Revista de Psicologia

1. Profesora del Departamento de Psicologa. Universidad de Antioquia. Magster en Psicologa. Investigacin producto de la Maestra en Clnica, Universidad del Norte (Barranquilla). Direccin electrnica: [email protected].

Estudio de un caso clnico con diagnstico de trastorno de somatizacin en comorbilidad con depresin, ansiedad y transformacin persistente de la personalidad, tras enfermedad psiquitrica con antecedentes de acoso laboral

Mara Hortensia Hurtado 1

ResumenEn este caso se hace un anlisis en profundidad de un trastorno de somatizacin relacionado con acoso laboral. Para el proceso clnico de evaluacin y diagnstico se aplicaron pruebas psicomtricas como el BDI (Beck, 1973), la Escala Cisneros (Fidalgo y Piuel, 2004) y el MOS (Sherbourne y Stewart, 1991), los cuales evalan depresin, severidad del acoso laboral y apoyo social percibido. Tambin se usaron la entrevista no estructurada y se revis la historia clnica. Los resultados mostraron que la pacien-te presenta un cuadro clnico de somatizacin en comorbilidad con trastorno depresivo mayor, sntomas ansiosos y transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitri-ca, sntomas que se exacerban a partir de un evento estresante de acoso laboral el cual no ha sido resuelto.

Palabras Claves: Trastorno de somatizacin, Depresin, Ansiedad, Acoso laboral.

AbstractThis is a detailed analysis of a Somatization Disorder case that is associated with work-place harassment. For the clinical evaluation and diagnostic process some psychometric tests were applied, the BDI (Beck, 1973), the Cisneros Scale (Fidalgo and Piuel, 2004), and the MOS (Sherbourne & Stewart, 1991). These tests are used to assess depression, the seve-rity of workplace harassment, and perceived social support. Unstructured interview and the review of the medical history were also performed. The tests results showed that the patient had symptoms of Somatization Disor-der in comorbidity with a Major Depression Disorder, Anxiety, and Personality Changes after psychiatric illness. All these symptoms were exacerbated by an unresolved workplace harassment incident.

Key Words: Somatization Disorder, Depression, Anxiety,

Workplace Harassment.

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Vol. 1 . No. 2 . Jul io-Diciembre de 2009

Universidad de Antioquia

IntroduccinLos antecedentes de investigacin en el tras-torno de somatizacin y su co-morbilidad con depresin y ansiedad muestran que el inters de los investigadores est actualmente orientado hacia la delimitacin de los cuadros clnicos con el fin de optimizar la claridad en el diagnstico y la intervencin. Entre las recomendaciones ms frecuentes se encuentra el anlisis interdisci-plinario de los casos, el estudio de la historia clnica, el staff y el retorno al mdico de ca-becera, con el fin de tener criterios unificados en relacin con el diagnstico y el tratamiento de estos pacientes (Carbajal de la Torre, 2002; Garca, Alda y Moreno, 2005; Garca-Campayo, Dueas, Alda, Claraco y Arvalo, 2003; Gili, 2004). En el caso especfico del trastorno de somatizacin es clara la urgencia por delimitar las acciones que se emprenden con los pacien-tes con el fin de evitar la yatrognesis y el uso excesivo de servicios de salud que se consideran innecesarios, as como la inclusin de psiclogos y psiquiatras en el equipo interdisciplinario que atiende a los pacientes somatizadores (Caballe-ro y Caballero, 2004).

Con respecto a los antecedentes de investigacin del acoso laboral se plantea que puede actuar como desencadenante de mltiples trastornos, entre los que se encuentran la depresin y la ansiedad como los de mayor prevalencia. El es-tudio de Cardona y Ballesteros (2006) considera el acoso psicolgico en el mbito laboral como un problema de salud pblica y enfatiza en la prevencin para mitigar los daos que causa en los trabajadores, familia, empresa y sociedad. El acoso laboral altera el funcionamiento psico-lgico del trabajador y logra que renuncie a su cargo; por esta razn, Pars (2007) plantea que la gran literatura existente sobre las repercusio-

nes en la salud del acoso laboral genera sntomas similares al estrs postraumtico, ansiedad, depresin y estrs, debido a su persistencia e impacto en el clima organizacional y la salud de los pacientes.

Los rasgos principales del trastorno de soma-tizacin son sntomas fsicos mltiples, recu-rrentes y frecuentemente cambiantes de al menos dos aos de duracin. La mayora de pacientes tienen una larga y complicada historia de contactos con servicios de salud de atencin primaria y especializada, durante los cuales se han llevado a cabo mltiples pruebas negativas y operaciones exploratorias infructuosas. El curso del trastorno es crnico y fluctuante, y al menos se asocia con alteraciones en la vida social, familiar e interpersonal (OMS, 2000). En este cuadro clnico se presentan otras manifes-taciones que dan lugar a su diagnstico como por ejemplo, la vaguedad de los sntomas, la consulta mdica incrementada, el aumento de consumo de frmacos o la falta de persistencia en el tratamiento, cronicidad, incapacidad para aceptar que en el desarrollo del trastorno intervienen factores psicolgicos y alteraciones de la relacin mdico-paciente (Florenzano, Fullerton y Acua, 2002). Las teoras etiolgicas del trastorno de somatizacin han revelado la necesidad de una re-comprensin basndose en el concepto de intencionalidad. Desde esta perspectiva, los sntomas somticos expresan sentimientos, pensamientos o problemas que la persona no verbaliza, se trata entonces de otra forma comunicativa. Algunos de los sntomas que caracterizan al trastorno por somatizacin pueden entenderse como expresin directa de conflictos psicolgicos; otros parecen asociar-se inespecficamente al estrs; otros parecen tener un origen central ms complejo, menos conocido, que incluye alteraciones de procesos

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Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicologa


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cognitivos frontales del hemisferio no dominante. Con independencia de su naturaleza, es habitual que el paciente utilice sus sntomas como un lenguaje de comunicacin de emociones y que trate de relacionarse y controlar a los allegados y al ambiente con ellos (Gar-ca, Sanz y Claraco, 2000).

En el modelo de Kellner (1990) la so-matizacin requiere de la presencia de factores predisposicionales para que una persona vulnerable desarrolle el trastor-no, entre estos factores se encuentra la reactancia perceptiva, la actitud de los padres centradas en la salud o en la enfermedad, automedicacin, sealamientos constantes sobre la salud, nutricin o hbitos de vida saludables, o bien, recuentos sobre las enfermedades, sntomas o excesivas narraciones sobre los problemas que conllevan las enfermedades (Smith, 1991). Tambin es un agente de vulnerabilidad la historia de enfermedad fsica durante la infancia, puesto que la persona se habita a los tratamientos, el sea-lamiento de los dems sobre su salud o recuperacin, el aislamiento o problemas del desarrollo debido a los cuidados que requieren la mayora de enfermedades infantiles. Una vez configurada la vulnerabilidad debido a experiencias tempranas frecuentes, la aparicin de los sntomas est asociada con estrs psicosocial, es decir, cualquier evento que altere las pautas habituales de vida de una persona (Salkovskis y Warwick, 1986).

El mantenimiento ocurre cuando la persona inicia la consulta mdica y al no en-contrar evidencias de enfermedades que expliquen sus sntomas, la percepcin se amplifica y comienzan con quejas difusas o que se detonan por pequeos cambios corporales. Para Kellner (1986, 1990) es muy significativo el problema yatrognico derivado de los servicios de salud, puesto que el personal asistencial tambin se en-carga de reforzar la somatizacin o agravar la condicin mental y socio-laboral.

Por otra parte, los problemas evidentes en la consulta mdica de los pacientes con somatizacin se caracterizan por reacciones dependientes y sobreexigentes, expo-sicin de los sntomas de forma dramtica y por lo general, presentan demandas para tener otros puntos de vista del diagnstico o el tratamiento, lo que altera las relaciones con los mdicos u otros profesionales. En consecuencia, la atencin cl-nica no responde acertadamente al trastorno y sus caractersticas, llevando a cabo exploraciones innecesarias, medicacin basada en tranquilizantes, inclusin de consejos de sentido comn, derivacin apresurada al psiquiatra, etc., en otras palabras, se hace

El estudio de Cardona y Ballesteros (2006) considera el acoso psicolgico en el mbito laboral como un

problema de salud pblica y enfatiza en la prevencin para mitigar los daos que causa en los trabajadores,

familia, empresa y sociedad

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evidente la disociacin instrumental debido a que se margina lo psiquitrico, no se atiende adecuadamente lo psicolgico de cada paciente y de cada relacin, centrndose exclusivamente en la intervencin mdica especfica (Tizn y Dolors, 1997).

La cronicidad del trastorno de somatizacin va generando sintomatologa depresiva y ansiosa, sin que representen cuadros clnicos indepen-dientes, sino asociados funcionalmente a la somatizacin. Si adems de la somatizacin y el cuadro depresivo asociado se inicia un proceso de acoso laboral debido a las mltiples incapa-cidades, consultas mdicas o bajo rendimiento, es posible que se genere un estado de estrs laboral agudo y ansiedad concomitante refe-rida al temor de perder el empleo o mantener un estado de insatisfaccin en el trabajo. Bajo esta perspectiva el trastorno de somatizacin crnico no se considera un cuadro clnico que evoluciona solo, sino que a la par se va asocian-do con otro tipo de alteraciones que afectan la calidad de vida (Kirmayer & Young, 1998; Hernndez, 2007).

Por otra parte, el acoso laboral o mobbing com-prende un comportamiento negativo en el clima de trabajo, en el cual la persona es humillada y atacada repetidamente, el resultado de este comportamiento es el rechazo y el aislamiento que puede traducirse en observaciones nega-tivas, crticas, desvalorizaciones que llevan consigo una limitacin de la libertad de opinin o una disminucin del prestigio social (Luna, Yela y Antn, 2003). Piuel (2001) en diversas investigaciones muestra que: a) el 48% de las vctimas de mobbing manifiestan depresin y bajo estado de nimo que duplican en las esca-las de depresin en las puntuaciones obtenidas por personas no acosadas, b) presentan ndices

significativamente mayores de cansancio fsico y emocional, c) la mayor parte de los compaeros que presencian el mobbing no hacen nada por apoyar a la vctima, d) las vctimas de mobbing perciben falta de apoyo en su organizacin para hacer frente al problema. El 77% de los afectados seala un apoyo bastante escaso o absolutamente inexistente en sus organizaciones. Esta violencia psicolgica que se produce con el ejercicio del mobbing, repercute negativamente en la salud, con manifestaciones que han sido sealadas por va-rios investigadores como Snchez-Cabaco (1995), Cardona y Ballesteros (2005), con sntomas tales como: continua tensin, sentimiento de aislamien-to y vejaciones que provocan una serie de sntomas fsicos (dolor de cabeza, mareos, insomnio y otras alteraciones del sueo, gastritis, estreimiento, taquicardia, prdidas de memoria y concentracin, etc.). Los pacientes pueden experimentar adems, ansiedad, sentimientos de culpabilidad, fobias, depresin, entre otros. En los casos ms graves se puede llegar a estados de depresin crnica y al suicidio, como lo demuestran cada vez ms las investigaciones realizadas en los pases europeos. En las relaciones interpersonales pueden aparecer sntomas como susceptibilidad, hipersensibilidad, aislamiento, evitacin, irritabilidad, agresividad e inadaptacin.

Snchez-Cabaco (1995:9) seala las conse-cuencias del mobbing sobre la identidad y la autoestima de la persona que lo sufre:

La cronicidad del trastorno de somatizacin va generando

sintomatologa depresiva y ansiosa, sin que representen

cuadros clnicos independientes, sino asociados funcionalmente a la

somatizacin

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El sentimiento de identidad personal se construye con la imagen que recibimos de los dems y si sta es siempre negativa, incluso las personas equilibradas y seguras de s mismas acaban por derrumbarse. Si a esto unimos la rumiaciones o autodilogos (si todos me atacan quizs es que verdaderamente no valgo nada o estoy equivocado) se puede entender fcilmente la repercusin en la salud mental y en la consiguiente expresin somtica del conflicto.

En general las investigaciones indican, que las personas que han sido sometidas a conductas de acoso psicol-gico, en los mbitos laborales o extra laborales, llegan a ser individuos que observan comportamientos como excesiva susceptibilidad, hipersensibilidad a la crtica, actitudes de desconfianza y conductas de aislamiento, evitacin, retraimiento o, por otra parte, de agresi-vidad u hostilidad junto con otras manifestaciones de inadaptacin social. Son comunes sentimientos de rencor y deseos de venganza sobre el/los agresores.

1. Mtodo y participante

1.1 Participante El diseo de investigacin se plane desde el caso nico (n=1), debido a que la complejidad del cuadro clnico requera la implementacin de diferentes tcnicas e instrumentos de evaluacin en profundidad.

La paciente fue atendida entre el ao 2006 y 2007 en una Institucin Pblica de Sa-lud. Se trata de una mujer nacida en Antioquia de 52 aos de edad. Cursaba en el momento de la consulta un pregrado y estaba laboralmente activa, aunque no en el cargo que antes desempeaba sino en un nivel inferior. Est casada con un hombre de 70 aos de edad y tiene un hijo de 13 aos. Segn su reporte, sus padres fallecieron debido a negligencia mdica (yatrognesis). Fue remitida al servicio de psicologa por un mdico general. El motivo de consulta es descrito en la primera sesin a travs de quejas como: fatiga, falta de energa, prdida marcada del deseo sexual, dificultades para concentrarse en el trabajo, problemas de memoria, inseguridad, angustia por no resolver el problema de acoso laboral y en general desmotivacin frente al traba-jo. Como resultado de una evaluacin negativa en el trabajo fue trasladada a otras dependencias por perodos que oscilan entre uno a dos aos en cada una de ellas. La movilidad laboral estuvo unida al desmejoramiento en la categora del cargo laboral

En general las investigaciones indican,

que las personas que han sido sometidas a conductas de acoso psicolgico, en los

mbitos laborales o extra laborales, llegan a ser

individuos que observan comportamientos como

excesiva susceptibilidad, hipersensibilidad a la crtica, actitudes de

desconfianza y conductas de aislamiento

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que desempeaba. En el ao 2006 entabl una tutela que finalmente fall a su favor, exigiendo a la institucin, reintegrarla al cargo, nivel y dependencia para el cual fue nombrada. Hasta el momento slo se ha reconocido el derecho de reestablecer el nivel que tena antes. El pro-blema de acoso laboral desencaden una serie de sntomas somticos, cognitivos y emociona-les, lo que agudiz y aument la frecuencia de consultas a los servicios de salud, donde ha sido evaluada por los mdicos tratantes como una paciente depresiva, ansiosa, de difcil manejo, resistente a tratamientos o consejos mdicos, calificada como una paciente consultadora crnica.

1.2 InstrumentosEn este estudio se aplicaron tres tcnicas para la recoleccin de la informacin: entrevista no estructurada, pruebas psicomtricas y anlisis de archivo de la historia clnica previa. La entrevista no estructurada se focaliz en la evaluacin de los problemas reportados por la paciente con el fin de construir la historia clnica, facilitar la emergencia de informacin sobre sntomas y antecedentes de los episodios actuales, determinar los sentimientos y acti-tudes acerca de su situacin y sintomatologa (Buela-Casal y Sierra, 1997). Conjuntamente con la evaluacin se realizaron intervenciones orientadas a atenuar la ansiedad, desarrollar estrategias de afrontamiento ms eficaces, comprender su estado clnico y la importancia de tener un adecuado uso de la medicacin.

Las pruebas psicomtricas estuvieron orientadas a evaluar la presencia e intensidad del cuadro clnico depresivo, la severidad del acoso laboral y el apoyo social percibido. El Inventario de Depresin de Beck

(Beck Depression Inventory, BDI) (Beck, 1973) est conformado por 21 tems que evalan los sntomas depresivos, los cuales identifican la gravedad/intensidad de los sntomas. La consistencia inter-na de la escala ha sido ampliamente estudiada, mostrando coeficientes Alfa de Cronbach de 0.76 a 0.95. La Escala Cisneros (Piuel, 2004) es un cues-tionario de carcter autoadministrado compuesto por 43 tems que objetivan y valoran 43 conductas de acoso psicolgico. Tiene una fiabilidad de 0.96 y presenta relaciones tericamente esperables con escalas que miden autoestima, burnout, depre-sin, abandono profesional y estrs postraumtico. El Cuestionario MOS de Apoyo Social (Sherbourne y Stewart, 1991) consta de veinte tems. Valora el apoyo estructural (tamao de la red social), apoyo funcional subdividido en cuatro escalas (apoyo emocional, instrumental, interaccin social po-sitiva y afectiva). La consistencia interna medida con el Alfa de Cronbach fue de 0.97.

Finalmente se encuentra el anlisis de archivo de la historia clnica previa. Esta tcnica de re-coleccin de la informacin busc retomar toda la informacin disponible en la institucin donde haba sido atendida la paciente. Se encontraron archivos correspondientes al historial mdico, de laboratorio, psiquitrico y psicolgico, pero debido a su volumen, se decidi llevar a cabo un anlisis de archivo que permitiera ver la sintomatologa, evolucin y curso del trastorno, co-morbilidad,

La paciente ha consultado sistemticamente por diversos sntomas somticos, episodios

de depresin, ansiedad e incapacidades mdicas

recurrentes

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medicacin, respuesta al tratamiento, recidivas y adherencia a los tratamientos.

1.3 ProcedimientoA la paciente se le describe el procedimiento del estudio y una vez aclaradas sus dudas se firma el consentimiento informado. Posteriormente la paciente decide participar voluntariamente en el estudio y continuar con la modalidad de ase-sora psicolgica. La entrevista clnica no estruc-turada, las pruebas psicomtricas y el anlisis del archivo de la historia clnica previa fueron tcnicas que se triangularon constantemente, para poder discutir y reflexionar sobre el diag-nstico y el diagnstico diferencial, la etiologa y los factores de mantenimiento del trastorno y los trastornos asociados. Para el anlisis del archivo de la historia clnica se construy una base de datos en Excel que organizara la infor-macin de manera cronolgica, visibilizara los sntomas y sus recidivas, motivos de consulta, diagnsticos de diferentes profesionales, ver-balizaciones textuales, datos biogrficos, etc. En esta base de datos se poda cuantificar la frecuencia y los promedios de variables que se tendran en cuenta para establecer el diagns-tico de la paciente.

2. Resultados La paciente fue remitida por un mdico general al servicio de psicologa. Ha consultado siste-mticamente por diversos sntomas somticos, episodios de depresin, ansiedad e incapa-cidades mdicas recurrentes. En el ao 2006 fue remitida a una clnica psiquitrica pero no acept la hospitalizacin, sin embargo, en los inicios del ao 2007 es remitida nuevamente y permanece hospitalizada durante tres semanas

con diagnstico de depresin mayor y ansiedad focalizada en la situacin de acoso laboral.

Al iniciar el proceso de evaluacin psicolgica se encuentra que el motivo de consulta se cen-traba principalmente en un episodio depresivo mayor y ansiedad por no poder resolver satis-factoriamente el problema de acoso laboral. Estaba medicada con antidepresivos, ansiol-ticos y estabilizadores del nimo, los cuales le producan efectos secundarios, principalmente gastrointestinales que finalizaban en una baja adherencia al tratamiento farmacolgico.

Se inici el proceso de anlisis de archivo de la historia clnica previa, encontrando que desde el ao 1986 aparecen consultas mdicas espera-bles, pero a partir del ao 1993 aparecen snto-mas depresivos que coinciden con la muerte de la madre y estado de gestacin de cuatro meses. En 1995 acude a salud ocupacional con quejas de cansancio muscular generalizado, tambin se desencadenan consultas mdicas cuyos sntomas se centran en cefalea, mareo, visin borrosa, sntomas dermatolgicos, fisiolgicos (preme-nopausia), gastrointestinales y respiratorios. Es relevante anotar que la consulta mdica se incrementa y se genera un proceso de visitas a diferentes especialistas: gastroenterologa, optometra, oftalmologa, neurologa, medi-cina interna, dermatologa, mdico general y ocupacional, que a su vez se acompaa de evaluacin psicolgica y psiquitrica. Entre 1995 y 2007 la paciente tiene mltiples citas, exmenes de laboratorio, pruebas complemen-tarias y procedimientos paramdicos como: enfermera, fisiatra, optometra y ortopedia. Se observa adems que a partir del ao 2000 se incrementan las consultas de psiquiatra y neurologa, mostrando una curva crtica en el ao 2005 y 2006 de mltiples especialistas,

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marcada recurrencia e incapacidades, momento en el cual es remitida a psicologa donde se inicia un proceso de evaluacin intensiva (consultas de tres veces por semana). El diagnstico multiaxial desde el CIE-10 que se revela en este caso se resume en la tabla I.

Tabla 1. Diagnstico multiaxial CIE-10

Ejes Trastorno o problema Cdigo Observaciones

Eje I

Trastorno de somatizacin

Trastorno depresivo recurrente sin sntomas psicticos

Transformacin persistente de la personalidad tras enferme-dad psiquitrica

F 45.0

F 33.2

F 62.1

El diagnstico principal sera el trastorno de somatizacin que crnicamente se va asociando con episodios depresivos que concluyen en un trastorno depresivo recurrente (incluye depresin reactiva a estresores). Adems se presentan sntomas ansiosos (adaptativos) focalizados a la situacin de acoso laboral persistente y no resuelta.

Debido a la cronicidad y padecimiento de los otros trastornos se desarrolla en la paciente el cuadro clnico denominado Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica, el cual se entiende como un trastorno atribuible a la experiencia traumtica de sufrir una enfermedad psiquitrica grave.

Eje I

Administracin de sedantes, ansiolticos e hipnticos

Antidepresivos tricclicos

Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa

Otros antidepresivos y antide-presivos no especificados

Y 47

Y49.0

Y 49.1

Y49.2

Se considera incluir la medicacin en el eje I debido a que genera en la paciente sntomas somticos diversos que reflejan intolerancia a la medicacin o por el contrario, exacerban la sintomatologa de la somatizacin. Igualmente este tipo de frmacos no tuvieron el seguimiento indicado para observar en el tiempo su perfil de tolerancia, sino que se modificaban tangencial y recurrentemente. Adems de la medicacin ansioltica y antidepresiva tambin le han sido suministrados medicamentos estabilizadores del nimo (Carbonato de Litio).

La historia del problema muestra que la paciente creci en un ambiente rural en una familia tradicional no solo en su estructura,

sino en sus creencias, valores, roles e ideologas. El padre es representado por ella como agresivo, punitivo, sobrecontrolador

que frecuentemente incurra en un trato cruel con los miembros de la familia

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La historia del problema muestra que la paciente creci en un ambiente rural en una familia tradicional no solo en su estructura, sino en sus creencias, valores, roles e ideologas. El padre es representado por ella como agresivo, punitivo, so-brecontrolador que frecuentemente incurra en un trato cruel con los miembros de la familia. La relacin con l se caracteriz por una imposicin normativa, ms que afectiva o segura. En contraste, su madre es representada como una mujer sumisa, que abdicaba su autonoma para otorgar el control de su vida a su esposo. Esta pauta de sometimiento se cristalizaba en un trato negligente e indiferente con la paciente. Ella expresa que el trato diferencial de su madre se caracterizaba por ser inexpresivo e instrumental (por ejemplo, dar rdenes en los quehaceres domsticos). Tambin plantea que el hecho de haber padecido poliomielitis en su infancia contribuy al trato diferencial por parte de su madre y sus hermanos. Esta percepcin se apoya en las concepciones que tena su madre sobre la enfer-medad, pues para ella en 1950 an persista la creencia de que la enfermedad era una castigo de Dios y una vergenza que motivaba el aislamiento social. De igual forma, la paciente narra que vivi experiencias dolorosas de burla y juegos que hacan evidente las secuelas de la poliomielitis. Esta experiencia de enfermedad tambin produjo una habituacin al consumo de medicamentos y vitaminas como el calcio.

De otra parte, la paciente manifiesta que las experiencias familiares tempranas fueron desencadenando un marcado aislamiento y retraso en el inicio de la escola-ridad, timidez, incapacidad para comunicar sentimientos, supresin de emociones, etc. Seala que fue una de sus hermanas la que brind las bases de una vinculacin afectiva segura y clida, facilit su ingreso a programas de rehabilitacin y estudios de primaria y secundaria a los 16 aos.

Posteriormente comienza a estudiar una tecnologa y se vincula laboralmente en 1986 teniendo 32 aos de edad, durante esta poca la paciente no refiere mayores contenidos significativos o problemticos. Relata que desde el ingreso al trabajo y

Eje III Psicoterapia no clasificada en otro lugar

Problemas relacionados con el empleo y desempleo

Soporte familiar inadecuado

Agotamiento (Burnout)

Z 50.4

Z 56

Z 63.2

Z 73.0

Las alteraciones psicosociales que se asocian como antecedentes y factores de mantenimiento de los trastornos del eje I diagnosticados en la paciente, estn referidos a los problemas de acoso laboral (empleo-desempleo), soporte familiar que no est centrado en el apoyo emocional que la paciente requiere y en las consecuencias del agotamiento especificadas en el sndrome de Burnout.

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hasta el ao 1993 (7 aos) no tuvo dificultades laborales, pero atraves por perodos complejos derivados de las enfermedades crnicas de sus padres, resalta negligen-cia mdica y equvocos en el diagnstico y tratamiento. Ante estas expresiones la paciente plantea la similitud con su caso, percibe que los mdicos no le prestan la suficiente atencin a los sntomas que padece.

La historia laboral muestra que la paciente se vincul a la empresa en 1986 y se desempe en jornada de tiempo completo en niveles que paulatinamente ascendan por mritos y carrera administrativa entre agosto de 1986 y abril de 1998. En 1992 concurs para un cargo superior obteniendo el primer lugar. Fue promovida para ocupar dicho cargo, donde se desempe hasta 1998, luego iniciaron los traslados de rea y disminucin de su nivel en el cargo. Esta modificacin represent uno de los indicadores de acoso laboral, por esta razn elabor un derecho de peticin a la Procuradura General de la Nacin solicitando restitucin del cargo y nivel. Present adems, una Accin de Tutela que fall a su favor: Asignar en forma definitiva, las funciones en el Departamento de la empresa, cargo para el cual se encontraba en Carrera Administrativa. Segn se hace constar en el documento pblico:

Toda esta situacin laboral le representa una afeccin en su salud, producto del estrs, que la condujo a consultas mdicas y psiquitricas, con las consiguientes incapacidades y a quejarse ante el rea de Salud Ocupacional de la entidad y a la Procuradura General de la Nacin, habiendo sugerido al Comit de Salud Ocupacional su inmediata reubicacin laboral; todo lo cual requiere de un amparo inmediato por tocar los Derechos Constitu-cionales de igualdad, debido proceso, trabajo en condiciones dignas y justas y por la vida digna.

Los resultados del Inventario de Depresin de Beck (BDI) mostraron puntuaciones elevadas por encima del lmite superior, lo que indica la presencia de sntomas depresivos graves, entre los que se encuentran sentimientos de tristeza, problemas de sueo, bajo apetito, desmotivacin, desesperanza, anhedonia, ideas de muerte y valoracin personal negativa. En la Escala Cisneros se encontr que la paciente punta alto en el nmero total de estrategias de acoso. Tambin obtiene altas puntuaciones en el ndice global de acoso sufrido y en la intensidad de estrategias de acoso. Segn estos resultados la paciente no slo ha vivido acoso laboral, sino que su cronicidad ha generado la experimentacin de eventos que pueden ser considerados como traumticos. Los resultados del Cuestionario de Apoyo Social percibido muestran que la paciente presenta problemas de apoyo social que fa-cilite la atenuacin de los problemas y el desarrollo de estrategias de solucin a los mismos. La paciente no percibe apoyo emocional, por el contrario se siente sola con sus dificultades, sin encontrar soporte afectivo en aquellos que la rodean, tanto en su trabajo como en su familia. Tampoco tiene interaccin social que le permita sustraerse de las dificultades laborales y encontrar otros espacios en los que los problemas no la afecten. La puntuacin en el apoyo afectivo fue baja, lo

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que indica que la paciente se siente sin expresiones de cario o estmulos que le permitan experimentar que representa algo para los otros o que vivencie situa-ciones que incrementen su valoracin positiva y sentido de auto-importancia. El nico puntaje alto lo obtiene en el apoyo instrumental, es decir, encuentra en su crculo familiar personas que le ayudan a hacer las tareas cotidianas, estabilidad econmica y ayuda en los momentos de enfermedad incapacitante.

En el anlisis del archivo de la historia clnica se encontraron mltiples motivos de consulta, quejas somticas y enfermedades que no concluan en un diagns-tico claro o que explicara la complejidad de la sintomatologa expresada por la paciente. Sin embargo, uno de los hallazgos ms relevantes se relaciona con el proceso yatrognico en el manejo del caso clnico. Esta afirmacin se sustenta en la negacin del motivo de consulta, pues se centraban ms en los sntomas fsicos y no en la verbalizacin de la paciente sobre la situacin de acoso laboral. Es claro que las consultas mdicas se empiezan a incrementar entre los aos 1998 y 1999. Si bien el acoso laboral inicia en el ao 1995, la paciente buscaba estrategias para hacer frente a esta situacin, pero al no tener resultados evidentes, inicia la ten-sin muscular, ansiedad y estrs que van desencadenando los sntomas referidos anteriormente. En el grfico 1 se puede observar que entre los aos 1998 y 2005 la curva se incrementa de manera ascendente, alcanzando los niveles ms elevados en el 2005 y 2006. Pero esta curva inicia su decremento en el ao 2007 donde la consulta psicolgica apunta no slo a la sintomatologa somtica, sino a los cuadros clnicos, la somatizacin como diagnstico principal, la elaboracin de la situacin de acoso laboral y la adherencia a los tratamientos (psiquitrico, farmacolgico, otorrinolaringolgico y psicolgico). Si bien la paciente an contina recibiendo los tratamientos pertinentes para su caso, los sntomas somticos y las consultas a mdico general se han retirado drsticamente.

La atencin mdica que la paciente recibi durante 1986 y 2007, muestra que estuvo principalmente a cargo de mdicos generales (97 consultas), circunstancia asociada a los problemas del diagnstico. No se trata de desvalorizar las acciones que los mdicos generales realizan, sino que en este tipo de casos se requiere de un equipo interdisciplinario que en staff analice el caso de determinados pacientes, los cuales muestran cuadros clnicos vinculados a diagnsticos confusos si no se tiene

La paciente no percibe apoyo emocional, por el contrario se siente sola con sus dificultades, sin encontrar soporte afectivo en aquellos que la rodean, tanto en su trabajo como en su familia

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en cuenta la historia clnica previa, la evolucin de los sntomas, la adherencia a los tratamientos y todas aquellas caractersticas de los pacientes con trastornos somatomorfos. Con una frecuencia ms baja se encuentran las consultas a psiquia-tra (37 en total) y en este caso es necesario puntualizar que en las ltimas citas uno de los psiquiatras realiza anotaciones sobre la necesidad de tener en cuenta el trastorno de somatizacin, si bien lo presenta como interrogante, las observaciones que lleva a cabo son reiterativas en varias de las consultas. De igual manera, uno de los mdicos generales tambin hace la misma observacin en el ao 2005, pero no se hace seguimiento y contina visibilizndose ms el diagnstico de depresin mayor. En lnea descendente se encuentran las consultas psicolgicas (20 en total), que slo se hacen evidentes hacia finales del ao 2006 y en el transcurso del primer semestre del 2007. Las otras especialidades clnicas tienen frecuencias menores, pero el aspecto que se seala est orientado a enfatizar en la disgregacin de las consultas, de tal manera que la fragmentacin instrumental se hizo evidente en el manejo mdico de la paciente. Es justamente esta condicin la que incide para plantear la yatrognesis de la atencin mdica sobre la salud mental de la paciente y aunque ella no es exonerada desde este anlisis de su activa participacin en el curso y evolucin de su condicin fsica y mental, tampoco se permite pensar desde estos hallazgos, que el problema se resuelva de manera subjetiva, por el contrario, habra que incluir la participacin de tres sistemas en el anlisis del caso: la paciente, el clima de trabajo y la institucin prestadora de salud. Aparece la negacin como mecanismo que integra las respuestas de estos tres sistemas y el acoso laboral como precipitante no se hace visible en los registros de la historia

Grfico 1. Consultas a la IPS entre 1986 Y 2007

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clnica, slo se ven cuando se retoman las notas de las expresiones verbales de la paciente, pero no se incluyen en el diagnstico ni en la intervencin planteada por el mdico tratante.

La paciente recibi mltiples diagnsticos (22 en total) entre fsicos y psicolgicos, observndose una amplia categora que daba lugar a la ausencia de diagnstico. Es decir, en muchas de las hojas de registro los mdicos anotaban los sntomas y las quejas de la paciente, pero no daban ningn diagnstico debido a que los sntomas se presentaban de manera difusa. Si este tipo de circunstancia fuera aislada, no se podra pensar en un proceso yatrognico, pero al ser tan recurrente, mnima-mente debera haber causado la sospecha de que la paciente tena una alteracin diferente a una condicin mdica (tabla II).

Tabla 2. Frecuencia de diagnsticos entre 1986 y 2007

Diagnstico Frecuencia Profesional que otorga el diagnstico

Depresin 57 Psiquiatra, psicologa, medicina general, optometra y neurologa

Sin diagnstico 42 Medicina general

Migraa 13 Medicina general, neurologa

Somatizacin 12 Psiquiatra, Medicina general y psicologa

Virosis 9 Medicina general

Faringitis 6 Medicina general

Moobing 6 Salud ocupacional, psiquiatra y psicologa

Polimialgia 6 Medicina general

Espasmos 5 Medicina general

Ansiedad 4 Medicina general, otorrinolaringologa, neurologa y psiquiatra

Gastritis 4 Medicina general e interna

Artritis 3 Medicina general

Dermatitis 3 Medicina general, dermatologa

Estrs 3 Medicina general, otorrinolaringologa, neurologa y psiquiatra

Menopausia 3 Medicina general

Estreimiento 2 Medicina general

Ua encarnada 2 Medicina general

Vaginitis 2 Medicina general

Colitis 1 Medicina general

Disfona 1 Medicina general

Glaucoma 1 Medicina general

Sjogren 1 Medicina general

Tnel carpiano 1 Medicina general

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El problema de la medicacin es slo la consecuencia esperable de los problemas del diagnstico planteados en las ideas anteriores. En este caso no se trata slo del nmero de medicamentos, sino de su interrupcin, o bien por parte de la pa-ciente o por el mdico que atenda el caso (que por lo general no era el mismo). Los cambios en la medicacin tambin se deban a la intolerancia reportada por la paciente, pero no se comprob clnicamente su intolerancia al omeprazol, la fluoxetina, la imipramina, etc. Un aspecto que se quiere sealar es la frecuencia elevada de la categora sin medicacin (presente en 63 consultas); si se mira desde la lgica anterior, la ausencia de diagnstico implicara la ausencia de medi-cacin o la continuidad del tratamiento anterior (indicacin que se present en 29 consultas), pero debido a la hiperfrecuentacin se considera que estas acciones no seran las ms indicadas en el manejo del caso de la paciente. Se insiste entonces en considerar el problema de las relaciones negativas entre los sistemas implicados y en las posibles deficiencias de formacin que tengan los mdicos en el tratamiento de la somatizacin o en los otros trastornos somatomorfos. Finalmente se seala la presencia de medicacin analgsica y antidepresiva como prescripciones ms frecuentes, las cuales corresponden a la visin fragmentada del caso.

3. DiscusinLa paciente no tuvo un diagnstico precoz que desde el inicio apuntara hacia la iden-tificacin del trastorno de somatizacin en relacin con la situacin de acoso laboral. Por esta razn, emergen tres sistemas que se realimentan de manera negativa: la Institucin Prestadora de Salud, el clima organizacional y la paciente, relaciones que se han decidido llamar discrepancia entre tres sistemas paradojales.

Por un lado, se encuentra la hiperfrecuentacin mdica de la paciente y su po-lisintomatologa, con baja respuesta y adherencia a los tratamientos, as como una pobre elaboracin de una visin introspectiva que permita su inclusin en el problema y en el ciclo que tambin genera y perpeta. Su visin estaba centrada en la solucin del problema de acoso laboral, sin tener en cuenta que las quejas somticas, las fallas en el rendimiento en el cargo y las incapacidades, generaban en sus jefes y compaeros una sobrecarga laboral que se expresaba en la desvalo-rizacin de su trabajo, crticas y sealamientos. Es decir, el problema la paciente lo percibe de manera aislada sin que se pudiera promover en ella un cambio en la visin o una dinamizacin de otros puntos de vista sobre la misma condicin. En este sentido, se trata de una paciente que ha desarrollado un cuadro sintomtico complejo que requera de una actitud asistencial que promoviera la autoexploracin y la flexibilidad en los juicios que realizaba sobre su participacin en la evolucin del problema.

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De otra parte, se observa la disociacin instrumental en los servicios de salud, la atencin centrada en los sntomas que presentaba la paciente en el momento de la consulta, el hecho de no retomar su insistencia en el mobbing y la ausencia de staff en los procedimientos de diagnstico y tratamien-to. Esta situacin trajo como consecuencia un proceso yatrognico que a travs del tiempo complejizaba ms el caso. Fueron 12 aos de cuadros sintomticos graves de alta intensidad que se podran haber intervenido adecuadamen-te si se contara con el tiempo y los procedimien-tos (equipo interdisciplinario para el anlisis de casos de pacientes hiperfrecuentadores, staff, continuidad del mdico tratante a cargo del caso, etc.) para analizar la historia clnica de la paciente. Desde esta perspectiva, la manera en que se ejecutan los lineamientos de aten-cin en salud mental, no se hacen visibles en el funcionamiento de la Institucin Prestadora de Salud en este caso en particular. Es decir, no es posible desde una investigacin de caso nico generalizar los resultados del estudio a la poblacin en general, pero estos datos si se consideran significativos para explicar el pro-blema de evaluacin y diagnstico que se tuvo con la paciente.

En otras palabras, al no existir una unidad epistemolgica de base entre los diferentes clnicos, ni un trabajo en equipo especializado en el abordaje de este trastorno, se incurre en la baja calidad de los procedimientos. Se encuentra por el contrario, un diagnstico y te-rapia errtica para el caso, en tanto que se rea-lizaron procedimientos que no cumplen con los

requerimientos de calidad de una terapia especiali-zada. Cuando se retoma el concepto de calidad, se hace referencia a la acce-sibilidad, la continuidad, la eficacia, la eficiencia, la satisfaccin, la mejora en la calidad de vida y el balance en la autonoma y la heteronoma. La ac-

cesibilidad se ve alterada porque el sistema paciente-terapeuta no logra un nivel de relacin que encamine la atencin oportuna, aspectos que se asocian con la alta demanda del servicio y la limitacin en el tiempo. De esta forma la paciente no obtuvo la atencin en el momento en que lo requera, es decir, desde el inicio era evidente la necesidad de consulta psicolgica y psiquitrica, pero este servicio slo se brinda 12 aos despus de reincidir en cuadros clnicos diagnosticados de manera confusa e inconsisten-te. La continuidad no se observa en la historia clnica de la paciente, pues no se encuentra una persona o una instancia que coordine el grupo de profesionales a cargo del caso, tampoco es visible que exista una unidad coherente en re-lacin con los dispositivos clnicos a lo largo del tiempo, puesto que la paciente y su problem-tica requera la participacin de dependencias como salud ocupacional, relaciones laborales y consulta externa.

La eficacia que implica la utilizacin de tcni-cas dirigidas a la solucin de los problemas fue pensada a corto plazo y organizada de manera sintomtica, elementos que no conducen a la solucin de las problemticas del trastorno por somatizacin y su antecedente mobbing. En otras palabras, la medicacin y los servicios complementarios no se ajustan a una visin

La paciente no tuvo un diagnstico precoz que desde el inicio apuntara

hacia la identificacin del trastorno de somatizacin

en relacin con la situacin de acoso laboral

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integral del caso, sino a una fragmentacin del mismo. Fue slo a raz de la consulta psi-colgica que se logra obtener a travs de la combinacin de diferentes tcnicas e instru-mentos de recoleccin de la informacin, una visin longitudinal de la paciente, analizando su evolucin y el progresivo deterioro en su funcio-namiento global. La eficiencia tambin se vio alterada en el proceso de atencin clnica que la paciente recibi. Se observa de esta manera, un alto consumo de esfuerzos econmicos de la institucin, un gran nmero de personal de salud focalizado en los sntomas ms evidentes y repercusiones indeseables de los tratamientos y procedimientos por parte de la paciente. La medicacin infructuosa o dirigida exclusivamen-te a atenuar los sntomas, as como la ausencia de procesos de evaluacin y seguimiento de cada uno de los procedimientos iniciados con ella, hizo que no se pudiera evaluar el estado inicial, la evolucin y la evaluacin final del estado de salud general de la paciente. A raz de estas dificultades en la atencin clnica y al verse afectada la calidad del servicio se detecta una marcada insatisfaccin desde la perspectiva de la consultante y sus allegados, elemento no evaluado de manera objetiva por la Institucin Prestadora de Salud.

El otro sistema implicado es el clima organi-zacional alterado y que se hizo evidente en la dependencia donde trabajaba. Si bien la norma-tividad exige la proteccin de un trabajo que se pueda realizar en condiciones dignas y justas, de manera que se facilite a los trabajadores y empleados desempearse en un ambiente de respeto a la condicin de ser humano, libre de amenazas de orden fsico y moral, el anlisis del caso mostr que este derecho fue vulnerado en la paciente. Las situaciones de acoso fueron eviden-tes y se contrastaron tambin en el documento

de accin de tutela que la paciente entabl. Con esta informacin y el alto puntaje en la Escala Cisneros, se puede decir que el mobbing fue persistente y produjo en la paciente un estado de estrs intenso y crnico, ansiedad y depresin que se fueron consolidando en la emergencia de un cuadro de somatizacin. La somatizacin es entonces un trastorno que se expresa orgni-camente, pero que no cuenta con condiciones fisiolgicas o mdicas para ser explicado o in-tervenido, son las variables psicolgicas las que permiten esta comprensin y desde el caso de la paciente el acoso laboral fue un elemento crucial en el origen, desarrollo y mantenimiento del trastorno. Los cambios en su estilo de vida, inte-raccin social y familiar, rendimiento acadmico y laboral, as como su autopercepcin disminuida muestran en conjunto una transformacin per-sistente de la personalidad.

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La somatizacin es entonces un trastorno que se expresa orgnicamente,

pero que no cuenta con condiciones fisiolgicas o

mdicas para ser explicado o intervenido, son las variables psicolgicas las que permiten esta

comprensin

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