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Rodolfo E. Quirós MD, MSc, MBA, PhD Clínica Ángel Foianini
Santa Cruz de la Sierra-Bolivia [email protected]
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Aislamiento para viejos y nuevos emergentes:
Microorganismos “problema” SAMR
EVR
Enterobacterias BLEE
Enterobacterias Resistentes a
Carbapenémicos
Clostridioides difficile
Cold Spring Harb Perspect Med 2017
Lancet 2018
Se estima que en el año 2015 ocurrieron en Europa 671.689 (IC95% 583.148–763 .966) infecciones por MMDR (63,5% IACS), con una mortalidad atribuible de 33.110 casos (IC95% 28.480–38.430) y una disabilidad de 874.541 (IC95% 768.837–989.068) DALYs
Lancet 2018
Amenazas urgentes Clostridioides difficile Enterobacterias productoras de Carbapenemasas Neisseria gonorrhoeae resistente
Amenazas serias Acinetobacter spp MDR Campylobacter spp resistente Candida auris Candida spp resistente a fluconazol Enterobacterias productoras de BLEE Enterococo resistente a vancomicina (EVR) E. coli mcr-1 Pseudomonas aeruginosa MDR Salmonella no typhi resistente Salmonella typhi resistente Shigella spp resistente Staphylococcus aureus meticilno-resistente (SAMR) Streptococcus pneumoniae resistente Tuberculosis resistente
Amenazas a tener en cuenta Staphylococcus aureus vancomicina-resistente (VRSA) Streptococcus Group A resistente a eritromicina Streptococcus Group B resistente a clindamicina
Establecer un sistema de vigilancia efectivo
Prevenir la emergencia y transmisión de MMDR
Optimizar el uso de los antimicrobianos disponibles actualmente
Fomentar el desarrollo de test diagnósticos rápidos
Propiciar el desarrollo de nuevas moléculas de antimicrobianos
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Sistema de vigilancia
Programa de higiene de
manos
Política de aislamiento
Política de limpieza
ambiental
Gestión del uso de
antimicrobianos
Pesquisa pre-
quirúrgica
Baño diario con
clorhexidina
Trasplante de Materia Fecal
Indicador Alcance Numerador Denominador
Adquiridos fuera de la institución (comunidad u otra institución)
Colonización
por MMDR*
Global Aislamientos positivos en los hisopados de vigilancia
realizados dentro de los 3 días del ingreso
1000 ingresos
Infecciones
por MMDR*
Global Cultivos clínicamente significativos no duplicados obtenidos
de infecciones adquiridas fuera de la institución
1000 ingresos
Diarrea por C.
difficile
Global Diarrea con Antígeno+/toxina+ de comienzo en la comunidad
o ≤ 48 hs del ingreso a la institución
1000 ingresos
Adquiridos en la institución (no se encuentra presente o incubándose al ingreso)
Colonización
por MMDR*
UCIAMQ Aislamientos positivos en los hisopados de vigilancia
semanales no duplicados
1000 días-
paciente
Infecciones
por MMDR*
Global Cultivos clínicamente significativos no duplicados de
adquisición hospitalaria
1000 días-
paciente
Diarrea por C.
difficile
Global Diarrea con Antígeno+/toxina+ de comienzo > 48 hs del
ingreso o hasta 4 semanas post-alta
1000 días-
paciente
*MMDR: microorganismos multi-drogo rresistentes: SAMR; EVR; BGN BLEE; KPC; P. aeruginosa; Acinetobacter spp
Documento escrito Consensuado Aprobado Difundido Evaluado su cumplimiento
Las precauciones estándar han sido desarrolladas para evitar la exposición del personal
de salud a fluidos corporales del paciente potencialmente contraminados
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Cartelería
Recomendación
Vigilancia y aislamiento inicial
Realizar: Hisopado nasal y perianal al ingreso y colocar en Aislamiento de contacto, hasta obtener el
resultado de los hisopados, a todo paciente admitido para internación (en emergencias, piso o unidades de cuidados intensivos) que cumpla con alguno de los siguientes criterios: Hemodiálisis crónica Internación previa en cualquier institución (incluido la CAF) en los últimos 3 meses por al
menos 24 hs (internación de agudos, centros de rehabilitación, internación domiciliaria y geriátricos)
Antecedentes de colonización/infección previa por MMDR (SAMR; EVR; BLEE; KPC; CD)
Cultivos de vigilancia durante la internación
Realizar: Hisopado nasal y perianal: Semanalmente a todo paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos A todo paciente derivado de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos a piso manteniendo
aislamiento hasta el resultado de los cultivos
Estrategia por microorganismo Paciente colonizado/infectado con SAMR:
Etiquetar en historia clínica (SAMR) Iniciar decolonización con mupirocina nasal al 2% dos veces por día por 5 días Baño diario con paños con clorhexidina al 2% Hisopar a las 24 hs de finalizada la decolonización: Si hisopado negativo (discontinuar aislamiento y retirar etiqueta). Hisopado positivo reintentar decolonización. Si
persiste positiva mantener aislamiento y etiqueta
Paciente colonizado/infectado con BGN multirresistentes (incluido KPC):
Etiquetar en historia clínica e iniciar aislamiento de contacto si: ○Hisopado positivo ○Herida/escara infectada ○Diarrea asociada ○Infección urinaria ○Neumonía Mantener la etiqueta en la historia clínica al alta Hisopar al reingreso: Si resulta positivo mantener aislamiento en la internación. Si resulta negativo, repetir hisopados semanales. Si se
obtienen tres hisopados negativos consecutivos, levantar aislamiento
Reiniciar aislamiento de contacto empírico si el paciente recibe antimicrobianos y realizar hisopado anal al finalizar el tratamiento. Si es positivo mantener aislamiento hasta el alta. Si es negativo levantar aislamiento.
Paciente infectado con Clostridiodes difficile
Etiquetar en historia clínica y mantener aislamiento de contacto hasta: Finalizado el tratamiento antimicrobiano
Diarrea controlada por al menos 24 hs
Existe escasa evidencia del rol de los visitantes en la transmisión horizontal de microorganismos en el hospital
Todos los visitantes y familiares deben recibir información respecto a la política de higiene de manos de la institución y cumplir con la misma Higienizar las manos con alcohol-gel antes de ingresar a la habitación y al salir Higienizar las manos con alcohol-gel antes de asistir al paciente en la alimentación Higienizar las manos con agua y jabón luego de usar el sanitario Higienizar las manos con agua y jabón antes y después del contacto con un paciente con infección por C.
difficile o Rotavirus
Los familiares o acompañantes que permanecen tiempos prolongados con el paciente o que son convivientes domiciliarios no deberían usar medidas de aislamiento
Los familiares que participen del manejo de excretas, curación de heridas o asistan al personal de salud, deben usar medidas de barrera
Todos los visitantes y familiares que interactúen con múltiples pacientes (ej. voluntarias, sacerdotes, madres que asisten a neonatología) deben cumplir con las mismas medidas de aislamiento que el personal de salud
ICHE 2015: 1-12
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Estudio prospectivo en 11 hospitales
Cuando la prevalencia de asilamiento de contacto supera el
40% cae significativamente la adherencia a las medidas
Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35(3): 213-221
Eventos adversos Eventos aversos
31 eventos c ‰ días-paciente vs 15 c ‰ días-paciente1
Casi errores 20 casi errores c ‰ días-paciente vs 3 c‰ días-paciente1
EVR/SAMR No diferencia en la incidencia de eventos adversos2
Impacto psicológico Score de Ansiedad y Depresión Hospitalaria
12,8 vs 8,2; p<0,0013
Score de Depresión de Beck 16,5 vs 12,3; p NS4
1Stelfox et al. JAMA 2003;290:1899–1905. 2Karki et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:1118–1120 3Gammon et al. Int J Nurs Pract 1998;4:84–96 4 Kennedy et al. Spinal Cord 1997; 35: 617–619.
Recomendaciones por tipo de MMDR:
SAMR (recomendado): Realizar screening grupos de riesgo Descolonización con mupirocina + baño con CHG 2% Aislamiento de contacto hasta control negativo + otras medidas preventivas
EVR (punto controversial): Sólo precauciones universales Control de portación en pacientes neutropénicos críticos (ej. TAMO)
Enterobacterias BLEE (punto controversial) Sólo precauciones universales Aislamiento de contacto en el contexto de brote + otras medidas preventivas
Enterobacterias y BGN no fermentadores productores de carbapenemasas (evidencia ) Habitación individual o cohorte de pacientes Vigilancia semanal en las UCIs con evidencia de ERC Aislamiento de contacto + otras medidas preventivas
Recomendaciones para C. difficile (evidencia): Habitación individual o cohorte de pacientes Higiene de manos con agua y jabón Aislamiento de contacto + otras medidas preventivas
Aplicar el aislamiento de contacto según estos puntos:
Por microorganismo: C. difficile; Enterobacterias productoras de Carbepenemasas; otros BGN MDR
Por tipo de paciente: Diarrea, secreciones purulentas
Por área de internación UCIs
Situaciones de brote
Revisar el cumplimiento de las medidas transversales: Higiene de manos, limpieza del entorno, baño diario del paciente con CHG,
prevención de infecciones asociadas a dispositivos, uso de antimicrobianos
Reforzar la importancia del cumplimiento de las medidas por parte del personal
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La aparición de nuevos emergentes nos obliga a contar con una política de aislamiento que debe ser actualizada periódicamente
Es importante que las instituciones establezcan pautas de aislamiento basadas en la mejor evidencia disponible
Recordar que en aislamiento más no es sinónimo de mejor
Aislamientos innecesarios aumentan los costos de salud y pueden tener un impacto negativo en la atención de los pacientes
Es necesario informar al área de Emergencias sobre las medidas a tomar frente al ingreso de pacientes para garantizar una atención segura para los pacientes y el personal de salud
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