REVALENCIA DE EPILEPSIA EN MEDELLIN, COLOMBIA, 1983

P REVALENCIA DE EPILEPSIA EN MEDELLIN,

COLOMBIA, 1983 Luz Zdoaga l?,’ Cecdh Soto l?,I LXva JaramiZZo cí,l

OfeZ’ Mora L.,’ CeneiAa Betancw lY1 y RodrZgo Londoño L.2

1 NTRODUCCION La epilepsia constituye un

grave problema de salud pública no solo por su alta frecuencia sino por el rechazo social de que son víctimas las personas que la padecen y por los problemas que plantea su tratamiento apropiado, a pesar de que existen medios para contro- larla y permitirles llevar una vida plena. Esta situación se origina en gran medida en la multitud de creencias erróneas que la gente, incluidos los enfermos epilépti- cos, abriga con respecto a la enfermedad (1, 2).

En cualquier caso, la solución de los múltiples problemas médicos, de salud mental y sociales que plantea la epilepsia exige como condición previa conocer su epidemiología, en particular la prevalencia. En Colombia, la Encuesta Nacional de Morbilidad notificó en 1965 una prevalencia general de epilepsia de 9,5 por 1 000 habitantes (3); además, entre 1974 y 1988 se efectuaron varias es- timaciones locales y regionales. En 1974, se calculó una prevalencia de 19,5 por 1 000 habitantes en Bogotá (4), y en

’ Universidad de Antioquia, Facultad de Enfermería. Dirección postal: Apanado aéreo 1226, Medellín, Co- lombia.

2 Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín.

1984, 15,5 por 1 000 habitantes en un barrio de Medellín (i) y 17,0 por 1 000 habitantes en el municipio de Girón, Santander (6).

A pesar de estos antecedentes, subsiste la necesidad de contar con esti- maciones basadas en la población. Por esta razón, en 1983 se llevó a cabo un estudio de prevalencia de la epilepsia basado en una muestra representativa de habitantes de Medellín, la cual se selec- cionó en forma aleatoria y se estratificó según el nivel económico. Se estudió también el comportamiento de algunos factores de riesgo asociados con la enfermedad.

M ATERIALES Y METODOS

La muestra

Basándose en la prevalencia de epilepsia de 83 por 1 000 habitantes para la población urbana de Colombia informada en 1965 (3), se calculó que la muestra debería estar formada por 4 000

habitantes. Suponiendo que 20% se ne- garían a ser entrevistados, como margen de seguridad se agregaron 800 personas. El error de muestreo fue de O,OO28.

La muestra se estratificó de acuerdo con el nivel económico de las personas; para ello se adoptó la estratifi- cación de manzanas del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia (7), la cual se basa en las características socioeconómicas de las viviendas y tiene seis estratos: 1) bajo bajo, 2) bajo, 3) medio bajo, 4) medio, 5) medio alto y 6) alto. De acuerdo con el censo efectuado por el DANE, en 1982 había en Medellín 225 134 viviendas (8); como la población estimada en esa fecha era de 1 561 814 habitantes, se obtuvo un promedio de siete personas por vi- vienda. Por lo tanto, para alcanzar la meta prevista de una muestra de 4 800 individuos, fue necesario seleccionar 686 viviendas. Este número se dividió por el total de viviendas, lo cual dio por resul- tado el factor de 0,003 que sirvió para hacer la selección proporcional de acuerdo con la estratificación económica. De. este modo, la muestra estuvo integrada por 19 viviendas del estrato 1, 175 del 2, 304 del 3, 159 del 4, 22 del 5 y 7 del 6. Por razones administrativas se seleccionaron ocho viviendas por manzana.

% El cuestionario ch 1 Teniendo en cuenta que el es- s? tudio de trastornos convulsivos efectuado 25 por Arciniegas et ud. (4) era el único que Y

8 se había realizado en una ciudad capital

8 del país y que tenía como base a la pobla-

a, ción, se decidió utilizar para la encuesta 2 B

una versión modificada del cuestionario

$ que usaron dichos autores. Esto per- mitiría, ademas, comparar nuestros re-

--a E9

sultados con los de ellos. La modificación consistió en agregar preguntas acerca de factores de riesgo y cambiar la forma

332 de interrogar sobre algunos indicadores de

epilepsia. Las preguntas se agruparon en tres grandes secciones: características generales de la persona entrevistada, signos y síntomas de epilepsia y factores de riesgo asociados con esta (cuadro 1). Se consideraron como factores de riesgo los posibles factores causales de epilepsia, o sea las variables independientes (no de- mográficas) medidas en el estudio. Las entrevistas fueron efectuadas por estudiantes del curso de epidemiología de la Facultad de Enfermería de la Universi- dad de Antioquia, previamente adiestra- dos por uno de los autores (R. L. L.), que

CUADRO 1. Factores de riesgo de epilepsia que se invesligamn en la encuesta

Antecedentes familiares de epilepsia

Antecedentes personales patológicos Convulsiones febriles en la niñez Infecciones del sistema nervioso central Traumatismos del cráneo

Rlgos obsthicos Haber nacido de mujer añosa ( L 35 años) Haber sido producto del primer parto

Trastornos del embarazo Hemorragia uterina en el primer trimestre Infecciones maternas Toxemia Uso de drogas estimulantes, tabaco o alcohol Exposición a radiaciones

Trastornos del parto Sitio donde fue atendido el parto (clínica, hospital,

domicilio) Trabajo de parto prolongado

(primíparas: > 24 horas; multiparas: > 12 horas)

Uso de oxitócicos Aplicación de fbrceps Presentacibn podálica 0 transversa Sufrimiento fetal Prolapso del cordón umbilical Depresibn del neonato

es neurólogo. El cuestionario se probó antes en un grupo de 300 personas.

Basándose en la información consignada en el cuestionario y aplicando los criterios convencionales que se descri- ben en el anexo, los individuos de la muestra fueron clasificados inicialmente por los autores como sanos 0 como sospechosos de padecer epilepsia. En los sospechosos que indicaron estar bajo tratamiento el diagnóstico se confirmó mediante la revisión del expediente clínico (en el caso de haberse atendido en una institución de salud) o por el informe del médico particular tratante. Los sujetos bajo tratamiento cuyo diagnós- tico no se pudo confirmar de este modo y todos los demás sospechosos fueron so- metidos a un examen neurológico.

El examen neurológico

Fue realizado por estudiantes de medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana, que en ese momento estaban en el séptimo nivel y cursaban la ma- teria de neurología, y el diagnóstico lo confirmó o rectificó el neurólogo del grupo de autores. El diagnóstico de epilepsia se basó en criterios cl’micos: individuos con antecedente de tres o más crisis de aparición brusca y fugaz no relaciona- das con fiebre y en quienes, además, por medio del examen se descartaron mi- graña y fenómenos de isquemia cerebral transitoria. Las crisis se definieron según los criterios de la Clasificación de las Cri- sis Epilépticas, aprobada por el Congreso Internacional de Epilepsia que se celebró en Kyoto, Japón, en septiembre de 198 1. Se anal@ron las características ckkas de los pacrentes en quienes la epilepsia se diagnosticó poT-fe’ examen neurológico.

.Y

El análisis estadístico

La información se analizó con ayuda de una computadora. Para efec- tuar el análisis estadístico de los datos se calculó la prevalencia “razonable” en la forma propuesta por Rose et al (Y), se- gún la edad, el sexo y el nivel económico. Para analizar los factores de riesgo se compararon las probabilidades de contraer epilepsia de los individuos con antecedente positivo y de los que tenían antecedente negativo; es decir, el riesgo relativo. Las probabilidades se ajustaron por edad según el método de Mantel y Haenszel (10, ll).

El modelo de regresión múl- tiple logística de Walther y Duncan (1 l-13) sirvió para evaluar la asociación entre la epilepsia como variable depen- diente y cada uno de los factores de riesgo como variables independientes, al tiempo que se controlaba el efecto de los demás. Se consideró como valor crítico el de O,O~ con dos extremos (prueba bila- teral); como métodos de comprobación (docimasia) se usaron la diferencia entre proporciones y la prueba de ji al cuadrado (x2).

R ESULTADOS Además de la experiencia ob-

tenida con la prueba piloto, el proceso de depuración permitió recuperar informa- s ción de los cuestionarios con errores; sin 2 embargo, la falta de datos sobre algunas 2 variables se produjo en el momento de 6 introducir la información en la computa- . dora. Por ejemplo, en 13 cuestionarios a no se indicó el sexo del entrevistado. c

La encuesta se aplicó en total a l$ 4 549 personas: 2 167 (47,8%) varones y -2 2 369 (52,2%) mujeres. La distribución t$ de la muestra por edad y sexo no mostró diferencias estadísticamente significativas con la de la población general de 333

FIGURA 1. Di.stribución de la muestra (n = 4 549) por edad y sexo, comparada con la de la población general (línea punteada). Medellín, 1983

I I I t I I 1 10 5 0 0 5 10 15

Varones (%) Edad (años) Mujeres (%)

Medellín (figura 1) (14). En principio, 441 individuos (9,7 % del total) se clasifi- caron como presuntos epilépticos; de este grupo, 349 (79,1%) se sometieron al examen neurológico y 92 (20,9%) no acudieron. El diagnóstico de epilepsia se confirmó en 77 personas: en 21 (27,3%)

$ por medio del expediente clínico o el in- m Y forme del médico tratante y en 56 _

2 (72,7 % ) por el examen neurológico. De

‘cf estos 77 pacientes, 21 (37,5%) estaban

1 bajo tratamiento y 35 (45,5 %) no tenían 8 diagnóstico médico previo. Cabe señalar % a,

que cuando el diagnóstico de epilepsia

.ã declarado en la entrevista no pudo ser B

iG

confirmado, el caso se sumó al grupo de pacientes que no acudieron al examen.

La prevalencia “razonable” se calculó suponiendo que la probabilidad de diagnosticar la enfermedad era igual en los sospechosos que asistieron al examen neurológico y en los que no asistieron, y haciendo la compensación correspondiente, tal como proponen Rose et al (9). De este modo, la prevalencia de epilepsia estimada en el presente estudio fue de 2 1,4 por 1 000 habitantes;3 no hubo diferencia significativa entre el sexo masculino (20,2 por 1 000) y el femenino (22,9 por 1 000). La mayor prevalencia (30,4 por 1 000) se observó en el grupo de 15 a 24 años. En el sexo masculino la prevalencia fue mayor antes de los 25 anos y en el femenino lo fue después de los 14 (cuadro 2).

334 3 La prevalencia bruta, sin hacer la corrección por las pér-

didas, fue de 17.3 por 1 000 habitantes.

CUADRO 2. Prevalencia estimada de epilepsiW (por 1 000 habitantes), según edad y sexo. Medellín, 1983

Edad Varones Mujeres Total

(años) No. Prevalencia No. Prevalencia No. Prevalencia

O-4 286 27,O 249 5,7 535 17.0 5-14 474 28,l 488 14,8 962 21,3

15-24 514 24,l 535 35,5 1 049 30,4 25-44 560 ll,9 674 20,9 1 234 16,8 245 290 92 374 23,8 664 17,5

Total 2 124 20,2 2 320 22,9 4444 21,4

a Se dio por sentado que la probabilidad de diagnosticar epilepsia era igual en los sospechdsos que aslstremn al examen neumltgico y en los que no acudiemn, y se hizo la compensacibn correspondiente (9).

La prevalencia de epilepsia mostró una relación inversa con el estrato económico, y la diferencia entre los estratos bajos (1 y 2) y los altos (5 y 6) fue estadísticamente significativa (p = 0,OOOl) (cuadro 3).

Por lo que toca a los factores de riesgo, el análisis de probabilidades ajustado por edad según el método de Mantel y Haenszel (10, ll) permitió identificar una asociación estadística- mente significativa entre la epilepsia y los trastornos del embarazo y del parto, los antecedentes personales patológicos (convulsiones febriles, infecciones del sistema nervioso central y traumatismos del cráneo) y los antecedentes familiares de epilepsia (cuadro 4). No se observó ninguna relación con los antecedentes de haber nacido de mujer añosa (135 años), haber sido producto del primer parto ni el sitio donde se atendió este.

Considerando que los factores de riesgo analizados de esta manera po- drían estar asociados estadísticamente entre sí y ello podría producir asocia- ciones espurias de estos con la epilepsia, se realizó el análisis de regresión multiple logística. Como consecuencia, se de- mostró una asociación positiva y esta- dísticamente significativa de la epilepsia con el antecedente de convulsiones febriles en la niñez, traumatismos del cráneo

con pérdida de la conciencia o con fractura, trastornos del parto, haber sido hijo de mujer añosa y haber sido producto del primer parto. No hubo asociación con las otras variables. Por lo tanto, fue espuria la asociación encontrada entre la epilepsia y los trastornos del embarazo, los antecedentes familiares de epilepsia y los antecedentes de infecciones del sistema nervioso central. Por el contrario, la aso- ciación positiva con el antecedente de haber sido hijo de mujer añosa y el de haber nacido en el primer parto se encontraba encubierta por las variables de confusión.

En las 56 personas cuyo diag- nóstico se confirmó mediante el examen neurológico, las principales característi- cas de la enfermedad se distribuyeron como se indica a continuación. En 464 % de los pacientes las crisis comen- zaron entre los 0 y los 10 anos, en 30,4% entre los ll y los 20, en 14,3 % entre los 21 y los 30 y en 8,9% después de los 30; el intervalo fue de un mes a 65 anos. En las 35 personas sin diagnóstico médico previo el tiempo transcurrido entre el inicio de las crisis y el establecimiento del diagnóstico fue de cinco años o más en

CUADRO 3. Prevalancia estimada de epilepsia (por 1 000 habitantes) y riesgo relativo de padecer epilepsia, según el estrato económico

Personas encuestadas Riesgo

Estrato econbmico (No.1 Prevalencia relativo

Bajo (1 y 2)a 1 239 28,7 3,82 Medio bajo (3) 2 065 20,7 2.76 Medio (4) 1 110 16,5 2,20 Alto (5 6) y 133 735 1

Total 4 547 21,4

a La dderencia entre el estrato alto y el bajo fue esfadisficamente significaüva (p = 0,OOOl)

CUADRO 4. Factoms de riesgo de epilepsia: prevalencia estimada (por 1 000 habitantes) y riesgo relativo. Medellín, 1933

Factor de riesgo

Trastornos del embarazo Trastornos del parto Convulsiones febriles Antecedente familiar

de epilepsia Infecciones del sistema

newioso central Traumatismos del cráneo

Personas encuestadas

(No.)

3 948 3 961 4 268

4 480

4446 4 491

Prevalencia

32,96 63,13

169,91

38,70

62,14 107,07

Riesgo Valor relativo de P

1,81 0,05 3,96 0,00001

lo,61 0,0001

2,24 0,001

3,07 0,005 6,78 0,0001

37,1% , de dos años en 2O%, de cuatro años en l7%, de un año en 14,3% y de tres años en ll ,4 % . El lapso mayor fue de 41 años. La mayoría presentaban uno odostiposdecrisis(58,9% y37,5%, respectivamente) y muy pocos (3,6%) padecían tres tipos. Se diagnosticaron en total 8 1 crisis; de acuerdo con la clasifica- ción de Kyoto antes mencionada, 49 (60,5 %) fueron generalizadas (convulsivas o no convulsivas), 21 (25,9%), parciales simples y ll (13,6 % ), parciales complejas.

En los 21 pacientes que estaban bajo tratamiento en el momento del

examen neurológico , los medicamentos antiepilépticos más utilizados fueron el fenobarbital (38,1% ) y la fenitoína (28,6%).

D ISCUSION La pérdida de información en

algunas respuestas de unos cuantos cuestionarios fue mínima, así que no es pro- bable que afecte los resultados del estudio. La muestra analizada puede considerarse representativa de la pobla- ción en vista del método utilizado en la selección y estratificación y, ademas, por la circunstancia de que las pérdidas, o sea los individuos sospechosos de padecer epilepsia que no acudieron- al examen

neurológico, fueron homogéneas en cuanto a edad y sexo (p > 0,15) y por ello no introdujeron ningún sesgo.

La prevalencia de epilepsia estimada, 21,4 por 1 000 habitantes, indica que esta enfermedad es un impor- tante problema de salud pública en Medellín. Además, la semejanza de dicha tasa con las calculadas por otros estudios colombianos (3-6J permite afii- mar que el problema se extiende a prácti- camente todo el país. La tasa calculada en la presente investigación es la más alta de todas ellas, probablemente porque se hizo la compensación de los sospechosos que no acudieron al examen neuro- lógico.

La prevalencia significativa- mente mayor de epilepsia en el nivel económico bajo concuerda con observa- ciones efectuadas en todo el mundo. En los países desarrollados las tasas suelen ser bajas: por ejemplo, 3,4 por 1 000 en Islandia (15); 3,6 por 1 000 en Israel (1G) y 6,5 por 1 000 en los Estados Unidos de América (17). En contraste, las tasas in- formadas en los países en desarrollo son mucho mayores; por ejemplo, en Chile, 24 por 1 000 (18); en Venezuela, 19 por 1 000; en el Ecuador, 17 por 1 000, y en el Perú, 12 por 1 000 (19). Más aun, la prevalencia informada en Nigeria fue muy alta: 37 por 1 000 (20). Además, en un grupo de niños estadounidenses de raza blanca y nivel económico bajo se identificó mayor riesgo de enfermar de epilepsia que en los de nivel económico alto (p = 0,007), una vez hechos los ajustes por edad y sexo (21).

En Colombia, un estudio an- terior estimó una prevalencia de epilepsia de 14,9 por 1 000 para el nivel económico alto y de 20,4 por 1 000 para

el bajo (4). La alta prevalencia de epilepsia en el nivel económico bajo podría explicarse porque estos grupos de po- blación presentan altas tasas de premadurez, malformaciones congéni- tas, accidentes, desnutrición e infecciones con fiebre alta, todos los cuales son factores de riesgo de epilepsia sin- tomática o causantes de epilepsia ad- quirida (4, 22-27). Esta situación acre- cienta la gravedad del problema, pues las personas de escasos recursos general- mente tienen poco acceso a los servicios de salud; por lo tanto, los estragos de la enfermedad podrían ser mayores en ellas.

Teniendo en cuenta la edad en el momento de la entrevista, la prevalencia mayor de epilepsia se encontró en el grupo de 15 a 24 años (30,4 por 1 000). Sin embargo, cuando el cálculo se basó en la edad de inicio de las crisis, 46,4% de los pacientes habían presen- tado la primera crisis convulsiva en los 10 primeros años de vida, y esta proporción fue disminuyendo hasta llegar a 8,9 % en el grupo mayor de 30 años. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros investigadores, quienes informaron mayor frecuencia de inicio de la enfermedad en los grupos de menor edad (22, 28, 29). Si se considera que la epilepsia es una enfermedad de baja letalidad y bajo índice de curación, cabría esperar un aumento progresivo de la prevalencia con la edad, más bien que una disminución. S Por lo tanto, podría postularse que los 2 niños que presentan trastornos con- 2 vnlsivos en la infancia tienen mayor s riesgo de morir, hipótesis que valdría la . pena someter a prueba en futuros estu- i dios. a;

No hubo diferencia signifi- g cativa entre la prevalencia de epilepsia en -2 el sexo masculino y el femenino (p = 4 0,60). Sin embargo, en otra investiga- ción colombiana se identificó mayor prevalencia de epilepsia en las mujeres que 337

en los varones (22,9 frente a 15,5 por 1 000) (4). Por el contrario, en otros países se observó predominio del sexo masculino (15, 16, 21, 30, 31), aunque en algunos casos la diferencia no fue es- tadísticamente significativa (29).

Al igual que nosotros, Arci- niegas et &. (4) identificaron mayor pro- porción de crisis generalizadas (73 % ) que de crisis parciales (27%), si bien nuestros porcentajes fueron distintos: 59,9 y 40,1% , respectivamente.

En cuanto a los factores de riesgo de epilepsia investigados en el presente estudio, el análisis de regresión múltiple logística indicó una relación es- tadísticamente significativa (p < O,O5) de la enfermedad con los trastornos del parto, haber nacido de mujer añosa y haber sido producto del primer parto. En otra investigación efectuada en Medellín, en un grupo de 500 casos de epilepsia infantil se identificaron como factores causales los trastornos del parto (23,4%) y los del embarazo (4,4%) (23). En los Estados Unidos se encontró mayor frecuencia de epilepsia en un grupo de niños menores de 12 años que habían tenido una calificación de Apgar entre 3 y 6 al nacer, en comparación con niños cuya calificación de Apgar fue normal; sin embargo, la diferencia no fue esta- dísticamente significativa (24). En otro

co 2

grupo de pacientes epilépticos, 38% tenían antecedentes de trastornos del 1

sc parto (14). Los problemas perinatales

2 fueron una de las primeras causas de epi-

v lepsia en mayores de 15 años de quienes I se tuvo información acerca de la causa 9 c23

(32). Los traumatismos en el momento

.Z del nacimiento fueron la tercera causa de

?i epilepsia (14,7%) en otra serie (28). Al-

$ gunos autores sostienen que tanto el

\ parto difícil como el normal son factores Es” de riesgo de epilepsia del lóbulo tempo-

ral (33, 34). El antecedente familiar de

338 epilepsia es una de las características más

estudiadas como factor de riesgo de la enfermedad. En la presente investigación el análisis de regresión múltiple logística no identificó una diferencia estadística- mente significativa (p = O,OG). En Bo- gotá se observó que entre las personas con antecedente familiar de epilepsia 6,4% presentaban la enfermedad, en contraste con 1,6% entre quienes no tenían ese antecedente (4). Se ha descrito incluso una mayor labilidad familiar pa- terna, pues en un grupo de 500 niños epilépticos 27,8 % tenían el antecedente de padre epiléptico, frente al antecedente de madre epiléptica en solo 9,6% (23). En Islandia se observó que 47,2 % de un grupo de pacientes epilépticos tenían parientes cercanos con epilepsia; en 14,4% se trataba de los hermanos y en 10,9 % de los padres (1,). En otro estudio, 8% de los pacientes tenían antecedente familiar de epilepsia (j-5). En una investigación longitudinal de hijos de mujeres epilépticas se encontró mayor frecuencia de epilepsia (3 % ) en estos niños que en la población general (1% ); sin embargo, cuando se hizo el segui- miento de los hijos de varones epilépti- cos, la frecuencia de la enfermedad fue igual a la esperada para esa pobla- ción (25).

En cuanto a la hipótesis de que la epilepsia es un trastorno heredita- rio, se han realizado varios estudios en seres humanos y en animales. Al comparar el sistema I-KA* de un grupo de

4 Antígenos leucocitatios humanos; son antígenos de his- tocompatibilidad determinados por el cromosoma 6 que se encuentran en la superficie de células nucleadas. Cuando los antígenos HLA del receptor no concuerdan con los del donante, se produce el rechazo del injerto. Se ha demostrado, además, que existe una asociación estadística entre ciertos antígenos I-EA y varias enfer- medades.

niños epilépticos y sus padres con el de un grupo testigo, no hubo diferencias significativas; sin embargo, fue signifi- cativamente menor la incidencia del ha- plotipò Al B8 en los niños con epilepsia benigna de la niñez y en sus padres (36).

En el presente trabajo la frecuencia de epilepsia en personas con antecedente de convulsiones febriles fue 10,6 veces mayor que en el grupo sin este antecedente; la diferencia es muy significativa (p = 0,OOOl). En el estudio bogo- tano 19,1% de los pacientes epilépticos tenían antecedente de convulsiones febriles: por el contrario, solamente 1,6% de las personas sin dicho antecedente padecían epilepsia (4). La fiebre fue el factor desencadenante de las crisis en 8,9% de los 500 casos estudiados por Londoño (23). En niños que habían tenido convulsiones febriles se observó una incidencia de epilepsia de 5 por 1 000; el riesgo aumentó cuando había antecedente de tres o más convulsiones febriles (24). En otro grupo de 434 pacientes que sufrieron convulsiones febriles, 2,3 % presentaron epilepsia pos- teriormente y 42% de estos tenían anormalidades electroencefalográficas; además, de 516 pacientes epilépticos, 12 % tenían antecedente de convulsiones febriles en la niñez (22). En una cohorte de niños que habían tenido convulsiones febriles se observó una incidencia de epilepsia siete veces mayor que en otra cohorte de niños que nunca las sufrieron; el riesgo disminuyó conforme aumentó la edad a la que se presentaron las convulsiones y aunque hubo una relación entre el número de convulsiones febriles y la frecuencia de epilepsia, no fue estadísti- camente significativa (3 7). Se piensa que un niño de 4 años o menor que sufre convulsiones prolongadas durante 30 minutos 0 más y ulteriormente presenta anormalidades en el electroencefalograma (EEG) tiene mayor riesgo de padecer crisis recurrentes no febriles, en comparación

con la población infantil general (38). Hay también acuerdo general en el sen- tido de que un niño que sufre crisis leves de 10 minutos o menos de duración y luego tiene un EEG normal corre menos riesgo de padecer crisis recurrentes (39).

Los traumatismos del cráneo pueden causar epilepsia postraumática en 15 % o más de las personas que los su- fren, en especial cuando ocasionan pér- dida de la conciencia por más de seis horas, en caso de herida por bala, hema- toma intracraneal o fractura del cráneo con hundimiento (26, 27). En la presente encuesta el antecedente de traumatismo del cráneo mostró asocia- ción con las crisis tanto cuando hubo pér- dida del conocimiento (p = O,OOO~) como cuando hubo fractura del cráneo (p = O,O2). En el estudio de Arciniegas et aZ. la frecuencia de epilepsia fue de 6,8% para el grupo con antecedente de traumatismo del cráneo y de 1,9% para el que no tenía dicho antecedente (4). Se ha observado una asociación significativa de la epilepsia postraumática temprana con lesiones craneales graves 0 complicadas con amnesia que dura más de 24 horas, fractura deprimida o hema- toma intracraneal (35). En un grupo de pacientes epilépticos, 22,2% presentaron el traumatismo del cráneo como factor de riesgo (15); en otra serie, fueron estos la primera causa (5,2 %) de epilepsia (22).

Las infecciones del sistema nervioso central no mostraron asociación

5

con la epilepsia en el análisis de regresión % 4

múltiple (p = 0,08). En otros estudios, 2 en cambio, han sido la tercera (15), . cuarta (40) o quinta (22) causa de epilep- . -2

339

sia. La diferencia podría explicarse por el hecho de que estos se basaron en series clínicas, mientras que nuestra encuesta tuvo como base a la población y en ella la frecuencia de la enfermedad en grupos con el factor de riesgo se comparó con la frecuencia en grupos que carecían de dicho factor.

R ESUMEN En 1983 se llevó a cabo un es-

tudio de prevalencia de epilepsia y de algunos factores de riesgo asociados con ella basado en una muestra aleatoria, representativa y estratificada según el nivel económico. La investigación se efectuó en dos etapas. La primera fue una encuesta que tuvo lugar en julio del mismo año; el cuestionario contenía una serie de preguntas acerca de signos y síntomas de epilepsia y factores de riesgo asociados con ella; se entrevistó en total a 4 549 personas. Basándose en las respuestas y guiándose por una serie de criterios convencionales, se seleccionaron 441 sospechosos de padecer la enfermedad. En la segunda etapa, el diagnóstico se con- firmó en 77 sospechosos: en 21 (27,3%) por medio del expediente clínico o el informe del médico tratante y en 56

$ (72,7 % ) por el examen neurológico que

m se efectuó como parte del estudio; 92 <y (20,9%) no acudieron al examen. Se - 2 hizo una descripción sistemática de las ;5 características clínicas de la epilepsia 1 I

identificadas en los 56 individuos so-

9 metidos al examen neurológico. Consi- z derando que la probabilidad de corrhr- .ã 3

mar el diagnóstico era igual para las

is

personas que acudieron al examen y para las que se abstuvieron, en el cálculo de la

prevalencia se hizo una compensación para tener en cuenta a estas últimas. El análisis estadístico de los datos se hizo calculando la probabilidad de contraer epilepsia de los individuos que presentaban el factor de riesgo y en los que care- cían de él, ajustando la edad por el mé- todo de Mantel y Haenszel. En el análisis se utilizaron también el modelo de regre- sión múltiple logística de Walther y Duncan, la diferencia de proporciones y la prueba de ji al cuadrado.

La prevalencia estimada de epilepsia fue de 21,4 por 1 000 habitantes; el grupo de 15 a 24 anos tuvo la tasa más alta (30,4 por 1 000) y la enfermedad apareció con mayor frecuencia antes de los 25 años en los varones y des- pués de los 14 en las mujeres. La prevalencia fue mayor en los niveles económi- cos bajos que en los altos (p < O,O5). En 46,3 % de los pacientes las crisis comen- zaron antes de los 10 anos de edad; el lapso transcurrido entre el inicio de las crisis y el establecimiento del diagnóstico fue de cinco años o más en 37,14 % . Los antiepilépticos más usados por los pacientes que estaban bajo tratamiento fueron el fenobarbital(38,1%) y la feni- toína (28,6%). Se demostró una asocia- ción estadísticamente significativa de la epilepsia con los antecedentes de convulsiones febriles en la niñez, traumatismo del cráneo con pérdida de la conciencia o fractura, trastornos del parto, haber sido producto del primer parto y haber nacido de mujer añosa ( B 35 anos). Los resultados del estudio se comparan con los obtenidos por otros autores tanto en países desarrollados como en desarrollo. En vista de la alta prevalencia estimada, se concluye que la epilepsia es un grave problema de salud pública en la población estudiada y afecta con mayor intensidad a los pobres. 0

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ANEXO. Criterios convencionales que sirvieron para clasificar como sospechosas de padecer epilepsia a las personas encuestadasa

CrIterios mayores

Se consideró sospechoso de padecer epilepsia a todo individuo de cualquier edad que presentara uno o varios de los siguientes antecedentes:

1. Diagnóstico de epilepsia hecho por un médico o basado en un electroencefalograma (EEG). 2. Tratamiento con antiepilépticos prsscrito por un médico o basado en un EEG compatible con epilepsia. 3. Ataques con pérdida de la conciencia distintos de la histeria. 4. Convulsiones. 5. Ausencias (hasta los 20 años de edad).

Criterios menores

Niñas de 7 años o menores

Se consideró sospechoso de padecer epilepsia a todo individuo de esta edad que presentara por lo menos tres de los siguientes antecedentes:

1. Traumatismo del cráneo con fractura o pérdida de la conciencia. 2. Pariente cercano epiléptico (padres, hermanos, tíos, abuelos). 3. Convulsiones febriles (hasta los 4 anos de edad). 4. Espasmo del sollozo (hasta los 4 años de edad). 5. Episodios de furia inmotivada. 6. Automatismos. 7. Fugas. 8. Geofagia, onicofagia, enuresis, somniloquia o sonambulismo. 9. Lipotimias o mareos no relacionados con hipoglucemia.

10. Crisis parciales con sintomatología elemental.

Mayoras de 7 años

Se consideró sospechoso de padecer epilepsia a todo individuo de esta edad que presentara por lo menos cinco de los siguientes antecedentes:

1. Traumatismo del cráneo con fractura o pérdida de la conciencia. 2. Pariente cercano epiléptico. 3. Fugas. 4. Ilusiones perceptivas olfatorias, gustativas, auditivas o visuales, incluidos los fenómenos de lo ya visto y

lo nunca visto. 5. Convulsiones febriles (hasta los 4 años de edad). 6. Espasmo del sollozo (hasta los 4 años de edad). 7. Episodios de furia inmotivada. 8. Automatismos. 9. Dificultades transitorias del lenguaje (afasia).

10. Pensamiento forzado. 11. Crisis parciales con sintomatología elemental. 12. Crisis epiléptica elemental sensorial.

a Cas definiciones están basadas en el~Xcionmb deepi/epsra de H. Gastati (41).

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A GRADECIMIENTO Los autores expresan su reco-

nocimiento a los estudiantes de la Fa- cultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y de la Facultad de Medi- cina de la Universidad Pontificia Boliva- riana por la ayuda que prestaron en la realización de la encuesta y del examen neurológico. También agradecen a la Fábrica de Hilados y Tejidos El Hato, S. A. por el apoyo económico que pro- porcionó para el procesamiento de los datos por computadora y para la impre- sión de los folletos con el informe de la encuesta.

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S UMMARY

PREVALENCE OF EPILEPSY IN MEDELLIN, COLOMBIA, 1983

In 1983 a study was done on the prevalence of epilepsy and some of its associated risk factors using a random repre- sentative sample stratified by economic level. Tbe research was carried out in two stages. The first stage consisted of a survey, con- ducted in July of that year, during which 4 549 persons responded to a questionnaire containing a series of questions on the signs and symptoms of epilepsy and its associated risk factors. Based on the responses and a set of conventional criteria, 441 individuals were identified as suspected epileptics. In the sec- ond stage, diagnosis of the disorder was con- firmed in 77 of them: in 21 (27.3%) through the clinical record or the report of the attending physician, and in 56 (72.7 %), through the neurological examination that was done as part of the study. Ninety-two persons (20.9%) did not report for the examination. A systematic description was drawn up of the clinical characteristics of epilepsy that were identified in the 56 individuals who underwent the neurological examination. Since the probability of confirming the diagnosis was considered to be the same for the persons who reported for the examination and for those who did not, the calcula-

% tion of prevalence was designed to compen-

ch 1 sate for the latter. The statistical analysis of .

3 the data was done by estimating the proba-

z bility of developing epilepsy for individuals

Y at risk and those not at risk, with age adjusted

e

by the Mantel-Haenszel method. Wahher and Duncan’s multiple logistic regression model, the difference of proportions, and the chi-square test were aIso applied.

The prevalence of epilepsy was estimated at 21.4 per 1 000 inhabitants. The 15to-24 age group had the highest rate (30.4 per 1 000), and the disease appeared most of- ten before the age of 25 in males and after the age of 14 in females. Prevalence was greater in the lower economic strata than in the higher (~~0.05). In 46.3% of the patients the crises began before the age of 10. The period between onset of the attacks and diagnosis was five years or more in 37.14 % of the patients. The antiepileptic drugs most commonly used by the patients under treatment were phenobarbital (38.1%) and phenytoin (28.6%). There was a statistically significant correlation between epilepsy and a history of febrile convulsions in childhood, cranial injuries with loss of consciousness or fracture, complications during delivery, first delivery for the mother, and advanced mater- nal age ( ~35 years). The results of the study are compared with those obtained by other authors in both developed and developing countries. In view of the high prevalence estimated, it is concluded that epilepsy is a seri- ous public health problem in the study popu- lation, and that it affects the poor with greater intensity.

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Documents

REVALENCIA DE EPILEPSIA EN MEDELLIN, COLOMBIA, 1983