Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología

Contenido de este número:

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• Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término

• Microbiota, obesidad y dieta

• Cribado de portadores de enfer-medades monogénicas.

Asesoramiento genético preconcepcional

• Reconstrucción unicelular de la interfaz maternofetal temprana en seres humanos

• Aborto recurrente. Comentarios sobre aspectos anatómicos,

factor masculino, factores genéti-cos y trombofilias de la Guía de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología. (ESHRE) 2017.

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Vol. XXVI Nº 1 Enero - junio de 2019 A1

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y ReproductivaAFILIADA A LA INTERNATIONAL SOCIETY OF GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY (ISGE) Y A LA FEDERACIÓN LATINA DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA (FLEG)

Año 26 • Volumen XXVI • Nº 1 • Enero - junio de 2019 • ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

Tapa

Año 26 • Volumen XXVI • Nº 1 • Enero - junio de 2019Imprenta: Sello Editorial Lugones® Editorial Biotecnológica S.R.L., Av. Acoyte 25, 4º E (1405) CABA, ArgentinaLa presente edición está impresa en papel libre de cloro.

COMISIÓN DIRECTIVA 2018Presidenta: Dra. Sandra Demayo Vicepresidente: Dr. Domingo MugnoloSecretaria: Dra. Adriana Monastero Prosecretaria: Dra. Karina Tozzi Tesorera: Dra. Lara Miechi

Protesorera: Dra. Laura Mitelberg Vocales Titulares: Dra. María Belén Pérez Lana, Dra. Constan-za Franco, Dra. Claudia Velez, Dra. Alicia Jawerbaum Vocales Suplentes: Dra. Lorena Giannoni, Dra. Marina Gelín, Dra. Karina Sternberg

Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término. La ablación farmacológica del receptor LPA3 durante la implan-tación embrionaria modula eventos relevantes, como la decidualización, que presentan consecuencias sobre la placentación y el desarrollo fetal, lo que compromete el éxito de la gestación. El análisis histológico de las placentas exhibe diferencias entre aquellas provenientes del cuerno uterino inyectado con DGPP y los tejidos placentarios provenientes del cuerno control. A) Placentas provenientes del cuerno control que presentan una arquitectura conservada del tejido donde se distinguen las tres zonas características de la placenta de rata a término: la decidua basal, que contiene las arterias espiraladas; las células gigantes del trofoblasto ubicadas en la zona basal y el laberinto que contiene la sangre materna y la fetal. B) Las placentas correspondientes a los sitios no reab-sorbidos presentes en los cuernos inyectados con DGPP exhiben un engrosamiento de la zona basal con un incremento notable de células trofoblásticas gigantes y de glucógeno. C) Mayor aumento del gran aumento de la extravasación eritrocitaria presente en la decidua basal. La zona basal es rica en células de glucógeno que constituyen una importante fuente de lípidos y azúcares, sugiriendo que esta alteración podría denotar una respuesta del tejido frente a la lesión con el fin de continuar supliendo los nutrientes necesarios para el desarrollo y crecimiento del embrión. L: laberinto, ZB: zona basal, CG: células de glucógeno, EE: extravasación eritrocitaria.

Autoras: Micaela S. Sordelli, Jimena S. Beltrame, Vanesa A. Cañumil, María Laura Ribeiro.

COMITÉ EDITORIALDirectora de Publicaciones: Dra. Alicia Ja-werbaum, Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad de Buenos Aires (UBA), Investi-gadora Principal del CONICET, Directora del Laboratorio de Reproducción y Metabolismo del CEFYBO-CONICET, Facultad de Medicina (UBA), CABA, Argentina.

Subdirectoras: Dra. Claudia Peyrallo, Médi-ca Ginecóloga Especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, Integrante de la Sección Reproducción del Servicio de Gineco-logía del Hospital Rivadavia, Jefa de Endocrino-logía Ginecológica del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Fundación Favaloro, Docente (UBA), CABA, Argentina. Dra. Roxa-na Reynoso, Doctora en Bioquímica (UBA), Especialista en Endocrinología ABA-SAEM,

Bioquímica especialista en Endocrinología Gi-necológica y Reproductiva (SAEGRE), Docente II Cátedra de Fisiología, Facultad de Medicina (UBA), Investigadora Laboratorio de Endocrino-logía (UBA), CABA, Argentina.

Colaboradores: Dra. Laura Estela Boero, Bioquímica por la Universidad Nacional de Tucumán, Doctora en Bioquímica (UBA), Área Bioquímica Clínica, Especialista en Bioquími-ca Clínica, Área Endocrinología, Facultad de Farmacia y Bioquímica (UBA), Docente con Formación Pedagógica en Enseñanza Uni-versitaria, Orientación Ciencias de la Salud, Facultad de Farmacia y Bioquímica (UBA), CABA, Argentina. Dra. Adriana Monastero, Ginecóloga y Obstetra (UBA), Especialista en Endocrinolo-gía Ginecológica y Reproductiva (SAEGRE),

Magíster en Psiconeuroinmunoendocrinología Universidad Favaloro, CABA, Argentina, Fe-llow del American College of Gynecology and Obstetrics. Dra. Luciana Porrati, Médica Ginecóloga y Obstetra, Especialista en Medici-na Endocrina y Reproductiva, Médica asociada en el Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER), Médica de la Sección de Reproducción del Hos-pital Bernardino Rivadavia, CABA, Argentina. Dra. Mariela Bilotas, Doctora en Ciencias Biológicas (UBA), Investigadora Adjunta del CONICET, Laboratorio de Inmunología de la Re-producción, IBYME-CONICET. Dra. Rosanna Ramhorst, Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad de Buenos Aires (UBA), Investiga-dora Independiente del CONICET, Laboratorio de Inmunofarmacología IQUIBICEN-CONICET, Profesora Adjunta de la Universidad de Buenos Aires (UBA), CABA, Argentina

COMISIÓN REVISORA DE CUENTASMiembros Titulares: Dra. Érika Abelleira, Dra. Mariana Angeloni, Dra. Valeria Servetti

Miembros Suplentes: Dra. Alejandra Palma Landeau, Dra. María Fernanda González de Chazal, Dra. Vanina Drappa

Propietaria: Asociación Civil Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y ReproductivaDomicilio Legal de la Revista:Viamonte 2660, piso 6º, ofic. D (C1056ABR), CABA, ArgentinaRegistro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor:Exp. Nº 15769023. ISSN 1515-8845 (impresa)ISSN 2469-0252 (en línea)Periodicidad: semestral

Edita:Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L. Socio Gerente: Facundo Lugones Jefa de Redacción: Lic. María Fernanda Cristoforetti Coordinación Editorial: Ed. Carolina Bustos Av. Acoyte 25, 4º piso, ofic. E (C1405BFA), CABA, Argentina. Tel.: (011) 4903-1090/2210 E-mail: [email protected]

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A2 Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Vol. XXVI N° 1 Enero - junio de 2019

Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y ReproductivaViamonte 2660, piso 6º, ofic. D (C1056ABR), (C1057AAU), Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel.: (5411) 4961-0290. Email: [email protected]. Sitio web: www.saegre.org.ar Esta publicación ha sido seleccionada y será indizada para la base de datos LILACS - Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud de publicaciones científicas y la base de datos BINACIS - Bibliografía Nacional en Ciencias de la Salud de Argentina. Estas bases de datos están accesibles desde el sitio de la Biblioteca Virtual en Salud de Argentina en: http//www.bvs.org.ar y a nivel regional en el sitio: http//www.bireme.br

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva

Año 26 • Volumen XXVI • Nº 1 • Enero - junio de 2019 • ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

Comité Científico

PresidenteDr. Gabriel Fiszbajn

IntegrantesDr. Manuel NöltingDr. Sebastián Gogorza Dra. Susana KopelmanDra. Nora MosesDra. Alicia JawerbaumDr. Domingo MugnoloDra. María Teresa NofalDra. María Belén Pérez Lana Dra. Claudia PeyralloDra. Susana Pilnik

Directores de Cursos Capacitación SuperiorBuenos Aires Dr. Sandra Demayo Dra. Laura Mitelberg Dra. Gabriela PundykDra. Karina Sternberg

Capacitación SuperiorCórdobaDr. Natalio Kuperman Dra. Viviana MeschDra. Mónica ÑáñezDra. Lorena Giannoni

I Curso Anual de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Ushuaia - Río Grande Dr. Fabián Gomez GiglioDra. Adriana MonasteroDra. Karina Tozzi Dra. Carolina Yulán

Coordinadores de CursosDe Buenos AiresDra. Yamile MocarbelDra. María Alejandra Palma LandeauDra. Valeria Servetti

De Ushuaia- Río GrandeDra. Gisela Di PietroDra. María Fernanda González de ChazalDra. Valeria Servetti

De CórdobaDra. Vanina DrappaDra. Mariana Angeloni

Comité de Certificación y Recertificación

Coordinadoras Dra. Susana KopelmanDra. Roxana Reynoso

MiembrosDr. Manuel NöltingDr. Héctor MiechiDra. Viviana Mesch

Comunicación InstitucionalDra. Lorena GiannoniDra. Valeria Servetti

Delegados Sociedades InternacionalesDr. Manuel NöltingDra. Susana Pilnik

Filiales Filial SurDirector: Dr. Fabián Gómez Giglio

Filial NOADirector: Dr. Néstor Zurueta

Filial LitoralDirector: Dr. Héctor Miechi

Filial Cuyo. Sede San JuanDirectora: Dra. Graciela Schabelman

Filial Córdoba CentroDirector: Dr. Natalio Kuperman

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Vol. XXVI N° 1 Enero - junio de 2019 A3

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva

Año 26 • Volumen XXVI • Nº 1 • Enero - junio de 2019 • ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea) Año 26 • Volumen XXVI • Nº 1 • Enero - junio de 2019 • ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

ÍNDICE INDEX

TRABAJO ORIGINAL

• Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término

Micaela S. Sordelli, Jimena S. Beltrame, Vanesa A. Cañumil, María Laura Ribeiro

ACTUALIZACIÓN

• Microbiota, obesidad y dieta

Fiorella Sabrina Belforte, Alberto Penas Steinhardt

REVISIÓN

• Cribado de portadores de enfermedades monogénicas. Asesoramiento genético preconcepcional

Laura Igarzábal ANÁLISIS CRÍTICOS POR EXPERTOS

DE TRABAJOS SELECCIONADOS

• Reconstrucción unicelular de la interfaz materno-fetal temprana en seres humanos

Comentario: Dra. Claudia Pérez Leirós COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO

• Aborto recurrente. ESHRE Guía de la

Sociedad Europea de Reproducción

Humana y Embriología. Noviembre de 2017 Comentario sobre aspectos anatómicos: Dr. Guillermo Marconi Comentario sobre factor masculino: Dr. Gastón Rey Valzacchi Comentario sobre factores genéticos: Dra. Liliana Alba Comentario sobre trombofilias: Dra. Beatriz E. Grand

NOVEDAD

• Microbiota cervicovaginal, salud de la mujer y resultados reproductivos

• Importancia de evaluar la microbiota uterina en la infertilidad

ORIGINAL ARTICLE

• Participation of LPA3 receptor in placenta development at term

Micaela S. Sordelli, Jimena S. Beltrame, Vanesa A. Cañumil, María Laura Ribeiro

UPDATE• Microbiota, obesity and diet Fiorella Sabrina Belforte, Alberto Penas Steinhardt

REVIEW

• Preconception carrier screening for monogenic disorders

Laura Igarzábal

CRITICAL ANALYSIS OF SELECTED ARTICLES: EXPERTS’ OPINIONS

• Single-cell reconstruction of the early maternal-fetal interface in humans

Comment: Dra. Claudia Pérez Leirós ARTICLE COMMENTS

• Recurrent pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embriology. November 2017

Comment on anatomic aspects: Dr. Guillermo Marconi Comment on male factor: Gastón Rey Valzacchi Comment on genetics factors: Dra. Liliana Alba Comment on trombophilia: Dra. Beatriz E. Grand

NOVEL

• Cervicovaginal microbiota, women´s health, and reproductive outcomes

• Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility

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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

GeneralidadesSe podrán enviar artículos para publicar en las siguientes secciones: Trabajo original de Investigación (requiere resultados originales, no publicados previa-mente en otras Revistas Nacionales e Internacionales); Actualización; Revisión; Casos Clínicos (en estas tres secciones los trabajos se realizarán por invitación del Comité Editorial, deben ser originales, no publicados previamente en Revis-tas Nacionales e Internacionales y deberán citarse las fuentes de los mismos); y Correo de lectores.Los manuscritos deben tipearse a doble espacio en papel tamaño A4, en Word for Windows, fuente Times New Roman, tamaño 12, con márgenes de al menos 25 mm y una extensión máxima de 30 páginas.Los autores deberán enviar original y copia en papel, y una versión electrónica (e-mail, disquete o disco compacto).

Contenido de la RevistaLa Revista consta de los siguientes espacios: Trabajo Original de Investigación; Trabajos distinguidos; Actualización; Revisión; Análisis Crítico; Casos Clínicos; No-vedades bibliográficas; Sesión científica; Simposio; Cursos; Correo de lectores; Ca-lendario de eventos; Reglamento de publicaciones.Todos los artículos enviados deberán incluir en la primera página:Título completo del artículo en castellano y en inglés; nombre y apellido del/los au-tor/es; título profesional; institución/es afiliada/s; dirección postal y electrónica del autor principal. Se deberá incluir además un título breve, de menos de 50 caracteres.Se debe utilizar el formato que se ejemplifica a continuación:La endometriosis es un factor de riesgo de hemoperitoneo espontáneo du-rante el embarazoEndometriosis is a risk factor for spontaneous hemoperitoneum during pregnancyIvo A. Brosens, Luca Fesi, Jan J. BrosensLeuven Institute for Fertility and Embryology, Leuven, BelgiumE-mail: [email protected]

Actualizaciones y RevisionesSe deberá incluir un resumen de menos de 250 palabras en castellano y en inglés, y hasta 6 palabras clave.

Trabajos originales de investigaciónSe deberá configurar el manuscrito de la siguiente forma: resumen en castellano e inglés, que deberá incluir el objetivo, diseño, metodología, los resultados y las conclusiones, de extensión no superior a las 250 palabras. Hasta 6 palabras clave. Secciones: Introducción; Materiales y métodos; Resultados; Discusión; Agradecimientos; Referencias; Tablas; Figuras; Epígrafes.

Casos ClínicosLos casos clínicos deben ser concisos, informativos y con un límite de hasta 10 páginas a doble espacio, con hasta dos tablas/figuras.

Correo de lectoresEsta sección consiste en un espacio para comentarios de artículos publicados o comunicaciones de interés. Las cartas no deben exceder las 600 palabras, a doble espacio y con un límite de hasta 10 referencias. Incluir dirección completa, telé-fono/fax y dirección de correo electrónico. No incluir resumen ni título en inglés.El editor de la REVISTA SAEGRE se reserva el derecho de acortar las cartas que no se ajusten a las especificaciones mencionadas y realizar todo cambio que conside-re necesario con el objetivo de mantener el estilo de la Revista.

Referencias bibliográficasSe solicita prestar especial atención para incluir y utilizar el formato apropiado al citar las referencias bibliográficas. Se debe utilizar el estilo Vancouver. El número de referencias máximo por artículo es 50. Numerar las referencias bibliográficas en forma consecutiva, en el orden en que fueron mencionadas por primera vez en el texto y entre paréntesis (Ejemplos: Texto (1), Texto (1-3), que identifica las citas 1 y 3, Texto (1,4), que identifica las citas 1 y 4, Texto (1, 5-7) que identifica las citas 1 y 5 a 7). En cada una de ellas deben figurar todos los autores si el trabajo tuviera hasta 6 autores, o 6 autores, seguido de “et al.” si tuviera más de 6 autores. Las re-ferencias bibliográficas que aparecen por primera vez en tablas y figuras deben ser numeradas en el orden que sigue el texto en donde se menciona el texto o la figura.Las observaciones personales no publicadas o comunicaciones personales no po-drán ser utilizadas como referencias. Pueden incluirse referencias a textos aceptados

no publicados aún agregando la frase “en prensa”. La información de artículos en vías de aceptación puede ser incluida como “observaciones no publicadas”.Se debe utilizar el formato de referencias bibliográficas que se ejemplifica a continuación:

• Artículos de Revistas1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in

male infertility. Fertil Steril. 1991;55:861-8.

• Libros2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment, 2nd ed. rev. Lon-

don: S. Paul; 1986:478. 3. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms.

En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease, Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1974:457-72.

• Resúmenes publicados en actas de Congresos y Simposios4. O’Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever

due to Salmonella ty-phi at the Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from 1984 to 1991 [abstract no. 945]. En: Program and abstracts of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1992:268.

• Cartas5. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [letter]. Fertil Steril.

1991;55:1023-4.

• En Prensa6. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic

snake. Science 2009 (En prensa).

• Textos electrónicos, bases de datos y programas informáticos7. Library of Congress. History and development of the Library of Congress

machine-assisted realization of the virtual electronic library [en línea]. [Wash-ington, DC: Library of Congress], 15 June 1993. <gopher://lcmarvel.loc.gov:70/00/about/history> [Consulta: 5 mayo 1997].

Las características de las citas electrónicas son:Responsable principal. Título [tipo de soporte]. Responsable(s) secundario(s)*. Edición. Lugar de publicación: editor, fecha de publicación, fecha de actualiza-ción/revisión. Descripción física*. (Colección)*. Notas*. Disponibilidad y acce-so** [Fecha de consulta]**. Número normalizado*.Los elementos en letra cursiva deben ir en cursiva o subrayados en la referencia; los elementos entre corchetes deben anotarse con esta puntuación; los ele-mentos señalados con un asterisco (*) son opcionales; los elementos señalados con dos asteriscos (**) son obligatorios en el caso de los documentos en línea.

• Abreviaturas y símbolosUtilizar sólo abreviaturas estándar; en caso contrario, definirlas la primera vez que son utilizadas y procurar no incluirlas en exceso.

• TablasDeberán tipearse a doble espacio en páginas separadas y deberán ser numeradas en números arábigos en el orden que fueron citadas en el texto por primera vez. Los textos explicativos se incluirán en la forma de notas de pie de página, no en el encabezado. Para las notas de pie de página, utilizar letras minúsculas en forma secuencial (a, b, c, etc.) en superíndice. Las tablas se referirán en el texto entre parén-tesis, en letra mayúscula, y en números arábigos consecutivos, ejemplo (TABLA 1).

• Ilustraciones y epígrafesNo se aceptarán gráficos ni fotos en color. Las fotografías se enviarán en blanco y negro, en formato digital y con la mayor resolución posible (mayor de 200 ppp o, de ser posible, mayor de 280 ppp). Las ilustraciones se referirán en el texto entre paréntesis, en letra mayúscula y en números arábigos consecutivos, ejemplo (FIGURA 1). Los epígrafes (aclaraciones de las figuras) deberán tipearse a doble espacio al pie de la figura correspondiente.

• PermisosSe deberá incluir la leyenda: Conflicto de interés: ninguno o especificar el conflicto de interés existente. Todo material tomado de otras fuentes, incluyendo figuras y/o tablas, debe ser citado y en caso de ser mayor a un resumen (250 palabras), deberá estar acompañado de un consentimiento por escrito que otorgue el permiso a la REVISTA DE SAEGRE para su reproducción.

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Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Vol. XXVI Nº 1 Enero - junio de 2019: 1-11 ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término

Participation of LPA3 receptor in placenta development at term

*Micaela S. Sordelli, *Jimena S. Beltrame, Vanesa A. Cañumil y María Laura RibeiroLaboratorio de Fisiología y Farmacología de la Reproducción, CEFYBO, CONICET, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaContacto de la autora: Micaela SordelliE-mail: [email protected]: Laboratorio de Fisiología y Farmacología de la Reproducción, CEFYBO, CONICET, Facultad de Medicina. Paraguay 2155, piso 16, CABA.Recibido: 24/10/2018 Aceptado: 24/1/2019Conflicto de interés: las autoras declaran no tener conflicto de interés.*Ambas autoras contribuyeron igualmente al desarrollo del trabajo.

ResumenObjetivo: previo a la redacción del presente manuscrito hemos

publicado estos resultados que hoy consideramos como antecedentes. El ácido lisofosfatídico promueve la decidualización en el útero de rata vía el receptor LPA3. Por lo tanto, el objetivo fue investigar la participación de LPA3 en el desarrollo de la placenta a término.

Materiales y métodos: un grupo de ratas Wistar en el día 5 de preñez recibió una dosis intrauterina de DGPP (antagonista de LPA3) o vehículo (control) y se las sacrificó en el día 21. Previamente describimos que este tratamiento aumenta la reabsorción embrionaria sin modificar el número de sitios de implantación. Por lo tanto, en los sitios controles fue posible discriminar la placenta, el útero y la decidua. En los sitios reabsorbidos se aislaron la unidad feto-placentaria, el útero y el botón decidual. Se realizaron estudios macroscópicos y microscópicos.

Resultados: no se observaron diferencias en la morfología histológica del útero proveniente de los sitios de implantación control y no reabsorbido frente a los reabsorbidos presentes en el cuerno tratado con DGPP. Las placentas control presentaron una arquitectura tisular conservada acorde con su edad gestacional. Sin embargo, las placentas de los sitios no reabsorbidos exhibieron una zona basal engrosada con un aumento en el contenido de glucógeno y de células gigantes. Las placentas de los sitios reabsorbidos presentaron una arquitectura totalmente desorganizada, con grandes depósitos de fibrina, núcleos picnóticos, extravasación eritrocitaria e infiltración con neutrófilos.

Conclusiones: la ablación farmacológica del receptor LPA3 durante la implantación embrionaria modula eventos relevantes, como la decidualización, que tienen consecuencias sobre la placentación y el desarrollo fetal, comprometiendo el éxito de la gestación.

Palabras clave: ácido lisofosfatídico, LPA3, implantación, decidualización, placentación.

TRABAJO ORIGINAL

Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológi-ca y Reproductiva 2019; Vol. XXVI Nº 1 Enero - junio de 2019: 1-11


AbstractObjective: we previously observed that lysophosphatidic

acid modulates decidualization in the rat uterus through LPA3 receptor. Therefore, the aim of this study was to investigate the role of LPA3 in placenta development at term.

Materials and methods: Wistar rats on day 5 of pregnancy received an intra-uterine dose of DGPP (LPA3 receptor antagonist) or vehicle (control). Rats on day 21 of gestation were sacrificed. Previously we described that this treatment induces embryonic resorption without changes in the number of implantations sites. Therefore, in the control horn, the placenta, the uterus and the decidua were extracted. In the DGPP horn, the feto-placental units, the uterus and the decidua were separated. Micro and macroscopic studies were performed.

Results: histological studies of the uterus show no morphological differences between control, non-resorbed and resorbed implantation sites. Placentas obtained from control sites, exhibited the typical architecture for their gestational age. However, placentas from not resorbed sites showed a wider basal zone with an increase in the glycogen content and the number of giant cells. Finally, placentas from resorbed sites displayed a completely disorganized structure with fibrin deposits, picnotic nuclei, erythrocyte extravasation and neutrophil infiltration.

Conclusions: the pharmacological ablation of LPA3 receptor during the window of implantation modulates primordial events as decidualization that has strong consequences in placentation and the well-being of the fetuses, thus affecting pregnancy outcome.

Key words: lysophosphatidic acid, LPA3, implantation, decidualization, placentation.

INTRODUCCIÓNEn la especie humana, sólo el 30% de los

embriones fecundados logran implantarse, es decir que solo un tercio de los ciclos en los que hubo fecundación terminan en un embarazo. Estas cifras impactan en la salud materno-fetal si se tiene en cuenta que 300.000 mujeres mueren por año en el mundo debido a complicaciones

durante el embarazo y el parto1. El 99% de estas muertes suceden en países en vías de desarrollo y en la mayoría de los casos podrían reducirse si se implementara un sistema preventivo de cuidados obstétricos. Además, la Declaración de las Naciones Unidas ha establecido como cuarto objetivo de desarrollo del milenio reducir la mortalidad infantil y como quinto, mejorar la salud materno-fetal2.

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Sordelli M y cols. Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término / Trabajo original

En particular, en la Argentina se estima que la prevalencia de la infertilidad oscila entre el 10% y el 15% de la población en edad reproductiva y se calcula que un millón y medio de parejas tendrían dificultades para procrear en algún momento de su vida (Centro de Investigaciones en Medicina Repro-ductiva, CIMER). El Ministerio de Salud bonaeren-se informó que los hospitales provinciales reciben unas 5.000 consultas anuales por problemas de fe-cundidad, lo que pone de relevancia la imposibili-dad de lograr un embarazo exitoso.

La implantación del embrión en la cavidad uterina implica eventos fisiológicos claves como la decidualización y el remodelado vascular, los cuales son fundamentales en la placentación y en el éxito de la gestación.

La formación de nuevos vasos sanguíneos y la coordinación de los procesos vasculares en la in-terfase materno-fetal garantizan un flujo sanguíneo adecuado en respuesta a la demanda metabólica del embrión3-5. Dichos eventos se encuentran re-gulados por numerosos factores de crecimiento, citoquinas y quemoquinas6. Por su parte, la deci-dualización implica la proliferación y diferenciación de fibroblastos del estroma endometrial en células deciduales. La decidua es un tejido transitorio que sostiene el desarrollo embrionario, regula la res-puesta inmunitaria materna y controla la invasión del trofoblasto en el útero7,8.

La interacción entre el trofoblasto y la decidua materna es fundamental para el éxito de la im-plantación y el desarrollo normal del embarazo. Se describió ampliamente que alteraciones en las funciones del trofoblasto están asociadas a pato-logías placentarias como la preeclampsia, la res-tricción del crecimiento intrauterino o las fallas implantatorias múltiples9,10.

En los últimos años, la biología de los lípidos ha ido emergiendo como un área de significativo interés terapéutico gracias al conocimiento de la señalización molecular y fisiológica que estas mo-léculas desempeñan durante la gestación. En la in-terfase materno-fetal se establece un diálogo en el que participan mediadores lipídicos. En particular, el ácido lisofosfatídico (LPA), a través de la unión a receptores acoplados a la proteína G participa en eventos reproductivos como la espermatogénesis, la función sexual masculina, la función ovárica, la fecundación, el espaciamiento de los embriones, la implantación, la decidualización, el mantenimiento de la gestación, el parto y algunas patologías rela-cionadas con estos procesos11-14. Además, a través

de la producción de quemoquinas inducidas por el LPA, las células del trofoblasto humano del primer trimestre regulan la angiogénesis de las células en-doteliales y la activación del sistema inmune innato durante la gestación temprana15.

Hasta el momento, el rol más significativo del LPA en reproducción involucra la señalización mediada por el receptor LPA3 en la implanta-ción del blastocisto en el endometrio materno. Se ha informado que ratones deficientes en los receptores LPA1 y LPA2 pueden reproducirse normalmente. Sin embargo, las hembras deficien-tes en LPA3 presentan un retardo en el inicio de la implantación, espaciamiento aberrante de los embriones en el tracto uterino, reducción en el tamaño de la camada y aumento en el peso de las crías16. Este fenotipo es intrínseco a los tejidos maternos, ya que la transferencia de embriones wild type a hembras deficientes en el receptor LPA3 (LPA3-/-) no corrige los defectos descriptos antes. Sin embargo, la transferencia de embriones LPA3-/- a hembras wild type no genera dificultades en el proceso de implantación. Estos hallazgos sugieren que la vía de señalización del LPA mo-dula la implantación embrionaria durante la ges-tación temprana en los mamíferos.

La enzima lisofosfolipasa-D (Lyso-PLD), también conocida como autotaxina, participa en la síntesis del LPA17. La actividad de Lyso-PLD se detecta en sangre periférica y se correlaciona fuertemente con la concentración de LPA circulante18. El grupo de Tokumura19,20 describió un aumento gradual en la actividad de la Lyso-PLD en el suero de mujeres a lo largo de la gestación. Este incremento en la activi-dad de la enzima es aún mayor en las gestantes con trabajo de parto, sugiriendo que el LPA podría par-ticipar en el mantenimiento del embarazo. El grupo de Iwasawa21 encontró que la placenta humana ex-presa Lyso-PLD en los tres trimestres del embarazo, predominantemente en las células del trofoblasto y que su expresión placentaria se incrementa a medi-da que avanza la gestación. En conjunto, estos ha-llazgos sugieren que el trofoblasto sería la fuente principal de LPA durante el embarazo. Cabe desta-car que las pacientes con fallas repetidas en la im-plantación presentan menores niveles de expresión proteica de LPA3 en el endometrio22.

En nuestro laboratorio, estamos interesados en el rol que cumplen los mediadores lipídicos en la interfase materno-fetal. Previamente, describimos la participación del LPA y su receptor LPA3 en los pro-cesos de remodelado vascular y decidualización en

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la gestación temprana, sugiriendo que la señaliza-ción mediada por LPA participa en el desarrollo de la decidua y la neovascularización de los sitios de implantación23,24. Además, observamos que el LPA, a través del LPA3, promueve la adquisición del fenoti-po endovascular del trofoblasto humano de primer trimestre y la interacción con células endoteliales favoreciendo el remodelado vascular de la interfa-se materno-fetal25,26. Estos mecanismos se dan en el marco de la regulación de las hormonas esteroideas estradiol y progesterona27. Nuestros resultados, jun-to con los de otros autores, permiten postular al LPA3 como uno de los puntos de control del proce-so de implantación embrionaria.

Para validar nuestras observaciones, decidimos investigar la relevancia del LPA3 en un modelo de implantación in vivo, utilizando como mode-lo experimental la rata preñada. Detectamos que la ablación farmacológica del receptor LPA3 en la ventana de implantación produce un espaciamien-to aberrante de los embriones e incrementa el por-centaje de reabsorción embrionaria en los días 8 y 15 de gestación28. En los sitios de implantación reabsorbidos observamos múltiples anomalías. En particular, hallamos una disminución en la longi-tud transversal de las arterias uterina y arcuata, los principales vasos que irrigan el útero, y una dis-minución en la expresión del mRNA de conocidos mediadores de la vascularización (IL-10, VEGF-A, VEGF-R1). El análisis de la microvasculatura indi-ca que los sitios reabsorbidos presentan un menor número de vasos sanguíneos cuyas circunferencias son mayores. En los sitios de implantación reabsor-bidos del día 8 y en las placentas del día 15 detec-tamos hemorragia, infiltración de células inmunes, depósitos de fibrina, extravasación eritrocitaria y desorganización de la arquitectura histológica.

Dado que el desarrollo de la placenta es un proceso continuo y dinámico con diferentes fun-ciones durante la gestación, decidimos investigar el impacto de la falta de funcionalidad del receptor LPA3 en las placentas de rata a término. Estos es-tudios son relevantes considerando que se ha pos-tulado que los cambios en el remodelado vascular sufren una regresión hacia el final del embarazo, siendo relevantes en el tercer trimestre previo al desencadenamiento del parto5. Por lo tanto, con-tinuando con el abordaje del modelo in vivo des-cripto en los días 8 y 15 de preñez, proponemos como objetivo principal del presente trabajo pro-fundizar el estudio de la importancia del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término.

3Sordelli M y cols. Participación del receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término / Trabajo original


MATERIALES Y MÉTODOSModelo experimental

Declaración éticaLos procedimientos experimentales fueron apro-

bados por el Comité de Cuidado de Animales del Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos (CEFYBO-CONICET) y por el Comité Institucio-nal del Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio (CICUAL) de la Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires), número de permiso 2550/2010. Además, los experimentos se llevaron a cabo en conformidad con la Guía para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio (NIH). Todos los animales fueron proporcionados por el bioterio de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

AnimalesUtilizamos ratas adultas de la cepa Wistar de

peso homogéneo (200-300 g), mantenidas en condiciones de temperatura (23-25°C) y ciclos de luz-oscuridad (12 horas de luz y 12 horas de oscuridad) constantes. Los animales recibieron alimento y agua ad libitum. Las hembras se pu-sieron en apareo con machos de la misma cepa y se verificó el estado de preñez mediante un extendido vaginal. Se observó en el microscopio óptico (aumento 100X) la presencia de esperma-tozoides, considerándose este como el primer día de gestación. La preñez en esta cepa de ratas dura 22 días en las condiciones de nuestro bioterio.

Las ratas preñadas se separaron del resto de los animales y se mantuvieron en las mismas con-diciones hasta el momento de los tratamientos y del sacrificio.

Los tejidos provenientes de las hembras sa-crificadas en el día 21 de gestación se utilizaron para la descripción morfológica de los ensayos macroscópicos y microscópicos.

Efecto de la administración intrauterina de DGPP sobre el desarrollo de la placenta a término

Se utilizó un modelo de inyección intrauterina de DGPP para investigar la participación del LPA y su receptor LPA3 en el desarrollo de la placenta a término en la rata, seguimos una estrategia farma-cológica in vivo.

Durante la preñez temprana en la rata, el blas-tocisto alcanza la luz del útero entre los días 4 y 5 de gestación y la implantación ocurre durante la tarde-noche del día 5. Las hembras en el día 5 de

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gestación recibieron por la mañana una dosis única intrauterina de DGPP, el antagonista selectivo del LPA3 (0,1 mg/kg, volumen final de inyección 2 µl), en el cuerno izquierdo. El cuerno derecho se inyec-tó con 2 µl de vehículo y se tomó como control. Las hembras fueron sacrificadas en el día 21 de gesta-ción en una cámara saturada de dióxido de carbono seguido de dislocación cervical.

A continuación, se diagrama el protocolo de administración del DGPP (Fig. 1):


Estudios macroscópicos Los animales fueron sacrificados en el día 21

de preñez y, en los casos en que fue posible, se separó el útero de las placentas y los fetos. Sin embargo, en los casos en los que hubo reabsor-ción embrionaria no se pudo separar el feto de la placenta y, por lo tanto, se separó el útero de la unidad fetoplacentaria (UFP) completa. En to-dos los casos se tomaron fotografías, se registró el peso de los órganos y se contó el número de sitios de implantación normales y reabsorbidos.

Estudios microscópicosEn el caso de los sitios de implantación control

y no reabsorbidos se extrajeron el útero, las deciduas y las placentas. En los sitios reabsorbidos se aislaron las UFP del útero y la decidua. Los tejidos se fijaron en paraformaldehído al 4% durante 18 horas a 4°C. Luego, se deshidrataron mediante sucesivos pasajes en alcoholes (desde 70% hasta 100%). Cada incubación se realizó por 18 horas a temperatura ambiente. Se efectuaron cortes de 4 μm con micrótomo (Leica RM 2125, Wetzlar, Alemania) y se montaron en portaobjetos xilanizados al 2%. Las secciones se tiñeron con hematoxilina-eosina durante 15 segundos para evaluar la morfología general del tejido e

identificar los tipos celulares presentes en él. Se utilizó un microscopio Nikon Eclipse 200 (NY, EE. UU.) para tomar las fotografías de los úteros, las placentas, las deciduas y las UFP.

Análisis estadístico de los datos El análisis estadístico se realizó con el pro-

grama Infostat (Córdoba, Argentina). La compa-ración entre la varianza de los distintos grupos experimentales se efectuó mediante la prueba de ANOVA de un factor, seguida de una compara-ción múltiple de Tukey. Para el caso de dos trata-mientos, se empleó la prueba de la t de Student. Los datos se expresaron como los valores medios ± SEM (error estándar de la media). Las letras distintas corresponden a diferencias significativas entre los tratamientos cuando p < 0,05.

RESULTADOSResultados previos de nuestro laboratorio su-

gieren que el LPA, a través del receptor LPA3, se-ría una señal pro-implantatoria que favorece los eventos fisiológicos que tienen lugar durante la ventana de implantación a través de la modula-ción de mediadores lipídicos23. Posteriormente, describimos en un modelo de rata gestante in vivo el rol preponderante del receptor LPA3 en los procesos de vascularización y decidualiza-ción. En ese modelo, la ablación farmacológica del receptor LPA3 se llevó a cabo mediante la administración intrauterina del antagonista del receptor en el día 5 de preñez y las ratas fueron sacrificadas en los días 8 y 15 de gestación28.

Continuando con el abordaje del modelo in vivo, decidimos profundizar el estudio de la im-portancia del receptor LPA3 en la placentación a término. Para ello, evaluamos en el día 21 de preñez parámetros macro (morfología y peso del útero, la placenta y la decidua) y microscópicos (estudios histológicos) tanto en los sitios de im-plantación provenientes del cuerno control como del cuerno tratado con DGPP.

Estudios macroscópicosEn primer lugar, se contó el número de sitios

de implantación y se calculó el porcentaje de reabsorción embrionaria. En las condiciones de nuestro bioterio, la cepa Wistar presenta un 1% de reabsorción embrionaria espontánea. Si bien la administración de DGPP (0,1 mg/kg) no afectó el número de sitios de implantación en el cuerno tratado respecto del cuerno control, observamos

Día 1 Día 5 Día 21

Implantaci

ón Preñez a

término

VehículoDGPP(antagonista selectivo

del receptor LPA3)

Figura 1: Protocolo de administración de DGPP.


55


un aumento significativo del porcentaje de reab-sorción embrionaria (Tabla 1, p < 0,05) y aberra-ciones en el espaciamiento de los embriones. En el cuerno tratado con DGPP observamos sitios de implantación reabsorbidos como sitios no re-absorbidos.

En la Figura 2 se observa el cuerno control con embriones de un tamaño acorde con su edad gestacional. Se pueden distinguir la placenta y el líquido amniótico de color claro contenido en las membranas fetales (Fig. 2A).

Sin embargo, en el cuerno tratado con DGPP se detecta la presencia de sitios de implantación reabsorbidos, extremadamente hemorrágicos, ne-crosados y de menor tamaño (Figura 2A, B y C) que se encuentran, en algunos casos, lindantes con sitios de implantación no reabsorbidos, cuya morfología, coloración y tamaño son semejantes a los sitios de implantación controles (Figura 2D).

Luego estudiamos el peso del útero, la placen-ta y la decidua provenientes del cuerno control y del cuerno inyectado con DGPP. En el caso de los sitios reabsorbidos no fue posible separar la placenta de los fetos y, por lo tanto, se pesaron

Figura 2: Efecto de la administración intrauterina de DGPP en el día 5 de preñez sobre el desarrollo de la placenta en hembras sacrificadas en el día 21 de gestación. Las hembras en el día 5 de gestación recibieron, por la mañana, 2 µl de DGPP (0,1 mg/kg) en el cuerno uterino iz-quierdo y 2 µl de vehículo en el cuerno uterino derecho. Las hembras se sacrificaron en el día 21 de gestación (n = 4-6). A) Vista panorámica de los cuernos uterinos. Las flechas negras indican zonas de reabsorción embrionaria. Las flechas blancas muestran los sitios de implantación de los embriones no reabsorbidos y las flechas grises representan embriones del cuerno de control. B) Vista con mayor aumento de los em-briones reabsorbidos y no reabsorbidos presentes en el cuerno inyectado con DGPP. Las flechas negras indican los sitios de implantación con embriones reabsorbidos. Las flechas blancas indican embriones no reabsorbidos. C) Detalle donde se muestra la unidad fetoplacentaria (UFP) de un sitio reabsorbido. D) Feto presente en un sitio no reabsorbido, cuya morfología es semejante al embrión del cuerno control.

Figura 3: Efecto de la administración intrauterina de DGPP sobre el peso de los úteros, las deciduas y las placentas provenientes del cuerno tratado y control de hembras en el día 21 de preñez. Las hembras en el día 5 de gestación recibieron, por la mañana, 2 µl de DGPP (0,1 mg/kg) en el cuerno uterino izquierdo y 2 µl de vehículo en el cuerno uterino derecho. Las hembras se sacrificaron en el día 21 de gestación (n = 4-6). Peso (mg) de los úteros, pla-centas y deciduas provenientes de sitios de implantación reab-sorbidos (R) y no reabsorbidos (NR) de los cuernos tratados con DGPP y de los cuernos control (C). Los resultados representan la media ± SEM (n = 5). Las letras distintas determinan diferencias significativas entre los tratamientos con p < 0,05 (ANOVA de un factor seguido por un análisis a posteriori de Tukey).

Día 21 de gestación

N° de sitios de implantación

Reabsorción embrionaria (%)

Cuerno de control 5 ± 2 1 ± 0,2

Cuerno con DGPP 5 ± 2 68 ± 0,5

Tabla 1: Número de sitios de implantación y porcentaje de reabsorción embrionaria en el día 21 de gestación.


800

600

400

200

0

aa a

b

b b

bb

b

C NR R

Peso

(mg)

ÚteroC NR R

PlacentaC NR R

Decidua

Peso (mg)

las UFP. En el caso de los sitios no reabsorbidos y de los sitios control, las placentas y las deciduas se separaron y pesaron (Fig. 3).

Observamos una disminución significativa en el peso del útero, la placenta y la decidua en los sitios reabsorbidos del cuerno tratado respecto de los sitios de implantación provenientes del cuerno control y de los sitios no reabsorbidos (véase Figura 3; p <0,05).

66

En conjunto, estos resultados y los anteriormente descriptos demuestran que los efectos por la deleción farmacológica del receptor LPA3 no son transitorios, sino que se mantienen y evidencian tanto en las eta-pas más tempranas (días 8 y 15 de gestación) como en las tardías (día 21) a lo largo de la preñez en la rata.

Estudios microscópicosDado que observamos que el receptor LPA3

participa en los eventos que determinan el es-paciamiento de los embriones y la reabsorción embrionaria, realizamos un estudio acerca de la histología de los tejidos descriptos previamente.

En primer lugar, analizamos los cortes histoló-gicos de los úteros (Fig. 4). En este caso, no se ob-servaron diferencias entre los úteros provenientes del cuerno control (Fig. 4A) respecto de los sitios de implantación no reabsorbidos (Fig. 4B) y de los sitios reabsorbidos (Fig. 4C) provenientes del cuerno inyectado con DGPP. En los tres casos, la arquitectura histológica del tejido se mantuvo con-servada y se observaron las tres capas típicas del útero gestante: endometrio, decidua, miometrio y las capas musculares (circular y longitudinal).

Cuando analizamos histológicamente la morfo-logía de las placentas observamos diferencias entre aquellas provenientes del cuerno uterino inyecta-do con DGPP y los tejidos placentarios provenien-tes del cuerno control. Es importante mencionar en este punto que en el caso de los sitios reabsor-bidos se procedió a fijar la UFP completa ya que, debido al avance del proceso de reabsorción, no fue posible separar el feto de la placenta.

En la Figura 5A se observa, en las placentas provenientes del cuerno control una arquitectura conservada del tejido donde se distinguen las tres zonas características de la placenta de rata a tér-

mino: la decidua basal que contiene las arterias espiraladas, las células gigantes del trofoblasto ubicadas en la zona basal y el laberinto, zona de intercambio entre la sangre materna y la fetal.

En el caso de las placentas correspondientes a los sitios no reabsorbidos presentes en los cuernos inyectados con DGPP, observamos un engrosa-miento de la zona basal con un incremento notable en la cantidad de células trofoblásticas gigantes y de glucógeno (Fig. 5B). Además, distinguimos un aumento importante de la extravasación eritrocita-ria presente en la decidua basal (Fig. 5C). La zona basal es rica en células de glucógeno que constitu-yen una importante fuente de lípidos y azúcares, lo que sugiere que esta alteración podría denotar una respuesta del tejido frente a una injuria con el fin de continuar supliendo los nutrientes necesa-rios para el desarrollo y crecimiento del embrión.

Cuando estudiamos la morfología tisular de las UFP provenientes de sitios reabsorbidos en el cuerno tratado con DGPP (Fig. 5D), observamos la pérdida completa de la arquitectura típica pla-centaria. No fue posible distinguir las tres zonas características de la placenta de rata (decidua ba-sal, zona basal y laberinto). En este caso, las pla-centas muestran depósitos de fibrina y núcleos picnóticos indicando signos de muerte celular (Fig. 5E). Estas características se ven acompaña-das por una infiltración de neutrófilos y extrava-sación eritrocitaria (Fig. 5F).

La decidua proveniente del cuerno control presenta una morfología acorde con su edad gestacional (Fig. 6A). Al estudiar las deciduas provenientes del cuerno tratado con DGPP, ob-servamos que presentan signos de daño tisular y una coloración y forma alteradas respecto de las deciduas controles (Fig. 6B y C).

Figura 4: Efecto de la administración intrauterina de DGPP sobre la histología del útero. Las hembras en el día 5 de gestación recibieron, por la mañana, 2 µl de DGPP (0,1 mg/kg) en el cuerno uterino izquierdo y 2 µl de vehículo en el cuerno uterino derecho. Las hembras se sacrificaron en el día 21 de gestación (n = 4-6). Se muestran cortes transversales de úteros teñidos con hematoxilina y eosina provenientes de sitios de implantación que corresponden a embriones control (A), embriones no reabsorbidos (B) y embriones reabsorbidos (C). E: endometrio, D: decidua, MC: miometrio circular, ML: miometrio longitudinal.



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Figura 5: Efecto de la administración intrauterina de DGPP sobre la histología de la placenta. Las hembras en el día 5 de gestación recibieron, por la mañana, 2 µl de DGPP (0,1 mg/kg) en el cuerno uterino izquierdo y 2 µl de vehículo en el cuerno uterino derecho. Las hembras se sacrificaron en el día 21 de gestación (n = 4-6). Se muestran cortes transversales de placentas teñidas con hematoxilina y eosina provenientes de sitios de implantación que corresponden a embriones control (A), embriones no reabsorbidos (B y C) y embriones reabsorbidos (D, E y F). L: laberinto, ZB: zona basal, CG: células de glucógeno, FIB: zona de fibrinólisis, MC: muerte celular, EE: extravasación eritrocitaria.

Figura 6: Efecto de la administración intrauterina de DGPP sobre la histología de la decidua. Las hembras en el día 5 de gestación recibieron, por la mañana, 2 µl de DGPP (0,1 mg/kg) en el cuerno uterino izquierdo y 2 µl de vehículo en el cuerno uterino derecho. Las hembras se sacrificaron en el día 21 de gestación (n = 4-6). Se muestran cortes transversales de deciduas teñidas con hematoxilina y eosina provenientes de sitios de implantación que corresponden a embriones control (A), embriones no reabsorbidos (B) y embriones reabsorbidos (C).

DISCUSIÓN El estudio de los factores involucrados en el éxi-

to de la gestación temprana cobra relevancia si se tiene en cuenta que, a nivel mundial, el 15% de las parejas en edad reproductiva se enfrentan con el riesgo de no poder concebir29 y que en cada ciclo existe solamente un 30% de posibilidad de embara-zo. Además, sólo el 50% de las gestaciones sobrepa-sa las 20 semanas de gestación30. En la actualidad existe un vacío respecto a la terapéutica aplicable en las fallas en la implantación y a los abortos recurren-tes, las cuales se asocian no solamente con pérdidas tempranas del embarazo, sino con patologías obsté-tricas que aparecen más tardíamente.

El blastocisto participa del primer contacto de carácter físico y fisiológico con el útero materno que dará inicio a la implantación31. La invasión del trofoblasto en el endometrio involucra el remode-lado de las arterias uterinas con el fin de estable-cer una adecuada perfusión uteroplacentaria. Se informó que deficiencias en esos procesos afectan la implantación y la placentación comprometien-do el avance de la gestación16,32,33. En particular, se conoce que hay una correlación entre las altera-ciones vasculares durante la implantación y las pa-tologías placentarias que aparecen temprano en la gestación, como las fallas implantatorias o el abor-to recurrente y otras que aparecen más avanzado



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el embarazo como la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino34,35.

Nuestro laboratorio investiga el rol de lípidos bioactivos, como el LPA, en la interfase materno-fetal durante las etapas tempranas de la gesta-ción en distintos modelos experimentales. Dado que el estudio de la implantación es limitado en seres humanos debido a razones éticas, en este trabajo utilizamos el modelo de rata preñada. Si bien existen diferencias en los procesos fisiológi-cos entre las especies, la rata presenta similitudes con el embarazo humano en lo que se refiere al proceso de invasión del citotrofoblasto y al re-modelado vascular36. Además, la rata al igual que el hombre presenta un desarrollo hemocoriónico altamente invasivo37 de la placenta. Por lo tanto, la implementación de animales de laboratorio constituye un modelo de estudio valioso para el diseño de estrategias in vitro e in vivo a fin de descifrar los eventos moleculares y fisiológicos que regulan los procesos de decidualización, re-modelado vascular y placentación.

En este sentido, previamente demostramos, en un modelo de implantación in vitro, que el LPA actúa como una molécula proimplantatoria en la interfase materno-fetal. La unión del LPA a su receptor LPA3 desencadena cascadas de señaliza-ción que regulan tanto el sistema endocanabinoi-de como las prostaglandinas en el útero de rata, lo que favorece la decidualización y el remodelado de la vasculatura en la ventana de implantación23.

Sobre la base de los resultados obtenidos in vitro, decidimos poner a punto un diseño experi-mental in vivo que nos permitiera analizar la par-ticipación del LPA endógeno y el receptor LPA3 en los procesos que se desencadenan en el inicio de la implantación y que repercutirán en las eta-pas más tardías de la gestación (días 8, 15 y 21 de preñez).

Previamente describimos que el tratamiento con DGPP produce fallas en la decidualización y en el desarrollo temprano de la placenta (días 8 y 15 de gestación). A su vez, dichos efectos deletéreos se asocian a anomalías en la macrovasculatura y la microvasculatura que irriga los cuernos uterinos28. Por lo tanto, en el presente trabajo nos propusimos investigar las etapas más avanzadas del desarrollo placentario. Para ello, las hembras fueron sacrifica-das luego de la administración de DGPP en el día 21 de gestación y se realizaron las determinaciones microscópicas y macroscópicas que se detallan en la sección de Materiales y métodos.

Los resultados obtenidos demuestran que el receptor LPA3 participa en el desarrollo de la pla-centa. Así, la producción endógena de LPA estaría involucrada en la formación de la decidua y en la posterior maduración placentaria. Estos proce-sos están estrechamente ligados al remodelado de las arterias espiraladas en la interfase mater-no-fetal. Por otra parte, observamos que el LPA induce la adquisición del fenotipo endovascular del trofoblasto humano del primer trimestre y la interacción entre el trofoblasto endovascular y las células endoteliales promoviendo las adapta-ciones vasculares25,27. Por lo tanto, los resultados presentados en este trabajo refuerzan la impor-tancia de la señalización del LPA a través del re-ceptor LPA3 en el desarrollo placentario y en la diferenciación vascular del trofoblasto en la in-terfase materno-fetal durante el primer trimestre.

Las características observadas en el modelo de implantación in vivo son similares a las descrip-tas previamente en las hembras knock out para el LPA3 (LPA3-/-)16. Las hembras LPA3-/- presentan una reducción significativa del tamaño y el nú-mero de fetos a término, lo que se atribuye a un retardo en el inicio de la implantación y a alte-raciones en el espaciamiento de los embriones a lo largo del cuerno uterino. Así, las evidencias moleculares provistas por el grupo de Ye et al., junto con las evidencias farmacológicas detalla-das en el presente trabajo de investigación, su-gieren que el receptor LPA3 sería el subtipo del receptor de LPA con una función preponderante en la implantación embrionaria. El hecho de que el DGPP desencadene procesos de reabsorción embrionaria señala que el LPA3 está involucra-do en los procesos de remodelado vascular y de-cidualización del estroma endometrial, que son fundamentales y determinantes en el desarrollo normal del embrión y la placenta.

El LPA3 se expresa en el epitelio luminal del útero23, la primera barrera de contacto con el tro-foectodermo del blastocisto. Dado que el núme-ro de sitios de implantación no se modifica por el tratamiento con DGPP, podemos asegurar que la ablación farmacológica del LPA3 tiene conse-cuencias en los eventos que se producen una vez que ha comenzado la invasión del trofoblasto en el estroma materno. Por tal motivo, proponemos que los efectos del DGPP sobre la implantación podrían deberse, al menos en parte, a la contribu-ción del LPA3 expresado en los tejidos maternos. Si bien no hemos caracterizado la expresión del



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LPA3 en los embriones de rata, se describió que estos no expresan el mRNA del LPA3, reforzando la idea de que el efecto del DGPP se debería, pro-bablemente, a su antagonismo sobre los receptores LPA3 localizados en el útero materno. Sin embargo, la línea HTR-8/SVneo de trofoblasto humano de pri-mer trimestre expresa LPA3 y hemos informado que el LPA regula funciones cruciales del trofoblasto25. Por lo tanto, no podemos descartar la participación de receptores LPA3 que se encuentren expresados en la placenta de rata sobre los defectos en el pro-ceso de implantación descriptos anteriormente. En consecuencia, la reabsorción embrionaria desenca-denada por el DGPP podría deberse a fallas en la decidualización y posterior placentación.

Evidencias experimentales en mujeres embara-zadas refuerzan nuestras observaciones y ponen de manifiesto la importancia de la señalización LPA-LPA3 en el establecimiento de la gestación también en los seres humanos. La Lyso-PLD, la principal enzima descripta hasta ahora como res-ponsable de la síntesis de LPA, se expresa en el trofoblasto placentario en los tres trimestres del embarazo21. Además, la actividad de esta enzima y la concentración plasmática de LPA aumentan conforme avanza la gestación, y vuelven a niveles similares a los de las mujeres no gestantes luego del alumbramiento de la placenta19,20. Se postula que la principal fuente de LPA durante la ges-tación sería el trofoblasto placentario. Por otro lado, Wei et al.38 describieron una disminución en los niveles de LPA3 durante la ventana de implan-tación en el endometrio proveniente de mujeres embarazadas con endometriosis. Esta patología está asociada con una tasa mayor de infertilidad que afecta al 5-10% de las mujeres en edad repro-ductiva39. Además, se observó que la expresión endometrial de LPA3 se encuentra disminuida en las mujeres que presentan fallas implantatorias múltiples luego de ser sometidas a un proceso de fecundación in vitro22.

La invasión del endometrio materno por el trofoblasto es uno de los eventos que ocurren al comienzo de la gestación y es fundamental para su éxito. Se informó que fallas durante este pro-ceso contribuyen a diferentes complicaciones obstétricas como el aborto recurrente, la pree-clampsia y la placenta acreta9,10. Aunque numero-sos factores han sido implicados en el control de la preñez temprana, los mecanismos moleculares responsables de la invasión embrionaria en los seres humanos permanecen sin conocerse.

En particular, hace ya varios años que se es-tán buscando marcadores relacionados con es-tos procesos debido a su potencial valor como blancos terapéuticos40,41. Es posible que el uso de fármacos que regulen las vías de señaliza-ción que desencadenan moléculas lipídicas se transformen en herramientas terapéuticas útiles para el tratamiento de fallas en el proceso de implantación, lo que redundará en el mejora-miento de la tasa de preñez. Los receptores de LPA parecen ser blancos interesantes para la in-dustria farmacéutica, como queda demostrado con el compuesto BMS-98602042 (Bristol Myers, fase clínica II, NCT01766817), utilizado como antagonista del receptor LPA1 para el tratamien-to de la fibrosis pulmonar idiopática. Además, el laboratorio Sanofi comercializa el compues-to SAR10084243 (fase clínica II, NCT01651143), utilizado como antagonista de los receptores LPA1/LPA3 para el tratamiento de la esclerosis sistémica.

Los conocimientos que se desprenden de las investigaciones sobre el impacto genético y am-biental en la invasión del trofoblasto y el remo-delado de las arterias espiraladas en la rata son relevantes en el estudio de otras especies, inclui-da la humana. Tanto el desarrollo de la placenta humana como su función se hallan regulados por factores maternos44. La rata es un modelo expe-rimental que permite estudiar la progresión de una patología obstétrica determinada y los meca-nismos que subyacen a la disfunción placentaria. Sin embargo, cabe destacar que la interpretación de los resultados obtenidos debido a alteraciones durante la preñez en la rata puede diferir de lo que sucede en los seres humanos. Estas discre-pancias radican principalmente en que la rata, a diferencia del hombre, es una especie multípa-ra y, por lo tanto, tiene la ventaja de asegurarse que al menos una de sus crías sobrevivirá a los cambios ambientales o a una patología. En es-tas especies, es posible evadir diferentes tipos de obstáculos redireccionando los nutrientes a un número menor de embriones implantados cuyos trofoectodermos participarán en el desarrollo de la placenta45.

Esta situación refleja la importancia de cono-cer los mecanismos moleculares y fisiológicos que regulan el diálogo en la interfase materno-fetal durante el proceso de implantación, dada la complejidad del abordaje del estudio del aborto recurrente y de otras patologías obstétricas.



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ACTUALIZACIÓN

Microbiota, obesidad y dieta

Microbiota, obesity and dietFiorella Sabrina Belforte y Alberto Penas SteinhardtLaboratorio de Genómica Computacional, Departamento de Ciencias Básicas, Universidad Nacional de Luján, Luján, Provincia de Buenos Aires, ArgentinaContacto del autor: Alberto Penas SteinhardtE-mail: [email protected]: Ruta 5 y Avenida Constitución - (6700) Luján, Provincia de Buenos Aires, Argentina.Recibido: 20/9/2018 Aceptado: 19/11/2018Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés.

ResumenEn las últimas décadas, la prevalencia de la obesidad y de la dia-

betes mellitus tipo 2 (DM2) se ha incrementado en todo el mundo. Los informes más recientes de la International Diabetes Federation (IDF, Federación Internacional de Diabetes) indican que no solo au-mentará la prevalencia de estos trastornos metabólicos en el mundo, sino que se está acelerando su velocidad de aparición. Según su último informe de 2017, se estima que hay 425 millones de personas afectadas por DM2 en el mundo y se proyecta que, para 2045, serán 619 millones las personas diabéticas. La presencia de un estado infla-matorio crónico y subclínico se ha asociado con obesidad, resisten-cia a la insulina y síndrome metabólico. Los estudios en modelos con animales y en seres humanos demostraron cambios en la respuesta inmunitaria innata involucrados en la patogenia de estos trastornos.

La microbiota humana es el conjunto de microorganismos que viven asociados a distintas partes del cuerpo; en la mayoría de los casos, es una relación simbiótica del comensal con el hospedador. Se comprobó una relación directa entre la disbiosis de las comuni-dades microbianas y numerosas afecciones, como obesidad, DM2, enfermedades inflamatorias intestinales, cánceres de colon y gástri-co, entre otras. El microbioma humano se ve afectado por diversos factores ambientales, como el estilo de vida, la dieta, el uso de an-tibióticos y el genotipo del hospedador. Por ello, la comprensión de la plasticidad de la microbiota intestinal y su alta sensibilidad de respuesta a los cambios en la dieta y otras influencias ambientales es un campo de amplio estudio actual en todo el mundo.

Palabras clave: microbiota, microbioma, metagenómica, obesidad.

AbstractIn recent decades, the prevalence of obesity and diabetes

mellitus type 2 (DM2) has increased throughout the world. The latest reports from the International Diabetes Federation (IDF) point out that not only the prevalence of such metabolic disorders will increase in the world, but its speed of appea-rance is accelerating. In its last report 2017 it is estimated at 425 million people affected by DM2 worldwide and it is pro-jected by 2045, there will be 619 million diabetic people. The presence of a chronic and subclinical inflammatory state has been associated with obesity, insulin resistance and metabolic syndrome. Studies conducted in animal models and humans have shown changes in the innate immune response involved in the pathogenesis of these metabolic disorders.

The human microbiota is the set of microorganisms that live associated to different parts of the body, establishing the majority of the cases a symbiotic relationship with the host. A direct relationship has been found between the dysbiosis of the microbial communities and numerous diseases, including obesity, DM2, inflammatory bowel diseases, colon and gastric cancers, among others. The human microbiome is affected by environmental factors, such as lifestyle, diet, the use of anti-biotics and the genotype of the host. It is for this reason that understanding the plasticity of the gut microbiota and its high sensitivity in response to changes in diet and other environ-mental influences, is a field of broad current study worldwide.

Key words: microbiota, microbiome, metagenomics, obesity.



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Microbiota, obesidad y dietaEn las últimas décadas, la prevalencia de la

obesidad y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha incrementado en todo el mundo. Los últimos informes de la Federación Internacional de Dia-betes indican que no solo aumentará la preva-lencia de estos trastornos metabólicos, sino que también se está acelerando su velocidad de apa-rición. En particular, en el último informe (IDF 2017) se estima que hay 425 millones de perso-nas afectadas por DM en el mundo y se proyecta que para 2045 serán 619 millones las personas diabéticas1. Además, un cuarto de la población occidental tendría alteraciones en la regulación de la glucosa (disglucemias: glucemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada) o sín-drome metabólico2.

Según los resultados de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermeda-des No Transmisibles, del Ministerio de Salud de la Nación de 2011, además de la morbimortalidad, el sobrepeso y la obesidad se asocian con eleva-dos costos económicos, no solo para el sistema de salud, sino para la sociedad en su conjunto. El costo directo para el sistema de salud puede ascender al 5,7% del total del gasto sanitario y, sumando los costos indirectos (p. ej., ausentis-mo, discapacidad, necesidad de cuidado), pue-de igualar el costo ocasionado por el consumo de tabaco. El mismo relevamiento informa que la prevalencia nacional de obesidad fue del 18%, significativamente mayor que la cifra informada por la misma encuesta en 2005 (14,6%). Del mis-mo modo, el autorreporte de diabetes o glucemia elevada se incrementó en forma significativa en 2009 (9,6%) en comparación con 2005 (8,4%).

La presencia de un estado inflamatorio cró-nico y subclínico se asoció con la obesidad, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y la DM23-5. Varios estudios realizados tanto en modelos con animales como en seres humanos comprobaron que los cambios en la respuesta in-munitaria innata están involucrados en la patoge-nia de estos trastornos metabólicos5-7.

Más allá del papel en la digestión y la ab-sorción de nutrientes, el tracto gastrointestinal humano contiene una diversa colección de mi-croorganismos que residen, en su mayoría, en el colon. El intestino es el hogar de un complejo consorcio de alrededor de 1013 a 1014 células bac-terianas. Se estima que los microorganismos que viven dentro del ser humano sobrepasan el nú-

mero de células humanas por un factor de 10; el genoma de este microbioma representa más de 100 veces el tamaño del genoma humano8. Por todo esto, actualmente la microbiota puede ser considerada como un “órgano microbiano”. Esta microbiota participa en numerosas funcio-nes biológicas del intestino, como defensa contra patógenos, inmunidad, desarrollo de la microve-llosidad intestinal y degradación de polisacáridos no digeribles, encontrándose así en permanente contacto con los alimentos e interactuando con las células del hospedador9. La composición de este complejo ecosistema varía en función de la calidad y cantidad de los alimentos, propiciando una relación directa entre el desarrollo de trastor-nos metabólicos, la disfunción del sistema inmu-nitario innato y los cambios en la composición de la microbiota intestinal10-12.

Hace poco, se demostró que los ratones cria-dos en ausencia de microorganismos (libres de gérmenes) tenían un 40% menos de grasa corpo-ral total que los ratones con una microbiota in-testinal normal. Posteriormente, al introducir en ratones libres de gérmenes la microbiota intesti-nal proveniente del ciego de ratones normales, se produjo un aumento del contenido de grasa cor-poral y de la resistencia a la insulina13. Asimismo, se observó que los ratones alimentados con una dieta rica en grasa durante solo 2 a 4 semanas exhibían un incremento significativo de lipopo-lisacárido (LPS) en la sangre14. Esto puede consi-derarse una “endotoxemia metabólica”, teniendo en cuenta que las concentraciones plasmáticas de LPS así alcanzadas son mucho menores que las descriptas en un estado séptico. Los pacientes con DM2 presentan también altos los niveles de LPS en el suero15. El LPS producido dentro del intestino se traslada a los capilares intestinales, es transportado a los tejidos diana, donde se une a los receptores de tipo Toll 4 (TLR4), y activa las moléculas inflamatorias.

Reforzando la relación causal entre el LPS y el desarrollo de enfermedades metabólicas, se demostró que ratones knock out para CD14 (el correceptor de TLR4) resultaron completamente resistentes al desarrollo de inflamación y a la re-sistencia a la insulina inducidas tanto por dietas ricas en grasas como por dosis bajas de LPS16. Los estudios anteriores ya habían mostrado este feno-tipo resistente a dietas ricas en grasas en ratones C3H/HeJ portadores de una mutación inactivante (Pro 712 His) para el receptor TLR4. En los seres

Belforte F y col. Microbiota, obesidad y dieta / Actualización


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humanos también se demostró que una comida rica en grasas induce una endotoxemia metabó-lica suficiente para activar células endoteliales humanas en cultivo, probablemente a través del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). La pre-sencia del polimorfismo D299G en el gen TLR4 provoca una disminución de la activación de la traducción de la señal inducida por LPS debida a una deficiencia en el reclutamiento de las proteí-nas adaptadoras MyD88 (myeloid differentiation primary response 88) y TRIF (TIR-domain-con-taining adapter-inducing interferon-β). Algunos estudios han evaluado la asociación de ese poli-morfismo con la presencia de trastornos metabó-licos. En un reciente metanálisis publicado por nuestro grupo, observamos una asociación sig-nificativa entre el polimorfismo D299G y el ries-go de trastornos metabólicos (DM2 y síndrome metabólico o Met-S). En particular, los genotipos correspondientes a la variante deficiente en la ac-tivación por LPS se asocian con una disminución de esos trastornos17.

Microbiota y sistema inmunitarioEn los últimos años, el campo de la inmu-

nología ha sido revolucionado por la creciente comprensión del papel fundamental que cum-ple la microbiota en la inducción, capacitación y función del sistema inmunitario del hospeda-dor18. A cambio, ese sistema ha evolucionado en gran medida como un medio para mantener la relación simbiótica del hospedador con estos microbios altamente diversos y cambiantes. En condiciones favorables, la alianza entre el siste-ma inmunitario y la microbiota comensal permi-te la inducción de respuestas protectoras frente a patógenos y el mantenimiento de las vías de regulación implicadas en el sostenimiento de la tolerancia a antígenos inocuos. Sin embargo, los cambios profundos del contexto medioambiental podrían propiciar la selección de una microbiota que carece de la capacidad de recuperación y de la diversidad necesaria para establecer respuestas inmunes equilibradas. Esta hipótesis sugiere que los cambios medioambientales resultantes del es-tilo de vida moderno darían cuenta del notable aumento de los trastornos autoinmunitarios e in-flamatorios crónicos en partes del mundo en las que la relación simbiótica con la microbiota ha sido afectada. En este escenario, emergen nume-rosas terapias dirigidas a mejorar la microbiota o a utilizarla como un vehículo terapéutico.

MicroRNA y comunicación interreinoLos microRNA son RNA pequeños no co-

dificantes que regulan la traducción de RNA mensajeros. Estas moléculas desempeñan un papel clave en el sistema inmunitario intestinal y pueden expresarse dentro de las células he-matopoyéticas locales en respuesta a las señales inflamatorias de los receptores de reconocimien-to de patrones (como los TLR) y de los recep-tores de antígeno (AR). Así, pueden regular la respuesta inmunitaria, incluida la secreción de citocinas, quimiocinas y anticuerpos, y afectar la homeostasis intestinal. Los microRNA son mo-léculas cortas de RNA (21-25 nucleótidos). En su forma madura, se unen a un complejo RISC (RNA induced silencing complex) y propician el silenciamiento de RNA mensajeros mediante su interacción con su región 3´ no traducible (3´UTR), regulando la expresión del mRNA dia-na mediante la degradación o bloqueo de la tra-ducción. Estos microRNA funcionan ajustando la magnitud de la expresión génica, por lo que ga-rantizan que el sistema inmunitario no produzca respuestas inapropiadamente fuertes, al tiempo que promueve la inmunidad protectora cuando es necesario. Así, se los considera mediadores de la homeostasis, ya que actúan para amorti-guar la inflamación.

Por su parte, los microorganismos comensales se ubican sobre una capa de mucina, separados de la superficie apical del epitelio intestinal, por lo que la comunicación directa con el tejido del hos-pedador resulta improbable. Se considera que la comunicación interreino (trans-kingdom) ocurre principalmente a través de moléculas señalizado-ras secretadas o liberadas como consecuencia de procesos metabólicos o de descomposición bac-teriana. En este sentido, las microvesículas (MV) son una forma de comunicación conocida entre el tejido del hospedador y la flora comensal. Las MV son producidas de manera regular por bacte-rias (grampositivas y gramnegativas) eucariotas y arqueas. Estas MV tienen diversos tamaños y mecanismos de secreción y pueden vehiculizar pequeñas moléculas como los microRNA en su interior. En este escenario, es un campo de estu-dio de gran interés actual la comunicación entre la microbiota comensal y las células eucariotas, como un medio de esclarecer los mecanismos que conllevan la modulación de la respuesta del hospedador a su microbiota, en relación con su estado de salud y enfermedad.



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Establecimiento y modificaciones del microbioma intestinal

La colonización microbiana es esencial para el desarrollo normal del sistema inmunitario, ya que regula la homeostasis entre la carga antigé-nica ambiental y la respuesta inmune. A pesar de las nuevas tecnologías moleculares y de se-cuenciación disponibles, la composición normal de la microbiota del intestino humano todavía se desconoce. De hecho, ciertas situaciones ambien-tales diferenciales, como el tipo de parto, la falta de lactancia materna y el tipo de dieta en los pri-meros meses de vida, son factores condicionantes para la colonización microbiana en el intestino, donde una infección aguda o estados inflamato-rios de la mucosa intestinal podrían generar las condiciones detonantes para el establecimiento de una cada vez más amplia gama de patologías en individuos genéticamente susceptibles19.

Si bien algunos investigadores han comen-zado a cuestionar el dogma que define al útero como un ambiente estéril20, está claro que el na-cimiento desencadena una transformación radi-cal en el intestino del bebé. La colonización del intestino comienza cuando el bebé abandona el vientre de la madre; en el caso de un parto va-ginal, se encontrará con microorganismos de la vagina de su madre durante el parto y esta es la flora inicial que se establecerá en su intestino. En caso de producirse el nacimiento mediante una cesárea, serán las bacterias residentes en la piel (manos y pechos) las que colonizarán el in-testino del recién nacido. Esta dicotomía en el inicio de la vida dejará una marca en la estruc-tura del microbioma durante toda la vida21. En los siguientes días de vida, a medida que el bebé toma el pecho, recoge más microbios de la piel de su madre. Algunos autores proponen que el niño también consume microbios del intestino de su madre, que se infiltran en la leche de esta22. Una nuevo punto de quiebre se establece enton-ces en aquellos bebés que, por diversos motivos, deben consumir leche de fórmula, la cual no solo carece de esas bacterias, sino que no presenta la misma riqueza nutricional. La leche materna contiene una abundancia y diversidad inespera-da de oligosacáridos complejos aparentemente indigeribles para el lactante en crecimiento y, en su lugar, dirigidos a alimentar y seleccionar su microbiota gastrointestinal23. Durante el de-sarrollo, los niños siguen coleccionando nuevos integrantes en este rico ecosistema intestinal al

interactuar con su entorno; llevan todas las cosas a su alcance hacia la boca, juegan con el perro o el gato de la familia, etc. Finalmente, se puede observar el impacto negativo producido por la alteración del microbioma durante los primeros meses de vida vinculado al consumo inadecua-do de antibióticos. En un estudio realizado con 64 580 niños, la exposición repetida a los antibió-ticos de amplio espectro entre las edades de 0 a 23 meses se asoció con un aumento significativo de la obesidad infantil24. Considerando que las infecciones infantiles más comunes se relacionan con cuadros virales, la prescripción de antibióti-cos de amplio espectro, sin estudios bacterioló-gicos que los demanden, es innecesaria. Por ello, la modificación del uso inapropiado de antibióti-cos es crucial para prevenir un factor de riesgo potencialmente modificable para luchar contra la obesidad infantil.

Disbiosis intestinal y obesidadA mediados del siglo pasado, debido al ya

notorio incremento de la incidencia de la obesi-dad, surgió una de las primeras hipótesis formu-ladas para explicar las raíces genéticas de este fenómeno. Planteada a principios de la década de 1960 por el genetista estadounidense James Neel, se conoce hoy como la hipótesis del “geno-tipo ahorrador” (thrifty genotype)25. Esta sugiere que la obesidad en los países industrializados es una herencia de los antepasados, poseedores de genes que favorecen el almacenamiento de energía.

El genotipo ahorrador habría sido beneficioso para las poblaciones de cazadores-recolectores, ya que les habría permitido ganar peso rápida-mente en tiempos de abundancia y estar mejor adaptados para sobrevivir en tiempos de escasez de alimentos. Esta hipótesis se basa en la idea, ampliamente generalizada, de que las socieda-des de cazadores-recolectores sufrieron hambru-nas más frecuentes que las sociedades con otros modos de subsistencia (agricultores) y debieron adaptarse a períodos de escasez de alimentos. Esa capacidad genética presentaría ahora su con-tracara desfavorable propiciando la actual epide-mia de obesidad en poblaciones en las que esa escasez alimenticia ya no existe. Sin embargo, al-gunos estudios respaldan la afirmación de que los cazadores-recolectores padecieron más ham-bre que otras sociedades. Una investigación re-ciente sugiere que, en realidad, habrían sufrido



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sidad, en las que el sistema inmunitario reacciona exageradamente frente a antígenos microbianos no nocivos.

Desde un punto de vista fisiológico, la grasa corporal actúa como depósito de energía prima-ria. En este sentido, se encuentra estrechamente vinculada a la regulación fisiológica de la ingesta de alimentos (asociados con los impulsos ape-titivos y hedónicos) y al gasto energético (GE) (principalmente por termogénesis). La obesidad se ha interpretado como una desviación del ba-lance energético normal que podría tratarse solo reduciendo la relación consumo y gasto energéti-co (CE/GE). Sin embargo, cada vez más evidencia indica que CE y GE están altamente interconec-tados y regulados por mecanismos complejos y coordinados con influencia hipotalámica, límbi-ca, del tronco cerebral y otros centros del siste-ma nervioso central para regular la ingesta de alimentos y el GE. Por lo tanto, hay múltiples hormonas y circuitos neuronales que regulan el balance energético, como leptina (y su circuito te-jido adiposo-hipotálamo), grelina (secretada por la mucosa gástrica), GLP-1, PYY y otros péptidos intestinales, así como varios neuropéptidos regu-ladores del apetito. En la obesidad, las señales inhibidoras de la ingesta están debilitadas por la resistencia a la leptina, lo que deriva en hiper-fagia a pesar de los niveles elevados de leptina circulante35,36. Diferentes estudios que examina-ron los efectos de los procedimientos quirúrgicos bariátricos demostraron que estos no cambian la respuesta fisiológica a la restricción calórica. Por el contrario, cambian la relación entre la masa grasa y sus respuestas fisiológicas asociadas37,38. Los procedimientos quirúrgico-metabólicos com-parten la característica de cambiar los contenidos luminales en todo el intestino, y estos conteni-dos alterados podrían ser la fuente proximal de los cambios posoperatorios en las señales me-tabólicas que emanan del tracto gastrointestinal después de la cirugía bariátrica. Estos cambios luminales incluyen cambios profundos y específi-cos en la composición de la microbiota, que son específicos del tipo de procedimiento quirúrgico y no de la pérdida de peso asociada. Los experi-mentos de transferencia de materia fecal huma-na a ratones libres de gérmenes demuestran que pueden transmitir muchos de los fenotipos indu-cidos por la cirugía, lo que señala la contribución funcional de la microbiota en la regulación del balance energético y la masa de grasa corporal39.

sustancialmente menos hambrunas, si se conside-ra igual calidad de hábitat como punto de partida de un análisis comparativo26. Este hallazgo desa-fía algunas de las suposiciones subyacentes a las explicaciones sobre la relación entre la dieta y la evolución humana y, en particular, pone en cues-tionamiento la hipótesis del genotipo ahorrador como origen del fenómeno.

Ahora se entiende que la obesidad es el resul-tado de las interacciones entre la información ge-nética tanto del organismo (genoma) como de su microbiota asociada (metagenoma) y el ambiente (actividad física, consumo de drogas y antibióti-cos, estrés, cantidad y calidad de los alimentos in-geridos, tabaco, alcohol, hábitos de higiene, etc.). Al considerar las influencias ambientales sobre el microbioma intestinal, la dieta es uno de los factores más importantes que afectan a los miem-bros de la comunidad microbiana, la diversidad y su estructura, lo que impacta de manera directa en la respuesta metabólica del hospedador. Las dietas ricas en grasas han mostrado alterar la composición y la riqueza de la microbiota intes-tinal27. Además, muchos estudios indican que el metabolismo microbiano de componentes no di-geribles provenientes de la dieta produce una va-riedad de metabolitos microbianos con funciones biológicas28-30. Si bien algunos metabolitos micro-bianos, como los ácidos grasos de cadena corta y los ácidos biliares secundarios con propiedades bioactivas, junto con las cepas bacterianas aso-ciadas, se estudiaron ampliamente, muchos otros aún están poco explorados31,32. Cabe destacar que la microbiota intestinal no solo repercute en la adiposidad y el sobrepeso al afectar las rutas metabólicas e inflamatorias del hospedador, sino que altera su comportamiento al intervenir en el eje cerebro-intestino33.

En conjunto, estas observaciones revelan que los efectos inducidos por la dieta en los micro-bios intestinales son profundos, con un impacto duradero en el fenotipo del hospedador. En los seres humanos, los efectos de estas investigacio-nes se han limitado a estudios transversales que no pueden establecer la causalidad debido a la gran variabilidad en los metadatos interindivi-duales, así como a la dificultad del muestreo34,35.

Se sabe que, en individuos genéticamente sus-ceptibles, los cambios en la microbiota intestinal pueden dar lugar a patologías de desregulación inmunitaria, incluidas las enfermedades inflama-torias crónicas del intestino, la diabetes y la obe-



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Las estrategias de restricción dietética para el tratamiento de la obesidad tienden a mostrar fallas a largo plazo, ya que el organismo puede restaurar la masa grasa predieta (anormalmente elevada)40. Los procedimientos quirúrgicos bariá-tricos que provocan una pérdida considerable de masa grasa proporcionan un buen marco para es-tudiar los estados de energía alterados.

Lo cierto es que en los estudios en modelos con animales de estas operaciones, aquellos ani-males restringidos en calorías para perder peso adicional posoperatorio a los que luego se les permite comer ad libitum se comportan como si no hubieran sido operados37,38. Por su parte, la experiencia general en estudios de intervención dietética es que han sido difíciles de realizar y desafiantes de interpretar41. Muchos de ellos han fallado a largo plazo en poblaciones de vida libre, en las que históricamente las fallas se atribuye-ron a una adherencia inadecuada del sujeto. Sin embargo, se observa que la amplia variabilidad interindividual en su respuesta a las dietas y la capacidad de perder peso no se pueden expli-car fácilmente por la mera falta de conformidad, mientras que la heterogeneidad en la regulación y la actividad de los mecanismos derivados del huésped son una contribución más probable. Por ello, la comprensión de la plasticidad de la micro-biota intestinal y su alta sensibilidad de respuesta a los cambios en la dieta y otras influencias am-bientales es un campo de amplio estudio en todo el mundo.

Probióticos y alimentos funcionalesLa mayoría de las especies probióticas em-

pleadas en la industria alimentaria han sido ais-ladas de la microbiota humana. Esta microbiota ejerce una función crucial en la salud, no solo debido a su participación en el proceso de diges-tión, sino también en la funcionalidad del tracto digestivo y del sistema inmunitario42; además, constituye la interfase entre la matriz alimenta-ria y las células intestinales. Consumir probió-ticos asegura una flora intestinal adecuada por el efecto de recambio permanente de microor-ganismos vivos y por el efecto prebiótico que implica la ingesta de metabolitos producidos du-rante un proceso fermentativo del alimento que los contiene18. La presencia y la composición de la microbiota son determinantes del estado fisio-lógico y de la salud del hospedador. La disbiosis, estado alterado de la microbiota comensal, está



vinculada a estados de enfermedad. Por lo tanto, el entendimiento de la comunicación microbiota intestinal-hospedador es un importante tema de investigación.

El microambiente intestinal es dependiente de la interacción microbiota-hospedador: Lacto-bacillus es el género dominante en el intestino delgado y Bifidobacterium lo es en el intestino grueso. Las bacterias intestinales participan en el metabolismo de carbohidratos, lípidos, proteí-nas, vitaminas, etc.; a su vez, algunos productos de estos procesos metabólicos regulan el meta-bolismo bacteriano, la composición de la comu-nidad y la asimilación intestinal.

Entre los productos metabólicos intercambia-dos se encuentran moléculas de RNA como los microRNA43,44. Se demostró que estos modulan diversos procesos biológicos críticos, que inclu-yen diferenciación celular, apoptosis, prolifera-ción, respuesta inmunitaria y mantenimiento de la integridad de células y tejidos45. La produc-ción por parte de microorganismos probióticos de moléculas recombinantes dirigidas específi-camente contra genes blanco del hospedador podría utilizarse para regular la respuesta infla-matoria frente a fenómenos de disbiosis. Esto propone que el uso de RNA sintéticos podría representar una novedad para el entendimiento de la comunicación probiótico-hospedador, pro-piciando implicaciones biotecnológicas concre-tas que vinculen la ciencia y la tecnología de alimentos funcionales al servicio de mejorar la calidad de vida.

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Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Vol. XXVI Nº 1 Enero - junio de 2019: 18-29 ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea) RE-

Cribado de portadores de enfermedades monogénicasAsesoramiento genético preconcepcional

Preconception carrier screening for monogenic disorders

Laura IgarzábalSección Genética, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Hospital Universitario, PREGNA, Medicina Reproductiva, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaContacto de la autora: Laura IgarzábalE-mail: [email protected]: Juncal 3490, C1428AYV, CABA.Recibido: 24/10/2018 Aceptado: 22/1/2019

Conflicto de interés: la autora declara no tener conflicto de interés.

ResumenEl cribado de portadores o carriers de enfermedades mono-

génicas es una estrategia de cribado genético preconcepcional que busca identificar a los individuos o parejas con mayor riesgo de transmitir enfermedades monogénicas a la descendencia, prin-cipalmente, de herencia mendeliana autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. La mayoría de las parejas portadoras de enfer-medades recesivas no tienen historia familiar de la enfermedad ni conocimiento de su estado de portador hasta el nacimiento de un hijo con la patología. De aquí la importancia de este estudio, que tiene como objetivo principal evaluar e informar a un individuo o pareja sobre el riesgo de enfermedades monogénicas en la des-cendencia y, de este modo, ampliar sus opciones reproductivas.

El cribado de portador de enfermedades monogénicas pue-de estar orientado por la ascendencia u origen étnico (cribado basado en la ascendencia u origen étnico), o aplicarse a toda la población (cribado universal). Se puede optar por la estrategia de evaluar las enfermedades recesivas más prevalentes en deter-minado grupo étnico, o elegir paneles ampliados que incluyan cientos de enfermedades, preferentemente aquellas considera-das graves y frecuentes (cribado ampliado). El momento ideal para realizar el cribado es en el período preconcepcional.

Si cada miembro de una pareja es portador de la misma enfermedad recesiva, la probabilidad de descendencia afecta-da con esa enfermedad es del 25% en cada embarazo. Si cada miembro de una pareja (o donante de gametos) es portador de una enfermedad distinta, la probabilidad de descendencia con esas enfermedades es baja. Un estudio negativo no elimina el riesgo de que la descendencia esté afectada, solo lo disminuye. Para la mayoría de las enfermedades, ser portador no tiene con-secuencias clínicas para el individuo.

Cada país, región, institución o profesional toma la decisión de implementar (o no) el cribado de portador de enfermedades monogénicas y la estrategia de acuerdo con la presencia (o no) de políticas de salud o las guías de las sociedades científicas.

Palabras clave: asesoramiento genético preconcepcional, cribado genético, portador.

Abstract The screening of carriers of monogenic diseases is

a preconceptional genetic screening strategy that seeks to identify individuals or couples with increased risk of transmitting monogenic diseases to the descendants, mainly of autosomal Mendelian inheritance recessive or linked to the X chromosome. Most of the couples carrying recessive diseases have no history family member of the disease or knowledge of his condition carrier until the birth of a child with the pathology. Of here the importance of this study, which aims to principal evaluate and inform an individual or couple about the risk of monogenic diseases in the offspring and, this way, expand your reproductive options.

The screening of carriers of monogenic diseases may be oriented by descent or ethnic origin (screening based on descent or ethnic origin), or applied to the entire population

(universal screening). You can choose the strategy to assess the most prevalent recessive diseases in a given ethnic group, or choose expanded panels that include hundreds of diseases, preferably those considered serious and frequent (expanded screening). The ideal time to perform the screening is in the preconceptional period.

If each member of a couple is a carrier of the same recessive disease, the probability of affected offspring with that disease is 25% in each pregnancy. If each member of a couple is a carrier of the same recessive disease, the probability of affected offspring with that disease is 25% in each pregnancy. A negative study does not eliminate the risk of offspring being affected, only decreases it. For most diseases, being a carrier does not have clinical consequences for the individual.

Each country, region, institution or professional makes the decision to implement (or not) the screening of disease carriers monogenic and the strategy according to the presence (or not) of health policies or guides of scientific societies.

Key words: preconceptional genetic counseling, genetic screening, carrier.



INTRODUCCIÓNSe denomina cuidado o control preconcep-

cional a una serie de intervenciones de preven-ción y tratamiento que tienen como objetivo

identificar y modificar los riesgos médicos, de comportamiento y sociales que pueden compro-meter la salud de la embarazada o el resultado de la gestación. Este control se apoya, princi-

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palmente, en cuatro pilares: 1) examen clínico (antecedentes personales y familiares, examen físico, estudios complementarios pertinentes); 2) vacunación; 3) cribado o pesquisa (screening) genético; 4) asesoramiento de riesgos. El criba-do genético preconcepcional hace referencia a cualquier proceso que trate de identificar a indi-viduos o parejas con mayor riesgo de transmitir enfermedades de origen genético a su descen-dencia1.

El cribado de portadores o carriers de en-fermedades monogénicas es una estrategia de cribado genético preconcepcional que busca identificar a los individuos o parejas con mayor riesgo de transmitir enfermedades monogénicas a la descendencia, principalmente, de heren-cia mendeliana autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. En la actualidad, muchos labora-torios ofrecen estudios que incluyen enfermeda-des con otros tipos de herencia2.

Breve introducción a la genéticaCuando se habla de genoma se alude a toda

la información genética contenida en la célula. Se estima que hay alrededor de 22.000 genes empaquetados en forma de 46 cromosomas, y si bien el genoma humano ha sido secuencia-do, sólo se conoce la función de un pequeño porcentaje de genes. Todos los genes de un in-dividuo se presentan de a pares (excepto en los gametos): una copia de cada gen proveniente del óvulo y la otra del espermatozoide que le dio origen. Por lo tanto, un embrión recibe la mitad de sus genes de cada gameto. La mayor parte de esta información genética es idéntica entre las personas (más del 99%), pero existen ciertas variaciones esperables en la secuencia del genoma. Algunas de estas variaciones se tra-ducirán en enfermedad, del individuo o de su descendencia, son las denominadas variantes patogénicas (antes llamadas mutaciones); otras no producirán alteración en el fenotipo (varian-tes benignas); y una tercera clase, denominadas variantes de significado incierto (variants of un-certain significance, VUS), son aquellas sobre las cuales, hasta el momento, no hay informa-ción suficiente como para determinar con pre-cisión su patogenicidad (podrán reclasificarse en benignas o patogénicas si surge información que lo avale)3.

Las anomalías genéticas causadas por varia-ciones patogénicas en genes únicos (enferme-

dades monogénicas) se transmiten siguiendo patrones de herencia clásicos o mendelianos (herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X). Existen otros mecanismos de herencia no clásicos para ano-malías génicas, como la herencia mitocondrial y la disomía uniparental.

Las enfermedades monogénicas autosómicas dominantes se expresan con una sola copia del gen anormal y se transmiten al 50% de la descen-dencia de un individuo afectado. Las enfermeda-des recesivas solo se manifiestan cuando ambas copias del gen presentan variantes patogénicas (estado homocigoto = misma variante patogé-nica; o heterocigoto compuesto = dos variantes patogénicas distintas). Los individuos afectados proceden de progenitores portadores en estado heterocigoto. En las enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma X, las mujeres son casi siempre portadoras asintomáticas (o menos a menudo con afectación leve), y la mitad de su descendencia masculina estará afectada. Las enfermedades con herencia dominante ligada al cromosoma X afectan a las mujeres ya que, en líneas generales, son letales para los varones3.

Se estima que cada individuo posee, en pro-medio, 2 a 3 variantes patogénicas en genes de enfermedades recesivas4,5. Para estas enfermeda-des, el individuo es portador o carrier, general-mente asintomático, ya que posee el otro alelo (copia del gen) normal. Ahora bien, si tanto el varón que aporta el espermatozoide como la mujer que aporta el óvulo son ambos portado-res de la misma enfermedad recesiva, el riesgo de tener a un recién nacido afectado con esa pa-tología es del 25% (1 de 4) en cada concepción. Se describieron, hasta el momento, alrededor de 1.300 enfermedades recesivas (autosómicas o li-gadas al cromosoma X) y se calcula que la pro-babilidad de que ambos miembros de una pareja de la población general sean portadores de la misma enfermedad recesiva es de 1-2%6. Este riesgo aumenta en determinadas etnias o en pa-rejas consanguíneas. Por el contrario, si solo un miembro de la pareja es portador (o cada uno es portador de una enfermedad distinta), el riesgo de un recién nacido afectado para esa enferme-dad es improbable.

La mayoría de las parejas portadoras de en-fermedades recesivas no tienen historia familiar de la enfermedad ni conocimiento de su estado de portador hasta el nacimiento de un hijo con

Igarzábal L. Cribado de portadores de enfermedades monogénicas. Asesoramiento genético preconcepcional / Revisión


2020 Igarzábal L. Cribado de portadores de enfermedades monogénicas. Asesoramiento genético preconcepcional / Revisión

la patología. De ahí la relevancia del cribado de portadores de enfermedades monogénicas.

CRIBADO DE PORTADOR O CARRIER DE ENFERMEDADES MONOGÉNICAS

El cribado de portador de enfermedades mo-nogénicas es un estudio genético realizado en un individuo sano (asintomático) y sin historia familiar de las patologías evaluadas, para deter-minar si posee, o no, una variante patogénica en un gen asociado a una enfermedad mono-génica, que evidencia un incremento del ries-go de descendencia afectada por esa patología. Este riesgo para la descendencia dependerá del estado de portador de su pareja (o donante de gametos). El objetivo principal del estudio es evaluar e informar a un individuo o pareja sobre el riesgo de enfermedades monogénicas en la descendencia y, de este modo, ampliar sus op-ciones reproductivas7.

Cuando se implementa una estrategia de cribado de portador de enfermedades monogé-nicas se deben tener en cuenta las siguientes variables:

• A qué población está dirigido: de acuerdo con la ascendencia u origen étnico, o en forma universal.

• La cantidad de enfermedades evaluadas: el estudio puede evaluar una patología genética específica, un grupo pequeño de enfermedades o múltiples condiciones de forma simultánea.

• El tipo de enfermedades incluidas en el estudio.

• Si se evalúa a un individuo o a la pareja, en forma consecutiva o simultánea.

• El momento para realizarlo: en el período preconcepcional o prenatal.

• La técnica molecular utilizada.

A qué población está dirigidoEl cribado de portador de enfermedades mo-

nogénicas puede ofrecerse de acuerdo con la as-cendencia u origen étnico, o en forma universal a cualquier individuo, con independencia de la etnia.

En ausencia de historia familiar, la probabi-lidad de identificar a un individuo portador de una patología depende de la prevalencia de esta en la población estudiada. Cuanto más frecuen-temente se observa una enfermedad genética re-cesiva en una población, mayor es la frecuencia de ser portador de esta (Tablas 1 y 2)8. Algu-

nas patologías son prevalentes en la población general (p. ej., atrofia muscular espinal) y otras son más comunes en determinados grupos ét-nicos. Este hecho ha guiado, históricamente, la práctica médica de ofrecer el cribado a aque-llos grupos étnicos considerados de alto riesgo para sufrir determinadas enfermedades (p. ej., fibrosis quística en los caucásicos o en los judíos ashkenazis; beta talasemia en las personas de ascendencia griega e italiana; alfa talasemia en los individuos del sudeste asiático; enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan y disau-tonomía familiar en los judíos ashkenazis). Esta estrategia se conoce como cribado basado en la ascendencia u origen étnico9.

La definición de etnia es controvertida, ya que varía ampliamente si se clasifica de acuer-do con la autopercepción, las características lingüísticas-culturales-históricas o los marcado-res alélicos de origen étnico. En las sociedades actuales, el incremento de parejas de orígenes diversos y los movimientos migratorios, hacen cada vez más difícil determinar con precisión la ascendencia de un individuo. Esto también tiene como consecuencia que la probabilidad pre test de ser portador de una enfermedad específica no coincida con las presunciones previas sobre la prevalencia de esa patología en el grupo étni-co con el que se identifica un individuo.

En cuanto a la población sudamericana, es frecuente asociarla con los términos hispano o latino. Se considera que es una población con alto grado de mezcla étnica y, por lo tanto, no pueden tomarse estos términos como equivalen-tes para todas las regiones. Hispano se refiere a aquellas personas que hablan el idioma español; nativo puede utilizarse para marcar el origen amerindio, aunque con contribución española y portuguesa entre los siglos XVI y XVIII; por últi-

Grupo étnico Enfermedades prevalentes

Caucásicos Fibrosis quística

Afroamericanos TalasemiaAnemia de células falciformes

Judíos ashkenazis Fibrosis quísticaTay-SachsDisautonomía familiarEnfermedad de GaucherEnfermedad de Canavan

Asiáticos Alfa talasemia

Tabla 1: Ejemplos de enfermedades prevalentes en deter-minados grupos étnicos.

21

Enfermedad monogénica Frecuencia de portador de acuerdo con ascendencia - etnia - raza

Ashkenazi Caucásica Hispana Afroamericana Asiática Panétnica

Fibrosis quística 1 en 24 1 en 25 1 en 58 1 en 64 1 en 88 1 en 45

Atrofia muscular espinal 1 en 41 1 en 35 1 en 91 1 en 71 1 en 53 -

Alfa talasemia 1 en 500 1 en 30 1 en 20 1 en 48

Tay-Sachs 1 en 30 1 en 300

Enfermedad de Canavan 1 en 45 1 en 159

Disautonomía familiar 1 en 32 1 en 500

Enfermedad de Gaucher 1 en 18 1 en 158

Tabla 2: Frecuencia de portador de enfermedades monogénicas de acuerdo con la ascendencia-origen étnico8.

parte de sus políticas de salud evalúan una a tres enfermedades en forma universal y/o un grupo de patologías de acuerdo con la ascendencia6.

En los últimos años, la evolución exponencial en el desarrollo de las técnicas moleculares y la disminución del costo de la secuenciación y análisis del DNA han posibilitado la evaluación simultánea de una gran cantidad de enfermeda-des. Aplicada al cribado de portador de enfer-medades monogénicas, esta estrategia se llama cribado ampliado (expanded carrier screening, ECS). Los estudios denominados ECS incluyen la posibilidad de evaluar desde 5 o 10 enfer-medades hasta cientos de patologías de manera simultánea por el mismo costo. La mayoría de los paneles de ECS que ofrecen los laboratorios incluyen cientos de enfermedades monogénicas con distintos tipos de herencia (incluso autosó-mica dominante), elegidas en forma arbitraria y más allá de las recomendadas por las sociedades científicas de su país de origen.

Hasta el momento, ninguna sociedad cientí-fica internacional ha recomendado el ECS como práctica clínica de rutina, pero lo consideran una opción válida6,8,12. En este sentido, como se verá a continuación, si bien no promueven estudiar todas las enfermedades técnicamente disponibles, la posibilidad de evaluar un grupo más amplio de enfermedades recesivas graves y frecuentes es atractiva.

Tipo de enfermedades incluidasCuando se utiliza un panel de ECS se debe

considerar el tipo de enfermedades que evalúa en relación con la gravedad, la edad de aparición y la variabilidad de su expresión fenotípica. En la actualidad, se discute sobre cuáles son las patologías que deben incluirse en los paneles, con una posición conservadora, que apoya la


mo, el término latino incluye, hablando estricta-mente, a todos los sudamericanos. Dado que, en las zonas urbanas de Sudamérica, la ascenden-cia se define como una mezcla trihíbrida, con contribución europea (principalmente españo-les e italianos, menor de alemanes y franceses), americana nativa (amerindios con europeos) y africana10,11, es impreciso asignar el término his-pano a toda esa población.

Esta dificultad para definir correctamente el origen étnico de los individuos y el hecho de que las enfermedades genéticas no afectan solo a determinados grupos han llevado a considerar como alternativa el cribado universal (no diri-gido), independiente de la ascendencia/etnia/raza, sin restringirlo a ningún subgrupo en par-ticular7,12. En los Estados Unidos, por ejemplo, se recomienda el cribado para fibrosis quística, atrofia muscular espinal y talasemia a todas las parejas en edad reproductiva.

Cantidad de enfermedades evaluadas En sus inicios, el cribado de portador de

enfermedades monogénicas se concentró en la evaluación de patologías con herencia autosó-mica recesiva, prevalentes en determinados gru-pos étnicos y asociadas a una morbimortalidad significativa. Algunos países comenzaron, en la década de 1970, a realizar la detección siste-mática de una o dos enfermedades en grupos étnicos definidos. Por ejemplo, en los Estados Unidos se inició el cribado de portador para la enfermedad de Tay-Sachs en la comunidad ju-día ashkenazi, para talasemia en la población de ascendencia mediterránea, y tiempo más tar-de, para fibrosis quística en los individuos de ascendencia caucásica7.

En la actualidad, casi todos los países que tienen estrategias de cribado de portador como


22

del cromosoma X frágil, síndrome de Smith-Le-mli-Opitz, fenilcetonuria, galactosemia, enferme-dad de la orina con olor a jarabe de arce 1A y 1B, hiperinsulinismo familiar, síndrome de Joubert, mucolipidosis IV, enfermedad de Nieman-Pick A, enfermedad de Gaucher, anemia de Fanconi de tipo C, síndrome de Bloom, enfermedad de Canavan, glucogenosis 1A, disautonomía familiar, enfermedad de Tay-Sachs, déficit de acil-CoA des-hidrogenasa de cadena media. Asimismo, se su-giere excluir enfermedades poco frecuentes, de comienzo en la vida adulta (p. ej., genes BRCA que confieren un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama o de ovario), o fenotipo leve y variable (p. ej., deficiencia de metilentetrahidro-folato reductasa, hemocromatosis).

Una de las limitaciones de esta propuesta es la subjetividad en cuanto a la medida de gra-vedad de las patologías tanto por parte de los profesionales como de los pacientes. Para ello, un grupo de expertos diseñó una escala para clasificar las enfermedades de acuerdo con el grado de gravedad y facilitar así la elección de las enfermedades por evaluar y el asesoramien-to de los pacientes (Tabla 3)19. No obstante, en el momento de considerar un panel de ECS es difícil determinar cuáles son las patologías que deben incluirse en el amplio menú de opciones, con enfermedades con distintos tipos de heren-cia, gravedad y frecuencia variables.

Escala de gravedad

Características de la enfermedad

Profunda Retraso madurativo y acortamiento de la expec-tativa de vida en la infancia

Grave Retraso madurativo o acortamiento de la expec-tativa de vida en la infancia; malformaciones físicas

Moderada Alguno de los siguientes: malformaciones físicas, limitación de la movilidad, ceguera, sordera. Capacidad intelectual y expectativa de vida normales

Leve Comienzo en la vida adulta. Leves o tratables. Algunas asintomáticas

Tabla 3: Escala de gravedad de las enfermedades mono-génicas19.

Evaluar a la pareja en forma consecutiva o simultánea

Se pueden evaluar ambos miembros de una pareja de forma simultánea, o hacerlo de mane-ra consecutiva (a partir de los resultados de un individuo se estudian, en la pareja o donante de

idea de evaluar solo las afecciones frecuentes, graves y tratables; y otra que propone evaluar todo lo que pueda ser evaluado. Si bien no hay una posición única, la mayoría de las sociedades científicas sugieren excluir (o hacer opcional) aquellas enfermedades con fenotipo leve, presentación en la edad adulta o baja penetrancia6,7,9,12,13,15-18.

En 2013, el Colegio Americano de Genética Médica y Genómica publicó los criterios que deberían cumplir las enfermedades para ser incluidas en un ECS y desalentó la posición de “evaluar tantos trastornos como sea posible”16. Estos criterios fueron corroborados por un trabajo y posterior publicación conjunta de siete sociedades científicas de los Estados Unidos, entre ellas: Colegio Americano de Genética Médica y Genómica (ACMG), Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), Sociedad Nacional de “Counselors” Genéticos (NSGC) y Sociedad Americana de Medicina Materno-Fetal (SMFM)12. Este consenso sugiere incluir patologías que cumplan los siguientes criterios:

• Enfermedades graves: aquellas asociadas a un efecto deletéreo en la calidad de vida, discapacidad física o cognitiva, que requieran cirugía o intervención médica y de comienzo temprano.

• Fenotipo de la enfermedad bien definido.• Conocimiento de la prevalencia de la enfer-

medad. • Conocimiento de los genes causantes, tipos

y frecuencia de variantes patogénicas en la po-blación estudiada.

• Frecuencia de portador superior o igual a 1 en 100.

• Conocimiento de la tasa de detección con la técnica utilizada.

• Ser factibles de diagnóstico prenatal o in-tervención intraútero que mejore el resultado perinatal.

Por lo tanto, se recomienda evaluar las enfer-medades monogénicas graves y frecuentes, para las cuales haya conocimiento sobre genes, va-riantes patogénicas y capacidad diagnóstica del estudio molecular, de forma de poder calcular el riesgo residual luego de un resultado negativo, para lograr un asesoramiento preciso. Según la ACOG, sólo 22 enfermedades monogénicas cum-plirían con estos criterios: fibrosis quística, atrofia muscular espinal, hemoglobinopatías, síndrome


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bado de portador en cuanto al riesgo para la descendencia13.

Técnica de estudio molecularLos estudios de cribado de portador de en-

fermedades monogénicas utilizan alguna de las siguientes estrategias: a) análisis de un grupo predeterminado de variantes patogénicas (o probablemente patogénicas) con asociación vá-lida a determinada patología (genotyping o tar-get); b) secuenciación del/los gen/es, aplicando la denominada secuenciación de próxima gene-ración (next generation sequencing, NGS).

La primera estrategia, que evalúa un grupo predeterminado de variantes asociadas a una patología, se basa en el hecho de que las en-fermedades monogénicas son causadas por va-riantes patogénicas, algunas de ellas frecuentes y recurrentes en toda la población o en ciertos grupos étnicos. Esta estrategia permite identifi-car un porcentaje variable de parejas portadoras (que va a estar determinado por la prevalencia de la enfermedad, la cantidad de variantes eva-luadas y la frecuencia de estas en la población estudiada). O sea, se deben conocer a priori la frecuencia de portador de la enfermedad y la tasa de detección de ese grupo de variantes en la población estudiada. Esta información per-mite calcular el riesgo residual (la probabilidad de ser portador luego de un resultado negativo) y, así, interpretar el estudio y asesorar correc-tamente (Tabla 4)9. Además, se sugiere estudiar las variantes que tengan una relación conocida y clara con el fenotipo, no así las variantes asocia-das a un fenotipo variable o variantes benignas.

Los laboratorios que ofrecen ECS difieren en la cantidad y el tipo de variantes que evalúan. Por ejemplo, para la fibrosis quística se descri-bieron más de 2000 variantes en el gen CFTR, algunas de ellas asociadas a un fenotipo variable o leve. El ACMG recomienda estudiar un grupo de 23 variantes patogénicas que van a detectar al 95% de los portadores de ascendencia ashke-nazi, pero solo el 50% de los portadores asiáti-cos. Esto es así porque esas variantes son más frecuentes en la ascendencia ashkenazi. Muchos laboratorios ofrecen paneles de varias decenas de variantes para fibrosis quística, aumentando poco la tasa de detección en la población gene-ral (ya que la mayoría son muy poco frecuentes), y con la desventaja de evaluar variantes asocia-das a un fenotipo variable o desconocido16.

gametos, las patologías de las que el primero es portador). Ambas estrategias son aceptables y, hasta el momento, no se ha demostrado que una sea superior a la otra en cuanto a la eficacia de la detección. La elección dependerá de diver-sas variables: de tiempo, económicas, decisiones personales o de la institución médica.

Si la opción es estudiar primero a un indivi-duo y es portador de una enfermedad genética, se informa a la pareja (o donante de gametos) la posibilidad de estudiar su estado de porta-dor para esa patología Asimismo, se invita a co-municar el resultado a familiares que pudieran ser portadores y la disponibilidad de realizar el cribado. Debe quedar claro que la información brindada por el estudio es personal y no puede revelarse sin autorización del paciente13.

Momento para realizarloEl objetivo del cribado genético es proveer a

los individuos de información que pueda guiar la planificación familiar de acuerdo con sus de-seos y valores personales. Idealmente, debería realizarse en el período preconcepcional, para que el individuo o la pareja puedan recibir in-formación del riesgo para la descendencia antes del embarazo y ampliar sus opciones reproduc-tivas14. Estas incluyen, entre otras: realizar el diagnóstico prenatal; optar por técnicas de re-producción asistida que incluyan el diagnóstico preimplantación o la donación de gametos; no realizar estudios complementarios y asumir el riesgo para la descendencia, preparándose ante la posibilidad de un recién nacido afectado; op-tar por no tener hijos; o la adopción. Si se realiza durante el embarazo, permite acceder al diag-nóstico prenatal. En ambos casos, posibilita reci-bir asesoramiento e información en relación con el manejo futuro de un recién nacido afectado6.

Además, el cribado de portador podría contri-buir a la aplicación temprana de intervenciones terapéuticas para determinadas enfermedades en el período neonatal, si bien hasta el momen-to este no se considera un objetivo principal del estudio.

Cabe destacar que el cribado de portador de enfermedades genéticas no reemplaza el criba-do neonatal para enfermedades metabólicas, que tiene como objetivo el diagnóstico tempra-no de recién nacidos afectados por las patolo-gías evaluadas. Este cribado neonatal tampoco reemplaza la información brindada por el cri-


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mente patogénicas. Los laboratorios difieren en la interpretación de los resultados. Cuando se aplican protocolos rigurosos de laboratorio y la evaluación manual de todas las variantes nue-vas potencialmente patogénicas y relevantes, la secuenciación permite identificar, de manera fia-ble, una mayor cantidad de parejas portadoras20. Debe quedar claro que, a pesar de utilizar una técnica de secuenciación, siempre hay cierto riesgo residual de que haya una variante pato-génica no diagnosticada, ya sea por limitaciones técnicas en la cobertura del gen o porque no se informan variantes de significado incierto que a futuro sean reclasificadas como patogénicas19-22.

El consenso conjunto realizado por varias sociedades científicas internacionales sobre el ECS12 advierte acerca del uso de rutina de la se-cuenciación debido a la dificultad para interpre-tar variantes raras o nuevas, y a la mayor tasa de detección de portadores de enfermedades poco frecuentes. Respecto de la identificación de variantes raras o nuevas, en muchos casos es imposible su categorización debido a la esca-sa información. La falta de rigurosidad en esta evaluación por parte de algún laboratorio pue-de llevar a clasificarlas como patogénicas y, por consiguiente, informarlas (en lugar de asignarles significado incierto y no reportarlas). Por otro lado, los paneles de ECS que se ofrecen en la actualidad suelen evaluar cientos de patologías, muchas de ellas poco frecuentes y con ningún conocimiento de la tasa de portador en la pobla-ción general. La identificación de portadores de enfermedades poco prevalentes lleva al estudio de la pareja sin un conocimiento real del rédito diagnóstico de esta estrategia.

El otro punto para tener en cuenta es consi-derar cuál es el mejor método de cribado para determinadas enfermedades. Por ejemplo, para algunas patologías incluidas en los paneles de

Esta metodología, si bien tiene menor tasa de detección que la secuenciación completa del gen, es menos costosa y laboriosa porque no necesita evaluar la información obtenida y el análisis de variantes nuevas decubiertas con se-cuenciación.

Como desventaja, puede desencadenar in-terpretaciones erróneas o inciertas frente a un resultado negativo de la prueba si se estudian variantes patogénicas prevalentes en otro grupo étnico, diferente de la población en estudio; o en el contexto de patologías poco frecuentes. Por ejemplo, si se realiza el cribado de porta-dor de la enfermedad de Tay-Sachs evaluando las tres variantes patogénicas más frecuentes en la población judía ashkenazi (las tres variantes corresponden al 90% del total de variantes ob-servadas en este grupo), un resultado negativo va a disminuir considerablemente el riesgo re-sidual de ser portador de Tay-Sachs en un indi-viduo con este origen étnico, no así para otras ascendencias (donde las tres variantes solo re-presentan el 35% del total de variantes halladas en Tay-Sachs). Por otro lado, puede resultar di-fícil el asesoramiento posterior al test cuando se evalúan patologías extremadamente raras, de las que se tiene poco o ningún conocimiento de la tasa de portador o de la frecuencia de las variantes analizadas.

La segunda estrategia consiste en la secuen-ciación completa de los genes. Con esta meto-dología se pueden identificar modificaciones en la secuencia normal del gen y, así, diagnosticar tanto variantes patogénicas como benignas o de significado incierto. Si bien con NGS es po-sible detectar cualquier tipo de variante, a los efectos de realizar el cribado de portador se utilizan filtros bioinformáticos para la interpre-tación de los datos genómicos, y se informan solo sobre las variantes patogénicas o probable-

Origen étnico Frecuencia de portador Tasa de detecciónRiesgo residual luego de

un estudio negativo

Caucásicos 1 en 24 88% 1 en 200

Judíos ashkenazis 1 en 25 94% 1 en 380

Asiáticos 1 en 88 49% 1 en 180

Afroamericanos 1 en 64 64% 1 en 170

Hispanos 1 en 58 72% 1 en 200

Tabla 4: Riesgo residual de ser portador de fibrosis quística luego del resultado negativo de un panel de 23 variantes patogénicas (ACMG) según el grupo étnico y la tasa de detección13.



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ECS, como la enfermedad de Tay-Sachs y la beta talasemia, la prueba bioquímica es el mejor mé-todo en la población general, con mayor tasa de detección de portadores que el estudio mo-lecular. Para otras enfermedades, es necesario aplicar técnicas moleculares adicionales. Por ejemplo, para evaluar las deleciones exónicas en la atrofia muscular espinal, se debe utilizar la técnica MLPA, y para determinar la cantidad de tripletes en el gen asociado al síndrome del cromosoma X frágil, la PCR cuantitativa.

En resumen, el cribado de portador de en-fermedades monogénicas puede estar orientado por la ascendencia u origen étnico (cribado ba-sado en la ascendencia u origen étnico), o apli-carse a toda la población (cribado universal). Se puede optar por la estrategia de evaluar las en-fermedades recesivas más prevalentes en deter-minado grupo, o elegir paneles ampliados que incluyan cientos de enfermedades, preferente-mente aquellas consideradas graves y frecuentes (cribado ampliado). El momento ideal para reali-zar el cribado es en el período preconcepcional.

Asesoramiento pre-testEl asesoramiento pre-test les permite a los

individuos tomar decisiones informadas. Este proceso incluye asesorar con la mejor evidencia disponible (en relación con el cribado), y un in-tercambio de ideas con el individuo o la pareja que facilite la toma de decisiones (realizar o no el test) de forma autónoma y congruente con sus valores y expectativas. Para los individuos que finalmente eligen realizar el cribado, el ase-soramiento pre-test facilitará la consulta poste-rior al estudio23,24.

En primer lugar, como en toda consulta de asesoramiento, se debe obtener la historia fa-miliar y personal del individuo o de la pareja y construir el árbol genealógico. Se incluye también la ascendencia u origen étnico y la presencia de consanguinidad, y se interroga sobre los antece-dentes de malformaciones, enfermedades de po-sible origen genético, retraso madurativo, muerte fetal o neonatal, o en la infancia. Esta es la pri-mera herramienta de asesoramiento genético de riesgo, ya que permite determinar la presencia de enfermedades de probable origen genético y el mecanismo de herencia en la familia1.

Si hay antecedentes de una enfermedad mo-nogénica determinada, el asesoramiento y la evaluación deben seguir los pasos habituales:

confirmación de la enfermedad y variante pato-génica en la familia. Idealmente, si se ha deter-minado el origen génico de esa patología, o sea, si se ha determinado la variante patogénica en el familiar afectado, es necesario verificar que el estudio de portador incluya la evaluación o el informe de esa variante. En caso contrario, se debe ofrecer el estudio de la patología familiar en cuestión.

En relación con el asesoramiento del cribado de portador, hay que considerar las variables ya detalladas: la población a la que pertenece el in-dividuo o pareja que se desea estudiar (o donan-te de gametos), las enfermedades y el tipo de metodología que se usa. Se debe explicar el pro-pósito del estudio, los beneficios, limitaciones, posibles resultados e implicaciones, y aclarar sobre la posibilidad de hallazgos secundarios (p. ej., diagnóstico de portador de enfermedad ligada al cromosoma X).

En síntesis, es necesario incluir los siguientes conceptos25-27:

• El estudio es electivo y es válido aceptarlo o rechazarlo.

• Las enfermedades incluidas en los distintos paneles de ECS varían en cantidad y gravedad.

• Cuantas más enfermedades incluya el estu-dio, más probable es encontrar un portador. Por otro lado, es posible que los ECS con cientos de patologías evalúen algunas con fenotipo va-riable o leve, o con poco conocimiento sobre la prevalencia de portador.

• Si cada miembro de una pareja es portador de la misma enfermedad recesiva, la probabili-dad de que la descendencia padezca esa enfer-medad es del 25% en cada embarazo. Mencionar las opciones reproductivas.

• Si cada miembro de una pareja (o donante de gametos) es portador de una enfermedad dis-tinta, la probabilidad de descendencia con esas enfermedades es baja.

• Un estudio negativo no elimina el riesgo de que la descendencia esté afectada, lo disminuye.

• Para la mayoría de las enfermedades, ser portador no tiene consecuencias clínicas para el individuo.

• Algunos paneles ampliados estudian enfer-medades ligadas al cromosoma X o dominantes, y por lo tanto, un individuo puede descubrir que tiene alguna de estas enfermedades en estadio presintomático (p. ej., enfermedad de Fabry,



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hemocromatosis, síndrome del cromosoma X frágil).

• Existe la posibilidad de tener que realizar estudios posteriores a un resultado positivo (p. ej., secuenciación de genes únicos).

• No es necesario detallar específicamente las características clínicas de todas las enferme-dades evaluadas en el ECS, sino una descripción genérica sobre distintos grados de gravedad23.

Asesoramiento post-testEl asesoramiento genético posterior al estu-

dio es de suma importancia para una correcta interpretación y, por consiguiente, para los pa-sos por seguir. Se pueden plantear las siguientes situaciones clínicas: 1) ambos miembros de la pareja son portadores de la misma enfermedad monogénica; 2) ambos miembros de la pareja (o receptor y donante de gametos) no son por-tadores de ninguna de las enfermedades mono-génicas evaluadas; 3) un individuo es portador de una/s enfermedad/es monogénica/s; 4) un individuo no es portador de ninguna de las en-fermedades monogénicas evaluadas25-28.

1) Si ambos miembros de una pareja (o re-ceptor y donante de gametos) son portadores de la misma enfermedad autosómica recesiva se informa sobre la probabilidad de descendencia afectada del 25% en cada embarazo. Se explican en detalle las características de esa patología. Se informa sobre las opciones reproductivas: rea-lizar el diagnóstico prenatal; optar por las téc-nicas de reproducción asistida que incluyan el diagnóstico preimplantación o la donación de gametos; no realizar los estudios complemen-tarios y asumir el riesgo para la descendencia, preparándose ante la posibilidad de un recién nacido afectado; optar por no tener hijos; o la adopción. Se reafirma que, para la mayoría de las enfermedades, ser portador no tiene conse-cuencias clínicas para el individuo.

2) Si la pareja (o receptor y donante de game-tos) no es portadora de ninguna de las enferme-dades monogénicas evaluadas, se informa que el riesgo de descendencia afectada con esas enfer-medades es bajo. Se aclara que un estudio nega-tivo no elimina este riesgo, pero lo disminuye. La disminución de riesgo va a depender de la metodología utilizada en el estudio y de la tasa de detección para cada una de las patologías.

3) Si un individuo es portador de una varian-te patogénica de una o más enfermedades re-

cesivas, el riesgo de que la descendencia esté afectada dependerá del estado de portador de su pareja (o donante de gametos), por lo que se ofrece realizar el estudio. Se puede optar por el cribado ampliado con un grupo predetermina-do de variantes, o por secuenciación con NGS; o realizar la pesquisa sólo para la patología en cuestión. Se debe recordar que siempre hay un riesgo residual de ser portador, aunque míni-mo, luego de un estudio de cribado negativo. La disminución del riesgo va a depender de la metodología utilizada en el estudio y de la tasa de detección para cada una de las patologías. Es posible una mayor reducción del riesgo a través de la secuenciación del gen único, pero esta no es una estrategia que se recomienda de rutina9,12,18,26.

Algunos especialistas proponen informar sólo los resultados si ambos miembros de la pa-reja son portadores de la misma enfermedad30.

4) Si un individuo ha sido estudiado y no es portador de ninguna de las enfermedades mo-nogénicas evaluadas, es válido no evaluar al otro miembro de la pareja. Informar, igualmente, so-bre la posibilidad de hacerlo.

Al realizar un cribado de portador para múl-tiples enfermedades, existe la posibilidad de que un individuo descubra que es portador de una enfermedad dominante o ligada al cromosoma X en estado presintomático. Por ejemplo, las muje-res portadoras de una premutación causante del síndrome del cromosoma X frágil tienen riesgo de insuficiencia ovárica primaria.

En el contexto de una pareja en la que uno de sus miembros es portador de una enferme-dad monogénica y el otro tiene un cribado ne-gativo para esta, es importante calcular el riesgo residual de ser portador y, por lo tanto, de que la descendencia esté afectada. Algunos labora-torios ofrecen ECS por NGS, con una excelente evaluación de los datos bioinformáticos y, por consiguiente, con un riesgo residual mínimo luego de un estudio negativo. Para los ECS con otro tipo de metodología, es fundamental consi-derar la capacidad diagnóstica de la prueba.

El riesgo residual es función de la frecuencia de portador y de la tasa de detección de la prue-ba para determinada patología. La frecuencia de portador se estima de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad en una población determinada (corregido por la ecuación de Hardy-Weinberg). Algunas de estas estimaciones son derivadas,



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también, de estudios moleculares. La tasa de de-tección va a depender de la cantidad de varian-tes patogénicas consideradas y del porcentaje de portadores con estas variantes. En las enferme-dades raras, la prevalencia de la enfermedad, la frecuencia de las mutaciones y la tasa de detec-ción son imprecisas, y por lo tanto, las estimacio-nes de riesgo residual no son fiables. Lo mismo sucede cuando se extrapolan datos de un grupo étnico a otro, o a la población general17,27-29.

Por último, aunque los laboratorios cono-cen la forma de clasificar las variantes (criterios internacionales), no hay una regulación para establecer que las variantes identificadas y re-portadas sean validadas. Cuando las variantes son raras, son muy difíciles de categorizar. Si un resultado es confuso, se debe contactar al labo-ratorio para obtener mayor información23.

Beneficios y desventajas del cribado ampliado

Como ya se dijo, el desarrollo de nuevas téc-nicas de secuenciación genómica ha permitido realizar el cribado de portador para una gran cantidad de patologías de forma simultánea y eficiente. El estudio de variantes patogénicas para dos o tres enfermedades monogénicas tie-ne, en la actualidad, un costo similar a estudiar cientos de patologías a la vez. Aunque muchas de estas condiciones son frecuentes, graves y tienen un fenotipo bien definido, otras no lo son tanto. El número de genes y variantes eva-luadas es función de los laboratorios y no hay restricciones impuestas; solo depende de lo que se quiera ofrecer y de la capacidad técnica para realizarlo7,14,31,32.

Si bien puede parecer atractivo detectar mu-chas patologías con una sola prueba, el ECS tie-ne limitaciones y desventajas.

Los argumentos a favor de realizar el ECS son las siguientes: 1) se pueden evaluar cientos de enfermedades monogénicas a un costo similar a evaluar una o dos de ellas; 2) en la sociedad actual, es imposible definir con certeza la as-cendencia de un individuo y, por consiguiente, las enfermedades más prevalentes de acuerdo con su grupo étnico; 3) no limitar la informa-ción que pueda recibir un individuo o pareja a las decisiones de expertos sobre lo que es sufi-cientemente grave que justifique un estudio; 4) la mayoría de los portadores no tienen historia clínica de la enfermedad28.

Las desventajas de utilizar el ECS son las si-guientes: 1) algunas pruebas incluyen patolo-gías para las cuales no se recomienda realizar el cribado poblacional, según las guías de práctica clínica de las sociedades científicas internaciona-les (p. ej., hemocromatosis, factor V de Leiden); 2) con el incremento en el volumen de datos de secuenciación se necesita destreza en el uso de las herramientas bioinformáticas para clasificar una variante de acuerdo con la evidencia dispo-nible; 3) a medida que aumenta la cantidad de patologías evaluadas, se incrementa la propor-ción de individuos con resultados positivos y, por lo tanto, también el tiempo y el dinero des-tinados a estudios posteriores para condiciones muy raras, leves o con baja tasa de detección; 4) para las patologías raras, la relación entre una variante genética dada y el fenotipo para el niño puede no ser clara25,34-36.

Como se mencionó, hasta el momento nin-guna sociedad científica internacional ha reco-mendado el ECS como práctica clínica de rutina, pero se considera una opción válida6,8,12.

CONCLUSIONESCada país, región, institución o profesional

toma la decisión de implementar (o no) el cribado de portador de enfermedades monogénicas y la estrategia de acuerdo con la presencia (o no) de políticas de salud o las guías de las sociedades científicas (Tabla 5). En países como la Argentina, donde se carece de pautas oficiales que guíen la práctica médica, cada especialista o institución eli-ge la opción que cree más adecuada para el medio local. Una de las principales limitaciones es la falta de datos sobre la prevalencia de las enfermedades en la población, para estudiar aquellas que sean más frecuentes y calcular correctamente el riesgo residual luego de un resultado negativo. La otra es el alto costo de los estudios37. Idealmente, se po-dría brindar información a los pacientes sobre la disponibilidad del cribado de enfermedades mo-nogénicas en el período preconcepcional. Algunos desearán obtener la máxima información (la ma-yoría de los genes o condiciones y la mayoría de las variantes), mientras que otros optarán por no realizar el cribado.

Se necesitan estudios futuros que exploren la validez y utilidad clínica del ECS, y que incluyan los costos del asesoramiento genético, los estu-dios de la pareja y la posibilidad del diagnóstico preimplantación o durante el embarazo.



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País -Sociedad Científica

Screening universal Por grupo étnico Otros

ACOG13

Informar sobre screening de portador a todas las mujeres en edad reproductiva

- Fibrosis quística- Atrofia muscular espinal- Hemoglobinopatías (Hto; VCM y HCM)

Judíos ashkenazis: - Tay-Sachs - Enfermedad de Canavan - Disautonomía familiarEs posible considerar: - Síndrome de Bloom - Hiperinsulinemia familiar - Anemia de Fanconi - Enfermedad de Gaucher - Glucogenosis I - Síndrome de Joubert - Enf. jarabe de arce - Mucolipidosis IV - Enfermedad de Niemann-Pick - Síndrome de Usher

Frágil X: antecedentes familiares de trastornos relacionados con síndrome de X frágil, o disca-pacidad intelectual sugestiva de síndrome de X frágil, o mujeres con antecedentes personales de insuficiencia ovárica o ↑ FSH antes de los 40 años

Ascendencia procedente del Mediterráneo, África, Sudeste Asiático, Medio Oriente, India: - Hemoglobinopatías (electrofore-sis de la Hb)

ACMG16


- Fibrosis quística- Atrofia muscular espinal

Judíos ashkenazis:- Tay-Sachs - Enfermedad de Canavan - Disautonomía familiar- Síndrome de Bloom- Anemia de Fanconi - Enfermedad de Gaucher - Mucolipidosis IV - Enfermedad de Niemann-Pick

Frágil X: antecedentes familiares de trastornos relacionados con síndrome de X frágil, o disca-pacidad intelectual sugestiva de síndrome de X frágil, o mujeres con antecedentes personales de insuficiencia ovárica

SOGC-CCMG38


Caucásicos y región de Sague-nay–Lac-Saint-Jean y Charlevoix: - Fibrosis quística

Frágil X: antecedentes familiares de trastornos relacionados con síndrome de X frágil, o disca-pacidad intelectual sugestiva de síndrome de X frágil, o mujeres con antecedentes personales de insuficiencia ovárica

Ascendencia procedente del Mediterráneo, África, Sudeste Asiático, Medio Oriente, India: - Hemoglobinopatías (electrofore-sis de la Hb)

Judíos ashkenazis: - Tay-Sachs - Enfermedad de Canavan - Disautonomía familiar

NHS39 Talasemia y anemia de células falciformes en embarazadas

Tabla 5: Recomendaciones de cribado de portador de enfermedades monogénicas en otros países.ACOG: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia; ACMG: Colegio Americano de Genética Médica y Genómica; SOGC: Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Canadá; CCMG: Comité Canadiense de Genética Médica; NHS: Servicio Nacional de Salud de Inglaterra; Hto: hematocrito; VCM: volumen corpuscular medio: HCM: hemoglobina corpuscular media; Hb: hemoglobina.



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39. NHS. Sickle cell and thalassaemia screening: programme over-view. Consultado en: https://www.gov.uk/guidance.


ANÁLISIS CRÍTICO

Reconstrucción unicelular de la interfaz materno-fetal temprana en seres humanos

Single-cell reconstruction of the early maternal-fetal interface in humansRoser Vento-Tormo et al. Nature 2018;563(7731):347-53

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Análisis crítico por expertos de trabajos seleccionados

RESUMENEn los seres humanos, durante el embarazo

temprano, la mucosa uterina se transforma en la decidua, en la que se implantará la placenta fetal y, así, las células trofoblásticas placentarias se entre-mezclan y se comunican con las células maternas.

Las interacciones trofoblásticas-deciduales constituyen la base de patologías comunes del embarazo como la preeclampsia y la muerte fe-tal. Aquí evaluamos el perfil transcriptómico de 70.000 células individuales de placentas del pri-mer trimestre apareadas con el de la sangre ma-terna y el de las células deciduales.

La composición de la decidua humana revela subpoblaciones de células perivasculares y estro-males que se ubican en distintas capas deciduales.

Principalmente, hay tres subpoblaciones de cé-lulas NK (natural killer cells o asesinas naturales) deciduales con perfiles distintivos de inmunomo-duladores y quimiocinas. A través de interacciones moleculares desarrollamos un repositorio de com-plejos ligando-receptor y una herramienta estadís-tica para predecir la comunicación célula-célula según la especificidad del tipo celular. Nuestros datos identifican muchas interacciones regulado-ras para prevenir respuestas inmunitarias innatas o adaptativas dañinas en este ambiente. Nuestro atlas unicelular de la interfaz materno-fetal revela la organización celular de la decidua y la placenta, y de aquellas interacciones críticas para la placen-tación y el éxito reproductivo.

ComentarioDra. Claudia Pérez LeirósDirectora del Laboratorio de Inmunofarmacología IQUIBICEN, UBA-CONICET, Facultad de Ciencias Excatas y Naturales

El presente artículo constituye un valioso atlas de las células y moléculas expresadas en placen-tas del primer trimestre que reconstruye la inte-racción materno-placentaria humana.

La gestación promueve, en la mujer, una con-dición inmunitaria singular que varía desde la implantación hasta el parto. Esta condición di-námica representa un desafío médico en el mo-mento de tomar decisiones sobre cómo abordar, prevenir y tratar las infecciones en cada etapa, y también para el tratamiento de trastornos con componente inmunitario, tanto crónicos como adquiridos, que afectan a las mujeres durante el embarazo.

Desde un punto de vista inmunológico, la ges-tación representa una situación única: a pesar de que los tejidos fetales expresan antígenos tanto de origen materno como paterno y antígenos me-nores de histocompatibilidad, no se genera una respuesta de rechazo. En la evolución de la pla-centación en mamíferos euterios se desarrollaron mecanismos activos que previenen esa respuesta inmunitaria y favorecen el crecimiento fetal. Entre los mecanismos más destacados demostrados en diversas especies, incluidos los seres humanos, el desarrollo de una respuesta de tolerancia inmuni-taria mediada por células T reguladoras maternas cumple un papel fundamental en el control de la homeostasis. Distintos laboratorios, como el del profesor Gil Mor de la Universidad de Yale, en los Estados Unidos, han ido más allá al proponer que un “diálogo adecuado” entre el trofoblasto y el sistema inmunitario materno, al que describen como un estado de inmunocooperación materno-placentaria, es clave para mantener la homeosta-sis y favorecer el crecimiento fetal.

Hay mucho interés en conocer cuáles son los mediadores de ese “diálogo” entre la placenta y el sistema inmunitario de la madre, en particu-lar, comprender cuáles son las moléculas y los mecanismos que participan en la interacción del trofoblasto con los leucocitos maternos en las pri-meras etapas del embarazo. Su identificación po-dría ser un aporte valioso para la determinación de biomarcadores o el desarrollo de tratamientos tempranos contra diversas complicaciones gesta-cionales asociadas a defectos en la placentación que se diagnostican hacia el final del embarazo, como la preeclampsia y la restricción del creci-miento intrauterino, que pueden tener serias con-secuencias para la salud materna y neonatal.

Los abordajes experimentales para demostrar cuáles son las células y moléculas implicadas en la interacción materno-placentaria fueron perfeccionándose con los años y recientemente se ha producido un salto cualitativo en estas investigaciones con la aparición de las omics, tecnologías de secuenciación masiva y análisis bioinformático, las cuales han podido adaptarse al estudio de modelos y tejidos humanos. Un ejemplo es la metagenómica, que identifica todas las especies microbianas presentes en un tejido y que, aplicada a la gestación humana, aportó evidencias sobre el microbioma de la placenta a término y confirmó las observaciones previas de que no es un sitio estéril1. Por otro lado, la

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Análisis crítico por expertos de trabajos seleccionados

en las moléculas que intervienen en el control de la respuesta inflamatoria: se presenta infor-mación original acerca de nuevas subpoblaciones de leucocitos deciduales, en particular de subpo-blaciones de células NK deciduales (dNK1, dNK2 y dNK3) que difieren en su perfil metabólico, como también de las interacciones de estas con células trofoblásticas, combinando datos fenotípi-cos y funcionales/metabólicos como no se había realizado en placentas humanas hasta ahora.

Este doble propósito de ofrecer toda la infor-mación de los genes que se expresan a nivel de cada célula con la predicción de interacciones en su localización espacial y, a la vez, la validación de ciertas interacciones que ya se han demostra-do ampliamente, constituye una proyección muy valiosa de este trabajo. Podría decirse, incluso, que su mayor valor no es lo que muestran en el tra-bajo que, excepto lo ya comentado sobre las cé-lulas NK y su perfil metabólico, es en su mayoría la confirmación de observaciones hechas en seres humanos por otras técnicas, sino lo que ofrece el diseño y la metodología empleados para generar una base pública de genes expresados en placen-tas del primer trimestre y su interactoma. Esta in-formación podría ser de enorme utilidad para los grupos que estudian ciertas interacciones célula-célula o mediadores que los autores del trabajo no enfocaron aquí, u otras moléculas e interacciones que quizá ningún investigador se las ha planteado aún. También podrá dar soporte empírico en la placenta humana a, por ejemplo, alguna interac-ción que solo se ha podido demostrar en sistemas in vitro o en modelos con animales.

La relevancia y proyección de este trabajo es indudable, si bien enfrenta las limitaciones obvias de la investigación en la gestación humana que no admiten un análisis temporal longitudinal. Las muestras empleadas corresponden a finalizaciones electivas del embarazo entre las semanas 6 y 14, por consiguiente, se tratan en forma equivalente condiciones distintas de nutrición del feto –his-tiotrófica a hemotrófica– y no se estudian fenóme-nos más tempranos en el desarrollo embrionario.

El presente trabajo reúne y organiza, a modo de un atlas, la información sobre los genes que se expresan en distintas poblaciones celulares (tro-foblásticas, vasculares, estromales deciduales, leucocitarias maternas) en la interfaz maternofe-tal en el primer trimestre. Tanto por el abordaje con tecnologías omics y el procesamiento de los datos con nuevas estrategias computacionales

transcriptómica, a través de la secuenciación del ARN, revela todos los genes que se expresan en un tejido en una condición determinada. Más aún, se ha logrado realizar la secuenciación del ARN de células a nivel individual aisladas de un tejido, lo que ofrece una notable cantidad de información sobre qué genes se expresan en cada célula in-dividualmente y también de las posibles interac-ciones célula-célula entre las poblaciones celulares presentes en un tejido.

Empleando la técnica de secuenciación del ARN de las células a nivel individual (scRNAseq, single cell RNA sequencing), un grupo de inves-tigadores del Reino Unido, España y Alemania publicó este artículo que intenta trazar el mapa de las células que se encuentran en la placenta del primer trimestre y sus interacciones a nivel individual. Los autores realizaron primero la se-cuenciación del ARN de alrededor de 70.000 cé-lulas aisladas de muestras de placenta y decidua del primer trimestre. Luego, mediante un análisis computacional, obtuvieron información sobre los posibles complejos ligando-receptor específicos de cada tipo celular y, finalmente, integraron esas predicciones en un análisis espacial in situ de las muestras que les permitió construir un mapa mo-lecular y celular de la interfaz placenta-decidua humana.

El equipo de investigadores, liderado conjun-tamente por Muzlifah Haniffa, Ashley Moffett y Sarah A. Teichmann, de Wellcome Sanger Insti-tute, University of Cambridge, Newcastle Hospi-tals NHS Foundation Trust y Newcastle University en el Reino Unido, concluye que este Atlas revela la organización celular de la decidua y la placen-ta, y las interacciones que son críticas para la pla-centación y el éxito del embarazo. El valor de su trabajo no solo se debe al enorme caudal de in-formación que ofrecen (los autores comparten en un repositorio público los datos obtenidos), sino también al hecho de que logran validar, desde el punto de vista fisiológico, el modelo y el estudio al analizar distintas interacciones célula-célula y marcadores ampliamente reconocidos, y cuya participación en los embarazos normales y pa-tológicos quedó demostrada por laboratorios de referencia internacional. El estudio les da la opor-tunidad de mostrar los estados de diferenciación de las células trofoblásticas y señalar nuevas moléculas involucradas en la transformación vascular y en la interacción trofoblasto-leucocitos maternos. En el trabajo se pone especial atención

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como por el diseño experimental para validar las interacciones célula-célula ya descriptas, esta investigación es un aporte notable para los in-vestigadores en el campo de la reproducción humana, en especial aquellos interesados en el proceso de placentación y en los mecanismos de reconocimiento y respuesta del sistema inmunita-rio en la gestación temprana.

AgradecimientosExpreso mi agradecimiento a los integrantes del

Laboratorio de Inmunofarmacología con quienes

analizamos y discutimos este trabajo en el marco de las líneas de investigación que llevamos ade-lante, financiadas por el CONICET a través de los cargos de los investigadores, becas y funciona-miento del Instituto, la Agencia Nacional de Pro-moción Científica y Tecnológica y la Universidad de Buenos Aires.

REFERENCIAS1. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic

J. The placenta harbors a unique microbiome.Sci Transl Med 2014 May; 6(237):237ra65.

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO

Aborto recurrente. Guía de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología. Noviembre de 2017

Recurrent pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. November 2017ESHRE Early Pregnancy Guideline Development Group Guía de la European Society of Human Reproduction and Embryology. Noviembre de 2017https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx

ALCANCE DE LA GUÍA El objetivo general de esta Guía es propor-

cionar a los proveedores de atención médica la mejor evidencia disponible para la investigación y el tratamiento de las mujeres con pérdida recu-rrente del embarazo (PRE). Esta se define como la pérdida de dos o más embarazos, excluidos el embarazo ectópico y el embarazo molar.

La Guía ofrece una descripción general de los tratamientos sugeridos contra la PRE y cuáles de ellos se aconsejan. Se hacen recomendaciones sobre las investigaciones que podrían ser útiles para identificar el origen de las pérdidas del em-barazo y las posibles terapéuticas.

Además, se escriben pautas sobre la organi-zación de la atención para las parejas que se en-frentan con esa pérdida.

Comentario bibliográfico del capítulo Investigaciones anatómicasDr. Guillermo MarconiMédico Ginecólogo, Especialista en Reproducción Humana, Di-rector Médico de IVI

Las malformaciones uterinas han suscitado un alto grado de controversias en las que el acuerdo, a veces, dista de alcanzarse. Las Guías de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) no han estado ajenas a esta situación.

La primera controversia que se plantea es conce-bir las “malformaciones adquiridas”, miomas, pólipos, sinequias, etc., como verdaderas malformaciones.

La Real Academia Española, en la novena edi-ción de su Diccionario de la Lengua Española, define la malformación como una “deformación o defecto congénito en alguna parte del organis-mo”. Por lo tanto, la patología uterina adquiri-da no debe considerarse una malformación, sino una distorsión de la anatomía.

Con respecto a los métodos diagnósticos, el ar-tículo es muy ambiguo. Comienza alabando como método de referencia la histeroscopia combinada con laparoscopia y luego, un par de párrafos más adelante, no la considera tan exacta como la histe-rosonografía, arrogándole mayor sensibilidad y es-pecificidad. Además, destaca que este método hace innecesario el uso de la laparoscopia o la histerosal-pingografía para el diagnóstico del útero septado.

33


Comentario bibliográfico

La resolución de las sinequias uterinas, según su extensión y conformación, puede transfor-marse en una pesadilla. El grado de recidiva es alto y, en múltiples oportunidades, el destino es el fracaso. Es obvio que no nos referimos a las sinequias columnares delgadas, sino a aquellas cavidades seriamente ocluidas por un proceso ci-catricial importante. Hoy se está experimentando en el uso de células madre de médula ósea1 para lograr la recuperación de la cavidad uterina.

Es notable que se trate en este capítulo la in-competencia del orificio cervical interno. Si bien es verdad que puede ser una malformación congénita o una secuela adquirida, su prevención mediante la realización del cerclaje, a pesar de que los metanáli-sis son ambiguos, suele evitar la pérdida del emba-razo, ya sea como aborto tardío o parto prematuro.

En esta Guía, lo aconsejan una vez producida la dilatación con el embarazo en curso. Lo ideal es diagnosticarlo con anterioridad en la paciente que ha padecido pérdidas de embarazos tardíos y tiene una prueba de bujías de Hegar mayor de 8 o una histero-salpingografía donde la dilatación del cuello supera los 10 mm. El cerclaje debe efectuarse en el embara-zo temprano, es decir, por debajo de las 12 semanas.

De esta manera el cuello aún conserva su es-tructura y puede realizarse un cerclaje alto, cer-cano a la altura del orificio cervical interno, con resultados excelentes.

REFERENCIAS 1. Santamaria X, Cabanillas S, Cervelló I, Arbona C, Raga F, Fe-

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Comentario bibliográfico de los capí-tulos: Factor masculino y Tratamiento para la pérdida recurrente del embara-zo con factor masculino Dr. Gastón Rey ValzacchiJefe de Andrología y Reproducción, Servicio de Urología, Hospital Italiano de Buenos Aires

Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica, Instituto Universitario del Hospital Italiano

Hasta no hace mucho, el estudio de la pér-dida recurrente del embarazo (PRE) se centraba en la mujer y se consideraba que si un hombre era capaz de fecundar a una mujer, sus game-tos posiblemente eran normales. Sin embargo, hoy sabemos que con este enfoque, 40-50% de las PRE quedan sin una causa clara. Asimismo,

Podría decirse que el ordenamiento de méto-dos de diagnóstico que se tienen al alcance para definir el tipo de malformación es el siguiente:

• Ecografía 3D: describe el contorno del útero y el aspecto de su cavidad y permite realizar me-diciones de las deformaciones que ayudarán al futuro tratamiento quirúrgico.

• Resonancia magnética: es un método de pri-mera línea si se especifica exactamente que lo que se pretende evaluar es el útero y su cavidad, indi-cándole al imagenólogo lo que se desea estimar.

• Ecografía transvaginal 2D: si bien su sensi-bilidad es menor que la de la ecografía 3D, en manos avezadas es también útil.

• Histerosalpingografía: aporta datos limita-dos para definir con exactitud cuál es la malfor-mación encontrada.

• Laparoscopia en conjunto con histeroscopia: otorgan un diagnóstico preciso. Por tratarse de un método invasivo, no se utilizan como primera elec-ción. La diferencia en cuanto al diagnóstico con la ecografía transvaginal 3D o la resonancia magné-tica es mínima y a favor de estos últimos estudios.

En cuanto al diagnóstico de las mal llamadas “malformaciones uterinas adquiridas”, se puede sintetizar de la siguiente forma:

• Ecografía transvaginal 2D o 3D: miomas y pólipos.

• Histerosalpingografía o histerosonografía: miomas, pólipos y sinequias.

Con respecto al tratamiento, el criterio es más homogéneo en el artículo y los conceptos son más concordantes.

En el útero septado el tabique debe resecar-se mediante resectoscopia, una cirugía ambula-toria que permite corregir, con cierta facilidad, este defecto congénito. El control laparoscópico mientras se realiza la sección del tabique ha per-dido vigencia al ser remplazado por la ecografía abdominal. Mientras el cirujano secciona la mal-formación, un asistente lo guía con el ecógrafo a través de un transductor abdominal indicándole cuándo se acerca a la pared uterina. Este método combinado es también muy útil para resecar un mioma submucoso (malformación adquirida).

La metroplastia del útero bicorne en la ma-yoría de los casos no está indicada, pero si la paciente ha sufrido varios abortos tardíos (más de dos), podría considerarse su realización. Con técnicas y materiales apropiados para microciru-gía, la probabilidad de afectar la fertilidad es baja.

34 Comentario bibliográfico

Desde el punto de vista terapéutico, el análisis de la bibliografía muestra que no hay evidencias si la corrección de factores (cigarrillo, peso, alcohol) se asocia beneficiosamente con un impacto en la tasa de nacidos vivos en las parejas con PRE, aun-que hay evidencias de su efecto perjudicial.

En cuanto a la corrección del varicocele, algu-nos estudios muestran mejoría en la fragmenta-ción del ADN espermático; sin embargo, no hay estudios relacionados con la PRE5.

Respecto de las técnicas de selección espermá-tica, no se han realizado trabajos sobre su uso en parejas con PRE, por lo que no es posible reco-mendarlas.

El uso de antioxidantes ha mostrado ser efec-tivo para incrementar la tasa de embarazo en las parejas infértiles, pero no hay trabajos en las pa-rejas con PRE6.

A partir de lo dicho, la Guía señala, desde el punto de vista terapéutico:

• Sugerir la cesación de posibles factores tóxi-cos (buena práctica GPP).

• No hay evidencias de que el uso de antioxi-dantes ayude a las parejas con PRE. Una revisión Cochrane mostró que el uso de antioxidantes en parejas en plan de FIV mejora las tasas de em-barazo, aunque no disminuye el riesgo de aborto (por esto sugiere una recomendación condicional con poca evidencia).

REFERENCIAS1. Franssen MT, Korevaar JC, Leschot NJ, Bossuyt PM, Knegt

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conocemos que el espermatozoide influye en el desarrollo embrionario temprano y que algunas características paternas pueden incidir en el desa-rrollo posnatal. Por estas razones, es importante el estudio del factor masculino en la PRE.

Clásicamente, el único estudio que se efectua-ba en el hombre era el cariotipo, que permitía definir posibles alteraciones estructurales cromo-sómicas (translocaciones recíprocas, robertsonia-nas, inversiones, etc.) como causa del aborto1.

Esta Guía muestra que el riesgo de PRE se incrementa significativamente cuando en el hom-bre se superponen el consumo de cigarrillo y de alcohol y la exposición a factores ambientales ocupacionales (OR 11,965; IC 95%: 1,49 a 95,62).

En relación con la calidad espermática, si bien los datos de la bibliografía no son concluyentes, la mayoría muestra que los hombres de parejas con PRE, en comparación con los controles fértiles, tie-nen significativamente reducidas la viabilidad, la morfología y la movilidad progresiva espermática2.

Algunas evidencias señalan que podría haber una asociación entre la PRE y el incremento de la fragmentación del ADN espermático. Una revisión sistemática de 16 estudios de cohorte (2969 pare-jas, 14 de los 16 estudios prospectivos y 15 de los 16 en parejas que realizaron ICSI/FIV) mostró un incremento significativo en la tasa de aborto en los hombres con un incremento del daño en el ADN espermático en comparación con el bajo daño (OR 2,16; IC 95%: 1,54 a 3,03)3. Un análisis de subgru-po mostró que la asociación con el aborto es más fuerte para la prueba de TUNEL (OR 3,94; IC 95%: 2,45 a 6,32). Dos trabajos recientes también ha-llaron un incremento significativo del daño en el ADN espermático en parejas que sufrieron la PRE después de una concepción natural4.

Se sabe que la causa principal del daño en el ADN espermático es el incremento en la pro-ducción de radicales libres y, por lo tanto, deben evaluarse factores que pueden producirlo, como tabaquismo, obesidad, exposición a tóxicos o presencia de varicocele.

Sobre esta base, la recomendación de la Guía es:• En una pareja con PRE, evaluar en el hom-

bre los factores del estilo de vida (consumo de alcohol, cigarrillo, ejercicio excesivo, peso corpo-ral). (Buena práctica: good point practice, GPP).

• La evaluación de la fragmentación del ADN espermático puede considerarse con fines expli-cativos, basada en evidencias indirectas (eviden-cia moderada, recomendación condicional).

35Comentario bibliográfico

Comentario bibliográfico del capítulo Pesquisa de factores genéticosDra. Liliana AlbaMédica Genetista

Consultorios de Genética Médica

Asesora Ad Honorem, Asociación Argentina de X Frágil

Exdirectora del Centro Nacional de Genética Médica

Cariotipo en el tejido de material de abortoLa prevalencia de anomalías cromosómicas en

el tejido de material de aborto espontáneo del pri-mer trimestre varía según las publicaciones. Los ín-dices se encuentran entre el 57,2% en el material de aborto de las mujeres menores de 35 años hasta el 82,3% en las mujeres mayores de esa edad1,2. La mayoría de las anomalías detectadas corresponden a las trisomías autosómicas, seguidas de la monoso-mía del cromosoma X y de las poliploidías.

Si bien y, en coincidencia con las recomen-daciones de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), la iden-tificación de la etiología del aborto espontáneo no parece modificar el pronóstico para los futu-ros embarazos, el conocimiento del diagnóstico puede beneficiar a las mujeres que han sufrido fallas reproductivas de repetición.

Estas mujeres suelen presentar cuadros depre-sivos y tener sentimientos de culpa, por lo que el conocimiento de la causa de la pérdida puede ayudarlas en la elaboración y el manejo del duelo3.

Por otra parte, los programas de pesquisa del primer trimestre para aneuploidías permiten in-corporar el antecedente de trisomías previas al cálculo de riesgo, lo cual es importante para el asesoramiento genético de las parejas.

El cariotipo convencional en cultivo del mate-rial de aborto espontáneo sigue siendo el método de referencia para el diagnóstico, ya que permite la visualización de todos los cromosomas y, por lo tanto, identificar las anomalías estructurales, pero tiene ciertas limitaciones, pues requiere un cultivo de largo término, la tasa de fracasos en el cultivo es alta y no puede discernir entre conta-minación materna y feto femenino cromosómica-mente normal.

En aquellos casos en los que se detecta un embarazo detenido por ecografía, tenemos la oportunidad de tomar una muestra por punción de las vellosidades coriónicas para obtener el ca-riotipo fetal, dado que da una mayor posibilidad de lograr resultados que el cultivo del material de aborto.

En nuestro medio, puede complementarse con la realización de una QF-PCR, ya que tiene una gran utilidad clínica por su alta sensibilidad y especifi-cidad en la detección de las principales anomalías cromosómicas, con un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 99,8%.

La QF-PCR permite la detección de aneuploi-días, triploidía y disomía uniparental mediante la amplificación de secuencias de ADN altamente polimórficas presentes en todos los cromosomas (y distribuidas a lo largo de todo el cromosoma) conocidas como regiones microsatélites o STR (short tandem repeats).

La ESHRE sugiere realizar un array-CGH (hi-bridación genómica comparativa basada en mi-cromatrices) como el estudio de primera elección en el tejido de material de aborto. Si bien se evita la contaminación materna, es un estudio difícil-mente accesible en nuestro medio y, al igual que la QF-PCR, no detecta anomalías cromosómicas estructurales ni mosaicismos menores del 20%.

La detección de una anomalía cromosómica en el tejido de material de aborto posibilita utilizar la información en los programas de pesquisa del pri-mer trimestre para aneuploidías, incorporándola al cálculo de riesgo en caso de un nuevo embarazo.

Cabe destacar que un correcto diagnóstico habilita un asesoramiento genético acertado y oportuno.

Cariotipos parentalesEs muy importante la búsqueda de anteceden-

tes familiares en las parejas con fallas reproducti-vas recurrentes, de modo de identificar a aquellas con mayor riesgo de ser portadoras de anomalías cromosómicas, en coincidencia con la recomen-dación de la ESHRE.

Se han publicado diversos estudios cromo-sómicos realizados a parejas con antecedentes reproductivos adversos y la prevalencia de reor-denamientos detectada es de 6-8%, según los di-ferentes autores4-6.

Si bien la posibilidad de detectar una anoma-lía en alguno de los miembros es baja, confirmar que uno es portador implica un alto riesgo re-productivo, que puede ser tanto para lograr un nuevo embarazo como la posibilidad de tener a un recién nacido vivo con un desbalance cromo-sómico y anomalías congénitas.

En la Argentina, a diferencia de lo que sucede en otros países, el cariotipo es accesible y está incluido en el plan médico obligatorio.


36

Arribar a un diagnóstico de certeza permite ofrecer un asesoramiento genético que incluya todas las opciones reproductivas disponibles, de modo que cada pareja pueda decidir la que se ade-cue mejor a sus deseos, creencias y posibilidades.

Tratamiento de las pérdidas recurrentes del embarazo de causa genética

• Prueba genética preimplantatoria para pérdi-das recurrentes del embarazo de causa desconocida.

• Prueba genética preimplantatoria para pérdi-das recurrentes del embarazo de causa genética.

Acordamos con las propuestas de la ESHRE en cuanto a las opciones de tratamiento reproducti-vo para ambos grupos de parejas con pérdidas reproductivas de repetición tanto de causa des-conocida como de causa genética.

Solo agregaríamos las opciones de ovodonación o espermodonación para aquellas parejas en las que se ha detectado una anomalía cromosómica es-tructural, dado que disminuye mucho la posibilidad de obtener un número de embriones balanceados para lograr un embarazo que llegue al término.

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Comentario bibliográfico del capítulo Tratamiento de la pérdida recurrente del embarazo y la trombofiliaDra. Beatriz E. Grand Docente Autorizada de Hematología y Medicina, Facultad de Medicina, UBADoctora en Medicina. Facultad de Medicina, UBAMédica Hematóloga, Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos AiresCoordinadora del Grupo de Trabajo Hemostasia y Trombosis en la Mujer del Grupo CAHT

Introducción El objetivo de este artículo es hacer un comenta-

rio desde la hematología de la Guía de la European Society of Human Reproduction and Embryolo-gy (ESHRE) de pérdida recurrente del embarazo, publicada en 20171. Consideramos importante, desde un punto de vista hematológico, una breve introducción al tema. El embarazo es un estado protrombótico y el incremento patológico de esta hipercoagulabilidad se ha vinculado con frecuencia a las pérdidas del embarazo y a las complicaciones mediadas por la placenta. Las primeras descripcio-nes de los hematólogos sobre la relación de una prueba de coagulación con complicaciones obsté-tricas llevan más de 40 años. En 1975, Nilsson et al. describieron la asociación entre las muertes fetales intrauterinas y la presencia de un anticoagulante circulante que llamaron “antitromboplastina”. Sur-gió la hipótesis, entonces, de que los abortos y otras complicaciones obstétricas podrían ser una expre-sión más de la tendencia trombótica. En la placenta de las pacientes se observaron infartos extensos, necrosis fibrinoide, ateromatosis aguda y trombos intraluminales en las arterias espirales. Como con-secuencia de la lesión vascular, había alteración del flujo placentario y daño fetal. Muchas de estas mu-jeres habían tenido también como manifestación clínica una trombosis venosa. Esta asociación de una trombosis o una complicación obstétrica con una alteración de laboratorio, que es la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, se definió por pri-mera vez en 1983 como síndrome antifosfolipídico (SAF). El SAF fue reclasificado en 2004 en Sydney y publicado por Miyakis en 2006. Estos criterios to-davía lo definen. Hasta ese momento, la trombosis era la base fisiopatológica que explicaba las com-plicaciones obstétricas y los abortos recurrentes. Sobre esta hipótesis trombótica inicial se basaron los primeros tratamientos con heparina en mujeres con anticuerpos antifosfolipídicos. Rosove et al. re-portaron varios casos de tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) en 1990.

¿Cuándo se habla por primera vez de trombo-filia? El término trombofilia lo introdujo Egeberg en 1965 cuando se descubrió la antitrombina y lo hizo en su trabajo “Trombofilia causada por una deficiencia de antitrombina sanguínea”. Luego se descubrieron otras trombofilias hereditarias, como la deficiencia de las proteínas S y C. En 1994, se descubrió el factor V Leiden (FVL) y, dos años después, la mutación en el gen de la protrombi-na G20210A (PTG20210A). El término trombofilia



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tes con TEV o en miembros de su familia. Aun en el contexto de un evento de TEV, el valor del estudio genético es controvertido (Bates et al.)3,5. Los factores incluidos son las proteínas C y S, la antitrombina, la mutación del gen PTG20210A y el genotipo del FVL.

Evidencia Mutación del factor V Leiden (FVL): los re-

visores informaron sobre una asociación del ge-notipo FVL con la PRE (OR 2,02; IC 95%: 1,60 a 2,55) basados en 33 estudios de casos y contro-les, y con el riesgo de pérdida del embarazo en un siguiente embarazo (OR 1,93; IC 95%: 1,21 a 3,09), según cuatro cohortes prospectivas. El portador de la mutación del FVL tendría más posibilidad de sufrir una pérdida subsiguiente del embarazo en relación con el que no es por-tador, de acuerdo con ocho estudios de cohor-tes. Sobre la utilidad clínica de esta mutación, los revisores concluyeron que la presencia de una prueba positiva no está asociada con una mejoría en un nuevo embarazo en las parejas; esto está basado en la ausencia de efecto del tratamiento antitrombótico durante la gestación. A su vez, falta evidencia sobre el beneficio en otros aspectos, como el de aportar alguna in-formación sobre la causa de las PRE. Además, hay ciertos daños asociados con su estudio que incluyen riesgos maternos de ser tratados con anticoagulantes, costos y falta de indicación de tratamiento luego de una prueba positiva.

Mutación de protrombina A20210G (PT-G20210A): algunas revisiones muestran una asociación e incremento del riesgo de PRE (OR 1,81; IC 95%: 1,26 a 2,60) con base en 37 es-tudios de casos y controles. Otros autores en-contraron una asociación con dos abortos antes de la semana 13, pero no con tres abortos (OR 2,32; IC 95%: 1,12 a 4,79), en cuatro estudios. La asociación con la presencia de la mutación y la subsiguiente pérdida del embarazo no fue sig-nificativa. Su utilidad clínica, similar a lo men-cionado para el FVL, es mínima y el daño de solicitar estos estudios supera su beneficio.

Proteínas C y S y deficiencia de antitrom-bina: son trombofilias menos frecuentes, pero su asociación con la TEV es más fuerte que con el FVL y la PTG20210A. No se reportó asocia-ción fuerte entre estas trombofilias y la PRE.

Mutación metilentetrahidrofolato reduc-tasa (MTHFR): el polimorfismo de la MTHFR,

se utilizó para relacionar el incremento del riesgo trombótico venoso asociado a la deficiencia o mu-tación de un componente sanguíneo.

En la actualidad, se define la trombofilia como una condición de la sangre que predispone a la trombosis y que puede ser hereditaria o adquiri-da. Los estudios incluidos para la evaluación de la trombofilia, cuando hay indicación, son: 1. Trom-bofilia hereditaria: proteínas S y C, antitrombina, mutación del gen PTG20210A y FVL (se pide la resistencia a la proteína C activada y, si está al-terada, se solicita FVL); 2. Trombofilia adquirida: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipi-na IgG e IgM y anticuerpos anti-β

2 glucoproteína

I (aβ2GPI) IgG e IgM.

Es importante tener en claro que nunca hubo una evidencia firme de que las trombofilias he-reditarias eran la causa de las complicaciones gestacionales ni se contaba con estudios aleatori-zados adecuados que confirmaran la eficacia de la heparina en la trombofilia hereditaria como para universalizar ese tratamiento. El paradigma trom-bótico como causa de complicaciones gestacio-nales, en el caso de las trombofilias hereditarias, creció sobre bases empíricas y con estudios epide-miológicos metodológicamente malos hasta 20102.

Luego de esta introducción, veremos los apor-tes de la reciente actualización de la Guía ESHRE con respecto al tema de las trombofilias. Esta ac-tualización era una asignatura pendiente tanto para los profesionales relacionados con el tema como para las mismas pacientes, quienes cada vez más nos exigen saber “por qué perdieron su embarazo”. La última versión databa de 2006.

Como sugiere la ESHRE, usaremos la termino-logía de pérdida recurrente del embarazo (PRE). Sabemos que uno de los mayores problemas sobre la PRE es su definición. No vamos a referirnos a este tema puntual, dado que no es terreno de la hematología, pero sí resaltaremos que uno de los cambios incorporados en la versión 2017 fue ini-ciar el estudio de las PRE a partir de dos pérdidas.

Comentarios editoriales desde la hematología La trombofilia es una condición hereditaria o

adquirida que predispone a las mujeres con PRE a la tromboembolia venosa (TEV): trombosis ve-nosa o tromboembolia pulmonar, por ejemplo.

Trombofilia hereditariaSe identificaron algunas causas genéticas que

predisponen a la TEV y se estudian en las pacien-



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Trombofilia adquiridaSe refiere a los anticuerpos antifosfolipídicos

(AAF). Los AAF bien caracterizados y relevantes que forman parte de los criterios de laboratorio para definir el síndrome antifosfolipídico (SAF) son tres: el anticoagulante lúpico, los anticuer-pos anticardiolipina IgG e IgM y los anticuerpos aβ

2GPI IgG e IgM. Los criterios de SAF de Miya-

kis (2006) incluyen la asociación de tres o más pérdidas recurrentes de embarazos consecutivas asociadas con alguno de los antifosfolípidos men-cionados. Los estudios posteriores mostraron que no había diferencia entre el número de pérdidas, la edad materna y la secuencia de embarazos en las mujeres con SAF y PRE no explicadas. Con este dato los autores sugieren ofrecer el estudio de AAF a partir de dos o más PRE, consecutivas o no.

Otros AAF: no está recomendado su estudio en la práctica clínica.

históricamente clasificado como un factor de trombofilia hereditaria, no se considera ahora un factor de riesgo trombótico. No se detectó asociación con la PRE.

RECOMENDACIÓN

● Para las mujeres con PRE no se sugiere el estudio de la trombofilia hereditaria, sino solo en el con-texto de investigación o si hay factores de riesgo adicionales como la TEV.

● Los factores de riesgo adicionales que podrían considerarse para estudiar la trombofilia hereditaria son antecedentes familiares de trombofilia heredi-taria o TEV previa. En el caso de los trabajos de investigación, como se verá en el tratamiento, es válido su estudio.

RECOMENDACIÓN

● Para las mujeres con dos o más PRE, recomen-damos el estudio del anticoagulante lúpico y an-ticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y considerar los anticuerpos aβ2GPI IgG e IgM. Estos últimos son una recomendación del grupo de consenso, al igual que el estudio de los anticuerpos a partir de dos PRE.

Justificación: no está clara o no hay asocia-ción, no se cuenta con un tratamiento establecido y podría solicitarse en caso de TEV.

Comentarios sobre el estudio de la trombofilia hereditaria

Los aportes de la Guía en este punto sobre la trombofilia hereditaria confirman lo que se ha venido diciendo durante todos estos años. No se produjeron novedades. Si bien hay una aso-ciación leve, sí observamos que los odds ratios (OR) son cercanos a 2 y con amplios intervalos de confianza (IC) en algunos estudios. La aso-ciación no significa causalidad ni que responda al tratamiento antitrombótico. Por lo tanto, no está recomendado su estudio en la PRE y su tra-tamiento no ha mostrado ser beneficioso, como veremos en el apartado sobre el tratamiento. Lo importante es que lo que la Guía ESHRE ex-presa, actualizando su versión previa, está en concordancia con lo que todas las sociedades científicas nacionales e internacionales siguen publicando en sus guías recientes. Cabe desta-car que manifiestan claramente que se causa un daño a la persona en quien se estudia la trombo-filia hereditaria (con un potencial resultado po-sitivo) que supera cualquier beneficio. En caso de requerirse su estudio, como la TEV, los facto-res incluidos son las proteínas C y S, la antitrom-bina, la mutación de PTG20210A y la mutación del FVL. No se considera que la MTHFR sea un marcador de trombofilia.

Justificación: el estudio de los anticuerpos an-tifosfolipídicos puede aportar información sobre el diagnóstico del SAF y su posible tratamiento. Es de valor para la mujer con PRE porque le ofrece una posible causa de la pérdida y su prevención. También sería de utilidad para la prevención de otras complicaciones vasculoplacentarias.

Se recomienda el estudio de los anticuerpos aβ

2GPI IgG e IgM para mejorar los conocimien-

tos. Un estudio reciente (Song et al., 2017) señala que el descenso de los anticuerpos aβ

2GPI IgM

con el tratamiento anticoagulante se correlacionó con una mejor evolución del embarazo. Se reco-mienda el estudio de los anticuerpos antifosfoli-pídicos 6 semanas después de la pérdida, aunque no se conocen datos al respecto. Es recomenda-ble repetir la prueba al cabo de 12 semanas para confirmar el diagnóstico (Miyakis et al., 2006).

El grupo de investigación sugiere el estudio de anticuerpos antifosfolipídicos a partir de dos pérdidas y recomienda promover el estudio de los


Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Vol. XXVI Nº 1 Abril de 2019: 32-41 ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

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criterios clínicos para el diagnóstico de SAF (edad, número de pérdidas, consecutivas o no, etc.).

Comentarios sobre el estudio de la trombofilia adquirida

No hay mayores aportes a lo que ya conoce-mos como definición de SAF y este criterio de tres abortos consecutivos lleva más de 10 años. La Guía sí aporta observaciones posteriores sobre las PRE. No hay diferencia clínica entre estudiar dos o tres abortos, consecutivos o no, y propone estudiar los AAF a partir de dos pérdidas. Este dato debe tenerse en cuenta cuando se retome el tema en el apartado sobre el tratamiento. Cabe recordar que siguen sin tener importancia clínica otros AAF diferentes de los mencionados.

Tratamiento ¿Qué intervención terapéutica se debe ofrecer

a las parejas con PRE y trombofilia con el ob-jetivo de aumentar la posibilidad de tener a un recién nacido?.

En algunas mujeres con trombofilia está indi-cada la prescripción del tratamiento anticoagu-lante con el objetivo de prevenir la TEV y se lo hace según las guías basadas en la evidencia3,4.

En las mujeres con trombofilia y PRE, se pre-sume que el tratamiento podría prevenir la trom-bosis placentaria (anticoagulantes y aspirina) o suprimir el sistema inmunitario (tratamiento in-munológico), lo que sugiere que esas interven-ciones terapéuticas podrían mejorar el resultado final del embarazo.

Los agentes antitrombóticos investigados para el manejo de las PRE son la aspirina y la hepari-na, tanto la heparina no fraccionada (HNF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Tratamiento de las mujeres con PRE y trombofilia hereditaria. Evidencia

Anticoagulantes: una revisión sistemática re-ciente reportó que el uso de HBPM no fue benefi-cioso para prevenir la pérdida del embarazo en las mujeres con trombofilia hereditaria y antecedentes de una pérdida tardía (más de 10 semanas) del em-barazo (HBPM contra no HBPM; OR 0,81; IC 95%: 0,38 a 1,72 en cinco estudios aleatorizados que incluyeron 308 pacientes) o recurrente (menos de 10 semanas) (HBPM contra no HBPM; OR 0,97; IC 95%: 0,80 a 1,19 en dos estudios aleatorizados que incluyeron 66 pacientes; Skeith et al.)6. Una revisión Cochrane, que incluyó a 1128 pacientes

con PRE, evaluó el tratamiento anticoagulante en mujeres con trombofilia hereditaria y sin ella. Los revisores informaron que el efecto del tratamiento (aspirina, HBPM, HBPM más aspirina) no fue be-neficioso respecto del observado con el placebo.

Esteroides y gammaglobulina intravenosa: no se encontraron estudios sobre PRE y trombo-filia hereditaria.

Ácido fólico y vitaminas: se informó su uso en el caso de la mutación del gen MTHFR o hi-perhomocisteinemia con mejoría en el 75%, pero sin datos sobre el impacto en un nuevo emba-razo. No se observaron malformaciones, eventos trombóticos ni sangrado en la madre.

RECOMENDACIÓN

● Para las mujeres con trombofilia hereditaria e his-toria de PRE, se sugiere no usar tratamiento antitrom-bótico para su prevención, salvo en el contexto de un estudio de investigación o cuando esté indicado para la prevención de la TEV.

Justificación: no hay evidencias sobre el be-neficio del tratamiento en mujeres con trombofi-lia hereditaria y PRE. Está en marcha un estudio aleatorizado que recluta a pacientes para dar más información sobre este tema: el estudio ALIFE 2, NTR: 33616.

Comentarios sobre el tratamiento de la trombofilia hereditaria en las mujeres con pérdida recurrente del embarazo

Las Guías claramente dejan establecido que, hasta la fecha, no hay evidencia de que el tra-tamiento de la trombofilia hereditaria con anti-coagulantes mejore el pronóstico de un nuevo embarazo en mujeres con PRE y no recomiendan su uso. No dejan lugar a dudas.

Tratamiento de las mujeres con PRE y síndrome antifosfolipídico. Evidencia

Anticoagulantes: la revisión de Ziakas et al. (2010) informa sobre el beneficio del uso de HNF y HBPM más aspirina frente a la aspirina sola en las mujeres con PRE del primer trimestre y SAF, re-visión de cinco estudios aleatorizados que incluye-ron a 398 pacientes (OR 0,39; IC 95%: 0,24 a 0,65; número necesario para tratar: 5). Mak et al. (2010), en estudios similares, encontraron también bene-ficio, con un número necesario para tratar de 5,6.


Revista de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Vol. XXVI Nº 1 Abril de 2019: 31-41 ISSN 1515-8845 (impresa) ISSN 2469-0252 (en línea)

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El beneficio observado de HBPM más aspirina contra aspirina sola no alcanzó un nivel significa-tivo para PRE y estuvo ausente cuando se evaluó la HBPM solo para pérdidas tardías. Los autores refieren importantes sesgos en los estudios in-cluidos. No hay trabajos que avalen el beneficio del uso solo de aspirina en la PRE por SAF.

La revisión Cochrane de 2005 no había sido actualizada hasta la fecha en la que salieron estas Guías, pero un trabajo de Zhang et al. (2015) so-bre un análisis bayesiano no encontró beneficio significativo con el uso de HBPM, aspirina, aspi-rina más HBPM, aspirina más HNF en PRE y SAF. Este estudio incluyó a 543 mujeres con PRE y SAF en un total de seis estudios. Los estudios eran pequeños y este tipo de evaluación es indirecto, basado en la comparación teórica de los estudios.

Para el manejo de la prevención de la TEV se sugiere el uso de HBPM por sobre la HNF, por menor trombocitopenia y osteoporosis (Bates et al., 2012). En la práctica, si bien se prescribe la HBPM en el SAF, no se cuenta con evidencia de su eficacia en la PRE.

Justificación: si bien se han publicado diver-sas revisiones, la calidad de la evidencia es baja.

poblaciones estudiadas. El grupo de trabajo ha preferido no hacer más comentarios sobre otras intervenciones, excepto sobre el uso de hidro-xicloroquina con fines de investigación, que ha mostrado ser efectiva para prevenir las complica-ciones obstétricas en mujeres con SAF y que no ha sido investigada en SAF y PRE.

Comentarios sobre el tratamiento del SAF con pérdida recurrente del embarazo

El detalle con el que la Guía ESHRE se refiere al tema relacionado con los anticuerpos antifos-folipídicos es sumamente importante, sobre todo para el especialista en medicina reproductiva, quien siempre ha dado un papel protagónico a esta determinación a la hora de evaluar y tratar las PRE. Explicita la baja calidad de los estudios y la escasa evidencia sobre el beneficio del tratamien-to, ya que faltan informes que evalúen la eficacia de la HBPM. Es cierto que en la práctica se usa, por las razones mencionadas, la HBPM sobre la HNF. Es difícil que, en un futuro, se realicen en-sayos clínicos aleatorizados acerca de este tema, pero como sucede en las especialidades en las que la evidencia es escasa o de mala calidad, es nece-sario manejarse con las herramientas disponibles.

¿Qué nos aporta la Guía ESHRE sobre el tema? Que la trombofilia adquirida entra en los estudios de PRE y su tratamiento se realiza a par-tir de tres pérdidas con dosis profilácticas desde el momento de la confirmación de la prueba po-sitiva de embarazo. Si bien los tratamientos para las mujeres con dos abortos y anticuerpos anti-fosfolipídicos quedan dentro de los estudios de investigación, probablemente este sea un motivo de debate futuro. En la práctica diaria ya fue in-cluido, por la misma Guía ESHRE 2017, el estudio de las mujeres a partir de dos abortos.

Comentarios finales Esta Guía aporta al especialista en medicina

reproductiva en particular, al médico en general y a la paciente, la evidencia actual del papel de la trombofilia tanto en el diagnóstico de las PRE como en el potencial beneficio de mejorar los re-sultados en un nuevo embarazo con el uso de heparina. Los datos hasta la fecha, y en concor-dancia con toda la literatura médica mundial, nos informan que no hay evidencia clara de que la trombofilia hereditaria sea la causa de las PRE y de que el tratamiento anticoagulante haya mos-trado beneficios en mejorar el resultado en un

RECOMENDACIÓN 1

● Para las mujeres que cumplen los criterios de SAF y tienen una historia de tres o más pérdidas del embarazo, recomendamos el uso de baja dosis de aspirina (75 a 100 mg/día), iniciando antes de la concepción, y dosis profilácticas de HNF o HBPM cuando se obtenga una prueba positiva de embarazo.

RECOMENDACIÓN 2

● El grupo que desarrolló la Guía (GDG, Guideline Development Group) sugiere ofrecer tratamiento anticoagulante a las mujeres con dos pérdidas de embarazo y SAF solo en el contexto de un estudio de investigación. Lo considera un punto de buena práctica clínica (GPP: good point practice).

La evidencia actual sugiere que la combinación de heparina (más para HNF que para HBPM) y aspirina mejora la tasa de recién nacidos en las mujeres con SAF y tres o más abortos recu-rrentes. Hay una amplia heterogeneidad en las



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nuevo embarazo. Como dijimos, hay un estudio sobre PRE y trombofilia hereditaria en curso (ALIFE 2). En cuanto al SAF y las PRE, claramente confirma la debilidad de los estudios disponibles y sugiere el tratamiento con aspirina y heparina en dosis profilácticas y a partir de las tres pérdi-das. Acepta los estudios y tratamientos en caso de dos pérdidas en el contexto de la investiga-ción, lo que ellos llaman una buena práctica reco-mendada por expertos (GPP: good point practice; GDG: Guideline Development Group).

Un aspecto muy importante para destacar, so-bre el cual la Guía ESHRE hace referencia, es el daño que causa en la paciente la solicitud de es-tudios de trombofilia hereditaria. Debemos tener siempre presente que la trombofilia hereditaria tiene una prevalencia en la población normal, puede dar positivo y no estar relacionada con la causalidad de la PRE, con la consiguiente gene-ración de un daño y de un sobretratamiento in-necesarios.

REFERENCIAS1. Guideline of the European Society of Human Reproduction

and Embryology. ESHRE Early Pregnancy Guideline Devel-opment Group 2017.

2. Grand BE. Complicaciones gestacionales y trombofilia. He-matología 2016;20(1):70-98.

3. Bates SM, Greer I Middeldorp S, et al. Venous thromboem-bolism, thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 9th edition. Chest 2012;141:e691S-736S.

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5. Skeith L, Carrier M, Kaaja R, et al. A meta-analysis of low-mo-lecular-weight heparin to prevent pregnancy loss in women with inherited thrombophilia. Blood 2016;127(13):1650-5.

6. De Jong P, Quenby S, Bloemenkamp K, et al. ALIFE 2 study: Low molecular weight heparin for women with recurrent miscarriage and inherited thrombophilia- study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:208.

NOVEDAD BIBLIOGRÁFICA

Microbiota cervicovaginal, salud de la mujer y resultados reproductivos

Cervicovaginal microbiota, women´s health, and reproductive outcomes

Samuel Kroon, Jacques Ravel y Wilhelmina HustonFertility Sterility 2018;110(3):327-36.

ResumenEl proyecto del microbioma humano ha mos-

trado una destacable diversidad de ecología microbiana dentro del cuerpo humano. La micro-biota vaginal es única y, en muchas mujeres, sue-le estar dominada por especies de Lactobacillus. Sin embargo, en algunas mujeres carece de estas últimas y está compuesta por una amplia gama de anaerobios estrictos y facultativos, un estado que se correlaciona ampliamente con mayor ries-go de infección y enfermedad, y malos resultados reproductivos y obstétricos. El nivel de protección contra las infecciones puede también variar por

especies y cepas de Lactobacillus, y algunas es-pecies, aunque son dominantes, no son siempre óptimas. Esto influye en el riesgo de contraer en-fermedades de transmisión sexual y, posiblemen-te, en la aparición de resultados reproductivos adversos como la infertilidad por factor tubárico. La composición y función de la microbiota vagi-nal parece desempeñar un papel importante en el embarazo y los resultados de los tratamientos de fertilidad. La investigación futura en este cam-po arrojará un mayor entendimiento mecanístico traslacional sobre la interacción de la microbiota vaginal con la salud y la reproducción de la mujer.


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ResumenLos avances técnicos en la secuenciación ma-

siva en paralelo han permitido la caracterización del microbioma del tracto reproductivo completo en todos los compartimientos, más allá de la va-gina. La microbiota de la cavidad uterina parece ser un continuo de la microbiota de la vagina, aunque varios trabajos hallaron diferencias sig-nificativas entre la microbiota vaginal y la endo-metrial. Esto destaca la importancia de evaluar la microbiota del tracto genital superior para com-prender mejor los roles potenciales de las bac-terias en los procesos fisiológicos y patológicos

Importancia de evaluar la microbiota uterina en la infertilidad

Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility

Inmaculada Moreno y Carlos SimonFertility Sterility 2018;110(3):337-43.

que tienen lugar en la cavidad uterina, incluidos la implantación embrionaria, el mantenimiento del embarazo y otras enfermedades ginecológi-cas. Sin embargo, el estudio de la microbiota en-dometrial, así como el de otros microbiomas de biomasa baja, presenta obstáculos importantes porque, debido a la poca cantidad de material de partida, son fácilmente contaminados por ADN bacterianos exógenos. Por esta razón, la investi-gación cuidadosa y apropiada de la microbiota endometrial tiene una importancia excepcional para detectar disbiosis que pueden afectar la fun-ción reproductiva.

Novedad bibliográfica


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