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ROTACIÓN DE OPIOIDES
Paula Peris Campillo R3 MFyC
Rotatorio en Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital Doctor Negrin
Las Palmas de Gran Canaria
30 de Abril de 2014
EL DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular manifiesta o potencial y que se describe en los términos de dicha lesión (IASP)
Sufrimiento: Estado de preocupación o agobio psicológico, típicamente caracterizado por sensaciones de miedo, angustia y ansiedad.
Patogenia: ESTÍMULOS captados por RECEPTORES ( terminaciones nerviosas libres)
Fibras C (sin mielina) : estímulos químicos ( H+, K+, histamina) por lesión hística
Fibras A delta : fuerte presión o calor
Reforzado por la presencia de prostaglandinas.
1)Fibras A
Delta y Cse
introducen en
ME por la raíz
posterior
2) sinapsis
con neurona
intercalada
3)Decusación
y se dirigen
por cordón
anterolateral
hacia el
cerebro
(tálamo y
circunvolución
poscentral
1-1 ROP: INTRODUCCIÓN
Escala analgésica OMS: control dolor del 80% de los pacientes
Dolor refractario en 20% de los pacientes con dolor oncológico.
Ausencia de control analgésico adecuado conopioides potentes a una dosis suficiente queprovoque efectos 2arios intolerables a pesar de lasmejores medidas para controlarlos.
3 situaciones principales:
1)Dolor CONTROLADO con efectos adversos intolerables.
2)Dolor NO controlado con imposibilidad de ↑ de dosis por aparición de efectos adversos intolerables.
3)Dolor NO controlado con titulación apropiadadel1eropioide sin efectos adversos .
1-2-ROP: INTRODUCCIÓN
¿QUÉ PODEMOS HACER ANTE UN DOLOR
REFRACTARIO?
Revalorar el dolor
Intensificación de fármacos coadyuvantes
Técnicas anestésicas intervencionistas
Radioterapia analgésica
Cambio de vía de administración
Rotación de opioides
2-1 ROP:CONCEPTO
“Cambio de opioide: sustituir un opioide de 3er
escalón por otro cuando no se consigue equilibrio
satisfactorio entre alivio del dolor y efectos
adversos, a pesar de una titulación apropiada del
1er opioide.”EAPC
ROP “la sustitución del opioide previo por otro con
el objetivo de obtener un equilibrio entre la
analgesia y los efectos secundarios”
RPOP: Rotación parcial de opioide o “semiswitch”
Uso concomitante de 2 o + opioides
O uso de mismo opioide por diferentes vías de
administración
Otras :como vedadero cambio, cambio de vía y
opioide, otras sólo de opioide….
2-2:CONCEPTO
INDICACIONES
Toxicidad 2aria a opioides
Neurotoxicidad inducida por opioides
Nauseas y vómitos
Estreñimiento
Prurito
Mal control del dolor a pesar de buena titulación de
un opioide mayor /fallo primario de opioide
Alergia
Motivos económicos o no disponibilidad
Intolerancia a la vía de administración
Otras indicaciones: deseo del paciente
2-3 CONCEPTO
CONTRAINDICACIONES
No definidas
Falta de experiencia, sobre todo para rotar a metadona.
No se puede asegurar un adecuado seguimiento del paciente.
Pacientes próximos a la muerte se ha observado una respuesta peor a la ROP.
EFECTOS ADVERSOS
No evaluados en los estudios hasta ahora
Riesgo de realizar la ROP sin aplicar unas tablas equianalgesicas seguras y un seguimiento adecuado.
↑ uso de opioides ha ↑ la ROP y por tanto podría ser una de las causas de muerte relacionada con opioides.
3-1 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA ROTACIÓN
DE OPIOIDES
1)Bases empíricas y observación
2)Hipótesis farmacológicas
ASPECTOS FARMACODINÁMICOS:
A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS DIFERENTES
OPIOIDES
B)FENÓMENO DE TOLERANCIA
C)RECEPTORES NMDA
D)FRACCIÓN DE OCUPACIÓN DE RECEPTORES
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS:
BIODISPONIBILIDAD
DIFERENCIAS EN EL METABOLISMO ( UGT, P450)
VÍAS DE ELIMININACIÓN
3)Experiencias clínicas de la ROP
A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS
RECEPTORES OPIOIDES
Existe un perfil individual de los RO que puede
condicionar una respuesta diferenciada a cada
opioide.
RO son receptores acoplados a proteínas G
Los opioides ( ligando) se unen a los RO y este
hecho cambia la configuración de la Prot G.
Se desencadenan acciones intercelulares ↓ la
liberación de neurotransmisores que propagan el
estímulo nociceptivo, ↓ así la percepción del dolor.
3-2 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA
ROTACIÓN DE OPIOIDES
A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS RECEPTORES
OPIOIDES
A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS RECEPTORES
OPIOIDES
Tras agotar un opioide un vía de señalización
activando ciertos tipos de proteínas G
Se puede recuperar la capacidad analgésica con
el cambio de un opioide que use otra vía de
señalización (otras subtipos de prot G).
¡Existe una concentración distinta de cada uno
de los subtipos de RO en cada individuo
Presencia de polimorfismo genético en los RO con
una actividad intrínseca variable de cada
opioide según el subtipo de receptor.
Presencia de diferencias tanto farmacocinéticas
y farmacodinámicas entre los diferentes opioides.
Constituyen las hipótesis en las que se basa la
ROP y sus posibles efectos beneficiosos en el
tratamiento del dolor difícil asociado a toxicidad.
3-3 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA
ROTACIÓN DE OPIOIDES
4-1PROCEDIMIENTOS PARA ROP
Objetivo : realizar el cambio de opioide con la mayor seguridad para el paciente.
Recomendaciones generales
Protocolo establecido y conocido por los miembros del equipo.
Importancia del papel de enfermería en la ROP
Utilizar las tablas de conversión en el uso crónico de opioides. Orientan sobre la dosis inicial del nuevo opioide.
Misma tabla para los diferentes cambios que se produzcan.
Si se aplica una tabla o una recomendación no habitual en el equipo, especificarlo en la H-C y dando la orden.
Iniciar con una dosis baja y titular posteriormente
Analizar los motivos por los que se ha decidido realizar
ROP y en función de ello seleccionar el fámaco
Evaluar de manera minuciosa el paciente y su situación
clínica:
edad
tratamientos concomitantes
condiciones médicas y psicosociales
disponibilidad del opioide en el ámbito en el que trabajamos
vía de administración o formulación del fármaco
si la ROP es ambulatoria u hospitalaria
experiencias previas del paciente con otros opioides
Informar al paciente y a la familia, explicar en que consiste,
motivos, aspectos a vigilar
4-2 PROCEDIMIENTOS PARA ROP
1) “Stop and go” o cambio directo
2) Rotaciones progresivas o paulatinas
4-3PROCEDIMIENTOS PARA ROP
4-4 PROCEDIMIENTOS PARA ROP
PROCEDIMIETO “ STOP AND GO” , CAMBIO DE FARMACO DIRECTAMENTE
1. Seleccionar nuevo opioide en función de evaluación clínica.
2. Calcular dosis total de opioide inicial: dosis basal diaria + consumo de dosis de rescate en las 24h previas.
3. Calcular la dosis de Morfina Oral diaria según tabla equianalgesica utilizada en nuestro ámbito.
4. Calcular dosis del nuevo opioide con la tabla
5. Reducir entre un 25-50 % la dosis calculada.
6. Establecer dosis diaria regular del nuevo opioide: dosis total diaria / número de dosis al día según posología.
4-5PROCEDIMIENTOS PARA ROP
PROCEDIMIETO “ STOP AND GO” CAMBIO DE
FARMACO DIRECTAMENTE
Conviene que supervisen 2 personas.
Analgesia de rescate (5-15% de dosis total)
durante el periodo de titulación.
Monitorización estrecha 72h, luego
semanalmente: Valorar la eficacia analgésica y
presencia de efectos 2arios .
Ajuste de dosis tras las primeras 24h:
Basal diaria + suma dosis extras /24h.
Si efectos 2arios o persistencia de mal control
intensificar el tto coadyuvante, sintomático,
analgesia invasiva…. Plantearse una nueva ROP
4-6PROCEDIMIENTOS PARA ROP
ROTACIONES PROGRESIVAS
Cuando hay dolor crónico benigno
Cuando no se conocen bien las equivalencias en los fármacos a emplear.
1. ↓10 -30 % dosis inicial del opioide original.
2. al mismo tiempo iniciar el nuevo opioide a la dosis más baja recomendada para un paciente que nunca a tomado opioides o a la más baja disponible.
3. ↓de manera progresiva (10 -20%/semana) opioideoriginal
4. ↑ dosis del nuevo opioide 10-20%/ semana basado en las necesidades clínicas y la seguridad.
5. Administrar opioide de liberación inmediata durante todo el proceso para evitar ↑ del dolor y/o síntomas de síndrome de abstinencia.
6. Cambio completo puede llevar entre3-4 semanas
si no
Cuidador fiable Mal control del dolor que no responde
a dosis ↑de opioide.
Asegurada correcta administración de la
medicación
Toxicidad severa
Asegurada la transmisión de información Paciente sin cuidador efectivo
Paciente sin acceso telefónico o facilidad
de asistencia sanitaria
Rotación a metadona
Realizar una ROP viernes, fin de semana
o días de fiesta.
Se ha planteado hacerlas los lunes
Clínica concomitante que ↑el riesgo de
toxicidad.
5-1LA ROP A NIVEL AMBULATORIO
5-2LA ROP A NIVEL AMBULATORIO
Informar al paciente y al cuidador
del procedimiento
de los posibles efectos 2arios
de la posibilidad de empeoramiento del dolor durante los
primeros días.
Realizar llamada de control las 1eras 24h, así como
posteriormente a las 72 horas
Es aconsejable realizar una visita presencial semanal
y acceso telefónico las 24h.
6-1 TABLAS DE EQUIANALGESIA / RATIO DE
CONVERSIÓN
La sustitución de un opioide por otro se basa en la potencia analgésica relativa de cada opioide: relación de dosis requerida para que 2
fármacos tengan la misma capacidad analgésica.
¡DIFERENCIAS ENTRE RATIOS DE CONVERSIÓN DE LAS DIFERENTES TABLAS EQUIANALGÉSICAS!
Tablas basadas en estudios antiguos; opiniones de expertos; estudios realizados en pacientes no oncológicos, sin tener en cuenta la variabilidad de los pacientes en la practica clínica; diferente fármaco de referencia; no incluyen diferencias por edad, sexo o raza; no tienen presente la medicación concomitante o la comorbilidad; ni la influencia de aspectos subjetivos del dolor.
A veces asumen que el paso de un opioide a otro es igual en sentido contrario o en el cambio de vía en una dirección o en otra.
Se propone pues, hablar de RATIO DE CONVERSIÓN INICIAL en vez de equianalgesia ¡NO es un mero cálculo matemático!
TAPENTADOL
Tapentadol: analgésico opioide oral con un mecanismo de acción dual
Opioide: Agonismo Mu opioide
Inhibidor de la recaptación de noradrenalina: contribuyendo a la antinocicepción.
Actúa a nivel central.
Actúa sobre dolor nociceptivo y neuropático
No requiere ajuste de dosis en base a la edad
No se recomienda en IH o IR severa. En casos de insuficiencias leves no hace falta ajuste de dosis.
Monitorización estrecha si se utiliza junto a otros fármacos que puedan aumentar la concentración de noradrenalina o serotonina.
NO se recomienda e uso concomitante con IMAO
NO existen estudios diseñados específicamente para conocer la ratio de equianalgesia entre morfina y tapentadol sobre pacientes oncológico avanzado con dolor. Los principales trabajos se han realizado en pacientes con dolor no oncológico comparando tapentadol con oxicodona(1: 5) de esta ratio y de estudios en animales se desprende una ratio de equivalencia de 1: 2.5 entremorfina y tapentadol.
BIBLIOGRAFÍA:
Cuidados paliativos Control de síntomas M. Gomez; M. Ojeda
Manual de rotación de opioides en el paciente OncológicoJ. Gonzalez J.Porta. J.trelis, X Gómez
Tratamientos protocolarizados en cuidados paliativos A. Rodriguez Franco
Articulo:“Rotación de opioides:una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer “ J.Gonzalez. Elsevier 2010
Articulo “Frequency, Outcome, and Predictors of Success Within 6 Weeks of an Opioid Rotation Among Outpatients with Cancer Receiving Strong Opioids”Akhila Reddy, Sriram Yennurajalingam, KalyanPulivarthi, Shana L. Palla, XuanWang, Jung Hye Kwon, Susan Frisbee-Hume and Eduardo Bruera. TheOncologist 2013, 18:212-220.
Gracias por
vuestra
atención
“ Piensa en HOY…”