RONALD MACÍAS CASANOVARESIDENTE MD. INTERNA IIIHOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA

Paciente de 78 años, sexo femenino.

Antecedentes:

No alergias conocidas

HTA, DM tipo 2

Trombosis venosa en EID. TEP (2008)

Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce.

Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía.

Vida basal: Activa e independinte.

Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda.Últimas 48 horas incremento de disnea. No

refiere otra sintomatología.

En atención primaria:

TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm

Ex. Física: Crepitantes diseminados.

En urgencias:

TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.

Analítica de urgencias.

Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL.

LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL

Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356 uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000

Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664

RX Urgencias

Tratamiento

Diurético

VMNI con CPAP.

Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

Ingresada en Md. Interna.

TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5

Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico póstero basal de predominio derecho.

JC: Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía. Definiciones. Neumonía adquirida en la comunidad.

Neumonía hospitalaria o nosocomial.

Neumonía asociada a ventilación mecánica.

Neumonía asociada a cuidados de la salud.

Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos).

Residencia o hogar con cuidados de enfermería.

Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos)

Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos)

2005 ATS/IDSA guidelines

NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año.

Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos hospitalarios

Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas.

Etiología variable. S. pneumoniae.

Diagnóstico

Valoración clínica

Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%).

Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas)

Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia.

Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).

TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas).

Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento.

Ambulatorios (opcionales)

Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.

Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy variable)

Procalcitonina

Menor a 0,1

Mayor a 0,25

Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de antibióticos, predictor de severidad.

Proteína C reactiva. PCR

Cuando ingresar una neumonía?

Índice de severidad de Neumonía

Tratamiento empírico

Ambulatorio:

Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos:

Macrolido o doxiciclina

Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo:

Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

Hospitalario. No UCI:

Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólidoRecommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007.

UCI:

Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona

Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam

Condiciones especiales: Pseudomona:

Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o

Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona

Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam

SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid

Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02)

En la UVI:

Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado.

Perfusión de drogas vasoactivas.

Colocación en prono

Corticoterapia.

Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir.

Factor estimulante de colonias.

Proteína C activada.

Antigenuria para Neumococo: Positiva.

PCR virus A H1N1: Negativa.

Serología de atípicas negativa.

Evolución radiológica en UVI

Ingreso 07/021 semana

Al alta

Evolución lenta favorable

Hemodinámica:

Se suspende noradrenalina (14/02)

HTA tras mejoría

Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona)

Se retiran corticoides (15/02)

Respiratorio:

Se suspende el prono.

Se retira ON (13/02)

Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)

Renal: Fracaso renal agudo oligúrico

CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3

Hematológico:

Recuperación progresiva de cifras de leucocitos.

Se retira factor estimulante a las 48 horas

Hepático: Hígado de sepsis.

Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.

Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11.

Diagnósticos:

Shock séptico.

Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva

SDRA

Fracaso renal agudo

Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.

Evolución en planta de MI

Hemodinámicamente estable:

TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm.

Exploración: Abolición del MV en base derecha

Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5.

Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.

Analítica:

Bioquímica normal.

Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6

Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2%

Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa.

Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas: 207000

TAC Tórax, abdomen y pelvis

Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho.

No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple.

Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico.

Traslado a hematología para completar estudio.

Al alta de MI

En Hematología

Hipergammaglobulinemia

CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023 Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL.

Medulograma: 18% de células plasmáticas

Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/- heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.

Serie ósea

Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta)

JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences-Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.

Diagnóstico final

Shock séptico.

Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.

Conclusiones:Las tablas y guías de estratificación de severidad

y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios.

La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico.

Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.