Revista de la Facultad de Odontología • año 1• número 1 • diciembre 2003

Acreditada por

SINAES

Revista de la Facultad de Odontología

CONSEJO EDITORIAL

M.B.A. Arturo Jofré Vartanián,Rector Universidad Latina de

Costa Rica

Dr. Rodrigo Villalobos Jiménez,Director Editorial

Dr. José Joaquín Ulloa Gamboa

Licda. Gioconda Muñoz Loaiza

Revista científica oficial de la Facultad de

Odontología de laUniversidad Latina de

Costa Rica.

Tel: 551-8020 • Fax: 552-8261E-mail: grafos@racsa.co.cr

Diseño de logotipo:Dennis Sánchez Hidalgo

EDITORIALEDITORIAL

Trismo mandibular en un paciente con

carcinoma nasofaríngeo

Trismo mandibular en un paciente con

carcinoma nasofaríngeo

pág4

pág10

pág3

MorfologíaPeri-implantar Inducida

Protésicamente

MorfologíaPeri-implantar Inducida

Protésicamente

CONCEPTOS ACTUALES SOBREPRUEBAS DE

VITALIDAD PULPARCONCEPTOS ACTUALES SOBRE

PRUEBAS DEVITALIDAD PULPAR

pág13

pág20Prevención de las

enfermedades bucodentales en personas con discapacidad múltiple

y sordoceguera

Prevención de lasenfermedades bucodentales

en personas con discapacidad múltiple y sordoceguera

Publicidad y ventas: CPU, Tel: 207-6037Una publicación de: SELLO LATINO

El fortalecimiento de la academia y la difusión delconocimiento son responsabilidades de lasUniversidades, y parte inherente de su razón de ser.La influencia creativa de los académicos, que son los

líderes difusores del conocimiento científico dentro del gremioprofesional, también es fuente educativa y motivadora para pro-mover concepciones de salud preventiva y promoción de la saludoral en la comunidad, por lo que su labor debe ser una constantepermanente y medio de proyección a la población en general.

La Facultad de Odontología se enorgullece en presentaruna muestra del quehacer académico de su cuerpo docente, yespera poder continuar difundiendo el conocimiento, con elfuerte apoyo de los profesores, estudiantes y personal adminis-trativo de la Universidad Latina de Costa Rica.

EDITORIALEDITORIAL

Ante las alteraciones funcionales productode cuadros patológicos, el organismodebe responder con mecanismos com-

pensatorios que le permitan adaptarse o respon-der, y poder mantener una función óptima o ade-cuada. La mayoría de los cambios compensato-rios se manifiestan como alteraciones posturalesa un nivel macroscópico, y como alteraciones bio-químicas. La capacidad de compensar es unarespuesta fisiológica que ayuda a prevenir dañosmayores ante un estímulo nocivo.

La información nociva se recibe y procesaen el sistema nervioso y produce una variedad deconductas para proteger los tejidos, como porejemplo los reflejos de retirada y escape y lainmovilización del área lesionada. 1,2,3

Como proveedores de salud, los clínicostienen la responsabilidad de determinar si elorganismo se encuentra funcionando adecuada-mente e identificar signos y síntomas de un pro-ceso patológico. Es indispensable realizar unahistoria médica detallada, un examen físico com-prensivo y prescribir las pruebas adicionalesrequeridas para elaborar el diagnóstico diferen-cial de los consultantes.

4

Trismo mandibular en un paciente con

carcinoma nasofaríngeo

Trismo mandibular en un paciente con

carcinoma nasofaríngeo

Dra. Mariela Padilla GuevaraDolor Orofacial y Disfunción Mandibular

Universidad de Costa Rica, Universidad de California, Los Angeles, USA

Hospital Calderón Guardia, CCSS,Profesora, Universidad Latina.

Dr. Eric Vargas CalderónCirujano MaxilofacialUniversidad de Costa Rica, Universidad Juárez, México,Hospital San Juan de Dios, CCSS,Profesor, Universidad Latina.

ResumenUna de las responsabilidades más impor-

tantes del odontólogo es comprender que esuno de los profesionales en salud más visitadopor la población, por lo que le compete directa-mente la educación y la prevención de todasaquellas condiciones que puedan afectar, prio-ritariamente pero no exclusivamente, los tejidosen la región orofacial.

Dentro de estas condiciones se pretenderesaltar los procesos neoplásicos oro-naso/faríngeos, que pueden producir alteracionesen cabeza y cuello, identificables por medio dela anamnesis y el examen estomatológico,mediante las herramientas diagnósticas adi-cionales que se consideren prudentes para cadacaso.

Este artículo expone un caso clínico decáncer nasofaríngeo en el contexto de las condi-ciones y mecanismos que median su mani-festación.

La región orofacial tiene múltiples compo-nentes, como los tejidos intraorales, músculos,articulación témporomandibular (ATM), sistemaneurosensorial y neurovascular, por lo que unexamen detallado debe incluir todas estas estruc-turas.

El examen mandibular incluye el compo-nente estructural o anatómico y el funcional. 4 Sila función mandibular no cumple con las deman-das funcionales (masticación, fonética, etc.), sedice que hay una “disfunción mandibular”, térmi-no que aunque es muy utilizado, debe ser susti-tuido por un diagnóstico específico, acorde conlas clasificaciones internacionales. 4

La apertura oral es una actividad clave parala función mandibular, por lo que su disminuciónse considera una patología (o manifestación deuna patología). Dentro de las causas de unareducción en el rango de este movimiento, seincluyen aquellas relacionadas con los tejidosorales (como la pericoronitis), las relacionadascon la articulación témporomandibular (comoanormalidades condilares, dislocaciones dis-cales, desórdenes inflamatorios, fracturas yanquilosis), y las relacionadas con disfuncionesmusculares (como mioespasmo y miositis osifi-cante). Además, deben considerarse los desór-denes neurológicos (como el tétano, lesionescerebrales, reacciones extrapiramidales), lascondiciones psicológicas (como la histeria),tumores, intervenciones neuroquirúrgicas, trau-ma, reacciones de cuerpo extraño y radiación. 4-6

Trismo mandibularEl trismo mandibular se considera como una

disminución en el rango de movimiento mandibu-lar, pese a un esfuerzo por parte del paciente,debido a una contracción muscular sostenida.7,8

Hay una gran variedad de factores que con-tribuyen a la aparición del trismo mandibular,como por ejemplo la dislocación del disco articu-lar, un trauma, hipertermia maligna e infecciones(odontogénicas, estomatitis, abscesos, parotidi-tis, amigdalitis). Debe incluirse además en eldiagnóstico diferencial los tumores de cabeza ycuello. 7-9

La limitación en la apertura oral puede pre-sentarse en pacientes con tumores, tanto en laevaluación inicial como durante y después deltratamiento.1 Aunque el trismo se ha reportadoen 9,9 por ciento de los pacientes con malig-nidades en cabeza o cuello, solo el 1,8 por cien-to de los casos presentan este síntoma en lasvisitas iniciales, porcentaje que aumenta con-forme la neoplasia progresa. 10

Cáncer nasofaríngeoDe acuerdo con Horowitz y colaboradores,

el cáncer oral y faríngeo es responsable del 2 al3 por ciento de las muertes por cáncer en losEstados Unidos, y es la neoplasia más debilitantey desfigurante. El porcentaje de sobrevivencia esdel 52 por ciento, lo que sugiere que la detecciónes usualmente tardía. Los odontólogos tienen laresponsabilidad profesional de identificarpacientes en riesgo, realizando un examen com-prensivo y proveyendo de la educación preventi-va a sus pacientes.11, 12

El cáncer en cabeza y cuello se presentageneralmente en la vida media, con la excepciónde los tumores de glándulas salivales y los naso-faríngeos, que ocurren en grupos más jóvenes.Aproximadamente del 15 al 20 por ciento de lasneoplasias nasofaríngeas ocurren en pacientesque están por debajo de los 30 años de edad.Hay una predominancia en el género masculino,de 3:1 con respecto al femenino y el período desobrevivencia se reporta en cinco años en el 50por ciento de los pacientes.13, 15

El carcinoma nasofaríngeo se origina en elepitelio escamoso o respiratorio de la naso-faringe, una estructura que se extiende desde launión del paladar duro y blando hasta la base delcráneo, y que está en continuidad directa con lacavidad nasal y lateral al oído medio vía los tubosde Eustaquio.13, 14

Los pacientes con carcinoma nasofaríngeopresentan una gran variedad de síntomas. Lascaracterísticas clínicas se dividen en cinco cate-gorías: aural, nasal, faríngea, oftálmica y neu-rológica (Tabla No. 1). Cuando hay síntomas

5

neurológicos participan los pares craneales II alVI y IX al XII. El dolor facial, si está presente, esmediado por cualquiera de las tres divisiones delnervio trigémino, pero es más frecuente en laregión mandibular. Algunas veces hay dolorcefálico occipital o temporal.14

El tumor nasofaríngeo puede extendersehasta la base del cráneo a través de la paredsuperolateral de lanasofaringe. Se reportauna alta incidencia demetástasis en cuello,debido a la migracióncelular por el plexo capi-lar submucoso. Lascélulas tumorales seextienden por dos víaslinfáticas: la yugular y laespinal accesoria. Otraposible vía de migracióncelular son los nódulosretrofaríngeos. Cuandohay un bloqueo de lasvías linfáticas comunes,

pueden aparecer nódulos metastáticos submen-tales y occipitales.13

El Comité Americano de Cáncer (AmericanJoint Committee on Cancer) desarrolló en 1988un sistema de clasificación para describir lapatología, tanto clínica como histológicamente,que se ha utilizado en múltiples investigaciones(Tabla No. 2).15, 17-18

6

El examen del área nasofaríngea se realizatanto por visualización directa como a través deimágenes.14 Otros procedimientos diagnósticosincluyen la historia médica, el examen físico, lapalpación y estudios adicionales. Considerandoque se ha reportado una relación con el virus deEpstein Barr, podría ser de utilidad un análisis deanticuerpos anti EBV. 14, 19

El tratamiento de elección para las malig-nidades nasofaríngeas, tanto del tumor primariocomo de las metástasis es la radioterapia (el 75por ciento de los pacientes con cáncer nasofarín-geo presentan metástasis ganglionar). Los carci-nomas de nasofaringe son radiosensibles, aún endosis moderadas de 4500 rads. La resecciónquirúrgica usualmente es imposible o muy ries-gosa, por lo que la disección de cuello serestringe a masas grandes o a recurrencias postradioterapia.16

Limitación del movimientomandibular en enfermedadesmalignas

La etiopatología de la restricción en la aper-tura oral secundaria a una enfermedad maligna,se asocia con una irritación tumoral o infiltraciónen el tejido muscular en la región masticatoria,especialmente en los pterigoideos. Tambiénpuede haber una obstrucción mecánica a niveldel proceso coronoides o del cóndilo. Por otrolado, hay que considerar la activación de la con-tracción muscular como resultado de la estimu-lación del nervio trigémino. Si la limitación esposterior a la terapia, ésta se relacionaría másbien con fibrosis de los músculos, que puede pro-ducirse tanto por radiación como posteriormentea un procedimiento quirúrgico. 8

Cuando la movilidad mandibular estárestringida, el paciente se presenta con proble-mas masticatorios y requiere de un mayor tiempopara ejecutar funciones cotidianas, tales comomasticar. Además, se pueden presentaralteraciones en el habla, en la capacidad de eje-cutar una buena higiene oral y la posibilidad derecibir un cuidado dental adecuado.8

Otros problemas de importancia en unpaciente con limitación de apertura oral son ladificultad de intubación en caso necesario, y lacorrecta visualización de los tejidos intraorales,para evaluar el progreso de la enfermedad y laeficacia del tratamiento.

Caso clínicoInformación personal: Paciente masculi-

no de 17 años, estudiante.Queja principal: dolor en la región auricu-

lar derecha, oído y limitación en la apertura oral,por lo que visita el servicio de Dolor Orofacial delHospital Calderón Guardia.

Historia de la queja principal: El pacienteinicialmente experimentó un dolor leve en laarticulación témporomandibular derecha, queaumentó progresivamente en severidad, hastaproducir tinitus, otalgia y limitación de la aperturaoral, en un período de nueve meses.

Historia médica pasada: reporta pérdidade peso y falta de energía. Resto no es con-tribuyente.

Examen estomatológico: En el momentodel examen inicial, la apertura oral se muestrarestringida (confortable de 25 milímetros), condolor a la palpación muscular en el temporal ante-rior derecho. La palpación y movilización de laarticulación témporomandibular no es dolorosa.El examen intraoral no es contribuyente, piezasdentales sanas y con contactos simétricos. Nohay evidencia de agrandamiento de amígdalas.Otros tejidos blandos se reportaron normales.

El examen cervical muestra disminución enel rango de movimiento y linfadenopatía. Aunqueno se describió en la queja principal, el pacientecomenta que presenta náuseas ocasionales ydificultad para tragar. Fue referido a los Serviciosde Otorrinolaringología (ORL) y Oncología delHospital San Juan de Dios, para su respectivaevaluación.

Exámenes de laboratorio: Exámenes desangre muestran una elevación en las enzimashepáticas y leve incremento en el conteo de leu-cocitos.

7

Imágenes: La imagen panorámica sereporta dentro de límites normales, pero la tomo-grafía axial computarizada muestra un tumor sóli-do en la región nasofaríngea. (Figuras 1 y 2). El

tamaño del tumor es de 4 a 6 centímetros dediámetro, con una extensión marginal a la cavi-dad nasal.

Diagnóstico diferencial: De acuerdocon la biopsia realizada enORL, el tumor es un carcino-ma nasofaríngeo no diferen-ciado, clasificado comoT3N0M0 IIIA (correspon-diente al sistema tumor-nódulos-metástasis descritoen la Tabla No. 2). No hayevidencia de metástasis enlos ganglios linfáticos, ni deun tumor secundario. Elpaciente inicia tratamientode radioterapia en el serviciode oncología del HospitalSan Juan de Dios.

8

Figura 1. Sección coronal de la tomografía, a nivel de la rama ascendentede la mandíbula y senos maxilares. La masa es evidente al lado izquierdode la imagen, en la región nasofaríngea

Figura 2. Corte antero-posterior de la tomografía, a nivel de la faringe. Laextensión del tumor se observa a la derecha de la imagen.

Implicaciones clínicasEl carcinoma nasofaríngeo, uno de los

cánceres más frecuentes de cabeza y cuello enpoblaciones jóvenes, puede acompañarse encualquiera de sus etapas por la limitación en laapertura oral, por lo que el primer consultado enmuchas ocasiones será el dentista. Este profe-sional debe ser consciente de su responsabilidady realizar todos los esfuerzos para ejecutar unexamen completo en todos sus casos. La pre-vención debe ser un eje en toda consulta concualquier profesional en salud, enfatizando laeducación y entrega de información pertinente atodo individuo consultante.

1.Wall P.D., Melzack R. Textbook of Pain. Edinburg:

Churchill Livingstone; 1984.

2.McNeill C., Dubner R. What is Pain and how do we

Classify Orofacial Pain?, in: Lund J., Lavigne G.,

Dubner R., Sessle B. (Eds.), Orofacial Pain, from

Science to Clinical Management. Quintessence

Books, 2001:3-14.

3.Fields H.L. Pain, New York, McGraw-Hill 1987.

4.Okeson J. Orofacial Pain. Guidelines for

Assessment, Diagnosis, and Management.

Quintessence Books, 1996.

5.Spinazze R., Heffez L., Bays R. Chronic, progres-

sive limitation of mouth opening. American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

1998:1178-86.

6.Azaz B., Zeltse R., Nitzan D. Pathoses of coronoid

process as a cause of mouth opening restrictions.

Oral Surg Oral Med Oral Path, Vol 77.

1994:579-84.

7.Rosenberg H., Trismus is not trivial. Anesthesiology

67(4), Oct 1987.

8.Ichimura K., Tanaka T. Trismus in patients with

malignant tumours in the head and neck. The

Journal of Laryngology and Otology. November

1993, Vol107: 1017-20.

9.Bottenbley A., Schaffer S., Connole P., Intraoral

Mass Associated with Trismus. Journal Oral

Maxillofacial Surgery 1989:47970-975.

10.Trumpy I., Lyberg T. Temporomandibular joint dys-

function and facial pain caused by neoplasms.

Report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral

Path, 1993;76:149-52.

11.Horowitz A., Drury T., Goodman H., Yellowitz J.

Oral pharyngeal cancer prevention and early

detection. Dentist´s opinions and practices.

JADA Vol 131, April 2000:453-62.

12.Yellowitz J., Horowitz A., Drury T., Goodman H.

Survey of US dentist´s knowledge and opinions

about oral pharyngeal cancer. JADA Vol 131,

May 2000:653-61.

13.De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. Cancer:

Principles and Practice of Oncology. Washington,

J.B. Lippincott. 1985:407-76.

14.World Health Organization. Directory of on going

research in cancer epidemiology. Lyon.

International Agency for Research on Cancer.

Nasopharyngeal Carcinoma: etiology and con-

trol. (Eds) G De-the, Y. Ito. 1978:3-159.

15.Feig B., Berger D., Fuhrman G., MD Anderson

Cencer Center. Surgical Oncology. Marban,

Madrid 2000:103.

16.Murphy G., Lawrence W., Lenhard R. Clinical

Oncology Manual. American Cancer Society.

OPS, Washington. 1996:399-414.

17.Ozyar Z., Yildiz F., Akyol F., Atahan I. Comparison

of AJCC 1988 and 1997 classifications for

nasopharyngeal carcinoma. American Joint

Committee on Cancer. Int. J Radiot. Oncol. Biol.

Phys. 1999 Jul. 15;44(5):1079-87.

18.Flemming I.D., Phillips J.L., Menck H.R., Murphy

G.P., Winchester D.P. The National Cancer data

base report on recent hospital cancer program

progress toward complete American Joint

Committee on Cancer/TNM staging. Cancer

1997. Dec. 15;80(12):2305-10.

19.Henle W., Henle G., Ho H., Burtin P., Cachin Y.,

Cliffor P., de.The G., Diehl V., Klein G. Antibodies

to Epstein Barr virus in nasopharyngeal carcino-

ma, other head and neck neoplasms and control

group. J. Ntl. Cancer Inst. 1970 Jan;44(1):225-31.

9

El carcinoma nasofaríngeo, uno de los cánceres más frecuentes

de cabeza y cuello en poblaciones

jóvenes...

Bibliografía

Inicialmente el uso de implantes oseointegra-dos se limitaba al tratamiento de pacientes total-mente edéntulos. Los altos porcentajes de éxitodemostrados por diferentes estudios,1,2 dieron pieal uso de los implantes dentales para el tratamientode pacientes parcialmente edéntulos y en especialpara el reemplazo de piezas individuales. La oseoin-tegración de los implantes dentales es hoy día unproceso altamente predecible. Sin embargo, con-seguir restauraciones estéticamente agradables pormedio de implantes dentales es uno de los retos másgrandes de la implantología moderna debido a lagran cantidad de factores que deben ser conside-rados. Entre los factores más importantes podemoscitar la localización precisa del implante, cantidad,calidad y contorno de los tejidos blandos, volumende hueso alveolar, línea de la sonrisa y el nivel dehueso con relación a las piezas vecinas. 3-5

Para conseguir resultados estéticos óptimosen la zona anterior, las restauraciones deben estarenmarcadas por un contorno gingival y papilas inter-dentales que estén en armonía con la silueta gingivalde las piezas vecinas.

De manera que, si se está en presencia dealguna deficiencia en la cantidad y calidad de los teji-dos blandos, se deberán corregir quirúrgicamenteantes de la confección de la restauración final. Estascorrecciones pueden hacerse por medio de injertosde tejido conectivo en forma simultánea con la colo-cación del implante y en la cirugía de segunda fasepara obtener un sobre-contorno de los tejidos blan-dos y posteriormente poder manipularlos y darles la

arquitectura deseada.3,4 Esta manipulación se puedehacer protésicamente por medio del sanado tisularguiado o por recontorneo con presión selectiva. 6,7

El sanado tisular guiado se consigue al colocarrestauraciones en contacto directo con el tejido blan-do durante el proceso de sanado. De esta manera lasuperficie de la restauración guiará el contorno delos tejidos en una forma más anatómica. Esto sepuede lograr por medio de;

1) la colocación de prótesis con póntico esféri-co en forma inmediata después de la extracción den-tal,

2) la colocación de coronas provisionales el díade la cirugía de segunda fase y

3) por medio de recontorneo gingival conturbina de alta velocidad (gingivoplastía rotatoria) yentrega de la restauración. 6

El recontorneo con presión selectiva se refierea la fabricación de pilares individuales con contornosanatómicos ideales en el tercio cervical. Estos sonllevados a boca y por medio de presión se consigueque los tejidos blandos adquieran el contorno desea-do. 7

En el presente artículo se describe un casoclínico en el que se utilizó la técnica de recontorneogingival con turbina de alta velocidad y entrega de larestauración definitiva con el fin de lograr contornosgingivales más estéticos.

Esta técnica está indicada en casos que pre-sentan un exceso de tejido gingival queratinizadoalrededor del tornillo de sanado (Figura 1).

10

MorfologíaPeri-implantar Inducida

Protésicamente

MorfologíaPeri-implantar Inducida

Protésicamente

Introducción

Dr. Miguel Alfaro CantónUniversidad de Costa Rica

Especialista en ProstodonciaOhio State University

Profesor de Cátedra OperatoriaUniversidad Latina de Costa Rica

Secuencia de tratamiento

La fase restaurativa se puede iniciar aproxi-madamente 2 semanas después de lacirugía de segunda fase. El tornillo de

sanado es removido y se toma una impresiónpara transferir la posición del implante y copiarlos tejidos blandos peri-implantares (Figura 2).Después de ensamblar el análogo del implantey el poste de impresión, se confecciona unmodelo de los tejidos blandos inyectando unmaterial resiliente (Permadyne, ESPE-Premier,Norristown, PA) alrededor del análogo antes devaciar la impresión con yeso.

El modelo de tejido blando es contorneadocon brocas para baja velocidad siguiendo loscontornos gingivales de la pieza contralateral(Figuras 3 y 4) y siguiendo la anatomía del ter-cio cervical de la pieza a reponer (Figura 5).

Una vez que se contornea el modelo detejido blando, se puede chorrear cera en elsurco peri-implantar y alrededor de un pilar cal-cinable tipo UCLA (Figura 6) con el fin deobtener un pilar individual con contornos ideales en el tercio cervical y por ende unarestauración con un perfil de emergencia másestético (Figura 7).

En la cita de entrega de la restauración seaplica anestesia infiltrativa, se remueve eltornillo de sanado y con una fresa de diamanteen forma de llama y turbina de alta velocidad seprocede a contornear el tejido gingival (Figura8). Esta gingivoplastía se realiza siguiendo laarquitectura creada previamente en el modelode tejido blando pero en menor proporción. Deesta manera al entregar la corona cierta presiónes ejercida gradualmente al ajustar el tornillo deretención (Figura 9) y la encía sanará siguiendolos contornos de la corona (Figuras 10 y 11).

FIGURA 8

FIGURA 9

FIGURA 10

FIGURA 6 FIGURA 11

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 7

FIGURA 5

FIGURA 1

Discusión y conclusionesEn el presente caso se fabricó una corona

retenida por tornillo sobre un implante de 4 mmde diámetro marca Calcitek (Sulzer Medica,Carlsbad, CA) en el cual se aplicó una combi-nación de las técnicas de sanado tisular guiadopor medio de recontorneo con turbina y recontor-neo por presión selectiva.

La finalidad de la gingivoplastía es crear unperfil de emergencia que gradualmente llegue,desde el implante, hasta el contorno de la coronadeseado y duplique la arquitectura de los tejidosblandos adyacentes.

El ”recontorneo por presiónselectiva” es un término designado porel autor, para referirse a la técnica queconsiste en aplicar presión a los tejidosblandos en zonas específicas, con elfin de remodelar los contornos gingi-vales y estimular la encía a migrar hacialas troneras gingivales para formarpapilas interproximales.

Esta técnica se puede hacer tantopara coronas retenidas por tornillo, comopara coronas retenidas por cemento, enlas que se quiere optimizar los contornosgingivales con pilares fabricados en formaindividual.

Otra ventaja del uso de esta técnicapara coronas cementadas es que se con-trola la posición del margen gingival y sepueden corregir o camuflar cierta mal-posi-ción de los implantes.

El éxito de esta técnica depende engran parte de la colocación del implante, lacantidad y calidad de los tejidos blandos ydel nivel de hueso alveolar en relación a laspiezas vecinas, el cual determina la proba-bilidad de regeneración de la papila interden-tal.

12

1. Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue

integrated Prostheses: Osseointegration in

Clinical Dentistry. Chicago, IL; Quintessence

Publishing, 1985.

2. Adell R, Leckholm U, Rockler B, Branemark

PI. A 15-year study of osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous

jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416

3. Grunder U, Spielman HP, Gaberthuel T.

Implant-Supported Single Tooth

Replacement In The Aesthetic Region: A

Complex Challenge. Pract Periodont

Aesthet Dent 1996;8(9):835-842

4. Salinas TJ, Sadan A. Establishing Soft Tissue

Integration With Natural Tooth-Shaped

Abutments. Pract Periodont Aesthet Dent

1998;10(1):35-42

5. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect

of the distance from the contact point to the

crest of bone on the presence or absence of

the interproximal dental papillae. J

Periodontol 1992;63(12):995-996

6. Holloway JA, McGlumphy EA. Soft tissue

Contouring For Aesthetic Single-Tooth

Implant Restorations..Pract Periodont

Aesthet Dent 1993;5(9):41-48

7. Lee EA. Transitional Custom Abutments:

Optimizing Aesthetic Treatment In Implant-

Supported Restorations. Pract Periodont

Aesthet Dent 1999;11(9):1027-1034

Referencias

Esta técnica se puede hacer tanto

para coronas retenidaspor tornillo, como para

coronas retenidas por cemento...

INTRODUCCIÓN

Las pruebas de vitalidad pulpar son pro-cedimientos que forman parte del diagnós-tico en Endodoncia, éstas sirven para

orientar la presencia o no de vitalidad pulpar.Indiscutiblemente que para poder obtener uncorrecto diagnóstico deben realizarse una seriede pruebas y exámenes, que aunados alconocimiento científico, la intuición, el sentidocomún y la experiencia hacen que el diagnósticosea el más acertado posible y poder optimizar eltratamiento.

El Diccionario de la Lengua Española definecomo diagnóstico:

“Conjunto de signos que sirven para fijar elcarácter peculiar de una enfermedad”.10

Cohen y Burns opinan que el diagnóstico:“consiste en reconocer al paciente, determinar laenfermedad y diagnosticarla para llevar a caboun tratamiento eficaz”.6

En la actualidad existen medios sofisticadospara efectuar las pruebas de vitalidad pulpar, quetratan de dar un diagnóstico exacto, aunque nose puede olvidar el concepto de que:

EXISTE UNA POBRE CORRELACIÓNENTRE LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS Y LA

HISTOPATOLOGÍA PULPAR.9

Las pruebas de vitalidad pulpar que diver-sos autores llaman de “sensibilidad pulpar”, sólosirven para detectar si hay o no vitalidad, formanparte, de una serie de exámenes y pruebas comolo son: la historia médica, la historia dental, laqueja principal que generalmente se presentacomo dolor, las pruebas de percusión, palpación,movilidad, examen radiográfico, examen perio-dontal, pruebas de transiluminación, anestesiaselectiva y muchas más.1, 3.

El Glosario de la Asociación Americana deEndodoncistas de 1998 define las pruebas devitalidad pulpar como: “procedimientos de diag-nóstico que determinan la respuesta de la pulpadental al ser aplicado un estímulo eléctrico, térmi-co o mecánico”.8

13

CONCEPTOS ACTUALES SOBREPRUEBAS DEVITALIDAD PULPARCONCEPTOS ACTUALES SOBREPRUEBAS DEVITALIDAD PULPAR

DR. LUIS A. JIMÉNEZ ZÚÑIGAUNIVERSIDAD DE COSTA RICA

ESPECIALISTA EN ENDODONCIAUNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

COORDINADOR CÁTEDRA DE ENDODONCIAUNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICA

Resumen:Las pruebas de vitalidad pulpar, que

comprende las pruebas térmicas, eléctrica ypruebas de cavidad y que se complementancon otras pruebas periodontales y adi-cionales, deben ser interpretadas de lamejor manera por parte del operador parallegar a un diagnóstico endodóntico ade-cuado y lograr el mejor tratamiento.

El objetivo de este artículo es repasarlos últimos conceptos sobre dichas prue-bas.

Las pruebas de conducción térmica sebasan en las teorías de sensibilidad dentinaria:

1. La conducción nerviosa se lleva a cabo por lapresencia de las fibras nerviosas dentro de loscanalículos dentinarios.

2. La conducción nerviosa se lleva a cabo porqueel odontoblasto actúa directamente comotransmisor nervioso.

3. La Teoría Hidrodinámica de Brämmströn yAström de 1963, que habla sobre la presenciade fluidos dentro de los canalículos dentinariosque al ser comprimidos o expandidos estimu-lan las fibras nerviosas en el Plexo deRashkow.9

PRUEBA AL FRIO:Es una prueba que se aplica con mayor

regularidad y consiste en colocar frío en losdientes a examinar. La misma puede efectuarsecon diferentes fuentes de frío como son: hielo,agua fría, dióxido de carbono (CO2), cloruro deetilo (líquido volátil) y el diclorodiflurometano(DDM) conocido como el Endo Ice® 6.7

En la actualidad el DDM es el más confiablepues alcanza una temperatura entre los (-26ºC) ylos (-50ºC), sin afectar la pulpa. Además sepuede efectuar con aislamiento relativo y no dañala capa de ozono.4, 6, 7, 11.

El paciente debe ser informado antes deefectuar esta prueba; mantener el aislamientorelativo o total y escoger dientes de control contralaterales para diferenciar el tipo de reacciónpositiva o negativa, que puede ser diferente paracada paciente. Esta prueba puede dar falsospositivos o falsos negativos, por lo que puedehacer dudar de la misma y si esto sucediera,debe complementarse con otras pruebas paramayor seguridad.3,

La presencia de calcificaciones pulpares,dientes con el ápice abierto o inmaduros,pacientes aprehensivos o medicados, restaura-ciones amplias pueden ser fuentes de alteraciónde la prueba.6

PRUEBA AL CALOR.Es la prueba menos utilizada y menos con-

fiable. Generalmente el paciente expresa que elcalor es la causa que provoca el dolor o malestar;ésta, se lleva a cabo aplicando distintas fuentesde calor con la utilización de una barra de guta-percha, agua caliente o la aplicación de una copade goma para pulir con un medio profiláctico;estas dos últimas no son utilizadas con frecuen-cia. Además, el paciente debe de ser informadoy tener dientes contra laterales de control.3, 5, 6

14

cloruro de etilo

ENDO ICE

Aplicación de ENDO ICE con torunda de algodón con aislamiento.

El uso de una barra de gutapercha calenta-da y aplicada en el tercio medio de la caravestibular del diente o dientes a examinar, pre-viamente aislados con vaselina para que no seadhiera, es el método más utilizado. 6, 9

Al igual que las pruebas al frío, ésta puededar falsos positivos o falsos negativos, por lo quedeben de ser corroboradas mediante otras prue-bas y exámenes complementarios.2, 3, 5, 6, 9.

PRUEBA ELÉCTRICA:La prueba eléctrica se basa en las espe-

ciales condiciones de conductividad de los teji-dos del diente. La prueba eléctrica por medio delpulpovitalómetro se realiza para estimular lasfibras sensoriales pulpares, específicamente lasde conducción rápida o mielínicas (A delta) en launión pulpodentinaria mediante la excitacióneléctrica. Las fibras amielínicas (fibras C),

pudiesen responder o no a esta prueba. Esimportante señalar que la respuesta del pacientea la prueba eléctrica no sugiere que la pulpa estésaludable e integra; por el contrario, estarespuesta indica simplemente que existen fibrassensoriales presentes en la pulpa. Igualmenteesta prueba no proporciona ninguna informaciónacerca del aporte vascular pulpar, el cual, es laverdadera variable para indicar vitalidad pul-par.1, 3, 4

Sin embargo, la utilidad de dicha prueba sehace necesaria cuando el resto de las pruebasrealizadas han sido inconclusas. El recurso prin-cipal empleado por el clínico para realizar estaprueba, es el pulpómetro o pulpovitalómetro.Este dispositivo emplea una corriente eléctricade alta frecuencia y en su cuerpo posee un lec-tor digital que indica la intensidad de corrientegenerada por el mismo.3

¿Cómo funciona el Pulpovitalómetro?

Algo muy simple y aplicable al principiode la prueba eléctrica es la Ley de OHM´S,(E= R X I) basado en que el tipo de respuestadepende de la combinación entre la impedanciay resistencia de los tejidos dentarios. Lospulpómetros funcionan con un alto diferencial depotencial de electricidad (alto voltaje), pero a lavez con baja corriente. El esmalte y la dentina asu vez constituyen elementos de alta resistencia(Ω) al paso de corriente eléctrica, de éstos, elesmalte tiene la mayor resistencia, en la dentinala resistencia es menor y está relacionada para-lelamente con los túbulos dentinarios. Por lotanto, la energía puede ser consumida por elesmalte y la dentina antes de estimular las fibrassensoriales (A-delta) y producir respuesta, por lotanto se requiere que esta prueba sea repetida almenos dos veces.4, 6.

Básicamente existen dos tipos de pulpovi-talómetros: los de tipo monopolar, en los cuales,el circuito pasa de la parte manual del pulpovi-talómetro, a través del cuerpo del operador queexplora al paciente y se cierra con espejo intra-oral en su mano contraria. El paciente, a su vez,

15

Barras de Gutapercha

Aplicación de barra caliente de Guatapercha con aislamiento.

hace contacto digital con la parte metálica delaparato. Al momento de percibir dolor, retira sumano y provoca que se rompa el circuito. Lamayoría de los pulpovitalómetros son de estetipo. En otros modelos el circuito se establece enel propio paciente mediante el uso de un gancholabial que proviene del mismo equipo y que hacelas veces de tierra. Un ejemplo de este tipo deaparato es el modelo 7005 Excelence inEndodontics, Analitic technology®.1, 3, 4.

Los de modo bipolar, aun cuando son pocoempleados, brindan resultados más precisos yaque la corriente eléctrica se concentra en lapulpa coronal; sin embargo son poco comunesen el mercado.4

¿Cómo utilizar el pulpovitalómetro?

Evidentemente, el conocimiento previo delequipo, sus necesidades técnicas y los requeri-mientos para su uso, son variables de importan-cia al momento de adquirir un pulpómetro y po-nerlo en práctica.

Una vez comprendidas ambas modalidadesde funcionamiento, como regla general, todoprueba a realizarse deberá reunir las siguientescondiciones:

• Información e Instrucciones al paciente• Aislamiento relativo• Superficie coronal vestibular seca• Colocación de conductor viscoso

( Flúor en gel)18

• Colocación de la punta o goma conductora en el tercio medio de la superficie vestibular.1, 3, 4, 5, 6.

¿Se puede realizar la prueba eléctricaen pacientes con marcapasos o prótesis valvulares cardíacas?

La literatura refiere que el empleo de estetipo de aparatos implica un riesgo en estospacientes, ya que se altera su potencial de accióne interfiere con el correcto funcionamiento deldispositivo.6

Tomando en consideración que la respuestaante esta prueba depende solo del tejido nerviosoy no del sistema vascular, el clínico debe conside-rar un alto porcentaje de falsas respuestas (posi-tivas y negativas); por lo tanto, haremos una sín-tesis de las situaciones donde estas se puedenpresentar.3, 4, 6, 12

FALSOS POSITIVOS:• Restauraciones metálicas proximales en

contacto• Contacto con la encía• Paciente ansioso• Necrosis por licuefacción• Superficie húmeda con saliva u otro

conductor

16

PULPOVITALÓMETRO CON REGULADOR DE CORRIENTE(Atlas de Endodoncia)

Aplicación de fluor como conductor.

Aplicación de pulpovitalómetro.

FALSOS NEGATIVOS:• Premedicación analgésica• Mal contacto con el esmalte• Diente recién traumatizado• Sistema de conductos calcificado• Ápice inmaduro• Necrosis parcial

PRUEBA DE ESTIMULACIÓNDIRECTA A LA DENTINA:

Esta es, quizá, la prueba de vitalidad pulparmás exacta y en muchos casos la más definitiva;por lo tanto es la última opción a realizar. Ellaconsiste en eliminar parte de la dentina con unafresa en una turbina o micromotor sin el uso deanestesia local, para determinar la vitalidad de lapulpa subyacente. Dado que en esta prueba hayque eliminar tejido sano y en muchos casos partede una restauración, solo se debe utilizar comoúltimo recurso.

Para realizar esta prueba, hay que prepararla superficie lingual o palatina, en los casos dedientes anteriores y la superficie oclusal en losdientes posteriores. Para realizar estas cavi-dades, lo mejor es el empleo de una turbina sinrefrigeración para producir el mayor calor posibley obtener respuesta de la pulpa.3, 5.

MEDICIÓN DEL FLUJOSANGUÍNEO PULPAR CONLÁSER DOPPLER:

Los instrumentos que detectan la circulaciónpulpar son parte de la nueva tecnología en desa-rrollo que es probable produzca nuevos métodospara determinar la presencia de tejido pulpar vitalen un diente, que de otra manera, no tendríarespuesta. La mayor parte son aditamentos muysensibles que detectan los componentes sanguí-neos pulpares o el flujo sanguíneo.

Se aplican sensores a la superficie delesmalte casi siempre en vestibular o lingual. Elflujo sanguíneo y la vitalidad pulpar se muestran

con rayos de luz (ESPECTROFOTOMETRÍA DELONGITUD DE ONDA DUAL), (OXIMETRÍA DEPULSO) y (FLUJOMETRÍA DE LÁSERDOPPLER). Los componentes sanguíneos sedemuestran al detectar la oxihemoglobina, con-centraciones bajas de sangre o pulsaciones en lapulpa.

A partir de la década de los 80, comienzana desarrollarse las primeras investigacionessobre la utilidad del Láser Doppler y su aplicaciónen la microvasculatura de diversos órganosvitales.14 Posteriormente se han realizado estu-dios donde se demuestra la efectividad de esteprocedimiento para determinar la vitalidad pulparen dientes humanos15, 16,; incluso existen reportesde casos de dientes traumatizados donde elempleo del Doppler ha sido de gran utilidad17.

Sin embargo, este equipo es aún experi-mental y no se lleva a cabo en la práctica clínicadiaria del endodoncista.

¿Cómo funciona el Láser Doppler?

Este aparato mide y determina el flujo san-guíneo de la pulpa dentaria. Este principio sebasa en señales de reflexión variables quedependen de la dirección y la velocidad demovimiento de los eritrocitos al ser irradiados conla luz del láser, la cual incide en la superficiebicóncava ellos; por lo tanto, estos se comportancomo elementos birrefringentes.1, 2

La técnica consiste en dirigir el rayo láser debaja energía, por una fibra óptica en la superficiedel diente; la luz sigue la dirección de los prismasdel esmalte y los túbulos dentinarios hasta lapulpa. Se refleja cierta luz por el movimiento delos eritrocitos en los capilares pulpares. La luz

17

LÁSER DOPPLER

reflejada retorna al medidor de flujo por el seg-mento de retorno de la fibra hasta el equipo,donde se detectan y registran los cambios de fre-cuencia en cuanto a la fuerza de la señal y la pul-satilidad.1, 2

Los medidores de flujo disponibles en laactualidad muestran la señal en una pantalla, enla que el clínico debe interpretar si la pulpa estáviva, sana o muerta. La precisión de la valoraciónde la vitalidad de la pulpa depende de variablesdel aparato y puede mejorar mediante el análisismatemático de la señal. La medición del flujo conLáser Doppler se ha utilizado para determinar lavitalidad de la pulpa en dientes traumatizados,una etapa de desarrollo donde otras pruebas noson concluyentes e imprecisas, debido a laausencia del plexo de Rashkow, hasta que elápice no esté totalmente desarrollado.

Clínicamente, este procedimiento yacomienza a emplearse hoy en día en diversasuniversidades de Estados Unidos y Europa paralas pruebas de vitalidad a niveles de investi-gación. No obstante esto va unido a un gasto téc-nico elevado para conseguir datos concluyentesy reproducibles. En un futuro no muy lejano, elLáser Doppler estará al alcance del clínico en unaversión de unidad simplificada y a un costorazonable, considerando su alta efectividad en elproceso de diagnóstico en endodoncia.

CONCLUSIONES:• Existe una pobre correlación entre la condición

clínica y la condición histopatológica pulpar.

• Las pruebas térmicas de vitalidad pulpar repre-sentan una ayuda en el diagnóstico de la vita-lidad pulpar indicando si existe o no vitalidadpulpar.

• No son confiables en un 100%.

• Deben complementarse con otras pruebas yexámenes para tener un diagnóstico que seaproxime a la condición pulpar.

• Los resultados negativos a estas pruebas, noson concluyentes de un estado pulpar necróti-co.

• La prueba eléctrica no determina la condiciónvital o no de la pulpa y está sujeta a respues-tas falsas positivas y negativas. Por lo tanto, laausencia de respuesta ante esta prueba noindica un estado de necrosis pulpar.

• La prueba cavitaria de estimulación directa a ladentina es la más efectiva de las pruebas con-vencionales; sin embargo, ésta debeemplearse cuando el resto de las pruebas rea-lizadas no han arrojado resultados convin-centes.

• La medición de flujo sanguíneo pulpar pormedio del Láser Doppler, es quizá la únicaprueba hasta el momento que se basa en elprincipio real de vitalidad, dado que la vitalidadpulpar depende más de la vascularidad que dela inervación. De hecho se ha comprobado queel aporte sanguíneo puede disminuir considerable-mente antes que la inervación degenere.

18

PRINCIPIO LÁSER DOPPLER

S: EMISORE:RECEPTORVo: frecuencia láser emitidov.: frecuencia láser emitidoV: velocidad de conducción(Atlas de Endodoncia)

1. Beer R, Baumann M, Kim S. Atlas de

Endodoncia. Masson, Salvat. 1998: 35-46;

70.

2. Pitt Ford, T.R. Endodoncia en la práctica

clínica. McGraw-Hill Interamericana. 1999:

36-49.

3. Walton R, Torabinejad M. Endodoncia prin-

cipios y práctica. McGraw-Hill

Interamericana. 1997: 56-80

4. Trope M, Sigurdsson A. Clínical manifesta-

tions and diagnosis. En :Orstavik D, Pitt

Ford T.R. Essential Endodontology.

Blackwell Science. 1998: 157-178

5. Weine F. Tratamiento Endodóncico.

Hardcourt Brace. 1997: 28-83

6. Cohen S, Burns R. Path ways of the pulp.

Mosby. 1998: 1-19

7. Spandberg, S.W. Larz. Instruments, materi-

als and divices. En: Cohen S, Burns R. Path

ways of the pulp. Mosby. 1998: 476-479

8. Glossary: American Association of

Endodontics. Contemporary terminology for

Endodontics. 6th ed. Chicago, 1998

9. Seltzer S, Bender I, editors. The Dental

Pulp. Biologic considerations in dental pro-

cedures. St. Louis, Missouri. Ishiyaku

EuroAmerica, Inc.,Publishers, 1990.

10. Diccionario de la Lengua Española.

Ediciones Océano. Edición 1990.

11. Jones D. Effect of the type carrier used on

the results of dichlorodifluoromethane appli-

cation to teeth. J Endodon 1999. 25:6924.

12. Myers J. Demostration of a possible source

of error with an electric pulp tester. J

Endodon 1998, 24:199-201

13. URL: http://www.moor.co.uk

14. Tenland,t. On Laser doppler flowmetry

methods and microvascular applications.

Linköping studies in science and technology

disertations. Nº.83. Linkoping.1982.

15. Wilder-Smith,p.e. A new method for the non

invasive recording of blood flow in human

dental pulp. Int Endod J. 1988:21, 307-12

16. Inglofsson et al. Efficacy laser doppler

flowmetry in determining pulp vitality of

human teeth. Endodont Dent Traumatol.

1994. 10:83.

17. Mesaros s.v. & Trope M. Revascularization

of traumatized teeth assesed by laser

Doppler flowmetry: case report. Endodont

Dent Traumatol. 13:24-30. 1997.

18- Jiménez A. Manuel, Wong T Carlos. Análisis

de la capacidad de transmisión iónica de

algunos medios electrolíticos usados con el

pulpovitalómetro, para determinar la sensi-

bilidad pulpar en pacientes de la clínica

odontológica de la Universidad Latina de

Costa Rica. Tesis de grado. 84. 2002.-

19

REFERENCIAS

Introducción

La intervención odontológica en las per-sonas debe partir de sus características ytomar en cuenta sus necesidades. Este

hecho es más relevante cuando consideramosque hay pacientes que presentan un patrón par-ticular en su desarrollo, como lo es el grupo condiscapacidad múltiple y sordoceguera.

Debido a falta de información, de capacita-ción y de oportunidad, la condición de la saludgeneral de algunos de ellos con discapacidad, seve quebrantada por una deteriorada salud buco-dental. El daño en su salud propiciará quepadezcan de cuadros infecciosos y dolorosos,dificultades severas para masticar sus alimentos,halitosis y un aspecto estético deficiente que lespodría ocasionar actitudes de rechazo de susfamiliares, educadores y de otras personas conlas cuales se relacionan. Todo esto, indudable-mente, repercute en su desarrollo educativo ypersonal, psicológico, emocional y social.

Por esta razón, la misión de la profesiónodontológica es la de contribuir, junto con el restode profesionales que los atienden, a mantener susalud desde una perspectiva integral, a fin demejorar sus condiciones de vida.

20

ResumenEl presente artículo resume la experiencia

de una investigación cualitativa llevada a cabocon un grupo de personas con discapacidadmúltiple y sordoceguera, sus familiares y profe-sionales en odontología acerca de la prevenciónde las enfermedades bucodentales. La profe-sión odontológica, al asumir su responsabilidadsocial de ser los facilitadores de la salud oral dela sociedad, debe contribuir a resolver lasnecesidades de todas las personas y ser efecti-va en aquellas situaciones que demanden másconocimiento y capacitación, pero sobre tododedicación, empatía y sinceros deseos de servir.

La promoción de la salud bucodental es yseguirá siendo la respuesta a las necesidades ensalud oral de todas las personas, en especial deaquellas con discapacidad múltiple ya quedebido a condiciones sistémicas, sensoriales,cognitivas, comunicativas, psicológicas y con-ductuales, la experiencia odontológica debe serincorporada como un proceso gradual dedesensibilización. Durante ese tiempo, su saludbucodental debe ser óptima para que contribuyapositivamente en su salud general y en su pro-ceso de desarrollo.

Prevención de lasenfermedades bucodentales

en personas con discapacidad múltiple y sordoceguera

Prevención de lasenfermedades bucodentales

en personas con discapacidad múltiple y sordoceguera

Dra. María Gabriela Chavarría Fonseca *Odontóloga, M.Sc

* Docente, Facultad de Odontología, Universidad Latina de CostaRica y Universidad de Costa Rica.Odontóloga, Servicio de Odontología, Escuela de EnseñanzaEspecial Fernando Centeno Güell, CCSS.

La profesión odontológica debe apoyar estatarea interdisciplinaria, integrando los equipos deinvestigación y atención. Con base en estas con-sideraciones, surge el interés de realizar unainvestigación sobre la prevención de las enfer-medades bucodentales en pacientes con dis-capacidad múltiple.

Esta investigación se enmarcó en el para-digma cualitativo, ya que, desde esta perspecti-va, se puede conocer la realidad de las personascon discapacidad múltiple respecto a la preven-ción de las enfermedades bucodentales, cuálesson los pensamientos y las percepciones dequienes se relacionan con este problema. Comodicen Ruiz e Ispizua (1989, pág. 31): “Lo esen-cial en la investigación cualitativa es el análisisobjetivo del significado subjetivo”. Este enfoque,por tanto, permite un acercamiento humanista alpercibir la vida social de aquellos que viven estarealidad.

Los tópicos desarrollados fueron:

1) reacción ante la discapacidad; 2) tipo de atención dental que ha recibido la per-

sona con discapacidad múltiple; 3) conducta de la persona con discapacidad

múltiple durante el procedimiento dental; 4) actitud de los profesionales en odontología

ante la persona con discapacidad múltiple; 5) promoción de la salud bucodental de la per-

sona con discapacidad múltiple; 6) prácticas de higiene bucodental de la persona

con discapacidad múltiple; 7) prácticas alimentarias de la persona con dis-

capacidad múltiple;8) futuro bucodental de la persona con dis-

capacidad múltiple.

En procura de conocer las estrategias deprevención de las enfermedades bucodentalescon que cuentan estas personas, la presenteinvestigación da a conocer los aspectos íntima-mente ligados con este fenómeno en un grupo deestudiantes del Programa de DiscapacidadMúltiple y Sordoceguera del Centro deEnseñanza Especial Fernando Centeno Güell,

ubicado en el cantón de Goicoechea, San José,Costa Rica.

MetodologíaPara el presente trabajo se utilizaron técni-

cas cualitativas. El paradigma cualitativofavorece la utilización de técnicas que pretendendescribir, descodificar, traducir y sintetizar el sig-nificado, no la frecuencia de los hechos que suce-den más o menos naturalmente en el mundosocial. Esto implica un estilo de investigaciónsocial en el que se hace un énfasis especial en larecolección esmerada de datos y observacionesprolongadas y sistemáticas con base en notas,récords, ejemplos, entrevistas y grabaciones,entre otros.

Respecto al número de participantes en lainvestigación cualitativa, Ruiz e Ispizua (1989)dicen que este tipo de análisis por lo generalestudia un individuo o una situación, pocos indi-viduos o unas situaciones reducidas. Por ello, noes necesario contar con una muestra grande yaque como expresan Cook y Reichchard (1986):“…también puede contribuir el conocimiento deun solo caso…” (pág. 36). Por lo tanto, se contócon la participación de nueve personas: tres per-sonas con discapacidad múltiple o sordoceguera;dos familiares de personas con discapacidadmúltiple o sordoceguera (uno por cada persona);un profesional en odontología general que laboraen la Consulta Externa del Sistema Nacional deSalud y un personero del Sistema Nacional deSalud.

Para realizar el presente estudio la muestrase seleccionó a conveniencia, utilizando criteriosde cercanía y disponibilidad de tiempo.

Las técnicas para la recolección de la infor-mación fueron la observación participante y laentrevista de profundidad. La observación es laconsideración atenta de los hechos con el fin deconocerlos (Camacho, 1997a). Se busca loespecífico y local dentro de lo cual pueden, o no,descubrirse determinados patrones o tendencias.Se da importancia a la observación de los casos

21

concretos y del comportamiento de los individuosen las actividades que a ellos mismos les intere-san. Por lo tanto, el mundo cotidiano de la vidaordinaria es el marco en el que se plantean losproblemas dignos de investigación. En la pre-sente investigación se observaron las estrategiasde prevención bucodentales con que cuentan laspersonas con discapacidad múltiple y sordo-ceguera en la cotidianidad de los ambientes natu-rales en que se desenvuelven, a saber, el hogary la escuela.

La entrevista de profundidad fue la otra téc-nica utilizada. Las entrevistas cualitativas de pro-fundidad son encuentros reiterados entre elentrevistador y los informantes, con el propósitode lograr la compresión de la perspectiva queestos tienen de sus vidas, de sus experiencias ode sus situaciones (Taylor y Bogdan, 1992).

Este tipo de entrevista se caracteriza porestar orientada hacia un tema fijado previamentey propuesto por el entrevistador y se encuentracentrada en las relaciones entre la persona y eltema investigado. Las entrevistas en profundidadsiguen el modelo de una conversación entreiguales y no un intercambio de preguntas yrespuestas (Camacho, 1997b).

Para la presente investigación se diseñaronguías de entrevistas semiestructuradas con tópi-cos que permanecieron abiertos con cada infor-mante y fueron flexibles en su aplicación, ya quelos tópicos se ampliaron con temas “emer-gentes”, que salieron en el transcurso de la entre-vista.

Los tópicos que dirigieron las entrevistasfueron los siguientes:

• Reacción ante la discapacidad.• Conductas de personas con discapacidad

múltiple durante los procedimientos dentalesde prevención.

• Características de la atención dental de la per-sona con discapacidad múltiple.

• Actitud de los profesionales en odontologíaante la persona con discapacidad múltiple.

• Promoción de la salud bucodental en las per-sonas con discapacidad.

• Prácticas de higiene oral en el hogar quetienen las personas con discapacidad múlti-ple.

• Características de la dieta de las personascon discapacidad múltiple.

• Futuro bucodental de las personas con dis-capacidad múltiple.

Análisis de los hallazgos El análisis y la interpretación de los hallaz-

gos ocupan una posición intermedia en el proce-so de investigación. Los hallazgos se transcriben,clasifican y analizan. En tanto, sucede un inter-cambio dinámico entre la teoría, los conceptos ylos datos con retroinformación y modificaciónconstantes de la teoría y de los conceptos,basándose en los datos obtenidos (Filstead,1986). Parte de los hallazgos son:

•Reacción ante la discapacidad

El fenómeno estudiado se inició con unapregunta a un odontólogo general que labora enun servicio de la Caja Costarricense de SeguroSocial (CCSS), sobre si él atendía a personascon discapacidad, a lo que contestó:

“Con discapacidad básicamente pacientes consíndrome de Down… Síndrome de Down es elmás típico… dos pacientitas que son hermanas,tienen un poquito de retardo y tienen también dis-capacidades físicas, básicamente les cuestacaminar… yo no tengo ningún inconveniente¿verdad? porque ellas (las pacientes) más bienson como muy anuentes al tratamiento… Leexplicamos a la mamá un poquito de cómo ayu-darles para la técnica de cepillado pero, es difícil¿verdad?, usted sabe que es difícil… porqueellas definitivamente son unos angelitos”.

Otro de los informantes, un odontólogo concargo gerencial de servicios de salud, opinóacerca de la atención de las personas con dis-capacidad:

22

“Desde un punto de vista legal-reglamentario-normativo, yo diría que no hay ningún tipo de dis-criminación ni segmentación. El problema vieneocurriendo por aspectos operativos funcionalesen donde a veces también algunas personas quepadecen de problemas de este tipo son dis-criminadas en los mismos servicios, aunque lareglamentación no los discrimine”.

La forma como la persona, en este caso elprofesional en odontología, reaccione ante la dis-capacidad, condiciona el tipo de interacción queposiblemente resulte entre él y la persona condiscapacidad, así como la conducta que exhibirádurante la atención odontológica.

•Conductas de las personas con discapacidad múltiple durante los

procedimientos dentales

La madre del niño con discapacidad múltiplenos relata sus experiencias sobre la conducta desu hijo durante la cita dental:

“No tenía caries… se comportó bien. Al principioes difícil abrirle la boca pero sí se deja, no sepone llorón”.

El odontólogo general del servicio de odon-tología nos cuenta con base en su experiencia, laconducta que las personas con discapacidadtienen en la cita dental:

“Se me han portado bastante bien. Una de lashermanitas sí, sí tuve el inconveniente de queestaba como asustada al principio, pero con-forme avanzaba la cita… y bien, en buena horase atienden bien sin ningún problema…”

La madre del niño con discapacidad múltipley sordoceguera comenta acerca de la conductade su hijo durante los procedimientos dentales:

“Cuando va a una revisión lo tenemos queagarrar como entre cinco porque él no se deja…Sí es muy difícil en este momento, con Juan, ir aun consultorio y decirle ‘abra la boca’ porque éllo primero, no sabe abrir la boca, y ya dondesiente cualquier cosita ahí, el berrinche, que esmuy incómodo para el odontólogo también; lohan atendido así dos veces, ahorita vamos haciala tercera…”.

Axelsson, S. y Storhaug, K., (1998), expre-san que algunas personas con discapacidad noaceptan el procedimiento dental, o poseen unahabilidad reducida para permanecer sentados ysin moverse por un período de tiempo. En elcaso de las personas con discapacidad múltiple ysordoceguera, esto empeora por las dificultadescomunicativas, las cuales hacen que su mundoparezca un lugar caótico donde las cosas y laspersonas entran y salen, donde los eventos suce-den sin tener ellos ningún control. Según estosautores, empatía, tiempo y una amistosa per-suasión son la clave, ya que es esencial que elniño se acostumbre tanto a la clínica como a supersonal y se le conceda suficiente tiempodurante el entrenamiento. Resulta esencial,además, el desarrollo de la comunicación comoun foco central de la atención de estas personas.Las estrategias de comunicación incluyen: lainterpretación de señales del niño; el desarrollode rutinas predecibles; el uso de claves queanticipen el tacto, un objeto o una actividad; eldesarrollo de juegos familiares y la adaptación desímbolos (Chen, D., 1999).

•Tipo de atención dental que recibenlas personas con discapacidad

múltiple

La promoción de la salud es un modelo quetoma un camino a veces más lento y mucho máshorizontal, y es el que algunas personas con dis-capacidad han seguido. Un ejemplo de esto loencontramos en el relato de la madre del niñocon discapacidad múltiple:

“Sólo aquí en la escuelita, en la clínica aquí…revisiones, son revisiones lo que le han hecho, ladel año pasado y este año también… no teníacaries”.

En la experiencia del odontólogo generalacerca del tipo de atención que él ha brindado aestas personas lo describe como:

“Venían con sus boquitas restauradas, tenían susamalgamas, etc. … ellas tranquilas allí, si esnecesario se anestesian, se anestesian sinningún problema, y adelante … yo les efectuéoperatoria, les hice limpieza dental… toda laoperatoria, lo que les hacía falta … yo siento que

23

ellos tienen una gran necesidad ¿verdad? y conun poquito de paciencia se atienden bien, no hayproblema, sin ninguna complicación…”

La madre del niño con discapacidad múltipley sordoceguera cuenta el tipo de atención que losprofesionales en odontología le han brindado asu hijo:

“En el caso de Juan, han tenido que tratarlo conanestesia total. Toda la atención dental es en elHospital de Niños … Ya todo lo que es odon-tología sí ha sido, de verdad, algo bonito, másque nada en la forma en que él es tratado y lafacilidad que me dan a mí”.

La atención de las necesidades bucoden-tales de muchas personas con discapacidad sebrinda bajo el paradigma médico rehabilitador,donde se resuelven las necesidades detratamiento de forma eficiente, pero se deja delado la promoción de la salud (conjunción de pre-vención y educación), que es el modelo idealpara asegurar la salud de cualquier ser humano(Herazo, 1993).

•Promoción de la salud bucodental enpersonas con discapacidad múltiple

Algunas personas con discapacidad múltipley sordoceguera no accesan siempre comoprimera opción a una práctica odontológica quesea lo menos restrictiva posible, y que promuevacomo primera meta la promoción de la salud.El odontólogo personero de salud se expresóasí:

“El sistema no ha sido capaz de llegar tempranopara que este tipo de personas que tienen algúngrado de dependencia sean cuidadas dentro delmismo entorno en que normalmente habitan… Elproblema es el enfrentamiento que se tiene quedar antes de que esta persona entre en un esta-do de enfermedad… y no esperar a que las per-sonas se enfermen, que eso ha sido la tónica quese ha venido dando durante hace muchos añosen Costa Rica, y que sigue siendo reproducidoen la formación de algunos profesionales… Laeducación (de los futuros odontólogos) se siguedando orientada hacia la atención de las per-sonas en un espacio físico determinado: el con-

sultorio dental... el sistema de salud, junto con elde educación, ayuda a que la población sedesarrolle más…”.

Esta percepción del informante se une a lasexpresiones de la madre del niño con discapaci-dad múltiple y sordoceguera respecto a su expe-riencia y capacitación en prevención de las enfer-medades bucodentales de su hijo:

“No se habla mucho. En eso uno va a consulta yno se habla mucho como le digo en el momen-to… Ellos tienen programadas sus citas y tienenque atender a ciertas personas por su tiempo,entonces no es una persona que se va a sentarconmigo a hablar ampliamente ni nada por elestilo, pero sí me dan pequeñas pautas a seguir.Son preguntas mías que ellos me las contestan…ellos tienen que estar con su rol, ¿verdad?, su rolde trabajo, que tenemos que atender seispacientes por día o así… Pero nunca he recibidonada por el estilo (charlas de prevención)… si lassuelen dar, para mí es completamente descono-cido… nunca he asistido a nada de eso… no sési habrán charlas o habrán, no sé nada”.

La experiencia respecto a promoción de lasalud de la madre del niño con discapacidadmúltiple es:

“Por eso es que yo le cuido más los dientes… élsiempre se anda metiendo todo a la boca,entonces yo digo que seguro se le hace muchabacteria, entonces me da como algo a mí; poreso me gusta estarle lavando tanto los dientes, laboca, hasta la lengua trato de lavarle, pero no sedeja. Con gasa sí se deja un poquito”.

Las experiencias respecto a prevención ycapacitación del niño con discapacidad múltiple ysordoceguera han evolucionado para mejorar:

“Nadie me cuidaba los dientes porque estabapequeñito… y el doctor me dijo que me cuidaralos dientes; yo dije: está bien. Entonces yo melos cuidaba y ahí iba poquito a poco… cuando yoaprendí a lavarme los dientes solo, casi no sabía,pero cuando vine a la Escuela Ángela meenseñó, poquito, luego entraron ustedes, meenseñaron, ya aprendí más y a usar el hilo den-tal… Me han enseñado usted, Katia y Felipe enla Clínica Dental… Me traen mucho a la clínica,

24

casi todo los días… porque si tengo algún pro-blema ahí con los dientes, me dicen qué tengo.Me gusta para que me expliquen sobre losdientes, sobre cómo hay que cuidarse losdientes y muchas cosas”.

El odontólogo del servicio de salud habla desu experiencia en promoción de la salud buco-dental en la generalidad de sus pacientes:

“Con las mamás, si usted aprovecha a la madrede familia, es una aliada increíble, todo lo con-trario si es una mamá -hablémoslo en términosllanos- muy chineadora, muy alcahueta … Conlos padres de familia, yo les indico a los padresque si tienen este tipo de retardo entonces quelos dejen que hagan todo el protocolo delimpieza como ellos lo quieran hacer, o sea, quese lo hagan como tengan a bien, obviamente vaa haber problemas con la higiene ¿verdad?porque no van a tener acceso a todas las zonasde la cavidad oral; pero después yo le refuerzo alos papás, yo les explico una técnica… perosiempre a los papás les meto la cuñita… de algu-na manera ayúdemele… dentro de lo que sepudo… aquí es difícil darles Instrucción deFisioterapia Oral (IFO) a todos, es muy difícil ¿ver-dad? por el tiempo, pero aparte de eso escuestión también como de organizarse unpoquito”.

Solicitar la ayuda de la madre de las niñases una práctica que Axelsson, S. y Storhaug, K.(1998), señalan como lo recomendable, ya quepara ellos se debe responsabilizar a los padres oguardianes de las personas con discapacidad dela higiene oral, de la prevención contra cariesdental y de las enfermedades de los tejidos desoporte.

Se señala que la enseñanza de la preven-ción debe hacerse en varias sesiones, de talmanera que la persona obtenga información encada una de ellas, ya que todo es nuevo paraella. El objetivo es motivarlo para que asumaactitudes positivas y responsables para estable-cer una buena salud bucodental. Las metas deesta educación no pueden lograrse sindesarrollar sinceras actitudes de preocupación,comprensión, empatía y amistad (Herazo, 1993).

•Prácticas de higiene bucal de las personas con discapacidad múltiple

en el contexto del hogar

Dentro de las medidas preventivas que serealizan en el hogar para mantener la salud buco-dental, el cepillado dental es la práctica dehigiene oral más común, considerada social-mente como imprescindible.

La madre del niño con discapacidad múltiplerelata sus experiencia con respecto a la limpiezadental que le realiza a su hijo en el hogar:

“Le uso el cepillo que le habían dado aquí en laescuela y le doy pasta, la misma de toda lafamilia… Cuando le echo poquita agua se latraga, pero cuando le echo bastante siempre labota, entonces no se come la pasta… Cuando loestoy bañando, yo lo siento en el baño parabañarlo… entonces él se deja, lo único que hagoes agarrarle aquí de la barbilla la boca, ya portenerla abierta una vez ya él la sigue abriendo,solo al principio le quita a uno la mano, le jala lamano, le quita el cepillo, pero al final sí se loslavo…”

Las prácticas de higiene bucodental en laspersonas con discapacidad tienen resultadosdiversos como lo denotan las expresiones de lamadre del niño con discapacidad múltiple y sor-doceguera:

“Esto aquí es un boxeo, aquí se hacen de todasposiciones cuando Juan, solo al ver que se estáalistando el cepillo, ya hace huida. Es un forcejeo,un pleito, bueno son clases de boxeo lo que se vecon el cepillado de Juan, porque no se deja.Entonces tenemos que forcejear mucho, lo lastimoporque yo tiendo también a lastimarle sus enciítasa veces con el cepillo ¿verdad? al realizar el force-jeo… pero sí son clases de boxeo”.

El odontólogo con cargo gerencial de servi-cios de salud expresa su opinión respecto a looportuno de las prácticas preventivas:

“El problema es el enfrentamiento que se tieneque dar antes de que esta persona entre en unestado de enfermedad… y no esperar a que las

25

personas se enfermen, que eso ha sido la tónicaque se ha venido dando durante hace muchosaños en Costa Rica…”.

Referente a la participación de los odontólo-gos en el fomento de las técnicas de limpieza enel hogar, este odontólogo opina:

“La educación (de los futuros odontólogos) sesigue dando orientada hacia la atención de laspersonas en un espacio físico determinado: elconsultorio dental.”

Esto hace referencia a la opinión de losinvestigadores de que el cuidado dental de laspersonas con discapacidad no puede ser satisfe-cho con las actividades tradicionales de la odon-tología, debido a las distintas necesidades y a lagran variedad de personas que conforman estapoblación (Sakai, N.H., 1998; DemicherR.A.,1998).

•Prácticas alimentarias de las personas con discapacidad múltiple

Se trató de conocer cuáles son las prácticasalimentarias de las personas con discapacidadmúltiple, la opinión de los participantes de suinfluencia en la salud bucodental y la partici-pación del odontólogo al respecto.

La madre del niño con discapacidad múltiplecomentó respecto a las prácticas alimenticias desu hijo:

“No dándole confites, ni chicles, ni ningunagolosina, tratando de alimentarlo bien, darleleche con calcio y alimentos que le ayuden…Come de todo, hasta el apio le encanta. Pollo,pescado, lo que no acepta mucho son las carnesrojas como el bistec, el hígado casi no… el tra-bajo que lleva comérselas…”.

Además, compartió la estimulación que elniño recibe por parte de profesionales calificados:

“Yo lo tengo en la Escuela de Alimentación delHospital de Niños, voy una vez al mes…Masajes, hay que hacerles masajes para que él

coma más cosas duras… cosas duras comozanahoria, uvas, manzanas y así. Sí coge perotiene poca resistencia, come muy poquito por elcosto que le da masticar, le cansa… Todos losdías, por eso es que yo digo que también eso esque no quiere el cepillo, porque como yo le hagotodo esto antes de comer, a él como que no legusta, con eso se pone llorón y se pone ababear…”.

El odontólogo general expresa su posiciónante la situación de tratar la alimentación con suspacientes de este modo:

“En ese sentido de limitarle algún alimento oalguna práctica que el niño tenga … yo le soysincero, yo no soy como muy paternalista, o sea,yo no me pongo a regañar al paciente, no megusta regañar a nadie, yo le soy sincero, yo noregaño a nadie, pero sí hago la indicación: mireseñora, esos azúcares que le quedan ahí alchiquito cuando se duerme no son los que lehacen la caries, lo que le hace la caries son lasbacterias que están ahí … y es porque no lelavan los dientes…”.

La madre del niño con discapacidad múltipley sordoceguera describe las prácticas alimenta-rias del hijo:

“Lo de él es todo licuado. El come de todo, perotodo, todo va licuado, qué le digo, verdura,carne, de todo, pero todo va licuado... Por lamañana yo le doy su leche en atol, le pongocinco cucharadas de azúcar, el papá me regañapor eso, pero solo así le gusta a Juan… No paranada… Ninguno ha tratado el tema de la ali-mentación de Juan ni nada de lo que se refiere…Todos ellos saben que sí, que Juan se come todolicuado y de todo pero nadie dice… exacta-mente, que él come todo licuado pero nadie meha dado pautas a seguir de nada”.

Esto concuerda con los hallazgos de otrosinvestigadores que reportan que hay personascon discapacidad múltiple que presentan un refle-jo de náusea aumentado, una función motora oraldeficiente (FMOD) debido a una falta de controlmuscular que se manifiesta con labios hipotóni-cos e incompetentes, ausencia de sello labial, faltade adecuada masticación, lo que no contribuye a

26

su desarrollo (Seminario Pediátrico XXXIX,2001). Así mismo, estas personas presentan conmayor frecuencia maloclusiones dentales, lo queproduce que sus habilidades masticatorias seencuentren disminuidas, para lo que recomien-dan un programa de estimulación oral motora conel fin de reducir la severidad de las maloclusionesy la necesidad de corrección futura (Axelsson, S.y Storhaug, K., 1998).

Las prácticas alimenticias adecuadas comomedida promotora de un buen desarrollo del niño,y como medida preventiva de las afeccionesbucales, están sustentadas por Mc Donald yAvery (1995) cuando dicen que hay una tenden-cia a señalar la posibilidad de que los niñosadquieran hábitos de dieta, de higiene y microflo-ra oral de sus padres, lo que hace más posible elorigen ambiental de la caries y no el hereditario.

La limpieza dental y una reducción en elconsumo de azúcares se señalan como losprimeros métodos para prevenir caries dental.Naki Nagatamo y otros (1998) encontraron quelos niños con discapacidad presentaban mayoresconcentraciones de placa bacteriana, en muchoscasos debido a la dificultad para realizar estahigiene en forma independiente. Esto, aunado altipo de alimentación de algunos de ellos y la altafrecuencia en la ingesta de azúcares, creaba unambiente que facilitaba la aparición de cariesdental.

•Futuro bucodental de las personascon discapacidad múltiple

Para finalizar, nos interesó saber cómo vi-sualizan el futuro bucodental las personas condiscapacidad, sus familiares y los profesionalesen odontología.

La madre del niño con discapacidad múltipley sordoceguera expresó sus deseos con respec-to a la salud bucodental de su hijo:

“Yo deseara que ya no me lo anesteseen más,para que a él le hagan sus trabajos, verdad, es loprimero que yo deseara pero idiay, hay que ver aJuan, seguimos con Juan, qué es lo que acepta

Juan o lo que no acepta… Me gustaría quedigamo, como que destruyéramos la anestesiaya para evitar yo ese miedo, verdad, porque meda mucho miedo la anestesia total… espero yode Juan diay en su aseo, verlo lavándoselos porsí solo sus dientitos también, verlo solo buscandosu cepillito y lavándose esos dientes y de todo,pero bueno vamos a ver qué es lo que éldecide…”.

La madre del niño con discapacidad múltipleexpresó sobre el futuro bucodental de su hijo:

“La doctora de la unidad me dijo que el problemaque él tenía era mucho, que él podía aprenderpero muy poquito a hacerse las necesidades deél… Para mí eso es bastante, con que aprendaa mudarse, a bañarse, que se independice sola-mente él… yo querría buscarle, que él sea el quebusque el cepillo, que él sea el que le gustelavárselos. Algo que lo estimule, alguna activi-dad que haga que le guste el cepillo… se dejapero así, a regañadientes, como que se deja pordejarse y no porque le gusta… yo espero que enun futuro él no tenga problemas de caries… queél no tenga problemas de nada, porque todo loque hay que trabajarle y todavía ponerle a traer-lo a que le saquen una muelita, le tengan quecalzar una muela con lo que a él yo me imaginole debe de molestar, entonces es mejor prevenir-le desde ahora”.

El niño con discapacidad múltiple y sordo-ceguera tiene también expectativas para sufuturo bucodental:

“Cuando sea grande quiero tener los dientesdiay, así como los tengo ahora, sanos y limpios…para eso tengo que lavármelos, lavarme losdientes con pasta, hilo y cepillo”.

El odontólogo general visualiza cuál podríaser la intervención que mejoraría el futuro de lasalud bucodental de las personas con discapaci-dad:

“Darle cita solo de prevención: primero quevenga a una buena limpieza dental después a laotra semana ver cómo está el índice de placa,como evolucionó, etc., hacerle índices de san-grado también y después de eso reforzar conlos vídeos, con la charla, ver cómo se están

27

cepillando, inmediatamente hacer otro control ydespués estarle dando controles… para vercómo va evolucionando hasta que logremos unnivel ya aceptable”.

El odontólogo con cargo gerencial en lainstitución de salud expresa su opinión acerca decómo mejorar el futuro bucodental de las per-sonas con discapacidad:

“¿Vos creés que es con leyes, que es con nor-mas, con reglamentos que se va arreglar el pro-blema? No, es con educación. Es con edu-cación, con participación, con promoción, endonde esto se va a corregir. Esto no lo vas a cor-regir a punta de odontólogos, a punta de broca,a punta de silla dental, a punta de quirófano, estono lo vas a corregir… Pero la comunidad es laque tiene el problema y ella, si la dejamos parti-cipar en el diagnóstico, también ella va a partici-par en la toma de decisiones, y hay que dejarlaparticipar en la toma de decisiones… másempoderada de su salud; mientras no se dé unempoderamiento todos los grupos sociales quetienen una desventaja, mientras todo esto no sedé, ellos van a ser más sacrificados. Van a sermás afectados”.

No hay disculpas para no ejecutar las vari-adas formas de promoción y prevención para asíreducir en un 100 por ciento, o menos, los proble-mas de caries dental y enfermedad periodontal,que son las dos principales patologías queafectan la cavidad bucal. El odontólogo debemotivar al paciente para que este asuma acti-tudes positivas y responsables para estableceruna buena salud dental, tanto en sí mismo comoen aquellos que por su edad o por condicionesparticulares dependen de él para su cuidado.Estos objetivos no pueden lograrse sin desarrollarsinceras actitudes de preocupación, comprensióny amistad (Herazo, 1993).

Conclusiones EL análisis de los hallazgos nos permitió

conocer acerca del fenómeno de las estrategiasen prevención de las enfermedades bucoden-tales que tienen las personas con discapacidadmúltiple y sordoceguera. Las conclusiones alrespecto son:

El nacimiento de un hijo con discapacidadse encuentra rodeado de variados sentimientosexperimentados por las madres, padres, familia-res y amigos. Entre estos, la culpa, el dolor, elmirar solo la discapacidad que el niño tiene y nola persona que él o ella es; las capacidades queposee: esperanza y positivismo. Las personasque los rodean, que atienden sus necesidades,entre ellos los profesionales en odontología,experimentan reacciones cómo valorar a estaspersonas más castigadas; involucradas en unasituación compleja y de difícil solución; con-siderarlas como personas tranquilas, anuentes atratamiento dental y con características angeli-cales, y agregaríamos “como de otro mundo”.Estas variadas reacciones facilitan o dificultan,promueven u obstaculizan la integración de laspersonas con discapacidad al núcleo familiar y alentorno social. Las impregna con un sello deproblema doloroso que debe producir lástima ycuya única solución es la conmiseración y la asis-tencia en todas sus necesidades o un reto de lasociedad y de sus integrantes para que estemundo se vuelva un lugar apto para todos, dondese respete la diversidad y se reconozca quetodos somos igualmente diferentes, y se dé laoportunidad para que todas las personas hagande sus vidas un logro propio que les permitaalcanzar su autorrealización.

Las personas con discapacidad múltipleexhiben conductas variadas durante los pro-cedimientos dentales. Entre las personas entre-vistadas, algunas tienen conductas compatiblescon la atención dental, portándose tranquilos yanuentes al tratamiento. Otros pueden manifes-tar temor, pero con tiempo, empatía y un buenmanejo psicológico, pueden asimilar la interac-ción con los profesionales en odontología y losprocedimientos preventivos rutinarios de unaclínica dental. En tanto, otros rechazan los con-tactos con las personas, por lo cual los padres oprofesionales tratantes utilizan métodos derestricción física o restricción farmacológica pararealizar los procedimientos.

El tipo de atención dental que las personascon discapacidad reciben se puede dividir endos grupos:

28

a) atención en un centro hospitalario, donde seles hace un examen clínico para valorarlos yprogramar su intervención bajo la modalidadde anestesia general, realizándoles toda larehabilitación que requieren en un mismomomento;

b) atención clásica en una clínica dental, concitas de desensibilización, revisiones periódi-cas, medidas preventivas, charlas educativaspara ellos o los padres y tratamientos derehabilitación si se requieren. El tipo de aten-ción dental que reciben depende de variadasconsideraciones, entre ellas la conducta queexhiban durante los procedimientos odon-tológicos.

El análisis de la promoción de la salud bucalnos permite concluir que las estrategias con quecuentan las personas con discapacidad son laeducación y la capacitación en prevención, loscontroles periódicos por parte de los profesionalesen odontología y las prácticas de higiene oral querealizan en sus hogares.

Hay una percepción de que el odontólogono ha llegado temprano para enfrentar el proble-ma de la enfermedad antes de que ésta se dé,antes de que la persona entre en un estado deenfermedad. Este modelo tradicional se siguereproduciendo en la formación de los futuros pro-fesionales. Se ve que, aunque algunas personascon discapacidad y sus familiares reciben edu-cación y capacitación para la prevención de lasenfermedades bucodentales, algunas no tieneneste beneficio, lo que se refleja no sólo en el esta-do de salud oral, sino también en el tipo de aten-ción dental y en el manejo de conducta a que sonsometidos para efectuarles los procedimientosodontológicos.

Aunque existe el deseo del profesional enodontología de hacer más de lo que actualmentehace en el campo de la promoción de la salud,hay limitaciones de tiempo y volumen de trabajoque le impide ser tan efectivo como debería ser.

Dentro de las prácticas de higiene preventi-vas que se realizan en el hogar, el cepillado den-

tal es la más común. Algunas personas con dis-capacidad la realizan de forma totalmente inde-pendiente, otras parcialmente independiente yalgunas de ellas en forma totalmente asistida.

En el estudio de las prácticas alimentariasde las personas con discapacidad observamosque algunas tienen prácticas acordes al desarrolloneuromuscular de la persona, favorecen susalud, su desarrollo y crecimiento y la previenende caries dental y periodontopatías. También seobservó que algunas personas con discapacidadpresentan trastornos alimentarios debido a undesarrollo deficiente de la función masticatoriapor inmadurez neuromuscular, por dietas de con-sistencia y contenido inadecuado que no favore-cen su desarrollo y crecimiento, además de estaren contra de la salud de los tejidos orales.Además algunas personas tienen el beneficio dela atención de especialistas en este campo, mien-tras que otras, lamentablemente, no tuvieron laoportunidad de accesar estos especialistas, loque se refleja en la disfunción motora oral quepresentan.

El último aspecto analizado referente alfuturo bucodental, marca el rumbo que según laspersonas entrevistadas debe seguir la investi-gación y el trabajo de la odontología para las per-sonas con discapacidad. Como conclusión delrelato, tanto de personas con discapacidad comode sus madres, se aprecia que su deseo es quese conserve en el futuro una buena salud buco-dental; que todo lo referente al cuidado en elhogar sea agradable y se realice de forma inde-pendiente por ellos; que los tratamientos odon-tológicos que se les realicen sean aceptados dela mejor forma por ellos; que se empleen formasalternativas a la anestesia general para el mane-jo conductual, ya que sus riesgos les causanmuchos temores.

La percepción del futuro bucodental de laspersonas con discapacidad que tienen los odon-tólogos, se refiere a no continuar con el modelotradicional hasta ahora reproducido en las escue-las de odontología.

29

RecomendacionesQue los odontólogos, como parte del equipo

de profesionales que requieren las personas condiscapacidad, y sus familias, sean personasademás de capacitadas, sensibilizadas haciaellos y sus necesidades. Parte de esta sensibi-lización es la aceptación de la diversidad entrelos seres humanos, el principio de tolerancia a lasdiferencias y el derecho a la equiparación deoportunidades.

La odontología para el paciente con dis-capacidad múltiple y sordoceguera se debebrindar con una visión interdisciplinaria que serelacione estrechamente con otros campos de laodontología, tales como la periodoncia, la odon-topediatría y la ortodoncia. Una conexión sedebe extender con el campo de la sociología, dela psicología, del trabajo social, de la educación ymuchas áreas disciplinarias. Esta interrelaciónes un intento por tratar, no únicamente con lasmanifestaciones de la enfermedad, sino tambiéncon la persona que tiene la condición discapaci-tante, vista de manera integral. La formacióneducativa y, por ende, los procesos de capa-citación, son la base para toda esta nueva visiónen la odontología.

La odontología para la persona con dis-capacidad debe llevarse en los variados contex-tos en que ella se desenvuelve, debiendo involu-crar el hogar y el centro educativo o de rehabilita-ción, además de la clínica dental.

El profesional en odontología deberá cono-cer y emplear técnicas de comunicación aumen-tativa y alternativa, ya que una deficiencia enla comunicación con una persona con discapaci-dad múltiple es señalada como la causa primariadel rechazo que estas personas manifiestanhacia las interacciones o procedimientosdesconocidos.

Para la atención dental de estas personas,el profesional en odontología deberá conocer ymanejar diversas técnicas de manejo psicológi-cos que le permita crear o mantener conductascompatibles con la atención dental.

El tipo de atención dental que se le brinda ala persona con discapacidad debe ser el quemejor se adecúe a sus características y satisfagasus necesidades, sin detrimento ni de su saludbucodental ni de su condición humana. Dentrode esta perspectiva siempre se brindará la aten-ción en el ambiente menos restrictivo posible ypriorizando siempre la promoción de la salud oral.

Un requisito indispensable para lograr laresolución de las necesidades preventivas y derehabilitación de muchas personas con dis-capacidad múltiple, es la utilización de tiemposoperacionales adaptados, citas de desensibi-lización e implementación de programas sis-temáticos y consistentes.

Se debe promover la investigación y la pu-blicación de conocimientos tanto científicos comotecnológicos tendientes a que las personas condiscapacidad múltiple mejoren en su salud buco-dental y en su autonomía.

Debido a las dificultades que algunas per-sonas exhiben para realizar su autocuidado enforma independiente, se debe motivar a lospadres o guardianes. sobre los incalculables be-neficios de cuidar de estas personas a fin de queconserven su salud oral. Esto debe ser acom-pañado de indicaciones claras, posibles derealizar, modeladas por el mismo profesional enel paciente; y de la sugerencia de usar cualquierherramienta, como cepillo dental adaptado, unabrebocas, enjuagatorios, etc., para que ellospuedan llevar a cabo el cuidado bucodental de lamejor manera que las características de sus hijospermitan y que se encuentre dentro de sus posi-bilidades.

El hogar es el lugar donde las personasaprendemos la mayor parte de nuestras conduc-tas; por eso es necesario destacar la importanciade lo que se realiza en este contexto respecto alcuidado bucal, enseñándole a la persona condiscapacidad, o a sus padres, la forma idóneasegún las características de la persona. Enalgunos casos, además de tiempo y cariño sedeberá de recurrir a la ayuda de otras personas o

30

artefactos para realizarla de forma eficiente.Cualquier esfuerzo en la práctica de higiene en elhogar no es comparable con el que se requerirápara darle atención y tratamiento en la silla den-tal.

Que el odontólogo se encuentrecapacitado para identificar y tratar, o en sudefecto referir al especialista, todos aque-llos casos de disfunción oral motora ydesórdenes alimenticios, para que las per-sonas con discapacidad múltiple recibanuna atención temprana que mejore su ali-mentación, su nutrición y por ende su desa-rrollo.

Para mejorar el futuro de la personacon discapacidad múltiple debemos llegartemprano a enfrentar el problema, antes deque este aparezca. Este modelo debe ser elque prevalezca en la educación universitariade los futuros profesionales en odontología.Se deberá hacer énfasis en la importancia deque la sociedad requiere un profesional quelogre un enfoque integral en el manejo de lasalud de sus pacientes con espíritu de partici-pación social y un deseo de trabajar conjunta-mente con las personas de la comunidad y,sobre todo, de las que más lo necesitan.

31

1. Asamblea Legislativa. (1996). Ley N° 7600

Igualdad de oportunidades para las personas con

discapacidad. San José, Costa Rica, junio de 1996.

2. Axelsson, S. y Storhaug, K. (1998). Orthodontic

Considerations for Mentally Retarded Children.

Abstracts/ Proceedings. The 14th Congress of the

IADH (F-B-21), 241.

3. Camacho Zamora, J. (1997a). La observación.

Documento mimeografiado. Costa Rica.

4. Camacho Zamora, J. (1997b.). La entrevista.

Documento mimeografiado. Costa Rica.

5. Chen, D. (1999). Essential Elements in Early

Intervention Visual Impairment and Multiple

Disabilities. New York, E.U.A. American

Foundation for the Blind Press.

6. Cook, T.D. y Reichard, S. (1986). Métodos cuali-

tativos y cuantitativos en investigación educativa.

España. Ediciones Morata.

7. Demicheri, R.A. (1998). Preventive Dental

Program of Incidental Learning Process for Downs

Syndrome Children. Abstracts/ Proceedings. The

14th Congress of the IADH (T-4B-01), 136.

8. Filstead, William. (1986). Métodos cualitativos, una

experiencia necesaria en la investigación evaluati-

va. España: Ediciones Morata, S.A.

9. Herazo, B. (1993). Clínica del Sano en

Odontología. Bogotá, Colombia. ECOE Ediciones.

10. Mc Donald, R., Avery, D. (1995). Odontología

pediátrica y del adolescente. Madrid, España.

Mosby-Doyma Libros, S.A.

11. Nagatano, M., Shibui, N., Urayama, S., Kawamura,

E. y otros. (1998). Oral Rehabilitation Time of

Xylitol Gum and Tablets by Handicapped Children.

Abstracts/Proceedings. The 14th Congress of the

IADH. ( F-A-14), 211.

12. Ruiz, J., Ispizua, M. (1989). La descodificación de

la vida cotidiana. Bilbao, España. Universidad de

Deusto.

13. Sakai, N. (1998). Role of Dental Hygienists in

Dentistry for the Disabled. Abstracts/Proceedings.

The 14th Congress of the IADH. (K-5E-01), 190.

14. Seminario Pediátrico XXXIX, Niños (as) con necesi-

dades especiales, 2001. Memorias mimeografi-

adas. San José, Costa Rica. Departamento Clínico

de Pediatría, Hospital Nacional de Niños.

15. Van den Tillaart, B. (2000). Estimular la reciproci-

dad en la interacción entre las personas sordocie-

gas y sus colaboradores. Reseña (25), 4-5.

Bibliografía

Cualquier esfuerzo en la práctica de

higiene en el hogar noes comparable con elque se requerirá para

darle atención ytratamiento en la silla

dental.

Centro Estudios de Postgrado Tels:. 207-6038 207-6138 207-6125 Fax: 283-2850 Email: cep@ns.ulatina.ac.cr

Los egresados cumplirán con todos los requisitos legales y profesionales que exige el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, para su debido registro, así como para la

Academia de Endodoncia de Costa Rica

Los egresados cumplirán con todos los requisitos legales y profesionales que exige el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, para su debido registro, así como para la

Academia de Endodoncia de Costa Rica

DURACIÓN.

• Seis cuatrimestres distribuidos en dos años.

METODOLOGIA:

• Combina los aspectos teóricos y prácticos.

• Se realizan entrenamientos clínicos con el

apoyo de tecnología de punta, con equipos

como microscopio endodóntico con

fotografía digital, radiovisiografia, radiogra-

fía panorámica digital, detectores digitales

de ápice y pulpovitalómetros, sistemas

gutapercha caliente, sistemas mecánicos de

preparación de conductos, expediente elec-

trónico, para brindar al estudiante la posibi-

lidad de combinar técnicas convencionales

y de avanzada.

anuncia