLASTIA DE RODILLA

A

B

C

D

E

F

Tasa de artroplastia de rodilla en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.



W Índice ART rodilla/cadera 2002W Índice ART rodilla/cadera 2003

A B C D E F

Hospital

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Valo

r

W W

W

W W

W

WW

WW

W

W

0,91 0,92

0,71

0,77 0,76

0,45

1,02 1,00

0,740,76

1,01

0,46

Indice Protesis de rodilla / cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.

10



1141511Total

2255Implantes de rodilla

92106Implantes cadera

Hospital IVHospital IIIHospital IIHospital I

Análisis de las variaciones entre hospitalesen el NUMERO de implantes DIFERENTES



A B C D E F

Hospital

2750,00

3000,00

3250,00

3500,00

Impo

rte

unita

rio (e

u) P

RT

cade

ra W

W

W

W

W

W

3606,07

3305,57

2800,00 2554,30

2704,55

3305,57

Media = 3046,01

Análisis de las variaciones ínter hospitalariasen los costes de los implantes

11



A B C D E F

Hospital

2750,00

3000,00

3250,00

3500,00

Impo

rte

unita

rio (e

u) P

RT

rodi

lla

W

W

W

W

W

W

3155,31

3606,07

3305,57

2704,55

3005,06

3606,07

Media = 3230,44

Análisis de las variaciones ínter hospitalariasen los costes de los implantes



• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.Mhubiera sido de unos 540.000 € ( 90 millones de pesetas).

• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.Mhubiera sido de unos 780.000 € ( 130 millones de pesetas)

EJEMPLOS DE CALCULO DE SOBRECOSTES EVITABLES

12


4 34 0

63

8 2

3 03 4

4 9

58

4 8 4 8

4 1

2 9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

T R 1 T R 2 T R 3 T R 4 T R 5 T R 6

V O LU ME N G D R 20 9

AÑO 20 02AÑO 20 03

VARIACIONES ENTRE SECCIONES DE DOS SERVICIOS DE C. ORTOPEDICA DE UN MISMO HOSPITAL




7

3 3

1

0

1

2

3

4

5

6

7

TRAUMA N TRAUMA S

TIPOS DE IMPLANTES DE CADERA

NO CEMENTADOSCEMENTADOS

• Servicio Trauma N

10 tipos de implantes.

• Servicio Trauma S

4 tipo de implantes.

• Diferencias coste implante 250 €

VARIACIONES EN LOS TIPOS DE PROTESIS ENTRE DOS SERVICIOS DE UN MISMO HOSPITAL

13



3841

52

77

17

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TR1 TR2 TR3

VOLUMEN ARTROPLASTIAS DE CADERA

AÑO 2002AÑO 2003

VOLUMEN PTC.

• TR1: 41

• TR2: 77

• TR3: 32

DIFERENCIAS DE UN 50 A UN 60 %

VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIA ENTRE SECCIONES DE UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.



401

916

1020

0

200

400

600

800

1000

1200

TR1 TR2 TR3

COSTE POR FRACTURA EN EUROS

TR1TR2TR3

COSTE POR FRACTURA

MONOPOLAR: 115 €

BIPOLAR: 1.244 €

• TR1: 401 €

• TR2: 918 €

• TR3: 1.020 €

VARIACIONES EN EL COSTE DE FRACTURAS DE CADERA EN UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.

14


Implicaciones de la V.P.C.

(un problema de EFECTIVIDAD)

• Las probabilidades de sufrir una INTERVENCIÓN INNECESARIA O DE TENER UN PEOR RESULTADO tras UNA INTERVENCION QUIRURGICA son diferentes dependiendo de hospital en que el paciente es operado.



(un problema de EFICIENCIA)

• Existe una UTILIZACIÓN INAPROPIADA DE RECURSOS en los hospitales con el coste oportunidad que ello implica.

15



(un problema de ACCESIBILIDAD)

•Demostrar que la probabilidad de que un paciente seaintervenido es diferente según el hospital que se tenga

asignado


VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA CLINICACLINICA

REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIALREPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL


DISEDISEÑÑAR UNA ESTRATEGIA AR UNA ESTRATEGIA

DE GARANTDE GARANTÍÍA DE CALIDADA DE CALIDAD

16


ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD

MÉTODOS DE GARANTÍA DE CALIDAD

Auditorias clínicas

Benchmarking

Registros

Evaluación económica

Investigación resultados.

Guías y vías clínicas Protocolos


CICLO DE UNA AUDITORIA CLÍNICA

Desarrollo de estándares

Comparar estándares con la practica diaria

Identificación de un problema

Comprobar efecto de las soluciones

Aplicar soluciones

LA AUDITORIA CLINICA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD

17


LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIAESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD

AUDITORIA CLÍNICA

• Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones en la mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% a un 55%.

• Auditorias en fx de tobillo disminuyo los errores diagnósticos en un 55% y el numero de radiografías innecesarias en un 10%


INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS

MEDIDORES ESPECIFICOS

• Respiratorios.

• Cáncer.

• Osteoarticulares.

• Misceláneas.

18



MEDIDORES SATISFACCION DEL PACIENTE

• ENCUESTAS Y CUESTIONARIOS GENERALES Y ESPECIFICOS



INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD

• Medidas de capacidad funcional

• Medidas de bienestar psicológico y salud mental.

• Medidas de salud social.

• Medidas de dolor.

• Medidas genéricas de la calidad de vida.

19



INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD

•Nottingham Health Profile.

•EuroQol – 5D .

•Cuestionario de Salud SF-36 .

•WHOQOL -100 y WHOQOL –Bref.


EVALUACION ECONOMICA.ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA

• EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE AL MENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVAS MEDIANTE TÉCNICAS COMO:

• MINIMIZACION DE COSTE .

• ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD

• ESTUDIOS COSTE BENEFICIO

• ESTUDIOS COSTE UTILIDAD

20


EVALUACION ECONOMICA Y ARTROPLASTIA

ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA

Healey: LA SELECCIÓN DE IMPLANTES según el tipo de paciente puede conseguir rebajas en el coste hasta de un 25% en las caderas y de un 12% en las rodillas.

Lavernia: Artroplastia de rodilla muy COSTE EFECTIVAcoste por año de vida ajustado por calidad es 27.000$en las prótesis de rodilla.•Coste de la cirugía del By-pass coronario 35.000 $•Coste de la diálisis renal 40.000 $.


VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOSEN C. ORTOPEDICA.

PROTOCOLOS.

•Los protocolos son esquemas o diagramas que describen cada escalón en un proceso de diagnostico clínico y en el tratamiento.

•Los protocolos de revisiones de utilización han demostrado una reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15% sobre el año previo.

21


VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS

PROTOCOLOS.

Tipos de Protocolos:

A. Protocolos Luz Roja / Luz Verde

B. Protocolos de paneles de expertos.

C. Protocolos de desarrollo local.



GUIAS CLINICAS

•Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas.

(El Instituto de Medicina estadounidense)

22



•El uso de las Vías Clínicas eran capaces de reducir la estancia media en un 57% de las prótesis de rodilla y en un 46% de las prótesis de cadera. Wammack y col

•El uso de protocolos y vías clínicas: Reducción de la estancia media fue de 4.16 días y el coste medio en el hospital se redujo en un 19%. Healey y col


METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)

Benchmarking

•El benchmarking sanitario se ideo como un instrumento que permitía a los Hospitales y Servicios de Atención Primaria acceder y mantenerse en el liderazgo.

•Es una metodología rigurosa de actuar investigando cuales son los aspectos claves en los que se debe mejorar y sobresalir .

23



Benchmarking

•Identificación del aspecto a mejorar.

•Identificación de nuestro modelo a seguir.

•Implementación de mejoras en el Servicio para alcanzar el punto de referencia (benchmark)



Benchmarking

•Programa hospitales TOP 100 americanos

•REDUCCIONES:

•Mortalidad 8.7 %.

•Complicaciones 16%.

•Estancia media 20%.

• Coste medio 5%

24


REGISTROS

0bjetivos

•Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes

•Obtener información fiable del volumen y de los tipos de tratamientos utilizados .

•Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de las técnicas quirúrgicas aplicadas

•Permite hacer estudios comparativos con otros países

•Obtener información acerca de los hospitales y médicos, en cuanto a su efectividad y eficiencia.


CONCLUSIONES

Los Hospitales y Áreas de Atención Primaria deberían implantar estrategias para disminuir la variabilidad en la practica clínica como son la utilización de:

• GUÍAS, PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS.• LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS.• AUDITORIAS CLÍNICAS. • BENCHMARKING.

25


CONCLUSIONES

La creación de REGISTROS en las Comunidades Autónomas en determinados procedimientos como en el caso de Tumores o el de Artroplastias de cadera y de rodilla creemos es muy necesaria para obtener información fiable y hacer recomendaciones para la utilizacion de aquellos tratamientos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.


CONCLUSIONES

•Las Consejerias de Sanidad de la Comunidades Autonomas deberían establecer programas de control del calidad restringiendo el uso de los tratamientos disponibles a aquellos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.

26


MUCHAS GRACIAS

Documents

Resumen presentacion en los Cursos de verano de El … · 6 Slide No. 11 • • INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL