Rituxi teratogènia bloc

IMD004 26/06/2006

Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde Data:08/05/2013 Facultatiu responsable: JC Juárez Tel: 934893464 e-mail: [email protected]

Centre col·laborador de l’ISMP-EspanyaInstitute for Safe Medication Practices

Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments

DOCUMENT DE RESPOSTA ESCRITA

Facultatiu que consulta: XXX Servei: XXX Data: 06/05/2013 Consulta: Riscos de l’administració de rituximab al segon trimestre de l’embaràs. Resposta : Com altres anticossos monoclonals, rituximab inclou IgG1K, que poden travessar la placenta. Les concentracions al fetus són mínimes al primer trimestre de l’embaràs. Es produeix un augment durant el segon trimestre i s’igualen a les concentracions de la mare sobre les 26 setmanes de gestació. La màxima transferència d’IgG es produeix en les 4 últimes setmanes de la gestació. Així, la transferència de rituximab des de la circulació materna a la fetal dependrà de l’edat gestacional del fetus i del temps d’exposició. 1er S’ha fet una cerca bibliogràfica a diferents bases de dades sobre fàrmacs i teratogènia: Fitxa tècnica: Les IgG travessen la placenta. S’han donat cassos de depleció transitòria de cèl·lules B i limfocitopènia en nens nascuts de mares exposades a rituximab durant l’embaràs. Per aquest motiu, rituximab no ha d’administra-se a una dona embarassada a no ser que el benefici esperat superi el risc potencial. En els estudis de toxicitat realitzats en animals no s’ha evidenciat embriotoxicitat intrauterina. Australian Goverment: Categoria C (fàrmacs que, degut als seus efectes farmacològics, han causat o puguin ser sospitosos de causar, efectes nocius sobre el fetus o el nounat humà sense causar malformacions. Aquests efectes poden ser reversibles. Textos acompanyants han de ser consultats per a més detalls). Travessa la placenta i pot provocar disminució de limfòcits B. Efectes desconeguts.

IMD004 26/06/2006




Micromedex: No hi ha estudis adequats i ben controlats amb rituximab en dones embarassades. Tot i així, la vigilància posterior a la comercialització del fàrmac indica que nens exposats a rituximab a l'úter poden presentar limfocitopènia de cèl·lules B. Es recomana utilitzar rituximab durant l'embaràs només si el benefici potencial per a la mare supera el risc potencial pel fetus. UptoDate: Categoria C. Rituximab és una IgG d’enginyeria capaç de travessar la placenta i produir una disminució (reversible) del limfocits B. Aquesta depleció generalment dura menys de 6 mesos. FDA: Categoria C. Els estudis de reproducció en animals han demostrat un efecte advers en el fetus i no hi ha estudis adequats i ben controlats en humans, però els possibles beneficis poden justificar l'ús del medicament en dones embarassades malgrat els riscos potencials 2on S’ha fet una cerca biblogràfica a Pubmed amb els següents resultats: Una publicació molt recent d’Ojeda et al mostra l’experiència d’utilització de rituximab i abatacept en tres pacients amb AR embarassades al primer trimestre de gestació. No es va mostrar cap tipus d’efecte advers associat al seu embaràs i van tenir uns nadons sans. El autors indiquen, en el cas del rituximab, que es podria associar a una baixa transferència de l’anticòs al fetus durant el primer trimestre de l’embaràs.

Al 2011 Chakravaty et al publiquen una revisió literal que recopila els casos d’exposició de dones fèrtils que es van quedar embarassades posteriorment al tractament amb rituximab (231, amb 153 seguiments fins el part, amb un interval d’exposició entre 1-27 mesos previs) i tractades durant l’embaràs (21 pacients). Aquest darrer grup correspon a la situació clínica del cas consultat. Els autors mostren una taula resum que descriu tots els casos que s’havien notificat d’administració de rituximab amb un embaràs establert. S’adjunta a la figura 1.

IMD004 26/06/2006




Figura 1

El tractament amb rituximab a la mare es va realitzar per malaltia maligna o recaiguda de la malaltia durant el període de gestació. Com es pot comprovar s’inclouen 21 casos. A més, 6 casos van ser tractats amb quimioteràpia potencialment mutagènica. No es van produir morts de la mare ni dels nounats. Tampoc es van notificar casos de malformacions congènites. La majoria de casos van ser nounats a terme (11 de 20), però cal considerar que es van produir 7 casos de citopènies neonatals dels onze casos de fetus exposats al fàrmac a partir del primer trimestre de gestació. Les patologies hematològiques neonatals van ser depleció de

IMD004 26/06/2006



Vall d'Hebron Hospital Servei de Farmacia Centre d’informació de medicaments cèl·lules B, limfopènia i trombocitopènia. No es van comunicar complicacions

infeccioses en cap nounat. Es van notificar 4 infeccions neonatals durant el període perinatal. Un cas va ser d’infecció per citomegalovirus. Dels 153 casos de dones embarassades desprès de tractament amb rituximab, es troba una taxa del 21 % d’avortaments involuntaris i un 60% de naixements, 24 % dels quals van ser prematurs. Dels nascuts es van donar 2 casos de malformacions congènites i 2 casos de mort neonatal. Fanale et al presenten 10 casos de pacients amb limfoma que inicien tractament amb quimioteràpia durant l’embaràs, amb una mitjana de 18 setmanes de gestació. 3 de elles ho fan amb un esquema R-CHOP. 7 de les 10 pacients tenen nadons sense problemes, ni malformacions fetals. Les altres tres dones van perdre el fetus (el tractament de 2 de elles no contenia rituximab). Conclusió: Des del punt de vista d’autorització per part de les organitzacions sanitàries i fitxa tècnica, rituximab s’inclou majoritàriament a la categoria C (els estudis de reproducció en animals han demostrat un efecte advers en el fetus i no hi ha estudis adequats i ben controlats en humans, però els possibles beneficis poden justificar l'ús del medicament en dones embarassades malgrat els riscos potencials). Aquesta categorització deixa obert, des del punt de vista legal, la utilització del fàrmac en dones embarassades conforme a la premissa que fa referència al benefici - risc. Des de el punt de vista de l’evidència, amb les dades disponibles, sembla que les dones tractades amb rituximab al segon–tercer trimestre de l’embaràs poden patir parts prematurs amb major incidència i, els nounat podrien tenir una major incidència d’alteracions hematològiques. Com indica l’evidència i les categories, en situacions d’emergència vital per malaltia maligna u hematològica els beneficis del tractament amb rituximab per a la mare podrien superar els riscos.

IMD004 26/06/2006




Bibliografia:

1- Fitxa tècnica de Mabthera [En linia] EMPS http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=70908&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf [Consultat maig del 2013]

2- Rituximab. DrugDex® Evaluations. Micromedex. [Consultat el maig del 2013] http:\\www.thomsonhc.com

3- Rituximab: drug information. In: UpToDate, Lexicom® [Consultat el maig del 2013]

4- Saji F, Samejma Y, Kamitua S et al. Dynamics of immunoglobulins at the feto-maternal interface. Rev Reproduct 1999; 4(2): 81-89.

5- Rituximab. Medicines in Pregnancy. [En linia] Australian Goverment http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy.htm [Consultat maig de 2013]

6- Ojeda et al. Exposure to abatacept or rituximab in the first trimester of pregnancy

in three women with autoimmune diseases. Clin Rheumatol 2013 (ahead of print)

7- Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A et al. Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood 2011; 117 (5): 1499-1506.

8- Fanale MA, Lai C-M, Rimes SA, et al. Positive maternal-fetal outcomes with

treatment of lymphoma during pregnancy: UT MD Anderson Cancer Center prospective experience. Presented at the 54th American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition in Atlanta. Desembre 2012.

Documents

Rituxi teratogènia bloc