Rol del laboratorio de microbiología en las estrategias ... · fluorescente hibridación in situ PNA-FISH, ha dado lugar a mejoras en el tiempo de respuesta. Sin embargo, el número

Rol del laboratorio de microbiología en las estrategias del PROA

Jeannete Zurita MD, MScPontificia Universidad Católica del Ecuador. Facultad de Medicina.

Hospital Vozandes. Quito Ecuador

Introducción

Durante las últimas décadas, ha aumentado en todo el mundo la prevalencia de patógenos resistentes a los fármacos.

En 2011, IDSA estima que el costo anual para el sistema de salud de USA contra las infecciones resistentes a los antibióticos es tan alta como $ 34 mil millones, incluyendo un adicional de ocho millones por días de hospitalización.

Estas infecciones también se han asociado con peores resultados de los pacientes y altas tasas de mortalidad, a menudo debido a la falta de opciones antimicrobianas.

Una disminución en nuevos agentes antimicrobianos en la línea de desarrollo requiere la gestión prudente de antimicrobianos para preservar los antimicrobianos disponibles en la actualidad.

Los ASP deben ser una responsabilidad para todas las instituciones de salud como una práctica diaria.

Esta declaración esboza recomendaciones para la aplicación obligatoria de los ASP en toda la atención de salud.

Sugiere medidas de proceso y de resultados para monitorear estas intervenciones, y aborda las deficiencias en la educación y la investigación en este campo, así como la falta de datos precisos sobre el uso de antimicrobianos en los USA.

Antimicrobial Stewardship ProgramASP

Stewardship: Administración

Mayordomía

Manejo

Programa de optimización en el uso de antibióticos: PROA (ASP)

PROA: Qué es?

Intervenciones coordinadas destinadas a mejorar y medir el uso apropiado de

antimicrobianos mediante la selección óptima del fármaco incluyendo dosis, duración del

tratamiento, y la vía de administración.

Es un enfoque sistemático, multidisciplinario para optimizar el uso de los antimicrobianos

MacDougall C. Clin Micro Rev 2005; 18:638-656

Programa de optimización en el uso de antibióticos

En definitiva…………………..

La medicina moderna se basa en antibióticos. Los antibióticos son algo que damos por sentado.

Sin embargo, hemos gastado más de 60 años educando a que las bacterias se vuelvan resistentes y el tsunami de resistencia global ha tomado a todo el mundo por sorpresa.

Puesto que las bacterias han cambiado, también tenemos que cambiar, y para hacerlo debemos cambiar la mayoría de

las prácticas de cómo usamos antibióticos.

Prescott JF. The resistance tsunami, antimicrobial stewardship, and the golden age of microbiology. Vet. Microbiol. 16, 2014; 171:3-4: 273-278

OBJETIVOS DE LOS PROA

Optimizar la seguridad del paciente

Control de costos (innecesarios)

Mejorar el resultado clínico

del paciente

Reducir las consecuencias adversas, incluyendo Resistencia a los AB,

Toxicidad, dosis, formulación

Reducir el uso inapropiado de antimicrobianos

Dellit TH, et al. Clin Infect Dis 2007;44:159–77. Policy statement on antimicrobial stewardship

by SHEA/IDSA/PIDS. Infect Control HospEpidemiol 2012;33:322–7.





del paciente



LABORATORIOS DE

MICROBIOLOGIA








del paciente



LABORATORIOS DE

MICROBIOLOGIA




Equipo multidisciplinario

1. Médico especialista en enfermedades infecciosas y un médico farmacéutico clínico con el entrenamiento de las enfermedades infecciosas (A-II) que deben ser compensados por su tiempo (A-III), con la inclusión de un microbiólogo clínico, especialista en sistemas de información, un profesional de control de infecciones, y epidemiólogo del hospital siendo óptima (A-III). Debido a que la administración de antimicrobianos, un componente importante de la seguridad del paciente, se considera que es una función de personal médico, el programa está generalmente dirigida por una enfermedades infecciosas médico o codirigida por un enfermedades infecciosas médico y un farmacéutico clínico de las enfermedades infecciosas formación (A-III).

2. La colaboración entre la administración de antimicrobianos equipo y el control de la infección hospitalaria y farmacia terapéuticos comités o sus equivalentes es esencial (A-III).

3. El apoyo y la colaboración de la administración del hospital, liderazgo personal médico y los proveedores locales en el desarrollo y el mantenimiento de programas de administración de antimicrobianos es esencial (A-III). Es deseable que los antimicrobianos programas de gestión funcionan bajo los auspicios de la calidad aseguramiento de la seguridad del paciente y (A-III).

4. El médico de enfermedades infecciosas y el jefe de farmacia, en su caso, debe negociar con la administración del hospital para obtener una adecuada autoridad, compensación, y se espera los resultados para el programa (A-III).

5. Hospital de apoyo administrativo para la infraestructura necesaria para medir el uso de antimicrobianos y para rastrear el uso de manera continua es esencial (A-III).

Equipo multidisciplinario

1. Médico especialista en enfermedades infecciosas y un médico farmacéutico clínico con el entrenamiento de las enfermedades infecciosas (A-II) que deben ser compensados por su tiempo (A-III), con la inclusión de un microbiólogo clínico, especialista en sistemas de información, un profesional de control de infecciones, y epidemiólogo del hospital siendo óptima (A-III). Debido a que la administración de antimicrobianos, un componente importante de la seguridad del paciente, se considera que es una función de personal médico, el programa está generalmente dirigida por una enfermedades infecciosas médico o codirigida por un enfermedades infecciosas médico y un farmacéutico clínico de las enfermedades infecciosas formación (A-III).

2. La colaboración entre la administración de antimicrobianos equipo y el control de la infección hospitalaria y farmacia terapéuticos comités o sus equivalentes es esencial (A-III).

3. El apoyo y la colaboración de la administración del hospital, liderazgo personal médico y los proveedores locales en el desarrollo y el mantenimiento de programas de administración de antimicrobianos es esencial (A-III). Es deseable que los antimicrobianos programas de gestión funcionan bajo los auspicios de la calidad aseguramiento de la seguridad del paciente y (A-III).

4. El médico de enfermedades infecciosas y el jefe de farmacia, en su caso, debe negociar con la administración del hospital para obtener una adecuada autoridad, compensación, y se espera los resultados para el programa (A-III).

5. Hospital de apoyo administrativo para la infraestructura necesaria para medir el uso de antimicrobianos y para rastrear el uso de manera continua es esencial (A-III).

El laboratorio de microbiología clínica juega un role esencial en las actividades de los PROA

Identifica a tiempo los patógenos

microbianos

Realiza pruebasde sensibilidad

Asegura una adecuadaatención en los

componentes de la fasepreanalitica

Elabora guías para una apropiada toma de muestras

Baron EJ, et al. Clin Infect Dis 2013;57:485–8.

Selecciona los métodos y técnicas de acuerdo a sus posibilidades

Aunque la situación de la resistencia es pesimista, y el futuro de antibióticos parece incierto, estamos entrando por suerte lo que puede ser visto como la edad

de oro de la microbiología.



Esto abarca una sorprendente variedad de tecnologías para la detección rápida depatógenos genes de resistencia clones mediante secuenciación del genomapara la identificación de nuevos genes bacterianos para la identificación de los talones de Aquiles de diferentes patógenos.



La última década se ha visto una plétora de

pruebas diagnósticas sin precedentes que sirven

tanto para la identificación de los

microorganismos comopara detección de

marcadores de resistencia

Welker M, et al. Syst Appl Microbiol 2011;34:2–11.

Emonet S, et al . Clin Microbiol Infect 2010;16:1604–13.

Si solo fuera tan simple

Paxton A. Antibiotic program supersizes impact of molecular testing. CAP Today 2011;25:49–52

Mientras que los laboratorios de Microbiología pueden hacer una contribución significativa a la rápida identificación de los agentes infecciosos, todavía existen limitaciones.

El cambio hacia técnicas moleculares para la identificación de bacterias, como la secuenciación de ADN, los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR), y péptido ácido nucleico fluorescente hibridación in situ PNA-FISH, ha dado lugar a mejoras en el tiempo de respuesta.

Sin embargo, el número limitado de ensayos disponibles en el mercado y la necesidad de tener una idea sobre organismo que se sospecha antes de seleccionar el equipo apropiado y reactivos hacen que sea difícil de aplicar y sobre todo los costos actuales.

Péptido ácido nucleico fluorescente hibridación in situ PNA-FISH

Secuenciación de ADN

Ensayos de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR),

MALDITOF

PCR/ESI-MS

Limitaciones de estas tecnologías

La principal barrera para la implementación de la tecnología de MS en los laboratorios clínicos de hoy es el costo y mantenimiento de instrumentos.

• Debido a los costos de la composición base de datos y de desarrollo, las plataformas de PCR/ESI-MS pueden ser de aproximadamente 2-3 veces más caro que las plataformas de MALDI-TOF / MS.

• Como es el caso para la mayoría de las tecnologías emergentes, estos métodos se limitarán a los laboratorios de referencia de mayor tamaño hasta que el costo-beneficio está totalmente evaluado o hasta que los fabricantes desarrollen, las opciones más asequibles a los laboratorios más pequeños.

• Ambas tecnologías tienen limitaciones

1. Una desventaja clave de la PCR/ESI-MS es la plataforma abierta, lo que hace que la contaminación ambiental con amplicones sea posibles.

2. El mantenimiento de flujo de trabajo unidireccional es esencial en la prevención de la contaminación de las mezclas de reacción de PCR.

3. Una de las limitaciones de MALDI-TOF / MS es el número de organismos necesarios para la identificación.

4. Dependiendo del organismo, el cultivo de 1 x 105 células puede ser una limitación de tiempo importante y no eliminar la necesidad de un cultivo primario.

En una serie, el 72% (55/76) de los cultivos obtenido tras el inicio del tratamiento antimicrobiano eran no-diagnóstico (45 cultivos negativos, y 10 muestras respiratorias con flora normal (5), levadura (4), o coagulasa-negativos estafilococos PCR / ESR-MS detecta organismos en 83% (39/47) de los casos y el 76% (58/76) de las muestras. Los patógenos bacterianos fueron detectado por PCR / ESI-MS en el 60% (27/45) de las muestras en las que las culturas fueron negativos. En particular, en dos casos de recaída de infecciones protésicas de rodilla en pacientes en los antibióticos supresor crónico, el organismo anterior no se recuperó en el tejido cultivos tomados

durante la extracción de las prótesis de rodilla infectadas, pero se detectó por PCR / ESI-MS.

Conclusión: Los métodos moleculares que se basan en la amplificación de ácido nucleico pueden ofrecer una ventaja única en la detección de los patógenos

recogidos después del inicio del tratamiento antimicrobiano y puede proporcionar una oportunidad para atacar con antimicrobianos en forma mas precisa y dirigida.

Farrell JJ, Sampath R, Ecker DJ, Bonomo RA - PLoS ONE -January 1, 2013; 8 (6)

Conclusiones: La prueba FISH PNA es rápida, precisa y fiable, podría disminuir la estancia hospitalaria en pacientes con bacteriemia en entornos no-unidad de cuidados intensivos y evitar el uso excesivo de vancomicina.

Un principio rector de los laboratorios de microbiología es proporcionar resultados de las

pruebas del paciente lo más rápidamente posible manteniendo al mismo tiempo la

precisión y la calidad.

GOTAS DE EVIDENCIA

Los objetivos de los PROA: Prevenir o enlentecer el

aparecimiento de RB Optimizar la seleccion

dosis y duración de la terapia antimicrobianaindividualizando los pacientes

Reducir los efectosadversos incluyendo CD

Reducir la morbilidad y mortalidad,

Reducir la estadia de hospitalizacion

Reducir los costosrelacionados

La preponderancia de los datos disponibles confirman que ASPs, con toda tipos y tamaños de los hospitales, reducir el uso de antimicrobianos, mejorar resultados de los pacientes, y tienen el potencial de prevenir y / o controlar la aparición de microorganismos resistentes a los antimicrobianos. Por ASP para tener éxito, deben abordar las necesidades específicas de instituciones individuales y se construirán sobre los recursos disponibles, el limitaciones y ventajas de cada institución, y la disposición dotación de personal y la infraestructura tecnológica. Con cuidado estratégica la planificación y el compromiso de todas las partes involucradas, ASP puede convertido en una realidad para todos los hospitales de la comunidad.

Cómo es crucial para cambiar la cultura de uso de antimicrobianos atención a la aceptación por parte del personal clínico.

Aunque los detalles pueden ser diferentes para cada institución, la base de un programa de administración de éxito es el apoyo de la dirección del hospital y de la interacción cooperativa entre la farmacia, especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y clínicos.

Hacemos esto?

1. Laboratorio de microbiología del hospital proporciona servicio de emergencia fuera de las horas de trabajo de rutina.

2. Examina los hemocultivos > 1 diario.3. Proporciona datos de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos a

los médicos para ayudar en el tratamiento empírico.4. Se informan los resultados de susceptibilidad rutinariamente

para los antibióticos restringidos.5. Se reporta los resultados de sensibilidad para antibióticos fuera del

formulario cuando los organismos son resistente a los agentes del formulario.

6. Consejos de prescripción están disponible durante las horas de trabajo normales.

7. Se realiza una ronda diaria Microbiólogo clínico / especialista ID por las salas para asesorar sobre terapia.

• «Los laboratorios de microbiología de los hospitales, deben reportar sus datos de resistencia al personal médico al menos cada año»

• Los CDC iniciaron una campaña para prevenir resistencia a los antimicrobianos. Una sugerencia en esta campaña es "Utilizar antimicrobianos con prudencia", y el paso 6 de esta campaña recuerda proveedores de atención médica a "Usar datos locales; conocer su antibiograma"

Más recientemente, un análisis encontró que la tinción de Gram en forma rápida da como resultado tasas de

mortalidad significativamente reducidas.

Barenfanger J, Graham DR, Kolluri L, Sangwan G, et al. CD. Decreased mortality associated with prompt gram staining of blood cultures. Am J Clin Pathol 2008;130:870–6.

Antimicrobial stewardship: philosophy versus practice.

Clin. Infect. Dis.Publicado October 15, 2014.

Volúmen 59 Suppl 3, Número ; Páginas S112-21Dodds Ashley ES1, Kaye KS2, DePestel DD3, Hermsen

ED4.

A pesar de todo el esfuerzo en la integración de una buena higiene en hospitales, esta auditoría mediante paciente 'encubierto' revelaron el verdadero impacto del control de la infección y la encontró deficiente. Me escape de las complicaciones , pero la forma en que ahora pienso, ypráctico el control de infecciones ha cambiado para siempre.

Se fragmente el apoyo consultor Se pierde el alto nivel de calidad para la seguridad del paciente El trabajo realizado por un laboratorio de microbiología proporciona la base para

toda la infección la gestión, la administración de antimicrobianos, y control de infecciones políticas en beneficio del hospital, región sanitaria, ymás lejos.

Esto se logra mejor mediante la retención de clínica laboratorios en el mismo sitio que la institución sanitaria

Esto es especialmente pertinente en el caso de los hospitales de agudos,con el fin de ofrecer al público ya los médicos que atiendenpara ellos con las pruebas de diagnóstico necesarias, los medios dedetección epidemiológica y la innovación futura requerida enuna era de enfermedades emergentes y re-emergentes enfermedades infecciosas.

Por otra parte, a diferencia de otras ciencias de laboratorio, microbiología e infección control de contribuir enormemente a la salud pública, no sóloa nivel local, sino a nivel nacional e internacional.

Conclusiones

• El laboratorio de Microbiología realiza la identificación oportuna de los patógenos microbianos

• Realiza las pruebas de sensibilidad, y las informa en forma oportuna

• Garantiza la fase preanalítica (que suelen ser tareas no reconocidos que pueden afectar los resultados de calidad).

• Proporcionan directrices para muestras adecuadas

Dellit TH., et al. Clin Infect Dis 2007;44:159–77.

Policy statement on antimicrobial stewardship by SHEA/IDSA/PIDS. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:322–7.

Conclusiones

• Elabora la cartilla de resistencia bacteriana

• Comunica en forma oportuna la resistencia local

• Selecciona las pruebas o técnicas que apoyarán para la seguridad del paciente

• Mantiene una relación estrecha con el equipo multidisciplinario de PROA

• Se educa continuamente

Dellit TH., et al. Clin Infect Dis 2007;44:159–77.

Policy statement on antimicrobial stewardship by SHEA/IDSA/PIDS. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:322–7.

Futuro de la investigación en quimioterapia

• En palabras de Paul Ehrlich (1854-1915) hará falta

• Geld (dinero)

• Geduld (paciencia)

• Geshick (inteligencia)

• Glück (suerte)

Para cualquier método innovador con éxito se requiere de dinero en grandes cantidades

GRACIAS

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Rol del laboratorio de microbiología en las estrategias ... · fluorescente hibridación in situ PNA-FISH, ha dado lugar a mejoras en el tiempo de respuesta. Sin embargo, el número