Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019 Diagnóstico por imagen · vísceras por su posición retroperitoneal. La ma - yoría de estos se producen por traumatismo cerrado con objeto

Diagnóstico por imagen

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¿QUÉ SE ESCONDE TRAS UNA EQUIMOSIS ABDOMINAL POSTRAUMÁTICA?

Dra. María Luisa Sancho Rodríguez / Dra. Leire Troyas Fernández de Garayalde / Dr. Daniel Palanca AriasUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019Pág. 75-77

Original entregado 10/10/2019 Aceptado 30/10/2019

RESUMEN

Los traumatismos pancreáticos son infrecuentes en la edad pediátrica, y están causados mayoritaria-mente por un traumatismo abdominal cerrado. El me-canismo más frecuente suele ser el impacto directo contra el manillar de bicicleta. La lesión pancreática entraña un difícil diagnóstico en fase temprana, por lo que el médico debe tener siempre presente la existen-cia de esta posibilidad tras un traumatismo abdominal, ya que las consecuencias que acarrean las lesiones desapercibidas explican la alta morbimortalidad de estos pacientes. Se presenta el caso de una paciente de 10 años de edad con dolor abdominal de 12 horas de evolución tras traumatismo abdominal mientras mon-taba en bicicleta.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo abdominal. Páncreas. Tratamiento

ABSTRACT

Pancreatic trauma is infrequent in the paediatric age group and is caused mainly by closed abdominal trauma. The most frequent cause is direct impact aga-inst a bicycle handlebar. Pancreatic injury is difficult to diagnose at an early stage, so the doctor should always have in mind the existence of this possibility when the-re is abdominal trauma, as complications arising from missed pancreatic injuries explain the high morbidity and mortality of these patients. We outline the case of a 10-year-old patient with abdominal pain of 12 hours of evolution after suffering abdominal trauma while ri-ding a bicycle.

KEY WORDS

Abdominal trauma. Pancreas. Treatment

CASO CLÍNICO

Se describe un caso de una paciente de 10 años que consulta en Urgencias por dolor abdominal difuso de unas 12 horas de evolución tras caída de la bicicleta e impacto directo del manillar en abdomen hacía 24 horas. La niña se encuentra estable, y en la ecografía urgente que se realiza se descarta lesión visceral. En la exploración física inicial destaca lesión compatible con hematoma por traumatismo directo con manillar en hipocondrio izquierdo (Fig. 1), estando el abdomen blando y depresible. Se decide ingre-so en planta para observación, con buen control del dolor con analgesia intravenosa. A las 24 horas de su ingreso aumenta el dolor abdominal e inicia vómitos, presentando clínica y exploración compatibles con abdomen agudo. Por este motivo se repite la ecografía que ya muestra líquido libre en cavidad ab-dominal y se indica la realización de TAC. Dicha prueba objetiva una laceración pancreática mayor al 50%, sugestiva de lesión ductal con abundante líquido libre (Fig. 2). En este momento se decide intervención quirúrgica urgente, llevándose a cabo una pancreatectomía parcial con preservación de bazo, ingresando posteriormente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI-P). Allí permanece durante 48 horas con evolución favorable y adecuado control del dolor. En la planta de hospitalización puede introducirse alimentación enteral al octavo día postoperatorio, sin presentar otras incidencias. Actualmente la pacien-te no presenta secuelas derivadas de la intervención quirúrgica, sigue controles periódicos y permanece asintomática.

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PROCTITIS ULCEROSA REFRACTARIA: TRATAMIENTO ALTERNATIVO CON ENEMA DE TACRÓLIMUS

DISCUSIÓN

La lesión pancreática de origen traumáti-co tiene una incidencia aproximada de 0,2-2% del total de traumatismos pediátricos y entre 3 y 12 % en el traumatismo abdominal1. Es fre-cuente encontrarlo asociado al daño en otras vísceras por su posición retroperitoneal. La ma-yoría de estos se producen por traumatismo cerrado con objeto romo (hasta 75-100%), ya que ante un traumatismo abdominal cerrado se produce una fuerza de compresión directa en la parte superior del abdomen que comprime el páncreas contra la columna vertebral lumbar, causando lesión por aplastamiento o transec-ción de la glándula2.

Presentan una elevada morbimortalidad (26.5% y 5%, respectivamente)3 y su manejo es complejo ya que no está claramente estable-cida la indicación quirúrgica, sobre todo en la edad pediátrica, siendo ésta de elección en caso de afectación ductal o deterioro clínico del paciente1-3. La prueba de elección para determi-nar el grado de lesión del conducto es la colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica; sin embargo, las pruebas disponibles de urgencia

Fig. 1. Hematoma residual tras traumatismo con manillar de bicicleta.

son la ecografía y el TAC por lo que el diagnósti-co suele establecerse a través de TAC abdominal apoyándose en signos indirectos que sugieran lesión ductal1-3.

Es destacable la importancia que adquie-re a la hora de valorar un traumatismo abdo-minal, el interrogatorio sobre el mecanismo lesional y la exploración física minuciosa. La lesión pancreática postraumática requiere un alto grado de sospecha para su diagnóstico; y la presencia de signos como un hematoma ab-dominal causado por el impacto directo de un objeto romo (por ejemplo manillar bicicleta) en el abdomen del niño, es un dato muy sugestivo de esta entidad.

Fig. 2. TAC abdominal que muestra una laceración pancreática profunda en la zona de transición del cuerpo y la cola pancreáticos aproximadamente 48 horas después del traumatismo. La flecha indica la zona de laceración pan-creática que afecta a más del 50% del espesor pancreático y la estrella el abundante líquido libre.

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Revista Atalaya Médica nº 16 / 2019

BIBLIOGRAFÍA

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OBSTRUCCIÓN DE RAMA VENOSA: A PROPÓSITO DE UN CASO

Dra. Sandra Jiménez García1 / Dr. Raúl Torrecillas Picazo2 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso1

1 Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Servicio de Oftalmología. Hospital Obispo Polanco. Teruel



RESUMEN

La oclusión venosa de la retina (OVR) consiste en la interrupción del flujo sanguíneo a través de la vena central de la retina o de una de sus ramas. Es la segunda causa más frecuente de pérdida de visión por patología vascular de la retina, tras la retinopatía diabética. Los factores de riesgo más prevalentes son la hipertensión arterial y la diabe-tes, otros factores de riesgo son el glaucoma de ángulo abierto, la hiperviscosidad sanguínea, la hiperlipidemia y la trombofilia. Se describe a continuación el caso de un paciente que presentó obstrucción de rama venosa secundaria a retinopatía hipertensiva1.

PALABRAS CLAVE

Oclusión de vena retinal, hipertensión arterial

ABSTRACT

Venous retinal occlusion (OVR) is the interruption of blood flow through the central vein of the retina or one of its branches. It is the second most frequent cause of vision loss due to vascular pathology of the retina, after diabetic retinopathy. The most prevalent risk factors are arterial hypertension and diabetes, other risk factors are open-angle glaucoma, hyperviscosity, hyperlipidemia and thrombophilia.

Here we describe the case of a patient who presented obstruction of the venous branch secondary to hyper-tensive retinopathy

KEY WORDS

Retinal Vein Occlusion, arterial hypertension

CASO CLÍNICO

Paciente de 57 años que acude a Urgencias por molestias en ojo derecho de una semana de evolución, lagrimeo y visión borrosa. Como ante-cedentes el paciente es hipertenso, pero no toma medicación actualmente. A su llegada a Urgencias presenta tensión de 222/118, se instauró trata-miento consiguiendo control de cifras tensiona-les. En ojo derecho presenta escotoma relativo paracentral inferotemporal, en fondo de ojo dere-cho signos de cruce arteriovenosos presentes en región paramacular, con aspecto algo esclerosado arteriolar. Obstrucción de rama venosa principal, signo de Gunn presente (Fig. 1). Hemorragias en llama en área adyacente. Mácula con aspecto algo edematoso. No signos de neovascularización. Re- Fig. 1.

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tina periférica aplicada. Fue diagnosticado de obstrucción de rama venosa secundaria a retinopatía hipertensiva, por lo que se recomienda control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. El pa-ciente recibió tratamiento con antiVEGF (Ranibizumab), en las Fig. 2 y 3 se observa el edema macular secundario a la obstrucción venosa y la resolución completa del mismo pasadas diez semanas tras el tratamiento antiVEGF.

DISCUSION

En la oclusión venosa de la retina, la disminución de la visión es consecuencia de la isquemia macular y del edema macular resultantes de la hipoxia retinal. Dependerá del sitio y del grado de la oclusión, de la perfusión arteriolar y del desarrollo de circulación colateral2. Los pacientes acuden por pérdida de visión progresiva, que no es tan brusca como en la embolia arterial. Es importante realizar un estudio sobre el origen de la patología y control de los factores de riesgo. Por otra parte, en cuanto al tratamiento, hay publicaciones que sugieren que el ranibizumab es el fármaco antiangiogénico más seguro para su utilización en pacientes que hayan padecido un acontecimiento cardiovascular en los últimos tres meses3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Estudio clínico y epidemiológico de las oclusiones venosas retinianas. Revista Cubana de Oftalmología, v. 31, n. 1, ene. 2018. ISSN 1561-3070. Disponible en: http://www.revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/601

2. Gómez-Ulla F, Abraldes MJ, Basauri E, Fernández M, García-Layana E, Manzanaro PG, et al. Manejo de las oclu-siones venosas de la retina. Guías de Práctica Clínica. 2015;5:1-49.

3. Zehetner C, Kralinger MT, Modi YS, Waltl I,Ulmer H, Kirchmair R, Bechrakis NE,Kieselbach GF. Systemic levels of vascularendothelial growth factor before and afterintravitreal injection of aflibercept orranibizumab in patients with age-relatedmacular degeneration: a randomised,prospective trial. Acta Ophthalmol. 2014 Dec 8.

Fig. 2. Fig. 3.


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FOSETA DE NERVIO ÓPTICO Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA SEROSO CRÓNICO

Dr. César Naudín Royo1 / Dra. Amparo Gargallo Benedicto2 / Dr. Rodrigo Clemente Tomás2 1 Médico Interno Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Facultativo Especialista en Área Oftalmología2. Hospital Obispo Polanco. Teruel



RESUMEN

Paciente con pérdida de visión acusada en ojo izquierdo de años de evolución por desprendimiento de retina seroso crónico en el ojo izquierdo secunda-rio a Foseta papilar, una anomalía congénita del nervio óptico infrecuente. Generalmente se diagnostica de forma incidental mediante exploración del fondo de ojo. Sin embargo, un 25-75% de casos presenta macu-lopatía asociada en forma de desprendimiento seroso hacia la 3ª-4ª décadas de la vida y menos habitual-mente en edad pediátrica, en cuyo caso el pronóstico visual es malo. La Tomografía de Coherencia Óptica es una prueba de imagen complementaria esencial en el diagnóstico y seguimiento de la foseta óptica y la ma-culopatía asociada así como en la decisión de la con-ducta terapéutica más adecuada en cada caso.

PALABRAS CLAVE

Foseta óptica, maculopatía, Desprendimiento de retina

Fig. 1. Fotografía del Nervio óptico. Invaginación en la región temporal de la papila (punta de flecha) correspondiente a la Foseta Óptica. Se observan pliegues retinianos radiales asociados (flechas) secundarios al desprendi-miento de retina y alteración en el EPR macular central.

ABSTRACT

Patient with a marked loss of vision in the left eye of years of evolution due to chronic serous retina detachment in the left eye secondary to a papillary op-tic disc pit, a congenital anomaly of the infrequent op-tic nerve. It is usually diagnosed incidentally by fundus exploration. However, 25-75% of cases present asso-ciated maculopathy in the form of serous detachment towards the 3rd-4th decades of life and less commonly in the pediatric age, in which case the visual prognosis is poor. The Optical Coherence Tomography is an es-sential complementary image test in the diagnosis and monitoring of the optic fossa and associated maculo-pathy as well as in the decision of the most appropriate therapeutic behavior in each case.

KEY WORDS

optic disc pit, maculopathy, Retinal Detachment

CASO CLINICO

Mujer de 31 años, nacionalidad cubana, reciente traslado a España, consulta a oftalmo-logía por baja visión en ojo izquierdo (OI) desde la infancia. No había consultado previamente a oftalmología en su país. No se detallan otros an-tecedentes patológicos personales ni familiares de interés. A la exploración se objetiva Agudeza Visual en OD de 1 y en OI Percepción luminosa. La biomicroscopía con lámpara de hendidura re-vela segmento anterior sin alteraciones. La fun-duscopia destaca la presencia de una depresión oval grisácea en la región temporal del nervio óptico correspondiente a una Foseta Papilar, con desprendimiento de retina (DR) entre las arcadas vasculares temporales y cambios en el epitelio pigmentario de la retina (EPR) indicativos de cro-nicidad (Fig. 1). La Tomografía de Coherencia Ópti-

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ca papilar (Spectralis OCT- Heidelberg) muestra el detalle de la foseta óptica (Fig. 2a y b) y a ni-vel macular evidencia retinosquisis de las capas internas retinianas más DR seroso extenso (Fig. 3) con depósitos subretinianos por largo tiem-po de evolución. La exploración del OD resultó anodina.

DISCUSION

La foseta papilar es una anomalía congé-nita infrecuente del nervio óptico debida al cie-rre incompleto de la fisura embrionaria superior, que se presenta con una incidencia de 1/11000, misma prevalencia en hombres y mujeres. Se presenta de forma esporádica aunque en algu-nos casos se ha descrito un patrón de herencia AD. Generalmente es unilateral y de localización ínfero-temporal, aunque un 15% son bilaterales y es posible que sean centrales o que un mismo óptico presente más de una foseta.

Típicamente son asintomáticas y se diag-nostican de forma incidental. Sin embargo, un 25-75% de casos, sobretodo las de localización temporal, cursa con desprendimiento macular seroso y pérdida de visión significativa hacia la 3ª o 4ª décadas de la vida, aunque se han des-crito casos en población pediátrica. Cuando se presentan con maculopatía asociada el pronós-tico visual generalmente es malo, con empeo-

ramiento gradual y significativo de la agudeza visual. Inicialmente se produce una separación de las capas internas de la retina que se comu-nican con la foseta, por el paso de fluido pro-cedente desde la misma hacia el espacio intra-rretiniano. Posteriormente la degeneración de las capas externas retinianas provoca el des-prendimiento seroso y en casos evolucionados cambios pigmentarios, depósitos subretinianos y atrofia de la retina. La OCT constituye una he-rramienta diagnóstica fundamental en el es-tudio de las características morfológicas de la foseta y el seguimiento de las alteraciones ma-culares asociadas a la misma.

Fig. 2. Detalle de OCT a nivel papilar. Se observa la depre-sión en la cabeza del nervio óptico corresponfiente a la foseta (puntas de flecha). En la tomografía horizontal (a) se muestra la existencia de fluido intra y subretiniano (fle-chas). En la tomografía vertical (b) se observa condensa-ción vítrea en la base de la foseta junto con canal de vitreo licuado en comunicación con la foseta (flechas)

Fig. 3. Estructura bilaminar de la retina central, con separación de las capas internas retinianas (Flecha) y desprendimiento neurosensorial asociado (punta de flecha).

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FOSETA DE NERVIO ÓPTICO Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA SEROSO CRÓNICO

El mecanismo etiopatogénico de la maculopatía y el origen del fluido intra y subretiniano son controvertidos. Existen varias teorías fisiopatológicas para explicar la procedencia del fluido: la fuga de líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo, desde vasos anómalos de la base de la foseta, desde la coroides y desde el vítreo, de manera que la licuefacción y tracción vítreas en la base de la foseta producirían una filtración y disección progresiva de las capas retinianas.

Aunque no existe consenso acerca de la opción de tratamiento óptima en la maculopatía aso-ciada a la Foseta Óptica ni existen estudios comparativos entre las distintas opciones terapéuticas, la vitrectomía asociada o no a pelado de la membrana limitante interna, fotocoagulación láser y/o tamponamiento con gas es la alternativa más extendida. Sin embargo, la persistencia del desprendi-miento de forma crónica conduce a la atrofia retiniana y pérdida de visión acusada e irreversible. En estos casos los cambios funduscópicos y los hallazgos de cronicidad en la OCT ayudan a determinar el pronóstico visual. En nuestro caso, destaca la aparición de la maculopatía a edad temprana con alteraciones funduscópicas y en OCT crónicas en el momento del diagnóstico, por lo que se descartó la opción de tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Uzel MM, Karacorlu M, Optic Disc Pit and Optic Disc Pit Maculopathy: a Review, Survey of Ophthalmology 2019, doi: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2019.02.006.

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5. Shah SD, Yee KK, Fortun JA, Albini T. Optic disc pit maculopathy: a review and update on imaging and treatment. Int Ophthal Clin 2014; 54: 61–78.


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MOLESTIAS OCULARES DE LARGA DATA POR LENTES DE CONTACTO MÚLTIPLES

Dr. Antonio Ramos Suárez1 / Dra. Ana María Alfaro Juárez1/ Dra. Yolanda Fernández Barrientos2

1 Servicio de Oftalmología, Hospital General Básico de Baza. Baza, Granada2 Servicio de Oftalmología, Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga

Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019Pág. 83


Fig. 1.

CASO CLÍNICO

Varón marroquí de 55 años que consultó por molestias en su ojo derecho (OD) desde hacía va-rios meses. El paciente había sido valorado y tra-tado en varias ocasiones por medicina de familia sin mejoría. Como antecedente personal, desta-có una cirugía complicada de retina en su OD en el año 2012. En la exploración del OD se observó una exotropía en posición primaria de la mirada (PPM), moderada hiperemia y conjuntivalización corneal completa (Fig. 1a). Al explorar el fondo de saco conjuntival superior se apreció una lente de contacto (LDC) cosmética que no era visible en PPM (Fig. 1b). Se procedió a la retirada de la mis-ma apareciendo dos lentillas más ocultas bajo la primera (Fig. 2). El paciente refirió usar LDC cos-méticas desde hacía 6 meses y que cuando una de ellas desaparecía, colocaba una nueva pensando que se había caído.

DISCUSIÓN

Las molestias oculares de larga data pueden estar causadas por multitud de patologías. Cuan-do las mismas son unilaterales siempre debe de descartarse la existencia de un cuerpo extraño que muy frecuentemente queda alojado en el fon-do de saco superior pudiendo pasar desapercibi-do en una exploración rutinaria.

Fig. 2.

BIBLIOGRAFÍA

1. Singh S, Satani D, Patel A. Colored cosmetic contact lenses. Cornea 2012;31:777–779.

2. Jung JW, Han SH, Park SY. Effects of pigment location in tinted contact lenses on the ocular surface. Optom Vis Sci 2016;93:997–1003.

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