ROTAFOLIO PROGRAMAS ESPECIALES

PROGRAMAS ESPECIALES

PROGRAMAS ESPECIALES NUEVA E.P.S.

PROGRAMAS ESPECIALES

PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

1. Paciente que se detecta en consulta con cifras de tensión arterial

anormales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Paraclínicos para el diagnostico del sindrome de hipertensión arterial……………………………………………………………………………………………………………

3. Consulta médica de control en pacientes con sospecha diagnóstica de hipertensión arterial………………………………………………………………………

4. Paraclinicos de control para el paciente con sindrome de hipertensión arterial………………………………………………………………………………………………

5. Continuación consulta médica de control en pacientes con sospecha diagnóstica de hipertensión

arterial……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Calculo de la tasa de filtración glomerular………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Paciente en valoración medica con motivo de consulta de hipertensión arterial……………………………………………………………………………………………

8. Consulta médica de paciente con duda diagnostica de hipertensión arterial…………………………………………………………………………………………………

9. Clasificación del riesgo en el paciente con hipertensión arterial………………………………………………………………………………………………………………………

10. Plan de manejo para usuarios del programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Laboratorios de control en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Principales recomendaciones en el tratamiento no farmacológico…………………………………………………………………………………………………………………

1

2

2

3

3

3

4

5

6

7

8

8


13. Inscripción y seguimiento de usuarios en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Consulta médica de control en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Consulta de medicina interna en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Actividad grupal por enfermería en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17. Factores de riesgo modificables y no modificables…………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Proceso para entrega de medicamentos en el programa para de control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19. Intervenciones por nutrición en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20. Intervenciones por psicología en el programa para el control del sindrome de hipertensión

arterial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

21. Paciente que se detecta en consulta con síntomas sugestivos de diabetes mellitus……………………………………………………………………………………

22. Paraclinicos para el diagnostico de la diabetes mellitus………………………………………………………………………………………………………………………………

23. Clasificación del riesgo en el paciente con diabetes mellitus………………………………………………………………………………………………………………………

24. Consulta médica – paciente con sospecha diagnostica de diabetes mellitus a estudio…………………………………………………………………………………

25. Manejo en pacientes con resultado anormal de glucosa basal………………………………………………………………………………………………………………………

26. Calculo tasa de filtración glomerular……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9

10

11

12

13

14

15

16

18

19

19

20

21

22


27.Paraclínicos de control para el paciente con diabetes mellitus…………………………………………………………………………………………………………………………

28. Paraclínicos a ordenar ante dudas en el diagnostico de diabetes mellitus…………………………………………………………………………………………………

29. Paciente en valoración medica con motivo de consulta de diabetes mellitus…………………………………………………………………………………………………

30. Consulta médica paciente con duda diagnostica de diabetes mellitus……………………………………………………………………………………………………………

31. Plan de manejo para usuarios del programa para el control de la diabetes mellitus……………………………………………………………………………………

32. Paraclinicos de control en el paciente con diabetes mellitus…………………………………………………………………………………………………………………………

33. Pautas para la educación en estilos de vida saludables…………………………………………………………………………………………………………………………………

34. Entrega de medicación al paciente con diabetes mellitus………………………………………………………………………………………………………………………………

35. Inscripción y seguimiento de usuarios en el programa para el control de la diabetes mellitus…………………………………………………………………

36. Consulta médica de control en el programa de diabetes mellitus………………………………………………………………………………………………………………

37. Consulta de medicina interna en el programa de diabetes mellitus………………………………………………………………………………………………………………

38. Actividad grupal por enfermería en el programa para el control de la diabetes mellitus………………………………………………………………………………


40. Intervenciones por nutrición programa para el control de la diabetes mellitus……………………………………………………………………………………………

41. Intervenciones por piscología programa para el control de la diabetes mellitus……………………………………………………………………………………………

PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

42. Paciente que se detecta en consulta con signos clínicos o subclínicos de enfermedad

renal……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

43. Manejo de paciente con sospecha de enfermedad renal crónica……………………………………………………………………………………………………………………

44. Laboratorios para el diagnostico de la enfermedad renal……………………………………………………………………………………………………………………………

45. Definición de estadio de la enfermedad renal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

22

22

23

24

25

26

26

27

28

29

30

31

32

33

34

36

37

37

38


46. Paciente en valoración medica con motivo de consulta de enfermedad renal

crónica…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

47. Para clínicos de control de acuerdo al estadio de la enfermedad renal………………………………………………………………………………………………………

48. Consulta médica paciente en estudio por duda en diagnostica de enfermedad renal

crónica…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

49. Plan de manejo para usuarios del programa de Nefroprotección …………………………………………………………………………………………………………………

50. Proceso de formulación en el paciente con enfermedad renal crónica……………………………………………………………………………………………………………

51. Inscripción y seguimiento de usuarios en el programa de Nefroprotección……………………………………………………………………………………………………

52. Consulta de control por medico general en el programa de Nefroprotección…………………………………………………………………………………………………

53. Principales recomendaciones en el tratamiento no farmacológico…………………………………………………………………………………………………………………

54. Consulta médica de control por medicina interna en el programa de Nefroprotección…………………………………………………………………………………

55. Consulta médica de control por nefrología en el programa de Nefroprotección……………………………………………………………………………………………

56. Actividad grupal por enfermería programa de Nefroprotección………………………………………………………………………………………………………………………

57. Intervenciones por nutrición programa de Nefroprotección…………………………………………………………………………………………………………………………


59. Intervenciones por psicología programa de Nefroprotección…………………………………………………………………………………………………………………………

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

PROGRAMA PARA EL CONTROL

DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

ARTERIAL ANORMALES

InicioIngresa paciente a consulta Medica

por un motivo diferente a Hipertensión Arterial

Medico realiza Historia

Historia Clínica

IdentificaciónNombre, identificación, nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconómico, ocupación, dirección, teléfono

AnamnesisAntecedentes Personales Antecedentes FamiliaresValoración psicosocial

Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.

Clínica y Valoración Medica

Examen Clínico

Evaluación Factores de Riesgo

Paciente se encuentra con cifras de tensión Arterial

elevados

peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.

Factores de Riesgo no Modificables:edad, género, etnia y herenciaFactores de Riesgo Modificables: ‐Metabólicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus.‐Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales.

Resolver e instaurar manejo por Motivo de consulta

No Si

Instaurar manejo por motivo de consulta

PACIENTE QUE SE DETECTA EN CONSULTA CON CIFRAS DE TENSIÓNMéd

ico Gen

eral

B

A

p

Monitoreo ambulatorio diario de Tensión Arterial por ocho días

Ordenar Paraclinicos

Control Medico en 8 días

Fin

1

HIPERTENSION ARTERIAL

d

DE HIPERTENSION ARTERIAL

dPARACLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE

Méd

icoGen

eral

AVigencia hace referencia si al momento del

ingreso el paciente cuenta con estos exámenes con una periodicidad no mayor a

la descrita.

CONSULTA MEDICA DE CONTROL EN PACIENTES CON SOSPECHA DIAGNOSTICA

icoGen

eral

Resultados de la Monitorizacion diaria semanal muestra cifras de

tensión Arterial dentro de parámetros Normales

NoSi

B

Resultados de Paraclinicos dentro de parámetros normales

Resultados de ParaclinicosNormales

Mé

Control Medico con Resultados dentro de los 8 días siguientes

D C

NoSi

Completar paquete de paraclinicosCitar a Control en

seis Meses

D

No Si

Diagnostico de la Enfermedad de Base e iniciar Manejo

2

DE HIPERTENSION ARTERIAL

DIAGNOSTICA DE HIPERTENSION ARTERIAL

l

MERULAR

PARACLINICOS DE CONTROL PARA EL PACIENTE CON SINDROME

Méd

icoGen

eral

C

Vigencia hace referencia si al momento del ingreso el paciente cuenta con estos exámenes con una periodicidad no mayor a la

descrita.

CONTINUACION CONSULTA MEDICA DE CONTROL EN PACIENTES CON SOSPECHA

Méd

icoGen

eral

Clasificación de Riesgo Indicar Plan de Manejo

1 2

Remitir con recurso exclusivo de Programas Especiales

3

Calcular Tasa de Filtración Glomerular

E

D

CALCULO DE LA TASA DE FILTRACION GLO

Méd

icoGen

era

EEste valor se multiplica por 0,85

en mujeres por menor comportamiento muscular

3

Mé

dic

o G

en

era

lPACIENTE EN VALORACION MEDICA CON MOTIVO DE CONSULTA DE HIPERTENSION ARTERIAL


Monitoreo diario de tensión arterial por 8 días


C

F

InicioIngresa paciente indicando

ser hipertenso

Medico realiza Historia Clínica y Valoración

Medica

Historia Clínica

Examen Clínico


Certeza diagnostica


AnamnesisAntecedentes Personales: -Patológicos haciendo énfasis en la Hipertensión arterial duración y severidad, revisar historia Clínica Antigua.-Quirúrgicos-Nutricionales-Traumáticos-Tóxicos Alérgicos haciendo énfasis en medicación que puede estar tomando a la fechaAntecedentes FamiliaresValoración psicosocial.

Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo.

Factores de Riesgo no Modificables:edad, género, etnia y herenciaFactores de Riesgo Modificables: -Metabólicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus.-Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales.

Paraclinicos vigentes

Mantener Medicación



D C

NoSi

Si No

4

CONSULTA MEDICA DE PACIENTE CON DUDA DIAGNOSTICA DE HIPERTENSION ARTERIALM

éd

ico

Ge

ne

ral

F

D


AnamnesisAntecedentes Personales, Antecedentes Familiares y Valoración psicosocial.


Fin

Ingresa paciente con sospecha de Hipertensión Arterial

Reducción Gradual de la Medicación

Revisar Monitorización Ambulatoria interdiaria de cifras de tensión Arterial

Cifras de Tensión Arterial dentro de parámetros Normales

Evaluación del tratamiento Antihipertensivo para ajustar

manejo

No Si

Medico realiza Historia Clínica y Valoración Medica

Historia Clínica

Examen Clínico

Resultados de laboratorios normales Resultados de laboratorios normales

Diagnostico de la Enfermedad de Base e iniciar ManejoNo Si NoSi

Control Mensual

Se descarta Hipertensión Arterial

Evaluación deltratamiento

Antihipertensivo para ajustar manejo Cifras de Tensión Arterial

dentro de parámetros Normales al final del destete

NoSi

D 5

Mé

dic

o G

en

era

lCLASIFICACION DEL RIESGO EN EL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL

Clasificación del Riesgo

Cifras de Tensión Arterial

RiñónEdemas , estertores, derrame pleural, color y textura de la piel, aliento urémico, frote pericardico

CorazónSoplos, ruidos anormales, arritmias, signos clínicos insuficiencia cardiaca o valvulopatias

CerebroLetargia de inicio agudo o subagudo, confusión, cefaleas , anormalidades visuales, déficit motor o sensitivo

Enfermedad Renal Crónica

Programa de Nefroprotección

Hipertrofia ventricular izquierda ( índice de Sokolow-Lyon >38mm).Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a 1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dlMicroalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas.Tasa de filtración glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2 S.C.Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl

Sign

os

clín

ico

sSi

gno

s s

ub

cl

ínic

os

No

Si

Programa para el Control del Sindrome de

Hipertensión Arterial

Compromiso de Organo Blanco

1Para la clasificación del Riesgo el

Medico evalúa

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo no Modificables:edad, género, etnia y herenciaFactores de Riesgo Modificables: -Metabólicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus.-Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales.

Diabetes

Si

No

Programa para el Control de la Diabetes Mellitus

Programa para el Control del Sindrome de Hipertensión

Arterial

la Clasificación de Riesgo es dinámica y por tanto en cada

control se debe establecer si el riesgo se ha modificado

6

Mé

dic

o G

en

era

lPLAN DE MANEJO PARA USUARIOS DEL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

2G

4 5 6 387

El plan de Manejo lo establece elMedico de Acuerdo a la clasificación

del Riesgo

Plan de Manejo Riesgo Bajo

Plan de manejo Riesgo Alto y Muy Alto

Plan de ManejoRiesgo Moderado

Control Medico cada seis (6) meses

Control por Enfermería en actividad grupal cada seis (6) meses intercalado con la consulta Medica para

certificacion de formula.

Nutrición: Consulta y/o Taller de Nutrición de acuerdo a Factores de Riesgo

Psicología: Consulta y/o Taller de Psicología de acuerdo a factores de Riesgo

Consulta con Medicina Interna según evolución Clínica

Control Medico Mensual

Taller por Enfermería en actividad grupal cada 6 meses


Psicología: Consulta y/o Taller de Psicología de acuerdo a factores de Riesgo

Consulta con Medicina Interna cada dos (2) meses

Seguimiento por parte del recurso de Enfermería exclusivo de Programas Especiales


Establecer manejo farmacológico y generar formulación por seis meses. El medicamento se entregara

mensualmente

Generar orden de Exámenes de Control a tomarse una semana antes del proximo control medico en 6 meses

Formulación Mensual

Ir a manual de Terapéutica

Laboratorios de acuerdo a criterio Medico


7

Mé

dic

o G

en

era

l

PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

LABORATORIOS DE CONTROL EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIALEq

uip

o d

e s

alu

d

G

H

8

Re

curs

o d

e e

nfe

rme

ría

de

Pro

gram

as E

spe

cial

es

INSCRIPCION Y SEGUIMIENTO DE USUARIOS EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

3 Identificación de usuarios con criterios de inclusión Programas Especiales

Registros de Urgencias

Reportes quincenales de autorizaciones y RIPS de Urgencias con Códigos CIE 10:I10, I11, I12, I13, I15

Registros de Hospitalizaciones

Reportes de autorizaciones y RIPS de Hospitalizaciones con Códigos CIE 10:I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta Medica

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10:I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta Medica Prioritaria

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10:I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta de Promoción y Prevención

Reporte semanal de usuarios identificados en las consultas de Joven y Adulto Mayor con aumento de cifras de tensión

Arterial

Inscribir al usuario en la tabla de seguimiento de Programas Especiales

Acompañamiento permanente al usuarios Inscrito en Programas Especiales

Llamadas de seguimiento

Contacto personal con usuarios

Identificación de Usuarios Inasistentes

Verificación de adherencia a

indicaciones del equipo de Salud

Notificación a usuarios afiliados nuevos en la EPS con reporte de HTA de red de urgencias e

importancia de ingreso a consulta medica una vez pase el periodo de urgencias

Asignar cita de control a usuarios

inasistentes

Afiliaciones

Usuarios que encuestionario de salud reportan presentar hipertensión Arterial

Laboratorios

Usuarios con resultados de laboratorios anormales:-Parcial de orina que reporte proteinuria, hematuria y leucocituria. -Creatinina sérica mayores de 1.5 mg/dl -Perfil lipidico anormal.

Pacientes con Diagnostico Confirmado

No Si

Manejo Medico para Confirmar diagnostico

Canalización de usuarios reportados en urgencias y

hospitalizaciones a consulta Medica.

Registro de seguimiento en Historia Clínica

Diligenciamiento y actualización permanente de variables en tabla de seguimiento

Generación de Informes del programa

Educación al usuario y la

familia

9

L SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

4 Ingresa paciente a cita de control Historia Clínica

Examen Clínico


AnamnesisIndagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones Medicas y adherencia a los tratamientos prescritos.



Paciente Con Cifras de tensión Arterial Optimas


Evaluación de Resultados de paraclínicos de control

Educación estilos de vida Saludables

H

E

CONSULTA MEDICA DE CONTROL EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEMéd

icoGen

eral

Continuar con Plan de Manejo

Optimizar manejo terapéutico


SiNo

2

Remitir a Medicina Interna

Riesgo Alto y muy Alto

Riesgo Bajo y Moderado

Control Mensual hasta lograr Cifras Optimas de Tensión Arterial 10


5 Ingresa paciente a cita con Medico Internista Historia Clínica

Examen Clínico







Evaluación de Resultados de paraclínicos de

control

SiN


H

CONSULTA DE MEDICINA INTERNA EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL Méd

ico Internista


Optimizar manejo terapéutico y formulación de medicamentos NO POS si es necesario

SiNo

2

Formulación de Exámenes especiales y estudios imagenologicos para diagnostico diferencial. Estudios de causa secundaria de Hipertensión Arterial

Riesgo Bajo , Moderado Alto y muy Alto

11


6Ingresa paciente a actividad grupal por

Enfermería

Grupos no superiores a 20 usuarios.

duración de la actividad 90 minutos

Primer ParteDuración 30 minutos

Pacientes con riesgo bajo, moderado , alto y muy alto

Segunda MomentoDuración 60 minutos

Pacientes con Riesgo Bajo y Moderado

Taller

Diligenciamiento de Ficha de control Grupal

MedicionesEvaluación Factores

de Riesgo


Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales:

SiNo

H

Taller Metodología dialogo de saberes

Control de pacientes

Estilos de Vida Saludables

I

ACTIVIDAD GRUPAL POR ENFERMERIA EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROLEn

ferm

era


No

2

Remisión a Consulta de medicina por consulta externa o consulta

prioritaria

Certificación de Formula Medica

J

12

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y NO MODIFICABLESEq

uip

o d

e S

alu

d

I

13

PROCESO PARA ENTREGA DE MEDICAMENTOS EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

raMedico General genera Formula de medicamentos por seis meses a

pacientes de bajo y moderado riesgo (una formula para cada mes)

Debe colocar sello de certificación en las primeras tres formulas

El paciente reclamara mensualmente el medicamento has ta el tercer mes

de generada la formulaFarmacia entrega medicación al paciente

J

Méd

ico Gen

eral y Enfermer

Si

g

al tercer mes de generada la formulación el paciente ingresa a actividad grupal

con enfermera

Enfermera encuentra paciente con cifras tensión Arterial

Normales

No

certifica la formulación: coloca sello en las tres formulas para los meses siguientes

No certifica la formulación

Canaliza a cita Medica PrioritariaPaciente reclama formulación mensualmente por tres meses más hasta próximo control

medico 14

SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

7Pacienterequiere

Intervenciones por Nutrición

IdentificaciónNombre, identificación, nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel

Actividad GrupalesTres Talleres

Consulta por remisiónMedica

Grupos no superiores a 20

usuarios.duración de cada taller 60 minutos

Hábitos alimenticios

ExamenClínico

Historia Clínica

Evaluación Factores de Riesgo Alimentarios

gsocioeconómico, ocupación, dirección, teléfono

AnamnesisIndagar sobre la dieta e identificar ingesta excesiva de sal o grasas saturadas


Educación

saludables

Consideraciones a la hora de preparar

alimentos

Evaluación de Conocimientos adquiridos

H

INTERVENCIONES POR NUTRICION EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DELProfesional de Nutrición

Establecer dieta para reducir peso y controlar

factores de Riesgo

Control de acuerdo a criterio Medico

Tener presente las preferencias individuales y culturales del paciente, las condiciones económicas y estilos

de vida.

15

SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

8Pacienterequiere

Intervenciones por Psicología

IdentificaciónNombre, identificación, nivel

Actividad GrupalUn Taller




Historia Clínica


psicosociales

educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconómico, ocupación, dirección, teléfono.

AnamnesisIndagar sobre percepción de control sobre la enfermedad, relaciones intrafamiliares y laborales , expectativas sobre el tratamiento y resultados y alteraciones del estilo de vida .

Ed ió

Pautas para el manejo delestrés, desarrollo de habilidades para la

solución de problemas y comunicación asertiva

H

Es importante hacer énfasis en la importancia del cumplimiento y

Evaluar en el usuarios y el grupo familiar

INTERVENCIONES POR PSICOLOGIA EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DELProfesiona

l de psicolog

ía

Educación H


adherencia a las indicaciones medicas . Descartar posibles alteraciones cognitivas.

Se debe contemplar la visita domiciliaria cuando se trate de pacientes

inasistentes que a pesar de las intervenciones

reincide en la inasistencia

EstablecerIntervenciones

16

PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

DE DIABETES MELLITUSPACIENTE QUE SE DETECTA EN CONSULTA CON SINTOMAS SUGESTIVOSMéd

ico Gen

eral

InicioIngresa paciente a consulta Medica

por un motivo diferente a Diabetes Mellitus


Medica

Historia Clínica

Examen Clínico


Paciente presenta signos clinicos sugestivos de diabetes Mellitus


AnamnesisAntecedentesPersonalesAntecedentes FamiliaresValoración psicosocial

Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.


Resolver e instaurar manejo por Motivo de

consulta



B

A

No Si

Instaurarmanejo por motivo de consulta

Fin

18

MELLITUS

DIABETES MELLITUS

F Claificacion de Riesgo en el paciente Diabetico

éPARACLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

Méd

ico Gen

eral

A

Vigencia hace referencia si al momento del ingreso el paciente cuenta con estos exámenes con una periodicidad no mayor a la

descrita.

CLASIFICACION DEL RIESGO EN EL PACIENTE CON

édico Gen

eral

M Indicar Plan de Manejo 1


2

19

DIABETES MELLITUS A ESTUDIOCONSULTA MEDICA ‐ PACIENTE CON SOSPECHA DIAGNOSTICA DEMéd

ico Gen

eral





NoSi

Inscribir en el Programa para el Control de la Diabetes

Mellitus

Motivo de Consultasíntomas relacionados con la enfermedad como Poliuria,

polidipsia, polifagia, en algunos casos indagar por perdida de peso y anorexia.

Historia Clínica

ExamenClínico

RiñónEdemas , estertores, derrame pleural, color y textura de la piel, aliento urémico, frote pericardico

CorazónSoplos, ruidos anormales, arritmias, signos clínicos insuficiencia cardiaca o valvulopatias

CerebroLetargia de inicio agudo o subagudo, confusión, cefaleas , anormalidades visuales, déficit motor o sensitivo



NoSi

Programapara el Control de la Diabetes Mellitus

Compromisode Organo Blanco

Hipertrofia ventricular izquierda ( índice de Sokolow‐Lyon >38mm).Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a 1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dlMicroalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas.Tasa de filtración glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2 S.C.Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl

Sign

os clínicos

Sign

os sub

clín

icos

B Ingresa paciente con sospecha de diabetes Mellitus a estudio

Revisar resultados de paraclinicos

Paraclinicos sugestivos de Diabetes Mellitus

No Si


Se descarta Diabetes Mellitus

< 100 mg/dl

Fin

C

D

20

DE GLUCOSA BASALMANEJO EN PACIENTES CON RESULTADO ANORMALMéd

ico Gen

eral

C

100 ‐ 125 mg/dl > 126 ‐ 199 mg/dl

Ordenar nueva prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG)

> 200 mg/dl

Resultados Anormales de Glucosa basal

< 140 mg/dl 140 ‐ 199 mg/dl > 200 mg/dl

Repetir Glucemia en ayunas

> 100 mg/dl100 ‐ 125 mg/dl

> 126 ‐ 199 mg/dl> 200 mg/dl

Diabetes DiabetesDiabetesSe descarta Diabetes

Ordenar nueva prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

Alteraciónde la Glucosa en ayunas

Intolerancia a la Glucosa

Ordenar paraclinicos complementariosestablecidos para el paciente diabetico

Citar dentro de los siguientes 8 dias para clasificar riesgo

E

F

Ir a manual de terapeutica

21

PARACLINICOS A ORDENAR ANTE DUDAS EN EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

RULAR

PARACLINICOS DE CONTROL PARA EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CALCULO TASA DE FILTRACION GLOMEMéd

ico Gen

eral

Méd

ico Gen

eral

Méd

ico Gen

eral

DEste valor se multiplica por 0,85 en mujeres por menor comportamiento muscular

EVigencia hace referencia si al

momento del ingreso el paciente cuenta con estos exámenes con una periodicidad no mayor a la descrita.

H

22

DE DIABETES MELLITUSPACIENTE EN VALORACION MEDICA CON MOTIVO DE CONSULTAral

Méd

ico Gen

e

Signos clín

icos


AnamnesisAntecedentes Personales: ‐Patológicos haciendo énfasis en la Diabetes Mellitus, tipo, duración y severidad, revisar historia Clínica Antigua e identificar comorbilidad.‐Quirúrgicos‐Nutricionales‐Traumáticos‐Tóxicos Alérgicos haciendo énfasis en medicación que puede estar tomando a la fechaAntecedentes FamiliaresValoración psicosocial.


Motivo de Consultasíntomas relacionados con la enfermedad como Poliuria, polidipsia, polifagia, en algunos casos indagar por perdida de peso y anorexia.

Paciente con Hipertensión

Arterial

NoSi


Mellitus

Inicio Ingresa paciente indicando ser Diabetico


Medica

Certeza diagnostica

Paraclinicos vigentes Mantener Medicación





F E

H

G

NoSi

Si No

HistoriaClínica

ExamenClínico


Factores de Riesgo no Modificables: edad, género, etnia y herenciaFactores de Riesgo Modificables: ‐Metabólicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias.‐Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales.

Riñón: Edemas , estertores, derrame pleural, color y textura de la piel, aliento urémico, frote pericardico

Corazón: Soplos, ruidos anormales, arritmias, signos clínicos insuficiencia cardiaca o valvulopatias

Cerebro: Letargia de inicio agudo o subagudo, confusión, cefaleas , anormalidades visuales, déficit motor o sensitivo

Paciente con Enfermedad Renal Crónica


NoSi

Programa para el Control de la

Diabetes Mellitus

Compromisode Organo Blanco Hipertrofia ventricular izquierda ( índice de Sokolow‐

Lyon >38mm).Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a 1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dlMicroalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas.Tasa de filtración glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2 S.C.Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl

Signos sub

clínicos

23

DE DIABETES MELLITUSCONSULTA MEDICA PACIENTE CON DUDA DIAGNOSTICAMéd

ico Gen

eral

Programapara el

Control de la Diabetes Mellitus

D

GIngresa paciente que dice ser

diabetico y se esta confirmando diagnostico de diabetes Mellitus

Revisar resultados de paraclinicos

Paraclinicos Anormales

No Si


Historia Clínica

Examen Clínico









NoSi



Signos clín

icos

Signos sub

clín

icos


NoSi


Mellitus

Se descarta Diabetes Mellitus

Motivo de Consultasíntomas relacionados con la enfermedad como Poliuria,

polidipsia, polifagia, en algunos casos indagar por perdida de peso y anorexia.

< 100 mg/dl

C

Reducción Gradual de la Medicación

Control Mensual

24

DE LA DIABETES MELLITUSPLAN DE MANEJO PARA USUARIOS DEL PROGRAMA PARA EL CONTROLMéd

ico Gen

eral


I

3 4 5 276

1El plan de Manejo lo establece el

Medico de Acuerdo a la clasificación del Riesgo

Plan de Manejo Riesgo Bajo

Plan de manejo Riesgo Alto

Plan de ManejoRiesgo Moderado

ControlMedico cada seis (6) meses

Control por Enfermería en actividad grupal cada seis (6) meses intercalado con la consulta Medica para

certificacion de formula.


Psicología:Consulta y/o Taller de Psicologíade acuerdo a factores de Riesgo

Consulta con Medicina Interna según evolución Clínica

ControlMedico Mensual

Taller por Enfermería en actividad grupal cada 6 meses


Psicología:Consulta y/o Taller de Psicologíade acuerdo a factores de Riesgo

Consulta con Medicina Interna cada dos (2) meses



Establecermanejo farmacológico y generar formulación por seis meses. El medicamento se entregara

mensualmente

Generar orden de Exámenes de Control a tomarse una semana antes del proximo control medico en 6 meses

FormulaciónMensual

Laboratorios de acuerdo a criterio Medico


J

25

Equipo

DIABETES MELLITUS

PAUTAS PARA LA EDUCACION EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

PARACLINICOS DE CONTROL EN EL PACIENTE CONMéd

ico Gen

eral

de Salud

K

I

26

ABETES MELLITUSENTREGA DE MEDICACION AL PACIENTE CON DIMed

ico Gen

eral y Enfermera

Medico General genera Formula de medicamentos por seis meses a pacientes de bajo y moderado riesgo (una formula para cada mes)Debe colocar sello de certificación en las primeras tres formulas

El paciente reclamara mensualmente el

medicamento has ta el tercer mes de generada la formula

certifica la formulación: coloca sello en las tres formulas para los meses siguientes

al tercermes de generada la formulación el paciente ingresa a actividad grupal con

enfermera

Farmacia entrega medicación al paciente mensualmente

Enfermera encuentra paciente con cifras de glucometria en parametros deseados

SiNo

No certifica la formulación

Canaliza a cita Medica Prioritaria

Paciente reclama formulación mensualmente por tres meses más hasta próximo control medico

J

27

EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUSINSCRIPCION Y SEGUIMIENTO DE USUARIOS EN EL PROGRAMA PARARe

curso de

Enfermería de Programas Especiales

ManejoMedico para Confirmar diagnostico

2 Identificaciónde usuarios con criterios de inclusión Programas Especiales


Reportes quincenales de autorizaciones y RIPS de Urgencias con Códigos CIE 10:E10, E11, E12, E13, E14.


Reportesde autorizaciones y RIPS de Hospitalizaciones con Códigos CIE 10:E10, E11, E12, E13, E14

ConsultaMedica

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10:E10, E11, E12, E13, E14

ConsultaMedica Prioritaria

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10:E10, E11, E12, E13, E14

Consulta de Promoción y Prevención

Reporte semanal de usuarios identificados en las consultas de Joven y Adulto Mayor diagnostico de Diabetes

Mellitus


Acompañamientopermanente al usuarios Inscrito en Programas Especiales

Llamadas de seguimiento Contacto personal con usuarios

Identificación de Usuarios

Inasistentes

Verificaciónde adherencia a


Notificación a usuarios afiliados nuevos en la EPS con reporte de Diabetes de red de urgencias e importancia de

ingreso a consulta medica una vez pase el periodo de urgencias


inasistentes

Afiliaciones

Usuarios que encuestionario de salud reportan presentar hipertensión Arterial

LaboratoriosUsuarios con resultados de laboratorios anormales:‐Glicemia mayor de 100 mg/dl‐Parcial de orina que reporte proteinuria, hematuria, leucocituria y glucosuria.‐Perfil lipidico anormal.‐Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%.


No Si

Canalización de usuarios reportados en urgencias y hospitalizaciones a

consulta Medica.




Educación al usuario y la familia

28

NTROL DE LA DIABETES MELLITUSCONSULTA MEDICA DE CONTROL EN EL PROGRAMA PARA EL COMéd

ico Gen

eral


Examen Clínico


Paciente con niveles optimos de Glucosa



Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo y siempre revisar pies.






SiNo

2

Remitir a Medicina Interna

Riesgo Alto Riesgo Bajo y Moderado

Control Mensual hasta lograr Cifras Optimas de Glucosa


K

E

29

CONSULTA DE MEDICINA INTERNA EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUSMéd

ico Internista

4 Ingresa paciente a cita con Medico Internista Historia Clínica

Examen Clínico


Paciente con niveles optimos de Glucosa

IdentificaciónNombre, identificación,nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconómico, ocupación, dirección, teléfono


Tomade medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo. Siempre revisar pies.



Optimizar manejo terapéutico y formulación de medicamentos NO POS si es necesario

Evaluación de Resultados de paraclínicos de

control

SiNo

2Formulación de Exámenes especiales y estudios imagenologicos para diagnostico

diferencial.

Riesgo Bajo , Moderado y Alto


K

30

DE LA DIABETES MELLITUSACTIVIDAD GRUPAL POR ENFERMERIA EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROLEn

ferm

era


Enfermería

Diligenciamiento de Ficha de control Grupal

MedicionesEvaluación Factores de Riesgo. Indagar sobre cuidado de los pies

Paciente con niveles optimos de Glucosa y sin

complicaciones

Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos VitalesToma de Glucometria


SiNo

2

Remisión a Consulta de medicina por consulta externa o consulta prioritaria

K




Pacientes con riesgo bajo, moderado y alto


Pacientes con Riesgo Bajo y Moderado

Taller Metodología dialogo

de saberes

Control de pacientes


L

Certificación de Formula Medica

J

31

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y NO MODIFICABLESEq

uipo

de Salud

L

32

Profesiona

l de Nut

INTERVENCIONES POR NUTRICION PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUSrición

6Pacienterequiere

Intervenciones por Nutrición

Historia Clínica

Examen Clínico


Alimentarios


AnamnesisIndagar sobre fcatores de riesgo para enfermedades cronicas, habitos alimentarios y deficienciasnutricionales


Educación

Establecer dieta para reducir peso y controlar

factores de Riesgo

Actividades Grupales

Tres Talleres




Hábitos alimenticios saludables

Consideraciones a la hora de preparar

alimentos

Evaluación de Conocimientosadquiridos

K


Tener presente las preferencias individuales y culturales del paciente, las condiciones económicas y estilos

de vida.

33

Profesiona

l de Psicología

INTERVENCIONES POR PSICOLOGIA PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

7Pacienterequiere


Historia Clínica


psicosociales

IdentificaciónNombre, identificación, nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconómico, ocupación, dirección, teléfono.


Educación

Actividad GrupalUn Taller




Pautas para el manejo delestrés, desarrollo de habilidades para la

solución de problemas y comunicación asertiva

K


Es importante hacer énfasis en la importancia del cumplimiento y adherencia a las indicaciones medicas . Descartar posibles

alteraciones cognitivas. Se debe contemplar la

visita domiciliaria cuando se trate de pacientes

inasistentes que a pesar de las intervenciones

reincide en la inasistencia



34

PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

SUBCLINICOS DE ENFERMEDAD RENALPACIENTE QUE SE DETECTA EN CONSULTA CON SIGNOS CLINICOS OMéd

ico Gen

eral

Historia Clínica

Examen Clínico



AnamnesisAntecedentes Personales haciendo enfasis en identificar comorbilidad, Antecedentes Familiares, Valoración psicosocial.

Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.







Sign

os clínicos

Sign

os sub

clínicos

InicioIngresa paciente a consulta

Medica por un motivo diferente a Enfermedad Renal


Medica

Se encuentra signos Clinicos o Subclinicos de Enfermedad Renal

Cronica

Si No


consultaFin

A


consulta 36

Méd

iEDAD RENAL CRONICAMANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ENFERM

Méd

ico Gen

eral

co Gen

eral

LABORATORIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

A Paciente Manifestacionesde Enfermedad Renal

SubclinicosClinicos


Citar a Cita de Control dentro de los siguientes 8

dias

Ordenar Paraclinicos Complementarios de ser necesario

B B

Resultados Anormales de paraclinicos y /o Reducción de la Tasa de Filtración Glomerular

Si No

Establecer Estadio de la Enfermedad

C

Remitir a Medicina Interna si se detecta marcadores de daño renal

Fin

B

Vigencia hace referencia si al momento del ingreso el paciente cuenta con estos

exámenes con una periodicidad no mayor a la descrita.

37

RENALDEFINICION DE ESTADIO DE LA ENFERMEDADMéd

ico Gen

eral

CEl Medico Calcula Tasa de Filtración Glomerular

periodicamente

Este valor se multiplica por 0,85 en mujeres por menor comportamiento muscular

Indicar Plan de Manejo 1


2

38

RENAL CRONICAPACIENTE EN VALORACION MEDICA CON MOTIVO DE CONSULTA DE ENFERMEDADMéd

ico Gen

eral

Sign

os sub

clín

icos

Historia Clínica

ExamenClínico



AnamnesisAntecedentes Personales: ‐Patológicos: indagar duración y severidad de la Enfermedad Renal Cronica, revisar historia Clínica Antigua e identificar comorbilidad.‐Quirúrgicos‐Nutricionales‐Traumáticos‐Tóxicos Alérgicos haciendo énfasis en medicación que puede estar tomando a la fechaAntecedentes FamiliaresValoración psicosocial.



Compromisode Organo Blanco





Sign

os clínicos

InicioIngresa paciente indicando que presenta Enfermedad Renal en

cualquiera de sus estadios


Medica

Certeza diagnostica

Paraclinicos para control de la Enfermedad Renal

Mantener Medicación





C

D

B

E

NoSi

Si No

C

39

DE LA ENFERMEDAD RENALPARACLINICOS DE CONTROL DE ACUERDO AL ESTADIO Méd

ico Gen

eral ‐ Méd

ico Internista ‐ Nefrologo

D

40

DE ENFERMEDAD RENAL CRONICACONSULTA MEDICA ‐ PACIENTE EN ESTUDIO POR DUDA EN DIAGNOSTICOMéd

ico Gen

eral

E Ingresa paciente con sospecha de Enfermedad Renal

Medición de tasa de filtraciión glomerular en controles médicos

Revisar Resultados de Paraclinicos

Paraclinicos susgestivos de Enfermedad Renal

Fin

Establecer manejo para enfermedad renal de acuerdo al

diagnóstico

No Si


Historia Clínica

Examen Clínico



Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco.

NoSi

Vigilancia y monitoreo de factores de riesgo para enfermedad renal

Se descarta Enfermedad Renal Cronica

controles normales





Hipertrofia ventricular izquierda ( índice de Sokolow‐Lyon >38mm).Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a 1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dl.Microalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas.Tasa de filtración glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2 S.C.Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl.

Signos clín

icos

Signos sub

clínicos

C

C

41

DE NEFROPROTECCION PLAN DE MANEJO PARA USUARIOS DEL PROGRAMA Méd

ico Gen

eral

1El plan de Manejo lo establece elMedico de Acuerdo al Estadio de

la Enfermedad Renal

Estadio 1

Estadio 5

Estadio 2

Control Medico

Taller por Enfermería en actividad grupal

Consulta de Nutrición

Consulta de Psicologia

Consulta con Medicina Interna

Seguimiento por parte del recurso de Enfermería exclusivo de Programas

Especiales

2

Formulación Mensual

Monitorización con paraclinicos


Estadio 3

Estadio 4

Consulta con Nefrologia

D

8

7

6

5

4

3

F

42

RENAL CRONICAPROCESO DE FORMULACION EN EL PACIENTE CON ENFERMEDADMéd

ico Gen

eral o ESpecialista ‐ Farm

acia

Medico General genera Formula de medicamentos

(una formula para cada mes)

El paciente reclama mensualmente el medicamento

Farmacia entrega medicación mensualmente

F

Estadio 1formulación por 4 meses

Estadio 2formulacion por 3 meses

Estadio 3formulación por dos 2

meses

Estadio 4formulación mensual

El paciente ingresa a controlmedico de acuerdo a la

periodicidad establecida por estadio de la Enfermedad Renal

Medico genera formulacion para los meses establecidos por

estadio de la Enfermedad Renal

43

DE NEFROPROTECCIONINSCRIPCION Y SEGUIMIENTO DE USUARIOS EN EL PROGRAMARE

CURS

O DE EN

FERM

ERIA DE PR

OGRA

MAS ESPE

CIALES

2 Identificación de usuarios con criterios de inclusión Programas Especiales


Reportes quincenales de autorizaciones y RIPS de Urgencias con Códigos CIE 10: N17, N18, N19.


Reportes de autorizaciones y RIPS de Hospitalizaciones con Códigos CIE 10:N17, N18, N19.

Consulta Medica

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10: N17, N18, N19.

Consulta Medica Prioritaria

Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10: N17, N18, N19.


Acompañamiento permanente al usuarios Inscrito en Programas Especiales

Llamadas de seguimiento

Contacto personal con usuarios

Identificación de Usuarios

Inasistentes

Verificación de adherencia a


Notificación a usuarios afiliados nuevos en la EPS con reporte de HTA de red de urgencias e importancia de ingreso a

consulta medica una vez pase el periodo de urgencias


inasistentes

Afiliaciones

Usuarios que encuestionario de salud reportan presentar Enfermedad Renal Cronica.

Laboratorios

Usuarios con resultados de laboratorios anormales:‐Parcial de orina que reporte proteinuria on hematuria.‐Creatinina sérica mayor de 1.4 mg/dl en hombres y 1.3 mg/dl en mujeres‐Depuración de creatinina en orina de 24 horas alterada .


No Si

Manejo Medico para Confirmar diagnostico

Canalización de usuarios reportados en urgencias y hospitalizaciones a consulta

Medica.




Educación al usuario y la familia

44

DE NEFROPROTECCIONCONSULTA DE CONTROL POR MEDICO GENERAL EN EL PROGRAMAMéd

ico Gen

eral


ExamenClínico




Toma de medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco.



Educaciónestilos de vida

Salud

ables

D

Recalcular Tasa de Filtracón Glomerular y establecer estadio de la Enfermedad

Renal

Estadio 1Valoración cada 4 meses



Estadio 4Valoración mensual

Establecer condiciones de comorbilidad y

manejarlas Detectar factores que contribuyan a la reducción de la TFG: Uso de medios de

contraste, uso de medicamentos Nefrotoxicos,

manejo oportuno de patologias obstructivas

Evitar la caida de la TFG a no más de 4 ml/min año

Reducción de Factores de Riesgo

Cardiovasculares

Estimar progresión de la Enfermedad

Evitar Nefrotoxicidad

Diagnostico y Evaluación de enfermedades

Asociadas: anemia, enfermedad Osea,

Desnutrición, Enfermedades

Cardiovasculares

Evitar progresión de la Enfermedad Renal

controlando caida de TFG

Prepara al paciente para reemplazo renal, dialisis ya sea hemodialisis, dialisis peritoneal o transplante renal

G 45

Equipo

de Salud

PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

G

46

Méd

ico Internista

CONSULTA MEDICA DE CONTROL POR MEDICINA INTERNA EN EL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION


Examen Clínico




Tomade medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco.



D

Recalcular Tasa de Filtracón Glomerular y establecer estadio de la Enfermedad Renal

Estadio 1Valoración cada

6 meses



Estadio 4Valoración cada 2

meses

Establecer condiciones de comorbilidad y manejarlas

Detectar factores que contribuyan a la reducción de la TFG: Uso de medios de contraste, uso de

medicamentos Nefrotoxicos, manejo oportuno de patologias obstructivas

Evitar la caida de la TFG a no más de 4 ml/min año

Reducción de Factores de

Riesgo Cardiovasculares


Evitar Nefrotoxicidad Diagnostico y Evaluación de enfermedades


Desnutrición, Enfermedades Cardiovasculares

Evitar progresión de la Enfermedad Renal

controlando caida de TFG

Prepara al paciente para reemplazo renal, dialisis ya sea

hemodialisis, dialisis peritoneal o transplante renalG


Saludables

47

CONSULTA MEDICA DE CONTROL POR NEFROLOGIA EN EL PROGRAMA DE NEFROPROTECCIONMéd

ico Nefrologo

5 Ingresa paciente a cita de control

Historia Clínica

Examen Clínico




Tomade medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.Toma de Signos Vitales: La toma de la tensión Arterial debe hacerse en decúbito y sentado en ambos brazos.Examen físico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesión de Organo Blanco.


Evaluación de Resultados de

paraclínicos de control

D

Recalcular Tasa de Filtracón Glomerular y establecer estadio de la Enfermedad

Renal

Estadio 1Valoración

anual


meses


meses


meses

Establecer condiciones de comorbilidad y manejarlas

Detectar factores que contribuyan a la reducción de la TFG: Uso de medios de contraste, uso de

medicamentos Nefrotoxicos, manejo oportuno de patologias obstructivasEvitar la caida de la TFG a no más de

4 ml/min año

Reducción de Factores de

Riesgo Cardiovasculares


Evitar NefrotoxicidadDiagnostico y Evaluación de enfermedades


Desnutrición, Enfermedades Cardiovasculares

Evitar progresión de la Enfermedad Renal controlando caida de

TFG

Prepara al paciente para reemplazo

renal, dialisis ya sea hemodialisis, dialisis

peritoneal o transplante renalG

Estadio 5Valoración Mensual


Saluda

bles

valoración mensual,manejo de

enfermedades asociadas: anemia,.

enfermedad ósea,desnutrición, enfermedades

cardiovasculares.manejo exclusivo del

paciente en programa de dialisis

o trasplante48

ACTIVIDAD GRUPAL POR ENFERMERIA PROGRAMA DE NEFROPROTECCIONEn

ferm

era


Enfermería

G




Pacientes en estadio 1, 2 y 3 de la Enfermedad Renal

Cronica


No participan los pacientes del Programa de

Nefroprotección sin importar estadio de la Enfermedad

Taller Metodología

dialogo de saberes


49

Profesiona

l de Nutrición

INTERVENCIONES POR NUTRICION PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

7Paciente requiere Intervenciones por Nutrición

HistoriaClínica

ExamenClínico

Evaluación Factores de

Riesgo Alimentarios


AnamnesisIndagar sobre la dieta e identificar ingesta excesiva de sal o grasas saturadas

Tomade medidas antropométricas:peso, talla, perímetro abdominal, Indice de masa Corporal.

Educación

Establecer dieta para reducir peso y

controlar factores de Riesgo


G

Establecer fecha de control de acuerdo a Estadio de la Enfermedad Renal

Cronica

Tener presente las preferencias individuales y culturales del paciente, las condiciones económicas y estilos de vida.

Estadio 1valoración cada 6

meses


meses


meses


meses

H

50

MODIFICABLESFACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y NO

Equipo

de Salud

H

51

INTERVENCIONES POR PSICOLOGIA PROGRAMA DE NEFROPROTECCIONProfesiona

l de Psicología

8Pacienterequiere


Historia Clínica


psicosociales

IdentificaciónNombre, identificación,nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconómico, ocupación, dirección, teléfono.


Educación


G

Establecer fecha de control de acuerdo a

Estadio de la Enfermedad Renal Cronica

Es importante hacer énfasis en la importancia del cumplimiento y

adherencia a las indicaciones medicas . Descartar posibles alteraciones

cognitivas.

Se debe contemplar la visita domiciliaria cuando se trate de

pacientes inasistentes que a pesar de las intervenciones reincide en la

inasistencia



H

Es importante preparar al usuario para el reemplazo renal

Estadio 1valoración cada 6

meses


meses


meses


meses

52

Documents

ROTAFOLIO PROGRAMAS ESPECIALES