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*MaríaGracieladeOrtúzar.Prof.AdjuntaOrdinariaenÉtica,UNPA.Prof.AdjuntaenÉticaAplicada,UNLP.InvestigadoraAdjuntaCONICET,Argentina.Correoelectrónico:[email protected]
Revista de Bioética y Derecho & Perspectivas Bioéticas www.bioeticayderecho.ub.edu‐ISSN1886‐5887
ARTÍCULO
Responsabilidad social vs. Responsabilidad individual ensalud
Social responsibility vs. Individual responsibility in HealthCare
MARÍAGRACIELADEORTÚZAR*
OBSERVATORIDEBIOÈTICAIDRETDELAUNIVERSITATDEBARCELONA
LaRevistadeBioéticayDerechosecreóen2004ainiciativadelObservatoriodeBioéticayDerecho(OBD),conelsoportedelMásterenBioéticayDerechode laUniversidaddeBarcelona:www.bioeticayderecho.ub.edu/master.En2016 larevistaPerspectivasBioéticasdelProgramadeBioéticadelaFacultadLatinoamericanadeCienciasSociales(FLACSO)sehafusionadoconlaRevistadeBioéticayDerecho.
Estaesunarevistaelectrónicadeaccesoabierto,loquesignificaquetodoelcontenidoesdelibreaccesosincostealgunoparaelusuarioosu institución.Losusuariospueden leer,descargar,copiar,distribuir, imprimiroenlazar los textoscompletosdelosartículosenestarevistasinpedirpermisopreviodeleditorodelautor,siemprequenomedielucroendichasoperacionesysiemprequesecitenlasfuentes.EstoestádeacuerdoconladefiniciónBOAIdeaccesoabierto.
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Resumen
En elmarco general de la actual “Sociedad de la Información” y en elmarco específico de la
denominada “gobernanza en salud”; reaparece el viejo problema de la atribución de
responsabilidad individual en salud. Se presume que el mayor acceso al conocimiento y a la
informaciónsanitariaconllevamayorresponsabilidadindividualsobrelaseleccionesdeestilos
devida.Mihipótesisgeneralesque,bajoeldiscursoidealdelaautodeterminacióninformativay
la co‐responsabilidad individual en salud ―discurso propio de la gobernanza en salud―; se
escondelaestrategia(neoliberalolibertariana)delimitaciónonegacióndelaatencióndelasalud
públicaenlaresponsabilidadindividual(“theargumentofdesert”).Dichaestrategiajustificaría
los consiguientes recortes de poder distributivo del Estado en salud pública, reforzando las
desigualdadessocialesoriginales.Estediscursoignoraqueelaccesoalconocimientoconstituye
undeterminante social de la salud, y como tal, exigeuna estricta responsabilidad social en la
prevencióndelasaludcomunitaria.
Palabrasclave:responsabilidadindividualensalud;determinantespsicosociales;derechoala
información;decisionescompartidas;responsabilidadsocialensalud.
Abstract
Withinthegeneralframeworkofpresent‐day“InformationSociety”andinthespecificcontextof
so‐called“governanceinhealth”,theoldissueofindividualattributionofresponsibilityinhealth
comesbacktothefore.Itispresumedthatwideraccesstoknowledgeandinformationonhealth‐
relatedmatters implies greater individual responsibility on choices concerning life‐styles.My
overall hypothesis is that, behind the ideal discourse on informational self‐determination and
individual co‐responsibility inhealthmatters―ausualdiscourse inhealthgovernance― liesa
(neo‐liberal or libertarian) strategy of limitation or denial of public health care based on
individualresponsibility(theargumentofdesert).Suchstrategywouldjustifythecorresponding
cutsinthedistributivepoweroftheStateinmattersofpublichealth,thusreinforcingoriginal
socialinequalities.Thisdiscourseignoresthefactthataccesstoknowledgeisasocialdeterminant
of health and, as such, requires strict social responsibility in preventive care in matters of
communitarianhealth.
Keywords: individualresponsibility inhealthcare;socialdeterminantsofhealthcare;rightto
information;shareddecisions;socialresponsibilityinhealthcare.
Responsabilidadsocialvs.Responsabilidadindividualensalud‐MaríaGracieladeOrtúzar
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Introducción
En la actual “Sociedad de la Información” ―en adelante SI―, y bajo el nuevo modelo de
“gobernanzaensalud”1,resurgeunviejoproblema,elcualconstituyenuestropresenteobjetivode
análisis:laatribuciónderesponsabilidadindividualensalud.
Bajo esta visión ideal de la SI, el ciudadanoactivo, informadoy sofisticado,elige sobre los
cuidadosdesusalud,siendoco‐responsablepor lasdecisionesquetomasobresupropiasaludy
sobreelmismosistemadesalud.
Estaconcepcióndescansaenlapremisaquesostienequeelmayoraccesoalconocimiento,
acceso posible gracias a las nuevas tecnologías2, implicaría mayor responsabilidad sobre las
eleccionesdeestilosdevidaindividual.Pero,¿eselindividuoelresponsableúltimodesusaludpor
sus elecciones de vida? ¿Existeun criterio justo para atribuir dicha responsabilidad individual en
nuestra sociedad real? ¿Elacceso tempranoa la información/ conocimientosde riesgos sanitarios
implicaresponsabilidadindividualoresponsabilidadsocialensalud?¿Dependelamodificacióndela
saludde lasdecisionespersonalesdel ciudadano? ¿Qué consecuenciaspolíticasyeconómicas tiene
reconocerdicharesponsabilidad?
En pos de responder a estas preguntas centrales, y trazar los vínculos entre lasmismas,
dividiré el trabajo en dos partes. En la primera parte (I) comenzaré con un estudio histórico,
analizando si es posible establecer un criterio justo para asignar el grado de responsabilidad
individualporsalud,avanzandoluegoconelestudiodelcitadoproblemabajoelmodeloactualdela
“gobernanzaensalud”.Enlasegundaparte(II)analizarécómolaco‐responsabilidadindividualen
salud,encubreviejosargumentoslibertarianos―oliberalesdederecha―afavordelarestriccióndel
accesoalasaluddelosmásnecesitados.
Mihipótesisgeneralesquebajoeldiscursoidealdelaautodeterminacióninformativaylaco‐
responsabilidadindividualensalud―discursopropiodela“Gobernanzaensalud”―,seescondela
viejaestrategia(neoliberaldederechaolibertariana)delimitaciónonegacióndelaatencióndela
salud pública de losmás necesitados en base a la responsabilidad individual (“theargumentof
desert”).DichaestrategiajustificaríalosconsiguientesrecortesdepoderdistributivodelEstadoen
saludpública,reforzandolasdesigualdadessocialesoriginales.Estediscursoignoraqueelaccesoal
1AUTOR(2014,63‐86).
2MerefieroaquítantoalasTecnologíasdelaInformaciónyComunicaciones―enadelanteTICs―comoasítambiéna
latecnologíagenética,lacualpermitiríaelaccesoanticipadoalapropiainformacióngenética.Ej.testdepredisposición
genética.
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conocimientoesun“determinantesocialdelasalud”y,comotal,exigeunaestrictaresponsabilidad
socialenlaprevencióndelasaludcomunitaria.
I.Unpocodehistoria:¿responsabilidadensalud?
Desdehaceyavariasdécadas,laresponsabilidadsocialensaludhasidodefendidaporautores
liberalesigualitarios,comolosrawlsianosNormanDaniels3,DanBrock4,yRonaldGreen5.Dichos
autoreshancontribuidoafundamentar,éticaypolíticamente,elderechoalasalud;participando
activamenteparapromover la aplicacióndel seguropúblicode salud en supropiopaís (Estados
Unidos)6. Su propuesta se basa, en términos generales, en: a) la eliminación de las barreras
financierasalaccesodelasalud(eliminacióndelanoigualdaddeaccesosocial);yb)laeliminación
delaestratificaciónporriesgosdesaludpropiadelsistemaprivado(eliminacióndelapropiedad
absolutadelasventajasindividualesnaturales).7
Estesistemanoexcluyedelaccesoa lasaludalquenopuedepagarel seguro,basandoel
mismoenelprincipiosolidariodecooperaciónsocial:compartirriesgosybeneficios,subsidiando
alindividuodemayorriesgoatravésdelindividuodemenorriesgo.Sujustificaciónsebasaenla
intuición de que las ventajas sociales y naturales son moralmente arbitrarias8. Este marco
normativo de corte rawlsiano subraya la importancia de la responsabilidad social y rechaza la
evaluaciónde la responsabilidad individual debido a que elmismoesfuerzo de las personas está
influenciadoporsuscapacidadesnaturales,susconocimientos,suscaracterísticasgenéticas,ysu
contextosocioeconómico.
Sin embargo, no todos los igualitarios comparten la premisa de la no responsabilidad
individualensalud.Algunos,comoRonaldDworkin,defiendenlanecesidaddeevaluarelesfuerzo
de las personas. Dworkin9 considera que existe responsabilidad social de compensar factores
sociales y genéticos fuera del control del individuo (brute luck), pero no aquellos que son
3DANIELS,(1983:36).
4BROCK(1994).
5GREEN(2001:22‐23).
6BROCK(1994)yDANIELS(1983).
7DANIELS(1994:117).
8Laspersonasnosonpropietariasdelostalentosycapacidadesnaturalesnomerecidas.Porello,losaventajadospor
naturalezanomerecenunpuntodepartidamásfavorableenunasociedadjusta,ylaigualdadrequierequelosriesgos
secompartanyquelascapacidadespordebajodelrangonormalseancompensadasy/orestablecidas.
9DWORKIN(1982:185‐246).
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responsabilidadindividual(optionluck).Entalsentido,objetaelnoreconocimientodelesfuerzoy
delaresponsabilidadindividualporlosriesgoslibrementeelegidos.Desdesuconcepciónidealdel
segurohipotético,Dworkinsostienequecadapersonadeberíadecidirprudentementeelgradode
protecciónfuturaquedesea,responsabilizandoalindividuoporsusdecisionesracionalesexante.
Estonoimplicareconocerqueexistelaobligacióndecompensarporriesgosquesonproductodela
malasuerteconelfindecolocaralaspersonasenposicionesdeigualdad.Lapolíticadelsegurotrata
de hacer a las personas iguales antes del riesgo o de su mala suerte, pero no después de las
circunstanciasenlaqueocurrelamalasuerte,responsabilizandoalaspersonasporsuselecciones.
Ahorabien,elcitadoautornobrindauncriterioparadeterminarenlassociedadesrealesla
responsabilidad individual.Sinuncriterioparadistinguirentre lamalasuertey lasopcionesde
suerte,difícilmentesepuedaatribuirresponsabilidadindividualcomopolíticapúblicaenlapráctica
sanitaria.Alatribuiralindividuoresponsabilidadporsusmalaselecciones(ej.casodelfumador)se
estaríaaplicandounavisiónestática,deterministayúnicadeevaluaciónde laresponsabilidadque
condenairreversiblementealindividuoporsumalaelección10.
I.1.¿Criterioparaatribuirresponsabilidadindividualensalud?
Roemerproponeuncriteriopolíticoparamedirlaresponsabilidadindividualportipos.Asume
que diferentes clases de ciudadanos deberían tener diferentes criterios de evaluación de
responsabilidades.Porejemplo, supongamosque lapersonadel tipo Iesunamujerde60años,
blanca, profesora universitaria, cuyos padres dejaron de fumar cuando ella tenía 7 años. Esta
personafumólamediadeañosparasutipo(ochoaños).Enelsegundocaso,esunhombredela
mismaedad,60años,negro,trabajadordeunafábricademetal,conunahistoriafamiliardepadres
fumadores.Enestecaso,tambiénhafumadolamediadesutipo,20años.Dichoautorconcluyeque
ambaspersonasdeberíanserindemnizadasdelamismamaneraporlasociedad,poreldañosufrido
(víctimasdecáncerdepulmón),yenfuncióndesugradocomparablederesponsabilidad.Elgrado
deresponsabilidadesdeducible,entonces,deloscomponentesobservablesdesucomportamiento
sobreloscuálessebasalatransferenciadistributiva.11
Pero, si la responsabilidad es evaluada en el interior de grupo estáticos, entonces su
estratificaciónportiposrefuerzaladesigualdadenelpuntodepartida,obligandoalaspersonasa
10Por“visiónestática,deterministayúnicadeevaluacióndelaresponsabilidad”merefieroalacondenaabsolutadel
individuoanteunamalaelección,locualimplicanegarleunafuturaoportunidadderevertirsucomportamiento.
11ROEMER(1993:166).
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actuardeacuerdoalamedia,negandosulibertadparasuperarlamediaestablecida―libertadmás
alládel tipo―,e ignorandotambiénla importanciadedeterminar lascondicionesbásicasquese
requierenparaatribuirresponsabilidad.12Silalibertadsemidesóloporgradosyenreferenciaal
grupo, el análisis sería parcial y no se podría determinar la responsabilidad real. Pensemos
nuevamenteenunejemplo:¿quépasaríasiunapersonasufreunaccidentepracticandodeportesde
alto riesgo? De acuerdo al criterio de la responsabilidad individual, los costos del accidente no
deberíansercompartidosportodosenelsistemapúblico.Ahorabien,siconsideramosdoscasos,
uncasodeclasealta,paralacuallaprácticadeesquíesundeportehabitual,yunsegundocasode
clasebaja,unapersonaquehasidobeneficiadoconelsorteodetelevisióndeunpasajeparaesquiar
enlasvacacionesdeinviernoenunlugarsoñado,¿condenaríamosaestasegundapersonaanegarle
el accesoa la saludporarriesgarseapracticarundeportenohabitualparasuclase?En lavida
cotidianasolemosasumirriesgos“razonables”,temporarios,entreotros.Noporelloconsideramos
quedeberíamosserexcluidosdelsistemadesaludsi,comoconsecuenciadedichosriesgos,sufrimos
unaccidenteounproblemageneraldesalud.Porejemplo,enalgunasituaciónespecialpodemos
decidirtomaralcohol,auncuandomoderadamente,parafestejarunevento;oemprenderunamini
aventura;orealizarunbrevepaseoenvelero,entreotros.Elriesgoexisteenlavidacotidiana.Y
podría ser considerado un rango razonable de aventuras (reciprocidad razonable en los riesgos
―Wikler―).13
Por lo tanto, no es posible determinar un criterio de atribución de la responsabilidad
individual en salud. En el caso del criterio propuesto por Roemer, el mismo es arbitrario por
entablarunafuerteasociaciónentrelosriesgosdecomportamientoyelestatussocioeconómico,la
“raza”ylaetnia.Paradójicamente,laspersonaspobresymenoseducadasseránmás“responsables”
deacuerdoalcriteriopropuestopordichoautor,reforzandoladesigualdadoriginariayexcluyendoa
losmásnecesitadosdelaccesoalasalud.Todaevaluacióndelaresponsabilidaddebepartirdeun
mínimoniveldeigualdadquegaranticelalibertaddedecisión.Esporelloquenosepuedecomparar
12Resultaaúndemayorcomplejidaddecidircuándodospersonascondiferentescircunstanciashanejercidoungrado
comparablederesponsabilidad.Siloscriteriosparamedirlascircunstanciassonprecisamentecriteriosestablecidosa
través de un debate público, que no escapa del condicionamiento social y del relativismo, entonces difícilmente
podríamosseparar lascircunstanciasde laselecciones.Esto implicaque lasvariableselegidaspor lasociedadpara
medir el gradode responsabilidad (por ejemplo, ocupación, grupo étnico, predisposición genética, género, historia
familiardepadresfumadores,yniveldeingreso),consideradoscomoindicadoresparadeterminarlascircunstancias
queestánmásalládelcontroldelindividuo,tambiéndependeríandecircunstancias,ylostiposseríanrelativosalas
preferenciassocialesimpuestasensuelección.
13WIKLER(1978:303‐338).
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laresponsabilidadindividualensaludentregruposquegozandecondicionesdeigualdadylibertad
diferentes.14
I.2. Responsabilidad individual y gobernanza en salud: ¿reforzando
desigualdades?
Elmodeloactualdegobernanzaensaludpropone lacreacióndenuevosespaciospúblicos
horizontalesdeparticipaciónciudadana,deorganizacionesprivadasycorporaciones,paralatoma
dedecisionesdelsistemadesalud.Enestecontextosehasugerido,desdeunavisióncrítica,una
teoría de diálogo colaborativo como estrategia deliberativa de gobernanza para la creación de
soluciones públicas, que exige condiciones para el diálogo auténtico: inclusividad (todos los
afectados),diversidad(representacióndediversidaddeintereses),interdependencia(cadaunode
ellos ganay ofrece algo con la cooperación). Cadaparticipantepersigue su interés con el finde
encontrar una solución que pudiera ser aceptable para todos los participantes (interest based
bargaining).15
Por lo tanto,estemodelosupone,enprimer lugar,uncambiosocialounanuevaformade
sistema sanitarioparticipativo, donde los pacientes asumennuevos roles en su relación con los
profesionales a través de su participación individual (decisiones por participación activa del
paciente)ycolectiva(decisionessanitariasporparticipaciónderepresentantesdeasociacionesde
pacientes).Ensegundolugar,lamayorparticipacióndelpacienteenelmodelohorizontaldesalud
esconcebidograciasalidealdel“ciudadanoactivo”,informadoysofisticado(Ciberdemocracia).El
sistemaenfatiza,entercerlugar,lacorresponsabilidaddelpacienteporsusdecisionesdesaludy
porelsistemadesalud.
Sin embargo, la gobernanza no considera las asimetrías de poder que impiden el diálogo
auténtico y el ejercicio de la libertad, reproduciendo las desigualdades pre‐existentes. En un
contexto de desigualdad, las condiciones de inclusividad del marginado serían sólo formales, y
existiría una importante asimetría de poder. Los participantes más débiles no pueden, aun
reclamandoydenunciandolainjusticia,cambiarlosacuerdosalosquelleganlosparticipantesmás
fuertes.Estonoimpideelejerciciodelagobernanzaylamismaaceptacióndelainjusticiacomoalgo
inevitable,legítimo.Porello,sibienelrequisitodelainclusividadtenderíaarevertirestasituación
desdeelpuntodevistanormativo,lasasimetríasdepoderenelmundocontemporáneomuestran
14ANDERSON(1999:287‐337).
15INNESANDBOOHER(2003).
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quenobastaconla inclusión formalde losmásdébiles.Lacreacióndeconsejos,asociacionesde
pacientes, entre otros, no garantiza una mayor equidad en salud, dado que reproducen las
asimetrías de poder preexistentes en la estructura.Más aún, laparticipacióndébil―sin efectiva
capacidaddecisoria―justi icaríalareproduccióndelasdesigualdadesbajounafalsaaparienciade
transparenciaylegalidad.16
Ensíntesis,eldiscursode laparticipacióny laresponsabilidadsanitariaen ladecisióndel
ciudadanoactivoeinformado,discursopropiodelagobernanzaensalud,ignoralasdesigualdades
estructurales que impiden el libre ejercicio de la tomade decisiones. Al igual que el criterio de
responsabilidadindividualdeRoemer,estemodeloreproducelasdesigualdadespre‐existentes.Por
ejemplo, en sociedades con fuertes desigualdades de ingreso los ciudadanos no son ciudadanos
activos, sofisticados, sino “ciudadanos de segunda” que sufren, mayoritariamente, la privación
relativa,suestatussocialdesubordinados,yelmenospreciodelosque“decidenlibremente”.Esto
conlleva, a nivel individual, mayor estrés y sufrimiento sicológico, y, a nivel colectivo, mayor
violencia,desconfianzayfaltadecompromisoyparticipaciónporrelacionessocialesdébiles.¿Cómo
puede,entonces,responsabilizarsealindividuoporsusalud?
II.Responsabilidadindividualylarestriccióndelaccesoalasalud
Enoposiciónalosdefensoresdelseguropúblicodesalud,loslibertarianos―o“liberalesde
derecha”―handefendidohistóricamente los segurosprivadosdesalud17,negandoqueexista la
responsabilidadsocialensaludo,peoraún,negandoelreconocimientodelmismoderechoalasalud
(Nozick‐Engelhardt)18. Pero sí justifican la responsabilidad individual en salud en base al
"argumentodelmérito".Dichoargumentosostienequelamayoríadelasenfermedadesqueocurren
en la actualidad son aquellas que las personas se ocasionan a símismas, al asumir riesgos por
eleccionesdeestilosdevida(ej.,cáncerenelcasodelosfumadores,cirrosisdehígadoenelcasode
losalcohólicos,problemasdearteriascoronariasporexcesodepeso,entreotros).
Losestilosdevidasonconsideradoscomoeleccionesvoluntarias,quereflejanconcepciones
debuenavida,ysobrelascualeslaspersonastienenresponsabilidades.Porejemplo,unapersona
puededecidirmorirprematuramenteenbaseasupreferenciaeneltiempo,viviendoalmáximoel
presente―sinconsiderarsufuturo―;yaseasometiéndosedemaneraabusivaaladroga;oeligiendo
16FLORES(2010:28‐38).
17AUTOR(2004).
18NOZICK(1974).
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una profesión riesgosa (ej., ser bombero, alpinista, etc.); o, simplemente, por seguir valores
(epistémicos y metafísicos) en los cuales se descuida la salud.19 Pero, ¿son los estilos de vida
eleccionesvoluntarias?
II.1. Responsabilidad individual por elecciones en estilos de vida (“The
argumentofdesert”―Shapiro―)
Shapiro20,unodelosgrandesdefensoresdelaresponsabilidadindividualensalud,sostiene
queparademostrarlavoluntariedaddelosriesgosbastaconsiderarlossiguientespuntos:
a. losriesgosdesaludporestilosdevidasontanvoluntarioscomolaseleccionesquelaspersonasrealizan
deacuerdoasusambicionesyconcepcionesdebuenavida;
b. sólounospocosriesgosdesaludsoncuestionesde"suertebruta",existiendounnúmeroindeterminado
deriesgosquerespondenaestilosdevidaycausasmixtas;
c. debido a que existen buenas razones para no categorizar lamayoría de los riesgos de salud como
involuntarios,deberíanconsiderarselamayoríadeéstoscomovoluntarios,yfavorecerseunsistema
basadoenlaclasificaciónporriesgos;
Si consideramos que los riesgos de salud responden sólo a elecciones de estilos de vida,
deberíamossuponerquetodaslaspersonastienenlasmismascapacidadesparaactuarenposde
sumejorinterésyque,porlotanto,puedenserigualmenteresponsablesporeldañoquesecausan
sí mismas. Como el propio Shapiro reconoce en el caso de los niños, existen factores sociales,
educacionalesysicológicosqueafectanlasposibilidadesdeelección,desarrolloyprevenciónderiesgos
de salud de las personas. Estas personas adultas no han logrado alcanzar en su proceso de
socializaciónyformacióndeemocionesprimarias21eldesarrollodelascapacidadesbásicasparasu
autonomía.Difícilmentepodemossostenerquelaspersonasquesedañanasímismas,provenientes
ensumayoríadeuncontextodesafortunado,hanelegidoautodestruirsedemodoigualacomose
eligeunaprofesióndeacuerdoaambicionespersonales.
Porotraparte,lasconsideracionessocialesysicológicasutilizadaspararacionarrecursosy
excluirdelaatenciónapacientesenbaseaprejuiciossociales,convertiríanalmédicoenjuezmoral
19Enunesquemaidealdemercadodesalud,losigualitaristasrechazaríanelsistemaderiesgosporconsiderarquelos
riesgosde saludno sonelegidos, siendo injustodiscriminara laspersonaspor circunstancias relativasa su lotería
naturalosocial.
20SHAPIRO(1998:84‐132).
21Faltadeseguridadenlaniñez,relacionesprimariasnoadecuadas,faltadeseguridadfísicayeconómica.
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del comportamiento de sus pacientes. (Ej.: excluir pacientes de lista de espera a trasplante por
razones“sicológicas/sociales”).Siunapersonanoposeeconstanciaensuscuidadospersonalespor
habernacidoenuncontextodesfavorable,sinlaeducaciónnecesariaparagarantizarsuspropios
intereses,noporesopodemossostenerqueesapersonaeligenocuidarsecomopartedesuplande
vida. Si las personas carecen de capacidades o recursos materiales para adquirir los bienes y
serviciosnecesariosparaoptimizarsusalud,nopuedeatribuírseleslaabsolutaresponsabilidadpor
elcuidadodelamisma.
Reconocerqueexistenmúltiplesfactoresqueinteractúanycausanlasenfermedades,implica
reconocerquenoexisteuncriterioclaroparaprecisarcuándolosriesgosdesaludsonvoluntarios.
Por lo tanto, no podemos concluir de lo anterior que la mayoría de los riesgos de salud son
voluntariosyrespondenaestilosdevida.
II.2.¿MayorinformaciónenlaSI,mayorresponsabilidadindividualensalud?
DeacuerdoaShapiro,losigualitaristasdefenderíanelargumentoanterior(“Theargumentof
desert”) en razón de que promueve la comunicación de la información sobre los riesgos,
incentivando la responsabilidad del individuo por los cuidados futuros de su salud.22 Este
razonamientoes,almenos,confusoyequívoco.Sesostienequeelconocimientodelosriesgosen
saludfomentaríalapromocióndelaeducacióneinformacióndelasalud,permitiendoincentivar
cuidados futuros y su consiguiente responsabilidad individual. Pero, la importancia dada a la
educaciónyalaccesoalainformaciónsignifica,enrealidad,unreconocimientoindirectodelafalta
deresponsabilidadabsolutadelaspersonasquecarecendeinformacióny/oeducación.
Laprevenciónylaeducacióndelasaludsonherramientasfundamentalesparaelprogresode
todo sistemade salud.De ellono se sigueque la exigenciade impuestos especiales por riesgos
voluntariosdesaludo,enelcasodealtosriesgos,laexclusióndirectadelaccesoalsegurodesalud,
constituirían“incentivosparalaeducaciónquepermitiríandisuadiralindividuodeasumirriesgos
yfomentarsuresponsabilidadenelcuidadodesusalud”.Porejemplo,unapersonanodejaríade
comerenexcesosiseleinformaqueenelfuturonoselerealizaráuntrasplantedecorazónencaso
dequesusarteriasseveanobstruidasporelcolesterol,debidoaquelaobesidadesunaenfermedad
con un fuerte origen social (determinante social)23. Como mencionamos anteriormente, si
consideramoslaabsolutaresponsabilidaddelosindividuosenlosriesgosdesaludnecesitaríamos
22SHAPIRO(1998:111‐117).
23WILKINSON(2009).
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establecerenbaseaquécriterioelmédicojuzgaríaelcomportamientomoraldelaspersonaspara
racionarrecursos.
Ensegundolugar,asícomoanteriormentemencionamoslaasimetríadepoder,esoportuno
aquímencionarlafamosaasimetríadelainformación.Enladécadadel60Arrow24mostrócomoen
elmarcodelsistemaprivadodesaludelconsumidorestádesarmadofrentealmédico.Elpaciente
confíaensumédicoysuponequelosserviciosqueésteleofrecenoestándictadosporsuinterés
egoísta.Dadolaasimetríadelainformación(acentuadaporellenguajetécnicodelmédico)ydada
la situación de vulnerabilidad del paciente (quien encuentra deteriorada su capacidad de
comprensiónporelshockemocionaldesuenfermedadysucondiciónsocialycapacidadgeneral),
sólo la buena voluntad de quien dispone de más información evita las estafas. No obstante, el
mercadosuponeque los individuosdisponentodosde la informaciónrelevante,quesoncapacesde
procesarlayqueexisteigualdadysimetríadelainformación.Enestepunto,cabepreguntarsequé
concepcióndesalud/atencióndelasaludestamosconsiderandobajoelnuevomodelodeciudadano
activoresponsable.
No existen dudas de que el acceso temprano al conocimiento/ información en salud
constituye un determinante social de la salud; pero no implica responsabilidad individual. La
responsabilidad es social porque la causa de la existencia de estos ciudadanos y de sus
enfermedadeseslapobrezarelativa,basadaenladiferenciacióndeestatussocial.Porello,laequidad,
ymuyespecialmentelaequidadensalud,debetenercomoobjetivomejorarlacalidadderelaciones
sociales.Yestanoesposiblesinladistribuciónigualitariadelosingresosyladestruccióndelas
relacionesjerárquicasyestigmatizadoras(enelinteriordelsistemasanitarioyenlasociedad).En
estesentido,entenderéaquíporequidad/igualdadunaconcepcióndelibertadrealquepermitaal
ciudadano ejercer la capacidad para elegir libremente su plan de vida en un entorno social
cooperativo.Elciudadano,sólo,nopuedemodificarsuentornonisusalud.25
En síntesis, el argumento de Shapiro falla por basarse en un sentido radicalmente
individualizado del comportamiento saludable. El citado autor no brinda un criterio claro ni
demuestra que la mayoría de las enfermedades sean producto de estilos de vida y elecciones
individuales, ignorando las verdaderas causas últimas de las enfermedades (determinantes
psicosociales).
24ARROW(1963).
25(AUTOR,2014).
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Conclusióngeneral
LaatribuciónderesponsabilidadindividualensaludnoseencuentrajustificadaenlaSI,por
lassiguientesrazones:
Noexisteuncriterioparaatribuirresponsabilidadindividualensalud.Enlaprácticasanitaria
lajustificacióndeuncriteriodeevaluaciónderesponsabilidadindividualseencuentraviciadapor
unafuerteasociaciónentrelosriesgosdecomportamientoyelestatussocioeconómico,larazayla
etnia.Poderdecidirlibrementesuponecondicionesdeigualdadreal,esdecirlasatisfaccióndelas
necesidadesyeldesarrollodecapacidadessociales.Laspersonasmásdesfavorecidas,quesufren
mayorescarenciase inequidades, constituyengruposvulnerablesquenogozanpropiamentede
capacidadesdedecisiónlibre.Sucomparacióncongruposmásfavorecidosquegozandepoderde
decisión no sería conmensurable. Los primeros no son realmente libres, los segundos gozan de
libertad. Paradójicamente, las personas pobres y menos educadas serán más “responsables”,
reforzandoladesigualdadoriginariayexcluyendoalospobresdelaccesoalasalud.
Los “estilos de vida individuales” no constituyen los elementos centrales para determinar
responsabilidades en salud. Implicaría suponer que todas las personas tienen las mismas
capacidadesparaactuarenposdesumejorinterésyquesonigualmenteresponsablesporeldaño
quesecausansímismas.Peroexistenfactoressociales,educacionalesysicológicosqueafectanlas
posibilidades de elección, desarrollo y prevención de riesgos de salud de las personas
(“determinantespsicosocialesdelasalud”).Heaquí la importanciadeevaluarlosdeterminantes
estructurales (ingresos, educación, género, ocupación, etnia, posición social) e intermedios
(condicionesmateriales,cohesiónsocial,factorespsicosociales,conductasyfactoresbiológicos)que
condicionanlasalud.
Atribuirlascargasdelaresponsabilidadenelindividuoporaccesotempranoalainformación
enlaSInotieneunsentidopreventivoniconstituyeunincentivoparaelcuidadodelasalud,sinoque
equivalearestringironegarelaccesoa la salud. Esteargumentodescansaenuna falsapremisa
(mayor información, mayor responsabilidad individual por salud). Dicha premisa confunde la
responsabilidadsocialquecabeporelconocimientoanticipadodelasalud(determinantesocialde
lasalud),conunasupuestaresponsabilidadindividualabsolutaporpartedeunanuevaciudadanía
activa, informada y sofisticada. No se niega que el acceso al conocimiento constituye un
determinantesocialclavedelasalud,peroéstenopuedeserevaluadoanivelindividual,sinoanivel
social, conjuntamente con los restantes determinantes psicosociales de la salud. Asimismo, la
consideraciónidealdeunaciudadaníaactiva,equivaleaconsiderarcondicionesigualitariasdetoma
de decisiones en salud (diálogo auténtico); sin tener en cuenta las asimetrías de poder y las
asimetríasdeinformacióncaracterísticasdelcampodelasalud(Arrow).Elciudadanosólonopuede
Responsabilidadsocialvs.Responsabilidadindividualensalud‐MaríaGracieladeOrtúzar
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modificarsusituacióndesalud,porquelamismadependedesuentornosocialysanitario,ydelas
políticaspúblicasaplicadasparaactuarsobredichoentorno(responsabilidadsocial).
Porloanterior,concluyoquelaatribuciónderesponsabilidadindividualenpolíticaspúblicas
sanitarias sólo reforzaría las injusticiasde clasey lasdesigualdadesoriginales, condenandoa la
víctima y aplicandopolíticas sanitarias que recorten el poder distributivo del Estado e impidan
ejercerunderechobásicodelciudadano:elderechoalaatenciónigualitariadesusalud.
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Fechaderecepción:4defebrerode2015
Fechadeaceptación:15dejuliode2015