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ROL DE LAS INSTITUCIONES ROL DE LAS INSTITUCIONES EN LA SEGURIDAD DEL EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTEPACIENTE
Dr. Héctor R. MaisulsDr. Héctor R. MaisulsDirector de Seguridad de PacienteDirector de Seguridad de PacienteMinisterio de Salud Provincia de Ministerio de Salud Provincia de
CórdobaCórdoba
Seguridad del Paciente
"Errar es humano"Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por año
Accidentes de tránsito
SIDA
Cáncer de mama
Instituto Nacional de Salud de EEUU
6 Objetivos para 10 añosLa Atención Sanitaria debe ser:• Segura• Efectiva• Centrada en el paciente• Realizada en el momento adecuado• Eficiente• Equitativa
Objetivos JCAHO Objetivos JCAHO Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente
1.1. Mejorar la identificación de pacientesMejorar la identificación de pacientes
2.2. Mejorar la efectividad de comunicaciónMejorar la efectividad de comunicación
3.3. Mejorar la seguridad en el uso de med.Mejorar la seguridad en el uso de med.
4.4. Eliminar errores quirúrgicosEliminar errores quirúrgicos
5.5. Mejorar la seguridad de bombas infusiónMejorar la seguridad de bombas infusión
6.6. Mejorar la efectividad de sistemas alarmaMejorar la efectividad de sistemas alarma
7.7. Reducir el riesgo de infección nosocom.Reducir el riesgo de infección nosocom.
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente¿De que hablamos?¿De que hablamos?
Infecciones hospitalariasInfecciones hospitalarias Úlceras de decúbitoÚlceras de decúbito Complicaciones Complicaciones
anestésicasanestésicas CaídasCaídas Errores y retrasos Errores y retrasos
diagnósticosdiagnósticos Cirugía inadecuadaCirugía inadecuada Reingresos Reingresos FallecimientoFallecimiento
Errores de medicaciónErrores de medicación Prescripción erróneaPrescripción errónea Confusión de HC y doc.Confusión de HC y doc. Sobreutilización de Sobreutilización de
tratamientostratamientos Cirugía del sitio Cirugía del sitio
equivocadoequivocado Deficiencias en la Deficiencias en la
contención física de los Pcontención física de los P Litigios y reclamosLitigios y reclamos
Seguridad del Paciente Definición
"Ausencia de Eventos Adversos“
"Asumir la prevención del daño con un enfoque sistémico que promueva el aprendizaje y la seguridad más que la búsqueda del culpable"
Seguridad del PacienteSeguridad del PacienteEvento Adverso (EA): Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no "Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico ó intencional consecuencia del cuidado médico ó todo aquel derivado del cuidado de la salud y no todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente“de la enfermedad misma del paciente“
EA significativosEA significativos Prolongación de la estadíaProlongación de la estadía Necesidad de re-internaciónNecesidad de re-internación Secuela transitoria (< 1 año)Secuela transitoria (< 1 año) Secuela definitivaSecuela definitiva MuerteMuerte
Modelo de AnálisisModelo de AnálisisIcebergIceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades
Producto Intermedio
Administrac.de riesgo
Calidad de la Atención Sanitaria
Responsabilidad de la dirección
Gestión de Recursos
Medición, Análisis y
Mejoramiento
Requisitos del Usuario
Realización del Producto o Servicio
Satisfacción Del Usuario
Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones de
trabajotrabajo
Fallos deFallos deactividadactividad
(actos inseguros)(actos inseguros)
Barreras/Barreras/defensasdefensas
¡Efecto¡EfectoAdverso!Adverso!• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, ...
Modelo de Análisis Modelo de Análisis
Queso SuizoQueso Suizo
Atención Segura Basada en la Atención Segura Basada en la EvidenciaEvidencia
Asistencia
InvestigaciónGestión
Objetivo General
Mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad de la Atención Sanitaria como
Proceso Único
Objetivos Específicos
Instalar la Cultura de la Seguridad de Pacientes en los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Instalar Procesos de Calidad en la Gestión Clínica
Estandarización de Procesos Asistenciales
Guias de Práctica Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos Técnicos (Normas ISO)
Garantía de Calidad Asistencial
Medición de Desempeño:
Supervisión de procesos
Indicadores de resultados
Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creación cargo Director de Seguridad de Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del 10/12/07)
2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9 hospitales públicos (total ingresados 12 hospitales públicos)
3. Creación de Comités de Seguridad del Paciente en Hospitales Públicos. Resolución Ministerial Nº 965 del 15/12/08.
Taller VIHDA
PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Misericordia4. Hospital Transito
Caceres5. Hospital Materno
Neonatal6. Hospital Maternidad
Provincial
7. Hospital de Rio Cuarto
8. Hospital de Bellville9. Hospital de San
Francisco10.Hospital de Niños11.Hospital Rawson12.Hospital de Villa
Maria
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Creación de Dirección de seguridad del paciente
TASA DE INFECCIONES (POR 1000 DÍAS/PROCEDIMIENTO)
JURISDICCIÓN NACIONAL
Cba• NEUMONÍAS
ASOCIADAS A ARM 11,59 13,48
• SEPSIS ASOCIADAS
A C. CENTRALES 3,51 4,35
• INFECCIONES URINARIAS
ASOCIADAS A SONDAS 2,91 2,88
Infecciones Hospitalarias Información que brinda
Tendencia de Utilización de Procedimientos
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UTI A – POL – H. RAWSON
0
20
40
60
80
100
Asistencia RespiratoriaMecánica
Cateter Central Cateter Urinario
Tendencia Tasa Utilización Procedimientos
Presión inicial VNI
Lic. Enf. Influenza A
HOSPITAL RAWSON – EJEMPLIFICANDO HOSPITAL DE ADULTOS
Tendencia de Infecciones asoc. a Procedimientos/día
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009
UCI A – POL – H. RAWSON
0
10
20
30
40
50
60
NEUMONIA asociada aAsistencia RespiratoriaMecánica
INFECCION PRIMARIADE LA SANGREasociada a CateterCentral
INFECCION DETRACTO URINARIOasociada a CateterUrinario
Tendencia Tasa I.H.
BROTES PERIÓDICOS
Impacto Inicial
0
10
20
30
40
50
60
70
Asistencia RespiratoriaMecánica
Cateter Central Cateter Urinario
Tendencia Tasa Utilización Procedimientos
Hospital Materno Neonatal . U. NeonatologíaInfección Hospitalaria < 1000 g
Neumonia IPS/Cateter ITU
Nº IH 1 11 0
Dias Proc. 627 1155 3
Indice 1,59 9,52 0,00
Hospital Materno Neonatal . U. Neonatología
Infección Hospitalaria < 1000 gComisión Control Infecciones – VIHDA- 01/08/08 – 31/08/09
AUTOR PAIS/INSTITUCIÓN PESO NACIMIENTO TASA IPS %o DIAS DE EXPOSICIÓN
CDC
O1/2002
06/2004
USA
NNIS
<1000
1001-1500
1501-2500
>2500
9.1
5.4
4.1
3.5
Lossa y col.
26 UCN- AR
2006-2007
Programa
VIHDA
<1000
1001-1500
1501-2500
>2500
2006 12.3 2007 9.9
2006 10.3 2007 8.7
2006 11.8 2007 9.6
2006 10.1 20079.6
HOSPITAL
MATERNO
NEONATAL
Programa
VIHDA
<1000
1001-1500
1501-2500
>2500
9.52
6.10
5.43
3.36
TASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVATASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVA
NIVEL OPERATIVONIVEL OPERATIVO (JEFATURAS)(JEFATURAS)
NIVEL NIVEL ESTRATÉGICOESTRATÉGICO(DIRECCIÓN)(DIRECCIÓN)
NIVEL TACTICO O NIVEL TACTICO O GERENCIALGERENCIAL
< INFORMACIÓN Y>RELEVANCIA
> INFORMACIÓN Y<RELEVANCIA
TABLERO DE COMANDOTABLERO DE COMANDO
COMITÉS DE SEGURIDAD
1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Materno Neonatal4. Hospital Maternidad Provincial5. Hospital de Bell Ville6. Hospital de Niños7. Hospital Rawson
I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
La estrategia preventiva más La estrategia preventiva más eficaz en la gestión de riesgos eficaz en la gestión de riesgos
hospitalarios es su análisis.hospitalarios es su análisis.
Debemos enfocar los efectos Debemos enfocar los efectos adversos como oportunidades adversos como oportunidades
de mejora.de mejora.
Lo más importante cuando surge un ProblemaLo más importante cuando surge un Problema
no es no es quiénquién, ,
sino sino quéqué, , cómocómo, , cuándocuándo, , dóndedónde, , por quépor qué y y
cómocómo se podría haber evitado se podría haber evitado
Un Modelo centrado en el sistemaUn Modelo centrado en el sistema
Cambiar la cultura punitiva por cultura proactivaCambiar la cultura punitiva por cultura proactiva
ESTRATEGIAESTRATEGIA
Seguimiento de Eventos Adversos
Algunas consideraciones previas…..
“NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE CONTROLA, NO ES POSIBLE CONTROLAR LO QUE NO SE MIDE Y
NO ES POSIBLE MEDIR LO QUE NO SE DEFINE”
EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA
ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción, administración)
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS BRINDADOS (Extubación accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales)
PRÁCTICAS SEGURAS
REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR
CORRECTO MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON
OXIGENOTERAPIA REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE
SEVERIDAD REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN
SERVICIO TRABAJO EN EQUIPO
PRÁCTICAS SEGURAS La higiene de manos
selección, prescripción,dispensación, administración y seguimiento
LA SEGURIDAD DEL SISTEMADE UTILIZACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS
Las consultas por problemas asociados a la terapéutica farmacológica en los hospitales son frecuentes, debido a la complejidad del proceso de medicación que incluye los procesos de:
la dosis Correcta
del medicamento Correcto
administrada al paciente Correcto
a través de la vía Correcta
en el momento Correcto
Las cinco “C”
TIPO DE ERRORDESCRIPCIÓN
Droga no prescripta Dispensación o administración sin prescripción legítima
Dosis o cantidad inapropiada
Dispensación o administración en: dosis, potencia o cantidad diferente a la prescripta
Método incorrecto de preparación
Incorrecta preparación/formulación/reconstitución/ o dilución o conservación
Error en la forma de dosificación
Administración o administración de una forma de dosificación distinta a la prescripta
Paciente equivocadoIndicación, dispensación o administración a un paciente equivocado
Error por omisión No administración de una dosis del fármaco indicado
Dosis extra Duplicación de una dosis en otro horario
Error en la prescripción Una indicación errónea oral o escrita
Error en la técnica de infusión
Aplicación de técnica incorrecta de administración de medicamentos
Error en la vía de administración
Uso de una vía errónea del medicamento correcto
Horario erróneoDosis administrada fuera del intervalo adecuadamente aceptable para determinada droga
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente
Soluciones para la seguridad del paciente| volumen 1, solución 1 | Mayo de 2007
Ejemplos de similitud de envasado
Cloruro de Potasio y Agua destilada
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Comité de Farmacoterapéutica
Comité de Seguridad
del Paciente
Ejemplos de similitud de envasado
Clindamicina
y
Cloruro de Potasio
Ejemplos de similitud de envasado
Gentamicina
y
Dexametasona
Ejemplos de similitud de envasado
Metoclopramida
Furosemida
Dipirona
Seguridad en el quirófano
Muchas GraciasMuchas Gracias
• La seguridad del paciente no se termina con el reporte.
• Es importante preguntarse : cómo y porqué ocurrió el EA y que medidas se pueden implementar para minimizar la ocurrencia.
Análisis de Causa Raíz
Pasos de ACRPasos de ACR
1. Formación del equipo
2. Identificación y clasificación de EA
3. Búsqueda de información
4. Investigación del EA
5. Proponer e identificar causas y factores
7. Análisis de los datos
8. Elaboración de Plan de Mejora
Escuela Médica de Harvard
Hospitales docentes asociados• Massachusetts General Hospital
• Brigham and Women's Hospital
• Beth Israel Deaconess Medical Center
• Children's Hospital
• Dana-Farber Cancer Institute
• Mount Auburn Hospital
• Cambridge Hospital
• Joslin Diabetes Center
• Massachusetts Eye and Ear Infirmary
• McLean Hospital
• Spaulding Rehabilitation Hospital
Lucian L. Leape, MDHarvard School of Public Health
Reconocido internacionalmente como líder del movimiento para la Seguridad del Paciente“Error in Medicine” que fue publicado en la revista JAMA en 1994. “To Err is Human” 1999 “Crossing de Quiality Chasm” 2001Fundador de prestigiosas instituciones “National Patient Safety Foundation”, “Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Error”, “Harvard Kennedy School Executive Session on Medical Error”. Distinciones: duPont Award for Excellence in Children’s Health Care (2003) John Eisenberg Patient Safety Award and Modern Healthcare (2004).
•392 camas •Gama completa de servicios de salud para los niños•25 000 hospitalizaciones cada año•524 700 consultas anuales•25 000 intervenciones quirúrgicas•Principal hospital de enseñanza pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard•Centro de investigaciones pediátricas más importante del mundo
Calidad y seguridad
• Los pacientes y sus familias merecen saber si el hospital en el que han elegido para recibir su atención cumple con los estándares más altos de calidad y se ha comprometido con la excelencia.
• A través del Programa para la Seguridad del Paciente y Calidad se controla y mejora la atención a los pacientes en forma continua.
En el quirófano….
UCI Cardíaca
Simuladores
• Protocolos sistematizados para todos los procedimientos
• Frecuencia de simulacros (entrenamiento)
• Transparencia de datos con las metas interna y externa
• Brindan al público información sobre seguridad
• Sobre eventos de prevención segura, evento centinela, infecciones hospitalarias
• Recolección sistemática de datos estadísticos
• De manera competitiva estimulan al personal en forma permenente
• Limite de trabajo de 12 horas• Comprometer en todo a la familia
Observaciones Relevantes
COMUNICACION
CULTURA
INSTITUCIONES PERSONAL PÚBLICO INSTITUCIONES PERSONAL PÚBLICO HOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y PACIENTES YHOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y PACIENTES Y
ESPECIALIZADO ACOMPAÑANTESESPECIALIZADO ACOMPAÑANTES
Herramientas comunicacionales
Transmisión oral,
Historia Clínica,
Manuales de procedimientos,
Guías Clínicas,
Normas de Procesos (ISO 9000 y otras),
Protocolos de trabajo,
Tableros de comando,
Investigaciones formales
Estudios de efectividad clínica,
Estudios de eventos adversos,
La construcción, el desarrollo y el respeto de estas herramientas comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro
desempeño, no solo en concepto sino en operaciones concretas.
El camino entre lo ideal y lo real es la construcción cultural permanente.
