Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS · 2019. 2. 6. · El propósito de la investigación científica es crear conocimiento que permita profundizar en la compren-sión

EditorialLa importancia de la difusión de la investigación en medicina de emergencias 1David Santiago-Germán

Comunicaciones brevesProtocolo médico para la atención del infarto cerebral en el sistema de atención de llamadas de emergencia 9-1-1 3Luis Daniel Sánchez Arreola

Notificación de muerte en urgencias médicas: el rol educativo del actor profesional 8Edgar Landa-Ramírez y Antonio López-Gómez

Artículos originalesAnálisis postural y factores de riesgo musculoesqueléticos de los paramédicos en el interior de la ambulancia 10Martha Villa-Fajardo

Low adherence to a prehospital continuous positive airway pressure treatment protocol following implementation in The Netherlands 16Desiree Monique van der Lugt, Anita W. Lekx, Marieke M.G.J. Versteegen, Dennis G. Barten, Loes Janssen and Oliver Thomas

Artículo de revisiónReanimación hídrica: tipos de líquidos y efectos adversos 23Graciela Merinos-Sánchez, Luis Antonio Gorordo-Delsol, John Oswaldo Guamán-Crespo y Guillermo David Hernández-López

Metodología de la investigación y estadística médicaEstadística descriptiva: identificar, medir, almacenar, organizar y resumir la información 32David Santiago-Germán

PERMANYERwww.permanyer.com

VOLUMEN 1 - NÚMERO 1 / Enero-Marzo 2019 – eISSN: 2604-6520 http://www.medicinadeemergencias.com

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La importancia de la difusión de la investigación en medicina de emergencias

David Santiago-GermánEditor en Jefe

EDITORIAL

Correspondencia:

David Santiago Germán

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 08-02-2019

Rev Educ Investig Emer. 2019;1(1):1-2

www.medicinadeemergencias.com

2604-6520 © 2019 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo Open Access

bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Estimados lectores:

Bienvenidos al primer número de la Revista de Edu-cación e Investigación en Emergencias (REIE, eISSN

2604-6520), órgano oficial de la Sociedad Mexicana de

Medicina de Emergencias A.C. La REIE es una revista

digital de acceso abierto creada para fomentar y forta-

lecer la educación médica continua y comunicar el

conocimiento científico derivado de la investigación in-

terdisciplinaria por y para profesionales (nacionales e

internacionales) de áreas relacionadas con la medicina

de emergencias.

El propósito de la investigación científica es crear

conocimiento que permita profundizar en la compren-

sión de un problema, generar evidencia que contribuya

a resolver una controversia y formular nuevas hipóte-

sis1. La difusión de este conocimiento constituye la

última fase del proceso de investigación, al dar a co-

nocer a la comunidad científica los resultados del es-

tudio para su discusión y retroalimentación2. Por lo

tanto, el proceso de evaluación de un artículo de in-

vestigación no termina con la revisión por pares de una

revista, sino que, por el contrario, su evaluación conti-

núa tras su publicación y la opinión de los lectores3.

En consecuencia, para que el proceso de evaluación

se lleve a cabo apropiadamente, se requiere que el

lector desarrolle las habilidades que le permitan inter-

pretar y entender los resultados de la investigación,

para que a través del pensamiento crítico cuestione

todas aquellas afirmaciones que suelan aceptarse

como verdaderas. Una revista puede ser el medio a

través del cual se difunda un mensaje y se establezca

la discusión e intercambio de conocimientos entre el

autor y el lector, cuyo resultado esperado es que el

lector integre, evalúe y aplique el conocimiento cientí-

fico en su campo de acción. Sin embargo, de 30 revis-

tas del área de medicina y ciencias de la salud indiza-

das en la Lista de Revistas Mexicanas de Investigación

Científica y Tecnológica del Consejo Nacional de Cien-

cia y Tecnología (Conacyt), ninguna de ellas está es-

pecializada en medicina de emergencias4. En 2016 la

producción científica mexicana, medida por el número

de artículos publicados, representó el 0.62% de la pro-

ducción mundial, por debajo de países como EE.UU.

(17.27%) y del BRICS (Brasil, Rusia, India, China y

Sudáfrica). En cambio, México ocupa el segundo lugar

en producción científica de Latinoamérica, sólo detrás

de Brasil5. De acuerdo con Scimago Journal & Country Rank, en Latinoamérica en el año 2017 se publicaron

36,716 documentos relacionados con el área médica,

134 pertenecientes al área de la medicina de emergen-

cias, y sólo siete de ellos fueron de México6. En resu-

men, la difusión del conocimiento científico derivado de

la investigación tiene un impacto positivo al permitir

compartir información y contrastar resultados, promo-

viendo el pensamiento crítico, mejorando nuestras

prácticas al mejorar la toma de decisiones y promo-

viendo el pensamiento creativo ante un problema.

La REIE consta de varias secciones: editorial, cartas

al editor, comunicaciones breves, investigaciones origi-

nales, revisiones bibliográficas y sistemáticas. En este

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número, contamos con dos comunicaciones breves: la

primera describe los resultados preliminares de la apli-

cación de un protocolo diseñado para ayudar al opera-

dor telefónico del Servicio de Emergencias 9-1-1 a de-

tectar signos y síntomas de la enfermedad vascular

cerebral mediante una encuesta con el acrónimo CA-

MALEÓN, que forma parte del proceso de activación

del Código Stroke. En esta sección se puede observar

el vídeo de un modelo educativo aplicado al personal

médico del Servicio de Urgencias para la notificación

de la muerte de un paciente, sustituyendo al familiar

por un actor profesional. Posteriormente se muestran

dos investigaciones originales presentadas en la 17th In-ternational Conference on Emergency Medicine (ICEM

2018), que dirige la International Federation for Emer-gency Medicine (IFEM), celebrada por primera vez en

Latinoamérica, con México como país anfitrión durante

el año 2018. El primer estudio analiza el diseño ergo-

nómico del interior de cuatro tipos de ambulancias y su

efecto en la postura del paramédico y el riesgo de sufrir

desórdenes musculoesqueléticos. El segundo estudio

es el primer análisis del antes y el después de la im-

plementación de Continuous Positive Airway Pressure prehospitalario en pacientes con falla respiratoria agu-

da y los factores que desalientan su uso en una región

de Holanda. También hay artículos de revisión redacta-

dos por expertos en el tema sobre diversos aspectos

(éticos, legales, científicos y más) relacionados con la

medicina de emergencias. En este número se trata la

«Reanimación hídrica: tipos de líquidos y efectos ad-

versos», para aprender a identificar las diferencias físi-

co-químicas y efectos adversos de las soluciones

cristaloides (balanceadas y no balanceadas), las coloi-

des (naturales y sintéticos) y los hemoderivados. Por

último, en éste y en siguientes números se ofrece una

serie de artículos sobre «Metodología de la investiga-

ción y estadística médica» que tienen como objetivo

que el lector comprenda conceptos básicos en bioes-

tadística y el método científico que le permita interpre-

tar un artículo de investigación.

Les invitamos a participar en la difusión y discusión

del conocimiento científico en emergencias a través del

envío y la lectura crítica de manuscritos en esta revista.

Esperamos que la REIE contribuya al crecimiento cien-

tífico y desarrollo académico de nuestros lectores.

Bibliografía

1. Santiago-Germán D. El urgenciólogo como investigador básico. Cap. 3. En: Loría Castellanos J. Medicina de Urgencia en México: los primeros 30 años. Logros y retos. 1.a ed. México: Ediciones Berit FGV, S.A. de C.V.; 2017. p. 19-24.

2. Maya-Cruz JL. La difusión: ¿un elemento primordial de la investigación científica? El caso de Problemas del Desarrollo. En: Rus J, Pinto Durán AM. Revistas científicas mexicanas: retos de calidad y visibilidad en acceso abierto. 1.a ed. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas: Universidad de Cien-cias y Artes de Chiapas; 2018. p. 57-68.

3. International Committee of Medical Journal Editors. Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. [Internet]. Consultado el 20 de enero de 2019. Dispo-nible en: http://www.ICMJE.org.

4. Consorcio Nacional de Recursos de Información Científica y Tecnológica. Listado de revistas Conacyt de noviembre de 2017. [Base de datos en internet]. México: Conacyt. Consultado el 20 de enero de 2019. Disponi-ble en: https://www.conricyt.mx/acervo-editorial/revistas-arbitradas-del-co-nacyt y https://www.conricyt.mx/files/listado_de_revistas_conacyt_no-viembre_2017.xlsx.

5. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Informe General del Estado de la Ciencia, la Tecnología y la Innovación en México 2016. México: Conacyt; 2017.

6. SCImago (n.d.). SJR-SCImago Journal & Country Rank. [Internet]. Con-sultado el 22 de enero de 2019. Disponible en: http://www.scimagojr.com.

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Protocolo médico para la atención del infarto cerebral en el sistema de atención de llamadas de emergencia 9-1-1

Luis Daniel Sánchez-Arreola*Subdirección Médica, Servicio de Urgencias, Hospital General La Villa, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México; Capítulo de Prehospital de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia; Sistema de Atención de Emergencias 9-1-1, Centro Nacional de Información

COMUNICACIÓN BREVE

Resumen

En la actualidad, la enfermedad vascular cerebral (EVC) constituye una de las principales causas de mortalidad tanto en EE.UU. como en el continente europeo, caso similar en el resto de los países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de este padecimiento, la EVC continúa siendo la sexta causa de muerte general y la prime-ra causa de discapacidad en personas mayores de 50 años, además de ser también la segunda causa asociada a demen-cia. Lamentablemente hoy en día muchos pacientes continúan llegando tarde al hospital y fuera del periodo de ventana óptimo para ser sometidos a un tratamiento de reperfusión farmacológica. La activación de un servicio médico de urgencias prehospitalario y la solicitud de atención médica urgente constituyen el primer eslabón de la cadena de la sobrevida, la cual representa gráficamente los componentes y los momentos de atención del paciente que es víctima de una emergencia médica, cadena que va desde la fase prehospitalaria hasta el tratamiento definitivo en un hospital, lo cual denota la impor-tancia del operador telefónico. La implementación del protocolo de infarto cerebral 9-1-1 sin duda será de gran utilidad para mejorar el diagnóstico temprano de los pacientes con datos clínicos de infarto cerebral, además de mejorar la gestión del traslado al hospital más cercano y la prenotificación, disminuyendo consecuentemente el tiempo puerta-aguja y permitiendo mejorar el porcentaje de pacientes sometidos a un tratamiento trombolítico efectivo con su consecuente tasa de éxito.

Palabras clave: Infarto cerebral. 911. Protocolo de emergencia. Ictus. Servicio médico de urgencias. Operador de emergencia.

Stroke emergency protocol for the 9-1-1 emergency system

Abstract

Currently, cerebrovascular disease (CVD) is one of the leading causes of death in the United States and the European con-tinent, as similar as the rest of the developing countries. Despite advances in the diagnosis and treatment of this condition, cerebral vascular disease continues to be the sixth cause of general death and the leading cause of disability in people over 50 years of age, in addition to be the second cause associated with dementia. Unfortunately, today, many patients con-tinue to arrive late to the hospital and outside the optimal window period to undergo pharmacological reperfusion treatment. The activation of a pre-hospital emergency medical service and the request for urgent medical attention is the first link in the chain of survival, which graphically represents the components and the moments of care of the patient who is victim of a

Correspondencia:

*Luis Daniel Sánchez-Arreola

Gregorio Gelati, 101

San Miguel Chapultepec

Del. Miguel Hidalgo

C.P. 11850, Ciudad de México, México





Fecha de recepción: 13-12-18

Fecha de aceptación: 03-01-19

DOI: 10.24875/REIE.M19000001




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En la actualidad, la enfermedad vascular cerebral

(EVC) constituye una de las principales causas de mor-

talidad tanto en EE.UU. como en el continente europeo,

caso similar en el resto de los países en vías de desa-

rrollo. A pesar de los avances en el diagnóstico y trata-

miento de este padecimiento, la EVC continúa siendo la

sexta causa de muerte general y la primera causa de

discapacidad en personas mayores de 50 años, además

de ser también la segunda causa asociada a demencia,

después del Alzheimer1. Esto se debe mayormente a

una falta de políticas públicas para mejorar la detección

oportuna, el tratamiento adecuado y el manejo de sus

complicaciones. En México la incidencia de EVC de tipo

isquémico se ha incrementado en la población menor

de 45 años debido a la presencia cada vez más frecuen-

te de factores de riesgo como la obesidad, la diabetes

mal tratada, la hipertensión arterial y el tabaquismo, lo

que ocasiona una gran cantidad de muertes prematu-

ras.2 En comparación con otros países miembros de la

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco-

nómicos (OCDE), nuestro país reporta lamentables ta-

sas de mortalidad, más elevadas a los 30 días del in-

greso, por infarto cerebral isquémico en un hospital: 19.2

por cada 100 admisiones, cuando el promedio es de 8.2,

lo que representa una tasa de incidencia de alrededor

de 170 casos por cada 1,000 habitantes; la enfermedad

vascular de tipo isquémico ha predominado en mayor

proporción que el tipo hemorrágico3.

Se calcula que, en promedio, durante la fase aguda

de un evento vascular cerebral, por cada minuto de is-

quemia cerebral no tratada o reperfundida se pierden

aproximadamente 1.9 millones de neuronas, situación

que es representada anatómicamente por la presencia

de una zona de isquemia cerebral bien delimitada y

destinada a ser permanente, rodeada de una zona

periférica de mayor volumen caracterizada por un flujo

sanguíneo cerebral deficiente y denominada «zona de

penumbra». Esta zona se considera una región cerebral

susceptible de ser recuperada en su totalidad si es po-

sible realizar un tratamiento de reperfusión farmacológi-

ca o intervencionista en el menor tiempo posible, prefe-

rentemente antes de las 4.5 h como tiempo máximo de

tolerancia. Para ello es importante considerar el lapso

de tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas

hasta que se recibe el tratamiento médico: cuanto me-

nor sea el tiempo de inicio del tratamiento, mejores re-

sultados se obtienen y mayor probabilidad de recupera-

ción neurológica, casi o igual al 100%. Este tiempo se

considera el intervalo de isquemia3.

En referencia a este intervalo de isquemia, y siendo

ampliamente conocido que el tiempo juega un factor

importante en el éxito de la recuperación neurológica

de los pacientes que cursan con un ictus, lamentable-

mente hoy en día muchos pacientes continúan llegando

tarde al hospital y fuera del periodo de ventana óptimo

para ser sometidos a un tratamiento de reperfusión

farmacológica, tomando en cuenta que la mayoría de

los pacientes acuden a las salas de urgencias por sus

medios y menos del 20% lo hacen en ambulancia. Entre

las causas que originan esta situación se encuentran

el desconocimiento de los síntomas del ictus por parte

de la población, la deficiencia en el reconocimiento de

los síntomas y el retraso en el traslado por parte del

personal prehospitalario, así como la falta de identifica-

ción y atención oportuna del paciente en el hospital

ocasionada por la sobresaturación del Servicio de Ur-

gencias, aspectos que desafortunadamente repercuten

de manera directa en el pronóstico del paciente4.

Dentro de la atención del paciente con ictus, la

activación de un servicio médico de urgencias prehos-

pitalario y la solicitud de atención médica urgente cons-

tituyen el primer eslabón de la cadena de la sobrevida,

la cual representa gráficamente los componentes y los

momentos de atención del paciente que es víctima de

una emergencia médica, cadena que va desde la fase

prehospitalaria hasta el tratamiento definitivo en un hos-

pital4. Por lo anterior el operador telefónico de emer-

gencias posee un rol de suma importancia, ya que es

él quien por medio de sus acciones facilita el punto de

entrada y contacto del usuario con el sistema de salud

y es la persona que puede facilitar la identificación de

los datos clínicos de infarto cerebral mediante un

interrogatorio sencillo, así como el auxilio o la atención

inicial al paciente a través de un testigo o tercero,

medical emergency that starts from the prehospital phase until the definitive treatment in a hospital denoting the importance of the emergency dispatcher. The implementation of the 9-1-1 dispatcher stroke protocol will undoubtedly be very useful to improve the early diagnosis of patients with clinical data of stroke, in addition to improving the management of the transfer to the nearest hospital and the pre-notification decreasing consequently the door-needle time allowing to improve the per-centage of patients subjected to effective thrombolytic treatment with its consequent success rate.

Key words: Cerebral infarction, 911. Emergency protocol. Stroke. Emergency medical services. Emergency dispatcher.

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L. D. Sánchez-Arreola: Protocolo médico para la atención del infarto cerebral

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canalizando los recursos necesarios para atender la

emergencia en el menor tiempo posible y asegurando

el traslado del paciente no al hospital más cercano sino

al hospital que cuente con la capacidad resolutiva para

brindar un tratamiento integral, situación que se conoce

como la triple A (AAA): paciente adecuado, al hospital

adecuado, en el tiempo adecuado (Fig. 1).

En México tan sólo en los meses de enero a junio

de 2018 el servicio 9-1-1 a nivel nacional recibió apro-

ximadamente 7,500,000 llamadas de emergencia, de

las cuales cerca de 1,020,000 correspondieron a lla-

madas relacionadas con usuarios que reportaron

emergencias médicas distribuidas en incidentes por

padecimientos clínicos (49%), accidentes (30%) y le-

siones traumáticas (21%); se registró un total de 1,590

casos de incidentes relacionados con personas con

datos clínicos de sospecha de infarto cerebral, lo que

representa 8.8 casos diarios de probables ictus repor-

tados a través del número único de emergencia 9-1-1

(Fig. 2).

Derivado de lo anterior, gracias a la suma de los

esfuerzos de diferentes sociedades médicas, como la

Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, la

Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular

Identificación de la emergencia

Activación del SEM

Atención prehospitalaria

Atención médica especializada

Figura 1. Cadena de la sobrevida de la atención prehospitalaria. Protocolo de Atención al Infarto Cerebral Para Operadores del 9-1-1. Sistema de Atención de Llamadas de Emergencia 9-1-1 (2017). SEM: Sistema de Emergencias Médicas

Figura 2. Participación relativa por subtipos de incidentes médicos en llamadas de emergencia procedentes en el periodo de enero a junio de 2018. Reporte estadístico de incidentes médicos, Centro Nacional de Información, SESNSP (2018).

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Cerebral, la industria farmacéutica y el Servicio de

Atención de Llamadas de Emergencia 9-1-1, fue posi-

ble la elaboración e incorporación al servicio 9-1-1 de

un protocolo médico destinado a la atención del infarto

cerebral, que se encuentra disponible hoy en los sis-

temas de cómputo del servicio 9-1-1 en 195 centros de

atención de llamadas de emergencia distribuidos en

todo el territorio nacional y que está disponible ya para

más de 3,000 operadores telefónicos desde los últimos

seis meses. Dicho protocolo médico fue diseñado con

la finalidad de ayudar al operador telefónico a detectar

los signos y síntomas de un infarto cerebral mediante

preguntas cortas y sencillas, además de auxiliar a la

persona que llama o al testigo en la escena mediante

recomendaciones puntuales que le permitan brindar

las primeras atenciones al paciente mientras arriba una

ambulancia.

Para la detección de los datos clínicos de infarto

cerebral, de forma posterior a la toma de datos prima-

rios de contacto y localización (nombre, dirección, te-

léfono, etc.), el operador realiza una serie de preguntas

fundamentadas en el acrónimo CAMALEÓN, creado y

utilizado por primera vez en Costa Rica (https://www.

youtube.com/watch?v=2cX6lpA709s), aprobado por la

World Stroke Organization y la World Stroke Academy, y basado en los puntos de evaluación clínica de la

escala prehospitalaria de Cincinnati.5 Se ha utilizado

ya con gran éxito en una gran cantidad de países de

Latinoamérica demostrando su utilidad para la detec-

ción temprana de signos clínicos de ictus. El acrónimo

CAMALEÓN hace referencia a CA (debilidad en la mi-

tad de la cara), MA (disminución de la fuerza en el

brazo), LE (alteraciones del lenguaje) y ON (activación

del teléfono y marcar 9-1-1 para reportar la emergen-

cia), y sustituye a la tradicional escala de Cincinnati ya

comentada y diseñada para la detección del ictus pre-

ferentemente por personal prehospitalario entrenado.

Por su sencilla aplicabilidad demuestra un porcentaje

de probabilidad para la detección del ictus del 42%

ante la presencia de uno de los tres síntomas, del 64%

ante la presencia de dos y mayor al 97% ante la pre-

sencia de tres síntomas6.

Con la implementación de este nuevo protocolo mé-

dico de atención al infarto cerebral será posible plan-

tear la meta de mejorar a mediano plazo la detección

temprana del paciente con ictus, disminuir los tiempos

de traslado al hospital y reducir el tiempo global de

gestión de la emergencia a menos de 60 min, fomen-

tando que el personal prehospitalario realice una pre-

notificación al hospital, reduciendo sobre todo el tiem-

po puerta-aguja e incrementando el porcentaje de

pacientes trombolizados y con el menor índice de se-

cuelas posibles, pero sobre todo facilitando el recono-

cimiento de los signos de infarto cerebral desde el

momento de la llamada de auxilio, logrando establecer

un sistema de screening para dar prioridad a los casos

con alta sospecha de un ictus y poder activar los pro-

tocolos de ayuda médica4.

Como parte complementaria a la incorporación

de este nuevo protocolo médico, en el Servicio de

Atención de Llamadas de Emergencia 9-1-1 se dise-

ñaron e implementaron diversos esquemas de capa-

citación dirigidos a la población en general, al personal

operativo de los centros de emergencia y al personal

prehospitalario en los cuales se denota la importancia

de la identificación de los síntomas de infarto cerebral

y las indicaciones para realizar la activación del código

Stroke o «código cerebro», protocolo diseñado para

mejorar la atención de los pacientes con infarto cere-

bral con base en una secuencia de pasos estableci-

dos; se busca aprovechar los recursos disponibles,

prenotificar la llegada del paciente y organizar el pro-

ceso de atención hospitalaria para realizar el diagnós-

tico oportuno y administrar el tratamiento trombolítico

lo antes posible. Este esquema de capacitación se

imparte actualmente de manera periódica a más de

3,000 operadores telefónicos del 9-1-1 de todas las

entidades federativas y su finalidad es la de brindar

herramientas que faciliten la conformación de un sis-

tema de atención homologado con énfasis en esta

enfermedad.

La implementación del protocolo de infarto cerebral

9-1-1 sin duda será de gran utilidad para mejorar el

diagnóstico temprano de los pacientes con datos clíni-

cos de infarto cerebral, además de mejorar la gestión

del traslado al hospital más cercano y la prenotifica-

ción, disminuyendo consecuentemente el tiempo puer-

ta-aguja, lo que permitirá mejorar el porcentaje de pa-

cientes sometidos a un tratamiento trombolítico efectivo

con su consecuente tasa de éxito.

Es necesario continuar realizando acciones que per-

mitan mejorar la detección y el tratamiento oportuno

del paciente con infarto cerebral, así como diseñar un

esquema de capacitación específico para el personal

prehospitalario, acciones que sin duda requieren de la

voluntad de todos los actores involucrados en la aten-

ción de estos pacientes: industria, gobierno, profesio-

nales de la salud y comunidad. No olvidemos que por

cada minuto que pasa la detección y el tratamiento

efectivos pueden suponer la diferencia entre la vida o

la muerte teniendo la oportunidad de ofrecer al pacien-

te una vida libre de secuelas.

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L. D. Sánchez-Arreola: Protocolo médico para la atención del infarto cerebral

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Bibliografía

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Notificación de muerte en urgencias médicas: el rol educativo del actor profesional

Edgar Landa-Ramírez1* y Antonio López-Gómez2*1Programa de Psicología Urgencias/División de Urgencias y Observación, Hospital General «Dr. Manuel Gea González»; Programa de Psicología de la Salud y Medicina Conductual, Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México; 2División de Urgencias y Observación, Hospital General «Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México

COMUNICACIÓN BREVE






DOI: 10.24875/REIE.M19000005



La notificación de muerte es una situación frecuente

en el Área de Urgencias, y los médicos suelen reco-

nocer que se trata de una de las actividades más es-

tresantes, incómodas y para la que menos preparados

se perciben1. No obstante, dar malas noticias es una

habilidad susceptible de ser adquirida y mejorada por

medio de la educación, el entrenamiento continuo y la

práctica. En los últimos años, se ha fomentado el uso

de distintos modelos (por ejemplo, SPIKES y GRIEV_

ING)2,3 que entrenan al personal de urgencias para dar

la notificación de muerte de manera humana y empá-

tica. Los programas educativos suelen considerar el

juego de roles como un elemento central para el desa-

rrollo de las habilidades. Durante el juego de roles, los

estudios involucran a las siguientes personas para

practicar la notificación de muerte: actores profesiona-

les, voluntarios, médicos que juegan el rol del familiar

y familiares del paciente fallecido. Con base en nuestra

experiencia, creemos que es mucho más benéfico in-

cluir a actores profesionales para el entrenamiento en

la notificación de muerte, ya que hemos notado que, a

pesar del alto compromiso de los médicos y voluntarios

con sus personajes durante el juego de roles, existen

casos cuya complejidad emocional extrema no les

permite representar correctamente la respuesta del fa-

miliar en la notificación de muerte.

Aunque consideramos invaluable la participación de

familiares de pacientes fallecidos, no dejamos de pre-

guntarnos sobre los posibles efectos psicológicos ne-

gativos que podrían experimentar al rememorar al ser

querido que falleció. Por tal razón, creemos indispen-

sable incluir en el entrenamiento de malas noticas a

actores profesionales que sean capaces de transmitir

los déficits en las respuestas comportamentales, cog-

nitivas y emocionales cercanas a las que el familiar

vive cuando recibe la noticia y con las cuales van a

lidiar los médicos el resto de su vida profesional4.

En el siguiente video, creado en nuestro equipo de

trabajo, en la División de Urgencias Médicas del Hospi-

tal General «Dr. Manuel Gea González» (https://youtu.

be/1bn3o794KtE), se puede apreciar la diferencia e im-

pacto, cuando interpreta el mismo caso un médico ads-

crito al Servicio de Urgencias y una actriz profesional

con cinco años de experiencia representando casos en

el área de la salud. Durante el tiempo en que hemos

impartido el programa educativo GRIEV_ING en notifi-

cación de muerte en nuestro hospital, los residentes han

comentado que el uso de la actriz es mucho más real,


Correspondencia:

*Edgar Landa-Ramírez

Av. Universidad, 3114

Col. Copilco Universidad, Del. Coyoacán



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E.L. Ramírez, A.L. Gómez: Notificación de muerte en urgencias médicas: el rol educativo del actor profesional.

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más cercano a lo que viven diariamente, y lo consideran

muy útil en su formación profesional. Dada nuestra ex-

periencia y la creciente evidencia científica sobre cómo

comunicar malas noticias, consideramos indispensable

incluir a actores profesionales en este tipo de entrena-

mientos educativos para colaborar en el desarrollo de

las habilidades necesarias para dar la notificación de

muerte en el Departamento de Urgencias.

Bibliografía

1. Shoenberger JM, Yeghiazarian S, Rios C, Henderson SO. Death notifi-cation in the emergency department: survivors and physicians. West J Emerg Med. 2013;14(2):181-5.

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Análisis postural y factores de riesgo musculoesqueléticos de los paramédicos en el interior de la ambulancia

Martha Villa-Fajardo*Departamento de investigación y gestión de proyectos ESTU-Diseño Social, ESTU Guadalajara, Jal., México

ARTÍCULO ORIGINAL

Resumen

Antecedentes: En México son insuficientes las normas que describen las especificaciones técnicas que deben tener las ambulancias de soporte vital básico (SVB), en relación con el óptimo cuidado del sistema musculoesquelético del paramé-dico. Las lesiones musculoesqueléticas son uno de los principales problemas asociados con las tareas que realiza el pa-ramédico. Dentro de ellas, las distensiones de espalda constituyen las lesiones más frecuentes. Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de las características físicas (dimensiones, ubicación y organización) de cuatro ambulancias distintas en las posturas del paramédico y en la aparición de factores de riesgo relacionados con los desórdenes muscu-loesqueléticos. Método: Se realizó un análisis observacional de cuatro grupos de tres participantes cada uno, que realizaron una simulación en el interior de la ambulancia, aplicando tres casos clínicos diferentes. Para el análisis se colocaron tres cámaras en su interior y posteriormente se seleccionaron las posturas de cada participante que tenían una puntuación final mayor a 8 con el método Rapid Entire Body Assessment (REBA). Resultados: Las zonas más afectadas fueron los hombros, la zona lumbar y las muñecas a causa de la tensión que se genera en los músculos, por la inestabilidad pedestal al realizar la flexión y rotación del torso al atender al paciente y tomar el equipo. Conclusiones: Se concluyó que las características físicas del diseño interior de la ambulancia, el mobiliario, el equipo médico, los insumos y las soluciones influyen en las malas posturas generadas en el paramédico, ya que los alcances superan su rango funcional motriz, incrementando el riesgo de desarrollo de desórdenes musculoesqueléticos.

Palabras clave: Desórdenes musculoesqueléticos. Emergencias. Ergonomía. Paramédicos.

Postural analysis and musculoskeletal risk factors of paramedics inside the ambulance

Abstract

Background: Regulations that describe technical specifications of basic life support ambulances in relation to the optimal care of the paramedics’ musculoskeletal system, are incipient in Mexico. Musculoskeletal injuries are recurrent problems that are associated with the tasks performed by the paramedics, mainly related to back strains. Objective: The aim of this survey was to evaluate the effects of four ambulances’ physical features (size, location and organization) in the paramedic’s postu-res, and in the emergence of risk factors linked with Musculoskeletal injuries. Method: We carried out an observational analysis of 4 groups with 3 participants each, who made a simulation inside the ambulance applying 3 different clinic situa-tions. For the analysis we set 3 cameras inside and later we selected the postures for each participant which had a final score over 8, following the Rapid Entire Body Assessment method. Results: The most affected zones were the shoulders, lumbar area and wrists due to the tension generated in muscles caused by pedestal instability when flexing and rotating the torso at the moment of attending the patient and handling the equipment. Conclusions: We concluded that physical features

Correspondencia:

Martha Villa-Fajardo







DOI: 10.24875/REIE.M19000004




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M. Villa-Fajardo: Análisis postural y factores de riesgo musculoesqueléticos de los paramédicos

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Introducción

En los últimos años, el papel de los servicios de am-

bulancia ha evolucionado significativamente. Se han

convertido en unidades de trabajo donde los paramé-

dicos evalúan y estabilizan las condiciones que presen-

tan los pacientes para iniciar tratamientos que salvan

vidas antes de la llegada a un hospital, ya sea por

causa de un trauma o una enfermedad, brindando una

atención primaria de urgencia o no urgente durante su

traslado1.

Las altas incidencias de problemas musculoesquelé-

ticos entre los servicios de ambulancia en todo el mun-

do han hecho que los investigadores comiencen a es-

tudiar los posibles factores y las condiciones en las que

esta población realiza sus actividades, por lo que «se

han realizado análisis de las posturas de los paramé-

dicos, bomberos y rescatistas en actividades de manejo

de cargas, principalmente en las tareas de levantar,

cargar al paciente y trasladar de una cama a la camilla

o de una camilla a otra»2, que han influido en las nor-

mativas para el rediseño de las ambulancias.

En México son insuficientes las normas que descri-

ben las especificaciones técnicas que deben tener las

ambulancias de SVB en relación con el óptimo cuidado

del sistema musculoesquelético del paramédico. En el

caso de la NOM-034-SSA3-20133 sólo cuenta con una

breve descripción de las dimensiones generales y el

tipo de mobiliario que debe tener la ambulancia, sin

tomar en cuenta la ubicación del equipo médico y los

insumos, las dimensiones óptimas y distribución del

mobiliario, ni el tipo de actividades que se realizan en

el interior de la ambulancia cuando los paramédicos

interactúan con el paciente. Por tanto, las empresas

mexicanas se basan en especificaciones técnicas de

normativas de otros países, modificando y produciendo

ambulancias diseñadas con características incoheren-

tes entre el interior del habitáculo y los requerimientos

de los paramédicos mexicanos.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de las

características físicas (dimensiones, ubicación y organi-

zación) de cuatro ambulancias distintas en las posturas

del paramédico y en la aparición de factores de riesgo

relacionados con los desórdenes musculoesqueléticos.

Si bien el tema ha sido abordado en múltiples con-

textos, en el caso particular de México existe poca

información respecto a los factores que pueden afectar

a la población de paramédicos en la realización de sus

actividades y, en particular, respecto a las posturas y

su relación con el sistema musculoesquelético.

Método

Se realizó un análisis observacional de cuatro grupos

con tres participantes cada uno, los cuales efectuaron

una simulación en el interior de la ambulancia, aplican-

do tres casos clínicos diferentes (fractura de tibia, neu-

motórax o atención a dos pacientes). Se analizaron

cuatro modelos de ambulancias diferentes. Se coloca-

ron tres cámaras portátiles de manera fija en el interior

del habitáculo de cuidados de urgencias médicas du-

rante la simulación, para la observación de los planos

sagital y coronal del paramédico y la interacción con el

habitáculo y el paciente. La grabación del video comen-

zó cuando el paramédico y el paciente abordaron la

ambulancia y terminó cuando la tarea finalizó. Poste-

riormente se evaluaron y se seleccionaron las posturas

de cada participante que tenían una puntuación final

mayor a 8 usando el método REBA, que «es un sistema

de análisis postural sensible a los riesgos musculoes-

queléticos en una variedad de tareas. Divide el cuerpo

en segmentos, los cuales codifica individualmente con

referencia a los planos de movimiento, proporcionando

un sistema de puntuación para la actividad muscular

causada por la estática, la dinámica o posturas

inestables»4.

Para el estudio, se formaron dos combinaciones, con

dos grupos de tres paramédicos cada una, con la fina-

lidad de realizar un contrabalanceo y eliminar el efecto

de acarreo. Todas las actividades se realizaron en

cada uno de los cuatro modelos de ambulancia de

cuidados de urgencias médicas de SVB usados en el

estudio. Las actividades incluyeron el manejo del pa-

ciente en relación con el tipo de caso clínico asignado

al azar previamente y bajo el seguimiento del protocolo

internacional de actuación de urgencias médicas.

Las actividades del manejo del paciente incluyen mo-

dificar la postura del paciente en posición supina, fowler o posición de recuperación según sea el caso clínico en

el carro camilla, así como la utilización del equipo de

apoyo, insumos y soluciones, dentro del mobiliario del

habitáculo, el botiquín o el uniforme del paramédico.

of the ambulance interior’s design influence the paramedic’s inadecquate postures due to the ranges exceed subjects’ motor functional range, deriving in the increase of the risk of developing Musculoskeletal disorders.

Key words: Emergencies, Ergonomics, Musculoskeletal disorders, Paramedics.

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Participantes

El estudio se realizó con dos grupos de seis para-

médicos cada uno seleccionado a conveniencia. Todos

los paramédicos participantes estaban activos en el

periodo en el que se realizó el estudio y contaban con

un rango de edad de entre 18 y 45 años y mínimo un

mes de experiencia trabajando en la atención prehos-

pitalaria con alguno de los siguientes niveles de entre-

namiento: médico, enfermero, socorrista, técnico en

urgencias médicas básico, intermedio o avanzado. Los

participantes que no cumplieron con la edad, la anti-

güedad y el nivel de entrenamiento especificado fueron

excluidos de la muestra.

Ambulancias

Se utilizaron cuatro habitáculos distintos de ambu-

lancias de SVB y se generaron dos grupos de paramé-

dicos; el primero realizó las tareas usando los modelos

A y B y el segundo con los modelos C y D (Fig. 1). Lo

anterior se realizó con el fin de identificar si los para-

médicos presentaban diferencias en su hacer y cómo

las diferentes características de los habitáculos impac-

taban en sus actividades.

Los criterios a considerar para la selección de los mo-

delos de ambulancia fueron la frecuencia de uso, que los

vehículos correspondieran al modelo tipo II de SVB y que

presentaran diferentes características físicas en relación

con la distribución, organización y ubicación del equipo

y mobiliario (gabinetes, taburete, camilla, mesa, silla de

vía aérea y panel de control de oxigenoterapia).

Resultados

Las tareas realizadas por los paramédicos en el mo-

delo de ambulancia C mostraron el mayor porcentaje

de posturas inadecuadas, lo que parece responder a

las dimensiones del espacio y la disposición de las

zonas de almacenaje, que hace que los insumos y so-

luciones se encuentren fuera del rango funcional motriz

del paramédico (Fig. 2). Esto, a su vez, genera malas

posturas al realizar la atención del paciente y un ma-

nejo deficiente de cargas, lo que se agrava por la inse-

guridad que provoca el vehículo en movimiento (Fig. 3).

Para el análisis de resultados se seleccionaron las

posturas de cada participante que tenían una puntua-

ción final mayor a 8 a partir del análisis hecho con el

método REBA, contemplando las puntuaciones en los

rangos de 8 a 10 (nivel alto) y de 11 a 13 (nivel muy

alto), que indican la necesidad de actuar cuanto antes

en el rediseño de la actividad. Como resultado se ob-

servó que en la comparación de los modelos de

ambulancias A y B el mayor número de posturas in-

adecuadas fueron arrojadas por el modelo B (80.65%),

a diferencia del modelo A (78.27%). Por otra parte, en

relación con la comparación de los modelos de ambu-

lancias C y D, se encontró que el mayor número de

Figura 1. Grupo 1: modelos de ambulancia A y B. Grupo 2: modelos de ambulancia C y D.

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posturas inadecuadas fueron arrojadas por el mode-

lo C (84.61%), a diferencia del modelo D (74.55%). Los

modelos B y C fueron los que contaron con un nivel

de riesgo más alto (Fig. 4).

Posteriormente se realizó un análisis comparativo

más detallado enfocado en los sectores del cuerpo que

se ven involucrados en la atención con mayor índice de

riesgo, y se hizo una comparativa entre los modelos de

ambulancia A y B y los modelos de ambulancia C y D.

El resultado fue que la ambulancia B presentaba mayor

porcentaje de posturas inadecuadas que afectaban al

cuello, el tronco y las piernas (68.51%) y los brazos y

las muñecas (66.89%); por su parte, el modelo de am-

bulancia C fue el que obtuvo el mayor porcentaje de

riesgo, no sólo en comparación con la ambulancia D,

sino también con el resto de las ambulancias: los seg-

mentos del cuerpo cuello, tronco y piernas obtuvieron

un porcentaje del 74.07% y los segmentos del cuerpo

brazos y muñecas, un 70.98% (Fig. 5).

Discusión

Después de los análisis se reconoció que las ambu-

lancias cuentan con mobiliario y equipamiento fuera del

rango funcional motriz de los participantes, que parece

responder a las dimensiones y disposición de los ele-

mentos de almacenaje así como también lo menciono

Ferreira J5 y Kibira D et al.6,7 en sus investigaciones.

Esta carencia de adaptación de las medidas del habi-

táculo a las dimensiones de los paramédicos puede

verse en particular en las actividades en donde la inte-

racción implica la toma de material de las zonas de los

gabinetes frontales, el panel de control de oxigenotera-

pia, el soporte para el manejo de las soluciones para

la terapia intravenosa y la zona inferior del habitáculo,

como se reconoce en las actividades de búsqueda y

sujeción de equipo médico, soluciones e insumos, oxi-

genoterapia, aplicación de soluciones para la terapia

intravenosa, aplicación de RCP y tirar la basura punzo-

cortante. Estas situaciones repercuten en la adopción

de posturas inadecuadas y constituye un factor de ries-

go, lo que se hizo evidente en los resultados al aplicar

el método REBA, en donde hubo un número importante

de posturas con un riesgo alto. Las regiones del cuerpo

más afectadas fueron el tronco, el cuello, las piernas,

los brazos y las muñecas, lo que parece responder a

la tensión presente en los músculos, a causa de la

inestabilidad pedestal al realizar la flexión (como tam-

bién lo indica Prairie J8) y rotación del torso en un ve-

hículo al atender al paciente y tomar el equipo. De la

misma forma, Lee, et al.9 describen en sus análisis

observacionales que las actividades frecuentes y pos-

turas con mayor riesgo acontecen al dar terapia de

oxigenación, en la toma de signos vitales, en la terapia

intravenosa y durante la aplicación de RCP, como se

mencionó previamente en este estudio en la imagen 3.

Igualmente, Arial, et al.10 realizaron una encuesta de

síntomas musculoesqueléticos y reportaron dolor de

espalda (25%) situado en las zonas del cuello, los hom-

bros y los brazos, y Studnek J.R. y Crawford J.M., en

2007, citados en Arial, et al.10, en un estudio sueco

global, mostraron cifras de prevalencia del 47% en la

Figura 2. Tarea: localización del contenedor de residuos punzocortantes en el modelo de ambulancia C.

Figura 3. Tarea: colocar media tabla para la reanimación cardiopulmonar (RCP) paciente en el modelo de ambulancia C.

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Figura 4. Comparativa de gráfica de barras del porcentaje sobre posturas con nivel alto de riesgo musculoesquelético de los modelos A, B, C y D a partir del análisis de REBA.

Figura 5. Comparativa de gráfica de barras del porcentaje del nivel de riesgo musculoesquelético en segmentos del cuerpo de los modelos A y B (combinación 1) y de los modelos C y D (combinación 2).

zona superior de la espalda y la región del hombro, y

del 57% en la región baja de la espalda.

No se incluyeron factores como la vibración del ha-

bitáculo por el movimiento de la ambulancia, el estrés

que puede experimentar el paramédico en el momento

de atender al paciente y las actividades realizadas fue-

ra de la ambulancia. Byran, et al.11 observaron posturas

del tronco asimétricas (plegado lateral y torsión) en

actividades que tenían lugar durante los movimientos

de la escena, no propiamente dentro del habitáculo de

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cuidados de urgencias. Mencionaron que estas postu-

ras se adoptaban cuando los paramédicos retiraban

sus equipos desde el compartimiento de ambulancia y

llevaban las bolsas de primeros auxilios (con un peso

de entre 3.6 y 15.4 kg) en un lado del cuerpo (hombros

y/o manos). En general, los factores de riesgo de mo-

vimiento del tronco durante los movimientos en el cam-

po son relativamente bajos en comparación con las

otras tareas, pero producen un riesgo acumulativo para

el usuario, lo cual, aunado a las actividades que se

generan en el interior del habitáculo, aumenta las pro-

babilidades de desórdenes musculoesqueléticos, por lo

que los resultados pueden tener niveles aún más altos

de riesgo.

Por otra parte, aunque los modelos B y C presentan

los niveles de riesgo más altos, las diferencias porcen-

tuales entre los cuatro habitáculos no son tan grandes.

En este sentido, respecto a las condiciones que pre-

sentan para permitir posturas adecuadas, los cuatro

modelos analizados están lejos de una situación posi-

tiva en relación con las posturas que asume el paramé-

dico en el momento de realizar la atención a los pa-

cientes. Ello nos sugiere por qué «los paramédicos se

encuentran inconformes con el diseño que actualmente

tienen las ambulancias, ya que consideran que el ha-

bitáculo tiene un tamaño muy reducido, lo que lo hace

inaccesible para el tránsito en su interior, presentando

incomodidad al utilizar las gavetas y gabinetes fronta-

les, y, al no encontrar los insumos y soluciones de

forma rápida, los pacientes han incrementado su gra-

vedad, limitando el desempeño del paramédico, a pesar

de contar con la preparación adecuada para reaccionar

de manera eficiente»1.

«Lo que sugiere el rediseño de la ambulancia»6,7,9,12,13,

pero desde «un análisis sistémico hombre-objeto/

máquina-entorno»1.

Conclusión

Lo encontrado permite reconocer la necesidad de

reconsiderar las características físicas del diseño de la

ambulancia a partir de criterios ergonómicos dentro de

los cuales se encuentren la eficiencia, eficacia y satis-

facción del usuario, teniendo en cuenta tanto las acti-

vidades y necesidades que se tienen en la prestación

de la atención al paciente como las características físi-

cas del propio paramédico, con el fin de optimizar la

atención, haciéndola más fiable y, al mismo tiempo,

cuidando la salud de quien presta la atención prehos-

pitalaria en la ambulancia.

Limitaciones del estudio

Es importante mencionar que esta investigación se

limitó a utilizar tres casos clínicos enfocados en pacien-

tes con trauma, los cuales se realizaron cuando la

ambulancia se encontraba estacionada; por tanto, se

sugiere para nuevas investigaciones la posibilidad de

realizar estos mismos análisis con pacientes reales, lo

cual nos brindaría mayor información respecto al tipo

de respuesta brindada por el paramédico en un estado

de estrés y en movimiento.

Agradecimientos

Agradezco al Técnico en Urgencias Médicas César

Manuel Rocha Morena, coordinador operativo de Pro-

tección Civil Municipal en San Luis Potosí, y a Alhy

Daniel Núñez Quiroz, coordinador estatal de Comuni-

cación de la Cruz Roja Guadalajara, sus aportes en los

conocimientos técnicos de las actividades de los para-

médicos y del sector prehospitalario, así como de la

gestión del material de apoyo, y al Maestro en Diseño

Industrial John Alexander Rey Galindo por su aporte en

la redacción del manuscrito.

Bibliografía

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Low adherence to a prehospital continuous positive airway pressure treatment protocol following implementation in The Netherlands

Desiree Monique van der Lugt1*, Anita W. Lekx1, Marieke M. G. J. Versteegen1, Dennis G. Barten1, Loes Janssen2 and Oliver Thomas3,4

1Department of Emergency Medicine, VieCuri Medical Centre, Venlo, The Netherlands; 2Department of Clinical Epidemiology, VieCuri Medical Centre, Venlo, The Netherlands; 3Department of Intensive Care, VieCuri Medical Centre, Venlo, The Netherlands; 4Regional Ambulance Service Limburg-Noord, Venlo, The Netherlands

ORIGINAL ARTICLE

Abstract

Background: In 2015, continuous positive airway pressure (CPAP) was incorporated in the treatment protocol of emergency medical services (EMS) in the Netherlands for acute respiratory failure. Potentially, CPAP has a positive effect on intubation rates, intensive care unit (ICU) admissions and mortality. Our aim was to study these effects. Secondary, we investigated the extent of CPAP use. Materials and Methods: This observational study compared two 6-month periods, before and after the introduction of prehospital CPAP (PCPAP). Patients were included if they were brought in by ambulance with a pulmonary cause of respiratory failure. Data were collected on blood gas results, Emergency Department length of stay, intubation, ICU admission, and mortality. In addition, a survey was held among EMS workers. Results: The before group contained 54 and the after group 46 patients. Only three patients (7%) in the after group were treated with PCPAP, while all 46 patients fulfilled the inclusion criteria. According to the survey, reasons for not applying CPAP were: short distance to the hospital, too little knowledge about CPAP for respiratory failure with a suspected pulmonary cause, mask discomfort, and satisfying results on standard therapy alone. Conclusion: In this cohort, the use of PCPAP treatment was very low, although most patients (70%) that fulfilled the inclusion criteria were admitted to the ICU. EMS workers did not feel familiar with the application of CPAP for patients with pulmonary dyspnea, despite training. Furthermore, mask discomfort showed to be an important factor, as well as the relatively short prehospital distances in the Netherlands. These results endorse the need for feasible prehospital protocols and the importance of patient comfort in the decision to provide PCPAP. More research is needed to evaluate if PCPAP in densely populated areas is beneficial.

Key words: Continuous positive airway pressure. Emergency department. Respiratory insufficiency.

Correspondence:

Desiree Monique van der Lugt

Department of Emergency Medicine

VieCuri Medical Centre

P.O. Box 1926, 5900 BX Venlo

The Netherlands


Available online: 08-02-2019



Date of reception: 11-10-2018

Date of acceptance: 26-11-2018

DOI: 10.24875/REIE.M19000003




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D.M. van der Lugt, et al.: CPAP and respiratory failure prehospital

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Introduction

Respiratory distress is a common reason for patients

to visit the emergency department (ED). It often results

from pulmonary conditions, such as chronic obstructive

pulmonary disease (COPD) asthma and pneumonia1.

Most patients with respiratory failure need to be admit-

ted to an intensive care unit (ICU) for mechanical ven-

tilation. Several studies have shown positive effects on

mortality and length of hospital stay by starting early

non-invasive ventilation on patients with respiratory fail-

ure in the ED2-4. However, little is known about the

effect of using non-invasive ventilation or continuous

positive airway pressure (CPAP) in the prehospital set-

ting. A systematic review of 6 studies on prehospital

CPAP (PCPAP) concluded that it has a positive effect

on intubation rates and mortality in patients who are in

acute respiratory failure5. The question is whether this

would have the same outcome in the Netherlands

where hospital density is high, and therefore the dis-

tance to the nearest hospital is short compared to other

countries6. However, more research is needed to fur-

ther support this evidence7.

CPAP is a form of non-invasive ventilation providing

positive airway pressure during inhalation and expiration

through a facial mask. It can be applied if standard care

(supplemental oxygen, nebulizers, and hydrocortisone)

is not sufficient to treat patients with respiratory

failure5,7,8.

On April 1, 2015, CPAP was introduced in the pre-

hospital treatment protocol in the Netherlands for pa-

tients with acute respiratory failure. In this protocol, the

decision to apply CPAP is based on vital signs and the

clinical decision by emergency medical services (EMS)

personnel. The type of CPAP mask could be different

between EMS regions.

In this study, we evaluated the introduction of PCPAP

on the intubation rate, ICU admission rate, and mortal-

ity after the implementation of this technique in one of

the 25 Dutch EMS regions (Northern Limburg). Further-

more, the extent of CPAP use was assessed. This is

the first study in which PCPAP for patients with pulmo-

nary dyspnea in the Netherlands is investigated.

Materials and methods

Study design and setting

This retrospective observational study was conducted

in the ED of VieCuri Medical Center in Venlo, a teaching

hospital in the southeastern part of the Netherlands with

adherence of 280.000 patients. This hospital almost ex-

clusively receives patients from the EMS region Northern

Limburg, which is one of the 25 Dutch EMS regions. In

this region, EMS workers were provided with Boussignac

CPAP (®Vygon) masks. All ED physicians, ED nurses, and

EMS workers were given a 2 hours theoretical and prac-

tical training on CPAP use, followed by a brief refresher

course a few months later. Based on the estimated amount

of patients with respiratory failure visiting the ED, our goal

was to include approximately 50 patients in both periods.

Two periods were compared; from October 1, 2014, to

March 31, 2015 (before implementation of PCPAP) and

October 1, 2015, to March 31, 2016 (after implementa-

tion). These months were chosen since patients with

respiratory problems most often present in autumn and

winter. In addition, we did not include the 1st month di-

rectly after the introduction of CPAP to exclude the im-

plementation period. Ethics approval was obtained from

VieCuri Medical Center Research Ethics Committee.

Inclusion and exclusion criteria

Patients were included if they were brought in by

ambulance and presented with dyspnea. Dyspnea was

defined as a respiratory rate > 25/min, pronounced use

of accessory muscles, and/or an oxygen saturation

< 95% (or < 88% in case of known COPD) without suf-

ficient effect of conventional oxygen therapy or the use

of a non-rebreathing mask. The same criteria are used

to define insufficient respiration in the EMS guideline.

The decision to apply CPAP, however, is also based on

a clinical decision by EMS personnel.

Exclusion criteria were: age < 18 years, no referral

by ambulance, cardiac patients, non-ICU policy, pre-

hospital intubation or pulmonary arrest, or dyspnea due

to pneumothorax or pulmonary embolisms or suffoca-

tion. Patients with a contraindication for CPAP use were

also excluded.

Data collection

Electronic patient records were used for screening

and enrolment by the first author and data were collect-

ed on a case report form. When there was doubt about

including a patient, the second reviewer was consulted.

Ambulance medical forms are imbedded in the elec-

tronic patient record.

Age, sex, length of stay (ICU and hospital), use of

PCPAP (second period), ICU admission, intubation, en-

dotracheal intubation days, and 30-day mortality were

recorded. Furthremore, first arterial blood gas results

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were collected, as well as markers of inflammation

(CRP [mg/L] and leukocytes).

End points

The primary outcomes were the intubation rate, num-

ber of ventilator days and length of ICU admission and

secondary outcome was 30-day mortality.

In addition, a survey was held among EMS workers

to identify reasons for not using PCPAP.

Survey

After collecting all data, we came to the conclusion

that CPAP was often not applied on patients that ful-

filled the inclusion criteria. Therefore, we conducted a

survey among EMS workers about opinions on and

personal experiences with PCPAP, as well as reasons

for not using this technique. The survey consisted of

four (2 open and 2 yes/no) questions and was spread

among all EMS workers through their internal network

web server.

Statistical analysis

Data analysis was performed in SPSS version 22

for Windows. Descriptive statistics were calculated, in-

cluding means and standard deviations, or medians and

ranges. Baseline characteristics and outcomes were

compared between the two study groups. To identify

possible predictors for ICU admission, we also compared

baseline characteristics between patients admitted to

the ICU and patients not admitted to the ICU.

For the categorical data, a Chi-square test or Fisher’s

exact test was performed to compare variables be-

tween the groups. For the continuous variables, we

used an independent samples t-test when data were

normally distributed. A Mann–Whitney U-test was used

when data were not normally distributed. Missing data

for the variables were not replaced.

Results

Between October 1, 2014, and March 31, 2015, 803

pulmonary patients visited the ED of which 54 patients

(Group 1) fulfilled the inclusion criteria. Of these patients,

35 (65%) were male. Between October 1, 2015, and

March 31, 2016, 46 patients (Group 2) out of 630 patients

met the inclusion criteria. Of these 46 patients, 24 (52%)

were male. The baseline characteristics of the two groups

were comparable and are shown in table 1.

Patients presented with multiple diagnoses; COPD

was noted most frequently, followed by pneumonia/

pulmonary sepsis, pulmonary edema, a combination of

diagnoses, or dyspnea with an unknown cause.

Outcome

Between October 2015 and March 2016, 46 patients

with a CPAP indication were identified. Only three of

these patients (6.5%) received PCPAP treatment in the

ambulance. Another five patients (10.8%) received

CPAP in the ED. All three patients who received PCPAP

continued this treatment in the ED (Table 2). The oxy-

gen flow applied in the ambulance was higher in

Group 2 than in Group 1, 12 L/min and 6 L/min,

Table 1. Baseline characteristics

Group 1 Group 2 p-value

Population (n) 54 46 -

Age in years (SD) 68 (12) 64 (13) 0.13

Male sex (%) 35 (65) 24 (52) 0.20

pH (SD) 7.31 (0.11) 7.30 (0.13) 0.75

pCO2* (range) 7.3 (2.9-17.3) 7.8 (3.4-21.4) 0.71

pO2* (range) 10 (3.2-46.6) 9.7 (4.5-37.4) 0.25

CRP** (range) 43.5 (1-468) 62 (1.6-484) 0.38

Leukocytes count*** (range) 13.8 (4.8-41.3) 14.2 (4.5-38.8) 0.60

Age and pH are presented as mean and standard deviation (SD); pCO2, pO2, CRP and leukocytes count are presented as median and range. Group 1: before CPAP implementation, Group 2: after CPAP implementation.*kPa; **mg/L; ***10*E9/L

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respectively, although not significantly different. This

variable was missing in 11 patients; 9 in the first group

and 2 in the second group.

In the first group, there were 34 ICU admissions

(63%), compared to 32 (70%) in the second group

(p = 0.49). The only significant difference between the

two groups was the median ICU length of stay; 8 days

in the first period and 4.5 days in the second period.

As expected, non-invasive ventilation was applied in

almost all patients admitted to the ICU, some before or

after invasive ventilation.

The median length of hospital admission was 12 days

in Group 1 and 10.5 days in Group 2, which was not

significantly different. In-hospital mortality was 13% in

Group 1 and 17% in Group 2.

CPAP versus non-CPAP

The variables pH, pCO2, pO

2, CRP, and leukocytes

of patients who received PCPAP were compared with

the mean or median values of all patients not receiving

PCPAP. However, no firm conclusions can be drawn,

since only three patients were treated with CPAP.

The mean pH of the patients treated with CPAP was

lower than the mean pH of patients not treated with

CPAP, as displayed in table 3. In addition, their median

pCO2 was higher than the median pCO

2 in the non-

CPAP patients. In two of three CPAP patients, CRP was

low, while the leukocyte numbers were relatively high

in all three patients.

Predictive factors for ICU admission

The patients who were admitted to the ICU had a

significantly lower pH and higher pCO2 compared with

those not admitted to the ICU (Table 4). The pO2 was

not significantly different; however, the prehospital ox-

ygen flow was lower in patients admitted to the ICU.

Survey

After collecting the data, we held a survey among

EMS workers to find out reasons for the low use of

PCPAP. 23 of the 64 EMS workers (36%) who received

the questionnaire completed the survey. 14 of them

(61%) used CPAP in the ambulance before, irrespective

of the cause of dyspnea. To the question why CPAP

frequently was not applied in pulmonary patients who

fulfilled the treatment criteria, the following reasons

were given (in order of frequency): mask discomfort,

short distances to the hospital, little knowledge about

CPAP for COPD/pneumonia patients, and fear for CO2

accumulation and satisfying results on standard thera-

py alone. Although standard prehospital therapy was

sufficient to transport the patient to the ED, admission

and additional treatments were always necessary.

Among EMS workers, a majority (61%) indicated that

the mask was not user-friendly. Nevertheless, 90% of

the responders believe that CPAP is of additional value

in the prehospital setting, even in the Netherlands,

where hospital density is relatively high.

Table 2. Main results

Group 1 (n = 54) Group 2 (n = 46) p-value

Patients receiving prehospital CPAP Not available 3 -

Patients receiving CPAP in ED Not available 8 -

Oxygen flow in ambulance in L/min (range) 6 (0-15) 12 (1-15) 0.09

ICU admissions (%) 34 (63) 32 (70) 0.49

Median days on ICU (range) 8 (1-41) 4.5 (1-54) 0.03

Median days in hospital (range) 12 (2-86) 10.5 (1-54) 0.70

Non-invasive ventilation use ICU (%) 31 (91) 27 (87) 0.70

Intubation rates (%) 8 (24) 7 (23) 0.93

Days of mechanical ventilation (range) 5.5 (4-18) 6.5 (2-37) 1.00

In-hospital mortality (%) 7 (13) 8 (17) 0.54

30-day mortality (%) 3 (6) 3 (7) 1.00

Group 1: before CPAP implementation, Group 2: after CPAP implementation. O2 use, median days ICU/hospital and intubation days are presented as median and range.CPAP: continuous positive airway pressure; ICU: intensive care unit; ED: emergency department

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Discussion

Respiratory distress is a common reason for patients

to visit the ED. There is often an indication for non-in-

vasive ventilation and admission to the ICU. In this

study, we evaluated the implementation of PCPAP in

one EMS region in the Netherlands. We, therefore, in-

vestigated two groups of patients, before and after in-

troducing PCPAP in the treatment protocol. Intubation

rates, ICU admission rate, and mortality were com-

pared. Unfortunately, there was insufficient data to

make firm conclusions on the clinical effects of PCPAP.

In contrast, the key finding of this study was that PCPAP

was not applied in the majority of patients who were in

respiratory distress. Only three of 46 patients (7%) who

fulfilled the definition of respiratory failure received PC-

PAP. These patients had a low ED blood gas pH and

a high pCO2 compared to those not treated with CPAP.

The prehospital application of CPAP is partly based on

clinical decision making, so one might assume that

these patients’ respiratory failure is clinically more ap-

parent than in non-CPAP patients.

In two of the three CPAP patients, the CRP was low,

and the leukocyte count relatively high compared to the

non-CPAP group. This suggests that these patients

were more distressed, but not due to severe infection.

However, the number of patients is too low to draw

conclusions.

To evaluate the low use of PCPAP, a survey among

EMS workers was conducted. According to this survey,

the Boussignac mask was not user-friendly and com-

fortable for both patient and staff. In addition, there was

little knowledge about the use of CPAP in patients with

COPD and/or pneumonia, despite training. Further-

more, EMS workers ascertained that prehospital dis-

tances are sometimes too short to start with CPAP. The

results endorse the importance of proper education

when policymakers introduce new treatments or tech-

niques. Furthermore, the feasibility and application of

prehospital treatments are highly dependent on

Table 3. First blood gas analyses: CPAP vs non-CPAP

CPAP 1 CPAP 2 CPAP 3 Non-CPAP (n = 97)

Age in years (SD) 80 66 44 66 (12)

Male sex (%) Male Female Male 57 (59)

pH (SD) 7.23 7.06 7.23 7.31 (0.12)

pCO2* (range) 9.4 11.4 12.8 7.6 (2.9-21.4)

pO2* (range) 16.5 12.4 28.6 9.7 (3.2-46.6)

CRP** (range) 8.7 5.0 79.0 61 (1-484)

Leukocytes*** (range) 17.5 12.4 19.3 14 (4.5-41.3)

Results of the first arterial blood gas and inflammatory markers in the ED of the three patients who received prehospital CPAP (1,2,3) and the patients who did not receive prehospital CPAP (non-CPAP).CPAP: continuous positive airway pressure; *kPa; **mg/L; ***10*E9/L

Table 4. Predictive factors ICU admission

ICU + (n = 66) ICU – (n = 34) p-value

Age in years (SD) 64 (12) 70 (12) 0.03

Male sex (%) 36 (55) 23 (67) 0.20

pH* (SD) 7.28 (0.12) 7.37 (0.09) 0.00

pCO2** (range) 8.8 (2.9-21.4) 5.7 (3.4-9.4) 0.00

pO2** (range) 9.3 (3.2-46.6) 10.8 (5.5-37.4) 0.03

Prehospital oxygen flow (L/min) range) 6 (1-15) 15 (3-15) 0.01

Predictive factors for ICU admission were identified comparing patients with (ICU +) and without (ICU -) ICU admission.*kPa; **mg/L; ***10*E9/L

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prehospital distances. Finally, mask (dis)comfort was

shown to be an important factor to skip PCPAP, so

feasibility is also determined by choice of CPAP mask

type. The difficulty is that every person is different and

has different facial features. On our EMS the Boussig-

nac CPAP face mask system was used with two avail-

able sizes. These masks did not fit all patients properly,

resulting in mask discomfort, which was another reason

for the limited use of PCPAP. Another reason for mask

discomfort can be due to incorrect fitting. These import-

ant factors need to be addressed in the future.

Only a few studies have published about the effect of

PCPAP in COPD or pneumonia patients. Most research

on PCPAP has been conducted on patients with acute

cardiogenic pulmonary edema. In a study performed in

Germany, where physician-supported EMS are de-

ployed, the authors found that CPAP was effective for

patients with COPD and as well as acute cardiogenic

pulmonary edema9. Sahu et al. evaluated the use of

CPAP (in prehospital setting) applied by basic life sup-

port (BLS) providers and found that CPAP can be safely

used by BLS providers with appropriate training. They

also used a Boussignac oxygen-driven CPAP, and their

training consisted of a 4 h program10. The study by Knox

et al. performed in the United States, with a study de-

sign comparable to our study, showed that the use of

CPAP (n = 215) led to a decrease in intubation rates in

patients with an acute respiratory disorder with an odds

ratio of 0.3811. It was not clear whether Know et al. used

a Boussignac system or a different system. Their train-

ing was, like ours, 2 h. The training we gave to our EMS

workers, therefore, does not seem to be a factor for low

adherence to the protocol.

There are no articles published yet on the use of

PCPAP in the Netherlands for patients with respiratory

failure due to COPD or pneumonia. However, Spijker

et al. examined the use of Boussignac CPAP in patients

with acute cardiogenic pulmonary edema and came to

the same conclusion as we did: a large proportion of

their patients were not treated according to the EMS

protocol12. Possibly, the feasibility of PCPAP in the

Netherlands is lower than in other countries, which

might be explained by the relatively high hospital den-

sity compared to many other parts of Europe or the

United States.

The majority of patients (70%) who fulfilled the inclu-

sion criteria were admitted to the ICU. These findings

indicate that the definition of respiratory failure in the

EMS protocol correctly identifies patients at risk. How-

ever, the protocol needs to be adjusted and starting

PCPAP more standardized.

More research is needed to confirm this statement.

Future studies should focus on a more detailed analysis

on prehospital decision-making by EMS workers to ap-

ply CPAP or not. Furthermore, the correlation between

prehospital distances, mask (dis)comfort and CPAP

use should be further studied. Finally, large-scale, pro-

spective studies are warranted to properly evaluate the

effects of PCPAP on patients with a pulmonary cause

of respiratory failure, both in densely and thinly popu-

lated areas.

The results of this study gave rise to the implemen-

tation of another, more comfortable and easy-to-use

CPAP mask type (flow-safe II EZ, Mercury Medical),

after which PCPAP use increased. In the period of Oc-

tober 1, 2016–March 31, 2017, there were 26 patients

who received PCPAP, and in 3 patients CPAP was start-

ed in the ED. This increase is probably largely due to

the change of CPAP mask type. However, it cannot be

excluded if better training also played a role.

Limitations

This study has several limitations. The study popula-

tion was relatively small, and only three patients re-

ceived PCPAP despite instructions and training. The

probable reasons for the low use are explained in the

survey section above. It is a retrospective study and

the first author was not blinded for the results. Never-

theless, the chance of selection bias is low, because

respiratory failure was clearly defined.

Patients with a cardiac cause of respiratory failure

(such as cardiac asthma or cardiogenic pulmonary ede-

ma) presenting to the (separately located) cardiac ED

were not included due to logistic reasons. Patients who

presented to the cardiac ED with a pulmonary cause of

respiratory failure are, therefore, possibly missed. Fur-

thermore, no data were collected from two other hospi-

tals that were located in the same EMS region.

The diagnosis at admission or discharge was not re-

trieved in this research. Often a combined pulmonary and

cardiac etiology was described. Nevertheless, prehospital

diagnosis is less important when initiating CPAP, because

it is indicated by vital signs and not the diagnosis itself.

Another limitation was the low participation of the on-

line EMS workers survey, despite several rememb-

rances.

Conclusion

Following the implementation of a PCPAP guideline

in one EMS region in the Netherlands, only a few

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patients were treated with PCPAP for respiratory fail-

ure due to a pulmonary cause. Therefore, no conclu-

sions could be made on the effect of PCPAP on

morbidity and mortality. A survey among EMS work-

ers showed that the low adherence to the protocol

was determined by a shortage in knowledge, short

prehospital distances, mask discomfort, fear for CO2

accumulation, and satisfying results on standard ther-

apy alone. However, most patients that had an indi-

cation for CPAP were admitted to the ICU, which

suggests that the definition of respiratory failure in

the EMS guideline correctly identifies patients at risk.

Unfortunately, the question remains whether PCPAP

is useful in pulmonary dyspnea. Future prospective

studies are warranted to evaluate if PCPAP is bene-

ficial and cost-effective in patients with respiratory

failure with a pulmonary cause. Finally, policymakers

should acknowledge that the introduction of certain

prehospital treatments might seem worthy but are

not always feasible to patients and their health-care

providers.

Declaration of interest

The authors report no conflicts of interest. The au-

thors alone are responsible for the content and writing

of the paper.

Funding

This research received no specific grant from any

funding agency in the public, commercial or not-for-profit

sectors.

Acknowledgment

We would like to thank the EMS workers Ambu-

lanceZorg Limburg-Noord for their cooperation and

contribution to this research.

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Reanimación hídrica: tipos de líquidos y efectos adversos

Graciela Merinos-Sánchez1, Luis Antonio Gorordo-Delsol2*, John Oswaldo Guamán-Crespo1 y Guillermo David Hernández-López2

1Servicio de Urgencias, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga»; 2Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Hospital Juárez de México. Ciudad de México, México

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Resumen

La adecuada reanimación hídrica requiere de un profundo entendimiento de la fisiología de los fluidos, de los mecanismos de regulación del endotelio y de la composición de cada tipo de solución intravenosa que se utilice. Este trabajo aborda los puntos clave del desarrollo de las soluciones a través de la historia, contrasta los cánones fisiológicos y patológicos de la regulación hemodinámica y endotelial de los fluidos, y concluye describiendo la composición de diversas soluciones y grupos, con sus efectos benéficos y adversos, todo sobre la base de la evidencia más reciente de la literatura internacional.

Palabras clave: Terapia hídrica. Fenómeno fisiológico cardiovascular. Medicina de Urgencias. Medicina crítica.

Fluid resuscitation: types of solutions and adverse effects

Abstract

Adequate fluid resuscitation requires a deep understanding of the physiology of liquids, the mechanisms of regulation of the endothelium and the composition of each type of intravenous solution used. This work addresses the key points of the de-velopment of solutions throughout history, contrasts the physiological and pathological canons of hemodynamic and endo-thelial regulation of fluids, and concludes by describing the composition of various solutions, groups, beneficial and adverse effects, all on the basis of the most recent evidence from international literature.

Key words: Fluid therapy. Cardiovascular physiological phenomena. Emergency Medicine. Critical care.

Correspondencia:

*Luis Antonio Gorordo-Delsol

Av. Instituto Politécnico Nacional, 5160

Col. Magdalena de las Salinas

Del. Gustavo A. Madero

Ciudad de México, Mexico





Fecha de recepción: 10/12/2018

Fecha de aceptación: 04/01/2019

DOI: 10.24875/REIE.M19000002




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Introducción

La reanimación hídrica intravenosa tiene sus oríge-

nes en 1831: mientras se combatía la epidemia de

cólera en Irlanda, el Dr. William Brooke O’Shaughnessy

notó que la sangre de los pacientes fallecidos por có-

lera se encontraba más «oscura y espesa», e hizo

observaciones sobre el «estancamiento universal del

sistema venoso y el rápido cese de la arterialización

de la sangre»; además estudió la pérdida en las pro-

porciones entre el agua y las sales de la sangre1-4. Un

año después de la epidemia de cólera de 1831, Tho-

mas Aitchison Latta logró infundir 12 l de solución a

seis pacientes con cólera y describió sus resultados

inmediatos sobre el pulso y la respiración: «tan inme-

diato y profundo, aparentemente capaz de reanimar

muertos»2. Cerca de 50 años después, Singer Ringer

estudió y describió las propiedades de las diferentes

sales en el protoplasma con soluciones a las que agre-

gó calcio, sodio, cloro y potasio, pues consideró que

el calcio y otros electrólitos podrían tener efectos car-

diotónicos4. No fue hasta 1930 cuando la solución de

Ringer fue modificada por Alexis Frank Hartmann,

quien tomó la decisión de añadir lactato como elemen-

to amortiguador3,4.

Durante el siglo XVI el Parlamento francés –y, por

consiguiente, gran parte de Europa– prohibió la trans-

fusión sanguínea. Robertson, durante la Primera Gue-

rra Mundial, comenzó a conservar sangre citrada y a

transfundirla guiándose por los niveles de hemoglobi-

na5,6. El Servicio de Transfusión de Barcelona reportó

el uso de más de 9,000 l de sangre durante la Guerra

Civil Española (1936-1939). El uso de plasma para re-

animación se diseminó hasta su acmé en la guerra de

Corea, se limitó por múltiples reportes de hepatitis B y

se cambió por dextrán y albúmina, particularmente

durante los ataques a Pearl Harbor en 19416. En la

década de 1970 William C. Shoemaker estableció la

reanimación guiada por metas supranormales con apo-

yo de soluciones y fármacos7. Desde entonces, la po-

lémica ha escalado con estudios en modelos animales

y humanos buscando la solución ideal para diferentes

enfermedades e incluso grados y etapas de una misma

enfermedad8.

Fisiología de los líquidos

En 1966 Luft descubrió «la fina estructura capilar y

la capa endocapilar» del sistema circulatorio y en 1980

Curry y Michel propusieron la teoría del tamizado mo-

lecular de la pared capilar, en la que se describe una

matriz de fibras moleculares que cubre las células en-

doteliales en el lado luminal del capilar9. Esta estruc-

tura se conoce como glucocáliz y está constituida por

glicoproteínas y proteoglicanos de la familia de los

sindecanos y glipicanos que llevan glucosaminoglica-

nos lineales altamente sulfatados –principalmente he-

parán-sulfato, condroitín-sulfato y dermatán-sulfato– y

ácido hialurónico, que se encuentra unido a receptores

que forman una malla estrecha de carga eléctrica ne-

gativa10. Constituye el 25 % del espacio intravascular

total, más delgado en la microcirculación (0.2 mm) y

más grueso en los grandes vasos (0.8 mm), y repre-

senta un esqueleto basal que interactúa intensa y di-

námicamente con todo tipo de elementos plasmáticos.

El fluido dentro del glucocáliz constituye una porción

no circulante del volumen intravascular que mantiene

un gradiente de concentración de proteínas entre el

plasma de flujo libre y las hendiduras intercelulares del

endotelio10,11.

Las funciones del glucocáliz incluyen la regulación de

la permeabilidad vascular y la limitación de la adhesión

plaquetaria y leucocitaria al endotelio –al restringir el

contacto de las moléculas plasmáticas con el endotelio–;

asimismo, permite el acoplamiento de enzimas agonistas

y antagonistas, favorece la regulación de la coagulación,

es un amortiguador del cizallamiento y, junto con otras

moléculas, regula la producción de sintasa de óxido ní-

trico, la vasodilatación y la perfusión selectiva10,11. Cuan-

do se produce una lesión en el endotelio o la degenera-

ción del glucocáliz, sobreviene una pérdida de

glucosaminoglicanos –proceso llamado compactación o

descamación– generada por situaciones como la infu-

sión rápida de cristaloides, el choque séptico, la hiper-

glucemia o un trauma severo12-14. El daño es medible en

la sangre con el aumento de glucosaminoglicanos como

producto de desecho debido al desprendimiento o des-

trucción del glucocáliz, encontrando sindicano 1, hepa-

rán-sulfato, ácido hialurónico y condroitín-sulfato15-17.

Entender la función del glucocáliz permitió renovar la

ecuación de Starling, donde la presión oncótica del lí-

quido intersticial es sustituida por la presión del subglu-

cocáliz –que se mantiene libre de proteínas con un

gradiente cercano a cero– y comprender mejor el inter-

cambio transvascular de los fluidos. Se establece que

los capilares no fenestrados normalmente filtran fluido

al espacio intersticial a lo largo de su recorrido y la

absorción a través de los capilares venosos y las vénu-

las no ocurre, pues la presión oncótica en este punto

–venosa– no invierte filtración desde el intersticio, sino

que la mayor parte del fluido filtrado de las arterias ha-

cia el intersticio retorna por la circulación como linfa9.

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G. Merinos-Sánchez, et al.: Reanimación hídrica: tipo de líquidos

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La fórmula de Starling clásica se expresa de la si-

guiente forma:

Jv=Kf x ([Pc-Pi]- [πc-πi])

Donde Jv es la filtración transendotelial (o transcapi-

lar) por segundo (m3/s); Kf, el producto de Lp, que es

la conductividad hidráulica de la membrana (m/s/

mm Hg) por S, el área de la superficie de filtración (m2);

Pc, la presión hidrostática capilar; Pi, la presión hidros-

tática intersticial; , el coeficiente de reflexión de Sta-

verman (grado en que se resiste una macromolécula a

cruzar la barrera endotelial); c, la presión oncótica de

las proteínas plasmáticas, y i, la presión oncótica

intersticial.

Levick, et al. proponen que un sistema de pequeños

poros transvasculares semipermeables debajo del glu-

cocáliz es la verdadera capa que cubre las hendiduras

intercelulares del endotelio y separa al plasma de una

«región protegida», el espacio del subglucocáliz, que

está casi libre de proteínas18, es decir, que el flujo tran-

sendotelial depende de las características de los capi-

lares (fenestrados, no fenestrados o continuos), de la

presión del flujo capilar y del gradiente generado por

un espacio libre de proteínas (presión oncótica del

subglucocáliz), y la presión oncótica de las proteínas

plasmáticas –incluida la albúmina– escapa al espacio

intersticial por un número escaso de poros grandes,

que son responsables del aumento del Jv observado

en las fases tempranas de la inflamación, y esto es

susceptible de intervención farmacológica19. Finalmen-

te el flujo transcapilar es mucho menor que el predicho

por el principio de Starling y la linfa es la ruta mayor

para retornar a la circulación. Sin embargo, elevar la

presión oncótica del plasma reduce el flujo transcapi-

lar, pero no causa absorción.

La fórmula de Starling según el modelo del glucocáliz

se expresa de la siguiente forma:

Jv=Kf x ([Pc-Pi]- [πc-πsg])

Donde Jv es la filtración transendotelial neta por se-

gundo (m3/s); Kf, el coeficiente de filtración –producto

de Lp x S–; Pc, la presión hidrostática capilar; Pi, la

presión hidrostática intersticial; , el coeficiente de re-

flexión de Staverman; c, la presión oncótica de las

proteínas plasmáticas, y sg, la presión oncótica del

subglucocáliz (Fig. 1).

Cristaloides

Los cristaloides generalmente están constituidos por

agua y sales minerales u orgánicas que se diluyen y

difunden junto con el disolvente –léase agua– cuando

tiene que atravesar una membrana porosa20. Hartog

Jacob Hamburger descubrió que los eritrocitos huma-

nos sufrían menos lisis en una concentración de cloruro

de sodio al 0.9 %, y así se estableció que una solución

de estas características se consideraría «fisiológica»21.

La mayoría de las soluciones cristaloides se distribuyen

bien en el líquido intra y extracelular, con un alto índice

de eliminación, y a los 60 min de su infusión sólo per-

manece el 20 % del volumen infundido en el espacio

intravascular22.

De acuerdo al principio de electroneutralidad del mo-

delo de Stewart, el plasma tiene tres variables indepen-

dientes para mantener el equilibrio: la presión parcial

de oxígeno, la SID y los ácidos débiles no volátiles; las

modificaciones en dichas variables condicionarán cam-

bios en el pH. La SID en el plasma es de 40 mEq/l, que

corresponde a la resta de los cationes y los aniones

(Na+, K+, Ca+, Mg+, Cl–, lactato, cetoácidos, aniones

Figura 1. Esquemas del glucocáliz.

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orgánicos), mientras que la SID de la solución salina al

0.9 % es de cero, es decir, sobrerreanimar a un pacien-

te con solución salina al 0.9 % genera una disminución

de la SID del plasma creando tendencia a la acidosis

–en este caso, acidosis hiperclorémica–, que se asocia

con aumento de la mortalidad, disminución de flujos

urinarios, coagulopatía, inflamación, disminución de la

función miocárdica y respuesta a catecolaminas, y arrit-

mias, entre otros23-25. La solución Hartmann, por ejem-

plo, tiene una SID de 28 mEq/l; Plasma-Lyte, de 50

mEq/l, y Sterofundin, de 29 mEq/l, que se considera

más parecido al plasma, con menor contenido de cloro;

por eso entran en el grupo de soluciones balanceadas

(Fig. 2).

Soluciones no balanceadas

Las soluciones no balanceadas son todas aquéllas

que tienen osmolaridad, tonicidad, contenido electrolí-

tico y, por tanto, una brecha de iones fuertes (SID)

distinta al plasma. La más utilizada de este grupo es

la solución salina al 0.9 %, mal llamada «fisiológica»,

pues es hipertónica y ácida en relación con el plasma,

y contiene una cantidad supranormal de sodio y cloro,

con una SID de 0 mEq/l. El mismo efecto en la SID

tienen otras mezclas de NaCl, por ejemplo la hipotóni-

ca («al medio») al 0.45 %, la hipertónica al 3 % u otras

concentraciones. También las soluciones glucosadas

tienen una SID de 0 mEq/l con una osmolaridad de 277

mEq/l al 5 %, 555 mOsm/l al 10 % y así sucesivamente

hasta los 2,777 mOsm/l al 50 %, es decir, a mayor

concentración de glucosa, mayor osmolaridad. Sin em-

bargo, las soluciones glucosadas no contienen electró-

litos, lo que confiere un coeficiente de reflexión de

Staverman en extremo bajo, de ahí que se conozcan

como «agua libre», pues su permanencia en el espacio

intravascular es muy corta21,22,26.

Las soluciones no balanceadas tienen en común

varios efectos adversos, todas hacen un efecto de di-

lución, mientras que las que contienen un alto conte-

nido de NaCl generan hipercloremia y eventualmente

acidosis. Los efectos adversos más relevantes son:

– Alteración de la contractibilidad del músculo es-

quelético y cardíaco por la disminución en la sen-

sibilidad al calcio, disminución de la concentración

intracelular de potasio y acidosis.

– Vasoconstricción renal, incremento de las resisten-

cias vasculares renales y disminución de la fil-

tración glomerular.

– Hay poca evidencia de alteraciones de la coagu-

lación relacionadas con el tipo de líquido, y muchas

están relacionadas con el volumen y balance hídrico

positivo con compactación del glucocáliz y liberación

de anticoagulantes, que alargan los tiempos de co-

agulación y favorecen las hemorragias9,11,22,24,26,27.

– Las soluciones no balanceadas hipotónicas (solu-

ción salina al 0.18 %, solución glucosada) se han

relacionado con hiponatremia en población pediátri-

ca y a su vez incremento en la mortalidad28.

Soluciones balanceadas

Las soluciones balanceadas son aquéllas que tienen

una SID de entre 24 y 29 mEq/l, un amortiguador

(lactato, acetato, malato) y cloro menor o igual a

110 mEq/l –éstas también se llaman «bajas en cloro»,

en lugar de balanceadas–. La solución Hartmann, por

ejemplo, tiene una SID de 28 mEq/l, con variantes de

acuerdo a su amortiguador (Ringer lactato, Ringer aceta-

to); Plasma-Lyte 148 contiene una SID de 50 mEq/l con

Solucionesintravenosas

CristaloidesColoides Componentes

sanguíneos

No balanceadasBalanceadas

NaturalesSintéticos

CE

PFC

CP

Gelatinas AlmidonesDextranos– Hartmann– Ringer lactato– Ringer acetato– Plasma-Lyte– Isolyte – Sterofundin

– Salina 0.9, 0.45, 0.18%– Glucosada 5, 10, 50%– Mixta

– Albúmina 4%– Albúmina 20%– Albúmina 25%

– Haemaccel– Gelofusine– Geloplasma

– Dextrán 40– Dextrán 70 en NaCl

– Voluven (HES 6% 130/0.40)– Volulyte (HES 6%130/0.40)– Venofundin (HES 6% 130/0.42)– Tetraspan (HES 6% 130/0.42)– Plasmavolume (HES 6%130/.02)– Hextend (HES 6% 670/0.75)

Figura 2. Tipos de soluciones.PFC: plasma fresco congelado, CP: concentrado plaquetario, CE: concentrado eritrocitario.

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acetato y gluconato como amortiguador; y Sterofundin,

29 mEq/l más acetato y malato, lo cual genera menor

desequilibrio ácido-base. Sin embargo, no todas las

soluciones se encuentran en México26 (Tabla 1).

En la última década se han publicado decenas de

estudios que comparan soluciones no balanceadas

con balanceadas. En la tabla 2 se resumen algunos de

los más importantes en relación con la reanimación

hídrica29-37.

Coloides

Los coloides son suspensiones de partículas sólidas

muy finas, de 10–9 a 10–5m, que no se difunden con su

disolvente cuando éste tiene que atravesar una mem-

brana porosa20. Las macromoléculas pueden estar ela-

boradas a partir de proteínas o carbohidratos, por lo

que todos los coloides disponibles en el mercado son

sintéticos –excepto la albúmina–, lo que genera una

gran variedad de productos. El gran peso molecular,

teóricamente, confiere un alto coeficiente de reflexión

de Staverman; sin embargo, en la práctica clínica el

líquido en el que estas macromoléculas están suspen-

didas puede difundir pasivamente al intersticio o por

medio de gradientes de presión oncótica1,9,19,22.

La albúmina es la proteína más abundante en el plas-

ma humano (50-60 %); formada por una sola cadena

polipeptídica de 585 aminoácidos y con un peso mole-

cular de 66 a 69 kDa, aporta el 80 % de la presión

oncótica del plasma38. Para fines clínicos se divide en

dos grupos: isooncótica (al 4 o 5 %) e hiperoncótica (al

20-25 %), y esto se debe tener en consideración en el

momento de interpretar los estudios publicados, pues

los efectos no son iguales. La Food and Drug Adminis-

tration (FDA) de EE.UU. estableció como estándar que

la albúmina humana al 5 % se compone de proteínas

(> 96 % de albúmina humana) = 50 g/l, sodio = 130 a

160 mmol/l, potasio < 2 mmol/l, N-acetil-DL-triptófano =

0.064-0.096 mmol/g de proteína y ácido caprílico =

0.064-0.096 mmol/g de proteína, mientras que la albú-

mina al 21 % tiene 210 g/l de proteínas y menos de 130

mmol/l de sodio.

El metaanálisis de Vincent, et al. concluye que la

albúmina disminuye el riesgo relativo (RR) de morbili-

dad (muerte o complicaciones cardiovasculares,

respiratorias, renales, hepáticas, gastrointestinales, in-

fecciosas y otras) en los pacientes analizados con un

RR de 0.92 (intervalo de confianza [IC] del

95 %: 0.86-0.98). Sin embargo, este trabajo sumó los

resultados de pacientes pediátricos junto con los de

adultos, pacientes de cirugía de trauma, quemados,

hipoalbuminemia, ascitis y otros como un solo grupo de

pacientes críticos, como si verdaderamente fueran

comparables. Cuando se analizó la mortalidad, se en-

contró un resultado en contra del uso de albúmina con

un RR de 1.02 (IC 95 %: 0.86-1.22) y no se encontró

ninguna disminución significativa del riesgo de

complicaciones cardiovasculares, respiratorias e infec-

ciosas39. Jiang, et al. analizaron los estudios que

contrastaban la albúmina con otros líquidos para la

reanimación de pacientes con sepsis y determinaron

que el RR de mortalidad era de 0.94 (IC 95 %: 0.87-1.02;

p = 0.15), es decir, sin beneficio sobre la mortalidad de

los pacientes al utilizar albúmina como líquido principal

o secundario durante la reanimación40. Muchos otros

trabajos han demostrado beneficios en desenlaces in-

termedios, como menor necesidad de cristaloides a

infundir, menor tiempo de vasopresores y menor tiempo

de choque, pero con el mismo resultado sobre la mor-

talidad, por lo que no se debe recomendar el uso ruti-

nario de albúmina como líquido de reanimación.

El resto de los coloides disponibles son sintéticos y

se clasifican según sus características farmacocinéti-

cas; por ejemplo, respecto al hidroxietilalmidón (HES)

al 6 % 450/0.5/5, el primer valor es la concentración

de la suspensión (entiéndase la capacidad de incre-

mentar el volumen plasmático por cada litro infundido

[al 6 % es isooncótico con un 100 % de expansión; al

10 % es hiperoncótico con > 100 % de expansión]). El

segundo valor es el peso molecular medio (PMM) ex-

presado en kDa (< 130 kDa: PMM bajo; de 130 a

270 kDa: PMM medio; > 270: PMM alto); a medida que

aumenta el PMM se alarga la vida media y disminuye

la capacidad de depuración renal. El tercer valor es la

sustitución molar que determina la capacidad de de-

gradación del coloide por la -amilasa: a mayor valor,

más efectos adversos. Finalmente, el cuarto número

es la relación C2:C6, que señala cuántos grupos hi-

droxietil están en el segundo átomo de carbono (C2)

en relación con cuántos están en el sexto átomo de

carbono (C6); una relación mayor a favor de C2 signi-

fica menor degradación mediante la -amilasa y mayor

poder de expansión de volumen41.

En general, la evidencia disponible sobre los «almido-

nes» como fluidos para reanimación es desfavorable,

pues, a pesar de mostrar resultados intermedios acep-

tables, ninguno ha demostrado tener un impacto positivo

en la mortalidad; incluso algunos estudios están

claramente en contra de los coloides como líquido de

elección durante la reanimación hídrica en diversas en-

fermedades. Wiedermann, et al. compararon el HES al

6 % 130/0.4 con cristaloides en una muestra de

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pacientes y encontraron que el HES incrementó la mor-

talidad con un RR de 1.25 (IC 95 %: 0.98-1.58;

p = 0.069)42. Gattas, et al. compararon los estudios de

HES al 6 % 130/0.4 en pacientes mediante un metaa-

nálisis que demostró un incremento de la mortalidad en

pacientes con HES con un RR de 1.08 (IC 95 %: 1.00-

1.17), además de incrementar la necesidad de terapia

de remplazo renal (TRR) con un RR 1.25 (IC 95 %:

1.08-1.44)43. El estudio 6S mostró resultados similares

en pacientes con sepsis severa: aumento de la mortali-

dad a los 90 días con un RR de 1.17 (IC 95 %: 1.01-1.36)

y mayor riesgo de requerir TRR44. El estudio CRISTAL

determinó que no había diferencia significativa en la

mortalidad a los 28 días dentro de UCI ni durante la

hospitalización, con un resultado discretamente favora-

ble para los coloides en la mortalidad a los 90 días. En

este mismo estudio, el grupo de pacientes con sepsis

no presentó diferencia significativa en ninguno de los

desenlaces45.

En relación con las gelatinas, Thomas-Rueddel,

et al. publicaron un metaanálisis –la mayoría con pa-

cientes de cirugía cardíaca u ortopédica– que determi-

nó que los pacientes tratados con gelatinas intraveno-

sas (poligelina, gelatina, oxipoligelatina y otros

modificados) presentaron una mortalidad similar al

control, con tendencia a favor del control, al igual que

Tabla 2. Estudios que comparan soluciones no balanceadas con balanceadas

Autor, año y referencia

Diseño del estudio n Líquidos comparados Enfermedad Desenlace

Yunos, et al., 201229 Observacional, prospectivo, abierto, antes y después

1,553 Clorados vs. bajos en cloro*

Indistinta Las soluciones bajas en cloro disminuyen la incidencia de LRA y la necesidad de TRR

Young, et al., 201430 RCT, doble ciego 65 NaCl 0.9% vs. Plasma-Lyte A

Trauma Plasma-Lyte A alcanzó mejor el equilibrio ácido-base, sin hipercloremia. Ambos grupos presentaron la misma mortalidad

Shaw, et al., 201431 Observacional, retrospectivo

109,836 Ajustado por concentración de cloro

Indistinta A mayor concentranción sérica de cloro (basal y posterior a reanimación), mayor mortalidad

Raghunathan, et al., 201432

Observacional, retrospectivo

6,730 No balanceadas vs. balanceadas

Sepsis Menor mortalidad, incidencia de LRA y días de estancia en pacientes con soluciones balanceadas

Ragunathan, et al., 201533

De cohorte retrospectiva

60,734 NaCl 0.9% vs. NaCl 0.9% con balanceadas vs. NaCl 0.9% con coloides vs. NaCl 0.9% con balanceadas y coloides

Sepsis Menor mortalidad en pacientes tratados con NaCl 0.9% y balanceadas que en los otros grupos. Mayor mortalidad en el grupo de NaCl 0.9% con coloides (y mayor costo)

Young, et al., 201534 RCT, muticéntrico, ciego, doble cruzado

2,092 NaCl 0.9% vs. Plasma-Lyte 148

Indistinta Sin diferencia en la mortalidad, la incidencia de LRA o la necesidad de TRR (seguimiento a 90 días)

Wu, et al., 201135 RCT, multicéntrico 40 NaCl 0.9% vs. Ringer lactato

Pancreatitis Disminución de SRIS y PCR en el grupo de Ringer lactato

Sethi, et al., 201736 Retrospectivo 115 Salina 0.9% vs. Ringer lactato o Isolyte

Sepsis Disminución de la mortalidad con soluciones balanceadas

Self, et al., 201737 RCT multicéntrico 13,347 Salina 0.9% vs. soluciones balanceadas (Ringer lactato o Plasma-Lyte)

Indistinta Disminución de la mortalidad, la necesidad de TRRl y de LRA persistente en el grupo de soluciones balanceadas

*Salina al 0.9%, gelatina al 4% o albúmina al 4% en salina frente a Hartmann, Plasma-Lyte 148 o albúmina al 20%.RCT: ensayo controlado aleatorizado. PCR: Proteína C reactiva.

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en relación con la necesidad de hemoderivados y la

incidencia de lesión renal aguda (LRA)46. Los resulta-

dos de otros estudios son similares21,22.

Hemoderivados

Los hemoderivados son fluidos de composición mix-

ta, con elementos disueltos y suspendidos que pueden

cambiar sus propiedades dependiendo de las caracte-

rísticas del medio. A continuación se discuten los tres

componentes de la sangre más utilizados durante la

reanimación: concentrado eritrocitario (CE), plasma

fresco congelado (PFC) y concentrado plaquetario

(CP). Efectos secundarios como TRALI y TACO tienen

mayor incidencia con el CE, pero se pueden presentar

con todo tipo de hemoderivados y de forma indepen-

diente a la dosis; estas dos complicaciones merecen

una revisión específica más profunda fuera de este

manuscrito.

Concentrado eritrocitario

El CE es el hemoderivado más utilizado en reanima-

ción, particularmente en pacientes con traumatismos.

Se separa de la sangre total y contiene una cantidad

mínima de plasma, mezclada con diferentes conserva-

dores que modifican sus características47. También el

tiempo y temperatura de almacenamiento causan una

reducción de la actividad de la bomba sodio-potasio

de las membranas eritrocitarias, lo que explica las con-

centraciones bajas de sodio y altas de potasio. Las

alteraciones del metabolismo de los glóbulos rojos ge-

neran elevadas concentraciones de lactato47,48. Por si

fuera poco, las bajas temperaturas de almacenaje oca-

sionan una disminución del 2,3-difosfoglicerato, que

desplaza la curva de disociación de la hemoglobina

hacia la izquierda. Esto hace que la hemoglobina tenga

mayor afinidad por el oxígeno al pasar por los capilares

pulmonares, pero libere menos oxígeno al pasar por el

resto de los tejidos, efecto que dura entre 6 y 8 h des-

pués de la transfusión.

Plasma fresco congelado

Se trata de una solución hiperosmolar (± 370 mOsm/l):

concentración casi normal de albúmina, alta concen-

tración de sodio y fosfato y baja concentración de cloro,

lo que genera una SID muy alta, aproximadamente de

100 mEq/l, debido a los conservadores, como el citrato

trisódico (anticoagulante), el dihidrogenofosfato de so-

dio (amortiguador) y la dextrosa (sustrato para el

metabolismo celular)47. Por estas razones, el uso de

grandes cantidades de PFC puede generar alcalosis

metabólica49.

Concentrado plaquetario

También se trata de hemoderivados hiperosmolares

(± 350 mOsm/l), con cantidades elevadas de sodio y

bajas de cloro, con una SID aproximada de 80 mEq/l.

Esto modifica el estado ácido-base hacia la alcalosis

metabólica47.

Perspectivas

El objetivo de la reanimación hídrica siempre se ha

enfocado a la restitución de la homeostasis, la

euvolemia, con restitución de las pérdidas basales o

patológicas que presentan los pacientes. Por ello, la

administración de líquidos intravenosos quizá sea la

intervención terapéutica más ubicua y, a pesar de esto,

existe un acúmulo creciente de información sobre efec-

tos favorables y adversos de cada líquido utilizado en

la práctica diaria. A más de 180 años del inicio del uso

de soluciones intravenosas y después de cambios en

los principios que se creyeron absolutos, comprende-

mos que para la adecuada selección de soluciones

intravenosas debemos integrar la fisiología del endote-

lio con las características de los líquidos y la fase de

reanimación en la que se encuentre el paciente, e in-

dividualizar el tratamiento en función de éstas y mu-

chas otras variables clínicas y bioquímicas. No existe

la solución intravenosa ideal como estándar para todos

los casos, por lo que se requiere una mayor cantidad

de estudios que comparen los cristaloides entre

sí –balanceados contra no balanceados– y que nos

ayuden a discriminar entre las soluciones balanceadas

para adaptarlas a las diferentes enfermedades de los

pacientes, siempre en su beneficio.

Conflictos de intereses

Sin conflictos de intereses que declarar.

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Estadística descriptiva: identificar, medir, almacenar, organizar y resumir la información

David Santiago-Germán*Servicio de Urgencias, Hospital General Regional N.o 1 «Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro», IMSS, Ciudad de México, México

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Y ESTADÍSTICA MÉDICA

Resumen

Diariamente recibimos grandes cantidades de información a través de nuestros sentidos, información que es recopilada, almacenada, analizada y transformada por nuestro cerebro para la solución de problemas. La estadística es la ciencia de recolectar, organizar, resumir y analizar información para responder preguntas y formular conclusiones. Esta rama de la ciencia es inherente a nuestra vida profesional cotidiana, y comprenderla puede transformar nuestra forma de ver, pensar y actuar de una práctica basada en la experiencia a la práctica basada en la evidencia. Éste es el primero de varios artículos que tienen como objetivo que el lector comprenda conceptos básicos de estadística médica que le permitan interpretar un documento científico de investigación. En este artículo se explican los principios básicos de la estadística descriptiva: va-riables, unidad de medida, escalas de medida y medidas de resumen (medidas de tendencia central, dispersión y posición).

Palabras clave: Estadística descriptiva. Variables.

Descriptive statistics: identifying, measuring, storing, organizing, and summarizing the information

Abstract

Daily we receive large amounts of information through our senses, this is compiled, storaged, analyzed, and transformed by our brain to solve problems. Statistics is the science of gathering, organizing, summarizing, and analyzing information to answer questions and formulate conclusions. This branch of science is inherent to our professional life, its understanding can transform our way of seeing, thinking, and acting, from an practice based on experience into one based on evidence. This is the first of various articles whose goal is to make the reader familiar with medical statistics allowing him to manage easily a scientific research document. This paper explains the basic principles of descriptive statistics, variables, unit of large amounts measurement scales, and summary measures.

Key words: Descriptive statistics. Variables.

Correspondencia:

*David Santiago-Germán

Gabriel Mancera, 222

Col. Del Valle








DOI: 10.24875/REIE.M19000006




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D. Santiago-Germán: Estadística descriptiva

33

Todos los días nuestro cerebro recibe y procesa

grandes cantidades de información. Cuando atende-

mos a un enfermo, en el consultorio o en el área de

choque, recopilamos información a través del interro-

gatorio, la exploración física y los estudios de labora-

torio y gabinete, con la finalidad de llegar a una con-

clusión diagnóstica que nos permita elegir el mejor

tratamiento y predecir el desenlace. Por medio del in-

terrogatorio, a través de la comunicación verbal y no

verbal, recolectamos información del paciente. Formu-

lar la pregunta correcta puede enfocar nuestra aten-

ción hacia la potencial causa del problema o, por el

contrario, una pregunta incorrecta puede desviarnos

totalmente y conducirnos a un diagnóstico erróneo, con

la consecuente falla terapéutica y desenlace fatal.

Un buen médico no es aquél que cree tener todas las respuestas, sino aquél que hace las preguntas correctas.1

Durante la exploración física recolectamos informa-

ción a través de los órganos de los sentidos y los ins-

trumentos colocados a la cabecera del paciente como

monitores de la actividad eléctrica cardíaca, esfingoma-

nómetros, oximetría de pulso, capnógrafos, termóme-

tros, glucómetros, ultrasonido, etc. Por último, emplea-

mos métodos de análisis moleculares, de tejidos y de

imagen cada vez más sofisticados y precisos. La utili-

dad y calidad de la información recopilada dependerá

entonces de la atención, interés o curiosidad con la que

observemos, de la eficacia en la comunicación o rela-

ción médico-paciente y del grado de precisión de los

instrumentos de medición. A través de los años, nuestro

cerebro ha aprendido a reconocer y asociar patrones

del proceso salud-enfermedad, e intuitivamente formu-

lamos hipótesis que llamamos diagnósticos y las some-

temos a prueba al iniciar un tratamiento.

Un buen médico es aquél que presta atención y, con los instrumentos de medición que tiene a su alcance, recolecta la mayor cantidad de información, la ordena e identifica el problema.

Diariamente recopilamos y analizamos información

de nuestros pacientes, y generamos conocimiento ba-

sado en la experiencia que adquirimos con el paso de

los años para transferirlo de tutor a alumno por gene-

raciones. En la era moderna, la tecnología de la infor-

mación nos permite almacenar datos en cantidades

casi inimaginables en pequeños espacios físicos y

transferirlos a largas distancias a gran velocidad. ¿Qué

hacemos con estos datos?, ¿cómo se analizan?, ¿cómo

se transforman los datos en respuestas a los proble-

mas médicos?, ¿cómo debemos interpretarlos? y

¿cómo se verifica la veracidad del conocimiento

generado? Para responder a estas y otras preguntas

utilizamos la estadística.

¿Qué es la estadística?

La estadística es la ciencia de recolectar, organizar,

resumir y analizar información para responder pregun-

tas y formular conclusiones.2

En el escenario médico la información consiste en sín-

tomas, signos, medidas físicas (como el color de la piel,

la estatura, el peso, la temperatura) y bioquímicas (como

la concentración de colesterol y triglicéridos en la sangre).

Estas características que poseen todos los individuos y

que los hacen únicos se conocen como variables. Una

variable es una característica de un fenómeno, objeto o

individuo. Toda variable se puede medir, es decir, se le

puede asignar un valor numérico que represente su mag-

nitud física. La cantidad estandarizada de una determi-

nada magnitud física se conoce como unidad de medida;

por ejemplo, los segundos (s), minutos (min), horas (h) y

años son unidades de medida de la variable tiempo. No

obstante, no todas las variables poseen una unidad de

medida estandarizada, y en algunas se utilizan etiquetas

o categorías para definir un atributo en un individuo. De

acuerdo a la unidad de medida empleada, las escalas de

medición de las variables son:

– Escala numérica: se asigna un valor numérico, hacien-

do posible la realización de operaciones aritméticas.

– Escala categórica: se asignan nombres a cada

categoría.

Las variables numéricas o cuantitativas se clasifican

en discretas y continuas. Se llaman discretas si su valor

se representa en números finitos o enteros y continuas

si su valor se representa en números infinitos.

De acuerdo a su escala de medición, las variables

categóricas o cualitativas se clasifican en nominales,

ordinales, de intervalo y de razón.3 Una variable es

nominal si cuenta con varias categorías sin un orden

natural, como, por ejemplo, los grupos sanguíneos

A, B, AB, O. Si la variable nominal tiene sólo dos posi-

bles categorías que indiquen la presencia o ausencia

de una característica, se denomina dicotómica, como,

por ejemplo, el factor Rh de una persona (dato nominal

no numérico) o el código postal (dato nominal numéri-

co). Una variable es ordinal si cuenta con varias cate-

gorías con un orden natural o jerárquico pero unidades

de medida no definidas, como, por ejemplo, la escala

de Daniels para la evaluación de la fuerza muscular

(dato ordinal numérico). Una escala de medición ordinal

con intervalos entre cada categoría bien definidos por

una unidad de medición fija se conoce como variable

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de intervalo, como, por ejemplo, la escala de tempera-

tura en grados Celsius (°C), que divide en 100 grados

el intervalo comprendido entre el punto de congelación

(0 °C o cero relativo) y el punto de ebullición (100 °C)

del agua. Por último, una variable de razón es aquella

variable de intervalo que comienza desde el cero y

aumenta en intervalos sucesivos iguales, como, por

ejemplo, la escala de temperatura en grados Kelvin

(°K), donde 0 °K o cero absoluto representa la ausencia

de energía que emite un cuerpo por la ausencia de

movimiento de sus moléculas.

Un individuo posee más de una variable, e identificarlas

puede ser difícil. El conjunto de variables de un grupo de

individuos puede parecer complejo a simple vista, pero

una vez que se ordena y se resume se ve más claro.

¿Qué es la estadística descriptiva?

Consiste en organizar y resumir la información reco-

lectada. Cuando medimos la misma variable en un gru-

po de individuos, obtenemos un conjunto de valores.

Para representar un conjunto de datos hay que ordenar

y resumir sus valores (Fig. 1). Una curva de distribución

es una representación gráfica de los valores de una

variable de un conjunto de individuos, ordenados de

menor a mayor en un plano cartesiano.1

Figura 1. Curva de distribución de la variable edad en una muestra de 60 individuos. En el eje de las abscisas (x) se indica la unidad de medida en años y en el de las ordenadas (y), el número de observaciones. Los valores se han ordenado de menor a mayor y algunos de ellos se repiten más de una vez formando una curva convexa.

Figura 2. Medidas de dispersión: desviación estándar. Es el promedio de las distancias entre cada valor y la media. x: media; s: del inglés standard deviation.

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D. Santiago-Germán: Estadística descriptiva

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Medidas de tendencia central o promedios

Los valores numéricos que se localizan en la parte

central de una curva de distribución de un conjunto de

datos se llaman medidas de tendencia central o pro-

medios. La media es la suma de todos los valores di-

vidida entre el número de observaciones. La mediana

es el valor que se localiza a la mitad después de haber

ordenado todos los valores de menor a mayor. Y la

moda es el valor más frecuente.4,5

Medidas de dispersión

Son valores numéricos que describen el grado de

dispersión, separación o variabilidad de los datos. La

desviación estándar es el promedio de las distancias

entre cada valor y la media (Fig. 2). El rango o amplitud

Figura 3. Medidas de dispersión: rango intercuartílico. Se obtiene después de ordenar los valores de menor a mayor y restar el valor ubicado en el percentil 25 al valor ubicado en el percentil 75. P25: percentil 25; P75: percentil 75.

Figura 4. Medidas de posición. Después de ordenar los valores de menor a mayor, se divide en cuatro o en cien partes iguales para obtener los cuartiles y los percentiles, respectivamente. L: dato de menor valor; H: dato de mayor valor; Q1: primer cuartil; Q2: segundo cuartil; Q3: tercer cuartil; P25: percentil 25; P50: percentil 50; P75: percentil 75.

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es la diferencia entre el dato de mayor valor y el de

menor valor. El rango intercuartílico (interquartile range

[IQR]) es la diferencia entre el percentil 75 y el 25

(Fig. 3).4,5

Medidas de posición

Son valores numéricos que localizan un dato espe-

cífico en relación con el resto de la muestra (Fig. 4).

Los cuartiles son números que dividen un conjunto de

datos ordenados en cuatro partes iguales. Los centiles

o percentiles son números que dividen un conjunto de

datos ordenados en 100 partes.5

Éste es un primer acercamiento a la estadística apli-

cada a la medicina. Identificar, medir, recopilar,

organizar y resumir información maximizará nuestra

comprensión del proceso salud-enfermedad de nues-

tros pacientes. La estadística es inherente a la práctica

médica cotidiana, y comprenderla transformará nuestra

práctica basada en la experiencia en una práctica ba-

sada en la evidencia.

Bibliografía

1. Martínez González A, Sánchez-Mendiola M. La pregunta de investigación en educación médica. Inv Ed Med. 2015;4(13):42-9.

2. Hulley SB, et al. Designing Clinical Research. 4.a ed. Filadelfia: Editorial Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

3. Carney S, Doll H. Introduction to biostatistics: Part 1. Measurement scales and their summary statistics. ACP J Club. 2005;143(1):A8-9.

4. Whitley E, Ball J. Statistics review 1: presenting and summarizing data. Crit Care. 2002;6(1):66-71.

5. Dawson G. Interpretación fácil de la bioestadística: la conexión entre la evidencia y las decisiones médicas. 1.a ed. España: Editorial Elsevier; 2009.

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Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS · 2019. 2. 6. · El propósito de la investigación científica es crear conocimiento que permita profundizar en la compren-sión