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www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Revista Mexicana de

NeurocienciaPublicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Marzo-AbrilVolumen 17, Año 2016 Número 2

Órgano Oficial de Difusión de la AMN

AcademiaMexicana deNeurología, A.C.

Contenidos ContentsCONTRIBUCIONES ORIGINALESRegistro simultáneo del reflejo H en el músculo flexor carpis radialis y del potencial de acción compuesto de nervio sensoriomotor en el punto de Erb

Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer: más de 17,000 motivos de consulta

Efecto de la rehabilitación neurocognitiva en pacientes con secuelas de trauma craneoencefálico

El tratamiento endovascular para la arterioesclerosis carotidea. Resultados de seguimiento a largo plazo

Efecto de los componentes volátiles del café sobre la memoria en universitarios privados de sueño

Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo

REVISIONES Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en México: Ausencia de registro de las secuelas cognitivas

Distribución de neuropéptidos en el encéfalo humano

Neurotóxicos laborales y contingencia profesional: Comparativa hispano-mexicana

REPORTES DE CASOBotulismo iatrogénico en paciente con distonía cervical: Reporte de caso

Tratamiento endovascular de la fístula carótido-cavernosa: Reporte de caso

Síndrome del seno cavernoso secundario a metástasis de cáncer de mama: Presentación de un caso y revisión de la literatura

ORIGINAL CONTRIBUTIONSSimultaneous recording of H reflex in flexor carpi radialis muscle and of compound sensory motor nerve action potential at Erb point

Neurological manifestations in patients with cancer: more than 17,000 reasons for consultation

Effect of neurocognitive rehabilitation in patients with sequelae of head trauma

The endovascular treatment for carotid atherosclerosis. Long term follow up results

Effect of the volatile coffee components on memory in sleep deprived students

Efficacy and safety of systemic thrombolysis from 3 to 4.5 hours in acute ischemic stroke: A comparative study

REVIEWSEpidemiology of cerebral vascular disease in Mexico: Absence of registration of cognitive implication

Distribution of neuropeptides in human brain

Neurotoxicity and occupational damage: An Hispanic-Mexican comparison

CASE REPORTSIatrogenic botulism in patients with cervical dystonia: case report

Endovascular treatment of the carotid-cavernous fistula: A case report

Cavernous sinus syndrome due to breast cancer metastases: Case report and literature review

Revista Mexicana de Neurociencia Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110

Contribución Original.Reflejo H, PANS y PANM

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Registro simultáneo del reflejo H en el músculo flexor carpis radialis y del potencial de acción compuesto de nervio sensoriomotor en el punto de Erb

Simultaneous recording of H reflex in flexor carpi radialis muscle and of compound sensory motor nerve action potential at Erb point

Contribución Original

Gabriela Alvarez-Solis,1 Bruno Estañol-Vidal,1 Guillermo Delgado-García,1,2 Cuauhtémoc García-Pastor,1 Lydia López,1 Rainier Rodríguez-Balaguer.1

ResumenIntroducción: El reflejo H (RH) de los miembros superiores se validó para el estudio de la integridad y conducción del arco reflejo monosináptico espinal al nivel C6-C7 y se postuló su utilidad en neuropatías y radiculopatías.

Objetivos: Obtener el RH del músculo flexor carpis radialis (FCR), el potencial de acción compuesto nervioso sensitivo (PANS) y el potencial de acción compuesto nervioso motor (PANM) en el punto de Erb (PE). Determinar la proporción en que se obtuvo RH, PANS y PANM, y sus características neurofisiológicas.

Métodos: Se estudiaron 22 sujetos (9 hombres, 18-50 años), sin enfermedad neurológica, de quienes se obtuvieron 43 mediciones. Se evocó el RH estimulando el nervio mediano en codo, con un estímulo submáximo de 1 ms; se registraron de manera simultánea PANS y PANM en PE y el RH en FCR. Se replicaron y promediaron las respuestas con 25 estímulos.

Resultados: La proporción en la que aparecieron el RH-FCR y el PANS fue del 100%; PANM se encontró en el 74% de los casos. RH: Latencia 13.4±1.6 ms, velocidad de conducción (VC) sensoriomotora 79.55±10.74 m/s, amplitud 2499±1896 µV. PANS: Latencia 4.8±0.6 ms, VC sensitiva 82.81±10.78 m/s, amplitud 6.08±3.34 µV, morfología con deflexión positiva inicial pequeña de 67.5% y en el resto un potencial negativo. PANM: Latencia 8.23±1.1 ms, VC motora 88.66±15.52 m/s, amplitud 4.3±3.16 µV, morfología con deflexión negativa en todos los casos. Retraso medular de 0.8±0.3 ms.

1Laboratorio de Neurofisiología Clínica, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán, Ciudad de México, México.2Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.



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KeywordsH reflex; flexor carpi radialis; sensory nerve compound action potential; motor nerve compound action potential.

Introduction: The H reflex (HR) of the upper limbs was validated for the study of the integrity and conduct of spinal monosynaptic reflex arc to the C6-C7 level and ran its usefulness in neuropathy and radiculopathies.

Objectives: To record flexor carpi radialis (FCR) HR, compound sensory nerve action potential (SNAP) and compound motor action potential (CMAP) at Erb’s point (EP). To determine the proportion of patients in whom HR, SNAP and CMAP were evoked, and their neurophysiological features.

Methods: We included 22 subjects (9 males, 18-50 years old), without prior neurological disease, of whom 43 measures were obtained. HR was evoked by stimulation of the median nerve at the elbow, with a submaximal stimulus at a long duration (1 ms), and SNAP, CMAP (both at EP) and FCR-HR were simultaneously recorded. 25 responses were averaged.

Results: FCR-HR and SNAP were obtained 100% of the times, and CMAP was obtained 74%. HR:

Latency 13.4±1.6 ms, sensorimotor conduction velocity (CV) 79.55±10.74 m/s, amplitude 2499±1896 µV. SNAP: Latency 4.8±0.6 ms, sensory CV 82.81±10.78 m/s, amplitude 6.08±3.34 µV, morphology with a small initial positive deflection in 67.5% of cases, the remainder showed a negative potential. CMAP: Latency 8.23±1.1 ms, motor CV 88.66±15.52 m/s, amplitude 4.3±3.16 µV, morphology with negative deflection in all cases. Spinal delay of 0.8±0.3 ms.

Conclusions: In the proximal nerve segments of the upper limbs, sensorimotor CV has not been studied. This study presents our findings on 22 healthy subjects and opens the possibility to examine this reflex in patients with spinal cord disorders or proximal diseases (such as C5-C6 radiculopathy, brachial plexus injuries and Guillain-Barré syndrome).

Correspondencia: Dr. Bruno Estañol,Laboratorio de Neurofisiología Clínica, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán (INCMNSZ).Vasco de Quiroga No. 15, Colonia Belisario Domínguez Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México, Distrito Federal.Correo electrónico: [email protected]

Abstract

Conclusiones: La VC sensoriomotora en segmentos nerviosos proximales de extremidades superiores ha sido escasamente estudiada. Este trabajo muestra valores en sujetos sanos y abre la posibilidad de estudiar este reflejo en pacientes con mielopatías y en aquellos con patologías proximales como radiculopatía C5-C6, lesión del plexo braquial y síndrome de Guillain-Barré.

Palabras claveFlexor carpis radialis; potencial sensorial proximal; reflejo H; velocidad de conducción proximal.



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El reflejo H (RH) de los miembros superiores fue estudiado por Sabbahi, quien lo obtuvo en el flexor carpis radialis (FCR). Este reflejo deriva principalmente de la inervación del nivel C6-C7. Se validó el uso este reflejo para el estudio de la integridad y conducción del arco reflejo monosináptico espinal al nivel mencionado y se postuló su utilidad en neuropatías y radiculopatías.1,2

El RH puede ser evocado en los músculos tenares e hipotenares, y en los músculos del antebrazo, con estimulación del nervio mediano, cubital y radial, y se ha mostrado que este reflejo tiene una sensibilidad del 82% y especificidad del 50%, con un valor predictivo positivo de 85% y negativo de 45%, en el diagnóstico de radiculopatía cervical de C5 a T1.3

Las vías aferentes involucradas en el RH son las fibras aferentes tipo Ia que entran por las astas posteriores haciendo conexión monosináptica con las motoneuronas alfa. Las vías eferentes son las fibras motoras alfa, las cuales descargan en forma sincrónica para generar un potencial de acción compuesto (PAMC). Las fibras Ia despolarizan el potencial de membrana en reposo del soma neuronal a través de la transmisión del neurotransmisor y genera un potencial postsináptico excitatorio (PPE). El tiempo de ascenso del PPE es 3.6 ms, el cual es necesario para despolarizar a las motoneuronas de forma sincrónica.4

Al examinar la vía aferente del nervio mediano, el punto más proximal para ser registrado es el punto de Erb (PE), descrito por primera vez por Wilhelm Heinrich Erb (1840-1921), el cual se localiza por arriba de la clavícula, a nivel de la apófisis transversa de C5, correspondiendo al plexo braquial. Este punto es utilizado para el registro de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS N9).5,6

Al realizar estudios de neuroconducción motora y sensitiva convencionales se logra la evaluación de los segmentos distales, no así de los segmentos

Introducciónproximales. Existen inconvenientes que vuelven complicada la evaluación proximal de los nervios sensitivos y motores de los miembros superiores. Estos incluyen el efecto y la extensión de la dispersión temporal con relación al incremento en la distancia de conducción, siendo mayor para el potencial de acción nervioso sensorial compuesto (PANS) que para el PAMC, complicando la demostración de alguna anormalidad de la conducción en ambos. La amplitud y la morfología de PANS y PAMC, que traduce el número de fibras que conducen y su distribución, también diferirá en relación directa a la dispersión temporal y a la distancia entre el estímulo y el registro.7

La polineuropatía desmielinizante aguda es una causa común de parálisis generalizada grave con áreas focales primarias de desmielinización que varían en su distribución; los cambios patológicos han sido encontrados desde el nivel de las raíces hasta la placa neuromuscular, la mayoría de las zonas de desmielinización ocurren en segmentos proximales, esta distribución asimétrica se refleja por la alteración asimétrica en los estudios de conducción periféricos motor y sensitivo. En más del 14% de los pacientes con estudios de neuroconducción periférica, estos resultan normales, aun en presencia de debilidad difusa.8

Los estudios de neuroconducción motor y sensitivo ordinarios pueden dar resultados falsos negativos hasta en el 14%, ya que pueden reportarse como normales aun existiendo patología de segmentos proximales.3 Utilizando la técnica del RH es posible valorar indirectamente los segmentos proximales de las raíces cervicales, así como su inervación segmentaria desde C5 a T1.9

Los estudios de electrodiagnóstico son una herramienta importante en el diagnóstico de radiculopatía cervical, ya que identifica la anormalidad fisiológica en la raíz nerviosa y aportan evidencia que complementa la localización, características y gravedad de la lesión.10 Sin duda, la



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radiculopatía cervical es un problema clínico común y una de las causas más frecuentes de referencia para la evaluación de electrodiagnóstico.11 Sabbahi y otros han descrito las técnicas utilizadas para el registro de los RH en los músculos de las extremidades superiores, las cuales han aportado algún valor en la exploración de los segmentos proximales y en la evaluación de neuropatías periféricas, lesiones de plexo braquial y radiculopatías.12

Las pruebas como la onda F, el RH y los PESS evalúan de manera independiente las vías motora y sensitiva de los segmentos proximales. El registro simultaneo del RH en el músculo FCR y el potencial sensoriomotor en el PE es una propuesta para evaluar tanto la vía aferente sensitiva como eferente motora de los segmentos proximales de manera directa. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es obtener el RH del FCR, la respuesta aferente (es decir, el PANS) y la respuesta eferente (es decir, el PANM) a nivel del plexo braquial, en el PE, estimulando en nervio mediano a nivel del codo. Lo anterior nos permitirá determinar la proporción de sujetos con RH, PANS y PANM, y medir las latencias, amplitudes, duración y velocidad de conducción (VC) de los potenciales sensoriales y motores del RH del antebrazo.

Materiales y métodosSujetosSe realizó un estudio en 22 adultos sanos (9 hombres, 18-50 años). Se determinó la ausencia de antecedentes neurológicos de importancia por historia clínica, y con la exploración física se confirmó la ausencia de signos neurológicos. Se estudiaron 43 mediciones de los 22 sujetos.

TécnicaEl examen electrofisiológico fue realizado en un área con temperatura controlada entre 23° y 25°C, y con una temperatura de superficie de la extremidad de 32° a 34°C. Se utilizó el equipo Cadwell Sierra II en la realización del estudio. Se evocó el RH del FCR estimulando el nervio mediano a nivel del codo con el cátodo proximal, con estimulador de superficie

bipolar, aplicando estímulo de corriente constante submáxima para la onda M, a una frecuencia de 0.5 Hz y duración de 1 ms. Se registro con velocidad de barrido de 3 ms por división, ganancia de 1000µV/mm para el RH y 3µV/mm para el PANS y PANM por división, filtros de 10 a 10000 Hz bajó la técnica convencional y según los criterios de la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica (FINC) con registro simultáneo del PANS y del PANM en el PE y del RH en el FCR. Se buscó el RH de mayor amplitud aumentando la intensidad del estímulo miliamperio por miliamperio (mA). Todas las pruebas se replicaron y promediaron en 25 estímulos. Siguiendo la técnica del RH para el FCR de Sabbahi y Klalil, el sujeto fue colocado en posición sedente con el codo en un ángulo de 90% de flexión y el antebrazo descansando sobre una almohada, se colocó al paciente con el cuello en posición neutra.12 La piel fue limpiada con pasta abrasiva y alcohol hasta disminuir las impedancias a <5 Ω. Se utilizó pasta conductora (Ten 20) en todos los electrodos para la adecuada conducción de la señal. Para la técnica del RH, el electrodo activo se colocó en el punto motor del músculo, en la unión del tercio proximal con el medio de una línea imaginaria que va de la epitróclea humeral a la estiloides radial; el electrodo de referencia se colocó 3 cm distal al electrodo activo sobre la misma línea imaginaria; la tierra se colocó sobre el borde lateral del antebrazo, entre el estimulador y el electrodo activo. Para el PE se midió de la escotadura supraesternal al acrómion, se trazó una línea y se divide en tercios, en la unión del tercio interno con el medio, por detrás del borde de la clavícula, se colocó el electrodo activo, 3 cm distal a este, sobre la línea trazada, se colocó el electrodo de referencia, y se compartió la tierra del RH. Se estimuló el nervio mediano en la fosa antecubital con el cátodo proximal (figura 1).

VariablesSe identificaron la diferentes ondas evocadas (RH, PANS y PANM), a las que se les midió la latencia inicial, la cual se tomo al inicio de la primera deflexión positiva o negativa; la amplitud, la cual se midió del pico de la deflexión inicial al pico de la deflexión final; la duración, tomada desde la latencia inicial a la terminación del potencial de



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Figura 1. Descripción de la técnica neurofisiológica. Sitios de colocación de los electrodos activo y de referencia para la técnica de registro del reflejo H (RH) del músculo flexor carpis radialis y simultáneamente para la técnica de registro de los potenciales de nervio periférico compuesto en el punto de Erb. Sitio de estimulación del nervio mediano a nivel del codo. Canal 1: Registro del RH. Canal 2: Registro de los potenciales de acción sensoriomotores de nervio periférico.

Resultados

acción; y la VC ortodrómica: 1. Del RH, tomando la distancia entre el FCR y la apófisis espinosa de C6, multiplicada por dos, sobre la latencia inicial del RH menos 1 ms del retraso central.13 Del PANS, tomando la distancia de la longitud del pliegue del codo al PE sobre la latencia inicial del PANS; y 3. Del PANM, tomando la distancia entre el PE al FCR entre el tiempo obtenido de la latencia inicial del PANM a la latencia inicial del RH.

Análisis estadísticoSe estimó el tamaño muestral para garantizar que

en el 95% de sujetos se obtendrían las variables del RH, PANS y PANM; se acepto un error α de 0.05, determinando 43 muestras necesarias. Se utilizó estadística descriptiva. Las variables categóricas se reportaron en incidencia, y las variables numéricas en media y desviación estándar.

Se estudiaron 22 adultos sanos (9 hombres, 18-50 años), de quienes se obtuvieron 43 mediciones. La estatura promedio fue de 1.66±0.11 m, el peso



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Figura 2. Reflejo del FCR y potenciales sensoriomotores en punto de Erb. Gráficas de los potenciales obtenidos: superiores, onda M y reflejo H (RH); inferiores, potencial de acción compuesto de nervio periférico sensitivo (PANS) y potencial de acción compuesto de nervio periférico motor (PANM). Nótese que la reproducibilidad del PANS es exacta y no así la del PANM, el cual varía ligeramente en latencia y amplitud posiblemente por cambios centrales. El RH replica apropiadamente en términos de latencia aunque varía ligeramente en amplitud. La ganancia es mucho mayor para registrar los potenciales compuestos de nervio periférico que para el potencial muscular compuesto del RH. Cada respuesta es el resultado de promediar 25 repeticiones

Tabla 1. Características neurofisiológicas. Nota: “PANS”, Potencial de acción nerviosos sensitivo, “PANM”, Potencial de acción nervioso motor, “RH”, reflejo H, “VC”, Velocidad de conducción, “ms”, milisegundo, “m/s”, metro por segundos, “µV”, microvoltio, “Pos.”, Positiva, “Neg.”, Negativa, “Neg.-pos.”, Deflexión inicial negativa seguida de positividad final.

promedio de 68±13.6 kg, y la longitud promedio del miembro torácico de 54±3 cm. La intensidad de la corriente eléctrica submáxima promedio fue de 8.83±4.9 mA. La proporción de sujetos en quienes se encontró el RH del FCR fue del 100%, el PANS en el PE se halló en el 100% de las mediciones, y el PANM en el 74%.

RHEncontramos una latencia de 13.4±1.6 ms, una VC sensoriomotora de 79.55±10.74 m/s, una amplitud de 2499±1896 µV, una duración de 7.73±2 ms y morfología con deflexión inicial negativa y positiva final en un 76.8%, y deflexión inicial positiva en el resto de las mediciones (tabla 1, figuras 2 y 3).

PANSHallamos una latencia 4.8±0.6 ms, una VC de 82.81±10.78 m/s, una amplitud de 6.08±3.34 µV, una duración de 2.45±0.75 ms y una morfología con deflexión positiva en un 67.5% de las mediciones, y con deflexión negativa en el resto (tabla 1, figuras 2 y 3).

PANMEncontramos una latencia de 8.23±1.1 ms, una VC de 88.66±15.52 m/s, una amplitud de 4.30±3.16 µV, una duración de 4.09±2.2 ms y morfología con deflexión inicial negativa en todas las mediciones (tabla 1, figuras 2 y 3).

ParámetroLatenciaVCAmplitudDuraciónDeflexión

PANS4.8± 0.6 ms82.8±10.7 m/s6 ±3.34 µV2.4±0.7 msPos.

PANM8.23±1.1 ms88.6±15.5 m/s4.3± 3.1 µV4±2.2 msNeg.

RH13.4±1.6 ms79.5±10.7 m/s2499±1896 µV7.7±2 msNeg.-pos.



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Figura 8. Comparación de VC proximal PANS-PANM y del RH. Comparación de velocidades de conducción (VC) del potencial de acción sensitivo (vcse), potencial de acción sensoriomotor del reflejo H (vcrh) y del potencial de acción nervioso motor (vcpe). Media más una y dos desviaciones estándar.

DiscusiónEl presente estudio en adultos sanos muestra que al buscar el RH del FCR con registro simultáneo del plexo braquial, en el PE, obtenemos un PANS en el 100% de las mediciones, y un PANM en el 74%, así como el propio RH en todas las pruebas. Al obtener los potenciales de acción compuestos sensoriomotores proximales del nervio mediano podemos estudiar la vía aferente y eferente del nervio mediano, así como la sinapsis medular del reflejo monosináptico. Se logró realizar el análisis de las características neurofisiológicas de los diversos potenciales obtenidos. Uno de los hallazgos importantes fue la medición de la VC proximal. Con estos datos calculamos el retraso medular, que, en promedio, fue de 0.8±0.3 ms, lo cual coincide con lo reportado en la literatura (figuras 2 y 3).4,13

Los hallazgos son consistentes con la fisiología del RH del FCR. Las vías aferentes nerviosas sensitivas tipo Ia son de gran tamaño y están bien mielinizadas, con lo que obtuvimos VC rápidas;

éstas entran por las astas posteriores de la medula espinal a nivel de C6-C7 y hacen sinapsis con las motoneuronas alfa en un tiempo de 0.8 ms, en promedio, valor igual al reportado por Guyton (0.5-1.0 ms). El potencial motor viaja por el axón de la motoneurona alfa. En este estudio la VC motora fue ligeramente más rápida que la vía sensitiva, aunque no significativamente.1,3,4,7,11,13

En los estudios de conducción nerviosa, el análisis cuantitativo del potencial de acción nervioso debe incluir mediciones de latencias inicial (respuesta más rápida de propagación axonal a un estímulo dado), pico (tiempo de despolarización completa de las fibras sensoriales) y final (terminación de la repolarización); medición de duración (medida de sincronización de las fibras tanto de la despolarización como repolarización); amplitud (numero de axones despolarizados); tiempo de ascenso (sincronización de la despolarización); área; VC (proporcional al diámetro de las fibras; menor cuanto más distal es); evaluación de la morfología y su estabilidad, lo cual no siempre se obtiene.14 En este estudio realizamos un análisis completo de estas variables de los potenciales de acción compuesto del nervio periférico.

El uso de las técnicas electrofisiológicas para evaluar y localizar lesiones nerviosas periféricas de muchos de los nervios motores, sensitivos o mixtos de las extremidades es relativamente fácil, ya que no requiere la cooperación del paciente ni depende del nivel de inteligencia para su realización y evaluación. Existen detalles que hay que considerar en la realización de los estudios de neuroconducción, como la técnica empleada (tipo de estimulación, temperatura controlada, localización del estimulo lejos o cerca de las fibras nerviosas),4,7,15-18 la cual controlamos en este estudio, manteniendo estable la técnica, las condiciones de la piel y del espacio físico.

Para obtener la VC sensorial convencionalmente se estimula el nervio mediano a nivel de la muñeca y el PANS se registra en el dedo índice con conducción antidrómica.7,17 Si estimulamos las fibras sensoriales del nervio mediano en el dedo índice, que es la región anatómica del origen de estas, y



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el registro del PANS del nervio mediano mixto es en la muñeca, se obtiene un estudio de conducción ortodrómica, lo cual no se realiza de manera rutinaria. En este estudio obtuvimos los PANS y PANM por técnica ortodrómica estimulando el nervio mediano en el codo y registrando en el PE. Las técnicas ortodrómicas y antidrómicas son equivalentes con respecto a la medida de la latencia, pero diferentes en cuanto a la amplitud. En algunos estudios refieren diferencias en latencias debido a la variabilidad en la temperatura de la mano y a la separación del electrodo de registro.6,19 En nuestro estudio estas variables fueron controladas para evitar diferencias significativas con la técnica antidrómica. No pudimos comparar nuestros valores con valores estándares ya establecidos de latencias, ya que la técnica utilizada no se había realizado previamente.4,7,15-19

Los cambios en la amplitud del PAN en una longitud de nervio determinada no se han estudiado. Van Aken realizó una trabajo donde refiere que la variación de la amplitud es del 79% al comparar varios sitios de estimulo, de distal a proximal, utilizando la técnica antidrómica. El potencial de acción compuesto de nervio periférico es el resultado de la sumación y cancelación de fase de los potenciales de fibra única con amplitudes que dependen del diámetro de la fibra sensorial y morfología determinada por la distribución de los diámetros de la fibra.20 En este estudio obtuvimos amplitudes promedio menores a las realizadas de forma antidrómica distal, tanto del PANS como del PANM, probablemente por la distancia mayor del sitio de estímulo al sitio de captación y la dispersión temporal que esto genera.

La VC motora distal para el nervio mediano calculada por Walsh fue de 58 m/s,8 siendo esto menor a lo encontrado en nuestro estudio donde calculamos la VC motora proximal en 88 m/s. La velocidad de conducción a diferentes distancias está determinada por la sumación de los potenciales de acción de cada fibra y se modifica de acuerdo a las variaciones del diámetro de la fibra.7 Confirmamos que al incrementar el diámetro de la fibra la VC se incrementa, tal como lo obtuvimos en este estudio donde las VC se incrementaron en el

segmento proximal, tanto para el PANS como para el PANM. Wu encontró que la longitud axonal es inversamente proporcional a la velocidad de conducción, y esto aplica para la conducción motora y sensorial.21,22 En este estudio la distancia en la cual se valoró la VC fue mayor (fosa antecubital–PE = 39 cm) que la de los estudios convencionales (pliegue de la muñeca–fosa antecubital = 22 cm), y aun así la VC fue mayor, probablemente debido al diámetro de la fibra (figura 2).8,23

Desde 1990 se sabe que el RH del FCR tiene una especificidad de 90% para el diagnóstico de patología de segmentos cervicales y es, por tanto, útil en la evaluación de la radiculopatía C6-C7.1,2 El RH del FCR ha sido ampliamente estudiado y se ha encontrado con valores de latencia de 17.07±1.77 ms, lo cual es mayor a la latencia obtenida en este estudio (13.46±1.63 ms), probablemente debido a la menor longitud del brazo (54±3ncm) de los sujetos que incluimos.9 La amplitud ha sido reportada de 790±100 µV, en este trabajo obtuvimos valores mayores (2499±1896 µV). No se ha encontrado diferencias de la latencia y amplitud entre sexos. En algunos estudios mencionan la dificultad para evocar el RH del FCR, Schimsheirmer no lo evocó en el 19% de sus pacientes.3,4,13,15,16 En el presente trabajo encontramos este reflejo en todas las muestras, probablemente porque sólo incluimos sujetos sanos.

Desde hace tiempo se ha pensado en la necesidad de la medición de la VC proximal nerviosa, por lo que se inició el estudio con diferentes métodos, como son los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia, cuya desventaja es que sólo evalúan la vía somatosensorial, y el registro de la onda F, que solo evalúa la vía motora.8,10

La anormalidad del RH se correlaciona bien con la patología de raíz, y el retraso de la latencia y disminución de la amplitud traducen anormalidad del segmento nervioso proximal, en este caso C6-C7.9 En polineuritis idiopática aguda es útil la realización de estudios de segmentos proximales, así también en la valoración de la VC sensorimotora proximal y el retraso medular en el nivel C6-C7.9,10,24



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Los métodos de evaluación tanto clínicos como físicos han sido usados para medir y monitorizar la función de la columna cervical, estos métodos incluyen rango de movimiento, fuerza muscular, postura y registro electromiográfico; desafortunadamente se le ha restado atención al RH como método de evaluación fisiológica para la monitorización de la medula cervical, y aun menos a sus componentes aferente y eferente, y de la sinapsis medular. La descripción de estos componentes del RH no se había reportado previamente. Este método, en teoría, podrá utilizarse para valorar neuropatías proximales y daño medular segmentario. La utilidad del RH no solo es que puede evaluar segmentos proximales, sino que además es un examen que puede realizarse tempranamente en el curso de la enfermedad e identificar la anormalidad; para que las VC y la electromiografía con aguja traduzcan alteraciones

de degeneración axonal se requiere un tiempo de evolución mínimo de tres semanas.14

En este estudio sólo se incluyeron adultos sanos, para inicialmente obtener su registro, estudiar y valorar los componentes normales que integrar el RH, y estandarizar la técnica, con una implicación importante desde el punto de vista de evidencia numérica. Esta técnica se puede emplear para población con características similares a la estudiada en nuestro trabajo.

Se espera poder realizar investigaciones futuras obteniendo sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neuropatías proximales o radiculopatías cervicales utilizando diferentes técnicas de evaluación proximal, como son los potenciales evocados, onda F y RH, aplicando el registro simultaneo en el PE.

Conclusión

Declaración de conflictos de interésLos autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Fuentes de financiamientoNo existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

La obtención del RH, PANS y PANM, utilizando el registro simultáneo del plexo braquial en el PE, con la técnica del RH, fue del 100% para el PANS y del 74% para el PANM. La valoración de la VC, tanto sensorial como motora, en segmentos nerviosos proximales de

las extremidades superiores no había sido estudiada, y este trabajo muestra como puede examinarse en sujetos sanos, y en el futuro aplicarse en pacientes con neuropatías periféricas proximales, radiculopatías o daño medular segmentario.



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Referencias


13Contribución Original.Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer

Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer: más de 17,000 motivos de consulta

Neurological manifestations in patients with cancer: more than 17,000 reasons for consultation


Cacho-Díaz Bernardo,1 Reyes-Soto Gervith,1 Monroy-Sosa Alejandro,1 Lorenzana-Mendoza Nydia A.,1 Olvera-Manzanilla Eduardo,1 Rodríguez-Orozco Josana,1 Villanueva-Xolio Adriana,1 Herrera-Gómez Ángel,1 Granados-García Martín.1 Resumen

Introducción: El cáncer es una de las primeras causas de muerte en nuestra población, existe escasa información sobre las manifestaciones neurológicas relacionadas con cáncer y su tratamiento.

Objetivo: Describir las manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer.

Métodos: Desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014 se creó una base de datos de pacientes con cáncer que ameritaban una valoración por neuro-oncología (NO) en un centro de referencia.

Resultados: Se describen 17,092 motivos de consulta NO. Las neoplasias que más se relacionaron a manifestaciones neurológicas fueron: cáncer de mama, neoplasias hematológicas, tumores primarios del SNC, cáncer de pulmón y neoplasias ginecológicas. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes fueron: afección neuromuscular, actividad tumoral en sistema nervioso central (AT SNC), cefalea primaria, crisis convulsivas, enfermedad vascular cerebral (EVC) y tumores neurológicos primarios.

Conclusiones: Es importante que los neurólogos, médicos de distintas áreas de la medicina y el personal paramédico, involucrados en el manejo de estos pacientes, reconozcan las complicaciones neurológicas de manera temprana.

1Unidad de Neurociencias; Instituto Nacional de Cancerología; Ciudad de México, D.F., México.

Palabras clave.Cáncer, neuro-oncología, metástasis cerebrales.


14 Contribución Original.Manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer

Keywords.Cancer, neuro-oncology, brain metastasis.

Introduction: Cancer is one of the leading causes of death in our population. There is little information about neurological manifestations related to cancer and its treatment.

Objective: To describe the neurological manifestations in patients with cancer.

Methods: From January 2010 to December 2014 a database was created from patients with cancer, required a neuro-oncological assessment at a referral cancer center.

Results: 17,092 reasons for neurooncological consultation are described. Neoplasms most frequently associated with neurological

Abstractmanifestations were: breast cancer, hematologic malignancies, primary CNS tumors, lung cancer and gynecological malignancies. The most frequent neurological manifestations were: neuromuscular disease (including neuropathy), CNS metastasis, primary headaches, seizures, stroke and primary neurological tumors.

Conclusion: It is important that neurologists, physicians and those involved in the management of patients with cancer recognize and get to know the neurological complications.

Correspondencia: Dr. Bernardo Cacho-Díaz,Unidad de Neurociencias, Instituto Nacional de Cancerología.Av. San Fernando 22, Col. Sección XVI. D.F., México. Código Postal: 14080.Tel.: +52 (55) 2127-1049.Correo electrónico: [email protected]



En la actualidad, el cáncer ocupa el tercer lugar como causa de muerte en México, solo superado por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.1 Aproximadamente entre el 10 y 50% de los pacientes con cáncer tienen alguna manifestación neurológica como consecuencia directa o indirecta de la neoplasia o sus múltiples modalidades de tratamiento.2

Resulta complicado hacer una proyección sobre el impacto del cáncer a futuro, sin embargo, es claro que el crecimiento poblacional, así como el envejecimiento tendrán un impacto masivo en el número de nuevos casos de cáncer y las muertes generadas por el mismo. Se prevé que las tasas actuales aumentarán en un 25% en cada una de las décadas siguientes, y para el 2050, el número de muertes por cáncer se elevará a 16 millones en el mundo.3

Los datos estadísticos mencionados anteriormente, resultan de gran importancia ya que los principales tipos de cáncer diagnosticados mundialmente, forman parte importante de aquellos que generan manifestaciones neurológicas.

Los problemas neurológicos relacionados con el cáncer, constituyen hasta la fecha, uno de los principales motivos de consulta en cualquier unidad de oncología.4 Las complicaciones neurológicas del cáncer se pueden manifestar de manera difusa, focal o multifocal. El sistema nervioso central y periférico son sitios susceptibles a lesiones tumorales; primario o no de sistema nervioso, muchos tipos de cáncer son propensos a propagarse al sistema nervioso y las metástasis cerebrales (MC) son comunes en los tumores malignos. En algunos casos, el cáncer tiene efectos devastadores sobre el sistema nervioso de manera directa e indirecta, es decir, las complicaciones pueden resultar tanto de la historia natural de la enfermedad como de su tratamiento. Dentro de los cambios importantes generados por el cáncer, se encuentra un estado de hipercoagulabilidad que

Introducción

Materiales y métodos

causa complicaciones cerebrovasculares e inclusive, el efecto inmunosupresor del mismo, puede dar lugar a complicaciones infecciosas sobre el sistema nervioso.5

Muchos pacientes pueden preservar su función por periodos prolongados, sin embargo, si la discapacidad neurológica se desarrolla y aumenta, su estado clínico sufre cambios dramáticos que deteriora su función rápidamente. La frecuencia de las manifestaciones neurológicas va en aumento, por lo tanto, el diagnóstico diferencial es de suma importancia ya que diferentes trastornos se pueden presentar con signos clínicos similares. Existen enfermedades neurológicas, comunes en los pacientes de edad avanzada, con o sin cáncer y, pueden complicar el pronóstico; su detección temprana permite instaurar un tratamiento adecuado para mejorar la calidad de vida del paciente.6

Se realizó el análisis de una base de datos prolectiva dentro del periodo comprendido entre enero 2010 a diciembre 2014, todos los pacientes atendidos por el servicio de Neuro-oncología (NO) de un centro de referencia fueron incluidos. Se determinaron variables demográficas, características de las neoplasias y diagnósticos neurológicos finales.

Para fines del presente trabajo se consideraron los siguientes términos:• Tumor ginecológico: neoplasia con origen en

ovarios, endometrio, cuerpo de útero, trompa de Falopio o cervico-uterino.

• Tumor sincrónico: Neoplasia que ocurre al mismo tiempo que otra neoplasia o en menos de dos años del diagnóstico de la primer neoplasia.

• Tumor primario el SNC: Incluye gliomas de alto o bajo grado, meningiomas, adenomas hipofisarios, etc.

• Enfermedades neuromusculares: Incluye neuropatías, miopatías, radiculopatías, trastornos de unión neuromuscular o enfermedades de motoneurona.



ResultadosSe otorgaron 17,847 consultas de las cuales 17,092 fueron a pacientes con cáncer; 15,647 pacientes con cáncer sistémico y 1,445 con tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). El 72% de las consultas fueron programadas y 28% se dieron a pacientes hospitalizados. La edad promedio de los pacientes al momento de ser vistos por este servicio fue de 53+13 años, el 73% de los pacientes vistos por NO fueron mujeres. La distribución del tumor primario se describe en la tabla 1 y figura 1. Las neoplasias con mayor frecuencia atendidas por la unidad de NO fueron: cáncer de mama, pulmón, ginecológicos, primarios del SNC y hematológicos. Los diagnósticos neurológicos se describen en la tabla 2, los más frecuentes fueron afección neuromuscular, actividad tumoral en sistema nervioso central (AT SNC), cefalea primaria, crisis convulsivas, enfermedad vascular cerebral (EVC) y tumores neurológicos primarios.

De acuerdo a las principales neoplasias, las manifestaciones neurológicas cardinales incluyeron: • Cáncer de mama (n 5,055 consultas), los

principales diagnósticos asociados a esta neoplasia fueron: neuropatía 24%, AT SNC 21%, cefalea primaria 13%, movimientos anormales 6%.

• Neoplasias hematológicas (n 2,239): Neuropatía 34%, movimientos anormales, epilepsia, EVC, AT SNC y AT vertebral, cada uno 8%, cefalea primaria 7%.

• Cáncer ginecológicos (n 1,797): Neuropatía 28%, cefalea primaria 14%, epilepsia 10%, EVC 10%, AT SNC 13%.

• Cáncer de Pulmón (n 1,238): AT SNC 47%, epilepsia 23%, neuropatía 13%, deterioro del estado de alerta 7%, EVC 5%.

Las enfermedades neuromusculares (incluyendo neuropatías) fueron las patologías neurológicas atendidas con mayor frecuencia. De acuerdo a la manifestación neurológica, las neoplasias que se asociaron en mayor proporción se describen en la tabla 3 y se representan en la figura 2.

Neoplasia primariaCáncer de MamaHematológicoNeurológico primarioCáncer de PulmónCáncer Ginecológico• Cáncer de Ovario• Cáncer Cervico-uterino

• Otro ginecológicoUrológicoOtroCabeza y CuelloPiel*GastrointestinalTiroidesSincrónico o metacrónico

Cáncer de MamaNeoplasias HematológicasNeoplasias Primarias del NSCCáncer de PulmónCáncer GinecológicoOtro (p. ej. sarcomas)Neoplasias de Cabeza y Cuello

Piel (incluyendo melanoma)Neoplasias GastrointestinalesCáncer de TiroidesNeoplasias sincrónicas o metacrónicasNeoplasias urológicas

Número (%)5,0552,2391,4451,2381,797537908352 1,069 979735 616 503 2801,136

Tabla 1. Frecuencia de neoplasias en 17,092 consultas de neurología. Nota: *, incluyendo melanoma.

Figura 1. Principales neoplasias que requirieron consulta neurológica (n = 17,092).

30%

13%8%7%

10%

6%

4%

4%

7%

6%2%3%



Diagnóstico NeurológicoAfección neuromuscular*Actividad tumoral en SNCCrisis convulsivasCefalea primariaEnfermedad vascular cerebralTumor primario del SNCMovimientos anormalesMetástasis vertebralesDeterioro del estado de alertaOtraDemenciaOsteoartrosis degenerativa vertebralVértigoNeuroinfecciónTrastorno psiquiátricoSíndrome neurológico paraneoplásicoActividad tumoral en cráneoTotal

N (%)4,169 (24)2,589 (15)1,868 (11)1,643 (10)1,186 (7)1,116 (7)884 (5)687 (4)543 (3)478 (3)473 (3)455 (3)248 (2)244 (1)228 (1)151 (1)130 (1)17,092 (100)

Tabla 2. Diagnósticos en consulta de neuro-oncología a pacientes con cáncer. Nota: *, incluyendo neuropatía.

Tabla 3. Cinco principales causas de atención neurológica y las neoplasias más asociadas a éstas. Nota: “M/N”, Manifestación neurológica.

Figura 2. Cinco principales causas de atención neurológica y las neoplasias más asociadas a éstas.

M/N (n)

Enfermedades Neuromusculares (4,169)

Actividad tumoralSNC (2,589)

Crisis Convulsivas (1,868)

Cefalea primaria (1,643)

Enfermedad Vascular Cerebral (1,186)

Enfermedades Neuromusculares

(4,169)Cáncer de mamaCáncer sincrónicoCáncer de pulmón

Neoplasia hermatológicaCáncer urológicoCáncer de cabeza y cuello

Cáncer ginecológicoNeoplasia primanria SNCCáncer de piel

Actividad tumoral en SNC (2,589)

Crisis convulsivas (1,868)

Cefalea primaria (1,643)

Enfermedad vascular cerebral

(1,116)

1,4001,2001,000

800600400200

0

Neoplasia asociada (n)Cáncer de mama (1,207)Neoplasia hematológica (752)Cáncer ginecológico (503)Cáncer sincrónico (269)Cáncer urológico (228)Cáncer de mama (1,041)Cáncer de pulmón (585)Cáncer ginecológico (233)Cáncer urológico (187) Neoplasia hematológica (186) Cáncer de mama (516)Cáncer de pulmón (279)Neoplasia primaria SNC (263)Cáncer ginecológico (178)Neoplasia hematológica (176)Cáncer ginecológico (260)Neoplasia hematológica (152)Cáncer de piel (84)Cáncer de cabeza y cuello (74)Cáncer de mama (64)Cáncer de Mama (301)Cáncer Ginecológico (183)Neoplasia hematológica (182)Cáncer Urológico (108)Cáncer de Cabeza y Cuello (77)



DiscusiónEscasos estudios describen las complicaciones neurológicas de pacientes con cáncer; cada uno de ellos describe su propia experiencia, son reportes de casos o series con pequeño número de pacientes. En este estudio se describen más de 17,000 motivos de consulta por NO. Los pacientes con cáncer de mama fueron los que más acudieron a una valoración NO, seguidos de aquellos con neoplasias hematológicas, tumores primarios del SNC, cáncer de pulmón, ginecológico y otros. Esto seguramente se debe a un sesgo de referencia; ya que son diferentes a los previamente publicados4,6 y distinto a la frecuencias de neoplasias de nuestro país.1 Desde 1990, en México, los tumores malignos han mostrado una tendencia ascendente y directamente proporcional con la edad, lo cual constituye un grave problema de salud pública. Las cinco neoplasias malignas más frecuentes en este país son: cáncer cervico uterino (22%), cáncer de mama (11%), cáncer de próstata (6%), linfomas (5%) y cáncer colorrectal (4%).1

Las principales manifestaciones neurológicas observadas en este estudio fueron: afección neuromuscular (24%), actividad tumoral en SNC (15%), crisis convulsivas (11%), cefalea (10%) y enfermedad vascular cerebral (7%); manifestaciones reportadas por otros4 en 2%, 16%, 5%, 15% y 6%, respectivamente. Las principales manifestaciones neurológicas reportadas en dicho estudio 4 fueron: dolor de espalda (18%), alteración del estado de alerta (17%), debilidad muscular en miembros inferiores (10%) y alteración en la marcha (9%). En cada estudio se describen síntomas y signos de acorde a lo más conveniente para el centro.

En los pacientes con cáncer de mama, del presente estudio, se presentaron las manifestaciones neurológicas principales en el siguiente orden: enfermedades neuromusculares (7%), AT SNC (6%), crisis convulsivas (3%), EVC (2%) y cefalea primaria (0.3%). En un estudio reciente realizado en 506 pacientes,7 se encontraron resultados similares

en cuanto a la predominancia de enfermedad neuromuscular (incluyendo neuropatía) como principal motivo de consulta neurológica en pacientes con cáncer de mama (31%).

En pacientes con cáncer ginecológico, se encontró la siguiente frecuencia de manifestaciones neurológicas: enfermedad neuromuscular (3%), cefalea primaria (2%), actividad tumoral en SNC (1%), enfermedad vascular cerebral (1%) y crisis convulsivas (1%). Resultados comparables con otros.8-10

La tercer neoplasia relacionada con las principales manifestaciones neurológicas como motivo de consulta, fueron las hematológicas, e incluyeron: enfermedades neuromusculares (4%), actividad tumoral en SNC (1%), enfermedad vascular cerebral (1%), crisis convulsivas (1%) y cefalea primaria (1%). Hallazgos similares a otros.11,12 Las enfermedades neuromusculares fueron la manifestación neurológica más frecuente encontrada en el presente estudio; hasta el 16-25% de los pacientes con cáncer pueden presentar alguna manifestación neuromuscular. Los mecanismos son variados e incluyen:a. Afección directa del tumor, ya sea primario,

metastásico o por compresión.b. Como efecto del tratamiento con

quimioterapia o radioterapia u otros agentes.c. Como efecto indirecto o paraneoplásico y

otros.d. Herpes zoster, desnutrición, metabólico,

etc.13,14

Las manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer se presentan en alrededor del 15-20% de los pacientes con cáncer,15 esto da cabida a que los neurólogos y médicos en general conozcan cómo detectarlas, diagnosticarlas y de ser posible tratarlas de manera oportuna; tal es su importancia, que se debe enseñar desde el pregrado.16 Seguramente existe un sesgo de referencia en la frecuencia de las neoplasias y sus manifestaciones,



ya que el presente trabajo se realizó en un centro de concentración de pacientes oncológicos; además, los médicos oncólogos habitualmente están familiarizados con las manifestaciones

neurológicas y en ocasiones solo hacen referencia de aquellos pacientes con afección neurológica seria.

ConclusiónLas enfermedades neurológicas en pacientes con cáncer son frecuentes, ambas enfermedades afectan la calidad de vida y disminuyen la supervivencia. La frecuencia de cáncer en la población general ha demostrado ir en incremento, asociado a esto, los pacientes con cáncer sobreviven más; lo que hace que las manifestaciones neurológicas en pacientes con cáncer se incrementen en frecuencia. Es importante que los neurólogos,

médicos de distintas áreas de la medicina y el personal paramédico, involucrados en el manejo de estos pacientes reconozcan las complicaciones neurológicas de manera temprana, directamente relacionadas con el cáncer, como es el caso del involucro metastásico, de aquellas enfermedades neurológicas primarias y las relacionadas con el tratamiento de la neoplasia.





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Referencias


21Contribución Original.Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico

Efecto de la rehabilitación neurocognitiva en pacientes con secuelas de trauma craneoencefálico

Effect of neurocognitive rehabilitation in patients with sequelae of head traumaand neuropsychological characterization


Bonilla Santos Jasmín,1 González Hernández,2 Amaya Vargas Efraín,3 Ríos Ángela Magnolia,4 Bonilla Gisella5

ResumenIntroducción: La rehabilitación neurocognitiva es un proceso que busca mejorar el déficit producido en las capacidades cognitivas después de ocurrir lesión cerebral, desde una perspectiva integral, holística y biopsicosocial; con el planteamiento de programas multidisciplinares, que intervienen los aspectos físicos, cognitivos, emocionales, conductuales, sociales y vocacionales del paciente.

Objetivo: Evaluar el efecto de la rehabilitación neurocognitiva, en los procesos: atención, memoria, y función ejecutiva mediante la implementación del programa de rehabilitación “RECOVIDA” en pacientes con secuelas por Trauma Craneoencefálico, respecto a un grupo de comparación.

Métodos: Estudio cuasi experimental pretest-postest con grupo de comparación. Se utilizó la Batería Neuropsi Atención y Memoria y el Inventario de adaptabilidad Mayo-Portland como instrumento de medición pretest-postest., y como variable de intervención el programa neurocognitivo “RECOVIDA”.

Resultados: La pruebade rangos señalados de Wilcoxon para muestras relacionadas, mostró mejor desempeño el grupo de estudio en las variables dependiente. Este resultado se reflejó en la disminución de las limitaciones en la adaptabilidad física, cognitiva y comportamental del paciente.

Conclusiones: Con el proceso de rehabilitación neurocognitiva de personas con secuelas de Trauma Craneoencefálico se mejora la cognición en especial en el proceso atencional a pesar de haber terminado la fase de recuperación espontánea.

1Universidad Cooperativa de Colombia; Grupo Investigación Psicosaberes; Ciudad Neiva, Colombia.2Universidad Surcolombiana; Área bases biológicas del comportamiento humano; Neiva, Colombia.3Unidad de Neurología, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva; Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad Surcolombiana; Grupo Investigación Dneuropsy; Neiva, Colombia.4Universidad Surcolombiana; Grupo Investigación Dneuropsy; Neiva, Colombia.5Universidad Surcolombiana; Neiva, Colombia.

Palabras clave.Atención, Función Ejecutiva, Memoria, Rehabilitación Neurocognitiva, Trauma Craneoencefálico.


22 Contribución Original.Rehabilitación neurocognitiva trauma craneoencefálico

KeywordsAttention, Executive Function, memory, Neurocognitive Rehabilitation, Traumatic Brain.

Introduction: Neurocognitive rehabilitation is a process that seeks for an improvement in the deficit of neurocognitive abilities, after a traumatic brain injury has occurred (TBI), from an integrated, holistic and biopsychosocial perspective, with the approach of multidisciplinary programs that converge in the physical, cognitive, emotional, behavioral, social and vocational aspects of the patient.

Objective: To evaluate the effect of neurocognitive rehabilitation in the processes of attention, memory and executive function through the implementation of the rehabilitation program “RECOVIDA” in patients with traumatic brain injury.

Methods: This is a pretest–posttest and quasi-experimental controlled trial. The Neuropsi battery of attention and memory and the Adaptability Inventory of Mayo- Portland were used as a

Abstractpretest-posttest measuring instrument, and as a intervention variable the neurocognitive program “RECOVIDA”.

Results: The signed rank test of Wilcoxon for related samples showed better performance in the study group on the dependent variables, as compared with controls. This result was reflected in the decrease of the limitations in physical, cognitive and behavioral adaptability of the patients.

Conclusions: In the neurocognitive rehabilitation process of people with traumatic brain injury, the cognition is improved, especially the atentional process despite of the phase of spontaneous recovery .

Correspondencia: Dra. Jasmín Bonilla Santos,Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, contiguo Hospital Universitario Hernando Moncaleano.Calle 9 carrero 4. Neiva, Huila, Colombia.Tel.: (57) (8) 8718310. Ext. 3137.Correo electrónico: [email protected]; [email protected]



El traumatismo craneoencefálico (TCE), constituye la primera causa de muerte y discapacidad en individuos menores de 40 años en el mundo;1 aproximadamente 580.000 personas mueren a causa de este fenómeno, las tasas de mayor mortalidad se presentan entre los adultos jóvenes.2 El TCE y el daño cerebral asociado representan un problema de salud pública porque involucra población vulnerable: ancianos, niños y jóvenes,2-4 generando enfermedad y costos adicionales por discapacidad como una de las secuelas relevantes.5

Las manifestaciones clínicas detectadas después de trascurrida la fase aguda generan secuelas físicas, cognitivas y comportamentales que restan años de vida productiva y en ocasiones desestructuración familiar.6 Las alteraciones cognitivas y comportamentales son diagnosticadas mediante la aplicación de test neuropsicológicos e inventarios de adaptabilidad y disfuncionalidad,7 correlacionan el funcionamiento cerebral con el desempeño en tareas específicas y la efectividad para realizar actividades cotidianas.

IntroducciónLa rehabilitación cognitiva permite aprender a compensar,8 restituir,9 integrar, sustituir10-12 las funciones afectadas y recuperar autonomía,9,10 los programas de rehabilitación integral y basados en la comunidad presentan significancia respecto a la recuperación natural, permitiéndole a los pacientes mejoras en la resolución de conflictos diarios13 con una probabilidad del 60 al 80 % de los casos de retornar a su vida laboral,14,15 las funciones cognitivas muestran capacidad de recuperarse, incluso cuando la rehabilitación es tardía.16- 18 La rehabilitación cognitiva para el TCE se limita por la imposibilidad de la generalización del proceso, probablemente por las variables premórbidas implicadas y la heterogeneidad en las lesiones,11 factores como la extensión y localización del daño, la personalidad, la edad, el estilo de vida premórbido,19 la ocupación, el sistema de reserva cognitiva.20 El presente estudio tuvo como objetivo implementar y evaluar el programa neurocognitivo “RECOVIDA” en pacientes con secuelas por TCE.

Materiales y métodosSe realizó un estudio transversal con diseño cuasi-experimental, pretest- postest con grupo de comparación de los pacientes con secuelas por TCE. La población correspondió a 450 ingresos de pacientes por trauma craneoencefálico (285 en el 2007 y 165 en el 2008) registrados en la base de datos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo H.U.H.M.P (años 2007 – 2008), se omitieron los registros que contenían un diagnóstico neurológico no especificado, teniendo como resultado 202 casos, con la revisión de las historias clínicas de los pacientes se aplicaron los criterios de exclusión, con lo cual se contó con 43 casos; al realizar el contacto vía telefónica la muestra se redujo considerablemente, finalmente conformada con 13 pacientes seleccionados a partir del consentimiento informado, de los cuales

siete aceptaron el proceso de intervención con el programa neurocognitivo y seis participaron con el proceso de valoración neuropsicológica solo como seguimiento clínico, quienes para efecto de este estudio se denominó grupo de comparación. Este proyecto fue llevado a cabo con el consentimiento del comité de ética del (H.U.H.M.P). dando cumplimiento a la declaración Helsinki,21 las normas de buenas prácticas clínicas, las pautas éticas internacionales para la experimentación biomédica en seres humanos, la resolución No 008430 de 1993 y la Ley 1090 de 2006, código deontológico y bioético del psicólogo en Colombia.

Características de los gruposPresentaron homogeneidad establecida por el estadístico de Fischer en las variables de edad p



(0.17), sexo p (0.70), nivel educativo p (0.21), estrato socio económico p (0.58), y ocupación p (0.65); en cuanto a las lesiones ocasionadas por el trauma se parearon las variables del tiempo trascurrido después de la lesión y diagnóstico neurológico con un valor p (.437) tipo de trauma focal o difuso el valor p (0.20).

Instrumentos de diagnóstico 1. Instrumento de recolección de datos

sociodemográficos y clínicos pertinentes para la realización del estudio de caso, datos personales, datos clínicos, implicaciones fisiopatológicas y exámenes de diagnóstico (Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética, Electroencefalograma).

2. Neuropsi Atención y Memoria22 desarrollada y estandarizada para población hispanohablante, tiene en cuenta los efectos de la edad y la escolaridad, esta batería permite obtener índices independientes así como una puntuación global de atención y memoria. Valora la orientación, atención, concentración, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, memoria verbal inmediata, memoria verbal a largo plazo, memoria visual inmediata, y memoria visual a largo plazo, cada una de ella teniendo su propio subtest.

Conjuntamente con las puntuaciones totales de los datos independientes de cada habilidad cognoscitiva se obtiene un perfil individual, el cual señala las habilidades y déficits de la persona en cada una de las áreas cognoscitivas evaluadas. Para la puntuación total como para las diversas subpruebas, los parámetros de normalización permiten obtener un grado o nivel de alteración de las funciones cognoscitivas.

3. Inventario de adaptabilidad Mayo-Portland MPAI-423

El MPAI-4 constituye una herramienta de análisis valida y fiable para la detección de deficiencias clínicas en pacientes con lesión adquirida. Este instrumento es frecuentemente utilizado por los profesionales especializados en rehabilitación

de todo el mundo, debido a las propiedades psicométricas consistentes y a la disponibilidad en diferentes idiomas.24

El inventario se aplica de manera individual a pacientes y/o cuidadores, consta de un protocolo de registro con 35 ítems tipo escala Likert con 5 opciones de respuesta que se deben marcar según el nivel de dificultad al que se enfrenta la persona evaluada, de estos 35 ítems 6 son adicionales (del ítems 30 al 35), brindan información sobre las condiciones preexistentes al daño y posteriores al mismo para la valoración de adaptabilidad del paciente. El Mayo Portland evalúa tres subescalas: Capacidades (sensoriales, motoras y habilidades cognitivas); adaptación (estado de ánimo, las interacciones interpersonales) y participación (contactos sociales, la iniciación, manejo de dinero).

Instrumento de intervención

Variable independiente: Programa de Rehabilitación Neurocognitivo RECOVIDA

Definición conceptual: RECOVIDA – Recuperando el Control de mi Vida, programa de rehabilitación neurocognitiva dirigido a la estimulación de los procesos cognitivos, para efectos de éste estudio fue revisado y validado por jueces expertos en el tema de TCE. La revisión y validación del programa atendió a seis criterios de evaluación; de los cuales tres estaban destinados a valorar cada conjunto de actividades por proceso cognitivo así: claridad teórica, diseño, presentación de la actividad y presentación gramatical. Los tres criterios restantes valoraron cada una de las actividades incluidas en el programa: pertinencia, claridad en las instrucciones, coherencia en niveles de dificultad.

Definición operacional: El programa neurocognitivo RECOVIDA, está integrado por un paquete de 194 actividades de lápiz y papel, que conforman el manual RECOVIDA y 31 ejercicios computarizados como complemento de la misma; las actividades y los ejercicios, se encuentran clasificados de acuerdo al proceso cognitivo objeto de intervención: (orientación, atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje, aspectos comportamentales y



emocionales), y cada una se ubica en tres niveles de dificultad: bajo, medio y alto.

Durante el desarrollo del programa se llevaron a cabo 3 sesiones por semana con una intensidad de 2 horas por sesión, por un periodo total de 5 meses, adicionalmente se realizaron 10 actividades grupales, una cada 15 días con una duración de 2 horas, donde asistieron todos los pacientes del grupo de estudio, éste fue un espacio destinado a la estimulación de los procesos cognitivos y al desarrollo de estrategias para facilitar la interacción social. Las sesiones grupales brindan la posibilidad de practicar las habilidades aprendidas, aumentar las demandas cognitivas y comunicativas y preparan

al paciente para adaptar su comportamiento y comunicación en un contexto real donde intervienen diferentes estímulos situacionales.25 Como complemento en cada sesión individual se propusieron actividades para desarrollar en casa, las cuales se retroalimentaban en la siguiente sesión, con el propósito de conservar en los participantes un ritmo de trabajo constante.

El procesamiento y análisis de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 17.0, se tuvieron en cuenta los datos que registraron en sus resultados niveles de significancia menores a 0,05 (p < 0,05) considerados como significativos.

Resultados

Los pacientes con secuelas de TCE de los dos grupos presentaron homogeneidad en las variables de edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico y ocupación (Fisher p > 0,05 ); referente a las

Valoración Pretest

Valoración Postest

Índice global cognitivo

Atención y funciones ejecutivas

Memoria



Memoria

Experimental Comparación

ExperimentalComparación




Experimental Comparación

Mediana53.0064.50

Mediana62.0064.50

Mediana56.0072.00

Mediana89.0076.00

Mediana91.0060.00

Mediana90.0079.00

Mínimo4545

Minimo4545

Minimo4545

Mínimo4546

Mínimo5448

Mínimo5351

Máximo9578

Maximo8468

Maximo11089

Máximo10992

Máximo10077

Máximo113114

Rango5033

Rango3923

Rango6544

Rango6446

Rango4629

Rango6063

2545.0051.00

2555.0051.00

2545.0046.50

2563.0049.00

2572.0049.50

2564.0051.75

7580.0077.25

7571.0066.50

7584.0076.50

75109.0080.00

7599.0071.00

75112.0094.50

Valor P=

.716

Valor P=

1.000

Valor P=

.429

Valor P=

.195

Valor P=

.022

Valor P=

.474

Descriptivos

Descriptivos

Descriptivos

Descriptivos

Descriptivos

Descriptivos

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Percentiles

Tabla 1. U de Mann whitney perfil cognitivo Batería Neuropsy.

lesiones ocasionadas por el trauma se parearon las variables del tiempo ocurrido posterior a la lesión, una vez cumplido el período de recuperación espontánea, es decir después de un año de la lesión



Discusión

Adaptabilidad personal

Adaptabilidad familiar

Estudio

Comparación

Estudio

GrupoPretestPostestPretestPostest

GrupoPretestPostest

Mediana48.0039.0058.0058.00

Mediana53.0045.00

Mínimo39185353

Mínimo4619

Máximo52486059

Máximo5850

2543.0033.0053.0053.00

254929

755146

755750

Valor P=.018

.109

Valor P=

.018

Descriptivos

Descriptivos

Percentiles

Percentiles



Memoria

GrupoEstudio

De Comparación

Estudio

De Comparación

De estudio

De Comparación

MomentoPretestPostestPretestPostestPretestPostestPretestPostestPretestPostestPretestPostest

Mediana53.0089.0064.5076.0062.0088.5064.5060.0056.0090.0072.0079.00

Mínimo454545464554454845534551

Máximo95109789284100687711011389114

R/I354626.2531162815.521.539483042.75

Valor P=

.028

.917

.028

.750

.018

.753

Descriptivos

Tabla 2. Valoración procesos cognitivos Batería Neuropsy. Estadístico de Wilcoxon. Nota: “R/I”, Rango intercuartil.

Tabla 3. Análisis Inventario de Adptabilidad Mayo Portland.

cerebral y diagnóstico neurológico donde hubo mayor predominio de trauma craneoencefálico severo según la valoración de Glasgow.

La tabla 1 indica que para la valoración pretest los grupos fueron equiparables en cuanto a los procesos cognitivos evaluados (atención, funciones ejecutivas y memoria). Los resultados de la valoración postest evidenciaron mayor desempeño en los tres procesos cognitivos, pero donde se obtuvo ganancias significativas fue en el proceso de atención y funciones ejecutivas.

Referente a la comparación entre grupos posterior al proceso de intervención (tabla 2) se encontraron cambios significativos en el índice global cognitivo, presentándose ganancias significativas en las subescalas atención, memoria y funciones ejecutivas del grupo objeto de estudio (p=0.028).

Luego de la aplicación del programa se analizaron

los valores obtenido en el pre y post del Mayo Portland, obteniendo una diferencia significativa p (0.018), indicando la disminución en la percepción de las limitaciones de adaptabilidad del grupo objeto de estudio (tabla 3). Respecto al análisis de los resultados del Mayo Portland registrado por el cuidador del paciente, también se reportaron cambios significativos en cuanto a la percepción que tenían los familiares de las limitaciones del paciente.

Los resultados hallados en el estudio señalan que el proceso de rehabilitación implementada a partir de un programa de intervención neurocognitivo, genera cambios significativos (p< 0.05) en la cognición de los pacientes, especialmente en el proceso atencional y ejecutivo. Estos resultados



coinciden con los reportados en la literatura25-28 y propone que la intervención neurocognitiva produce una recuperación aun terminado el tiempo de recuperación espontanea; mejora el funcionamiento adaptativo de las personas, en el seno de sus familias y en los ambientes en los cuales viven y/o trabajan.

La rehabilitación cognitiva representa una alternativa de aprender a compensar,9 restituir, integrar, y sustituir,12 las funciones que se han visto afectadas por la lesión y al mismo tiempo es una ventana, tanto para el paciente como para sus familiares, de vislumbrar la posibilidad de adaptarse al medio, a partir de su nueva condición.

Teniendo presente que las variables sociodemográficas y clínicas influyen directamente en el proceso de rehabilitación, para este estudio se consideró importante valorar a partir del estadístico exacto de Fisher diferencias entre los participantes de los grupos; con respecto a las variables socio demográficas (género, edad, escolaridad, ocupación, tipo de daño, severidad, año de ocurrencia, mecanismo causal de la lesión, patologías asociadas y tratamiento farmacológico) se determinó que éstas son independientes de la variable grupo (p> 0.05); encontrando que los grupos son equiparables en cuanto a estas variables.

Otro aspecto importante que se analiza en los resultados de esta investigación, es que para el grupo de estudio ya había pasado más de un año de la ocurrencia de la lesión, lo que permitió aislar la variable de reorganización cortical y recuperación espontánea16,17 demostrando que los cambios positivos tanto en el desempeño cognitivo en atención, funciones ejecutivas y memoria (p< 0.05) como en la adaptabilidad física, emocional y comportamental (p<0.05) corresponden al proceso de rehabilitación y se puede señalar al igual que otros estudios17 que al brindar tratamiento especializado al paciente con secuelas de TCE, aunque éste comience de forma tardía, si es de calidad y se realiza con la suficiente intensidad, puede obtenerse una recuperación significativa en el paciente.

Los familiares de los participantes del grupo estudiado, manifestaron que posterior al programa de rehabilitación, observaron cambios favorables en la adaptabilidad de sus familiares (Mayo Portland familiar pretest postest p<0.05), estos cambios son pertinentes en cuanto a que es el familiar quien continuamente debe conllevar los déficit para la realización de las actividades de la vida diaria del paciente. Además las estrategias neurocognitivas aprendidas en el programa, pueden ser aplicadas en otros espacios de la vida del paciente;9,29 ya que la rehabilitación neuropsicológica en alteraciones cognitivas y comportamentales no es exclusiva de las funciones cognitivas, sino que es de gran apoyo en el mejoramiento de la calidad de vida y se manifiesta en la reincorporación de los mismos a la sociedad, mediante la recuperación de la independencia y la mayor funcionalidad posible.30,31

Se reconoce la limitación del presente estudio en cuanto al tamaño de la muestra debido a las características de la población objeto de análisis: el nivel de escolaridad, el nivel socioeconómico y oficios desempeñados, influyen en la autoconciencia del deterioro cognitivo, los pacientes con estas características generalmente no reconocen la necesidad de someterse a una rehabilitación neurocognitiva y por lo tanto no buscan ayuda para superar sus déficits cognitivos, en algunos casos cuando acuden a un proceso de rehabilitación se les dificulta la adherencia al tratamiento. Por este motivo en el presente estudio no se logró una muestra robusta en términos de probabilidad.

La dificultad para encontrar una población con características similares específicas, fue otra limitación que se presentó, debido a la amplia variabilidad de las lesiones por trauma craneoencefálico y sus múltiples expresiones clínicas. Teniendo en cuenta las dificultades presentadas en la constitución de la muestra este estudio incluyó el trauma craneoencefálico como única categoría de estudio.

Los resultados encontrados son valiosos para orientar futuras investigaciones, proporcionando pautas acerca de cómo abordar las secuelas cognitivas del TCE.




Fuentes de financiamientoEste estudio fue financiado por el Departamento de la Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS) durante el desarrollo de una beca pasantía de joven investigador durante el periodo 2009-2010.



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31Contribución Original.Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea

El tratamiento endovascular para la arterioesclerosis carotidea. Resultados de seguimiento a largo plazo

The endovascular treatment for carotid atherosclerosis. Long term follow up results


Ordoñez-Solorio Luis Alberto,1 Melo-Guzmán Gustavo,2 Lizarazu-Gutiérrez Eduardo Walter,2 Oliva-Castruita Uriel Ernesto,1 Villalpando-Espinoza Jorge,1 Murillo-Ponce Carlos,1 Sarmiento-Mercado-Eddy Raúl,1 Mendizábal-Guerra Rafael.3

ResumenIntroducción: La estenosis arterioesclerótica de la arteria carótida interna es una de las causas más importantes de ictus isquémico. En la actualidad se ha establecido la terapia endovascular como alternativa a la endarterectomía para aquellos pacientes que se beneficiarían de la misma, pero en los que la cirugía no se considera adecuada, por presentar un alto riesgo quirúrgico o anestésico.

Objetivo: Analizar en retrospectiva los resultados obtenidos en pacientes manejados mediante terapia endovascular dentro del Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México para el tratamiento de la estenosis carotidea.

Métodos: Se realizó un análisis de tipo descriptivo, retrospectivo y ciego de los registros clínicos de pacientes con diagnóstico de enfermedad carotidea atendidos de enero de 2007 a enero de 2013. Se analizó la presencia de ictus, infarto agudo al miocardio y mortalidad al mes, 6 meses, 12 meses y 24 meses de seguimiento, así como el grado de discapacidad funcional de acuerdo a la Escala de Rankin Modificada.

Resultados: De 61 casos analizados, 20 pacientes cumplieron con criterios de inclusión para el estudio. La edad media fue de 63.0 años, (rango: 41-83 años); 15 hombres y 5 mujeres. El 100% presentó un evento vascular cerebral isquémico previo al tratamiento. Dos pacientes (10%) presentaron un evento vascular cerebral isquémico de novo durante el seguimiento; la mortalidad a los 2 años en la población fue de 5% (1 paciente). El 75% (15 pacientes) presentó una mejoría de 1 o más puntos en la escala Funcional de Rankin Modificada.

1Médico Residente del Servicio de Neurocirugía; Hospital Juárez de México; Ciudad de México, D.F., México. 2Profesor Titular del Curso de Terapia Endovascular Neurológica y Médico Adscrito al Servicio de Neurocirugía; Hospital Juárez de México; Ciudad de México, D.F., México.3Profesor Titular del Curso de Neurocirugía y Jefe de Servicio de Neurocirugía; Hospital Juárez de México; Ciudad de México, D.F., México.


32 Contribución Original.Resultados del Tratamiento endovascular de la arterioesclerosis carotidea

Abstract

Introduction: The stenosis of the internal carotid artery is one of the most important causes of ischemic stroke. Nowadays, endovascular therapy has been established as an alternative to endarterectomy in patients who would benefit from it, but in whom surgery is not deemed appropriate, due to a high surgical or anesthetic risk.

Objective: To analyze retrospectively the results obtained in patients treated with endovascular therapy in the Department of Neurosurgery of the Hospital Juarez de Mexico for the treatment of carotid stenosis.

Methods: We performed a descriptive, retrospective and blinded analysis of the clinical records of patients diagnosed with carotid disease between January 2007 and January 2013. The occurrence of stroke, acute myocardial infarction and mortality was analyzed at one month, 6 months, 12 months and 24 months after follow-up; also the degree of functional disability according to the Modified Rankin Scale.

KeywordsArterioesclerosis carotidea, stent carotideo, terapia endovascular, angioplastia carotidea, enfermedad vascular cerebral, ictus.

Palabras claveCarotid atherosclerosis, carotid stent, endovascular therapy, carotid angioplasty, cerebral vascular disease, stroke.

Results: In all, 61 cases were analyzed, of which 20 patients met inclusion criteria for the study. The average age was 63.0 years (range: 41-83 years); 15 men and 5 women. 100% had a previous history ischemic cerebrovascular event prior to treatment. Two patients (10%) had an ischemic vascular event during follow-up; mortality at 2 years in the population was 5% (1 patient). 75% (15 patients) showed an improvement of 1 or more points in the Functional Modified Rankin scale.

Conclusions: The results shown of this series are similar to those shown on international studies with a high degree of scrutiny. Endovascular procedures for treatment of carotid stenosis are safe and show good results in symptomatic patients.

Correspondencia: Luis Alberto Ordoñez Solorio,Servicio de Neurocirugía, Hospital Juárez de Mexico.Ave. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Del. Gustavo A. Madero, Ciudad de México, D.F., México. Código Postal: 6600.Tel.: 52 (55) 5747 7518.Correo electrónico: [email protected]

Conclusiones: Los resultados mostrados en esta serie son similares a los mostrados en estudios internacionales con alto grado de escrutinio. Los procedimientos endovasculares para el tratamiento de la estenosis carotidea muestran seguridad y buenos resultados en pacientes sintomáticos.



La Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal (ECVEC) se define como un conjunto de alteraciones que afectan las arterias que aportan riego sanguíneo cerebral, y son la principal causa de ictus isquémico o ataques isquémicos transitorios (AIT).1

La causa más frecuente de enfermedad carotidea (EC) es la arterioesclerosis, pero existen otras como la displasia fibromuscular, necrosis quística medial, arteritis o disección. La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica; los pacientes que la padecen tienen riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares incluyendo infarto al miocardio (IM), enfermedad arterial periférica (EAP) y muerte.1

Existe una clara relación entre el grado de estenosis carotidea y el riesgo de ictus ipsilateral.2 La arterioesclerosis carotidea puede ser tratada mediante endarterectomía (EA) y angioplastia carotidea con stent (ACS). En los últimos años la ACS ha ganado popularidad, sobre todo desde que fueron presentados los resultados de las primeras

Introducciónseries que comparan los resultados entre la EA y la ACS, arrojando que el riesgo de mortalidad no es mayor con la ACS en pacientes con alto riesgo quirúrgico.3

Hasta el momento, existen pocos estudios donde se demuestre el seguimiento a largo plazo en pacientes tratados mediante ACS tanto en enfermos sintomáticos como asintomáticos.

El objetivo del siguiente trabajo es analizar de manera retrospectiva los resultados obtenidos en pacientes tratados mediante terapia endovascular dentro del Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México para el tratamiento de la estenosis carotidea. Se tomó en cuenta la mortalidad durante el procedimiento y la presencia de eventos isquémicos cerebrales, cardiacos o mortalidad a largo plazo, con el fin de realizar una comparación con los diversos estudios que se han realizado y publicado previamente a nivel internacional.

Materiales y métodosSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y ciego de los pacientes con diagnóstico de enfermedad ateromatosa carotidea admitidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México. Como parte de los criterios de inclusión, se estableció que fueran pacientes de sexo indistinto mayores de 18 años y menores de 99 años, con diagnóstico clínico de enfermedad carotidea ateromatosa y que hayan sido tratados mediante Stenting carotideo u otro procedimiento endovascular, y que además cumplieran un seguimiento a través de la Consulta Externa por un mínimo de 2 años.

Dentro de los criterios de exclusión se estableció la presencia de una o más de las siguientes condiciones: Obesidad mórbida con IMC igual o mayor a 40 kg/m2, trombosis venosa superficial, trombosis venosa profunda, diabetes mellitus tipo 1 o 2 descontrolada,

con glicemia sérica y/o capilar mayor a 250 mg/dL en los laboratorios de seguimiento, microangiopatía diabética, macroangiopatía diabética, fiebre igual o mayor a 38.5ºC, asma bronquial, insuficiencia hepática, insuficiencia renal aguda o crónica, enfermedades psiquiátricas diagnosticadas y bajo algún tratamiento, enfermedades autoinmunes y de la colágena, seropositivo para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), tratamiento activo a base de inmunosupresores o inmunomoduladores (por ejemplo corticoesteroides sistémicos), compromiso hemodinámico grave que requiera apoyo con medicamentos vasopresores, falla orgánica múltiple, sepsis de cualquier origen, embarazo en cualquier trimestre y lactancia activa.

Se determinaron criterios de eliminación en pacientes que presenten una o más de las siguientes



Resultados

condiciones:1. Que no cumplieran el seguimiento

establecido.2. Que no pudieran ser localizados mediante

llamada telefónica para documentar su seguimiento.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, lateralidad de la arteria afectada, comorbilidades asociadas, porcentaje de estenosis previo a procedimiento y posterior al mismo, tipo de placa (ulcerada o calcificada), el uso de dispositivos protectores de émbolos transprocedimiento (filtros), la escala de la Asociación Americana de Anestesiología para riesgo preoperatorio (ASA). Las variables de estudio para el seguimiento fueron: mortalidad, presencia de un nuevo evento vascular cerebral isquémico e infarto al miocardio en un seguimiento al mes, 6, 12 y 24 meses. Asimismo, se

estableció la escala funcional con base en la Escala de Rankin Modificada previo al procedimiento y a los 24 meses de seguimiento (0: Asintomático; 1: Muy leve, pueden realizar tareas y actividades habituales sin limitaciones; 2: Leve, incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero se valen por sí mismos sin necesidad de ayuda; 3: Moderada, requieren algo de ayuda pero pueden caminar solos; 4: Moderadamente Grave, dependientes para actividades básicas de la vida diaria, pero sin necesidad de supervisión continuada; 5: Grave, totalmente dependientes, requieren asistencia permanente; 6: Muerte).

Se evaluaron la distribución de frecuencia, medidas de tendencia central (media, mediana y moda), medidas de variabilidad (rango, desviación estándar y varianza), así como graficas ilustrativas.

El presente estudio contempla pacientes tratados desde Enero de 2007 a Enero de 2013. Fueron analizados 61 casos, de los cuales solamente 20 cumplieron con los criterios de inclusión y ninguno de exclusión o eliminación. Los resultados se resumen en la Tabla 1.

De los 20 pacientes admitidos, 15 fueron del sexo masculino y 5 femeninos (75% vs 25%), con una relación 3 a 1. La edad media de presentación fue de 63 años (rango de edades de 41 a 83 años). En cuanto al análisis de la presencia de comorbilidades: el 65% de los pacientes presentó 2 o más comorbilidades, el 25% una comorbilidad asociada y solamente el 10% no presentaba. La hipertensión arterial sistémica fue la comorbilidad asociada más frecuente con un 85% de los pacientes, seguida de la diabetes mellitus tipo 2 -45%- y de la dislipidemia con apenas un 5%. Para el riesgo preoperatorio ASA, el 80% de los pacientes cumplieron criterios ASA 3 y el 20% restante fueron ASA 4.

El 100% de los pacientes resultaron sintomáticos, es decir, tenían antecedente de un evento vascular

cerebral isquémico previo al tratamiento. De los 20 pacientes analizados, el 25% fue tratado mediante trombolisis intravenosa en el evento agudo, mientras que el 75% no cumplió con los criterios para el tratamiento. El tiempo promedio en meses del ictus previo al tratamiento fue de 6.5 meses (rango 1-36 meses).

Previo al tratamiento se observó que el bulbo de la arteria carótida interna izquierda fue el vaso más afectado con un 50%, seguido de un 40% del bulbo de la arteria carótida interna derecha, mientras que las arterias vertebrales derecha e izquierda arrojaron un 5% de afectación cada una. El promedio del porcentaje de estenosis carotidea previo al procedimiento fue de 62% (rango del 40-100%) documentándose que un 55% de las placas se encontraban calcificadas, por un 45% de placas ulceradas.

Los tratamientos endovasculares realizados fueron 18 angioplastias carotideas con stent y dos cierres de la arteria carótida interna con Onyx® por oclusión severa por placas ulceradas (Ver casos



VariableEdad, añosGénero

Comorbilidades

Estenosis carotideaTipos de placa carotidea

Lateralidad

Riesgo quirúrgico, ASA.*Trombolisis IV en EVC agudoGrado de Discapacidad (ERM), promedioMejoría en ERM

Procedimientos

Recanalización

PromedioMasculinoFemeninoNingunaUnaDos o másHipertensiónDiabetes mellitusDislipidemiaPromedioRangoUlceradaCalcificadaACIDACIIAVD+AVI+34SiNoAntesDespués

1 punto2 puntos3 o más puntosACSCierrePromedioRango

Valor N= 2063 15 (75%)5 (25%)2 (10%)5 (25%)13 (65%)17 (85%)9 (45%)1 (5%)62%40-100%45%55%9111180%20%25%75%2.851.65

36618 (90%)2 (10%)92%0-100%

Tabla 1. Características de la población con estenosis carotidea tratada mediante terapia endovascular. Nota: “ACID”, arteria carótida interna derecha, “ACII”, arteria carótida interna izquierda, “AVD”, arteria vertebral derecha, “AVI”, arteria vertebral izquierda, “ERM”, Escala de Rankin Modificada, “ACS”, angioplastia carotidea con stent.+Documentadas afecciones en sistema vertebral en los pacientes incluidos en la muestra.*Riesgo Preoperatorio de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés).

ilustrativos). En el 33% de las 18 angioplastias carotideas realizadas, se pudo contar con un dispositivo protector de émbolos (DPE ej.Filtro tipo Spider®). No se presentaron complicaciones durante el procedimiento con el uso de DPE ni complicaciones inmediatas posteriores al procedimiento.

El promedio de discapacidad física de acuerdo a la Escala de Rankin Modificada previo al procedimiento fue de 2.68 (rango de 0-4, DE 1.308), mientras que posterior al procedimiento fue de 1.65 (rango de 0-6, DE 1.565).

En los controles angiográficos, se observó un porcentaje de recanalización promedio del 92% (rango 0-100%). La mortalidad al mes, 6 meses y 12 meses fue de 0%, mientras que a los 24 meses fue del 5% (1 paciente). La presencia de ictus durante el seguimiento al mes, 6 meses y 24 meses fue de 0%. En el seguimiento a los 12 meses, se logró documentar 2 eventos de novo (10%). No se reportaron complicaciones cardiovasculares durante el periodo de seguimiento.

Casos IlustrativosCaso 1 Femenino de 54 años con antecedente de hipertensión arterial de larga evolución y evento isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Se presentó al mes para realizar angiografía carotidea y panangiografía cerebral diagnóstica. Durante la angiografía carotidea, se identificó una placa de ateroma que comprometía el bulbo de la ACII (Figura 1-A). Debido al grado de estenosis y para la planeación del stent, se realizó la angiografía con técnica 3D (Figura 1-B). Dentro de nuestro protocolo incluye la ventana ósea (Figura 1-C) donde se demostró la presencia de una placa con características mixtas, tanto calcificada como ulcerada. Se realizó la angioplastia carotidea con stent (Figura 1-D) sin complicaciones. El control anual, con tecnología 3D muestra la permanencia del stent y sin evidencia de estenosis intrastent, con adecuada perfusión distal. La paciente no ha presentado nuevos eventos isquémicos durante su seguimiento a 2 años.



Caso 2Masculino de 77 años, diabético e hipertenso controlado. Presentó un evento isquémico 4 meses previos al procedimiento angiográfico.

Se documentaron tanto estenosis del bulbo de la ACID como estenosis intracraneales (Figura 2-A). También se realizaron angiografías en 3D donde se pudo observar una estenosis de moderada a severa (Figura 2-B) debido a una placa calcificada (Figura 2-C). El procedimiento de angioplastia

Figura 1. Caso 1; A) Angiografía carotidea, se identifica placa de ateroma (Flecha); B) Vista oblicua de angiografía en 3D, la ACII presenta una muesca importante en su trayecto inicial; C) Con la ventana ósea se identifica que la estenosis es a consecuencia de una placa ulcerada y calcificada (Flechas y anotaciones); D) Angioplastia carotidea con stent y control inmediato con apertura luminal inmediata. E) y F) Control anual con angiografía 3D, se identifica el stent de una densidad diferente al hueso, no hay estenosis intrastent.

con stent se llevó a cabo sin eventualidades. Se realizaron los disparos de control inmediato, aun presentes las estenosis intracraneales pero con mejoría del flujo cerebral (Figura 2-D, 2-E y 2-F). No se documentaron complicaciones durante el seguimiento del paciente.

Caso 3Masculino de 61 años, sin comorbilidades, presentó un ataque isquémico transitorio del territorio de la arteria cerebral media izquierda. Posterior a su



Figura 2. Caso 3, A) Estenosis del bulbo de la ACID y estenosis intracraneales; B) Angiografía carotidea en 3D, con estenosis moderada a severa; C) Ventana ósea donde se observa una placa calcificada como causa de la estenosis (Flecha y anotación); D) Control inmediato postangioplastia con stent, aun presentes las estenosis intracraneales pero con mejoría del flujo cerebral. E) Vista AP del control postangioplastia a nivel cervical; F) Vista lateral postangioplastia. No se documentaron complicaciones.

protocolo de estudio se canalizó al servicio por presentar en estenosis severa del bulbo de la ACII.Se realizó la angiografía carotídea y panangiografía cerebral donde se observó flujo circulación colateral a través de la ACID (Figura 3-A), una estenosis severa de la ACII, con presencia de múltiples trombos intraluminales secundario a una placa ulcerada inestable (Figura 3-B y 3-C). Debido a las características angiográficas del vaso y a la demostración de flujo colateral compensatorio,

se decidió realizar un cierre total de la ACII con cohesivo Onyx® (Figura 3-D y 3-E) para proteger al paciente de nuevos eventos isquémicos. Durante el seguimiento, el paciente continuó asintomático. El control angiográfico anual (Figuras 3-E, 3-F, 3-H) mostró una total compensación colateral a partir de la circulación de la ACID y un cierre total de la ACII, sin evidencia de repermeabilización.



Figura 3. Caso 3; A) Disparo angiográfico que demuestra la circulación de la ACID con flujo contralateral; B) Cateterismo selectivo de la ACII donde se observa la estenosis severa y múltiples defectos de llenado; C) Fase arterial tardía de la ACII donde se encuentra el origen de la estenosis (Flecha). También existe flujo retrógrado hacia la carótida común, con llenado de la carótida externa; D) Colocación de cohesivo Onyx® (Flecha) en imagen sin substracción digital; E) Oclusión total de la ACII con Onyx®. Se realizan controles angiográficos al año de seguimiento: F) angiografía ACID con flujo contralateral en vista AP Towne, G) Vista lateral de la circulación de la ACID; H) Control anual de la ACII cerrada, sin evidencia de repermeabilización.

DiscusiónEn la serie presentada se encontró una mayor proporción de afección en la población varonil con una relación de 3 a 1, siendo el bulbo de la arteria carótida interna el vaso más afectado. Todos los pacientes eran sintomáticos y reunían criterios para tratamiento endovascular toda vez que su riesgo preoperatorio era igual o mayor a 3 de acuerdo a la escala de ASA.

La hipertensión arterial sistémica fue la comorbilidad más frecuente; sin embargo, un gran porcentaje de pacientes presentaban 2 o más comorbilidades. Los resultados en cuanto a seguimiento han mostrado un alto

grado de confiabilidad y seguridad en nuestros procedimientos, ya que la mortalidad a largo plazo fue del 5%, y un 10% de aparición de un ictus de nuevo. No se presentaron complicaciones durante los procedimientos en sala de hemodinamia.

Es importante destacar que las opciones terapéuticas para la estenosis carotidea sintomática incluyen el manejo médico, endarterectomía (ECA) y angioplastia carotidea con stent (ACS). Todas las recomendaciones para tratamiento de revascularización se determinan a partir de si el riesgo perioperatorio de EVC y muerte combinados tanto para el cirujano como para el centro son



menores del 6%.4,5

La literatura internacional recomienda la ACS sobre la ECA en pacientes con estenosis carotidea del 70-99% si la lesión carotidea no tiene accesibilidad quirúrgica, si la estenosis es inducida por radiación (antecedente de radioterapia), enfermedad cardiaca y/o pulmonar que incremente el riesgo quirúrgico y anestésico.4,5

Los primeros estudios comparativos entre la ECA y la ACS surgen de 3 estudios randomizados controlados europeos en pacientes con riesgo quirúrgico moderado: el EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Artery Stenosis -3S);6 SPACE (Stent.Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy)7 y el ICSS (International Carotid Stenting Study).8 El EVA-3S y el SPACE fueron concluidos y el ICSS mostró resultados interinos. Sin embargo, estos estudios tenían aspectos criticables:1. Se enrolaron pacientes sintomáticos

exclusivamente.2. Se aceptaron operadores inexpertos para

ACS comparados con operadores expertos en ECA.

3. El tratamiento de ACS se realizó sin emplear dispositivos protectores de embolización (DPE).

El uso de DPE en la ACS ha demostrado ser una herramienta que mejora el pronóstico perioperatorio de la ACS.9 En nuestro estudio fue posible emplearlos solamente en un 33% debido a que no se contaba con el dispositivo en el servicio; sin embargo, aún a pesar de la falta de este dispositivo en la mayoría de los casos, los resultados fueron favorables.

El estudio SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients with High Risk for Endarerectomy) fue el primer estudio que comparó la ACS con la ECA y que a su vez empleó DPE.10 A pesar de que el estudio se detuvo de manera prematura en Junio de 2002 debido a la lentitud en el reclutamiento de pacientes, así como el rechazo de los pacientes para ser incluidos dentro de uno y

otro grupo experimental, se reportó que el riesgo combinado de muerte, EVC o IAM era menor en el grupo de ACS que en el ECA (5.8% vs 12.6%).10

La evidencia de los diversos ensayos clínicos controlados no mostró diferencias significativas en pacientes tratados con ACS vs ECA. El estudio CREST arrojó una mortalidad del 7.2% para pacientes manejados con ACS y del 6.8% con ECA.3,11,12

Se documentó una mortalidad de 5% y morbilidad de 10%. La única muerte registrada fue de una paciente del sexo femenino de 82 años, la cual coincide con los reportes que refieren mayor riesgo de morbimortalidad posterior al procedimiento para pacientes femeninos que sobrepasan los 65 años.

La ACS mostró un mayor riesgo de EVC (4.1% vs 2.3) y la ECA mostró un mayor riesgo de IAM (1.1% vs 2.3%).3,11,12 En nuestro estudio no se registraron modificaciones en la respuesta al tratamiento de acuerdo a edad o sexo, ni se documentaron complicaciones cardiovasculares.

Los resultados del estudio de Jalbert y Colaboradores en pacientes beneficiados con Medicare una mortalidad del 32% en sujetos sintomáticos tratados con ACS, y un 27% en pacientes asintomáticos.13 Sin embargo, cabe mencionar que una gran parte de la población tratada no cumplía los criterios de inclusión de los protocolos de CREST y SAPPHIRE, motivo por el cual, el estudio concluye que quizás las condiciones dadas en dichos protocolos no simulan las condiciones del “mundo real”. Dentro de los factores de peor pronóstico destacan: pacientes mayores de 70 años, grado de estenosis severa y la admisión hospitalaria no electiva.

A pesar de que nuestro protocolo fue desarrollado en condiciones consideradas de “mundo real”, los resultados de la experiencia de nuestro centro son comparables con los obtenidos en protocolos que emplearon operadores altamente experimentados.Como parte de estas situaciones de “mundo real” suceden los dos casos tratados mediante cierre con



cohesivo Onyx debido a la presencia de estenosis severa y placa ulcerada, conducta terapéutica que se llevó a cabo para limitar la migración de émbolos desde la placa ulcerada (caso ilustrativo).

Debido a que los criterios de elección de nuestro protocolo fueron muy estrictos, la muestra es pequeña en comparación a la de los trabajos mencionados, por lo que existe un sesgo en cuanto al porcentaje de los resultados. Asimismo, nuestro estudio tiene claras limitaciones, al ser retrospectivo y observacional; sin embargo, los

resultados obtenidos promueven la realización de nuevas investigaciones de índole prospectiva en el cual se puedan comparar la ECA y la ACS.

En conclusión, se observaron beneficios en la población mexicana estudiada como parte del tratamiento endovascular para la enfermedad carotidea ateromatosa. Por lo general, la población atendida en nuestra institución es de bajo nivel socioeconómico, por lo que el hospital asume la mayoría de los costos del tratamiento en la sala de hemodinamia.





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References


42 Contribución Original.Volatile coffee components and memory

Effect of the volatile coffee components on memory in sleep deprived students

Efecto de los componentes volátiles del café sobre la memoria en universitarios privados de sueño


Quintal-Ortiz Raquel,1 Moo-Estrella Jesús1

Introduction: The volatile coffee components may have positive effects on memory, as proved with coffee intake.

Objective: To describe the effect of volatile coffee components on short and long term memory after sleep deprivation.

Methods: In all, 38 college students (66% female with mean age 20 ± 2 years), divided into two treatment groups (Tx1 = 12 subjects without sleep deprivation to measure short-term memory, Tx2 = 13 subjects with sleep deprivation to measure long-term memory) and a control group (n = 13). Three subtests of the NEUROPSI battery; attention and memory were used.

Results: In the word list recall test, the second (p = 0.044) and third trial (p = 0.044) showed differences in which Tx1 group (second trial M =12.91 ± 1.5, third trial M = 13.83± 1.1) recalled more words than the control group (second trial M=11.76 ± 1.5, third trial M =12.53 ± 1.5), likewise, they showed a higher score (p = 0.023) in the Rey-Osterrieth figure test (Tx1 = 31.27 ± 3.52 vs Control =26.61 ± 5.6). No differences were found in long-term memory.

Conclusions: The volatile components of coffee improve verbal and visuospatial short-term memory, but not long-term memory after sleep deprivation.

1Universidad Autónoma de Yucatán.

KeywordsCoffee, components oolatile, short-term memory, sleep deprivation.

Abstract


43Contribución Original.Volatile coffee components and memory

Palabras claveCafé, componentes volátiles, memoria de corto plazo, privación de sueño.

Introducción: Los componentes volátiles del café, pueden tener los mismos efectos positivos sobre la memoria, como se ha demostrado con su ingesta.

Objetivo: Conocer los efectos de los componentes volátiles del café que se desprenden durante su tostado sobre la memoria de corto y largo plazo posterior a la privación de sueño.

Métodos: 38 estudiantes universitarios (66% mujeres, con edad promedio de 20 ± 2 años), divididos en dos grupos de tratamiento (Tx1 = 12 sin privación de sueño para medir la memoria a corto plazo, Tx2 = 13 con privación de sueño para medir la memoria a largo plazo) y un grupo control (n = 13). Se emplearon tres pruebas de la batería NEUROPSI atención y memoria.

Resultados: En la prueba de lista de palabras, se encontraron diferencias en el segundo (p = 0.044)

y tercer ensayo (p = 0.044), en los cuales el grupo Tx1(segundo ensayo M=12.91 ±1.5, tercer ensayo M=13.83 ±1.1) recordó el mayor número de palabras que el control (segundo ensayo M=11.76 ±1.5 , tercer ensayo M= 12.53 ±1.5) asimismo, obtuvo la mayor puntuación (p = 0.023) en la prueba de la Figura de Rey-Osterreith (Tx1 = 31.27 ±3.52, control = 26.61 ±5.6). No se encontraron diferencias en la memoria a largo plazo.

Conclusiones: Los resultados sugieren que los componentes volátiles de café mejoran la memoria verbal y visoespacial a corto plazo, pero no la memoria a largo plazo posterior a la privación de sueño.

Correspondencia: Dr. Jesús Moo Estrella,Laboratorio de sueño, Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Yucatán. Campus Ciencias Sociales, Económico-Administrativas y Humanidades. Kilómetro 1 Carretera Mérida Tízimin-Cholul.Tel. y Fax: 52(999) 9432045 Ext. 77147.Correo electrónico: [email protected]

Resumen



Coffee is one of the stimulant substances of highest consumption around the world1,2 not only because of its pleasant flavor and aroma, but also for its physiological effects on health. The mechanism that explains the relationship between the coffee intake and its positive effects on memory in humans includes various hypotheses. Some of these propose that an acute intake of coffee increases energy levels3 and general cortical arousal4,5 it is also suggested, that it is particularly the caffeine the substance that increases the metabolism of brain areas related to working memory.6-8

The active components of coffee are potentially bioavailable9, when they get release as volatile oils (29% of caffeine and other antioxidant)10 in the smoke that emerges from the coffee beans during roasting. Exposure to these components may have effects similar to those caused by the administration of caffeine reported in studies with sleep deprived animals, in whom it was observed a relaxing effect, lowering stress levels in the execution of tests.11

Introduction

Materials and methodsSubjectsParticipants were 38 students from a public University, 13 men and 25 women, with an average age of 20 (2) years old, in a range of 17 to 27 years. The inclusion criteria were: not to drink more than two cups of coffee a week and sleep an average of 7 hours (± 30 min) of nocturnal sleep. Exclusion criteria were: not consuming any type of psychoactive substance and not having a report of psychiatric or neurological diagnosis. Participants were divided into two treatment groups and one control group (Figure 1). The first group Tx1 (n = 12) was exposed to the volatile compounds of roasted coffee during short-term memory tests, previous to sleep deprivation. The second group Tx2 (n = 13) was exposed to the volatile compounds of roasted coffee during the long term memory tests after 24 hours of sleep deprivation. The third group was

One way to offset the damage caused by sleep deprivation is through coffee intake. Some studies show that it decreases the cognitive deterioration, proper of neurological aging.12,13

The same line, when exposing subjects to the aroma of roasted coffee, it is observed change in the alpha brain waves14,15 and the expression of genes such as the NGFR, trkC, GIR, the thiol-specific antioxidant protein and the heat shock 70 kDa protein 5, that have shown an important role in antioxidant and anti-stress functions.16 These studies suggest that the properties of the volatile compounds of roasted coffee could have positive effects on the human brain. For the relaxing effects, the release of trophic factors or the cortical activation associated with memory, this study proposes that the volatile components that emerge during the roasting of coffee have a positive effect on verbal and spatial short-term memory and on long-term memory after sleep deprivation.

formed by the control group (n = 13).

Materials and procedure.The scores in the Verbal Learning Test of Spain Complutense17 were used to establish the baseline of memory between the groups. To measure short and long term memory, three tests of the neuropsychological battery NEUROPSI attention and memory18 were used, which are described below:a. Short-term memory tests:

1. Word list recall: a list of 15 words are read aloud by the applicator. As soon as the reading is over, the subjects are prompted to write the words they remember at that moment. This test consists of three trials. The total score is calculated by obtaining the average of correct answers in the three



10:00 pm

Tx1 Sleep deprivation

Sleep deprivation

Sleep deprivation

Long-term memory

Long-term memory

Long-term memory

Short-term memory

Volatile components

Volatile components

Short-term memory

Short-term memory

Tx2

Control

10:00 pm - 6:00 am 6:00 am

Figure 1. Tests Application procedure. Note: “Tx1”, Treatment group one: subjects were exposed to volatile compounds from roasted coffee during the short-term memory tests, prior to sleep deprivation “Tx2”, Treatment Group two: subjects were exposed to volatile compounds from roasted coffee during long-term memory tests, after sleep deprivation, “Control group”, Group without exposure to volatile compounds from roasted coffee.

trials.2. Encoding of names: through the use

of slides, 5 photographs of people are presented to the subjects while mentioning their names, at the end, subjects are asked to write down the names that they can remember.

3. Rey-Osterrieth: Consists of a figure of 18 lines. The rating is based on criteria such as shape, size, and location.

b. Long-term memory tests1. They were the same tests mentioned

above, but only measuring the long-term memory after a night of sleep deprivation.

Each group was evaluated on different days. Short-term memory tests were applied in the night and lasted 15 minutes approximately. Then continued with sleep deprivation. Long-term memory tests were applied the following morning and lasted 10 minutes. The same procedure was used for the three groups. The Tx1 group was exposed to the volatile coffee components while being roasted at the same time the short-term memory tests were applied. The Tx2 group was exposed to the volatile components of coffee during the execution of long-term memory tests. The control group did not receive any treatment. Tests were applied in an 8m wide by 7m long classroom. The amount of the coffee beans used was 200 g, which were roasted at

a temperature of 175°C for 20 min, then they were removed and changed for other grains at the same temperature for 15 min, until the aroma permeated throughout the classroom. Participants entered the room at the beginning of the second roast. For the results analysis, a one-way ANOVA statistical test was used for comparison between groups.

ResultsComparison between groups of short term memoryIn the word list recall test for the verbal memory test, significant differences were found in the second and third trial. In this sense, the Tx1 Group recalled on average a greater number of words compared to the control group and the Tx2 Group (Figure 2). Also in Figure 2, it is observed that as the number of trials increases, the number of words recalled in short-term memory tasks also increases.

In the visuospatial memory test, through the King-Osterrieth figure test, significant differences were found, in which the Tx1 Group obtained a high score compared to other groups (Figure 3). As for the encoding names test, there were not significant differences between the groups (p >0.05). Comparison between groups of long-term memory.In the world list recall test for the long-term



15

10

5

0

Control group

W/R

Tx1 Tx2

p=0.044 p=0.27

Discussion

memory test after sleep deprivation, no significant differences were found (p =0.42), between Tx1, Tx2, and control groups (M = 12. 16± 2.16, Tx2 M = 11.46 ±2. 19, M = 10.91 ± 2.39 respectively). Similarly, no significant differences were found in the encoding of names test (p = 0.98: Tx1 = 4. 25± 2.30, Tx2 = 4.15 ± 2.44 and control = 4.30 ±2. 28), and neither in the King-Osterrieth figure test (p = 0.59: Tx1 = 13 37± 3.43, Tx2 = 15.30 ± 2.44 and control = 14.23 ±3. 62).

Trial 1 Trial 2 Trial 3

8.34 8.66 7.75 12.91 11.46 12.53 13.83 13.7211.76

Figure 2. Difference between groups in the word list test for long term memory.

30

20

10

0

Score

Control Tx1

p=0.044

Tx2

26.61 31.27 28.95

Figure 3. Difference between groups in the Rey-Osterrieth figure test for short-term memory.

The volatile components that emerge during coffee beans roasting, include a variety of antioxidants as well as one third of the caffeine contained in coffee beans.10 Exposure to these components seems to have positive effects on cognitive processes relatively equivalent to the results obtained previously in animals stressed by sleep deprivation, in whom a relaxing effect was found.16 However the results obtained in this study indicates that this effect is only related to the short term memory and not to the long term memory. In this matter, our results suggest that cortical structures that regulate the short-term memory, like the frontal areas of the cerebral cortex, are more sensitive to the effects of volatile components of coffee than the structures that regulate the long term memory, like the hippocampus.

Previous studies have shown that acute coffee consumption increases energy and cortical arousal levels4 as well as the metabolic level of frontal cortical areas associated with working memory.5 While regular and moderate intake of coffee has shown to improve long-term memory and reduce the deterioration of the hippocampus activity8 by increasing its dendritic pyramidal branches.7 Correspondingly, exposure to volatile components seems to have similar effects to the acute consumption of coffee but not to their usual intake. A possible explanation might be the difference in the metabolic mechanisms, between the exposure to the volatile components of coffee during roasting and the metabolic process that continues through its intake.

Further studies could contemplate the measurement of mediating variables, such as the electrophysiological variables to measure the effects of relaxation, the influence of neurotrophic factors or the proteins expression like the NGFR, which is related with growth and neural communication 16, to explain the mechanisms of association between the volatile components of coffee and the neurocognitive human processes.



ConclusionsThe verbal and visuospatial short-term memory, both improve with the exposure to volatile components emerging during coffee grains roasting, however no improvement is observed in long-term memory after sleep deprivation.

This study suggest that the properties of the volatile compounds of roasted coffee could have positive effects on the human brain.

Relevant conflicts of interestThe authors report no conflict of interest concerning the materials or methods used in this study or the findings specified in this paper.

Financial disclosuresDidn’t exist financial sources for the realization of this scientific study.



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49Contribución original.Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo

Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo

Efficacy and safety of systemic thrombolysis from 3 to 4.5 hours in acute ischemic cerebrovascular event: a comparative study


María Elena Meza Cano, MD1

Alfonso Meza Medina, MD2

Héctor Ramón Martínez, MD, FACP, PhD3

Introducción: La trombolisis intravenosa se ha extendido desde 3 a 4.5 h desde ocurrido el evento. Sin embargo, esta indicación no ha sido aprobada por todas las agencias regulatorias del mundo, debido a la falta de experiencia científica.

Objetivos: Determinar la eficacia de la terapia trombolítica con alteplasa en pacientes adultos diagnosticados con evento vascular cerebral (EVC) Isquémico Agudo en periodo de ventana, que se sometieron a la Trombolisis intravenosa en el periodo de 3 a 4.5 horas del inicio de los síntomas neurológicos.

Métodos: Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, ambilectivo mediante la revisión de expedientes de pacientes con diagnóstico inicial de EVC agudo en el Hospital San José de Monterrey, Hospital Zambrano Hellion y Hospital Metropolitano, que cumplieron los criterios de selección especificados, en un periodo de Enero de 2005 a Junio 2015. Se analizaron variables independientes como edad, funcionalidad previa al EVC, presencia de Hipertensión arterial sistémica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia, Tabaquismo activo o inactivo, Fibrilación Auricular, Insuficiencia Cardiaca y uso de Aspirina previo al EVC. El desenlace fue medido mediante la Escala Modificada de Rankin (mRs) a 3 meses mediante una encuesta telefónica. Así mismo se analizó la presencia de complicaciones secundarias a la trombolisis, específicamente hemorragia intracraneal, hemorragia sintomática y fatal.

Resultados: Los pacientes se dividieron en 2 grupos que consistieron en Terapia Fibrinolítica Temprana (Menos de 3 horas) y Terapia Fibrinolítica Tardía (Posterior a 3 horas, de 3 a 4.5 horas). Para ambos grupos el antecedente más común fue la Hipertensión

1Residente tercer año en el Hospital San José de Monterrey, Monterrey, Nuevo León.2Médico Internista, Neurólogo y Neuro-oncologo. Profesor del Programa Multicéntrico de Neurología SSNL - Tec de MonterreyProfesor Investigador de la Cátedra de Terapia Celular y Medicina Regenerativa Centro de Innovación y Transferencia en Salud (CITES) - Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM).3Neurólogo, Director del Programa de Residencia en Neurología del Hospital San José, Jefe de Neurología y Neurocirugía del Instituto Escuela Nacional de Medicina, Tec-Salud.

Resumen


50 Contribución original.Eficacia y seguridad de la trombolisis sistémica de las 3 a 4.5 horas en evento vascular cerebral isquémico agudo: estudio comparativo

Palabras claveTrombolisis Tardía, Trombolisis Sistémica, EVC Isquémico Agudo, Tratamiento de EVC Agudo.

AbstractIntroduction: Intravenous thrombolysis has been extended from 3 to 4.5 h from the stroke symtoms. However, this indication has not been approved by all regulatory agencies in the world, due to the lack of scientific experience.

Objective: To determine the efficacy of thrombolytic therapy with alteplase in adult patients diagnosed With Acute Ischemic Cerebral Vascular Event (AICVE) in window period, which underwent intravenous thrombolysis in the period of 3 to 4.5 hours of onset of neurological symptoms.

Methods: A cross-sectional retrospective study was conducted by reviewing records of patients initially diagnosed with Acute Ischemic Cerebral Vascular Events in the Hospital San José in Monterrey, Hospital Zambrano Hellion and Hospital Metropolitano, who met the criteria

Arterial Sistémica (p=0.99, RR 0.9, IC 0.46-1.72). En cuanto al valor del NIHSS de ingreso, en el grupo de trombolisis temprana fue de 10.7 puntos (DE 4.18, p=0.925) y a las 24 horas Post trombolisis fue de 6.15 (DE 5.09, p=0.18), para el grupo de trombolisis tardía se obtuvo un NIHSS inicial de 11.3 puntos (DE 4.67) y post trombolisis de 8.4 (DE 6.07). En ambos grupos la mayoría de los pacientes se presentó con EVC Moderado, en el grupo de trombolisis temprana 18 pacientes (90%) se ubicaron en EVC moderado (p=0.40, ODD 3, IC 0.50-17.74), y en el grupo de trombolisis tardía 8 pacientes (75%) se ubicaron en la misma categoría (ODD 0.33, IC 0.05-1.97). En cuanto a la incidencia de complicaciones, en el grupo de trombolisis temprana la incidencia de Hemorragia Intracraneal fue de 4 casos (20%) (p=0.71, ODD 0.58, IC 0.13-2.49) y en el de trombolisis tardía hubo 6 casos (30%) (p=0.71, ODD 1.71, IC 0.40-7.34). Así mismo, para la escala NIHSS a las 24 horas existe una distribución a colocarse en menores valores los resultados de la misma en los pacientes que se trombolizaron tempranamente así como un efecto de disminución de índices de presentación

de complicaciones, aunque este efecto no fue significativamente observado. En cuanto a la severidad del EVC, los pacientes con trombolisis temprana se agruparon en la categoría leve, así como en el Rankin a 3 meses.

Conclusión: Aunque los resultados no resultan significativos, la tendencia parece apuntar nuevamente hacia que la Trombolisis Temprana es más efectiva que la Trombolisis Tardía, pero debería realizarse un estudio multicéntrico para lograr aumentar el tamaño muestral y así eliminar el sesgo que provoca la baja incidencia de pacientes que se someten a trombolisis y de esta manera poder obtener resultados estadísticamente significativos y confirmar lo que pudo observarse en este estudio.

specified in a period from January 2005 to June 2015. Independent variables such as age, previous functionality, presence of systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, active or inactive use of tobacco, atrial fibrillation, failure heart and aspirin use prior to stroke were analyzed. The outcome was measured by the Modified Rankin Scale (mRS) at 3 months by a telephone survey. Likewise, the presence of secondary complications to thrombolysis, specifically intracranial hemorrhage, symptomatic and fatal bleeding were analyzed too.Results: Patients were divided into 2 groups: Early fibrinolytic therapy (less than 3 hours) and late fibrinolytic therapy (back to 3 hours, 3 to 4.5 hours). For both groups For the value of NIHSS income in the group early thrombolysis was 10.7 points (SD 4.18, p = 0.925) and 24 hours Post thrombolysis was 6.15 (5.09, p = 0.18) for the late thrombolysis group initial NIHSS was 11.3 (4.67) and post thrombolysis



was 8.4 (6.07). In both groups, the majority of patients presented with Moderate AICVE , in the early thrombolysis group 18 patients (90%) were located in moderate AICVE (p = 0.40, ODD 3 CI 0.50-17.74), and the late Thrombolysis Group just 8 patients (75%) were placed in the same category (ODD 0.33, CI 0.05-1.97). As for the incidence of complications in the early thrombolysis group the incidence of intracranial hemorrhage was 4 cases (20%) (p = 0.71 ODD 0.58, CI 0.13-2.49) and in late thrombolysis Group were 6 cases ( 30%) (p = 0.71, ODD 1.71, CI 0.40-7.34). Likewise, for the NIHSS scale after 24 hours there is a distribution to lower values in the early Thrombolysis Group and a lowering effect complications presentation rates, although this effect was not significantly observed. For the severity of stroke, early thrombolysis patients were grouped into the mild

NIHSS categories and in the lowest Rankin scores at 3 months.

Conclusion: Although the results are not significant, the trend seems to point back to that early thrombolysis is more effective than late thrombolysis, but a multicenter study should be done for increase the sample size and thus eliminate the bias caused by the low incidence of patients undergoing thrombolysis and then obtain statistically significant results and confirm the results that were observed in this study.

KeywordsLate thrombolysis, Systemic thrombolysis, Acute ischemic stroke, Treatment of acute stroke.

Correspondencia: Dra. Maria Elena Meza Cano,Instituto de Neurología y Neurocirugía - Centro Médico Zambrano Hellion.Batallón de San Patricio 112, Colonia Real de San Agustín, San Pedro Garza García, NL, CP: 66278. Teléfono: (+52 81) 80196817



IntroducciónEl Evento Vascular Isquémico (EVC) isquémico es una causa importante de morbilidad y mortalidad para el cual solo se ha aprobado la trombolisis como tratamiento en el evento agudo. La eficacia y seguridad de la alteplasa (tPA) ha sido firmemente demostrada dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas, sin embargo pocos pacientes eran elegibles en este periodo de tiempo. Expandir el tiempo de tratamiento ha sido un reto, pero la nueva evidencia ha demostrado una discreta mejoría estadísticamente significativa de la trombolisis dentro de las 4.5 horas, en pacientes seleccionados. Este hallazgo es importante porque les da la oportunidad a más pacientes de recibir tratamiento.1

La enfermedad vascular cerebral representa un problema de salud pública en México, con incremento en la tasa de defunción de 25.2 en el año 2000 a 28.3 por cada 100,000 habitantes en 2008.1 En el primer estudio sobre incidencia de EVC en México, se estima que ocurren alrededor de 230 casos de EVC en general (incluyendo EVC hemorrágico, isquémico y otros) por cada 100,000 habitantes mayores de 35 años y una prevalencia de 8 casos por cada 1,000 habitantes que se reporta en el Estudio BASID: Brain Attack Surveillance realizado en Durango.2,3

En México el EVC es la cuarta causa de muerte en general y siendo la tercera en pacientes mayores de 65 años.4

En México, el EVC tiene una incidencia de 118 por 100,000 habitantes al año, una prevalencia de 8 por 1000 habitantes y mortalidad de 38.1 por 100,000 habitantes.2,4

La única terapia aprobada para el EVC isquémico es el tPA. En los estudios bien realizados su uso ha sido frustrantemente bajo, sin embargo en grupos de trabajo bien organizados su uso ha llegado a ser de un 10 a 20%.1

El estudio ECASS III es un paso adelante muy importante para el tratamiento de los pacientes con EVC isquémico. Como resultado de esto, mas pacientes se podrán beneficiar de este tratamiento.1,5

Debido a este estudio la American Heart Association (AHA/ASA) concluyó como una recomendación clase I, nivel de evidencia B que la terapia con tPA podía ser ofrecida entre 3 a 4.5 horas a pacientes selectos, y con criterios de exclusión bien establecidos como un score de NIHSS mayor de 25 y edad mayor de 80 años.5

El estudio ECASS III también sirve como confirmación del hallazgo básico del NINDS en otra población; la terapia intravenosa con tPA es un tratamiento potente y seguro que disminuye la disfuncionalidad después de un EVC isquémico.1

Sin embargo como se menciona en el estudio ECASS III, el tratamiento temprano sigue siendo muy importante y la probabilidad de un desenlace favorable disminuye con cada minuto de retraso.1

Objetivo principalDeterminar si existen diferencias significativas en términos de funcionalidad y efectos adversos entre pacientes adultos con diagnostico de EVC isquémico agudo, en periodo de ventana, que se sometieron a Trombolisis intravenosa con alteplasa en un periodo de 0 a 3 horas y de 3 a 4.5 horas del inicio de los síntomas neurológicos.

Objetivos específicos1. Establecer cuál es el periodo de ventana más

adecuado para tratar a los pacientes con EVC isquémico agudo.

2. Establecer el riesgo de efectos adversos que se presentan en el periodo de ventana de las 0 a 3 horas y de las 3 a 4.5 horas.

3. Determinar la funcionalidad a largo plazo en ambos grupos de pacientes sometidos a terapia trombolítica.



HipótesisLa trombolisis intravenosa en pacientes con EVC isquémico agudo dentro de las 3 a las 4.5 horas NO proporciona una mejoría del NIHSS de al menos 8 puntos del inicial, así como de la funcionalidad a 3 meses y mayor incidencia de efectos adversos hemorrágicos intracerebrales.

Tomando en cuenta que ya existe la suficiente evidencia para realizarlo más allá de las 3 horas del inicio de la sintomatología, es importante

considerar su uso y realizarlo en este hospital, con el fin de conocer la evolución de los pacientes que se trombolizan fuera del periodo de ventana antes establecido. Es por ello que busco evaluar en un estudio retrospectivo la eficacia y la seguridad de la trombolisis de las 3 a 4.5 horas del inicio de los síntomas, ya que en la experiencia profesional es bien conocido que la trombolisis después de las 3 horas de inicio del evento ya no funciona adecuadamente.

Materiales y métodosSe estudiaron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de EVC isquémico agudo (mediante cuadro clínico y/o Estudio de imagen por Tomografía de cráneo o Resonancia Magnética de Encéfalo), en periodo de ventana, que es el periodo de tiempo en cual puedan recibir algún tratamiento especifico, además que hayan sido sometidos a terapia trombolítica intravenosa con Alteplasa (Actylise ®) que hayan sido valorados por médico neurólogo y hospitalizados en el Hospital San José de Monterrey, en el Hospital Zambrano Hellion ó en el Hospital Metropolitano de la Ciudad de Monterrey, Nuevo León, en un periodo de tiempo de 10 años, de 2005 a 2015.

Se obtuvo información de manera indirecta. Se seleccionaron pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, a partir de los expedientes clínicos del Hospital San José de Monterrey, Hospital Zambrano Hellion y Hospital Metropolitano, en un periodo de 10 años, de Enero de 2005 a Junio de 2015 (en el Hospital Metropolitano y Hospital Zambrano solo estuvieron disponibles los registros de 4 y 3 años previos respectivamente). Se obtendrán específicamente los datos sobre los pacientes trombolizados dentro de las 3 horas (GRUPO 1) y dentro de las 3 a 4.5 horas del inicio de la sintomatología neurológica (GRUPO 2). Específicamente para el Hospital Zambrano Hellion solo pudieron buscarse paciente de Enero de 2012 a Junio de 2015 ya que a partir de 2012 este Hospital comenzó a recibir pacientes y en Hospital Metropolitano de Enero de 2010 a Junio

de 2015, ya los expedientes de años previos son eliminados.

Calculo de tamaño de muestraSe obtuvo mediante la fórmula de Comparación de dos proporciones:6

N= 5704 en cada grupo, a una cola. Debido al valor de tamaño muestral requerido se realizara ajuste para una población conocida:6

N ajustada: 98 en cada grupo, a una cola.

Tipo de muestreoMuestreo no probabilístico, no representativo.

Consideraciones éticasSe obtuvo permiso de profesor adjunto, jefatura del Hospital y se registró ante el Comité de Bioética, el cual aprobó plenamente tu realización. Se respetó el anonimato de sujetos humanos incluidos. No hay patrocinio externo ni intereses económicos detectables. Se guardara el anonimato de cada paciente.

Diseño del estudioEstudio retrospectivo, transversal, comparativo y ambilectivo.

Criterios de selección Criterios de inclusión 1. Haber sido sometidos a Trombolisis

Intravenosa.



2. Pacientes hospitalizados en Hospital San José, Hospital Metropolitano ú Hospital Zambrano Hellion.

Criterios de exclusión 1. Pacientes trombolizados mas de 4.5 horas del

evento.2. Pacientes sin estudio de imagen inicial.

Criterios de eliminación1. Expediente incompleto.

Variables estudiadas Variables demográficas• Edad: 20 a 80 años (No Requiere definición

operacional).• Género: masculino y femenino (No Requiere

definición operacional).• Diagnostico inicial: EVC isquémico

demostrado clínicamente y por TC Cráneo ó RM Encéfalo.

• Comorbilidades: Funcionalidad previa al EVC (Medida con la escala de Rankin Modificada – abajo descrita), Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia, Tabaquismo activo o inactivo, Fibrilación Auricular, Insuficiencia Cardiaca y uso de Aspirina previo al EVC.

Variable dependiente: evento vascular cerebral isquémicoEl evento vascular cerebral isquémico se presenta como un déficit neurológico focal de inicio agudo que dura más de 24 horas y que es evidenciado por Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética.1

Variable independiente: trombolisis sistémica Solo se ha aprobado un agente trombolítico para este fin terapéutico, que recibe una Clase I, Nivel de evidencia A de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), este es Activador del Plasminógeno Tisular (tPA).4

El tPA realiza su efecto terapéutico iniciando la fibrinólisis mediante la conversión del Plasminógeno en su forma activa, plasmina. Se administra una dosis de 0.9mg/kg con máxima de

90mg, en periodo de tiempo de 0 a 4.5 horas.4,6

Análisis estadístico Se realizaron 2 grupos, un grupo que incluyó a los pacientes que se trombolizarán dentro de las 3 primeras horas del inicio de la sintomatología (Trombolisis Temprana ) y el segundo grupo que incluyó a los pacientes trombolizados de las 3 a 4.5 horas del inicio de la sintomatología (Trombolisis Tardía). Y se revisó la mejoría del NIHSS a 24 horas, así mismo se valoró el grado de funcionalidad a 90 días mediante la escala mRS y una entrevista telefónica breve. Se utilizó únicamente estadística no paramétrica debido a la distribución no normal de los grupos especificamente Prueba U de Mann Whitney, Coeficiente de Momios y Prueba de Kolmogorov Smirnov, mediante el programa SPSS.

ResultadosEn este estudio se encontraron un total de 40 pacientes, de los cuales 20 estuvieron en el grupo de Trombolisis Temprana y 20 pacientes en el grupo de Trombolisis Tardía, estos se obtuvieron de manera selectiva en los 3 hospitales previamente descritos.

Se observo el siguiente comportamiento de las variables demográficas: Para el efecto del estudio se capturó la información de 19 (47.5%) hombres y 21 (52.5%) mujeres los cuales fueron ingresados con diagnóstico de EVC Isquémico y recibieron trombolisis durante su estancia hospitalaria. Se dividieron en 2 grupos que consistieron en Terapia Fibrinolítica Temprana (Menos de 3 horas) y Terapia Fibrinolitica Tardia (Posterior a 3 horas, de 3 a 4.5 horas).

El grupo de trombolisis temprana estuvo constituido por 9 hombres y 11 mujeres (45%, p=0.9999, RR 0.9, IC 0.4683-1.7297), con una media de edad de 60.75 años (DE 17.31), con Presión Sistólica al ingreso de 141.55 mmHg (DE 21.55), Presión Diastólica al ingreso 82.95 mmHg (DE 14.47) y Glucosa Sérica al ingreso de 151.65 gr/dL. Por su parte, en el grupo de los pacientes de



Trombolisis Tardia tuvieron una media de edad de 62.3 años (DE 17.3, p=0.478), los signos vitales al ingreso fueron Presión Sistólica de 148.68 mmHg (DE 29.88, p=0.883), Presión Diastólica de 85.35 mmHg (DE 17.37, p=0.7999) y una Glucosa media de 142.7gr/dl (DE 58.83, p= 0.735).

Para el grupo de Trombolisis temprana el antecedente más común fue la Hipertensión Arterial Sistémica con 9 pacientes (45%, p=0.9999, RR 0.9, IC 0.4683-1.7297), seguido de Diabetes Mellitus con 6 (30%, p=0.9999, RR 1, IC 0.388-2.5774) pacientes y la presencia de Fibrilación Auricular fue proporcionalmente más común en este grupo (25%, p=0.4075, RR 2.5, IC 0.5478-11.4101) sin ser estadísticamente significativo. En el grupo de los pacientes de Trombolisis Tardía, el antecedente más común fue de igual forma la Hipertensión Arterial Sistémica (50%), seguido de Diabetes Mellitus (30%).

Los días de hospitalización en los pacientes de Trombolisis Temprana fueron de 7.65 días (DE 2.96, p=0.703), recibieron una dosis de TPA de 64.4 mg (DE 15.84, p=0.820), con un puntaje en la escala de NIHSS inicial de 10.7 (DE 4.18, p=0.925), y a las 24 horas Post trombolisis fue de 6.15 (DE 5.09, p=0.183). Para el grupo con Trombolisis Tardía, la media de días de internamiento fue de 11.25 días (DE 14.68) con una dosis administrada de 64.65 mg (DE 10.84), a su ingreso tuvieron una escala NIHSS de 11.3 (DE 4.67) y un resultado Post trombolisis de 8.4 (DE 6.07) puntos.

Posteriormente, se categorizó el EVC Isquémico en Leve, Moderado y Severo de acuerdo al puntaje de NIHSS (De acuerdo al puntaje de NIHSS, 4 – 10 puntos: Leve, 10 – 20 puntos: Moderado, mas de 20 puntos: Severo) y a la sintomatología. En el grupo de Trombolisis Temprana ningún paciente se ubicó en EVC leve, en EVC moderado se ubicaron 18 pacientes (90%, p=0.4075, ODD 3 IC 0.5073-17.7403) y 2 pacientes (10%, p=0.4075, ODD 0.3333 IC 0.0564-1.9709) en EVC Severo. En el grupo de pacientes de trombolisis Tardía, en el grupo de EVC leve no se ubicó ningún paciente, en el grupo de EVC moderado estuvieron 8 pacientes (75%, ODD 0.3333, IC 0.0564-1.9709),

y en el grupo de EVC severo sólo 5 pacientes (25%, p=0.4075, ODD 3, IC 0.5073-17.7403).

En cuanto al vaso sanguíneo afectado, la arteria cerebral con mayor incidencia de involucro fue la Arteria Cerebral Media Derecha con 21 (52.5%) casos, seguida de la Arteria Cerebral Media Izquierda con 13 (32.5%) de los casos, la Arteria Cerebral Posterior fue la responsable de los síntomas de 3 pacientes (7.5%), 2 (5%) para la Arteria Cerebral Anterior y solo 1 caso con patología en la Arteria Basilar (2.5%). No se observaron distribuciones o patrones atribuidos a la arteria causal del Evento isquémico ni los antecedentes de los pacientes, el NIHHS inicial (p=0.829) NIHSS las 24 horas (p=0.191) ó el RANKIN a 3 meses (p=0.629).

En la revisión del NIHSS a las 24 horas Post trombolisis, el grupo de pacientes con Trombolisis Temprana en el rango de EVC leve se ubicaron 9 (45%, p=0.9999, ODD 3.2727 IC 0.8023-13.3498), en EVC moderado 9 (45%, p=0.764, ODD 0.5455, IC 0.1554-1.9145) y en EVC severo solo 2 (10%, p=0.3783, ODD 0.4444 IC 0.0716-2.7595) pacientes. En contraparte, los pacientes del grupo de Trombolisis Tardía ubicaron 4 pacientes en EVC leve (20%, p=0.9999, ODD 0.3056, IC 0.0749-1.2466), en EVC moderado 12 (60%, p=0.764, ODD 1.8333 IC 0.5224-6.4343) y en EVC severo 4 pacientes (20%, p=0.3783, ODD 2.25 IC 0.3623-13.9715).

Observando la incidencia de complicaciones, en el grupo de Trombolisis Temprana la incidencia de Hemorragia Intracraneal fue de 4 (20%, p=0.7164, ODD 0.5833 IC 0.1362-2.4975) casos, la hemorragia sintomática fue de 1 (5%, p=0.9999, ODD 1, IC 0.0582-17.1812) caso y de hemorragia fatal con 1 (4.76%, p=0.3433, ODD 0.2833, IC 0.0269-2.9816) caso. En el grupo de Trombolisis Tardía 6 (30%, p=0.7164, ODD 1.7143 IC 0.4004-7.34) pacientes experimentaron hemorragia intracraneal, 1 (5%, p=0.9999, ODD 1, IC 0.0582-17.1812) presentó hemorragia sintomática y 3 (15%, p=0.3433, ODD 3.5294 IC 0.3353-37.1456) tuvieron Hemorragia fatal.



En cuanto a la escala de Rankin a los 3 Meses se estudió de acuerdo a su proporción de incidencias tomando en cuenta la distribución según la terapéutica administrada, en escala 0 de Rankin se situaron 3 pacientes en ambos grupos (15%, p=0.9999, RR 1 IC 0.1763 - 5.6733), en escala 1 de Rankin 8 casos (40%, p=0.3008, RR 2.6667 IC 0.6481 - 10.9718) en los pacientes con trombolisis temprana, en escala 2 de Rankin 3 casos (15%, p=0.9999, RR 1 IC 0.1763 - 5.6733), en el nivel 3 de la Escala de Rankin fue proporcionalmente menor observarlo en trombolisis temprana (10%, p=0.4075, RR 0.3333 IC 0.0564 - 1.9709), así como el nivel Rankin 6 con solo 2 casos (10%, p=0.6614, RR 0.4444 IC 0.0716 - 2.7595).

Adicionalmente se realizó una curva operativa de características (ROC curve) para el Rankin a los 3 meses y establecer las repercusiones de las complicaciones presentadas por el tratamiento de los pacientes, en el caso de que el paciente experimente Hemorragia Intracraneal (a²=0.753), este evento provocaría un pronóstico del Rankin a los 3 meses (a²=0.888) de al menos 2 puntos (±0.5) con una sensibilidad del 80% y especificidad del 53.3% y para los pacientes que experimenten Hemorragia Sintomática pronosticaría una Escala Rankin a los 3 meses de al menos 3.5 puntos (±0.5) con una sensibilidad del 99% y especificidad del 81.6%.

DiscusiónCon los resultados previamente descritos puede evidenciarse que a pesar de la amplia evidencia que existía acerca de la utilidad de la trombolisis después de las 3 horas, aun puede cuestionarse su eficacia clínica puesto que en el presente estudio, con sus limitaciones, se ha podido confirmar que el tiempo es el lo más importante cuando se realiza un tratamiento trombolítico, es decir siempre habrá mejores resultados cuando el tratamiento se proporcione lo más temprano posible.

Es importante denotar que en este estudio no hubo diferencias significativas entre los pacientes incluidos en cada grupo, lo cual es importante para la significancia de los datos obtenidos.

Para la escala NIHSS a las 24 horas existe una distribución a colocarse en menores valores los resultados de la misma en los pacientes que se trombolizaron tempranamente así como un efecto de disminución de índices de presentación de complicaciones, aunque este efecto no fue significativamente observado. Al dividir en a los pacientes de acuerdo a la severidad de EVC, los pacientes con trombolisis temprana se agruparon en la categoría leve. Una situación similar se observó en el Rankin a los 3 meses, donde se observan que los pacientes se agrupan en los

valores iniciales de la escala, en contraste con los pacientes que se trombolizaron tardíamente, esto observado tomando en cuenta el coeficiente de momios.

Así mismo, la arteria involucrada no influyó en el desenlace ni se vio influenciada por las comorbilidades de cada paciente.

Sin embargo, la variable clave en el estudio es el desenlace medido mediante la mRs a 3 meses, la cual no demostró alguna tendencia especifica en alguno de los dos grupos, aunque pareciera que los pacientes en Rankin de 0 correspondían al grupo de la Trombolisis Temprana y los pacientes en Rankin de 6 al grupo de la Trombolisis Tardía, no hubo diferencia estadísticamente significativa.

De forma adicional se estudió la modificación del Rankin de acuerdo a las complicaciones experimentadas en los pacientes tratados, teniendo que la hemorragia intracraneal, y la Hemorragia Sintomática son eventualidades pronostican un aumento en la escala Rankin de 2 y 3.5 puntos respectivamente.



ConclusiónLa Trombolisis Temprana mejora los scores del NIHSS a las 24 horas, existe una reducción en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, así como de hemorragias fatales, pero no son significativos, sin embargo si se aumentará el tamaño muestral, eventualmente estos resultados se volverían significativos, esta situación en la práctica clínica es de suma importancia ya que las complicaciones hemorrágicas, en varias ocasiones nos inclinan a evitar realizar el tratamiento a determinado paciente. Aunque los resultados no son significativos, la tendencia parece apuntar nuevamente hacia que la Trombolisis Temprana es más efectiva que la Trombolisis Tardía, pero debería realizarse un estudio más extenso para lograr aumentar el tamaño muestral y así eliminar el sesgo que provoca la baja incidencia de pacientes que se someten a trombolisis y de esta manera poder obtener resultados estadísticamente significativos y confirmar lo observado en este estudio.

Limitaciones del estudioDebido a la naturaleza del estudio, a la población estudiada y a los centros hospitalarios en el que

fue realizado el estudio, el tamaño de muestra no fue el adecuado para evitar cometer un error sistemático tipo II, lo cual es una gran limitante del estudio, y esto puede comprometer los resultados del trabajo.

Queda a una futura investigación extender el tamaño muestral y determinar si los resultados significativos obtenidos en este trabajo, lo siguen siendo para una población más extensa.

Así mismo el análisis retrospectivo limita el valor de los resultados de este estudio, sin embargo un estudio prospectivo tiene mayores dificultades técnicas y económicas.

Sin embargo a pesar de estas limitantes, se sigue notando de manera clara que el tratamiento trombolítico debe aplicarse lo más temprano posible que se pueda, ya que la probabilidad de éxito es más alta, esto ya había sido expresado en la mayoría de los ensayos clínicos para valorar el tratamiento trombolítico en EVC.7,8,9,10





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Referencias


59Revisión.Epidemiología de EVC en México

Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en México: Ausencia de registro de las secuelas cognitivas

Epidemiology of cerebral vascular disease in Mexico: Absence of registration of cognitive implication

Revisión

Ramírez-Alvarado Gabriela,1 Téllez-Alanís Bernarda1

ResumenEste documento presenta una revisión sobre la epidemiología de los eventos vasculares cerebrales en México, con el objetivo de mostrar la evolución que esta etiología ha presentado en nuestro país desde 1973, año en el que se publicaron los primeros reportes médicos. Se emplearon las bases de datos Scopus y Medline para la búsqueda de artículos científicos, se reportan tres exploraciones incluyendo las siguientes palabras clave: a) cerebrovascular diseases, epidemiology y México, b) cerebral vascular diseases, epidemiology y México y c) brain stroke, epidemiology y México. Se seleccionaron artículos originales y de revisión que incluyeron datos específicos en relación a la prevalencia de los eventos vasculares cerebrales en diferentes hospitales de México. La información recabada de estos documentos permitió reunir y analizar los datos reportados, así como también detectar cualquier indicio sobre las secuelas cognitivas asociadas a esta patología. Finalmente, los resultados mostraron la ausencia del registro de las secuelas cognitivas como resultado de un evento vascular cerebral, esta falla debe ser superada ya que el conocer el número y tipo de secuelas cognitivas permitirán reconocer y enfatizar la necesidad de implementar programas de atención neuropsicológica para la posible recuperación funcional y reinserción laboral de los pacientes afectados.

1Centro de investigación Transdisciplinar en Psicología. Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Palabras claveEpidemiología, Evento vascular cerebral, México, Neuropsicología, Cognición.


60 Revisión.Epidemiología de EVC en México

KeywordsEpidemiology, cerebral vascular diseases, Mexico, neuropsychology, cognition.

AbstractThis paper show a review of epidemiology of cerebrovascular disease in Mexico with the aim to present the evolution of this illness since 1973, the year in which the first medical reports about this disease were published. Scopus and Medline were used, three searches are reported including the keywords: a) cerebrovascular diseases, epidemiology and Mexico, b) cerebral vascular diseases, epidemiology and Mexico c) brain stroke, epidemiology and Mexico. Original and review papers that included specific data regarding the prevalence of cerebrovascular diseases in different hospitals in Mexico were selected. With information obtained from these papers was collected and analyzed data as well as was detected trace about cognitive sequelae associated with this disease. Finally, the results showed the absence of record of cognitive sequelae as a result of cerebral vascular disease. This failure must be overcome, knowing the number and type of cognitive sequelae will allow to recognize and emphasize the need to implement neuropsychological care programs to permit the functional recovery and social reintegration of affected patients.

Correspondencia: Gabriela Ramírez – Alvarado.Pico de Orizaba No 1. Col. Volcanes, Cuernavaca, Morelos. C.P. 62350.Tel. 777 3 29 79 70.Correo electrónico: [email protected]



Actualmente en nuestro país existen pocos espacios de atención pública para el diagnóstico y la rehabilitación a pacientes que presentan secuelas cognitivas secundarias a daño cerebral. La mayoría de dichos espacios de atención neuropsicológica están asociados a programas diseñados en las instituciones de educación superior que imparten programas formativos en Neuropsicología (Universidad Nacional Autónoma de México, Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Universidad de Guadalajara, Universidad Autónoma del Nuevo León, Benemérita Universidad de Puebla), otros se encuentran en institutos adscritos a la Secretaría de Salud como es el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” (INNN-MVS) y el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” (INR-LGII), además del Centro Médico Nacional 20 de noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Aún con la existencia de estos espacios de atención no se cuenta con datos específicos de las alteraciones cognitivas presentes en personas adultas que sufrieron de un evento vascular cerebral.

Para la elaboración de este documento se revisaron

Introducción estudios que contaron con datos epidemiológicos de los eventos vasculares cerebrales, los cuales demuestran el incremento de esta etiología. La mayoría de esos estudios fueron realizados en hospitales de algunos estados de la República Mexicana.1,2 Se considera relevante desarrollar o continuar con el registro epidemiológico tanto en el campo médico como en los campos relacionados con el área de la salud (psicólogos, terapistas físicos y ocupacionales), así como en los espacios que brindan atención neuropsicológica. Conocer datos sobre la prevalencia de las alteraciones cognitivas, permitirá la generación de programas de atención específicos, que podrían generalizarse en los diferentes hospitales que atienden a este tipo de pacientes así como en los diferentes Centros de Rehabilitación coordinados por el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF).

Enfermedad vascular cerebral en México y secuelas cognitivasPara la redacción de este artículo se llevaron a cabo búsquedas de artículos científicos en las bases de datos Medline y Scopus por ser las bases de datos que concentran la mayoría de artículos científicos relacionados con temas médicos y cuyos archivos incluyen información desde 1946 y 1960, respectivamente. La búsqueda fue en inglés e incluyó todos los artículos publicados en español

Tabla 1. Tipos de búsqueda y resultados de referencias. Las búsquedas en cursivas fueron las que se emplearon en la revisión. Nota: “N° Ref./L”, Número de referencias localizadas, “N° Ref./U”, Número de referencias utilizadas.

Palabras clavecerebrovascular diseasescerebrovascular diseasescerebrovascular diseasescerebrovascular diseases cerebral vascular diseasescerebral vascular diseasescerebral vascular diseasescerebral vascular diseasesbrain strokebrain strokebrain strokebrain strokecerebrovascular diseasescerebral vascular diseasesbrain stroke

neuropsychological impairmentcognitive impairmentcognitive sequalaecognitive deficitsneuropsychological impairmentcognitive impairmentcognitive sequalaecognitive deficitsneuropsychological impairmentcognitive impairmentcognitive sequalaecognitive deficits

epidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, Méxicoepidemiology, México

N° Ref./L0 2 01000001 00973743

N° Ref./U000000000000231213



debido a que las revistas contienen el resumen y las palabras claves en inglés, además de esta manera la búsqueda fue amplia ya que no se limitó sólo a los artículos publicados en español y/o en revistas locales. Se eligieron las palabras clave utilizadas para definir la enfermedad cerebrovascular en el idioma inglés: cerebrovascular diseases, cerebral vascular diseases y brain stroke. Las palabras elegidas para las secuelas cognitivas fueron: neuropsychological impairment, cognitive impairment, cognitive sequalae y cognitive deficits. Las palabras constantes fueron epidemiology y México. Al principio se realizaron 12 búsquedas combinando las palabras clave de enfermedad cerebrovascular (3) y secuelas cognitivas (4) siempre acompañadas por epidemiology y México. Debido a que sólo se desplegaron tres referencias, se procedió a eliminar las palabras clave de secuelas cognitivas y se mantuvieron las palabras restantes. Los resultados obtenidos se presentan en la tabla 1.

Se realizó una revisión de los artículos desplegados en la búsqueda y se seleccionaron artículos originales y de revisión, se descartaron aquellos que incluían información sobre trastornos cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales pero en poblaciones de América Latina, en población México-Americana, población de Arabia Saudita y sobre otros padecimientos. Después seleccionar e identificar aquellos artículos repetidos, se incluyeron 21 artículos con datos específicos de enfermedad vascular en población mexicana.Datos epidemiológicos en México sobre etiologías de daño cerebralLos eventos vasculares cerebrales son una etiología de daño cerebral que se ha incrementado en los últimos años, siendo una causa importante de mortalidad y discapacidad en nuestro país.1,2,5 El incremento de eventos cerebrovasculares se asocia a un mayor índice de discapacidad en adultos jóvenes ya que conlleva a una modificación familiar además de tener un impacto económico significativo para la familia y el sistema de salud, no sólo por la atención requerida, sino también por el proceso de rehabilitación que se debe seguir y en ocasiones por la imposibilidad de reintegrase a la vida cotidiana.

De acuerdo con el tercer informe sobre la situación

de la seguridad vial México 2013, el número de muertes y personas heridas por percances automovilísticos muestran una tendencia fluctuante durante el periodo 2006 – 2011. El número de fallecimientos fue de 16,769 casos (2006), disminuyendo un año después a 15,349 casos para incrementarse a más de 17,000 en 2008 y 2009; mientras que los casos de personas heridas iniciaron su registro en 182,409 casos (2006), mostrando el índice más alto en 2007 con 192,790 casos, mismos que fueron disminuyendo hasta encontrarse con 162,029 casos en 2011. Así, la tasa de mortalidad por accidentes viales es de 14.4 por cada 100,000 habitantes, siendo la primera causa de muerte en niños con edades entre los 5 y 14 años, así como la segunda en jóvenes de entre 15 y 29 años.

Por otro lado, la demencia se define como un síndrome que incluye alteraciones de la memoria, de la capacidad intelectual, del comportamiento y dificultades para la realización de actividades de la vida diaria. Se estima que en el mundo existen 35, 600,000 de personas con este padecimiento, incrementando en 7, 700,000 de casos anualmente. De este total se calcula que el 60% y 70% de los casos padecen la enfermedad de Alzheimer. En el informe mundial sobre el Alzheimer (2009),5 se refiere el incremento de este padecimiento, calculando que la cifra prevista para 2010 (35, 000,000) prácticamente se duplique cada 20 veinte años, calculando para 2013 un total de 65,000,000 y 115,000,000 para 2050. De acuerdo con los datos publicados en la página electrónica de la Federación Mexicana de Alzheimer6 se estima que en México existen 800,000 personas afectadas con este padecimiento.

Tanto en los casos de pacientes con eventos vasculares cerebrales como en las personas heridas por accidentes viales y en personas con demencia, las condiciones de vida de vida se modifican significativamente, enfrentándose a problemas de tipo laboral (pocos casos logran regresar a sus trabajos, a pesar de encontrarse en edades productivas), de reinserción social (las actividades recreativas y de convivencia social se ven disminuidas) y de cambios en la dinámica familiar (modificaciones por los cambios de rol



que se requieren ante la afectación de un paciente adulto con actividades y responsabilidades de tipo económico, familiar y social).

Enfermedad vascular cerebral en México y secuelas cognitivasEn la actualidad, los datos obtenidos acerca de la frecuencia de casos de eventos vasculares cerebrales permiten conocer el aumento en la presencia de esta patología.1-2,7-8 Sin embargo, en nuestro país no se conoce la magnitud real del problema ya que no se cuentan con registros nacionales confiables, o bien, debido a que esta patología se enmascara con otros padecimientos que pueden ser condicionantes de la misma. De acuerdo a esta información, es probable que haya muchos casos no registrados por lo que se puede sospechar la presencia de un número mayor de casos, lo que implica a su vez una gran cantidad de casos con alteraciones de tipo cognitivo. Aunque el registro de los eventos vasculares corresponde a los espacios hospitalarios, es importante que los especialistas en neuropsicología presten especial atención a esta patología y sus secuelas, pues como se ha referido, es probable que exista un subregistro de casos al no existir un mecanismo homogéneo para realizarlo.

En los siguientes párrafos se describen los estudios realizados para identificar la prevalencia de la enfermedad vascular cerebral y que corresponden a los artículos seleccionados en las búsquedas descritas anteriormente. La secuencia del documento sigue un orden cronológico, con excepción de tres artículos con fecha de publicación distinta pero que describen resultados parciales del mismo estudio, éstos se presentan serialmente. De igual manera sucede con dos artículos que se refieren a dos fases del mismo estudio. La primera investigación sobre enfermedades cerebro vasculares en México apareció en 1973, en la cual se registraron los pacientes que asistieron al entonces denominado como el Centro Médico Hospital 20 de Noviembre, entre julio de 1967 al 30 de junio de 1968. Durante ese lapso en todo el hospital se atendieron aproximadamente 600,000 pacientes (no se especifican patologías) de los cuáles el 56% fueron mujeres y el 44% fueron hombres. Específicamente fueron atendidos 206 pacientes

con enfermedad cerebrovascular, de ese número sólo se consideraron 203 casos en los que fue posible identificar el tipo de evento vascular cerebral, la media de edad de esos casos fue de 65 años. Se encontró que el 67% sufrió un evento vascular de tipo trombótico, el 21% fue de tipo hemorrágico y el 11% de tipo embólico. Los resultados mostraron que la trombosis y la hemorragia se incrementaron en función de la edad, mientras que los eventos de tipo embólico fueron más comunes entre pacientes jóvenes. Se observó que el mayor porcentaje de este tipo de eventos correspondió el género femenino (57.8%) en comparación con los varones (42.2%).9

Jiménez Marcial y Velásquez Pérez publicaron un artículo en 2004, en el que se refieren datos sobre la morbilidad en el INNN-MVS, durante el periodo 1995-2001. En este estudio se refieren las diez primeras causas de morbilidad durante este periodo de tiempo y en ese grupo se encuentran patologías de tipo vascular. De un total de 14,251 egresos se encontró que 492 casos sufrieron de “otras enfermedades cerebrovasculares” (de acuerdo con la clasificación del CIE-10), 489 presentaron hemorragia subaracnoidea y 341 casos presentaron otras hemorragias intracraneales no traumáticas.10

Como parte de los esfuerzos para contar con información confiable respecto a la patología de tipo cerebrovascular se generó el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC). Este registro incluyó información correspondiente al periodo 2002 – 2004, obtenida en 25 hospitales distribuidos en 14 estados de la República Mexicana. Este registro fue diseñado por la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, con el objetivo de ampliar el conocimiento de esta etiología.11-13 En este registro se incluyeron 2,038 pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda pero sólo se consideraron para el reporte final 2,000 pacientes ya que los 38 restantes carecían de estudios de neuroimagen, o bien, porque sus datos estaban incompletos. Con base en este registro, Arauz et al. en 2006 reportaron que sólo 97 (4.9%) pacientes sufrieron isquemia cerebral transitoria: 51 mujeres con edad promedio de 68.7 años y 46 hombres con edad promedio de 70.0 años. De los 97 pacientes, sólo 77 acudieron a un hospital para



buscar asistencia médica, los 20 restantes fueron evaluados 48 horas después de haber presentado los síntomas, en la consulta externa.11

Continuando con los datos del RENAMEVASC, Ruiz Sandoval et al., en 2011, publicaron un artículo sobre la frecuencia de casos con hemorragia intracerebral espontánea no traumática. Se identificó que el 28.2% de los casos presentaron hemorragia intracerebral (564 pacientes). De este número de pacientes se encontró que el 53% fueron pacientes del sexo femenino y el 47% del sexo masculino, la edad media identificada fue de 63 años. Se identificó también que el aumento de la edad fue un elemento relacionado con un mal pronóstico, además, en este grupo de personas se encontraron la mayoría de casos de mortalidad o de discapacidad funcional grave.12

En el año 2012, Ruiz-Sandoval et al. publicaron un estudio sobre trombosis venosa cerebral que también retomó los datos del RENAMEVASC. De los 2000 casos registrados, 59 (3%) de ellos presentaron trombosis venosa cerebral y se distribuyeron de la siguiente manera: el 85% fueron mujeres y el 15% restante fueron hombres. El promedio de edad correspondió a 31 años, el 76% de los pacientes fue menor de 40 años.13

De los tres estudios reportados anteriormente, basados en el RENAMEVASC, se obtiene que de los 2000 pacientes analizados con EVC agudo, 28.5% presentó hemorragia cerebral espontánea no traumática, 4.9% isquemia cerebral transitoria, el 3% trombosis venosa cerebral, sin embargo no se conocen cuáles fueron las etiologías del resto de la muestra.

Por otro lado, en el año 2007 Velázquez-Monroy et al. reportaron datos sobre la morbilidad y mortalidad producida por la enfermedad isquémica cardiovascular y cerebrovascular en México. En su artículo refieren datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en los que se señala a la enfermedad cerebrovascular como la segunda causa de muerte en el año 2002, alcanzando 9.7% de un total de 57 millones de defunciones. En el mismo documento señalan la implementación, en

1985, de un proceso de vigilancia epidemiológica de enfermedades no transmisibles, mismo que formó parte del Sistema Nacional de Salud mexicano. Se inició con la vigilancia de la diabetes mellitus e hipertensión arterial y 10 años después se continuó con la vigilancia de las enfermedades isquémicas del corazón y de tipo cerebrovascular.14

También en el año 2007, Velásquez-Pérez et al. publicaron un estudio sobre la epidemiología y la tendencia del evento vascular cerebral en el INNN-MVS durante el periodo comprendido de 1997 a 2003. No encontraron una tendencia al incremento de esta patología durante ese período, aun así comentan que el instituto recibe un amplio número de pacientes con esta patología.15

Un año después Tapia-Pérez et al. presentaron un estudio para identificar los factores de tipo epidemiológico y clínicos de la hemorragia intracerebral. Se trató de un estudio retrospectivo durante el periodo comprendido de enero 2000 a diciembre de 2006 en el Hospital Central, Doctor Ignacio Morones Prieto, ubicado en la ciudad de San Luis Potosí. Dichos autores trabajaron con 175 pacientes que presentaron hemorragia intracerebral, encontraron que la etiología que se presentó con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial sistémica (78.3%), las malformaciones vasculares se presentaron en 1.7% de los casos, los aneurismas se presentaron en el 4%, las neoplasias en 0.6%, en el 5.1% no se identificaron causas y en el 10.3% se generó una clasificación de “otras causas”. En relación a la mortalidad hospitalaria se encontró un índice del 16.6%.16

En este mismo año (2008), Cabrera et al. publicaron un artículo en el que reportan datos de un estudio realizado en 2005, considerando los datos de pacientes que ingresaron en cinco hospitales públicos de la Ciudad de México, pertenecientes al ISSSTE, al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud del Distrito Federal, y que contaban con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral. Se obtuvo información de 669 pacientes (11.15% de la población que ingresó a un centro hospitalario), con una media de edad de 72 años, de este número, el 42.7% fueron pacientes femeninos



y 57.2% pacientes masculinos. El 72.94% fueron eventos vasculares de tipo isquémico, el 20.17% fueron eventos hemorrágicos parenquimatosos y el 6.8% hemorragias subaracnoideas.17

Stevens et al., también en 2008, publicaron un artículo en el que se reporta que a nivel nacional la enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa de muerte en 2004, comprendiendo el 6 % del total de muertes registradas. El número total de muertes registradas fue de 468,000, de las cuales, 264,000 correspondieron a personas del sexo masculino y 205,000 al sexo femenino, el número de muertes por enfermedad cerebrovascular correspondió al 5.1 % y 7.1 % respectivamente.18

Velásquez-Pérez y López Vivanco publicaron un estudio en 2009, retomaron datos del departamento de epidemiología del INNN-MVS durante el periodo 2002 – 2007. Considerando la clasificación del CIE – 10, se observó un número de casos fluctuantes de hemorragia subaracnoidea en este periodo, mostrando las tasas más altas en el año 2002 y 2005 con un total de 5.5 y 5.4 (en base a cada 100 egresos) respectivamente. En el caso de otras enfermedades cerebrovasculares, se identificó una tasa de 6.9 en 2007, siendo mayor a la correspondiente en 2002, misma que fue de 2.7. y en el caso de los infartos cerebrales se observaron las tasas más altas en los años 2003 y 2004, con una tasa de 5.1 y 4.4 respectivamente. Al agrupar estos padecimientos en el grupo de “Enfermedades cerebrovasculares” (CIE-10), se observó que este grupo fue la segunda causa de morbilidad.19

En 2010, Cantú et al. publicaron un artículo en el que se analiza el envejecimiento y la presencia de diabetes mellitus como un factor de riesgo para la presencia de eventos vasculares cerebrales. En este artículo se refiere la información registrada por el RENAMEVASC y del Primer Registro de Isquemia Cerebral (PREMIER) realizado en el periodo comprendido de enero 2005 a junio 2006.20 De acuerdo al RENAMEVASC, encontraron 1182 pacientes con diabetes mellitus y los organizaron en tres grupos de edad: menores de 65 años, de 65 a 79 años y de edad igual o mayor a los 80. Observaron que las personas ancianas tenían un pronóstico

menos favorable y su tasa de defunción fue de 30% y que el 45% presentaba discapacidad de moderada a severa. De los datos incluidos en el PREMIER, se reportó que de los 1,376 casos registrados con EVC isquémico, con edades entre 50 y 80 años, 40% de ellos sufrían de diabetes.21

Por otro lado, Cantú et al. en 2010 publicaron un estudio realizado en el municipio de Durango, México. En este lugar se desarrolló un proyecto llamado BASID (Brain Attack Surveillance in Durango), generado para construir la infraestructura necesaria y establecer un sistema de vigilancia de los accidentes cerebrovasculares en una población mexicana representativa.22-23 En la primera fase de este proyecto se realizó un análisis de los pacientes que presentaron un evento cerebrovascular durante el periodo comprendido del 1 de agosto de 2007 al 31 de julio de 2008. Identificaron a 435 pacientes con sintomatología atribuible a eventos cerebrovasculares y sólo 309 casos fueron validados. De este número de pacientes 238 presentaron este padecimiento por primera vez y 71 fueron casos recurrentes. El 49.5% fueron pacientes femeninos y la media de edad fue de 71 años. Los tipos de eventos cerebrovascular se distribuyeron de la siguiente manera: el 61.5% correspondió a eventos de tipo isquémico, el 20.7% fueron hemorragias intracerebrales, 7.4% hemorragias subaracnoideas y 10.4% fueron de tipo desconocido.22

Cantú et al en 2011, publicaron los resultados de una segunda etapa del proyecto BASID, en ella, se siguió una metodología de vigilancia “puerta a puerta” considerada por ellos como la forma más efectiva de determinar la proporción de pacientes no contabilizados, ya que no en todos los casos acuden a centros hospitalarios de Durango. Este trabajo se realizó durante el periodo comprendido de septiembre 2008 a marzo 2009, se encontró un prevalencia aproximada para probables eventos cerebrovasculares de 7.7 por cada mil y para casos verificados de 5.1 por cada 1000. La incidencia acumulada de eventos cerebrovasculares fue de 232.3 por cada 100,000 casos.23

Los resultados obtenidos después de revisar y seleccionar los artículos incluidos en este



documento, muestran la necesidad de continuar con el desarrollo de los procesos homogéneos de registro clínico y epidemiológico de la patología vascular cerebral, ya que en la actualidad, no pueden generalizarse estas cifras de prevalencia que se han obtenido con poblaciones pequeñas y/o específicas.

De acuerdo a los datos reportados por los estudios anteriores, es notorio el incremento de esta patología y de los diferentes factores de riesgo que los producen, tal es el caso de la diabetes mellitus, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, por citar algunos. En su mayoría, los estudios revisados hacen referencia a los índices de prevalencia y mortalidad pero no registraron la discapacidad ni motora ni cognitiva la cual seguramente los pacientes presentaron en mayor o menor medida.24-25

Con esta revisión se hace evidente la importancia de continuar con el trabajo sobre los aspectos epidemiológicos ya abordados en el texto, además, es importante iniciar con estudios para registrar las alteraciones cognitivas secundarias a enfermedad cerebrovascular, así como también de otras etiologías neurológicas (neoplasias, traumatismos craneoencefálicos, demencias, entre otras), que a su vez, permitirán identificar el número de pacientes que requieren de procesos de rehabilitación integrales y no sólo rehabilitación física y ocupacional, como sucede en la mayoría de los casos. Si se considera que los pacientes registrados en los diferentes estudios pueden presentar secuelas cognitivas, sería favorable identificar las condiciones sociodemográficas y las características clínicas que cada uno de ellos presenta, lo que puede apoyar en la creación de programas que favorezcan la reintegración funcional de los pacientes (en la medida de lo posible) a su vida cotidiana.

Programas gubernamentales para la atención integral de la discapacidadEn nuestro país contamos con diferentes instituciones y programas gubernamentales que han sido creados atendiendo a las recomendaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud.26 Se tiene registro del inicio de estos programas asistenciales en 1982, año en el que por Decreto

Presidencial se faculta al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia,27 para brindar atención y operar programas de asistencia social para personas con discapacidad. Desde entonces se han generado estrategias para la prevención, rehabilitación e integración social de personas con discapacidad, estos programas se operan en los Centros de Rehabilitación y Unidades Básicas de Rehabilitación, ubicadas en cada uno de los estados de la República Mexicana.

En este mismo sentido, la creación de programas nacionales para la atención de pacientes con daño cerebral y secuelas cognitivas, se realiza desde 1992 con la creación de diferentes programas de atención y para ello se refieren datos históricos sobre la creación del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad,28 en los que se refiere la creación de las siguientes instancias:a. En 1995 se creó el Programa Nacional para el

Bienestar y la Incorporación al Desarrollo de las Personas con Discapacidad (CONVIVE), cuyo objetivo fue promover la integración de las personas con discapacidad, garantizando el pleno respeto y ejercicio de sus derechos humanos, políticos y sociales.

b. En el año 2000 se creó la Oficina de Representación para la Promoción e Integración Social para Personas con Discapacidad, cuyo objetivo fue impulsar, orientar y vigilar que los programas sectoriales e institucionales a cargo de las dependencias federales generarán actividades de atención y resolución de las necesidades de las personas con discapacidad.

c. En este mismo año se crea el Consejo Consultivo para la Integración de las Personas con Discapacidad, cuya función fue dar cumplimiento a las acciones derivadas del Programa Nacional 1996-2000. Este Consejo estuvo integrado por titulares de las Secretarías de Desarrollo Social, Comunicaciones y transportes, Educación Pública, Salud, Trabajo y Previsión Social. Así como por el DIF Nacional y la Oficina de Representación para la Promoción e Integración Social para las Personas con



Discapacidad. d. En 2005 se crea el Consejo Nacional para

las Personas con Discapacidad (CONADIS), cuyo objetivo fue la promoción entre la sociedad de una cultura de integración para las personas con discapacidad, vigilando el respecto y ejercicio de sus derechos humanos, políticos y sociales. Este Consejo se integró por la Secretaría de Comunicaciones y Transportes, Desarrollo Social, Educación Pública, Hacienda y Crédito Público, Trabajo y Previsión Social, y por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, además de seis integrantes del Consejo Consultivo para las Personas con Discapacidad (el cual fue integrado por 26 organizaciones civiles).

e. El 30 de mayo de 2011 se publicó la Ley General para la Inclusión de Personas con Discapacidad.

f. El 30 de abril de 2014 se publicó el Programa Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad 2014-2018.

g. El 28 de abril de publicó el Programa Nacional de Trabajo y Empleo para la Personas con Discapacidad 2014-2018.

Los datos mostrados anteriormente hacen referencia al trabajo realizado por las autoridades gubernamentales para atender a este sector de la población a través de diferentes programas que abonen a la inclusión de estas personas al contexto social y laboral, sin embargo, todavía se encuentran en proceso de operación, pues como refieren los comunicados del CONADIS, recientemente se han establecido convenios de colaboración con empresas y/o gobiernos estatales para generar espacios laborales, además de continuar con el estudio para la implementación de medidas de accesibilidad para personas con discapacidad.

Trabajo multidisciplinario para la atención de la discapacidad cognitivaPara fortalecer y consolidar programas de prevención, atención e inclusión de personas con alguna secuela de tipo físico o cognitivo, secundaria a daño cerebral, es necesario que participen otros

sectores de la sociedad (académicos, especialistas en salud, instituciones de educación superior, programas gubernamentales de salud) y no sólo de funcionarios públicos.

Estos procesos pueden llevarse a cabo si se realiza un trabajo en conjunto y se registran los casos de pacientes con daño cerebral, eso nos orientará sobre el trabajo que se requiere en los diferentes sectores de la población.

No se debe perder de vista la importancia del trabajo multidisciplinar, pues podría realizarse trabajo en conjunto entre los médicos que establecen el primer contacto con los pacientes que han sufrido una enfermedad vascular cerebral y los especialistas en neuropsicología, logrando paulatinamente un registro conjunto, que puede expandirse gradualmente en los diferentes espacios de salud (locales, regionales, nacionales), permitiría la atención temprana y el desarrollo conjunto de programas de intervención, pensando en una mejor atención y en la posibilidad de reintegrar a los pacientes a su vida cotidiana.

La participación del neuropsicólogo es fundamental en este proceso, pues a partir de los procesos de evaluación puede establecerse un diagnóstico preciso de las alteraciones que presenten los pacientes y puede contribuir en la integración de estrategias y servicios que no se brindan actualmente de manera oficial en la mayoría de los espacios de atención pública. La inclusión de estos especialistas permitirá desarrollar una propuesta de registro, seguimiento, evaluación e intervención en los casos que se presenten, enfocando el trabajo hacia los casos que se presenten con mayor frecuencia y a partir de los cuales pueden diseñarse procesos específicos de rehabilitación multidisciplinar.





ConclusiónCon esta revisión se hace evidente la importancia de continuar con el trabajo de registro sobre los aspectos epidemiológicos de enfermedades cerebrovasculares, y especialmente, la relevancia de iniciar con estudios del mismo para tipo para identificar las alteraciones cognitivas secundarias a enfermedad cerebrovascular y otras etiologías neurológicas, actividad para la cual es necesaria la

participación del neuropsicólogo, lo que permitirá identificar el número de pacientes que requieren de procesos de rehabilitación específicos y/o integrales, no sólo rehabilitación física y ocupacional, favoreciendo la generación de programas que en la medida de lo posible favorezcan la reintegración funcional de los pacientes.



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71Revisión.Neuropéptidos en el encéfalo humano

Distribución de neuropéptidos en el encéfalo humano

Distribution of neuropeptides in human brain

Revisión

Duque-Díaz Ewing,1 Rita-Gáfaro Claudia,1 Bermúdez Marcela1

ResumenEl humano ha sido utilizado como modelo experimental con el fin de responder a varias preguntas de carácter científico relacionados con la neuroanatomía, neurofisiología, neurofarmacología, la neurología y la conducta. El encéfalo es el órgano en el que se encuentra la regulación de reflejos y mecanismos inconscientes (transmisión del dolor, cardiovascular, respiratoria, etc.). Estos mecanismos están mediados por sustancias químicas, tales como neuropéptidos, que son cadenas cortas de aminoácidos que se ha demostrado están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y periférico, además de ejercer acciones fisiológicas actuando como neurotransmisores, neuromoduladores (acciones paracrinas y autocrinas) y neurohormonas. En los últimos treinta años, se ha incrementado el conocimiento sobre la distribución y función de los neuropéptidos en el sistema nervioso central de mamíferos (ratas, gatos, perros, alpacas, primates y humanos). Así, el objetivo de este trabajo se dirige a describir los datos más relevantes disponibles sobre los neuropéptidos en el encéfalo humano. Para ello se plantearán aspectos del encéfalo humano, tales como:1. La distribución de los neuropéptidos en el tronco del encéfalo.2. Las relaciones anatómicas entre los neuropéptidos.3. Las funciones fisiológicas de los neuropéptidos.4. La coexistencia de neuropéptidos.5. Las investigaciones futuras sobre neuropéptidos.

1Universidad de Santander UDES. Grupo de Neurociencias UDES. Escuela de Medicina, Bucaramanga, Colombia.

Palabras claveEncéfalo humano, neuropéptidos, núcleos.


72 Revisión.Neuropéptidos en el encéfalo humano

KeywordsHuman brain, nuclei, neuropeptides.

AbstractThe human brain has been used in laboratory as an experimental model in order to answer several scientific questions related to neuroanatomy, neurophysiology, neuropharmacology, neurology and behavior. The brain is the organ in which functions take place for the regulation of reflexes and unconscious mechanisms (transmission of pain, cardiovascular, respiratory, etc.). These mechanisms are mediated by chemicals such as neuropeptides, which are short chains of amino acids that have been shown are widely distributed in the central and peripheral nervous system and also to exert physiological actions acting as neurotransmitters, neuromodulators (paracrine action and autocrine) and neurohormones. In the last thirty years, knowledge has increased on the distribution and function of neuropeptides in the central nervous system of mammals (rats, cats,

dogs, alpacas, primates and humans). Thus, the aim of this paper is to describe the most relevant information available about neuropeptides in the human brain. To do so will raise issues such as:1. 1) The distribution of neuropeptides.2. 2) The anatomical relationship among the

different neuropeptides.3. 3) The physiological functions of the

neuropeptides.4. 4) The coexistence of neuropeptides.5. 5) The future research about the

neuropeptides.

Correspondencia: Ewing Duque Díaz.Calle 70 número 55-210. Campus Lago del Cacique.Teléfono +57 7 6516500 Ext. 1382 Fax: 6516492.Correo electrónico: [email protected]



Los neuropéptidos son cadenas cortas de aminoácido que se sintetizan en el sistema nervioso. Estas sustancias actúan como neurotransmisores, neuromoduladores y neurohormonas. Están envueltas en acciones tale como: ingesta de agua y alimentos, termorregulación, analgesia, nocicepción, ansiedad, control neuroendocrino, regulación gastrointestinal, regulación del sistema inmune, inflamación, regulación del páncreas y riñones, control en la liberación de los neurotransmisores clásicos, así como también están involucrados en mecanismos sexuales, respiratorios, cardiovasculares, visuales, neuroprotectores, de memoria y aprendizaje.1 Además se conoce que estas sustancias están ampliamente distribuidas en el sistema nervioso central de mamíferos.2 Hasta los años ochenta la distribución de los neuropéptidos en el sistema nervioso central no había sido estudiada a profundidad. Al final de los años 80, al menos en el ser humano, el conocimiento de esta distribución, así como la función fisiológica de estos neuropéptidos se incrementó notablemente. Sin embargo, hoy en día hay muchos vacíos en la distribución de estas sustancias neuroactivas en el sistema nervioso central.3 Así, esta revisión se centra en una consulta pormenorizada de la bibliografía en cuanto a la distribución de neuropéptidos observados en el encéfalo humano, teniendo en cuenta técnicas como inmunocitoquímica, hibridación in situ, radioinmunoensayo, cromatografía, etc. Además se tendrá en cuenta la experiencia de nuestro grupo en cuanto a la distribución de neuropéptidos en el sistema nervioso central de mamíferos.

Distribución de neuropéptidos en el encéfalo humanoEn las tablas 1 y 2 se describe de manera resumida la distribución de estructuras marcadas (somas y/o fibras) en el encéfalo humano, teniendo en cuenta el atlas estereotaxico de Haines.4 Asimismo, a continuación se describe la distribución de algunos neuropéptidos presentes en el encéfalo humano, teniendo en cuenta el uso de diversas técnicas como inmunocitoquímica, radioinmunoensayo,

Introduccióncromatografía e hibridación in situ.

Una de las grandes familias que agrupan a los neuropéptidos son los opiáceos. Esta se divide en tres precursores:1. 1) Los derivados de la pro-opiomelanocortina

(POMC) como α-, y γ-endorfina, β-endorfina (1-31), así como β-endorfina (1-27), y el péptido no-opiáceo hormona adrenocorticotropina (ACTH).

2. 2) Los derivados de la pro-encefalina (Pro-enk) como metionina-encefalina-Arg6-Phe7, metionina-encefalina-Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8) y leucina-encefalina.

3. 3) Los derivados de la pro-dinorfina (Pro-Dyn) como dinorfina A (1-8), dinorfina B (rimorfina) y α-, y β-neo-endorfina.

Los invertebrados también producen un péptido que contiene una secuencia de aminoácidos similar a la metionina-encefalina-Arg6-Phe7 llamada FMRF-amida,5 que está involucrado en diversas funciones del sistema nervioso central de los vertebrados.6,7,8 Así, varios péptidos opiáceos han sido mapeados en el encéfalo humano: encefalina,9,10 leucina-encefalina,11,12 metionina-encefalina,13 metionina-encefalina-Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8) (13), α-neo-endorfina, β-endorfina.3,15

Mediante el uso de una técnica de radioinmunoensayo, se ha demostrado la presencia de encefalinas en el encéfalo humano.11,12 En estos trabajos se observaron receptores en diferentes áreas del encéfalo para metionina-encefalina y leucina-encefalina en individuos post mortem con envejecimiento normal y con demencias vascular y tipo Alzheimer. Los resultados en individuos con demencia evidenciaron bajo número de receptores en regiones como el globo pálido, la amígdala, hipocampo y corteza temporal, lo que sugiere una directa relación con la unión de encefalinas y dopamina, que a su vez puede generar la pérdida de neuronas y la ruptura sináptica, que permiten un evento primario en la patología. En cuanto a los resultados en el encéfalo envejecido se encontró



Tabla 1. Distribución de leucina-encefalina (Leu-enc), metionina-encefalina (Met-enc), neuropéptido Y (NPY), alfa-neo-endorfina (α-neo-E), metionina-encefalina 8 (Met-8) y neurokinina B (NKB). Nota: la primera columna contiene las abreviaturas de núcleos en el encéfalo humano, (+) significa presencia (+ baja densidad; ++ moderada densidad; +++ ata densidad); (-) significa ausencia; (/) significa la proporción de la densidad entre soma o fibras encontrado. (R) significa presencia de receptor.

GPPutCaNuBasali gangAmyNuDNuSolNuHyNuNuCuCeGyNuPpSolTrSpTNuRetFpRetFmMédulaSCIC, CNuSNLoCerPOPbNuLCNuIPNuCortexNuAccVesNuDRDMNuNuGrNuAmISNuSpVNHipThal

Leu-enc Met−enc NPY α-neo-E MET-8 NKBF(R)-(R)-(R)--(R)---+------------(R)+---------

S-----------------------------------

F(R)-(R)-(R)--(R)---+-----(R)(R)(R)-(R)(R)

(R)----------

S-----------------------------------

F-(R)(R)(R)(R)(R)------------(R)(R)----(R)(R)-------(R)(R)

S-----------------------------------

F------(R)+---(R)+++---+-----------+++----

S---------+-------------------------

F------++++-++++-++++++++++++--+++-+/+++-+(R)--+/++++++-------

S-----------------------------------

F--(R)---++-(R)++(R)-++++++++(R)++------------++++--

S---------+------+------------------

bajo número de receptores con encefalinas en el globo pálido y núcleo caudado, pero las uniones de estos receptores en vías dopaminérgicas (sustancia negra y putamen) se mantienen, lo que sugiere que el descenso en ciertas áreas y la preservación en otras tienen un efecto con poca significancia sobre el envejecimiento del sistema nervioso.

También se ha demostrado usando la técnica inmunocitoquímica en encéfalos post mortem de individuos con demencia pre-senil y senil.9 En este trabajo se demostró la presencia de estructuras inmunorreactivas (fibras) en regiones como el núcleo accumbens, núcleo caudado, pálido, núcleo septal, sustancia innominada, hipotálamo, hipófisis,



PutCaNuSMVSolNuHyNuNuCuCeGySolTrSpTNuRetFpRetFmMédulaSCIC, CNuSNLoCerPOPbNuCSNuIPNuThRetNuCortexNuAccVesNuDRVTA

SP SOM OXY CRF CCK GALF---(R)(R)-+++++++(R)-(R)(R)(R)(R)-----(R)-

S------+-+--+--------------

F++-(R)+++++-----(R)(R)(R)(R)-++-(R)(R)--

S---------+++--------+++---

F--+---+--------+---------+

S--------------------------

F--(R)--(R)--------(R)-----------

S--------------------------

F-----(R)+-------(R)----------+

S-----

-------

-----------

F-----(R)+-------(R)----------+

S-----

-------

-----------

Tabla 2. Distribución de Sustancia P (SP), Somatostatina (SOM), Oxiticina (OXY), Factor liberador de corticotropina (CRF), Colecistoquinina (CCK) y Galanina (GAL). Nota: La primera columna contiene las abreviaturas de núcleos en el encéfalo humano. (+) Significa presencia (+ baja densidad; ++ moderada densidad; +++ ata densidad); (-) significa ausencia; (/) significa la proporción de la densidad entre soma o fibras encontrado. (R) significa presencia de receptor.

sustancia negra, núcleo interpeduncular, locus coeruleus y otros núcleos del tronco del encéfalo. Esta amplia distribución es muy similar a estudios realizados por nuestro grupo con primates.1,2,3 Sin embargo, no se puede establecer una relación directa con la condición clínica del estudio anterior.

También fueron observadas estructuras inmunorreactivas que contenían metionina-encefalina Arg6-Phe7-Leu8 (Met-8) en regiones del tronco del encéfalo humano, como por ejemplo, tracto del núcleo solitario, núcleo hipogloso, núcleo vestibular medial y espinal, núcleo cuneato lateral, núcleo vestibular, núcleo praepositus, colículo inferior, parte ventral de la oliva superior y en medio del puente y mesencéfalo. Además se observó

una alta densidad de fibras marcadas con Met-8 en núcleos como el núcleo espinal del trigémino, la sustancia gris periacueductal, la formación reticular mesencefálica, pontina y bulbar, el núcleo solitario, el núcleo vestibular espinal, el núcleo olivar dorsal, el núcleo del rafé, la sustancia negra y el núcleo interpeduncular.14 Finalmente, estudios inmunocitoquímicos recientes han demostrado la presencia de una alta, moderada y baja densidad de estructuras inmunorreactivas (somas y/o fibras) que contienen alfa-neo-endorfina en el tronco del encéfalo humano.3 En este estudio se demostró la presencia de este neuropéptidos en áreas como la sustancia gris periacueductal (región medular), el núcleo espinal del trigémino (pars gelatinosa y magnocelular), la parte caudal del núcleo solitario,



formación reticular, núcleo cuneato, núcleo grácil, núcleo motor del trigémino, núcleo ambiguo, colículo superior y núcleo hipogloso, entre otros núcleos.

Otra familia de neuropéptidos son las taquiquininas, entre las que se encuentran la Sustancia P (SP), neuroquinina A (NKA), neuroquinina B (NKB), eledoisina, bombesina y péptido liberador de gastrina (GRP).3,17-20 La SP es uno de los neuropéptidos más estudiados y fue uno de los primeros en aislarse. Así por ejemplo, usando técnicas de inmunocitoquímica se ha demostrado a presencia de estructuras inmunorreactivas (somas y/o fibras) marcadas con este neuropéptido en regiones del tronco del encéfalo humano como el colículo superior, sustancia gris periacueductal, formación reticular, núcleo del tracto solitario, núcleo espinal del trigémino y sustancia negra.17 También se ha descrito la distribución de receptores para SP mediante experimentos de radioinmunoensayo en el tronco del encéfalo de niños que fallecieron por muerte súbita y en adultos.21-26 En estos trabajos se demostró la presencia de receptores en núcleos, como por ejemplo, sustancia gris periacueductal mesencéfalica, locus coeruleus, núcleo central superior, núcleo hipogloso, núcleo dorsal del rafe, núcleo parabraquial, núcleo del tracto solitario y núcleo olivar inferior.

Duque et al. en 2013 usando técnicas de inmunocitoquímica en el encéfalo humano de adultos post mortem describieron la presencia de una baja densidad de somas y fibras marcadas con neuroquinina B en la sustancia gris periacueductal, colículo inferior, núcleo ventromedial, núcleo cuneato, núcleo praepusitus, formación reticular (mesencefálica, pontina y bulbar), sustancia negra, núcleo espinal del trigémino, núcleo salivatorio inferior, núcleo espinal vestibular inferior y núcleo solitario.3

Existen otros neuropéptidos, uno de los más estudiados es el neuropéptido Y (NPY), que es un miembro de la familia del polipéptido pancreático que está altamente concentrado en el hipotálamo.27 Estudios de radioinmunoensayo han demostrado la presencia de receptores de NPY en el hipocampo (capas piramidales), región de cabeza

y cola del caudado, locus coeruleus y sustancia negra.27 Mientras que por medio de la técnica de inmunocitoquímica e hibridación in situ se observó una amplia distribución de NPY en ganglios basales, amígdala y núcleo accumbens, putamen, giro dentado, tálamo, astas de amon (CA), en donde no sólo se han observado receptores a nivel del CA1, sino somas y/o fibras inmunomarcadas en CA1, CA2, CA3.28,29 Además, mediante el uso de técnicas como el track-tracing e inmunocitoquímica, se han descrito circuitos y vías corticales que contienen NPY.30 También por hibridación in situ se encontraron altas concentraciones de NPY en la corteza frontal y parietal, cuerpo amigdaloide y giro dentado en el humano.31 Otros estudios han evidenciado una alta densidad, así como una amplia distribución de NPY en la formación hipocampal del humano adulto, especialmente en regiones como por ejemplo, el complejo subicular y el complejo entorrinal, así como también las astas de amón (subcapa CA1) y haz angular.32,33

Otro neuropéptido es la somatostatina, un tetradecapéptido que fue originalmente aislado del hipotálamo ovino con base a su habilidad de inhibir la liberación de la hormona de crecimiento de las células de la hipófisis anterior.34 Algunos estudios han mostrado la presencia del precursor de somatostatina (prosomatostatina) en el sistema nervioso central de humano. Así, se ha descrito la presencia de somas marcados con prosomatostatina en áreas corticales y paleocorticales, en la sustancia gris subcortical, en el núcleo accumbens, núcleo caudado, putamen, hipotálamo, núcleo reticular talámico y la formación reticular. También fueron observadas fibras marcadas en regiones como, núcleos talámicos, en el tronco del encéfalo y en la médula espinal.35 Además, en un estudio autorradiográfico se han descrito la presencia de receptores para somatostatina en núcleos sensoriales, complejo trigeminal, núcleo del tracto solitario, núcleo vestibular, locus coeruleus, complejo olivar inferior, formación reticular, núcleo parabraquial, entre otros.36,37 Por otro lado, fueron observadas estructuras inmunomarcadas con somatostatina en encéfalos de infantes, destacando la presencia de este neuropéptido en regiones como la sustancia gris periacueductal, núcleo praepusitus,



núcleo hipogloso, núcleo cuneato, núcleo del trato solitario, núcleo interpeduncular y núcleo central superior.37 Adicionalmente, proyecciones de neuronas marcadas con somatostatina-28 fueron observadas en el prosencéfalo humano. En este estudio somas y fibras ampliamente dispersas fueron descritos en el estriado ventral (núcleo accumbens, tubérculo olfatorio y la base del núcleo de la estría terminal).23,32 Finalmente, se ha descrito la presencia (baja densidad) de somas y/o fibras marcadas con neuropéptidos como oxitocina,38 hormona liberadora de corticotropina (CRF),38,39 colecistoquinina (CCK)25,38 y Galanina (GAL),38 en diversas regiones del encéfalo como por ejemplo, sustancia gris periacueductal, área tegmental ventral, velo medular superior y locus coeruleus. Finalmente, la figura 1 muestra el porcentaje de núcleos con estructuras inmunorreactivas (somas y fibras) para los diferentes neuropéptidos. Así, se describe que el más alto porcentaje de núcleos marcados con somas corresponde a somatostatina (SOM) con 23%; mientras que el mayor porcentaje de núcleos marcados con fibras corresponde a metionina encefalina-8 (Met-8) con 42%. Estos altos porcentajes núcleos en donde se observaron somas marcados con estos neuropéptidos, sugieren que estas regiones pueden actuar como centros reguladores en la liberación de estas sustancias y que pueden proyectar axones hacia otras áreas del encéfalo.

Posibles funciones fisiológicas de los neuropéptidos en el encéfalo humanoLa amplia distribución de neuropéptidos en el encéfalo humano, sugiere que algunas de estas sustancias estarían involucradas en un amplio número de funciones. Por ejemplo, en el humano la presencia de fibras que contienen metionina-encefalina-Arg6-Gli7-Leu8 encontradas en el núcleo espinal del trigémino, sugiere una relación con mecanismos de percepción del dolor y temperatura. Además, la presencia de fibras marcadas con este neuropéptido en el núcleo solitario está relacionada con la sensibilidad visceral.14 Se ha demostrado también que la presencia de somas y/o fibras marcadas con alfa-neo-endorfina en varias regiones encefálicas, están relacionadas con mecanismos nociceptivos (sustancia gris periacueductal, núcleo espinal del trigémino) y mecanismos visuales (colículo superior).3 Se ha demostrado también que la expresión en niveles elevados de mRNA de precursores como la pro-dinorfina, está jugando un papel importante en los circuitos relacionados con el control de las emociones Así, la alta expresión de mRNA de precursores como la pro-dinorfina es clave en los circuitos relacionados con control emocional y respuesta al estrés, por lo que se ha propuesto un rol importante de las dinorfinas en la ansiedad, control emocional y desordenes psicóticos.40,41

Se ha evidenciado el rol que tienen las taquiquininas como las neurokininas en el sistema nerviosos

LEU-ENK

16%0%

FibrasSomas

45%40%35%30%25%20%15%10%

5%0%

MET-ENK

16%9%

NPY

25%0%

α-neo-E

20%2%

MET-8

42%0%

NKB

32%9%

SP

35%23%

SOM

37%23%

OXY

9%0%

CRF

7%0%

CCK

14%0%

GAL

14%0%

Figura 1. Porcentaje de estructuras inmunomarcadas (somas y/o fibras) con los diferentes neuropéptidos estudiados en el encéfalo humano.



central. Es así como diferentes investigaciones han demostrado, por ejemplo, el papel de los receptores de neurokinina-1 (NK-1) unidos a SP, en cuanto a la regulación de muchas acciones fisiológicas tales como el comportamiento emocional, ansiedad, vómitos, migrañas, adicción, convulsiones y neurodegeneración. Así, se ha observado que en algunos casos, los eventos depresivos tienen como consecuencia la activación de la cascada SP/NK-1, reflejándose con inmunosupresión y un fenómeno apoptótico que pueda acarrear otro tipo de enfermedades como el cáncer, problemas hepáticos, infecciones, etc.42 Otros estudios evidencian que las taquiquininas han estado relacionados con el eje reproductivo del sistema nervioso central.43,44 Sin embargo se demostró que mediante la microinyección a nivel ventricular de NK-1 y NKB estaba relacionada con la regulación de funciones autonómicas tales como mecanismos de control cardiovascular y respiratorio, los cuales sugieren un posible papel de esta familia de neuropéptidos en estos fenómenos.45 En este trabajo la administración ventricular de NK-1 y NKB produjo un ascenso en la presión arterial y el ritmo cardiaco. Así mismo, se ha demostrado una bradipnea después de administrar mediante microinyección NKB en el núcleo del tracto solitario.46 De esta manera, de acuerdo con los resultados de Duque et al., (2013) la presencia de fibras inmunomarcadas con NKB en el núcleo del tracto solitario sugiere que este neuropéptido está relacionado con mecanismos respiratorios y cardiovasculares.3

En el sistema nervioso central el NPY es sintetizado en neuronas del núcleo arcuato (ARC) el cual proyecta a muchos otros núcleos hipotalámicos, incluyendo el núcleo paraventricular (PVN). Este péptido exhibe bioactividad en múltiples sistemas en concentraciones nanomolares y está altamente conservada a través de las especies, reflejando su posible importancia como un neuromodulador encefálico. Así, existe evidencia de la relación que tiene el NPY con procesos fisiológicos como la ingesta de alimentos, sistema endocrino y ritmo circadiano.47 Otros estudios han demostrado que la presencia de estructuras (fibras) inmunomarcadas con NPY en conjunto con el péptido intestinal vaso activo (VIP) y la SP alrededor de vasos sanguíneos

que limitan con la corteza visual, pueden estar ejerciendo un papel en la regulación del flujo sanguíneo cortical.48 También se ha demostrado la presencia de somas y/o fibras marcados con NPY en los núcleos hipotalámicos, lo que sugiere un papel modulador de la acción neuroendocrina y otras funciones de regulación básicas concernientes a la ingesta de alimentos y líquidos.49

Se conoce el papel de la somatostatina en cuanto al control inhibitorio de hormonas hipotalámicas.50 Sin embargo, los resultados de otros estudios sugieren otras posibles acciones fisiológicas. La presencia de estructuras inmunomarcadas con somatostatina en el núcleo del tracto solitario del tronco del encéfalo de niños puede estar asociado con el control respiratorio.37 Finalmente, se sugiere que la somatostatina puede jugar un rol muy importante en la generación del sueño paradójico y la modulación de la integración central autonómica. Esto tiene soporte en estudios donde se ha observado a través de autorradiografía un alto número de receptores de somatostatina en el locus coeruleus.34,36

Coexistencia de neuropéptidos en el encéfalo humanoLa presencia de varios neuropéptidos en las mismas regiones y núcleos del encéfalo humano indican una posible interacción entre tales neuropéptidos, así como una elaborada modulación en la cual están involucradas algunas regiones del encéfalo (tabla 1). Además, la localización de distintos neuropéptidos en los mismos núcleos indica que dos a más de ellos pueden coexistir en la misma neurona, por ejemplo, en el humano se ha encontrado la coexistencia de encefalinas (metionina-encefalina, leucina-encefalina y metionina-encefalina-8) y SP en el locus coeruleus y en el núcleo del tracto solitario.9,11,12

De acuerdo a la distribución y características peptidérgicas de los somas encontrados en el encéfalo del humano (tabla 1), las siguientes son las posibles coexistencias que se pueden sugerir:1. Alfa-neo-endorfina y neuroquinina B en la

sustancia gris periacueductal.3

2. Sustancia P y somatostatina en el núcleo espinal del trigémino.17,18,22,35,36



3. Neuroquinina B y somatostatina en la formación reticular pontina.3,36

Para demostrar la coexistencia de los neuropéptidos indicados anteriormente, deben llevarse a acabo estudios a futuro usando doble marcaje (inmunofluorescencia).

Investigaciones futuras sobre los neuropéptidos en el encéfalo humanoHay mucho por hacer a fin de obtener plena comprensión de la distribución y las funciones fisiológicas de los neuropéptidos en el sistema nervioso central del humano. Por lo tanto, además de estudiar la distribución de otros neuropéptidos que en la actualidad no se han estudiado en detalle en el encéfalo humano, a futuro es importante desarrollar trabajos usando técnicas de radioinmunoensayo e hibridación in situ y poder relacionar los resultados obtenidos con estas técnicas y los resultados descritos usando técnicas de inmunocitoquímica. Además en el encéfalo humano deben ser

ConclusiónLa amplia distribución de neuropéptidos en el encéfalo humano sugiere que estas sustancias neuroactivas podrían estar involucradas en varias acciones fisiológicas, actuando como neurotransmisor y/o neuromodulador. Así por ejemplo, la presencia de neuropéptidos en regiones como el núcleo parabraquial, sugiere que estos pueden estar mediando en fenómenos

explorados en profundidad aspectos que no han recibido suficiente atención como:1. La distribución de los receptores de los

neuropéptidos.2. La distribución de las neuropeptidasas.3. La ubicación de los somas neuronales que

originan aferencias peptidérgicas al encéfalo.4. Las proyecciones de las neuronas

peptidérgicas observadas en el encéfalo.5. Las conexiones sinápticas que contienen

neuropéptidos.6. La coexistencia de los neuropéptidos.7. Las funciones fisiológicas de los

neuropéptidos. En resumen, se requiere la aplicación de otras metodologías (combinando inmunocitoquímica y vías de trazado retrógrado, así como métodos de microscopía electrónica, inmunofluorescencia, etc.) a fin de obtener una mayor comprensión de la distribución y funciones de los neuropéptidos en el encéfalo humano.

respiratorios. Si bien se conoce la distribución de muchos neuropéptidos, aún hay mucho por explorar sobre este tema. El conocer más sobre la distribución de este tipo de sustancias en el sistema nervioso central, permitirá establecer mecanismos eficientes que puedan coadyuvar a la solución de problemas propios de la neurología (trastornos, neurodegeneración, entre otros).


Fuentes de financiamientoEste trabajo ha sido apoyado por la vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad de Santander UDES.



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83Revisión.Neurotoxicidad y Contingencia laboral

Neurotóxicos laborales y contingencia profesional: Comparativa hispano-mexicana

Neurotoxicity and occupational damage: An Hispanic-Mexican comparison

Revisión

Mª Teofila Vicente-Herrero,1 Luisa Capdevila García2 Mª Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre3, Mª Jesús Terradillos García4, Ángel Arturo López-González.5

ResumenEl interés por el estudio de los efectos tóxicos propios de las sustancias químicas relacionadas con la actividad laboral ha despertado gran interés en la comunidad científica, siendo de especial complejidad el aspecto médico legal que los relaciona con el daño laboral y los procedimientos de compensación derivados de la legislación de cada país. Se realiza en este trabajo una comparativa en la legislación preventiva vigente en México y España, que pone de manifiesto la similitud en las definiciones de daño laboral, accidente de trabajo y enfermedad laboral/profesional, con listados cerrados en los dos países, aunque los requisitos para declarar un daño como laboral son más restrictivos en España. En todo caso se requiere de un trabajo coordinado, homogéneo y de colaboración preventiva, con un más amplio conocimiento de las sustancias causales, efectos lesivos para los trabajadores y procesos industriales que los producen.

1Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en PRL. 2Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en PRL. 3Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en PRL. 4Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en PRL. 5Doctor en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en PRL. Palabras clave

Neurotóxico, Neurotoxicidad, Daño Laboral, Salud Laboral.


84 Revisión.Neurotoxicidad y Contingencia laboral

KeywordsNeurotoxic, Neurotoxicity, Occupational Damage, Occupational Health

AbstractInterest in the study of proper toxic effects of chemicals related to the work activity has aroused great interest in the scientific community. Of particular complexity are the medical-legal aspects that relate to the work injury and compensation procedures according to the laws of each country. Herein it is performed a comparative in preventive legislation in these areas in Mexico and Spain, which shows the similarity in the definitions of occupational injury, work accident and work/occupational disease, with listings closed in both countries, although the requirements for declaring a work injury are more restrictive in Spain. In

any case requires a coordinated, consistent and collaborative preventive work with a broader knowledge of causal substances, harmful effects on workers and industrial processes that produce the injuries.

Correspondencia: Dra. Mª Teófila Vicente Herrero.Teléfono: 963102752/Fax: 963940500.Correo electrónico: [email protected]/[email protected]



El interés por el estudio de los efectos tóxicos propios de las sustancias químicas relacionadas con la actividad laboral comenzó a desarrollarse a mediados del siglo XIX con el inicio de la Revolución Industrial y adquirió una especial importancia durante el siglo XX, con el gran auge de la industria química.

En particular, han sido numerosos y diversos los estudiado publicados sobre los efectos de los agentes químicos cuya exposición medioambiental y laboral pudiera conllevar consecuencias indeseables sobre el sistema nervioso. El motivo de dicho interés ha sido tanto el elevado número de trabajadores que están expuestos a la contaminación ocasionada por neurotóxicos en los diferentes lugares de trabajo, en pequeños negocios, industrias artesanales e inclusive en el hogar, como por las peculiaridades de las manifestaciones clínicas asociadas a esta exposición.1

Se entiende por neurotóxico, a la sustancia que inhibe o altera gravemente las funciones del sistema nervioso y/o que provoca un cambio en la química o en la estructura del sistema nervioso; y por neurotoxicidad, la capacidad de algunas sustancias para inducir efectos adversos en el SNC, los nervios periféricos y/o los órganos de los sentidos.2 Hace referencia a alteraciones estructurales, funcionales o bioquímicas producidas en estas estructuras como consecuencia de la exposición a un producto químico.3

Los estudios sobre efectos neurotóxicos de sustancias concretas como plomo, mercurio, plaguicidas y los disolventes orgánicos de tipo aromático (benceno, tolueno y xileno), ponen de manifiesto que hay más de 100.000 sustancias químicas en uso industrial o comercial que se pueden considerar tóxicas.4

Por otro lado, el concepto de daño laboral, queda definido en la legislación Española por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL),5 concretamente en su artículo 4, como el originado a

Introducciónconsecuencia de la relación entre la potencial capacidad nociva de un determinado riesgo laboral, en este caso las sustancias neurotóxicas, y las posibles lesiones ocasionadas dentro del ámbito de trabajo. Incluye también el concepto de riesgo laboral, como posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo y de daño derivado del trabajo, como las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Aunque la LPRL española hace referencia al accidente de trabajo y a la enfermedad profesional remite, no obstante, a la normativa de Seguridad Social en cuanto al concepto y régimen jurídico establecido para estos términos, que quedan así definidos en la Ley General de Seguridad Social (LGSS).6

Así, se entiende como accidente de trabajo (artículo 156.1) toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Pero además, se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo (artículo 156.3).

La enfermedad profesional (artículo 157), se define como la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades profesionales. Deben cumplirse, por tanto, dos condiciones indispensables para que cualquier daño laboral sea catalogado como enfermedad profesional: estar ocasionada con motivo del trabajo e incluida en la tabla oficial de enfermedades profesionales. En España, el cuadro de enfermedades profesionales vigente se encuentra definido en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.7 Se trata de un listado cerrado en el que encontramos las enfermedades profesionales organizadas en seis grupos: • Enfermedades producidas por agentes

químicos.



• Enfermedades producidas por agentes físicos.• Enfermedades provocadas por agentes

biológicos.• Enfermedades dermatológicas.• Enfermedades provocadas por la inhalación

de sustancias.• Enfermedades producidas por agentes

carcinogénicos.

Estos conceptos son similares a los detallados en la Ley Federal de Trabajo decretada en México (LFT) publicada en 1970 y reformada en 2012,8 que en su artículo 473 define los riesgos de trabajos, como los accidentes y enfermedades a que están expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo. También se recogen los conceptos de accidente de trabajo (artículo 474) como toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se preste. Y de enfermedad del trabajo (artículo 475): todo estado patológico derivado de la acción continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios. Señala además, que serán consideradas en todo caso enfermedades de trabajo las que determine esta Ley y, en su caso, la actualización que realice la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (artículo 476).

En el artículo 513 de la mencionada Ley Federal del Trabajo, se muestra la Tabla de Enfermedades del Trabajo vigente en los Estados Mexicanos, agrupadas en:• Neumoconiosis y enfermedades

broncopulmonares producidas por aspiración de polvos y humos de origen animal, vegetal o mineral.

• Enfermedades de las vías respiratorias producidas por inhalación de gases y vapores.

• Dermatosis.• Oftalmopatías profesionales.• Intoxicaciones.• Infecciones, parasitosis, micosis y virosis.• Enfermedades producidas por el contacto

con productos biológicos.• Enfermedades producidas por factores

mecánicos y variaciones de los elementos

naturales del medio de trabajo.• Enfermedades producidas por las radiaciones

ionizantes y electromagnéticas (excepto el cáncer).

• Cáncer.• Enfermedades endógenas.

El Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio ambiente de trabajo de México9 define en su artículo 2 a los contaminantes del ambiente de trabajo, como los agentes físicos, químicos y biológicos capaces de modificar las condiciones del medio ambiente del centro de trabajo, que por sus propiedades, concentración, nivel y tiempo de exposición o acción pueden alterar la salud de los trabajadores. Y a los materiales y sustancias químicas peligrosas, como aquellos que por sus propiedades físicas y químicas al ser manejados, transportados, almacenados o procesados, presentan la posibilidad de inflamabilidad, explosividad, toxicidad, reactividad, radiactividad, corrosividad o acción biológica dañina, y pueden afectar la salud de las personas expuestas o causar daños materiales a instalaciones y equipos.

Por tanto, ambas legislaciones, mexicana y española, contemplan como contingencias profesionales aquellos sucesos que tienen su origen en el desarrollo de una actividad laboral y que producen alteraciones de la salud que tengan la consideración de accidente de trabajo o de enfermedad profesional, incluyendo el daño laboral en sus diversas formas, siempre y cuando exista un estricto cumplimiento de los requerimientos legales exigidos.

No obstante, la utilización de diferente terminología en los dos países podría inducir a error a la hora de catalogar los distintos tipos de Contingencias Profesionales.

Así, el término mexicano enfermedad del trabajo es equiparable al término español enfermedad profesional, y en ambos países únicamente se consideran como tales aquellas que estén incluidas dentro de la Tabla de Enfermedades recogidas en la legislación vigente, es decir, en la LFT mexicana (artículo 513) y en España, en el Real Decreto 1299/2006. Aunque a este respecto, la legislación española quizás parece más restrictiva a la hora



de catalogar una contingencia laboral como enfermedad profesional, pues se ciñe únicamente a las patologías y actividades profesionales capaces de producir cada enfermedad, tal cual están definidas en el cuadro.

Se encuentra mayor diferencia entre ambas legislaciones cuando se habla de accidente de trabajo puesto que, como se ha referido, el concepto español engloba todo tipo de lesión o enfermedad, no incluida en la tabla de enfermedades profesionales y cuyo origen demostrable sea el trabajo. De igual forma, de acuerdo la LGSS, se asimilan a accidentes de trabajo las llamadas enfermedades relacionadas con el trabajo (artículo 156.e) y a las enfermedades agravadas por el trabajo (artículo 156.f y g).

Las enfermedades relacionadas con el trabajo son aquellas enfermedades, no incluidas en el artículo 157 de la LGSS, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.

Las enfermedades agravadas por el trabajo son las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente. Y también, las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.6

En este marco conceptual y legislativo se realiza en este trabajo una revisión de las principales sustancias neurotóxicas laborales y la catalogación de sus efectos como contingencia laboral, partiendo del hecho de que este grupo comprende desde elementos naturales como el plomo, el mercurio y el manganeso a compuestos biológicos, como la tetrodotoxina (del pez globo) y el ácido domoico (de mejillones contaminados) o compuestos sintéticos, como pesticidas, disolventes industriales y monómeros. Por tanto, la exposición a este tipo de productos puede tener su origen en varias fuentes,

durante su uso en el hogar, en el trabajo (agricultura, industrias…) o por contaminación medioambiental (aire o agua potable contaminados), etc.

En general, para catalogar una lesión como contingencia laboral el primer paso es detectar los síntomas y signos clínicos de dicha patología para, a continuación, demostrar que se cumplen los requisitos de exposición al agente causal en el lugar de trabajo y de temporalidad, con exposición laboral causal anterior a la aparición de la lesión o enfermedad (tiempo de exposición o periodo de latencia compatible).

La detección del efecto neurotóxico puede ser difícil y la identificación de las posibles lesiones requiere, en la mayoría de ocasiones, la estrecha colaboración de epidemiólogos, expertos en neurotoxicología, neurólogos y otros especialistas relacionados con las enfermedades neurológicas como son los neuropatólogos.10

En el medio laboral es habitual la manipulación y el contacto con sustancias tóxicas peligrosas bien como materias primas, intermediarios de síntesis, materias de aporte, productos disolventes o de limpieza, etc. Aunque ocasionalmente se emplean productos puros, lo más frecuente es la utilización de compuestos de varias sustancias. Los efectos tóxicos individuales pueden ser conocidos, pero en las mezclas, además de una superposición de los efectos, pueden darse fenómenos de interacción entre los diferentes tóxicos, con un aumento (sinergia, potenciación) o una reducción (antagonismo) de las manifestaciones tóxicas.

DesarrolloNeurotóxicos más frecuentes en el ámbito laboralSegún datos de la Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo, las sustancias o factores químicos o biológicos considerados como los riesgos más peligrosos para la población laboral activa son: los disolventes orgánicos; el grupo de los organofosfatos / pesticidas; y el plomo y sus compuestos, sin que se haya podido discernir cuál es la principal sustancia neurotóxica entre los referidos.11



Sustancia neurotóxicaArsénico

Plomo

Manganeso

Mercurio

Cobre

Sulfuro decarbono

N- hexanoN-butil-cetona

Percloroetileno

Tolueno

Tricloroetileno

Organo-fosforados

Carbamatos

Bromuro demetilo

Monóxido deCarbono

Óxido de Etileno

Metales

Disolventes

Plaguicidas

Gases

Fuente de exposiciónPesticidas, Pigmentos, Industria electroplatino, Semiconductores.Soldadores, Insecticidas, Pinturas.

Soldadura, Fertilizantes, Fabricación de baterías secas.Instrumentos científicos, Equipos eléctricos, Amalgamas dentales, Industria electroplatino, Fotografía.Soldaduras, Componentes electrónicos, Plásticos polivinilos, Fungicidas.

Fabricación de rayón de viscosa, Fabricación acelerantes caucho, Fabricación herbicidas.Pinturas, Industria del calzado.Lacas, Barnices, Decapantes de pinturas, Colas y adhesivos.Decapantes de pinturas, Desengransantes, Agentes extractores, Industria textil.Agentes limpiadores, Colas, Manufactura del benceno, Gasolina, Pinturas.Desgrasantes, Industria de la pintura, Barnices, Industria del lavado en seco.

Agricultura, Manufactura y aplicación.

Agricultura, Manufactura y aplicación.

Combustión incompleta de materiales orgánicos como gasolina, gases (metano y propano).

Esterilización en unidades Hospitalarias, Industria de equipos médicos.

Cuadro clínicoEncefalopatía aguda, Neuropatía periférica.Encefalopatía, Encefalopatía y Neuropatía periférica.Encefalopatía, Parkinsonismo.

Agudo: cefaleas, naúseas, temblores.Crónico: ataxia, neuropatía periférica y encefalopatía.Agudo: defectos de memoria, convulsiones, desorientación.Crónico: encefalomielopatía.Agudo: encefalopatía.Crónico: neuropatía periférica.

Narcosis, Neuropatía periférica.Narcosis, Neuropatía periférica.

Agudo: narcosis.Crónico: neuropatía periférica, encefalopatía.Agudo: narcosis.Crónico: encefalopatía, ataxia.

Agudo: narcosis.Crónico: encefalopatía, neuropatía craneal.Agudo: envenenamiento colinérgico.Crónico: ataxia, parálisis, neuropatía periférica.Agudo: síndrome colinérgico.Crónico: temblor y neuropatíaperiférica.Polineuropatía periférica.

Agudo: cefalea, mareo, náusea, alteración en funciones cognoscitivas, pérdida de conciencia.Crónico: Parkinsonismo, tras un período de pseudorecuperación.Agudo: irritación del tracto respiratorio, náusea, cefalea, vértigo.Crónico: neuropatía periférica.

Tabla 1. Relaciones de neurotóxicos/fuentes de exposición/efectos producidos.

En la Tabla 1 que se muestra a continuación se describen de una forma esquemática las sustancias neurotóxicas, sus fuentes de exposición y los efectos clínicos asociados.

Además de estos agentes químicos, la Nota Técnica

de Prevención 487 del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en España, recoge un gran número de sustancias con neurotoxicidad demostrada, de las cuales un 36% aproximadamente, son productos utilizados en la industria farmacéutica (Tabla 2).



Principio activoPrincipios usados para el corazón o la presión arterial.

Principios usados para combatir el cáncer.

Principios usados empleados en el tratamiento de infecciones.

Principios empleados en enfermedades autoinmunes.Principios para combatir el VIH.Principios usados en enfermedades de la piel.Principios empleados como anticonvulsivos.Medicamentos antialcohólicos.Principios usados en el tratamiento de enfermedades reumáticas.Principios usados en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas.Principios usados como antiparasitarios.

FármacoAmiodarona, Hidralazina, Perhexilina.Cisplatino, Docetaxel, Paclitaxel, Suramin, Vincristina, Doxorubicina, Misoniazida, Taxol.Cloroquina, Isoniazida, Metronidazol, Nitrofurantoína, Talidomida, Cloranfenicol, Estreptomicina.Etanercept, Infliximab, Leflunomida.Didanosina, Estavudina, Zalcitabina.Dapsona, Piridinetiona.

Fenitoína (difenilhidantoina).Disulfiram.

Colchicina, Oro.

Litio.

Piretrina, Kainato.

Tabla 2. Fármacos con efecto neurotóxico.

Es por ello que se centrará la revisión en estos grupos de sustancias para hacer referencia a la contingencia laboral por neurotóxicos como enfermedad profesional o como accidente laboral.

Aspectos clínicos destacables en neurotoxicidadDentro del sistema nervioso, cada agente tóxico puede tener predilección por una determinada estructura, pero frecuentemente afecta a varias a la vez en diferente medida: a nervios periféricos, médula espinal, ganglios basales, cerebelo, corteza y sustancia blanca cerebral.

La lesión inicial del tejido nervioso no va necesariamente acompañada de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, conforme el daño progresa, los síntomas y signos, que a menudo son de naturaleza inespecífica, se hacen

evidentes y son motivo de solicitud de atención médica por parte de las personas afectas, aunque es frecuente que el origen de dichos síntomas no se relacione inicialmente con la actividad laboral, por lo que, si la exposición al agente neurotóxico persiste, el deterioro en el tejido nervioso puede llegar a ser grave y se manifiesta mediante un síndrome clínico evidente, generalmente irreversible.

Los daños mayores para el ser humano se producen por la absorción de los neurotóxicos a través de la piel y por inhalación. El carácter volátil de algunos neurotóxicos, como los disolventes orgánicos, hace que éstos se evaporen rápidamente alcanzando concentraciones importantes en el aire, máxime en espacios mal ventilados. En estos casos, la exposición accidental por inhalación puede ser difícil de detectar y el trabajador recibe cantidades muy elevadas en un plazo breve. Por otro lado, el contacto directo con la piel permite que el disolvente pase a la sangre, causando efectos inmediatos y/o a más largo plazo.

Además de estas vías, la falta de limpieza en el trabajo, el hábito de fumar durante el mismo (contaminación del tabaco o de las manos) y una mala higiene personal pueden aumentar considerablemente la exposición, sobre todo por vía digestiva. Los neurotóxicos presentan gran afinidad con las grasas por lo que se acumulan y afectan, principalmente, a los sistemas, órganos y tejidos grasos como el SNC, la médula ósea y el hígado.12

Los efectos agudos reflejarán la respuesta inmediata a la sustancia química y la gravedad de los síntomas y los trastornos resultantes dependerán de la cantidad de tóxico que llegue al sistema nervioso. Con exposiciones laborales leves, los efectos agudos son poco importantes, transitorios y desaparecen al cesar la misma. Se trata generalmente de clínica depresora del SNC por acción tóxica: cefaleas, cansancio, mareos, dificultad para concentrarse, sensación de embriaguez, euforia, irritabilidad, vértigo y disminución de los reflejos. Aunque estos síntomas son reversibles, cuando la exposición se repite día tras día, los síntomas también recurren. Además, como la sustancia neurotóxica no es eliminada inmediatamente del organismo, los



síntomas pueden persistir después del trabajo y si la exposición es lo bastante alta, los efectos pueden ser duraderos, conduciendo posiblemente al coma y la muerte.

Accidentes graves, con exposición breve pero de elevada intensidad y habitualmente muy superior al límite de tolerancia del organismo, van a originar una alteración inmediata, evidente y profunda de la función nerviosa.

Cuando la exposición crónica a neurotóxicos laborales se produce a bajas concentraciones (sin exceder los límites permisibles por la Ley), el diagnóstico y especialmente su nexo con el ámbito laboral suele estar dificultado por varios factores como son: manifestaciones clínicas de aparición tardía; cuadro clínico muy inespecífico y difícilmente diferenciable, tanto con respecto a las enfermedades comunes del sistema nervioso como entre las diferentes sustancias neurotóxicas; y la interferencia o sinergismo de la acción del tóxico con otros factores internos o del ambiente, lo que con frecuencia enmascara la clínica.

Cuando la exposición perdura en el tiempo a niveles más elevados, pueden aparecer diferentes cuadros clínicos, siendo característicos: las encefalopatías, los síndromes cerebelosos, síndromes parkinsonianos o las neuropatías periféricas.

Las encefalopatías tóxicas originan síntomas de aparición insidiosa como: cambios en la conducta, personalidad o carácter, cambios en el nivel de vigilancia, alteraciones de la afectividad y alteraciones cognitivas, pudiendo ser debidos por acción indirecta de los tóxicos sobre el tejido vascular cerebral con destrucción del tejido neuronal, como por ejemplo en la intoxicación crónica por arsénico, aunque el mecanismo etiopatogénico más común es la modificación de los sistemas enzimáticos, con alteración de la sinapsis, bien bloqueando la liberación de neurotransmisores o impidiendo el metabolismo de estos.13 En algunos casos se produce una disfunción global y, en otros, un efecto más concreto, debido a la especificidad del neurotóxico por un grupo de neuronas determinadas dando lugar en este supuesto a una pérdida de funcionalidad muy

particular. Por ejemplo, el trimetilestaño produce un daño neuronal difuso con inflamación celular y necrosis, siendo el hipocampo la parte del cerebro más vulnerable; y el metilmercurio, afecta sobre todo a las neuronas del córtex visual y del córtex del cerebelo.

El síndrome cerebeloso tóxico, puede presentarse de manera aislada o bien en el contexto de una afectación neurológica más difusa. Generalmente es de instauración crónica insidiosa y cursa con trastornos de la marcha y de la coordinación de movimientos finos en las extremidades superiores.14,15

Existe un grupo importante de sustancias (drogas, productos farmacológicos sintéticos, etc.) cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de neurotransmisores, interaccionando con receptores específicos del sistema nervioso y alterando la comunicación intercelular (transináptica). La principal consecuencia es la interrupción parcial o total del impulso nervioso. El efecto agudo de estas sustancias depende directamente de la concentración a la que se encuentran en el lugar de interacción. Estas sustancias químicas pueden dar lugar a un síndrome parkinsoniano caracterizado por alteración del control motor, cuadros psicóticos y de alteración de la conducta y las funciones cognitivas de características frontales.

Por último, otra entidad clínica característica son las neuropatías periféricas tóxicas. Las manifestaciones variarán en función del mecanismo de acción del neurotóxico, pudiendo dar lugar a la lesión de: las fibras largas nerviosas (axonopatias), sus cubiertas (polineuropatía desmielinizante) o los cuerpos neuronales (neuronopatías). Los síntomas aparecen de forma insidiosa y, dependiendo del tipo de fibras nerviosas afectadas, producirán neuropatías sensitivas, motoras, sensitivo-motoras o autónomas, como trastornos de la sensibilidad, pérdida de la sensibilidad térmica-dolorosa, disminución de la sensibilidad vibratoria, abolición de reflejos osteo-tendinosos, pérdida de fuerza muscular y atrofia, etc.

Los disolventes orgánicos, a nivel del SNC son



fundamentalmente depresores y se asocian a sensación de somnolencia y cefalea. Estas alteraciones al principio son reversibles si cesa la exposición, pero si se prolonga, aparecen mareos, mayor somnolencia, una sensación de embriaguez, náuseas y/o vómitos, astenia y alteraciones de la coordinación y también pueden producir daños duraderos, como cambios de personalidad, irritabilidad y depresión. Algunos solventes, como el disulfuro de carbono, pueden originar trastornos psíquicos, polineuritis sensitivomotriz, neuritis óptica retrobulbar o síndrome del pálidoestriado. La exposición a N-Hexano puede causar una neuropatía de predominio distal.

Además de los síntomas generales, la intoxicación aguda por algunos pesticidas como los

organofosfatos y carbamatos se acompaña de síntomas colinérgicos, debido a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. La colinesterasa en sangre disminuye proporcionalmente al grado de intoxicación aguda por estas sustancias y aparece sialorrea, incontinencia, convulsiones, sacudidas musculares, diarrea y trastornos de la visión, así como dificultad respiratoria y taquicardia.

El grupo de insecticidas organofosforados engloba entidades químicas muy dispares. Se distinguen cuatro entidades clínicas diferenciadas como efectos tóxicos de estos agentes (Tabla 3).

Los policlorocicloalcanos (PCCAs) constituyen un grupo de insecticidas organoclorados, que incluye al lindano, otros isómeros del

Síndrome

Síndrome colinérgico agudo por intoxicación con organofosforados.

Síndrome intermedio.

Neuropatía diferida inducida por organofosforados.

Síndromes neurofisiológicos, psicológicos y psiquiátricos crónicos.

Momento de aparición

Aparece poco después de la exposición directa a elevados niveles del producto.

Aparece entre las 24 horas y varios días después de la exposición.

Aparecen entre 7 a 14 días tras la exposición a determinados agentes organofosforados.

Aparecen de forma paralela a la neuropatía diferida.

Efecto generado. SintomatologíaPor inhibición de la acetilcolinesterasa del SN con hiperestimulación muy duradera de la transmisión nerviosa parasimpática (colinérgica) central y periférica y manifestaciones que van desde un cuadro leve hasta convulsiones y muerte.La sintomatología más común: nauseas, vómitos, lagrimeo, salivación, congestión nasal, edema faríngeo y bronquial, tos, trastornos respiratorios, fatiga, sensación de debilidad, confusión mental, etc.Los signos de neurotoxidad pueden persistir varios meses tras la intoxicación, implicando funciones neuromusculares, cognitivas y comportamentales.

La principal manifestación es debilidad muscular en extremidades y musculatura respiratoria y del cuello. Las mialgias también son frecuentes.

Polineuropatía que afecta al SNP y SNC (OPIDN: organophosphate-induced delayed neuropathy), axonopatía sensorimotora, de inicio con flacidez y debilidad muscular en brazos y piernas (acasionalmente alteraciones del movimiento), posteriormente evoluciona con temblores musculares, hiperreflexia, reflejos anormales, clonus y otros trastornos neurológicos indicativos de lesión en las vías motoras. La recuperación es muy limitada o nula, llegando a alteraciones permanentes de la motricidad. Pueden aparecer alteraciones sensitivas (dolores en las extremidades, sensaciones térmicas anómalas, trastornos ópticos, auditivos o de la percepción gustativa u olfativa). Es frecuente insomnio, confusión mental, depresión, ansiedad, trastornos de memoria, etc. Manifestaciones poco específicas y de larga duración o permanentes: trastornos del sueño, ansiedad, depresión, confusión mental, enlentecimiento del pensamiento, fallos de memoria y de las capacidades cognitivas, alteraciones electrofisiológicas (potenciales evocados, velocidad de conducción, etc.), debilidad generalizada y síntomas similares.

Tabla 3. Entidades clínicas diferenciadas como efectos tóxicos de insecticidas organofosforados.



hexaclorociclohexano y ciclodienos. Se han descrito brotes epidémicos de intoxicación crónica o aguda por policlorocicloalcanos, caracterizados por hiperexcitabilidad y convulsiones. Los casos accidentales con exposición a dosis no convulsionantes de PCCAs determinan un cuadro multifacético llamado síndrome neurotóxico por PCCAs (16), constituido por: manifestaciones neurológicas: mioclonias, ataxia, alteraciones piramidales, del electroencefalograma y de la deambulación; trastornos oculares: nistagmus, visión deficitaria, destellos luminosos, constricción del campo visual periférico, papiloedema, pigmentación macular, etc.; anomalías sensoriales: vértigo, pérdida de memoria reciente; trastornos psicológicos: agresividad, irritabilidad, hiperactividad, depresión con ansiedad, temores, confusión, insomnio; así como síntomas generales: anorexia, disfagia, pérdida ponderal, etc.

El plomo puede afectar tanto al SNC como al periférico. La encefalopatía saturnina puede presentarse con niveles relativamente bajos de plomo en sangre y tiene diferentes grados de afectación y de síntomas que van desde los trastornos del comportamiento (síntomas subjetivos vagos y reducción de las cualidades mentales y psicomotrices) a la demencia. En las lesiones del sistema nervioso periférico, en su mayoría motrices, se observa una disminución en la velocidad de conducción nerviosa en trabajadores del plomo asintomáticos. La parálisis evidente, con caída de la muñeca, sólo se manifiesta como un signo tardío de la intoxicación por plomo.17

Contingencia laboral por neurotoxicidadComo se refirió con anterioridad, la consideración de cualquier lesión o enfermedad como daño derivado del trabajo exige confirmar que se cumplen los requisitos de exposición al agente causal en el lugar de trabajo (en este caso la sustancia neurotóxica) y de temporalidad, demostrando que ha habido una exposición laboral causal y/o periodo de latencia compatible, anterior a la aparición de la lesión o enfermedad.

Por otra parte, la catalogación de la contingencia laboral como accidente de trabajo o como enfermedad profesional, habitualmente viene

determinada por dos cuestiones principales: el modo temporal de exposición al agente causal y el reconocimiento legal que tenga la lesión corporal resultante de dicha exposición laboral.

Así, por norma general, una intoxicación aguda dará lugar a una lesión o una patología del sistema nervioso de origen tóxico subsidiaria de considerarse un accidente de trabajo, mientras que con las exposiciones crónicas las lesiones ocasionadas son consideradas como enfermedades profesionales o enfermedades derivadas del trabajo.

La identificación de una patología como laboral se inicia con la sospecha clínica y concluye en la confirmación diagnóstica. La sospecha nace de la información que se obtiene del paciente, mediante la anamnesis y los datos registrados en la historia clínica, que son las herramientas básicas para relacionar las patologías relacionadas con la actividad laboral. Por ello, es importante requerir información exhaustiva sobre los datos relacionados con el trabajo, productos que utiliza, forma de empleo y medidas preventivas empleadas. La exploración física específica y las pruebas complementarias permiten confirmar o descartar las hipótesis iniciales y llegar a un diagnóstico concreto.

En función del mecanismo fisiológico de actuación del neurotóxico, se establecerían cuatro niveles de actuación.• Nivel 1. Neurotóxicos causantes de

alteraciones clínicas inespecíficas sin identificación de las bases biológicas implicadas (como, por ejemplo, narcosis, irritabilidad, euforia, descoordinación de movimientos, etc.)

• Nivel 2. Neurotóxicos causantes de alteraciones bioquímicas mensurables (por ejemplo, en el nivel de neurotransmisores o en la actividad de enzimas).

• Nivel 3. Neurotóxicos causantes de alteraciones fisiológicas identificables (tales como mielinopatías o alteraciones en los órganos sensoriales).

• Nivel 4. Neurotóxicos causantes de alteraciones morfológicas en las células del



SNC o periférico (por ejemplo, muerte celular, lesiones axónicas o alteraciones morfológicas subcelulares).

Además, no es inusual la utilización simultánea de varias sustancias o compuestos químicos en un mismo puesto de trabajo, lo que supondrá una traba añadida a la hora de encontrar el nexo causal, tanto porque en ocasiones son muy similares los efectos de los distintos neurotóxicos, como por la interferencia con otros factores ambientales intra o extralaborales que con frecuencia desdibujan la clínica. Por este motivo, el diagnóstico de estas lesiones requiere de un abordaje multidisciplinar de diferentes especialistas en medicina y en prevención de riesgos laborales.

Respecto al criterio de exposición, en los cuadros de intoxicación de carácter agudo, la inmediatez de la aparición de la sintomatología neurológica tras la exposición facilita el descubrimiento de la conexión del cuadro con el medio laboral, pero en los de carácter subagudo, crónico o diferido es mucho más difícil el reconocimiento del origen laboral del proceso.

El requisito de que sea consecuencia exclusiva del trabajo, implica que el facultativo debe no sólo determinar el tipo de enfermedad, sino también valorar si el origen es exclusivamente laboral, para lo que se requiere de un conocimiento suficiente de los procesos de producción.

En aquellos casos en los que los neurotóxicos laborales provocan alteraciones nerviosas que se expresan clínicamente con cambios sutiles de la función psicológica y el comportamiento, el establecimiento de un criterio de temporalidad y especialmente su nexo con el ámbito laboral suele ser complicado.

Finalmente, una vez verificado que se trata de un daño de origen laboral, la legislación vigente en cada país nos marcará el criterio legal que vamos a aplicar a cada tipo de contingencia.

Como se ha comentado anteriormente, en España, únicamente tendrá consideración de enfermedad

profesional aquel daño corporal cuyas lesiones estén recogidas como tales en el Cuadro de Enfermedades Profesionales del RD 1299/2006, en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades profesionales y cuando estén provocadas por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. El listado de enfermedades se organiza en dos anexos. En el anexo 1 se agrupan las enfermedades profesionales en seis grupos, en función del tipo de agente causal: por agentes químicos, por agentes físicos, por agentes biológicos, enfermedades dermatológicas, enfermedades provocadas por la inhalación de sustancias y enfermedades producidas por agentes carcinogénicos. Por otra parte, el anexo 2 de dicho real decreto, contiene aquellas patologías que podrían llegar a ser consideradas EP en el futuro, tras ser sometidas a investigación y estudio para demostrar el nexo causal con el trabajo. Este grupo de enfermedades se contemplan dentro de la legislación española como accidentes de trabajo.

Consecuentemente, las enfermedades laborales no reconocidas en dicho Real Decreto se considerarán, a efectos legales, accidente de trabajo de acuerdo al artículo 156 de la LGSS.

De acuerdo a lo referido, en la legislación española la mayoría de enfermedades profesionales por sustancias neurotóxicas se incluirán en el Grupo 1: Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos. Dicho grupo se divide a su vez en subgrupos de Agentes: Metales, Metaloides, Halógenos, Ácidos inorgánicos, Ácidos orgánicos, Alcoholes y fenoles, Aldehídos, Alifáticos, Aminas e hidracinas, Amoniaco, Aromáticos, Cetonas, Epóxidos, Ésteres, Éteres, Glicoles, Isocianatos, Nitroderivados, Organoclorados y organofosforados, Óxidos y Sulfuros; y estos a su vez en Subagentes: que son las distintas sustancias que pertenecen a la misma familia de compuestos químicos. Por último cada subagente tendrá diferentes códigos asignados en relación a las principales actividades capaces de producir cada enfermedad profesional.

A continuación se reseñan ejemplos clásicos de enfermedades profesionales por neurotóxicos tomando como referencia, al igual que en



apartados anteriores, a los agentes químicos más característicos.

Los disolventes orgánicos (metanol, etanol, acetona, percloroetileno, acetonas, n-hexano, tolueno y xileno, sulfuro de carbono, etc.), son las sustancias neurotóxicas más utilizadas en la actualidad en el ambiente laboral, solos o en combinación con otros agentes, para disolver materias primas, productos o materiales residuales, utilizándose en las industrias para pegar, desengrasar, limpiar, plastificar y flexibilizar, pintar y lubricar. Así por ejemplo, el daño laboral ocasionado por la exposición a disolventes que contengan Hexano, se clasificará como Enfermedad Profesional Grupo 1, Agente H: Alifáticos. Otro ejemplo serían las lesiones originadas en operaciones de producción transporte y utilización del tolueno, xileno y otros hidrocarburos aromáticos, que se clasificarían como Enfermedad Profesional Grupo 1, Agente K: Aromáticos.

Las enfermedades profesionales relacionadas con plaguicidas están reconocidas dentro del Grupo 1 del cuadro de enfermedades profesionales en el subgrupo Agente S y Subagente 1: Organofosforados y carbamatos. Aunque la mayoría han sido retirados del mercado en los países desarrollados, su importancia toxicológica sigue estando en primer plano. Los organoclorados autorizados, como el lindano y endosulfán, son ampliamente utilizados en producción, en invernaderos, plagas forestales, tratamiento de ectoparasitosis, etc., a lo que debe añadirse el importante uso no controlado, al margen de la legislación vigente, de varios de los agentes retirados.

La intoxicación por plomo ha sido una de las enfermedades profesionales más importantes, aunque en la actualidad se ha reducido notablemente su prevalencia gracias a la prevención médica y las actuaciones en materia técnica de seguridad e higiene industrial. Sus principales fuentes de exposición y usos profesionales son las minas de plomo y zinc; metalurgia del plomo y del zinc; industria de la construcción; fabricación de municiones; de insecticidas; fábrica de acumuladores; fontanería; pigmentos para pinturas,

esmaltes, barnices, materias plásticas; pantallas antirruido, antivibraciones, antirradiaciones; contenedores para líquidos corrosivos; soldaduras y troquelados con soplete; cablería y trefilería; aleaciones (estaño, antimonio, cobre). El grado de absorción depende de la proporción de partículas de un tamaño inferior a 5 micras y del volumen/minuto respiratorio del trabajador. Los efectos tóxicos agudos por plomo incluyen encefalopatía tóxica, que para ser catalogada como laboral deberá haber aparecido tras una exposición laboral mínima de horas a días, según la intensidad de la exposición y en un plazo máximo de aparición de la afección de 1 semana tras dicha exposición. Por regla general, la toxicidad de los metales aumenta con el peso atómico, resultando especialmente tóxicos el plomo y el mercurio. Este tipo de enfermedades profesionales producidas por la extracción, tratamiento, preparación y empleo del plomo, sus minerales, sus aleaciones, sus combinaciones y todos los productos que lo contengan, pertenecen también al Grupo 1, Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos, específicamente al Agente A: Metales y subagente 9: Plomo y sus compuestos.

En México, la Tabla de Enfermedades de Trabajo recogida en la última reforma de la LFT publicada en noviembre de 2012 enumera, en su art 513, las Enfermedades de Trabajo. Dicho listado, de forma similar al cuadro de Enfermedades Profesionales español, agrupa las enfermedades de origen laboral en 11 grandes grupos: Neumoconiosis; Enfermedades de las vías respiratorias producidas por inhalación de gases y vapores; Dermatosis; Oftalmopatías profesionales; Intoxicaciones, Infecciones, parasitosis micosis y virosis; Enfermedades por contacto con productos biológicos; enfermedades producidas por factores mecánicos y variaciones de los elementos naturales del medio de trabajo; Enfermedades por radiaciones ionizantes y electromagnéticas; Cáncer y Enfermedades endógenas.

La mayoría de las Enfermedades del trabajo producidas por neurotóxicos se incluirían en el Grupo de Intoxicaciones: Enfermedades producidas por absorción de polvos, humos, líquidos, gases o vapores



tóxicos de origen químico, orgánico o inorgánico, por las vías respiratoria, digestiva o cutánea. Dentro de este grupo se enumeran las distintas enfermedades según su agente causal, definiendo también las actividades laborales consideradas de riesgo para cada uno de los agentes químicos. Se trata de un listado más sencillo que el español, en el que únicamente se listan las enfermedades sin agrupar por composición química los distintos agentes que dan lugar a las Enfermedades de Trabajo.

Pero, además, resaltar que el listado mexicano incluye en el grupo de Oftalmopatías profesionales: Enfermedades del aparato ocular producidas por polvos y otros agentes físicos, químicos y biológicos, algunas Enfermedades del Trabajo con afectación del sistema nervioso ocasionadas por cualquier tipo de actividad que comprenda el riesgo de exposición al agente causal: • 75. Parálisis oculomotoras. (Intoxicación por

sulfuro de carbono, plomo).

El continuo avance tecnológico y científico conlleva la utilización de sustancias con efectos nocivos para los seres vivos y el medio ambiente, siendo cada vez más habituales en el ámbito laboral. Muchas de estas sustancias actúan como neurotóxicos pudiendo ocasionar lesiones en el SNC, en el periférico y en los órganos de los sentidos.18 Aunque para muchas de las sustancias químicas presentes en el ambiente laboral la legislación establece límites ambientales,19 estos no implican seguridad completa y están muy lejos de garantizar al cien por cien una “no agresión” a la salud del trabajador. Es por ello imprescindible potenciar una política preventiva en las empresas que prioricen la Seguridad Industrial y la Medicina del Trabajo, siendo de vital importancia la investigación para implementar planes y programas de prevención de riesgos laborales.

En el caso de agentes con efectos neurotóxicos, el enfoque preventivo en Medicina del Trabajo consistirá fundamentalmente en conseguir un diagnóstico precoz del daño laboral, para evitar que las manifestaciones del llamado “daño temprano”

Conclusión

• 76. Oftalmoplegía interna. (Intoxicación por sulfuro de carbono).

• 77. Retinitis, neuro-retinitis y corio-retinitis. (Intoxicación por naftalina, benzol).

• 78. Neuritis y lesión de la rama sensitiva del trigémino: (intoxicación por tricloretileno).

• 79. Neuritis óptica y ambliopía o amaurosis tóxica: (intoxicación por plomo, sulfuro de carbono, benzol, tricloretileno, óxido de carbono, alcohol metílico, nicotina, mercurio).

Esta diferenciación de la patología oftalmológica dentro de las Enfermedades del Trabajo supone un gran adelanto a la hora de facilitar la declaración de algunas y quizás sea un modelo a seguir para futuras modificaciones del Cuadro español de EP que se publicó en 2006.

por sustancias neurotóxicas se conviertan en lesiones irreversibles de funcionalidad o estructura del sistema nervioso.

Los síntomas iniciales más frecuentes son cambios sutiles de la función psicológica y el comportamiento que se manifiestan en una merma de la destreza adquirida, de las habilidades, una dificultad el aprendizaje, alteraciones en la memoria, la vigilancia y la atención, afecta a la toma de decisiones y también se ven aquejadas otras funciones psicomotoras, comprometiendo no solo la salud, sino también la seguridad del trabajador con un mayor riesgo de sufrir un accidente en el trabajo.

Las lesiones con un desarrollo evolutivo corto en el tiempo suelen catalogarse como accidentes de trabajo, mientras que con las exposiciones crónicas las patologías ocasionadas son consideradas como Enfermedades Profesionales o Enfermedades del Trabajo siempre que cumpla los requisitos exigidos por la Ley, que se pueda demostrar un nexo causal con el ambiente laboral y que estén incluidas en el





cuadro o tabla de enfermedades definido en dicha Ley.

El concepto de daño laboral y la catalogación de un daño como contingencia profesional difieren notablemente según la legislación de los distintos países y con ello las coberturas correspondientes.20 No obstante, la comparación de las leyes vigentes en estos aspectos en México y en España, pone de manifiesto la similitud de la legislación de ambos países, con definiciones similares de daño laboral, accidente de trabajo y enfermedad laboral/profesional, existiendo en los dos listados cerrados

de enfermedad profesional, aunque los requisitos para declarar un daño como laboral son más restrictivos en España.

Visto lo anterior, se requiere de un trabajo coordinado que favorezca la mayor homogeneidad entre los distintos países y la colaboración preventiva en función de criterios comunes y con un más amplio conocimiento de las sustancias causales, de los potenciales efectos lesivos para los trabajadores expuestos y de los procesos industriales que los producen.



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99Reporte de caso.Botulismo Iatrogenico

Botulismo iatrogénico en paciente con distonía cervical: Reporte de caso

Latrogenic botulism in patients with cervical dystonia: case report

Reporte de caso

Quevedo–Florez Leonardo Alexander,1 Nariño–Gonzalez Daniel,2 Aguiar-Martinez Leonar Giovanni,1-3 Salazar-Ibarra Edna.3

ResumenIntroducción: El uso de toxina botulínica hace parte del tratamiento de muchas condiciones médicas, el cual es practicado hoy en día dados su evidencia con adecuada respuesta terapéutica en muchas patologías, como un rango de seguridad clínica bueno; sin embargo, el botulismo iatrogénico es una de las complicaciones severas de la cual pocos casos han sido reportados en la literatura.

Reporte de caso: Mujer de 65 años de edad con antecedente de distonía cervical en manejo con toxina botulínica cada 3 meses, quien consulta por cuadro clínico de disnea como síntoma principal, al examen físico se encuentra con disartria flácida, parálisis flácida de la lengua, dificultad respiratoria que progresa hasta falla ventilatoria, con posterior realización de traqueostomia y gastrostomía por evolución propia de esta enfermedad hasta terminar efecto de toxina botulínica.

Conclusión: El botulismo iatrogénico es una de las complicaciones severas que se pueden presentar en relación a este tratamiento, que aunque no es frecuente, puede afectar severamente la calidad de vida de nuestros pacientes.

1Departamento de Urgencias. Hospital Universitario San ignasio; Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.2Departamento de Neurología. Hospital Universitario San ignasio Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia3Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario San ignasio Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia

Palabras claveBotulismo iatrogénico, Distonía cervical, Toxina botulínica A.


100 Reporte de caso.Botulismo Iatrogenico

KeywordsIatrogenic botulism, cervical dystonia, botulinum toxin A.

AbstractIntroduction: The use of botulinum toxin is part of the treatment of many medical conditions, which is practiced widely given its evidence on adequate therapeutic response with acceptable clinical safety. However, iatrogenic botulism is a serious complication with few cases reported in the literature.

Case report: A 65-year-old woman with a history of cervical dystonia treated with botulinum toxin every 3 months, who consults for dyspnea as the main symptom. The physical examination showed flaccid dysarthria, flaccid paralysis of the tongue, difficulty breathing progressing to ventilatory

failure with subsequent need of tracheostomy and gastrostomy until the end effect of botulinum toxin.

Conclusion: Iatrogenic botulism is a severe complication that may arise in relation to this treatment. This rare complication of the medical grade botulinum toxin can severely affect the quality of life of the patients.

Correspondencia: Dr. Leonardo Alezander Quevedo Florez,Residente de Medicina de Urgencias, Hospital Universitario San ignasio Pontificia Universidad Javeriana.Carrera 7 #40-62, Bogota, Colombia.Tel: 57(1) 4760708 – 57(301)5479173.Correo electrónico: [email protected]



La distonía cervical (DC) es una forma frecuente de distonía focal caracterizándose por contracciones involuntarias sostenidas de los músculos encargados de los movimientos de la cabeza generando una postura sostenida,1 esta se presenta aproximadamente en el 0,4% de la población mundial,2 cursando con dolor significativo hasta aproximadamente el 70% de los pacientes y generando dificultad para actividades de la vida cotidiana lo que afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes,3 por lo cual una de las metas más importantes del tratamiento es mejorar el dolor y mejorar la discapacidad que se presenta en estos pacientes.4

La patogenia de la distonía cervical sigue siendo desconocida, se cree que existe un trastorno en los ganglios basales y principalmente es atribuido a una alteración funcional de los circuitos cortico-estriado-talámico-corticales, así como el cerebelo que también desempeña un papel adicional atribuible a los movimientos,5,6 existen también diferentes hipótesis de sus mecanismos probables dentro de las cuales juega un papel importante la actividad anormal del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el colículo superior y la sustancia negra pars reticulata.7,8

El tratamiento de elección es la neurotóxina Botulínica, que está recomendada por la Academia Americana de Neurología (AAN),9 ya que ha demostrado en los pacientes una mejoría del 70 al 90% del dolor con eliminación de la hiperactividad muscular, y control sobre los movimientos de la cabeza y el cuello que va de un periodo de 3 a 4 meses.4 Se presenta un caso de distonia cervical por uno de toxina botulínica que presenta complicación secundaria a su uso.

Introducción

Reporte de caso

Discusión

Se trata de una paciente de 65 años con antecedente de distonía cervical, que consulta por cuadro súbito de dolor torácico tipo punzada de intensidad 10/10

La toxina botulina es una molécula extraída del crecimiento y autolisis del Clostridium botulinum, cada vez con mayor uso tanto cosmético como para el tratamiento de múltiples enfermedades neuromusculares, aprobada por la Admisnitración de Medicamentos y Alimentos (FDA).10,11

El botulismo es una enfermedad causada por la neurotóxina de esta bacteria Clostridium botulinum,

en línea medio-clavicular izquierda asociado a disnea en reposo y disfagia tanto para sólidos como líquidos, que se le aplico toxina botulínica como parte de su tratamiento de su patología neurológica tres días previos al inicio de síntomas.

Tiene antecedente de distonía cervical en tratamiento cada 3 meses con administración de toxina botulínica sin otras comorbilidades conocidas; Al examen físico se encuentra como hallazgos positivos la presencia de disartria flácida, elevación asimétrica del velo del paladar, desviación de la úvula hacia la izquierda, paresía flácida de la lengua 3/5, así como debilidad para la flexión del cuello 3/5, no presentaba alteración de la fuerza muscular en las extremidades y su examen de sensibilidad tampoco evidenciaba alteración.

Dentro de los paraclínicos de ingreso se encontró alcalosis respiratoria en gases, hemograma con leucocitosis y neutrofilia, VSG normal, función renal normal, Electrocardiograma normal, troponina I negativa, y se descartaron otras patologías de origen cardiopulmonar como parte del estudio de disnea.

Presenta posterior aumento de requerimientos de FIO2 50% asociado a ingesta de alimentos, con falla respiratoria y necesidad de intubación oro traqueal y traslado a unidad de cuidados intensivos, por necesidad de gastrostomía por vía endoscópica y traqueotomía con estancia en unidad de cuidados intensivos por 8 días y hospitalización total de 36 días. Confirmándose la presencia de botulismo en espera de tiempo de recuperación de 3-4 meses cuando el efecto de la toxina botulínica sea resuelto.


102 Reporte de caso.Botulismo Iatrogenico

Conclusión

la cual bloquea la liberación de acetilcolina de los axones presinápticos de la placa neuromuscular.12 Existen diferentes tipos:1. Botulismo alimentario causado por consumo

de la toxina botulínica en alimentos contaminados.

2. Botulismo por heridas colonizadas por el Clostridium botulinum y desde este sitio produciendo la diseminación de la toxina.

3. El botulismo infantil causado por la colonización intestinal y producción de la toxina.

4. Toxemia botulínica intestinal adulta por colonización y producción de toxinas intestinales en adultos.

5. Botulismo por inhalación producida por inhalación de la toxina botulínica.

6. Botulismo iatrogénico resultante de la inyección de la toxina siendo esta también muy rara y poco frecuente.13

Existen diferentes cepas de C. botulinum que producen diferentes toxinas designadas de la A- G,14 siendo estas toxinas (metaloproteinasas de zinc) que inactivan proteínas celulares esenciales conocidas como proteínas SNARE presinapticas necesarias para la fusión de las vesículas con la membrana paso indispensable para la liberación

En Conclusion, el botulismo iatrogénico es una complicación infrecuente, pero muy grave que puede llevar inclusive a la muerte, fácil de identificar pero poco conocida, en la que su diagnóstico temprano conduce a una minimización de riesgos y complicaciones asociadas a su disfunción bulbar. Su diagnóstico es clínico en su mayoría de ocasiones, pero existe en la literatura uso de herramientas

diagnosticas como la electromiografía (EMG) para identificación más precisa de los músculos distónicos comprometidos en la enfermedad, pero este beneficio no sido definido claramente, por lo que la identificación de los factores de riesgo como la aplicación de toxina botulínica y los hallazgos al examen físico es identificable.

de neurotrasmisores.11,12,15 El resultado de la no liberación de acetilcolina y la disminución de esta en la unidad neuronal motor postsinaptica es la que desarrolla los síntomas clínicos presentes en la paciente con botulismo,16 que inician después de 24 horas de circulación de la toxina y pueden estar presentes durante varios meses.14

Las manifestaciones clínicas del botulismo terminan en disfunción muscular del nervio bulbar como disartria, disfonía y disfagia, sin afección sensitiva.17 Con el uso de toxina botulínica los síntomas son raros, principalmente si no se sobrepasa la dosis recomendada para el uso clínico, los síntomas más frecuentes van desde nauseas, dolor localizado, inflamación, boca seca, urticaria e inclusive parálisis muscular, síntomas que generalmente son leves y transitorios.10,18

El tratamiento de primera línea de la distonía cervical incluye el uso de la toxina botulínica, sólo 2 de los serotipos (A y B) se utilizan terapéuticamente, (BoNTA y BoNTB) y están aprobados por la FDA desde el 2000 para esta patología, con una tasa de éxito de alivio de síntomas hasta en un 90% dado por control del dolor y un mejor control voluntario de los movimientos de la cabeza y el cuello,19,20 siendo inclusive mejor en resultados y eventos adversos que los medicamentos orales o la cirugía.21





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Referencias


104 Reporte de caso.Fístula carótido-cavernosa

Tratamiento endovascular de la fístula carótido-cavernosa: Reporte de caso

Endovascular treatment of the carotid-cavernous fistula: A case report

Reporte de caso

Almeida –Rafael,1 Orozco-Fernando,1 De la Rosa-Ginna,1 Navarro-Tovar Saúl,2 Meléndez –Fernando.3

ResumenIntroducción: Las fistulas carótido-cavernosas (FCC) son comunicaciones anormales entre la arteria carótida y el seno cavernoso. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con FCCD están relacionadas con la dirección del drenaje venoso y del flujo sanguíneo a través de la fístula e incluyen síntomas oculares y neurológicos. El tratamiento de elección es la terapia endovascular, con altas tasas de éxito y menor número de complicaciones.

Reporte de caso: Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 46 años de edad, con cuadro de cefalea de 30 días de evolución y proptosis al examen físico. Mediante RMN y panangiografía cerebral se diagnosticó fistula carotido- cavernosa. Se realizó tratamiento endovascular, presentando una evolución favorable.

Conclusión: La fistula carotido- cavernosa es una entidad poco frecuente y algunas veces con una presentación insidiosa, por lo cual se necesita tener una alta sospecha para alcanzar el diagnóstico. La importancia de esta entidad desde el punto de vista neurorradiológico radica en que se trata de una enfermedad potencialmente curable mediante tratamiento endovascular o neuroquirúrgico.

1Servicio de Neurocirugía endovascular. Neurodinamia S.A.; Cartagena, Bolivar, Colombia.2Radiología e imágenes diagnósticas. Universidad De Cartagena, Cartagena, Bolívar. Colombia.3Radiología e imágenes diagnósticas. Universidad Del Norte, Barranquilla, Atlántico.

Palabras claveFístula carotideo-cavernosa, técnicas endovasculares, angiografía cerebral.


105Reporte de caso.Fístula carótido-cavernosa

KeywordsCarotid-cavernous fistula, endovascular techniques, cerebral angiography.

AbstractIntroduction: The clinical manifestations of patients with carotid-cavernous fistula (CCF) are related to the management of venous drainage and blood flow through the fistula and include ocular and neurological symptoms. The treatment of choice is endovascular therapy, with high success rates and fewer complications.

Case report: We present a 46-years-old female patient with headache 30 days before hospital presentation, with proptosis in the physical examination. MRI showed images compatible with CCF. Endovascular treatment was performed, showing a positive outcome.

Conclusion: The carotid cavernous fistula is a rare entity with sometimes insidious presentation; therefore, it is necessary a high level of suspicion to reach final diagnosis. From the neuroradiological point of view the importance of this entity is that this is a curable disease with endovascular or neurosurgical treatment.

Correspondencia: Dr. Fernando-Melendez,Servicio de Radiología e imágenes diagnósticas. Universidad Del Norte.Barranquilla, Atlántico. Colombia.Tel: 57(300) 5618581.Correo electrónico: [email protected]



El seno cavernoso es una estructura venosa trabeculada que contiene la arteria carótida interna y los nervios craneanos III, IV y VI.1

Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son comunicaciones anómalas entre la carótida o sus ramas y el seno cavernoso. Se clasifican, según el origen, en traumáticas o espontáneas; según su hemodinamia, en fístulas de alto o bajo flujo; y según la anatomía vascular, en directas o indirectas. Las traumáticas resultan de una laceración arterial por desaceleración rápida (caídas, accidentes de tránsito) o de un trauma directo (arma blanca, arma de fuego, cirugía de hipófisis). Las espontáneas, en cambio, tienen diversos orígenes, como es el caso de la ruptura de aneurismas intracavernosos, o de enfermedades sistémicas que afectan la pared arterial (Angiodisplasias y neurofibromatosis entre otras).2

La clasificación más utilizada es la de Barrow,2 basada en la anatomía radiológica vascular, según la cual existen cuatro tipos bien definidos: En la tipo A existe una comunicaciones directa entre la Arteria Carótida Interna (ACI) y el seno cavernoso; En la tipo B hay comunicación entre ramas meníngeas de la ACI y el seno cavernoso. Las tipo C son comunicaciones entre ramas meníngeas de la Arteria Carótida Externa (ACE) y el seno cavernoso, y en las tipo D existen comunicaciones entre ramas meníngeas de la ACI y de la ACE con el seno cavernoso.3

Las fístulas de tipo A son las más frecuentes y se presentan especialmente en varones entre los 12 y 46 años de edad; cerca del 75% de los casos son traumáticas.3,4 Las fístulas indirectas, denominadas como tipos B, C y D, se consideran malformaciones arteriovenosas durales y usualmente ocurren en forma espontánea, con mayor frecuencia en mujeres, circunstancia que sugiere relación con las hormonas femeninas.1,3

A pesar de ser una entidad poco frecuente, la

Introducciónimportancia de esta entidad desde el punto de vista neurorradiológico radica en que se trata de una enfermedad potencialmente curable mediante tratamiento endovascular o neuroquirúrgico.3

Su presentación clínica es múltiple, presentándose en un grado variable de frecuencia con: exoftalmos, proptosis, quemosis, oftalmoparesia (VIII y III par), e incluso parálisis facial periférica o AITs por robo sanguíneo. La presentación con síntomas neurológicos más graves tales como la hemorragia intraparenquimatosa o los infartos venosos son infrecuente y está en relación fundamentalmente con patrones de drenaje potencialmente peligrosos, como el drenaje a venas corticales o un drenaje venoso profundo dominante.

Para el diagnostico la TC y la RM, ya sea con protocolos estándar o angiográficos, pueden ser útiles en la detección de signos indirectos tales como: proptosis, engrosamiento congestivo de músculos extraoculares, dilatación de la vena oftálmica superior o dilatación del seno cavernoso. A pesar de esto no es infrecuente que los estudios de imagen no invasivos sean normales. Debido a esto, la Angiografía Diagnóstica convencional (ASD) sigue siendo la técnica “Gold-standard” en el diagnóstico de la FCCD, y debe realizarse siempre tanto para el diagnóstico y su correcta clasificación, como para elaborar la planificación de su tratamiento.3

A pesar de la alta tasa de resolución espontánea de esta patología existen para Su manejo múltiples opciones terapéuticas: tratamiento conservador, radioterapia, embolización transvenosa y transarterial, etc., y con resultados variables y no exentas de riesgos.

En general, para el abordaje terapéutico, en la actualidad se acepta que en la mayor parte de los casos es posible un manejo Conservador de entre 1-3 meses, con un seguimiento clínico estrecho (medidas de presión intraocular, test visuales, fondo de ojo, etc.). Y en el caso de que existan síntomas



progresivos, empeoramiento clínico o el patrón de drenaje de la fístula sea potencialmente peligroso, se debe realizar un manejo más agresivo.

Tratamiento endovasculares la modalidad de elección en ambos tipos de fístulas, directas e indirectas. Este tratamiento se puede utilizaren

caso de emergencia o de forma electiva. Los agentes más utilizados en el tratamiento endovascular son balones desmontables, coils de platino, materiales anabolizantes líquidos, y recientemente, stents. Estos agentes se pueden usar solos o en combinación. Para obtener acceso a la fístula, una vía transarterial o venosa pueden ser utilizadas.2,3

Paciente femenina de 46 años de edad quien acude al servicio de urgencia con cuadro clínico de 30 días de evolución consistente en dolor retro ocular izquierdo asociado a cefalea fronto-temporal de tipo pulsátil que le imposibilitaba conciliar el sueño.

Al examen físico se ve una paciente alerta, consciente, orientada. Respondía a órdenes sencillas, con un Glasgow de 15. Estable hemodinamicamente. El ojo izquierdo presentaba leve inyección conjuntival y marcado exoftalmo. Se le valoro los rangos de movimiento ocular y se encontraban disminuidos. Posteriormente presento deterioro de la agudeza visual.

Se le realiza Resonancia Magnética Nuclear para evidenciar patologías del sistema nervioso central donde se evidencia claramente una malformación arterio-venosa.

Se le realiza una Pan Angiografía Cerebral que evidencia Fistula carótida cavernosa directa de la carótida interna izquierda en su porción cavernosa

Reporte de caso

Figura 1. Secuencias en T2 de RMN que evidencia la presencia de grandes vasos dilatas con efecto de masa adyacente.

Figura 2. A: angiografía en proyección lateral de la arteria vertebral izquierda, observándose la presencia de fistula carotido cavernosa tipo A a través de la arteria comunicante posterior. B: vista lateral de la arteria carótida interna izquierda observándose la presencia de fistula carotido cavernosa con importante dilatación venosa. C: vista lateral a través de la vertebral izquierda observándose oclusión de la fistula carotido cavernosa. D: presencia de balones ocluyendo el seno cavernoso y la arteria carotido interno en su segmento Petro-cavernoso.



Reporte de caso

Figura 3. Se observa el exoftalmo en ojo derecho 24 horas posterior al procedimiento.

y con drenaje a la vena oftálmica y a la vena cerebral media, al seno recto y reflujo a venas corticales. Se realiza junta médica y se llega a la decisión de realizar tratamiento endovascular.

El procedimiento Endovascular se realizó bajo anestesia general, a través de un acceso Trans-femoral, cateterizando selectivamente ambas arterias carótidas internas, externas y vertebrales. Se realizó oclusión por vía arterial con balones (Gold Valve 4 DISMECOL S.A.S.) del seno cavernoso y de la arteria carótida interna en el origen de la fistula.

Paciente tolera el procedimiento sin complicaciones y se deja bajo estricta observación neurológica. Se le realiza un Tomografía Cerebral control la cual no muestra evidencia de sangrados o zonas de isquemias. 24 horas posteriores a la intervención endovascular la paciente presenta mejoría de la cefalea, disminución del exoftalmo (Figura 3) y recuperación de los movimientos oculares.

Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son comunicaciones anómalas entre la carótida o sus ramas y el seno cavernoso. Las manifestaciones clínicas son variables, siendo notorias y precoces las manifestaciones oculares por aumento de la presión intraocular. Se producen debido a la presión venosa elevada que se trasmite desde el seno cavernoso hacia la órbita.4,6

La angiografía es el estudio de diagnóstico de elección,

permite identificar el sitio anatómico de la fistula y planear el tratamiento quirúrgico.5 La tomografía y resonancia magnética son estudios no invasivos que permiten identificar signos indirectos y excluir otras etiologías. Se puede utilizar eco doppler donde se visualiza el flujo de la vena oftálmica, este estudio es utilizado para seguimiento pos tratamiento.6 El tratamiento quirúrgico de elección es la oclusión con materiales intravasculares para embolizar o trombosar los vasos implicados en la fistula.5,6

En nuestro paciente la sintomatología clínica fue clave para sospechar la presencia de una fistula carótido cavernosa izquierda. Se realizó una angiografía cerebral con sustracción digital, donde se confirma la presencia de una comunicación anómala carótido cavernosa directa del lado izquierdo, de alto flujo y con importante reflujo venoso a las venas corticales. Llama la atención que no hay una buena definición de la arteria carótida interna izquierda en su porción petrocavernosa. Cuando se evalúa la arteria carótida interna derecha y vertebral, se observa adecuada circulación en las ramas principales del lado izquierdo a través de la arteria comunicante anterior y posterior izquierda del polígono de Willis.

Se evalúa el caso en junta de cirugía endovascular y se indica el manejo quirúrgico: embolización endovascular con balones. Se considera que debido a la pobre definición de la arteria carótida interna izquierda comprometida en la fistula carotido cavernosa se debe ocluir en su porción petrocavernosa. El flujo sanguíneo de la circulación anterior del lado izquierdo esta suplido por el llenado a través del polígono de Willis, lo que permite la oclusión completa de la arteria carótida izquierda.

Se realiza el abordaje por vía intraarterial debido al alto reflujo venoso en el sistema profundo. Se colocan 3 balones a nivel del seno cavernoso y de la arteria carótida interna izquierda en el origen de la fistula, ocluyéndola completamente. Luego de la oclusión de la fistula, se evalúa el flujo arterial del polígono de Willis a través de la arteria carótida interna derecha y del sistema vertebrobasilar. No se visualizan áreas de hipo flujo sanguíneo ni oclusiones distales. Durante y luego del procedimiento se realiza un



monitoreo hemodinamico y neurológico estricto. Se realiza una tomografía cerebral de control posterior al procedimiento quirúrgico, donde no se visualizan áreas de isquemia o hemorragia cerebral.

La paciente evoluciona satisfactoriamente, disminución de la cefalea después de las primeras 24 horas, mejoría de la agudeza visual y disminución del exoftalmos izquierdo.





1. Pulgarin J, Vargas S, Cornejo W. Fístulas carótido-cavernosas: Resultados clínico y angiográfico de los pacientes tratados por el Grupo de Neurorradiología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, 1995-2007, Medellín, Colombia. Iatreia Vol. 24 (2): 146-156, junio – agosto 2011.

2. Mario Zanaty ,NohraChalouhi. Endovascular Treatment of Carotid-Cavernous Fistulas.NeurosurgClin N Am 25 (2014) 551–563.

3. García-Villalba Navaridas, J. Zamarro Parra, M. Espinosa de Rueda Ruiz. Manejo endovascular de las fístulas carótido-cavernosas indirectas. Sociedad española de radiología medica. 2012

4. Charlin,Raimundo, Pacheco Patricio, Villarroel Francisco, Urbina Fernando. Fistula carotido-cavernosa: importancia de su diagnostico y tratamientos oportunos para prevenir la ceguera. Revista medica Chile (2014); 132: 1221-1226

5. Alaraj Ali, Wallace Adam, Dashti Reza, Patel Prasad. Balloons in endovascular Neurosurgery: history and current applications. Neurosurgery (2014) 74: S163-S190.

6. Winn H. Richard, MD. Youmans Neurological Surgery. Sixth edition. Ed. Elsevier. Volume 4. Chapter 390. Pag. 4101-4106.

Referencias

Revista Mexicana de Neurociencia, 2016; 17(2):1-110www.revmexneuroci.com

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