Reunión Caso Clínico

Dr. Ricardo Navarrete Cruz

Oftalmología

Hospital Salvador

Antecedentes Personales

Nombre: R.L.F

Sexo: masculino

Edad: 18 años

Residencia: Vallenar

Actividad: estudiante

Antecedentes Motivo consulta:

Recibe “patada” en su OD el 03/07/09

Derivado de Hospital base Vallenar por

Trauma Ocular Severo OD el 08/07/09

Antecedentes mórbidos personales (-)

Antecedentes oftalmológicos (-)

Examen al ingreso

AV -OD: MM

- OI: 0.8

BMC -OD: Cornea transparente

CA formada

Tyndall +++

Fibrina en CA +

Midriasis fija

Rotura esfínter pupilar

Subluxación cristalino cataratoso a cámara vítrea

-OI: Normal

PIO: 50/ 17 mmHg

Fondo de ojo

OD: Con dificultad

Retina aplicada

Edema Berlín polo posterior

Agujero macular

OI: Normal

Diagnóstico

• TRAUMA OCULAR SEVERO OD

• Subluxación catarata traumática

• Uveítis traumática

• Agujero macular

• HTO 2°

• ¿Fractura de orbita?

Hospitalización

Tiof plus 1 gota c/12 hrs.

Agglad 1 gota c/12 hrs.

Louten 1 gota día

Pred forte 1 gota c/1 hr.

Prednisona 60 mg día v.o.

Ranitidina 300 mg día

Ambilan-BID 1 comp. c/12 hrs. v.o.

ECO B scan + Biometría

TAC orbita

• TAC orbita (08/07/09) :

-Fractura paredes medial, inferior y lateral con

desplazamiento

-Velamiento senos paranasales frontal y maxilar derecho

Ecografía B scan (10/07/09)

Cristalino luxado a vítreo anterior

Vítreo central transparente

Retina aplicada

Opacidad vítrea en periferia inferior

No hay coroideos

Engrosamiento retino-coroideo difuso

• Protocolo quirúrgico (15/07/09)

•Vitrectomía anterior y lensectomía con vitrector (capsula anterior rota y adherida a iris)

•Vitrectomía posterior; DVP (-)

•Se induce DVP bajo kenalog

•Se evidencia agujero macular

•Peeling MLI

•Revisión periferia retinal 360° sin desgarros

•C3F8 14%

AGUJERO MACULAR TRAUMATICO

• El traumatismo ocular es una de las principales

causas de disminución de la visión

• Knapp 1869 primera descripción en paciente joven

con traumatismo ocular

• Noyes 1871 defecto de espesor completo en el centro

de la macula (energía mecánica golpe contra golpe)

• Fuchs y Coats 1901 descripción histopatológica

(quistes intrarretinales)

• Schepens 1955 rol de la corteza vítrea prefoveolar

Epidemiología

• La incidencia varia entre el 1 y 9%

• Pacientes jóvenes de sexo masculino

• Producido principalmente por traumatismos oculares

contusos (altas energías en Nd Yag láser)

• Excepcional por traumatismo penetrante o perforante

Fisiopatología• Aún controvertido

• Teorías:

1. estiramiento retinal por deformación o fuerza del impacto en polo posterior

2. degeneración quística macular

3. desprendimiento del vítreo posterior (dehiscencia macular)

ACORTAMIENTO DEL EJE ANTERO POSTERIOR

ELONGACIÓN DEL GLOBO OCULAR (GASS)

Elongación Retinal Contusión Necrosis Ruptura Coroidea

Tracción Vítrea Ant-Post Degeneración Quística Hemorragia Subfoveal

AGUJERO MACULAR TRAUMATICO

Aspectos Clínicos

• Visión entre 20 /80 – 20/400

• BMC típico defecto del tejido retinal de espesor completo

en el centro de la macula de forma elíptica y bordes

irregulares

• Tamaño promedio de 0,2 a 0,5 diámetros de disco papilar

• Vítreo posterior adherido completamente en un 85%

• Poco frecuente el hallazgo de una membrana epirretinal

Exámenes Complementarios

• Retinofluoresceinografia (RFG)

• Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Tratamiento

• Motivo de controversia pero básicamente hay dos vertientes:

1. Observación jóvenes con traumatismo contuso, agujeros de

pequeño diámetro (0,1 - 0,2 diámetros de disco), sin

desprendimiento del vítreo posterior ni presencia de membrana

Epirretinal

2. VPP por tres puertos, creación mecánica de un DVP,

intercambio líquido gas expansible C3F8 o SF6 a distintas

concentraciones, posicionamiento post quirúrgico en posición

prona por un período de tiempo dado

• El cierre anatómico post-quirúrgico entre el 92 al 96% de

los casos

• Complicaciones se encuentran las hemorragias

retínales, desgarros periféricos yatrogénicos y defectos

visuales (¿catarata?)

• Sin consenso aún:

• a) El uso de factores estimuladores de la cicatrización glial (TGF beta, suero autólogo,

plasma autólogo y trombina, concentrado de plaquetas autólogo, pegamento tissucol,

adhesivo de fibrina...).

• b) El tipo y concentración del gas (SF6, C2F6, C3F8).

• c) La duración de la posición en decúbito prono.

• d) Necesidad y técnica de disección de membranas epirretinales

• e) La necesidad de disección de la membrana limitante interna.

• f) El uso de aceite de silicona como taponador temporal.

Pronóstico

• Pronóstico post quirúrgico es muy favorable

• Agudeza visual de dos o más líneas entre un 69-93%

• Casi un 50% presentan una agudeza visual de 20/40 o mejor

luego del tratamiento quirúrgico

• Cierre espontaneo del agujero más del 50% tuvieron una

agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor

Conclusiones

• Patología relativamente infrecuente

• Patogenia es actualmente motivo de controversias

• OCT es el método auxiliar diagnóstico más utilizado por

su alta resolución e inocuidad para el paciente

• Tratamiento más utilizado es la Vitrectomía con

intercambio líquido-gas expansible con o sin la utilización

de sustancias adyuvantes

• En pacientes jóvenes con agujeros pequeños 0,1-0,2

DD, sin DVP o membrana epirretinal, podrían ser

observados debido a que está descripto el cierre

espontaneo

• Presenta un pronóstico post quirúrgico tanto anatómico

como funcional favorable