La erupcin de los dientes permanentes forma parte de una compleja serie de acontecimientos controlados genticamente. A travs de estos fenmenos, un germen se desarrolla y el diente erupciona en la arcada en su posicin funcional, segn los tiempos establecidos. Sin embargo, durante este proceso evolutivo pueden producirse numerosos acontecimientos que pueden interferir en la erupcin dentaria, provocando la inclusin, que es un cuadro clnico muy frecuente. Los dientes incluidos o impactados se definen como aquellos dientes cuya erupcin es parcial o totalmente obstruido por tejido seo o bien por otros dientes. Retencin (no erupcin): detencin total o parcial de la erupcin de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relacin con la edad del paciente. El diente no ha perforado la mucosa y no ha adquirido su posicin normal en la arcada dentaria incluye tanto los dientes en proceso de erupcin como los dientes impactados Impactacin: detencin total o parcial de la erupcin de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relacin con la edad del paciente, por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupcin de la pieza debido a la presencia de un obstculo mecnico, otros dientes, hueso de recubrimiento excesivamente denso, fibrosis, exceso de tejidos blandos. El saco pericoronario puede estar abierto en boca o no. Inclusin: detencin total de la erupcin de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relacin con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupcin de la de la pieza debido a la presencia de un obstculo mecnico. Este queda retenido en el hueso maxilar rodeado aun de un saco pericoronario intacto, con o sin patologa asociada. Mal posicin o Ectopia: se refiere al diente incluido en una posicin anmala pero, cercana a su lugar habitual. La heterotopia es una inclusin en una posicin irregular pero ms alejada de su localizacin normal (orbita, seno, maxilar, apfisis coronoides, cndilo mandibular). El tercer molar inferior es el diente que con ms frecuencia se presenta incluido, seguido por el tercer molar superior y por el canino superior; con menor frecuencia le siguen los caninos inferiores y los otros dientes. ETIOLOGIA: TEORIA FILOGENICA: la gradual disminucin de la dimensin de los huesos maxilares, a lo largo de la evolucin de la especie humana es un proceso

adaptativo en relacin a la modificacin de los hbitos alimentarios de nuestra civilizacin, huesos maxilares demasiado pequeos para acomodar los terceros molares mandibulares y maxilares. La agenesia congnita de terceros molares en algunos individuos soportara esta teora del tercer molar como rgano vestigial. Segn Hooton afirmo que las diferentes partes que forman el aparato estomatognatico han disminuido en proporcin inversa su dureza y plasticidad es decir lo que mas ha empequeecido son los msculos por que ha disminuido la funcin masticatoria, seguidamente los huesos y por ultimo los dientes. Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del aparato estomatognatico humano a base de la regresin de los diferentes elementos que la componen, que son los msculos, los dientes y los huesos. Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su insercin como el musculo temporal y los maxilares primitivamente prognaticos y de gran tamao se han convertido en ortognatas y han reducido su tamao as quedan manifiestamente pequeos para la suma de dimetros mesiodistales de los dientes actuales estos tambin se han visto reducido en su numero y en sus dimensiones pero a pesar de estas reducciones siguen siendo excesivos. As pues la evolucin filogentica ha inducido una importante discrepancia seo dentaria en los maxilares de la especie humana. Otra teora es la ortodntica, en la cual se dice que debido al crecimiento de los maxilares y el movimiento dental es en direccin anterior, cualquier problema en el desarrollo provocar la inclusin dentaria. Un ejemplo las infecciones agudas, trauma severo y la maloclusin, as como la inflamacin del ligamento periodontal aumentan la densidad sea y provocan la impactacin de los dientes. La respiracin bucal provoca la contraccin de las arcadas y por lo tanto la erupcin final de los dientes va a carecer de espacio. La teora Mendeliana, dice que por la transmisin hereditaria de los padres, al tener los maxilares pequeos y dientes grandes, puede ser un factor etiolgico para las inclusiones. Las inclusiones dentarias son debidas, desde el punto de vista etiopatogentico, a factores locales y sistmicos. CAUSAS SISTMICAS Si el retraso de la erupcin afecta numerosos dientes se deber sospechar de una causa sistmica (prenatales y posnatales.

Causas prenatales Genticas: los huesos maxilares y la denticin pueden presentar una serie de trastornos por mutaciones genticas puntuales o alteraciones genticas hereditarias que cursen con un aumento en la incidencia de inclusiones, algunos de estos trastornos son. Trastornos en el desarrollo de los huesos del crneo:

Disostosis cleidocraneal. Acondroplasia.

Figura.449 En la displasia cleidocraneal hay ausencia parcial o total de las clavculas, hipoplasia maxilar y mltiples retenciones dentarias.

Trastornos en el desarrollo de los huesos maxilares:

Micrognatia. Fisura palatina.

Figura.450 Fisura palatina y micrognatia que generan retencin de rganos de dentarios.

Trastornos en el desarrollo de los dientes:

Macrodoncia. Dientes accesorios. Dientes supernumerarios.Figura.451 Diente accesorio que origino la retencin del O.D 13.

Congnita: debido a patologa materna durante el embarazo Varicela. Trastornos del metabolismo. Traumatismo. Causas postnatales Todas aquellas causas que pueden influir en el desarrollo del recin nacido: Anemia.

Mal nutricin. Endocrinopatas. Sfilis congnita. Tuberculosis.

CAUSAS LOCALES Irregularidad en la posicin del germen dentario. Aumento de la densidad de un hueso circndate y/o de mucosa alveolar por perdida prematura de la denticin temporal. Falta de espacio en la arcada: Maxilares hipo desarrollados, trastornos en el tamao y forma de los dientes. Sobreretencin de la denticin decidual. Perdida del potencial de crecimiento por necrosis secundaria a infeccin o abceso. Secuelas de caries en dientes deciduos.

Figura.452 De izquierda a derecha se muestra la presencia de caries interproximales, perdida prematura de incisivos temporales y persistencia de dientes temporales que pueden provocar retencin de los dientes permanentes

ESTADISTICA SOBRE LA FRECUENCIA DE LAS INCLUSIONES DENTARIAS.

TERCER MOLAR INFERIOR CANINO SUPERIOR TERCER MOLAR SUPERIOR SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR CANINO INFERIOR INCISISVO CENTRAL SUPERIOR SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

35 % 34 % 9% 5% 4% 4% 3%

CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY PARA TERCEROS MOLARES Existen muchas clasificaciones con respecto a dientes retenidos, por lo que se tratar de explicar las principales tomando en cuenta los terceros molares y a los caninos. sta se basa en la evaluacin de: 1) La relacin del 2 molar (cara distal) con la rama ascendente de la mandbula (borde anterior). 2) 3) La profundidad del 3er molar dentro del hueso alveolar. La posicin en relacin con el eje mayor del 2 molar.

1) La relacin con el 2 molar (cara distal) y con la rama ascendente de la mandbula (borde anterior): Clase I: cuando hay bastante espacio entre la rama ascendente y la porcin distal del 2 molar para dar cabida a todo el dimetro mesiodistal de la corona del 3er molar.

Figura.453 Clase I

Clase II: cuando el espacio entre la rama ascendente y la porcin distal del 2molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del 3er molar.

Figura.454 Clase I I.

Clase III: cuando toda o la mayor parte del 3er molar se encuentra dentro de la rama ascendente.

Figura.455 Clase III, cubierto totalmente por la rama mandibular.

2) La profundidad del 3er molar dentro del hueso: Subdivisin A: la parte ms alta del diente incluido se encuentra al mismo nivel, o bien por encima de la cara oclusal del 2 molar.

Figura.456 Subdivisin A

Subdivisin B: la parte ms alta del diente est debajo de la lnea oclusal, aunque por arriba de la lnea cervical del 2 molar.

Figura.457 Subdivisin B

Subdivisin C: la parte ms alta del diente est al mismo nivel o por debajo de la lnea cervical del 2 molar.

Figura.458 Subdivisin C

3) Posicin del tercer molar en relacin al eje axial del segundo molar

Figura.459 Vertical

Figura.460 Invertido

Figura.461 Distoangular

Figura.462 Mesioangular.

Figura.463 Horizontal.

Figura.464 Bucoangular

Figura.465 Linguangular

Clasificacin propuesta por los Dres. Juan Jos Trujillo y Luis G. Martnez Snchez.

Es la ms adecuada debido a que se toman en cuenta 2 caractersticas importantes, que son: Factores primarios, (intrnsecos): corresponden a las caractersticas propias del diente incluido. Factores secundarios, (extrnsecos): corresponden a las situaciones que rodean o guardan relacin con el diente retenido.

En los factores primarios se habla de:

a) Posicin, (altura relacionada con el borde alveolar). b) Direccin, (inclinacin del eje axial). c) Estado radicular, (morfologa). d) Presentacin, (ubicacin en vestbulo-palatino o vestbulo-lingual en el proceso alveolar).

En los factores secundarios, se menciona y describe las caractersticas de las estructuras u rganos dentales adyacentes importantes en considerar para el tratamiento a realizar.

Relacin con: maxilares dentados o desdentados. Relacin con estructuras anatmicas como: Agujero mentoniano. Agujero naso palatino. Seno maxilar. Cavidad nasal. Borde inferior de la mandbula.

Relacin con patologas agregadas: Infeccin. Quistes.

Factores primarios, a) Posicin. La posicin: 3 tipos:

Posicin 1: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raz de los dientes adyacentes en maxilares dentados y el espacio de la cresta alveolar hasta 5mm. De esta en maxilares desdentado a 5 mm en pacientes desdentados

Figura.466 Posicin 1

Posicin 2: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las races de los dientes adyacentes en los maxilares dentados; y en los maxilares desdentados espacio entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar.

Figura.467 Posicin 2

Posicin 3: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio apical de las races de los dientes adyacentes o por arriba de estos en maxilares dentados y en el espacio existente a partir de 10mm. de la cresta alveolar en maxilares desdentados.

Figura.468 Posicin 3

b) Direccin: describe la posicin de la corona y la inclinacin del eje axial del diente retenido, ejemplo:

Figura.469 Caninos en direccin mesiohorizontal y distohorizontal

Figura.470 Caninos en direccin vertical y mesioangular

c) Estado o morfologa radicular

Figura.471 Formas radiculares de los caninos. De derecha izquierda raz recta, curva, con hipercementosis, dilacerada, con formacin incompleta.

Presentacin:

Figura.472 Posicin de caninos superiores. (V) Vestibular, (P) Palatino, (M) Posicin intermedia que puede estar vestibulopalatino o palatovestibular.

Figura.473 Posicin de caninos inferiores (V) Vestibular, (O) Oblicuo, (HV) Horizontal vestibular.

Factores secundarios.

Figura.474 En los factores secundarios se observa la relacin en maxilares desdentados, con borde basal mandibular, relacin con estructuras anatmicas importantes y con patologas asociadas.

Ries Centeno clasifica los caninos retenidos de acuerdo a tres criterios: nmero de dientes retenidos, posicin de estos dientes en los maxilares y presencia o ausencia de dientes en la arcada. La retencin puede ser simple o bilateral. La localizacin puede ser vestibular, palatina o lingual y los caninos retenidos pueden estar en maxilares dentados o en maxilares sin dientes. Caninos Superiores: Clase I: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado palatino. Retencin unilateral a) Cerca de la arcada b) Lejos de la arcada

Clase II: Maxilar dentado. Dientes ubicados del lado palatino. Retencin bilateral Clase III: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado vestibular. Retencin unilateral Clase IV: Maxilar dentado. Dientes ubicados en el lado vestibular. Retencin bilateral. Clase V: Maxilar dentado. Dientes ubicados en vestibular o palatino (Retenciones mixta o transalveolares) Clase VI: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado palatino. a) Retencin Unilateral b) Retencin Bilateral

Clase VII: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado vestibular. a) Retencin Unilateral b) Retencin Bilateral

Caninos Inferiores: Clase I: Maxilar dentado. Retencin Unilateral. Diente ubicado en el lado lingual. a) Posicin Vertical b) Posicin Horizontal

Clase II: Maxilar dentado. Retencin Unilateral. Diente ubicado en lado vestibular. a) Posicin Vertical b) Posicin Horizontal

Clase III. Maxilar dentado. Retencin bilateral. o o o o

a) Dientes ubicados en el lado lingual. a1) Posicin horizontal. a2) Posicin Vertical. b) Dientes ubicados en el lado bucal. b1) Posicin horizontal. b2) Posicin Vertical. Clase IV: Maxilar edentulo. Retencin unilateral.

a) Posicin Horizontal. b) Posicin vertical.

Clase

V:

Maxilar

edentulo.

Retencin

bilateral.

a) Posicin horizontal. b) Posicin vertical. Field y Ackerman los clasifica en: I. Caninos Superiores: Posicin labial

Con la corona en relacin con los incisivos Con la corona por encima de los pices de los incisivos. Posicin palatina

Con la corona cercana a la superficie y en relacin con las races de los incisivos. Inclusiones profundas: en las que las coronas se relacionan estrechamente con los pices de los incisivos. Posicin intermedia

Con la corona situada entre las races del incisivo lateral y del primer premolar. Con la corona situada por encima de las races de estos dientes hacia vestibular y la raz hacia palatino o viceversa. Posiciones Inusuales

Dientes en relacin con la pared del seno maxilar o de fosa nasal, o situados en regin infraorbitaria. II. Caninos Inferiores: Posicin Labial

Vertical. Oblicua.

Horizontal. Posiciones insuales

Borde mandibular. Eminencia mentoniana. Migracin al lado opuesto.