Revisión de BibliografíaAnna Milán SoléCETRAMDiciembre 2014

Introducción

Ataxias Adquiridas Ataxias DegenerativasHereditarias

Ataxias DegenerativasNO Hereditarias

Tóxicos• OH

Inmunomediado• Degeneración Cerebelar• Paraneoplasico

Déficit de vitaminas• Vitamina E• Vitamina B12

Infecciones SNC• CJ

AD

AR

Ligado al X

Mitocondriopatías

Introducción

• Ataxia Cerebelosa Degenerativa: Grupo de desordenes asociados con degeneración progresiva del cerebelo y sus vías tanto aferentes como eferentes, resultando en alteración axial y apendicular del control motor.

Tratamiento Médico de la Ataxia Progresiva• Riluzole• Antiglutaminergicos• Agonistas de receptores de Nicotina• Terapia Serotoninergica• Terapia Gabaergica• Terapia Colinergica

Riluzole• Bloquea en forma directa pero no competitiva los receptores

excitatorios aminoacidicos• Inhibe la liberación de glutamato• Inactiva canales de Na+ voltaje dependientes• Estimula la transducción de señal dependiente de proteína G• Se hipotetiza que en pacientes con AC activa canales de K+

dependientes de Ca2+, causando inhibición de núcleos cerebelosos profundos y disminuyendo la hiperexcitabilidad cerebelosa.

Riluzole• Estudio Doble Ciego controlado con Placebo

Población Heterogénea

Pequeño N

Corto periodo de observación

ICARS no tan efectivo como SARA

LIMITACIONES

Antiglutaminergicos Amantadina• Inhibe receptores N-Metyl-D-Aspartato• Cierra canales de Ca2+ de rápida apertura• Disminuye el eflujo de Ca2+

Amantadina• Estudio: 13 niños con AT de edad promedio 11,2 años.

Se vio que presentaron mejoría leve a moderada de síntomas de ataxia y parkinsonismo con 7mg/kg/dPrimary Outcome : Disminución score AT (ICARS+UPDRS+AIMS)

Observación 8 Semanas

11/13 tuvieron mejoría leve (20-39%)2/13 tuvieron mejoría moderada (40-59%)

La mejoría no fue sostenida en el tiempo en 9/13 tras 6-12 meses

Amantadina

Estudio OPCA (30) vs FA (27) sin grupo control

Se observo mejor respuesta en pacientes con OPCA con mejoría en la respuesta de reacción visual y auditiva, función motora efectiva luego de 3-4 meses.

Agonistas de Receptores Nicotínicos Varenicline• Agonista parcial de receptor nicotínico A4B2• Modula actividad de células de Purkinje y células granulares• Actúa en otros receptores nicotínicos lo que puede proteger

de muerte neuronal inducida por glutamato de neuronas motoras

• Estudios han mostrado utilidad en CA AD

Varenicline• Estudio randomizado doble ciego controlado con placebo

Pequeño N

Gran deserción grupo placeo (4/9)

LIMITACIONES

Terapia Serotoninergica• Serotonina probablemente inhibe el tono glutamatérgico a

nivel de la capa molecular del cerebelo, potencialmente modulando circuitos cerebelosos involucrados en el control motor.

Terapia Serotoninergica• Varios estudios…

HIDROXITRIPTOFANO 10 mg/kg/d30 pacientes (SCA-ICA)Se evaluó antes y a los 4 meses de tratamiento…inicial beneficio, sin efecto posterior

BUSPIRONA 60mg/d (Agonista 5HT1A)20 pacientesMejoría de síntomas atáxicos en EEII, mejoría en marcha y postura-Pero…otro estudio de 20 pacientes doble ciego controlado con placebo NO mostró beneficios.TANDOSPIRONA 15mg/d (Agonista

5HT1A)39 pacientesSubgrupo se benefició SCA-3 y SCA-6 (según ICARS y Beck)Se cree que es porque mantienen la capa molecular del cerebelo.

Terapia Gabaergica• Gabapentina y Pregabalina estimulan canales de Ca2+ P/Q

alfa-2-delta, lo que aumenta la transmisión GABA.• Gabapentina: 10 pacientes con atrofia cerebelosa cortical y 3 con

ataxia hereditaria mejoría en ICARS particularmente en la marcha y movimiento corporal luego de UNA SOLA DOSIS de 400mg y a las 4 semanas de evolución.

• Pregabalina: 2 pacientes con CCA. Mostró mejoría en SARA con 75mg 3v/d

Terapia Gabaergica• Lamotrigina: agonismo GABA y además loqueo de canales de

sodio y propiedades antiglutamatergicas. 1 estudio piloto sugirió beneficio a 10 semanas.

• Topiramato: aumenta transmisión gabaergica, antagoniza receptores de glutamato y estabiliza membranas neuronales. 1 reporte de casos discutió el beneficio del tratamiento en 1 paciente con EM con lesión en fosa posterior. 150mg diarios se vio mejoría en la distancia de marcha, temblor de tronco, habilidades motoras finas y habla. Beneficio fue estable a los 6 meses.

• Levetiracetam: Mejora temblor cerebeloso como resultado de su efecto en el núcleo VIM del tálamo. 14 pacientes con EM mostraron mejoría en temblor a las 6 semanas de tratamiento 50mg/kg/d. NO SE SABE EL ROL SOBRE LA ATAXIA.

Terapia Colinérgica• Fisostigmina 30 mg transtermino al día NO mostro beneficios.

Suplementos• Antioxidantes (idebenone 5mg/d por 12 meses). Se realizó

ICARS cada 3 meses: Se observó mejoría en habilidades motoras finas y movimientos oculares. Pacientes con enfermedad mas leve y menos numero de repetición de tripletes también mostro mejorías en función cinética y de la marcha. (pacientes mas afectados necesitan dosis mayores?)

Estudio 1: 48 pacientes con FAPlacebo vs 5,15,45mg.(de acuerdo a repeticiones GAA y peso)Sin diferencia total en ICARSSugerencia de que mayor dosis mejora scale de ataxia

Estudio 2: 70 pacientes con FADosis de acuerdo a pesoMejoría en ICARS pero no estadísticamente significativa.

Cochrane 2012: No hay estudio randomizado que muestre beneficio.

NEUROREHABILITACION• Review sistemático de 14 trials entre 1980-2011 concluyó que

la terapia física puede mejorar los síntomas de ataxia y actividades de la vida diaria• Limitaciones: muestras heterogéneas, heterogeneidad de

enfermedades, variación en duración de terapia.

Intervención temprana vs tardía (de inmediato vs 4 semanas después)41 pacientes con patología cerebelosa degenerativa o idiopática recibieron 2 horas de TF y 1 hora de TO diaria por 4 semanas.Se observaron a las 0,4,12 y 24 semanas de tratamiento.Se evaluó SARA y FIMGrupo inmediato tenía mejor puntaje en cuanto a ataxia de tronco, marcha, bipedestación y menos caídas a las 4 semanas. A las 24 semanas efecto se atenuó

RESUMEN

Ataxia rating scales• http://checkyone.bplaced.net/dokus/ICARS.pdf• http://www.ataxie.nl/wp-content/uploads/diversen/SARA.pdf