REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA - …web0.aeartroscopia.com/.../CuadernosPDF/CA2000-V7-N14-F2-Octubre.pdf · 5 Vol. 7 - Fasc. 2 - NÚm. 14 - octubre 2000 SUMARIO Estudio mecánico

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REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

VOL. 7 - FASC. 2 - NÚM. 14 - OCTUBRE 2000

Director: Prof. Javier Vaquero MartínRedactor Jefe: Dr. Pedro Luis Ripoll

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Secretario de redacción:

Dr. Juan Ramón Valentí

Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar

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Vol. 7 - Fasc. 2 - NÚm. 14 - octubre 2000

S U M A R I OEstudio mecánico de la reparaciónmeniscal en la zona avascularI. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ............................................................................................... 10

Ligamentoplastia del LCA con autoinjerto deHTH: resultados y complicaciones a largo plazo.J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo,D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ............................................................................................... 16

Plastia tetrafascicular del LCP con tendonesde la pata de ganso. Estudio experimental en cadáveres.A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................ 27

Plastia tetrafascicular del LCP con tendonesde la pata de ganso. Técnica quirúrgica.A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano ......................................... 32

Ligamentoplastia con tendones de lapata de ganso en roturas del LCP. Técnica SAC.L. Alcocer, B. García González, F. Buendía,L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ..................................................................................................... 38

Fijación transversa biodegradable de las plastias del LCA J. Vaquero, C. Vidal ...................................................................................................................... 46

Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla J. Bertrán ....................................................................................................................................... 49

Agenda .......................................................................................................................................... 52

Libros ............................................................................................................................................ 54

Noticias .................................................................................................................................... .... 55


c u a r n o s

ARTROSCOPIA de

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Vol. 7 - Fasc. 2 - N. 14 - october 2000

C O N T E N T SMechanical study of meniscal repair in the avascular zoneI. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ............................................................................................... 10

Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL reconstruction:long term results and complications.J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo,D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ............................................................................................... 16

Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons.An experimental study in cadavers.A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................ 27

Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons.Surgical technique.A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano ......................................... 32

PCL reconstruction with pes anserinus tendons. SAC technique.L. Alcocer, B. García González, F. Buendía,L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ..................................................................................................... 38

Transverse biodegradable fixation of ACL plastiesJ. Vaquero, C. Vidal ...................................................................................................................... 46

Presentation of a new operative report in knee arthroscopyJ. Bertrán ....................................................................................................................................... 49

Agenda .......................................................................................................................................... 52

Books ............................................................................................................................................ 54

News ......................................................................................................................................... .... 55


c u a r n o s

ARTROSCOPIA de

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Editorial

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.

a labor de un médico tiene tres vertientes que en cada uno de nosotros se reparten de forma desigual: la asistencia a los enfermos, la labor docente y la

investigación. En nuestro quehacer diario dedicamos la mayor parte de nuestras energías y nuestro

tiempo al tratamiento de los enfermos. Quizás también cumplamos con el aspecto docen-te con nuestros residentes o en las numerosas ocasiones que se nos presentan de partici-par en cursos y congresos. Sin embargo, la investigación exige un esfuerzo suplementario que generalmente rechazamos, agobiados por el trabajo cotidiano.

Desde mi punto de vista, no todas las personas tienen las mismas cualidades para dedicarse a la investigación, y sólo son algunos los que tienen esa "chispa" de geniali-dad que ante un problema les permite discernirlo, definirlo y plantear el experimento necesario para entenderlo. Esta virtud mal definida es la que suele denominarse inge-nio, curiosidad científica, imaginación, etc. Además de esta cualidad que podríamos llamar intrínseca, hay una serie de requisitos que son necesarios para desarrollar la labor investigadora, como son la motivación para embarcarse en una tarea difícil y a veces exigente, la creatividad para buscar soluciones nuevas a problemas, la honestidad en la interpretación de los resultados y, sobre todo, la dedicación que requiere disponer de tiempo y tranquilidad suficiente para poder investigar. Este último requisito hace que los grandes investigadores eviten compaginar su tarea con labores asistenciales, al tiem-po que tienen resueltas todas sus necesidades materiales.

Sin embargo, la investigación clínica puede desarrollarse a niveles mucho más acce-sibles en nuestro entorno. La Cirugía Artroscópica es una disciplina en la que las técni-cas quirúrgicas tienen todo el protagonismo, y lo habitual es que los trabajos experi-mentales tengan como objetivo la efectividad de estas técnicas en lugar de la mejora del estado de salud y el bienestar del paciente. La investigación clínica se realiza en torno al enfermo y tiene la ventaja de originar pocos gastos, permitiéndonos dar respuesta a numerosos interrogantes sobre la validez o la eficacia de distintas técnicas quirúrgicas y, lo que es más importante, su repercusión sobre el nivel de bienestar del paciente. Si nos comparamos con otras áreas de la cirugía, la Artroscopia, por su juventud y su rápida evolución, se presta a este tipo de investigación, apareciendo constantemente artículos en todas las revistas que presentan mejoras quirúrgicas y van renovando nues-tro arsenal terapéutico. Una muestra la encontrarán en las páginas siguientes de Cua-dernos de Artroscopia.

En el Diccionario de la Lengua se explica que investigar es "hacer diligencias para descubrir una cosa" y, por tanto, sirve para ampliar nuestros conocimientos. Desde aquí, quiero animar a todos los cirujanos artroscopistas a que investiguen en este cam-po, publiquen sus resultados por modestos que parezcan en nuestra revista y contribu-yan así al aumento de conocimientos y el avance de la Cirugía Artroscópica.

Prof. Javier VaqueroPte. de la Asociación Española de Artroscopia

L

La investigación yla Cirugía Artroscópica

l menisco es una estructura fibrocar-tilaginosa consistente en fibras de

colágeno orientadas de forma distinta, y fibro-condrocitos integrados en esa malla(3). El tejido meniscal exhibe un comportamiento mecánico viscoelástico a la tensión. La rigidez al cizalla-

miento del tejido meniscal es mucho menor que la del tejido cartilaginoso hialino, deformándose más fácilmente, y adaptándose a la forma anató-mica de las superficies articulares femoral y tibial.

La orientación de las fibras de colágeno es principalmente circunferencial, existiendo tam-

Para valorar la calidad de la cicatrización meniscal se realiza un estudio experimental de la resisten-cia de la cicatriz creada tras la sutura de una rotu-ra longitudinal suturada en el menisco interno de 8 animales de experimentación (ovejas). La mitad de los animales habían tenido una inmovilización rígida de su rodilla (fijador) y los otros cuatro pu-dieron caminar libremente. Dos animales de cada grupo fueron sacrificados a las 3 semanas y el resto a las 6 semanas. Se procedió a la indenta-ción directa sobre la zona suturada con una má-quina de ensayos tipo Instron, obteniendo curvas de fuerza/desplazamiento en los meniscos sutu-rados, así como en un grupo control de 7 menis-cos sanos. Los resultados demostraron que la carga máxima soportada por el tejido en fase de reparación no llegó en ningún caso al 50% de la carga soportada por un menisco sano, sin que la inmovilización permitiera mejorar estos datos.

Palabras clave: Menisco, sutura meniscal.

Mechanical study of meniscal repair in the avas-cular zone. In order to assess the quality of menis-cal cicatrisation, an experimental study of the resis-tance of the scar was performed after the suture of a lingitudinal tear in the internal meniscus in eight ex-perimental animals (sheep). Rigid inmobilisation has been used in four animals, while the other four were allowed to walk unimpeded. Two animals from each group were sacrificed after three weeks, and the remainder after six weeks. Direct indentation of the sutured area was performed with an Instron machine, and force/displacement curves were re-corded on the sutured menisci and in a control group of seven healthy ones. The results show that the maximum load tolerated by the reparative tissue was never above 50% of that for the healthy menis-ci; these results were not improved by inmobilisa-tion.

Key words: Meniscus, meniscal suture.

E10 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 10-15

Estudio mecánico dela reparación meniscalen la zona avascular*

I. Guisasola, F. Forriol(1), J. Vaquero(2)

Hospital Bidasoa-Hondarribia, Guipúzcoa.(1)Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona.

(2)Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

Correspondencia: Prof. J. Vaquero

c/ Ayala, 83. 28006 Madrid.

*Premio de la AEA a la mejor Comunicación en el XVIII Congreso de la Asociación Española de Artroscopia (San Sebastián, mayo 2000).

bién fibras radiales que actúan como tensores. Cerca de la superficie estas fibras cambian su orientación convirtiéndose en axiales. El com-portamiento en tensión de las fibras es aniso-trópico, siendo las fibras circunferenciales las que mejor soportan dicha solicitación. En com-presión, las fibras circunferenciales son las que primero ceden, siendo las axiales las que mejor soportan estas fuerzas(4,5). Cuando analizamos la cuestión de la reparación meniscal, desde el punto de vista clínico, nos planteamos tres pre-guntas:

1. ¿Es la lesión reparable?2. ¿Tiene la lesión una vez reparada capaci-

dad de curación?, y3. ¿Asumirá el menisco una adecuada función

mecánica?Tratando de responder a estas preguntas de-

sarrollamos un modelo experimental de lesión meniscal en la zona avascular del menisco in-terno de 8 ovejas.

MATERIAL Y MÉTODO

- Artrotomía de la rodilla izquierda- Incisión longitudinal completa de 0,5 cm en

cuerno anterior y posterior de M.I. - Sutura con punto vertical único a muro me-

niscal (Figura 1).- 4 animales: inmovilización de la rodilla con

fijador externo puenteando la articulación. 4 animales con movilidad y apoyo libre.

- Sacrificio a las 3 y a las 6 semanas.

- Agrupación de animales.Las muestras de los cuernos posteriores se

separaron para proceder al estudio mecánico. Se conservaron durante unas horas, entre 0 y 4 °C, para realizar los ensayos mecánicos el mis-mo día de su extracción, indentando sobre la propia lesión meniscal con un indentador cilín-drico de 1 mm de diámetro de acero inoxida-ble. Los ensayos mecánicos se llevaron a cabo con una máquina de ensayos universal INS-TRON® (serie 4.400, mini 44, Reino Unido) con célula de carga pequeña de 500 N, a una velo-cidad de 4 mm 7 min y una penetración máxi-ma de 3 mm (Figura 2).

Los datos obtenidos nos permiten diseñar unos gráficos (fuerza/desplazamiento) en las

11Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.

Figura 1.

Figura 3.

Figura 2.

3 semanas 6 semanasRodilla libre A CInmovilizac. B D

I. GuIsasola, F. ForrIol, J. Vaquero

estudIo mecÁnIco de la reparacIÓn menIscal...

12 Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.

Figura 4.


Figura 5.


que se relaciona la resistencia del tejido (N) con el desplazamiento del indentador. La carga máxima nos da una idea de la resistencia del tejido a la compresión y la pendiente de la cur-va muestra la elasticidad del tejido (Figura 3).

RESULTADOS

Para tener un patrón de comportamiento mecá-nico normal, estudiamos previamente y median-te ensayo en las mismas condiciones (menisco en fresco), siete muestras de la porción posterior del menisco interno de rodillas derechas sanas de los mismos animales. Los ensayos de este grupo control se presentan en el Figura 4.

Los ensayos mecánicos de las lesiones menis-cales se muestran en la Figura 5, estando agru-pados según los grupos a estudio.

La carga máxima media en el grupo control fue de 202 N (DS: 16,42 N) y la pendiente me-dia de la curva en su zona lineal 0,7265 N/mm (DS: 0,0371 N/mm).

La carga máxima soportada por el tejido en fase de reparación no llegó en ningún caso al 50% de la carga soportada por un menisco sa-no. La pendiente de la curva también ofreció unos valores muy inferiores a los del menisco normal.

Efectuamos un estudio estadístico descriptivo y comparativo entre los tres grupos, comparan-do la carga máxima soportada y la pendiente de la curva, mediante ANOVA y el test de Mann-Whitney (Figuras 6 y 7). Todas las comparacio-nes mostraron diferencias significativas. El nivel de significación se estableció en p = 0,05.

DISCUSIÓN

Los meniscos desempeñan una función decisi-va en la distribución de las solicitaciones mecá-nicas del fémur a la tibia. En el estudio de Ba-ratz se aprecia que la meniscectomía disminuye significativamente el área de contacto entre fé-mur y tibia, aumentando la presión de contacto en varios puntos. La sutura de una lesión peri-férica, una vez reparada, no altera las solicita-ciones(1).

Se han utilizado varios modelos mecánicos para la valoración de la resistencia del tejido meniscal en fase de reparación. Casi todos ana-lizan la resistencia del tejido a la tensión y deri-van del modelo de Kohn(7). Es un ensayo a tracción. Nos parece de difícil ejecución al ser el menisco bovino de pequeño tamaño; ade-

más, las secciones sobre las que se aplicará la tracción son distintas. El modelo de Roeddec-ker(8) crea una lesión desde el cuerno posterior del menisco. Los dos labios así creados son in-troducidos en mordazas para el ensayo a trac-ción, siendo ambos de diferente sección.

El ensayo de indentación se ha usado para estudiar las propiedades mecánicas de los teji-dos biológicos. Se ha utilizado en cartílago arti-cular, callo de fractura y hueso trabecular. No hemos recogido su uso sobre menisco en la bibliografía. Su principal problema reside en el contacto del indentador sobre un medio elásti-co, conociéndose como el problema de Boussi-nesq(2).

La indentación nos va a dar una idea de la resistencia del tejido a la compresión, factor

estudIo mecÁnIco de la reparacIÓn menIscal...


Figura 6.

Figura 7.

importante en la solicitación meniscal y exclui-do de otros estudios. Constituye un método fácil de reproducir, comparar y es homogéneo.

Los meniscos sanos se separan claramente en nuestro estudio de todos los meniscos lesiona-

dos y suturados. Observamos que los meniscos sanos presentan una carga máxima media de 202 N y una pendiente de la curva de 0,7265 N/mm. El mejor menisco reparado presenta una carga de 102 N y una pendiente de 0,4244 N/mm. Los grupos A y C (rodilla libre) soportan una carga media de 78 N con una pendiente de 0,3612 N/mm. Los grupos B y D (rodilla inmo-vilizada) soportan una carga media de 38 N con una pendiente de 0,1542N/mm.

Esto nos lleva a concluir que las lesiones me-niscales en zona avascular tratadas mediante su-tura son muy frágiles dentro de las primeras seis semanas de evolución. La inmovilización y la descarga articular no mejoran los resultados. Ca-be reseñar que el estudio histológico que realiza-mos paralelamente en estos animales(6) demostró la escasa capacidad reparativa de las lesiones en zona avascular, lo que ayuda a comprender estos resultados. Únicamente dos animales presenta-ban signos reparadores de inicio en la zona lesio-nal y ambos habían permanecido inmovilizados con un fijador externo (Figura 8).



1. Baratz, M.E.; Rehak, D.C.; Fu, F.H.; Rudert, M.J.: Peripheral tears of the meniscus. Am J Sports Med, 1988; 16: 1-6.

2. Boussinesq, J.: Application des potentials a lʼetúde de lʼequilibre et du mouvement des solides elastiques. Gauthier-Villars. Pa-ris, 1885.

3. Bullough, P.G.; Munuera, L.; Murphy, J.; et al.: The strength of the menisci of the knee as it rela-tes to their fine structure. J Bone Joint Surg, 1970; 52B: 564-570.

4. Fithian, D.; Zhu, W.; Ratcliffe, A.; Kelly, M.; Mow, V.: Exponen-tial law representation of tensile properties of human meniscus. Proc Inst Mech Eng, 1989; 5: 89.

5 Ghosh, P.; Taylor, T.K.F.; Pettit, G.D.; Horsburgh, B.A.; Bellen-ger, C.R.: Effect of postoperati-ve immobilization on the re-growth of the knee joint se- milunar cartilage: An experi-mental study. J Orthop Res, 1983; 1: 153-164.

6 Guisasola, I.; Forriol, F.; Vaque-ro, J.: Fenómenos reparativos en la zona avascular meniscal. Cuadernos de Artroscopia, 2000; 7 (13): 9-14.

7. Kohn, D.; Siebert, W.: Meniscus suture techniques: a comparati-ve biomechanical cadaver stu-dy. Arthroscopy, 1989; 5: 324-327.

8. Roeddecker, K.; Muennich, U.; Nagelschmidt, M.: Meniscal healing: a biomechanical study. J Surg Res, 1994; 56: 20-27.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 8.

n contra de lo que se pueda pensar, las lesiones de los ligamentos de la

rodilla han sido tratadas quirúrgicamente desde hace ochenta años. Esta aseveración se puede constatar investigando la historia del tratamiento y revisando bibliográficamente el tema.

La primera referencia se debe al médico inglés

Stark en 1850, que presentó la historia de dos pacientes con rotura del ligamento cruzado(1), lesión en la que, hasta ese momento, no había reparado ningún autor. Pagenstecher, en 1903, recomienda la reparación quirúrgica precoz del LCA exponiendo, igualmente, los criterios diag-nósticos de su rotura(2).

Entre enero de 1990 y marzo de 1994, se ha rea-lizado una revisión de 51 pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior, en los que se practicó una plastia con hueso-tendón rotuliano-hueso, con una evolución de cinco a nueve años. Se ha valorado la estabilidad de la rodilla me-diante la escala del nivel de actividad de Tegner modificada, la escala de actividad funcional y la artrometría KT-2000. Se han evaluado radiológi-camente los resultados utilizando los criterios de Fairbank, y se ha valorado clínicamente el grado de estabilidad, la articulación fémoro-patelar y el aparato extensor de la rodilla.

Palabras clave: Rodilla, ligamento cruzado, plas-tia de hueso-tendón-hueso.

Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL reconstruction: long term results and compli-cations. Between january 1990 and march 1994, we reviewed 51 patients with ACL tear. A bone-patellar tendon-bone graft reconstruction has been performed with a follow-up between five and nine years. Knee joint stability has been as-sessed using the Tegner Modified Scale, the Functional Activity Scale and the KT-2000 arthro-meter. Fairbank criteria has been used to assess the radiologic results. Articular knee stability, pa-tello-femoral joint and extensor knee complex has also been evaluated.

Key words: Knee, ACL, bone-patellar tendon-bone graft.


Ligamentoplastia del LCAcon autoinjerto deHTH: resultados y

complicaciones a largo plazo.

J. D. Ayala, J. M. Fernández-Iruegas,F. J. Martín del Castillo, D. Siguín,

F. Galván, R. Tamames

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.Hospital Asepeyo. Coslada, Madrid.

Correspondencia: Dr. J. D. Ayala Mejías

Hospital AsepeyoServ. de Traumatología y Cirugía Ortopédica

c/ Joaquín Cárdenas, 228820 Coslada, Madrid.

Hey Groves(3,4) (1917) describe perfectamente la utilización de un injerto obtenido de la fascia lata, y por ello se le puede considerar como el promotor e impulsor de la reconstrucción del LCA. En 1920, Putti(5), después de haber realiza-do la reconstrucción con bandeleta de la fascia lata, preconiza la utilización del semitendinoso como plastia para el LCA. Posteriormente, du-rante varias décadas, al hacerse más frecuente el tratamiento quirúrgico de las roturas de los liga-mentos cruzados de la rodilla, se comienza a emplear técnicas para intentar reconstruir el LCA siendo, en su mayoría, procedimientos ex-traarticulares, aunque hay cirujanos que son partidarios de la sustitución intraarticular por cirugía abierta. Lindemann(6), en 1950, propone como injerto el semitendinoso y el recto interno de la pata de ganso, seccionándolos a nivel de su inserción inferior en la tibia e implantándolos intraarticularmente para reproducir la anatomía del ligamento cruzado. En la actualidad, conti-núan empleándose estos tendones para la re-construcción del LCA.

En 1939, Campbell comprobó que el tendón rotuliano era una plastia excelente para la re-construcción del LCA(7). Siguiendo esta idea original, Kenneth Jones (1963) popularizó su utilización(8). Clancy(9), siguiendo la técnica de Jones, utilizó el tendón rotuliano como trasplan-te libre, de igual forma a como se usa en la ac-tualidad para el HTH. Según Campbell, Jones y Clancy, la técnica quirúrgica para la obtención de la plastia del tendón rotuliano se realiza con el tercio medio del tendón; sin embargo, este gesto quirúrgico ha sido modificado por noso-tros y se comentará posteriormente.

Con el advenimiento y el manejo más preciso de la artroscopia, las intervenciones que se rea-lizaban a cielo abierto resultaron obsoletas, aunque actualmente se mantiene la filosofía de la obtención y manejo de las plastias. La artros-copia tiene la ventaja de que la inserción de la plastia en el cóndilo femoral es más exacta que cuando se realiza mediante cirugía abierta.

MATERIAL Y MÉTODO

Material

A lo largo de estos últimos 18-20 años, la cirugía de la inestabilidad de la rodilla ha evolucionado profundamente. Las técnicas quirúrgicas han variado de forma espectacular. De las plastias extraarticulares e intraarticulares a cielo abierto,

los ligamentos artificiales, etc., se ha recorrido un largo camino hasta llegar al tratamiento ar-troscópico con plastias autólogas, ya sea con los tendones de la pata de ganso o con el tendón rotuliano. Nosotros no utilizamos nunca plastias tendinosas heterólogas.

Hemos revisado, retrospectivamente, a 51 pa-cientes, todos ellos con una evolución superior a los cinco años. Iniciamos este estudio con los pacientes operados en enero de 1990 y lo finali-zamos con los intervenidos en marzo de 1994. El seguimiento medio fue de 5 años y 7 meses, con un rango de 5 a 9 años de evolución.

En la literatura no existen muchas publicacio-nes que estudien la evolución de la plastia de HTH autólogo a largo plazo en las lesiones del LCA(10-14).

Todos los pacientes han sido convocados y explorados durante el año 1999, y en ningún caso por el cirujano que los operó.

Los 51 operados pertenecían a tres colectivos específicos. El 45% eran accidentes laborales, el 45% accidentes deportivos y, por último, un 10% eran debidos a accidentes de tráfico. Esta divi-sión del mecanismo lesional es importante para interpretar correctamente los resultados obteni-dos. Es muy posible que, si se verificara cada accidente laboral, demostrásemos que la rotura del LCA no se ha debido a él, sino a un acciden-te deportivo previo al traumatismo laboral.

El número de hombres (85%) predomina cla-ramente sobre el de las mujeres (15%). La edad media de los pacientes fue de 26,6 años, con un rango entre 15 y 42 años. El paciente más joven sufrió un accidente de tráfico y el más anciano tuvo una caída por las escaleras de la fábrica. Es indudable que aquellas actividades que pueden producir una rotura del LCA no van a ser reali-zadas normalmente por personas de edades superiores a las que nosotros hemos hallado. La lesión de la rodilla derecha (60%) predominó sobre la de la izquierda (40%).

Se ha valorado el tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta la cirugía con el fin de relacionarlo con el resultado obtenido. El tiempo medio ha sido de un año y siete meses, con un rango entre un día y nueve años. El pa-ciente operado al día siguiente de su accidente presentó un mal resultado. Con los operados tardíamente se obtuvieron también pobres resul-tados, debido a que en éstos se pudo constatar diferentes grados de condropatía prelesional.

La técnica quirúrgica se ha ido modificando progresivamente con el tiempo. Las razones han

J.D. AyAlA et al.


ligAmentoplAstiA Del lCA...


sido múltiples. La principal es que hemos inten-tado, en primer lugar, simplificar la cirugía y, en segundo lugar, evitar las posibles complicacio-nes ampliamente descritas en la literatura.

Método

Los enfermos han sido evaluados clínicamente en el preoperatorio. En todos ellos se ha efec-tuado una historia clínica detallada.

Es interesante comprobar cuál fue el síntoma fundamental que hizo que el enfermo acudiera a la consulta.

1. El dolor se presentó en 22 pacientes (43%), aunque es posible que la causa del dolor estu-viera relacionada con los 16 pacientes que pre-sentaban lesiones asociadas.

2. El segundo grupo está constituido por 13 pacientes (25%), con sensación de fallo o inesta-bilidad, de ellos había 9 con lesiones asociadas.

3. El tercer grupo, que únicamente lo forman 2 pacientes (4%), desarrolló derrames de repeti-ción, y en ambos casos se hallaron lesiones asociadas.

4. Un cuarto grupo (14 pacientes) fue diag-nosticado y remitido expresamente para la in-tervención quirúrgica.

En la exploración física se realizaron los signos clásicos: el cajón anterior, el test de Lachman y la maniobra del pivot shift. El cajón anterior se ha explorado en rotación neutra y en rotación exter-na en cuatro niveles según su medida: negativo (0-5 mm), una cruz (5-10 mm), dos cruces (10-15 mm) y tres cruces (más de 15 mm). Se ha valo-rado, a su vez, si al realizar el cajón anterior exis-tía un tope duro.

El test de Lachman se ha realizado con la ro-dilla en flexión de 15°, y también se valora si hay un tope duro. Es una maniobra más fiable que el cajón anterior al estar la musculatura más relajada y al producir menos dolor. La ma-niobra del pivot shift pone en evidencia la le-sión del ligamento cruzado anterior, siempre que no haya lesión del ligamento lateral inter-no o dolor de origen meniscal. En los pacientes tratados, el cajón anterior estuvo presente en el 96% de los pacientes, el test de Lachman fue positivo en el 93% de los casos, en cambio, la maniobra de pivot shift fue positiva únicamente en el 34%. El tope duro, empleado tanto en el cajón anterior como en el Lachman, se presen-tó en el 18% de los casos.

Por último, se observó que en todos los pa-cientes intervenidos el cajón anterior fue positi-

vo, por término medio, una cruz más que el test de Lachman.

Los signos clínicos se han complementado con radiografías estándar y, únicamente en los pacientes que presentaban laxitud lateral, se realizaron radiografías en estrés. La resonancia magnética nuclear (RMN) se efectúo en el 63% de los operados.

La técnica quirúrgica ha sido efectuada por diferentes cirujanos, aunque siempre pertene-cientes al mismo equipo quirúrgico. Ha sido modificada a lo largo de los cinco años para evitar posibles complicaciones y/o facilitar algu-nos pasos quirúrgicos que, al comienzo, resulta-ban excesivamente complejos. Siempre se ha utilizado el instrumental de Morgan y Wilming-ton (Arthex®). Para obtener el injerto de tendón rotuliano se emplea la sierra oscilante, practi-cando la resección ósea a nivel del polo inferior de la rótula y de la tuberosidad anterior de la tibia. Nosotros utilizamos los dilatadores para realizar el túnel femoral a nivel de la escotadura intercondílea. Para efectuar el túnel tibial, utili-zamos la guía de Ortofix y/o la de Sagunto.

La técnica quirúrgica es la universalmente aceptada, por lo que sólo vamos a puntualizar algún término que creemos necesario. Se co-mienza realizando una cirugía artroscópica de las posibles lesiones asociadas que existan, ya sean roturas meniscales o lesiones osteocondra-les. Si las lesiones osteocondrales son muy ex-tensas o irreparables no somos partidarios de realizar la plastia. A continuación, se efectúa la resección completa de los restos del ligamento cruzado anterior, siendo siempre más exhausti-va a nivel femoral que tibial. Es necesaria la utilización de un sinoviotomo para la correcta visualización de la escotadura intercondílea y, así, poder realizar la tunelización femoral.

No tenemos inconveniente en efectuar una condiloplastia, si con ello se evita el pinzamiento de la plastia en el futuro. La elección del punto isométrico es muy importante para la correcta funcionalidad del injerto y se realiza 5 mm antes de la inserción de la cápsula posterior, a las 11 horas en la rodilla derecha y a las 13 horas en la izquierda(15). A continuación, se perfora el hueso cortical con una fresa de artroscopia.

La toma del injerto de hueso-tendón-hueso se realiza mediante una incisión quirúrgica longi-tudinal entre el polo inferior de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia. Inicialmente, realizábamos dos incisiones transversales y pa- ralelas, una a nivel del polo inferior de la rótula

y otra en la tuberosidad anterior de la tibia, obteniendo el injerto de forma subcutánea. El principal inconveniente de esta técnica es que se impide la visualización de todo el tendón y resulta difícil controlar su grosor, así que deci-dimos abandonar dicha práctica. Nosotros ob-tenemos la pastilla ósea del polo inferior de la rótula procurando ser lo más económicos posi-ble, a fin de evitar las complicaciones rotulia-nas (Figura 1). La longitud de la pastilla que se obtiene de la tuberosidad anterior de la tibia, se mide comparándola con la longitud de uno de los dilatadores.

A continuación, marcamos con un rotulador quirúrgico la interfase hueso-tendón con el fin de visualizarla más fácilmente cuando introduz-camos la plastia en el túnel femoral. En los primeros casos, tal y como preconizaba Jones, se tomaba el tercio central del tendón rotulia-no, que mide unos 10 mm. El problema es que, de esta manera, no se pueden cubrir los defec-tos óseos de la rótula y de la tibia, por lo que en los casos en los que realizamos dicha técni-ca pudimos comprobar que estas dos tiras de

tendón eran insuficientes en algunos casos y producían con el tiempo signos clínicos de ten-dinitis rotuliana. Por ello, a partir de entonces decidimos extraer el injerto del tercio externo del tendón rotuliano (Figura 2). Conceptualmen-te, la elección de la zona externa evita la desvia-ción de la rótula hacia el lado externo con la consiguiente aparición de signos clínicos de hi-perpresión rotuliana. Se han hecho estudios de resistencia de la plastia de HTH según la zona dadora del tendón. Creemos que la diferencia mecánica entre la zona central o lateral del ten-dón es pequeña y los beneficios que podemos obtener con esta técnica son mayores que los inconvenientes.

A partir de este momento, uno de los cirujanos prepara el injerto obtenido mientras que otro rea-liza los túneles tibial y femoral . Por medio de un calibrador se comprueba el diámetro de la pastilla ósea obtenida de la tuberosidad tibial que, nor-malmente, es de 8 o 9 mm (Figura 3). Con una pequeña gubia se regulariza la pastilla ósea, para evitar que tenga aristas y pueda atravesar más fá-cilmente el túnel tibial. A continuación, con una aguja de Kirschner fina, se realizan dos pequeñas perforaciones en la pastilla ósea, una en el extre-mo proximal y otra en el distal. Realizadas estas perforaciones se pasa una seda del 1-2 en forma de ocho, de manera que, al traccionar de la sutura, la plastia no gire y no tropiece al introducirse en el túnel femoral. A nivel de la pastilla ósea rotulia-na, se coloca otra seda del 1-2 (Figura 4).

La tunelización de la tibia se realiza ayudándo-nos con la guía de Ortofix y/o Sagunto, mientras que el túnel femoral se perfora con los dilatado-res, comenzando con el de 4 mm y terminando con el de 9 o 10 mm. Es aconsejable que la di-rección de este túnel femoral se haga, aproxima-

J.D. AyAlA et al.


Figura 1.

Figura 3.

Figura 2.

damente, 30° lateral y anterior con relación al eje del fémur (Corry y cols.). Dependiendo del diá-metro de la pastilla ósea se realizarán las tuneli-zaciones de 9 o 10 mm, siendo conveniente que el túnel tibial sea 1 mm mayor que la pastilla ósea para evitar que el injerto quede atrapado a este nivel. La salida del túnel tibial se regulariza con una lima para evitar que tenga bordes agu-dos y cortantes.

Desde el túnel tibial dirigiéndose hacia el túnel femoral, se pasa una aguja de Kirschner que en su parte roma tiene una hendidura a través de la que se enhebra la seda que conduce la plastia. La aguja de Kirschner se lleva hasta perforar la piel, y se tracciona de ella hasta introducir el injerto de HTH en los túneles tibial y femoral. Este tiempo quirúrgico se controla mediante el artroscopio, y si la plastia se engancha o no pasa por el túnel femoral, se redirige con el palpador artroscópico. Una vez introducido el injerto, se coloca el torni-llo interferencial en el túnel femoral que fija fir-memente la pastilla contra la pared posterior del túnel (Figura 5). En la actualidad, se dispone de un protector de plástico que evita la lesión del tendón con las espiras del tornillo. Seguidamente, se explora la plastia por medio del artroscopio y se tracciona de ella, movilizando la rodilla de 0° a 120°, para comprobar su estabilidad.

A continuación, se coloca la rodilla a 0°, se trac-ciona del injerto hasta tensarlo suficientemente y se fija distalmente con una grapa de Richards. Nosotros no utilizamos tornillos interferenciales en el túnel tibial, excepto en un paciente en el que el injerto era excesivamente corto.

El postoperatorio de estos pacientes también ha sido modificado en la actualidad. Inicialmen-te, a la mayoría de estos pacientes se les aplicaba una férula de escayola durante tres semanas.

Hoy día prescribimos una férula motorizada que moviliza pasivamente la rodilla de 0° a 90° en el postoperatorio inmediato. Posteriormente se les permite movilizar la rodilla entre 0° y 90°, sin apoyo y protegidos con una ortesis de protec-ción articulada durante 7-8 semanas. Durante este período de tiempo el enfermo se remite a rehabilitación para realizar ejercicios isométricos de cuádriceps, propioceptivos, etc. Entonces, se le permite el apoyo protegido con la ortesis du-rante 7-8 semanas más. Pasado ese tiempo se retira la ortesis, pudiendo hacer una vida normal, sin desarrollar actividad deportiva alguna. A par-tir de los 6 meses, se permite la actividad depor-tiva, siempre que no sea competitiva. El inicio de la actividad competitiva se aconseja a los 8-10 meses, dependiendo del deporte que realice el paciente.

Es fundamental el conocimiento del estudio biológico y biomecánico del injerto de hueso-tendón-hueso para decidir cuál debe ser la acti-tud que debemos tomar en el postoperatorio. La osteointegración del injerto ocurre entre las 6 y 15 semanas(16). Esta integración se demuestra por la presencia de fibras de colágeno entre el tendón y el hueso. La incorporación de la pasti-lla ósea del injerto de tendón rotuliano se ase-meja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión ósea más fisiológica que los injertos de la “pata de ganso”(17).

El tendón rotuliano trasplantado se revascula-riza entre las 8 y las 24 semanas y las fibras de colágeno se desarrollan entre las 6 y 8 sema-nas(18). Estos datos histológicos aconsejan que la plastia de HTH debe estar protegida con una ortesis, al menos, durante 16 semanas, y el ejer-cicio físico no es aconsejable antes de las 24 semanas, ya que el tendón no está revasculari- zado hasta ese momento. La resistencia del liga-



Figura 4. Figura 5.

J.D. AyAlA et al.


mento cruzado anterior oscila entre 1.725 N(19) y 2.160 N(20). Cooper y cols.(21) cifraron la resisten-cia de una plastia de HTH de 10 mm en 2.977 N, por tanto, se puede decir que el HTH tiene una resistencia intrínseca de, al menos, 150% superior al ligamento. La resistencia de tracción del tornillo interferencial oscila entre 362 N del tornillo de 7 milímetros(22) y de 621 N si se in-troduce el tornillo paralelo a la pastilla(13). Estas mediciones son resultados medios. Todos estos hechos confirman que la plastia de HTH es óp-tima desde el punto vista biomecánico.

RESULTADOS

Se han analizado los resultados obtenidos en los 51 enfermos operados entre enero de 1990 y marzo de 1994.

Comenzamos estudiando las lesiones asocia-das que hemos recogido. La rotura del menisco externo estuvo presente en 20 pacientes (39%), la rotura del menisco interno se observó en 18 pacientes (35%), había lesión del ligamento la-teral interno en 10 (20%), rotura del ligamento cruzado posterior en 2 (4%) y lesiones del cartí-lago en 4 (8%). Estos datos confirman la alta incidencia de lesiones meniscales en las roturas del LCA.

Las complicaciones quirúrgicas observadas son escasas. La malposición del túnel femoral (dema-siado anterior) ocurrió en 2 pacientes (4%), si bien en uno de ellos esta complicación se corri-gió en el mismo acto quirúrgico. La movilización del tornillo femoral ocurrió en 1 paciente (2%). En 1 paciente (2%) se desprendió el injerto, sien-do intervenido al día siguiente para reinsertarlo de nuevo.

Hubo un caso (2%) de sangrado abundante por aflojamiento del manguito de isquemia. Un paciente acudió a urgencias por dolor intenso a los 5 días de la intervención.

Las complicaciones postoperatorias (durante el primer año) fueron las siguientes: derrames de repetición en 3 pacientes (6%), hemartros en 4 pacientes (8%), artrofibrosis en 6 pacientes (12%), tendinitis rotuliana en 4 pacientes (8%), condiloplastia insuficiente en 4 pacientes (8%) e inestabilidad anterointerna en 1 paciente (2%). El resto de las complicaciones expuestas por otros autores (lesiones vasculares, nerviosas, tromboflebitis, fractura de la rótula, etc.) no han sido contempladas en nuestros pacientes.

La valoración de estos casos se ha realizado según los siguientes parámetros:

1. Nivel de la escala de Tegner Modificada(23), tanto la actividad deportiva como la laboral (Ta-bla I).

2. Nivel de actividad funcional (Tabla II). 3. Artrometría con el KT-2000. 4. Radiología utilizando los criterios de Fair-

bank (Tabla III).En la escala de Tegner Modificada se observó

un nivel prequirúrgico de actividad deportiva 5,05 en el momento de la revisión, descendien-do -1,27 niveles tras la cirugía. En la actividad laboral se pasó de un nivel 1,92 antes de ser operado, a 1,83 del postoperatorio. Si compa-ramos la actividad deportiva y laboral, conclui-mos que se obtienen mejores resultados en los pacientes considerados como laborales (Figura 6). Este hallazgo podría expli-carse porqué en las actividades laborales, normalmente, los requerimientos físicos sobre la estabilidad arti-cular de la rodilla son menores que los necesa-rios para realizar un deporte de contacto, subgrupo éste que conforma la gran mayoría de nuestros pacientes deportivos. También hay que tener en cuenta que hay pacientes que practicaban deporte de alto nivel mientras eran estudiantes y, con el cambio de actividad pro-fesional, disminuyeron secundariamente el ni-vel deportivo que poseían antes de la cirugía.

En el nivel de la actividad funcional, pode-mos constatar los siguientes datos. Subir escale-ras: 1,31; bajar escaleras: 1,26; saltar:1,63; an-dar: 1,05; correr: 1,47; dolor: 1,63; fallos: 1,36; derrame: 1,42 y rigidez: 1,31. Como se puede comprobar, en ningún caso se sobrepasó el ni-vel 2 (Figura 7).

La exploración clínica realizada en todos ellos, demuestra que en 3 pacientes (5%) se apreció un cajón anterior valorable, un test de Lachman también positivo en 9 pacientes (14%), así como un pivot shift en 5 pacientes (10%).

En la artrometría utilizando el KT-2000 (consi-derando positivo una diferencia entre la rodilla sana y la lesionada de más de 3 mm), se obser-varon los siguientes datos: a 15L fueron positi-vos el 6% (0,48 ± 1,38), a 20L el 6% (0,73 ± 1,32), a 30L el 8% (1,10 ± 1,61), máximo manual forzado (MMF) el 14% (1,05 ± 1,49) y cuádri-ceps activo (QA) el 15%.

Siguiendo los criterios de Noyes, hemos agru-pado las diferentes mediciones realizadas con el KT-2000 en cuatro niveles, según sea la diferen-cia (en milímetros) entre la rodilla sana y la afec-tada, a saber: excelente (<3 mm); bueno (3-5 mm); regular (5-6 mm) y malo (>6 mm). A 15L

se obtuvieron estos resultados: excelentes 48 (94%), buenos 0, regulares 1 (2%) y malos 2 (4%). A 20L, excelentes 47 (72%), buenos 0, re-gulares 2 (4%) y malos 2 (4%). A 30L, excelentes 37 (72%), buenos 8 (16%), regulares 2 (4%) y malos 4 (8%). Con el MMF, excelentes 29 (57%), buenos 13 (25%), regulares 4 (8%) y malos 5 (10%) (Tabla IV y Figura 8).

En la escala de Tegner los resultados han sido los siguientes: en la actividad deportiva la valora-

ción prequirúrgica es de 5,05 siendo en el posto-peratorio de 3,78, resultando una diferencia de 1,27. En la actividad laboral la valoración en el preoperatorio es de 1,92 y en el postoperatorio es de 1,83, obteniéndose una diferencia de 0,09.

En las radiografías, utilizando los criterios de Fairbank, se observa que 37 pacientes no progre-saron después de la cirugía, hubo 12 pacientes que progresaron un grado, 2 pacientes aumenta-ron dos grados y ninguno sobrepasó los 3 grados.



Tabla I

escala de nivel de actividad tegner Modificada

A. Actividades deportivas.Escoger el nivel de actividad deportiva que refleja más exactamente su nivel.

Nivel 10. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de 4-7 días por semana (fútbol, baloncesto).

Nivel 9. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de 4-7 días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimna-sia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet).

Nivel 8. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor (correr, ciclismo, natación, baile, esquí nórdico).

Nivel 7. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deporte de entrena-miento personal de 2 a 5 días por semana (fútbol, fútbol sala, baloncesto).

Nivel 6. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deportes de entrena-miento personal de 2 a 5 días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet).

Nivel 5. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de entrenamiento perso-nal, de 2 a 5 días por semana (correr, footing, ejercicio aeróbico, caminatas aeróbicas, natación, baile, esquí nórdico).

Nivel 4. Deportes recreativos. Deportes recreativos de 1 a 8 veces al mes (fútbol, fútbol sala, baloncesto).

Nivel 3. Deportes recreativos. Deportes recreativos ligeros, de 1 a 8 veces al mes (hockey so-bre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet).

Nivel 2. Deportes recreativos ligeros. Deportes recreativos ligeros de 1 a 8 veces al mes (pa-seos, excursiones al campo, ciclismo, natación, golf, bolos, baile, esquí ligero).

Nivel 1. Sin actividades deportivas. Actividades de la vida diaria.Nivel 0. Requiere bastón o ayuda externa. Actividades de la vida diaria.

B. Actividad laboral.Determinar la categoría de su trabajo y luego escoger su nivel de rendimiento.

Nivel de rendimiento Categoría de trabajo Sin problemas Problemas moderados Problemas graves Trabajo duro Nivel 5 Nivel 4 Nivel 4 Trabajo moderado duro Nivel 4 Nivel 4 Nivel 3 Trabajo moderado Nivel 3 Nivel 2 Nivel 2 Trabajo ligero Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Trabajo sedentario Nivel 1 Nivel 1 Nivel 0 Incapacidad trabajo Nivel 0 Nivel 0 Nivel 0

J.D. AyAlA et al.


Tabla II

escala de actividad funcional

Escoger la opción que mejor describa sus síntomas actuales de la rodilla.Dolor1. Sin dolor.2. Dolor de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro, rodilla no completamente normal. Cierta limitación de menor importancia y

tolerable.3. Dolor de vez en cuando con deportes ligeros recreativos o actividades laborales moderadas. Frecuente por actividades vigorosas, correr,

trabajo duro, deportes vigorosos. 4. Dolor provocado normalmente con el deporte, las actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. De vez en cuando se produce al

andar, estar de pie o trabajo ligero.5. Dolor: constituye un problema importante con actividades tan sencillas como andar. Se alivia con el descanso. No puede practicar deporte.6. Dolor continuo, se produce al andar, estar de pie y por la noche. No se alivia con el descanso.Hinchazón1. Sin hinchazón.2. Hinchazón de vez en cuando con deportes vigorosos o trabajos duros. Algunas limitaciones pero poco importantes y tolerables.3. Hinchazón de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Frecuentemente inducido por activida-

des vigorosas, correr, trabajo duro, deportes duros.4. La hinchazón limita los deportes y el trabajo moderado. Aparece rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero (unas tres

veces al año). 5. La hinchazón se produce por simples actividades de andar y trabajo ligero. Se alivia con el descanso.6. Problema grave constante con actividades simples de andar.Fallos1. No falla2. Falla de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro. Puede participar en deportes vigoroso, pero todavía existen ciertas limitacio-

nes y precauciones. 3. Falla de vez en cuando con actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. Es capaz de compensar. Limita las actividades vigorosas,

los deportes o el trabajo duro. No puede girar o dar la vuelta.4. Los fallos limitan los deportes y los trabajos moderados. Se produce pocas veces al andar o realizar trabajos ligeros (unas tres veces al

año).5. Falla con simples actividades al de andar y trabajo ligero. Ocurre una vez al mes. Requiere precauciones.6. Problema grave con simples actividades de andar. No puede girar o dar la vuelta sin fallos.Rigidez1. Sin rigidez.2. Rigidez de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro.3. Rigidez de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Causada frecuentemente por actividades

vigorosas.4. La rigidez limita los deportes y las actividades de trabajo moderado. Ocurre rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero.5. Rigidez producida por simples actividades de andar y trabajo ligero, se alivia con el descanso.6. Problema grave continuo con simples actividades de andar.Andar1. Sin problemas.2. Problema leve, ligero.3. Problema moderado, superficie plana sin dificultad hasta un km.4. Problema grave, solamente es posible andar dos o tres manzanas.5. Problema grave, requiere bastón, muletas.6. Imposible.Subir escaleras1. Sin problemas.2. Problema leve, ligero, causa alguna incomodidad, tolerable.3. Problema moderado, solamente es posible subir de 10-15 peldaños.4. Problema grave, precisa de pasamanos, apoyo.5. Problema grave, solamente es posible subir de 1-5 peldaños.6. Imposible.Bajar escaleras1. Sin problemas2. Problema leve, ligero, produce cierta incomodidad pero es tolerable.3. Problema moderado, solamente es posible bajar 10-15 peldaños4. Problema grave, requiere pasamanos, apoyo.5. Problema grave, solamente es posible bajar de 1-5 peldaños.6. Imposible.Correr1. Sin problemas.2. Problema ligero, correr a media velocidad 3. Problema leve, footing limitado.4. Problema moderado, la incomodidad limita el correr distancias muy cortas.5. Problema grave, solamente es posible correr unos pasos.6. Imposible.Saltar y dar vueltas1. Sin problemas.2. Problema leve, ligero, requiere ciertas precauciones, pero es posible practicar deporte.3. Problema moderado, abandono los deportes vigorosas, pero es posible practicar los deportes recreativos de vez en cuando.4. Problema grave, afecta a todos los deportes, debe mantener precauciones constantes.5. Problema grave, solamente puede realizar actividades ligeras.6. Imposible.

La articulación femoropatelar se estudió deta-lladamente, observando los siguientes hechos: se constató una crepitación leve en 5 pacientes (10%), moderada en 4 pacientes (8%), y severa en 3 paciente (6%).

Se objetivó dolor continuo en 2 pacientes (4%) y ocasional en 5 pacientes (10%). La movi-lidad lateral se encontraba restringida en 3 pa-cientes (6%) y se descubrió un desplazamiento lateral en 3 pacientes (6%).

La movilidad de la rodilla media fue de 0°-138°, con un déficit de la extensión en 2 pacientes (4%) y un déficit de flexión en otros 2 pacientes (4%).



Tabla III

criterios de fairbank

1. Grado 0. Sin alteraciones.2. Grado I. Formación de cresta anteroposterior que se extiende hacia abajo, desde el borde del

cóndilo femoral situado por encima de la meniscectomía.3. Grado II. Aplanamiento de la mitad marginal del cóndilo.4. Grado III. Pinzamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.

Figura 6. Escala de valoración de Tegner Modifi-cada.

8

10

6

4

2

0Deportivo Laboral

Prequir.Postquir.

Figura 7. Nivel de sintomatología y actividad fun-cional.

6

5

4

3

2

1

0�

Subir�

escaleras

Bajar�

escaleras

Saltar

Andar

Correr

Dolor

Fallos

Derrame

Rigidez

Figura 8. Porcentaje de resultados en las mediacio-nes 30L y MMF, siguiendo los criterios de Noyes.

Tabla IV

valores y porcentajes de las Mediciones dedesplazaMiento anterior con el kt-2000,

segÚn criterio de noyes. 15L 20L 30L MMF

< 3 mm 48 (94%) 47 (92%) 37 (72%) 29 (57%)3–5 mm 0 0 8 (16%) 13 (25%)5–6 mm 1 (2%) 2 (4%) 2 (4%) 4 (8%)> 6 mm 2 (4%) 2 (4%) 4 (8%) 5 (10%)

DISCUSIÓN

Para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se han descrito una gran variedad de técnicas quirúrgicas, aunque existen, básica-mente, dos tipos de plastia: la plastia que utiliza el tendón rotuliano (HTH) y la plastia que usa los tendones de la pata de ganso (semitendino-so y recto interno).

La plastia con HTH es, posiblemente, la ideal desde el punto de vista biomecánico, tanto por su estabilidad inicial como por su integración más fisiológica al hueso; pero ello no impide que no existan complicaciones (dolor rotuliano, cre-pitación rotuliana, rotura y/o tendinitis rotuliana, fractura de rótula, debilidad del aparato extensor, disminución de la extensión de la rodilla, dismi-nución de la fuerza del cuádriceps, etc.).

Todos estos síntomas han sido estudiados y expuestos cuando se presentaron los resultados. No hemos observado nunca fracturas de rótula ni roturas del aparato extensor. La tendinitis rotulia-na apareció en un 8% de pacientes durante el primer año y remitió siempre con medidas con-servadoras. El estudio clínico de la articulación femoropatelar al cabo de 5 a 9 años del implante de la plastia, viene referido anteriormente. El 4% de pacientes acusa un déficit de extensión de la rodilla, aunque pensamos que este hecho se de-be sobre todo a la inmovilización postquirúrgica que aplicamos en los primeros casos, más que a una deficiencia del aparato extensor.

Hay autores que no recomiendan el HTH en mujeres por existir una mayor probabilidad de síntomas rotulianos(24). En nuestra revisión sólo 2 mujeres (jugadoras de baloncesto) presentaron problemas, una tenía un déficit en la extensión de 10° y otra padecía una crepitación severa de la rótula. Estas cifras carecen de valor estadístico, por el escaso número de mujeres intervenidas (8 mujeres que representan el 15% del total).

Creemos que después de estudiar esta serie en la que no hemos seleccionado a los pacien-tes, es importante valorar el ángulo Q, la exis-tencia de dolor rotuliano, el tamaño y posición de la rótula y el deporte que realiza el paciente (precaución con la “rodilla del saltador”).

En todos estos casos puede producirse una mayor incidencia de patología rotuliana. Es ne-cesario efectuar una minuciosa selección de los enfermos antes de practicar una plastia con HTH(6).

CONCLUSIONES

1. Tanto la plastia de HTH como la interfase hueso-plastia, muestran una gran resistencia intrínseca, por lo que el sistema es de una ex-tremada solidez.

2. La existencia de pocas complicaciones, tanto en postoperatorio inmediato como tar-dío. En cuanto a la técnica quirúrgica, una vez solventados el transporte de la plastia a nivel intraarticular y la colocación del tornillo inter-ferencial en el túnel femoral, resulta de fácil ejecución.

3. Los resultados laborales, en conjunto, son mejores que los deportivos. Este hecho se pue-de explicar por el menor número de mujeres intervenidas (presentan una mayor incidencia de problemas rotulianos), por los menores re-querimientos físicos (como el salto) en el ám-bito laboral y por la gran resistencia intrínseca de la plastia que es óptima y suficiente para la práctica laboral.

4. Buena valoración subjetiva de la plastia por parte de los pacientes, sobre todo por los tratados tras accidente laboral.

5. Buena estabilidad objetiva de la plastia comprobada con el artrómetro, aunque los re-sultados efectuados a 30L y MMF son menos espectaculares que otras mediciones.

J.D. AyAlA et al.




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BIBLIOGRAFÍA

pesar de las mejoras en las ciencias básicas, el tratamiento quirúrgico

de las rodillas con lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es aún fuente de controversias. Prueba de ello es que existe confusión con res-

pecto al diagnóstico, a la indicación quirúrgica, a la técnica y a la rehabilitación postoperatoria. Durante los últimos años se ha publicado bastan-te respecto a la anatomía y la biomecánica del LCP. Estudios previos habían mostrado que el

En el presente trabajo se realiza un estudio ex-perimental en cadáveres con una nueva técnica de reconstrucción del LCP, empleando injerto autólogo de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno). Se emplearon 10 especímenes humanos conservados a los que se les practicó una plastia del LCP, obteniéndose en todos los casos un nuevo ligamento formado por cuatro fascículos. Además, en todos los casos también se realizó la plastia del LCA para comparar la longitud de ambas. Tomando como referencia la ligamentoplastia que utilizamos en nuestro Servi-cio para el LCA con tendones de la pata de gan-so, concluimos que es posible llevar a cabo la plastia del LCP con los tendones del semitendi-noso y recto interno, pues la longitud de los mis-mos así lo permite.

Palabras clave: Plastia, ligamento cruzado poste-rior, ligamento cruzado anterior, rodilla.

Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. An experimental study in cadavers. An experimental study of a new PCL reconstruc-tion technique using autologous pes anserinus grafts (semitendinous and internal rectus) was performed on 10 preserved human cadaver spe-cimens, in all cases creating a four-fascicle new ligament. An ACL plasty was also performed in all cases in order to compare the resulting leng-ths. With the reference of the ACL ligamento-plasty with pes anserinus tendons performed at our Service, we conclude that it is possible to perform PCL plasty with the semitendinous and internal rectus tendons, as their length is suffi-cient.

Key words: Plasty, posterior cruciate ligament, anterior cruciate ligament, knee.

A27Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 27-31

Plastia tetrafascicular del LCP con tendones de la pata

de ganso. Estudio experimental en cadáveres.

A. Espejo, R. López, V. Urbano, *F. J. Berral, *J. L. Lancho

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Unidad de Cirugía de la Rodilla. Hospital Clínico Universitario, Málaga.

*Departamento de Ciencias Morfológicas, Servicio de Medicina Deportiva. Facultad de Medicina, Córdoba.

Correspondencia: D. Alejandro Espejo BaenaPaseo de Reding, 9, 1º C

29016 Málaga

LCP es más largo que el ligamento cruzado ante-rior (LCA) con un rango de 32 y 38 mm entre sus inserciones(1-4), dividiendo al LCP en tres fascícu-los, el anterolateral, el posteromedial y los liga-mentos meniscofemorales.

La reconstrucción de los ligamentos cruzados con los tendones de la pata de ganso fue des-crita por Hey Groves en 1920(5). Durante años han surgido diferentes técnicas reconstructivas del ligamento con todo tipo de injertos, el más popular ha sido el hueso-tendón rotuliano-hueso (Clancy, 1983)(6), también se han usado tendones de la pata de ganso (Yasuda, 1995)(7), tendón del cuádriceps autólogo (Stäubli, 1990)(8) y homoinjerto de tendón de Aquiles (Harner, 1998)(9,10).

El trabajo que presentamos está realizado so-bre 10 cadáveres a los que se les realizó una nueva técnica de reconstrucción del LCP con

los tendones de la pata de ganso. El objeto de este trabajo es medir la longitud necesaria que permita la utilización de los tendones del semi-tendinoso y recto interno para la sustitución del LCP. Además, se realizó también la técnica de reconstrucción del LCA que habitualmente lle-vamos a cabo en nuestro Servicio y se compa-raron mediciones.

La plastia conseguida en todos los especíme-nes fue tetrafascicular tras practicar dos túneles a nivel del cóndilo femoral y sin la necesidad de fijación de la plastia al fémur. Presentamos la técnica y los resultados experimentales obte-nidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar el estudio empleamos 10 rodillas de cadáveres de edad desconocida, pero que mante-

Plastia tetrafascicular del lcP...


a bFigura 1. a) Realización del túnel tibial. b) Realización del túnel femoral, hasta la inserción anatómica anterosuperior.

Figura 1. c) Realización de un túnel paralelo has-ta la inserción posteroinferior. d) Paso de la plas-tia a través del túnel tibial.

c dFigura 2. a) Plastia del LCA. b) Plastia del LCP.

a b

nían intactos ambos ligamentos cruzados y no presentaban signos de enfermedad degenerativa de la articulación. La tibia y el fémur fueron cor-tados a 20 cm de la articulación para asegurarlos a la mesa. En flexión de 90° se realizó un aborda-je anterior pararrotuliano interno desinsertando, mediante una pastilla ósea a nivel de la tuberosi-dad anterior de la tibia, el tendón rotuliano. Bajo visión directa de la articulación, y utilizando una guía para LCA, se taladró un túnel retrógrado des-de un punto superior e interno a la TTA hasta el punto de inserción anatómica del LCP (anterosu-perior) (Figura 1a).

Posteriormente, se practicó un túnel femoral con una guía que marcaba desde el epicóndilo hasta la inserción anterosuperior del LCP en el fémur (Figura 1b). Paralelo a este túnel se per-foró otro con una broca canulada de 6 mm

hasta la inserción posteroinferior (Figura 1c). Una vez realizadas las perforaciones, se proce-dió al paso de la plastia a través de las mismas (utilizamos un cordón como simulador del in-jerto), pasando cada uno de los extremos de la misma por un orificio femoral. Una vez dentro de la articulación, se sacan de la misma juntos a través del orificio tibial (Figura 1d).

Además, a todos los especímenes se le realizó una plastia del LCA según la técnica utilizada en nuestro servicio usando también un cordón como simulador del injerto. Se practicaron las mediciones de los túneles que figuran en las Tablas I y II y, a su vez, se midió la longitud que debería tener el injerto para obtener plastia. Asimismo, se midió la longitud del injerto nece-sario para realizar la plastia del LCA (Figura 2a) y compararla con la del LCP (Figura 2b).

a. esPejo, et al.


Tabla I

Plastia lca

Espécimen Sexo Lado Túnel tibial Túnel femoral Longitud

1 H D 41 mm 45 mm 260 mm 2 H I 40 mm 40 mm 260 mm 3 M D 44 mm 33 mm 240 mm 4 M I 43 mm 35 mm 240 mm 5 H D 40 mm 40 mm 260 mm 6 H I 40 mm 40 mm 260 mm 7 H D 42 mm 44 mm 250 mm 8 H I 41 mm 40 mm 240 mm 9 M D 45 mm 35 mm 250 mm 10 M I 36 mm 31 mm 230 mm

Tabla II

Plastia lcP

Espécimen Sexo Lado Túnel tibial Túnel femoral Longitud 1 H D 55 mm 45 mm 250 mm 2 H I 60 mm 38 mm 240 mm 3 M D 54 mm 34 mm 220 mm 4 M I 50 mm 35 mm 220 mm 5 H D 60 mm 38 mm 240 mm 6 H I 60 mm 40 mm 240 mm 7 H D 56 mm 37 mm 230 mm 8 H I 55 mm 39 mm 240 mm 9 M D 57 mm 33 mm 240 mm 10 M I 48 mm 35 mm 210 mm

RESULTADOS

Para una rodilla intacta, éstos fueron los paráme-tros obtenidos para la plastia del LCA (Tabla I):

- La longitud media obtenida del túnel tibial fue de 41,2 mm (rango 36-45 mm).

- La longitud media del túnel femoral fue de 38,3 mm (rango 45-31 mm).

- La longitud media necesaria para realizar una plastia tetrafascicular con un paso trans-condíleo y otro over the top fue de 249 mm (rango 260-230 mm).

Los parámetros obtenidos para la plastia del LCP fueron los siguientes (Tabla II):

- La longitud media del túnel tibial fue de 55,5 mm (rango 60-48 mm).

- La longitud del túnel femoral fue 37,4 mm (rango 45-33 mm).

- La longitud necesaria para realizar una plastia tetrafascicular realizando un doble paso trans-condíleo, fue de 233 mm (rango 250-210 mm).

En todas las rodillas estudiadas, la longitud de injerto necesaria para realizar la plastia del LCP fue menor que la necesitada para la del LCA.

DISCUSIÓN

Aún existe controversia en cuanto a la indica-ción quirúrgica de las lesiones del LCP. Una vez establecida ésta, podemos elegir entre un am-plio abanico de técnicas quirúrgicas que em-

plean diferentes tipo de plastias tendinosas, ya sean autólogas u homólogas(10-13).

En el presente trabajo intentamos describir y realizar una técnica semejante a la empleada para el LCA(14), una plastia tetrafascicular con tendones de la pata de ganso a través de un túnel tibial y un doble emplazamiento femoral, imitando los dos fascículos del LCP, pero des-conocíamos la longitud necesaria de la plastia para realizar el recorrido articular y transóseo. Esto nos llevó a la realización de un modelo experimental con cadáveres humanos.

Los resultados obtenidos fueron satisfacto-rios, ya que en todos los casos fue posible rea-lizar la plastia del LCP con los tendones recto interno y semitendinoso. Se comparó con la plastia del LCA que practicamos en nuestro Ser-vicio. En todos los casos la longitud necesaria para la plastia del LCP fue igual o inferior a la del LCA, a pesar de tener un mayor recorrido tibial. Esto es debido a que el paso transcondí-leo y over the top de la plastia del LCA requiere un injerto de mayor longitud que la plastia transcondílea del LCP. En nuestra experiencia clínica sobre plastias de tres y cuatro fascículos, en todos los casos se obtuvieron siempre unos injertos de la pata de ganso con longitud sufi-ciente para la realización de la misma.

Por tanto, podemos concluir que es posible realizar la ligamentoplastia del LCP mediante esta técnica, ya que la longitud necesaria es igual o inferior a la del LCA.

Plastia tetrafascicular del lcP...


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n la última década ha habido un gran número de publicaciones res-pecto a la anatomía y la biomecá-

nica del LCP. Diferentes investigaciones han di-vidido en varios fascículos al LCP. Existen tres

componentes principales basados en fuerzas de tracción(1,2). Estos componentes son un fascículo anterolateral, uno posteromedial y los ligamen-tos meniscofemorales(1). Funcionalmente, los componentes posteromedial y anterolateral tie-

Se presenta una técnica quirúrgica para la susti-tución del ligamento cruzado posterior basada en la experiencia previa con una plastia del ligamen-to cruzado anterior y tras haber comprobado an-tes su viabilidad mediante un estudio experimen-tal en cadáveres. La técnica presenta las siguientes características:

- Utilización de cuatro fascículos de tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno dobles).

- Emplazamiento femoral doble, reproducién-dose los fascículos del LCP y aumentándose la superficie de inserción femoral de la plastia.

- No precisa elementos extraños para la fija-ción femoral.

- Fijación tibial con grapa de trípode, tapón óseo y tornillo interferencial.

Se describe la técnica y se analizan las carac-terísticas de la misma.

Palabras clave: Ligamentoplastia, ligamento cru-zado posterior, pata de ganso.


Plastia tetrafascicular delLCP con tendones de

la pata de ganso.Técnica quirúrgica.

A. Espejo, R. López, V. Urbano,E. Montáñez, A. Queipo de Llano

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.Unidad de Cirugía de la Rodilla.

Hospital Clínico Universitario, Málaga.

Correspondencia: D. Alejandro Espejo Baena

Paseo de Reding, 9, 1º C. 29016 Málaga.

Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. Surgical technique. A surgical techni-que is described for the replacement of the pos-terior cruciate ligament based on our previous experience with anterior cruciate replacement, after feasibility testing through an experimental study in cadavers. The technique has the fo-llowing characteristics:

- Use of four fascicles of pes anserinus tendons (doubled semitendinous and internal rectus).

- Doubled femoral insertion, reproducing the PCL fascicles and increasing the insertion surfa-ce of the plasty.

- Does not require foreing elements for femoral fixation.

- Tibial fixation with tripod staple, bone plug and interferential screw.

The technique is described and characteristic features are analysed.

Key words: Ligamentoplasty, posterior cruciate ligament, pes anserinus.

nen diferentes patrones de tensión, dependien-do del grado de flexión de la rodilla. El anterola-teral muestra más tensión en flexión mientras que el posteromedial tiene más en extensión(1). El componente anterolateral es dos veces más grueso en su sección transversal que el postero-medial, mientras sus propiedades estructurales son el 150% del posteromedial(1). El tercer com-ponente del complejo LCP, los ligamentos me-niscofemorales, aunque pequeños en tamaño, tienen una fuerza mecánica significativa. La rigi-dez es ligeramente mayor que la del componen-te posteromedial.

Estudios biomecánicos han demostrado que el LCP es el mayor estabilizador de la rodilla,

evita el cajón posterior y la rotación externa. La sección aislada del LCP resulta en un incremen-to de la traslación posterior de la rodilla. El in-cremento de la laxitud es menor en extensión que en la flexión de la rodilla a 90°. Sólo se observa una pequeña laxitud en varo-valgo en la lesión aislada; pero la cinemática de la rodilla puede verse severamente afectada(2).

La mayoría de los autores coinciden en que la lesión del LCP es mejor tolerada y da lugar a menos y más tardías secuelas que la del LCA, estando recomendada su reconstrucción qui-rúrgica en aquellas lesiones del LCP que ocu-rren en combinación con otras estructuras(2).

En nuestro servicio empleamos los tendones

A. EspEjo, et al.


Figura 1.Esquema re-presentativo en una visión fron- tal de las carac-terísticas de la plastia.

Figura 2. Es-quema repre-sentativo en una visón late-ral de la plastia.

Figura 3. Ob-tención del ta-pón óseo tibial con trefina.

Figura 4. Rea-lización del tú-nel femoral.

de la pata de ganso para la reconstrucción me-diante cuatro fascículos del LCA(3). Los buenos resultados que hemos obtenido con esta plastia nos llevaron a intentar desarrollar una técnica nueva de reparación del LCP siguiendo las mis-mas directrices que para el LCA.

Se obtiene una plastia con las siguientes ca-racterísticas (Figuras 1 y 2):

- Utilización de cuatro fascículos de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno dobles).

- Emplazamiento femoral doble.- No precisa elementos extraños para la fija-

ción femoral.- Fijación tibial con grapa de trípode, tapón

óseo y tornillo interferencial.En este trabajo se explica con detalle la técni-

ca quirúrgica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se utilizan las vías transtendinosa, posterointerna e ínferointerna para el artroscopio. Tras una explo-ración artroscópica cuidadosa de la rodilla se pro-cede a resolver los posibles problemas intraarticu-lares asociados. Mediante una incisión de 3-4 cm interna a la tuberosidad tibial anterior se localizan los tendones del semitendinoso y recto interno, disecándolos y seccionándolos en la unión mio-tendinosa con la ayuda de un tenotomo.

Tras desinsertarlos de la tibia, en una mesa auxiliar, un ayudante procede a la limpieza de los restos musculares y a la colocación de los hilos de tracción, suturando ambos tendones por los extremos mediante puntos de Krackow. Mientras tanto, el cirujano realiza un túnel tibial

retrogrado usando una guía para LCP desde la zona medial de la tuberosidad anterior de la tibia hasta la inserción tibial del LCP en el reborde tibial posterior. Se coloca una aguja de Kirsch- ner que sirve de guía para una trefina de 10 mm, con lo que se realiza la perforación, obteniéndo-se un tapón óseo tibial (Figura 3). Posteriormen-te, se practica un túnel femoral con una guía que marca desde el epicóndilo interno hasta la inser-ción anterolateral del LCP en el fémur. Paralelo a este túnel se perfora otro con una broca canula-da de 6 mm hasta la inserción posteroinferior (Figura 4).

Una vez realizadas las perforaciones, se pasa un asa de alambre desde distal a proximal en el túnel tibial y se saca de la articulación por el portal ínferointerno a través de una cánula (Fi-gura 5). A continuación se pasan los hilos de tracción de cada uno de los extremos de la plastia a través de los túneles femorales hasta aparecer en la articulación, sacándolos a través de la cánula situada en el portal ínferointerno por donde salió el alambre tibial.

Se enhebran ambos hilos de tracción con el alambre (Figura 6) y se tracciona del mismo, pasando los hilos por el orificio tibial (Figura 7), a través del cual salen de la articulación. Se tracciona de ambos extremos de la plastia para tensarla (Figura 8) y fijarla a la tibia con una grapa trípode.

Como en la plastia del LCA, es necesario comprobar que existe una movilidad articular completa, así como una buena tensión de la plastia con un gancho palpador, tanto en fle-xión como en extensión (Figura 9).

plAstiA tEtrAfAsciculAr dEl lcp...


Figura 5. Guía de alambre sa-cada a través del túnel tibial.

Figura 6. Enhe-brado de los hi-los de la plastia a través del asa de alambre.

Después se coloca el tapón óseo tibial obteni-do con la trefina comprimiendo la plastia. A nivel tibial se introduce un tornillo interferencial por encima del tapón óseo, con el objeto de aumen-tar la compresión de este último sobre el injerto, lo que mejora la fijación inicial (Figura 10).

Se dejan dos drenajes de redon, uno intraar-ticular y otro extraarticular, a nivel de la zona dadora de la plastia. Mantenemos frío local las primeras 48 horas, iniciando la rehabilitación de forma precoz.

DISCUSIÓN

La lesión del LCP puede ocurrir en 1-40% de los traumatismos de la rodilla, y está asociada con más frecuencia a otras lesiones ligamentosas de esta articulación(1). Mientras que el diagnósti-co de la lesión se puede hacer mediante una buena exploración clínica, es necesario realizar

A. EspEjo, et al.


Figura 8. Trac-ción de los ex-tremos de los hilos tensando la plastia.

Figura 9. Imagen artroscópica de la plastia.

Figura 10. Fija-ción de la plas-tia a nivel ti-bial.

Figura 7. Paso de la plastia a través de los túneles óseos.

pruebas tales como radiografías y resonancia magnética nuclear (RMN) para valorar otras le-siones asociadas. En general, las roturas parcia-les y aisladas del LCP pueden ser tratadas de manera conservadora(1,2), sin embargo, la re-construcción quirúrgica es normalmente reco-mendada para aquellas lesiones del LCP que ocurren en combinación con otras estructu-ras(5-7).

El curso, relativamente benigno de las lesio-nes aisladas, se debe, sobre todo, a que estruc-turas restrictivas de la movilidad permanecen intactas, así como alguna porción del LCP. La distinción entre roturas aisladas o combinadas es crucial para el tratamiento y el pronóstico. El tratamiento quirúrgico es a menudo complejo y

requiere un amplio rango de técnicas quirúrgi-cas para tratar lesiones asociadas(1).

Los tendones de la pata de ganso fueron uti-lizados para la sustitución del LCP en 1917 por Hey Groves(1). Desde entonces se han emplea-do una variedad de injertos autólogos y homó-logos, como el HTH y el tendón de Aquiles(8). Nuestra preferencia, al igual que para la re-construcción del LCA, es el injerto obtenido de los tendones de la pata de ganso autóloga(3). Este tipo de injerto no fue plenamente acepta-do a partir de los trabajos de Noyes y cols.(9), debido a que aisladamente no presentan una buena resistencia a la tracción.

Tampoco los métodos de fijación usados al principio ofrecían suficientes garantías (suturas, grapas, etc.). Desde que se utilizan 3 o 4 fascí-culos tendinosos y aparecen sistemas de fija-ción de garantía (doble tornillo con arandela dentada de plástico, dispositivo SAC, tornillos interferenciales, etc.) es mucho más amplio el uso de estos tendones. En diversos estudios clínico-experimentales se ha demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa en el área transversal, la fuerza, la tensión y la resistencia al comparar el tendón patelar de 10 mm de diámetro con 3 y 4 fascículos de la pata de ganso(10).

Otro aspecto importante en una plastia del LCP es el emplazamiento femoral de la misma, habiendo sido demostrado que la doble inser-ción de la misma puede reproducir mejor la biomecánica que la inserción simple(6,11).

Con la técnica que presentamos, se ha inten-tado reproducir las inserciones anatómicas de

los fascículos del LCP; así, a nivel del emplaza-miento femoral, los dos túneles (uno anterola-teral y otro posteroinferior) semejan el empla-zamiento natural del ligamento favoreciendo la tensión de la plastia tanto en flexión como en extensión.

En un trabajo experimental realizado en ca-dáveres hemos podido comprobar que la longi-tud de la plastia fue suficiente en todos los ca-sos sin tener que disecar las inserciones tibiales accesorias de la pata de ganso como propug-nan algunos autores(4).

Por otra parte, la morbilidad de la ligamento-plastia con semitendinoso y recto interno es menor que en otras técnicas como el HTH, tal y como demuestra la literatura(3,8).

Por todo lo expuesto, podemos llegar a la conclusión de que la técnica que presentamos cumple todos los requisitos necesarios para la sustitución del LCP:

1. Resistencia suficiente al utilizar 4 fascículos de la pata de ganso.

2. La longitud de los tendones es suficiente como se ha demostrado experimentalmente.

3. Amplia inserción femoral de la plastia que es semejante a la anatómica gracias a los dos túneles paralelos, reproduciéndose los fascícu-los del LCP.

4. Fijación inicial estable sin precisar ningún elemento en el emplazamiento femoral, asegu-rando dicha fijación en la tibia con grapa de trípode, tapón óseo y tornillo interferencial, sin que éste entre en contacto directo con el injerto.

5. Baja morbilidad en la extracción del injerto.

plAstiA tEtrAfAsciculAr dEl lcp...


A. EspEjo, et al.


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BIBLIOGRAFÍA

as lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) han sido tradicional-

mente peor aislada(1-8), en parte por asociarse a una teórica menor repercusión funcional(5-7,9-13). Además, los diversos intentos de reconstruc-ción quirúrgica no han obtenido los resultados esperados(7,14,15), lo que ha llevado a una ten-dencia generalizada hacia el tratamiento con-servador(5-7,12,13,16-21).

En los últimos años asistimos a un renovado interés por este tipo de lesiones, proliferando los estudios sobre su anatomía (disposición en dos fascículos con mayor tamaño y resistencia

del anterior o anterolateral)(4,19,22), comporta-miento funcional (considerado el principal es-tabilizador de la rodilla; coordina los movi-mientos de deslizamiento-rodadura del fémur sobre la tibia, limita el desplazamiento poste-rior de la tibia respecto al fémur y la rotación externa tibial)(4,5,7,8,10-12,14,15,17,19-25) y mecanis-mo lesional (fundamentalmente traumatismos sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla en flexión, siendo más raros la hiper- exten-sión y los movimientos combinados)(19), des-cribiéndose un aumento en su frecuen-cia(9,25,26), probablemente por prestarles una

L

38 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 38-45

No hay acuerdo en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado posterior de rodilla. Persis-te la controversia entre los partidarios del trata-miento conservador y los defensores de la recons-trucción quirúrgica. Presentamos una técnica para la reconstrucción del LCP mediante ligamento-plastia multifascicular con los tendones de la pata de ganso y anclaje cortical SAC, así como los re-sultados obtenidos en los primeros 17 casos.

Palabras clave: Ligamento cruzado posterior, li-gamentoplastia, pata de ganso, artroscopia.

PCL reconstruction with pes anserinus ten-dons. SAC technique. There is not agreement in relation with the treatment of the PCL injuries. Controversy between conservative treatment and surgical reconstruction still persists. We pre-sent a technique for surgical reconstruction of PCL with multifascicular ligamentoplasty using pes anserinus tendon grafts with SAC cortical fixation SAC, together with the preliminary results of the first 17 patients.

Key words: Posterior cruciate ligament, ligamen-toplasty, pes anserinus, arthroscopy.

Ligamentoplastia con tendones de la pata de ganso en

roturas del LCP. Técnica SAC.

L. Alcocer, B. García González, F. Buendía, L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate

Hospital Monográfico ASEPEYO

Correspondencia: Dr. L. Alcocer

Hospital Monográfico ASEPEYOc/ Joaquín de Cárdenas, 228820 Coslada, Madrid.

mayor atención y por un aumento en la in- ci-dencia de los traumatismos de alta ener-gía(1,2,9,25).

Asimismo, han aparecido diferentes trabajos re-flejando un deterioro en los resultados obtenidos con el tratamiento conservador en seguimientos prolongados(6, 11, 16-18, 26,27). Todo esto ha provo-cado un cambio en el manejo terapéutico de este tipo de lesiones, promocionando su reconstruc-ción quirúrgica(3-5, 8-10, 14,17, 19, 21, 22, 24, 25,27-33).

En nuestro centro de trabajo, alentados por los buenos resultados obtenidos con la utilización de los tendones de la pata de ganso como plas-tia multifascicular en las lesiones del LCA(34,35), comenzamos a realizar una técnica similar para los pacientes con inestabilidad posterior de rodi-lla en roturas del LCP. Presentamos la técnica quirúrgica, así como sus resultados.

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Figuras 1 y 2)

Realizamos dos abordajes, uno en la cara ante-ro-interna de la porción proximal de la pierna (para la obtención de los tendones isquiotibia-les y para la realización del túnel tibial) y otra en la cara interna de la porción distal del muslo (para realizar el túnel femoral), además de cua-tro portales artroscópicos (antero-interno, ante-ro-externo, postero-interno y supero externo).

En primer lugar, realizamos una valoración artroscópica de la rodilla, para descartar la pre-sencia de lesiones asociadas y, en su caso, reali-zar el tratamiento pertinente (meniscectomía parcial, sutura meniscal, condroabrasión, mosai-

coplastia...), seguido de la resección de los res-tos ligamentarios y cruentación de los puntos de inserción anatómicos del LCP en tibia y fémur.

A continuación realizamos la extracción de los tendones isquiotibiales, según técnica con-vencional(36). En la Figura 3 vemos la disposi-ción de los tendones sobre el sistema de ancla-je y los cilindros óseos.

Mediante una guía, y bajo control artroscópi-co, colocamos dos agujas de Kirschner, una a nivel del cóndilo femoral interno (guía en por-tal antero-lateral; punto de referencia en super-ficie medial del cóndilo femoral interno, 4-5 mm posterior al borde cartilaginoso) y otra a nivel de metáfisis proximal de tibia (guía en portal antero-interno; punto de referencia en la cara posterior de la tibia, 2 cm por debajo de la interlínea articular). Con trefinas motorizadas, centradas sobre las agujas de Kirschner, realiza-mos los túneles óseos y extraemos sendos cilin-dros óseos, que posteriormente nos servirán para su sellado.

Figura 2. Esquema de la tecnica quirúrgica.

L. ALcocer et al.


Figura 3. Aspecto del montaje de los tendones de la pata de ganso sobre el anclaje SAC y los cilin-dros óseos que se utilizarán para el sellado de los túneles.

Figura 1.Esquema de la técnica quirúr-gica.

Pasamos la plastia multifascicular (semitendi-noso y recto interno dobles), ayudados por un alambre maleable. Se engarzan los tendones en el anclaje SAC y se fija este último sobre la corti-cal tibial, rellenando el túnel con un cilindro óseo. Traccionamos de los tendones de la plas-tia, desde el orificio femoral, y realizamos movi-mientos repetidos de flexo-extensión de la rodi-lla. Manteniendo la tracción sobre los tendones, taponamos el túnel femoral con un cilindro óseo y fijamos de forma independiente los tendones del semitendinoso y recto interno con grapas li-gamentarias: con la rodilla en flexión de 70-90° y tracción anterior de la porción proximal de la tibia para los dos fascículos del semitendinoso; en flexión de 15-20° para los dos fascículos del recto interno. En las Figuras 4 y 5 podemos ob-servar el aspecto artroscópico de la plastia. Ini-cialmente, realizábamos la fijación con anclaje SAC a nivel femoral; al invertir el sistema, dismi-nuimos la longitud total de la plastia, puesto que el anclaje SAC para el túnel tibial es más largo que para el túnel femoral.

En el postoperatorio, comenzamos la moviliza-ción pasiva continua con férula motorizada a partir de las primeras 24 horas, evitando posicio-nes extremas tanto de flexión como de extensión. Permitimos la deambulación en descarga a partir del 2º-3er día hasta las 2-4 semanas, momento en el que se autoriza la carga progresiva, ayudado por dos bastones. Recomendamos utilizar una ortesis articulada, sin limitación de movilidad, durante 3 meses, así como realizar un programa de rehabilitación para la recuperación muscular de cuádriceps e isquiotibiales durante 3-6 meses. Desaconsejamos realizar deportes de contacto hasta cumplir un mínimo de 8 meses desde la

fecha de la cirugía. Inicialmente, realizábamos una “olecranización” de la rótula mediante una aguja de Kirschner gruesa o un clavo de Steiman con la rodilla en semiflexión, para prevenir la tendencia a la subluxación posterior de la tibia, retirándola a las 3-4 semanas; con posterioridad, abandonamos su utilización por su frecuente aso-ciación con problemas locales a nivel del punto de inserción del clavo o aguja.

MATERIAL Y MÉTODO

Comenzamos a utilizar la técnica descrita a principios de 1992. Hemos revisado 17 pacien-tes con un seguimiento mínimo de 24 meses (media 56,5 meses; 24-86 meses). Fueron 15 varones y 2 mujeres, con una edad media al realizar la cirugía de 26 años(17-37); 10 rodillas derechas y 7 izquierdas, ningún caso de afecta-ción bilateral. El traumatismo responsable fue considerado de alta energía en 14 casos (acci-dente de tráfico, atropello, aplastamiento del miembro afecto), siendo 7 pacientes politrau-matizados. Han sido considerado como lesio-nes “aisladas” del LCP en 12 casos y como le-siones “complejas” en 5 casos (asociación con otras lesiones ligamentosas en la misma rodi-lla), aunque la mayoría de casos fueron pacien-tes referidos desde otros centros, con un inter-valo medio desde el traumatismo hasta la cirugía superior a los 10 meses, lo que dificulta la valoración exacta del tipo de lesión.

En la revisión de cada paciente se valoraron los siguientes parámetros:

- Sintomatología (dolor, inflamación, fallos articulares, dolor-crepitación fémoro-patelar).

- Arco de movilidad en flexo-extensión.

LigAmentopLAstiA con tendones...


Figura 4. Imagen artroscópica una vez realizada la ligamentoplastia, desde portal antero-externo.

Figura 5. Imagen artroscópica una vez realizada la ligamentoplastia, desde portal postero-interno.

- Diámetro del muslo (a 5 cm sobre el nivel de la rótula, respecto a miembro contralateral).

- Laxitud residual: a) cajón posterior en rotación neutra.b) KT-1.000: máximo desplazamiento antero-

posterior (suma del desplazamiento anterior a 30 libras con el desplazamiento posterior a 20 libras).

- Nivel de actividad funcional, según las esca-las de Tegner-Lysholm(37) y de Lysholm-Guill-quist(38).

- Salto sobre una pierna (distancia saltada realizando despegue y aterrizaje sobre la mis-ma pierna).

- Estudio isocinético de cuádriceps e isquioti-biales, valorando la fuerza media mediante di-namómetro isocinético KIN-COM (Chattanoo-ga®) a 60 y 180° por segundo.

- Estudio radiográfico en tres proyecciones (antero-posterior en apoyo monopodal, lateral y axial) para la valoración de cambios degene-rativos respecto al estudio preoperatorio, si-guiendo los criterios de Fairbank(39) (Figura 6).

- Laxitud residual radiológica: proyección la-teral de rodilla, con paciente en decúbito supi-no con flexión de cadera y rodilla a 90°, colo-cando una tracción posterior sobre la porción proximal de la tibia de 7 kilogramos, como describiera Satku(12) (Figura 7), y siguiendo los criterios de Jacobsen(40).

RESULTADOS

Durante el acto quirúrgico se observaron lesio-nes intraarticulares (meniscales y/o osteocon-drales) en 6 casos. Se ha utilizado anclaje SAC a nivel femoral en 12 casos y a nivel tibial en 7; se ha realizado olecranización de rótula en 7

pacientes. Al realizar la revisión clínica, 13 pa-cientes (76,47%) no tenían dolor o sólo con actividades intensas; 3 (17,64%) referían dolor con deportes recreativos y sólo un paciente (5,88%) se quejaba de dolor con cualquier acti-vidad deportiva; 12 pacientes (70,58%) no te-nían fallos articulares; 1 (5,88%) fallos con acti-vidades intensas; 2 (11,76%) con actividades moderadas, mientras 2 pacientes (11,76%) te-nían fallos articulares que limitaban su partici-pación en cualquier actividad deportiva; 13 pacientes (76,47%) no tenían episodios de in- flamación articular y 4 (2352%) referían infla-mación con actividades intensas; sólo 3 pacien-tes (17,64%) tenían dificultades para realizar actividades que precisaran salto y/o pivotaje.

Durante la exploración pudo comprobarse que todos los pacientes tenían una flexión su-perior a 120°, con sólo un paciente con leve déficit de extensión (diferencia de talones res-pecto a pierna contralateral superior a 1 cm); la maniobra del cajón posterior en rotación neutra fue negativa en 5 pacientes, pero persistía un leve cajón residual en 12 pacientes, siendo sig-nificativo (2+) en 2 casos; la valoración mecani-zada, con artrómetro KT-1000, detectó un des-plazamiento superior a 5 mm respecto a la rodilla contralateral en un paciente, entre 3 y 5 mm en 2 casos, siendo menor de 3 mm en 14 casos; la movilización pasiva fémoro-patelar fue dolorosa en 4 pacientes, apreciándose cre-pitación en 6 casos; en ningún paciente pudo apreciarse una atrofia muscular significativa, consiguiendo un diámetro del muslo superior al 85% del muslo contralateral en todos los ca-sos; el salto sobre una pierna superó el 80% de la medición conseguida con la pierna sana en todos los casos.

L. ALcocer et al.


Figura 7. Esquema de colación del paciente para valorar la laxitud residual radiográfica.

Figura 6. Control radiográfico postquirúrgico en proyecciones antero-posterior y lateral.



En la valoración deportivo-laboral, según los criterios de Tegner-Lyshom(37), 12 pacientes no variaron su nivel de actividad, mientras 5 des-cendieron en algún nivel (2 pacientes dos nive-les; 3 pacientes más de 2 niveles). Siguiendo los criterios de Lysholm-Gillquist(38), en 10 ca-sos se consiguieron unos resultados “buenos o excelentes” (>85 puntos), en 6 un resultado “regular” (65-84) y un paciente fue considerado un mal resultado (<65 puntos).

El estudio isocinético puso de manifiesto una adecuada recuperación muscular tanto del cuá-driceps (14/17 a 60 grados/seg y 16/17 a 180 grados/seg superaban el 85% de los valores obtenidos en la pierna contralateral sana) como de los isquiotibiales (14/17 a 60 grados/seg y 1.307 a 180 grados/seg superaban el 80% de los valores obtenidos en la pierna contralateral sa-na). Asimismo, el cociente isquiotibiales-cuá-driceps (IT/C) demostró una recuperación equilibrada de la fuerza muscular en la pierna operada (14/17 a 60 grados/seg y 12/17 a 180 grados/seg superaron el 70%)(41-42).

El análisis comparativo de las radiografías prequirúrgicas y en el momento de la revisión, siguiendo los criterios de Fairbank(39), demos-tró la aparición de cambios degenerativos valo-rables en 7 casos (41,17%).

La valoración radiográfica del grado de laxi-tud posterior residual (“cajón posterior radio-gráfico”), puso de manifiesto un cajón posterior residual superior a 10 mm respecto a la rodilla contralateral en 3 casos, siendo menor de 5 mm en 11 casos y entre 5 y 10 mm en 3 casos, lo que representa un 17,65% de casos con laxitud residual significativa.

DISCUSIÓN

Con frecuencia, la lesión del LCP pasa desaper-cibida en la valoración inicial(7-13, 16, 19, 22, 26-28, 31,

44, 45): paciente politraumatizado, con lesiones de mayor relevancia; menor familiaridad con las maniobras exploratorias en los servicios de urgencia; sintomatología generalmente menos llamativa. De forma habitual son lesiones com-binadas(1-8), asociadas fundamentalmente a le-siones de las estructuras cápsulo-ligamentosas postero-laterales(3-5).

La historia natural tras una lesión aislada del LCP no está bien definida(14,17,18,23,29). Diferen-tes estudios han demostrado alteraciones en la marcha y en la biomecánica articular de la rodi-lla(5,7,8,15,19,20,23) con subluxación posterior de la

tibia respecto al fémur (máxima en 90° de fle-xión), angulación en varo y rotación externa tibial. Estas alteraciones producen un aumento de las fuerzas de contacto a nivel fémoro-pate-lar (“efecto Maquet invertido”) y fémoro-tibial interno(5,7,8,15,19,20); una distensión progresiva de las estructuras cápsulo-ligamentosas poste-ro-externas, lo que va a provocar el desarrollo progresivo de una condropatía rotuliana, una deformidad en varo, una mayor predisposición para el desarrollo de lesiones meniscales (más frecuentes en menisco externo tras la lesión inicial y en menisco interno en lesiones cróni-cas) y condrales (más frecuentes en comparti-mento fémoro-tibial externo en lesiones agudas y en compartimento fémoro-patelar y fémoro-tibial interno en lesiones crónicas)(6,9-11,17-

20,22,23,25-27,44), así como un aumento de la ines-tabilidad articular, contribuyendo todo ello al desarrollo de cambios degenerativos progresi-vos que condicionarán la evolución a largo plazo. Todos estos cambios son más intensos en lesiones combinadas(15) y cuanto mayor sea el tiempo de evolución(9,18,20). No obstante, la demostración radiográfica suele ser “tardía” res-pecto a los cambios detectados mediante ar-troscopia(9,44).

Persiste la controversia entre los defensores de un tratamiento conservador(5-7,12,13,16-21) y los partidarios de la reconstrucción quirúrgi-ca(3-5,8-10,14,17,19,21,22,24,25,27-33), y entre estos últi-mos sobre el tipo de reconstrucción a realizar, siendo frecuentes las publicaciones con escaso número de pacientes, seguimientos cortos, agrupando diferentes tipos de lesión y diferen-tes técnicas de reconstrucción, lo que dificulta la toma de decisiones.

En general, no se ha encontrado correlación entre los resultados objetivos (en general, regu-lares o malos, con cierto grado de laxitud resi-dual) y los resultados subjetivos-funcionales (en general buenos, con leves limitaciones funcionales) cualquiera que sea el método de tratamiento utilizado(5-7,10-13,16,17,25-28).

En lesiones agudas, la inmovilización (al me-nos 3 semanas con la rodilla en extensión o semiflexión), se ha asociado con rigidez articu-lar, atrofia muscular e inestabilidad residual, por la cicatrización en subluxación posterior de las lesiones cápsulo-ligamentosas.

El tratamiento conservador, basado en el for-talecimiento del cuádriceps(5-7,13,26) ha conse-guido buenos resultados subjetivos y funciona-les en seguimientos a corto plazo(5-7,9-13) con

L. ALcocer et al.


escasa sintomatología, predominando la sensa-ción debilidad sobre el dolor(26). Sin embargo, seguimientos a medio-largo plazo han demos-trado un aumento de sintomatología, funda-mentalmente dolor al subir o bajar escaleras, así como durante la práctica deportiva, sensa-ción de inestabilidad al deambular por terrenos irregulares, rigidez tras sedestación prolongada, crepitación y dolor fémoro-patelar...(6,11,16-18), con un deterioro progresivo del nivel de activi-dad funcional(17,18). Sorprendentemente, algu-nos pacientes consideran que estos síntomas no son de la suficiente entidad como para jus-tificar la reconstrucción quirúrgica(6,16). En la exploración clínica podemos objetivar cierto grado de laxitud residual, no siempre de carác-ter progresivo(7), y en los controles radiográficos puede detectarse la aparición de cambios dege-nerativos(6, 17, 26, 27).

Para mejorar estos resultados, intentando re-cuperar el nivel funcional previo del paciente, así como enlentecer el deterioro articular ob-servado en inestabilidad crónica, se han desa-rrollado diferentes técnicas quirúrgicas.

Desde la primera reconstrucción del LCP de la que tenemos referencia bibliográfíca, realiza-da por Hey Groves en 1917, se han descrito reconstrucciones transóseas en avulsiones liga-mentosas con pastilla ósea (en general, con buenos resultados)(10,25), suturas término-termi-nales y reinserción-sutura trnasósea del muñón ligamentoso (cuyos resultados se deteriorarán con la evolución)(4,28,31), plastias con menis-co(4), gemelo interno(5), tejidos sintéticos... En la actualidad, las plastias más utilizadas son las de tendón patelar (auto o aloinjerto)(9,31), aloin-jerto de tendón de Aquiles(17,19,31) y tendones isquiotibiales(27,33,46,47).

La utilización de los tendones isquiotibiales permite preservar la integridad del aparato ex-tensor de la rodilla(23,33,47), fundamental para controlar la laxitud posterior en rodillas con in-suficiencia del LCP, y se ha asociado con una menor morbilidad en la zona donante(46), aun-que se ha relacionado con una mayor laxitud residual(27).

Las reconstrucciones quirúrgicas, aunque han disminuido el grado de laxitud articular residual, no han conseguido reproducir el comportamiento fisiológico de un LCP nor-mal(14), siendo los resultados clínicos pobres(7) e inconstantes(15). Además, no hay constancia de que una disminución en el grado de laxitud articular residual se asocie con mejores resulta-

dos clínico-radiográficos en seguimientos a largo plazo(7).

No hay acuerdo en cuanto al mejor momento para realizar la reconstrucción quirúrgica del LCP: así, mientras unos grupos defienden la reconstrucción en fase aguda(9,10), para evitar el deterioro articular progresivo, otros defienden una reconstrucción diferida, para permitir la cicatrización de las lesiones cápsulo-ligamento-sas asociadas(17).

Recientes estudios sobre biomecánica han de-mostrado la mayor importancia de reconstruir el fascículo antero-lateral del LCP(22,31), aunque se apunta el teórico efecto beneficioso de reproducir ambos fascículos para intentar simular el compor-tamiento fisiológico del LCP(21). Asimismo, se ha confirmado la mayor repercusión de las variacio-nes en la inserción femoral de la plastia(14,24,29,30,32), siendo el punto más isométrico la porción más anterior y proximal de su inserción anatómi-ca(21,24). Es importante disminuir la angulación de la plastia a su salida del túnel tibial, para evitar su elongación progresiva, así como realizar primero la fijacion a nivel tibial y posteriormente tensar la plastia con la rodilla en flexión de 60-90°, aso-ciando una tracción anterior sobre la porción proximal de la tibia(4,9,17,27,29,31,33). La reconstruc-ción de todas las estructuras lesionadas evitará cualquier grado de laxitud residual y el deterioro-elongación progresivo de la plastia(3,8).

Debemos encaminar nuestros esfuerzos hacia la obtención de un diagnóstico precoz de las le-siones del LCP, evitando las alteraciones de la biomecánica articular asociadas a su evolución natural y, por tanto, la aparición de lesiones se-cundarias; asimismo, debemos realizar una valo-ración global de la articulación que nos permita detectar otras lesiones cápsulo-ligamentosas aso-ciadas, generalmente a nivel postero-lateral.

Una vez conseguido el diagnóstico lesionaI, deberemos plantearnos el tratamiento a realizar de forma individualizada, considerando la edad, sintomatología y nivel funcional de cada pacien-te. Las técnicas de reconstrucción del LCP descri-tas hasta el momento actual permiten recuperar, al menos parcialmente, la biomecánica articular de la rodilla, aunque no consiguen alcanzar un resultado óptimo, persistiendo cierto grado de laxitud residual.

Puede aceptarse la conveniencia de un trata-miento conservador, encaminado al fortaleci-miento del cuádriceps, en lesiones aisladas del LCP y en lesiones crónicas asintomáticas, funda-mentalmente en pacientes de mayor edad y/o

con escasas demandas funcionales(5-7,12,13,16-21). En pacientes jóvenes y/o con elevadas demandas funcionales, así como en cualquier paciente con inestabilidad articular importante o con importan-tes limitaciones funcionales a pesar de un adecua-do tratamiento rehabilitador, debemos plantear una reconstrucción quirúrgica(7,11,16,17,19-21). En estas situaciones, creemos que debería realizarse no sólo la reconstrucción del LCP, sino también de las diferentes lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas.

Somos partidarios de la utilización de los ten-dones isquiotibiales por su elevada resistencia y

adecuada elasticidad, así como por la menor morbilidad en la zona donante, permitiendo una recuperación muscular adecuada, como de-muestran los estudios isocinéticos realiza-dos(41-43). Creemos que, reconstruyendo ambos fascículos del LCP, realizando una plastia multi-fascicular, y mediante un tensado selectivo en diferentes grados de flexión de la rodilla, junto con una localización anatómica de los puntos de inserción de la plastia y unos sistemas de anclaje suficientemente sólidos (anclaje SAC), podemos acercarnos al comportamiento funcional del LCP original.



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30. Galloway, M.T. Grood, E.S.; Me-halik, J.N.; Levy, M.; Saddler,

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36. Alcocer, L.; Buendía, F.; Rodrí-guez, C.; García, B.; Alcocer, C.; Golanó, P.; Carrera, A.; Ro-dríguez, M.: Utilización de los tendones de la pata de ganso como plastias tendinosas. Cua-dernos de Artroscopia, 1999; 6-11: 42-48.

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47. Shino, K.; Nakagawa, S.; Nakamura, N.; Matsumoto, N.; Toritsuka, Y.; Natsu-ume, T.: Ar- throscopic posterior crucia-te l igament reconstruction using hamstring tendons: one incision technique with Endo-button. Arthroscopy, 1996; 12-5: 638-642.

L. ALcocer et al.


esde el punto de vista biomecá-nico, en la realización de una

plastia de LCA la fijación de la misma al hueso suele ser el eslabón más débil. Siguiendo las últimas tendencias debe soportar, en un primer momento, las fuerzas generadas durante la marcha del paciente y la rehabilitación precoz de su rodilla y, por tanto, es fundamental cono-cer la magnitud de las fuerzas que se generan en estas actividades para conseguir un sistema de fijación que las supere. Por fortuna, esta si-tuación crítica es temporal, ya que desde el primer día se desencadenan fenómenos de ci-catrización de la plastia en contacto con el hue-so, que van a colaborar a aumentar la fijación de la misma hasta tomar el relevo de dispositi-vo utilizado(1).

Distintos estudios han demostrado que du-rante la flexoextensión se alcanzan tensiones máximas de 120 newtons en el injerto(2), que se obtienen en los ángulos cercanos a la extensión máxima o a partir de los 120° de flexión. Du-rante la marcha normal, las fuerzas generadas tienen intensidades similares(3).

Recientemente, un estudio de Frank y Jack-son(4) ha demostrado que durante la rehabilita-ción precoz, la plastia puede verse sometida a fuerzas que rondan los 500 newtons. Éste tiene que ser, por tanto, el valor mínimo que debe

garantizar cualquier sistema de fijación de nues-tras plastias, suponiendo que estos vectores ac-tuaran en el eje de la plastia, lo que no es cierto a nivel de la fijación femoral donde la angula-ción disminuye, sin duda, la resultante de las fuerzas que actúan sobre el injerto (Figura 1).

FIJACIÓN ACTUAL DE LAS DISTINTAS PLASTIAS

Durante los últimos 15 años, los tornillos de interferencia han proporcionado una sólida fi-jación en las plastias de tendón rotuliano(5), donde la fijación de hueso contra hueso propor- cionaba una solidez muy superior a los men-cionados valores, siendo ésta una de las mayo-res ventajas de este tipo de las plastias hueso-tendón-hueso. Sólo la utilización de tor-nillos de pequeños diámetros (5 mm), la des-proporción entre el tamaño de la pastilla y el túnel o una divergencia entre el tornillo y el fragmento óseo superior a los 25°(6) pueden mermar la excelencia de esta fijación.

La aparición de tornillos biodegradables ha aportado importantes ventajas (menor daño al injerto, posibilidad de controles con resonancia magnética nuclear (RMN), facilitar una eventual cirugía de revisión, etc.) sin disminuir la calidad del anclaje(7-9). Su composición en ácido poli-

D

46 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 46-48

Fijación transversa biodegradable de las plastias del LCA

J. Vaquero, C. Vidal

Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

Correspondencia: D. Javier Vaquero

Pasaje de los Ancianos, 2228034 Madrid

Nota técNica

láctico evita reacciones inflamatorias(10) y pue-den considerarse como el patrón de oro en la fijación de las plastias HTH.

Las plastias con tendones de la pata de ganso tienen una fijación más comprometida con los tornillos interferenciales, sobre todo a nivel ti-bial, siendo necesario recurrir a otros siste-mas(11). Las fijaciones corticales (tornillo corti-cal y alambre, endobutton, etc.) superan los 100 newtons, pero alargan la plastia excesiva-mente y, con ello, la laxitud residual de la mis-ma y el ensanchamiento del túnel por “efecto limpiaparabrisas”. La solución ha venido con el uso de la fijación transversa en el fémur y la fijación tibial cortical, rellenando el túnel con un injerto óseo o un tornillo interferencial.

FIJACIÓN TRANSVERSA RIGIDFIX®

Aunque desde hace unos años se utilizaban sistemas de fijación transversa para la fijación

femoral de los tendones isquiotibiales, el siste-ma Rigidfix® (Mitek) es el primero biodegrada-ble y versátil para ser utilizado tanto en la fija-ción de los tendones de la pata de ganso como en el tendón rotuliano.

Se compone de dos pequeñas barras de ácido poliláctico de 6 mm de diámetro incluidas en una vaina metálica y que van a atravesar el taco óseo femoral o los tendones isquiotibiales.

J. Vaquero, c. Vidal


Figura 2. Introducción de la guía hasta el fondo del túnel femoral.

Figura 1. Estu-dio de las fuer-zas que actúan sobre el injerto a nivel femo-ral. Fuerza de arrancamiento (flecha amari-lla) menor que la fuerza so-portada por el injerto (flecha roja).

Figura 4. Perforación y colocación de las vainas en la cortical femoral.

Figura 5. Paso del injerto del tendón rotuliano o isquiotibiales por el túnel ciego femoral.

Figuras 3. Perforación y colocación de las vainas en la cortical femoral.

El primer paso, una vez labrado el túnel ciego femoral de 30 mm, es la introducción de la guía del diámetro adecuado a través del túnel tibial, ocultándose su extremo engrosado en el mencio-nado túnel femoral (Figura 2). Con la ayuda del brazo en U rígido, perforamos la cortical de la cara lateral del fémur dejando las dos vainas fijas al hueso (Figura 3). Se desmonta la guía, y en este momento nos preparamos al paso del injerto que deberá quedar bien adaptado al fondo del canal (Figura 4), permitiendo así que el trócar lo perfo-re. Finalmente, introducimos los dos cilindros biodegradables que se impactan suavemente y se retiran las vainas (Figura 5). Antes de finalizar comprobamos la sólida fijación mediante tracción manual del extremo opuesto del injerto (Figura 6).

CONCLUSIÓN

El sistema descrito es sencillo y reproducible. Viene a sumarse a nuestro arsenal terapéutico permitiéndonos elegir entre diferentes posibili-dades de fijación de las plastias de LCA.

Nos par-ece el sistema más adecuado en el momento actual para su utilización en la fija-ción femoral de los tendones de la pata de ganso.

En el caso de usar tendón rotuliano como in-jerto, creemos que puede ser una excelente so-lución en aquellos casos en los que se ha roto la cortical posterior del fémur o no obtenemos una buena fijación con un tornillo interferencial, pu-diendo solucionar situaciones difíciles.

FiJaciÓN traNsVersa biodegradable...


Figura 6. Introducción de los cilindros de Rigid-fix®.

Figura 7. Resultado final.

1. Pinczewski, L.A.; Clingeleffer, A.J.; Otto, D.D.; Bonar, S.F.; Corny, I.S.: Integration of harm-string tendon graft with bove in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy, 1997; 13: 641-643.

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1997; 79 (10): 1556-1576. 5. Kurosaka, M.; Yoshiya, S.; An-

drich, J.T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques for graft fixation in anterior cruciate ligament re-construction. Am J Sports Med, 1987; 15: 225-229.

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9. Vaquero, J,.; Ramírez, C.; Villa, A.; Vidal, C.; Forriol, F.; De Pra-do, M.; Ripoll, P.: Influencia del terrajado sobre la fuerza de ex-tracción de los tornillos de inter-ferencia. Cuadernos de Artros-copia, 2000; 7 (1): 25-29.

10. Warden, W.H.; Friedman, R.; Teresi, L.M.; Jackson, D.W.: Magnetic resonance imaging of bioabsorbable polylactic acid in-terference screws during the first 2 years after anterior cruciate li-gament reconstruction. Arthros-copy, 1999; 15 (5): 474-480.

11. Giurea, M.; Zorilla, P.; Amis, AA, Aichroth P. Am J Sports Med 1999; 27(5): 621-625.

BIBLIOGRAFÍA

n la literatura se pueden encontrar estudios multicéntricos muy exten-

sos sobre artroscopia de rodilla, algunos de ellos superiores a los 300.000 casos. Actualmente, en nuestro país es imposible realizarlos al no existir una hoja consensual que permita unificar la do-cumentación.

Hemos tenido la oportunidad de revisar perso-nalmente 4.476 hojas quirúrgicas de artroscopia de rodilla especialmente diseñadas para este ti-po de intervención. En ella se especifican, entre otras variables, las lesiones encontradas y la te-rapéutica realizada.

Teniendo en cuenta la experiencia conseguida con esta revisión, presentamos una hoja quirúr-gica específica para artroscopia de rodilla. El objetivo es dotar a los artroscopistas de una he-rramienta de trabajo fácil de cumplimentar, uni-ficando la descripción de las lesiones encontra-das y que posibilite obtener fácilmente resultados

a nivel nacional con los que saber en qué punto estamos con referencia a otros estudios de gran volumen en cuanto al número de casos.

El formato de la hoja ofrece la posibilidad de la lectura informatizada (automática con un lec-tor óptico) de los datos registrados y su almace-namiento en el ordenador. Actualmente ya exis-te el programa informático para procesar los datos y extraer resultados.

La hoja codificada presenta distintos apartados diferenciados, con múltiples opciones de res-puesta en cada uno de ellos, cubriendo así las posibilidades existentes.

Los interesados pueden pedir las hojas a Poly-medic 2000 S.A., empresa que se ha brindado desinteresadamente a colaborar.

Sería interesante poner en práctica este pro-yecto con la colaboración de los miembros de esta asociación mediante la difusión, el uso y la aportación de mejoras a esta hoja. Servirá de

Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla, producto de la experiencia obtenida con la revisión de 4.476 casos. Su prin-cipal aportación es la unificación del lenguaje le-sional, permitiendo estudios multicéntricos a ni-vel nacional.

Palabras clave: revisión, hoja quirúrgica, artros-copia, rodilla.

Presentation of a new operative report in knee arthroscopic surgery, product of the experien-ce gotten with the review of 4.476 cases. Their principal contribution is the unification of the in-jury language, permitting multicentric studies to national level.

Key words: Review, operative report, arthrosco-py, knee.

E

49Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 49-51

Presentación de unanueva hoja quirúrgica de

artroscopia de rodilla

J. Bertrán Padrós

Correspondencia: J. Bertrán Padrós

San Bruno 234, 4º 2ª08911 Badalona, BarcelonaE-mail: [email protected]

estudio piloto para una futura unificación de la actividad artroscópica a nivel estatal.

Solo la documentación de los casos interveni-dos dará a los artroscopistas una idea de la tarea realizada, permitiendo apreciar errores, analizar éstos y mejorar su proceder diario.

CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA

Datos administrativos. Filiación del pacien-te, centro de intervención, cirujano, tipo de de-porte o actividad laboral, fecha de accidente y de intervención.

Datos quirúrgicos. Exploraciones comple-mentarias empleadas, tipo de anestesia, tiempo de isquemia, rodilla afecta.

Cirugía previa. Cirugía a la que hubiera sido sometida la rodilla.

Diagnóstico preoperatorio. Es el que justifi-ca la intervención. Su existencia implica el uso de una metodología diagnóstica, descartando la artroscopia usada como método simplemente diagnóstico.

Debe ser único, evitando con ello diagnósticos imprecisos o asociaciones de diagnósticos con escasa entidad clínica por separado. Por ello solo se cumplimenta una casilla.

La presencia de un diagnóstico preoperatorio ayuda a interpretar las imágenes artroscópicas observadas durante la intervención, susceptibles de ser valoradas subjetivamente. Además evita la omisión de lesiones al saber el cirujano lo que debe buscar.

Debe ser clínico, evitando enunciados inespe-cíficos tipo artroscopia diagnóstica o artroscopia de revisión, o diagnósticos sintomáticos tipo bloqueo, hemartrosis, síncope…

Diagnóstico artroscópico. También será único, correlacionándose con el diagnóstico preoperatorio como control de calidad personal del cirujano.

En caso de existir varias lesiones, el diagnósti-co artroscópico será el de mayor entidad clínica o aquel que mejor se ajuste al diagnóstico preoperatorio.

En caso de existir lesión meniscal, se especifi-cará el tipo de lesión anatomo-patológica, dife-renciando el menisco de que se trata.

Existe otro apartado para las roturas del LCA/LCP, indicando el grado de afectación.

En patología del cartílago articular, se gra-duará la lesión según la clasificación de Ficat, indicando su localización en tres áreas: Cartí-lago femoropatelar, cartílago medial y cartíla-go lateral.

Lesiones asociadas. Patología observada en la artroscopia y no considerada como diagnósti-co artroscópico. Opción de cumplimentación múltiple.

Procedimientos. Actuaciones quirúrgicas realizadas.

Incidencias intervención. Complicaciones menores que se han presentado durante la ciru-gía.

Complicaciones postoperatorias. Compli-caciones en el curso posterior a la intervención.

Esquema lesional. Dibujo de la lesión, mejo-rando su comprensión.

Comentario artroscopia. Aporta precisiones a la hoja quirúrgica, complementándola. Texto explicativo de las casillas que lo requieran.

PresentaciÓn de una nueva hoja...


J. BertrÁn


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4

8

9

5

6

1

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5

6

7

8LCA

LCAMeniscoInterno

Compar-timentoMedialx

Osteot.Valguizante Otros x

Otros xRoturaCápsula

RoturaMucoso

RoturaPoplíteo Artritis

Asa cubo Transversa AusenteLongitudinal Pediculada Horizontal Mural

Enf.Hoffa

Artro-fibrosis

PlicaHipertrófica

LCAFemoro-patelar

CuerpoLibre

LLI

TumorHiperpresiónRótula

Para-meniscitis

MeniscoExterno LLI

Osteoc.Disecante

LCP

DiscoideCompleja

Sinovitis

Femoro-patelar

LCP

Fractura

MeniscoInterno

Osteoc.Disecante

MeniscoExterno

FracturaCóndilos

Artrosis

Dege-nerativa

FracturaMeseta

Fract.Osteo-condral

Compar-timentoMedial

Compar-timentoLateral

Sí No

Osteot.Varizante

Compar-timentoLateralxx x

ParcialPlastiaPrevia OtrosTotal x Parcial

PlastiaPrevia OtrosTotal x

Asa cubo Transversa AusenteLongitudinal Pediculada Horizontal MuralDiscoideComplejaDege-nerativa

Grado II-III Grado IVGrado I Grado II-III Grado IVGrado I Grado II-III Grado IVGrado I

Fecha accidente

día mes año

Fecha intervención

día mes año

Fecha nacimiento

día mes año

Compartimento LateralCompartimento MedialFemoropatelar

Apellidos

Calle

Código postal

Población

Nombre

Teléfono

Actividad laboral / deportivaMédico responsableCentro quirúrgico

Sexo

m f

Al inicio de cada fila están indicados entre paréntesis el número de marcas "(m)" que deben ser codificados en cada fila. Las casillas que contengan una "x" requieren un texto explicativo, con una explicación concisa (≤ 20 caracteres). Use un lápiz blando del nº 2 para marcar.

ARTROSCOPIADE RODILLA

LCP

x

x xxxMenis-cectomía

SecciónPlica

Afei-tado Biopsia

Perfo-raciones

Cultivocondrocitos

Mov.Forzada

RetiradaOsteo-síntesis

Mosaico-plastia

FalloTécnico

RoturaMaterial

Fallo ManguitoNeumático Yatrogenia

Osteo-síntesis

xOtrosFístula

Vaporizador

Otros

InfecciónProfunda

Neuro-lógico

Vas-cular TEP

CentrajeRótula

x

Artro-tomía

Sino-vectomía

Trasplantemenisco

Hemar-trosis

InfecciónSuperficial

SuturaMenisco

PlastiaLCP

PlastiaLCA Otros

SecciónAlerónExterno

Láserx

T. IsquemiaAnestesia

Reg. Gen.IzqDerTAC RMN

Expl. complementarias Lado Derrame

Sinov. Hemart.Artros-copia

Provincia

Otras

FracturaRótula

Condro-matosis

Sin. Vello.pigmentaria

RoturaCápsula

RoturaMucoso

RoturaPoplíteo

Artro-fibrosis

Enf.Hoffa

PlicaHipertrófica

LCAFemoro-patelar

CuerpoLibre

LLI

TumorHiperpresiónRótula

HiperpresiónRótula

Para-meniscitis

Sinovitis

LCPMeniscoInterno

Osteoc.Disecante

MeniscoExterno

FracturaCóndilos

Artrosis

FracturaMeseta

Fract.Osteo-condral



FracturaRótula

Otros xRoturaCápsula

RoturaMucoso

RoturaPoplíteo Artritis

Enf.Hoffa

Artro-fibrosis

PlicaHipertrófica

LCAFemoro-patelar

CuerpoLibre

LLI

Tumor

Para-meniscitis

Sinovitis

LCPMeniscoInterno

Osteoc.Disecante

MeniscoExterno

FracturaCóndilos

Artrosis

FracturaMeseta

Fract.Osteo-condral



FracturaRótula

QuisteMenisco

Condro-calcinosis

ArtroscopiaBlanca

x

xx

xx

x

xx

x

xxx

x

x

xx

x

x

xx

xx

xx x x

Otras xx x

xx

xx x

x x

x

x

xx

xx

x xx

x

x

Cirugía previa

(Rodilla afecta)

Diagnóstico artroscópico(Solo 1 diagnóstico artroscópico.La lesión principal objetivada)

Rotura menisco interno(Clasificación anatomopatológica)

Rotura LCA/LCP

(1 o + m)

Diagnóstico preoperatorio(Solo 1 diagnóstico preoperatorio.El que justifica la intervención)

(1 m)

(0 o + m)

(1 m)

Lesiones asociadas(Opción múltiple. Lesionesañadidas al diagnóstico artroscópico)

(0 o + m)

(0 o 1 m)

(0 o + m)

© por Dr. J. Bertrán Padrós, C/ San Bruno 234, 4º 2ª, 08911 Badalona. [email protected]

(0 o + m)

(0 o 1 m)

Lesión cartílago(Clasificación Ficat)

Rotura menisco externo(Clasificación anatomopatológica)

Incidencias intervención

Procedimientos

Complicaciones postoperatorias

(0 o + m)

Esquema lesional Comentario artroscopia

(0 o + m)

AGENDA

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000.52

CONGRES ANNUEL DE LA SOCIETE FRANCAISED’ARTHROSCOPIE

Annecy (Francia), 7-9 de diciembre de 2000.Secretaría:

MCO Congrès27, Rue du Four à Chaux

13007 MarsellaFax: 33-4-95 09 3801

II JORNADAS DE ANATOMÍAARTROSCÓPICA DE HOMBRO

Madrid, 15 de diciembre de 2000Departamento de Ciencias Mofológicas I

Facultad de MedicinaUniversidad Complutense de Madrid

Director:J.M. Cabestany Castellá

II JORNADAS DE ANATOMÍAARTROSCÓPICA DE RODILLA

Madrid, 18 de diciembre de 2000Departamento de Ciencias Mofológicas I

Facultad de MedicinaUniversidad Complutense de Madrid

Director:J. Vaquero Martín

ARTHROSCOPY AND RECONSTRUCTIVESURGERY 2001

Sun Valley Resort, Idaho (Estados Unidos).13-20 de enero de 2001.

Secretaría:Karen Sorensen

FAX: 801-5855374.

AGENDA

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 53

1º CONGRESSO INTERNACIONAL PORTO SÉCULO XXI(CIRUGÍA DE RODILLA, ARTROSCOPIA

Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA)Porto (Portugal) 25-28 de abril de 2001.

Secretaría:Gescongressos

Rua Aires de Ornelas, 1144000-021 PORTO

Fax: 351-22-5370429.

XIX CONGRESO DE LA ASOCIACIÓNESPAÑOLA DE ARTROSCOPIASantander, 10-12 de mayo de 2001.

Secretaría:Acción Médica

c/ Fernandez de la Hoz, 6128003-Madrid

Fax: 91-5360607

ISAKOS CONGRESSMontreux (Suiza), 14-18 de mayo de 2001.

Secretaría:ISAKOS

145 Town and Country Drive, Suite 106Danville, CA 94526-3963 (USA)


CRITICA DE LIBROS

ArthroscopieSociété Francaise d’Arthroscopie

ELSEVIER, Paris, 1999.

ruto de la colaboración de los miem-bros más destacados de esta asocia-

ción, la Sociedad Francesa de Artroscopia ha publicado un verdadero tratado de cirugía artroscópica que aborda todos los temas de esta especialidad, conmemorando así sus 20 años de existencia. Tras una primera parte de generalidades, se repasan los aspectos teóricos y prácticos de la artroscopia en cada una de las articulaciones en las que se ha introducido (si exceptuamos la témporo-mandibular).

Bajo la coordinación de dos ilustres artrosco-pistas vecinos, como son André Frank y Henri Dorfmann, 70 especialistas galos han editado un volumen importante, ya que consta de 456 páginas con más de 1.000 fotografías y gráficos en color. Se divide en nada menos que 79 capí-tulos que tienen como característica su breve-dad, lo que evita repeticiones o texto super-fluo. Todos ellos hacen gala de la tradicional pedagogía francesa, siendo didácticos y bien estructurados. La bibliografía de cada capítulo es amplia y actualizada.

La calidad de las fotografías y del papel es excelente, y llama quizás la atención la impre-sión en tres columnas, que hace más denso el texto y condiciona en ocasiones el tamaño de las ilustraciones; también el cuerpo de letra tan pequeó utilizado en el apartado bibliográfico, que hace difícil su lectura a los que vamos per-diendo agudeza visual.

En definitiva, se trata de un libro de referen-cia, sobre todo para los que desean mejorar su

práctica y profundizar en sus conocimientos. Creo que la editorial podría pensar en una tra-ducción al inglés para aumentar la difusión de esta obra.

Prof. Javier Vaquero

F

54


NOTICIAS

XVIII CONGRESO NACIONAL A.E.A.

E l pasado mes de mayo celebramos en San Sebastián el XVIII Congreso de la

Asociación Española de Artroscopia. El congreso presentó una gran afluencia de público, batiéndose el récord de asisten-cia de los congresos de la asociación.

Contamos con numerosos temas en controversia, entre los que destacaron las ponencia del Dr. Ferkel (EE UU) que nos habló de la artroscopia de tobillo.

Otro de los temas del congreso fue la autorización de nuevos biomateriales que corrió a cargo del Dr. Barber (EE UU). Además, hemos hablado de artroscopia e internet y numerosos temas de actuali-dad, incluyendo la artroscopia de cadera o la prevención tromboembólica en nues-tra especialidad.

Asimismo, pudimos comprobar la importante cultura gastronómica de la ciudad, incluyendo la cena de clausura en el restaurante de Martín Berasategui en Lasarte.

55

La conferencia del Dr. Barber (EE UU) versó sobre la autorización de nuevos biomateriales.

Imagen de una de las mesas redondas impartidas en el desarrollo del Congreso.

En este Congreso se volvió a batir el récord de asistencia de congresistas.

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REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA - …web0.aeartroscopia.com/.../CuadernosPDF/CA2000-V7-N14-F2-Octubre.pdf · 5 Vol. 7 - Fasc. 2 - NÚm. 14 - octubre 2000 SUMARIO Estudio mecánico