REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE ALERGOLOGÍArevista.seaic.org/diciembre99/410-446.pdf · te, y es posible medir la concentración de alergenos de ácaros, cucarachas, hongos

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Alergol Inmunol Clin, Diciembre 1999 Vol. 14, Núm. 6, pp. 410-446

PRIMERA PONENCIA:BIODIVERSIDAD DE LOSÁCAROS DEL POLVO EN LAPATOLOGÍA ALERGOLÓGICA

Moderador: J. M.ª Olaguibel. MédicoAdjunto al Servicio de Alergia. HospitalVirgen del Camino. Pamplona

Los ácaros y sus alergenos

E. Fernández-Caldas

C.B.F. LETI, S.A. Director Investigación y Desarrollo

INTRODUCCIÓN

En los países industrializados, la mayoría de losindividuos pasan más del 95% de su tiempo enespacios cerrados, donde el aire puede contenercontaminantes en concentraciones superiores a lasque se encuentran en el exterior. Por esta razón, lacalidad del aire en espacios cerrados es consideradaactualmente tan importante o más que la del exteriorpara la salud en general y para el asma alérgico, larinitis alérgica y la conjuntivitis, en particular.

El polvo de casa es la fuente principal de aler-genos en el interior de las viviendas. Está com-puesto por materia inorgánica y orgánica inclu-

yendo fibras, esporas de hongos, bacterias, póle-nes, insectos, epitelios de mamíferos y ácaros. Elaumento que se observa actualmente en la fre-cuencia de las enfermedades atópicas1 puede estarvinculado a una mayor exposición a alergenos enel interior de las viviendas y a los materiales usa-dos en las casas y su tipo de construcción. En laactualidad, las casas se construyen para que ten-gan una mayor eficacia en la conservación de laenergía, lo cual conduce a una reducción en laventilación y a una mayor acumulación de alerge-nos en el medio ambiente.

La predisposición genética es también un condi-cionamiento fundamental para la susceptibilidad apadecer enfermedades alérgicas respiratorias, peroestas enfermedades no podrían manifestarse en laausencia de factores ambientales. Entre estos facto-res la exposición de alergenos del medio ambientees de primordial importancia2, 3. La exposición aniveles altos de alergenos durante los primerosmeses de vida aumenta el riesgo de sensibilizacióny de padecer asma alérgico4, 5. Por el contrario, lasmedidas de control ambiental instauradas desdemuy temprano después del nacimiento reducen lafrecuencia de los síntomas alérgicos en la infancia2.

En la actualidad existen inmunoensayos específi-cos para cuantificar alergenos en el medio ambien-te, y es posible medir la concentración de alergenosde ácaros, cucarachas, hongos y gato en el polvo decasa. Los datos obtenidos con estos métodos hanaportado información muy importante sobre la pre-sencia y distribución de alergenos ambientales en elpolvo de casa y en suspensión y sobre la eficacia delas medidas de control ambiental.

PUNTO DE ENCUENTRO

En esta sección se publican los trabajos presentados en las reuniones científicas organizadas por Sociedades Autonó-micas o Regionales de Alergología e Inmunología Clínica. En este número se publican las dos primeras ponencias pre-sentadas en la Reunión Anual de la Sociedad Aragonesa de Alergología, celebrada en Formigal en febrero de 1999.Los trabajos pertenecientes a esta reunión publicados en esta misma revista en otras secciones así como los publicadosen otras revistas, aparecen únicamente referenciados en esta sección.

REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ARAGONESADE ALERGOLOGÍA

Núm. 6 Los ácaros y sus alergenos 411

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ACTIVIDAD BIOLÓGICA DE LOSALERGENOS

Un alergeno es un antígeno capaz de inducir unarespuesta mediada por IgE. Por lo general, sonproteínas o glicoproteínas con pesos molecularesentre 5 y 100 kDa. Las fuentes de alergenos sonmuy diversas e incluyen mamíferos, artrópodos,pólenes, hongos, bacterias, etc. Una fuente de aler-geno contiene numerosas proteínas con distintacapacidad alergénica. Una vez que el alergenoentra en contacto con el sistema inmunológico pro-voca un respuesta mediada por los linfocitos T y Bcon producción de anticuerpos. En un pacientealérgico, estos anticuerpos son principalmente delisotipo IgE. La respuesta está regulada por los lin-focitos T y tanto los anticuerpos como los recep-tores de los linfocitos T participan en el desarrollode la enfermedad alérgica. Los epítopos B sonreconocidos por los anticuerpos y los epítopos Tpor los receptores de los linfocitos T en el contex-to de las moléculas Clase II del Complejo mayorde histocompatibilidad (HLA, DR, DP, DQ).

El efecto in vitro de los alergenos de los ácarosha sido estudiado por varios autores. La liberaciónde mediadores fue primero demostrada en adultoscon dermatitis atópica y sensibilidad a ácaros.Concentraciones de 6 a 10 mg de Der p 1/ml indu-jeron liberación de histamina en basófilos de san-gre periférica en dichos individuos6. Un estudio enniños asmáticos mostró un patrón similar, aunquela máxima liberación de histamina ocurrió en lasconcentraciones de 2 a 10 mg de Der p 1/ml7.También se ha demostrado la liberación de media-dores quimiotácticos, como el factor activador deplaquetas (PAF), en basófilos obtenidos de asmáti-cos alérgicos a los ácaros estimulados con extrac-tos de ácaros. En estos individuos, la aplicacióndel alergeno de ácaros en la piel produce migra-ción de basófilos y eosinófilos al lugar de aplica-ción6. Igualmente, se sabe que la provocaciónbronquial con alergenos aumenta la expresión demoléculas de adhesión en epitelio bronquial(ICAM-1), el número de eosinófilos, basófilos ycélulas progenitoras circulantes8 y el número deeosinófilos en fluido de lavado broncoalveolar9.Varios estudios han demostrado que los alergenosde los ácaros son capaces de inducir proliferaciónde linfocitos T in vitro. Se han aislado clones delinfocitos T específicos a los ácaros que responden

a estos alergenos10, 11. Clones de linfocitos T proce-dentes de individuos atópicos, específicos a alerge-nos de ácaros, inducen síntesis de IgE in vitro.Estos clones son del fenotipo Th2 y producen IL-2, IL-4, IL-5 pero no IFN y cuando son estimula-das con alergenos de ácaros. Este hecho puedeexplicar el origen de la respuesta predominante-mente de tipo IgE en individuos genéticamentepredispuestos a desarrollar alergias respiratorias.

La inhalación de alergenos de ácaros causabroncoconstricción y sibilancias en adultos yniños sensibilizados. Esta respuesta es dependien-te de la dosis y puede ser inmediata y tardía12, 13.En el caso de los ácaros, las partículas fecalescontienen aproximadamente 0,1 ng de Der p 1. Elalergeno eluye rápidamente sobre la superficie dela mucosa pudiendo alcanzar una concentraciónlocal de varios miligramos por mililitro, la cualpuede ser muy superior a la concentración nece-saria para estimular la liberación de histamina porlos basófilos. Si se inhalan suficientes partículasfecales, el efecto acumulativo podría producir unaobstrucción de las vías respiratorias. La inhala-ción de estas altas concentraciones de alergenopuede ser importante para el desarrollo de una res-puesta inflamatoria y el subsecuente aumento dela reactividad bronquial.

Se ha investigado14 la exposición a D. pteronys-sinus en el medio ambiente y su correlación con lapresencia de Der p 1 en fluido de lavado bronco-alveolar en asmáticos alérgicos a D. pteronyssi-nus. Después de una exposición nocturna a con-centraciones de 13,4 y 27,3 µg de Der p 1 porgramo de polvo en alfombras y camas, respectiva-mente, una media de 3,4 ng Der p 1/ml fue detec-tada en el fluido broncoalveolar de los inviduosexpuestos a estas concentraciones. En este mismoestudio, la provocación endobronquial con 5 a 60ng de Der p 1 indujo eosinofilia en las vías respi-ratorias. Este estudio demuestra claramente que sepueden detectar cantidades importantes de Der p 1en líquido de lavados broncoalveolares cuandoexiste una exposición alta a alergenos de D. pte-ronyssinus en el dormitorio. Hoy en día se sabeque la mayoría de los alergenos de los ácaros sonenzimas proteolíticas relacionadas con el procesodigestivo de los ácaros. Se sospecha que esta acti-vidad enzimática, que pudiera actuar como unadyuvante, pudiera estar implicada en la alta tasade sensibilización a los alergenos de los ácaros

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frecuentemente encontrada en los países que tie-nen una humedad relativa media superior al 50%.Recientemente se ha demostrado que Der p 1 pue-de separar los receptores celulares CD23 y CD25.

NOMENCLATURA DE LOS ALERGENOS

Los extractos alergénicos actualmente en usoen la práctica clínica contienen todos o la mayoríade los alergenos presentes en la fuente de origen.Varios alergenos han sido caracterizados y purifi-cados (Tabla I) y actualmente sirven para el estu-dio de regularización de la respuesta alérgica ypara cuantificar los alergenos en el ambiente.Aquellos alergenos que inducen una respuesta IgEespecífica en más del 50% de la población alérgi-ca se denominan alergenos mayores.

La Organización Mundial de la Salud ha esta-blecido una nomenclatura sistemática para ladenominación de los alergenos15. Los alergenospurificados se designan de acuerdo con las tresprimeras letras del género, la primera letra de laespecie y un número arábigo que se asigna deacuerdo con el orden de su identificación; el mis-mo número es usado generalmente para designaralergenos homólogos o de especies relacionadas.

LA BIOLOGÍA MOLECULAR

La biología molecular aplicada al estudio de losalergenos ha permitido obtener anticuerpos mono-clonales, alergenos recombinantes altamente puri-ficados mediante el clonaje de genes, y hallar simi-litudes en las estructuras y actividades biológicasde distintos alergenos. Varios productos obtenidospor el uso de esta tecnología se utilizan en laestandarización de extractos alergénicos, en elestudio de los epítopos B y T y en el mejoramien-to de los métodos de cuantificación de alergenosen el ambiente. Todos estos logros han conducidoa un mejor entendimiento de la patogénesis de lasenfermedades alérgicas y a proponer nuevas estra-tegias para su tratamiento y estudio.

Para clonar un alergeno se sigue una estrategiageneral indicada con el aislamiento del ácido ribo-nucleico (ARN) mensajero de la fuente natural. Apartir del ARN mensajero se prepara una cadenade ácido desoxirribonucleico complementario

(ADNc) por transcripción inversa y a partir de estacadena de ácido desoxirribonucleico complemen-tario (ADNc) por transcripción inversa y a partirde esta cadena se sintetiza un ADN de cadenadoble usando la polimerasa del ADN. El ADN sin-tetizado se introduce en un vector, ya sea un fagoo un plásmido, usando enzimas de restricción.Posteriormente una cepa de E. coli es infectada otransformada con el vector recombinante. El con-junto de clones que contienen el ADNc derivadode la fuente de alergeno se denomina una bibliote-ca de ADNc o genómica. Una vez obtenida unabiblioteca se selecionan los clones que contenganel ADNc que codifica un alergeno de interés. Laselección se hace con anticuerpos que reaccionancon la proteína recombinante expresada por el genclonado, usando sueros de pacientes alérgicos conaltos niveles de IgE específica al alergeno clonado,o anticuerpos monoclonales. Otro método deselección de los clones es por hibridación, en elcual se usan oligonucleótidos marcados (sondas)que reconocen y se pegan a la secuencia de nucle-ótidos complementaria en el gen clonado. Una vezseleccionado el clon que contiene el ADNc deinterés, ésta puede usarse para: a) producir grandescantidades y altamente purificadas del alergeno yb) obtener la secuencia de nucleótidos que codifi-ca este alergeno. De la secuencia de nucleótidos se

Tabla I. Alergenos de los ácaros domésticos

Fuente Alergeno PesoMolecular(kDa)

Grupo 1 Der p 1, Der f 1, Eur m 1, Der m 1 25Grupo 2 Der p 2, Der f 2, Eur m 2, Tyr p 2 14Grupo 3 Der p 3, Der f 3, Eur m 3 28-30Grupo 4 Der p 4 56-63Grupo 5 Der p 5, Blo t 5 14Grupo 6 Der p 6 25Grupo 7 Der p 7, Der f 7 22Grupo 8 Der p 8 25Grupo 9 Der p 9 24-28Grupo 10 Der p 1, Der f 10 37Grupo 11 Der f 11 98Grupo 12 Blo t 12 14Grupo 13 Blo t 13 14,8

*Todos estos alergenos tienen una frecuencia de reconocimien-to que oscila entre el 10% y el 90% de los pacientes alérgicos alos ácaros.


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infiere la secuencia de aminoácidos de la proteínaalergénica clonada. La secuencia de aminoácidosdeducida se analiza para conocer si tiene homolo-gía con la de otras proteínas que se encuentran enbases de datos como la del Instituto Nacional deSalud de los Estados Unidos (Genbank) y elEMBL (European Molecular Biology Laboratory).

La disponibilidad del ADNc facilita el estudiode las regiones de la molécula que son de particu-lar importancia para la actividad biológica. Paradeterminar sitios de unión al anticuerpo o deunión al receptor de los linfocitos T, se usa unametodología conocida como “rastreo de epíto-pos”. En este método, el gen que codifica el aler-geno es fragmentado usando enzimas de restric-ción o por medios fisicoquímicos. Los fragmentosresultantes son clonados en un vector de expre-sión y la alergenicidad de los productos resultan-tes se determina mediante inmunoensayo. Usandoesta metodología, se ha demostrado que Der p 1tiene cinco epítopos B de los cuales tres soncomunes a Der f 116.

ALERGENOS DE LOS ÁCAROS

Los ácaros domésticos constituyen la fuenteprincipal de alergenos en el polvo de las casas yson unos de los agentes sensibilizadores máscomunes en la infancia. En 1965 se descubrió quela actividad alergénica en el polvo de la casa esproducida por los ácaros de la familia Pyroglyphi-dae, D. pteronyssinus y D. farinae17. Más reciente-mente se ha demostrado el papel alergénico deotras especies como Euroglyphus maynei, Blomiatropicalis, Lepidoglyphus destructor, Glycyphagusdomesticus, Aleuroglyphus ovatus, Tyrophagusputrescentiae, Acarus siro y Chortoglyphusarcuatus. Estos ácaros se reconocen actualmentecomo “ácaros domésticos”. Igualmente se hanrealizado importantes estudios en salas de urgen-cias que han demostrado que la exposición a aler-genos de ácaros, cucarachas, Alternaria y gatoson importantes factores de riesgo para las exa-cerbaciones del asma18-21. Las partículas fecales delos ácaros transportan la mayoría de sus alerge-nos. Tienen forma esférica con un diámetro entre10 µg y 40 µm y son fácilmente suspendidas ytransportadas en el aire22. Los alergenos son pro-cesados en el intestino de los ácaros. La detección

de guanina es un método alternativo para estimarla cantidad de alergeno de ácaros en el polvo decasa, ya que esta purina es el principal productonitrogenado en las heces de estos artrópodos23.

D. pteronyssinus tiene más de 20 alergenos queson reconocidos con distinta frecuencia e intensi-dad por el suero de los pacientes atópicos24. Variosde estos alergenos han sido caracterizados y agru-pados de acuerdo a sus similitudes fisicoquímicas.

Grupo 1:Los alergenos del Grupo 1 de los Dermatopha-

goides, Der p 1, Der m 1 y Der f 1 tienen un pesomolecular de 24 kDa y un 80% de homología quí-mica entre ellos25. A este grupo de alergenos tam-bién pertenece Eur m 1 de E. maynei. Estos aler-genos tienen una frecuencia de reconocimientopor los pacientes alérgicos del 80 al 90%. Der p 1,fue inicialmente clonado en E. coli y la secuenciadel gen reveló que este alergeno tiene homologíacon actinidina, papaína, catepsina H y catepsinaB, un grupo de proteasas con un residuo de cisteí-na en la parte activa26. Debido a la poca capacidadantigénica obtenida con el alergeno expresado enE. coli, el gen de Der p 1 fue expresado en Sacha-romices cervesiae mostrando una mayor reactivi-dad frente a sueros de pacientes alérgicos a losácaros27. Los alergenos del grupo 1 son cisteínaproteasas, que pueden separar el receptor de bajaafinidad de la IgE (CD23) de la superficie de linfo-citos B humanos28. Este receptor también está pre-sente en eosinófilos, células dendríticas folicula-res, macrófagos y plaquetas. Por el hecho de queel CD23 soluble promueve síntesis de IgE, se supo-ne que los fragmentos de CD23 liberados por laacción del Der p 1 podrían potenciar la síntesis deIgE. También se ha demostrado que Der p 1 sepa-ra la subunidad µ del receptor de la interleucina 2(IL-2R o CD25) de la superficie de células T peri-féricas humanas y como consecuencia estas célu-las exhiben una menor proliferación y secreciónde interferón g en respuesta a una estimulacióncon anti-CD329. Estos autores concluyen que yaque IL-2R es muy importante para la prolonga-ción de células Th1, su separación por parte delDer p 1 puede consecuentemente inducir una res-puesta inmune Th2. La separación del CD23 yCD25 por Der p 1 potencia su alergenicidad crean-do un microambiente con clara tendencia haciauna respuesta Th230.


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Grupo 2:Los alergenos del grupo 2 son proteínas de 14

kDa; aproximadamente el 80% de los pacientesalérgicos a los ácaros tiene IgE específica contraestos alergenos31. El gen que expresa el Der f 2codifica una proteína de 129 aminoácidos con unpeso molecular de 14 kDa. Esta secuencia tieneun 88% de homología con la secuencia de amino-ácidos de Der p 232. El gen que expresa Der p 2codifica una proteína de 122 aminoácidos y 14,1kDa. Der p 2 ha sido expresado eficientementecomo una proteína de fusión en E. coli y la prote-ína recombinante retiene la mayoría de la capaci-dad alergénica mostrada por la proteína nativa33, 34.Estudios con pépticos recombinantes de Der p 2indican que los determinantes antigénicos de Derp 2 son conformacionales y que fragmentosmenores de 95 aminoácidos no expresan actividadalergénica35. Se ha descrito que los alergenos delgrupo 2 tienen aproximadamente un 30% dehomología con una familia de proteínas epididi-males, incluyendo humana, bovina y de chimpan-cé36. A este grupo pertenecen igualmente Tyr p 2,de T. putrescentiae, Lep d 2 de L. destructor y Eurm 2 de E. maynei.

Grupo 3:Der p 3 y Der f 3 son proteínas con un peso

molecular entre 24,9 y 30 kDa con actividad tiposerina proteasa (tripsina) y un 50% de homologíacon otras serina proteasas. El gen completo codi-fica una proteína de 261 aminoácidos, lo cualindica que Der p 3 es sintetizado como pre-prozi-mógeno como otras tripsinas. El grupo 3 tienevarias isoformas y entre el 60 y 80% de pacientesalérgicos a Dermatophagoides spp. presentan IgEcontra estas proteínas37. A este grupo también per-tenece el Eur m 3.

Grupo 4:Der p 4 y Der f 4 formas el grupo 4 de alerge-

nos de ácaros. Estos alergenos tienen pesos mole-culares entre 56 y 63 kDa y una frecuencia deunión de IgE entre el 24 y el 46% en niños y adul-tos, respectivamente. Estos alergenos tienenhomología con amilasa38.

Grupo 5:Der p 5 es un alergeno de 14 a 15 kDa que tie-

ne una frecuencia de unión de IgE específica

inferior al 20%. Este alergeno ha sido clonado yha mostrado actividad alergénica mediante prue-bas cutáneas en el 60% de los individuos asmáti-cos estudiados39, 40. Un alergeno de B. tropicalis,Blo t 5 tiene un 43% de homología con Der p 5 yuna frecuencia de reconocimiento del 45 al60%41.

Grupo 6:Der p 6 y Der f 6 forman el grupo 6. Estos aler-

genos tienen un tamaño molecular de 25 kDa yactividad enzimática serina proteasa quimotripsi-na42. Tienen una frecuencia de reconocimiento delIgE del 40 al 60%. Se ha demostrado que Der p 6tiene un 37% de homología Der p 3.

Grupo 7:Der p 7 y Der f 7 tienen un 86% de homología

entre ambos y un alto grado de reactividad cruza-da. Der p 7 es una proteína de 198 aminoácidoscon un peso molecular de 22,1 kDa. Der p 7 hasido también clonado y el alergeno recombinanteha demostrado su actividad alergénica mediantepruebas cutáneas y RAST, obteniéndose resulta-dos positivos en el 53% y 37% de los pacientesalérgicos estudiados, respectivamente43. Los anti-cuerposs contra este alergeno también reaccionanen Western blots con múltiples bandas con pesosmoleculares de 29, 27 y 24 kDa. Experimento deabsorción confirmaron estos resultados. Se hanidentificado 6 isoformas de Der p 7.

Grupo 8:Der p 8 es un alergeno con un tamaño molecu-

lar de 25 a 26 kDa con una frecuencia aproxima-da de reconocimiento del 40%44. Este alergeno tie-ne gran homología con glutation-S-transferasa derata y ratón. Tiene un 25% de homología con Blag 5, alergeno importante de Blatella germanica.Aparentemente no existe reactividad cruzadaentre ambos alergenos.

Grupo 9:Der p 9 un alergeno con un tamaño molecular

de 24 a 29 kDa. Tiene 3 isoformas (pl. 4.8, 7.8 y10.5). Es reconocido por aproximadamente el80% de los pacientes alérgicos a D. pteronyssinusy tiene actividad colagenolítica45. Der p 9 tiene unpoco de reactividad cruzada con Der p 3 y Der p6 por inhibición de RAST.


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Grupo 10:Der p 10 y Der f 10 corresponden a tropomiosi-

na de ácaro y tienen un peso molecular entre 33 y37 kDa. Tienen un 76,1%, 58,8% y 58,1% dehomología con alfa tropomiosina de Drosophilamelanogaster, conejo y humana, respectivamente yuna frecuencia de reconocimiento por IgE bastan-te alta (>60%)46, 47. Estos alergenos parecen estarinvolucrados en el proceso de reactividad cruzadaentre ácaros, gambas e insectos en pacientes alér-gicos a las gambas.

Grupo 11:Este grupo está compuesto por alergenos que

tienen homología de secuencia con paramiosina,una proteína estructural del músculo de los inver-tebrados. El Der f 11 tiene un tamaño molecularde 98 kDa y una alta frecuencia e intensidad dereconocimiento por la IgE48.

Grupos 12 y 13:Estos grupos han sido creados para incluir aler-

genos purificados de B. tropicalis. Blo t 12 tiene unpeso molecular de 14 kDa y una frecuencia de reco-nocimiento por la IgE del 50%. Blo t 13 tiene untamaño molecular de 14,8 kDa, y una frecuencia dereconocimiento por la IgE del 10%. Este alergenopresenta una gran homología de secuencia con pro-teínas citosólicas que unen ácidos grasos49, 50.

REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE LOSALERGENOS DE LOS ÁCAROS

Muchos individuos alérgicos a los ácaros pre-sentan sensibilización a múltiples especies, lo cualse debe, en parte, a la reactividad cruzada de

determinantes alergénicos comunes entre las espe-cies comprometidas en la respuesta alérgica51.Entre D. pteronyssinus y D. farinae existe un altogrado de reactividad cruzada, lo cual se refleja enel hecho de que los individuos alérgicos a los Der-matophagoides presentan sensibilización cutáneaa ambas especies. Por otro lado, la reactividadcruzada entre los piroglífidos y no-piroglífidos esmínima o nula20, 52-54. B. tropicalis presenta unamínima reactividad cruzada con los Dermatopha-goides y alta reactividad cruzada con L. destruc-tor20, 54, 55. Estudios de provocación nasal e immu-noblots usando extractos de B. tropicalisdemuestran que este ácaro tiene capacidad deinducir una respuesta alérgica específica56. Estaespecie juega un papel importante como inductorde alergias respiratorias en regiones donde su pre-sencia es común. En regiones donde B. tropicalises abundante y L. destructor no existe, la sensibi-lización a esta especie muy probablemente es pro-vocada por epítopos alergénicos de B. tropicalisque tienen reactividad cruzada con L. destructor.El uso de extractos de B. tropicalis es necesariopara el diagnóstico y tratamiento en regiones don-de abunda esta especie.

CONTROL AMBIENTAL DE LOS ÁCAROSY SUS ALERGENOS

Las medidas de control ambiental de los ácarosy sus alergenos se dividen en:

1) Métodos para matar ácaros (uso de acarici-das y alteraciones ambientales que directamenteafectan su supervivencia como son: la disminu-ción de la humedad, el aumento de la temperatu-ra, y la congelación).

Tabla II. Medidas ideales de control ambiental

1. Eliminar almohadas viejas, alfombras, cortinas, juguetes y libros de la habitación del paciente alérgico.2. Eliminar (y no instalar) alfombras en toda la casa.3. Aspirar primero con una aspiradora potente y luego cubrir el colchón, las almohadas y mantas con fundas de plástico anti-ácaros.4. Lavar las almohadas, cubre colchones y sábanas, una vez a la semana, a más de 50°C. Idealmente debería igualmente usarse un

acaricida líquido.5. Usar acaricidas cuando no se puedan quita alfombras. También puede usarse un acaricida para prevenir la colinización con ácaros.6. Aspirar semanalmente los sofás y otros muebles tapizados.7. Usar insecticidas para combatir las cucarachas y mejorar la higiene.8. Reducir la humedad absoluta por debajo de 7 g/kg o la humedad relativa a menos del 50% por medio de un deshumificador o el

aire acondicionado. El uso de aire acondicionado y de un deshumificador reduce las poblaciones de ácaros.9. Limpiar regularmente los sistemas de aire acondicionado.


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2) Métodos para aislar, eliminar, desnaturalizaro inactivar los alergenos (uso de aspiradoras, lim-pieza en húmedo, desnaturalización química conácido tánico y el uso de fundas de plástico).

Las principales medidas de control ambiental semuestran en la Tabla II. El control de los alerge-nos en una vivienda no se consigue usando única-mente una sola medida. Un conjunto de medidasdirigidas a la totalidad de la vivienda es necesariopara controlar la exposición a los ácaros y susalergenos.

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Impacto clínico de las especies deácaros en los pacientes atópicos

C. Carral

Médico Adjunto de la Sección de Alergología. Hospital daCosta. Burela (Lugo)

INTRODUCCIÓN

Estudios en diferentes partes del mundo handemostrado una alta prevalencia de los ácaros enel polvo doméstico1, 2. En muchos lugares delmundo el ácaro del polvo domina la alergia al pol-vo casero y aparece como responsable de hasta el85% de los casos de asma3-6.

La sensibilización, está directamente relaciona-da con la cantidad de alergenos mayores de losácaros Pyroglyphidaes en las muestras de polvo,así como la severidad de los síntomas de alergia.Hay pruebas de que los niveles de ácaros en lacasa pueden cambiar con las variaciones estacio-nales o con los cambios en el mobiliario de lacasa. La densidad de ácaros variaba enormementeentre los lugares muestreados dentro de una casa,a pesar del hecho de que las casas estén situadasen la misma área geográfica. Esta variabilidaddentro de la casa probablemente refleja la dispo-nibilidad variable de la comida (escamas de pielfundamentalmente).

En los trabajos de Fernández Caldas en Carta-gena7, 8, Colombia, informaron de que niveles deDer p1 mayores de 1,14 µg/g están asociados conuna probabilidad del 95% o más, de obtener untest cutáneo positivo o RAST al Dermatopha-goides pteronyssinus. Es posible que, en las zonasen las que varias especies de ácaros distintas con-vivan, los niveles de Der p1 necesario para desa-rrollar sensibilización sean menores.

Además de los ácaros Pyroglyphidaes, estándocumentados un gran número de otros ácarosconocidos comúnmente como ácaros de alma-cén. Se pueden encontrar en zonas de granosalmacenados, en la paja, graneros. Entre losácaros de almacén las familias que predominanson las Glycyphagidae y el Acaridae, que inclu-yen los géneros de Lepidoglyphus destructor,Tyrophagus y A. siro. Los ácaros del almacén sehan mostrado como causa de asma bronquial,rinitis alérgica y conjuntivitis especialmente enáreas rurales con exposición ocupacional comoen granjas, lecherías, graneros, panaderías ysilos con elevadores de grano.

En los últimos años, se ha prestado mucha aten-ción a la alergia a los ácaros de almacén enambientes no ocupacionales y los resultados indi-can que la sensibilización no sólo está restringidaa los casos con exposición ocupacional9, 10.

La humedad relativa más baja en la que los áca-ros son capaces de mantener el equilibrio de aguay sobrevivir, está influenciada por la temperaturay oscila entre los 55 y el 75% de humedad relati-va dependiendo de la temperatura. Varios estudiossugieren que en las regiones de Europa húmedasy templadas11, la alergia a los ácaros de almacénno está causada exclusivamente por exposición

Núm. 6 Ácaros en los pacientes atópicos 419

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ocupacional sino también por condiciones de alo-jamiento húmedas y la exposición interior a losácaros de almacenamiento puede ser tambiénimportante.

Los ácaros de almacén requieren unos mayoresniveles de humedad que los ácaros de polvo decasa para tener unas condiciones de vida ópti-mas12. Iversen et al13, demostraron que la alergia alos ácaros de almacén está fuertemente asociado alos indicadores anamnésicos de condiciones dehabitabilidad con humedad tales como, crecimien-to de moho visible y condensación en ventanas dedoble cristal en el invierno.

La prevalencia de la sensibilización a los ácarosde almacén en pacientes alérgicos a los ácaros delpolvo de casa ha sido escasamente evaluada ennuestro país todavía.

Este estudio se desarrolló en una región húme-da y templada del Noroeste de España. En Galiciacon un clima templado y húmedo, no es de extra-ñar que los ácaros del polvo de casa, Derma-tophagoides, sean los alergenos más importantesen la producción de síntomas respiratorios (másdel 70% de nuestros pacientes alérgicos tienenIgE específico contra ellos)14.

El objetivo de este estudio era determinar laprevalencia de la sensibilización a ciertos ácarosde almacén: Lepidoglyphus destructor, Tyropha-gus putrescentiae, Acaro siro en los pacientesalérgicos a los ácaros del polvo de casa. Tantopoblaciones rurales como urbanas fueron inclui-das y por consiguiente se investigó la relaciónentre la alergia a los ácaros de almacén y elambiente de esta región.

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes. En este estudio transversal, unnúmero total de 310 pacientes, 149 hombres(48%) y 161 mujeres (52%), siendo la edad mediade 20,3 ± 9,6 años y rango entre los 4 y los 64años, se estudiaron en la unidad de Alergia desdeenero de 1994 a marzo de 1996. Todos los pacien-tes eran alérgicos a los ácaros del polvo de casa,como lo demostraban sus historias (rinitis perenneen 287 y/o asma bronquial en 195) y el presentarresultados positivos sus prick test cutáneos utili-zando el Dermatophagoides pteronyssinus y/ofarinae.

Los pacientes procedían del área de atenciónsanitaria de Santiago de Compostela (520.000habitantes). El clima tiende a ser lluvioso y lahumedad interior y la exterior pueden alcanzarcon facilidad el 80% de marca o más. Los datosmeteorológicos muestran una temperatura máxi-ma media de 19,8°C y una temperatura mínimamedia de 9,5°C, el número de días lluviosos alaño supera los 200 (55%) y la pluviometría poraño es de alrededor de 1.980 litros por m2 (datosobtenidos del Instituto Nacional de Metereologíade España).

Prick test cutáneos. Los prick test se realiza-ron utilizando Dermatophagoides pteronyssinus,Dermatophagoides farinae, Lepidoglyphus des-tructor, Tyrophagus putrescentiae y Acaro siro,que estaban disponibles comercialmente (ALK-Abelló lab. España). Los pacientes también eransometidos a test cutáneos con otros inhalantescomunes como pólenes (Hordeum vulgare,Lolium perenne, Secale cereale, Cynodon dacty-lon, Phragmites communis, Betula alba, Fraxinusexcelsior, Olea europea, Quercus ruber, Plantagolanceolata, Parietaria judaica, Salsola kali y Che-nopodium album), (ALK-Abelló Lab España),mohos (Alternaria alternata, Cladosporium her-barum, Penicilium notatum y Aspergillus spp.),(Bayer, Lab. España), y escamas animales deperro y gato (ALK-Abelló Lab. España). Test decontrol incluía 10 mg/ml de histamina y soluciónsalina. El tamaño de la pápula era recogido tras 15minutos y se consideraba la reacción como positi-va cuando la pápula era, al menos, similar al con-trol de histamina y 3 mm mayor que el control desalina.

Los anticuerpos IgE específicos y totales. Semidió la IgE sérica total. Para la IgE específicase utilizó un inmunoanálisis de Pharmacia CAPsiguiendo las instrucciones de los fabricantes(Pharmacia Lab., Uppsala Suecia). Un resultadoCAP mayor de 0,35 kµ/l se considera como posi-tivo, con un límite máximo de 100 kµ/l. Todoslos pacientes tenían CAP a todos los alergenosde los ácaros de almacén y a los del polvo decasa anteriormente mencionados. Más aún, eltest CAP a cualquier otro alergeno se realizacada vez que un prick test cutáneo daba un resul-tado positivo.


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Las condiciones de habitabilidad. Las condi-ciones de habitabilidad eran evaluadas mediante uncuestionario. De la información reunida, se consi-deraba que existía una alta humedad interior a lolargo de todas las estaciones del año, excepto vera-no, cuando no se utilizaba la calefacción central ycuando los pacientes notaban la presencia de mohoo la condensación de agua dentro de las ventanas.También fue investigada la presencia de animalesdomésticos (perros o gatos), ganado (vacas, ovejas,pollos…) y de lugares donde se almacena grano.

Recogida de muestras. Se recogieron 31muestras de polvo de las casas de los pacientes,aspirando los colchones y la alfombra en unasuperficie de 2 metros cuadrados durante 2 minu-tos. Las muestras eran mezcladas con alcohol al70% y examinadas posteriormente para su identi-ficación (especies y proporción en la muestra) enel Derpartamento de Parasitología de la Universi-dad Complutense de Madrid.

Análisis estadístico. El análisis estadístico serealizó utilizando el paquete de estadística paraciencias sociales (SPSS). El test del chi-cuadrado,con la corrección de Yales cuando era necesario,se utilizó para evaluar valores dicotómicos. El U-test de Mann-Whitney con dos posibilidades fueutilizado para comparar variables continuas debidoa que ninguna de ellas cumplía con los criterios denormalidad. Por esta misma razón, los datos sepresentan como medias y variaciones en vez decomo media ± SD. La correlación entre variablescontinuas era evaluada mediante el test de rangode Spearman. Para analizar los efectos de variablespotencialmente confusas, se desarrolló un modelode regresión múltiple. Se hacían entrar estas varia-bles en el modelo y los índices impares y se cal-cularon intervalos de confianza del 95% partiendode los coeficientes. La correlación de rango deSpearman se utilizó para estimar la potencia de lasrelaciones entre las diferentes especies de ácaros.Por esta razón se consideraban aquellos casos don-de al menos uno de los valores CAP de un deter-minado par de ácaros era mayor de 0,35 Kµ/l.Valores CAP menor de 0,35 Kµ/l se considerabancero y los valores mayores del límite máximo decalificación se consideraban como si fuesen 100Kµ/l. Un valor de P de menos de 0,05 se conside-raba estadísticamente significativos.

RESULTADOS

274 de los 310 pacientes con alergia a los áca-ros del polvo de casa (88,4%) estaban sensibiliza-dos a los ácaros de almacén. Esto demuestra quela mayoría de nuestros pacientes reaccionaban a,al menos, uno de los ácaros de almacén examina-dos utilizando los prick test cutáneos y/o IgE séri-ca específica CAP. La mayoría de ellos 252 (92%)dieron resultados positivos a ambos test, 8 pacien-tes tenían algún prick test cutáneo positivo, peroIgE sérica específica CAP contra ácaros de alma-cén negativo y los 14 pacientes tenían prick testnegativos y resultados CAP positivos a alguno deestos ácaros. La inmensa mayoría de los pacientes227 (73%) estaban sensibilizados a las tres espe-cies. Sin embargo 18 pacientes eran positivos sóloal Lepidoglyphus destructor y 4 sólo al Tyropha-gus putrescentiae. Ningún paciente era positivo alÁcaro siro por sí solo.

Los niveles de IgE sérica específica eran bas-tante similares entre Tyrophagus putrescentiae(con una media de 2,6 Kµ/l y el Acaro siro (conuna media de 2,2 Kµ/l). Los mayores niveles seencontraron contra el Lepidoglyphus destructor(con una media de 4,72 Kµ/l). La clase para elantígeno d71 de Pharmacia (Lepidoglyphus des-tructor) era mayor de tres, lo que equivale a másde 3,5 Kµ/l en 56% de los pacientes. Cuando seconsideran los prick test cutáneos, el Lepi-goglyphus detructor mostraba los mayores nive-les de resultados positivos, mientras que elÁcaro siro mostraba los más bajos. Esto últimocoincide con la mayoría de los estudios, salvo enlos de Di Bernardino15, realizado en niños, en losque se obtenía un 59% de test cutáneos positivosa este ácaro.

No había diferencias significativas entre lospacientes con y sin sensibilización a los ácaros dealmacén en lo que respecta a la edad, el sexo, lafrecuencia de las rinitis, el asma, la dermatitis, lapresencia de mascotas (en o cerca de casa) y elhaber detectado cualquiera de las otras sensibiliza-ciones: pólenes, mohos, o escamas de animales.Sin embargo, como se puede observar en la TablaI, las diferencias eran patentes en lo que se referíaa humedad interior, un ambiente rural o urbano yla presencia de ganado y de lugares de almacena-miento de grano. Con más detalle: 1) se descubrióque una humedad interior alta era más común en el


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grupo de los pacientes alérgicos a los ácaros dealmacén; 2) los pacientes que desarrollan sensibi-lización a los ácaros de almacén pertenecían conmás frecuencia a áreas rurales, que a urbanas; 3) laalergia a los ácaros de almacén aparecía con másfrecuencia cuando estaban presentes lugares dealmacenamiento de grano, y finalmente 4) cadavez que se notificaba la presencia de ganado. Sinembargo, cuando estos cuatro parámetros seincluían en un análisis de multi-variables, sólo laalta humedad interior y la presencia de lugares dealmacenamiento de grano mantenían su importan-cia estadística (OR 2,75, 95% CI, 1,3-5,8, p=0,03y OR 22,6, 95% CI 1,3-379,9, p=0,008 respectiva-mente). En otras palabras, cuando se daban ambascondiciones el 97% de pacientes tenían IgE espe-cífica contra los ácaros de almacén. Sin embargo,debería tenerse en cuenta que incluso cuando notenían lugar ninguna de las dos condiciones, hastael 77% de los pacientes mostraban IgE específicocontra los ácaros de almacén. Finalmente lospacientes con alergia tenían mayores niveles tantode IgE sérica total media, 374 µl/ml y rango de 22a 7.548 µl/ml vs media, 137 µ/ml y rango de 7 a1.968 µl/ml) y IgE sérica específicos al Dp, media48,6 Kµ/l y rango de 0->100 Kµ/l, vs media 20,4Kµ/l y rango 1-0>100 Kµ/l y Df, media 28,5 Kµ/ly media 0->100 Ku/l vs media 10,6 Kµ/l y rangode 0->100 Kµ/l, que pacientes sin alergia(p=0,000, p=0,0037 y p=0,002 respectivamente) lacorrelación de valores del CAP era muy fuerteentre las dos especies de polvo de casa y entre lastres especies de ácaros de almacén entre sí. Sinembargo la correlación de dosificaciones de CAPentre los ácaros de almacén y los de polvo de casaera mucho más débil.

De las 31 muestras de polvo recogidas, los áca-ros de almacén (SM) estaban presentes en 20 delos 28 casos son sensibilización a SM y en 2 delos 3 casos sin sensibilización a SM. La propor-ción media de SM (relativa al número total deácaros en cada muestra) era 19% (rango 0 a 93%).El más frecuentemente encontrado era el Lepi-doglyphus destructor presente en 17 muestras(55%). Se observa una correlación significativacontra este ácaro (r=0,517, p=0,003).

Otros SM identificados en las muestras de polvoeran el Chortoglyphus arcuatus (n=8), T. putres-centiae (n=6), Ghohieria fusca (n=4), Glycyphagusdomesticus (n=2) y Acaro siro (n=2).

DISCUSIÓN

Se ha demostrado el papel de los ácaros dealmacén en la alergia ocupacional, tanto de traba-jadores de panaderías como de trabajadores enelevadores de grano en silos, granjeros, etc.Recientemente los estudios se han centrado en laimportancia de la alergia a los ácaros de almacénen individuos no expuestos ocupacionalmente16.

En nuestro estudio, un colectivo de 310 pacien-tes alérgicos a los ácaros del polvo de casa fueinvestigado en busca de la presencia de IgE espe-cífica contra el Lepidoglyphus destructor, elTyrophagus putrescentiae y el Acaro siro en unaregión de España donde las condiciones climáti-cas pudiesen favorecer el crecimiento de ácarosde almacén. No han sido realizados en Españahasta ahora estudios epidemiológicos e inmunoló-gicos similares que pudiesen clarificar la impor-tancia de estos ácaros en nuestro país.

Encontramos una prevalencia muy elevada dealergia a los ácaros de almacén (hasta el 88%)entre los individuos alérgicos a los ácaros del pol-vo de casa del área de Santiago de Compostela.La gran mayoría de nuestros pacientes, 81% die-ron resultados positivos a los dos test realizadospara detectar la alergia a los ácaros de almacén(prick test e IgE específica CAP). La clase para, almenos, uno de los ácaros de almacén detectadoera mayor de 3 en el 59,6%. Los niveles más ele-vados de IgE específica y el ácaro de almacéndetectado con más frecuencia correspondían alLepidoglyphus destructor.

Nuestros resultados coinciden en esto, con losestudios realizados, sobre todo en relación conexposición ocupacional, en otras partes de Europay América. El Lepidoglyphus destructor es laespecie de ácaro de almacén más común en lasgranjas en Suecia18, Finlandia19, Gales20, y Wiscon-sin21, Cuthbert et al22, desde Escocia, encontrabannúmeros elevados de Acaro siro y Tyrophagusputrescentiae en las muestras de polvo de heno ygrano tomadas de granjas. En Dinamarca, Iversenet al23, descubrieron grandes cantidades de ácarosen las viviendas rurales y en las granjas, el Lepi-doglyphus destructor era la especie dominante enel grano y la paja y el Acaro siro en el heno. Engeneral todos los países del norte de Europa tie-nen la misma fauna de ácaros, probablementedebido a condiciones climáticas similares.


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Con los datos a nuestro alcance la prevalencia eneste estudio es la más elevada de las notificadas has-ta ahora en pacientes no expuestos ocupacionalmente.

Estos datos no son sorprendentes, puesto quetanto condiciones de habitabilidad con humedad ycomo la existencia de grano y de ganado es favo-rable para el crecimiento de los ácaros de alma-cén18, 20. Iversen y colaboradores han señalado ensus estudios que los granjeros estudiados estabanexpuestos a los ácaros de almacén no sólo en sutrabajo sino también en sus hogares húmedos13.

Agha, ya en 198117, presenta los resultados deun estudio en el que valoró el papel y la impor-tancia alergénica de los ácaros de almacén en elpolvo doméstico y otros entornos. El análisis pro-porcionó claras evidencias estadísticas de que: losalojamientos excesivamente húmedos y los ries-gos laborales de exposición eran los 2 factoresprincipales asociados con la alergia a estas espe-cies. Además demostró que las especies de losácaros de almacén forman un grupo de alergenosdistinto de los ácaros del polvo doméstico. Coin-cidiendo en esto con nuestros resultados.

Tiene que determinarse, si la frecuencia de lasensibilización a los diferentes tipos de ácaros esdebido a reacciones cruzadas con los ácaros delpolvo de casa, Dermatophagoides, o a una sensi-bilización múltiple. Existen datos de que el Der-matophagoides pteronyssinus y el Dermatopha-goides farinae presentan una importantereactividad cruzada entre ellos, de la misma mane-ra, parece que no presentan reactividad cruzadacon varias especies de ácaros de almacén24, 25. Nosplanteamos, así mismo, el problema de la relaciónque podía existir entre los ácaros del polvo de casay los de almacén. Intentamos simplificarlo en dospreguntas: ¿Hay una alergenicidad cruzada entrelos ácaros del polvo de casa y los ácaros de alma-cén?; ¿Hay, a pesar de no estar en un ambienteagrícola, una exposición simultánea a los ácaros dealmacén y los ácaros del polvo de casa?26. La evi-dencia por ahora no da respuestas concluyentes aesta pregunta. En muchos informes, la formulaciónde las conclusiones depende de la opinión previadel autor. Así, la conexión de sensibilizacionesconcretas con el medio ambiente y los grupos depacientes, se pensó que quizás era debido, másque, a la reacción cruzada de anticuerpos IgE, a laexposición intensiva en el área que se habita, loque lleva a una sensibilización paralela.

Cuando se considera la hiposensibilizacióncon los extractos de ácaros, se necesita un cono-cimiento de posibles reactividades cruzadasalergénicas entre las varias especies de ácaros.Sin embargo, todavía las propiedades alergéni-cas y las reactividades cruzadas de las especiesde ácaros relevantes clínicamente son muy pococonocidas.

En cuanto a los que se refiere a los datos pre-sentes se descubrió un índice de correlación débilentre la respuesta CAP a cualquier ácaro de alma-cén y el Dermatophagoides farinae y el Derma-tophagoides pteronyssinus en los pacientes estu-diados. Se encontraron correlaciones máselevadas entre el Tyrophagus putrescentiae y elAcaro siro que entre el Lepidoglyphus destructory los otros ácaros de almacén lo que indica unafuerte relación alergénica entre el Tyrophagusputrescentiae y el Acaro siro. En este sentidonuestros resultados no sugieren una reactividadcruzada fuerte entre los ácaros de almacén y losácaros de polvo de casa en sintonía con los resul-tados de otros grupos que utilizaron experimentosde inhibición del RAST o inmunoelectoforesiscruzada.

Hay controversia, como veremos más adelante,entre los estudios in vitro realizados sobre reacti-vidad cruzada.

Agrisano10, no encuentra una correlación muysignificativa entre los anticuerpos específicos a losácaros de almacén y aquellos a los ácaros del pol-vo doméstico, lo que sugiere su propia alergenici-dad específica. En 1987 Van Hage-Hansten noencontró correlación significativa entre los nivelesde anticuerpos IgE a cualquier ácaro de almacénindividual y el Dermatophagoides pteronyssinus.Los ácaros en este estudio pertenecían a tres dife-rentes especies: Acaridae (Acaro siro, Tyrophagusputrescentiae), Gycyphagidae (Gycyphagusdomesticus y Lepidoglyphus destructor), yPyroglyphidae (D. pteronyssinus). En este estudiose examinó la existencia de reactividad cruzadaalergénica entre los cuatro ácaros de almacén y elDermatophagoides pteronyssinus. Todos los gran-jeros que eran positivos al Glycyphagus domesti-cus eran también positivos al Lepidoglyphus des-tructor, mientras que sólo el 58,9% de losgranjeros que eran RAST positivos contra el Lepi-doglyphus destructor mostraban una reacción conel Glycyphagus domesticus. De acuerdo con los


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coeficientes de correlación entre los resultadosRAST, la similitud alergénica era mayor entreTyrophagus putrescentiae y el Glycyphagusdomesticus o el Lepidoglyphus destructor queentre el Tyrophagus putrescentiae y el Acaro siro.Estos descubrimientos fueron posteriormentereforzados por los estudios de inhibición delRAST, que mostraban que el efecto inhibitorio deAcaro siro en los sistemas del Lepidoglyphus des-tructor, Glycyphagus domesticus y el Tyrophagusputrescentiae es tan bajo como el del Dermato-phagoides pteronyssinus.

Estos datos muestran claramente que no hay unareactividad alergénica cruzada significativa entreel Dermatophagoides pteronyssinus y los cuatroácaros de almacén, Lepidoglyphus destructor,Tyrophagus putrescentiae, Glycyphagus domesti-cus y Acaro siro. Más aún, el Lepidoglyphus des-tructor, el Glycyphagus domesticus y el Tyropha-gus putrescentiae parecen compartir alergenoscomunes o relacionados. La reactividad cruzadamoderada entre el Acaro siro y el Lepidoglyphusdestructor y el Tyrophagus putrescentiae, indicaque el Acaro siro comparte unos pocos alergenoscon dos de los otros ácaros de almacén. Ademáscada ácaro de almacén y el ácaro del polvo de casaDermatophagoides pteronyssinus poseen su únicoy propio alergeno o alergenos27.

Korsgaard28 realiza una investigación en Dina-marca (1982) en el que 133 pacientes son estudia-dos por presentar síntomas de alergia, el diagnós-tico se realizó mediante prick test, test deprovocación bronquial y el descubrimiento deácaros de almacén en el entorno del paciente. El45% de los pacientes tenía prick test positivo para1 o más de los ácaros de almacén. Una correlaciónpositiva mutua se encontró entre los resultados delos prick test de los 2 ácaros del polvo doméstico,así como de los 3 ácaros de almacén. No seencontró correlación significativa entre los ácarosdel polvo doméstico y los ácaros de almacén.

En un estudio de Van Hage-Hansten25, no sepudo detectar ninguna correlación significativaentre el Dermatophagoides pteronyssinus y elLepidoglyphus destructor o el E. maynei. Laautora destaca también en este estudio que elácaro de almacén más abundante es el L. des-tructor, por lo que dio la mayor prevalencia en elRAST, de toda la población de granjeros exami-nados. Así mismo, las cifras de prevalencia de

los ácaros Pyroglyphidos E. maynei y Dermato-phagoides pteronyssinus eran bastante similares.Los estudios de inhibición del RAST sugieren laexistencia de componentes alergénicos inheren-tes al Euroglyphus maynei, mientras que elEuroglyphus maunei parece ser deficiente enalgunos determinantes alergénicos de Dermato-phagoides pteronyssinus.

Johansson29 investiga la similitud alergénica delácaro Pyroglyphido Dermatophagoides pteronys-sinus y el ácaro Glycyphagido Lepidoglyphus des-tructor por medio de una técnica de inhibición delimmunoblot que permite la comparación simultá-nea de varios alergenos. Se confirmó la existenciatanto de determinantes alergénicos comunes comodistintos en el Lepidoglyphus destructor y el Der-matophagoides pteronyssinus. Mediante test deprovocación bronquial se confirmaba la relaciónentre exposición a los ácaros de almacén, en gran-jeros con un RAST positivo al Lepidoglyphus des-tructor y síntomas respiratorios.

Tee en 199230 realiza un interesante estudio enel que la respuesta RAST de IgE Dermatopha-goides pteronyssinus y a 4 ácaros de almacén elLepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescen-tiae, Glycyphagus domesticus y Acaro siro, fueexaminada en 318 trabajadores de una panaderíaen el Reino Unido y comparada con la que sehabía encontrado anteriormente en 440 granjerossuecos. Los ácaros de almacén se encuentran nor-malmente en el heno almacenado y en grano porlo que ambos grupos potencialmente los encuen-tran en su trabajo. Todos los trabajadores de pana-dería que tenían un RAST positivo a uno o más delos ácaros de almacén también tenían un RASTpositivo al Dermatophagoides pteronyssinus. Estedescubrimiento podría sugerir reactividad cruzadaentre este ácaro y los ácaros de almacén, como hacomentado Griffin et al y Luczynska et al, pero notiene apoyo en este estudio o en el anterior de VanHage-Hamsten et al, no se encontró una correla-ción significativa entre la respuesta a cualquierácaro de almacén y el Dermatophagoides pte-ronyssinus ni en los trabajadores de panadería nien los granjeros suecos. En ambos grupos seencuentran correlaciones significativas entre elGlycyphagus domesticus y el Lepidogly-phus destructor y entre el Tyrophagus putrescen-tiae y el Lepidoglyphus destructor, indicando unafuerte relación alergénica entre estos ácaros. El


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Acaro siro parece diferir de entre los ácaros dealmacén puesto que no había una correlaciónpositiva en ninguno de los grupos de estudio entrelos resultados del RAST con el Acaro siro o elGlycyphagus domesticus. La inhibición del RASTse utilizó para examinar la reactividad cruzadaentre las cuatro especies de ácaros estudiados. Lostres ácaros de almacén mostraron alguna reactivi-dad inhibitoria en el RAST del Dermatophagoidespteronyssinus pero las líneas de inhibición no eranparalelas con el Dermatophagoides pteronyssinus,lo que sugería la ausencia de identidad inmunoló-gica y de reactividad cruzada alergénica entre elDermatophagoides pteronyssinus y estos tres áca-ros de almacén. Sin embargo, estudios immunoblotde similitudes alergénicas del Dermatophagoidespteronyssinus y del Lepidoglyphus destructor hanmostrado que algunos alergenos son bastante simi-lares, aunque otros son muy diferentes.

Griffin32 explora la relación alergénica y antigé-nica entre el ácaro del polvo de casa Dermato-phagoides pteronyssinus y tres especies de ácarosde almacén, Glycyphagus domesticus, Tyrophaguslongior y Acarus siro. La inmunoelectroforesiscruzada demostró que todos los extractos de áca-ros contenían antígenos múltiples, pero que sólohabía una reactividad cruzada limitada entre lasdiferentes especies.

Lucynska et al33 realiza un trabajo estudiando a196 individuos de un medio ambiente urbano, quetrabaja en una fábrica de procesamiento de granosde café y coco. Descubre una prevalencia del 24%al anticuerpo IgE específico al Dermatophagoidespteronyssinus y una prevalencia del 14% de positi-vidad del RAST, a al menos uno de los tres ácarosde almacén (A. siro, L. destructor y T. longior).Los estudios de inhibición del RAST demostraronuna reactividad cruzada considerable entre el Der-matophagoides pteronyssinus y los ácaros dealmacén A. siro y T. longior y una reactividad cru-zada limitada entre el Dermatophagoides pte-ronyssinus y el Lepidoglyphus destructor.

Puerta et al en Cartagena34, realiza un estudiorecogiendo 77 sueros de sujetos atópicos, sensi-bilizados cutáneamente bien al Dermatopha-goides farinae, bien al Dermatophagoides pte-ronyssinus. Se realizó RAST y RAST inhibiciónpara estudiar la prevalencia de IgE específica aBlomia tropicalis, Lepidoglyphus destructor, yDermatophagoides farinae. El 89,6% de los

sujetos atópicos eran positivos al Dermatopha-goides farinae, el 59,7% a la Blomia tropicalis.Concluyen que tanto la Blomia tropicalis, Der-matophagoides farinae y Lepidoglyphus destruc-tor poseen alergenos que son específicos paracada uno y al mismo tiempo también alergenoscomunes. Estos descubrimientos, apoyan portanto, la idea, de que la sensibilización a los áca-ros de almacén está generalmente asociada a lade los ácaros del polvo doméstico. Sin embargo,estudios posteriores in vivo e in vitro comparan-do la respuesta IgE a la Blomia tropicalis y alDermatophagoides pteronyssinus demostraronque la bt tiene alergenos únicos que causan res-puestas específicas y que es una causa indepen-diente de sensibilización.

Estos descubrimientos contrastan con aquellosde Van Hage-Hamsten y sus colegas35, que noencontraron casi o ninguna reactividad cruzadaentre las cuatro especies de ácaros de almacén y elDermatophagoides pteronyssinus. Van Hage-Hamsten presentó los resultados de un estudiosobre reactividad cruzada, que consistía en unainhibición del RAST con dos especies de la fami-lia Glyciphagidae, a saber, Lepidoglyphus des-tructor y Blomia kulagini, los datos mostrabanclaramente que se obtienen marcadas diferenciasen los esquemas de reactividad alérgica cruzadacuando se utilizan sueros de poblaciones diferen-tes. El trabajo de esta autora se basaba en la com-paración de la significancia clínica y la reactivi-dad cruzada alergénica de los ácaros de almacénBlomia kulagini y el Lepidoglyphus destructor enSuecia y Brasil, se realizó el estudio con suero deSuecia y Brasil utilizando el test RAST y la técni-ca de inhibición RAST. Los niveles más altos delRAST se encontraron contra el Lepidoglyphusdestructor en el suero brasileño. Los estudios deinhibición del RAST demostraron que el extractode Lepidoglyphus destructor era capaz de inhibirel sistema de la Blomia kulagini en el suero sue-co, pero no en el suero brasileño. En contraste, elextracto de Blomia kulagini sólo era capaz deinhibir el sistema del Lepidoglyphus destructor enel suero de Brasil y no en el suero de Suecia. Así,las conclusiones que se extraen en lo que respec-ta a una reactividad cruzada dependen de laspoblaciones testadas, y las conclusiones sobre unaposible existencia o ausencia de reactividad cru-zada, entre dos especies de ácaros, pueden ser

contradictorias. Sin embargo, la existencia de suje-tos con un RAST positivo exclusivamente a uno delos dos (bien al Lepidoglyphus destructor, bien a laBlomia kulagini) apoya con firmeza la presenciade un único alergeno o alergenos en las dos espe-cies. No existía ninguna reactividad cruzada entreel Lepidoglyphus destructor y el Dermato-phagoides pteronyssinus, más aún, el Lepidogly-phus destructor, el Glycyphagus domesticus y elTyrophagus putrescentiae parecían alergénicamen-te estar más relacionados unos con otros, que conel Acaro siro. Cuando estudiaban la reactividadcruzada entre el Lepidoglyphus destructor y elDermatophagoides pteronyssinus en vivo, median-te provocaciones bronquiales, esto se confirmaba.

Los resultados de los análisis de la muestras depolvo tomadas de los colchones de los pacientesapoyan la idea de sensibilización múltiple, comosugirieron Platts-Mills y Ford36, puesto que seencontró un ácaro de almacén, al menos en 28 de31 muestras proporcionadas. Las especies másfrecuentemente detectadas eran el Lepidoglyphus,Tyrophagus y Gohieria.

Di Bernardino15, realiza un estudio en 1987, enel que encuentra una incidencia epidemiológica devarios alergenos, y, particularmente ácaros, enenfermedades respiratorias IgE mediadas en losniños. No encuentra una asociación estadísticasignificativa entre las diferentes familias de áca-ros. Los Pyroglyphidae son ambos positivos en el73% de los casos, y los Acaridae sólo en el 28%.En este último grupo el Acaro siro (en solitario)ha dado test cutáneos positivos en el 59% de loscasos. Más aún, sólo en 11 casos se observó testnegativos a los Pyroglyphidae con positividades alos Glycyphagidae y/o Acaridae. Para este autor,los resultados pueden reflejar la presencia de con-diciones favorables para el crecimiento de ácarosde almacén en las casas modernas. Más aún, lasreacciones positivas simples y las asociacionescasuales entre las diferentes familias parecen apo-yar, que existe una pluricolonización de casas,más que una alta afinidad alergénica entre lasdiferentes especies.

Para concluir, la prevalencia de la sensibiliza-ción a los ácaros de almacén parece ser muy altaen este área y el mecanismo propuesto es la sen-sibilización múltiple, más que reacciones cruzadascon los Dermatophagoides spp., aunque se nece-sitan análisis más profundos para aclarar este pun-

to. Una alta humedad interior junto con la presen-cia de lugares para almacenar grano en algunos delos hogares de los pacientes parecen ser los facto-res medioambientales más importantes a la horade influenciar un desarrollo de alergia a los ácarosde almacén en los pacientes.


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Test de exposición con ácaros no-Dermatophagoides

J. C. García Robaina

Servicio de Alergia. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria. SantaCruz de Tenerife

INTRODUCCIÓN

Los ácaros son el principal factor alergénico parael desarrollo de asma y rinitis. En los últimos añosy especialmente desde los años 60, se ha incremen-tado el interés por algunas especies de ácaros, degéneros distintos a Dermatophagoides spp., deno-minados en conjunto ácaros de depósito o no-Der-matophagoides. Entre ellos destacan los miembrosde la familia Glyciphagidae y Acaridae, que hansido consideradas fuente importante de alergenos.

Algunas de estas especies se han identificadoen granjas, otras zonas de manipulación o almace-namiento de cereales y, también en muestras depolvo de los domicilios. Se han detectado testcutáneos e IgE específica positiva frente a ellas ycaracterizado alergenos de algunas especies.

En 1979 Cuthbert y et al1 realizaron un estudioepidemiológico con 220 personas que presentabanrinitis y asma al estar en contacto con su medio detrabajo. Se detectó una sensibilización a A. siro, T.putrescentiae, y L. destructor que eran las espe-cies más abundantes en su lugar de trabajo y esta-ban casi ausentes de sus domicilios. Ese mismoaño Ingram et al2 obtuvieron test de exposicióninhalativa positivo con una mezcla de T. longior yL. destructor a 4 granjeros que presentaban rinitisy asma en su lugar de trabajo.

M van Hage-Hamsten et al en 19853 publicaronun amplio estudio epidemiológico realizado entre2.578 granjeros de la isla de Gotland, en el marBáltico, de lo que 440 referían síntomas al expo-nerse a su medio de trabajo. El ácaro predomi-nante en las granjas fue L. destructor. Se estudiómediante RAST la sensibilización a A. siro, L.destructor, T. putrescentiae, encontraron 52 gran-jeros con RAST positivos a alguna de estas espe-cies, lo que representa una prevalencia de sensibi-lización en su medio del 6,2%, con unas tasas de

sensibilización superiores e incluso a las ocasio-nadas por pólenes o epitelios de animales. En 12de estos granjeros el test inhalativo bronquial conun extracto de L. destructor fue positivo y, negati-vo en los controles sanos o granjeros sensibiliza-dos sólo a D. pteronyssinus.

Sin embargo la mayoría de los estudios se hanrealizado con pacientes que tenían una relaciónlaboral con zonas de almacenamiento de cereales.Existen pocos trabajos en los que se analice suimportancia en pacientes no expuestos a un posi-ble riesgo ocupacional.

Pearson y Cunnington en 19734 en Barbadosencontraron que aunque D. pteronyssinus era laprincipal causa de asma en las islas, los ácaros dealmacenamiento eran abundantes en los domici-lios y podía ser un factor alergénico adicional.Woocock et al en 19895 encontró que los ácarosde la familia Glyciphagidae eran los más abun-dantes en los domicilios de Brunei, en el sudesteasiático, especialmente B. tropicalis y Glicypha-gus. Estudió 60 asmáticos mediante test cutáneosencontrando que sólo 8 estaban sensibilizados aDermatophagoides exclusivamente y el resto tam-bién a ácaros de almacenamiento.

Iversen en 19906 estudió en Dinamarca 326asmáticos, de ellos 25 estaban sensibilizados aácaros de almacenamiento, la mayoría también aDermatophagoides. Encontró una asociación sig-nificativa entre estas sensibilizaciones y habitar endomicilios húmedos.

Ebner et al (1994)7 estudiaron mediante RASTa 50 personas en Austria, habitantes de granjas yde un medio urbano, encontraron sensibilizacio-nes en ambos grupos, pero la sensibilización a L.destructor y T. maynei predominó entre los habi-tantes de la ciudad.

Tampoco, a diferencia de otros alergenos, hasido común el empleo de test de exposición comométodos diagnósticos para corroborar su impor-tancia. En los trabajos publicados que han emplea-do estos métodos, la mayoría han sido pacientesvinculados profesionalmente con la manipulaciónde cereales8.

En nuestro país A. Armentia et al publicaronun estudio de 43 pacientes alérgicos a harina decereales. De ellos el 30% estaba sensibilizado a L.destructor, 13 de ellos presentaron test de exposi-ción bronquial y 4 test de exposición conjuntivalpositivo con extracto de L. destructor9.

Núm. 6 Exposición con ácaros no-Dermatophagoides 427

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En fechas más recientes y con personas sin unaexposición laboral, destaca un estudio publicadopor Stanaland y colaboradores de 19 pacientescon rinitis, alérgicos a ácaros. El test inhalativonasal con B. tropicalis fue positivo en el 83% delos sujetos alérgicos a ella y negativo en los queno estaban sensibilizados10.

En nuestra región los ácaros representan elprincipal factor alergénico de los pacientes conrinitis y/o asma. En estudios previos se identifica-ron en muestras de polvo recogidas en los domi-cilios, un predominio de D. pteronyssinus, asícomo especies de géneros no-Dermatophagoides.

El objetivo de nuestro estudio inicial fue determi-nar la prevalencia de sensibilización a estas especiesen nuestro medio. Para ello se diseñó un estudio epi-demiológico transversal. Se incluyeron pacientes quefueran atendidos de primera vez por padecer rinitisy/o asma, con unos criterios de inclusión y exclusiónque permitiese eliminar aquellos pacientes que pudie-sen haberse sensibilizado en su medio laboral o enpaíses sub o tropicales, donde también se ha identifi-cado en los domicilios otras especies de ácaros.

A todos los pacientes se les realizó test cutáneosy RAST (Ifidesa-Aristegui) con extractos de lassiguientes especies: D. pteronysinus, D. farinae, E.maynei, B. kulagini, L. destructor, T. putrescentiae,A. siro, C. arquatus, y G. fusca. Los extractos deambos Dermatophagoides estaban estandarizados ade 5 SPT/ml y las restantes especies a 5.000 unida-des Noon equivalentes/ml. Mediante RAST inhibi-ción se estudió la reactividad cruzada entre aquellasespecies más relevantes, acorde a los resultadosobtenidos con test cutáneos e IgE específica.

Durante el tiempo de recogida de pacientes, convistas a corroborar su importancia clínica, a unaserie de pacientes, que en su mayoría presentaronprick positivo, se les realizó test de exposiciónconjuntival con algunas especies.

Una vez finalizados todos los estudios de labora-torio, se observó que existía un gran número depacientes con asma, sensibilizados a B. kulagini, contítulos de IgE específica altos frente a ella. Su reacti-vidad cruzada con Dermatophagoides spp. fue baja.A la vista de ello y, con vistas y, para corroborar suimplicación en el asma, se realizó test inhalativobronquial, con extracto de B. kulagini, a un grupo de23 pacientes, 18 sensibilizados D. pteronyssinus y B.kulagini y 5 sensibilizados sólo a D. pteronyssinus.

RESULTADOS

Durante el período de reclutamiento se atendie-ron en primera consulta 732 pacientes con rinitiso asma. De ellos fueron incluidos 207 (115 muje-res y 92 varones) con una edad media de17,0±7,29 años. Padecían sólo rinitis 89, asma 12y 106 ambos cuadros.

En la Tabla I se muestra el resultado de los testcutáneos y RAST con las diferentes especies.Mediante prick test se observó que 146 (70,5)estaban sensibilizados simultáneamente a Derma-tophagoides y otras especies, 59 (28,5%) sólo aDermatophagoides y 2 (1%) lo estaban exclusiva-mente a especies no-Dermatophagoides. Median-te RAST 181 (87,4%) lo estaban simultáneamen-te a Dermatophagoides spp. y otras especies, 22

428 J.C. García Robaina Volumen 14

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Tabla I. Resultado test cutáneos e IgE específica con las diferentes especies de ácaros estudiadas

RAST Prick testPositivo Negativo Positivo Negativo

n % n % n % n %

D. pteronyssinus 192 94,1 12 5,9 203 98,1 4 1,9D. farinae 197 96,6 7 3,4 193 93,2 14 6,8E. maynei 187 90,3 16 7,7 74 35,7 133 64,3B. kulagini 154 76,2 48 23,8 80 38,6 127 61,4A. siro 139 69,8 60 30,2 27 13,0 180 87,0T. putrescentiae 78 37,7 123 59,4 78 37,7 129 62,3L. destructor 146 70,5 53 25,6 61 29,5 146 70,5C. arquatus 135 65,2 68 32,9 26 12,7 178 87,3G. fusca 98 47,3 104 50,2 30 14,6 175 85,4

(10,6%) sólo a Dermatophagoides spp. y 4 (1%)sólo a no-Dermatophagoides spp.

Los estudios de reactividad cruzada mostraronque era alta entre especies relacionadas filogenéti-camente y baja entre las que no lo estaban.

Se realizaron 204 test de exposición conjuntivalcon especies no-Dermatophagoides; de ellas fue-ron positivas en 156 (76%).

El test exposición bronquial con B. kulagini fuepositivo en los 18 enfermos que estaban sensibili-zados tanto a D. pteronyssinus como a B. kulagi-ni y negativo en los 5 pacientes que no lo estaban.

A la vista de estos resultados concluimos quelas especies no-Dermatophagoides tienen unagran relevancia en nuestro medio. De ellas sobre-sale Blomia spp, especialmente por la alta preva-lencia de sensibilización y su baja reactividad cru-zada con los Dermatophagoides spp 11,12.

En un estudio posterior y, en parte con vistas aesta reunión, decidimos profundizar en esta últimaespecie. Para ello se seleccionó un grupo de 42pacientes, atendidos también por primera vez, quepadecían rinitis y/o asma, con historia clínicacompatible con una sensibilización a ácaros, 31mujeres y 11 varones, con una edad media de 21,7± 7,02 años. A todos se les realizó test cutáneo(CBF LETI), determinación de IgE específica(CAP, Pharmacia Upjohn), test de exposición con-juntival y/o bronquial con D. pteronyssinus y B.tropicalis (CBF LETI). Ambos extractos estabanestandarizados a 100 HEP/ml.

Se realizaron 32 test exposición conjuntival y15 bronquiales con ambas especies.

De los 42 pacientes, 41 presentaron prick positivospara D. pteronyssinus y 23 con B. tropicalis. El testexposición conjuntival con B. tropicalis fue positivoen los 9 pacientes que estaban sensibilizados a estaespecie y negativo en los 6 que no lo estaban.

Todos los test exposición con D. pteronyssinusfueron positivos, excepto en dos pacientes que noestaban sensibilizados a D. pteronyssinus, pero silo estaban a B. tropicalis. En la Tabla II se resu-men los resultados de estas pruebas.

CONCLUSIONES

A la vista de nuestros resultados consideramos quelas especies no-Dermatophagoides son de gran rele-vancia en nuestro medio, por el alto número depacientes sensibilizados a ellas. El estudio de su reac-tividad cruzada, así como caracterización de alerge-nos están incompletos y es necesario profundizar enellos. Sin embargo los realizados hasta la fecha, asícomo el resultado de los test de exposición, indicanque algunas especies, como Blomia tropicalis, pose-en alergenos comunes con Dermatophagoides spp yotros que pueden ser especie-específicos.

Si tenemos en consideración que algunas deellos pueden encontrarse también en los propiosdomicilios de los pacientes. Ello puede facilitarlas co-sensibilizaciones. Por ello estimamos queestas especies deben ser incluidas en los protoco-los de diagnóstico habitual así como en los trata-mientos hiposensibilizantes, cuando se dispongade extractos adecuadamente estandarizados.

Núm. 6 Exposición con ácaros no-Dermatophagoides 429

77

Tabla II. Resultado de los test de exposición realizados con B. tropicalis en los diferentes subgrupos, según resultados de los testcutáneos y CAP

B. tropicalis D. pteronyssinus(Prick positivo = 19; negativo = 23 (Prick positivo = 41; negativo = 1)(CAP positivo = 26; negativo = 16) (CAP positivo = 39; negativo = 3)

Prick + Prick – CAP + CAP – Prick + Prick – CAP + CAP –

B. tropicalis TEC positivo 18 2 16 4 19 1 19 1TEC negativo 11 2 10 12 12

B. tropicalis TEB positivo 7 2 9 9 8 1TEB negativo 6 1 5 6 6

D. pteronyssinus TEC positivo 18 13 18 13 32TEC negativo

D. pteronyssinus TEB positivo 6 8 9 5 14 14TEB negativo 1 1 1 1

• TEC: Test exposición conjuntival. TEB: Test exposición bronquial.


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Los ácaros como trofoalergenos

D.C. Blanco*, R. Castillo*, N. Ortega*,M. Álvarez*, C. Arteaga**, D. Barber**,T. Carrillo*

*Sección de Alergia, Hospital Universitario Ntra. Sra. delPino, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, Las Palmasde Gran Canaria, Islas Canarias.**Alergia e Inmunología Abelló, Madrid.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones alérgicas a alimentos pueden serdebidas al alimento en sí, o bien a productos con-taminantes, incluyendo aditivos o alimentos nomencionados en la etiqueta1. La clínica puedevariar desde manifestaciones leves, como el síndro-me oral, hasta el shock anafiláctico. Por otra parte,los ácaros de polvo son una causa bien conocida dealergia respiratoria, y los ácaros de depósito tam-bién parecen jugar un papel importante2. Curiosa-mente, varios estudios recientes sugieren que losácaros se comportan como trofoalergenos, puestoque la ingestión de alimentos contaminados porácaros puede causar reacciones anafilácticas3-6.

La observación clínica de varios pacientes conreacciones tras la ingestión de alimentos prepara-dos con harinas, en los cuales no se pudo demos-trar hipersensibilidad a alimentos, nos llevó adiseñar un estudio prospectivo para comprobar lahipótesis de que estas reacciones pudieran serdebidas a la contaminación de las harinas por áca-ros. Nuestros resultados demuestran que la inges-tión de harina contaminada por diferentes especiesde ácaros, constituye el agente etiológico respon-sable de las reacciones alérgicas.

MÉTODOS

Se incluyeron en el protocolo de estudio aquellospacientes que referían reacciones sistémicas tras laingestión de alimentos preparados con harinas,sugestivas de ser mediadas por IgE, en los cualesno se podía demostrar alergia a alimentos. Las hari-nas implicadas en las reacciones fueron examina-das al microscopio, así como harinas controles de

430 D.C. Blanco, et al. Volumen 14

78

la misma marca y composición. Se cuantificaronlos alergenos mayores de ácaros en las harinas porDEA-test. Se realizaron pruebas cutáneas en prickcon ácaros y harinas, determinación de IgE total yespecífica y estudios de inhibición de RAST. Tam-bién se llevaron a cabo análisis espectrofotométri-cos de las harinas, cultivos de ácaros en harinassimilares a las implicadas en las reacciones, y pro-vocaciones orales simple ciego contra placebo conharinas y ácido acetil-salicílico (AAS)7.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 20 pacientes, 16mujeres y 4 hombres, con una edad media de 22±8años (Tabla I). Las manifestaciones clínicas de lasreacciones inducidas por harinas variaban desdeangioedema aislado hasta shock anafiláctico, entrecinco minutos y una hora tras la ingestión del ali-mento, siendo los síntomas más comunes el angio-edema periorbitario con disnea sibilante. Todos lospacientes resultaron ser atópicos, con rinitis y/oasma bronquial por alergia a ácaros del polvo. Ade-más, el 90% de los pacientes refería historia dereacciones de angioedema con o sin disnea, en rela-ción con la administración de AAS o derivados.

El análisis microscópico de 6 harinas implicadasen las reacciones, demostró un nivel muy alto de con-taminación por ácaros: Dermatophagoides farinae enuna harina, el ácaro de depósito Thyreophagus ento-mophagus en cuatro, y el también ácaro de depósitoSuidasia medanensis en la harina restante (Tabla II).Nuestros pacientes mostraron pruebas cutáneas e IgEespecífica positivas a las harinas implicadas en lasreacciones, siendo negativas a las harinas controles.Los estudios de inhibición de RAST revelaron laexistencia de reactividad cruzada parcial del Thyreo-phagus entomophagus y la Suidasia medanensis con elTyrophagus putrescentiae, así como ausencia de reac-tividad cruzada de estos dos ácaros con el D. farinae.

Mediante el DEA-test, se demostró un nivel altode alergeno Der 2 en la harina inestada por D. fari-nae. El análisis espectrofotométrico de las harinasimplicadas en las reacciones mostró la ausencia decontaminación por AAS. Las provocaciones oralesde 4 pacientes con las harinas implicadas en sus reac-ciones fueron positivas, con reacciones sistémicascaracterizadas por angioedema y asma bronquial, cono sin urticaria o síntomas digestivos. El cultivo deácaros en harinas, reveló que las harinas de reposte-ría favorecen el crecimiento de ácaros, que puede serinhibido por temperaturas bajas, y que el patrón decrecimiento depende del tipo de ácaro implicado.

Núm. 6 Los ácaros como trofoalergenos 431

79

Tabla I. Características clínicas de los pacientes

N.º de paciente Edad/Sexo Atopia Intolerancia AAS Alimento ingerido Manifestaciones clínicas

1 19/F R/AB ácaros AE Legumbre* Shock2 26/F R/AB ácaros AE/AB Tortitas AE/AB3 17/V R/AB ácaros AE/AB Bizcocho U/AE/AB4 38/F R/AB ácaros AE Pan AE/AB5 26/F RC ácaros AE/AB Pizza AE/AB6 33/F R ácaros AE/AB Tortitas AE7 24/F R ácaros AE Calamar* U/AE/AB8 17/F RC ácaros AE Bizcocho AE/AB9 17/V R/AB ácaros AE/AB Pizza AE/AB

10 13/V R/AB ácaros – Pescado* AE/AB11 14/V R/AB ácaros – Bizcocho AE/AB12 13/F RC ácaros AE Bizcocho AE/AB13 33/F R ácaros AE Tortitas AE/AB14 21/F R ácaros AE Bizcocho RC/AB15 29/F R/AB ácaros AE/AB Pescado* AE/AB16 13/F R/AB ácaros AE Bizcocho AE/AB17 19/F R/AB ácaros AE Pizza AE18 30/F R/AB ácaros AE/AB Bizcocho RC/AB19 19/F R/AB ácaros AE/AB Carne* U/AE20 31/F R/AB ácaros AE/AB Pescado* U/AE/AB

F, mujer; V, hombre; R, rinitis; AB, asma bronquial; RC, rinoconjuntivitis; AE, angioedema; U, urticaria.* Alimentos rebozados en harinas.

DISCUSIÓN

Es bien conocido que los ácaros juegan un papelcentral en la alergia respiratoria. Sin embargo, hastaahora se ha prestado muy poca atención a la posibi-lidad de que la ingestión de alimentos contaminadospor ácaros puede causar reacciones alérgicas. Erbenet al fueron los priemros en comunicar un caso deanafilaxia por ingestión de buñuelos contaminadospor D. farinae3. Con posterioridad, un grupo deinvestigadores de Venezuela ha descrito una serie depacientes con reacciones por ingestión de harinasinfestadas por ácaros, refiriendo el 66% de ellos his-toria de intolerancia al AAS5,8. Por su parte, unosautores japoneses comunicaron dos pacientes conreacciones anafilácticas por ingestión de alimentoscontaminados por Tyrophagos putrescentiae6. Noso-tros hemos tenido la oportunidad de estudiar varioscasos de reacciones alérgicas tras la ingestión deharinas contaminadas por ácaros en pacientes noalérgicos a alimentos9,10. Nuestros pacientes mostra-ron en común el padecer alergia respiratoria a losácaros del polvo e intolerancia al AAS.

La posibilidad de que las harinas estuviesen conta-minadas por AAS fue descartada mediante el análisisespectrofotométrico, mientras que la contaminaciónpor ácaros fue confirmada por el examen microscó-pico de las harinas implicadas en las reacciones. Ade-más, por medio de las pruebas de provocación oral,hemos demostrado que las reacciones fueron dehecho causadas por la ingestión de los ácaros, al mis-mo tiempo que hemos confirmado que la mayor par-te de nuestros pacientes eran intolerantes al AAS9, 10.Esta asociación clínica entre reacciones por ingestiónde ácaros e intolerancia al AAS es muy significativa,si bien desconocemos su posible explicación pudién-dose formular varias hipótesis al respecto11, 12.

También cabe destacar la implicación en las reac-ciones de dos ácaros de depósito raros, como son el

Thyreophagus entomophagus y la Suidasia meda-nensis. Puesto que anteriormente nunca habían sidorelacionados con reacciones alérgicas, es precisoestudiar su posible trascendencia clínica. Por último,por medio del cultivo de ácaros en harinas, hemosdemostrado que las harinas de repostería favorecenel crecimiento de ácaros, por lo que deberían serconservadas en un recipiente hermético en la nevera,con el fin de evitar la infestación, al menos en losclimas que favorezcan la proliferación de ácaros.

En conclusión, la ingestión de alimentos conta-minados por ácaros puede ocasionar reaccionesalérgicas. Por lo tanto, se debería aconsejar a lospacientes con alergia respiratoria a los ácaros delpolvo, que previniesen la contaminación de lasharinas por ácaros, e incluso que evitasen la inges-tión de harinas de repostería, especialmente si tam-bién refieren historia de intolerancia al AAS.


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432 D.C. Blanco, et al. Volumen 14

80

Tabla II. Resultado del análisis microscópico de las harinas

Harina Ácaros/gr Dermatophagoides Dermatophagoides Thyreophagus Suidasia farinae pteronyssinus entomophagus medanensis

P1 4.900 100% – – –P8 52.200 – – 100% –P9 9.047 – – 100% –P12 37.615 – – 100% –P19 30.600 – – – 100%P20 83.000 – – 100% –Control 0-53 + + – –

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SEGUNDA PONENCIA: DEBATESOBRE LA UTILIZACIÓN DEMÉTODOS DE DIAGNÓSTICOESPECÍFICO IN VITRO ENATENCIÓN PRIMARIA

Moderador: E. Martí Guadaño. JefeUnidad Alergia. Hospital Sant PereClaver. Barcelona

Debate sobre la utilización demétodos de diagnóstico específico invitro en Atención Primaria

E. Martí Guadaño

Hospital Sant Pere Claver. Barcelona

INTRODUCCIÓN YUTILIDAD EN PEDIATRÍA

Es un hecho claramente constatado en nuestrarutina profesional, la observación de un claroaumento en la incidencia de patología alérgica, locual conlleva a quienes tenemos que atender

exclusivamente pacientes del sector público, efec-tuar cierto tipo de actuaciones dirigidas a estable-cer una reordenación cronológica de la poblaciónque está en lista de espera; en otras palabras inten-tar priorizar aquellos cuadros clínicos que másrápidamente se van a beneficiar de nuestro estu-dio, en el sentido de prevención, evicción del aler-geno causal o tratamiento específico.

¿Qué actuaciones puede adoptar el alergólogopediátrico hospitalario para un manejo óptimo dela lista de espera?

En primer lugar, y como debería ser su obliga-ción, pedir más recursos a quien corresponda, enforma de más personal sanitario especializado,que pueda atender con la mínima demora permisi-ble aquella patología preferente remitida desde lasáreas básicas de salud.

Una vez oídas las explicaciones, mayoritariamen-te negativas, por parte de la administración local,basadas en términos economicistas, que suelen igno-rar un principio básico de nuestra Constitución engeneral, de nuestro sistema nacional sanitario en par-ticular, como es la equidad o derecho que tiene todociudadano español a ser tratado en igualdad de con-diciones, el alergólogo debe estrujar su imaginaciónen aras a que, en base a esa hipotética igualdad bus-cada, pueda beneficiar a la patología más necesitada.

El primer paso, una vez obviados los esfuerzospersonales y la mayoría de ocasiones un tanto inúti-les de búsqueda de fórmulas imaginativas de obten-ción de recursos humanos por parte del FISes, becascolaboración, ensayos clínicos, etc., es el tratar devalorar de una forma totalmente subjetiva aquellosvolantes de petición de consulta remitidos desdeasistencia primaria, y decimos, totalmente subjetiva,por la experiencia acumulada en años de trabajo quedetecta líneas preferenciales solicitadas por criteriosextraclínicos, derivaciones equívocas por descono-cimiento profesional, retrasos inexcusables en remi-tir al paciente, volantes o peticionarios indebidamen-te cumplimentados. Comentemos, una por una estasincidencias, recogida de nuestra práctica clínica.

– No siempre un CH (Consulta Hospitalaria),como así se llaman a las solicitudes de visita enCataluña, con el calificativo de preferente es sinó-nimo de necesidad de anticipación de visita; todossabemos que la presión de unos padres por unproblema inversamente proporcional a su angus-tia, ocasiona a veces el hecho de que el pediatraacceda a solicitar el carácter preferente.

Núm. 6 Métodos de diagnóstico específico 433

81

– Nuestra especialidad, en ocasiones y en espe-cial en el mundo adulto, es un cajón de sastre, alque se derivan problemas lejanos a una sospechaalérgica y en el que no se ha descartado por des-conocimiento del remitente, patología no relacio-nada con fenómenos de hipersensibilidad, contri-buyendo a ello, el hecho de que expresiones como“todo debe ser por una alergia”, “¿quién no esalérgico a algo?”, hayan arraigado en amplios sec-tores de nuestra clientela y propician la derivaciónforzada al especialista.

– En el otro extremo de la balanza, existen soli-citudes que llegan excesivamente retardadas anuestra consulta, guiadas por un celo exageradoen retener al paciente y no pedir consulta hastaque la enfermedad está claramente cronificada.

– Todavía, aunque con clara tendencia a la baja,llegan CH no cumplimentados, o con un único RV(Ruego Visita) como señal de vida. La respuestamás inminente es la de devolver la petición, pero eslógico pensar que detrás de cada solicitud hay unpaciente, el cual no tiene ninguna culpa y normal-mente se acaba aceptando la demanda sin tener niidea de la necesidad, ni priorización de la misma.

Es decir, esta vía, de priorizar atención, basán-dose en la lectura de una solicitud, es totalmentesubjetiva y por tanto, predispuesta a ser errónea.

La mejor respuesta al problema es la de unaverdadera coordinación con nuestros principalesproveedores, los médicos de las áreas básicas desalud, los pediatras de nuestra zona de influenciaen particular, buscando elementos objetivos descreening de atopia científicamente comprobadosy que hagan realidad la correcta priorización de lademanda asistencial existente.

Una historia clínica sugestiva, ya es motivosuficiente para enviar al paciente al alergólogo,pero por un lado la excesiva demanda asistencialy por otro, la escasa oferta disponible, crean laslistas de espera, problema a resolver.

Hasta hace años, era práctica común, pero todavíahoy ciertos sectores no actualizados la siguenhaciendo vigente, etiquetan alergia a la presencia ono de valores elevados de IgE sérica, analítica fácilde realizar en los laboratorios de los centros desalud, sin tener en cuenta la sensibilidad y especifi-cidad de la prueba y el abanico de posibilidades dife-rentes a la alergia que presentan niños con IgE ele-vada, así como la presencia de valores normales deesta inmunoglobulina ligados a cuadros alérgicos.

Hechas estas observaciones, nos planteamoscomo orientar a nuestros proveedores, los pedia-tras, en el manejo de las pruebas in vitro, para unmejor cribaje de la patología que nos remiten, a lavez que hacer una crítica ponderada con valora-ción de los pros y contras de esta forma de actuar.

En una fase inicial nos reunimos con los pedia-tras del sector, explicando los aspectos técnicos deuna analítica novedosa para ellos, que correcta-mente valorada en el contexto de una historiasugestiva de alergia, puede facilitar, la llegadamás temprana al especialista.

¿QUÉ ES PHADIATOP?

Phadiatop, aunque para muchos suene a nove-dad, data su presentación a nivel científico desde1987, Clinical Allergy, con el título “Phadiatop,un nuevo test de despistaje de anticuerpos IgE”.

Está basado en el principio del RAST y fue crea-do para detectar alergia a neumoalergenos comu-nes en un único test, en una primera fase, apare-ciendo a posteriori un kit denominado pediátricoque combina éstos con los alimentos más alergé-nicos en las primeras fases de la vida.

La idea original nace con el objetivo de, y asíhace referencia el artículo, una vez analizado laproblemática in crescendo de la incidencia alérgi-ca, proporcionar una herramienta sencilla alalcance de alergólogos y otros clínicos que ayudea reducir el volumen de consultas previas recono-ciendo y diagnosticando la alergia.

El primer Phadiatop, testado en Gran Bretaña,reemplazó la tendencia de solicitar RAST a Der-matophagoides pteronyssinus, polen de gramíneasy epitelio de gato como screening de alergia, y lafórmula no desvelada comprendía una variedad depólenes, ácaros, mohos y epitelios de animales.Los resultados decantaron la balanza hacia elempleo de Phadiatop.

Numerosos son los trabajos sobre este test invitro, todos ellos, técnicamente hablando, hansuperado el examen y vienen a aportar unas cifrasóptimas sobre porcentajes de sensibilidad yespecificidad. El debate, por aquellos grupos másreacios se traslada a otros foros no científicoscomo comentaremos posteriormente.

Recientemente, en 1997, el National Institutes ofHealth Guidelines on Asthma, incluyó los test in

434 E. Martí Guadaño Volumen 14

82

vitro para la identificación de alergenos como unaherramienta apropiada para ayudar al manejo delasma, primera enfermedad crónica de la infancia ycausa número uno de hospitalización y absentismo.

Llegado a este punto, y sin desmerecer en abso-luto, la principal ayuda diagnóstica que dispone-mos los alergólogos, como son los test cutáneos,repasemos los posibles handicaps que nos encon-tramos en su uso y valoración:

Los test cutáneos, pueden estar alterados, depen-diendo del número de mastocitos, de la actividadde estos mastocitos, del “binding” de la IgE a esascélulas, de otros factores ligados a la reactividad delos mastocitos como la actividad sensorial nervio-sa, influencia hormonal en receptores, remodelingtisulares y espasmos musculares; sin olvidar enfer-medades de la piel y los tratamientos farmacoló-gicos por todos conocidos que afecten la interpre-tación de los resultados de las pruebas cutáneas.

Además de los factores comentados, tengamostambién presente que podemos encontrar otrasvariables que alteren los resultados de los testcutáneos, como:

Falsos negativos– Almacenaje inapropiado de alergenos.– Administración inapropiada.– Factores inherentes al paciente, como edad,

área de la piel, hora del día, temperatura de la piel.– Período refractario.– Inhibición de fármacos.– Interpretación subjetiva.

Falsos positivos– Preparación y administración inapropiada del

alergeno.– Sensibilidad pasada remanente.– Disparidad con la sensibilidad clínica.– Interpretación subjetiva.

De ahí que, en el caso que nos compite, en elámbito de la Atención Primaria, de detección depersonal atópico, el gold standard recomendadosea el uso del juicio clínico que combine la histo-ria clínica con la interpretación de un screening invitro hecho a la medida con los alergenos localesmás significativos.

A continuación, pasaremos a comentar algunode los numerosos artículos que publica la literatu-ra y que destacamos por algún hecho relevante.

En nuestro ambiente laboral, ha hadido durante unlargo período de tiempo un rechazo mayoritario aluso de técnicas de screening in vitro puestas enmanos de los profesionales de la asistencia primariapor unos motivos que definiríamos como claroscu-ros, claros al expresar la disconformidad ante laposibilidad de equiparar Phadiatop negativo a estu-dio alergológico negativo, y oscuros a la hora deintentar evitar la posible tendencia de retener alpaciente en el ámbito de la primaria sin llegar aremitir para su diagnóstico etiológico al especialista.

No hubieron excusas técnicas, ni de fiabilidad,tan sólo dudas sobre si esa arma diagnóstica, eseenzimoinmunoensayo heterólogo directo queexpresa sus resultados como positivos o negativos,sería una barrera en la evolución lógica hacia elalergólogo. La respuesta desde nuestro punto devista es sencilla: usar el sentido común, y si apesar de un resultado del test negativo, el niñosigue presentando sospecha de atopia, remitirlo alalergólogo. No podemos esperar en medicinapruebas con una efectividad del 100% y todo esto,debemos saber explicárselo al pediatra de Aten-ción Primaria de nuestra área de influencia.

En el año 1993, Ibero y colaboradores, diseñan unode los primeros estudios para valorar el rendimientoclínico de una técnica analítica, sencilla, PhadiatopPediátrico, como método de screening de la atopia.

Estudian 92 pacientes consecutivos remitidospor primera vez a una Unidad de Alergia con unaedad media de 7,3 años que consultan por asmabronquial, rinitis, tos espasmódica y urticaria. Atodos se les practica una anamnesis detallada,prick test con 16 neumoalergenos habituales y conalergenos alimentarios cuando la historia clínicaes sugesiva, una determinación de la IgE total yun Phadiatop Pediátrico.

Concluyen que, aceptando que los test cutáneosson la prueba más discriminativa para valorar unasensibilización atópica, la sensibilidad de la IgEtotal fue del 68%, la especificidad del 78%, un valorpredictivo positivo del 83% y un valor predictivonegativo del 61%, mientras que el Phadiatop Pediá-trico tiene una sensibilidad del 88%, una especifici-dad del 92%, un valor predictivo positivo del 94%y un valor predictivo positivo del 94% y un valorpredictivo negativo del 83%. De ahí que afirmenque el Phaditop Pediátrico es una técnica fiable enel screening general de la alergia debido a su eleva-da sensibilidad y especificidad.

Núm. 6 Métodos de diagnóstico específico 435

83

En 1995, el grupo sueco de Johansson, enAllergy publica un estudio comparativo sobre laspropiedades diagnósticas del Phadiatop Pediátrico(PP), que contiene menor número de inhalantes másuna mezcla de los alimentos que más comúnmentedan alergia y el Phadiatop (P) en una población de193 niños que tenían una historia familiar de atopia,y siempre con el referente de los test cutáneos posi-tivos al menos a un alergeno, determinan una sensi-bilidad de Phadiatop del 86%, una especificidad del94% y una eficacia del 92%, encontrando resultadosmás bajos con el Phadiatop Pediátrico.

Asimismo observan una discrepancia en el 9% delos niños entre PP y P, atribuible a que la versión PPno es capaz de detectar aquellos niños con alergiarespiratoria debida al polen de los árboles, recomen-dando el uso a partir de los 5-6 años de la versión P,añadiendo RAST a mezcla de alimentos como scre-ening de atopia al menos en aquellos lugares dondeel polen de abedul es un alergeno frecuente.

Nosotros en nuestro ambiente, podemos obviardicho problema con la utilización de Phadiatopinhalantes más Phadiatop Fx5 mezcla de los ali-mentos que con más frecuencia dan alergia enedad infantil principalmente.

Otro trabajo, más especializado, del Departa-mento de Otorrinolaringología de la Universidadde Munich, determina la eficacia diagnóstica dePhadiatop en la rinitis alérgica, aportando la nove-dad de estudiar esta técnica en fluido nasal, ade-más de la clásica en suero.

Estudian por métodos convencionales, léasehistoria médica, pruebas cutáneas, determinaciónde anticuerpos reagínicos y prueba de provoca-ción nasal y diagnostican 267 pacientes en edadadulta de rinitis alérgica.

Los resultados muestran una sensibilidad del98,1% y del 79% dependiendo si se aplicó en sue-ro o secreción nasal, respectivamente. La especifi-cidad es el 95,9% en suero y 97,5% en fluidonasal, concluyendo que la determinación del Pha-diatop en la secreción nasal constituye un impor-tante método adicional con lo que logramosaumentar la especificidad de la determinación.

COMENTARIO FINAL

En un mundo que se guía por razones economi-cistas, y el sanitario a la cabeza, interesa saber el

papel que la Administración local juega en lacompra de “nuevos productos”. Concretamente ennuestra área, es muy difícil la introducción deprestaciones novedosas que no se encuentren enlos catálogos de servicios.

Cualquier duda que la Administración recoja decualquier colectivo o de profesionales aislados esmagnificada y la excusa negatoria está servida.

Ante ello, los profesionales que creemos quetécnicas como Phadiatop tienen interés en la ges-tión de grupos importantes de pacientes quemaneja la Atención Primaria susceptibles de servisitados por la oportuna especialidad, debemoscrear fórmulas imaginativas no publicables que alfin den el servicio deseado.

El precio de una determinación de Phadiatop essimilar al de una determinación de IgE específica,y quien de nostoros no ha visto analíticas caras(ej. Multi RAST), cuyos resultados no son correc-tamente interpretados por el médico solicitante.

El retraso en la derivación de un paciente alér-gico al especialista comporta un aumento en loscostes directos (fármacos), e indirectos (absentis-mos escolar y laboral), ejemplo típico el delpaciente con alergia al gato casero que hasta queno llega al especialista, puede ir dando tumbos–con su asma a cuestas–, por diversas consultassin haber llegado a establecer un diagnóstico etio-lógico de Phadiatop con su grado de eficaciapodría haber detectado y favorecido la prontaactuación del alergólogo.

Decíamos al principio que es importante saberexplicar a los pediatras de zona, las ventajas ytambién las limitaciones de esta técnica, y quesiempre antepongan la razón a cualquier valora-ción analítica, en especial en casos de Phadiatopnegativos, deben considerar que hay sensibiliza-ciones a determinados alimentos, picaduras deinsectos, alergenos ocupacionales en adultos prin-cipalmente, animales exóticos como pájaros ohámster que no pueden ser detectados por la téc-nica, al menos, los pacientes estén también sensi-bilizados a inhalantes frecuentes en nuestro entor-no, en cuyo caso Phadiatop, sí sería positivo.

Pharmacia & Upjohn, ha sido criticada porguardar la composición de Phadiatop como unsecreto, por razones comerciales. Parece haber,sin embargo, una razón más importante para res-tringir la información, cual es la de evitar el abu-so de este tipo de test, en el sentido de realizar

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algún tratamiento con extractos hiposensibilizan-tes con la misma composición que la mezclaconocida. Piensan que restringiendo la informa-ción de la composición es la mejor forma deluchar contra cualquier abuso sin rebajar el valorclínico del test.

Cabe decir, para finalizar, que tras dos años deexperiencia, cooperando con la atención pediátri-ca que valorará tempranamente como atópico o noal niño, nosotros que podremos priorizar esainformación y alcanzar altas cotas de positividadde estudios alergológicos, y finalmente, el pacien-te que con esta forma lógica de actuación, será elbeneficiado a la hora de ser correctamente tratadopor el especialista correspondiente.

Necesidades de diagnósticoetiológico de alergia en Atención Primaria

A. Blasco Sarramián

Unidad de Alergología. Hospital San Millán - San Pedro.Logroño. La Rioja

En el momento actual, existe ya una especialsensibilidad de los gestores en este sentido. Unamuestra de ello es la firma de las Pautas de deri-vación en las enfermedades alérgicas, consensode actuación entre Atención Primaria y AtenciónEspecializada2. Este documento se realizó a peti-ción de la Dirección General de Atención Prima-ria y Especializada del Insalud, firmado en 1 deseptiembre de 1997.

En su elaboración intervinieron Dr. EnriqueBuendía como Presidente de la Sociedad Españo-la de Alergología e Inmunología Clínica; Dr.Albert Planes como Presidente de la SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria,Dr. Juan Rodríguez como Presidente de la Socie-dad Española de Medicina Rural y Generalista;Dr. José del Pozo como Presidente de la SociedadEspañola de Pediatría Extrahospitalaria.

En su introducción se comenta el aumento de laincidencia y prevalencia de este tipo de patologíay la necesidad que existe de un diagnóstico etio-

lógico para establecer medidas de prevención y/otratamientos específicos que repercutan en la cali-dad de vida del paciente.

De dichas pautas revisamos las correspondien-tes a patología respiratoria.

En el apartado de rinitis, se revisa de formasomera su definición, evolución, valor de la cito-logía nasal, y se establece un algoritmo por el cuallos pacientes con sospecha de rinitis alérgica,estacional o perenne se derivarían a Alergología.

En el apartado de asma bronquial se estableceque deben ser derivados para estudio los pacientesque presenten:

– Asma profesional.– Asma con fundada sospecha de origen alérgi-

co, para diagnóstico etiológico y posibilidadesterapéuticas.

– Asma persistente grave.– Siempre que el médico de Atención Primaria

lo considere necesario por la existencia de diag-nósticos controvertidos o por dificultades para undiagnóstico preciso.

Vemos que queda la Alergología como especia-lidad de referencia para todo proceso con sospe-chas de patología alérgica, o cuando existen pro-blemas para el control de la sintomatología.

Sin embargo, no se establece ninguna medidaobjetiva que sea lo suficientemente sensible paradiscriminar entre patología atópica y la que no loes, sobre todo en los casos dudosos.

De forma general, el Médico de Atención Pri-maria se puede enfrentar a este problema de tresformas distintas, la forma tradicional de determi-nar IgE total, realizar una batería de IgE específi-cas en suero o pedir la realización de un panel dealergenos.

Tradicionalmente se establece la determinaciónde IgE total como uno de los parámetros para eldiagnóstico de sospecha de patología atópica. Asíestá demostrado que la concentración de IgE séri-ca total tiende a estar más elevada en niños yadultos alérgicos cuando se compara con la pobla-ción no alérgica. Pero su valor diagnóstico eslimitado3.

En adultos, se encuentran valores de IgE eleva-da en el 62% de pacientes con rinitis extrínseca yen el 76% de pacientes con asma alérgica, y en un10% de pacientes con rinitis no alérgica y un 20%de asmáticos intrínsecos4. En un estudio de Wittig,estableciendo el punto de corte en 100 UI, la sen-

Núm. 6 Diagnóstico etiológico en alergia 437

85

sibilidad del test fue de 78 y 60% para asma yrinitis, con especificidad del 80%5. Similaresresultados obtienen Marsh y colaboradores, en suestudio obtienen que el mejor punto de corte parala determinación de IgE total es 100 UI, pero 20%de pacientes de cada grupo queda mal clasificado6,es decir tiene una sensibilidad y especificidadmenor del 80%.

Antes de seguir con la exposición creo quesería conveniente recordar los parámetros quedefinen la validez y utilidad de un test diagnósti-co7-9.

Una prueba viene definida por sus valores desensibilidad y especificidad. Siendo la sensibili-dad el porcentaje de sujetos con una determinadacaracterística que son correctamente clasificadospor el test, siendo su complementario el valor defalsos negativos, es decir aquellos sujetos queposeyendo la característica en estudio tienen unresultado negativo.

El concepto de especificidad hace referencia alporcentaje de sujetos sanos correctamente catalo-gados por la prueba, siendo su complementario elvalor de falsos positivos. Por último, por valorglobal del test se entiende el porcentaje de sujetos,tanto sanos como enfermos, que han sido correc-tamente catalogados.

Clínicamente son de más interés los valorespredictivos, tanto positivos como negativos. Elvalor predictivo positivo se calcula dividiendo elconjunto de verdaderos positivos por el total depositivos. El valor predictivo negativo se calculadividiendo los sujetos verdaderos negativos por eltotal de negativos. El inconveniente de estos valo-res es que dependen de la prevalencia de la enfer-medad, así el valor predictivo positivo disminuyey el negativo aumenta a medida que disminuye laprevalencia.

El concepto moderno es el de estimar las razo-nes de verosimilitud positiva y negativa, tienen elinconveniente del cálculo e interpretación de lasmismas, que es más complejo (representan unaOdds, no una probabilidad, y por tanto hay quehacer conversión de probabilidad a Odds y vice-versa), pero permanecen estables, aún cuandovaríe la prevalencia de la enfermedad (Tabla I).

Desde un punto de vista puramente epidemioló-gico, para diagnosticar a toda la población, nosinteresa un test lo más sensible posible, que notenga falsos negativos, con lo cual sabemos que

toda la población de interés va a quedar recogida.El problema de este tipo de estrategia está en queeste tipo de pruebas si no tienen una buena especi-ficidad generan un gran número de falsos positi-vos, lo que obliga a aplicar posteriormente nuevasexploraciones para su correcta catalogación.

Desde un punto de vista clínico, nos interesaademás que la prueba sea lo más específica posi-ble, que genere el menor número de falsos positi-vos, sin perder la sensibilidad.

Volviendo al Médico de Atención Primaria ysegún lo que hemos expuesto, prácticamente que-da descartado el uso de la IgE total como mediode cribado de patología alérgica respiratoria.

La posibilidad de realizar múltiples determina-ciones de IgE específica frente a los alergenosprevalentes en la zona, o los que sospechen por lahistoria clínica, si bien es un método sensible, yaque hasta el 85-95% de los pacientes atópicos sepodrían diagnosticar con un panel de tres alerge-nos, phleum, gato y dermatophagoides, o nivelesmás altos de pacientes polínicos, con una bateríaadecuada10. Sin embargo, este tipo de estrategiatiene un alto coste, y según la población a la quese aplique una rentabilidad diagnóstica muy baja,por tanto debe quedar reservado su uso en Aten-ción Especializada.

Así, pues, la posibilidad que queda es la de rea-lizar una determinación de IgE específica frente aun panel de alergenos, una única determinaciónque nos indique la presencia de IgE específicafrente a una mezcla de alergenos, con lo cual que-daría establecida la presencia de alergia respirato-ria, quedando para un segundo paso el estudio delas sensibilizaciones concretas.

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Tabla I. Plan de evaluación básica de un test

Test de Referencia

Enfermos Sanos Total

Test Positivo VP FP VP+FPEstudiado Negativo FN VN VN+FN

VP+FN FP+VN VP+VN+FN+FP

Sensibilidad = (VP/VP + FN)* 100Especificidad = (VN/VN + FP)* 100Valor Predicto del Test Positivo = (VP/VP + FP)* 100Valor Predicto del Test Negativo = (VN/VN + FN)* 100Eficiencia del Test = (VP + VN/VP + VN + FP + FN)* 100Razón de Verosimilitud = Sensibilidad/1-Especificidad.77

Desde hace unos 12 años están disponibles lospaneles de alergenos, de los cuales nos vamos a cen-trar en el Phadiatop (Upjohn-Pharmacia). El Phadia-top es un inmunoensayo heterogéneo, en cuya fasesólida hay una mezcla de alergenos, que incluyepólenes de árboles, malezas, gramíneas, hongos,Dermatophagoides pteronyssinus y epitelios.

Su utilidad se basa en que detecta IgE específicafrente a los aeroalergenos más frecuente, al menosen países nórdicos y de su entorno, y por tanto va adetectar a la mayor parte de enfermos que padeceuna enfermedad alérgica respiratoria. Es un métodocualitativo, su resultado positivo implica la presen-cia de IgE específica, simplemente permite dar undiagnóstico de sospecha de alergia, no identifica elalergeno causal, paso siguiente a dar en atenciónespecializada, siempre y cuando se utilice pensandoen él como un marcador de atopia respiratoria.

Vamos a evaluar las publicaciones que sobre elPhadiatop existen. Se ha realizado una búsquedaen la base de datos Medline, a través del buscadorPubMed, método de búsqueda por texto libre. Deesta forma hemos recuperado los artículos origi-nales en cuyo título o texto figura el Phadiatop, noasí comunicaciones ni otras presentaciones a con-gresos, y posteriormente hemos seleccionadoaquellos que analizan su utilidad diagnóstica, dan-do datos sobre sensibilidad y especificidad.

En la tabla que voy a presentar figuran los datosde sensibilidad y especificidad del test, tal y comofiguran en los trabajos, sin embargo los valores deVPP y VPN están modificados, calculados parauna prevalencia del 30%, aplicando las fórmulas:

VPP = p * s / p * s + (1-p) * (1-e)VPN = (1-p) * e / (1-p) * e + p * (1-s)8.

Donde p = prevalencia, e = especificidad, s =sensibilidad, expresados en tanto por 1 (como pro-babilidad).

Como podemos ver, en la mayor parte de lostrabajos se obtienen valores de sensibilidad yespecificidad superiores al 90%, incluso hay algu-nos con valores de especificidad del 100% (sinfalsos positivos), lo que condiciona que el métodotenga unos valores predictivos muy elevados,sobre todo el correspondiente al valor negativo,esto se corresponde con valores altos de RV+ ybajos de RV- (Tabla II).

Revisando los trabajos presentados destacamosel que realiza Eriksson18, ya que presenta una revi-sión de trabajos presentados, muchos de ellos encongresos, por diversos autores, en total recoge2.700 pacientes, con una sensibilidad media del91%, especificidad de 93%, eficiencia de 92%;aportando ya una primera opinión sobre el valorde la técnica a casos dudosos, y en caso de resul-tado negativo no realizar posteriores estudios, y sies positivo enviar a estudio, quedando a parte loscasos claros o con sospecha clara, que pueden serenviados a estudio según la intensidad de la clíni-ca y la evolución de la misma.

Un protocolo similar se sigue en el grupo detrabajo del Dr. Ibero, que queda recogido en elProtocolo de Asma Bronquial del Sector SanitarioCentro del Sistema Catalán de Salud23. Así, endependencia de la gravedad y evolución, lospacientes con clara sospecha de patología alérgicapueden ser remitidos a estudio, y en los casosdudosos según el resultado del test de cribado.

Dentro de los trabajos presentados con sensibi-lidad menor del 90% tenemos el trabajo de Canta-


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Tabla II. Resultados en los estudios realizados sobre Phadiatop

Autor (cita) Sensibilidad Especificidad VPP VPN RV+ RV–

Paganelli R et al. (11) 93% 89% 78% 96 8,45 0,07Costongs GM et al. (12) 96% 92% 83 98 12 0,04Lilja G et al. (13) 86% 94% 86 94 14,3 0,14Crobach MJ et al. (14) 94% 98% 95 97 47 0,06Rasp G (15) 94,1% 94,6% 88 97 17 0,06Kohl C et al (16) 96% 92% 83 98 12 0,04Dutau G et al (17) 90% 98% 95 95 45 0,1Eriksson EN (18) 94% 96% 90 97 23,5 0,06Cantani et al (1) 87% 100% 100 94 ∞ 0,13Bchir F et al (19) 82% 100% 100 92 ∞ 0,18Duc J et al (20) 94% 100% 100 97 ∞ 0,06Bujia J et al (21) 98,1% 95,9% 91 99 23,9 0,01Salkie M (22) 90,9% 95,9% 90 96 21,1 0,09,0

ni, en este estudio la población diana eran niñosdesde los 2 años, se clasificaba a los pacientescomo atópicos o no (no solo el hecho de presen-tar alergia respiratoria) en base a antecedentesfamiliares, personales, clínica, valor de IgE total yresultado positivo en ID, criterios que pueden serdiscutibles. De hecho si en ese estudio se correla-ciona con los valores de RAST la sensibilidadaumenta al 98% con especificidad de 100.

Algo similar sucede con el trabajo de Lilja,selecciona una población de niños de 5 años, uti-liza como definición de atopia la presencia depruebas positivas frente a aeroalergenos o alimen-tos, y aún con esta selección los resultados de latécnica son excelentes, para predecir atopia engeneral, no solamente atopia respiratoria.

Como vemos, todos los estudios dan valoressimilares de sensibilidad y especificidad, superio-res al 90%, y valores predictivos positivos y nega-tivos muy altos, así como valores altos de lasrazones de verosimilitud positiva y muy bajos deverosimilitud negativa.

Dentro de los estudios realizados con Phadia-top, hay un grupo, que he seleccionado a parte, enque se realiza de forma simultánea la determina-ción de IgE total, y se pueden obtener los valoresde sensibilidad y especificidad para ambas técni-cas, cuyo resumen queda recogido en la Tabla III.

Los resultados son superponibles al grupo ante-rior, altos valores de sensibilidad y especificidadpara Phadiatop, mucho menores, incluso en algu-nos casos claramente inútiles (menor del 50%)para la determinación de IgE total.

Hay un trabajo con unos resultados inferiorespara el Phadiatop, el realizado por Tschopp JM ycolaboradores, en este trabajo se hace un diagnós-tico de atopia mediante una historia y encuestaestandarizadas, lo que condiciona los resultados.Sin embargo, las diferencias que se observan entreIgE total y Phadiatop son significativas estadísti-camente, y favorables al Phadiatop.

En la Unidad de Alergia del Hospital SanMillán - San Pedro, hemos realizado un pequeñoestudio piloto que paso a describir.

Estudiamos a 140 pacientes consecutivos, remi-tidos a nuestra consulta por patología respiratoria,incluyendo rinitis, rinoconjuntivitis y asma esta-cional o perenne, tanto niños como adultos. Lamuestra, aunque pequeña incluía diferentes gradosde cada uno de los cuadros, no se desestimaron nilos cuadros leves ni los severos.

El rango de edades iba de los 5 a los 72 años,con media de 26,1 ± 13,6 años cumplidos, 47,9%de varones.

A todos los pacientes se les realizó una bateríade pruebas cutáneas que incluía ácaros, hongos,caspa de perro y gato, y pólenes, IgE total, Pha-diatop y según la historia y los resultados de laspruebas IgE específica.

Como test de referencia se utilizaron las prue-bas cutáneas, tomando como límite de positividaduna pápula superior en 3 mm de diámetro alcorrespondiente control salino. No hubo discor-dancias con los resultados obtenidos con las deter-minaciones de IgE específica, no aportaron datosal diagnóstico de atopia.


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Tabla III. Comparación entre Phadiatop e IgE total

Autor Sn. Esp. VPP VPN RV+ RV–

Ibero M (24) IgE 68% 78% 56% 85% 3,09 0,41Ph 88% 92% 82% 94% 13,66 0,19

Tschopp JM (25) IgE 44% 81,7% 49% 77% 2,40 0,68Ph 76,1% 80,8% 61% 88% 3,96 0,29

Matricardi PM (26) IgE 45,6% 87,7% 59% 78% 3,79 0,62Ph 98,7% 87,1% 76% 99% 7,65 0,01

Matricardi PM (27) IgE 40,8%Ph 100% 97% 93% 100% 33,33 0

Wever AM (28) IgE 51,9% 87,2% 63% 80% 4,05 0,55Ph 96,4% 97,3% 93% 98% 35,7 0,036

Wever AM (29) IgE 84% 71,2% 55% 91% 2,91 0,22Ph 100% 95,6% 90% 100% 2,72 0

Sigurs N IgE 88% 70% 55% 93% 2,93 0,17Ph 91% 100% 100% 96% ∞ 0,09

Frente a la catalogación de los pacientes quedaban los resultados de las pruebas cutáneas com-paramos los resultados de la determinación de IgEtotal, considerando positivo todo valor igual osuperior a 100, y con Phadiatop los resultados dela técnica tal y como indica el fabricante, sin alte-ración ninguna.

Había 95 pacientes con presencia de alergia res-piratoria frente a aeroalergenos comunes, 67,9%.El Phaditop dio 93 resultados positivos, correspon-diendo a 92 valores positivos, 1 falso positivo, 2falsos negativos y 44 valores negativos correctos.

Respecto a los resultados obtenidos con la IgE,nos encontramos con 81 resultados positivos, delos cuales 72 corresponde a valores positivosconcordantes con los resultados de las pruebascutáneas y 9 falsos positivos, negativa en 59casos, de los cuales 23 eran falsos positivos.

La sensibilidad y especificidad del Phadiatopfueron 96% y 97%, frente a un 75% y 80% obte-nidos con la IgE total, diferencias clínica y esta-dísticamente significativas (p<0,001).

Únicamente comentar que los pacientes falsosnegativos obtenidos con el Phadiatop correspondena pacientes con rinoconjuntivitis alérgica extrínsecapor sensibilización frente a polen de Chasenopo-

diaceas. Lo que nos lleva a comentar el únicoaspecto negativo a tener en cuenta con la técnica,que su fórmula incluya todos los aeroalergenosrelevantes para la zona donde se va a aplicar.

Los datos expuestos demuestran que comoscreening de patología alérgica mediada por aero-alergenos, en población superior a 5 años de edad,el Phadiatop es un método útil, altamente sensi-ble, específico y eficiente.

Como punto final, para corroborar la conclu-sión, comentar el trabajo de Dekker y colaborado-res, el cual iba dirigido a comprobar su utilidadpráctica en Atención Primaria. En este estudio248 pacientes con historia de broncoespasmo fue-ron revisados por Médicos Generalistas, que emi-tían su juicio diagnóstico de forma secuencial trasrealizar una historia protocolizada, IgE total, Pha-diatop e IgE específica, y finalmente eran diag-nosticados por especialistas. La mayor concordan-cia entre el diagnóstico del médico de AtenciónPrimaria y el del Especialista se produjo trasconocer los resultados del Phadiatop, lo cualcorrobora la conclusión citada.


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89

Tabla IV. Resultados de comparar IgE total y Phadiatop enscreening de atopia. Hospital San Millán - San Pedro

Resultados Phadiatop Alérgicos No alérgicos

Phadiatop positivo 92 1 93Phadiatop negativo 3 44 47

95 45 140Sensibilidad 96%Especificidad 97%Valor predictivo + 87%Valor predictivo – 98%Valor global 97%Razón verosimilitud + 32Razón verosimilitud – 0,04

Resultados Phadiatop Alérgicos No alérgicos

IgE total + 72 9 81IgE total – 23 36 59

95 45 140Sensibilidad 75%Especificidad 80%Valor predictivo + 61%Valor predictivo – 88%Razón verosimilitud + 3,75Razón verosimilitud – 0,31

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90

Correlación entre Phadiatop ypruebas cutáneas paraneumoalergenos

C. Colás, M.A. Domínguez, F. Duce,J. Fraj, A. Leazun

Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario "LozanoBlesa". Zaragoza.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico específico en la rinitis y el asmabronquial es un objetivo irrenunciable que deberíaser aplicado de forma universal a todos los pacien-tes. El concepto actual de estas enfermedades y lasimplicaciones terapéuticas y pronósticas de dichodiagnóstico, ofrecen pocas dudas al respecto. En lasconsultas de Alergología no existe ningún titubeopara la aplicación de este principio y la metodologíaaplicada está prefectamente consolidada y operativaofreciendo un nivel de calidad muy alto.

Sin embargo, otros colectivos de médicos, espe-cialistas o generalistas que atienden a pacientes conrinitis y/o asma bronquial, distan mucho de poderofrecer ese nivel de calidad, debido a que el uso einterpretación de estas técnicas requiere conoci-miento, actualización y destreza, difícil de conse-guir sin la conveniente especialización y dedicacióna las mismas.

Por otro lado, el acceso de los pacientes a las con-sultas de Alergología en nuestro sistema sanitariotiene sus limitaciones. La posibilidad de disponer deun sistema que permita informar sobre la sensibili-zación a neumoalergenos al alcance de otros colecti-vos, podría mejorar la derivación de pacientes, espe-cialmente en los que la clínica sea dudosa o laintensidad de síntomas sea poco inquietante.

Indiscutiblemente las pruebas cutáneas constitu-yen la principal herramienta diagnóstica para elalergólogo, aunque la determinación sérica de IgEespecífica es muy habitual, limitada por su elevadoprecio. En las consultas de Atención Primaria o deotras especialidades el manejo de muestras de suerotiene más ventajas, especialmente si se pueden pro-bar muchos alergenos simultáneamente, haciéndoseel coste más asequible.

La utilización de Phadiatop como método de ras-treo de hipersensibilidad a neumoalergenos estábien establecida1-3, desde el inicio de su utilización aprincipios de la década de los noventa. Una de susprincipales limitaciones radica en la necesidad deadecuar el panel de alergenos que se prueban a lascaracterísticas del entorno de los pacientes, siendonecesario incluir todos los que sean relevantes en elmedio donde viven. En países como el nuestro, contanta diversidad bioclimática, esto puede suponeruna seria dificultad.

El objetivo de nuestro trabajo es comparar la efi-cacia para detectar hipersensibilidad a neumoalerge-nos de un kit comercial de Phadiatop (Pharmacia &Upjohn, Suecia) con una batería de pruebas cutáneasque utilizamos de forma habitual en nuestra consulta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 190 pacientes enviados, por prime-ra vez a nuestro servicio, para estudio de rinitis yasma bronquial, estacional o perenne. Los pacientesprocedían de Atención Primaria (53%), ORL(13%), Neumología (20%) y otros servicios (14%)y nunca habían sido evaluados en consulta de Aler-gología ni recibido inmunoterapia específica.

El 62% eran mujeres. El rango de edad oscilabaentre 1 y 78 años, con una media de 27 ± 15 años.Casi la mitad de los pacientes (98) padecían sólorinitis. El resto (92) asociaba asma bronquial.

A todos ellos se les realizaron pruebas cutáneascon batería de neumoalergenos comunes en nues-tro medio, como figura en Tabla I. Se utilizó la téc-nica de prick con lanceta tipo Morrow-Brown. Sedefinieron como positivas aquellas pápulas que

Núm. 6 Phadiatop y pruebas cutáneas 443

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Tabla I. Lista de neumoalergenos utilizados en las pruebascutáneas

Batería de Pruebas Cutáneas

Phleum AlternariaOlivo CladosporiumArtemisia AspergillusSalsola CucarachaCenopodium TyrophgusParietaria LepidogliphusPlantago D peteronyssinusPlátano PerroCiprés Gato

presentaron un tamaño igual o superior que la his-tamina (a la concentración de 10 mg/mL). Ade-más, se realizó determinación de IgE total e IgEespecífica frente a polen de phleum y olivo, Der-matophagoides pteronyssinus, alternaria y epitaliode gato. Finalmente se determinaó Phadiatop pormétodo CAP-system de Pharmacia.

La estación en que se realizó fue la de otoño einvierno.

RESULTADOS

El 70% de los pacientes presentó alguna pruebacutánea positiva a algún alergeno. La sensibiliza-ción a pólenes fue la más frecuente en nuestrospacientes (48% del total, 69% de los que presen-taron pruebas positivas), a continuación aparece lasensibilización a epitelios con 20% del total depacientes, seguido de ácaros con el 14% y hongos,con el 8%.

La mayoría de los pacientes (91%) con algunade las pruebas cutáneas positivas presentó Phadia-top positivo, como se puede observar en la tablade contingencia (Tabla II).

La sensibilidad de la técnica, tomando comoverdadero positivo la presencia de pruebas cutáne-as positivas, fue del 93%. la especificidad fue del88% y la eficacia diagnóstica del 91%. El valorpredictivo positivo fue del 94,5% y el valor pre-dictivo negativo del 85%. El test de kappa ofrecióun valor de 0.75, lo que significa un nivel decoincidencia entre las dos técnicas muy aceptable.

El análisis de los casos en que existió discrepan-cia entre las dos técnicas diagnósticas se refleja enlas Tablas III y IV. Los 12 pacientes que ofrecieronpruebas cutáneas positivas, estaban monosensibili-zados a algún aeroalergeno, siendo el de mayor fre-cuencia la Salsola en tres casos, alternaria en doscasos y cobaya en otros dos. Los pacientes conpruebas cutáneas negativas y Phadiatop positivopresentaron IgE específica a ácaros, gato y phleumen tres casos, siendo negativa en el resto.

DISCUSIÓN

Resumiendo, en nuestros pacientes obtuvimosuna buena correlación entre la positividad a nuestrabatería habitual de pruebas cutáneas y la obtenidacon Phadiatop. La sensibilidad y especificidad de latécnica alcanza valores elevados. Estudios recientesen grupos de pacientes con rinitis y asma, realiza-dos en Atención Primaria o en servicios de Alergo-logía, ofrecen resultados parecidos5, 6.

Existen múltiples trabajos publicados que ponende manifiesto la utilidad de Phadiatop como méto-do de trastreo de atopia en población general, espe-cialmente cuando se realizan estudios a poblacio-nes muy extensas3, mostrando su superioridad conrespecto a las pruebas cutáneas en la sencillez de latécnica, sin que se requiera personal especializado.

También existen estudios que comparan Pha-diatop con pruebas cutáneas y detección de IgEespecífica sérica para el diagnóstico de la rinitis yel asma bronquial. Uno de los más recientes es unestudio suizo muy extenso4, conocido comoSAPALDIA, que abarca más de 8.000 pacientes.Phadiatop resultó ser más sensible que las pruebascutáneas para el diagnóstico de rinitis y asmabronquial, aunque menos específico. El valor pre-dictivo positivo y la eficiencia diagnóstica fueronpeores que las obtenidas por las pruebas cutáneas.La menor sensibilidad de las pruebas cutáneaspodría relacionarse con el escaso número de aler-genos empleados.

444 C. Colás, et al. Volumen 14

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Tabla II. Contingencia entre pruebas cutáneas y Phadiatop

Prick (+) Prick (–)

Phadiatop (+) 122 7Phadiatop (–) 12 48

Tabla III. Características de los casos en que se obtuvieronpruebas cutáneas positivas y Phadiatop negativo

IgE total Historia AlergenoPaciente IgE total específica Clínica de Positivo en

(kU/L) (kU/L) Alergia Prick

YMH 18 Negativa Positiva AlernariaMFP 260 Negativa Positiva E. de

HamsterJHM 31 Negativa Negativa D ptPBG 38 Negativa Positiva D ptLCR 147 Negativa Positiva E6RFS 20 Negativa Positiva ArtemisiaIAS 21 Negativa Negativa GatoJDG 42 Alernaria Positiva Alternaria

(15 kU/L)PBG 10 Negativa Positiva SalsolaPCA 42 Negativa Negativa E6RSO 106 Negativa Positiva SalsolaTVC 22 Negativa Negativa Salsola

A finales de la década pasada, Businco et al.2

realizó comparación entre Phadiatop y un conjuntode herramientas diagnósticas que incluían anamne-sis, IgE total y específica y pruebas cutáneas enpoblación pediátrica. Utilizó una batería de 5 aler-genos en intradermorreacción, obteniendo valoresde sensibilidad del 87% con 100 de especificidad.

El análisis de las discordancias experimentadasentre las dos pruebas pone de manifiesto que lamayor parte de los casos corresponden a la utiliza-ción de paneles de alergenos no adecuados a lascaracterísticas aerobiológicas locales. Es especial-mente importante cuando se trata de pacientes mono-sensibilizados, como sucede en nuestros casos dealérgicos a polen de Salsola. Un paciente que estabasensibilizado a epitelio de hámster y dos a epitelio decobaya, no se detectaron con la batería de pruebascutáneas habitual, aunque los datos obtenidos de laanamnesis obligaron a ampliar la investigación. Lasensibilización a alternaria también parece ser pro-blemática, especialmente en pacientes monosensibili-zados. Otros investigadores también mencionan quela pérdida de la sensibilidad podría ser más patenteen estos pacientes, probablemente por que la cantidadde IgE específica que podría ligar un sólo alergenoque no esté cuantitativamente bien representado en elpanel, sea insuficiente para ser detectada después.Posiblemente, todos estos inconvenientes quedenresueltos al ampliar el panel de alergenos a probar yal mejorar la calidad de algunos de los ya existentes,como el caso de la alternaria.

Concluimos que Phadiatop resulta un método efi-caz para detectar la sensibilización de pacientes a unaserie de neumoalergenos comunes. No obstante,resulta imprescindible adecuar la batería de alergenosincluida en el kit a las características aerobiológicas

locales con el mayor rigor posible, diversificando has-ta donde sea necesario el contenido de los mismos.


1. Eriksson NE. Allergy screening with Phadiatop andCAP Phadiatop in combination with a questionnai-re in adults with asthma and rhinitis. Allergy 1990;45: 285-292.

2. Cantani A, Ferrara M, Barbieri C, Monteleone A,Businco L. Evaluation of new test (Phadiatop) forthe screening of respiratory allergic disorders inchildren. Ann Allergy 1990; 64: 158-161.

3. Matricardi PM, Nisini R, Biselli R, D'Amelio. Eva-luation of the oveall degree of sensitization to air-bone allergens by a single serologic test: Implica-tions for epidemiologic studies of allergy. J AllergyClin Immunol 1994; 93: 69-79.

4. Tschopp JM, Sistek D, Schindler C, Leuenberger P,Perruchoud AP, Wuthrich B, Brutsche M, Zellwe-ger JP, Karrer W, Brandli O. Current allergic asth-ma and rhinitis: diagnostic efficiency of three com-monly used atopic markers (IgE, skin prick tests,and Phadiatop). Results from 8.329 randomizedadults from the SAPALDIA Study. Swiss Study onAir Pollution and Lung Diseases in Adults. Allergy1998; 53: 608-613.

5. Crobach MJ, Hermans J, Kaptein AA, RidderikhoffJ, Petri H, Mulder JD. The diagnosis of allergic rhi-nitis: how to combine the medical history with theresults of radioallergosorbent tests and skin pricktests. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 30-36.

6. Matricardi PM, Franzinelli F, Franco A, Caprio G,Murru F, Cioffi D, Ferrigno L, Palermo A, Ciccare-lli N, Rosmini F. Sibship size, birth order, andatopy in 11,371 Italian young men. J Allergy ClinImmunol 1998; 101: 439-444.

Utilidad práctica

A. I. Tabar Purroy, B. E. García Figueroa,N. Labarta Sánchez, B. Gómez Breñosa,S. Echechipía Madoz y J. M.ª OlaguibelRivera

Sección de Alergia. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

UNICAP-PHADIATOP es una prueba "invitro" basada en la tecnología de INMUNOCAP(Fluoro enzimoinmunoensayo) para determinar

Núm. 6 Utilidad práctica 445

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Tabla IV. Características de los casos en que se obtuvieronpruebas cutáneas negativas y Phadiatop positivo

Historia AlergenoPaciente IgE total IgE total Clínica de Positivo en

(kU/L) (kU/L) Alergia Prick

FCF 79 Gramíneas (5) Negativa –IPD 18 Negativa Negativa –DGS 274 Gato (1, 2) Positiva –PGG 81 D pt (0,7) Positiva –PGT 10 Negativa Positiva –CIP 152 D pt (18) Positiva –DME 27 Negativa Negativa –

los diferentes anticuerpos de IgE específicos fren-te a alergenos inhalantes y alimentarios en el sue-ro y plasma humano.

En el momento actual disponemos en el merca-do de dos presentaciones diferentes. La primeraUNICAP-PHADIATOP es una mezcla balanceadade neumoalergenos.

El segundo UNICAP-fx5, como resultado deuna mezcla balanceada de 5 alergenos alimenta-rios (cacahuete, leche, huevo, trigo y pescado).

Un resultado positivo de la prueba demuestra lapresencia de anticuerpos IgE específicos frente alos alergenos incluidos en la mezcla.

Un resultado negativo, demuestra la ausenciade anticuerpos específicos.

La técnica viene avalada por ensayos de sensi-bilidad y especificidad.

El primer ensayo de Phadiatop neumolergenosfue realizado en 894 pacientes consecutivos, obte-niéndose una sensibilidad del 91% y una especifi-cidad del 92%.

El primer ensayo de UNICAP-alimentos arrojasensibilidad del 89% y especificidad del 96%. Siestos datos fueran extrapolables a nuestra pobla-ción, estaríamos ante una técnica de screeningabsolutamente interesante1-5.

Con el objetivo de determinar la eficacia dePhadiatop para identificar patología alérgica enpacientes con síntomas respiratorios crónicos,diseñamos un estudio comparativo en el que elpatrón oro era el resultado del estudio alergológi-co completo.

Partiendo de una población de 500.000 habitan-tes con una prevalencia estimada de atopia del20% estimamos una muestra en muestreo conse-cutivo de 1.500 pacientes.

Fueron incluidos en el estudio todos los pacien-tes remitidos a nuestro Servicio para valoraciónde posible alergia respiratoria en las fechas com-prendidas entre el 01-junio-97 y 31-julio-98.

En el estudio participaron 4 especialistas conun método clínico de trabajo protocolizado y conuna actividad de consulta clínica alergológicahabitual que oscila entre 8 y 16 años.

Se considera el patrón oro del diagnóstico elestudio alergológico completo que determine elespecialista que estudia al paciente.

A todos los pacientes se les realizaron pruebascutáneas en prick con nuestra batería standard,determinación de IgE total, determinación de IgE

específica (Phleum pratense en pacientes consíntomas estacionales y D. pteronyssinus enpacientes con síntomas perennes) y UNICAP-Phadiatop.

Hasta la fecha actual hemos evaluado 1.064pacientes con una media de edad de 24 años, delos cuales el 50% son varones y 36,2% son niños.

Como corresponde a nuestra zona, el 60% delos pacientes alérgicos lo fueron al ácaro, 15% agramíneas, 8% a hongos, 3% a epitelios y un 11%presentaron sensibilizaciones múltiples. En un37% de la muestra no detectamos alergenos impli-cados en la patología respiratoria derivada.

La técnica de Phadiatop se muestra altamenteútil para discriminar alergia respiratoria mante-niendo una sensibilidad y especificidad superioresal 90% independientemente de la edad del pacien-te y la gravedad de la enfermedad respiratoria.

El análisis estadístico de los datos confirma portanto que el Phadiatop es una técnica completa-mente diferente a la determinación de IgE total conuna discordancia en el 27% de los casos y alta-mente útil para ser incorporada en protocolos dederivación ante la sospecha de alergia respiratoria.


1. Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange CE,Roovers MH, de Goot H, et al. Specific IgE anti-bodies in the diagnosis of atopic disease. Clinicalevaluation of a new in vitro test system, UniCAPTM, in six European allergy clinics. Allergy. In press.

2. Zimmerman B, Fosyth S. Diagnosis of allergy indifferent age groups of children: use of mixed aller-gen RAST discs, Phadiatop and Pediatric mix. ClinAllergy 1988; 18: 581-587.

3. Warner JO. Early treatment of the atopic child.Pediatr Allergy Immunol 1997; 8 (Suppl. 10): 46-48.

4. Liappis N, Starke A, Mallmann R. In-vitro scree-ning for allergies with the Pharmacia CAP IgE test,the SX-1 test for inhalative allergens, and the fx5test for nutritive allergens. The incidence of atopiain children. Monatsschr Kinerheilkd 1996; 144:271-274.

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446 A. I. Tabar, et al. Volumen 14

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Documents

REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE ALERGOLOGÍArevista.seaic.org/diciembre99/410-446.pdf · te, y es posible medir la concentración de alergenos de ácaros, cucarachas, hongos