INTRODUCCIN

Una buena historia clnica y una exploracin sis-temtica es esencial en la prctica clnica diaria,siendo especialmente til en la patologa traumticarecoger en la historia el mecanismo de produccinque nos orientar hacia una patologa concreta.

El esguince de tobillo es la patologa traumticams frecuente del tobillo, producindose general-mente por una inversin forzada de ste1,2. Toda le-sin de tobillo, sin signos de fractura en la radio-grafa no debe ser diagnosticado de esguince, sinantes realizar una buena exploracin descartando

otras patologas como fracturas seas, roturas mus-culares, tendinosas o incluso roturas ligamentosas.

El mdico de Atencin Primaria est en una si -tuacin privilegiada para seguir la evolucin natu-ral de un esguince. Ante un esguince en el que per-siste el dolor ms all de 4 a 6 semanas o en el quepaciente, pasado este tiempo, no puede caminar co-rrectamente, deberamos reinterrogarle y explorarlede nuevo, pensando en una mala adherencia al tra-tamiento o en otras patologas no diagnosticadasinicialmente1,2, como rotura del tendn de Aquiles.

La rotura del tendn de Aquiles es una entidadinfrecuente que no se diagnostica inicialmente en

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RESUMEN

La rotura del tendn de Aquiles puede ser unaentidad difcil de diagnosticar inicialmente, sobretodo en las formas parciales, si no se tiene un altogrado de sospecha clnica. En ocasiones se confun-de con otras patologas, como los esguinces de to-billo, por lo que ante un esguince que no evolucio-na satisfactoriamente deberamos pensar endescartar otras patologas no detectadas en un pri-mer momento. Es importante su diagnstico y deri-vacin precoz al servicio de Traumatologa dondese proceder a un tratamiento conservador oquirrgico, dependiendo de cada caso, para evitarsituaciones de incapacidad crnica.

Palabras clave: Tendn de Aquiles. Rotura. Es-guince de tobillo. Atencin Primaria.

ABSTRACT

The rupture of Achilles tendon can be a com-plaint difficult to diagnose, especially in the partialrupture, if there is not an increased degreee of cli-nical awareness. There are occasions on which it ismisdiagnosed within another pathologies, such asankle sprain . It is important its diagnostic andearly referral to an orthopedist, which will providea conservative treatment or surgery, according toeach case, in order to avoid chronic disabling con-ditions.

Key words: Achilles tendon.Tendon injury. Ankleinjuries. Primary Health Care.

Vol. 11 Nm. 7 Julio 2001MEDIFAM 2001; 11: 405-410 NOTA CLNICA

Rotura del tendn de Aquiles: a propsito de un esguince de mala evolucin

B. S ANZ POZO, A. M ORENO GARCA*, L. R UBIO TOLEDANOEspecialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Greco. Getafe. rea 10 de Madrid. *Residente de tercer ao de Ciruga Ortopdica y Traumato -

loga. Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

del Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Rupture of Achilles tendon: a case report onankle sprain with unsatisfactory progress

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un 25% de casos, especialmente en las roturas par-ciales, por lo que es necesario un alto ndice de sos-pecha para el diagnostico correcto3-5.Presentamosun caso de rotura de este tendn diagnosticado enAtencin Primaria y una revisin de la literaturasobre esta patologa

CASO CLNICO

Mujer de 41 aos, sin alergias medicamentosasconocidas, ni hbitos txicos y sin antecedentesquirrgicos ni mdicos de inters. Presenta entresus antecedentes personales una lesin de tobillohace un mes y medio, con dolor y tumefaccin entobillo izquierdo, que fue interpretada como es -guince del ligamento peroneo- astragalino anterior,con radiografa de tobillo anteroposterior y lateralsin patologa sea y tratada con inmovilizacin confrula posterior durante 10 das y posteriormentecon vendaje funcional y progresiva movilizacinhasta el momento actual. Durante los 10 primerosdas estuvo tomando ibuprofeno 600 mg/8 horas,no tomando en la actualidad ninguna medicacin.Acude a nuestra consulta por persistencia del doloren tobillo izquierdo, incapacidad para la correctadeambulacin y aparicin de un hueco, segn re-lataba la paciente, en la regin posterior de tobillo.

En la exploracin fsica se objetivan los siguien-tes hallazgos: a) en la inspeccin no se observansignos inflamatorios a nivel del ligamento peroneoastragalino anterior izquierdo, objetivndose nica-mente un defecto del contorno en la regin poste-rior del tobillo izquierdo; b) en la palpacin aparecedolor y una interrupcin a nivel del tendn de Aqui-les (Fig. 1); c) explorando la movilidad se objetivadebilidad de la flexin plantar contra resistencia enel tobillo izquierdo en relacin con el contralateral eimposibilidad para ponerse correctamente de punti-llas. El resto de la exploracin es normal.

Ante estos hallazgos en la exploracin fsica su-gerentes de rotura del tendn de Aquiles se reinte-rroga a la paciente sobre el mecanismo de produc-cin de la lesin de tobillo que present hace unmes y medio, refiriendo que apareci tras realizarun salto jugando a baloncesto, es decir una flexinplantar sbita del pie contra resistencia, mecanismofrecuente de rotura de este tendn. Por esto se in-moviliz el tobillo con frula posterior y se deriva la paciente al Servicio de Traumatologa, reali -zando una ecografa que confirm el diagnsticode rotura parcial del tendn de Aquiles, procedien-do a los catorce das a su reparacin quirrgica. Enla ciruga se encontraron los siguientes hallazgos:rotura del tendn a 4 cm de su insercin, en laprctica totalidad de su espesor quedando ntegrasnicamente algunas fibras. Se procedi a realizaruna sutura trmino-terminal con refuerzo. La pa-

ciente evolucion favorablemente en el postopera-torio y recuper progresivamente la capacidad dedeambulacin, tras rehabilitacin.

DISCUSIN

Los trastornos musculoesquelticos son frecuen-temente atendidos por los mdicos de AtencinPrimaria 6.

El tobillo es una de las articulaciones que mstraumatismos recibe, producindose en la mayorade los casos distensiones ligamentosas (esguinces)sin llegar a producirse fracturas.

En los esguinces de tobillo se debe recoger en lahistoria clnica1: a) antecedentes de episodios simi-lares (la existencia de episodios previos aumenta elriesgo de aparicin); b) localizacin e intensidaddel dolor (la aparicin del dolor es inmediato siaparece fractura asociada); c) aparicin de tume-faccin y/o hematoma, deformidades que sugieranfractura reciente o antigua; d) grado de impotenciafuncional (si no es capaz de cargar peso o andar lalesin es de mayor gravedad, como por ejemplouna fractura); y e) el mecanismo de produccin. Elmecanismo de produccin ms frecuente es la in-versin forzada por lo que el ligamento que con

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Figura 1Fotografas de rotura de tendn de Aquiles

ms frecuencia se lesiona es el ligamento lateralexterno que consta de tres fascculos (segn ordende frecuencia lesional; ligamento peroneo-astraga-lino anterior, peroneo-calcneo y peroneo-astraga-lino posterior).

En la exploracin del tobillo es importante surealizacin de forma sistemtica con el fin de nollegar a diagnsticos errneos, por no haber explo-rado todas las estructuras de cada una de las zonasdel tobillo (es til para la exploracin dividir el to-billo en zona lateral, medial y posterior). Tambines importante comparar con el miembro contrala-teral y completar la exploracin de todas las zo-nas; habitualmente la zona posterior no suele ex-plorarse de rutina si se ha encontrado patologa quejustifique el dolor en la zona medial y lateral, pu-diendo como en el caso clnico que hemos presen-tado, no diagnosticar de forma precoz una roturadel tendn de Aquiles. Se debe proceder a la palpa-cin de todas las estructuras del tobillo buscandocon la punta del dedo la provocacin del dolor; a laexploracin de las articulaciones (estabilidad yaparicin de derrame) y a la exploracin de la mo-vilidad pasiva y activa, realizando movimientos pa-ra provocar dolor y la localizacin de ste. Hay quetener en cuenta que la repeticin del mecanismo le-sional desencadena dolor intenso y que en caso derotura total el dolor puede ser menor. La movilidadpasiva si es dolorosa y/o est limitada nos indicapatologa intrarticular; si sta es normal la excluye.

En Atencin Primaria existen unas reglas muytiles denominadas reglas de Otawa,7-10 que sonunas guas de prctica clnica para el manejo ini-cial de los esguinces, utilizadas fundamentalmentepara conocer a qu pacientes debemos pedir unaradiografa del tobillo o del pie segn las carac-tersticas clnicas que poseen. Hay pacientes a los

que no se les puede aplicar estas reglas: menoresde 18 aos, gestantes, heridas aisladas en piel,traumatismo de ms de 10 das de evolucin,afectacin neurolgica de los miembros inferiores,difcil valoracin del dolor (intoxicaciones, trau-matismos craneales, politraumatizados). Son unasreglas simples, fciles de usar y con una sensibili -dad del 100% 7. La aplicacin de estas reglas aho-rra el 30% de las radiografas, disminuye la incer-tidumbre del mdico, ahorra al paciente el tiempode espera y evita desplazamientos innecesarios.Dividen el tobillo en dos zonas segn lo que se veen cada radiografa, excluyendo el taln, por loque hay que tener cuidado con las cadas desdeuna gran altura con los dos pies, porque puede te-ner fractura del calcneo (Fig. 2)9,10:

1. Zona maleolar (6 cm distales tibia y punta delmalolo tibial, 6 cm distales peron y punta delmalolo peroneo, astrgalo). Se debe pedir radio-grafa del tobillo cuando presenta dolor en zonamaleolar y una de las tres siguientes: a) incapaci-dad para cargar el peso del cuerpo y dar 4 pasos in-mediatamente despus del trauma en la consulta; b)dolor seo en A (punta malolo y borde posteriorde los 6 cm distales del peron); c) dolor seo en B(punta malolo y borde posterior de los 6 cm dista-les de la tibia).

2. Zona del mediopie (navicular, cuboides, lastres cuas, proceso anterior del calcneo, base del5 metatarsiano). Se debe pedir radiografa del picuando presenta dolor en zona mediopie y una delas tres siguientes: a) incapacidad para cargar el pe-so del cuerpo y dar 4 pasos inmediatamente despusdel trauma en la consulta; b) dolor seo en C (basedel 5 metatarsiano); c) dolor seo en D (navicular).

El tratamiento depende de la gravedad del es-guince, para lo cual es til, aunque difcil, dividir

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Figura 2Reglas de Ottawa9

los esguinces en grados (Tabla I)1: a) esguinces gra-do I y II: AINE y hielo local los primeros das, re-poso relativo manteniendo el pie elevado el mayortiempo posible sobre todo durante las primeras 48horas, con muletas de descarga hasta que desapa-rezca el dolor y un vendaje inmovilizador e inclusouna frula posterior en los de grado II durante 10das aproximadamente, tras los cuales debe ser ree-valuado. Tras este periodo debe ir recuperndoseprogresivamente, con movilizacin progresiva rea-lizando ejercicios de fortalecimiento de los mscu-los2, e incluso en los de grado I la movilizacintemprana (en las 24- 48 horas iniciales) puede me-jorar el dolor1 y en los de grado II se puede realizarrehabilitacin; y b) esguinces grado III: deben serderivados al traumatlogo, que decidir segn cadacaso el tipo de tratamiento a pesar de ser una deci-sin controvertida, por las diversas posturas encon-tradas en la literatura revisada, realizando trata-miento conservador con botn de yeso durante 3 a 6semanas o ciruga (preferiblemente en los pacientesjvenes, con actividad atltica y cuando est afec-tado ms de un ligamento). Posteriormente se reali-za rehabilitacin.

La rotura del tendn de Aquiles es ms comnen los ltimos aos debido a una combinacin demayor grado de sospecha clnica y una mayorparticipacin en actividades fsicas de la pobla-cin general11 Es una de las roturas tendinosasms comunes de la extremidad inferior12, descri -biendo un leve predominio en el miembro infe-rior izquierdo13.

Las roturas parciales del tendn son ms difci-les de diagnosticar porque el paciente tiene mnimodolor y una razonable flexin plantar. Es ms fre-cuente en individuos con tendones previamente de-bilitados, como personas en edad media con cam-bios degenerativos o personas que recibeninfiltracin de corticoides5,13. Es tambin una lesintpica de fin de semana y en individuos con sobre-peso que no realizan un adecuado calentamiento yestiramiento y que realizan deportes de salto y/ocarrera.

El diagnstico se lleva a cabo fundamentalmentecon la historia clnica y la exploracin, sin necesi -

tar en la mayora de los casos otras pruebasdiagnsticas.

En la historia clnica es importante recoger: a) laedad del paciente, ya que como se ha mencionadoanteriormente es ms frecuente en los individuosde edad media; b) enfermedades o tratamientosprevios (se asocia con la toma de fluoroquinolo-nas); c) intensidad y localizacin del dolor, quesuele ser un dolor brusco a nivel del tendn deAquiles, que los pacientes describen como si hu-biera recibido un puntapi en la pierna; y d) per-cepcin de crujidos, que no suelen aparecer porqueno suele asociarse con fractura sea, aunque exis-ten casos en la literatura en los que se asocia confractura de tobillo; y e) el mecanismo de produc-cin que suele ser la consecuencia de una contrac-cin muscular brusca del msculo trceps sural (co-mo saltar o correr) al realizar una flexin plantarsbita del pie.

La exploracin de la rotura del tendn de Aqui-les es mejor realizarla con el paciente en decbitoprono y con los pies colgando por el borde de la ca-milla, observndose: a) en la inspeccin el signodel hachazo, que es un defecto del contorno deltendn y tumefaccin; b) en la palpacin, se obser-va en las roturas parciales, en la localizacin deltendn de Aquiles una zona inflamada dolorosa ala palpacin y tambin se observa una discontinui-dad respecto al taln contralateral al realizar fle-xin plantar contra resistencia, aunque este ltimosigno se aprecia ms claramente en las roturas tota-les16; tanto en uno como en otro caso no se apreciadolor a la palpacin de ningn punto seo; y c) encuanto a la movilidad presenta una debilidad de laflexin plantar contra resistencia, al indicar al pa-ciente que comprima el pie contra nuestra mano, eimposibilidad para ponerse correctamente de punti-llas o no pudiendo andar de puntillas si la rotura estotal. La maniobra de Thompson consiste en laaparicin de una flexin plantar del pi al apretar lapantorrilla. Esta maniobra distingue entre las rotu-ras completas, en las que esta maniobra es anormalo positiva al no aparecer la flexin plantar, y las ro-turas parciales en las que es normal, a pesar de te-ner un defecto palpable3,16. Esta maniobra sera re-

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HALLAZGOS FSICOS EN LOS ESGUINCES DE TOBILLO SEGN GRADO 1Tabla I

Signos y sntomas Grado I Grado II Grado III

Tendn No rotura Rotura parcial Rotura completaImpotencia funcional Mnima Leve ImportanteDolor Mnimo Moderado SeveroInflamacin Mnima Moderada SeveraEquimosis Normalmente no Frecuentemente S Dificultad cargar peso No Normalmente Casi siempre

comendable realizarla en todos los dolores de tobi-llo 11.

En la mayora de los casos la rotura del tendnde Aquiles puede ser diagnosticada por la clnica yla exploracin, pero en las siguientes situaciones eldiagnstico puede ser difcil: hematoma en la zonade la rotura, presencia de cierto grado de flexinplantar realizada por los msculos extrnsecos fle-xores del pie y maniobra de Thompson falsamentepositiva al actuar los msculos flexores accesoriosdel tobillo (tibial posterior, flexor largo de los de-dos y del pulgar).

Las pruebas complementarias que se pueden uti-lizar para confirmar el diagnstico son la ecografay la resonancia magntica (RM). La ecografa esms segura en determinar el espesor del tendn y eltamao de la solucin de continuidad despus deuna rotura completa. Por el contrario la RM es msfiable en el diagnstico de las roturas incompletasy la evaluacin de los distintos estadios de los cam-bios degenerativos crnicos. Generalmente eltendn es inicialmente valorado con ecografa de-bido a que es una tcnica fcil, barata y que permi-te el examen dinmico, aunque necesita una impor-tante experiencia del ecografista; y si los hallazgosencontrados son dudosos se debera realizar unaRM18.

En el tratamiento lo principal es su derivacin loantes posible al servicio de Traumatologa, paraproceder a un tratamiento de tipo conservador oquirrgico de forma precoz que evite situacionesde incapacidad crnica 3. El objetivo del tratamientoes restaurar la longitud, tensin, fuerza y funcindel tendn16, existiendo en la actualidad controver-sia sobre cul es el tipo de tratamiento que mejoralcanza estos objetivos. Revisando la literaturaexistente se observa que el tratamiento quirrgicoofrece una mejor capacidad funcional, pero ambostipos de tratamiento no garantizan la ausencia decomplicaciones: nueva ruptura, debilidad de la fle-xin plantar, rigidez del tobillo, mala cicatrizacinde la herida (a veces tarda meses) y trombosis ve-nosa profunda.

El tratamiento conservador suele aconsejarse enlos pacientes ancianos, sedentarios, los de alto ries-go anestsico y en los casos diagnosticados y aten-didos en las primeras 48 horas desde la lesin 5,11,13.

Este tratamiento presenta un riesgo mayor de re-ruptura y el paciente presenta una disminucin dela fuerza del tendn.

El tratamiento quirrgico se aconseja en los pa-cientes jvenes y deportistas 11,16 y proporciona losresultados ms satisfactorios respecto al tratamien-to conservador cuando el diagnstico o el trata-miento se demora una semana o ms13 como en elcaso clnico presentado. Entre sus ventajas respectoal tratamiento conservador se encuentra una menortasa de re-ruptura (0 a 2% vs 8 a 39%), una mayoraunque leve recuperacin de la fuerza del tendn yun porcentaje alto de pacientes que pueden volver apracticar deportes11,20. Entre sus inconvenientes seencuentra una mayor tasa de complicaciones meno-res como infecciones de la herida, necrosis de lapiel y lesiones nerviosas, aunque con una tcnicaquirrgica adecuada estas complicaciones puedenminimizarse13,16. Existen distintas tcnicas quirrgi-cas, incluso en los ltimos aos se est utilizandoreparacin percutnea. La literatura reciente sugie-re que la movilizacin de forma temprana y gra-dual tras la ciruga es efectiva y no aumenta el ries-go de re-ruptura. Incluso en los deportistas de litecomienzan a los 3 7 das de la reparacin quirr-gica16.

El diagnstico de rotura de tendn de Aquiles,aunque infrecuente, no es difcil siempre que seconsidere esta posibilidad al valorar una lesin depie/tobillo, siendo importante su diagnstico pre-coz y manejo adecuado.

AGRADECIMIENTOS

A mi tutor, Jose Luis Quintana Gmez

MEDIFAM B. SANZ POZO ET AL

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CORRESPONDENCIA: Blanca Sanz PozoC/ Alicante 15, 4B28903 Getafe. MadridTel: 91-695 27 87e-mail: bsanzpozo@hotmail.com

Med 1994; 18: 173-201.5. Hang DW, Bach BR, Bojchuk J. Partial Achilles tendon

rupture following corticosteroid injection. A caveat topractitioners. Phys Sports Med 1995; 23(2): 57-8; 63-6.

6. Musculoskeletal problems are common in family prac-tice. (Conference Highlights). Am Fam Physician1996; 54(8): 2524.

7. Decision rules for the use of radiography in acuteankle injuries: refinement and prospective validation.JAMA 1993; 269(9): 1127-32.

8. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC,McDowell I, Worthington JR. A study to develop clini -cal decision rules for the use of radiography in acuteankle injuries. Ann Emerg Med April 1992; 21: 384-90.

9. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I,Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Otta-wa ankle rules. JAMA 1994; 271: 827-32.

10. Stiell IG, Wells GA, Laupacis A, Brinson R, Verbeek R,Vandemheen K, et al. Multicentre trial to introduce theOttawwa ankle rules for use of radiography in acuteankle injuries. BMJ 1995; 311: 594-7.

11. Popovic N, Lemaire R. Diagnosis and treatment ofacute ruptures of the achilles tendon current conceptsreview. Acta-Orthop-Belg 1999; 65(4): 458-71.

12. Yoho RM, Slate RE. Achilles tendon rupture. Diagno-sis and managament. Clin Podiatr Med Surg 1999;16(4): 617-30.

13. Leppilahti J, Orava S. Total Achilles tendon rupture: areview. Sports Med 1998; 25(2): 79-100.

14. Biundo JJ, Mipro RC, Fahey P. Sports- related and

other soft-tissue injuries, tendinitis, bursitis, and occu-pation-related syndromes. Curr Opin Rheumatol 1997;9(2): 151-4.

15. Casparian JM, Luchi M, Moffat RE, Hinthorn D. Qui-nolones and tendon ruptures. Sputh Med J 2000;93(5): 488-91.

16. Saltzman CL, Tearse DS. Achiles tendon injuries. JAm Acad Orthop Surg 1998; 6(5): 316-25.

17. Lubin JW, Miller RA, Robinson BJ, Blevins FT. Achi-lles tendon rupture associated with ankle fracture. AmJ Orthop 2000; 29(9): 707-8.

18. Neuhold A, Stiskal M, Kainberger F, Schwaighofer B.Degenerative Achilles tendon disease: assessment bymagnetic resonance and ultrasonography. Eur JRadiol 1992; 14: 213-20.

19. Lo IK, KirKley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Opera-tive versus nonoperative treatmente of acute Achillestendon ruptures: a quantitative review. Clin J SportsMed 1997; 7(3): 207-11.

20. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jor-gensen U. Operative versus nonoperative treatment ofAchilles tendon rupture: a prospective randomizedstudy and review of the literature. Am J Sports Med1993; 21: 791-9.

21. Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatmentof ruptured Achilles tendons: a prospective randomi-zed study. Clin Orthop 1994; 308: 155-65.

22. Mandelbaum BR, Myerson MS, Forster R. Achillestendon ruptures: a new method of repair, early rangeof motion, and functional rehabilitation. Am J SportsMed 1995; 23: 392-5.

Rotura del tendn de aquiles: a propsito de un esguince de mala evolucin VOL. 11 NM. 7 / 2001

410 60

1. Wexler RK. The injuried ankle. Am Fam Physician1998; 57(3): 474-80.

2. Swain RA, Holt WS. Ankle injuries. Postgrad Med1993; 93(3): 91-100.

3. Ballas M, Tytko J, Mannarino F. Commonly missedorthopedic problems. Am Fam Physician 1998; 57(2):267-74.

4. Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports

Bibliografa