Reumatismo de Tejidos Blanbos. Uruguay

AutoridAdes

Presidente

Dra. Raquel Teijeiro

Presidente electo

Dra. Mara del Lujn Torre

VicePresidente

Dr. Daniel Palleiro

secretaria

Dra. Emilia Spangenberg

tesorero

Dr. Csar Rossi

Prosecretaria

Dra. Andrea Vargas

Primer Vocal

Dr. Carlos Mndez

segundo Vocal

Dra. Bernardita De Camilli

suPlentes

Dra. Dinora Alvarez

Dra. Ana Andrade

Dra. Ins Corbacho

Dra. Adriana Cabal

Dra. Ivonne Acevedo

Dra. Dalia Sosa

Dra. Ana Piaggio

secretara

instituto nacional de reumatologa

Primer Piso, telefax: 487 87 76

secretaria: lic. otilia Forteza

[email protected]

comisin de Publicaciones

Dra. Ins Corbacho, Coordinadora

Dra. Mercedes Naviliat

Dra. Silvia Nasif

Dra. Gladys Rienzi

comisin Pgina web

Dr. Carlos Mndez

Dra. Ivonne Acevedo

sitio web: www.reumauruguay.org

Contenido

editorial 4

Reumatismo de partes blandas 5canoso, Juan; Hernndezdaz, cristina; navarrosarza, Jos eduardo; saavedrasalinas, miguel ngel; Villaseorovies, Pablo

Dedo en gatillo 7Sindrome de De Quervain (tendinopata estenosante del primer tnel dorsal) 9Sindrome del tnel del carpo 11Codo de tenista (epicondilitis) 13Hombro: sndrome de pinzamiento subacromial 14Sndrome trocantrico (bursitis trocantrica) 17Sndrome del pie anserino (bursitis anserina) 21Quiste poplteo o de Baker 23Talalgia posterior 24Talalgia plantar 25

Carta

reumatolgicaSociedad Uruguaya de Reumatologa (SUR)

Publicacin oficial.

Distribucin gratuita entre mdicos.

ISSN: 15106577

Ttuloclave: Carta reumatolgica

Ttuloclave abreviado: Carta reumatol.

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores y editores han revisado todo el contenido de este nmero de la Carta Reumatolgica y han procurado brindar una visin actualizada en la misma, no obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su publicacin. Es responsabilidad del mdico tratante adecuar las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente.

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Carta reumatolgiCa 2011; 2(1): 132Carta reumatolgiCa 2011; 1(1): 132

JornAdA de AnAtomA clnicA musculoesquelticA

Estimados colegas y amigos:

nos es grato encontrarnos nuevamente a travs del nmero 2 de la Carta Reumatolgica, un proyecto de la sur orientado a difundir los aspectos ms interesantes de las jornadas realizadas por la sociedad durante el ao.

del 25 al 28 de agosto de 2010 tuvo lugar la Xiii Jornada de educacin mdica continua de la sociedad uruguaya de reumatologa en el Palladium business Hotel en montevideo. la jornada de anatoma clnica musculoesqueltica estuvo a cargo del grupo mexicano de anatoma clnica (gmac) con apoyo de Panlarilar. consisti en un seminario taller con amplia participacin de los presentes en un ambiente de camaradera. durante este taller se volcaron conocimientos de anatoma muy tiles a la hora de diagnosticar patologas de partes blandas y sus posibles tratamientos. es por eso que les brindamos el siguiente material esperando que pueda serles de utilidad.

Comisin de publiCaCiones

editorial

Introduccin

un tercio de los pacientes que ven los reumatlogos fue-ra de un entorno hospitalario donde las afecciones ms comunes son las sistmicas sufre reumatismos de partes blandas.(13) en las bursitis, tendinitis, fascitis y entesitis la sintomatologa es caracterstica, el dolor es reproducible por maniobras de compresin, traccin o movimientos resistidos y hay una patologa demostrable. Pudiera afirmarse que la semiologa de los reumatismos de partes blandas es un ejercicio de anatoma clnica.(4) desafortunadamente las designaciones de estos reuma-tismos son a menudo irracionales.(5)

el diagnstico del dolor regional se complica pues hay cuadros neurolgicos y vasculares que simulan los reumatismos de partes blandas. en las neuropatas com-presivas de nervios mixtos el dolor, distal a la compre-sin, es constante y se asocia a parestesias, sensacin quemante e hipoestesia en la proyeccin cutnea del nervio afectado. casos tardos evidencian debilidad y atrofia muscular. en nervios sin representacin cutnea como el supraescapular, el interseo anterior y el inter-seo posterior, el dolor es constante, difuso, profundo y el dficit motor es generalmente aparente al tiempo de la consulta. en ambos casos hay hipersensibilidad per-cutoria o a la presin en el sitio daado y en estudios de imagen o durante la ciruga la causa de la neuropata es demostrable, siendo una excepcin las neuralgias amio-trficas.

entre los cuadros isqumicos se destacan los sndro-mes de compartimiento crnicos(6,7) y ciertas oclusiones arteriales proximales en la arteritis de clulas gigantes, el

sndrome de takayasu y la afeccin aterotrombtica. Por lo dicho, considero que los reumatlogos debemos estar ntimamente familiarizados con ciertas neuropatas y vas-culopatas para evitar errores y para referir oportunamen-te a los pacientes hacia una interconsulta.

la exclusin de la fibromialgia resulta de las carac-tersticas patogenticas, clnicas y teraputicas de esa afeccin. la fibromialgia es una entidad compleja, mul-tifactorial y fuertemente influenciada por factores emo-cionales y socioculturales; sus manifestaciones clnicas evaden la anatoma y no hay prueba convincente de pa-tologa en los sitios sintomticos; finalmente, cerrando el ciclo, su tratamiento es con psicofrmacos. Por stas y otras razones considero errneo agrupar a la fibromial-gia con los reumatismos de partes blandas excepto co-mo un diagnstico diferencial ms en ciertas localizacio-nes.

la ultrasonografa y la resonancia magntica (rm), al permitirnos ver la profundidad de los tejidos e identifi-car alteraciones clnicamente indetectables, han avanza-do significativamente en nuestra especialidad, pero su uso eficaz requiere primero que el estudio sea necesario y segundo, que lo preceda una hiptesis diagnstica. la necesidad surge de la incertidumbre: si ya sabemos qu tiene el paciente, por qu solicitarlo. Y si en ciertas locali-zaciones la infiltracin a ciegas es adecuada, por qu ha-cerla bajo control ultrasonogrfico. Por otra parte, para arribar a una hiptesis diagnstica se requiere un cono-cimiento adecuado de anatoma y semiologa. es impe-riosa la necesidad de mantener y acrecentar nuestro in-ters en estos intrumentos bsicos de la clnica.(8) Frente a la tecnologa hay dos opciones: una es sentirnos derro-

reumatismo de partes blandas

Canoso, Juan; Hernndezdaz, Cristina; navarrosarza, Jos eduardo; saavedrasalinas, Miguel ngel; villaseorovies, PabloGrupo Mexicano para el Estudio de Anatoma Clnica

PArte iii.ReSUmeN De CoNfeReNCIaSJornada de Anatoma clnica musculoesqueltica

25 al 28 de agosto de 2010

XII Jornada de Educacin Mdica Continua de la SURJornada de Anatoma Clnica Musculoesqueltica, grupo mexicano de anatoma clnica.

la actividad fue acreditada por la Escuela de Graduados.

Carta reumatolgiCa 2011; 1(1): 132

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Xii JornAdA de educAcin mdicA continuA de lA sur JornAdA de AnAtomA clnicA musculoesquelticA

tados; la segunda, que suscribo, es perfeccionar nuestra habilidad clnica hasta sus lmites y entonces s recurrir a la tecnologa para avanzar nuestro horizonte.

mi inters en anatoma se inici en rosario en 1957 como disector en la ctedra de anatoma. cuatro aos despus tuve la fortuna de efectuar el internado en la c-tedra de semiologa del Prof. Fernando V. gaspary. sin embargo fue en uruguay, en la clnica semiolgica del

Prof. Pablo Purriel, a la cual tuve el privilegio de concu-rrir desde 1963 a 1968, donde mi inters se transform en pasin. el recuerdo de estos maestros insignes me ha acompaado siempre y ha sido un estmulo permanen-te de superacin.

Juan canosose trata de una tendinopata estenosante en la cual la obstruccin al libre juego tendinoso ocurre en la primera polea anular flexora (a1) (Figura 1).

Patogenia

en sitios donde los tendones cambian de direccin y co-mo respuesta a las compresiones generadas tanto el ten-dn como la estructura que modifica su curso sufren me-taplasia fibrocartilaginosa.(911) en el dedo en gatillo este cambio ocurre en la polea a1, la primera de una serie de estructuras fibrosas que mantienen al tendn adosado a las falanges durante la flexin del dedo. siendo los ms-culos flexores ms fuertes que los extensores, la exten-sin del dedo afectado puede requerir ayuda de la mano

Figura 1. Tnel fibroso flexor.Las poleas anulares A1, A2 y A3 y las poleas cruciformes C1, C2 y C3 mantienen los tendones flexores contra el esqueleto

contralateral. es un proceso comn en trabajadores ma-nuales y existe una asociacin con diabetes.

Diagnstico

el dedo se traba en flexin y al extenderlo se destraba con un chasquido palmar. el sitio de obstruccin subya-ce a los pliegues palmares en los dedos 25 y al plie-gue digital en el pulgar. casi siempre se palpa un ndulo firme. en aproximadamente un 20% de pacientes varios dedos estn afectados. en estos casos es importante descartar diabetes, hipotiroidismo y considerar enferme-dades raras como la ocronosis, la amiloidosis y en nios las mucopolisacaridosis. Hay casos de tendinopata es-

Dedo en gatillo

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tenosante no obstructiva caracterizada por dolor e hiper-sensibilidad en la polea a1.

Tratamiento

alrededor del 15% de los pacientes mejora espontnea-mente. antiinflamatorios y frulas son ineficaces. anti-guamente los dedos en gatillo se operaban pero com-plicaciones quirrgicas como una cicatriz dolorosa, elevacin del tendn al flexionar el dedo y la distrofia sim-ptica no eran raras. desde hace 20 aos el tratamiento aceptado es la infiltracin con un esteroide de depsito,

un procedimiento al alcance de los reumatlogos.(1214) se esteriliza piel con alcohol o solucin iodada y con una je-ringa de insulina (aguja calibre 25 o 27, 13 mm de longi-tud) se infiltra la zona de obstruccin con 20 mg de ace-tato de metilprednisolona o equivalente (Figuras 2 y 3). una inyeccin cura aproximadamente 50% de casos. Pa-sadas 3 semanas los dedos que no mejoran se pueden reinfiltrar. el fracaso de dos infiltraciones amerita referir al cirujano especialista en mano. menos de un 5% de casos requiere liberacin quirrgica.

el borde palmar de la tabaquera anatmica (el espacio triangular limitado dorsalmente por el extensor largo del pulgar, proximalmente por el radio y palmarmente por los tendones que nos ocupan) (Figura 4).

una maniobra de Finkelstein (Figura 5) positiva con-firma el diagstico: el paciente coloca el pulgar en la pal-ma de la mano, cierra sobre l los dems dedos y en esa posicin, con sumo cuidado, el mdico desva la mue-ca en sentido cubital. en personas normales esta manio-bra causa ligera molestia. en el de Quervain el dolor es agudsimo. el diagnstico diferencial de esta tendinopa-ta incluye: tenosinovitis proliferativa micobacteriana. sndrome de interseccin (frmito). osteoartritis de la trapeciometacarpiana. neuropata compresiva de la rama superficial del ra-

dial. sndrome del tnel del carpo. radiculopata c6.

el sndrome de de Quervain es una tendinosis esteno-sante del extensor breve y el abductor largo del pulgar en la cara radial de la mueca.(9) a diferencia del dedo en gatillo, que a menudo es indoloro, se trata de un cuadro eminentemente doloroso.

Patogenia

es similar a la del dedo en gatillo. Factores ocupaciona-les favorecen su aparicin incluyendo a las madres nove-les por el esfuerzo que implica el cuidado del nio.

Diagnstico

el cuadro clnico de la tendinosis estenosante de de Quervain incluye dolor radial de mueca, tumefaccin en la vaina tendinosa y excepcionalmente crepitacin en

Figura 2. Dedo en gatillo. Insercin de la agujaSitio de insercin de la aguja en la infiltracin de los dedos en gatillo

Sindrome de De Quervain (tendinopata estenosante del primer tnel dorsal)

Figura 3. Pulgar en resorte: insercin de la aguja (sesamoideos como gua)En el pulgar en gatillo la aguja se introduce entre los dos huesos sesamoideos

Figura 4. Tabaquera anatmica y primer tnel dorsal de la muecaLmites de la tabaquera anatmica

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Tratamiento

el tratamiento del sndrome de de Quervain es similar al del dedo en gatillo(1314) (Figura 6). raros casos requieren ciruga. una complicacin no infrecuente de la liberacin

quirrgica es el dolor neuroptico por lesin de ramas cutneas del nervio radial.

el sndrome del tnel del carpo (stc) es una neuropata por atrapamiento del nervio mediano en el canal carpia-no.(2,15) el proceso tiene una etapa dinmica con sntomas intermitentes y una etapa con sntomas permanentes en la que predominan el dolor y la atrofia muscular. la pri-mera no lleva necesariamente a la segunda y sta pue-de ser la forma de presentacin especialmente en viejos

Patogenia

el tnel del carpo est limitado posterior y lateralmente por los huesos del carpo y anteriormente por el ligamen-to anterior del carpo. su contenido incluye 9 tendones, la sinovial que los envuelve y el nervio mediano. cual-quier incremento de volumen dentro de este comparti-miento inextensible por edema, mixedema, sinovitis, ami-loide, quiste sinovial, tofo gotoso, etctera, determina un aumento de presin.

tanto en normales como en pacientes con stc las menores presiones ocurren en la posicin neutra (se-gundo y tercer metacarpianos alineados con el radio) y cualquier desviacin de la mueca sea en sentido dor-sal, palmar, radial o cubital las aumenta. en normales es-tos incrementos no alcanzan expresin clnica. Pero si por las causas citadas u otras las presiones basales es-tn aumentadas el incremento con los cambios de posi-cin es mucho mayor y ocasiona isquemia nerviosa. se entienden as la maniobra de Phalen y el efecto benfi-co de las frulas que mantienen la mueca en la posicin neutra. adicionalmente, las presiones dentro del tnel del carpo aumentan durante la prensin y en el transcur-so de la noche despertando a los pacientes a las 34 de la maana.

Finalmente, incrementos agudos de presin por frac-tura, gota, pseudogota, hemorragia o infeccin condu-cen a una emergencia mdico quirrgica, el stc agudo.

Diagnstico

la clnica del stc vara con el estado y la etiologa del proceso. Pacientes con stc dinmico tienen parestesias

nocturnas que los despiertan y parestesias diurnas ante ciertas actividades como al manejar un automvil o usar una secadora de cabello. no hay sntomas permanentes, hipoestesia ni atrofia muscular. Por el contrario, en los estadios avanzados el dolor es prominente, el examen revela hipoestesia en el territorio del mediano y general-mente se observa atrofia tenar.

muchas maniobras clnicas se utilizan en el diagns-tico del stc pero ninguna es enteramente satisfactoria. en la maniobra de tinel la percusin ligera del nervio ocasiona una descarga de parestesias hacia uno o varios dedos. en la igualmente famosa maniobra de Phalen las muecas se mantienen en flexin por 1 minuto y si en ese lapso aparecen parestesias el diagnstico se confirma.

si bien el diagnstico de stc es eminentemente cl-nico hay situaciones en las cuales el estudio electrodiag-nstico asume una importancia primordial. entre ellas destaca la evaluacin preoperatoria para evitar el error de operar casos de radiculopata cervical o de polineu-ritis.

el stc agudo es peculiar en su presentacin e im-plicaciones. el paciente sbitamente experimenta dolor agudo de mueca y mano, hay hipoestesia tenar y de los dedos 13 y la cara palmar de la mueca protruye y due-le a la presin. no aliviado, el stc agudo lesiona irrever-siblemente el nervio mediano.

otras neuropatas del mediano: sndrome de compresin del nervio mediano bajo el

pronador redondo. sndrome del nervio interseo anterior.

Tratamiento

este incluye el tratamiento de la enfermedad de base, si la hay, ms las medidas locales que se juzguen nece-sarias para disminuir las presiones dentro del tnel del carpo. el stc dinmico puede tratarse con frulas noc-turnas en posicin neutra. si las molestias no cesan se infiltra con esteroide de depsito, procedimiento que puede repetirse 1 o 2 veces con un intervalo mnimo de 3 semanas entre infiltraciones (Figura 7). Por el contra-rio, hay una indicacin quirrgica formal en casos que re-

Figura 5. Maniobra de Finkelstein

Figura 6. Inyecciones de esteroide en la tendinositis de de QuervainInfiltracin de la vaina sinovial

Sindrome del tnel del carpo

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curren despus de una tercera infiltracin, cuando sn-tomas dinmicos se transforman en permanentes y en pacientes que llegan a la consulta con sntomas perma-nentes. no hay diferencias significativas entre la libera-cin abierta y la liberacin endoscpica.(16)

el tratamiento del stc agudo depende de la natura-leza del proceso. Pacientes con fractura, hematoma es-

pontneo (hemofilia) o sepsis (fascitis) requieren una descompresin quirrgica inmediata. en pacientes con artritis reumatoide, gota o pseudogota utilizo una inyec-cin intramuscular de esteroides solubles y de depsi-to, generalmente betametasona, seguida por un curso breve de esteroides orales, ms la mencionada frula en neutra.

el codo de tenista es una entesopata mecnica de la in-sercin epicondilar del extensor breve del carpo.(2,9,11,17) el cuadro es autolimitado, particularmente si los factores causales pueden modificarse, aunque existe una tenden-cia a la recurrencia.

Patogenia

a pesar de su nombre slo un 10% de casos ocurre en tenistas. la causa del codo de tenista vara desde el so-breuso laboral o deportivo a un mero esfuerzo de carga como colocar una maleta en el compartimiento de equi-paje de un avin. la lesin incluye proliferacin vascular, proliferacin fibroblstica y depsito de mucopolisac-ridos. estas caractersticas, colectivamente denomina-das tendopata angiofibroblstica, se observan tambin en otras tendopatas por sobreuso como las del mangui-to rotador.

Diagnstico

el paciente con codo de tenista aqueja de dolor lateral de codo, presenta un punto hipersensible inmediatamen-te distal al epicndilo y ante la extensin resistida de la mueca acusa dolor agudo. este cuadro es patognom-nico y no requiere estudios de imagen a menos que se sospechen otras etiologas, por ejemplo un tumor de te-jidos blandos. el diagnstico diferencial del codo de te-nista incluye: otras entesopatas (fluoroquinolonas). bursitis bicipital. sinovitis de codo. irradiacin de dolor de hombro. dolor miofascial. Fibromialgia. enfermedad de Panner. sndrome compartamental crnico. tumores benignos y malignos de tejidos blandos. sndrome del tnel radial. neuropata compresiva del nervio interseo posterior.

radiculopata c5 o c6.

Tratamiento

el cuadro es regresivo por lo que librado a su curso, evi-tando esfuerzos mayores, el dolor desaparece espont-neamente en meses a un ao.(17) con frecuencia se pres-criben bandas compresivas, de eficacia no probada, que aplicadas en el tercio superior del antebrazo disminu-yen la fuerza de contraccin del extensor breve del car-po. los analgsicos como el paracetamol y los antiinfla-matorios no esteroideos pueden ser tiles en el perodo agudo.

si el paciente desea una mejora rpida el rea dolo-rosa (tendn insercional) puede infiltrarse con esteroide (Figura 8). este procedimiento es exitoso en la mayora de casos pero causa dolor, a veces severo y prolongado, en un 15% de pacientes.(13,14,17)

Figura 7. Insercin de la aguja en el sndrome del tnel del carpoLa infiltracin del tnel del carpo se realiza por fuera del tendn del palmar menor, del lado cubital del puno. El nervio mediano se desliza entre los 2 tendones (palmar mayor y menor). En el borde radial de la mano se encuentra la arteria radial.

Codo de tenista (epicondilitis)

Figura 8.La infiltracin del codo de tenista es intratendinosa

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es la causa ms frecuente de dolor lateral de hombro.(2,18) un punto de partida til en el anlisis del dolor de hom-bro es su localizacin:

1. Dolor lateral tendinosis del manguito de los rotadores. Hombro congelado (periartritis de hombro). radiculopata incluyendo el herpes zoster. atrapamiento del nervio supraescapular en la es-

cotadura supraescapular. neuropata del nervio axilar o circunflejo.

2. Dolor superior artropatas acromioclavicular y esternoclavicular. Procesos locales de la fosa supraclavicular. irradiacin de dolor cervical. radiculopata c34. dolor diafragmtico.

3. Dolor anterior tendinosis bicipital. Hombro congelado inicial. sndrome del tnel del carpo con irradiacin re-

trgrada.4. Dolor posterior

dolor miofascial. desgarro del labrum glenoidale. Patologa escapulotorcica. Patologa discal o facetaria. sndrome del tnel del carpo con irradiacin re-

trgrada. neuropata del supraescapular en el desfiladero

espinoglenoideo.5. Dolor axilar

sndrome de la apertura torcica. cncer del sulcus. Post mastectoma. radiculopata includo herpes zoster.

en el pinzamiento subacromial la compresin ana-tmica o dinmica del manguito rotador provoca dolor recurrente y en algunos casos la rotura tendinosa. los episodios generalmente mejoran con tratamiento con-servador. la descompresin quirrgica se reserva para casos refractarios.

Patogenia

el manguito rotador tendones del subescapular, su-praespinoso, infraespinoso y redondo menor ocupa un estrecho desfiladero limitado superiormente por es-tructuras osteoligamentosas (acromion, ligamento cora-coacromial, cara inferior de la articulacin acromiocla-vicular) e inferiormente por la cabeza humeral. entre el tendn y las estructuras osteoligamentosas se ubica la bursa subacromial o subdeltoidea (Figura 9) y entre el manguito rotador y la cabeza humeral, la cpsula arti-cular. recordemos que el manguito rotador fija la cabe-za humeral contra la glenoides durante la abduccin evi-tando la elevacin del hmero por accin del deltoides. los casos de compresin anatmica son generalmente causados por malformaciones del acromion u osteofitos acromioclaviculares.

las compresiones dinmicas ocurren por fatiga mus-cular del manguito rotador, por ejemplo en el sobrees-fuerzo deportivo. en estos pacientes la debilidad de los fijadores de la cabeza humeral permite que el hmero se eleve durante la abduccin y comprima el manguito con-

Hombro: sndrome de pinzamiento subacromial

Figura 9. Bursa subacromialLa bursa subacromial ocupa la porcin anterior e inferior del acromion entre el tendn del supraespinoso y las estructuras osteoligamentarias.

tra la bveda acromial. normalmente, a 4060 grados de abduccin el espacio subacromial se estrecha y este es-trechamiento es mayor en pacientes con pinzamiento. la compresin del tendn causa dolor y la previamen-te mencionada tendinopata angiofibroblstica. en casos tardos frecuentemente hay rotura tendinosa. el tendn ms vulnerable es el supraespinoso, seguido por el ten-dn largo del bceps y el infraespinoso. la rotura exten-sa del manguito rotador puede causar un proceso dege-nerativo y proliferativo peculiar e invalidante denominado artropata capsular u hombro de milwaukee.

Diagnstico

debe sospecharse pinzamiento subacromial en pacien-tes con dolor lateral de hombro de curso recurrente. las maniobras para detectar tendinopata son bien conoci-das y se basan en la contraccin resistida de los mscu-los que conforman el manguito rotador. la mera demos-tracin de tendinopata no es suficiente para diagnosticar pinzamiento. Para hacerlo deben agregarse maniobras semiolgicas diseadas para detectar pinzamiento.

en la maniobra de Hawkins el brazo se eleva anterior-mente, habindose previamente fijado la cintura escapu-lar con la otra mano, y llegado al extremo de flexin se

fuerza el brazo en rotacin interna. la aparicin de dolor sugiere pinzamiento.

la maniobra de neer es similar excepto que en el ex-tremo de flexin anterior se ejerce una presin adicional de elevacin. la aparicin de dolor, como en la maniobra anterior, sugiere pinzamiento. sin embargo, el patrn de oro para diagnosticar pinzamiento es la prueba de neer (no confundir con la maniobra de neer). en esta prueba, una maniobra de neer positiva es seguida por la infiltra-cin de un anestsico local bajo el borde acromial ante-rior. si la maniobra previamente positiva se torna negati-va el diagnstico de pinzamiento queda confirmado.

las radiografas de hombro pueden ser normales, mostrar esclerosis o erosin en el borde superior de la tuberosidad mayor del hmero como evidencia de rotura parcial o total del supraespinoso o mostrar artrosis de la acromioclavicular. en casos tardos con rotura tendinosa se observa el ascenso del extremo proximal del hmero hacia el acromion por falta del tendn normalmente inter-puesto entre estos dos huesos.

los estudios de ultrasonido muestran el pinzamiento en forma dinmica, revelan la lesin tendinosa e identifi-can derrames en la bursa subacromial.

los estudios por resonancia magntica (rm) son tambin muy tiles pero por su elevado costo se reser-van para la evaluacin anatmica preoperatoria.

Figura 10. Inyeccin glenohumeral a ciegas por va posteriorPara infiltrar el espacio subacromial se identifica el ngulo posterior del acromion, un centmetro abajo, un centmetro por dentro y en direccin a la apfisis coracoides. La va posterior es mejor para infiltrar, impacta menos al paciente y duele menos. La va anterior es mejor para aspirar.

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Tratamiento

el tratamiento inicial del pinzamiento, as como el de epi-sodios leves subsiguientes, incluye antiinflamatorios no esteroideos, ejercicios pendulares y fisioterapia.(18) en casos severos, o cuando el mdico lo considere conve-niente se utiliza una infiltracin subacromial de esteroi-des, por ejemplo 40 mg de acetato de metilprednisolona por va lateral o posterolateral (Figura 10). esta inyec-cin puede repetirse 23 veces con intervalos mnimos de 3 semanas. la inyeccin idealmente debe adminis-trarse dentro de la bursa, lo que slo se logra en un 50%

de casos inyectados a ciegas.(13,14,19) en casos severos se efecta un procedimiento quirrgico descompresivo que permite resecar el borde acromial, el ligamento coracoa-cromial y los osteofitos de la acromioclavicular causan-tes del cuadro, aunque hay tambin proponentes de la debridacin.

ambos procedimientos pueden efectuarse en forma abierta o artroscpica y sus resultados son generalmen-te excelentes. la evidencia de eficacia de estos procedi-mientos es dbil ya que en los pocos estudios donde la ciruga se compar con fisioterapia no se encontraron di-ferencias.(20)

similar en muchos aspectos a la tendinopata del man-guito rotador, este sndrome est caracterizado por do-lor lateral de cadera centrado en el trocnter mayor.(21,22)

Patogenia

a pesar de su nombre las bursas peritrocantricas (tro-cantrica, subglteo medio, subglteo mnimo) estn mnima e inconsistentemente afectadas (Figura 11). estu-dios por rm han mostrado que en la mayora de casos se trata de una tendinopata o desgarro preinsercional del glteo medio o del glteo menor. como factores de ries-go se mencionan, sin evidencias slidas, un miembro in-ferior contralateral corto, contractura de la banda iliotibial (Figura 12), coxartrosis y espondilosis lumbar.

Sndrome trocantrico; bursitis trocantrica

Figura 11. Estructuras peritrocantricasDistribucin de las bursas serosas peritrocantricas

Figura 12. Glteo medio, glteo menor y banda o cintilla iliotibialLa cintilla iliotibial est formada por fibras del tensor de la fascia lata y del glteo mayor. Se extiende desde la cresta iliaca hasta la tuberosidad externa de la tibia

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Diagnstico

el paciente aqueja de dolor lateral de cadera durante la marcha y cuando se acuesta sobre el lado afectado. el dolor puede extenderse lateralmente hasta la rodilla y en algunos casos llegar al pie (pseudocitica). la ma-niobra diagnstica ms confiable es la palpacin profun-da demostrndose hipersensibilidad exquisita en el n-gulo posterior del trocnter mayor. Hay dos maniobras descritas por lequesne que son de gran utilidad clnica. una es la maniobra de rotacin interna resistida del mus-lo flexionado 90 grados y mantenido en rotacin externa (Figura 13). la segunda es pararse por 30 segundos so-bre el pie del lado afectado (Figura 14). si durante estas maniobras aparece dolor trocantrico se trata de un sn-drome trocantrico.

adicionalmente, se mide la longitud de los miembros

inferiores y se determina si existe o no contractura de la banda iliotibial por la maniobra de ober (Figura 15). la ejecucin de esta maniobra es sencilla: con el pacien-te acostado sobre su lado sano y los muslos semiflexio-nados el examinador eleva el muslo del lado afectado, lo extiende hasta alinearlo con el cuerpo y con cuidado lo baja hacia la camilla. si no hay contractura el descenso ser completo. si la hubiera, el muslo quedar suspendi-do por la banda iliotibial.

en la mayora de pacientes el diagnstico del sndro-me trocantrico se establece sobre bases clnicas. es-tudios de imagen estarn indicados cuando existan du-das diagnsticas (por ejemplo la sospecha de un tumor) y, en casos refractarios al tratamiento, cuando se consi-dere una conducta quirrgica. el diagnstico diferencial del sndrome trocantrico incluye a las siguientes afec-ciones:

Figura 13. Prueba de rotacin interna resistidaCon la rodilla en flexin a 90 grados, la pelvis en flexin a 90 grados y en rotacin externa se le pide al paciente que trate de hacer rotacin interna resistida. El ejercicio produce dolor a nivel del trocnter.

adiposis dolorosa (dercum). bursitis trocantrica subcutnea.

contractura de la banda iliotibial. tumores de tejidos blandos. artropata coxofemoral. Fractura del cuello femoral. tumores seos. irradiacin de dolor lumbar. neuropata subcostal. neuropata iliohipogstrica. neuropata del femorocutneo lateral (meralgia pa-

restsica). neuropata del femorocutneo posterior. Fibromialgia. trombosis de la iliaca.

Tratamiento

el tratamiento inicial incluye la correccin de la anomala biomecnica considerada causal, una infiltracin de es-teroide.(13,14,21) (Figura 16) o el uso de antiinflamatorios no esteroideos, ms un programa de fisioterapia. si existe una diferencia de 2 cm o ms en la longitud de las pier-

Figura 14. Prueba de los 30 segundosAl pararse sobre una pierna participan los glteos medio, menor, la parte superior del glteo mayor y el tensor de la fascia lata. Si aparece dolor trocantrico luego de estar de pie 30 segundos sobre una pierna, la prueba se considera positiva e indica una tendinopata

Figura 15. Maniobra de Ober para la contractura de la banda iliotibialLa maniobra de Ober permite evaluar la contractura de la cintilla iliotibial.

20 21



nas se elevar el taln del miembro corto la mitad de la diferencia. si se demuestra contractura de la banda iliio-tibial se indicarn ejercicios para elongarla.

el tratamiento quirrgico, excepcionalmente requeri-

do, consiste en la debridacin y reparacin del tendn daado, la extipacin de las bursas engrosadas(22) y un posible ojal o Z plastia en la banda iliotibial si existe con-tractura.(23)

Figura 16. Infiltracin en el sndrome trocantricoSe sigue el borde posterior del fmur hasta encontrar el trocnter mayor. Se infiltra directamente a 90 (sitio de mayor dolor) y se distribuye la droga en abanico. El dolor suele desaparecer en forma inmediata

el sndrome del pie anserino es una causa frecuente y f-cilmente remediable de dolor nferomedial de rodilla.(21)

recordemos que el pie anserino es la insercin de los msculos sartorio, grcil y semitendinoso en la cara me-dial de la tibia proximal y que el apelativo anserino deno-ta su similitud con la pata de un ganso. una bursa separa el tendn del sartorio de los otros dos tendones.

Patogenia

a semejanza de la bursitis trocantrica, la denomina-cin bursitis anserina es inexacta ya que estudios de ultrasonido no han mostrado patologa en la bursa an-serina. el nico factor de riesgo demostrado es una de-formidad en valgo asociada o no a inestabilidad de los ligamentos colaterales.(24) su asociacin con diabetes mellitus tipo 2 no ha sido confirmada. se ha postulado

que la estructura afectada y origen de los sntomas es el ligamento colateral medial.

Diagnstico

el motivo de consulta es dolor medial de rodilla. algu-nos pacientes refieren dolor nocturno cuando, acosta-dos de lado, las rodillas contactan. el examen de rodilla puede ser normal, mostrar osteoartritis o sugerir patolo-ga de menisco; el signo cardinal es hipersensibilidad so-bre la cara medial de la tibia, 35 cm distal a la lnea ar-ticular. otras causas de dolor medial de rodilla son las siguientes: adiposis dolorosa (dercum). bursitis subligamentaria. bursitis semitendinosa. sndrome de la plica medial.

Sndrome del pie anserino (Bursitis anserina)

Figura 17. Inyeccin en sndrome de pie anserinoEl sitio de infiltracin se localiza siguiendo los tendones por atrs de la rodilla hasta su insercin en la tibia, 4 o 5 cm distal a la interlinea.

22 23



Quiste de menisco. rotura de menisco. artrosis del compartimiento femorotibial medial. irradiacin de dolor coxofemoral. neuropata del safeno. Fibromialgia.

Tratamiento

el tratamiento del sndrome anserino incluye ejercicios isomtricos cuadricipitales ms una infiltracin de un glucocorticoide de depsito en la zona dolorosa(13,14) (Fi-gura 17). casi todos los pacientes mejoran con este pro-grama. se trata de una tumoracin en la regin popltea por dis-

tensin de la bursa ubicada entre los msculos gemelo medial y semimembranoso bursa g/s.(1,2,9,24)

Patogenia

el quiste poplteo peditrico es autnomo y autolimitado mientras que el del adulto es secundario y se distiende a favor de una comunicacin adquirida entre la cavidad sinovial de la rodilla y la bursa g/s. tal comunicacin, ausente en nios, llega a una prevalencia de 50% en la quinta dcada de vida. Por lo tanto, las entidades ms comnmente asociadas con el quiste poplteo del adulto son las que con mayor frecuencia causan derrame de ro-dilla: artrosis, rotura de menisco, artritis reumatoide, et-ctera.

Diagnstico

Por lo menos el 50% de los quistes poplteos es asinto-mtico. los quistes sintomticos causan dolor o una sen-sacin de distensin en la regin popltea y el examen fsico demuestra una tumoracin por detrs del cndi-lo femoral medial. la probabilidad de que se trate de un quiste poplteo aumenta si la tumoracin se ablanda o desaparece durante la flexin de la rodilla y si se endure-ce en extensin (signo de Foucher).(24) Puede haber ede-ma de pierna por compresin venosa o linftica, isque-mia por compresin arterial y neuropata por compresin del nervio tibial o de sus ramas. la rotura de la bursa en el compartimiento superficial de la pantorrilla produce un

cuadro de seudotromboflebitis. rara vez ha ocurrido un sndrome de compartimiento agudo.

en el quiste poplteo la ultrasonografa es el proce-dimiento diagnstico de eleccin por su bajo costo y al-to rendimiento.

el diagnstico diferencial del quiste poplteo incluye a las siguientes afecciones: genu recurvatum. grasa popltea. contractura de los isquiotibiales. bursitis del poplteo. tromboflebitis. atrapamiento de la arteria popltea. aneurismas de la arteria popltea. Quistes adventiciales de la arteria popltea. gangliones. sarcomas.

Tratamiento

el tratamiento del quiste poplteo del adulto es el de la artropata de rodilla que gener el problema. en casos de artrosis o artritis reumatoide la infiltracin de la rodi-lla con un glucocorticoide de depsito ms un breve pe-rodo de reposo mejora la mayora de los pacientes. en quistes muy voluminosos y en casos recurrentes puede explorarse la opcin quirrgica. una sinovectoma o una meniscectoma artroscpica pueden terminar con el pro-blema. la cistectoma, muy usada en el pasado, deja una cicatriz desagradable y frecuentemente es seguida por recurrencia. el mtodo de eleccin es el cierre anatmico de la hendidura que permite el llenado del quiste.

Quiste poplteo o de Baker

24 25



la causa habitual de dolor posterior de taln es una ten-dinopata aqulea. en esta afeccin se distinguen dos va-riedades, la no insercional que afecta el tendn entre 2 y 6 cm del calcneo y la insercional en la cual su porcin terminal est afectada.(25)

Tendinopata aqulea no insercional

se trata por lo general de un proceso no inflamatorio.

Patogeniaes una lesin por fatiga, txica o infiltrativa del tendn de aquiles. la primera ocurre en atletas y en individuos des-acondicionados que repentinamente incrementan su ni-vel de ejercicio. la lesin txica es causada por exposi-cin a fluoroquinolonas en individuos por encima de 60 aos particularmente si han usado esteroides.(26,27) las lesiones infiltrativas incluyen los tofos gotosos, ndulos reumatoides, xantomas, una infiltracin leucmica, etc.

Diagnsticoen la tendinosis por fatiga y la inducida por fluoroquinolo-nas hay un engrosamiento fusiforme o nodular muy sen-sible a la presin en la porcin no insercional del tendn de aquiles. la dorsiflexin del pie es dolorosa. la ultra-sonografa y la rm son tiles para delinear la lesin, en particular la rotura tendinosa, que puede ser completa o parcial. los tofos, ndulos reumatoides y xantomas son indoloros.

Tratamientosi hay rotura tendinosa el tratamiento es generalmen-te quirrgico aunque puede ser conservador, resultan-do ste en un tendn debilitado.(28) en una tendinopata simple el tratamiento incluye analgsicos, elevacin del taco, ejercicios excntricos y mucha paciencia.(29,30) al-gunos mdicos del deporte preconizan la inyeccin epi-tendinosa de esteroide con la cual no concuerdo por la posibilidad de debilitar el tendn.

Tendinopata aqulea insercional

generalmente representa una entesitis (lesin inflamato-ria en la insercin tendinosa) en el contexto de una es-pondiloartritis.

Patogeniael tendn de aquiles se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcneo. algunas fibras se incorpo-ran a la fascia plantar y otras llegan a la piel plantar. en el ngulo insercional (entre tendn y calcneo) se ubica, como cua, la bursa retrocalcnea. de las tres paredes de esta bursa la anterior y la posterior son fibrocartilagi-nosas mientras que la superior es un cuerpo adiposo ta-pizado por membrana sinovial. todas estas estructuras configuran un rgano enteseal(31) (Figura 18). en esta lo-calizacin (y otras homlogas) la entesitis no slo causa engrosamiento doloroso del tendn insercional sino tam-bin sinovitis, inflamacin en el cuerpo adiposo y derra-me sinovial en la bursa retrocalcnea. en una palabra, se involucran todos los componentes del rgano enteseal.

Diagnsticoel diagnstico requiere palpacin con tres dedos (el pul-gar y el ndice de la mano no dominante ubicados a am-bos lados del ngulo insercional) y el ndice de la mano dominante sobre la porcin distal del tendn. las com-presiones recprocas permiten fluctuar el contenido lqui-do de la bursa.

Tratamientoel tratamiento es similar al de la tendinopata no insercio-nal, ms antiinflamatorios y sulfasalazina. si se decidiera inyectar con esteroide idealmente se utilizar control ul-trasonogrfico. la infiltracin a ciegas es posible pero re-quiere experiencia y conocimiento de anatoma. la res-puesta a los biolgicos es excelente.

Talalgia posterior

con esta denominacin se designa al dolor plantar del taln.(25,32)

Patogenia

en la mayora de pacientes se trata de una lesin mec-nica de la insercin proximal de la fascia plantar. la talal-gia plantar es frecuente en corredores recreativos o pro-fesionales. Factores de riesgo en no atletas incluyen la bipedestacin prolongada, el uso de calzado sin tacn, el sobrepeso y la presencia de un espoln plantar. una minora de casos son inflamatorios y ocurren casi exclu-sivamente en las espondiloartropatas.

Diagnstico

el paciente experimenta dolor subcalcneo durante el apoyo. en fases tempranas slo duele en los primeros pasos; en casos tardos el dolor durante la marcha pue-

de ser permanente. el examen fsico muestra hipersen-sibilidad plantar central o centromedial (sta sobre la tu-

berosidad inferomedial del calcneo). la ultrasonografa muestra engrosamiento en el origen de la fascia plantar. si se efectuara una rm se observara edema seo, que puede ser extenso, subyacente al rea de insercin.

Tratamiento

la evolucin natural de la talalgia plantar es a la cura-cin espontnea. medidas a menudo utilizadas incluyen un tacn elevado, los cojines de silicn, frulas noctur-nas para mantener el pie en dorsiflexin, diversas medi-das fsicas y ejercicios excntricos y de estiramiento.(33) los antiinflamatorios no esteroideos son tiles para con-trol sintomtico.

la aplicacin de corticoides de depsito por inyec-cin o de dexametasona por inoforesis puede ser eficaz

Talalgia plantar

Figura 18. Tendn de Aquiles y su rgano entesealBR: bursa retrocalcnea, FS: brocartlago sesamoide en la cara anterior del tendn del Aquiles, FP: fibrocartlago peristico, FE: fibrocartlago enteseal

26 27



cuando las medidas previas han fracasado y los snto-mas son severos. las ondas de choque extracorpreas y el lser parecen tener un efecto placebo. en medios quirrgicos, una vez demostrado un espoln los pacien-

tes son a menudo operados. esta ciruga frecuentemen-te deja cicatrices retrctiles dolorosas. la desinsercin de la fascia causa colapso parcial del arco plantar lon-gitudinal.

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13 Congreso Internacional de Reumatologa del Cono SurXXIX Congreso Uruguayo de ReumatologaEncuentro de Grupos de Ayuda Mutua de Pacientes con Artritis Reumatoidea (CLAMAR)

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44 Congreso Argentino de Reumatologa3ra Reunin Internacional TEN TOPIC

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