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Ema Sacadura Leite
Serviço de Saúde Ocupacional do CHLN: Hospital de Santa Maria e HPV - Lisboa ENSP - Universidade Nova de Lisboa
Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Madrid, 18 de junio de 2015
CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Hospital de Santa Maria (HSM) Hospital Pulido Valente (HPV)
CHLN: 6064
HSM: 5292 HPV: 772
(dez 2014)
El Hospital más grande de Portugal
Hospital Universitário, inaugurado en 1958
Integrado en el Centro Académico de Lisboa
HOSPITAL SANTA MARIA (HSM) - LISBOA
Múltiples riesgos laborales
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
incluyendo: riesgos biológicos
(alergias, infeciones)
Riesgos biologicos – principales vías de transmisión ocupacional en los hospitales
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
72 Enfermedades Laborales
(2007-2014: HSM)
2º posición: infecciones
Tuberculosis 10
Varicela 5
Lesión herpética en el dedo 1
Hepatitis C 1
Tos 1
Neumonía (Clamydia pneumoniae) 1
Queratitis infecciosa 1
Total 20
Sangre
Vía percutánea y por contacto
Aerosoles
Droplet nuclei
y gotitas
Contacto
Fecal-oral
Principales vías de
transmisión
5
IMPACTO MUNDIAL DE INFECCIONES ASOCIADAS A PINCHAZOS DE AGUJAS EN
PROFESIONALES DE SALUD
66.000 HBV /año 16.000 HCV /año
1000 VIH /año
220.000 pinchazos con AgHBe+ RIESGO MEDIO: 30% 2.200.000 pinchazos con AgHBs+ RIESGO MEDIO: 3% 1.600.000 pinchazos con VHC+ RIESGO MEDIO 1% 333.333 pinchazos con VIH+ RIESGO MEDIO 0,3%
Pruss-Ustun A et al. Sharps injuries: global burden of disease from sharps injuries to HCW. WHO Enviromental burden of disease series 3. 2003
Riesgos biologicos transmitidos por la sangre (VHB,VHC, VIH): vía percutánea y por contacto
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Menor riesgo en el contacto con la mucosa
6
Cual es la incidencia de estes accidentes (AES) en los hospitales?
DIFERENTES NIVELES DE MEDIDAS PREVENTIVAS DIFERENTES NIVELES DE SUBREGISTRO
Incidencia reportada en 84 cuestionarios: 40/1000 Dobbie DK et al. Avoiding the point. Lancet 359. 2002. 1254.
Incidencia reportada en SSO de Dublin (3 años): 36,6/1000 O´Connel T et al. Occupational sharps injuries in a Dublin teaching hospital. Ir Med J 96. 2003. 143-5.
Incidencia reportada en Escocia: 18/1000 Scottish Executive. Needlestick Injuries: sharpen your awereness. http://www.sehd.scot.nhs.uk/publications/nisa/nisa.pdf
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Incidencia reportada en el Hospital de Santa Maria Lisboa (2014): 28,5/1000
7
GRUPO PROFESIONAL
Nº ACCIDENTES
Nº EXPUESTOS
INCIDENCIA ‰
Enfermero 71 1527 46,5/1000
Médico 57 1252 45,5/1000
Auxiliares de enfermería
16 1215 13,2/1000
Tecnicos 6 407 14,7/1000
Administrativos 1 582 1,7/1000
Al respecto de subregistro…
MÉDICOS Nº
ACCIDENTES Nº
EXPUESTOS INCIDENCIA
‰
Especialistas 19 808 24/1000
Internos de la especialidad
27 327 83/1000
MÉDICOS
Agente biologico
Nº
VIH 14
Ag HBs 13
VHC 9
VIH+VHC 4
VIH+ Ag HBs 1
Otros 4
Total 45 (29,8%)
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
8
Procedimientos involucrados en los AES (2014)
Acidentes con exposición a la sangre y otros fluidos corporales (AES) en HSM
Procedimientos
SUTURA
ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS INYECTABLES
RECOGIDA DE SANGRE VENOSA
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
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Tipo de equipamiento que causó la lesión (2014)
Acidentes con exposición a la sangre y otros fluidos corporales (AES) en HSM
Aguja sc
Bisturí
Liquido biologico
proyectado
Co
lun
a2
Se
m p
rote
çã
o
NR
00
,20
,40
,60
,81
Tipo de punzantes
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Incidencia antes y después de la implementación de la aguja con los sistemas de seguridad : 34 para 14,3/1000 Sohn et al. Effect of implementing safety-engineered devices on percutane injuries epidemiology. Infection Control and Hospital Epidemiology 25. 2004. 536 – 42.
Otros
Aguja sutura
Aguja ev
IDENTIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS (2014)
Acidentes con exposición a la sangre y otros fluidos corporales (AES) en HSM
No uso inmediato del recipiente
Reencapsulamiento de agujas
Recipiente lleno
No activación del Mecanismo de
seguridad
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Otros
Riesgos biologicos: vía percutánea y contacto de las mucosas con la sangre
PREVENCIÓN PRIMARIA
Vacunación contra la Hepatitis B
Dispositivos con sistema de seguridad
Equipo de protección
Buenas prácticas
Formación y entrenamiento
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Inmunoglobulina específica para la Hepatitis B
Antirretrovirales para la infección VIH
Vigilancia serológica
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Período de monitoreo para el
VIH
12
Tenofovir 300mg + Emtricitabina 200mg /dia (Truvada® 1x/dia) + Raltegravir 400mg 2xdia
o Dolutegravir 50mg 1x/dia
*Lamivudina 300 mg/dia puede reemplazar emtricitabina
Que hay de nuevo: Esquema de antirretrovirales en profilaxis
(CDC, 2013)
New York State Department of Health AIDS Institute:
www.hivguidelines.org (2014)
Menos efectos secundarios, mejor cumplimiento, eficacia en infecciones establecidas
Tenofovir+ Emtricitabina + Ritonavir + Inibidor da protease (darunavir, atazanavir o fosamprenavir son preferibles al lopinavir)
Tenofovir + Emtricitabina+ Zidovudina Tenofovir+Zidovudina+Lamivudina Zidovudina + Lamivudina+ Ritonavir + Inhibidor proteasa
Esquemas alternativos
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
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Cuarto nivel
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Quinto
nivel del
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HOSPITALES DEBEN TENER PLAN DE CONTINGENCIA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
SERVICIO DE URGENCIA
COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES
SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL
Riesgos biologicos emergentes: Infección por el Virus del Ébola
Transmisión por contacto con:
- sangre o otros fluidos corporales
- superficies contaminadas com sangre o outros fluidos corporales
En Europa e EUA - Profesionales de la salud son los más afectados
- Pronóstico muy reservado
1– IDENTIFICACIÓN DE CASOS SUSPECTOS 2 - CIRCUITOS Y PROCEDIMIENTOS INTERNOS 3 – AISLAMIENTO
4 - FORMACIÓN 5 – EQUIPOS DE PROTECCIÓN 6 – VIGILANCIA CONTACTOS Y APOYO PARA LOS PROFESIONALES
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
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Contacto
Gotitas
Vía aérea
Sarna, Lesiones herpéticas, Bacterias multirresistentes…
Enfermedad meningocócica, paperas, influenza, rubéola, infecciones respiratorias …
Varicela, Sarampión, SARS
Tuberculosis…
Pero más allá de las infecciones que se transmiten por la sangre…
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Vía fecal-oral Hepatitis A, gastroenteritis…
Agua Enfermedad de los legionarios
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SITUACIONES DE EXPOSICIÓN PROFESIONAL NO PROTEGIDA DE 2012 HASTA 2014
EN EL HOSPITAL DE SANTA MARIA EN LISBOA
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Exposiciones a los enfermos sin protección
Nº de situaciones Nº de profesionales en vigilancia
Nº de profisionales con infección
Tuberculosis (droplet nuclei) 37 742 30
Escabiosa (contacto) 6 40 3
Meningitis (gotitas) 5 86 0
Sarampión (droplet nuclei) 1 6 0
Gastroenteritis (fecal-oral) 1 11 7
Hepatitis A (fecal-oral) 2 17 0
VRSA (contacto) 1 33 0
Epidemiología de la Tuberculosis
Lisboa: Taja de
Incidencia 34,9/100.000
Taja de Incidencia en profisionales de salud: 84,8/100 000
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013. ISBN 978-92-4-156465-6.
Diniz A, Duarte R. Portugal: infeção VIH/SIDA e tuberculose em números 2013. Lisboa: Direção-Geral da Saúde. Ministério da
Saúde; 2013.
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CRIBADO DE CONTACTOS NO PROTEGIDOS
DIRECCIÓN DEL SERVICIO IMPLICADO
Identifica el caso de tuberculosis
en el enfermo
MEDICO DEL TRABAJO
1 – Eválua el riesgo 2 – Define contactos
SERVICIO SALUD OCUPACIONAL
1 – Hace vigilancia de contactos 2 – Quimioprofilaxis
Riesgos biologicos
72 Enfermedades Profesionales
(2007-2014: HSM)
15,3 % tuberculosis activa
1166 profesionales con exposición no protegida
(2007-2014: HSM)
35 casos de tuberculosis infección
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Mantoux IGRA
Tuberculosis en Estabelecimientos de Salud
Tratamiento Prevención de la
infección
Programa de Control de la Tuberculosis 1
Classificación del riesgo de infección
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
1 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium
Tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report. ISSN 1057-5987. Vol. 54, n.º RR-17 (2005);
Medidas Administrativas Identificar, separar y tratar a las personas con síntomas de tuberculosis
Medidas ambientales Prevenir la propagación de M. tuberculosis y reducir su concentración en el aire
Medidas de protección respiratoria individual
Clasificación del Riesgo de infección tuberculosa Nivel de riesgo
Servicios Bajo Médio Alto Muy Alto
Servicios administrativos X
Obstetricia, Pediatría e Ambulatorio X
Urgencia X X
Medicina Interna y Cuidados intensivos X
Internamiento TB X
CDP o locales de consulta de TB X
TB multirresistente X X
TB extremadamente resistente X
Procedimientos
Baciloscopia microscópica X
Cirurgía, no involucar a los pacientes con Tuberculosis X X
Radiología X X
Terapia respiratoria, broncoscopia X
Procedimientos con M. tuberculosis, coseja y indución de expectoración
X X
WHO (2010) 1
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
1 TUBERCULOSIS COALITION FOR TECHNICAL ASSISTANCE. Implementing the WHO policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households. Washington, D.C.: US Agency for International Development, 2010.
Clasificación del riesgo de infección tuberculosa en Servicios de hospitalización
Clasificación del Centers for Disease Control and Prevention (2005)
Servicios de hospitalización
Estabelecimiento Riesgo Bajo Riesgo Medio Potencial transmisión en
progreso
<200 camas <3 pacientes TB/ año ≥3 pacientes TB/ año
≥200 camas <6 pacientes TB/ año ≥6 pacientes TB/ año
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium
Tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report. ISSN 1057-5987. Vol. 54, n.º RR-17 (2005);
Nivel de Riesgo (NR)
Probabilidade de Exposición
(P) Gravedad (G)
Exposición (E) Medidas de control (M):
• Administrativas • Ambientales • Protección respiratoria
Registros de exposiciones no protegidas y de casos de tuberculosis en profisionales
Nº de casos/ año internados en el
servicio
Clasificación del Riesgo de infección tuberculosa en Servicios de internamiento
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Oliveira T. Infeção por Mycobacterium tuberculosis em profissionais de saúde: metodologia de avaliação do risco e sua aplicação num hospital
central. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa; 2014. Tesis de Maestría en Salud Pública.
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Vancomicina:
Un de los antibióticos de 1ª linea para tratar MRSA
Enterococci Resistente a la Vancomicina (VRE) puede actuar como donante de gene
que confere al MRSA resistencia a la vancomicina
Staphylococcus aureus (SA): Ejemplo de agente transmitido por contacto
Puede causar:
Infecciones ligeras (ej. piel) hasta sepsis
Puede colonizar la piel y la nariz de personas
normales
SA Resistente a la meticilina (MRSA)
Más dificiles de tratar
Colonización de 4,6% de profesionales
(5,1% sintomáticos)
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
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Enfermo de 74 años, mujer Diabética, IRC en hemodiálisis Enfermedad vascular periférica Amputación de dós dedos del pie (gangrena)
Herida en el local de la amputación: - Pseudomonas aeruginosa y MRSA
Mayo de 2013: bacteria VRSA (1º en Europa)
+ VRE+ Pseudomonas aeruginosa
Medicada con vancomicina+amicacina
Medicada con daptomicina+rifampicina+amicacina (5 semanas)
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Bacterias multirresistentes (VRSA, VRE, Pseudomonas aeruginosa)
Friães A et al. Epidemiol. Infect. Cambridge University press 2014. doi:10.1017/S0950268814001423
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3 semanas de antibióticos: VRSA negativo VRE aislado Pseudomonas aeruginosa aislado
5 semanas de antibiótico: - VRE negativo
- Pseudomonas aeruginosa aislado
Agosto 2013: enfermo clínicamente estable
Culturas negativas
Medicada con piperacilina/tazobactam +
colistina
Medicada con daptomicina+rifampicina+
amicacina
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Bacterias multirresistentes (VRSA, VRE, Pseudomonas aeruginosa)
Friães A et al. Epidemiol. Infect. Cambridge University press 2014. doi:10.1017/S0950268814001423
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PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL
Monitoreo de possible diseminación de la bacteria VRSA;
Refuerzo de las medidas de protección por contacto
Remoción temporaria del local de trabajo y justificación de las
ausencias
Exudados nasales semanales de 33 profesionales
Bacterias multirresistentes (VRSA, VRE, Pseudomonas aeruginosa)
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
MUPIROCINA 20mg/g, POMADA NASAL (BACTROBAN®) 1 aplicación de 8-8h durante 7 días
Colonización VRSA:
0 profesionales
Colonización MRSA:
5 profesionales
Colonización SA:
10 profesionales
Norma Interna para vigilancia de los profesionales
Si colonización:
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RIESGOS BIOLOGICOS:
Siguen siendo un grande desafio para la Medicina del trabajo
en el medio hospitalario
RIESGOS EMERGENTES:
Ej. infección por el Vírus de Ébola, SARS,
bacterias multirresistentes, …
Riesgos biologicos de los profesionales en el medio hospitalario
Include riesgos bien conocidos, pero con nuevos requisitos:
Ej. tuberculosis latente,
…
Exposiciones sin protección:
- Múltiples situaciones distintas
Posibilidad de infecciones graves y con efectos
emocionales en el trabajador
Ej. pinchazo con sangre de enfermo con VIH
CONCLUSIONES
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esquema
Cuarto nivel
del esquema
Quinto
nivel del
esquema
Ema Sacadura Leite [email protected]
Muchas gracias por vuestra atención!
Madrid, 18 de junio de 2015