Retos/Situaciones difíciles

“Resistencia”: cuando las conductas o actitudes del cliente suponen una clara interferencia en el progreso terapéutico o impiden la consecución de las metas programas.

No son únicas del deseo del paciente de no cambiar.

La manera en que el terapeuta llegue a superarlos o que se conviertan en un obstáculo insalvable para la continuación del tratamiento.

Causas de los retos/Situaciones

difíciles

El mayor numero de problemas de resistencia suelen producirse por:-Falta de motivación -Por un conflicto de aproximación – evitación al cambio

Actuación Terapéutica

Ante las resistencias deben encaminarse:• A detectar indicios de las mismas.• Explorar las posibles razones y alentarle

que se hagan explícitas para trabajarlas.

En función de las razones de la resistencia, se procederá a su intervención.

ALGUNAS SITUACIONES DIFÍCILES EN TERAPIA

Acude con intoxicación de alcohol y/o drogas y/o su aspecto es descuidado Intento de suicidio Intento de agresión Pide que se decida por él no para de hablar, da excesivos detalles e introduce temas constantemente Te sugiere que eres demasiado joven o no has pasado por esas experiencias para poder ayudarle Te comunica atracción física

ALGUNAS SITUACIONES DIFÍCILES EN TERAPIA

No realiza las tareas Cuestiona tu profesionalidad Pide que se trate a otra persona Discusión fuerte de pareja Falta de co terapeutas Pide máxima confidencialidad ante la

familia/amigos pero surgen ideas suicidas Dice que no quiere recordar sino olvidar su

problema

Suicidio

ESQUEMA: Descubrimiento de ideas suicidas

en sesión Amenaza de suicidio en sesión Video o audio  (1 minuto)

Llamadas de emergencia: Llamadas de emergencia: Crisis de AngustiaCrisis de Angustia

1.1. Atención a la conversación. Atención a la conversación.

2.2. Clarificar motivo de la llamada.Clarificar motivo de la llamada.

3.3. Permitir que se exprese. Si verborrea, limitar la Permitir que se exprese. Si verborrea, limitar la conversación.conversación.

4.4. Si habla muy rápido, controlar la velocidad y Si habla muy rápido, controlar la velocidad y respiración, reforzando positivamenterespiración, reforzando positivamente

5.5. Indicarle que se centre en nuestra conversación y Indicarle que se centre en nuestra conversación y voz abstrayéndose de la situaciónvoz abstrayéndose de la situación

Llamadas de Llamadas de emergencia: Crisis de emergencia: Crisis de

AngustiaAngustia6. 6. Dar instrucciones simples y jerarquizadas (que hacer, Dar instrucciones simples y jerarquizadas (que hacer,

donde ir, que no hacer).donde ir, que no hacer).

7.7. Dar soluciones inmediatasDar soluciones inmediatas

8.8. Si fuera necesario llamar a los servicios de Si fuera necesario llamar a los servicios de emergencia y permanecer al teléfono. emergencia y permanecer al teléfono.

Llamadas de emergencia: Llamadas de emergencia: Acoso al terapeutaAcoso al terapeuta

1.1. Aclarar que el número del terapeuta es solo para Aclarar que el número del terapeuta es solo para advertir de una falta a sesión en horario lectivo.advertir de una falta a sesión en horario lectivo.

2.2. Identificar al llamante y valorar la necesidad de la Identificar al llamante y valorar la necesidad de la llamada. llamada.

3.3. Si es inapropiada, dar una advertencia del uso del Si es inapropiada, dar una advertencia del uso del número. En caso de que vuelva a llamar:número. En caso de que vuelva a llamar:– ignorar la llamada.ignorar la llamada.– tratarlo en sesión con tono serio, dando razones de la tratarlo en sesión con tono serio, dando razones de la

inadecuación de su llamada. inadecuación de su llamada. – En caso de continuación, tratarlo en sesión. Si fuera En caso de continuación, tratarlo en sesión. Si fuera

necesario, derivar.necesario, derivar.

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS

1. Contacto

¿Qué hacer?

¿Qué NO hacer?

Escuchar de manera cuidadosa refleja sentimientos y hechos.

Comunicar aceptación.

Contar tu "propia historia"

Ignorar sentimientos o hechos

Juzgar, regañar o tomar partido

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS

2. Dimensiones del problema

¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer?

Plantear preguntas abiertas.

Llevar a la persona a una mayor claridad.

Evaluar la mortalidad.

Depender de preguntas de si/no.

Permitir abstracciones continuas.

Ignorar las señales de "peligro“.

Dar la razón del "problema"

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS

3. Posibles soluciones

¿Qué hacer?

¿Qué NO hacer?

Alentar la lluvia de ideas

Trabajar de manera directa por bloques

Establecer prioridades

Permitir la visión de pasar por un túnel

Dejar obstáculos sin examinar

Permitir una mezcolanza de necesidades

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS

4.Acción concreta

¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer?

Dar un paso cada vez.

Establecer metas específicas de corto plazo.

Confrontar cuando sea necesario.

Ser directivo, sólo sí debes serlo.

Intentar resolverlo todo ahoraTomar decisiones que comprometan por largo tiempoSer tímido o prometer cosasRetraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario

FASES DE PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÒGICOS

5.Seguimiento

¿Qué hacer?

¿Qué NO hacer

Hacer un convenio para recontactar.

Acordar un segundo encuentro.

Evaluar los pasos de acción.

Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuará la acción de plan por sí mismo.

Dejar la evaluación a alguien más.

Retos/Situaciones difíciles

1. Acude con intoxicación de alcohol y/o drogas y/o su aspecto es descuidado

a) En ambas situaciones, nos dirigiremos a él/ella de manera directa y clara. Le explicaremos que es necesario un mínimo nivel de conciencia (drogas), o que últimamente su aseo personal está siendo deficitario. La sesión de hoy se cancela hasta la próxima que acudirá en buen estado. Se le hace ver que es por su beneficio, pues no alcanzaremos los objetivos de la sesión por su condiciones.

Retos/Situaciones dificiles2. No para de hablar, da excesivos

detalles e introduce temas constantemente

a) “Perdone que le interrumpa, esto que me cuenta, es muy interesante e intentaremos retomarlo en otro momento, pero ¿Qué le parece si seguimos hablando de lo que me estaba comentando antes sobre….? Porque considero que es muy importante...

 b) Interrumpir al paciente y explicarle que nos estamos

yendo el tema. También se puede intentar reconducir al paciente, enlazando alguna parte de su discurso con el tema que deseas tratar.

Retos/Situaciones dificiles3. Pide que se decida por éla) Si el paciente muestra insistencia en conocer nuestra opinión en más de una

ocasión podríamos decirle que es normal que no sepa que hacer y que le gustaría que le ayudáramos a tomar una decisión por el, pero que nosotros en primer lugar no queremos sesgarle en ningún momento en las decisiones que tome, y en segundo lugar, que no estamos para tomar decisiones por el, sino ser su guía, o ayuda, en esa búsqueda de respuestas, y que estamos seguros de que el mismo logrará encontrar. Y que cuando encuentre esas respuestas le hará sentirse mejor consigo mismo

 

b) Le diríamos que no sabemos y le devolveríamos la pregunta. Tú que crees que yo considero? También, le hacemos dudar. Primero nos posicionamos en una opción y luego nos posicionamos en la opción contraria. De esta forma no le decimos que debe hacer y es él el que se cuestiona los pros y contras

de las alternativas

Retos/Situaciones dificiles4. Pide que se trate a otra

persona

AGRESIONES:  

Perfiles o características Niveles de agresión Actuación: decir/no decir y

hacer /no hacer Precauciones generales Después de un acto violento Algún video-audio

PREVALENCIA Varones. Adolescentes / Adulto joven. Baja inteligencia. Drogas. Hª impulsividad. Hª delictiva. Víctima agresiones. Estar con otros (solo menos prob.). Disponer de medios (armas). Foco claro de agresión. Trastornos / enfermedades *.

Perfil clásico: Varón, joven, con falta de apoyo social y antecedentes violentos.

IDENTIFICARACT. PSICOMOTRIZ POSTURA

Hiperactividad.Acatisia ????Negativa a sentarse.•Cambios bruscos.•Sobresaltos / inmovilización.•Golpes, portazos.•Juguetear nervioso con objetos.

Sentado al borde / no acomodo.•Pies en posición salto.•Crispado, tenso.•Mirada fija.•Gestos agresivos: puño, dientes apretados, ceño fruncido....Tensión muscular.

LENGUAJE ASPECTO FÍSICOSoez, tacos.Ofensivo.•Cambios tono voz.•Chillón o agudo.•Llamando atención.•Progresión: Rápido-Alto-Agudo.

Intoxicado: cara enrojecida, ojos vidriosos.Olor alcohol, marihuana...•Cicatrices.

NIVELESNIVEL CARACTERÍSTICAS ACCIÓN

I: Ansiedad -Sobreact. respuestas.

-Apoyo, seguridad.

II: Defensa -Cuestionar, retar.-No colaborar.-Gritos.-Amenzas.

-Directividad (instrucciones claras y sencillas)

III: Acción -Agresión física. -Contención psicológica.-Contención física.

IV: Reducción de tensión

-Disminución de la sobreactivación.-Regreso a niveles aceptables de razonamiento.

-Reestablecimiento de la comunicación.

Nivel I: Ansiedad

Objetivo: Bajar tensión, transmitir calma, y control.

Apoyo, interés y reconocimiento. Habla educada, firme, segura. No provocar. Invertir tiempo. Acceder a peticiones razonables.

Nivel II: Defensa

Objetivo: Ayudar a mantener control.

No fase I. Directivo, instrucciones claras y sencillas. Sentar límites ≠ ultimátum. = elecciones /

consecuencias. Si cuestiona: beneficio duda +

explicación. Desobediencia no es un fracaso. Limites: claros, simples y razonables.

Técnicas para poner límites

1. Definir conducta inadecuada.2. Explicar por qué lo es.3. Proporcionar elecciones

razonables, con actitud constructiva, (no de ultimátum).

4. Explicar consecuencias de elección.

5. Cumplir la consecuencia.

Nivel III: Acción

Objetivo: Evitar daños a sí mismo u otros.

Agotar contención verbal. Contención física:

Velocidad (?) Coordinada. Informar y calmar. Desactivar y condiciones cese. Acompañar.

Nivel IV: Reducción de la tensiónObjetivos: Identificar lo sucedido,

consecuencias, y prevenir.

Restablecer comunicación. Hablar de lo sucedido. Evitar juzgar, criticar o avergonzar. Examinar proceso que le ha llevado a perder el

control (percepciones erróneas, falta de escucha…).

Explorar alternativas, evitar respuestas similares futuras.

NUNCA1. Dar órdenes “Siéntese ahora mismo”.2. Juzgar persona / comportamiento.3. Discutir / reprenderle.4. Pedir responsabilidades.5. Objetos al alcance.6. Bajar guardia.7. Gritar.8. Imitarle.9. Ignorar signos violencia10. “Encerrarse”.11. NO solicitar ayuda si fuera de control.12. Actuar sólo si indicios previos.

SIEMPRE1. Minimizar riesgos (contexto).2. Usar info. previa.3. Calma.4. Seguir esquema actuación.5. Frases cortas y sencillas.6. Lenguaje moderado y conciliador.7. Ignorar insultos.8. ¿Tolera proximidad?9. Aprox. de semiperfil.10. Permitir desahogo controlado.11. Contención física→último recurso.

PRECAUCIONES1. Vía escape rápida y segura. (Usar de escudo al

de 1º)2. Evitar dar espalda / aprox. detrás.3. Vigilancia externa.4. NO acorralarle.5. Entorno agradable.6. Distancia mínima.7. Barrera física.8. NO seguir delirios / confrontarlos.9. Respetar su privacidad.10. Armado→Huir→ Policía.11. Tocar / coger /aceptar arma.12. En todo caso pedirle que la deje en el suelo o

en otro lugar.

¿Me puedo defender?

Legítima defensa. Requisitos:

1. Agresión ilegítima.2. Racional.3. Proporcional.4. Falta de provocación.5. Miedo insuperable.6. Ejercicio legítimo.7. Obligación de sacrificarse.

Art. 20 del Código Penal.

BIBLIOGRAFÍA

Psicología y Emergencia, Ed. Desclée De Brouwer, 2008. Enrique Parada Torres (Coord.).

El niño agresivo, Isabel Serrano Pintado, Ed. Pirámide. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html aseua.freehostia.com/docinternet/pacienteagresivo65.pdf

Retos/Situaciones difíciles 2

1. Te sugiere que eres demasiado joven o no has pasado por esas experiencias para poder ayudarle

a) -Recoger su comentario de forma empática

- Ofrecer control sobre la situación- Explicar con ejemplos de otras

profesiones la falta de relación entre profesionalidad y pasar por las mismas experiencias (ejemplo: medicina)

Retos/Situaciones difíciles 2

2. Te comunica atracción física

Se le explica tranquilamente y con actitud de comprensión que hacia las emociones del paciente que los roles que se establecen en la terapia excluyen relaciones de otra índole (amistad o enamoramiento.). Luego restringiremos nuestra atención al objetivo de la sesión, únicamente. Hay que dejarle muy claro que NO habrá relación de otro tipo y que las demandas de este tipo no serán atendidas.

Retos/Situaciones difíciles 2

2. No realiza las tareas   a) -Se indaga el motivo: dificultad en la realización, falta de tiempo,

olvido, etc.-     -El terapeuta se asegura que las tareas son adecuadas-     -Se explica la necesidad de las tareas y el papel de éstas en la terapia-     -Se le dan por escrito y se explica en sesión en qué consisten -     -Se intentan detectar los estímulos del entorno que dificultan la

realización -Si las sesiones son motivantes se ponen como condición a la próxima

cita 

b) Si dice que no tiene tiempo, se le cita 30 minutos antes para que las elabore. Y si se le ha avisado de que así no podemos trabajar, no tenemos sesión.

 

Retos EXTRAS:1. No quiere recordar sino olvidar su

problema Empatizamos con él haciéndole ver que entendemos su

miedo, y le hacemos ver que en la exposición los miedos se gradúan, por lo que el nivel de ansiedad y malestar, aunque serán bastante molestos, no será tan desagradable como lo está experimentando ahora.

No le engañamos, le informamos de que será molesto, duro. Pero que para curarse la mejor manera es esta. Metáfora de las heridas: ¿Qué ocurría cuando eras pequeña y tu madre te desinfectaba las heridas? – Me escocía y no me gustaba. –Sin embargo, lo soportabas, ¿verdad? –Sí, porque sabía que luego mejoraban.

También se le puede preguntar si conoce a alguien que ha pasado por un proceso de quimioterapia. – Cómo ya sabes, es una situación muy dura para la persona – Sí, vomitas, tienes nauseas

Retos EXTRAS:1. No quiere recordar sino olvidar su

problema Empatizamos con el paciente y normalizamos la situación. Intentamos

no forzar si vemos que el paciente no quiere abarcar el tema en ese momento porque le afecta demasiado.

Reforzar en esos momentos al paciente por venir a terapia y compartir esa información y por abrirse a nosotros.

Por tanto podemos si no es en esa sesión, intentar en otra sesión hablar sobre los objetivos del paciente con venir a terapia e intentar introducir el tema (o dejar que el mismo paciente lo comente) y mediante un diálogo socrático ver que consecuencias puede obtener al hablar sobre lo ocurrido o si, no hablar del tema va realmente a ayudarle a olvidar.

Sobretodo es importante que el paciente confié en nosotros y si le forzamos puede que llegue a sentirse incómodo y no quiera volver. Podemos dejar el tema a un lado y empezar a enseñarle la respiración para que sienta que si que podemos ayudarle y crear un mayor vínculo terapéutico con el.

Otra posibilidad es que el paciente según avance la terapia se de cuenta que hay algo que no le hace avanzar o que ciertos pensamientos siguen apareciéndole de manera recurrente y que sea el mismo el que saque el tema en sesión.

Retos EXTRAS:

2. Cuestiona lo que haces en sesión

Retos EXTRAS:

3. Discusión fuerte de pareja

Se les interrumpe e intentamos que tomen conciencia de que no es el lugar ni el momento: - Veo que tienen diferencias que tienen que solucionar pero ahora estamos en consulta, sólo tenemos 30minutos más, y nuestro objetivo es...... Así que por favor, dejen la conversación aquí y retómenla más tarde.

Retos EXTRAS:

4. Falta de co-terapeutas e ideas suicidas.

Este es un caso en el que no se puede respetar el criterio del paciente. Éste necesita vigilancia o no estar sólo ni un momento. Con actitud cordial pero decidida le planteamos que es indispensable para la terapia la necesidad de colaboración familiar. Incluso plantearle la opción de un ingreso.