Revista Peruana de Pediatría Bronquiolitis

8/12/2015 Revista Peruana de Pediatría

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://www.pediatriaperu.org/files/Revista_SPP__2013__N_3.pdf 40/76

Barcelona 2001. Obtenido de http://www.recercat.net 160611.

14. GarcíaMestanza J, DíazMuñoz R. Comparativaentre distintos sistemas de medición de calidad deservicio. EsicMarket 2008; 130:5797. Obtenido dehttp://www.esic.es 100611.

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y basado en la definición de McConnochie,la bronquiolitis es el primer episodio agudo,de dificultad respiratoria, con signos deobstrucción bronquial con sibilanciasbilaterales y difusas, precedido por un cuadrocatarral de las vías respiratorias altas (rinitis, tos,con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2años (D).

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍAEn los pacientes con bronquiolitis, ¿cuáles sonlos agentes etiológicos más frecuentes?La bronquiolitis es causada por infeccionesvirales, principalmente por el Virus RespiratorioSincicial (VRS), pero también asociada a otrosvirus (parinfluenza, adenovirus, influenza,metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus,bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae.También se han descrito coinfecciones.

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamientoy Prevención de la Bronquiolitis en el Niño Menor de 2Años de Edad. Perú – 2013.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention ofBronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013.

Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos ÁlamoSolís1, Lorena Gonzales Saravia3

En el Perú, una de las principales causas de consulta pediátrica son las infecciones respiratorias agudas(como la bronquiolitis) que afectan a un gran número de pacientes, causando un alto costo en la atención,directa (atención al paciente) e indirecta (recursos destinados a la familia del paciente y su entorno familiary laboral).La metodología ADAPTE, es el proceso de adaptación de guías de práctica clínica que permite desarrollarguías de buena calidad metodológica a partir de las existentes en otro ámbito de aplicación. Con ello, seoptimiza el empleo de recursos económicos y humanos.El problema de la atención en salud está asociado a la gran variabilidad y heterogeneidad del manejo delpaciente. Por ello, el objetivo principal de la presente guía es disminuir la variabilidad en el proceso dediagnóstico, tratamiento y prevención en la atención de la bronquiolitis.

Palabras Clave: bronquiolitis, niños, infección, guíaIn Peru, principal causes of pediatric attention areacute respiratory infections (e.g. bronchiolitis) thataffect to many patients, resulting in direct (patientcare) and indirect (family resources for the patient andfamily and work environment) expensive care.The ADAPTE methodology is the adaptation process ofclinical practice guidelines to develop methodologicalhigh quality guidelines from another scope. Thus, willoptimize the use of financial and human resources.Health Care problem is associated to high variabilityand heterogeneity in treatment. Therefore, primaryobjective of guideline is to reduce variability indiagnosis, treatment and prevention of bronchiolitis.Keywords: bronchiolitis, children, infection, guideline

1. RESUMEN

DEFINICIÓNPara efectos del desarrollo de la presente guía

Rev. perú. pediatr. 66 (3) 2013



1 Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima – Perú)2 Médico – Pediatra del Hospital SuárezAngamos, EsSalud (Lima – Perú)3 Médico – Cirujano del Puesto de Salud El Carmen – Olivo (Ica – Perú)Correos electrónicos: Carlos Gonzales Saravia: [email protected], Raúl Rojas Galarza: [email protected],Guillermo Bernaola Aponte: [email protected], Ana Li Sing: [email protected],Carlos Álamo Solis: [email protected], Lorena Gonzales Saravia: [email protected]: 29 de Agosto del 2013Aceptado: 30 de Setiembre del 2013

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DIAGNÓSTICO¿Cuáles son los criterios diagnósticos debronquiolitis? ¿Cuál es el cuadro clínico debronquiolitis?El diagnóstico es eminentemente clínico: rinorrea yfiebre de 38oC no más de 3 días que remite cuandose presentan síntomas respiratorios bajos; signos/síntomas de dificultad respiratoria (sibilancias,retracciones, quejido y aleteo nasal, taquipnea,hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y dificultadpara la alimentación y/o deshidratación secundariaa insuficiencia respiratoria.

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Lasescalas de valoración de enfermedad son deutilidad para la toma de decisiones? Si es así¿Qué escalas debemos utilizar?No existe suficiente evidencia sobre la validezde escalas específicas para bronquiolitis (D). Sinembargo, en la práctica cotidiana se emplea laEscala de Bierman y Pierson modificada por Taly la escala de Wood y Downes modificada porFerrés.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluarla derivación desde la posta y/o centro de saluda los centros hospitalarios?Se recomienda referir a un centro hospitalario alos pacientes con bronquiolitis si presentan (D):rechazo de alimento o intolerancia oral (ingestaaproximada inferior al 50% de lo habitual);deshidratación; letargia; apnea; historia deprematuridad (menor de 35 semanas); taquipneapara su edad o Frecuencia Respiratoria (FR)mayor de 70 X’ o quejido, aleteo nasal; dificultadrespiratoria moderada o grave (quejido, aleteonasal, tiraje o cianosis); saturación de oxígeno,menor de 91% en aire ambiente; enfermedad gravesegún la escala utilizada; cuando el diagnósticosea dudoso.Se recomienda tener en cuenta los siguientesfactores para referir a un paciente a un centrohospitalario (D): edad (menor de 3 meses);la presencia de comorbilidades; inicio de lasintomatología menor de 72 h por el riesgo deempeoramiento; situación socioeconómica delentorno, factores geográficos y dificultad detransporte; capacidad de los padres o cuidadores

pacientes con bronquiolitis (D): menores de 46semanas de edad, con rechazo de alimento ointolerancia digestiva, deshidratación, letargia,apnea, taquípnea de acuerdo a su edad, dificultadrespiratoria moderada o grave (quejido, aleteonasal, tiraje o cianosis), saturación de oxígenomenor al 91% en aire ambiental. Además,presencia de las siguientes comorbilidades, pero noexclusivamente: cardiopatía hemodinámicamentesignificativa, hipertensión pulmonar, enfermedadneuromuscular, neumopatía dependientede oxígeno e inmunodeficiencia y cuando eldiagnóstico es dudoso.Se recomienda además tener en cuenta lossiguientes factores para decidir el ingresohospitalario (D): historia de prematuridad,síndrome de Down, el inicio y evolución rápida de lasintomatología (2448 h), situación socioeconómicadel entorno, factores geográficos y dificultad detransporte, capacidad de los padres o cuidadorespara evaluar la gravedad del niño/a.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la solicitud de exámenesde laboratorio? ¿Cuándo es necesaria larealización del hemograma, proteína C reactiva(PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?Se recomienda que las exploracionescomplementarias no se realicen de forma rutinariaen los pacientes con bronquiolitis aguda típica(C) porque su diagnóstico es clínico y porquepresentan una menor incidencia de enfermedadesbacterianas que los pacientes con fiebre de otraetiología.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la realización de un análisis deorina y/o urocultivo?Se recomienda descartar infección urinaria, enlos lactantes febriles menores de 60 días consospecha de bronquiolitis (C).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de la gasometría?Se recomienda no realizar gasometrías en formarutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y másbien basar el diagnóstico y la determinación de lagravedad por criterios clínicos (D).

Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo BernaolaAponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia



para evaluar la gravedad del niño/a.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluar lanecesidad de ingreso hospitalario?Se recomienda el ingreso hospitalario en los

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de una radiografía detórax?No se recomienda realizar la radiografía de tórax demanera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitisaguda típica (A).

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Se recomienda reservar la radiografía de tóraxpara aquellos pacientes en los que existen dudasdiagnósticas, o en aquellos con presentación clínicaatípica, procesos graves o con mala evolución (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la investigación de los virusasociados?No se recomienda la investigación rutinaria de virusasociados, pues aportan poco en cuanto al manejodiagnósticoterapéutico de estos pacientes (D).

En los pacientes con bronquiolitis en los que seinvestigue la infección por VRS, ¿Qué técnica delaboratorio es la más recomendada?Se recomienda realizar estudios moleculares parala investigación de infecciones por VRS, debido asu mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad)(C). En lugares donde estas pruebas no puedanrealizarse o no estén disponibles, se recomienda laspruebas basadas en la detección de antígenos, apesar de su menor sensibilidad y especificidad (D).

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESEn los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál es el valorlímite de la saturación arterial de oxígeno, medidomediante pulsioximetría, necesario para indicar laadministración de oxígeno suplementario?Se recomienda administrar oxígeno suplementario alos pacientes con saturaciones menor de 91% a niveldel mar (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son deutilidad las medidas de soporte como laaspiración de secreciones, la humidificacióny las medidas posturales para mejorar el cuadroclínico o la evolución?Se recomienda, como medidas auxiliares de soportela aspiración de secreciones pues, por sí misma,puede mejorar el cuadro clínico de los pacientescon bronquiolitis, sobre todo si existe obstrucciónnasal; esto podría mejorar también la eficacia de lostratamientos inhalados. A manera de optimizar estapráctica se pueden aplicar gotas de solución salinavía nasal antes de la aspiración (D).No se encuentra información sobre la utilidad de la

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuálesson las recomendaciones generales dealimentación?En los pacientes que toleran la alimentación enteral,se recomienda el fraccionamiento de las comidas ola alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica,como medida para mantener la hidratación (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útilla fisioterapia respiratoria para mejorar el cuadroclínico o la evolución?No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinariaen los pacientes con bronquiolitis (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿cuándo estáindicada la determinación de la saturación deoxígeno mediante pulsioximetría de formacontinua o puntual?Se recomienda monitorizar la saturación dehemoglobina en todos los pacientes que acuden aun establecimiento de salud dado que la valoraciónclínica es insuficiente para evaluar el estado deoxigenación en niños con patología respiratoria (D).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEn los pacientes con bronquiolitis ¿Son útiles losbroncodilatadores tales como el salbutamol,la terbutalina, la adrenalina o el bromuro deipratropio administrados por nebulización?Los broncodilatadores no se recomiendan, demanera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis(A).Evaluar la realización de una prueba terapéutica conbroncodilatadores, y no continuar el tratamiento si nose demuestra una mejoría (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil lanebulización con solución salina hipertónica?Se recomienda la nebulización con Solución SalinaHipertónica del 3 al 5% en los pacientes conbronquiolitis (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles laadministración de mucolíticos, antitusígenos ydescongestionantes para mejorar el cuadroclínico y la evolución del paciente?No se recomienda el uso de descongestionantes,antihistamínicos, mucolíticos o vasoconstrictores,cualquiera sea la vía de administración, para el

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de laBronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.



humidificación y medidas posturales, aunque esrecomendación del panel mejorar la permeabilidad dela vía aérea a través de maniobras de permeabilizaciónde la vía aérea (posición neutra en menores de 1 añoy de “olfateo” en mayores) y manipulación mínima enlos pacientes con bronquiolitis (D).

tratamiento de la bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil laadministración de antibióticos para mejorar elcuadro clínico o la evolución del paciente?No se recomienda el uso de antibióticos de manera

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rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapiacon glucocorticoides mejora el cuadro clínico yla evolución del paciente?No se recomienda la administración deglucocorticoides en forma rutinaria, cualquierasea la vía de administración, en los pacientes conbronquiolitis (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útileslos antivirales para evitar el contagio, mejorar laclínica o la evolución del paciente?No se recomienda el empleo de antivirales en lospacientes con bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿El uso demontelukast mejora el cuadro clínico o laevolución del paciente?No se recomienda el empleo de montelukast en lospacientes con bronquiolitis (A).

EVOLUCIÓN¿Cuál es la duración habitual de los signos ysíntomas en los pacientes con bronquiolitis?¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitisingresan en el hospital? De éstos, ¿cuántosingresan en la UCIP?Se describe que en el primer año de vida un 65%de los niños presentan una infección respiratoria yque un 13% presenta un cuadro de bronquiolitis.Una cohorte reporta que en el primer año de vida, un13,3% de los niños consulta ambulatoriamente porbronquiolitis, un 6,2% consulta en urgencias, y un5,5% son hospitalizados. Otra cohorte, encuentrauna tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otro lado,Mansbach afirma que un 40% de los pacientesque consultan en urgencias son finalmentehospitalizados , y describe una tasa de ingresoen la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP) del 3% (C).En una revisión sistemática sobre la solución salinahipertónica, se describe que acortaría la duraciónde hospitalización.En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criteriosclínicos se pueden considerar de gravedad parala evolución de la bronquiolitis?En casos de bronquiolitis, se consideran lossiguientes criterios clínicos de gravedad (A): La

por la mucosidad podría presentar aumento de lossignos de dificultad respiratoria.Se consideran factores de riesgo para la evolucióngrave de la bronquiolitis (C): edad menor de 12semanas, presencia de algunas comorbilidades(cardiopatía congénita hemodinámicamentesignificativa, inmunodeficiencia, enfermedadpulmonar crónica, prematuridad), tiempo deevolución menor de 72 h; presencia de tabaquismoen el entorno, mayor número de hermanos, el acudira una guardería, hacinamiento y pobreza, falta delactancia materna, síndrome de Down, enfermedadneuromuscular, peso al nacimiento menor de 2.500G, tener una madre adolescente, menor edad al iniciode la estación de baja temperatura e incapacidad delencargado para cuidar al niño.

En los pacientes con bronquiolitis que requiereningreso hospitalario, ¿Qué criterios puedenser de utilidad para evaluar la necesidad deingreso en UCIP?Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si elpaciente presenta alguno de estos signos, solo oen combinación (D): Incapacidad para mantener lasaturación de oxígeno mayor de 90% a nivel del maro presión arterial de oxígeno < 60 mmHg, a pesarde oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o iguala 40%; presión arterial de dióxido de carbono > 65mmHg; pH ≤ 7,20 de origen respiratorio o mixto;presencia de un deterioro general con signosde distrés respiratorio en aumento o signos deagotamiento; llanto débil; quejido intenso; cianosisgeneralizada, o la presencia de apnea recurrentebradicardia.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para establecerel alta hospitalaria?Se recomienda considerar los siguientes criteriosde alta segura desde el servicio de urgenciasmédicas (D): Edad mayor de 2 meses, ausenciade antecedente de intubación, historia de eccema,frecuencia respiratoria según edad: menor de 45rpm (01,9 meses), menor de 43 (25,9 meses) ymenor de 40 (623,9 meses), tiraje leve o ausente,saturación inicial mayor de 91% a nivel del mar,bajo número de nebulizaciones o inhalacionescon salbutamol o adrenalina, empleadas en eltratamiento de “rescate” en la primera hora, ingesta

Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia



incapacidad para alimentarse o intolerancia oral, lapresencia de letargia, apnea, cianosis, la taquipneade acuerdo a su edad, aleteo nasal, tiraje grave yla presencia de quejido. Se recomienda realizar laexploración física tras la aspiración nasal, dado queun paciente con la vía respiratoria superior obstruida

oral adecuada, ausencia de requerimiento deoxígeno suplementario [4], encargados del cuidadodel menor capaces de realizar una adecuadalimpieza de la vía aérea [4], recursos familiaresadecuados y padres confiables en el cuidado delmenor[4].

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PREVENCIÓNEn los niños/as menores de 24 meses conbronquiolitis, ¿Es útil la administración deanticuerpos monoclonales antiVRS parareducir el estado de gravedad? ¿Para evitarla hospitalización? ¿Están especialmenteindicados en alguna población determinada o demayor riesgo?Se recomienda la administración de palivizumab(preferible) o inmunoglobulina antiVRS, paradisminuir la posibilidad de hospitalización en lospacientes de riesgo (A). No han demostradoutilidad en reducir la gravedad. Existen poblacionesen riesgo en las cuales están recomendadas suadministración (A).

¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisióndel VRS y otros virus respiratoriosen la comunidad?Se recomienda el lavado de manos antes deingerir los alimentos, limitar el número de visitas(especialmente de aquellas con cuadro respiratorio),evitar la asistencia a guarderías y a los cuidadoresde los niños, no fumar (D).

¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisión hospitalaria del VRS y otros virusrespiratorios?Se recomienda el lavado de manos (antes y despuésde manipular al paciente) y evitar compartir fómitesentre pacientes (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quérelación tiene el tabaquismo materno durante lagestación (y por ende, la exposición pasiva de losniños al humo del tabaco) con la incidencia y lagravedad de la enfermedad?Se recomienda evitar el tabaquismo maternopara disminuir la incidencia y la severidad de labronquiolitis, sobre todo durante la gestación (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relacióntiene la lactancia materna con la incidencia y lagravedad de la enfermedad?Se recomienda fomentar la lactancia materna enlos menores de dos años, pues se asocia a menorfrecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, auna mejor evolución (B).

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DERECOMENDACIONES

(SEGÚN EL SIGN)

NIVEL DE EVIDENCIA:

NIVELES DE EVIDENCIA

1++Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas deensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muypoco riesgo de sesgo.

1+Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas deensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con muypoco riesgo de sesgos.

1Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos oensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios decohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o decasos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con altaprobabilidad de establecer relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizadoscon bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidadde establecer relación causal.

2Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgode sesgo y riesgo significativo de que la relación no seacausal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series decasos.

4 Opinión de expertos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN

GRADO DE RECOMENDACIÓN

A

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática oensayo clínico clasificado como 1++ y directamenteaplicable a la población diana de la guía; o unvolumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 1+ y con granconsistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 2++, directamenteaplicable a la población diana de la guía y quedemuestran gran consistencia entre ellos; o evidenciacientífica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 1++ ó 1+.

C

Un volumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 2+, directamente aplicablea la población diana de la guía y que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia científicaextrapolada desde estudios clasificados como 2++.

DEvidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidenciacientífica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2+.

Los estudios clasificados como (1) y (2) nodeben usarse en el Proceso de elaboración derecomendaciones por su alto Potencial de sesgo

2. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

Las referencias están entre paréntesis y ensuperíndice. El nivel de evidencia en corchetes yel grado de recomendación está entre paréntesis




y se designa por letras mayúsculas.La bronquiolitis es la infección más frecuente delas vías respiratorias inferiores en los menores de 2años(13). Tiene una incidencia anual del 10% en los

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lactantes y una tasa de ingreso hospitalario de entreel 2 y el 5%(4), con un incremento importante en losúltimos años(4,5).En 1993, McConnochie estableció algunos criteriosclínicos para definir la bronquiolitis: primer episodioagudo de sibilancias en un niño/a menor de 24meses, disnea espiratoria y existencia de pródromoscatarrales(6). Pero existe una gran variabilidad encuanto a los criterios que utilizan los diferentes centrose incluso los distintos profesionales para definiresta entidad (algunos autores limitan los criteriosdiagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otrosincluyen también episodios sucesivos en un mismopaciente).La bronquiolitis supone una importante demandaasistencial, no sólo en el ámbito de la atención primaria,donde genera un importante número de consultas,sino también a nivel hospitalario, con un importantenúmero de ingresos y grandes requerimientos deasistencia en el área de urgencias médicas. Un516% de ellos, a su vez, requerirán ingreso en launidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)(7).En un estudio realizado en España en el 2003, estaentidad era la responsable del ingreso hospitalario de37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25por 1.000 si consideramos a los lactantes menoresde 12 meses(8).

DEFINICIÓNPara efectos del desarrollo de la presente guíay basado en la definición de McConnochie, la

bronquiolitis es el primer episodio agudo, dedificultad respiratoria, con signos de obstrucciónbronquial con sibilancias bilaterales y difusas,precedido por un cuadro catarral de las víasrespiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), queafecta a niños menores de 2 años (D).

3. ALCANCE Y OBJETIVOS

ALCANCELa Guía de Práctica Clínica (GPC) tratará sobre laetiología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico,tratamiento y prevención de la bronquiolitis, enpacientes pediátricos menores de 2 años, en el ámbitode atención primaria y a nivel hospitalario.

OBJETIVO GENERAL:Establecer recomendaciones basadas en evidenciapara un adecuado diagnóstico y manejo de labronquiolitis en el paciente menor de 2 años.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:• Optimizar la interpretación de los signos y síntomasclínicos

• Favorecer el uso apropiado de los métodos de ayudadiagnóstica

• Fomentar la adecuada categorización de la gravedad• Mejorar la selección de la terapia• Disminuir el empleo inadecuado de antibióticos• Disminuir el porcentaje de pacientes con admisioneshospitalarias innecesarias

• Acortar los tiempos de estancia hospitalaria


POBLACIÓN OBJETIVO:

Inclusiones ExclusionesPrimariamente propuesto para su uso en:• Niños menores de 2 años de edad.• Con signos, síntomas u otros hallazgos sugestivosde bronquiolitis

La guía NO ESTÁ DIRIGIDA para tratar lassiguientes condiciones clínicas:• Apariencia ‘tóxica’ o que requiera cuidadosintensivos.

• Infecciones respiratorias complicadas conNeumonía, neumotórax, enfisema,neumomediastino, los cuales serán tratados con laguía pertinente.

• Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonarneonatal.

• Antecedente de hospitalización reciente consospecha de infección intrahospitalaria conexposición a flora nosocomial.

• Probable aspiración de un cuerpo extraño ocontenido gástrico.

• Depresión inmunológica congénita, adquirida o



inducida por drogas.• Condiciones crónicas, tales como fibrosis quística.• Paciente con desnutrición severa.• Paciente con 3 o más episodios de sibilancias quemejoran al tratamiento “de rescate” con betaagonistas y que no cumple criterios dehospitalización.

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USUARIOS OBJETIVO:Personal Profesional y No profesional queatienden pacientes en los siguientes ámbitos:• Nivel Primario: Puestos y centros de salud• Nivel Hospitalario: Consulta ambulatoria,consulta de emergencia y hospitalización

4. METODOLOGÍA

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ADAPTACIÓNSe denomina Adaptación a la “aceptación parcial”(adecuándola al ámbito a ser empleado) delas guías de práctica clínica (GPCs) de calidad,producidas en otro contexto (otros países oregiones) y la Adopción a la “aceptación talcomo está” de las mismas(9). Así, en paísesdonde los limitados recursos son un obstáculopara el desarrollo de GPCs, una gran opción esla adaptación de GPCs conservando su calidadmetodológica, evitando duplicidad de esfuerzosen el mismo tema y destinando los recursosdisponibles a la gran labor de implementación delas mismas.Se decidió por la adaptación de una GPC degran nivel metodológico y aplicable a otro ámbitode salud, para respetar y conservar su calidadmetodológica y obtener un material de calidad. Enel proceso de adaptación, la metodología se basóen el material proporcionado por la ColaboraciónADAPTE, siendo el documento principal ResourceToolkit for Guideline Adaptation Version 2.0 queguió el desarrollo del proceso de adaptación(10).

PREGUNTAS DE SALUDPara realizar las preguntas clínicamenterelevantes, nos basamos en las sugerenciasdel documento ADAPTE. El acrónimo PIPOH(Acrónimo de P, Población; I, Intervención; P,Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultadosesperados; H, Health Care Setting, ámbito clínicode aplicación), orientó para el desarrollo de lasmismas. Se consideró el significado de cadaLETRA de la siguiente manera:

POBLACIÓN: Pacientes con bronquiolitis (Edad:menores de 2 años, género: ambos sexos,condición clínica: pacientes con bronquiolitis sininsuficiencia respiratoria, características clínicas:criterios de inclusión y exclusión descritos).

PROFESIONALESPACIENTES: Asistenciales:médico general, pediatra, neumólogo pediatra,infectólogo pediatra, médico residente de pediatría,pacientes: diagnosticados con bronquiolitis y sincriterios de exclusión y sus padres o familiaresy/o representantes, otros interesados: directoresde hospitales, jefes de departamento de saludpública, etc.

RESULTADOS: Pacientes: cura clínica, disminuirla morbilidad, evitar complicaciones, uso racionalde exámenes auxiliares, mejorar la adherenciaal tratamiento, sistema: disminuir la variabilidaden la práctica clínica, optimizar costos, mejorarla calidad de atención, salud pública: disminuirla incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir lamortalidad.

ÁMBITO: Nivel de atención: primario, consultaexterna, hospitalización, emergencia, contexto:nacional.

Las preguntas (31) se agruparon en 5 áreasprincipales para trabajar con las tres guías yplantear las respuestas a las mismas:

1. Etiología/Epidemiología (01)2. Diagnóstico (10)3. Tratamiento (12)4. Evolución (03)5. Prevención (05)

Preguntas planteadas según área de competencia:

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA1. En los pacientes con bronquiolitis, ¿cuáles

son los agentes etiológicos más frecuentes?

DIAGNÓSTICO2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de

bronquiolitis? ¿Cuál es el cuadro clínico debronquiolitis?

3. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Lasescalas de valoración de enfermedad sonde utilidad para la toma de decisiones? Sies así ¿Qué escalas debemos utilizar?

4. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluarla derivación desde la posta y/o centro de




INTERVENCIONES: Diagnóstico: clínico,radiológico, exámenes de laboratorio, pronóstico:exámenes de laboratorio como PCR, hemograma,etc., oximetría, tratamiento: medidas generales,oxigenoterapia, medicamentos, prevención.

salud a los centros hospitalarios?5. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué

criterios pueden ser de utilidad para evaluarla necesidad de ingreso hospitalario?

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6. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la solicitud de exámenesde laboratorio? ¿cuándo es necesaria larealización del hemograma, proteína Creactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/ohemocultivo?

7. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la realización de un análisis deorina y/o urocultivo?

8. En los pacientes con bronquiolitis,¿Cuándo es necesaria la realización de lagasometría?

9. En los pacientes con bronquiolitis,¿Cuándo es necesaria la realización de unaradiografía de tórax?

10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la investigación de los virusasociados?

11. En los pacientes con bronquiolitis en losque se investigue la infección por VirusRespiratorio Sincicial (VRS), ¿Qué técnicade laboratorio es la más recomendada?

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál

es el valor límite de la saturación arterial deoxígeno, medido mediante pulsioximetría,necesario para indicar la administración deoxígeno suplementario?

13. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Sonde utilidad las medidas de soporte como laaspiración de secreciones, la humidificacióny las medidas posturales para mejorar elcuadro clínico o la evolución?

14. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuálesson las recomendaciones generales dealimentación?

15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útilla fisioterapia respiratoria para mejorar elcuadro clínico o la evolución?

16. En los pacientes con bronquiolitis¿Cuándo está indicada la determinaciónde la saturación de oxígeno mediantepulsioximetría de forma continua o puntual?

FARMACOLÓGICO17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son

18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Esútil la nebulización con solución salinahipertónica?

19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Sonútiles la administración de mucolíticos,antitusígenos y descongestionantesnasales para mejorar el cuadro clínico y laevolución del paciente?

20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Esútil la administración de antibióticos paramejorar el cuadro clínico o la evolución delpaciente?

21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Laterapia con glucocorticoides es segura yeficaz para mejorar el cuadro clínico y laevolución del paciente?

22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Sonútiles los antivíricos para evitar el contagio,mejorar el cuadro clínico o la evolución delpaciente?

23. En los pacientes con bronquiolitis, ¿El usode montelukast mejora el cuadro clínico o laevolución del paciente?

EVOLUCIÓN24. ¿Cuál es la duración habitual de los

signos y síntomas en los pacientes conbronquiolitis? ¿Qué porcentaje de pacientescon bronquiolitis requieren hospitalización?De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?

25. En los pacientes con bronquiolitis querequieren ingreso hospitalario, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluarla necesidad de ingreso en UCIP?

26. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad paraestablecer el alta hospitalaria?

PREVENCIÓN27. En los niños/as menores de 24 meses con

bronquiolitis, ¿Es útil la administración deanticuerpos monoclonales antiVRS parareducir el estado de gravedad? ¿Para evitarla hospitalización? ¿Están especialmenteindicados en alguna población determinadao de mayor riesgo?

28. ¿Qué medidas son útiles para evitarla transmisión del VRS y otros virusrespiratorios en la comunidad?



útiles los broncodilatadores tales como elsalbutamol, la terbutalina, la adrenalina oel bromuro de ipratropio administrados pornebulización?

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisión hospitalaria del VRS y otrosvirus respiratorios?

30. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quérelación tiene el tabaquismo materno

Page 48

180

3. Cuadro resumen de registros hallados.

Búsqueda en PUBMED(("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory

Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR

(("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR

"Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw]OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw])))

462441

Limits: All Infant: birth23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 7668("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "RespiratorySyncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw])

1983

Limits: All Infant: birth23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 753

Filtros de tratamiento:((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR

clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random

allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh]

OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "AntiInfective Agents"[Mesh] OR "Antiviral

Agents"[Mesh] OR "Antibacterial Agents"[Mesh])

4284861

Filtros de Revisiones Sistemáticas:(systematic[sb] OR "MetaAnalysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth23

months

114

Filtros de guías de práctica clínica:

durante la gestación (y por ende, laexposición pasiva de los niños al humo deltabaco) con la incidencia y la gravedad de laenfermedad?

31.En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quérelación tiene la lactancia materna con laincidencia y la gravedad de la enfermedad?

La respuesta a cada una de las preguntasplanteadas, se inicia con el mejor nivel deevidencia y se expresa como el GRADO DERECOMENDACIÓN.

BÚSQUEDA Y RECUPERACIÓN DE GUÍAS DEPRÁCTICA CLÍNICA

Las guías recuperadas fueron seleccionadasteniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: Se seleccionaronguías basadas en la evidencia, nacionales ointernacionales, publicadas en los últimos 3 años(excepto se trate de una guía de buena calidadmetodológica y con buena presentación de lainformación) escritas en cualquier idioma.

Criterios de exclusión: Se excluyeron guíasescritas por un solo autor así como guíaspublicadas sin referencias bibliográficas.La búsqueda de GPC se inició el 13 de Noviembredel año 2011 y terminó el 20 de Agosto del año2012.

Estrategia de búsqueda:1. Determinación de las palabras claves yde los términos MeSH. Las palabras clavesque se emplearon fueron: bronchiolitis, children,infections. Los términos MeSH empleados fueron:bronchiolitis, child, infection, viral, respiratorytract infection, respiratory syncytial viruses,pneumovirus infections, adenoviridae infections,paramyxoviridae, virus diseases, acute bronchitis,lower respiratory tract,

2. Selección de base de datos de Guías dePráctica Clínica. La búsqueda se basó enel: SIGN (Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork), NICE (National Institute for Health andClinical Excellence), PubMed y Tripdatabase(Turning Research Into Practice).




("Guideline"[Publication Type]) 6

Guías de Práctica Clínica ManualSIGN, NICE, GUÍA SALUD 3

Page 49

181Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia

4. Búsqueda en las bases de datos. Basadosen las palabras clave y los términos MeSH.La búsqueda se inició en el SIGN (http://www.sign.ac.uk/) y en el NICE (http://www.nice.org.uk/). Seemplearon los términos descritos.

La búsqueda en PubMed, Tripdatabase, ademásde la búsqueda manual mostró:1. Título: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN). Bronchiolitis in children. Edinburgh(Scotland): Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN); 2006.Enlace web: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html

2. Título: Diagnosis and management of bronchiolitis.American Academy of Pediatrics Subcommittee onDiagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics.2006 Oct;118(4):177493.Enlace web: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf

3. Título: Wheeze and Chest Infection in Infants under 1year. New Zealand Guidelines Group. April 2005.Enlace web: www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/wheezeendorsed.pdf

4. Título: Evidence based clinical practice guidelinefor medical management of bronchiolitis in infantsless than 1 year of age presenting with a first timeepisode. Cincinnati Children's Hospital Medical Center.Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital MedicalCen¬ter; 2010 Nov.Enlace Web: http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f1941a5648f784197c5e0a168b5d.pdf

5. Título: Guía de Práctica Clínica sobre BronquiolitisAguda. 2010Enlace web:http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf

En las preguntas donde las GPC no permitierondar una respuesta, se optó por la búsqueda de unarevisión sistemática o metaanálisis, o en su defectoun estudio primario que responda la preguntaclínica planteada. La fuente inicial para la búsquedade revisiones sistemáticas y metaanálisis fue labiblioteca de la Colaboración Cochrane y cuando

5. RECOMENDACIONES

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA1. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles son

los agentes etiológicos más frecuentes?

La bronquiolitis es causada por infeccionesvirales, principalmente por el VirusRespiratorio Sincicial (VRS), pero tambiénasociada a otros virus (parinfluenza,adenovirus, influenza, metapneumovirus,rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por elMycoplasma pneumoniae(3,5). También se handescrito coinfeccionesLa prevalencia del VRS en relación a la estacióndel año en los climas templados se confirmaen un estudio epidemiológico(11) realizadoen los EE.UU., encontrando en otros climasotros patrones (climas cálidos y húmedos,actividad constante con aumento en verano yotoño, y actividad constante en los climas contemperaturas frías).Kim y Lee(12) presentan un estudio en pacientespediátricos con infección respiratoria inferior, yafirma que en su serie, el metapneumovirus, esel virus más frecuentemente aislado seguido delVRS. En este estudio, la presentación clínica de lospacientes con metapneumovirus no fue diferentea la de los otros pacientes con infección por otrosvirus, los niños coinfectados no mostraron mayorgravedad, se observaron picos de incidencia enotoño y primavera (estudio realizado en Corea), larelación hombremujer fue de 2:1 y un 58% de losinfectados eran menores de 2 años.En un estudio realizado en EE. UU. se concluyóque los pacientes con bronquiolitis asociada arinovirus presentaron más sibilancias, recibieronmás corticoides, y su estancia media hospitalariafue más corta(13). Otro estudio realizado en Greciaencontró que el rinovirus era el segundo agentecausal de infecciones respiratorias bajas despuésdel VRS, y que los pacientes infectados porrinovirus ingresaban antes en la evolución de laenfermedad y parecían mostrar más gravedad(14).

DIAGNÓSTICO2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de

bronquiolitis? ¿cuál es el cuadro clínico debronquiolitis?



las revisiones no se hallaron en la ColaboraciónCochrane, la búsqueda se continuó en PubMed,donde se emplearon los siguientes límites:“published in the last 3 years, Humans, MetaAnalysis,Randomized Controlled Trial, Review, English,Systematic Reviews, Infant: birth – 23 months”.

El diagnóstico es eminentemente clínico, sebasa principalmente en una adecuada historiaclínica de los signos y síntomas que presentaun lactante menor de 2 años. Generalmente esel primer episodio de obstrucción bronquial (B).

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182

El diagnóstico de bronquiolitis debe basarse en laanamnesis y el examen físico. La amplia gama desíntomas clínicos combinado con la gravedad delcaso pueden hacer el diagnóstico difícil, pero esteincluye características constantes(1,3,5) [2+]:

• El cuadro se inicia con síntomas respiratoriossuperiores, como rinorrea y cornaje, además defiebre de 38oC. Estos síntomas por lo generalduran alrededor de 3 días y tienden a remitircuando se presentan los síntomas respiratoriosbajos.

• Signos/síntomas de dificultad respiratoria:SibilanciasRetraccionesQuejido y aleteo nasalTaquipneaHipoxia/cianosisSubcrepitantesTos

• El paciente puede presentar dificultad para laalimentación y deshidratación secundaria ainsuficiencia respiratoria

La historia clínica debe incluir(1,3,5):

• Antecedentes: prematuridad, bajo peso al nacer,hacinamiento, exposición a tabaco prenatal,número de hermanos, tiempo de lactanciamaterna, asma en uno/los padre(s)

• Antecedentes patológicos: enfermedad pulmonar,cardiopatía, inmunodeficiencia, eccema atópico,síntomas de rinitis alérgica, síndrome de distrésrespiratorio del recién nacido con/sin ingreso a laUCIP, número de hermanos

• Antecedente epidemiológico: contacto conpersonas con cuadro respiratorio

• Examen físico: estado general, temperatura,frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno.

• Examen por sistemas poniendo énfasis en elaparato respiratorio y cardiovascular. Evaluartambién el estado de hidratación del paciente.

Inicialmente, el lactante presenta síntomas ysignos de una infección de vía respiratoria alta,caracterizada por cornaje, rinorrea y estornudos,estado que dura alrededor de 48 a 72 horas ypuede acompañarse de poco apetito y fiebre dehasta 38 ºC en menos del 10 % de los enfermos.Posteriormente, aparece en forma gradualaccesos de tos y dificultad respiratoria progresiva,por lo general con presencia de sibilantes, comoexpresión del cuadro de obstrucción bronquial,con irritabilidad y dificultad para alimentarse.En los casos leves, los síntomas tienden adesaparecer entre tres a siete días, aunque enalgunos los síntomas leves pueden persistir pormayor tiempo. En los casos más graves, lossíntomas pueden aparecer en pocas horas y suevolución puede ser más insidiosa y prolongadadado por la tos excesiva, la dificultad respiratoriade aparición rápida, el rechazo a la alimentación yen algunos casos, cianosis y crisis de apnea(1,3,5).3. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Las escalas

de valoración de enfermedad son de utilidadpara la toma de decisiones? Si es así ¿Quéescalas debemos utilizar?

No existe suficiente evidencia sobre la validezde las escalas de valoración de la gravedaden caso de bronquiolitis (D). Sin embargo,en la práctica cotidiana se emplea la Escalade Bierman y Pierson modificada por Tal yla escala de Wood y Downes modificada porFerrés (D).

El uso de diferentes escalas en los estudiossobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta sucomparación(15).En la práctica cotidiana se emplea la escala deBierman y Pierson modificada por Tal, ademásde la escala de Wood y Downes modificada porFerrés.

ESCALA DE BIERMAN Y PIERSONTAL*

PUNTAJEFRECUENCIA RESPIRATORIA

SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN< 6 m > 6 m

0 < 40/min < 30/min No No No1 41 – 45/min 31 – 45/min Fin de espiración Perioral al llorar ( + )

2 46 – 70/min 46 – 60/min Inspiración y espiración Perioral en reposo ( ++ )




3 > 70/min > 60/min Audibles Generalizada en reposo ( +++)

* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics1983,71(1):1318.

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183

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

• Leve : menor de 5 puntos• Moderado : 6 a 8 puntos• Grave : 9 a 12 puntos

La medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz para estimar laseveridad y su evolución:

• Leve : mayor de 95%• Moderada : entre 93 y 95%• Grave : menor de 93%.

ESCALA DE WOODDOWNES MODIFICADA POR FERRÉS*

ESCALA Leve: 1 3 Moderada: 4 7 Grave: 8 – 14SatO2 > 94% 91 – 94% < 91%

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120Buena

simétricaNo

1Final

espiraciónSubcostalIntercostal

31 – 45 > 120Regularsimétrica

Si

2Toda

espiración+ supraclavic.+ aleteo nasal

46 – 60Muy

disminuida

3InspiraciónEspiración

+ supraesternal Tórax silente

* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227–228

4. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluar laderivación del paciente desde la posta y/o centrode salud a los centros hospitalarios?

Se recomienda transferir al paciente a uncentro hospitalario en caso de(5,15) [3] (D):

• Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingestaaproximada inferior al 50% de lo habitual)

• Deshidratación• Letargia• Apnea• Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoriamayor de 70/min o quejido, aleteo nasal

• Dificultad respiratoria moderada o grave(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)

• Saturación de oxígeno, menor de 91% en aireambiental a nivel del mar

• Enfermedad grave según la escala utilizada• Diagnóstico dudoso

Se recomienda tener en cuenta los siguientesfactores para transferir a un paciente a uncentro hospitalario(5,15) [3] (D):

• Edad (menor de 3 meses)• Presencia de comorbilidades• Rápido inicio de la sintomatología, menor de 72horas por el riesgo de empeoramiento.

• Situación socioeconómica del entorno, factoresgeográficos y dificultad de transporte,

• Capacidad de los padres o cuidadores paracumplir el tratamiento médico y asegurar elseguimiento del caso.

5. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluar lanecesidad de hospitalización?

Se recomienda el ingreso hospitalario en lossiguientes casos(16, 17, 18) [3] (D):




• Historia de prematuridad (menor de 35 semanas)o peso menor de 2500 al nacer

• Menores de 46 semanas de edad• Con rechazo de alimento o intolerancia digestiva(ingesta aproximada inferior al 50% de lohabitual)

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• Deshidratación• Letargia• Apnea• Taquipnea de acuerdo a su edad• Dificultad respiratoria moderada o grave(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)

• Saturación de oxígeno, menor del 91% en aireambiental a nivel del mar

• Presencia de comorbilidades: Cardiopatíahemodinámicamente significativa, hipertensiónpulmonar, enfermedad neuromuscular,neumopatía dependiente de oxígeno einmunodeficiencia

• Diagnóstico dudoso

Se recomienda tener en cuenta los siguientesfactores para decidir el ingreso hospitalario(16, 17, 18)

[3] (D):

• Presencia de otras comorbilidades: cardiopatía,enfermedad pulmonar crónica, historia deprematuridad, síndrome Down

• Antecedentes de Síndrome de DistrésRespiratorio neonatal

• Inicio y evolución rápida de la sintomatología,entre 2448 horas y la evolución rápida de lasintomatología

• Situación socioeconómica del entorno, factoresgeográficos y dificultad de transporte

• Capacidad de los padres o cuidadores paraasegurar el tratamiento y seguimiento de laenfermedad del menor

6. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la solicitud de exámenes delaboratorio? ¿Cuándo es necesaria la realizacióndel hemograma, proteína C reactiva (PCR),procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

Se recomienda que las exploracionescomplementarias no se realicen de formarutinaria en los pacientes con bronquiolitistípica(2,3,5) [3] (C). Esta recomendación se basaen el hecho de que el diagnóstico de bronquiolitises básicamente clínico y por el hecho quepresentan una menor incidencia de enfermedadesbacterianas que los pacientes con fiebre de otraetiología.En una revisión sistemática(19) se afirma quehay pocos datos sobre la utilidad del recuento

448 respectivamente, se encontró que los pacientescon bronquiolitis tenían una incidencia de infecciónbacteriana grave significativamente menor que losque no tenían bronquiolitis (0 versus 2.2%)(2021)) [2].Así, las GPC recomiendan no realizar hemogramaen los pacientes con bronquiolitis típica (A).

7. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de un análisis de orinay/o urocultivo?

Se recomienda descartar infección urinaria, enlos lactantes febriles menores de 60 días consospecha de bronquiolitis (C).Se ha observado que los lactantes menores de60 días con bronquiolitis y fiebre presentan unaincidencia significativa de infección urinaria,la cual deberá ser tratada en base a la guíacorrespondiente. Por ello, se recomienda descartarinfección urinaria en este grupo específico depacientes(5) [2].Purcell(22) presenta un trabajo retrospectivo depacientes con infección del tracto respiratoriobajo por VRS (n=1.920), con y sin fiebre, y loscompara con las cifras de leucocitos y cultivospositivos. En aquellos que presentaban fiebre(n=672), la tasa de cultivos positivos fue del 5%(94% infecciones urinarias). No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entrelas cifras de leucocitos y la tasa de cultivospositivos. Sólo se encontraron 3 casos dehemocultivo positivo, de los cuales uno de ellosno presentaba infección urinaria, en el caso deuna niña de 6 meses con fiebre de 38,5 ºC yleucocitos de 38.200/Ul [2].

8. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de la gasometría?

Se recomienda no realizar gasometríasde forma rutinaria a los pacientes conbronquiolitis, y más bien basar el diagnósticoy la determinación de la gravedad por criteriosclínicos(3,5) (D).En la GPC Escocesa(5) se sugiere que lagasometría podría tener un papel en la evaluaciónde pacientes con dificultad respiratoria grave;así aquellos que presenten tiraje podrían estariniciando un fallo respiratorio. El conocimientode los niveles arteriales de CO2 en estos casos




leucocitario en la bronquiolitis [1++].En dos estudios en los que se evaluó la incidenciade infección bacteriana potencialmente grave enlactantes febriles menores de 3 meses, con o sinbronquiolitis, con una población de estudio de 3.066 y

podría indicar la necesidad de traslado a UCIP [4].No se encuentran estudios sobre la utilidad dela gasometría, ni sobre qué tipo de gasometríautilizar en los pacientes con bronquiolitis. En untrabajo sobre la eficacia del uso de presión positiva

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185

continua en la vía respiratoria (CPAP) con helioxversus con aireoxígeno(23) se utilizó la medicióndel CO2 y la SpO2 [1].

9. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de una radiografía de tórax?

No se recomienda realizar la radiografía detórax de manera rutinaria, en los pacientes conbronquiolitis típica(19) (A).Se recomienda reservar la radiografía de tóraxpara aquellos pacientes en los que existendudas diagnósticas(3), o en aquellos conpresentación clínica atípica(5), procesos graveso con mala evolución(2) (D).Esta recomendación se basa en el hecho deque la radiografía de tórax, a pesar de presentaranormalidades en muchos de los pacientes conbronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz endiferenciar un proceso viral de un bacteriano, ni endemostrar la gravedad de la afectación pulmonar;en cambio, cuando se realiza, aumenta el empleoinadecuado de antibióticos y otros tratamientosprescritos(1,2) [1++].

10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la investigación de los virusasociados?

No se recomienda la investigación rutinaria devirus asociados, pues influyen muy poco encuanto al manejo diagnósticoterapéutico deestos pacientes(1,2,15) (D).En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad deltest para VRS para agrupar a los pacienteshospitalizados cuando no es posible aislarlos enhabitaciones individuales(2,5,15).Las GPCs y la revisión sistemática de Bordley(19)

describen principalmente la determinación deVRS, y no de otros virus, a pesar que se comentaque otros virus pueden provocar bronquiolitis[1++].En la revisión de Bordley(19) se sugiere que enlactantes pequeños la determinación de un testpositivo podría reducir el número de exploracionescomplementarias[1++].

11. En los pacientes con bronquiolitis en los que seinvestigue la infección por VRS, ¿Qué técnica de

y especificidad) (C). En lugares donde estaspruebas no puedan realizarse o no esténdisponibles, se recomienda las pruebasbasadas en la detección de antígenos, a pesarde su menor sensibilidad y especificidad (D).Dos estudios (24,25) y una revisión de la literaturacientífica(26) coinciden en que las técnicas mássensibles son los estudios moleculares encomparación con los test rápidos. Henrickson(26)

comenta que la elevada sensibilidad y especificidadde los estudios moleculares está desplazando alcultivo celular como referencia para el diagnósticode las infecciones virales [2+].Estas técnicas son más caras, algo más lentasque los test rápidos (aunque mucho más rápidasque el cultivo celular) y no están disponibles entodos los centros sanitarios. Los test basados endetección de antígenos suelen estar disponibles,son fáciles de usar, dan resultados rápidos y sonbaratos, pero menos sensibles y específicos queotras técnicas [4].

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál es el

valor límite de la saturación arterial de oxígeno,medido mediante pulsioximetría, necesariopara indicar la administración de oxígenosuplementario?

Se recomienda administrar oxígenosuplementario a los pacientes con saturacionesmenor de 91 % a nivel del mar(2,3,5,15 27) (A).La Oxigenoterapia para las infecciones de lasvías respiratorias inferiores en niños de entretres meses y 15 años de edad, incluye estudiosde bronquiolitis, donde el punto de corte para laindicación de oxigenoterapia es saturación deoxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntosde corte son diferentes en la altura(27) [1+]. Unarevisión sistemática encuentra que una saturaciónde oxígeno menor de 85% sería el umbral másapropiado para administrar oxígeno suplementarioa altitudes mayores a 2500 msnm.(28)En una GPC(3) se concluye que el rango denormalidad de la saturación de oxígeno es variabley específico de cada paciente . Se recomiendadiscontinuar la oxigenoterapia cuando lasaturación de hemoglobina es mayor del 90%. En




laboratorio es la más recomendada?Se recomienda realizar estudios molecularespara la investigación de infecciones por VRS,debido a su mejor rendimiento (sensibilidad

la GPC de la Academia Americana de Pediatría(AAP)(2), además, se explica el porqué de estavariabilidad, ya que la curva de disociación de lahemoglobina se modifica por diversos factores [4].

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15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuálesson las recomendaciones generales dealimentación?

No se recomienda la fisioterapia respiratoriarutinaria en los pacientes con bronquiolitis (A).Perrota(31) concluye que la fisioterapia del tipovibración o percusión en los pacientes conbronquiolitis, no consigue un efecto beneficiosoen la puntuación clínica, ni en la saturación ni enla estancia hospitalaria [1++].

16. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoestá indicada la determinación de la saturaciónde oxígeno mediante pulsioximetría de formacontinua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturación deoxígeno en todos los pacientes que acudena un establecimiento de salud dado que lavaloración clínica es insuficiente para evaluar elestado de oxigenación en niños con patologíarespiratoria(32, 33) (D).Se recomienda monitorizar la saturación pero node forma continua, sino intermitente, con excepciónde los pacientes con patología de base (cardiopatíaclínicamente significativa, hipertensión pulmonar,enfermedad neuromuscular, neumopatíadependiente de oxígeno e inmunodeficiencia) enlos cuales si hay que intensificar la monitorización,dado su mayor riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4].Un estudio retrospectivo(34) encuentra que elporcentaje de niños que necesita oxígeno a las6 horas de ingresar es superior que al ingreso,y se atribuye a que la monitorización continuafavorece que se detecten saturaciones bajas enalgún momento que motiven la administraciónde oxígeno. También se encuentra una fuertecorrelación entre la duración de la oxigenoterapiay la duración del ingreso. La duración media de laestancia hospitalaria desde la resolución del restode problemas hasta la retirada de la oxigenoterapiaes de 66 horas [3].

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son útiles

los broncodilatadores tales como el salbutamol,la terbutalina, la adrenalina o el bromuro deipratropio administrados por nebulización?

tratamiento si no se demuestra una mejoría (D).En muchos estudios, estos fármacos no handemostrado eficacia, y en los estudios en los quesí se ha demostrado efecto éste ha sido moderadoy transitorio (mejoría en la escala clínica o laoximetría), sin modificar el curso global de laenfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni laestancia hospitalaria(1,2,3,5,15,35,36) [1++].

La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente

superior al salbutamol y al placebo, y sólo en lospacientes no hospitalizados(36). Además, se debenevaluar los posibles efectos secundarios de estosfármacos y sus costos [1+].La adrenalina o epinefrina versus placebo en lospacientes ambulatorios, mostró una reducciónsignificativa de los ingresos en el Día 1 (cocientede riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Día 7 después de lavisita al servicio de urgencias. No hubo diferenciasen la duración de la estancia hospitalaria para lospacientes hospitalizados. La epinefrina versussalbutamol no mostró ninguna diferencia entre lospacientes ambulatorios en cuanto a los ingresosen el Día 1 o 7. Los pacientes hospitalizadosque recibieron epinefrina tuvieron duracionesde la estancia hospitalaria significativamentemás cortas en comparación con el salbutamol(diferencia de medias [DM] 0,28; IC 95%: 0,46a 0,09). No hubo diferencias importantes en loseventos adversos(36).La combinación de nebulización de adrenalina2 veces más dexametasona, en un EnsayoClínico Aleatorizado (ECA) de 400 pacientescon bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa deingresos significativamente menor en el Día 7para la combinación de Lepinefrina (3mg) ydexametasona (1mg/kg dosis inicial seguidapor una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/día x 5 días) versus placebo [RR 0,65; IC 95%:0,44 a 0,95; Número necesario a tratar (NNT) 11IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%](36).Sin embargo, a pesar del número elevado depacientes estudiados, las diferencias clínicasencontradas entre los que recibieron adrenalinay dexametasona son muy pequeñas, por lo queno justifica su indicación como parte del manejo.Los estudios realizados en niños hospitalizadoscon bronquiolitis tampoco han demostradoclaramente que la adrenalina y los corticoides




Los broncodilatadores no se recomiendan,de manera rutinaria, en el tratamiento de labronquiolitis (A).Evaluar la realización de una prueba terapéuticacon broncodilatadores, y no continuar el

tengan un efecto clínicamente importante yconsistente. Una limitación de este estudio esque el objetivo clínico marcado fue el ingresohospitalario, y en él, además de la gravedadde la insuficiencia respiratoria, pueden influir

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187

otros factores como la edad, factores de riesgoasociados y características familiares y sociales.Por otra parte, la respuesta individual de los niñoscon bronquiolitis al tratamiento es muy variable.Por ese motivo, puede estar justificado realizarun tratamiento de prueba con broncodilatadoresy mantenerlo solamente si se demuestra unamejoría clara de la insuficiencia respiratoria.Así como lo recomendado por tres GPCs(1,2,3)luego que se haya demostrado ocasionalmenteciertos efectos beneficiosos. [2+].Por otro lado las GPCs(5,15) coinciden en norecomendar el uso de anticolinérgicos en labronquiolitis [4].

18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil lanebulización con solución salina hipertónica?

Se recomienda la nebulización con solución salinahipertónica del 3% al 5%, en los pacientes conbronquiolitis (A).Los estudios que han estudiado la eficacia delsuero salino al 3% nebulizado son consistentesy se recogen en una revisión sistemática(37) quemuestra su eficacia en la reducción de la estanciamedia de los pacientes con bronquiolitis (enaproximadamente un día). Es el único tratamientoque ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos con254 lactantes con bronquiolitis viral (189 pacienteshospitalizados y 65 pacientes ambulatorios).La duración media de la estancia hospitalariade los pacientes tratados con solución salinanebulizada al 3% fue significativamente más cortacomparada con la de los pacientes tratados consolución salina nebulizada al 0,9% (diferencia demedias [DM] 0,94 días, IC 95%: 1,48 a 0,40;p = 0,0006). El grupo con solución salina al 3%también tuvo una puntuación clínica después dela inhalación significativamente menor que la delgrupo con solución salina al 0,9%, en los tresprimeros días de tratamiento (día 1: DM 0,75,IC del 95%: 1,38 a 0,12; P = 0,02; día 2: DM1,18, IC 95%: 1,97 a 0,39; P = 0,003; día 3: DM1,28, IC 95%: 2,57 a 0,00; P = 0,05). La mejoríade la puntuación clínica con la solución salinahipertónica nebulizada fue mayor en los pacientesambulatorios que en los hospitalizados. No sedescribieron eventos adversos relacionados conla inhalación de solución salina al 3% [1++].En un ECA la aplicación precoz de nebulización

para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT1,11) para los tratados con Solución Salina al0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88).La media de puntuación para los tratados conSolución Salina Hipertónica al 3% fue de 4 (DT:1,22). El resto de las variables fueron similaresen los tres grupos. No hubo reacciones adversasdurante el tratamiento(38) [1+].

19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útilesla administración de mucolíticos, antitusígenosy descongestionantes para mejorar el cuadroclínico y la evolución del paciente?

No se recomienda el uso de descongestionantes,

antihistamínicos, mucolíticos o vasoconstrictores,cualquiera sea la vía de administración, para eltratamiento de la bronquiolitis (B).No hay evidencia de que estos fármacos seanútiles para reducir la tos o la congestión en niñoscon infecciones respiratorias de vías altas o bajasy podrían ser perjudiciales para los humanos.Los antitusígenos (dos estudios), losantihistamínicos (dos estudios), las combinacionesde descongestivos y antihistamínicos (dosestudios) y de antitusígenos/broncodilatadores (unestudio) no fueron más eficaces que el placebo(39).

20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil laadministración de antibióticos para mejorar elcuadro clínico o la evolución del paciente?

No se recomienda el uso de antibióticosde manera rutinaria, en el tratamiento de labronquiolitis (B).En caso de infección bacteriana hay que teneren consideración el patrón de resistencia,los costos para el paciente y los efectossecundarios (D).Se individualiza por cada una de estas potencialescoinfecciones eso quiere decir que cuando existeinfección bacteriana se debe tratar igual quesin la presencia de la bronquiolitis: enfermedadbacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis,meningitis, infección del tracto urinario [ITU],neumonía) en los menores de 60 días, otitis mediaaguda (OMA) o neumonía(40) [1+].Esto justificaría estudiar la presencia de ITU enlos menores de 60 días y en los menores de 28días realizar el estudio de la fiebre igual que si no




con solución salina hipertónica al 5%, es seguray de eficacia superior al tratamiento habitual;la media de la puntuación de gravedad a las 48horas fue de 3,69 (desviación típica [DT]: 1,09),

presentaran bronquiolitis(7,8,41) [1+].Sobre la OMA se comenta que puede serproducida por el propio VRS, que es altamentefrecuente en los pacientes con bronquiolitisy que en caso de presentarse, en un número

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importante de los cultivos del líquido obtenido portimpanocentesis se aíslan bacterias. Por tanto, sedebería manejar las otitis igual que si el pacienteno presentara bronquiolitis. Se afirma que la OMAen los pacientes con bronquiolitis no altera sucurso clínico ni analítico(2,3,41) [1+].

21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapiacon glucocorticoides mejora el cuadro clínico yla evolución del paciente?

No se recomienda la administración deglucocorticoides en forma rutinaria, cualquierasea la vía de administración, en los pacientescon bronquiolitis (A).Dos revisiones sistemáticas(42,43) coinciden enno encontrar efecto en la administración deglucocorticoides en cualquiera de sus víasde administración, ni en la fase aguda de laenfermedad, ni para prevenir las sibilanciasrecurrentes posteriores [1++].Un ensayo clínico(44) doble ciego, multicéntrico(datos recogidos en 20 centros), y de gran tamaño(n=598), en el que se compara la administración deuna dosis única de dexametasona oral comparadacon placebo, tampoco encuentra diferenciassignificativas en cuanto a necesidad de ingreso,puntuación en la escala severidad, FR aislada,duración de la estancia hospitalaria y la necesidadde ingreso en los 7 días siguientes [1+].

22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿son útileslos antivirales para evitar el contagio, mejorar elcuadro clínico o la evolución del paciente?

No se recomienda el empleo de antivirales enlos pacientes con bronquiolitis (B).Una revisión sistemática(45) aborda la eficacia de laribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis porVRS y concluye que no se debe recomendar suuso, ya que no se encontró diferencia significativacontra placebo [1+].

23. En los pacientes con bronquiolitis, ¿el usode montelukast mejora el cuadro clínico o laevolución del paciente?

No se recomienda el empleo de montelukasten los pacientes con bronquiolitis (A).Un ECA multicéntrico de Bisgaard(46), con un

significativas ni en cuanto a días sin sintomatologíadiurna o nocturna, días de tos, sibilanciasrecurrentes, uso de broncodilatadores, uso decorticoides o consultas médicas con ninguna delas pautas de administración(7). Otro ECA dobleciego(47) también de montelukast versus placeboadministrados durante la hospitalización, coincideen que no encuentra diferencias significativas nien la duración de la estancia hospitalaria, ni en lapuntuación en la escala clínica utilizada, ni en losniveles de citoquinas en el aspirado nasal [1+].

EVOLUCIÓN24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y

síntomas en los pacientes con bronquiolitis?¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitisrequieren hospitalización? De éstos, ¿cuántosingresan en la UCIP?

Se describe que en el primer año de vida un 65%de los niños presentan una infección respiratoria(48)(descriptivo) y que un 13% presenta un cuadrode bronquiolitis(49) (cohorte). Carroll(50) (cohorte)reporta que en el primer año de vida, un 13,3%de los niños consulta ambulatoriamente porbronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5%fueronhospitalizados. Koehoorn(49) (Cohorte) encuentrauna tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otrolado, Mansbach(51) (cohorte) afirma que un 40% delos pacientes que consultan en urgencias sonfinalmente hospitalizados, y describe una tasade ingreso en la Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos (UCIP) del 3% [3] (C).En los pacientes hospitalizados, se describeuna duración media de la oxigenoterapiade 56 horas(34) (descriptivo). En una revisiónsistemática(37) sobre la solución salina hipertónica,se describe una duración de la hospitalizaciónde entre 3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de2,6 a 3 días en el grupo tratamiento. Regamey(48)

(descriptivo) describe que el 20% de los pacientespresentan test virológicos positivos a las 3semanas del inicio de una infección respiratoria[2+] (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿quécriterios clínicos se pueden considerar degravedad para la evolución de la bronquiolitis?

En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,50,52,53,54) se




número considerable de pacientes (n=979), a losque se administra montelukast (4 mg/día vs 8 mg/día vs placebo) durante dos períodos (4 semanasy 20 semanas, respectivamente) desde el iniciode los síntomas, no encuentran diferencias

consideran criterios clínicos de gravedad [1+](A):

• Incapacidad para alimentarse o intolerancia oral• Presencia de letargia

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• Apnea• Cianosis• Taquipnea de acuerdo a su edad• Aleteo nasal• Tiraje grave• Presencia de quejidoSe recomienda realizar la exploración física tras laaspiración nasal, dado que un paciente con la víarespiratoria superior obstruida por la mucosidadpodría presentar aumento de los signos dedificultad respiratoria.

Se consideran factores de riesgo para laevolución grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,50,52,53,54)[2] (C):• Edad menor de 12 semanas• Presencia de las siguientes comorbilidades:cardiopatía congénita hemodinámicamentesignificativa, inmunodeficiencia, enfermedadpulmonar crónica, prematuridad

• Tiempo de evolución menor de 72 h• Presencia de tabaquismo en el entorno• Mayor número de hermanos• Acudir a guardería• Hacinamiento y la pobreza• Falta de lactancia materna• Síndrome de Down• Enfermedad neuromuscular• Bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 G)• Hijo/a de madre adolescente• Menor edad al inicio de la estación de bajatemperatura

• Incapacidad del encargado para cuidar al niño

25. En los pacientes con bronquiolitis que requiereningreso hospitalario, ¿Qué criterios pueden serde utilidad para evaluar la necesidad de ingresoen UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP siel paciente presenta alguno de estos signos,solo o en combinación (D): incapacidad paramantener la saturación de oxígeno mayor de90% a nivel del mar o presión arterial de oxígeno(PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapiaen aumento a FiO2 mayor o igual a 40%; presiónarterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65mmHg, pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto,presencia de un deterioro del estado generalcon signos de distrés respiratorio en aumento

era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo quequizá se debería tener en cuenta este factor a lahora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3].

26. En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criteriospueden ser de utilidad para establecer el altahospitalaria?

Se recomienda considerar los siguientes criteriosde alta segura desde el servicio de urgenciasmédicas(51) (D):

• Edad mayor de 2 meses• Ausencia de antecedente de intubación• Historia de eccema• Frecuencia respiratoria menor de 45respiraciones por minuto (rpm) (0 – 1,9meses),menor de 43 rpm (2 – 5,9meses) y menor de 40rpm (6 – 23,9meses)

• Tiraje leve o ausente• Saturación inicial mayor de 91% a nivel del mar• Bajo número de nebulizaciones o inhalacionescon salbutamol o adrenalina, empleadas en eltratamiento de “rescate” en la primera hora

• Ingesta oral adecuada• Respiración sin oxígeno suplementario(3) [4].• Encargados del cuidado del menor capaces derealizar una adecuada limpieza de la vía aérea(3) [4]

• Recursos familiares addos y padres confiablesen el cuidado del menor(3) [4]

PREVENCIÓN27. En los niños/as menores de 24 meses con

bronquiolitis, ¿Es útil la administración deanticuerpos monoclonales antiVRS parareducir el estado de gravedad? ¿Para evitarla hospitalización? ¿Están especialmenteindicados en alguna población determinada o demayor riesgo?

Se recomienda la administración de palivizumab(preferible) o inmunoglobulina antiVRS, paradisminuir la posibilidad de hospitalización enlos pacientes de riesgo (A). No han demostradoutilidad en reducir la gravedad.Una revisión sistemática(55), afirma que elpalivizumab, pero también las inmunoglobulinasantiVRS, han demostrado reducción de la tasade hospitalización en los pacientes de riesgo.No ha demostrado reducir la incidencia de la




o signos de agotamiento; llanto débil; quejidointenso, cianosis generalizada o la presencia deapneas recurrentes; bradicardia (D).Un estudio realizado en España(7) encontró que elprincipal factor de riesgo para el ingreso en UCIP

enfermedad; ni la duración de la hospitalización,de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica;ni reducir la mortalidad. La ventaja del palivizumabes que la inmunoglobulina antiVRS interfiere enel calendario vacunal, requiere hospitalización,

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su administración comporta riesgo de transmisiónde enfermedades, y no se puede administrar enpacientes con cardiopatía porque podría aumentarsu mortalidad. En cambio, la inmunoglobulinaofrece como ventaja que previene no sólo lainfección VRS, sino también el total de infeccionesrespiratorias y las otitis. Y añade un comentariosobre la importancia de informar a las familias de lasmedidas de prevención: lavado de manos, y evitarlas aglomeraciones, el tabaco y las guarderías [1+].Tres revisiones sistemáticas(5658) sobre la eficaciaeconómica de la inmunoprofilaxis del VRS.KamalBahl(56) evalúa tanto el palivizumab comola inmunoglobulina antiVRS y encuentra quelos dos tratamientos sólo demuestran costoefectividad en algunas subpoblaciones de entre lospacientes con riesgo alto. Las otras dos revisionessistemáticas(57,58) sólo evalúan el palivizumab, yconcluyen también que sólo es costeefectivoadministrado en subgrupos de los pacientesde riesgo, concretamente(58) en aquellos conenfermedad pulmonar crónica que tienen dos omás factores de riesgo adicionales [1+].Se considera recomendable la profilaxis conpalivizumab en:

• Niños menores de 2 años con displasiabroncopulmonar que han requerido tratamiento(suplementos de oxígeno, broncodilatadores,diuréticos o corticoides) en los 6 meses anterioresal inicio de la estación del VRS o que son dadosde alta durante ésta.

• Niños menores de 2 años con cardiopatíacongénita con alteración hemodinámicasignificativa (no corregida o con cirugía paliativa),en tratamiento por insuficiencia cardíaca,hipertensión pulmonar moderada o grave ocardiopatías cianógenas.

• Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanasde gestación o menos, que tengan 12 meses deedad o menos al inicio de la estación del VRS osean dados de alta durante ésta.

• Niños prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0semanas de gestación, que tengan 6 meses deedad o menos al inicio de la estación del VRS, osean dados de alta durante ésta.

• Niños prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0semanas de gestación y menores de 6 mesesal comienzo de la estación o dados de altadurante ésta, que presenten dos o más factores

en edad escolar (menor de 14 años), asistencia aguardería, antecedentes familiares de sibilancias,condiciones de hacinamiento en el hogar (4personas adultas) o malformaciones de víasaéreas o enfermedad neuromuscular.

28. ¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisión del VRS y otros virus respiratoriosen la comunidad?

Se recomienda el lavado de manos antes deingerir los alimentos, limitar el número devisitas especialmente de aquellas con cuadrorespiratorio, evitar la asistencia a guarderías, alos cuidadores de los niños, no fumar y tener encuenta que las partículas del tabaco adheridasa la ropa también pueden perjudicar al niño (D).El VRS, es altamente infectivo, se transmitemediante secreciones y fómites (como la ropa,manos y otros vehículos mecánicos) dondepuede permanecer viable hasta 12 horas; tras unestornudo o la tos se han encontrado partículascon virus hasta a 2 metros del paciente; penetraen el huésped a través de las mucosas (ojos, narizy boca); se destruye con agua y jabón o gelesalcohólicos y los niños inmunocomprometidospueden eliminarlo durante más de 3 semanas(3,5) [3].

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisiónhospitalaria del VRS y otros virus respiratorios?

Se recomienda el lavado de manos (antes ydespués de manipular al paciente) y evitar elcompartir fómites entre pacientes. Es la medidamás importante para disminuir la transmisiónnosocomial del VRS [1+] (A).Se recomienda establecer cohortes hospitalariasen función de si el paciente presenta infección porVRS, si no es posible disponer de habitacionesindividuales.En consistencia con lo mencionado, Simon(59)

observó un descenso de la densidad de incidenciade infección nosocomial de 1,67 a 0,18 por1.000 pacientes ingresados y un descenso de laincidencia de infección nosocomial del 1,1 al 0,1%,tras aplicar unas medidas de control (informar alpersonalsanitario de las vías de transmisión, aislaro establecer cohortes hospitalarias, identificara los pacientes VRS realizando test para VRS,aplicar medidas de contacto: desinfección demanos y de material médico, uso de batas,




de riesgo para sufrir hospitalización por infecciónVRS: edad cronológica inferior a 10 semanas alcomienzo de la estación, ausencia de lactanciamaterna o de duración inferior a 2 meses (porindicación médica), tener al menos un hermano

mascarillas y guantes, y desinfección diariade las superficies de contacto de la habitacióndel paciente). Estas medidas se supervisaron dosveces por semana(59) [2+].

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El área destinada para cada cama de hospitalizaciónpediátrica será: Lactantes (de 01 año): 2.50 m² porcuna; Pre escolares (de 1 a 6 años) será de 3.50 m²por cuna y Escolares (de 6 a 14 años) será de 5.00m² por cama pediátrica, considerando la división deambientes por sexo(60).

30. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quérelación tiene el tabaquismo materno durante lagestación (y por ende, la exposición pasiva delos niños al humo del tabaco) con la incidencia yla gravedad de la enfermedad?

Se recomienda evitar el tabaquismo maternopara disminuir la incidencia y la severidad de labronquiolitis, sobre todo durante la gestación(B).Existen trabajos(50,52,54) que confirman que laexposición al humo de tabaco incrementala incidencia y la severidad de bronquiolitis,encontrando mayor riesgo de tener y mayor

riesgo de hospitalización por una infección VRSen aquellos cuyas madres fumaron durante lagestación [2++].

31. En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué relacióntiene la lactancia materna con la incidencia y lagravedad de la enfermedad?

Se recomienda fomentar la lactancia maternaen los menores de dos años, pues se asociaa menor frecuencia de tener bronquiolitis y depresentarse, a una mejor evolución (B).En un estudio de cohortes(52) se encuentra quelos pacientes que no recibieron lactancia maternapresentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis[2+].Dornelles(61) encuentra que la duración dela lactancia materna (exclusiva o mixta) seasocia a mejor evolución (menor duración de laoxigenoterapia y la hospitalización) [2+].




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2. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Inicio

SI

SI

NO

Inclusión: edad < 2 años primer

episodio de bronquiolitis.

Exclusión: FQ, DBP, VM,

inmunodeficiencias, UCI,

Comorbilidades severas.

NO

SI

NO

NO

NO

SI

SI

SI

NO

¿Tóxico o con Distres

Respiratorio severo?

¿Cumple

criterios de

elegibilidad?

¿Estable y/o

Mejora?

¿Cumple

Criterios de

Hospitalización?

¿Cumple

Criterios de

Alta?

No elegible para la Guía.

Tratamiento adecuado para

diagnóstico y condición

• Aspirar Fosas nasales.

• Evaluar Distres Respiratorio.

• Iniciar O2 si Sat. < 90%

Manejar sinmedicamentos

Evaluarrespuesta clínica

Nebulizar con Solución salina

Hipertónica.

Evaluar el uso de Epinefrina o

salbutamol (Considerar en

Historia familiar de alergia, asma

o atopia).

Considerar la posibilidad de

repetir Nebulización Mejora

OBSERVACIÓN

1. Admisión.

2. Manejo de Distres Respiratorio.

3. Monitorear Frecuencia Cardiaca,

Frecuencia Respiratoria y saturación de

oxígeno.

Alta y educación a Padres.

Seguimiento en Atención

Prehospitalaria.

Evolución favorable,

Cumple Criterios de Alta.

Historia Clínica, Exámen

Físico y Evaluación

respiratoria

No elegible para la Guía.

Tratar de Emergencia

FIN

Abreviaturas: FQ: Fibrosis Quística;DBP: Displasia Broncopulmonar; VM:Ventilación Mecánica; UCI: Unidad deCuidados intensivos.




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6.1 TABLA DE FÁRMACOS

TerapiaFármaco Dosis

Formas dedosificación

Costorelativo

Comentarios

Nebulización

Broncodilatadores

Salbutamol enSolución paraNebulización

0.15mG / K / dosisDosis min. 2.5 mG/dosisDosis máx. 5 mG /dosis

Solución (por 10mL):5 mG/mL

Medio• Nebulizar con flujo deoxigeno de 6 – 8 L /min

AdrenalinaLevógira

0.5mG / K / dosisDosis Max. 5mG/dosis

Dosis recomendadas fluctúanentre 3 5 mG/dosis, diluidosen 3 mL NaCl 35%

Ampolla (por 1mL):1 mG/1mL (1:1000)

Bajo • Nebulizar con flujo deoxigeno de 6 – 8 L /min

AdrenalinaRacémica(*)

0.5 mG /dosisDiluido en 3 mL NaCl 35%

Ampolla (por0.5mL): 0.5 mG/1mL

Alto • Nebulizar con flujo deoxigeno de 6 – 8 L /min

(*) No figura en el Petitorio Nacional de Medicamentos – MINSA (2012)

6.2 PREPARACIÓN PRACTICA DE LA SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA

a. NaCl al 3% (Solución Salina Hipertónica al 3%):

Material a emplear:Solución Salina al 0.9% 4.5 mLSolución Salina al 20% 0.5 mL

Solución Salina Hipertónica al 3% 5.0 mL

b. NaCl al 5% (Solución Salina Hipertónica al 5%):

Material a emplear:Solución Salina al 0.9% 4.0 mLSolución Salina al 20% 1.0 mL

Solución Salina Hipertónica al 5% 5.0 mL

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GuíaSalud Guías de Práctica Clínica en el SistemaNacional de Salud. Guía de Practica Clínica sobreBronquiolitis Aguda 2010. Zaragoza: GuíaSalud; 2010.[consultado 15/08/2012]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html

2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee onDiagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosisand Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774 93.

3. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.Evidence based clinical practice guideline for medical

4. Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, BamondeRodríguez L y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolode Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en AtenciónPrimaria. Protocolo del GVR (publicación PGVR4)[consultado 15/08/2012]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91.2006, p. 141.

6. McConnochie KM. Bronchiolitis: What’s in the name?Am J Dis Child. 1993; 137:113.


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Revista Peruana de Pediatría Bronquiolitis