RETRATAMIENTO ENDODONCICO NO QUIRÚRGICO · 2021. 2. 14. · - Técnica: acceso radicular - b) Eliminación de gutapercha: *La gutapercha “cameral” se elimina con fresas redondas

RETRATAMIENTO ENDODONCICO

NO QUIRÚRGICO

Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla

Master Oficial

Lección 13

OBJETIVOS DE LA TERAPÉUTICA

ENDODÓNCICA

¿Se consiguen ?

ÉXITO FRACASO

SI NO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

BIOLÓGICO MÉDICO FUNCIONAL

Desbridamiento

”Esterilización”

Sellado

Prevenir y/o curar

la periodontitis

apical

Mantener el

diente en la

boca en función

ÉXITO SUPERVIVENCIA

CPONCEPTO ACTUAL DE ÉXITO Y FRACASO

DE LA TERAPÉUTICA ENDODÓNCICA

* Endodoncia: papel fundamental en el plan de tratamiento.

* Objetivo biológico: desbridamiento, esterilización y sellado.

* Objetivo médico: prevenir y/o curar la periodontitis apical.

* Objetivo funcional: mantener el diente en la boca funcionando.

SE CONSIGUEN LOS TRES: ÉXITO.

SÓLO SE CONSIGUE EL FUNCIONAL: SUPERVIVENCIA.

NO SE CONSIGUE NINGUNO: FRACASO.

¿ÉXITO ENDODÓNCICO?

1.4 millones de tratamientos endodóncicos: 97%

de dientes funcionales tras 8 años de seguimiento.

ESTUDIOS DESDE 1956

(Friedman, 1998)

* Optimo: 98%

* Medio: 53% - 94%

* Pésimo: 46%

1. Tratamiento interrumpido

2. Tratamiento incompleto: mala obturación.

3. Perforaciones

4. Exposición al medio oral: mal sellado coronal.

5. Tratamiento inadecuado

Cohen. Vías de la pulpa. 1998. 7ªedición

CAUSAS DE FRACASO

1. Tratamiento interrumpido

CAUSAS DE FRACASO

• Intentar saber cual es la causa (dolor, lima rota, …).

• Normalmente se debe a la presencia de calcificaciones.

Lesión periapical a pesar de

un tratamiento endodóntico de

calidad.

Una Rx excéntrica revela la

presencia de lima fracturada en

conducto MV

2.-Tratamiento incompleto

CAUSAS DE FRACASO

• Los conductos han sido tratados con pastas sin

estabilidad dimensional, o puntas de plata.

• Existe un conducto sin tratar.

• Existe parte de conducto/s sin tratar.

3.- Perforaciones

CAUSAS DE FRACASO

• Necesario sellar esa perforación.

• Material ideal: MTA

• Prónóstico:

Tamaño

Localización

Tiempo transcurrido

Grado de destrucción ósea

4.-Exposición al medio oral

CAUSAS DE FRACASO

• Gutapercha expuesta en contacto con la saliva favorece

la micro-filtración de las bacterias que pueden colonizar

el conducto y hacer fracasar el tratamiento.

• Máximo 5-7 días

5.-Tratamiento inadecuado

CAUSAS DE FRACASO

• No cumplen los requisitos mínimos para asegurar el

éxito y sus criterios.


* Gran aumento del número de tratamientos endodóncicos en

los últimos años.

* Mejores medios humanos y técnicos.

- La endodoncia + periodoncia + restauradora salvan cientos

de millones de dientes cada año.

- Tasa de fracaso del tratamiento de conductos: 5 - 10%.

Diferentes motivos provocan el fracaso de decenas de

millones de dientes endodonciados cada año.

FRACASO = INDICACIÓN DE RETRATAMIENTO

Tratamiento clínicamente inaceptable: fracaso clínico.

Persiste o aparece sintomatología.

1) Síntomas subjetivos presentes.

2) Tumefacción recurrente.

3) Presencia de fístula.

4) Sensibilidad a la palpación.

5) Sensibilidad a la percusión o a la masticación.

6) Afectación periodontal localizada (sondaje).

7) Movilidad dentaria anormal.

8) Imposibilidad de masticar.

FRACASO = INDICACIÓN DE RETRATAMIENTO

Tratamiento radiológicamente inaceptable: fracaso radiológico.

Signos radiológicos de patología periapical o de tratamiento inadecuado.

1) Espacio periodontal > 2 mm.

2) Lámina dura ausente.

3) Radiolucidez de mayor tamaño o nueva.

4) Gran reabsorción radicular.

5) Conductos sin obturar; grandes huecos sin material de obturación;

instrumento roto; fractura; perforación; sobreextensión de gran cantidad de

material de obturación más allá del ápice radiográfico.

INDICACIÓN DEL RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO

DIENTE ENDODONCIADO

Evaluación Clínica

Aceptable

Cirugía

apical

Retratamiento

ortógrado

Aceptable

Evaluación radiológica

Nada

Si

Inaceptable

¿Hay conductos sin obturar

o han de realizarse nuevas

intervenciones?

Evaluación radiológica

Inaceptable

Inaceptable

Exodoncia

No

ObservaciónImposible

INDICACIONES

1)Dientes endodonciados con sintomatología clínica que indique

fracaso del tratamiento endodóncico (fístulas, dolor….) y sean

tratables (sin fractura, buen estado periodontal, suficiente tejido

dentario remanente para la restauración, sin pernos ni instrumentos

rotos insalvables…).

- Radiología aceptable: retratamiento ortógrado cirugía apical.

- Radiología inaceptable: retratamiento ortógrado.

2)Dientes endodonciados asintomáticos con radiología inaceptable

(obturaciones inadecuadas, instrumento roto, conducto sin

obturar…), en los que se han de realizar nuevas intervenciones

(nueva restauración, CRT, van a ser pilares de un puente) o hay

conductos sin obturar.

RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO

ORTÓGRADO O NO QUIRÚRGICO

Dolor espontáneo y a la

masticación persistente tras

realizar endodoncia, sin lesión de

origen endodóncico visible.

SE INDICA RETRATAMIENTO

ORTÓGRADO

Rx postoperatoria: los dolores

cedieron tras el retratamiento.

Fracaso radiológico


ORTÓGRADO

Retratamiento

1 año de evolución

Paciente asintomático.

Se necesita recambiar la corona.


ORTÓGRADO

Rx postoperatoria 9 años. El buen

sellado coronal asegura la evolución

favorable.

Rx preoperatoria Rx postoperatoria

inmediata

Rx 3 años evolución

Obturación inadecuada, Ausencia de síntomas y signos, necesidad

de restauración protésica: Se indica retratamiento ortógrado.

Obturación inadecuada, ausencia de síntomas y signos, necesidad

de restauración protésica: No retratamiento = FRACASO.

Rx preoperatoria Rx 6 meses tras restauración

protésica



• Concepto: Procedimiento para retirar del diente los materiales

de obturación de los conductos, revisar la morfología y obturar

de nuevo los conductos; generalmente se lleva a cabo porque

el tratamiento original parece inadecuado, o ha fallado, o

porque el conducto radicular se ha contaminado debido a la

exposición prolongada al medio oral.

• Objetivos: restaurar función, eliminar molestias y obtener la

reparación total del diente.

Glossary. Contemporary terminology for endodontics. 6ª ed. 1998. AAE



ENDODONCIA

+

RESTAURACIÓN

RETRATAMIENTO

ENDODÓNCICO NO

QUIRÚRGICO

Fracaso

Procedimiento endodóncico que se utiliza

para extraer materiales del espacio del

conducto radicular y, si es preciso, para

solucionar deficiencias o reparar defectos

patológicos o de origen iatrogénico, con la

posterior limpieza, remodelado del sistema

de conductos y obturación tridimensional.

RETRATAMIENTO ENDODÓNCICO NO QUIRÚRGICO

ENDODONCIA

+

RESTAURACIÓN

RETRATAMIENTO

ENDODÓNCICO NO

QUIRÚRGICO

Fracaso

Ventajas sobre el quirúrgico:

- Permite valorar filtraciones coronales.

- Permite valorar fracturas.

- Permite valorar conductos omitidos.

- Permite re-endodonciar correctamente.

- “Asegura” el éxito de la cirugía apical.


CONDICIONES PREVIAS:

a) Que el pronóstico del tratamiento que se va a realizar

(retratamiento endodóncico + restauración), sea al menos similar al

del tratamiento alternativo.

- Valoración periodontal, restauradora y funcional.

- Valor estratégico.

b) Las expectativas del paciente; interés en conservar el diente.

c) Dificultad del re-tratamiento (capacidad) y posibles complicaciones:

- Instrumentos rotos.

- Fracturas radiculares.

- Conductos omitidos.

- Pernos intraradiculares.

- CRT.

d) Coste / beneficio.

Rx 6 meses

evolución. Fractura

radicular.

Rx preoperatoria

1 año de evolución

Lesión de origen endodóncico sin comunicación con el surco.

Pronóstico muy favorable

Lesión de origen endodóncico con comunicación con el medio

bucal. Pronóstico desfavorable.

Lesión interradicular. Sondaje

positivo

Extracción y colocación de

implante.

Paciente con dolor al ocluir. Tratamiento

endodóncico inadecuado.

El sondaje y la cirugía exploratoria revelan

la presencia de una fractura vertical.


- Secuencia operatoria -

1-Eliminación de la restauración

2-Eliminación del material de obturación.

3-Conductometría

4-Instrumentación conducto + irrigación.

5-Conometría

6-Obturación


- Técnica clínica -

1 – Establecer el acceso cameral.

2 – Establecer el acceso radicular.

3 – Re-instrumentación.

4 – Re-obturación.


- Técnica: acceso cameral -

a) Restauraciones con composite o AP.

b) Coronas de recubrimiento total.

c) Pernos prefabricados.

d) Perno-muñón colado.



a) Restauraciones de resina o amalgama.

Se accede a través del composite o de la AP igual que si

fuera diente.



a) Restauraciones.

Las puntas de ultrasonidos son útiles para eliminar

restos de material de restauración en el suelo cameral.



b) Coronas de recubrimiento total:

- Si se pueden quitar es lo mejor.

- Peligro de fractura.

- Si no, se accede a su través: fresas de pera de carburo de tungsteno a alta velocidad.




- Si se pueden quitar es lo mejor. Evita sorpresas.


- Si no, se accede a su través: fresas de pera de carburo de tungsteno a alta velocidad.




- Si se pueden quitar es lo mejor. Evita sorpresas.




Fresas diamantadas cónicas o de oliva para

atravesar la porcelana.

Fresa de carburo de tungsteno para el metal.

Endo Z









Una vez quitada, se accede por incisal en los dientes anteriores y por el centro de oclusal en premolares y molares.




Sistema Wamkey

De elección en coronas unitarias como pequeños

puentes. No ejerce movimiento de palanca




Sistema Wamkey




Sistema Wamkey




Sistema Wamkey






c) Pernos:

En los prefabricados, se debilita la retención con ultrasonidos.

Se separan de la dentina con fresas.



c) Pernos:

Hay varios sistemas / kits disponibles: Masseran, Ruddle…



c) Pernos:

Hay puntas de ultrasonidos y pinzas especiales.



c) Pernos:



c) Perno de fibra:



c) Perno de fibra:



c) Video de la extracción de un perno: llave adecuada.


- Técnica: acceso radicular -

a) Eliminación de pernos (visto).

b) Eliminación de gutapercha.

c) Eliminación de pastas / cementos / selladores.

d) Eliminación de puntas de plata.

e) Eliminación de instrumentos rotos.

f) Eliminación de carriers (Thermafil).

g) Conductos calcificados.

Aunque, en ocasiones es un procedimiento complicado,

otras veces resulta más fácil de lo esperado por tratarse de

conductos muy mal obturados y poco condensados, en los

que el exudado del proceso inflamatorio se ha infiltrado y ha

“disuelto” el material de obturación. Huelen mal.



a) Video de la extracción de un perno:



Reendodoncia del 14, remoción de um poste, una punta de

plata y un instrumento fracturado. J. Pejoan i Fernàndez, F.

Durán-Sindreu Terol. UIC, Barcelona.



Reendodoncia del 14, remoción de um poste, una punta de

plata y un instrumento fracturado. J. Pejoan i Fernàndez, F.

Durán-Sindreu Terol. UIC, Barcelona.



b) Eliminación de gutapercha:

Se retira con limas manuales o rotatorias,

ayudándonos de solventes como el cloroformo,

xilol, eucaliptol, Desocclusol.

Reblandecen la gutapercha y facilitan la

permeabilización de los conductos pero tienen

inconvenientes:

- Dificultan quitar la gutapercha de las paredes.

- Disminuyen la dureza de la dentina.

- Son tóxicos, evitar su extrusión al periápice.




* La gutapercha “cameral” se elimina con fresas redondas de

carburo de tungsteno.

* La gutapercha del tercio coronal del conducto se elimina con

fresas de Gates/Glidden, haciendo mínima presión; así,

además, se forma un receptáculo para el disolvente. Pueden

utilizarse también instrumentos calientes.

* La gutapercha radicular:

- Con limas K o H impregnadas en disolvente, con rotación

controlada en sentido horario.

- Con limas rotatorias y disolvente.




El grado de dificultad depende de:

- La condensación.

- Curvatura del conducto.

- Presencia de escalones.

- Sobreobturación.

Hay limas especiales:

Sistema HERO-Re-Endo (Micromega):

Manuales: MMC (10), Rm (25)

Rotatorias: Re (12%), R1 (8%), R2 (6%), R3 (4%), Rs (4%)

Reciproc 25

1. Aislamiento.

2. Colocar en cámara solvente

3. Eliminación de la gutapercha coronaria.

4. Colocar solvente en los conductos

5. Lima de calibre 20 ó 25 para ir eliminando la gutapercha.

6. Radiografías periapicales para ir confirmando el avance.


- Técnica: acceso radicular eliminar gutapercha -

GUTAPERCHA

CLOROFORMO / XYLOL

- Solvente orgánico

- Gran capacidad para disolver gutapercha

- Efectos biológicos indeseables

Carcinogénico (cloroformo)

Neurotóxico (xylol)

- Se debe limitar su concentración en los ambientes de trabajo.

EUCALIPTOL

- < capacidad disolvente (cloroformo / xylol)

- efectos antibacterianos y antiinflamatorios

- Biocompatibilidad

ACEITES ESENCIALES:

- < capacidad disolvente (= eucaliptol)

- Biocompatibilidad






c) Eliminación de pastas / cementos / selladores:

Pastas pueden ser:

- Fraguado suave (eugenol): blandas; fácil retirada.

- Resinas acrílicas: muy duras; difíciles de retirar.

Cementos pueden ser:

- De óxido de cinc-eugenol o de hidróxido de calcio:

Se retiran fácilmente con disolventes.

- Resinosos, ionómero, fosfato de zinc:

Resistentes a los solventes, eliminación es casi imposible. Se necesita lima ultrasónica con presión suave e irrigación constante.

Cuidado en conductos curvos (perforaciones, roturas).



d) Eliminación de puntas de plata:

- Con ultrasonidos y pinzas de Stiglitz.

- Técnica de Spriggs.

Técnica con pinzas: primero se rompe el cemento con

ultrasonidos y luego se vibra la punta de plata. Después, se

agarra con las pinzas.

PUNTAS DE PLATA

• Retirar con cuidado la restauración para no dañar la

cabeza de las punta.

• Utilizar ultrasonidos para retirarla



Técnica de Spriggs para la eliminación de puntas de plata:

- se introduce cianocrilato en el interior de una aguja de un compule de

composite (por capilaridad)

- se introduce la aguja en el interior del conducto hasta que la punta de

plata o el instrumento roto se introduzca en su interior.

- se esperan 5 minutos a que fragüe el cianocrilato y, sin movimientos de

rotación para evitar que se rompan las fibras de cianocrilato, con un golpe

seco se tira hacia coronal.

- Spriggs K, Gentleman B, Messer

HH. Evaluation of a new method

for silver point removal. J Endodon

1990; 16:335-8.



d) Eliminación de puntas de plata:



e) Eliminación de instrumentos rotos:

- Ultrasonidos.

- Limas manuales.

- Pinzas especiales.

- Técnica de Spriggs.

Técnica de Spriggs:

Eliminación de un instrumento roto.





e) Eliminación de instrumentos rotos:



Reendodoncia del 14, remoción de una punta de plata y un

instrumento fracturado. J. Pejoan i Fernàndez, F. Durán-Sindreu

Terol. UIC, Barcelona.













Técnica de Spriggs: se introduce cianocrilato en el interior de una aguja de

un compule de composite (por capilaridad). Luego se introduce la aguja en

el interior del conducto hasta que la punta de plata o el instrumento roto se

introduzca en su interior. Se esperan 5 minutos a que fragüe el cianocrilato y,

sin movimientos de rotación para evitar que se rompan las fibras de

cianocrilato, con un golpe seco se tira hacia coronal. Spriggs K, Gentleman

B, Messer HH. Evaluation of a new method for silver point renoval. J Endod.

1990Jul;16(7):335-8



Para no ensanchar

demasiado el conducto, el

instrumento roto se saca con

ultrasonidos (Satelec) y

puntas Endosuccess.





















f) Eliminación de carriers (Thermafil):



g) Conductos calcificados:





1) Dientes sin P. Apical Crónica:

El retratamiento es más exitoso

que el tratamiento inicial.

85% - 95%.

2) Dientes con P. A. C. persistente:

El retratamiento es menos

exitoso que el tratamiento inicial.

50% - 85%.


- Resultados -

RETRATAMIENTOS (Sin P.A. previa)

RETRATAMIENTOS (Con P.A. previa)

RETRATAMIENTO DEL 36





Inicial Postratamiento

Control a los 3 años


Inicial Postobturación Conductometría

Tapón de MTA Final Seguimiento



NO QUIRÚRGICO

Prof. Juan José Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla

Master Oficial

Lección 13

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