Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi

Román FreixaServicio de Cardiología

Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi

Servicio de Cardiología:

- Planta Hospitalización- Hospital de Día

- UIC- UDR

- Gabinete pruebas Cardiológicas.- Ecocardiograma, MAPA, Holter ECG, PE, Tabla Basculante...

- CardioRMN- DMD- CCEE

- Marcapasos- HTA- Miocardiopatías

- CAE

Hospital:

- 320 camas- 19.300 Altas anuales- 7.000 intervenciones quirúrgicas con ingreso- 8.500 CMA- 240.000 visitas anuales en CCEE. - 82.000 Urgencias

Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi

TerritorioTerritorio

Población 2009 : 299.000 h.Población 2009 : 299.000 h.

Población de referencia 2015 : 356.742 h.Población de referencia 2015 : 356.742 h.

ABS Sant Feliu 1ABS Sant Feliu 2

ABS Sant Joan Despí 1ABS Sant Joan Despí 2

ABS Sant Just Desvern

ABS Cornellà 1ABS Cornellà 2ABS Cornellà 3ABS Cornellà 4

ABS Esplugues de Llobregat 1ABS Esplugues de Llobregat 2

ABS Vallirana

ABS Corbera de Llobregat

ABS Molins de Rei

Cardiólogo UIC

Enfermera Clínica

Enfermera AP Gestora de casos

Enfermera UIC

Médico Atención Primaria Médico AP referente en IC

Cardiólogo CAE

Criterios Derivación

Rutas asistenciales

Comunicación

Requerimientos

Indicadores

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP

Criterios de Derivación:

Urgencias Hospital:

- Insuficiencia cardíaca descompensada (conocida o no) con signos de alarma

· Disnea en reposo· Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución diuresis

…)· Taquicardias/bradicardias mal toleradas· Angor· Síncope· Anasarca

- Pacientes con IC descompensada que después de una valoración inicial por el médico de atención primaria no presenta signos de alarma y al que se reajusta el tratamiento, pero que presenta una mala respuesta y/o aparecen signos de alarma en el seguimiento (< 7 días)

Criterios de Derivación:

Médico de Atención Primaria

- Pacientes con Insuficiencia Cardíaca estudiada, con función ventricular izquierda preservada, disnea NYHA I/II, que no precisen de nuevos procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos, ausencia de descompensaciones en los últimos meses y con buen nivel de autocura.

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP

Cardiólogo Referente:

- Aparición de la enfermedad antes de los 60 años- Sospecha o confirmación de etiología isquémica o valvular - Dudas diagnósticas o terapéuticas- Paciente con NYHA > II (requiere como mínimo una valoración por un cardiólogo)- Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral - Revisiones periódicas del paciente estable, con depresión de la función ventricular, miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatía isquémica (NYHA I/II anual; NYHA III/IV semestral)- Progresión de la enfermedad o empeoramiento de la clínica en pacientes con tratamiento adecuado, sin factores precipitantes. - Más de tres visitas trimestrales a Urgencias por IC. - Más de tres ingresos anuales por IC. - Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII y BB, para valorar la introducción de tratamiento con Hidralazina - nitratos- Paciente que quiera quedarse embrazada, para consejo o control del tratamiento.

Criterios de Derivación:

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP

Unidad de Insuficiencia Cardíaca

• Control post-Alta Hospitalaria• Pacientes con reingresos frecuentes por IC• Visitas urgentes por descompensación de su IC de pacientes ya controlados en la UIC • Candidatos a Resincronización Cardíaca / Trasplante cardíaco• NYHA III-IV

• Criterios Exclusión:• Estadio D no tributario de TC, CF IV con múltiples descompensaciones, bajo tratamiento óptimo: Paliativos• Patología asociada con mal pronóstico en <6 m: Neoplasia metastásica, EPOC severo, múltiples descompensaciones i O2 domiciliario. IRC no candidato a HD, Hepatopatía crónica Child C no candidato a TH. Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas.• Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero sin capacidad para la movilización ó traslados. • Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría• Analfabetos o mínima escolarización sin cuidador• Sin motivación• Falta de cuidador en paciente >75 años o Barthel < 90

Criterios de Derivación:

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP

ICC descompensada ¿conocida?

NoSí

Signos alarma

SíNo Sí No

Signos alarma

Urgencias Hospital

Valoración (Analítica, ECG, Rx tórax), modificación del

tratamiento y valoración respuesta <7 días

Buena Respuesta: Seguir igual

Mala respuesta y aparición de signos alarma

Mala respuesta sin aparición de signos alarma

Cardiólogo Referente.

urgente

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP

Signos de alarma*· Disnea en reposo · Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Taquicardias/bradicardias mal toleradas · Angor· Síncope · Anasarca · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución de la diuresisi...)

UIC UDR cardio

Hospital

Pruebas Complementarias

UIC

Cardiólogo Referente

Visita Virtual UrgenteVisita Ordinaria

Consultoriase-mail

Teléfono

Médico AP

. Ecocardiograma

. Prueba Esfuerzo

. Holter ECG 24 h

. MAPA

UDR

UrgenciasPlanta HospitalizaciónGabinete Pruebas Cardiológicas.

CUAP

Circuitos

Alta hospitalaria por IC

Criterios inclusión UIC

NO SI

Informe PREALT de enfermería e Informe de Continuidad Asistencial a Gestora de Casos

(vía e-mail)

Seguimiento Unidad de Insuficiencia Cardíaca

Seguimiento por Gestora de Casos

Seguimiento Enfermera Atención Primaria

Informe de Alta de Enfermería UIC (papel)

Enfermera Clínica Enfermera UIC

En caso de no poder asegurar

continuidad asistencial

Circuitos

Datos a registrar:- Motivo de consulta y datos clínicos relevantes.

Mecanismo de comunicación entre profesionales: - Visitas virtuales con el cardiólogo referente y respuesta administrativa al médico de familia - Correo electrónico: Cardiólogo referente. udrcardio.hsjd@sanitatintegral.org - Consultorias. - Teléfono

Requerimientos para a la implantación de la ruta:

- Instaurar Guía de Practica Clínica en IC en Atención Primaria. - Elaborar un documento informático como Carnet del paciente con Insuficiencia Cardíaca. - Instalar ECAP en el Hospital y el programa SAP del HSJDMB en los CAP como primera medida a realizar, pero con el objetivo de compartir en el futuro el mismo programa informático. - Posibilidad de programar visitas urgentes virtuales en la agenda del cardiólogo referente. - Facilitar a los Centros Atención Primaria el acceso a pruebas e informes de alta del Hospital

Registro de la información

Proceso:

- nº carnets IC Hospital + nº de guías clínicas completadas en AP - nº Consultes virtuales- nº Diagnóstico / Etiología IC- nº NYHA - FEVI- nº de derivaciones adecuadas según los criterios establecidos / Total derivaciones- nº de Prealt con IC- nº de derivaciones de la UIC a AP- nº de Plan de Curas en Enfermería de AP en pacientes con IC- nº de visitas IC realizadas por la Enfermera de AP

Resultado: - Reingresos Hospitalarios (<30 días) por el mismo diagnóstico de IC. - Visitas por IC atendidas en Urgencias HSJDMB / nº Total pacientes con IC del territorio - nº Altas hospitalarias con el diagnóstico de IC.- Utilización BB / IECA ó ARAII en el global de pacientes con IC - Mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IC

Indicadores

Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi

Román FreixaServicio de Cardiología

Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi

Enfermera Especializada

Cardiólogo

ESPECIALISTAS CARDIOLOGIA

Generalista (AP)

Geriatra

Internista

Trabajador social

Psicólogo Neuropsicólogo

Dietista Rehabilitador Fisioterapeuta

Otros

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

EQUIPO

Intrahospitalario

Programa de IC con AP

Extrahospitalario Hospital de Día

HADO

LUGAR Intervención

Educación Self care supportive strategy

Programa ejercicio

Soporte psicosocial

Optimización Tratamiento Régimen flexible diuréticos

HOT ACCESS - Teléfono - Físico (descompensación)

Seguimiento activo - Teléfono - Físico

Basado en guías ESC

MANEJO

Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27:596-612

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Unidad Insuficiencia Cardiaca

Pacientes Hospitalizados

RehabilitaciónFisioterapia

UFISSServicio social

Hospital de Día IC

Camas de Hospitalización

propias

Visita Enfermería

Visita Médica ( Cardiólogo / Internista )

Asistencia Domiciliaria

(HADO)

Acceso rápido a Exploraciones

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Centros Atención Primaria

Neuropsicología

Unidades de Trasplante Cardíaco

Dietista

Geriatría Nefrología

Cuidados Paliativos

CCEE Miocardiopatias

Unitat Insuficiència

Cardíaca

Hospitalització Medicina Interna

Hospitalització Cardiologia

CCEE M.I.

CCEE Cardio.

CCEE Miocardiopaties

Cardiòleg Referent CAE

Urgències Hospital

UDR Cardiologia

Metge AP

Visita Virtual UrgentVisita OrdinàriaConsultoriese-mailTelèfon

Proves Complementàries- Ecocardiograma.- Prova Esforç- Holter ECG 24 h- MAPA

CUAP

Servei de Cardiologia.

Continuïtat Assistencial

Hospitalització - CAP:Informe mèdic AltaPrealt. (Gestora de Casos)Continuïtat Assistencial (Infermera CAP)

Hospital de Dia - CAP:Informe mèdic Assistencial / AltaContinuïtat Assistencial (Infermera CAP)

UDR / CCEE - CAP:Informe mèdic Assistencial / Alta

Enfermero/a Unidad

Insuficiencia Cardíaca

Educación Pacientes y Familiares

(Involucrar en el tto,Promover Autocura)

Evaluación situación

Clínica(Descompensaciones)

Evaluación global del paciente

(soporte Psicosocial)

Evaluación comprensión enfermedad(Signos Alarma)

Control Peso, Constantes, AnalíticoTitulación Fármacos

Investigación clínica

Evaluación cumplimiento tratamiento

(Fármacos contraindicados)

Visita Médica

Tratamiento Descompensaciones

(Teléfono / H de Día de IC)

Sesiones Conjuntas

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA