Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIASciones en salud que garantice la seguridad de los pa-cientes1,2. La necesidad de evacuar establecimientos de salud se debe considerar

Editorial#TodosSomosUrgencias 81Javier Saavedra Uribe

Artículos originalesEvacuación de unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2018 82Ana Lilia Bautista-Reyes, Juan Carlos Sánchez-Echeverría, Felipe Cruz-Vega, Hermes Manuel Cortes-Meza y Jorge Loría-Castellanos

Torniquetes: ¿cómo clasificarlos? Propuesta de clasificación de acuerdo con su mecanismo de acción y sitio de aplicación 89Omar Yassef Antúnez-Montes, Carlos Antonio Contreras-Cordero y Carlos José Ascencio-Guerrero

Artículos de revisiónMiocardiopatía séptica: abordaje desde la sala de urgencias 98Bárbara Mónica Rodríguez-Camacho, María Elena Bello-Méndez, Marco Antonio Sosa-Ramírez e Iván Mauricio Lima-Lucero

Evaluación hemodinámica en escenarios con recursos limitados 106Sergio Edgar Zamora-Gómez, Marco Antonio Toledo-Rivera, Luis Antonio Gorordo-Delsol, Marcos Antonio Amezcua-Gutiérrez, José Obeth Montoya-Rojo e Iván Mauricio Lima-Lucero

The need to introduce a Psychological Program into Emergency Medicine: early experiences in the field 113Edgar Landa-Ramírez y Juan Luis Murillo-Cruz

Metodología de la investigación y estadística médica¿Cómo elaborar el marco teórico de una tesis? 119María Miroslava Olivarec-Bonilla

PERMANYERwww.permanyer.com

VOLUMEN 1 - NÚMERO 3 / Julio-Septiembre 2019 – eISSN: 2604-6520 http://www.medicinadeemergencias.com

Revista deEducación e Investigación en

EMERGENCIAS

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#TodosSomosUrgenciasJavier Saavedra Uribe*Presidente Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias 2019-2021

EdiTorial

Correspondencia: *Javier Saavedra-Uribe

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 06-11-2019

Rev Educ Investig Emer. 2019;1(3):81-81

www.medicinadeemergencias.com

2604-6520 © 2019 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Editor asociado:Todo esfuerzo de síntesis implica un cierto grado de

dogmatismo. Sin embargo hay temas, como los que ahora nos ocupan, en que nos vemos obligados a ser concretos aun a riesgo de caer en la simplicidad.

En los últimos años estamos asistiendo a cambios importantes por los constantes avances que hoy tradu-cen un progreso transcendental en el arte de la medi-cina. Estos vienen determinados tanto por los avances clínicos como tecnológicos, por las demandas de una sociedad cada vez mejor informada y por lo tanto más exigente, de ahí que la Sociedad Mexicana de Medici-na de Emergencias por medio de este instrumento de divulgación científica refleja la necesidad de extender desde todas las áreas que ocupan a la medicina de urgencias el conocimiento y el acceso a la información para mejorar la calidad de atención a nuestros pacien-tes, con la firme convicción de impulsar la investigación de calidad en materia de salud.

Hoy es una realidad que el ser incluyentes, donde #To-dosSomosUrgencias, da como resultado el colaborar y conformar grupos de grandes expertos para continuar con la labor titánica de aceptar y afrontar la realidad con opti-mismo y eficiencia, obligándonos a prepararnos más en temas cada vez más específicos. El futuro de la medicina

de urgencias es muy prometedor, se requiere de entusiasmo de aprender día a día, para ofrecer más y lo mejor que se pueda a cada uno de nuestros pacientes.

El lanzamiento de una nueva revista es siempre un desafío, pero es una aventura intelectual llena de co-nocimientos, es por ello que la Revista de Educación e Investigación en Emergencias nace con el ánimo de constituir un espacio de referencia de la investigación y educación en medicina de urgencias.

El participar en esta revista es para mí algo muy valioso, es especialmente grato el hacer un reconocimiento a todos los que participan en su elaboración, colaboración y diseño, por su esmero, esfuerzo y entusiasmo para hacer de esta revista un referente importante en el conocimiento de la medicina de urgencias no solo en México sino internacionalmente.

Es para mí como editor asociado y actual Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias un verdadero honor y orgullo poder ofrecer a la comunidad científica contra toda predicción y expectativa una revista con una estructura organizativa que permite seguir evolu-cionando y trascendiendo en la medicina de urgencias.

Sin más me despido, invitándolos a leer el contenido de este nuevo número esperando que esta revista siga estando en el gusto e interés de todos ustedes.

Revista de Educación e Investigación en EmERgEncIas

Fecha de recepción: 15-10-2019

Fecha de aceptación: 17-10-2019

DOI: 10.24875/REIE.M19000007

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http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.M19000007&domain=pdf

http://dx.doi.org/10.24875/REIE.M19000007

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Evacuación de unidades médicas del instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2018Ana Lilia Bautista-Reyes, Juan Carlos Sánchez-Echeverría, Felipe Cruz-Vega, Hermes Manuel Cortes-Meza y Jorge Loría-Castellanos*División de Proyectos Especiales en Salud, IMSS, Ciudad de México, México

arTíCUlo original

resumen

objetivo: Describir las características de la evacuación de unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018. Metodología: Estudio observacional, transversal, descriptivo y retros-pectivo en el que se analizaron los escenarios de riesgo en los que se activó el protocolo de evacuación en las unidades médicas del IMSS durante 2018. Las variables analizadas fueron: tipo de unidad médica, tipo de evacuación (parcial o total), tipo amenaza que activó el protocolo, las áreas críticas evacuadas, protocolos de evacuación de la unidad médica y even-tos adversos durante la evacuación, entre otros. Se empleó estadística descriptiva. resultados: En el 2018 se evacuaron 26 unidades de atención médica del IMSS, predominando las de 2.º nivel (57.69%) sobre aquellas del 1.er (34.6%) y 3.er nivel (7.7%) de atención; la evacuación parcial fue la más frecuente (61.53%). La causa principal de amenaza fue de origen hi-drometeorológico, en el 53.8% de los casos. Un 30.6% de los casos ameritó la evacuación de áreas críticas. En el 38.4% se requirió apoyo intersectorial. Solo seis unidades (23%) contaban con Comité Hospitalario para Emergencias y Desastres. Aunque se presentaron eventos adversos durante el procedimiento, ninguno fue fatal. Conclusiones: La evacuación de un hospital es un escenario real que requiere un protocolo actualizado, probado y socializado, así como personal capacitado, para evitar muertes prevenibles.

Palabras clave: Desastres. Evacuación. Unidades médicas.

Evacuation of medical units of the Mexican Social Security Institute during 2018

abstract

objective: To describe the characteristics of the evacuation of the Mexican Social Security Institute (IMSS) medical units from January 1st to December 31, 2018. Methodology: We performed an observational, cross-sectional, and descriptive design to analyze the risk scenarios in which the evacuation protocol was activated at IMSS medical units during 2018. The variables analyzed were type of medical unit, type of evacuation (partial or total), type of event or threat by whereby the protocol was activated, the evacuation of critical areas, evacuation protocols of the medical unit, and adverse events during the evacuation, among others. Descriptive statistics were used. results: In 2018, 26 medical care units were evacuated, predominating those of the 2nd care level (57.6%) over those of the 1st (34.6%) and 3rd (7.7%) levels of care; partial evacuation

Correspondencia: *Jorge Loría-Castellanos







DOI: 10.24875/REIE.19000037



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http://dx.doi.org/10.24875/REIE.19000037

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.19000037&domain=pdf


A.L. Bautista-Reyes, et al.: Evacuación de unidades médicas del IMSS

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antecedentes

El fortalecimiento de los preparativos en los hospitales para responder ante cualquier amenaza o evento debe considerar todos los escenarios de riesgo posibles, así como establecer protocolos y procedimientos que per-mitan ejecutar una respuesta eficiente y oportuna para evitar pérdidas humanas1. América fue la segunda re-gión más afectada por desastres entre el 2004 y 2013, con alrededor de 98 millones de víctimas. El 77% de los establecimientos de salud en la región se encuen-tran ubicados en áreas susceptibles al impacto de un evento o amenaza que pongan en riesgo su funciona-miento. Por cada establecimiento de salud que deja de funcionar en un escenario de emergencia o desastre, alrededor de 200,000 personas quedan sin acceso a los servicios de salud, justo cuando más lo requieren2.

En este contexto, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con base en su experiencia en emer-gencias y desastres, desarrolló un protocolo para gestionar de forma anticipada las necesidades para evacuar un hospital y con ello garantizar la continuidad de sus operaciones, y salvaguardar la vida de los pa-cientes y de su personal. Este protocolo debe ser probado y socializado, e incluir los procedimientos ne-cesarios para que todas las áreas del hospital puedan ser evacuadas de forma rápida y segura. Por ello se propuso realizar los ajustes pertinentes a los planes de respuesta de los hospitales, con un enfoque multiame-naza (que considere todos los escenarios de riesgo), centrado en las personas, inclusivo, y que permita to-mar la decisión de evacuar la edificación con base en una rápida evaluación de riesgos3-5.

El riesgo durante una evacuación es mayor cuando se trata de áreas o espacios con pacientes que debido a la gravedad en su estado de salud tienen mayores requerimientos de personal, equipo biomédico espe-cializado o algún procedimiento terapéutico. Estas áreas del hospital, por sus características y nivel de complejidad de atención, se definen como «áreas crí-ticas»3,4. La evacuación de estas áreas representa un verdadero reto; el no contar con una preparación y

capacitación adecuada puede disparar una crisis en la organización e incrementar el riesgo de lesiones y muertes potenciales evitables6.

Un elemento para fortalecer la capacidad de respues-ta de un hospital es establecer acuerdos y convenios de colaboración interinstitucionales e intersectoriales, para contar con una red de apoyo logístico y de opera-ciones en salud que garantice la seguridad de los pa-cientes1,2. La necesidad de evacuar establecimientos de salud se debe considerar en la Gestión Integral del Riesgo de Desastres en Hospitales, incluida en el aná-lisis estratégico de riesgos, mediante la implementación de protocolos dentro de los planes hospitalarios7.

El objetivo central de este trabajo es describir las principales características de la evacuación de unida-des hospitalarias del IMSS (el mayor proveedor de atención médica en México) durante el 2018.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo, y retrospectivo en el que se analizaron los casos de evacuación de unidades médicas del IMSS del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018. Las varia-bles evaluadas fueron: tipo de unidad médica evacua-da (1.er, 2.° o 3.er nivel de atención), tipo de evacuación (parcial o total), momento de la evacuación (mes, día, turno), tipo de amenaza, evacuación de áreas críticas (urgencias, quirófano, tococirugía, terapia intensiva neonatal, terapia intensiva adultos, hemodiálisis), tipo de apoyo para la evacuación (por unidades médicas IMSS, no IMSS o intersectorial), personal que emitió la indicación de evacuación, protocolos de evacuación de la unidad médica, capacitación del personal en proto-colos de evacuación y defunciones derivadas de la evacuación.

Los datos se obtuvieron del registro y seguimiento de las notificaciones en tiempo real que realiza el Centro Virtual de Operaciones en Emergencias y Desastres (CVOED, http://cvoed.imss.gob.mx) del IMSS, por per-sonal médico capacitado en atender, coordinar y apo-yar3 a los responsables de ejecutar la respuesta en los hospitales ante una emergencia o desastre, derivada de

was more frequent (61.5%). The main threat was of hydrometeorological origin, with 53.8% of cases. The 30.6% of cases required the evacuation of critical areas. In 38.46%, intersectoral support was required. Only six medical units (23%) had a Hospital Committee for Emergencies and Disasters. Although there were adverse events during the procedure, none was fatal. Conclusions: The evacuation of a hospital is a real scenario that requires an updated, tested and socialized protocol to avoid preventable deaths, as well as trained personnel.

Key words: Disasters. Evacuation. Medical units.

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cualquier tipo de amenaza o evento, independientemente de su origen o magnitud. El CVOED es un sistema in-formático que permite la comunicación directa en tiempo real desde las zonas afectadas por una crisis, emergen-cia o desastre, hasta los niveles directivos formando una línea de comunicación y coordinación. Integra los ma-pas de georreferencia de todas las unidades de aten-ción médica a lo largo del país y permite emitir una alerta temprana a los hospitales que pueden ser afec-tados por una amenaza, así como herramientas útiles durante todas las fases de una emergencia o desastre, tales como censo nominal de pacientes, camas y servi-cios, hemoderivados, y directorios intrainstitucionales y extrainstitucionales, entre otros3-5. En el caso de las amenazas de origen natural, en las delegaciones afec-tadas por ciclones tropicales, el monitoreo y enlace co-menzó desde los primeros avisos emitidos por el Servi-cio Meteorológico Nacional (Fig. 1), se trazaron mapas de amenazas tomando como base las proyecciones realizadas por los meteorólogos, utilizando una herra-mienta de georreferencia inserta en el sistema CVOED, y se reforzaron las líneas de comunicación en ambos sentidos mediante esta herramienta informática y por medio de redes sociales (Fig. 2).

Los datos obtenidos se analizaron empleando esta-dística descriptiva, las variables categóricas se repre-sentaron en frecuencias (n) y porcentajes (%).

resultados

Del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018 se eva-cuaron 26 unidades de atención médica del IMSS, el 34.6% (n = 9) fueron unidades de primer nivel, el 57.7% (n = 15) de segundo nivel y el 7.7% (n = 2) de tercer nivel (Tabla 1). Las unidades de atención médica que fueron evacuadas correspondieron a 15 (41.7%) de las 36 delegaciones que tiene el IMSS en todo el país. Los eventos se presentaron con mayor frecuencia en los meses de octubre (46.2%) y septiembre (19.2%), los días lunes (53.8%) seguido del jueves (15.4%), y durante los turnos matutino (65.4%) y nocturno (23.1%). En el 61.5% de los casos (n = 16) las evacuaciones fueron parciales. El 30.6% de los casos (n = 8) incluyó la evacuación de áreas críticas: quirófanos (n = 5), ur-gencias (n = 4), tococirugía (n = 3), terapia intensiva neonatal (n = 2), terapia intensiva adultos (n = 2), y hemodiálisis (n = 2). El 53.8% (n = 14) de las evacua-ciones se produjo por amenazas naturales, subtipo

Figura 1. Mapa que muestra la trayectoria de un huracán. Ejemplo de amenaza de origen hidrometeorológico. Aviso 14, emisión 19:15 h, 21 de octubre del 2018 (Fuente: https://smn.cna.gob.mx/es/?option = com_visforms&view = visformsdata&layout = data&id = 107&cid = 2735).

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hidrometeorológicas, nueve fueron totales y cinco parciales, dos de ellas incluyeron áreas críticas. Las amenazas restantes (46.2%, n = 12) fueron generadas por el ser humano, subtipo tecnológicas, nueve corres-pondieron a incendios y tres a materiales peligrosos, se requirió la evacuación parcial en dos ocasiones, que involucraron áreas críticas.

En el 15.3% de los casos (n = 4) se requirió el apoyo de unidades médicas del IMSS, en otro 15.3% (n = 4) el apoyo fue por unidades no IMSS (Hospital privado, Secretaría de Salud Estatal, Hospital Naval, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), y en el 38.4% (n = 10) se requirió apoyo intersectorial (Protección Civil, Bomberos, Policía Mu-nicipal, Cruz Roja, Cruz Ámbar). Protección Civil prestó con mayor frecuencia apoyo en 15 ocasiones, seguido de Bomberos en ocho eventos, Policía Municipal y Cruz Roja en dos ocasiones cada una. En 11 de los casos se combinó el apoyo de las dependencias.

Las evacuaciones fueron indicadas con mayor fre-cuencia por el subdirector en turno en el 26.9% (n = 7), el director de la unidad en el 23.1% (n = 6), el jefe de-legacional de servicios de prestaciones médicas en el 23.1% (n = 6), en el 7.7% (n = 2) por el personal de los servicios y en el 3.8% (n = 1) por el coordinador de brigada de evacuación. Solo el 23.1% (n = 6) de las unidades médicas contaban con un Comité Hospitala-rio para Emergencias y Desastres, Plan Hospitalario

para emergencias y Desastres, y Programa Interno de Protección Civil. El 46.2% (n = 12) de las unidades evacuadas refirieron contar con personal capacitado en el tema de emergencias y desastres. Seis (75%) de las ocho unidades que evacuaron áreas críticas conta-ban con personal capacitado en temas de emergencias y desastres o por el programa Hospital Seguro. No hubo defunciones derivadas de las evacuaciones, aun cuando en algunos casos no se implementó el protocolo.

discusión

Este estudio se constituye como un primer acerca-miento al registro de evacuaciones de unidades hospi-talarias en México.

Aunque la gran mayoría de los textos refieren que no es deseable la evacuación de unidades hospitalarias, no obstante, como se demuestra en el presente docu-mento, es una necesidad real ante múltiples escena-rios de riesgo1,2,8.

Como se puede observar, estos eventos involucran a casi la mitad de los estados del país y a los tres niveles de atención, lo que puede afectar a pacientes con una diversidad de patologías y estados de grave-dad, generando un fenómeno que pudiéramos consi-derar «universal» y en el que cada proceso de eva-cuación debe desarrollarse con las características

Figura 2. Mapa del Centro Virtual de Operaciones en Emergencias y Desastres. Ejemplo de una herramienta para alerta temprana, mediante la georreferencia de posibles unidades afectadas por el Huracán Willa, categoría 1 (Fuente: http://cvoed.imss.gob.mx/COED/home/standard/mapas/nacional/mapa_unidades_operativas.php).

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(Continúa)

Unidad Médica

Delegación IMSS

Nivel de atención

Tipo de evento

Subtipo Evacuación total o parcial

Número de áreas

críticas evacuadas

Áreas críticas evacuadas

Hospital General de Zona

Veracruz Sur 2.° Amenazas causadas por el ser humano

Amenaza tecnológica

Parcial 3 Urgencias, quirófano, hemodiálisis

Unidad Médica de Alta Especialidad

Ciudad de México Sur

3.° Amenazas naturales

Amenazas hidrometeorológicas

Total NA NA

Hospital General Regional

Estado de México Oriente

2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 1 UCIN


Baja California 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 5 UCIA, UCIN, quirófano, urgencias, tococirugía


Sonora 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 2 Tococirugía, quirófano


Veracruz Norte 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 3 Quirófano, sala de recuperación, tococirugía


Veracruz Sur 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 1 Quirófanos

Unidad de Medicina Familiar

Baja California Sur



Parcial NA NA


Sinaloa 1.° Amenazas naturales


Total NA NA

Unidad Médica Rural



Total NA NA


Aguascalientes 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No


Baja California 1.° Amenazas naturales


Parcial NA NA


Estado de México Poniente



Total NA NA


Campeche 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No

Tabla 1. Características de las unidades médicas evacuadas del IMSS en 2018

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Unidad Médica

Delegación IMSS

Nivel de atención

Tipo de evento

Subtipo Evacuación total o parcial

Número de áreas

críticas evacuadas

Áreas críticas evacuadas


Coahuila 2.° Amenazas naturales


Parcial 1 Urgencias

Hospital General de Subzona

Coahuila 2.° Amenazas naturales


Parcial 0 0


Chihuahua 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No

Hospital General de Subzona

Nayarit 2.° Amenazas naturales


Total NA NA




Total NA NA




Total NA NA

Hospital Rural



Total NA NA




Total NA NA





Total NA NA

Unidad Médica de Alta Especialidad




Parcial 0 No


Tabasco 2.° Amenazas naturales


Parcial 4 Urgencias, tococirugía, quirófano, hemodiálisis


Estado de México Oriente



Parcial 0 No

UCIA: Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos; UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Tabla 1. Características de las unidades médicas evacuadas del IMSS en 2018 (Continuación)

especiales de estos pacientes, así como de las pro-pias unidades1,2,8,9.

Si bien es cierto que la mayoría de las evacuaciones fueron parciales, se necesita contar con personal ca-pacitado y planes específicos, a fin de optimizar los procesos y limitar las complicaciones, para aquellos escenarios en los que se requiera evacuar por comple-to la unidad, ya que esto demandará una mayor canti-dad de recursos3,10.

No es de extrañar que las amenazas naturales ocasionaran la mayoría de los eventos, esto es debido a los riesgos hidrometeorológicos a los que está ex-puesto nuestro país. Sin embargo, resulta una preocu-pación la elevada frecuencia de eventos derivados por amenazas humanas, situación en la que en definitiva se ven inmersas las características tecnológicas y de violencia prevalentes, y que en la actualidad generan nuevas amenazas que gestionar11,12.

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En nuestro estudio, un punto a recalcar fue la necesidad de evacuar áreas críticas, proceso que per se requiere que el personal multidisciplinario (médico, enfermería, técnico, administrativo, etc.), no solo esté capacitado y se involucre de los procesos, sino que dichos procesos estén bien desarrollados, socializados y puestos a prueba con simulaciones y simulacros pre-vios, y que estos planes consideren las características de infraestructura y personal propios de cada unidad3,4.

Es una realidad que durante una evacuación las uni-dades se encuentran sobrepasadas, por lo que es crucial que existan dentro de los planes hospitalarios lineamientos de colaboración intrainstitucionales y ex-trainstitucionales que disminuyan los tiempos de reac-ción y optimicen la movilización de pacientes13,14.

Aunque las evacuaciones fueron mayormente indica-das por las máximas autoridades en el momento (jefes de delegacionales de prestaciones médicas, director o subdirector), llama la atención que en cuatro ocasiones fueron indicadas por personal sin esta autoridad (coor-dinador de brigadas, jefe de servicio e incluso el propio personal), situación que pudiera evidenciar la falta de implementación del protocolo, pudiendo derivar en complicaciones que comprometen la integridad de los pacientes y trabajadores10,14.

En más de la tercera parte de los casos se contó con apoyo intersectorial, principalmente de Protección Civil (además de Bomberos y Cruz Roja). Se debe conside-rar si este se dio «de buena fe» o porque se tenían establecidos acuerdos de cooperación o colaboración dentro de los programas específicos de respuesta10,14.

Para la adecuada gestión de riesgos y respuesta ante una emergencia y/o desastre que derive en una evacuación, se requiere contar con un Comité Hospi-talario para Emergencias y Desastres que conozca los protocolos insertos en su plan de respuesta, y un Plan Hospitalario para Emergencias y Desastres, además del Programa Interno de Protección Civil implementado y actualizado10,14. Solo el 33.33% de las unidades de atención médica contaban con personal capacitado en temas de emergencias y desastres, y solo el 23% tenía un Plan Hospitalario para Emergencias y Desastres, hechos que en definitiva influyen negativamente en el proceso de evacuación y en la seguridad e integridad de los pacientes y del personal14.

Un área de oportunidad será el analizar en un estu-dio posterior si existe relación entre el tipo de evacua-ción (parcial vs. total) y los turnos, quién indicó la evacuación y el contar o no con personal capacitado y

planes hospitalarios, así como si la respuesta realizada se correlaciona con la forma de preparación10,14.

En ello nos encontramos trabajando.

Conclusiones

– Es una realidad la presencia de evacuaciones en unidades médicas y por ello la necesidad de contar con protocolos actualizados, probados y socializados que fortalezcan la capacidad de preparación para la respuesta.

– Se debe tener personal capacitado y planes acordes para poder realizar estas evacuaciones sin compli-caciones o defunciones de los participantes.

– Es indispensable contar con un análisis estratégico de riesgos en cada hospital, dentro de su programa de gestión integral de riesgos, donde invariablemente debe incluirse la participación interinstitucional e in-tersectorial en la búsqueda de disminuir al máximo la vulnerabilidad de las unidades de atención médica.

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Torniquetes: ¿cómo clasificarlos? Propuesta de clasificación de acuerdo con su mecanismo de acción y sitio de aplicaciónOmar Yassef Antúnez-Montes1,2*, Carlos Antonio Contreras-Cordero1 y Carlos José Ascencio-Guerrero2

1Departamento de capacitación, Concord Defense México; 2Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México, México

arTíCUlo original

resumen

introducción: Los torniquetes (TQ) son dispositivos cuyo fin es detener el sangrado. Existe una gran cantidad de TQ que ofrecen isquemia mediante mecanismos semejantes, sin embargo no hemos encontrado una clasificación de ellos que se base en su mecanismo de acción para lograrlo. objetivos: Identificar los diferentes mecanismos de acción de los TQ y clasificarlos de acuerdo con este, identificar los diferentes sitios de aplicación de los TQ y clasificarlos con base en este. Material y métodos: Se llevó a cabo una investigación bibliográfica sobre el uso, diseño, efectividad y actualidad de los TQ en el mercado mediante bases de datos y descriptores. Criterios de inclusión: artículos publicados desde el año 2000 hasta el 2018 en inglés y español. Criterios de exclusión: artículos publicados en revistas no indexadas. resultados: Según su sitio de aplicación se agruparon como TQ de extremidades y TQ para hemorragias de la unión. Identificamos el meca-nismo de ajuste primario como un sistema de palanca para colocarlo sobre la extremidad. Según su mecanismo de acción se propone clasificarlos como 1) molinete, 2) neumáticos, 3) rolled-up, 4) safe-clip y 5) tornillo de compresión. Conclusiones: Los TQ han tenido cambios importantes en el diseño del ajuste primario. Su mecanismo de acción no ha tenido cambios sus-tanciales, es así que reconocemos cinco grupos para TQ en el mercado: neumáticos, molinete, safe-clip, rolled-up y tornillo de compresión. Los más seguros y eficientes son los neumáticos y de molinete. Clasificarlos ayudará a determinar cuál es mejor según el contexto en que se encuentre el personal. Entender el mecanismo de acción facilitará su reconocimiento, fabricación, investigación e innovación tecnológica.

Palabras clave: Trauma de extremidades. Hemorragia de la unión. Torniquetes. Torniquete de combate. Clasificación de torniquetes. Control del sangrado.

Tourniquets: How to classify them? Classification proposal according to its mechanism of action and application site

abstract

introduction: Tourniquets (TQ) are devices whose purpose is to stop bleeding. There is a large number of TQ that offer ischemia through similar mechanisms, however we have not found a classification of them based on their mechanism of action to achieve it. objectives: Identify the different mechanisms of action of the TQ and classify them according to their mechanism of action, identify the different application sites of the TQ and classify them according to their application site.

Correspondencia: *Omar Yassef Antúnez-Montes







DOI: 10.24875/REIE.19000023



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Historia

El uso del torniquete (TQ) ha sido motivado por las guerras y posteriormente introducido al ambiente qui-rúrgico. Se tiene registro del uso de TQ para el control de hemorragias en el muslo por el imperio romano (199 AEC-500 EC) hechos de bronce que probable-mente se encontraban recubiertos por cuero para mayor comodidad del paciente1. A Ambrose Paré (1510-1590) se le atribuye la primera recomendación sobre su uso quirúrgico, sin embargo el término tor-niquete se disputa entre Paré y Jean Louis Petit en 1718 derivado del francés tourner (que gira) usando estos dispositivos para las amputaciones de miem-bros inferiores2. Paré colocó un tornillo con almohadilla sobre el vaso principal de una extremidad apretándolo con el fin de incrementar la tensión sobre una correa circunferencial, en el siglo XVII William Fabry y Étien-ne Morel utilizaron un molinete de giro con el objetivo de apretar aún más y de forma uniforme la banda circunferencial de constricción. Lister y Esmarch utili-zaron TQ a mediados del siglo XIX para introducir la cirugía con campos limpios. En 1904 Cushing aban-dona los molinetes originales para introducir un siste-ma neumático que se podía aplicar y retirar con mayor facilidad, y permite controlar la presión de forma más uniforme en comparación con los modelos anterio-res3. Todos los TQ desde la antigüedad hasta el día de hoy mantienen características en común y sus modificaciones no han sido sustanciales a lo largo de la historia, pues uno de los principios para incremen-tar la presión, «el molinete», perdura hasta el día de hoy. El desarrollo de los TQ ha sido motivo de estudio en los últimos 18 años gracias a los conflictos arma-dos, donde las heridas exanguinantes son causa ele-vada de mortalidad. Se tiene registrado por los US Army Rangers una mayor incidencia de heridas de

bala en la guerra civil somalí (55%) el 3 y 4 de octubre de 1993 que en la guerra de Vietnam (30%), 1955-1975. En Somalia el 14% de las heridas fueron en pelvis, en Vietnam fueron el 2%. Para las heridas en extremidades los porcentajes son iguales: Somalia 7%, Vietnam 7%4,5. Durante la operación «Libertad» iraquí y la operación «Libertad duradera» en África en el periodo de octubre de 2001 a junio de 2011 se re-gistró una mortalidad asociada en gran medida a la hemorragia en un 90.9% de las bajas. Los lugares anatómicos de hemorragia letal fueron en un 67.3% el tronco (36% torácica y 64% abdominopélvica), seguido de hemorragia de la unión con un 19.2% (cervical 39.2%, axilar e inguinal 60.8%) y de las ex-tremidades periféricas con un 13.5%6. Los TQ moder-nos más representativos como hoy los conocemos fueron estudiados por el United States Army Institute of Surgical Research a finales de 2005, demostrando que los más eficientes para el combate eran los mo-delos CAT, SOFTT y EMT, que disminuían la mortali-dad en un 85%6,7. Al analizar el funcionamiento de los TQ nos dimos cuenta de que a pesar de existir una gran cantidad de modelos, todos guardaban semejan-zas en el sistema mecánico para detener el sangrado, pero hasta el momento no hemos encontrado en la literatura una clasificación de los TQ por mecanismo de acción para detener el sangrado. Es por esta razón que nos dimos a la tarea de analizar los sistemas mecánicos y definir similitudes entre ellos para poder clasificarlos.

objetivos

Identificar los diferentes mecanismos de acción de los TQ y clasificarlos de acuerdo a él, identificar los diferentes sitios de aplicación de los TQ y clasificarlos según este.

Materials and methods: A bibliographic research was carried out on the use, design, effectiveness and topically of TQ in the market through databases and descriptors. Inclusion criteria: articles published from 2000 to 2018 in English and Spa-nish. Exclusion criteria: articles published in non-indexed journals. results: According to their application site they were grouped as TQ of extremities and TQ for hemorrhages of the union. We identify the mechanism of primary adjustment as a lever system to place it on the limb. According to its mechanism of action it is proposed to classify them as (1) windlass, (2) pneumatic, (3) rolled-up, (4) safe-clip, and (5) compression screw. Conclusions: The TQ have had important changes in the design of the primary adjustment. Its mechanism of action has not had substantial changes, so we recognize five groups for TQ in the market: pneumatic, windlass, safe-clip, rolled-up and compression screw. The safest and most efficient are pneumatic and windlass TQ. Classifying them will help determine which is best according to the context in which the per-sonnel is located. Understanding the mechanism of action will facilitate its recognition, manufacturing, research and techno-logical innovation.

Key words: Limb trauma. Joint hemorrhage. Tourniquets. Combat tourniquet. Tourniquet classification. Bleeding control.

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O.Y. Antúnez-Montes, et al.: Torniquetes: ¿cómo clasificarlos?

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Material y métodos

Para proponer la siguiente clasificación llevamos a cabo una investigación bibliográfica sobre el uso, diseño, efectividad y actualidad sobre los TQ en el mercado mediante las bases de datos, Medline, PubMed, LILACS, Cochrane, Google Académico, NHS, Centre for Reviews and Dissemination y Embase-National Research Regis-ter, mediante los siguientes descriptores: trauma de extremidades, trauma vascular, torniquete, control de he-morragia, combate, hemostasia, desastres, servicios de urgencia/emergencia. Como criterio de inclusión: artícu-los publicados desde el año 2000 hasta el 2018 (excepto para las referencias históricas) en inglés y español, artí-culos enfocados al diseño, clasificación y comparación de los TQ. Criterios de exclusión: artículos publicados en revistas no indexadas. Una vez reunidos los datos se analizaron los modelos de TQ citados a continuación como los más comunes en el mercado buscando simili-tudes en su funcionamiento para detener el sagrado, así como su sitio de aplicación.

Mecanismo de acción de los torniquetes

Definimos el mecanismo de acción de un TQ como el componente o componentes mecánicos que acciona el operador en el dispositivo con el objetivo de incrementar la presión administrada en el ajuste primario. Los TQ incrementan esta presión gracias a los principios de las máquinas simples en conjunto con sistemas mecánicos agregados. El fundamento anterior es lo que nos permite

agruparlos y clasificarlos como proponemos debido a que el éxito del dispositivo para detener el sangrado se basa en el mecanismo de acción que genera incremento uniforme de la presión radial al accionarlo, imposible lograrlo apretando únicamente una correa con las ma-nos sobre la extremidad afectada si no cuenta con el principio mecánico correcto, como se demostró al com-parar los TQ improvisados sin molinete, que fallaron para detener el sangrado en un 99 y 100% en detener el pulso distal8. Se describen los mecanismos de acción propuestos para clasificar los dispositivos.

Molinete

Como ya se mencionó, el molinete ha formado parte importante del control de hemorragias en dispositivos improvisados como comerciales, los principios físicos del molinete se basan en la torsión (torque) que ofrece una ventaja mecánica (relación entre la fuerza aplica-da y la fuerza resultante) de modo que la dirección y magnitud de la fuerza ejercida en la barra genera una fuerza de torque transferida de manera directamente proporcional a toda la correa circunferencial, incremen-tando uniformemente la presión radial para el colapso de los vasos sanguíneos. Es así que la potencia (P) la ejercemos mediante el torque en el molinete, el fulcro (F) se encuentra en la correa que une al molinete por el centro funcionando como apoyo con cada rotación y finalmente la resistencia (R) la encontramos en los tejidos rodeados de manera circunferencial9 (Fig. 1).

Figura 1. Al girar el molinete provocamos fuerza de torque que se va a traducir en una ventaja mecánica incrementando de manera proporcional y uniforme la fuerza en la correa circunferencial previamente colocada por el sistema de ajuste primario. Torniquete SAM con un mecanismo de ajuste primario de hebilla y mecanismo de acción de molinete. D: distancia; T: torque; F: fuerza.

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Neumáticos

En 1904 Cushing introduce el sistema neumático en los TQ permitiéndole controlar la presión del dispositivo manualmente10, los TQ neumáticos son muy usados en procedimientos quirúrgicos ortopédicos y se ha desta-cado su participación en la guerra desde 20057. Su mecanismo de acción está fundamentado en un man-guito o vejiga inflable dentro de una funda textil (nailon) que rodea las extremidades como un brazalete, al inflar el manguito la presión se distribuye uniformemente en tejidos subyacentes hacia los vasos sanguíneos ven-ciendo la presión sistólica colapsándolos; el ancho del manguito es superior a los TQ para extremidades no neumáticos, la forma de inflarse con aire puede lograrse vía manual o automática teniendo además la oportunidad de visualizar y controlar los mmHg suministrados al manguito, manteniendo un control individual de la pre-sión administrada a cada paciente11,12 (Fig. 2).

Sistema de palanca

Este mecanismo de acción se desempeña mediante «estirar/traccionar, envolver y abrochar/asegurar» el

TQ independientemente del material, características físicas y dimensiones de los productos, que entre ellos es ya bastante variada; la mayoría son elásticos. El incremento de presión se logra al aumentar la tensión conforme se va enrollando, estirando y apretando el TQ con cada vuelta que se le da envolviendo la extre-midad en cuestión, el mecanismo de acción es igual-mente una aplicación de la palanca que ya vimos en el sistema de ajuste primario al colocar los TQ. En un extremo aplicamos la P para tensar el dispositivo, el F se encuentra en una hebilla, gancho, o la misma ex-tremidad que nos va a servir como apoyo para incre-mentar y mantener la tensión que se da con cada vuelta, una fuerza de R9 en los tejidos que tendremos que vencer para detener el sangrado; finalmente su extremo distal tiene que ser asegurado para evitar que se afloje el TQ y pierda la tensión administrada (Fig. 3).

Trinquete

El trinquete es un mecanismo rotatorio compuesto por una rueda dentada, un gatillo de freno y un soporte donde se mantiene el mecanismo, la rueda dentada se

Figura 2. A: Torniquete (TQ) neumático de 1914, a partir del diseño de Cushing. La presión se monitorizaba por medio de un manómetro conectado al circuito. Diferentes TQ neumáticos en el mercado, para extremidades. B: EMT Delfi Medical, hemorragias de la unión. C: SAM JT, hemorragias de la unión. E: AAJT, este torniquete es mixto 1: molinete y 2: neumático. D: los automáticos pueden variar en marcas y características, su uso es quirúrgico. Todos cuentan con perillas para su funcionamiento manual, estos dispositivos tienen el mecanismo de acción más seguro y eficiente.

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acciona por medio de una palanca o un mecanismo similar al molinete que permite el giro de la rueda den-tada hacia una dirección pero lo impide al contrario gracias al gatillo de freno. En el caso de los TQ la ro-tación de la rueda dentada en sentido horario incre-menta la tensión circunferencial de la correa sobre el tejido, así que cada vez que se acciona el mecanismo de trinquete la tensión circunferencial incrementa en la extremidad afectada proporcionando una ventaja me-cánica (Fig. 4).

Tornillo

Mecanismo de acción para detener el sangrado ba-sado en una máquina simple conocida como tornillo, el cual recibe un movimiento giratorio (aplicado a un volante o barra horizontal) que es transformado en un movimiento rectilíneo, mediante un mecanismo de tor-nillo y tuerca. La F aplicada por la longitud de la circunferencia del volante ha de ser igual a la fuerza resultante por el avance del tornillo, el avance de la porción inferior del tornillo tiene como objeto vencer la

R que presenta un sitio anatómico específico para detener el sangrado en una región anatómica (Fig. 5).

resultados

Protocolo de búsqueda

La búsqueda se realizó en Medline, PubMed, LILACS, Cochrane, Google Académico, NHS, Centre for Re-views and Dissemination y Embase-National Research Register, con un total de 150 artículos arrojados en la búsqueda y una selección final de 47 artículos, se ex-cluyeron 103 artículos por no brindar datos relevantes sobre su clasificación, diseño, desempeño comparati-vo, errores de fabricación o información repetitiva so-bre el uso del dispositivo.

Clasificando los torniquetes por sitio de aplicación y mecanismo de acción

Se agrupan en dos grandes universos según el sitio de aplicación del dispositivo como: TQ de extremida-des y TQ para hemorragias de la unión.

Figura 3. Torniquetes rolled-up. Su mecanismo de acción se basa en el sistema de palanca y la fuerza aplicada mientras se tracciona/estira, se envuelve y se fija al finalizar su colocación. Tienen la desventaja de que al estirarse se reduce su superficie, lo que hace que la fuerza aplicada sea inversamente proporcional al ancho del dispositivo. A: SWAT. A’: venda de Smarch, muy similar al SWAT. B: TK4-L. C: RATS. D: aplicación del RATS, se puede apreciar que durante la aplicación de todos estos dispositivos se necesita de los elementos de la palanca de primer grado. P: potencia; R: resistencia; F: fulcro.

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Los TQ de extremidades son dispositivos médicos que aplican presión radial en la circunferencia de ex-tremidades superiores o inferiores para colapsar los vasos sanguíneos y ocluir temporalmente la irrigación y drenaje del extremo distal al TQ13.

Los TQ para hemorragias de la unión son aquellos dispositivos que tienen como objetivo controlar el san-grado en las áreas de unión al tronco y sus apéndices en caso de presentarse hemorragia en la región de unión cervical, pélvica, axilar e inguinal como sitios de difícil control para heridas exanguinantes y donde no es posible aplicar un TQ de extremidades14.

Mecanismo de acción

Determinamos que durante la aplicación del TQ exis-ten dos momentos importantes para su correcta colo-cación, no descritos anteriormente en la literatura como factores cruciales en el funcionamiento del dispositivo, los cuales denominamos «sistema de ajuste primario» y «mecanismo de acción».

Podemos reconocer cinco tipos de mecanismos de acción compartidos por los TQ en el mercado bajo los cuales agrupamos los dispositivos, hemos asignado nombres a cada uno de los grupos por el principio que comparten y algunos ejemplos de TQ para cada grupo (Tabla 1).1. Molinete/varilla: CAT, SOFT y SAM TQ.2. Sistema de palanca, rolled-up (enrollados): SWAT-T,

RATS, TK4-L, SMARCH y Hemodyne.3. Trinquete, safe-clip: STAT, THOR, RMT y MAT.4. Neumáticos: EMT, ATS, SAMJT y AAJT (mixto).5. Tornillo de compresión: JETT y CROC.

Sistema de ajuste primario

Todos los TQ se colocan mediante un ajuste primario que se logra por la tracción de correas adheribles, cuer-das, bandas elásticas, etc. Su único objetivo es mante-ner el dispositivo fijo a la extremidad, pelvis o tórax, este ajuste primario lo vamos a lograr por el principio de palanca. Cuando traccionamos el extremo distal del TQ para ajustarlo en la extremidad generamos una P que recorre apoyada sobre una hebilla funcionando como F por donde pasamos un extremo del dispositivo a fin de vencer la R de los tejidos (Fig. 6).

discusión

Anteriormente se ha denominado «sistema de ajuste» a los mecanismos que se accionan para incrementar la presión en extremidades mediante trinquete (RMT), mo-linete (CAT, SOFT) y dispositivos elásticos (SWAT)15, definición que consideramos es más adecuada para la colocación de los dispositivos sobre su sitio de acción mas no con el objeto de detener el sangrado, que es lo

Figura 4. Torniquetes que incluyen el mecanismo de acción del trinquete. Los sistemas de ajuste primario permiten al trinquete ajustarse por medio de palancas como en THOR (A) y RMT (D). C: cabeza de rotación turn key para el modelo MAT. B: STAT la fuerza necesaria para detener el sangrado dependerá de la aplicada por el usuario, en este caso no existe ninguna ventaja mecánica que haga directamente proporcional la fuerza aplicada únicamente el sistema de gatillo (B’) que impide la regresión del sistema.

Figura 5. Torniquete para hemorragias de la unión y su mecanismo de acción por medio de la máquina simple del tornillo. A: tornillo: el giro (1) de la cabeza origina el avance (2) rectilíneo del dispositivo a través de una tuerca (3) para vencer la resistencia sobre los tejidos. Modelos JETT (B) y CROC (C) (se muestra por motivos de enseñanza).

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que exponemos en este artículo como «mecanismo de acción» de los TQ. Para nosotros es importante recono-cer el «sistema de ajuste primario» como un momento crucial en la colocación de un TQ porque es donde se han dado cambios significativos en el diseño de los dis-positivos. Reconocemos la palanca de primer grado como el principio físico que ofrece ventaja mecánica9 al momento de colocar un torniquete, las mejoras en los

diseños deberían incluir un sistema de ajuste primario sencillo y rápido junto a mecanismos de acción más eficientes. El mecanismo de acción de los TQ se ha mantenido sin cambios importantes a lo largo de la his-toria. Todos los TQ en el mercado diseñados hasta el día de hoy pueden agruparse en los cinco rubros que pro-ponemos. Los TQ de molinete son los más usados en el trabajo de campo por su durabilidad, ajuste primario

Figura 6. Sistema de ajuste primario. Todos los torniquetes en el mercado se colocan y ajustan mediante mecanismos de palanca, este ajuste no detiene el sangrado en su totalidad, sino que necesita de un mecanismo de acción que le proporcione ventaja mecánica. A: CAT. B: SWAT. C: EMT. D: RATS TQ. E: STAT. P: potencia; R: resistencia; F: fulcro.

Tabla 1. Clasificatión de los torniquetes según su mecanismo de acción

Mecanismo de acción

Sitio de aplicación (A) Molinete (B) Neumáticos Rolled‑Up Safe‑Clip

TQ de extremidades CAT (Manuales) EMT RATS STAT

SOFT (Automáticos) ATS TK4-L THOR

SAM SWAT-T RMT

Hemodyne MAT

Smarch

TQ hemorragia de la unión Tornillo de compresión

JETT SAM JT

CROC AAJT (mixto A-B)

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sencillo, mecanismo de acción eficiente, además de ne-cesitar poco entrenamiento para su uso11,16; sin embargo, se ha identificado que el molinete tiende a aplicar presiones más altas para detener el sangrado debido a que el molinete tiene que completar vueltas de 180 gra-dos hasta asegurar la varilla, si a mitad de una vuelta se detiene el sangrado tenemos que completar el giro apli-cando mayores presiones incrementando la probabilidad de daño, por el contrario retroceder la varilla media vuel-ta para asegurar el molinete nos dará menores presiones, insuficientes para controlar el sangrado15,17-19.

En múltiples estudios se ha demostrado que los me-canismos de acción que clasificamos son eficientes para detener el flujo sanguíneo cuando son aplicados de manera correcta y en un ambiente controlado, hay que mencionar que a pesar de lograr detener el sangra-do sus porcentajes de éxito pueden ser variables. Como ejemplos: el mecanismo de acción rolled-up, donde el TQ SWAT falló el 70% de las veces para detener el sangrado y es difícil asegurar la porción distal para que no se afloje; el modelo TK4-L presentó fallas mecánicas catastróficas, rompiéndose durante su aplicación; los mecanismos de trinquete fallan al tener contacto con arena y dependen del buen funcionamiento de sus com-ponentes15,18,19. En contraste el molinete ha demostrado ser efectivo en el 100% de los modelos con diferencias mínimas entre ellos18-21. Al estudiar comparativamente la efectividad del molinete frente a los neumáticos está clara la superioridad neumática7,12,18,22, son hasta el mo-mento los TQ más efectivos y más seguros en el mer-cado, las altas presiones generadas se pueden medir y permiten la compresión arterial controlada. La Food and Drug Administration considera a los TQ neumáticos qui-rúrgicos como clase I y los neumáticos de uso en com-bate clase II, de modo que plantean un mínimo riesgo para el paciente, permiten controlar la presión, menor daño tisular, brazaletes más amplios y ajuste primario rápido características que provocan menos dolor al pa-ciente y no representan una fuente razonable de lesión durante el uso habitual; estas características deben in-cluirse en más TQ de campo civil y militar23,24. El trin-quete se introdujo en tres prototipos desde 2005, todos presentaron fallas mecánicas y mal ajuste primario como ocurrió con el MAT, sin embargo este mecanismo de acción (safe-clip) es efectivo montado en un sistema de ajuste primario más eficiente como el RMT7,15,18. No hemos encontrado estudios que comparen los modelos THOR y STAT. Consideramos que STAT es el más sen-cillo de todos los TQ, ambos momentos (ajuste primario y mecanismo de acción) están presentes durante su ajuste en la extremidad, sin embargo debería ser más

ancho y podría ser difícil detener el sangrado en la apli-cación a una sola mano, motivado por la ausencia de una ventaja mecánica como la brinda el molinete o las palancas.

Desde 2011 se sabe que las hemorragias de la unión tienen vital importancia en los escenarios hostiles, des-tacando la hemorragia en la región pélvica como la más común, incluyendo nalgas e ingle proximal supe-rior a la región del triángulo de escarpa. Gracias a los informes históricos y estudios recientes sabemos que los TQ troncales son dispositivos plausibles para con-trolar la hemorragia de unión en el campo de batalla25. Durante un estudio fisiológico en cerdos se registraron aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardiaca con el uso del AAJT (dispositivo mixto neumático/mo-linete), también registraron paro respiratorio y compli-caciones después de la retirada del dispositivo como hiperpotasemia y acidosis metabólica, factores que deben ser tomados en cuenta para el uso, diseño y futuro de estos dispositivos26,27. A pesar de que la úl-tima revisión de shock hemorrágico indica que en los sitios de la unión se aplique presión directa, uso de agentes y gasas hemostáticas, el uso de TQ de extre-midades y de la unión debe continuar en el tratamiento del shock hemorrágico28, tanto en el campo de batalla como en el ámbito civil donde el tiempo apremia.

Conclusiones

Los TQ son fundamentales en el control del sangra-do y han tenido cambios importantes en el diseño del sistema de ajuste primario gracias al mecanismo de palanca. El mecanismo de acción no ha tenido cam-bios sustanciales, reconocemos cinco tipos donde podemos agrupar todos los TQ hasta el momento di-señados, proponemos a la comunidad médica que se agrupen según su mecanismo de acción como siste-mas de molinete, neumáticos, rolled-up, safe-clip y tornillo de compresión, según su sitio de aplicación como TQ de unión y TQ de extremidades. Los meca-nismos de acción más seguros y eficientes según la bibliografía para TQ de extremidades son: neumáticos, molinete, safe-clip y rolled-up. No identificamos estu-dios comparativos que demuestren superioridad entre TQ de la unión. La clasificación puede ayudar a deter-minar cuál es el mejor de acuerdo con el contexto en que se encuentre el personal (militar, hospitalario, pre-hospitalario, escuelas, oficinas o espacios públicos). La comprensión del usuario sobre el funcionamiento de los dispositivos y su mecanismo de acción ayudará a obtener mejores resultados en la elección de este,

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facilitará su investigación, fabricación e innovación tecnológica, haciéndolos más seguros para evitar más muertes por shock hemorrágico.

Financiamiento

El siguiente estudio no ha recibido financiamiento alguno. El material adquirido para su análisis fue pro-porcionado por Carlos Antonio Contreras Cordero, quien lo adquirió por sus propios medios para la reali-zación de este manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses derivado del presente manuscrito.

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Miocardiopatía séptica: abordaje desde la sala de urgenciasBárbara Mónica Rodríguez-Camacho1, María Elena Bello-Méndez1, Marco Antonio Sosa-Ramírez1 e Iván Mauricio Lima-Lucero2*1Servicio de Urgencias, Hospital General Balbuena; 2Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez. Ciudad de México, México

arTíCUlo dE rEviSión

resumen

La miocardiopatía séptica es una patología mal definida, de características clínicas variables, con incidencia incierta y de difícil diagnóstico; este manuscrito expone una revisión de los conceptos básicos, recordando los fenómenos de la respues-ta inflamatoria desproporcionada a una infección y sepsis con impacto a nivel cardiaco. Se analiza el monitoreo y abordaje de diagnóstico clínico, bioquímico y ecográfico que guiará al especialista en medicina de urgencias hacia el tratamiento ideal de esta compleja disfunción orgánica. Para la realización de la presente revisión se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed y ScienceDirect de la evidencia más recientemente publicada.

Palabras clave: Sepsis. Insuficiencia cardiaca. Medicina de Emergencia.

Septic myocardiopathy: approach from the Emergency Room

abstract

Septic cardiomyopathy is a poorly defined pathology with variable clinical characteristics, with uncertain incidence and di-fficult diagnosis; this manuscript exposes a review of the basic concepts, recalling the phenomena of the inflammatory res-ponse disproportionate to infection and sepsis with impact at cardiac level. The monitoring and clinical diagnosis, biochemi-cal and ultrasound approach that will guide the specialist in Emergency Medicine towards the ideal treatment of this complex organic dysfunction are analyzed.

Key words: Sepsis. Heart failure. Emergency Medicine.

Correspondencia: *Iván Mauricio Lima-Lucero







DOI: 10.24875/REIE.19000012



introducción

La presencia de repercusión hemodinámica es una de las primeras manifestaciones de alteración sistémi-ca en el paciente séptico. Además del componente vasodilatador y cambios de precarga y poscarga, el

compromiso de la función cardiaca por el estrés gene-rado debido al grado de inflamación lleva a perpetuar el estado de hipoperfusión sistémica.

Aunque identificado desde hace mucho tiempo, no fue sino hasta la caracterización de la fisiopatología molecular de la sepsis, la interrelación de los antígenos

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B.M. Rodríguez-Camacho, et al.: Miocardiopatía séptica en Urgencias

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con los receptores tipo Toll (TLR) y el desencadena-miento de la cascada inflamatoria que se han podido definir y generar estrategias de monitorización y trata-miento de esta entidad.

El abordaje en el área de urgencias del paciente con miocardiopatía séptica es sumamente importante, ya que su reconocimiento temprano permitirá abordar de manera sistemática y adecuada al paciente, monitori-zarlo mediante diferentes técnicas, y hacer uso de la ecocardiografía a la cabecera del paciente, para dar el seguimiento en las primeras horas.

definición

En los últimos 50 años se han evaluado las altera-ciones cardiovasculares en pacientes con sepsis1; el término de depresión miocárdica secundaria a sepsis se introdujo en 1984 por Parker, quien observó en una serie de evaluaciones hemodinámicas de 20 pacientes con shock séptico, que los pacientes con índice car-diaco (IC) normal presentaban una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)2. En los últimos 20 años se ha definido la miocardiopatía séptica como una alteración reversible de la función cardiovascular con disminución de la fracción de eyec-ción (FE) de ambos ventrículos, y que se puede acom-pañar de dilatación ventricular con pobre respuesta a la reanimación con líquidos y vasopresores3. En la actualidad se cuenta con diversas definiciones basa-das en sus manifestaciones, como: insuficiencia ven-tricular izquierda y/o derecha, sistólica o diastólica, gasto cardiaco (GC) inadecuado para el suministro de oxígeno y lesión celular miocárdica primaria4. Para di-ferenciar unas de otras se pueden dividir en dos gran-des grupos: ecocardiográficas y no ecocardiográficas4. Dentro de las ecocardiográficas podemos mencionar al ventrículo izquierdo (VI) en su función sistólica, sien-do la FE la de uso habitual, con valores de anormalidad de < 52% en hombres o < 54% en mujeres5, este pa-rámetro es usado frecuentemente, fácil de adquirir, puede variar de un latido a otro, y es muy dependiente de las condiciones de precarga del VI; además no lo-gra identificar con precisión a todos los pacientes con miocardiopatía séptica6,7. La disfunción del ventrículo derecho (VD) también ocurre en la sepsis, generalmen-te en conjunto con la disfunción del VI8.

La disfunción diastólica también se ha observado en muchos pacientes con sepsis4 y con frecuencia cumple con los criterios de referencia para la disfunción dias-tólica del VI emitida por la Sociedad Americana de Ecocardiografía9.

La definición no ecocardiográfica de la disfunción miocárdica por sepsis se encuentra fundamentada en dos pilares básicamente: 1) biomarcadores químicos (troponina T y BNP), y 2) marcadores hemodinámicos (taquicardia, entrega inadecuada de oxígeno en donde se toma en cuenta el lactato y más recientemente el índice de shock y el índice de shock modificado)9.

Marcadores hemodinámicos

El shock séptico se considera un estado hiperdiná-mico en el cual se presenta taquicardia y aumento del GC, junto con una baja resistencia vascular sistémica. La taquicardia en sepsis es una respuesta compensa-toria secundaria a un volumen de llenado cardiaco bajo, estimulación adrenérgica y la presencia de fiebre, lo cual incrementa la demanda de oxígeno y se acorta la diástole, lo que da como resultado un bajo llenado del ventrículo, a medida que el GC disminuye, se van activando los mecanismos de compensación en el sis-tema cardiovascular, motivo por el cual y con base en lo previamente comentado no solo se cuenta con bio-marcadores como el Péptido Natriurético Cerebral (BNP) o las troponinas, sino que también se han pro-puesto el índice de shock y el índice de shock modifi-cado, que permiten el reconocimiento precoz de esta disfunción hemodinámica6.

El índice de shock se calcula a partir de la división de la frecuencia cardiaca entre la presión sistólica. Recientemente se han investigado y reconocido las limitaciones de este índice de shock, motivo por el cual se ha propuesto el índice de shock modificado, en el cual se incorpora la presión arterial media (PAM); se calcula dividiendo la frecuencia cardiaca entre la PAM, representando así la función diastólica además de la sistólica. Un valor de un índice de shock modificado mayor de 1.3 se ha asociado a un aumento de la mor-talidad, sin embargo no se relaciona con el incremento de los biomarcadores ni con la gravedad del paciente con sepsis7.

incidencia

Por todas aquellas variables que dificultan la defini-ción de miocardiopatía séptica, se tienen variaciones en la incidencia de esta patología, pero en los últimos 10 años se han realizado diversos estudios que nos muestran un panorama más preciso de esta entidad. En 2008 Vieillard evaluó la incidencia real de la hipo-cinesia ventricular izquierda global en shock séptico mediante ecocardiografía transesofágica y se encontró

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con una tasa global del 60%10. Pulido en el 2012 de-terminó la frecuencia y el espectro de la disfunción miocárdica para evaluar el impacto en la mortalidad, mediante un estudio prospectivo, incluyendo 106 pa-cientes; la frecuencia de disfunción miocárdica fue del 64%, la disfunción diastólica del VI del 37%, la disfun-ción sistólica del VI del 27% y la disfunción del VD del 31%11. En ese mismo año Giora evaluó una cohorte de 262 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). La disminución de la velocidad en la onda e-mi-tral fue el predictor más fuerte de mortalidad. Los pa-cientes que además presentaban disfunción diastólica presentaron mayor mortalidad que aquellos sin disfun-ción diastólica o sistólica aislada y tuvieron niveles séricos significativamente más altos de troponina T de alta sensibilidad y de tipo N-terminal pro-B12.

Brown buscó determinar si la gravedad de la disfun-ción diastólica evaluada mediante ecocardiografía transtorácica (TTE) para predecir mortalidad a los 28 días, mediante un estudio prospectivo, observacional, con 78 pacientes que se sometieron a TTE dentro de 6 h de ingreso en la UCI, después de 18 a 32 h, y después de la resolución del shock; como resultados en el 36.5% se identificó disfunción diastólica en el ecocardiograma inicial y el 61.5% en al menos un es-tudio a lo largo de su hospitalización. La mortalidad fue del 16.5%, pero subió al 37.5% cuando se añadía ade-más disfunción diastólica grado I13. En 2016 Sato eva-luó la epidemiología y las características clínicas de la miocardiopatía inducida por sepsis (CMS) en un estu-dio retrospectivo, con 210 pacientes; la definición de CMS fue FE < 50% y una disminución ≥ 10% en com-paración con FE de base que se recuperó dentro de dos semanas, con una incidencia del 13.8%, la preva-lencia fue mayor en hombres, con mayor lactato al ingreso e historia de insuficiencia cardiaca, a los 30 días la mortalidad fue del 24.1%, con estancia prome-dio de 43 días14.

Fisiopatología

La primera hipótesis sobre el mecanismo de la dis-función miocárdica en sepsis propuso a la isquemia global del miocardio como resultado de un flujo san-guíneo coronario inadecuado. Sin embargo, más tarde se descubrió que el flujo sanguíneo coronario se con-servaba o aumentaba en pacientes con shock séptico y con disfunción miocárdica, refutando la hipótesis anterior. Aunque algunos estudios demostraron que hubo un deterioro en la microcirculación cardiaca du-rante la sepsis, debido a una mala distribución

significativa del flujo sanguíneo coronario, daño endo-telial, depósitos intravasculares de fibrina e infiltración de neutrófilos, lo que podría resultar en isquemia focal del miocardio y disminución de la función cardiaca, no se confirmó hipoxia miocárdica15. Los últimos estudios clínicos han demostrado que la necrosis miocárdica es infrecuente y que la depresión miocárdica es rever-sible, por lo que se plantea que la depresión miocár-dica se debe más a alteraciones funcionales que estructurales.

La insuficiencia cardiovascular debida a sepsis im-plica, en general, disfunción vascular periférica y dis-función miocárdica. La disfunción vascular periférica incluye venodilatación, vasodilatación arterial, regula-ción alterada de la distribución del flujo sanguíneo ar-teriolar, heterogeneidad del flujo de la microcirculación capilar, inflamación del endotelio y la microcirculación y mayor permeabilidad de los vasos que conducen al edema tisular e hipovolemia intravascular15. En este contexto, la disfunción miocárdica se convierte en par-ticularmente importante porque la disfunción vascular periférica genera una demanda mucho mayor en el corazón. Sin embargo, a pesar del aumento del GC y un volumen normal de eyección, la disfunción miocár-dica es significativa en pacientes con shock séptico. En particular, la FE es más baja y el volumen diastólico final es más alto, lo que sugiere que la dilatación ven-tricular podría ser un mecanismo compensatorio para mantener el GC adecuado y proteger contra la depre-sión del miocardio16.

La patogenia de la depresión miocárdica en la sepsis es el resultado de una interacción compleja entre alte-raciones genéticas, moleculares, metabólicas, estruc-turales, autonómicas y hemodinámicas1. A nivel celular diversos patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), como los lipopolisacáridos (LPS) y los patro-nes moleculares asociados a daño (DAMP) endóge-nos, incluidos el cuadro de grupo de alta movilidad 1 y las histonas extracelulares, interactúan con TLR en células inmunitarias y en los cardiomiocitos17.

Los cardiomiocitos son células diferenciadas dedica-das a la contracción altamente coordinada. Esta fun-ción contráctil de los cardiomiocitos se ve afectada por la forma en que reconocen y responden a las señales de peligro (principalmente los componentes de la pared celular bacteriana) con una respuesta inflamatoria y funcional compleja. A los pocos minutos de reconocer una infección bacteriana a través de una membrana celular inmune innata por los TLR, los cardiomiocitos secretan citocinas proinflamatorias y quimiocinas que

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inician una respuesta inflamatoria local y reclutan cé-lulas inflamatorias18 (Fig. 1).

Anteriormente muchos autores informaron la presen-cia de un factor depresor del miocardio que podría inducir disfunción miocárdica en modelos experimen-tales de sepsis, sin embargo, los esfuerzos para iden-tificar un solo factor depresor fallaron, y estudios pos-teriores analizaron una mezcla de sustancias intrínsecas. Los principales mediadores inflamatorios que podrían contribuir a la depresión miocárdica en la sepsis son: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina (IL) 1 e IL-6. Es probable que exista una interacción entre TNF-α/IL-1 y sintasa inducible de óxi-do nítrico (iNOS), lo que crea un efecto inotrópico ne-gativo en el corazón. El papel de la IL-6 en la depresión miocárdica séptica se observó in vitro utilizando mio-citos cardiacos ventriculares aislados de rata donde se demostró una conexión molecular entre los niveles de IL-6 y los efectos inotrópicos negativos a través de una vía de proteína cinasa19 (Tabla 1 y Fig. 1).

Por otra parte, se ha observado que la participación de los canales de calcio en la depresión miocárdica puede estar relacionada con la relación entre las concentracio-nes de calcio intracelular y la contracción cardiaca, por reducción de los receptores de dihidropiridina cardiacos (es decir, los canales de calcio de tipo L) durante la

endotoxemia inducida. Durante el shock séptico hay una corriente de calcio de tipo L reducida y por consiguiente acortamiento de la repolarización cardiaca20.

El papel del óxido nítrico (NO) es bien reconocido en la sepsis, induce vasodilatación con cambios resultantes en la precarga, la poscarga y la perfusión cardiaca. También tiene un efecto directo sobre los cardiomioci-tos, probablemente induciendo depresión del miocardio. Algunos estudios han demostrado una relación entre la

Tabla 1. Factores depresores de miocardio

Clasificación Factor depresor

Citocinas Interleucina-1Interleucina-6Factor de necrosis tumoral alfa

Componentes del complemento

Complemento activado 3Complemento de anafilatoxina (C5a)

PAMP LPS

DAMP Cuadro de grupo de alta movilidad 1Histonas extracelulares

Metaloproteinasas de matriz

Metaloproteinasa-9

DAMP: patrones moleculares asociados al daño; PAMP: patrones moleculares asociados a patógenos; LPS: lipopolisacáridos.

Figura 1. Depresión directa del miocardio en sepsis (adaptada de Russell, et al., 201818). DAMP: patrones moleculares asociados al daño; NET: trampas extracelulares de neutrófilos; MDF: factores de depresión del miocardio; MOF: fallo multiorgánico; PAMP: patrones moleculares asociados a patógenos; PRR: receptores de reconocimiento de patrones.

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inhibición del óxido nítrico sintasa (NOS) y la recupera-ción de la función miocárdica, independientemente del TNF-α y los niveles de IL-1, así mismo que la producción intramitocondrial de causa el agotamiento del glutatión. Es probable que el peroxinitrito producido por el meta-bolismo del NO afecte la función de los poros de tran-sición de la permeabilidad mitocondrial, con la disfun-ción mitocondrial subsiguiente implicada en la depresión del miocardio observada durante la sepsis21.

El papel exacto de la endotelina-1 (ET-1) en la pato-genia de la disfunción miocárdica séptica no está claro, se sabe que la ET-1 afecta la contractilidad miocárdica y probablemente aumenta la hipertrofia miocárdica. Durante la sepsis, los niveles de ET-1 aumentan en la sangre y en el tejido miocárdico asociado con disfun-ción miocárdica, posiblemente relacionada con la apoptosis de cardiomiocitos22.

Finalmente las autopsias humanas han revelado que existen varias modificaciones estructurales en el mio-cardio séptico. La infiltración miocárdica por las células inmunitarias, especialmente las células polimorfonu-cleares (PMN) y los monocitos/macrófagos, es una característica reconocida. La hinchazón marcada de células endoteliales cardiacas, la formación de trombos de fibrina en los vasos sanguíneos y la infiltración de PMN puede formar la base del edema inflamatorio del miocardio durante la sepsis. Aunque la necrosis mio-cárdica y la apoptosis pueden jugar un papel en la determinación de la disfunción cardiaca, la mayoría de los estudios han informado que la depresión miocárdi-ca relacionada con sepsis fue reversible en los pacien-tes que sobrevivieron.

Monitorización hemodinámica

La monitorización por medio de catéter de la arteria pulmonar ayuda a detectar la depleción de aporte de oxígeno mediante la medición de la saturación mixta de oxígeno. Debido a los posibles eventos adversos derivados del uso23 del catéter de la arteria pulmonar este no se usa de manera sistemática en los pacientes críticos, a excepción de los posquirúrgicos cardiovas-culares24. El catéter de la arteria pulmonar puede ser particularmente útil en el contexto de falla ventricular derecha, hipertensión pulmonar y cirugía cardiovascu-lar mayor25.

Actualmente no existe un escenario específico para su uso en el paciente con shock séptico, aunque algu-nos autores consideran la monitorización multimodal, incluyendo su uso en conjunto con ecocardiografía en el contexto de miocardiopatía séptica26.

El análisis de la onda de pulso se ha propuesto como una alternativa menos invasiva para monitorizar el GC. Sin embargo, este método es altamente dependiente de las resistencias vasculares sistémicas, las mismas que varían considerablemente durante la sepsis, en parte debido a la infusión continua con vasopresores. Es debido a esto que el uso de métodos que analicen el GC basándose en la onda de pulso no son fiables para el diagnóstico de miocardiopatía séptica27.

La realización de un electrocardiograma de 12 deri-vaciones añadido al resto de monitoreo siempre se debe realizar ante la sospecha de disfunción cardiaca. Los cambios electrocardiográficos en miocardiopatía séptica no son específicos y muchos de ellos pueden ser similares a los que se presentan en eventos isqué-micos28. El desarrollo de arritmias supraventriculares incluyendo fibrilación auricular son frecuentes en el estado de shock séptico.

Marcadores séricos

Adicionalmente a los marcadores convencionales de infección e inflamación, como procalcitonina, proteína C reactiva y recuento de leucocitos, algunos marcado-res de falla cardiaca como el péptido natriurético N terminal pro-tipo B (NT-pro-BNP) han sido sugeridos como adecuados para facilitar el diagnóstico de mio-cardiopatía séptica29. Un BNP plasmático > 190 ng/l puede diferenciar a sobrevivientes de no sobrevivien-tes, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 67%. Investigaciones recientes llevadas a cabo en 900 pacientes reveló que el NT-pro-BNP y la troponina cardiaca T de alta sensibilidad se correlacionan con el desarrollo de shock séptico, independientemente de que desarrollen o no miocardiopatía séptica10.

La elevación de la troponina está relacionada con mayor requerimiento de inotrópicos, índice de trabajo ventricular más bajo, disminución de la fracción de ex-pulsión y con una mayor mortalidad debido a que se relaciona con la necrosis de los miocitos y a disfunción del aparato contráctil. Aunque la causa de la disfunción miocárdica en la sepsis sigue sin estar clara, se cree que la troponina puede ser liberada por las células mio-cárdicas dañadas por el proceso infeccioso, o posible-mente por las células del miocardio debido al incremen-to de la demanda de oxígeno en pacientes sépticos4.

Aunque la asociación del aumento de la troponina T y la disfunción miocárdica está claramente presente, aún no está claro si los enfoques del tratamiento más agre-sivos mejorarían la mortalidad en estos pacientes5.

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En esta investigación el NT pro-BNP fue superior a la troponina para predecir mortalidad a los 90 días en paciente con shock séptico, sin embargo ninguno de los dos tuvieron la especificidad adecuada para diag-nosticar miocardiopatía séptica30.

Ecocardiografía

Estimar la función cardiaca en el paciente séptico es complicado sin tomar en consideración las variables hemodinámicas sistémicas, las cuales se pueden alte-rar de manera notable durante el desarrollo de una infección. Ningún tipo de monitorización aislada puede determinar al mismo tiempo la función cardiaca y va-riables hemodinámicas31. Además es de resaltar que al evaluar la función cardiaca debemos tener en cuenta la función sistólica y diastólica tanto del VI como del VD. Los parámetros que podemos obtener derivados de un estudio ecocardiográfico como la FEVI depen-den en gran medida de la precarga y poscarga del paciente. Técnicas más avanzadas para evaluar la con-tractilidad ventricular como el índice de performance miocárdico o el índice de velocidad miocárdico depen-de mucho de una adecuada alineación del haz de ul-trasonido, lo cual limita su valoración entre operadores sin contar además de las complicaciones propias del paciente en estado crítico, como posición, ventilación mecánica, presencia de electrodos y sondas. Una nue-va técnica ecocardiográfica que permite determinar la función cardiaca emplea el uso de deformación en el Doppler tisular o speckle traking (ST), el cual puede ser procesado por el ecocardiografista de manera re-trospectiva y no depende de ciertas angulaciones du-rante las mediciones32.

Comparado con la FEVI, el ST depende mucho menos de cambios en la precarga o poscarga, así como de la distensibilidad miocárdica debido a que cuantifica de manera directa la deformación miocárdica. Se han de-sarrollado algunos estudios en donde se utiliza esta téc-nica para el diagnóstico de cardiomiopatía séptica, con resultados bastante alentadores, sin embargo la eviden-cia aún es insuficiente para su recomendación total33.

rendimiento cardiaco relacionado con poscarga

Con la ecocardiografía se tiene una gran herramienta para ser más certeros en el diagnóstico de miocardio-patía séptica, sin embargo también tiene la desventaja de ser un estudio no continuo. En este aspecto, el rendimiento cardiaco relacionado con poscarga (ACP)

se ha propuesto como una opción para una monitori-zación continua de la función cardiaca. Este parámetro se expresa en porcentaje y depende del GC, la PAM y la presión venosa central (PVC), dependiendo de la siguiente ecuación34,35:

ACP 1 x GC

56 68 x PAM PVC

x 8 GC

645%

./

.=

( )

00

00

0−

−

En conjunto, resulta interesante que solo un abordaje multimodal permite un diagnóstico adecuado, clasifica-ción y monitorización del paciente con miocardiopatía séptica. La clasificación y monitorización del funciona-miento cardiaco se verán facilitadas mediante el abor-daje mediante el examen físico y monitorización hemo-dinámica con métodos invasivos y no invasivos incluyendo el uso de nuevas técnicas, entre ellas ACP, ST e índice de performance miocárdica.

Manejo

Además del tratamiento dirigido hacia la causa base, se generan teorías dirigidas hacia el sustento fisiopa-tológico del aumento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico en correlación al IC. Varios estudios han evaluado el incremento de IC a valores supranormales (IC > 4.5 l/min/m2) sin encontrar mejoría en los desenlaces36,37.

La reanimación hídrica inicial mediante soluciones cristaloides y el uso de vasopresores tempranos son pilares fundamentales en la fase inicial. Para prevenir la sobrecarga hídrica la reanimación debe ser guiada mediante el uso de variables dinámicas, como varia-ción de presión de pulso y variación de volumen sistó-lico. La elevación pasiva de piernas es el estándar de oro para determinar la respuesta a volumen y tiene la ventaja adicional de que puede realizarse con el pa-ciente en ventilación espontánea38,39.

Las guías actuales recomiendan norepinefrina como el vasopresor de primera línea para mejorar la PAM y mediante esto, la presión de perfusión en los pacientes con shock séptico a pesar de un adecuado manejo de líquidos40. Los efectos alfaadrenérgicos generan un aumento de la poscarga y disminución ligera del GC, y se acompañan de un efecto betaadrenérgico a nivel de perfusión tisular y de las resistencias vasculares pulmonares41. Debido a sus propiedades de aumento de consumo de oxígeno a nivel miocárdico y la inci-dencia de arritmias, la epinefrina no se considera de primera elección en miocardiopatía séptica42.

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La vasopresina es el segundo vasopresor que puede ser utilizado, ya que este actúa a través de los recep-tores V142. El estudio VASST evaluó el uso de vaso-presina en pacientes con shock séptico. Al igual que en otros estudios que se desarrollaron después, el uso de vasopresina fue una opción en el shock séptico refractario, pero no como vasopresor de primera elec-ción43. En el contexto de miocardiopatía séptica el uso de vasopresina se asocia con una disminución en la frecuencia cardiaca, pero sin cambios en el GC o mar-cadores de hipoperfusión44.

Con base en los objetivos que se deben llevar a cabo en el paciente con sepsis, la dobutamina no se reco-mienda de manera sistemática en el manejo de la miocardiopatía séptica, buscando la normalización de un parámetro aislado como la saturación venosa cen-tral de oxígeno45.

El soporte inotrópico con dobutamina se sugiere cuando la reanimación con líquidos y vasopresores no es suficiente para reestablecer una adecuada perfu-sión sistémica40,46. El uso de dobutamina mejora el GC y el IC pero sin evidencia de mejoría en los desenlaces finales de los pacientes. La dosis óptima de dobutami-na en miocardiopatía séptica no se ha establecido adecuadamente, por lo que se pueden llegar a utilizar dosis tan altas como 20 μg/kg/min40. Sin embargo la combinación de dobutamina y norepinefrina no mostró diferencia en la mortalidad a 28 días en comparación con epinefrina47. De la misma manera, el levosimen-dán, medicamento sensibilizador de calcio, con propie-dades inotrópicas y lusotrópicas no ha mostrado una disminución en mortalidad o disfunción orgánica en los pacientes con shock séptico y miocardiopatía48.

Comparado con la dobutamina, el levosimendán dis-minuye los niveles de biomarcadores de lesión miocár-dica, incluyendo troponina I y BNP, incrementa la FEVI y la función contráctil del VI, así como mejoría de las variables hemodinámicas sistémicas49.

Según un metaanálisis llevado a cabo por Chang, et al.50, aunque el levosimendán puede mejorar los parámetros clínicos como IC y perfusión tisular com-parado con dobutamina o el tratamiento estándar, aún no genera un beneficio estadístico claro en mortalidad en el contexto de sepsis. Se recomiendan más estu-dios para generar un mejor nivel de evidencia, sobre todo cuando se presenta una disfunción cardiaca de manera franca.

El bloqueo betaadrenérgico se ha introducido como un tratamiento potencial para la cardiomiopatía induci-da por catecolaminas. La disminución de la frecuencia cardiaca puede llevar a un aumento del tiempo de

llenado diastólico, mejoría en la perfusión coronaria, incremento de la contractilidad y disminución del con-sumo de oxígeno en sepsis51,52.

El aumento del consumo miocárdico de oxígeno cau-sado por la taquicardia es el sustento teórico para con-trolar la frecuencia cardiaca en pacientes con miocardio-patía séptica. Al respecto un estudio demostró un 31% de reducción en la mortalidad a los 28 días cuando el rango de frecuencia cardiaca está entre 80 y 94 latidos por mi-nuto, titulado con esmolol53. El esmolol incrementaba el volumen latido, manteniendo la PAM, y permitía reducir las dosis de norepinefrina sin efectos deletéreos en otros órganos51. Los betabloqueadores pueden modular la res-puesta inflamatoria miocárdica mediante la activación de los receptores B2 y el bloqueo de los receptores B154.

Conclusión

La presencia de falla hemodinámica en el paciente séptico tiene diversa etiología más allá de la pérdida de las resistencias vasculares sistémicas. El desenca-denamiento de una respuesta inflamatoria descontro-lada lleva a diminución de la función de bomba. Estos cambios habitualmente son discretos en estadios ini-ciales, por lo cual se requiere una adecuada sospecha diagnóstica y el uso de estudios de imagen como eco-cardiografía a la cabecera del paciente. Con el paso del tiempo y el mejor entendimiento de los cambios fisiopatológicos se dispondrá de evidencia más conso-lidada para el paciente con miocardiopatía séptica.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Evaluación hemodinámica en escenarios con recursos limitadosSergio Edgar Zamora-Gómez1, Marco Antonio Toledo-Rivera2, Luis Antonio Gorordo-Delsol3*, Marcos Antonio Amezcua-Gutiérrez3, José Obeth Montoya-Rojo4 e Iván Mauricio Lima-Lucero5

1Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Beneficencia Española de Tampico, Tamaulipas; 2Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Sedna, Ciudad de México; 3Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Hospital Juárez de México, Ciudad de México; 4Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Especialidades 30, IMSS, Mexicali, Baja California; 5Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, Ciudad de México. México

arTíCUlo dE rEviSión

resumen

El monitoreo hemodinámico es una de las piedras angulares de la atención en los Servicios de Urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos; sin embargo, muchos hospitales operan con recursos limitados. Esta heterogeneidad es habitual en países de todos los niveles socioeconómicos, por ello el médico debe aprender las bases fisiológicas y los métodos simples, de los que se dispone en la mayoría de los entornos, y evaluar las ventanas clínicas y paraclínicas de forma sistematizada para detectar e intervenir de forma eficaz en pro de la salud del paciente. Este trabajo sintetiza tres aspectos clínicos: el análisis de la captación, traslado, entrega y consumo de oxígeno y cómo modificar estos pasos de forma sencilla con el soporte gasométrico y ecográfico.

Palabras clave: Monitoreo. Recursos de salud. Ácido láctico. Perfusión.

Hemodynamic evaluation in resource-limited settings

abstract

Hemodynamic monitoring is one of the cornerstones of care in the Emergency Room and Intensive Care Units; however, many hospitals operate with limited resources. This heterogeneity is common in countries of all socioeconomic levels, so the physician must learn the physiological bases and the simple methods, which are available in most environments, evaluating the clinical and paraclinical windows in a systematized way to detect and intervene in an effective way in favor of the patient’s health. This work synthesizes three clinical aspects, the analysis of the uptake, transfer, delivery and consumption of oxygen and how to modify these steps in a simple way with gasometric and ultrasound support.

Key words: Hemodynamic monitoring. Health resources. Lactic acid. Perfusion.

Correspondencia: *Luis Antonio Gorordo-Delsol

E-mail: luis.@[email protected]






DOI: 10.24875/REIE.19000028



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S.E. Zamora-Gómez, et al.: Evaluación hemodinámica

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introducción

En los escenarios críticos es vital detectar al paciente que se encuentra en choque, es decir, hipoperfusión generalizada, y a aquel que está en alto riesgo de deterioro, así como tener herramientas para soportar las decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta del paciente, con el objetivo de brindar el tratamiento in-mediato y disminuir las complicaciones asociadas a la reanimación. Un gran problema, que se observa con frecuencia en Latinoamérica, es la heterogeneidad de los recursos tecnológicos disponibles1, lo que supone un reto para el médico. Es complejo determinar qué es un escenario con recursos limitados y cuáles son las herramientas con las que se cuenta, algunos autores consideran que los gasómetros o el ultrasonido no son parte de estos entornos, sin embargo, con la reducción de costos y el aumento de la portabilidad de los equi-pos, estas dos herramientas llegan a más espacios.

Prioridades de identificación

Establecer prioridades de identificación del estado hemodinámico permite actuar de manera pronta y efi-caz, así como evitar acciones innecesarias o deletéreas para el paciente. Consisten en identificar al paciente en riesgo de o con hipoperfusión, y establecer el perfil hemodinámico subyacente que afecta la perfusión tisu-lar. Podemos agrupar las herramientas en variables clínicas y marcadores bioquímicos, sumado la ultraso-nografía crítica, que adquiere relevancia por la relación costo-efectividad, disponibilidad e inocuidad.

ventanas clínicas de perfusión

El consenso internacional de choque recomienda el uso de «ventanas» clínicas para evaluar la perfusión tisular2:– Neurológica. Se sospecha hipoperfusión cuando el

paciente presenta disminución del estado de cons-ciencia, agitación o incluso agresividad. Sin embar-go, esta ventana ve disminuida su efectividad para evaluar la perfusión tisular cuando el paciente pre-senta patología neurológica aguda, secuelas de eventos previos o sedación.

– Renal. Si el sujeto presenta flujo urinario ≥ 0.5 ml/kg/h, la perfusión tisular está conservada, sin embargo, se necesitan al menos 6 horas de acuerdo con las cla-sificaciones actuales para establecer lesión renal aguda, por lo que no es efectiva para la evaluación inicial; además de que los egresos hídricos

contemplados por medio de la uresis deben correlacionarse con los ingresos, de manera que el valor absoluto de uresis no es tan relevante como lo es la capacidad del riñón de producir orina de acuer-do al aporte hídrico recibido. No es valorable en pa-cientes oligúricos o anúricos crónicos.

– Cutánea. La redistribución de flujo durante hipoperfu-sión condiciona cambios cutáneos caracterizados por parches marmóreos, que de acuerdo con su exten-sión a partir de la rodilla se han relacionado con riesgo de mortalidad, clasificación conocida como «puntaje de moteado»; pero la exposición al frío, afectación cutánea por enfermedades autoinmunes, quemaduras o incluso las variedades de pigmentación de la piel pueden sesgar la evaluación de esta ventana3.

índice de choque

El índice de choque (IS) es la integración de dos variables: frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica. Se utiliza en la evaluación de pacientes con choque hemorrágico y está asociado con alteración de la per-fusión tisular y malos desenlaces cuando el valor es ≥ 0.84. La alteración del IS debe alertar para corroborar hipoperfusión tisular, aunque existen situaciones en los cuales el IS puede estar normal a pesar de hipoperfu-sión, como por ejemplo bloqueos en la conducción cardiaca, marcapaso cardiaco, disminución de estimu-lación adrenérgica por fármacos hipnóticos sedantes o lesión medular, por citar algunos5.

Marcadores bioquímicos de perfusión: diferencia venoarterial de Co2, ratio Co2/o2 y lactato

La diferencia entre el valor de dióxido de carbono (CO2) obtenido de una muestra venosa mixta o central y el CO2 obtenido de una muestra arterial correlaciona con incremento del metabolismo anaerobio cuando es ≥ 6 mmHg6; este incremento en la diferencia de CO2

venoarterial (DvaCO2) se debe al incremento de hidro-geniones en el plasma provenientes del ambiente in-tracelular como resultado del metabolismo anaerobio; al ingresar al plasma los hidrogeniones son amortigua-dos y metabolizados a CO2

7. De igual manera se ha establecido un punto de corte ≥ 8 mmHg de DvaCO2

cuando la muestra es venosa periférica. El incremento de DvaCO2 puede deberse a gasto cardiaco (GC) in-adecuado, disfunción mitocondrial, o ambas8.

La ratio entre la DvaCO2 y la diferencia arteriovenosa de O2 (DavO2) se correlaciona con hipoperfusión tisular

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cuando es ≥ 1.68 mmHg/ml, con sensibilidad del 90% y especificidad del 100% en comparación con el lacta-to, el cual con un punto de corte ≥ 4.6 mmol/l obtuvo una sensibilidad del 69% y una especificidad del 77%9. Se calcula con la siguiente fórmula:

DvaCO mmHg

DavOml

CO v CO a

CaO CvO2

2

2 2

2 2

( )

( )min

=−−

Es importante recalcar que la elevación de niveles de lactato no solo corresponde a hipoperfusión tisular, sino que existen muchas otras causas presentes en el paciente crítico que pueden generar dicha elevación, por lo tanto la recomendación es utilizar la DvaCO2, la ratio DvaCO2/DavO2 y el lactato para tener mayor sus-tento y a su vez monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que los cambios en la DvaCO2 y la ratio DvaCO2/DavO2 se manifiestan más rápidamente que la depuración del lactato, sobre todo si el paciente tiene afectación hepática, renal y muscular.

Saturación venosa central y extracción de oxígeno

El análisis de gases sanguíneos es probablemente la herramienta diagnóstica más usada en áreas críticas. La saturación venosa central de oxígeno (SvO2) es una he-rramienta muy utilizada, sin embargo, para su correcto uso es importante comprender que cualquier cambio en la función pulmonar, hemodinámica, metabólica o en el trasporte de oxígeno afectará la SvO2

10; en otras pala-bras, al analizar un valor de SvO2 estamos analizando el resultado de la interacción de todas sus determinantes:– Ingreso de oxígeno (sistema respiratorio).– Transporte de oxígeno (hemoglobina).– Disponibilidad del oxígeno (GC).– Consumo de oxígeno (VO2) (tejidos).

Por lo tanto, la evaluación gasométrica de una mues-tra venosa central y su relación con la oximetría de pulso o la saturación obtenida de una gasometría ar-terial proporciona más información que el análisis de un valor gasométrico aislado.

Evaluación de la extracción de oxígeno

La extracción de oxígeno (O2ER) es la relación entre el VO2 y el aporte de oxígeno (DO2)

11.

O ERVO

DO

SaO SvO

SaO22

2

2 2

2

= =−

La O2ER representa el porcentaje de oxígeno que la célula extrae de la sangre arterial. El oxígeno que no

es extraído regresa por la circulación venosa a cavidades derechas del corazón y posteriormente a ser reoxigenada por los pulmones (hematosis).

La O2ER normal varía por región, sin embargo de manera global en condiciones de no estrés se consi-dera adecuada para satisfacer las demandas metabó-licas del 20 al 30%.

Cuando se evalúa la O2ER a lo largo de la evolución de un paciente, debe considerarse que su comporta-miento va a depender principalmente de dos de las determinantes de la SvO2 siempre que los otros se mantengan constantes, de la DO2 dada por el GC y del VO2 dado por el metabolismo celular; entendiendo esto, debemos considerar las siguientes posibilidades al analizar O2ER (Tabla 1).

Perfusión tisular y O2ER

Al contar con una muestra venosa central y una ar-terial, y aplicar las herramientas mencionadas previa-mente, se puede realizar un análisis más profundo integrando las variables de perfusión tisular y de O2ER, mostrado en la figura 1.

Papel del ultrasonido

Identificadas alteraciones de la perfusión tisular y la O2ER, el siguiente paso es identificar la alteración del sis-tema cardiovascular responsable de dichas manifestacio-nes. El ultrasonido juega un papel fundamental en escena-rios de recursos limitados y parte del monitoreo básico12.

Existen dos situaciones asociadas con incremento en la mortalidad, a mayor tiempo de duración del choque y mayor cantidad de líquidos administrados mayor riesgo de mortalidad13. Existe una variedad de protocolos de evaluación ultrasonográfica para diferentes escenarios

Tabla 1. Análisis del comportamiento de la extracción de oxígeno (O2ER) de acuerdo con sus determinantes principales. DO2 obtenida por el gasto cardiaco y VO2 obtenida por el metabolismo celular

Extracción de Oxigeno O2ER

< 20% > 30%

Disponibilidad de oxígenoGasto cardiaco alto (hiperdinamia)oConsumo de oxígenoMetabolismo celular bajo (necroapoptosis)

Disponibilidad de oxígenoGasto cardiaco bajo (hipodinamia)oConsumo de oxígenoMetabolismo celular alto (hipoxia)

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clínicos, sin embargo, no es práctico aprenderse cada uno y muchas veces se necesita cierto grado de praxia para completarlos; por el contrario un abordaje sencillo y fácil de integrar puede aplicarse en la mayoría de los escenarios, para ello se puede comparar el sistema car-diovascular con un sistema hidráulico que lleva agua a través de una manguera a una bomba, la cual bombea el agua a través de otra manguera, y el agua viaja y regresa a la bomba. Las causas de mal funcionamiento en el sistema pueden describirse de la siguiente manera:– Que la bomba no funcione bien, es decir que no

tenga fuerza adecuada y puede desbordarse el con-tenido: se evalúa de manera común la ventana subxifoidea, se valora si la movilidad cardiaca es normal, sincrónica y si las paredes de los ventrículos se acercan y engruesan en la sístole. En caso de choque cardiogénico puede ser que el corazón de manera global se mueva lento, se mueva poco, o pueden identificarse ciertas zonas del corazón que no se mueven igual que el resto, como en un infarto. Si el corazón no se contrae y no bombea bien, puede generar incremento de presión de manera retrógrada y desbordar líquido en el intersticio pulmonar, generando un patrón de congestión pulmonar. Esto mismo puede condicionar la vena cava o yugular que no cambie con los movimientos respiratorios14.

– Que la bomba no reciba suficiente agua porque no se llenó adecuadamente la manguera de entrada en caso de que le falte agua al sistema: cuando se eva-lúa la vena cava inferior o la vena yugular interna se puede inferir que le falta agua al sistema, o que al

menos tolera la administración de volumen, cuando estas cambian mucho su diámetro con los movimien-tos respiratorios. Si se aprecian datos sugestivos de tolerancia y deficiencia de volumen intravascular es-tamos obligados a buscar fugas en el sistema15.

– Que se esté fugando agua en alguna parte del sis-tema: si el sistema no se está llenando de manera adecuada debemos buscar sitios donde se esté fu-gando el líquido, para eso debemos buscar en la ventana subxifoidea para derrame pericárdico, bus-car derrame pleural, edema alveolo-intersticial o lí-quido libre en el abdomen16.

– Que la bomba no reciba suficiente agua porque algo obstruye la entrada de agua: cuando algo obstruye el sistema, un dato muy importante es que la vena cava inferior o la yugular darán datos de no varia-ción de diámetro, aparecerán como mangueras in-gurgitadas y rígidas, como si estuvieran por com-pleto llenas de agua; causas que impiden la bomba se llene: derrame pericárdico que colapsa el ventrí-culo derecho en un tamponade, neumotórax a ten-sión que impide el retorno venoso, disfunción aguda de ventrículo derecho secundaria a una tromboem-bolia pulmonar, o como resultado de ventilación mecánica con presiones o volúmenes inadecuada-mente elevados.Tras la evaluación ultrasonográfica dirigida a evaluar

las interrogantes previas, se puede integrar la informa-ción obtenida para orientarnos sobre el perfil hemodi-námico presente, recordando que el paciente crítico puede presentar más de una sola alteración hemodi-námica de manera concomitante (Tabla 2).

DvaCO mmHg

DavOml

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2

2

( )

( )

< 1.68 > 1.68

O2ER < 20% Perfundido + hiperdinamiaPor ejemplo: paciente con sobrecarga hídrica

posterior a reanimación oPerfundido + hipometabolismo

Por ejemplo: paciente bajo hipotermia terapéutica

Hipoperfundido + hioerdinamiaPor ejemplo: paciente con choque séptico o

Hipoperfundido + necroapoptosisPor ejemplo: paciente en choque con bajo consumo

celular, moribundo.

O2ER > 30% Perfundido + hipodinamiaPor ejemplo: paciente con insuficiencia cardiaca aguda o hipovolemia sin ingresar aún a zona de hipoperfusión por incremento en la O2ER tisular

Hipoperfundido + hipoxiaPor ejemplo: paciente con estado de choque y bajo gasto

cardiaco y/o alto consumo metabólico

DvaCO2: diferencia de CO2 venoarterial; DavO2: diferencia arteriovenosa de O2.

Figura 1. Esquema de las fases y determinantes de saturación venosa central de oxígeno (SvO2). Los cambios en cualquiera de los determinantes afecta directamente el valor de SvO2.

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algoritmo de manejo

Con base en las herramientas descritas previamente, se propone un algoritmo de manejo para la mayoría de los escenarios de recursos limitados de atención de paciente crítico (Fig. 2). Se basa en la sistematización de las siguientes interrogantes:1. ¿Este paciente está en choque? Establecer o des-

cartar estado de hipoperfusión: consiste en la inte-gración de las ventanas y el IS, y la confirmación con marcadores bioquímicos (DvaCO2, lactato y ratio DvaCO2/DavO2) para establecer si existe o no hipo-perfusión sistémica.

2. ¿La presión arterial media (PAM) es adecuada? Una vez establecido el diagnóstico de hipoperfusión tisular es muy importante establecer si la PAM es adecuada o no para el paciente. No existe una PAM estándar, en pacientes que no son hipertensos crónicos se pue-de considerar normal una PAM entre 60 y 70 mmHg, sin embargo, en pacientes con hipertensión crónica la curva de autorregulación vascular se encuentra des-plazada a la derecha y por lo tanto valores estanda-rizados de PAM pueden representar hipotensión y condicionar hipoperfusión, por lo que se recomienda un valor de 80 a 85 mmHg como objetivo17. Detectada una PAM inadecuada contribuyente a hipoperfusión, no debe retrasarse el inicio de vasopresor por valorar la respuesta a volumen; se recomienda iniciar vaso-presor de forma temprana para lograr una PAM per-fusora, y reducir el tiempo de hipoperfusión, para po-der continuar con la evaluación hemodinámica. A mayor tiempo de hipoperfusión sostenida, mayor posibilidad de evolucionar a la irreversibilidad. Existe sustento para iniciar vasopresor por vía periférica has-ta un lapso de 24 horas, con mínimos efectos

adversos, siempre y cuando el catéter venoso perifé-rico esté adecuadamente colocado. El vasopresor no resuelve el problema, pero permite ganar tiempo y evitar la sobrecarga hídrica18,19.

3. ¿Cómo está la O2ER? La ausencia de hipoperfusión no descarta una alteración cardiovascular. El análisis de la SvO2

20, la DavO2 y la O2ER permite obtener información que orienta sobre el comportamiento de la hemodinamia en procesos agudos, o del consumo en casos con mayor tiempo de evolución (Tabla 1).

4. ¿Existe causa mecánica de choque? Es imprescin-dible descartar las condiciones «mecánicas» que pueden condicionar estado de choque y sesgar el análisis del comportamiento hemodinámico. Estas condiciones son: neumotórax, hemorragia oculta (hemotórax o intrabdominal), tamponade cardiaco y tromboembolia pulmonar. La evaluación ultrasono-gráfica es una herramienta para la identificación y para guiar el procedimiento resolutivo de varias.

5. ¿Más líquido? Una interrogante es si el paciente me-jorará tras la administración de volumen, es decir, si el GC mejorará tras optimizar la precarga. Evaluar si administrar volumen puede llegar a ser beneficioso, sobre todo en paciente con alteración renal que no es capaz de eliminar el volumen efectivamente. Cuando un paciente no tiene datos clínicos de sobre-carga hídrica como ingurgitación yugular, datos de congestión pulmonar, acompañada de una presión venosa central (PVC) < 5 mmHg, así como una pobre tolerancia hemodinámica a presiones del ventilador cuando se encuentra bajo ventilación mecánica y se incrementa el presión positiva al final de la espiración (PEEP) a 15 cmH2O (maniobra de potencial de reclu-tamiento pulmonar), manifestando hipotensión e

Tabla 2. Evaluación ultrasonográfica para integrar el perfil hemodinámico e identificar el origen de la alteración circulatoria

Evaluar Tipo de choque

Cardiogénico Hipovolémico Obstructivo

Bomba alterada(deforme o contracción deficiente)

X(p. ej., IAM, contracción deficiente)

X(deforme, beso ventricular)

X(p. ej., TEP, deforme)

Tolera agua(colapso de VCI o VY)

- X -

Fuga(líquido donde no debe)

X(patrón B pulmonar)

X(tórax, abdomen)

X(tamponade)

No tolera agua(no colapso de VCI y VY)

X - X

IAM: infarto agudo del miocardio; TEP: tromboembolia pulmonar; VCI: vena cava inferior; VY: vena yugular interna.

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incremento en la variabilidad de la onda de pletismo-grafía21; también cuando se realiza un reto de líquido con 100-150 ml máximo de solución cristaloide o elevación pasiva de las piernas al menos 2 minutos, el registrar un incremento en el valor de la SvO2 de 5-10% es sugestivo de tolerancia y de beneficio po-tencial al administrar volumen22. Cuando el paciente cuenta con todo lo anterior contrario, es decir datos

de sobrecarga, PVC > 8 mmHg, el incrementar el PEEP a 15 no genera ninguna alteración hemodiná-mica o en la onda de pletismografía, y al realizar elevación pasiva de las piernas o realizar un reto de líquido no se genera un incremento mayor a 4% en el valor de SvO2. En caso de contar con la posibilidad de realizar una evaluación ultrasonográfica se reco-mienda realizar el análisis propuesto previamente

Figura 2. Algoritmo integrador de evaluación y manejo hemodinámico en escenarios con recursos limitados. O2ER: extracción de oxígeno; CO2: dióxido de carbono; VA: veno-arterial; AVO2: arterio-venosa de oxígeno; FC: frecuencia cardíaca; TAS: tensión arterial asistólica; PVC: presión venosa central; VM: volumen minuto; PEEP: presión positiva al final de la espiración; TAM: presión arterial media.

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para integrar el perfil hemodinámico y por tanto la tolerancia o no del sistema y su potencial beneficio o perjuicio a la administración de volumen.

6. ¿Y ahora qué hago? Intervenir y revaluar:a. En caso de cumplir con datos de tolerancia a

volumen y un potencial beneficio en su administra-ción: administrar una cantidad de cristaloide, de preferencia soluciones balanceadas, como la solu-ción Hartmann, que tienen menor contenido de clo-ro con respecto a la solución salina al 0.9%, en una cantidad de 250 ml preferentemente y como máxi-mo 500 ml en un lapso de 15-20 minutos, y valorar la optimización del sistema cardiovascular mediante reducción en la dosis de vasopresor necesaria para mantener presión arterial media (TAM) perfusora, acompañado de una mejoría en el comportamiento de las variables que reflejan comportamiento del GC y finalmente lo más importante, en mejoría de las variables que reflejan hipoperfusión tisular.

b. En caso de cumplir con datos de intolerancia a vo-lumen y un potencial perjuicio en su administración: no administrar más volumen, el inicio de inotrópico (levosimendán, dobutamina, epinefrina) es una op-ción viable y fisiológicamente respaldada por el aná-lisis desarrollado previamente, donde el volumen sistólico no mejorará a la administración de volu-men. Tras la administración del inotrópico se debe valorar la optimización del sistema cardiovascular mediante: reducción en la dosis de vasopresor ne-cesaria para mantener TAM perfusora, acompañado de una mejoría en el comportamiento de las varia-bles que reflejan comportamiento del GC y finalmen-te lo más importante, en mejoría de las variables que reflejan hipoperfusión tisular. Tras lo anterior, al cabo de 15-30 minutos se sugiere repetir la evaluación (la evaluación de la perfusión tisular de manera bioquí-mica puede ser cada 30 minutos a 1 hora hasta lograr su restauración, y posteriormente con interva-los de 2-4 horas). Recordar que con las intervencio-nes realizadas un sistema tolerante puede llegar a un punto de intolerancia y viceversa.

Conclusiones

Existen diversas herramientas de fácil acceso y dis-ponibilidad, basadas en principios fisiológicos y fisio-patológicos que brindan información para la evaluación y manejo hemodinámico y permiten apegarse a los principios de seguridad e individualización, aplicables en nuestra realidad hospitalaria. La integración de las variables descritas en el presente capítulo resalta la

factibilidad de brindar atención médica eficaz y eficien-te al optimizar los recursos que han estado en su ma-yoría disponibles a nuestro alcance desde hace tiempo y que hoy obtienen un peso y un valor agregado en comparación al análisis aislado de cada una de ellas. Finalmente, el paciente críticamente enfermo tiene la mejor posibilidad de sobrevivir cuando recibe el trata-miento que necesita a la mayor brevedad posible inde-pendientemente del escenario donde se encuentre.

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The need to introduce a Psychological Program into Emergency Medicine: early experiences in the fieldEdgar Landa-Ramírez1,2* and Juan Luis Murillo-Cruz1,2

1Emergency Psychology Program, Department of Emergency Medicine, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Mexico City, Mexico; 2Health Psychology and Behavioral Medicine Program, School of Psychology, Universidad Nacional Autónoma de Mexico, Mexico City, Mexico

rEviEW arTiClE

abstract

From the moment it was recognized as a medical specialty, emergency medicine has experienced an exponential growth in its clinical and research tasks, both nationally and internationally. Notwithstanding the sustained growth, some challenges are yet to be addressed in this field. The present article discusses the challenge of integrating psychology into the emergency medicine setting at research and clinical level. It introduces two main reasons that support the integration of psychology into medical emergencies: (1) conceptual consistency with the definition of health as set out by the World Health Organization, as well as with the biopsychosocial model. (2) The large body of empirical evidence related to the role of psychological problems present in patients, family members, and health staff within the emergency medicine department. Finally, the article provides a description of desirable characteristics that a psychological service of this kind should comprise, and it shares the experience of creating and integrating an exclusive emergency psychology service in a hospital setting.

Key words: Emergency psychology. Emergency medicine. Biopsychosocial model. Emergency department.

La necesidad de introducir un Programa Psicológico en la Medicina de Emergencias: experiencias tempranas en el campo

resumen

Desde el momento en que la medicina de emergencia fue reconocida como una especialidad médica, ha experimentado un crecimiento exponencial en sus áreas clínicas y de investigación, tanto a nivel nacional como internacional. A pesar del crecimiento, todavía no se han abordado algunos desafíos en este campo. El presente artículo analiza el desafío de integrar a la psicología en el campo de la Medicina de Urgencias, a un nivel de investigación y práctica clínica. Existen dos razones principales que sustentan la integración de la psicología en el área de las urgencias médicas: (1) Consistencia conceptual con la definición de salud establecida por la Organización Mundial de la Salud, así como con el modelo biopsicosocial; (2) El gran cuerpo de evidencia empírica relacionada con el papel de los problemas psicológicos presentes en pacientes, familiares y personal de salud dentro del departamento de urgencias. Finalmente, el artículo proporciona una descripción

Available online: 06-11-2019



Date of reception: 24-03-2019

Date of acceptance: 08-10-2019

DOI: 10.24875/REIE.19000025

2604-6520 © 2019 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Published by Permanyer México SA de CV. This is an open access article under the CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).


Correspondence to: *Edgar Landa-Ramírez

Emergency Psychology Program,

Department of Emergency, Hospital General

“Dr. Manuel Gea González”, Mexico City, Mexico


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mailto:edgar_landa_ramirez%40yahoo.com.mx?subject=


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Background

From the moment it was recognized as a medical specialty – first in the United States1 and later internation-ally – emergency medicine has seen exponential and sustained growth in its clinical training2 and research pro-grams3, as well as in its impact on policy-makers. As a result, there are currently more than 4500 hospital-based emergency departments across the United States4, and there has been a proliferation of training programs in emergency medicine around the world, including Austra-lia, Canada, Singapore, the United Kingdom, and Latin America. It is believed that close to 40,000 physicians practicing this discipline internationally graduated from one of these programs. Alliances have also been formed with the goal of building the workforce needed to produce the empirical evidence that will allow this field to grow3.

Notwithstanding the evident growth of this discipline, the critical need to continue advancing several areas and challenges of the emergency department globally has been acknowledged. For example: generating a larger number of rigorously designed studies; creating evi-dence-based guidelines that summarize the knowledge gained in the area; adequately translating the knowledge gained into clinical practice; and the structure of the or-ganization5,6. It is the view of the authors that one of the most significant gaps that still exist and which is yet to receive the attention it deserves in the field of emergen-cy, is the lack of recognition and integration of the psychosocial dimension into emergency medicine in the hospital setting. Therefore, there is a prevailing need to produce specialists in the area who are immersed in daily clinical research and practice in this field. There are at least two main reasons why the psychological dimension should be considered, evaluated, and integrated into in-hospital emergency medicine: (1) consistency with the conceptual dimension of the definition of health; and (2) the growing empirical evidence that highlights the relevant role that psychosocial factors play in patients treated in the emergency medicine department.

Conceptual justification

The World Health Organization declared that “Health is a state of complete physical, mental and social

well-being and not merely the absence of disease or infirmity”7,8. In 1977, Engel described the need to build a model in the health sector consistent with the above definition, which would avoid excluding and reducing the “biomedical” model to merely biological factors, and instead would accommodate the psychological, behav-ioral, and social factors9. However, in the case of emer-gency medicine, neither the integration nor the recognition of the psychological dimension seems to be clear. A good example is the definition of emergency medicine provided by the American College of Emer-gency Physicians: “Emergency medicine is the medical specialty dedicated to the diagnosis and treatment of unforeseen illness or injury… The practice of emergen-cy medicine includes the initial evaluation, diagnosis, treatment, coordination of care among multiple provid-ers, and disposition of any patient requiring expeditious medical, surgical, or psychiatric care”10.

Both, the World Health Organization11 and the The International Federation for Emergency Medicine12 state that emergency medicine is dedicated to the pre-vention, diagnosis, and treatment of acute and urgent of illness or injury affecting people but none of this two organizations has considered the psychological factors as a part of the daily tasks in the emergency medicine. The psychological dimension is a sine qua noncondi-tion of the human being, and its separation from the organic aspect is only valid due to philosophical con-siderations derived from Cartesian dualism9, rather than practical concerns. Thus, leaving such dimension out of the patient’s care would entail a serious omission of an indivisible part of the patient treated in emergen-cies. Something similar happens with the social, idio-syncratic, and cultural dimensions of the patient, which is why recently a recommendation was issued to con-sider the cultural background of the patients as an essential element of their care during their stay in the emergency medicine department13. Undoubtedly, a similar recommendation should be made to integrate the psychological aspect of emergency medicine.

Empirical justification

Over the past few decades, there have been several studies whose empirical data underscore the relevance

de las características deseables que un servicio psicológico de este tipo debería poseer, y además, comparte la experiencia de crear e integrar un servicio exclusivo de psicología de urgencias en un entorno hospitalario.

Palabras clave: Psicología de urgencias. Medicina de urgencias. Modelo biopsicosocial. Departamento de urgencias.

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E. Landa-Ramírez, J.L. Murillo-Cruz: Psychology in emergency medicine

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of the psychological factors in caring for the patient, the informal caregiver (normally a relative), or the formal caregiver (health staff) within emergency services. Such is the case that patients treated in the emergency medicine department have been found to have a high likelihood of perceiving the situation as very stressful, and this can be further associated with moods such as sadness, hopelessness, anxiety, depression, and frus-tration14. Studies report that around 40% of patients show some kind of psychological distress and they even describe that up to 12% of overall consultations in emergency medicine are related to mental health problems and substance abuse, where “mood disorder, anxiety disorders, alcohol-related conditions, drug-re-lated conditions, schizophrenia/psychoses, and inten-tional self-harm” are the most common reasons for visiting the emergency department14,15.

As for the patient’s informal caregivers, some studies suggest that they are also on a state of tension and emotional vulnerability, making it likely that they experi-ence physical and mental health problems, a reduced quality of life, and develop negative emotions such as anger, depression, anxiety, distress, overload informal caregiver burden, loss of employment, and financial problems16,17; and in very specific cases, like being no-tified of their patient’s death, there can be exacerbated emotional responses such as aggressive behaviors, shock, and emotional crisis18. In addition to being emo-tional responses that deserve treatment on their own right, the above will impact the way patients and their relatives make use of emergency services, making them more likely to have an early unplanned rehospital-ization16. Health staff in the context of emergency medicine is exposed to developing a large number of situations where the psychological dimension is of con-siderable importance. Studies report that they may de-velop burnout, depression, anxiety, hopelessness, and suicide attempt, all of which have an impact on the physical health, work/personal dissatisfaction, quality of interaction among colleagues in the emergency medi-cine department, as well as on the quality of the service offered and the potential mistakes they make in the area19-21. Further information is provided in table 1.

The above information emphasizes the need to ad-dress the psychological dimension of patients, informal caregivers, and health staff in the emergency medicine department. To do so, we can follow the recommenda-tions provided by the Canadian Association of Emer-gency Physicians. A first necessary step is to build a broader body of knowledge, derived from robust stud-ies which allow to create clinical guidelines in the field

so that the emergency team can subsequently get involved in the process of change, and adapted to con-text-specific conditions, while also measuring the im-pact of these changes and interventions5.

Psychological approach

It is the opinion of the authors that an evidence-based psychology22 must be inserted and should be consid-ered essential when creating a branch of psychology specialized exclusively in emergency medicine (some-thing similar has already been done with the oncolog-ical field of psycho-oncology) where, in addition to psychological topics, psychologists can study the med-ical concepts necessary to understand the relevant elements of the diagnostics, prognosis, and procedures in emergency medicine. This will make the psychologist become aware of the needs and dynamics of the pa-tients, informal caregivers and health staff in the emer-gency medicine department.

Three essential pillars can be developed to support this budding discipline: research, teaching, and inter-disciplinary professional clinical practice. In terms of research, the goal should be to adapt it to international recommendations, which require to file records in an appropriate database before initializing the studies, while paying special attention to the ethical concerns, the conditions specific to the hospital setting, and mea-suring both the intervention processes and the results in clinical variables5.

Table 1. Common psychological problems in the emergency department

Population Psychological problems

Patients AnxietyDepressionSubstance abuseIntentional self-harmSadnessHopelessnessSuicide attempts

Informal caregivers Caregiver burdenAggressive behaviorsEmotional crisisAnxietyDepressionAnger

Health staff BurnoutHopelessnessDepressionAnxietyWork disappointmentSuicide thoughts

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As for teaching, it would be advantageous to combine the clinical, theoretical, and methodological courses taught at the hospital for both psychologists and health staff in the department, with a “journal club” of select topics, accompanied by “bedside teaching,” which has been identified as an important teaching method in the emergency medicine field whenever it is provided alongside positive feedback23. When it comes to emo-tional crisis intervention related to death notification, it has become especially relevant to use role-playing games in which peers, experienced people, relatives, or professional actors participate, to foster the devel-opment of skills that allow for the containment of a patient going through an emotional crisis18.

To develop an adequate professional clinical prac-tice, the profile that must be found is a professional psychologist or behavioral expert (e.g., in behavioral medicine) with interviewing strategies, such as empa-thy and active listening, with the purpose to identify the main needs of the patients, informal caregivers, and health staff within the hospital. Similarly, these skills should allow them to make therapeutic decisions and generate brief interventions based on the clinical guide-lines and recommendations in place for the conditions being treated while evidence is generated to address these problems in the specific context of emergency medicine. Another relevant point is to ensure that pro-fessional psychologist is able to conduct interdisciplin-ary with the health staff in the emergency department due to the special needs of emergency medicine; par-ticularly, to intervene during behavioral emergencies or emotional crises that occur in family members, espe-cially when they are notified of a diagnosis, a negative prognosis or sudden death24-26. One last recommenda-tion is that they have the profile of a person able to adapt to the defiant conditions of this service, both in their interactions and physical condition.

The Mexican experiences

With the intention of addressing the psychological needs of the emergency department, a 1-year special-ized Program in Emergency Psychology was created in 2015 at the “Hospital General Dr. Manuel Gea González” in Mexico City. This program now trains psychologists in this field and helps them develop the skills described before. Given the context of Mexico as a developing country, the path has not been easy. Yet, implementing change has been possible with the help of the hospital and two of the main higher education institutions in Mexico: The National Autonomous University of Mexico

(UNAM) and the National Polytechnic Institute (IPN). Both institutions have supported this task through clin-ical, methodological, and statistical consultancies with staff specialized in psychological and health research, behavioral medicine, and biomedical research.

Specifically, a collaboration program was established with UNAM through the School of Psychology, at the undergraduate and postgraduate levels. Undergraduate students are invited to enroll and collaborate in re-search projects and provide support in applied inter-ventions. Their main task is to assess patients and informal caregivers to identify psychological needs to address. At postgraduate level, doctoral and master students are welcome to support and develop research projects and apply evidence-based interventions such as problem-solving therapy, relaxation training, and techniques for cognitive restructuring.

The process of psychological attention in the emer-gency department starts with an assessment performed by undergraduate students. If a patient or an informal caregiver has an emotional or behavioral problem, a master or a doctoral student is informed by the assessor and both, undergraduate and postgraduate student, de-velop, and apply an intervention plan. This plan could be a brief intervention (e.g., usually for emotional crisis in-tervention related to the death of a loved one) or a long-term intervention (e.g., Evidenced-based psychotherapy for anxiety, depression, adherences, and grief). The can-didates for the initial assessment are those patients who are clinically stable, and there is no cognitive impairment that could affect the results. In case of the relatives, the assessment is done to the informal caregiver, the person who is in charge of the patient. A summary of the clinical psychological process is provided in figure 1.

The psychological support to health staff is offered when the authorities identify and refer to treatment to a medical resident, medical employee, or a nurse. In these cases, the master and doctoral degree is a re-quirement to attend health staff.

Finally, in the case of teaching, several experts in a diversity of fields (philosophical, theoretical, clinical, methodological, and statistical) have been invited to teach courses. On the other hand, every day, graduate students attend the medical courses taught to emer-gency residents and, occasionally, they are also invited to teach the psychological aspects of the field and to give complementary training.

Throughout the 4 years, the program has been in place, the main activities that have opened the door of the emergency department to psychologist in Mexico have been those focused on evaluating and treating

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E. Landa-Ramírez, J.L. Murillo-Cruz: Psychology in emergency medicine

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anxiety, depression, burnout, and psychosocial problems in the residents working in emergency department. In the case of family members, the program has encour-aged interdisciplinary work to provide emotional support and crisis intervention for relatives whose patient has passed away. Moreover, in the case of patients, the work has been focused on identifying and intervening in prob-lems such as anxiety, stress, depression, substance consumption, and suicide attempt both during hospital-ization and in the triage area. It is also important to point that the work done in the emergency department is not exclusive about emotional issues, some interventions have aimed to solve patient’s concerns related to the medical condition or to modify the behaviors that nega-tively affect the patient’s health to develop the necessary skills to cope with the illness effectively.

Further, due to the experience handling emotional crises during the earthquake that hit Mexico City on September 19, 2017, the Emergency Psychology

Program, with prior approval of the Federal Govern-ment through the National Center for Prevention of Disasters, created out-of-hospital brigades focused on providing emotional support and crisis intervention to victims located in various devastated areas across the city.

Despite the advancements, there are several challeng-es ahead that will have to be overcome if we are to suc-cessfully introduce psychology into emergency medicine. A major one is the health sector’s economic barriers, which prevents them from assigning a larger number of hired psychologists to address the needs of the area. In our experience, this problem can be tackled through the “goodwill” of the hospital management and the super-vised support of undergraduate and graduate students from several universities. Something similar happened when the specialization in emergencies first opened de-cades ago1. Another important point will be to work toward gaining official national and international

Figure 1. A summary of the clinical psychological process into the emergency department.

Emergency Department(Triage, Shock Room and Hospitalization)

I. Psychological needs• Reported by health staff, patients or caregivers • Identified by psychologist

None Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

II. Psychological Assessment (Usually conducted by a trainedundergraduate psychologist or supervisor)

IV. Finish treatment andprepare Follow-up

No

No

No No

Was thepsychological

problem solve?

Provide positivefeedback and

finish

Was anypsychological

problemidentified?

Provide briefintervention (usually

one session. e.g.Emotional crisis)

Provide psychotherapy(usually 8-12 sessionse.g. Anxiety disorders)

Send patient to aspecialized program

or therapy (e.g.addictions program)

Can this problem betreated by theEmergencyPsychologyProgram?

III. Psychological Intervention (Usually conducted by a trained

graduate psychologist or supervisor)

Can thepsychological

problem be treatedin situ?

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recognition for the field of emergency psychology. This official recognition will bring greater interest from the dif-ferent populations within and outside the health sector.

Likewise, a critical challenge is to evaluate in clear and robust terms the effects of inserting psychology in the emergency medicine department, both at the orga-nizational and individual levels. Maybe as same as other studies in palliative care field27 this aim can be achieved comparing the psychological care integrated with standard emergency care versus only standard emergency care on outcomes such as quality of life, patient’s satisfaction, admissions and readmission, and costs in emergency room28. This point will help to gen-erate data which makes it possible to take decisions that result in changes and adjustments in the approach to patients, informal caregiver and health staff is ap-proached in the emergency medicine.

Finally, it is important to create an adequate transition toward interdisciplinary work for the emergency depart-ment’s health staff. In our experience, it has been use-ful to openly discuss the evidence and international recommendations in the field, in addition to seeking agreements with workgroups to make changes, and finding key people who make those changes possible. The above will help to form generations of health staff who are increasingly less reluctant to change.

Conclusions

This article is an initial effort to describe the impor-tance of recognizing the psychological needs in emer-gency medicine, as well as the necessity to develop and integrate the branch of emergency psychology to address the main day-to-day psychological demands of in-hospital emergency medicine. Even though the path is long, the hope is that this description may at least be the initial spark that helps to address these great needs on a national and global scale, this way fostering a better interdisciplinary approach to the treat-ment of medical emergencies to improve the quality of care delivered in this service.

Conflicts of interest and funding

The authors declare there are no conflicts of interest to disclose. This article received no funding from any institution.

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¿Cómo elaborar el marco teórico de una tesis?María Miroslava Olivarec-Bonilla*Servicio de Urgencias, Hospital Regional con UMF N.º 1 Ignacio García Téllez, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cuernavaca, Mor., México

METodología dE la invESTigaCión Y ESTadíSTiCa MÉdiCa

resumen

El marco teórico es parte medular en los trabajos de investigación. Es el soporte y base de toda la investigación y cuenta con una estructura que guía al investigador, le ayuda a plantear preguntas de investigación y mantenerse enfocado, lo ac-tualiza en el tema y documenta la necesidad de realizar el trabajo, le proporciona las bases de cómo habrá de realizarse el estudio, evita errores y el plagio, además de dar referencia para interpretar los resultados.

Palabras clave: Metodología. Investigación. Marco teórico.

How to elaborate the theoretical framework of a thesis?

abstract

The theoretical framework is a central part of the research work. It is the support and basis of all research, has a structure that guides the researcher, helps to raise research questions and keeps the focus, updates on the subject and in the docu-ments needed to carry out the work, it provides with the bases of how the study will be carried out, avoids errors and pla-giarism, as well as giving reference to interpret the results.

Key words: Methodology. Research. Theoretical framework.

Correspondencia: *María Miroslava Olivarec-Bonilla







DOI: 10.24875/REIE.19000050


introducción

Un trabajo de tesis consta de varios apartados: título, marco teórico, justificación, planteamiento, la pregunta de investigación, objetivos, hipótesis, metodología (tipo de estudio, población y muestra, procedimientos, variables e indicadores, técnicas de análisis y preceptos éticos, aprobación del comité), recursos, análisis y presentación de datos, cronograma y referencias bibliográficas1.

Cuando seleccionamos el tema de estudio y planteamos la pregunta de investigación, es tiempo de construir el

marco teórico. El marco teórico, también conocido como marco referencial, es la exposición y análisis de las teo-rías y antecedentes que sirven como fundamento para explicar los resultados de la investigación2.

Se conocen tres marcos referenciales: teórico, con-ceptual y de antecedentes. El marco referencial teórico es un resumen de las teorías del tema. El marco refe-rencial conceptual es un resumen de conceptos, la re-lación entre estos y la evolución (Ejemplo: sepsis 1-sep-sis 3). Un concepto es una abstracción de la realidad, en una investigación estos conceptos deben ser los más


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precisos y evitar la ambigüedad; definir las variables de estudio conceptualmente y operacionalmente nos ayu-dará a clasificar y ordenar la información, por ejemplo: el infarto de miocardio es una necrosis del músculo cardiaco (definición conceptual), los criterios diagnósti-cos son el dolor anginoso, cambios en el electrocardio-grama y elevación de marcadores cardiacos (definición operacional clara y medible). Para hacer investigación tenemos que tener claros y precisos los conceptos y el lenguaje acerca del tema. Finalmente el marco referen-cial de antecedentes es el resultado de investigaciones similares a la que pretendemos realizar y son los resul-tados de dichos estudios con los que vamos a comparar nuestros resultados3-5 (Tablas 1 y 2).

Para no perdernos en el proceso y que la lectura sea tediosa y sin resultados, vamos a llevar a cabo los si-guientes pasos.

revisión de la literatura e identificación de las fuentes de información

Nos referimos a la consulta en bases de datos y fuentes documentadas.

Estas son todos los recursos que contienen datos formales, informales, escritos, orales o multimedia. Se dividen en dos tipos: primarias y secundarias6.

Las fuentes primarias son aquellas diseñadas ex pro-fesso para recabar la información necesaria para el estudio, es información obtenida de primera mano, de estrategias de recolección mediante cuestionarios, me-diciones intencionales, pruebas de laboratorios o ima-gen, entre otras7. Algunos autores consideran fuentes primarias aquellos trabajos que han sido publicados por primera vez, que no han sido evaluados e interpretados por nadie, como los artículos originales en revistas aca-démicas, y bases de datos gubernamentales, como la del Instituto Nacional de Estadística y Geografía8.

Las fuentes secundarias son datos obtenidos de tra-bajos con propósitos distintos al estudio bajo conduc-ción. Una fuente muy útil se obtiene a partir de las estadísticas oficiales de mortalidad basadas en el cer-tificado médico de defunción. Las fuentes secundarias contienen información primaria sintetizada y reorgani-zada por y para otros investigadores, son compilacio-nes, diccionarios, enciclopedias especializadas, resúmenes publicados en revistas en un área del co-nocimiento. La revisión de la literatura servirá para actualizarse en el tema, encontrar puntos de vista po-siblemente diferentes al propio y motivar el propio tra-bajo. Las fuentes secundaria son como «colegas» que hablan el mismo tema acerca de cómo lo escribió, qué

analizó, qué estilo utilizó, y cómo desarrolló su escrito e investigación5,7,8.

Bases de datos electrónicos que podemos consultar: Medline (NLM), Index Medicus y LILACS EMBASE.

Establecer una estrategia de búsqueda

Lo primero es identificar los conceptos relacionados con la pregunta de investigación. Un ejemplo sería la formulación de la pregunta de investigación con la

Tabla 1. Atributos del marco teórico

El marco teórico tiene atributos que ayudan a desarrollar tu trabajo de investigación:

1 Define y aísla el problema a investigar (identificando variables de estudio)

2 Revisa las teorías y antecedentes (estudios similares al que se plantea realizar)

3 Explora la metodología (diseños de estudio, muestras, tipo de participantes)

4 Instrumentos de medición utilizados

5 Orienta y evita errores al analizar cómo se han realizado estudios similares

6 Orienta sobre la hipótesis de trabajo

7 Evidencia otras preguntas de investigación que no han sido planteadas

Adaptada de Munch, et al., 20092.

Tabla 2. Preguntas que debería responder, como mínimo, un marco teórico de un trabajo de tesis

Un marco teórico responde las siguientes preguntas:

1 ¿Existen información y estudios en relación con la pregunta de investigación?

2 ¿Existen estudio recientes (últimos 5 años)? ¿Qué dicen?

3 Los estudios disponibles, ¿responden a la pregunta de investigación?

4 Los resultados de los estudios, ¿son aplicables en nuestra población?

5 ¿Qué enfoque al problema le han dado en estudios similares al que pretendemos realizar?

6 ¿Qué hipótesis se han generado?

7 ¿Qué metodología se ha utilizado?

8 ¿Qué instrumentos de recolección o medición se han usado?

Adaptada de Munch, et al., 20092.Si

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M.M. Olivarec-Bonilla: ¿Cómo elaborar el marco (tesis)?

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estrategia PICO: Patient/Problem, Intervention, Compa-ration, Outcome (población, intervención, comparación y resultados); paciente = pacientes con infarto de mio-cardio, intervención = trombólisis, comparación = tiem-po, resultados = causas de retraso. La pregunta sería ¿cuáles son las causas de retraso de trombólisis en paciente con infarto de miocardio?. Ya tenemos identi-ficados al menos tres conceptos. Es necesario de igual forma identificar las palabras clave (key words), por ejemplo, hace algún tiempo al elaborar el marco teórico sobre el tiempo puerta-aguja y causas de retraso en trombólisis en pacientes con infarto de miocardio, al utilizar la palabra tiempo puerta-aguja en el buscador, no encontré ni un solo artículo, en cambio usando las palabras clave (key words) infarto de miocardio, retraso y trombólisis, y en idioma inglés myocardial infarction, therapy y delay encontré varios artículos9.

En una búsqueda los descriptores (palabras o frases controladas) nos ayudan a obtener resultados más pre-cisos, reduciendo el número de trabajos irrelevantes a los intereses del autor; la terminología MeSh (Medical Subject Heading) es el vocabulario controlado que em-plean Medline y otras bases de datos biomédicas para procesar la información que se introduce en cada una de ellas; existe una traducción al español que se cono-ce como «descriptores en ciencias de la salud» (DeCS). Ambos tipos de descriptores están disponibles en inter-net. Recomiendo revisar las palabras clave que utiliza-ron en estudios similares al que pretende realizar10.

Criterios de selección

Una vez que ya tenemos una serie de documentos revisaremos en el resumen si cubre las necesidades de nuestra investigación, tipo de población, estudios en adultos o niños, grupo de edad, región geográfica en México, América Latina, tipo de estudios epidemio-lógicos o analíticos, sobre diagnósticos (prueba diag-nóstica) y tratamientos (ensayos clínicos)11.

organización de la información

Se recomienda la elaboración de fichas bibliográfi-cas. Las fichas bibliográficas deben de tener los si-guientes elementos: título, referencia, texto o un código de identificación; pueden ser de libros, artículos de revistas, páginas web, tesis y otras fuentes informa-ción. Se clasifican en fichas textuales y el contenido es tal cual la trascripción de la idea del autor (este se anota entre comillas), de resumen se anota de forma sintetizada y con palabras propias los conceptos más

importantes de una lectura de un artículo o libro. De-ben ser breves, fichas de paráfrasis, es una explicación propia, utilizando nuestros términos o ideas para pre-sentar un material de la fuente original. Existen más tipos de fichas de contenido, de elementos y otras. Deben de tener referencias de acuerdo con el formato de citación que se necesita: Vancouver, APA u otro (Tabla 3)12.

En cuanto los trabajos de estudios similares al que pretendemos realizar, se facilitará la lectura y resumen identificando y organizando la información en objetivo principal del estudio, población (niños, adultos, ancia-nos mujeres, hombres, latinos, europeos, etc.) y resul-tados de acuerdo con el objetivo9 (Tabla 4).

¿Por dónde empezamos?

Los mapas mentales sirven para organizar la infor-mación y armar el esqueleto de la redacción de nuestro marco. El mapa mental es una técnica de estudio co-nocida amable y práctica, en cuyo centro estará la pregunta de investigación. Estos mapas pueden ir cambiando de acuerdo con el avance de la realización del marco teórico y cada vez estar mejor estructurados y organizados13 (Fig. 1).

Figura 1. Ejemplo de mapa mental.

Tabla 3. Ejemplo de ficha bibliográfica

Ficha bibliográfica de parafraseoAsimos AW, Johnson AM, Rosamond WD, et al. A multicenter evaluation of the ABCD2 score’s accuracy for predicting early ischemic stroke in admitted patients with transient ischemic attack. Ann Emerg Med. 2010;55:201-10. (Citación estilo Vancouver.)La escala ABCD2 discrimina bien entre eventos no cerebrovasculares y los que sí lo son; por ejemplo, los factores de la escala ABCD2 «debilidad unilateral» y «alteración del lenguaje» son más prevalentes en los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT), comparados con eventos no cerebrovasculares.

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Otra técnica es ordenar la información por seccio-nes. El marco teórico debe tener (como en un cuento) un inicio (introducción), un desarrollo y una conclusión o final. Ayuda realizar un índice de temas y subtemas9 (Tabla 5).

Al empezar a escribir debemos definir las variables principales del estudio, exponer las teorías previamen-te establecidas, datos epidemiológicos y carga econó-mica de la enfermedad (de ser el caso), así como estudios similares al que pretendemos realizar9.

Por poner un ejemplo, «Tiempo puerta-aguja en trom-bólisis en el infarto de miocardio». Iniciaríamos definien-do tiempo puerta-aguja y trombólisis, posteriormente procederíamos a explicar según las teorías ya estable-cidas por qué el tiempo es fundamental en la trombólisis y por qué es relevante conocer el tiempo de trombólisis cuando no se dispone de cateterismo (tiempo es mio-cardio), las causas de retraso conocidas, datos epide-miológicos respecto a porcentaje de trombólisis, costo que generan las complicaciones del infarto a las institu-ciones (magnitud del problema) y, finalmente, estudios similares. El RENASICA III documentó en los casos de infarto con elevación del ST que el 37.6% recibió trom-bólisis y el 15% angioplastia primaria, el resto llegó fuera de tiempo14. En un hospital de salubridad de Tabasco ingresaron 210 pacientes en el año 2012; la trombólisis se utilizó en el 63% de los pacientes15, en cuanto al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la fibrinó-lisis se realiza en el 40.4% de los pacientes y la inter-vención percutánea en un 8.48%16, a diferencia de en un hospital del Instituto de Seguridad y Servicios Socia-les de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en el cual en una muestra de 91 pacientes con infarto al miocardio con elevación del intervalo ST (IMEST) recibieron trom-bólisis el 63% (57) y angioplastia el 37% (34)17.

objetivos del marco teórico final

– Explicar qué motivo la pregunta de investigación.– Resumir el estado actual del tema: ¿qué se sabe?– Plantear la necesidad de la investigación (descono-

cimiento, carga económica, etc.).

– Comprender la metodología utilizada y los resultados.– Servir con fuente para comparar los resultados de

estudio similares.– Entender la aportación del estudio al conocimiento

del área disciplinaria.– Sugerir nuevas preguntas de investigación2.

Evite el plagio

No olvide que al redactar no se trascribe el párrafo de un artículo, libro o cualquier fuente a menos que esté entrecomillado, de lo contrario es plagio: Se llama plagiar a usar palabras, presentar una idea o producto de otra persona como si fueran propios, sin acreditar de dónde proviene la información; un ejemplo es copiar y pegar fragmentos o párrafos de un trabajo en el mar-co «nuevo», algo muy común en quien no sabe que eso es fraude, y aunque no es intencional constituye una falta. Tenemos la libertad de sintetizar, utilizar ideas (parafraseo), frases y palabras (entre comillas) de los trabajos de otros investigadores para formar nuestro propio marco, pero el material que utilicemos

Tabla 4. Organizar la información relevante de un artículo

Nombre del estudio y año Objetivo principal Población, metodología Resultados

RENASICA 2016(citación Vancouver)

Porcentaje de trombólisis y causas de retraso

Hospitales de 2 nivelEstudio descriptivo

60% trombólisis40% no se interpretó ECG en los primeros 10 minutos

ECG: electrocardiograma

Tabla 5. Ejemplo de marco teórico

Marco teórico (ejemplo) tiempo puerta‑aguja en infarto de miocardio

1 Definición de tiempo puerta-aguja y trombólisis

2 Mecanismo de acción de trombólisis y tasa de éxito

3 Datos epidemiológicos, infartos/año, complicaciones

4 Costo de las enfermedades cardiacas, infarto y complicaciones (carga económica)

5 Porcentaje de trombólisis y causas de retraso en estudios similares

6 Estudios en México (SSA, IMSS, ISSSTE)

7 Estudios en Latinoamérica

8 Estudios en Estados Unidos y Europa

SS: Secretaria de Salud; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

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M.M. Olivarec-Bonilla: ¿Cómo elaborar el marco (tesis)?

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debe ser citado y documentar que son ideas y la infor-mación del trabajo de otras personas18.

recomendaciones finales

Los conceptos generales como infarto, sepsis, estado hiperosmolar, etc., se escriben tal cual pero se cita la fuente principal. Cuando defina un concepto consulte asociaciones (asociación de anestesiólogos), consensos (tercer consenso de sepsis), colegios (cole-gio de cirujanos); no cite el artículo que tiene la defini-ción del concepto (la mayoría toma de referencia la máxima autoridad American Heart Association AHA], American Diabetes Association [ADA], etc.).

No tome datos del marco de estudios originales, solo sus resultados; por ejemplo, la prevalencia de infarto en México es del 12%, el estudio no lo dice en sus resultados, es parte de su marco, lo que debe hacer es consultar el estudio original que habla de la prevalencia y que se usó (citó) para elabora el marco teórico de dicho estudio.

Sí podemos consultar estudios que se utilizaron en el marco teórico de un estudio similar al nuestro, pero siempre consultando el original.

No se olvide del parafraseo y dar el crédito a los autores.

Toda definición debe expresarse en términos afirma-tivos, no negativos, esto evitará confusión.

Emplee un lenguaje claro, con significado preciso y unitario.

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Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIASciones en salud que garantice la seguridad de los pa-cientes1,2. La necesidad de evacuar establecimientos de salud se debe considerar