AIG3930M-01-11

Cuestionario de Salud

(A efectos exclusivos de la propuesta de formalizacin de una pliza de ASISA SALUD o ASISA HOSPITALIZACIN con ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.)

Nombre y Apellidos:

N.I.F./N.I.E.: Fecha de Nacimiento: / /

Tiene Seguridad Social? Si No Si su Mdico de Familia pertenece a ASISA nos puede decir su nombre?

Mdico:

Cmo denira su estado de salud actual? Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo

Cunto pesa? Kg. Cunto mide? Cm. Edad: Aos

Hbitos Si No Si No

Fuma Toma Drogas

Hace deporte Sigue alguna Medicacin

Hace rgimen Se ha hecho revisiones de prstata o ginecolgicas?

Visita al dentista? Veces/ao Se hace chequeos mdicos de empresa, particular,...?

Bebe alcohol

Realice una breve explicacin sobre las respuestas armativas:

Intervenciones quirrgicas Si No

Ha sido operado alguna vez?

Ao Tipo operacin Secuelas

Ingresos mdicos Si No

Ha sido ingresado en hospital por enfermedad o accidente?

Ao Enfermedad o Proceso Das de ingreso

Declare sus ltimas tres visitas al mdico

Fecha Motivo de la visita Especialista

Padece alguno de los siguientes procesos, patologas o enfermedades?

Si No Si No Si No

Diabetes Angina / infarto Miopa

Otras Enf. Endocrinas (Tiroides.) Otras Enf. Cardiacas Otras Enf. Oculares

Hipertensin arterial Miomas Bronquitis / Ensema

Tumor Otras Enf. Ginecolgicas Enf. Aparato Digestivo (lcera,..)

Litiasis, piedras Asma Alergia Hernias

Insuciencia renal Portador del virus VIH Varices/Otras Enf. Vasculares

Clicos Artrosis Enf. seas

Enf. Infecciosas Cncer Lesin columna/rodilla

Enf. Odo Hepatitis Enf. Crnicas

Enf. Reumticas Enf. Mental / nerviosa Otros

Enf. Defecto en piel Enf. Neurolgicas (Parkinson, Alzh,)

Describa aqu los procesos armativos que ha declarado:

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ROSA ESTESO TOLDRA - 20167361-H

Ha tenido embarazos? Si No Cuntos? Abortos? Si No Cuntos?

Describa aqu las ltimas pruebas y anlisis que se ha realizado

ASISA elude la asistencia derivada de la atencin de patologas, situaciones o procesos anteriores a la contratacin de la pliza o presentes en el momento de dicha contratacin, declarados y no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, as como sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. El abajo rmante autoriza expresamente a la Entidad ASISA a n de que realice los actos y gestiones oportunas para la comprobacin de la trascendencia, existencia, evolucin o desaparicin de las enfermedades o lesiones a las que haya que prestar su asistencia, as como para poder conocer los posibles antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos seguidos en cada caso a travs de esta Entidad. De acuerdo con el Artculo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaracin, el asegurado perder el derecho a la prestacin garantizada, reservndose ASISA la facultad de rescindir automticamente la pliza. A los efectos sealados, el rmante declara no haber desgurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o defecto alguno.

En , a de de 20

Nombre y Firma: D/Da

En nombre propio

N.I.F/N.I.E.: Como contratante de la pliza, o familiar mayor de edad

Mediante su rma, el Tomador del Seguro declara haber recabado y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los asegurados/miembros del grupo familiar, con la nalidad de incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud relativos a los mismos.

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la nalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros mdicos, hospitales u otras instituciones o personas, identicadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en sus sitio Web www.asisa.es. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la nalidad expresada en relacin con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestacin, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal informacin para el cumplimiento de estos nes en relacin con su salud y el tratamiento sanitario que est recibiendo. Adi-cionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por diferentes medios, inclusive el correo electrnico. El tratamiento de los datos con estas nalidades se mantendr, mientras se mantenga cualquier relacin de negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin de los datos deber dirigirse a ASISA. En caso de oposicin al tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el tiempo que dure dicha oposicin, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para los nes propios del contrato de seguro.

Y para que conste y surta los efectos oportunos, rmo la presente, en , a de 201

Fdo: D/a. N. Pliza

Espacio reservado para asesora mdica

Mdico Valorador Adm. Produccin

1.- Informes Mdicos que debe aportar para la contratacin

2.- Factores de Riesgo de la Pliza Revisin de Pliza Coste Pliza