ROBERTO CARLOS TURCIOS, DEMENCIA

•El término “demencia” fue usado por diversos autores a lo largo de la historia, pero su sentido ha ido evolucionando.

• El término demencia deriva del latín “de” (privativo) y “mens” (inteligencia).

• 1700s empieza a usarse, para designar estados de disfunción cognitiva con una connotación médica.

• Finales del siglo XVII, términos tales como amentia, imbecilidad, estupidez, simplicidad, idiotez, morosis y senilidad eran usados para referirse a cuadros de deterioro intelectual.

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Historia

LAS DEMENCIAS: Historia, concepto, clasificación y aproximación Clínica

Definición

Se define como un deterioro progresivo de las funciones cognitivas que aparece en la conciencia clara (en ausencia de delirium).

Un síndrome caracterizado por un deterioro adquirido, habitualmente progresivo y persistente de la función cognitiva con repercusión en las actividades de la vida diaria del individuo.

Psiquiatría de Kaplan, Décima edición, página 329.Aspectos diferenciales de comorbilidad en pacientes ancianos con demencia tipo Alzheimer o con demencia vascular.

Generalidades

Se caracterizan por dos elementos fundamentales

Consiste en una variedad de síntomas que indican una disfunción crónica y generalizada.

Deterioro intelectual global es la característica esencial.

Manifiesta como dificultades en pensamiento, memoria, atención y la comprensión.

Psiquiatría de Kaplan, Décima edición, página 329.

Elemento común: Deterioro de la función social u ocupacional.

Trastorno progresivo o estático, permanente o reversible.

No son una enfermedad, sino un síndrome: múltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia

LAS DEMENCIAS: Historia, concepto, clasificación y aproximación Clínica

Epidemiología

Es aproximadamente de 5% en la población general mayor de 65 años.

20-40% en la población mayor de 85 años.

15-20% en consultas de medicina general.

50% en instituciones de pacientes crónicos.

Psiquiatría de Kaplan, Décima edición, página 329

65 años: la prevalencia es de 0.6% en varones y de 0.8% en mujeres.

90años: la prevalencia es de 21%.

40-60% de estos casos son de moderados a graves.

Relación varones-mujeres: 11% y 14% a los 85 años. 21% y 25% a los 90 años. 36% y 41% a los 95 años.

Para el 2050 se estiman 18 millones de personas con demencia.


Etiología

Un 10% representan:

Las demencias por cuerpos de Lewy.

Enfermedad de Pick.

Demencias fronto-temporales.

Hidrocefalia normotensiva.

La demencia alcohólica.

La demencia infecciosa(VIH o Sífilis).

La enfermedad de Parkinson.

Las causas mas frecuentes de demencia en individuos mayores de 65 son:

Enfermedad de Alzheimer: 50-60%

Demencia Vascular: 15% al 30%

Demencia mixta (Alzheimer y vascular)


Posibles Etiologías de la Demencia

Demencia Degenerativa

• Enfermedad de Alzheimer• Demencia Fronto-temporal (Enf. De Pick)• Enfermedad de Parkinson• Demencia de los cuerpos de Lewy• Ferrocalcinosis cerebral Idiopática (Enf de Fahr)

Miscelánea • Enfermedad de Huntington • Enfermedad de Wilson• Leucodistrofia Metacromática• Neuroacantocitosis

Psiquiátricas • Seudodemencia de la depresión

Fisiológicas • Hidrocefalia normotensiva

Metabólicas • Deficiencia de Vit.B12, folato• Endocrinopatías (hipotiroidismo)• Enfermedades metabólicas crónicas (uremia)

Tumores • Primarios o metastásicos (meningioma, metástasis de cáncer de mama, o de pulmón)


Traumáticas • Demencia pugilistica, postraumática • Hematoma subdural

Infección • Enfermedades prionicas (enf. De Creutzfeldt- Jacob, encefalitis espongiforme bovina, Síndrome de Gerstmann- Straussler)• Sida • VIH

Cardiacas, vasculares y

atóxicas.

• Infarto (único, múltiples o lacunares estratégicos)• Enfermedad de Binswanger (encefalopatia arteriosclerotica subcortical)• Insuficiencia hemodinamica (hipoperfusion o hipoxia)

Enfermedades Desmielinizantes • Esclerosis múltiple

Drogas y Toxinas• Alcohol• Metales pesados• Irradiación• Seudodemencia debida a medicamentos (anti colinérgicos)• Monóxido de carbono


DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Clasificación según el DSM-IV

Demencia debida a una enfermedad médica,

Demencia inducida por sustancias (p. ej., debida a abuso de drogas, a medicamentos, o a la exposición a un tóxico),

Demencia debida a etiologías múltiples

Demencia no especificada (si la etiología es indeterminada).

Demencia Tipo Alzheimer

• Es una enfermedad neurológica progresiva e irreversible que afecta al cerebro produciendo la muerte de las neuronas.

• Es la causa más frecuente de todas las demencias, produciendo un deterioro de todas las funciones cognitivas. Debido a daños cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal.

Un Poco de Historia:En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad.Psiquiatría de Kapplan Décima Edición, Cap. 10, pág.. 330.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000760.htm

Algunos estudios han identificado que casi un 40% de pacientes tiene

antecedentes familiares de demencia de tipo Alzheimer.

Se ha supuesto que los factores genéticos desempeñan cierto papel en

el desarrollo del trastorno.

Se ha demostrado la relación de la demencia de tipo Alzheimer con los

cromosomas 1, 14 y 21.

Otra proteína, relacionada con el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer familiar, es la Proteína Precursora de Amiloide, la cual se ubica en el brazo largo del cromosoma 21, y sufre un proceso proteolítico, generando como subproducto b Amiloide, principal componente de las placas seniles, que constituyen uno de los rasgos histopatológicos de la enfermedad.

Genes E4 múltiples: en un estudio se ha implicado en gen E4 en el origen de la enfermedad. Pacientes con una copia del gen presentan la enfermedad 3 veces > a los individuos sin el gen, y los individuos con 2 copias presentan la enfermedad con una frecuencia 8 veces mayor.

Psiquiatría de Kapplan Décima edición, Cap. 10, pág.. 330

Factores Genéticos

Alzheimer esporádico de inicio tardío: 1-2 millones (99% de los casos).

Alzheimer familiar de inicio tardío: no hay cifras disponibles.

Alzheimer esporádico de inicio precoz: 14.000 enfermos aproximadamente.

Alzheimer familiar de inicio precoz: 1.800 enfermos.

Clasificación de la Enfermedad

José Manuel Martínez Lage, Esteve, "Rudimentossobre la enfermedad de Alzheimer“, 2008

Los síntomas que pueden hacernos pensar en la presencia de una enfermedad de Alzheimer.

1.- Pérdida de memoria2.- Dificultades para realizar tareas habituales3.- Problemas con el lenguaje4.-Desorientación en tiempo y espacio5.- Disminución del juicio6.-Problemas con el pensamiento abstracto7.-Descolocan las cosas8.-Cambios de humor o comportamiento9.-Cambios de personalidad. Aunque la personalidad suele cambiar con la edad, los pacientes con Alzheimer tienen cambios exagerados10.- Pérdida de la iniciativa

Síntomas de Alarma

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000760.htm

Hallazgos de laboratorio: En la mayoría de los casos la atrofia cerebral está presente, con mayor dilatación de los surcos y mayor ensanchamiento de los ventrículos de lo esperado en el proceso normal de envejecimiento. El examen microscópico revela confrecuencia cambios histopatológicos, que incluyen placas seniles, nudos neurofibrilares, degeneración granulovascular, pérdida neuronal, gliosis astrocitaria y angiopatía amiloide.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas:En los primeros años de la enfermedad se asocian a la demencia tipo Alzheimer pocos signos sensoriales y motores.Más tarde pueden aparecer mioclonías y alteraciones de la marcha.

DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Diagnóstico

Actualmente la única manera definitiva para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es investigar sobre la existencia de placas y ovillos en el tejido cerebral. Pero para observar el tejido cerebral se debe esperar hasta que se haga la autopsia .

Debido a la dificultad de obtener pruebas patológicas directas de la presencia de la enfermedad de Alzheimer, el diagnóstico sólo se establecerá tras haber descartado otras etiologías de demencia.

Psiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, pág.. 330DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Criterios diagnósticos según el DSM-IVA. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:(1) deterioro de la memoria (2) una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) Afasia (b) apraxia (c) agnosia (d) alteración de la ejecución B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de lossiguientes factores:(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria

y cognoscitivos (2) enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (3) enfermedades

inducidas por sustancias

E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I

DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentalesPsiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, pág.. 335.

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular

• El papel de la enfermedad vascular cerebral como causa de demencia, es reconocido desde hace mas de un siglo. Se ha introducido el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV), para identificar los estadios iniciales de un proceso susceptible de intervención preventiva y terapéutica. La demencia vascular se observa con mayor frecuencia en varones , especialmente en los que padecen hipertensión. Y representan del 15-30% de todos los casos de demencia.

P. Martínez-Lage, J.M. Manubens, "Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular", ANALES Sis San Navarra 2006, Vol. 23, Suplemento 3

Factores de riesgo vascular tradicionales

*Hipertensión arterial.

*Diabetes

*Tabaquismo

*Hiperlipidemia

*CardiopatíaP. Martínez-Lage, J.M. Manubens, "Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular", ANALES Sis San Navarra 2006, Vol. 23, Suplemento 3

Etiopatogenia del DCV

• Los tres hallazgos neuropatológicos clásicamente relacionados con la DV son;

los infartos corticales, infartos lacunares, y patología vascular de la sustancia blanca.

El infarto arterial clásico es una lesión cavitada macroscópica que ocupa un territorio arterial y habitualmente se producen por oclusión de los vasos por placas arterioescleróticas o tromboembolias de origines distantes.


Anatomía Patológica del DCV



Fisiopatología del DCV

• Hipótesis volumétrica: Establece a la cantidad o volumen de tejido cerebral infartado y numero de infartos, como el principal determinante de la aparición de alteración cognitiva.

• Hipótesis topográfica: Establece la topografía o localización de las lesiones vasculares como factor principal determinante para la demencia .(gyrus angular, talámicos bilaterales, cabeza del núcleo caudado…)


Clasificación de la demencia vascular


Criterios de la DSM-IV

A. La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por:• Deterioro de la memoria• Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia, apraxia, agnosia,

alteración de la actividad constructiva.

B. Todas estas alteraciones inciden directamente sobre el• adecuado desarrollo de la actividad laboral o social,• representando una disminución importante del nivel previo de• actividad del sujeto.

C.- exige la presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de enfermedad cerebro vascular que pueda ser etiológicamente relacionada con la demencia. Entre estos síntomas y signos neurológicos destacan, entre otros, la respuesta de extensión del reflejo palmar, parálisis seudobulbar, anomalías de la marcha, exageración de los reflejos tendinosos profundos o bien debilidad de una extremidad.


Demencia persistente inducida por sustancias

• Entre las sustancias se pueden mencionar, el alcohol los inhalantes, los sedantes, los hipnóticos o ansiolíticos y otras sustancias o sustancias desconocidas.

Entre los medicamentos que pueden provocar demencia se han señalado anticonvulsivantes, psicofármacos, antihipertensivos, anticolinergicos, , vasoactivos, antiparkinsonianos,

Entre los tóxicos señalados como desencadenantes de síntomas de demencia se incluyen el plomo, el mercurio, el monóxido de carbono, los insecticidas y los disolventes industriales.

Psiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, pág. 338.

Demencia inducida por alcohol:Su mecanismo de acción es doble; El déficit nutricional,(vit B1) y la

acción toxica directa. Los cuadros con sintomatología cognitiva incluyen el delirium tremens, y los síndromes de Wernicke, Korsakoff y Marchiafava-Bignami los ansiolíticos e hipnóticos tienden a producir depresiones del nivel de vigilancia, confusión y caídas

Psiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, pág. 338.

O. Fustinoni, “Demencias diagnósticas diferenciales”,pág 25-26

• Los psicofármacos, los neurolépticos, (fenotiazinas y butirofenomas) se manifiestan por lentitud sicomotora, trastorno amnésico y eventualmente de la orientación

• Los antidepresivos en especial los triciclicos (Imipramida, amitriptilina) pueden causar alteraciones cognitivas por su efecto anti colinérgico generalmente con confusión aguda, pero a veces con manifestaciones mas larvadas.

• Anti colinérgicos: provocan trastornos similares a los antidepresivos con efecto mas marcado sobre los reflejos pupilares: Lentitud o ausencia foto motora.

• Los anticonvulsivantes: todos tienen repercusión cognitiva, con somnolencia, lentitud psicomotora y olvidos

O. Fustinoni, “Demencias diagnosticas diferenciales”, pág 25-26

• Los antihipertensivos: los dignos de mención son: La metildopa, la clonidina y el propanolol.

• Los vasoactivos: es importante mencionar a la flunarizina y la sinarizina por su efecto bloqueante dopaminergico capaz de causar síndrome extrapiramidal.

O. Fustinoni, “Demencias diagnosticas diferenciales”, pág. 25-26

O. Fustinoni, “Demencias diagnosticas diferenciales”, pág. 25-26

• Intoxicación por metales pesados: Como en el caso del plomo, el talio, arsénico y el mercurio

• Los agentes industriales mas vinculables a demencia son los solventes orgánicos ( tetra cloruro de carbono, tricloroetileno, alcohol metílico) y los pesticidas

• Intoxicación por monóxido de carbono, cuando no es fatal, puede ocasionar posteriormente un síndrome extrapiramidal y demencial.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR SUSTANCIAS

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1) Deterioro de la memoria (para aprender y recordar)2) Una (o mas) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:• (a) Afasia• (b) Apraxia• (c) Agnosia• (d) Alteración de la actividad de ejecución.• B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 Y A2

provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

Psiquiatría de Kapplan Décima edición, Cap. 10, pág. 337

Psiquiatría de Kapplan Décima edición, Cap. 10, pág. 337

C. La demencia persistente inducida por sustancias no se diagnostica si los síntomas se presentan a continuación de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o si aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Sin embargo, el delirium puede sobreañadirse

• a una demencia D. Demostración a través de la historia, exploración física o de los

hallazgos de laboratorio de que los déficit están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias.

Código para la demencia persistente inducida por ( sustancia especifica).

Diagnóstico Diferencial

DELIRIUM vrs DEMENCIASúbito Inicio Insidioso

Breve (horas-semanas) Duración Larga (meses-años)Fluctuante (empeora en la

noche)En 24 horas Conservada, Estable

Disminuida Conciencia ClaraAlterada globalmente Cognisción Deterioro global

Alterada (Reciente/Inmediata)

Memoria Alterada (Remota)

Visuales (raras auditivas) Alucinaciones A menudo ausentes

Alterada (Tiempo/Espacio) Orientación A menudo alterada

Aumentada y/o Disminuida Actividad Psicomotora A menudo normalIncoherente, lento o rápido Lenguaje Afasias, Perseveración

Frecuentes Movimientos Involuntarios A menudo ausentesInterrupción Frecuente Ciclo Sueño-Vigilia Sueño Fragmentado

Kapplan, 10 Edición, pag. 339 + http://www.psygnos.net/biblioteca/ICD10/cie10_5.htm

ESQUIZOFRENIA vrs DEMENCIA

Mucho menos graves SíntomasPsicosis

Trastornos del pensamiento

RETRASO MENTAL vrs DEMENCIA

Infancia (no incluye perdida

de memoria)

Edad de

Inicio

Tardía(Usualmente después de los 50

años.Con más frecuencia después de los

85)

Kapplan, 10 Edición, pag. 339, 340

ENVEJECIMINTO NORMAL vrs DEMENCIA

Menos GraveNormal

Pérdida de Memoria

Más Grave

TRASTORNO FACTICIO vrs DEMENCIA

Errática e Inconsistente

(Simulada)Pérdida de Memoria

Primero: Tiempo y LugarDespués: Persona

Primero: RecienteDespués: Remota

Kapplan, 10 Edición, pag. 339, 340

PSEUDODEMENCIA vrs DEMENCIA

EVOLUCION CLINICA Y ANTECEDENTESPreciso Inicio No muy PrecisoBreve Duración Larga

Rápida Progresión LentaFrecuentes Antecedentes de

Disfunción PsiquiátricaRaros

MANIFESTACIONES Y CONDUCTA CLINICAMucha queja

DetalladasDeterioro Cognitivo Poca queja

Vagas

Marcada Discapacidad OcultaMalestar y Angustia Estado de Animo Despreocupación

Perdida Temprana y Destacada Habilidades Sociales Conservadas

MANIFESTACIONES CLINICAS RELACIONADAS CON LAS DISFUNCIONES DE: MEMORIA, COGNITIVAS, INTELECTUALES

Conservadas Atención y Concentración DeficientesGrave Pérdida de Memoria

Reciente y RemotaMas Grave Reciente

que RemotaDificultad Variable Ejecución de Tareas Rendimiento malo

DEMENCIA VASCULAR vrsDEMENCIA TIPO

ALZHEIMER

Discreto y Escalonado Deterioro Cognitivo Progresivo

Más comunes Síntomas Depresivos Menos comunes

Déficit Funciones Focales/Multiples Déficit menos común

DEMENCIA VASCULAR

vrs ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

Más prolongadosEpisodios de

disfunción neurológica focal

Menos de 24 hrs (5-15min)

Interrupción del aporte de O2 y nutrientes al

cerebro

CausaLesión Arterial Intracraneal que provoca

Isquemia Cerebral Transitoria

Resolución Sin alteraciones anatomopatológicas significativas del parénquima

Lesion más frecuente Infarto Cerebral Sin Tratamiento

Kapplan, 10 Edición, pag. 338/ http://www.book+demencia+diagnostico+diferencial+cie+10

Evolución y Pronóstico

Inicio de la enfermedad: 50 o 60 años

Deterioro gradual: 5 a 10 años

Alzheimer: esperanza de vida 8años, limite de 1 a 20 años.

10 al 15% es reversible si se inicia el tratamiento antes de lesión cerebral permanente

Kapplan, 10 Edición, pág. 340

Inicio de los Síntomas

Inicio gradualDemencia tipo AlzheimerDemencia VascularEndocrinopatíasTumores Cerebrales Trastornos Metabólicos

Inicio súbitoTraumatismo craneal Paro cardiaco con hipoxia cerebral Encefalitis

Kapplan, 10 Edición, pag. 340

El alcohol y benzodiazepinas pueden precipitar una agitación o una conducta agresiva o psicótica. En la fase terminal: profundamente desorientados, incoherentes, amnésicos, incontinencia urinaria y fecal.

Con el tratamiento y las propiedades curativas del cerebro los síntomas pueden progresar o retroceder. •Regresión sintomática•Progresión lineal•Empeoramiento exponencial •Demencia estableLos factores psicosociales influyen en la gravedad y evolución de la demencia


Tratamiento

Las medidas preventivas son muy importantes especialmente en la demencia vascular

Los fármacos pueden antihipertensivos, anticoagulantes o antitrombóticos.

Los IECA y diuréticos no intensifican el deterioro cognitivo ni afectan flujo sanguíneo cerebral

La extirpación de las placas carotideas puede prevenir acontecimientos vasculares.


Tratamiento Psicosocial

Psicoterapia de apoyo y educacional

Aceptación del grado de su discapacidad

Atención a aspectos de autoestima

Identificar actividades en la que es posible una buena función

Evaluación de las funciones deficitarias del yo y limitaciones cognitivas.


Tratamiento Farmacológico

Insomnio y ansiedad: benzodiazepinas

Depresión: antidepresivos

Ideas delirantes y alucinaciones: antipsicóticos

Enfermedad de Alzheimer: donepezilo, rivastigmina, galantamina y tacrina

La memantina se combina con donepezilo.


Potenciadores de las funciones cognitivas: •Potenciadores metabólicos cerebrales generales• Antagonistas de calcio •Los serotoninérgicos.

IMAOB: retrasa el avance de la enfermedad.


Manejo del cuidador

Cuidador y su carga

Problemas físicos: dolor del aparato locomotor, cefalea, astenia, fatiga crónica, alteración del

ciclo sueño vigilia.

Problemas psíquicos: depresión, ansiedad, estrés crónico, tensión, variedad de emociones.

Problemas socio-familiares: familiares, laborales, económicas, disminución de

actividades sociales y de ocio.

Dr. J. M. Bertolote, “Ayuda para cuidadores de personas con demencia”, Alzheimer's Disease International, 2009

Asistencia al paciente

Información acerca de la enfermedad

Indicaciones sobre el régimen de cuidados

Compartir la carga

El cuidado del cuidador propiamente dicho, tanto en su salud física como psicológica.

Favorecer la toma de tiempos de respiro

Asociación de personas con el mismo problema

Estado de alerta ante situaciones de sobrecarga

Cuidado y apoyo en situaciones de culpa y ambivalencia

Manejo del cuidador

Dr. J. M. Bertolote, “Ayuda para cuidadores de personas con demencia”, Alzheimer's Disease International, 2009

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