Revisión Oclusiones Venosas. OVCR. Corrección Autores

5/26/2018 Revisi n Oclusiones Venosas. OVCR. Correcci n Autores

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OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA

David Rodrguez Feijoo1, Jose Lus Salazar Dez1, Jose A. Lpez Garrido2

1Servicio de Oftalmologa H. Galdakao-Usansolo.

2 Jefe de Servicio de Oftalmologa H. Galdakao-Usansolo

INTRODUCCIN:

Las oclusiones venosas de la retina (OVR) son una causa importante de prdida devisin unilateral. La Obstruccin de Rama Venosa de la Retina (ORVR) y laObstruccin de Vena Central de la Retina (OVCR) son, respectivamente, la 2 y 3causa de patologa vascular retiniana tras la Retinopata Diabtica.

El estudio australiano Blue Mountain Eye Study (1), determin que la prevalencia de

OVR en pacientes mayores de 49 aos es de 1,6% y que la incidencia de 10 aos deOVR es tambin del 1,6% (2).

El estudio estadounidense The Beaver Dam Eye Study determin una prevalencia y unaincidencia a 5 aos del 0,6% para la ORVC y del 0,1% para la OVCR. (3) Este mismogrupo public en 2008 una incidencia acumulativa a 15 aos de ORVR y OVCR de1,8% y 0,5% respectivamente (4).

En esta revisin pretendemos revisar el conocimiento actual sobre epidemiologa,patognesis, factores de riesgo y tratamiento de las OVR.

CLASIFICACIN:

Las OVR se han clasificado clsicamente como OVCR (Foto1) y ORVR (Foto2)basndose en el lugar dnde est la oclusin vascular. La patognesis, historia natural,factores de riesgo, tratamiento y pronstico varan sustancialmente entre las dosentidades y se revisan a continuacin.

Foto 1 Foto 2


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SNTOMAS:

Los pacientes con OVCR generalmente se presentan con una prdida de visin brusca eindolora. El grado de prdida de visin es variable, dependiendo de la extensin deretina afectada y sobre todo del estado de afectacin macular.

Los pacientes con ORVR presentan generalmente una disminucin brusca e indolora desu agudeza visual que se puede asociar a un defecto campimtrico. Al igual que en loscasos de OVCR, la gravedad de la afectacin depende de la cantidad de retinaisqumica y de la presencia de edema macular.

FACTORES DE RIESGO:

Existe una fuerte evidencia cientfica de la asociacin entre OVR y factores de riesgocardiovascular (1,5). Otros factores de riesgo vascular como dislipemia, ndice de masa

corporal elevado y tabaquismo tambin se han asociado a OVR aunque de una maneramenos consistente (1,6).

El glaucoma de ngulo abierto ha sido asociado como el factor de riesgo local msimportante, debido a que la presin intraocular elevada dificulta el retono venosofavoreciendo el estasis venoso.(7)

La relacin entre los estados tromboflicos y la hipercoagulabilidad con las OVRtambin han sido evaluados. Algunos estudios sealan que los estados tromboflicostienen un papel ms importante en la patognesis de las OVR de pacientes jvenes.

(8,9). Un metaanlisis realizado por Jansen et alen 2005 (10), diseado para buscarasociacin entre factores de riesgo tromboflico y OVR concluye que la ateriosclerosises un factor importante para el desarrollo de OVR; y que slo existe evidencia cientficade asociacin entre hiperhomocysteinemia (11) y anticuerpo anticardiolipina con OVR,factores que son de riesgo tanto para trombosis arterial como venosa. Se debe animar alos pacientes con niveles sricos de homocistena >12 mol/L a ingerir productos ricosen cido flico tales como vegetales y frutas.

La anamnesis en pacientes con OVR debe ir dirigida a buscar factores de riesgocardiovascular, y el estudio bsico de un paciente con OVR debera inculir hemograma

completo, bioqumica bsica, funcin renal y perfil lipdico. En pacientes jvenes (< 45-50 aos) o con sospecha de hipercoagulabilidad debera valorarse un estudio ms

profundo por parte del especialista en hematologa.

MORTALIDAD ASOCIADA A LAS OVR:

The Beijing Eye study (12), un estudio longitudinal en el que se examinaron 4335sujetos en busca de OVR, se encontr una prevalencia del 1,4%. A los 5 aos se volvia examinar a la muestra. 3195 pacientes (73,5%) acudieron a la revisin, 132 (3%)haban fallecido y 1008 (23,3%) se haban mudado o rehusaron participar en la revisin.

Se encontr un 8,2% de mortalidad en el grupo de OVR frente a un 3% en el grupo deno-OVR. En este estudio se evidenci una relacin estadsticamente significativa entre


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edad del sujeto y mortalidad, pero no entre OVR y mortalidad, excepto en aquellossujetos con edad menor de 65 aos

Revisiones de los datos de mortalidad asociada a OVR en los estudios Beaver Dam Eyestudy (BDES) y The Blue Mountains Eye Study (BMES) (13) indican que una vez

ajustados los datos de mortalidad por: edad, sexo, ndice de masa corporal, hipertensin,diabetes, tabaquismo, glaucoma y zona geogrfica del estudio, las OVR no estabanasociadas a mortalidad por eventos cardiovasculares ni cerebrovasculares. Excepto en

personas de menos de 70 aos, en este grupo la presencia de OVR marcaba un riesgomayor de mortalidad por eventos cardiovasculares (BDES: HR 2,5 95% CI, 0.9-6.9;BMES: HR:2,1 95% CI, 0.7-6.8).

Por lo tanto, con los datos acuales, podemos concluir que para pacientes con edadescomprendidas entre los 43 y 69 aos, la presencia de OVR multiplica por dos el riesgode muerte por accidente cardiovascular.

OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA:

EPIDEMIOLOGA:

La prevalencia de la OVCR vara del 0,1% al 0,5% segn los diferentes estudios (1,3),aumenta con la edad y no se han encontrado diferencias entre sexos y razas. Las ltimasrevisiones de datos agrupados de poblaciones de todo el mundo establecen la

prevalencia en 0,8 por 1000 (14).PATOGNESIS:

La patognesis de la OVCR est discutida y existen controversias en la misma.Actualmente se cree que la obstruccin del flujo venoso ocurre en la regin de la lminacribosa o en la zona inmediatamente posterior a la misma, esta hiptesis est sustentadaen estudios histolgicos de autopsias realizadas en ojos con OVCR (15) . Existen variosfactores que pueden contribuir a esta obstruccin como: susceptibilidades locales(glaucoma, edema de papila, hemorragia subdural o de nervio ptico y drusas de nervio

ptico), engrosamiento del calibre de la pared de la arteria, y tendencias pro-hemorrgicas o pro-trombticas.

La arteria central de la retina comparte la capa adventicia con la vena central de laretina, pudiendo ocurrir una compresin de la vena por parte de una pared arterialengrosada en el contexto de una enfermedad vascular ateriosclertica. Estudios post-mortem han encontrado una compresin de la vena, siendo ms acusada en pacientes demayor edad. Una velocidad aumentada de flujo sanguneo en la vena central de la retinaen este punto, se ha propuesto tambin como marcador de constriccin (16). Todosestos factores mencionados anteriormente, tendran como resultado un estrs endotelial

de la zona y una proliferacin endotelial, que puede derivar en la formacin de untrombo.


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DIAGNSTICO:

El fondo de ojo en una OVCR puede presentar caractersticas dramticas a laexploracin en lmpara de hendidura, con hemorragias dispersas por toda la retina,exudados algodonosos, edema retiniano y pudiendo asociar edema e hiperemia de la

papila.(Foto 3)

Foto 3

En la Angiografa fluorescenica (AGF) es habitual apreciar un retraso en el llenadovascular debido a la oclusin venosa. Fases ms tardas de la AGF pueden mostrardiversos grados de tincin del nervio ptico y de las venas retinianas, adems de fuga de

colorante en las reas de isquemia capilar macular y extramacular. El Central VeinOcclusion Study (CVOS)(17) clasific el estado de perfusin de una OCVR como:

perfundida, no perfundida o indeterminada. Segn mostrasen


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La agudeza visual (AV) final est claramente relacionada con el dao inicial. En elCVOS, en general los ojos con una OVCR perfundida tuvieron una mejor agudezavisual final.

En la exploracin mediante OCT habitualmente se encuentra fluido en forma de quistes

maculares, en la mayora de las ocasiones con importante engrosamiento retiniano yfrecuentemente fluido submacular.(Foto 5)

Foto 5

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

La mayor parte de la informacin que disponemos sobre la OVCR deriva del CVOS(16), un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico de 728 ojos con OVCR.

En el momento agudo de la OVCR, la agudeza visual se ve muy influenciada por lahipoxia macular, el edema macular qustico (EMQ) y las hemorragias retinianas. Alargo plazo, la agudeza visual se ve alterada por EMQ crnico, isquemia macular,dispersin del epitelio pigmentario de la retina macular y membranas epirretinianas. La

aparicin de neovascularizacin (NVC) depende del grado de isquemia retiniana(18,19). Lo ms habitual es que se manifiesten a nivel del segmento anterior del ojo (irisy ngulo) y ms raramente en la retina, esta circunstancia es debida probablemente a lagran alteracin que se produce en el endotelio vascular, como consecuencia de laobstruccin venosa, disminuyendo su capacidad para proliferar. El CVOS estudi losefectos de la panfotocoagulacin retiniana (PFCR) profilctica con lser. El 12% de los

pacientes que recibieron PFCR profilctica desarrollaron neovascularizacin papilar(NVP) neovascularizacin extrapapilar (NVE) frente al 18% de los ojos que norecibieron PRFC profilctica. La NVP y la NVE pueden originar hemorragias en el

vtreo e incluso a desprendimientos de retina secundarios a la traccin fibrovascular.En el CVOS, el 34% de los pacientes inicialmente categorizados como OVCR

perfundida o no isqumica, pasaron a la categora de Isqumica durante los 3 aos delestudio (18). El desarrollo de isquemia fue mayor en los 4 primeros meses, pero semantuvo durante los 3 aos siguientes. En los pacientes inicialmente clasificados comoisqumicos, el riesgo de desarrollar NVC del segmento anterior fue del 35%.

La AV final se encuentra intensamente influenciada por la AV en el momento deldiagnstico. El CVOS encontr que el 65% de los pacientes con buena AV al inicio(20/40 o mejor), mantuvieron esta AV a los 3 aos. En el grupo de los pacientes conAV intermedia (20/50 a 20/200), slo el 19% mejor a una AV de ms de 20/50, el 44%mantuvo una visin en el mismo rango y el 37% deterioraron su visin a menos de


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20/200. Para el grupo de malas visiones (menos 20/200), la probabilidad de empeorar suAV fue del 80%. (Foto 6, paciente que muestra una buena evolucin sin tratamiento)

Los factores pronsticos para una buena AV final incluyen: Buena AV al momento deldiagnstico, pequea extensin de isquemia retiniana, jvenes, sexo femenino y

ausencia de hipertensin (3, 20)

Foto 6

TRATAMIENTO:

Clsicamente, el manejo de las OVCR se limitaba al seguimiento para detectarisquemias o NVC y realizar PRFC en estos casos.

En los ltimos aos han aparecido frmacos y ensayos clnicos que ofrecen nuevasposibilidades teraputicas. El tratamiento de estos pacientes se pueden englobar en dosgrandes categoras:1) Aquellos tratamientos dirigidos a la causa de la patologa(obstruccin del flujo venoso) y 2) aquellos dirigidos a las secuelas de la OVCR:edema macular e isquemia retiniana.

1) Tratamientos dirigidos a la causa de la patologaa) Agentes antitrombticos.

oNo se han encontrado evidencias de que la warfarina tenga efectosbeneficiosos tanto en la prevencin como en el manejo de la OVCR(21,22). LaTiclopidina es una droga que inhibe la agregacin plaquetaria, la ha revertidoexperimentalmente en OVCR (23,24), pero estos experimentos todava necesitanevidencia por parte de ensayos clnicos aleatorios y randomizados.

b) Agentes trombolticos.o Se han liberado agentes trombolticos sistmicos y locales para intentar

lisar el tombo que provoca la oclusin venosa. La liberacin de agentes trombolticossistmicos se ha correlacionado con una mejora de la AV, si bien se han asociado a

significativos efectos secundarios hemorrgicos, por lo que ya no se utilizan para estefin. (25,26). En cuanto a la aplicacin local, se ha inyectado activador del


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plasmingeno tisular (tPA) intravtreo (27) o directamente en la vena retiniana (28).Los resultados son variables, as como los riesgos y complicaciones. De todos modos,existen controversias en cuanto a la efectividad a nivel funcional ya que si bien latrombolisis podra mejorar el flujo venoso al aplicarse, el estasis venoso y la fugacapilar persistiran, mantenindose un ambiente microvascular que favorecera laformacin de nuevos trombos.

c) Descompresin de la vaina del nervio ptico.o Esta tcnica propone seccionar el anillo escleral posterior mediante un

abordaje orbitario y fue propuesta originalmente por Vasco-Posada (29). Aunquealgunas series cortas muestran cierta mejora de la AV, otras no encontraron estosresultados, por lo que actualmente ha cado en desuso.

d) Neurotoma ptica radial (NOR).o Se practica una vitrectoma seguida de una incisin en la zona nasal del

anillo escleral del nervio ptico. La hiptesis inicial postulaba que la OVCR erasemejante a un sndrome compartimental, en dnde el incremento de presin en elreducido espacio del anillo escleral afectara al flujo de la vena central de la retina, yesta incisin lo mejorara. Las bases tericas de la NOR permanecen discutidas, ya queno se ha encontrado evidencia de una aumento del flujo venoso a nivel de la lminacribosa en ojos en los que se ha practicado una NOR (30). Tambin se ha objetado,que la lmina cribosa es una estructura rgida de colgeno poco extensible y que losefectos de una incisin en la misma, seran poco significativos. Se han encontrado

shunts retinocoroideos en un 47% de los ojos en los que se ha practicado una NOR,algunos autores postulan que esto es la causa de los posibles efectos beneficiosos del

procedimiento (31).Las complicaciones de esta tcnica incluyen hemorragias vtreas, desprendimientos deretina hemorrgicos y regmatgenos, y obstruccin de arteria central de la retina. Serequieren ms ensayos clnicos que aclaren el papel de la NOR en las OVCR.

e) Anastomosis coriorretinianas por laser.o El objetivo de ste tratamiento es crear un by-pass a la vena obstruida,

mediante la formacin de una anastomosis entre una vena retiniana y la circulacincoroidea. El procedimiento requiere de elevadas potencias de un laser argn, a vecesasociado a uno Nd:YAG. El Central Retinal Vein Bypass Study (32) fue el primerensayo clnico que utiliz este procedimiento con un seguimiento de 18 meses. Todoslos ojos del estudio eran inicialmente no isqumicos, y se consigui una anastomosisexitosa en un 76,4% de los casos. A los 18 meses los pacientes del grupo tratadoalcanzaron una mejora de AV de 11,7 letras ms que el grupo control. La anastomosistambin confiere un efecto protector respecto a la progresin de la isquemia retiniana,con una progresin del 20,8% a OVCR isqumicas en el grupo control respecto al4,9% del grupo de anastomosis.

2) Tratamientos dirigidos a las secuelas de la OVCR


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Durante los aos 80 (Branch Vein Occlusion Study) y 90 (Central VeinOcclusion Study) se desarrollaron estudios sobre tratamiento mediante lser para lasOVR. Hasta el ao 2009 (SCORE Study, OZURDEX Trials) no aparen estudios paraevaluar de forma adecuada el tratamiento con corticoides en OVR, y finalmente en elao 2010 se han publicado los estudios BRAVO (para ORVR) y CRUISE (paraOVCR) para el tratamiento de OVR con anti-VEGF. A continuacin se detallan losresultados que estos estudios han aportado:

a) Panretinofotocoagulacin (PRFC) lsero El CVOS (17) concluye que la PRFC profilctica de las reas isqumicas

reduce, pero no elimina, la posibilidad de NVC en el segmento anterior. El 20% de losojos con PRFC profilctica, desarrollaron NVC del segmento anterior, frente al 35%del grupo sin tratamiento. Sorprendentemente la resolucin de la NVC del segmento

anterior fue mejor en el grupo no tratado previamente. La recomendacin del CVOS esrealizar un seguimiento mensual durante al menos 6-8 meses en aquellos ojos con altoriesgo de desarrollar NVC del segmento anterior (elevadas reas de no-perfusincapilar, AV


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d) Implantes intravtreos de corticoides de liberacin prolongada:o Implante intravtreo de Flucinolona (Retisert; Bausch & Lomb,

Rochester, NY, USA): Se realiz un ensayo clnico prospectivo con 14 pacientes conedema macular persistente secundario a OVCR crnica (media de 12,5 meses). Lamedia de AV era de 20/160, mejor a 20/60 a los 2 meses y fue de 20/80 a los 12meses. El grosos macular medido por OCT tambin mejor substancialmente tras laimplantacin. Al mes 12 todos los pacientes fquicos desarrollaron catarata y 13 de los14 requirieron tratamiento mdico o quirrgico para disminuir la PIO(36)

o Implante intravtreo de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc., Irvine,CA): Mediante un ensayo clnico a 6 meses se compar el efecto de un implanteintravtreo de dexametasona de 0,7mg Vs 0,35mg Vs sham (simulacin del

procedimiento) en pacientes con OVCR (437/1267) y ORVR (803/1267) quepresentaban edema macular. Al inicio la AV era aproximadamente de 20/80 en los 3grupos de tratamiento y el grosor macular de 550micras. Los ojos con implante de

dexametasona alcanzaron una mejora de AV de 15 letras significativamente msrpido que el grupo sham, pero a los 180 das no se encontraron diferenciasestadsticamente significativas en el porcentaje de pacientes que mantenan al menos15 letras, que era del 22% para los grupos de dexametasona y del 18% para el gruposham. Otro dato interesante de este estudio fue el porcentaje de pacientes quemejoraron y no volvieron a empeorar, en esta categora no hubo diferenciasestadsticamente significativas entre los 3 grupos. En cuanto al grosor macular medido

por OCT, el descenso fue significativamente mayor en el grupo de implantes dedexametasona con -208 micras y -177 micras en los grupos de 0,7mg y 0,35mg

respectivamente frente a -85 micras en el grupo sham a los 90 das, pero no al da 180.No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos encuanto a la incidencia de catarata y de ciruga de catarata. El porcentaje de pacientescon implante de dexametasona con PIO 25mmHg que requiri tratamiento fue del

16% al da 60, y no haba diferencias en este aspecto con el grupo sham al da 180.(37)

e) Antiangiognicos: Recientemente se han concluido estudios en los que sehan tratado a los pacientes con OVR mediante inyecciones intravtreas de frmacosanti-VEGF. Esta idea surge como consecuencia de la observacin de una mayorconcentracin de VEGF aumentada en vtreo y humor acuoso en estos pacientes.(38)Vamos a comentar los resultados obtenidos en el caso de las OVCR.

o Pegaptanib de sodio (Macugen, Eyetech Inc): Se realiz un estudio, enfase 2, con inyecciones intravtreas cada 6 semanas y tres brazos: 0,3mg pegaptanib,1mg pegaptanib y sham. A la semana 30, un 36% (12/33) de los pacientes del grupo de0,3mg, ganaban 15 letras, al igual que un 39% (13/33) del grupo de 1mg y un 28%(9/32) del grupo sham. Respecto a los pacientes que perdan 15 letras, se distribuanen un 9% y 6% en el grupo de 0,3mg y 1 mg respectivamente, mientras que el gruposham perdan el 31%. La reduccin de grosor macular central fue de 269 micras en el

grupo de 0,3mg, 210 micras en el grupo de 1mg y 5 micras en el grupo sham(39)


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o Bevacizumab (Avastin, Genentech, San Francisco, CA): Existen ensayosclnicos, pequeos y no randomizados, en los que se encuentran beneficios en la AV acorto plazo y en la resolucin de edema macular, siendo necesario repetir lostratamientos para mantener el efecto. Se necesitan estudios a ms largo plazo y conmejor diseo, para evaluar el efecto de este frmaco en las OVCR y su perfil deseguridad.(40,41)

o Ranibizumab (Lucentis, Genentech): El estudio en Fase III CRUISEvalor el efecto del Ranibizumab inyectado mensualmente a dosis de 0,3mg y 0,5 mgVs sham, durante los 6 primeros meses en pacientes con edema macular secundario aOVCR. Durante los 6 meses siguientes, los pacientes eran tratados en un rgimenprore nata,siguiendo una serie de criterios de retratamiento: AV 20/40 o grosor macularcentral 250 micras. Los pacientes en tratamiento con Ranibizumab consiguieron unamejora rpida y mantenida, en trminos de AV y grosor retiniano. Esta mejora semantuvo a su vez en el periodo de observacin. A los 6 meses, se registr una

ganancia de AV de 12,7 y 14, 9 letras en los grupos de 0,3mg y 0,5mgrespectivamente, frente a las 0,8 letras del grupo sham. La media de disminucin degrosor retiniano central, medido por OCT, fue de434 micras y -452 micras para losgrupos de Ranibuzumab (0,3mg y 0,5mg respectivamente) y de -168 micras para elgrupo sham. Finalizados los 6 primeros meses, los pacientes del grupo sham pasaban aser tratados con una dosis de Ranibizumab de 0,5mg, siguiendo un rgimenpro renata.

304 pacientes que completaron los 12 meses del estudio CRUISE (42) fueronreclutados para el estudio HORIZON (43). Este estudio de 24 meses, multicntrico ycon un slo brazo de tratamiento, buscaba demostrar la seguridad del frmaco a largo

plazo y la eficacia del tratamiento para el edema macular secundario a OVCR, enpacientes que haban completado el estudio CRUISE. Los pacientes recibaninyecciones de Ranibizumab en intervalos de al menos 30 das si cumplan una seriede criterios de retratamiento: grosor macular central 250 micras en OCT o presenciade edema macular, si el investigador consideraba que afectaba la AV. Durante eldesarrollo del ensayo, este frmaco fue aprobado por la FDA para el tratamiento deledema macular 2 a OVCR, lo que conllev que a los pacientes que no habancompletado el seguimiento se les prolongase 30 das ms. Los pacientes provenientes

del estudio CRUISE recibieron una media de 3,8 inyecciones durante los 12 meses,aproximadamente un 29% de los pacientes no recibieron ninguna inyeccin. El perfilde seguridad del frmaco fue consistente con los otros estudios en Fase III, publicados

para el mismo frmaco en otras patologas.

El cambio de AV, desde el inicio del estudio CRUISE hasta finalizar los 12 meses delestudio HORIZON, 24 meses en total, fue de +7,6 para el grupo sham/0,5mg; de +8,2

para el grupo de 0,3mg/0,5mg y de +12 para el grupo 0,5mg. La variacin de AV,desde el inicio al final de los 12 meses del estudio HORIZON, fue de entre -4 y -5

letras en los 3 grupos (Grfica 1). La media de grosor retiniano medido por OCTal final del estudio, fue de +79,7 micras para el grupo sham/0,5mg, de +88,3 micraspara el grupo 0,3mg/0,5mg y de +68,4 micras para el grupo 0,5mg.


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El estudio HORIZON concluy que el tratamiento con Ranibizumab es bien tolerado ysin provocar nuevos efectos adversos. Pero el tratamientopro re natano fue suficiente

para mantener los niveles de AV y grosor retiniano, alcanzados al final del estudioCRUISE.

Grfica 1

o Aflibercept (Anti-VEGF Trap Eye, Regeneron): Aflibercept es un agenteantiangiognico, diseado para unirse a todas las formas de VEGF-A y a PLGF (Factorde Crecimiento Placentario). Se han diseado dos estudios, en Fase III (44), todava enmarcha para evaluar su efectividad en edema macular secundario a OVCR:COPERNICUS (Estados Unidos, 189 pacientes) y GALILEO (Europa y Asia-Pacfico,177 pacientes). Los criterios de inclusin son los siguientes: Edema macular secundario

a OVCR con grosor en OCT 250 micras; AV entre 20/40 y 20/320 (73-24 letras) en elojo a estudio. Se excluyeron pacientes que hubiesen sido tratados anteriormente concorticoides oculares o perioculares, con antiangiognicos intravtreos, con laser

panretiniano o macular y con una OVCR de ms de 9 meses de evolucin. Serandomiz a los pacientes en una proporcin 3:2 para 2mg de Anti-VEGF Trap Eye osham, con tratamiento cada 4 semanas. Entre las semanas 24 y 52 los pacientes deambos grupos recibieron 2mg de Anti-VEGF Trap Eye, con un rgimenpro re nata,siguiendo criterios de retratamiento.

Actualmente slo se conocen los resultados a las 24 semanas. El porcentaje de pacientesque ha ganado 15 letras ha sido de 56,1% en el grupo de 2mg de Anti-VEGF TrapEye Vs el 12,3% para el grupo sham en el estudio COPERNICUS, y del 60,2% en elgrupo de 2mg de Anti-VEGF Trap Eye Vs el 22,1% para el grupo sham, en el estudioGALILEO. La media de letras ganadas, desde el inicio del estudio hasta la semana 24,ha sido de +17,3 letras para el gupo 2mg Vs4 letras en el grupo sham para el estudioCOPERNICUS y de de +18 letras para el gupo 2mg Vs +3,3 letras en el grupo sham

para el estudio GALILEO.

El tratamiento se toler correctamente, encontrndose como efectos adversos ms

comunes, inmediatamente posteriores al tratamiento: hemorragia conjuntival,disminucin de AV y dolor ocular en el estudio COPERNICUS; dolor ocular,hemorragia conjuntival y PIO elevada en el estudio GALILEO.


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Ambos estudios presentan unos resultados similares y consistentes, con un perfil deseguridad aceptable y una mejora de AV estadsticamente significativa en comparacincon sham.

Tabla 1. Porcentaje de pacientes que alcanzan 15 letras desde el inicio.

Estudio 2mg Anti-VEFG Trap Eye ShamCOPERNICUS 56,1% 12,3%

GALILEO 60,2% 22,1%

Tabla 2. Media de cambio de AV en letras ETDRS desde el inicio

Estudio 2mg Anti-VEGF Trap Eye ShamCOPERNICUS 17,3 -4

GALILEO 18 3,3

f) Terapia combinada mediante dispositivo de dexametasona de liberacinprolongado y Anti-VEGF:

o Se ha realizado un estudio a 12 meses (45) para evaluar si el efecto de undispositivo de liberacin prolongada de 0,7 mg de dexametasona asociado aBevacizumab, puede tener un efecto sinrgico en la OVCR, en trminos de AV y grosorretiniano con OCT. Los pacientes incluidos en el estudio, reciban una inyeccin deanti-VEGF, seguido de Ozurdex 0,7mg 2 semanas despus. Se incluyeron pacientesnuevos y pacientes previamente tratados. Se excluyeron pacientes que hubiesen sidovitrectomizados previamente, rubeosis o glaucoma avanzado. Los pacientes se

retrataban si el grosor retiniano medido por OCT aumentaba >50 micras, o cadas de 6letras en AV. Si la PIO 22 mmHg se iniciaba tratamiento con medicacin tpica. 58

pacientes se incluyeron en este estudio, 28/32 pacientes fueron seguidos durante 12meses. 33 pacientes se trataron con Bevacizumab, 9 con Ranibizumab y 16 pasaron deBevacizumab a Ranibizumab cuando la FDA lo aprob para OVR si el seguro del

paciente lo aprobaba. La mejora media de AV al mes 12, fue de 13 letras. El 34% delos pacientes gan 3 o ms lneas de AV a los 12 meses. El 74% de los pacientes tenaun grosor retiniano 300 micras al mes 12. El retratamiento fue necesario

aproximadamente a las 17 semanas del implante de dexametasona en los primeros 6

meses, y tras 16 semanas en los segundos 6 meses. El 30% de los pacientes slonecesit un tratamiento. El 17% de los pacientes present una PIO elevada.

Este estudio concluye que la terapia combinada muestra efectos sinrgicos, provocandoun efecto mantenido en la AV y en la disminucin del grosor retiniano central. Adems

permite manejar intervalos de re-tratamiento ms predecibles. El perfil PIO fue similaral de otros estudios con implantes de dexametasona

PUNTOS CLAVE EN OVCR:


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El manejo sistmico adecuado de todo paciente con OVR, incluye un estudio de factoresde riesgo cardiovascular. Adems, en pacientes menores de 50 aos es recomendablerealizar un interconsulta al hematlogo, para descartar estados tromboflicos.

No existe evidencia cientfica que avale el tratamiento con frmacos antitrombticos ni

trombolticos para la prevencin/tratamiento de OVCR

Los pacientes con OVR y edad inferior a 70 aos, tienen el doble de riesgo demortalidad por accidente cardiovascular.

En base a los estudios publicados hasta la fecha podemos destacar, en cuanto altratamiento, que existe evidencia cientfica favorable respecto a la seguridad y a laeficacia para las inyecciones intravtreas de Ranibizumab, con inyeccin inicial y

periodicidad mensual, aprobadas para el tratamiento de edema macular en OVCR yORVR. De los estudios CRUISE y HORIZON, se deduce que la pauta teraputica de

eleccin, actualmente, es la inyeccin mensual durante 6 meses y pautapro re nataposterior.

Otra alternativa sera el uso de Ozurdex como tratamiento de rescate, en caso de queno haya respuesta positiva o se pierda el efecto del Ranibizumab. Ozurdex estaprobado tambin como tratamiento de primera eleccin para OVCR y ORVR, pero conestudios de seguimiento ms cortos.

El tratamiento combinado (Ranibizumab + Ozurdex) es tambin una buena opcin detratamiento, los estudios realizados hasta la fecha son favorables en cuanto a seguridad

y eficacia. Pero el tiempo de seguimiento y el nmero de pacientes son todavareducidos.

El seguimiento de estos pacientes debe ser mensual al inicio de la enfermedad. Sidurante el periodo de seguimiento se desarrolla neovascularizacin secundaria aisquemia, el tratamiento ms adecuado es la PRFC.

No est indicado el uso de lser grid macular para el EMQ en OVCR.

Debido a los buenos resultados de las pautas de tratamiento precoces en OVCR, se

podra realizar la AGF posteriormente a iniciar el tratamiento. En este caso el papel dela AGF sera determinar la existencia de isquemias retinianas, que estableceran laprobabilidad de desarrollar neovascularizacin y complicaciones a nivel macular, quenos hablaran de mal pronstico visual.


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