Revista de la Asociación Española de

Neuropsiquiatría

ISSN: 0211-5735

aen@aen.es

Asociación Española de Neuropsiquiatría

España

Heimann Navarra, Carlos

Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales

Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. 35, núm. 125, enero-marzo, 2015, pp. 79-

91

Asociación Española de Neuropsiquiatría

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265032967006

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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 79-91. doi: 10.4321/S0211-57352015000100006

Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales.Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines.

Carlos Heimann Navarra a.

a Psiquiatra adjunto. Unidad Salud Mental de Llíria. Valencia, España.

Correspondencia: Carlos Heimann Navarra (carloshnavarra@gmail.com)

Recibido: 14/01/2014; aceptado con modificaciones: 28/07/2014

RESUMEN: La esquizofrenia es una enfermedad clí-nicamente heterogénea, cuya evolución depende en un alto grado de factores que escapan a la percepción del psiquiatra. Por este motivo, éste debe respaldar sus decisiones en el conocimiento empírico y en las guías de expertos, y desconfiar de la propia expe-riencia farmacológica cuando trata a pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, los estudios revelan que el seguimiento de las recomendaciones científicas es bajo, y que persisten hábitos de prescripción de du-dosa utilidad, y arriesgados. Qué antipsicótico elegir, qué dosis emplear, cuánto tiempo esperar antes de cambiar de producto, cómo elegir el fármaco y las dosis en primeros episodios y en casos de resistencia, son algunas de las cuestiones que se abordan aquí. En el artículo se revisan, en primer lugar, los importantes trabajos internacionales realizados entre 2005 y 2009 sobre antipsicóticos en el tratamiento de la fase agu-da de la esquizofrenia, y a continuación, cuatro de las guías que surgieron como resultado de esos estudios, entre 2008 y 2011. Al final se muestran, de forma sin-tetizada y comparada, las recomendaciones de estas guías en las preguntas planteadas.PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, Antipsicóticos, Directivas de Práctica Clínica.

ABSTRACT: Schizophrenia is a clinically heterogeneous disease whose evolution depends to a high degree on factors which lie beyond the perception of the psychiatrist. Thus, when treating patients with schizophrenia psychiatrists should base their decisions on empirical knowledge and on expert guides rather than relying on their own pharmacological experience. However, studies show that the adherence to scientific guidelines is low, that prescribing habits persist which are often unnecessarily risky or of questionable value. How to decide on the type of antipsychotic, the dose, the waiting time before changing the type of antipsychotic, the type and dose for first episode of schizophrenia and in case of resistance are some of the issues addressed here. The article examines the international studies conducted between 2005 and 2009 on antipsychotics in the acute phase of schizophrenia, as well as four of the main guidelines that emerged between 2008 and 2011 as a result of these studies. Finally, the recommendations given in these guidelines to the above questions are shown in a synthesized and compared manner. KEY WORDS: Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines.

Introducción

Lascaracterísticasclínicasdelaesquizofrenia,suheterogeneidad,lainfluenciadefactoresfísicos,psicológicosysocialesensuevolución,yladificultaddemedircambios enesta, hacequeesté fueradel alcancede la experiencia clínica indivi-dualformar losconocimientosadecuadospara tomar lasdecisionesóptimaseneltratamientode cada caso.Es conocido, por ejemplo, que el 20%de los casosdeesquizofrenianorecidivantrasunepisodioúnicopeseanoseguirtratamiento,sin

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queseconozcadeantemanoquiénesvanateneresaevoluciónfavorable,oqueun33%,porelcontrario,presentanrecidivasaunqueesténcorrectamentetratados(1).Numerososestudiosrespaldan,además,lapercepcióndequelaevolucióndependeenunaltogradodefactoresexternos-físicos,socialesypsicológicos-conocidosydesconocidos.Porotrolado,aunquenohaypruebasdelaeficaciadelapolifarma-ciadeantipsicóticos,nidedosisquerebasanlasmáximasrecomendadas,estassonprácticasgeneralizadas(2-3).Tambiénestáestablecidalasuperioridaddeclozapinasobretodoslosdemásantipsicóticos,sinembargo,lainfrautilizacióndelamismanosecorrespondeconelbajoniveldeeficacia,porlogeneral,delostratamientosestán-dar(4-5).Además,laexperienciaclínicaindividualestáexpuestaainterpretacioneserróneasdelarespuestaqueseproducetraslainclusióndeunsegundoantipsicóticoañadidoa,oensustitucióndeotro,puestoquenoescapazdedistinguirsifueporsuperioridaddelúltimoproductointroducido,sisedebióaunefectofarmacocinéti-co,odesinergia,oalperíododelatenciadelantipsicóticoanterior,osimplementeysinrelaciónconunaacciónfarmacológica,porunefectoplacebooderegresiónalamedia. ¿Cuáleselporcentajedeseguimientoderecomendacionescientíficas?Consi-derandoelaltogradodeincertidumbrequeacompañalaprescripcióndeantipsicóti-cosenestaenfermedad,comoacabamosdever,resultasorprendenteelhallazgoenunestudiosobrecalidaddelaprescripciónantipsicótica,deseguimientodesóloel62%enpacientesingresadosy29%enlosambulatorios(6). Este artículoaspira a contribuir alobjetivogeneraldepromover laprácticaclínicasustentadaenpruebas.Porloexpuestoanteriormente,lasdecisionessobreelempleodeantipsicóticosenlaesquizofreniaseránóptimassólocuandoseapoyenenguíasprotocolizadas,ocuandoelapartarsedelasmismasseaproductodeunareflexiónclínicacomplejaenlaqueelconocimientodedichasguíashayaformadoparte.Enlosúltimosnueveaños,precisamente,sehanpublicadounaseriedenota-blestrabajosdeinvestigacióncuyosresultadoshandadolugaranuevasdirectricesendiversosaspectosdeltratamientodelaesquizofrenia.Seexponenacontinuaciónlasprincipalesconclusionesdeestos trabajos,yde formasintetizadadespués, lasrecomendacionesdeestasguías respectoadeterminadosaspectosdel tratamientoantipsicóticodelaesquizofrenia. Sehanseleccionado,delosestudiosylasguías,determinadosaspectosreferen-tesalatomadedecisióndeantipsicóticosenlaesquizofrenia:quépreparadoselegir,quédosisemplear,cuántotiempoesperarantesdecambiardeproducto,elecciónydosisenprimerosepisodiosyencasosderesistencia.Losestudiosylasguíashanprestadoatenciónenparticularaltratamientodelafaseaguda,motivoporelquelasdecisionesrelacionadasconotrosaspectosdelaenfermedad,comolaprevenciónderecaídasocuántotiempotratartrasunepisodioaislado,seabordanenesteartículodeformamarginalonoseabordan.Pornecesidaddedelimitareltema,noseincluye

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tampocotemascomoeltratamientointermitente,elmanejodelaagitaciónolosin-yectablesdelargaduración.

Estudios principales de eficacia de tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia

Son los siguientes :CATIE fase1 (2005),CATIE fase2 (2006),CUtLASS(2006),EUFEST(2008),TEOSS(2008),Leucht(2009),Tiihonen(2009)yCAFE(2005)(4,7-13). CATIEfase1(ClinicalAntipsychoticTrialforInterventionEffectiveness)delNationalInstituteofMentalHealth(oNIMH)estadounidense.Esunestudioprospec-tivoenelque1.490enfermosdeesquizofreniarecibieronaleatoriamenterisperidona,olanzapina,quetiapina,ziprasidonaoperfenezinaentre losaños2001y2004.Laseleccióndelosenfermoserade“pacientereal”,esdecir,sinexclusiónporcomorbi-lidadsomáticaoadictiva,yloquesemedíaycomparabaeralainterrupcióntras18meses,ysiestaeramotivadaporineficaciaoporefectossecundarios.Elporcentajedeinterrupcionesobservadofue:74%entotal,64%conolanzapina,74%conrisperi-dona,82%conquetiapina,79%conziprasidonay75%conperfenazina.Laolanzapi-nafuelaquepresentómásalteracionesmetabólicas,lamenosabandonadaengeneralylamenosabandonadaporineficacia.Secriticaronposteriormentealgunosaspectosmetodológicosyseexplicóelrelativoéxitodelaolanzapinaporunposiblesesgo,ylospeoresresultadosdequetiapinayziprasidona,pordiferentesequivalenciasdedosis.Laperfenazinanoeraglobalmentepeortoleradaquequetiapina,risperidonaoziprasidona;lacausamásfrecuentedeinterrupcióneraelsobrepesoconolanzapina,sedaciónconquetiapinayefectosextrapiramidalesconperfenazina(4). CATIEfase2.Losqueabandonaronen fase1 recibieronaleatoriamenteunantipsicóticodistinto entre risperidona,olanzapina,quetiapinay ziprasidona.Tras6meseslatasadeabandonosfuedel74%,donderisperidonayolanzapinatuvieronlosabandonosmástardíos.99pacientesquehabíanabandonadoenlafase1porin-eficaciarecibieronaleatoriamenteclozapina(n=49)uotroantipsicóticoatípicoentreolanzapina,quetiapinayrisperidona.Enelgrupotratadoconclozapinalamedianadeadhesiónaltratamientofuede10.5meses,ylaproporcióndeabandonos56%,mientrasqueenelgrupoolanzapina-quetiapina-risperidonalosabandonosocurrie-ronantes(entre2y3mesesdemediana)ysuporcentajefuemayor:71%olanzapina,86%risperidonay93%quetiapina(7). CUtLASS(CostUtilityoftheLastestAntipsychoticinSchizophrenia)esunstudioencargadoporelgobiernobritánicoparacompararcalidaddevidadepacientetratadosconantipsicóticostípicosyatípicos,clozapinaexcluida.227pacientereci-bieronaleatoriamenteunosuotrosysemidiócalidaddevidaconbaremosdefuncio-

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namientosocialyvocacional,yensegundalínea,cambiosclínicos.Elresultadofuequenoseobservarondiferenciassignificativasentreambosgrupos(8). EUFEST(EuropeanFirstEpisodeSchizophrenia)esunestudionociegoen-cargadoporloslaboratoriosAstraZeneca,Pfizer,Sanofi-AventisquesellevóacaboenEuropaeIsrael.498pacientesconunprimerepisodiodeesquizofreniarecibie-ronaleatoriamentehaloperidol,quetiapina,ziprasidona,amisulpridauolanzapina,comparándosealcabodeunañolosporcentajesdeinterrupciones.Estosfueronlosresultados:haloperidol72%,quetiapina53%,ziprasidona45%,amisulprida40%yolanzapina33%.Seobservóquehabíamásmejoríasintomáticaglobalconamisul-pridaymenosconquetiapinayhaloperidol,nodiferenciaentresíntomaspositivosynegativos,másefectosextrapiramidalesconhaloperidolymásaumentosdepesoconolanzapina(9). TEOSS(Early-OnsetSchizophrenia)esunestudiodelNIMHsobre119pa-cientesenedadpediátricacondebutdeesquizofreniaotrastornoesquizoafectivo,delaeficaciacomparadadeolanzapina,risperidonaymolindona.Secomparólosvalo-resdelaescalaCGIyunaescaladesíntomaspositivosynegativostras8semanas.Nosedetectarondiferenciassignificativasclínicas,perohubomásproblemasconpesoymetabólicosconrisperidonayolanzapina,ymásacatisiaconmolindona(10). En2009StefanLeuchtpublicóenLancetuntrabajorelevante.Setratabadeunmetaanálisisde150estudios,21.533casos,enelquesecomparabaeficaciadeantip-sicóticostípicosyatípicos:eficaciaglobal,síntomaspositivos,negativosydepresivos,recaídas,calidaddevida,efectossecundariosextrapiramidales,sobrepesoysedación.Losresultadosdecompararlaeficaciaconlosantipsicóticostípicosfue:1)amisuprida,clozapinayolanzapinaloeranmássobresíntomaspositivosynegativos,2)aripiprazol,quetiapinayziprasidonaloeranigualsobresíntomasnegativos,3)aripiprazolyzipra-sidonaloeranigualsobresíntomaspositivos,peroquetiapinamenos,4)risperidonamostrabaeficaciaglobaligualquelostípicosenestudiosnofinanciadosporlaindus-tria,peroaumentadaenlosasífinanciados,encambiolosresultadosdelaolanzapinayquetiapinanoestuvieronafectadosporlaesponsorización.Encuantoalosefectossecundariosextrapiramidales, todoslosatípicosprovocabanmenosquehaloperidol,perocomparandoatípicoscontípicosdebajapotencia,delosatípicossóloclozapina,olanzapinayrisperidonamostraronmejorperfil.Amisulpridaclozapina,olanzapina,quetiapinayrisperidonaprodujeronmayorgananciadepesoquehaloperidol,encam-bioaripiprazolyziprasidonano;nohubodiferenciassignificativasenlagananciadepesoentreatípicosytípicosdebajapotencia.Clozapinayquetiapinaeranmássedan-tesquehaloperidol,yaripiprazolmenos.Delosatípicosúnicamentelaclozapinafuemássedantequelostípicosdebajapotencia(11). OtroestudiodestacadofueeldeJariTiihonendemortalidadentreenfermosdeesquizofrenia(n=66.881)comparadaconladelapoblacióngeneraldeFinlandia(5,2millones)entre1996y2006.Elresultadofuequeentrelosenfermosdeesquizofre-

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niaeltratamientofarmacológicoseasociabaaunamenormortalidad,queeramenortodavíaenlostratadosconclozapina.Lamenormortalidadenelgrupoclozapinaeraindependientedelosrequisitosdeseguridad,valorándoseentrelosmotivossumayoreficacia,tantoantipsicóticacomosobrelaconductasuicida(12). ElCAFE(ComparisonofAtypicalsforFirstEpisodeSchizophrenia)esunes-tudiofinanciadoporellaboratorioAstraZenecaenelquesecomparóolanzapina,risperidonayquetiapinaen400primerosepisodiosdeesquizofrenia.Elparámetroamedireralasinterrupcionesocurridastrasunaño.Losresultadosfueronsimilaresentrelostresproductos,de68-71%,peroquetiapinacontóconlaventajacompetitivadequerisperidonayolanzapinafueronempleadasadosismenoresqueenelCATIE,dondequetiapina,elfármacodeAstraZeneca,nohabíasalidoairoso(13).

Guías principales sobre tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia

Son:PORT(2009),NICE(2010),TMAP(2008)yBAP(2011)(14-18).En2009laasociaciónamericanadepsiquiatría(APA)declaróquesuguíadel2004eraobsoleta(19),porloquenosehaconsideradoaquí,comotampocolasdirectricesdeCochrane,quenoseajustanalformatodeesteartículo.Aunquelasguíasabarcanmásaspectos,losquesetratanaquísondosisypreparados(típicosversusatípicos)enprimerosepisodiosyenepisodiosagudossubsiguientes,cuantotiempoesperarantesdecambiardeantipsicóticos,actuaciónencasoderesistencia,yelpapeldelaclozapina. LasrecomendacionesNICE.ElNationalInstituteforHealtandClinicalExce-llenceesunorganismodelNationalHealthServicedeInglaterrayGales,ColegiodePsicólogosyColegiodePsiquiatrascuyosestudiosdesde1999sobreeficaciayefi-cienciadetratamientosprobadasconmétodocientíficolehanotorgadounaelevadareputacióninternacional.Lasrecomendacionesparaesquizofreniasepublicaronenelaño2010coneltítulo:“TheNiceguidelineoncoreinterventionsinthetreatmentandmanagementofschizophreniainadultsinprimaryandsecondarycare”. Sobreloscasosderesistenciaaltratamiento,laguíaNICEafirmaquenohaypruebasdelautilidaddosismayoresolacombinacióndevariosantipsicóticos,comotampocodelautilidaddecambiaraotroantipsicóticoquenoseaclozapina.Deestaaseveraqueesmáseficazquelosotrosantipsicóticos,tantoparalograrlaremisióndelafaseagudacomoparaprevenirrecaídas,yqueel30-60%deloscasosresistentestienenrespuestasatisfactoria,peroqueporelriesgovital,antesdebenhaberseensa-yadodostratamientosconsuficienteduraciónydosis,conantipsicóticosdelosquealmenosunohadeserunatípico.Ratificaquelosfumadoresnecesitandosismayores,ydelaeficaciasobresíntomasnegativossostienequenoestádemostrada(16).

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LaguíaPORT,SchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam,sehanpubli-cadolosaños1998,2003y2009.PromovidoporelNIMHybasadoenconocimientoempírico,recomiendaenelprimerepisodioevitarolanzapinayclozapina,yempleardosisenrangobajo.Proponedosisparalasfasesagudaycrónica,dondesubrayaquelosrangosbajosdedosisrecomendadasporlosfabricantessonfiables,peroquesobreloslímitesdelasdosisaltaslainformacióndisponibleesdepeorcalidadparaaripiprazol,olanzapina,quetiapinayziprasidona.Nohaypreferenciasdeelecciónentretípicosyatípicos,delaclozapinarecomiendanoemplearlacomoprimeraelec-ción,hacerlocuandohayanfalladodostratamientosdistintososihayhostilidadosuicidabilidadpersistentes.Laduracióndelostratamientosconclozapinahandeserdealmenos8semanasantesdeconsiderarloineficazyrecomiendapracticarnivelesplasmáticossinoaparecerespuesta.Delasasociacionesdeclozapinayrisperidona,afirmaquenohaysuficientespruebasdeeficaciayseguridad(14-15). En2011 laBritishAssociation forPsychopharmacology(BAP)publicóunaguíabasadatambiénenpruebas.Nolashabíadeeficaciadecambioaotroantipsicó-ticosifallabaelprimero,salvosielsegundoeraclozapina,ytampocodelaeficaciadedosisaltasnidelacombinacióndeantipsicóticos.Lapublicaciónllamabalaaten-ciónsobreelescasonúmerodeestudiosexistentessobrelaprevenciónderecaídas(18). Lasguíasexplicadashastaahoratienenencomúnelfundamentarseenlaevi-denciacientífica,paracuyainterpretaciónungrupodeexpertoshandealcanzarunconsenso.ElproyectoTMAP(TexasMedicationAlgorithmProject)delaño2008,esdistinto:sebasaenelconsensodeungrupodeexpertosobresuexperienciaclínica(17).Otradiferenciaesquearticulasusrecomendacionessobrelaeleccióndeantip-sicóticosenunalgorritmoconfasessucesivasencasodefallarlaprimeraoanterior: Fase1:Aripiprazol,olanzapina,quetiapina, risperidonaoziprasidona.Sinoresponde,pasarafase2.Sihayriesgodesuicidio,nivelesaltosdeviolenciaopro-blemasporabusodesustancias,considerardirectamenteclozapina. Fase2:Unatípicodistintoountípico. Fase3:Clozapina.Recomendablesiestámásdedosañosconsíntomaspositi-vos,ycasiobligatoriosiesetiempoesdemásde5años. Fase4:Clozapinaasociadaaotroantipsicótico(típicooatípico),oasociadaaterapiaelectroconvulsiva. Fase5:Monoterapiaconuntípicoounatípiconoempleados. Fase6:Terapiadecombinación.Atípicosytípicos,terapiaelectroconvulsivacontípicosoatípicos,estabilizantesdelhumorcontípicosoatípicos.

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Comparativo de recomendaciones

Vamos a ver, sintetizadas las recomendaciones sobre dosis y elección entretípicoso atípicos en fases agudasyprimeros episodios, cuánto tiempoesperar larespuestaantipsicóticaantesdecambiar,tratamientodelaresistencia,enlafasederestablecimientoyparalaprevenciónderecaídas,ycuándoemplearclozapina.

1. Primer episodio: ¿típico o atípico?-PORT:indistintoperonoclozapinaniolanzapina,porefectossecundarios-NICE:indistinto-BAP:indistintoperoenelcasodetípicos,escogerlosdebajapotencia-TMAP(Texas):atípicos

2. Primer episodio: dosis-PORT:dosismenores,exceptoquetiapina;típicosequiv.300-500mgclorpromazina,quetiapina500-600mg/d,aripiprazolyziprasidonanoseconoce-NICE:dosismenores-BAP:dosismenores-TMAP(Texas):dosismenores

3. Fase aguda: ¿típico o atípico?-PORT:indistintoperonoclozapina-NICE:indistinto-BAP:indistinto-TMAP(Texas):atípico(sinunanimidadentrelosexpertos)

4. Dosis de fase aguda LatablasiguientereproducelasdosisrecomendadasporPORT,NICE(SPC)yTMAP.NICEseencomiendaaSummaryofProductsCharactersitics(SPC).Aunquenoformanpartedelnúcleodeltrabajo,sehanañadidolasquefiguranentrestextosreputadosrecientessobreesquizofreniaotratamientospsiquiátricos,dondeelnom-bredeLiebermanestáasociadoalCATIEdelqueeselautorprincipal.

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Tabla1Rangos de dosis de antipsicóticos recomendadas en guías y textos

PORT NICE(SPC) TMAP Lieberman Castle(20) Labatteamisulprida 400-800 400-1.200aripirazol 10-30 10-15(30) 10-30 10-30 10-30 15clozapina 300-800 200-450(900) 300-900 150-600(300-800) 200-900olanzapina 10-20 5-20 10-20(30) 10-30 5-20 10-20paliperidona 3-15 6-12 3-12 6quetiapina 300-750 300-450(800) 300-800 300-750 300-750 600risperidona 2-8 4-6(16) 2-6(16) 2-8 4-6 4-6risperidonaILL 25-75 25-50 25-50ziprasidona 80-160 80-160 120-160 40-160 160clorpromazina 300-1.000 300-1.000 300-1.000perfenazina 12-64 16-64haloperidol 6-20 2-20

PORT=SchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam,NICE=NationalInstituteforHealtandClinicalExcellence,SPC=SummaryofProductsCharactersitics(equivalealasfichastécnicaseuropeas),TMAP=TexasMedicationAl-gorithmProject,ILL=inyectabledeliberaciónlentacada2semanas.Entreparéntesisdosismáximas.

5. Fase aguda: cuánto tiempo esperar antes de cambiar de estrategia-PORT:sinindicacionesdeesteaspecto-NICE:sinindicacionesdeesteaspecto-BAP:4semanascondosisóptima-TMAO(Texas):4semanascondosisóptima

6. Resistencia-PORT.2ªlinea:unantipsicóticodistinto.3ªlínea:clozapina-NICE.2ªlínea:unantipsicóticodistinto,unodelosdosempleadoshadeserunatípico.3ªlínea:clozapina-BAP.Escépticosobreutilidaddecambiodeantipsicóticosinoesclozapina-TMAO(Texas).2ªlíneaounatípicodistintoountípico.3ªlínea:clozapinaPORT,NICE,BAPestándeacuerdoenquenoeseficazrebasarladosismáximanicombinarantipsicóticosquenoseanclozapina.

7. Prevención de recaídas:NoeraobjetodeestudiodelosCATIE,CUtLASSyEUFEST.Larecomendacióndetodaslasguíasescontinuarconelfármacoquefueeficazenlafaseaguda,yencuantoalasdosis:-PORT:equivalentesa300-600declorpromazina,yaripiprazol,olanzapina,palipe-ridona,quetiapina,risperidonayziprasidonaalamismadosisqueenlafaseaguda.-NICEyBAP:sinrecomendacionesparaesteaspecto.-TMAO(Texas):recomendacióngeneraldeempleardosismenores

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8. Cuándo emplear clozapina-PORT:trashaberfalladodostratamientosantes,oencasosdeviolenciauhostilidadpersistentes,oriesgosuicidapersistente.-NICE:trashaberfalladodostratamientosantes,delosquealmenosunohasidounatípico.-BAP:enloscasosderesistenciaoagresividadpersistente-TMAO(Texas):enprimeralíneaenloscasosderiesgosuicidapersistente,violenciaocomorbilidaddeabusodetóxicos,yenterceralíneaenloscasosresistentes.Encuantoalostextosrecientes,Labattelorecomiendatrasdosomásensayosde8-12semanasconantipsicóticosconvencionalessinrespuesta(21),yLiebermanenloscasosderesistenciayenlosdesíndromepolidipsia-hiponatremiaasociadoaes-quizofrenia,dondeeseltratamientodeelección(22).

Discusión

LosensayosCATIE,marcandeformaclara,conCUtLASS,elmetaanálisisdeLeucht(11)ylasguíasdescritasenesteartículo,unantesyundespuéseneltrata-mientoantipsicóticodelaesquizofrenia.Ypertenecenal“antes”,porloquemerecenadíadehoyelcalificativodeobsoletas,lasprácticasclínicasquebuscanmejorarlarespuestaantipsicótica,porsistema,condosisporencimadelasmáximasindicadasenfichatécnicaoatravésdecombinacionesdeantipsicóticos,asícomolasqueevi-tanoreleganinjustificadamenteelempleodeclozapina. ¿Sielpacientefumasejustificarebasarellímitesuperiorteóricodedosis?Eltabaquismoestámuyextendidoenlosafectosdeesquizofreniayelhumodetabacoaceleraelmetabolismodevariosantipsicóticostípicosydeclozapinayolanzapina.Sinembargo,conestosdosatípicosexistelaposibilidaddeanalizarsunivelensan-greyseconocenlosrangoseficaces(23-24),porloquelasdecisionessobredosisqueexcedenlasrecomendadasdeberíantomarseconociendolosnivelesplasmáticos. Elcasodeamisulprida.AutorizadaenEuropaperonoenEstadosUnidos,porloquenoformópartedeCATIEynoapareceenlasguíasPORTyTMAP,yquizádebidoaesafaltademercadoharecibidopocainvestigación.Sinembargo,enlaqueserealizóhizobuenpapel,demostrandoenalgunosensayosunalevesuperioridadrespectoaotrosantipsicóticosensíntomaspositivosynegativos(11).LaguíadelaBritishAssociationforPsychopharmacology,nosóloincluyeamisulpridasinoqueladestacaenelgrupodeatípicosmáseficacesjuntoconclozapina,olanzapinayris-peridona,yademás,losugierecomoagentepotenciadordeclozapina(18);tambiénLeuchtseñalaunaeficacialevementesuperiordeamisulprida,juntoconclozapina,olanzapinayrisperidona,sobreotrosantipsicóticostípicosyatípicos(25).Pordicho

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motivo,porlaposicionqueesteantipsicóticosehaganadoennuestroarsenaltera-péutico,estesesgo“geocientífico”delqueadolecenlasguíasPORTyTMAPresultatrascendente,ylimitaengradoconsiderablesuuniversalización. Conunprecioabrumadoramenteventajosofrentealosatípicos,quenopuedencontraofertar,enconjunto,ventajaseneficaciaytolerabilidad,comoacabamosdever,yquepasanconapuroselexámendemorbimortalidadasociadaasuperfilmeta-bólico,merecelapenadetenerseenlacuestióndeldestierroenquesevenrelegadoslosantipsicóticostípicos.Adestacartresfactores.Elprimeroybienconocidoeslaelevadapresiónyéxitodelmarketingfarmacéuticoenfavordelosatípicos,unfactorqueserelacionadirectamenteconelsegundo:elasentamientoennuestrapraxisdeunoshábitosdeprescripcióndeperfilcientíficobajo,dondeelconocimientoysegui-mientodeguíasterapéuticasesescasoytieneunpapelmarginaloinexistenteenlaformacióndeespecialistasdePsiquiatría.Peroelmássorprendenteeseltercero,ladesaparición,enunaépocadedurarestriccióndelgastopúblico,delosantipsicóticostípicosdealtapotencia.EnlafechadeenvíodelmanuscritolaAgenciaEspañoladelMedicamentoyProductosSanitariosinformaqueperfenazinatieneproblemasdesu-ministro,yenlaprácticanosehallaenlasfarmacias;anteriormenteretirótrifluopera-zina,pipotiazinaytioproperazina,mientrasqueloxapinatieneunusoexclusivamen-tehospitalarioyaunpreciodesorbitado.Setratadefármacoseficacesymuybaratos,retiradososingarantíasdesuministroyenlosquelasustituciónescomplicada:lostípicosdebaja potencia en lamayoría de los casos resultandemasiado sedativosparalafasedemantenimiento,lasustituciónporpimozidarequierecardiovigilancia,mientrasqueconhaloperidolelperfilextrapiramidalesmásdesfavorable.Además,sustituirelantipsicóticoenunpacienteestablesuponeunriesgoañadidoderecaídaporelhechosimpledelcambio,másaltocuantomásbruscoysueleserbruscopor-quedesaparecensinprevioaviso.Sustituirconunatípicotieneelproblemadeunperfilmetabólicoadversoconpeajeensaludfísicaalargoplazo,yentérminosdeeconomíacolectivaesgravoso. Larecomendacióndelasguíasdeprevenirlasrecaídasconlasmismasdosisempleadasenlasfasesagudashadetomarseconcautelasienestas,enunafándeconseguirunrápidocontrolconductualoquereracelerarlaevolución,seemplea-rondosiselevadasocombinacionesdeantipsicóticos.Dosisexcesivassostenidassecorrelacionanconmayorfrecuenciaeintensidaddeefectossecundariosy,enconse-cuencia,conabandonos,yestosentoncesconnuevasrecaídas. Comoguíasqueson,debenentenderseestasrecomendacionescomounmarcodereferenciaynosetratadeproscribirloquesesalgaenellas.Sinembargo,esoscasosnodeberíanserlareglasinolaexcepción,siendoconvenientequeelpsiquia-tratengaconcienciadeestarseapartandodelasmismasyquedichadecisiónestéargumentadaenlahistoriaclínica.Elseguimientodeestasguíasconstituyelamejorgarantíaterapéuticaparaelenfermo,alavezqueeslaopciónmáseconómicadesde

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elpuntodevistadelcostedeltratamientodelcolectivodeenfermosdeesquizofre-nia.Sialfinalnologramosestrecharel“Science-to-ServiceGap”,ladiferenciaentreloqueesposibledesdeelpuntodevistatécnicoyeconómico,yeltratamientoquerecibenlosenfermos,quenoseaporhábitosclínicosdesfasados. Comoítemestándardelconocimientopsiquiátricoactualqueson,todoresi-dentedepsiquiatríadebeconocerestosestudiosyguías,yestos,enconsecuencia,deberíanformarpartedeexámenesyentrevistas,paraloqueesteartículoaspiraapoderservirdeinspiraciónyayuda. Aunqueeltratamientoantipsicóticoesfundamental,supapelesmodesto:nologracurarnilibraalosafectadosdelimpactotrascendentalquelaenfermedadtieneensusvidas,porloquedebecomplementarseconunasmedidaspsicosocialesque,conunaeficaciasustentadaenpruebassólidas,constituyeninstrumentosdeprimeralíneaeneltratamientodelaesquizofrenia.

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