RTS - Núm. 206 - Diciembre 2015 1...RTS - Núm. 206 - Diciembre 2015 5 Editorial Cada número de la revista representa un reto para el equipo de redacción, con cada número reflexionamos,

1RTS - Núm. 206 - Diciembre 2015

RTS - Núm. 206 - Diciembre 20152

RRRRRTSTSTSTSTSRevista de Treball Social

Directora: Rosa M. Ferrer VallsSubdirectora: Pepita Vergara BeltránEquipo de redacción: Carlos Alarcón Zwirnmann

Teresa Aragonès i ViñesRosa M. Carrasco CoriaRosa Garriga BlascoJosep M. Mesquida González

Soporte técnico: Laura Saula TañáComité asesor: Montserrat Bacardit i Busquet: Trabajadora social. Directora RTS de 2006 a 2014. Laura Caravaca

Morilla : Trabajadora social. Coordinadora responsable del Centro de día y SAD a la Fundació Privada PresidentTorres Falguera, Llar Fundació. Teresa Crespo i Julià: Presidenta d’Entitats Catalanes d’Acció Social (ECAS).Presidenta del Consejo asesor de Políticas Sociales y familiares. Montserrat Cusó Torelló: Trabajadora social.Presidenta de Save the Children en Espanya. Jose Fernàndez Barrera: Trabajadora Social, licenciada en derechoy Dra. en sociología. Universidad de Barcelona. Carme Fernández Ges: Trabajadora social y licenciada enciencias de la educación. Universidad Ramon Llull (Fundació Pere Tarrés). Jose Antonio Langarita Adiego:Trabajador social y Dr. en antropología social. Universidad de Girona. Montserrat Mestres Anglà: Trabajadorasocial y licenciada en antropología social. Jefe de Servicios de los Servicios Sociales, Sanidad y Programas en elAyuntamiento de Manresa. Xavier Pelegrí Viaña: Trabajador social y Dr. en antropología. Universidad deLleida. Carmina Puig i Cruells : Trabajadora social, psicóloga y Doctora en Antropología social. UniversidadRovira i Virgili (Tarragona). Cristina Rimbau Andreu: Trabajadora social. Experta en políticas sociales euro-peas. Pepita Rodríguez i Molinet: Trabajadora social. Referente del área de trabajo social de l’Institut Catalàde la Salut àmbit Barcelona. Antoni Vilà Mancebo: Licenciado en Derecho y Dr. en Pedagogía. Investigador del’IGOP-UAB. Cristina Villalba Quesada: Trabajadora social. Profesora Titular Departamento de TrabajoSocial y Ser vicios Sociales. Universidad Pablo de Olavide (Sevilla). Teresa Zamanillo Peral: Trabajadora socialy doctora en ciencias políticas y sociología. Catedrática jubilada de la facultad de Tabajo social de la UniversidadComplutense de Madrid.

Diseño de las portadas: Jordina TióDiseño interior: Ester Lozano VivóCorrección de estilo y traducción: Raül Cascajo i OrzáezTraducción y corrección inglés: Urgell Poch PlanasImprenta y maquetación: I.G. Santa Eulàlia. Sta. Eulàlia de RonçanaDepósito legal: B-19535/1968ISSN: 0212-7210ISSNe: 2339-6385Tiraje: 600 ejemplares en edición impresa

Versión en línea consultable en www.tscat.catEdita: Col.legi Oficial de Treball Social de Catalunya

Portaferrissa 18, 1r 1a - 08002 BarcelonaTel. 93 318 55 93 - Fax 93 412 24 08Correo electrónico: [email protected]: www.tscat.cat

Junta de Gobierno del Col.legiDecana: Núria Carrera i ComesVicedecana 1ª: Marga Garcia CanelaSecretario: Juan Manuel Rivera PuertoTesorera: Lucia Guer rero RuizVicesecretaria: Mercè Ginesta ReyVicedecana 2ª: Mª Pilar Martínez BertholetVicedecana 3ª: Anna M. Galobardes GeladaVicedecana 4ª: Marta Frontiñán GarciaVicedecana 5ª: Gemma Solanas BacarditVicedecana 6ª: Glòria Martín LleixaVocales: David Nadal Miquel

Arantza Rodríguez Juano

El equipo de redacción no se identifica necesariamente con el contenido de los artículos publicados.


Sumario

Sumario

Editorial .......................................................................................................................................5

A fondo¿Es la salud un tema estrictamente sanitario? Curar, cuidar ycondicionantes sociales de la saludJoan Subirats y Antoni Vilà ...........................................................................................................9

El buen vivir en común. Trabajo social en salud y servicios socialesTeresa Zamanillo Peral .................................................................................................................. 23

La integración de los servicios sociales y de salud para las personasmayoresAnnamaria Campanini ..................................................................................................................41

El modelo socio-sanitario en Euskadi: luces y sombras de la coordinaciónentre sistemasFelix Arrieta y Emma Sobremonte ..............................................................................................51

Atención integrada. ¿Oportunidad, reto, necesidad? Transformando laatención a las personasEsther Sarquella, Albert Ledesma, Carles Blay, Joan Carles Contel, Assumpció Gonzálezy Lluís Viguera ............................................................................................................................. 66

La experiencia del proyecto AQuAS en la evaluación de los modeloscolaborativos de atención social y sanitariaVicky Serra, Carla Montané, Joan MV Pons y Mireia Espallargues ..................................... 82

La gestión de casos en el contexto socio-sanitarioAlicia Sarabia-Sánchez ................................................................................................................ 94

Atención integral centrada en la personaDolors Bascompte, Mercè Laborda y Mª Carme Sabater ........................................................ 108

Coordinación social y sanitaria: mirada, anhelo y proceso: el modelocolaborativo de Vilanova i la GeltrúArantza Rodríguez Juano ........................................................................................................... 114


Sumario

Otros temas de interésMigraciones internacionales femeninas y nuevas formas de organizacióndel trabajo informal de cuidadoEsther Albesa Jové .............................................................................................................................. 127

La supervisión desde el trabajo social, un instrumento de pensamiento yreflexión para entidades familiares que gestionan servicios socialesCristina Páez Cot ........................................................................................................................ 134

Pósters universitarios

Pósters universitarios .......................................................................................................... 145

MisceláneaEl corazónPepita Vergara Beltrán ............................................................................................................... 149

Estante de librosHull House: el valor de un centro social ...................................................................... 153

Sabiduría emocional. Protocolo de Intervención Social mediante laInteligencia Emocional (PISIEM) ................................................................................ 157

La Revista

Publicaciones ......................................................................................................................... 163

Normas para la presentación de artículos en la Revista de Treball Social .. 164

Boletín de suscripción ....................................................................................................... 167


Editorial

Cada número de la revista representa un reto para el equipo de redacción, con cadanúmero reflexionamos, cuestionamos, aprendemos y conocemos a profesionalesde gran valía. Dedicamos muchas horas al debate antes de decidir el contenido decada revista. En el número que ahora os presentamos este proceso previo ha sidoespecialmente intenso, hablar de modelos de intervención integral entre el sistemade servicios sociales y el sistema de salud es un tema de absoluta actualidad, untema especialmente controvertido que genera filias y fobias, esperanzas derenovación de la profesión y miedo a una pérdida de identidad y de espacioprofesional, expectativas de mejora en la atención al usuario y desconfianzas enrelación a la deriva de las políticas sociales y sanitarias. Es un tema apasionante...y posiblemente no suficientemente pensado desde dentro de nuestra casa, desdenuestra disciplina.

Hablar de modelos integrales de atención social y sanitaria es hablar de una mane-ra de hacer trabajo social, de una propuesta de intervención profesional muydiferente a la que hasta ahora se desarrolla mayoritariamente desde los serviciossociales y desde el trabajo social sanitario, y que también interpela la manera deintervenir de los profesionales clínicos. Entran en juego valores éticos en relacióna la atención a los usuarios de estos servicios, propuestas de reestructuracióncompetencial de organismos públicos, temas presupuestarios y otros aspectos que,puede ser, escapan al día a día de los profesionales.

Por todas estas razones, no nos atrevimos a poner manos a la obra sin pedir elconsejo y la colaboración de otros compañeros y compañeras expertos en los ámbitosde los servicios sociales y de los servicios sanitarios: Marta Bonilla, MelindaJiménez, Montserrat Mestres, Diego del Pino, Arantza Rodríguez y PepitaRodríguez. Todos ellos nos ayudaron a pensar cómo debía ser este número, y desdeestas líneas queremos hacerles llegar nuestro agradecimiento por sus valiosasaportaciones.

Con la ilusión de contribuir al pensamiento crítico del trabajo social, presentamosestas páginas que recogen sabiduría, experiencia, evaluación, iniciativas yreivindicaciones de las personas usuarias de los dos sistemas. El debate está servido,disfrutadlo.

Editorial


Editorial

Each new number of this magazine means a challenge for the redaction team. Eachnumber allows us to reflect, to question, to learn and to meet professionals of agreat value. We spent many hours debating before deciding the content of eachnumber. The one we present now has lived this previous process in an especiallyintense way. To talk about holistic care models that integrate health and socialattention appears to be very modern. It is a topic that raises philias and phobias,wishes of professional renovation, the fear to a lost of identity, expectations on abetter patient care, and skepticism regarding social and health policies. It is apassionate topic and probably not well developed and thought from our discipline.

To talk about holistic care models that integrate health and social attention is totalk about a way of doing social work, a proposal of professional intervention verydifferent from the current one developed until now in social services and healthcare services. It also questions the intervention of clinical professionals. There areethical questions involved in the relation with the patient/user of these services,and proposals to restructure public services, and budgetary reasoning that mightescape the professionals everyday’s life.

For all these reasons we felt that we needed the advice and collaboration of otherfellow experts in social services and health care services: Marta Bonilla, MelindaJiménez, Montserrat Mestres, Dídac del Pino, Arantza Rodríguez and PepitaRodríguez. All of them helped us think how the magazine should be and we want tothank them all for their valuable contributions.

We show these pages gathering wisdom, expertise, evaluation, initiatives and claimsfrom patients/users of both social and health services aiming to contribute tocritical thinking. The debate is served: enjoy it.


A fondo¿Es la salud un tema estrictamentesanitario? Curar, cuidar y condicionantessociales de la saludEl buen vivir en común. Trabajo socialen salud y servicios socialesLa integración de los servicios sociales yde salud para las personas mayoresEl modelo socio-sanitario en Euskadi:luces y sombras de la coordinación entresistemas

Atención integrada. ¿Oportunidad, reto,necesidad? Transformando la atención alas personasLa experiencia del proyecto AQuAS enla evaluación de los modeloscolaborativos de atención social ysanitariaLa gestión de casos en el contexto socio-sanitarioAtención integral centrada en la persona

Coordinación social y sanitaria: mirada,anhelo y proceso: el modelo colaborativode Vilanova i la Geltrú



¿Es la salud un tema estrictamente sani-tario?Curar, cuidar y condicionantes sociales de la saludIs health a purely sanitary subject? Care, heal and socialdeterminants of health.

Joan Subirats1 y Antoni Vilà2

Se trata de una contribución en torno a los conceptos y las relaciones de la salud ylas políticas sociales en los últimos años. Para ello, en primer lugar, se presentanlas aportaciones teóricas más relevantes sobre las necesidades, los satisfactores, losderechos sociales, la universalidad, las capacidades y autonomía, la calidad devida, la libertad y la seguridad y la participación, así mismo se analizan los cambiosconceptuales e institucionales (del enfoque de la enfermedad a la salud y de lomédico a lo social; los determinantes sociales de la salud) que han contribuido a uncambio de paradigma. A continuación se tratan las nuevas tendencias en políticassociales, especialmente las relacionadas con la atención a las personas que precisancuidados de larga duración y la perspectiva sociosanitaria. Finalmente, se exponela situación de la salud y la desigualdad en Cataluña y se presentan algunasexperiencias.

Palabras clave: Salud, políticas sociales, servicios sociales, sociosanitario, con-dicionantes sociales de la salud.

Resumen

1 Catedrático de ciencia política e investigador del IGOP-UAB.. [email protected] Investigador del IGOP-UAB.. [email protected]

Para citar el artículo: SUBIRATS, Joan y VILÀ, Antoni. ¿Es la salud un tema estrictamente sanitario? Curar,cuidar y condicionantes sociales de la salud. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social deCatalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 8-22. ISSN 0212-7210.

A fondo

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¿Es la salud un tema estrictamente sanitario?

Han crecido en los últimos tiempos lapreocupación y las declaraciones sobre lanecesidad de repensar el modelo sanitariocatalán, favoreciendo el diálogo y lasinterrelaciones con el campo de las políticassociales en sentido estricto. Desde el puntode vista teórico, como señalaremos a conti-nuación, esto no es ninguna novedad. Lo quesí que lo es es que se quieran poner en prác-tica estos cambios en la elaboración eimplementación de las políticas de salud yde las políticas sociales; unas políticas quedesde hace treinta y cinco años han vividoen paralelo, y sin demasiadas articulaciones,salvo algunas y significativas excepciones queya mencionaremos. Celebramos este cam-bio de perspectiva, y esperamos que no solose trate de un movimiento táctico fruto delas dificultades financieras del sector públi-co, sino que se vea como una oportunidadpara articular mejor el mundo del curar y elmundo del cuidar, hoy bastante distanciados y,por qué no decirlo, muy diferentemente fi-nanciados. En esta aportación queremos sim-

plemente dar argumentos teóricos al respec-to, recoger algunas experiencias que nos pa-recen indicativas de hacia dónde ir, y mostrarcómo lo que llamamos “la perspectivasociosanitaria” tiene camino por delante. Nopretendemos decir que será fácil. Queremosdecir que hay que hacerlo y que hay queevitar miradas jerárquicas o de superioridadde unos espacios y de unos profesionalessobre los otros. Trabajar en red significa acep-

This article is a contribution on the concepts and relation between health andrecent social policies. Firstly, some concepts are explored, such as theoreticalcontributions about needs, satisfiers, social rights, universality, capacities andautonomy, quality of life, freedom and security, participation, as well as an analysison conceptual and institutional changes that have contributed to a change ofparadigm (from illness to health and from a medical perspective to a socialperspective and the social determinants of health). Secondly, new tendencies insocial policy are discussed, specially those related with patients requiring long-term care and the social and health care attention. Finally, some experiences arepresented to show the current situation of inequality in Catalonia.

Key words: Health, social policies, social services, social and health care, socialdeterminants of health.

Abstract

Esperamos que no solo se tratede un movimiento táctico frutode las dificultades financierasdel sector público, sino que sevea como una oportunidad paraarticular mejor el mundo delcurar y el mundo del cuidar.

Hay que evitar miradas jerárqui-cas o de superioridad de unosespacios y de unos profesionalessobre los otros.

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A fondo

tar las interdependencias, evitar las “derivas”y no caer en lógicas de mando de unos so-bre otros.

1. Un vistazo a la salud comonecesidad básica y universal,las maneras de satisfacerla y elenfoque de las capacidadesEn los últimos años se han hecho un con-

junto de aportaciones que han ido configu-rando un nuevo paradigma que hay que teneren cuenta para repensar las políticas en elámbito de la salud y de los servicios sociales.

En primer lugar, si comenzamos por ana-lizar las diferentes aportaciones a la nociónde necesidades humanas hechas desde dife-rentes disciplinas3 veremos que entre los as-pectos más debatidos se encuentran elconcepto de necesidades básicas y la deter-minación del carácter universal o relativo detodas o algunas de ellas. En las necesidadesbásicas se incluyen normalmente las fisioló-gicas, de subsistencia o de supervivencia; sinembargo, algunos autores, como GOUGHy DOYAL (1994), piensan que una de lasnecesidades básicas es la salud física, con-juntamente con la autonomía, entendidacomo la capacidad de iniciar una acción,formular propósitos y estrategias, e intentarponerse en acción, considerando que paraello se requiere, entre otros, capacidad psi-cológica para formular opciones (salud men-tal). Esta propuesta añade la autonomíacrítica como nivel más elevado de autono-

mía que permite participar en la aceptacióno cambio de lo que se entiende como co-rrecto o aceptable. Según esta concepción,pues, la salud y la autonomía configuran elnúcleo central de las necesidades básicas.

En cuanto al carácter de las necesidadesbásicas, la mayoría de autores4 se decantanpor la universalidad ya que creen que éstasno pueden depender del espacio cultural enel que se viva, del momento histórico o so-cial y menos de los deseos y preferenciaspersonales. Este carácter universalista es cla-ve para poder objetivar estas situacioneshumanas y poder reconocer el derecho a susatisfacción. En cambio lo que sí puede va-riar es la manera o medios de satisfacer lasnecesidades básicas. Por tanto, una diferen-ciación importante a tener en cuenta es en-tre necesidad y satisfactores.

Podemos definir los satisfactores comotodo aquello (objetos, actividades, relaciones,etc.) que contribuye a la realización de ne-cesidades humanas. En este sentido, cabe des-tacar que no hay una correspondencia exactanecesidad-satisfactor, ya que un mismosatisfactor miedo incidir en diferentes nece-sidades y varios satisfactores pueden refe-rirse a una misma necesidad.

MAX-NEEF (1998) considera que lossatisfactores son los que definen la modali-dad dominante que una cultura o una socie-dad imprimen a las necesidades. Señala quepueden incluir, entre otros: formas de orga-nización, estructuras políticas, prácticas so-ciales, condiciones subjetivas, valores y

3 Son muchos los autores que han tratado sobre la noción de necesidades humanas desde diferentes disciplinasy con objetivos diversos, como K. MARX, J. M. KEYNES, B. MALINOWSKI, A. MASLOW, A. SEN,NUSSBAUM, P. H. CHOMBART DE LAUWE, I. ILLICH, J. BAUDRILLARD, MAX-NEEF o DOYALy GOUGH.

4 A. SEN, M. NUSSBAUM, MAX-NEEF, DOYAL y GOUGH.


normas, espacios, contactos, comportamien-tos y actitudes. Para este autor la inclusiónde los satisfactores rompe la disciplinamecanicista imperante (necesidades-deman-da-bienes) e implica una reivindicación de loque es propiamente subjetivo. Considera quelas necesidades deben comprometerse, mo-tivar y movilizar a las personas y sus capaci-dades, que son una potencialidad y quepueden llegar a tener efectos diferentes se-gún el contexto y los medios (MAX-NEEF,M., 1998). Estos argumentos ponen en cues-tión, por ejemplo, las actuales carteras deservicios rígidas y reactivas y propugnan lanecesidad de diseñar servicios y actuacionesflexibles y personalizados, con una partici-pación proactiva de las personas, como se-ría el caso del paciente experto.

Desde el punto de vista jurídico, la co-bertura de las necesidades básicas debería ser,en una sociedad que quiera ser justa y quepretenda procurar un mínimo bienestar a losciudadanos, uno de los objetivos principalesde las políticas sociales y el fundamento delos derechos sociales (MARTÍNEZ DEPISÓN, J., 1998). Sin el derecho social a lacobertura de las necesidades básicas, comola salud, difícilmente se podrán ejercer losderechos y libertades civiles y políticos.

Lo que se ha expuesto nos acerca almodelo de atención centrada en la persona5

(RODRÍGUEZ, P. y VILÁ, A., 2014), quese basa en el enfoque de las capacidades,que concibe a la persona no como un sim-ple receptor de prestaciones sino como unsujeto activo con capacidades. Amartya SEN(2010) reconoce que las personas tienennecesidades, pero considera que sería par-cial contemplarlo solo desde este punto devista, ya que hay que tener en cuenta tam-bién que las personas tienen valores y queatesoran habilidades para razonar, apreciar,elegir, participar y actuar (SEN, A., 2010:280). Este autor entiende las capacidadescomo el conjunto de oportunidades para ele-gir y actuar, es decir, la capacidad de unapersona para hacer cosas que tenga razónpara valorar, desde la libertad para determi-nar lo que desea, que valora y que elige.Asimismo, considera que las capacidadesdependen de elementos propios de la perso-na (p. e. madurez para elegir) y de otros re-lativos a la estructura social (p. e. opcionesreales de poder elegir).

Al tratar este concepto NUSSBAUM(2012) considera que las capacidades son unaaproximación a la evaluación de la calidadde vida, que se puede entender como unconjunto de oportunidades para elegir y ac-tuar. En concreto, los rasgos esenciales delas tesis de NUSSBAUM son: a) concepciónde cada persona como un fin en sí mismo;b) centrado en la elección o en la libertad(autodefinición de las personas); c) plurali-dad en cuanto a valores; d) preocupación

Sin el derecho social a la cober-tura de las necesidades básicas,como la salud, difícilmente sepodrán ejercer los derechos ylibertades civiles y políticos.

5 Pilar Rodríguez define la atención integral y centrada en la persona como la que “promueve las condicionesnecesarias para la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de laspersonas, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contandocon su participación activa” (RODRÍGUEZ, P., 2014: 120).



por la injusticia y las desigualdades sociales(discriminación y marginación); e) asignaciónde una tarea urgente en las políticas públi-cas, consistente en mejorar la calidad de vidade todas las personas definida por las capa-cidades de éstas.

La capacidad implica libertad de elección,por ello se considera que los objetivos polí-ticos deben dirigirse a las capacidades y no alos funcionamientos, por ejemplo, promo-ver las capacidades en materia de vida salu-dable, no la promoción genérica de la vidasaludable. No obstante, esta postura es criti-cada por otros autores que utilizan igualmen-te el enfoque de las capacidades, ya quepiensan que al menos en determinadas áreas,como la salud, el Estado está legitimado paraimponer formas de funcionamiento (porejemplo obligar a adoptar estilos de vida sa-nos). Otra cuestión diferente a tener en cuen-ta es el caso de los niños, a los que se lespueden exigir ciertas formas de funciona-miento (p. e. educación obligatoria), y tam-bién es singular la situación de las personascon las capacidades modificadas judicialmen-te6 que tienen derecho a las adaptaciones yapoyos necesarios para manifestar su volun-tad, preferencias y deseos.

NUSSBAUM (2012) se refiere tambiéna un punto de fricción: la tensión o los con-flictos entre la libertad y la seguridad, quetan a menudo se dan en los ámbitos de lasalud y los servicios sociales. Esta autora optaclaramente por la libertad, ya que ante lacuestión sobre qué ámbitos de la libertad sepodrían suprimir en favor de la seguridad,responde que solo sería justificable en casos

graves, cuando la violación de la libertadfuera necesaria para garantizar la dignidadhumana, considerando que los otros supues-tos se podrían decidir a través del proceso ydebate político. Parece, por tanto, necesarioque la regulación de la aplicación prácticade estos problemas sea bien medida y se plan-tee atendiendo a las diferentes situacionesconcretas, evitando la tendencia de la nor-mativa actual que prima la seguridad en de-trimento de la libertad.

La democracia y la participación consti-tuyen otro elemento clave de esta propuesta, ypor ello SEN (2010) se refiere a la necesi-dad del razonamiento público para hacer unaevaluación crítica, mediante la discusión pú-blica y el razonamiento público interactivo.De esta manera considera que las valoracio-nes serían más sólidas si se hacen a partir dela consistencia de los argumentos aportados,más que del número de personas que apo-yen. Este aspecto seguramente hoy es másconveniente que nunca, dado que se viventiempos de gran incertidumbre propios deun cambio de época, en la que el gran obje-tivo de la democracia, como se ha dicho,debería ser construir un mundo capaz de in-corporar a todos (SUBIRATS, J., 2011).

2. Cambios conceptuales e institu-cionales: de la enfermedad a lasalud y del enfoque médico al social

Del abordaje centrado en la enferme-dad hacia un concepto amplio de salud

El preámbulo del documento constituti-vo de la Organización Mundial de la Salud

6 Nueva terminología empleada en la legislación española (Ley 15/2015, de 2 de julio, de la JurisdicciónVoluntaria) para referirse a las personas incapacitadas, en un intento de adaptación a la Convención sobrelos derechos de las personas con discapacidad (art. 12).

A fondo


(OMS, 1946) define la salud como “un estadode completo bienestar físico y mental y so-cial, y no solamente la ausencia de afeccioneso enfermedades”. Así, este concepto tieneen cuenta las tres dimensiones de la perso-na: la física, la mental y la social. También sedebe mencionar la definición que se presentóen el X Congreso de médicos y biólogos delengua catalana, celebrado en Perpiñán en 1976:“La salud es aquella manera de vivir que esautónoma, solidaria y gozosa”.7 En esta defini-ción amplia también es perceptible la impor-tancia social a partir de la dimensión solidariaque le otorga a la salud (VV.AA., 1977).

En cuanto a la práctica de las políticas desalud, interesa referirnos al célebre InformeLalonde,8 elaborado en Canadá en 1974. Estedocumento de referencia hace una crítica alconcepto biomédico imperante y constata quela mayoría de enfermedades no están rela-cionadas simplemente con los factores bio-lógicos o agentes infecciosos, sino que tienenuna base u origen socioeconómico. Estable-ce una clasificación de los determinantes desalud (estilos de vida, medio ambiente, siste-ma de asistencia sanitaria y biología huma-na) y pone de relieve la falta de relación entreel dinero público invertido y los determinan-tes de la salud.9 Las constelaciones que ha-cía este informe, desgraciadamente, despuésde más de 40 años son plenamente vigentes:

El desafío para las políticas de salud escambiar el modelo basado en la cura-ción de las enfermedades hacia otrobasado en la promoción de la salud. Entre los retos destacan la reducciónde las desigualdades, el incremento delesfuerzo preventivo y la capacitaciónde las personas para encarar y gestio-nar de manera autónoma los procesosque limitan el bienestar.

De las clasificaciones de las enferme-dades a los componentes de salud

Las Clasificación Internacional del Fun-cionamiento, de la Discapacidad y de la Sa-lud (CIF, 2001) suponen un nuevo pasoadelante, al pasar de una clasificación de lasenfermedades (CIDDM, 1980) hacia otracentrada en los componentes de salud. Enla dialéctica entre el modelo médico y elmodelo social, las CIF se sitúan en una posi-ción intermedia que intenta la integraciónde los dos modelos, mediante un enfoquebio-psico-social. Pretenden, pues, conseguiruna síntesis y proporcionar una visión cohe-rente de las diferentes dimensiones de la sa-lud desde la perspectiva biológica, individualy social.

El gran cambio es, por tanto, que ahorase concibe el funcionamiento y la discapa-cidad10 de una persona con una interacción

7 Elaborado por la ponencia coordinada por el Dr. Jordi Gol i Gurina. El Dr. Gol consideraba que “el trabajodel médico es poner su conocimiento a disposición de la persona enferma para que ésta pudiera tomar susdecisiones”. O. Ramins, En r ecuerdo del Dr. Jordi Gol, en e-criterium. Disponible en: https://ecriteriumes.wordpress.com/tag/congreso-de-perpignan/

8 A new perspective on the health of Canadians: http://www.fundadeps.org/recursos/documentos/132/informe-lalonde.pdf

9 Comparación del porcentaje de importancia de los factores de salud y los recursos destinados a) estilos de vida 43%y 1,5%; b) biología humana: 27% y 7,9%; c) medio ambiente: 19% y 1,6%; d) sistema de salud: 11% y 90%.

10 En este marco conceptual hay que tener en cuenta que las CIF tienen una aplicación universal y no solo paralas personas con discapacidades, y que comprenden los aspectos relacionados con la salud y algunoscomponentes del bienestar relevantes para la salud.



dinámica entre los estados de salud (enfer-medades, trastornos, lesiones, traumas, etc.)y los factores contextuales, que se convier-ten en un componente esencial de la clasifi-cación.

3. Determinantes sociales de lasalud y las iniquidades sanitarias

El reconocimiento de la importancia delos aspectos sociales en la salud y la inciden-cia que tienen en la generación de iniquida-des sanitarias hizo que la OMS focalizaralos estudios y actuaciones en estas cuestio-nes. Este organismo internacional define losdeterminantes sociales de la salud11 comolas circunstancias en las que las personas na-cen, crecen, viven, trabajan y envejecen,incluido el sistema de salud, que son el resul-tado de la distribución del dinero, el poder ylos recursos a escala mundial, nacional y lo-cal, que asimismo dependen de las políticasadoptadas. Consideran que los determinan-tes sociales de la salud pueden explicar lamayoría de las iniquidades sanitarias.

Para estudiar esta cuestión la OMS creóla Comisión sobre Determinantes Socialesde la Salud (CDSS), que presentó un infor-me final en el año 2008 que propone unPrograma para la Equidad Sanitaria12 que,después de poner de relieve como la espe-ranza de vida de un niño difiere enorme-mente en función de donde se ha nacido,señala de forma contundente que “en todoslos países, con independencia de su nivel deingresos, la salud y la enfermedad siguen ungradiente: cuanto más baja la situación so-cio-económica, peor es el estado de salud”.

El modelo que propone la CDSS es el forta-lecimiento de la equidad en salud a partir detres grandes líneas de actuación:

a) Mejorar las condiciones de vida coti-diana: entornos salubres; empleo y tra-bajo digno; protección social a lo largode vida; atención a la salud universal.

b) Luchar contra la distribución desigualdel poder, el dinero y los recursos:equidad sanitaria; régimen impositivoprogresivo; incluir en las cuentas na-cionales la contribución económica deltrabajo doméstico, la asistencia a otraspersonas y el voluntariado; liderazgodel sector público en la prestación debienes y servicios básicos esencialespara la salud y el control de artículosque dañan la salud; representación detodos los grupos de la sociedad en latoma de decisiones; etc.

c) Medición y análisis del problema: elsistema de datos básicos (registros,programas de observación sistemáti-ca de las iniquidades sanitarias y delos determinantes sociales de salud;mecanismos que aseguren que losdatos pueden ser utilizados en la ela-boración de políticas, sistemas y pro-gramas eficaces); sensibilización einformación en materia de determi-nantes sociales de salud.

Cuanto más baja la situaciónsocio-económica, peor es el es-tado de salud.

11 http://www.who.int/social_determinants/es/12 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69830/1/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf

A fondo


4. Nuevas tendencias de las polí-ticas de salud. La perspectivasocio-sanitariaEn una reflexión sobre la salud pública y

las políticas de salud, Andreu SEGURA (2000)considera que es necesaria una visión globalde la salud como eje vertebrador de las po-líticas sanitarias, que actualmente se centranbásicamente en los aspectos organizativos ypoco en el impacto en la salud de las perso-nas y las comunidades o en el contenido delo que deberían ser las intervenciones sani-tarias. Para el análisis de las políticas de sa-lud deben considerar las tres grandes ramasque se corresponden con las actividades sa-nitarias: a) promoción de la salud, como elproceso de capacitar a las personas para queaumenten el control sobre su salud , y paraque la mejoren; b) protección de la salud,que se concreta en actividades que se diri-gen básicamente a la prevención para evitarque surjan enfermedades; c) la restauraciónde la salud, que son las políticas que tienencomo objetivo la curación, el cuidado y larehabilitación de enfermos.

Las políticas actuales se caracterizan, se-gún este mismo autor, fundamentalmente porel incremento constante y desproporciona-do de los servicios, intervenciones y pro-ductos en detrimento de otras actuacionesde carácter socioeconómico (estilos de vidao medio ambiente) mucho más eficientes entérminos de salud. Otro factor que incide en laspolíticas sanitarias actuales es el envejecimientode la población, que genera un incremento im-portante de la demanda de servicios sanita-rios que difícilmente se puede financiar en

los marcos actuales, especialmente a partirde la crisis que produce una reducción de lapoblación activa que cotiza. Y finalmente unúltimo factor es el incremento preocupantede la yatrogenia que provocan los propiosservicios sanitarios y la incapacidad de com-prender y reaccionar adecuadamente antelos riesgos que suponen los factores socio-económicos y ambientales para la salud.

A partir de la crisis, se observan en Eu-ropa cambios en las políticas, que en el ám-bito de los cuidados de larga duración13

buscan fórmulas de gobernanza basadas enla cooperación y la coordinación de la pro-tección y la inclusión social, para asegurar lasostenibilidad del sistema de pensiones, delsistema sanitario y de la atención a las situa-ciones de dependencia. En lo que se refierea las políticas sociales, se observa una ten-dencia inquietante hacia la permanencia yrefuerzo de la familia (refamiliarización) yde la mujer en las funciones de cuidado(refeminización) y el adelanto de los servi-cios mercantiles como prestadores de servi-cios (remercantilización) y de los seguroscomplementarios. No obstante se aprecia,asimismo, el mantenimiento de Tercer Sec-

Se observa una tendencia inquie-tante hacia la permanencia yrefuerzo de la familia (refamiliari-zación) y de la mujer en las fun-ciones de cuidado (refeminización)y el adelanto de los serviciosmercantiles como prestadores deservicios (remercantilización) yde los seguros complementarios.

13 Con esta denominación europea se incluyen la cronicidad, la dependencia y la discapacidad.



tor como prestador de servicios y se conso-lida como defensor de los derechos de laspersonas más vulnerables (solidaridad)(RODRÍGUEZ CABRERO, G., 2014).

Es necesario, pues, optimizar los recur-sos de servicios sociales y de sanidad paragenerar sinergias y ahorros que permitanhacer sostenible el sistema ante las previsionesde incremento de las personas que precisancuras de larga duración y el aumento de lacomplejidad de las atenciones. Por eso, des-de hace unos años, uno de los nuevos ejesde las políticas se centra en el diseño de unespacio socio-sanitario. Este planteamientodebe ser territorial, ya que requiere la colabo-ración de las personas, sus familias, y de to-dos los agentes profesionales y comunitarios.

Sobre la coordinación o la integración(funcional o institucional) de la sanidad y losservicios sociales se considera que se debe-rían resolver a partir de criterios prácticosbasados en la complejidad y la intensidad dela atención (LEUTZ, 1999; HERRERA etal., 2014). Los sistemas actuales, según el tipode liderazgo se pueden clasificar en: los quelidera sanidad en coordinación con los ser-vicios sociales (País Vasco, 2012), losliderados per servicios sociales en coordina-ción con sanidad (LAPAD, 2006), y los deintegración de servicios (autoridades de in-tegración territoriales de Escocia) (CANALS,R. y VILÀ, A., 2014). Como elementos co-munes de éxito del proceso de coordinación/integración socio-sanitaria se ha propuestoel decálogo siguiente: (1) visión compartida;(2) cultura de colaboración; (3) liderazgo ygobernanza; (4) énfasis en lo local (enfoqueterritorial); (5) estructuras de coordinación

y comunicación; (6) rediseño de los servicios yprestaciones; (7) hoja de ruta de transfor-mación gradual (administrativa, organizativay financiera); (8) conexión de sistemas deinformación y tarjeta única socio-sanitaria;(9) evaluación integrada; (10) difusión de losresultados (HERRERA et al., 2014, p. 163).

5. Aspectos sociales de la salud enCataluñaLa realidad catalana no difiere demasia-

do de la expuesta a nivel general, los datosnos muestran el envejecimiento de la pobla-ción, el incremento de las enfermedades cró-nicas y de las situaciones de dependencia quegeneran (el 70% del gasto sanitario está re-lacionado con las enfermedades crónicas) yla incidencia de las desigualdades en la sa-lud. Desde nuestro país también ya hace tiem-po que se estudian estos temas y se observanexperiencias dirigidas a afrontar los nuevosretos, algunas de las cuales se señalan a con-tinuación.

5.1. Salud y desigualdad en CataluñaLa encuesta de Salud de Cataluña corres-

pondiente al año 2014 (ENCA2014)14 mues-tra algunos indicadores que señalan lasdiferencias en el estado de salud de la po-blación, debidas a los niveles de renta, la cla-se social o el nivel de estudios. Por ejemplo,el consumo de riesgo de alcohol o de tabacoes menor entre los grupos sociales más acomo-dados, o la práctica periódica de mamografíases más elevada entre las mujeres de clasesmás acomodadas y entre mujeres con estu-dios universitarios. En cambio la valoración

14 Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/onada09/esca2014_resum_executiu.pdf

A fondo


del estado de salud es peor entre los grupossocioeconómicos más desfavorecidos y en-tre las personas con estudios primarios o sinestudios; también afecta a las clases másdesfavorecidas la calidad de vida en relacióna la salud, el sobrepeso o el número de per-sonas que padecen alguna enfermedad oproblema de salud; asimismo afecta más aeste colectivo el riesgo de sufrir un trastor-no mental o de encontrarse en una situaciónde falta de autonomía o de dependencia.

Hay otro elemento de desigualdad queestá relacionado con el género. Las mujeresvaloran peor el estado de salud y el porcen-taje de mujeres es superior entre las perso-nas que tienen enfermedades o problemasde salud, tienen mayor riesgo de trastornomental y son más las que sufren falta deautonomía y situaciones de dependencia.

El incremento de la pobreza asociado ala crisis económica ha incrementado los co-lectivos en riesgo de desigualdad –especial-mente grave es el caso de la infancia–, comoponen de relieve diferentes estudios(FERNÁNDEZ-VELILLA, E., 2014a;BLANCO, I. et al., 2014). Esta situación hadificultado el acceso a la asistencia sanitariade las personas que dependían del sistema pú-blico (personas sin doble cobertura a travésde mutuas; solo están afiliados el 10% de lasclases bajas), que han tenido que sufrir más elfuerte incremento de las listas de espera qui-rúrgicas, generadas por la reducción de laactividad impuesta por los gobernantes. Tam-bién se ha puesto de relieve cómo, en mo-mentos de grandes necesidades, las medidasestatales iban en dirección contraria: reduc-

ción de las listas de medicamentos y servi-cios de la cobertura pública, aumento de loscopagos y exclusión del derecho a la saludde determinados colectivos de población.

5.2. La evaluación de algunas expe-riencias

Para completar esta panorámica se hacereferencia a algunas experiencias realizadasen Cataluña. En cuanto a la construccióndel espacio socio-sanitario podemos fijar lafecha de partida en el año 1986, cuando laGeneralitat creó el “Programa Vida a losAños de atención socio-sanitaria a personasmayores con larga enfermedad”, que pre-tendía planificar y coordinar las acciones desanidad y servicios sociales para la atenciónde las personas que necesitaban “un trata-miento médico prolongado integrado con laprestación de servicios sociales específicospara la vejez”. Más tarde se creó la Red deServicios Sociosanitarios de Utilización Públi-ca (1999), que se ubicó formal y conceptual-mente en el sistema sanitario. Entre losservicios socio-sanitarios creados, debe ha-cerse una referencia específica a los PADES(Programa de atención domiciliario equipode apoyo), ya que son un modelo de éxito,bien valorado por la ciudadanía. Se trata deequipos especializados integrados por perso-nal médico, de enfermería y de trabajo so-cial que dan soporte a la atención primaria ycomunitaria. Su trabajo se centra en la aten-ción a personas en situación de enfermedadcrónica compleja que viven en su hogar.15

Otra aportación interesante es la evalua-ción de 9 experiencias territoriales (ayunta-

15 Ver datos sobre las actividades en El observatorio del Sistema de Salud en Cataluña. Central de resultados.Ámbito socio-sanitario. Julio de 2013. Disponible en: http://transparencia.csi.cat/media/documents/4f7b2759-dd24-4a1e-a528-e18568883b1c.pdf



mientos y consejos comarcales) dirigidas abuscar fórmulas de colaboración entre lasalud y los servicios sociales. Este estudio(SERRA-SUTTON et al., 2015)16 se ha rea-lizado por encargo de los departamentos deSalud y de Bienestar Social y Familia y hancolaborado profesionales de ambos sistemas.Los resultados de esta evaluación ponen derelieve la heterogeneidad de las experienciasy el carácter reciente y sin consolidar de mu-chas de ellas, excepto Sabadell, la Garrotxa yReus. La mayoría de las iniciativas se dirigena toda la población con necesidades de sa-lud y sociales, solo dos se focalizan a lacronicidad. Los profesionales consideran queel modelo colaborativo va más allá de lacoordinación y de la atención integrada, yaque consideran que implica además trabajoen equipo y sobre todo pasar de la informa-lidad a la formalidad de los procesos y de laorganización y atención social y sanitaria,considerando que esta forma de trabajo tie-ne beneficios para los profesionales a la horade tomar decisiones, ya que supone unamayor agilidad y eficacia de los procesos, ytambién por los usuarios al fomentar el bien-estar y el empoderamiento. Sin embargo,señalan como obstáculos importantes la re-sistencia de los profesionales a los cambiosque permitirían poner al usuario en el cen-tro de la atención/organización, con una vi-sión y atención integrada, y las resistenciasde las instituciones y los proveedores quetienen objetivos propios y sistemas de infor-mación no compartidos.

En cuanto a la evaluación del impactode proyectos urbanos, es notable el estudiosobre los efectos de la Ley de barrios17 (2004-2011) sobre la salud pública, que pone derelieve la importancia del entorno físico ysocial. Este plan permitió elaborar y ejecu-tar proyectos de renovación urbana en ba-rrios desfavorecidos, mediante mejorasfísicas, sociales y económicas. Estas actua-ciones fueron estudiadas por la epidemiólogasocial ROSHANAK MEHDIPANAH(2014) con el objetivo principal de identifi-car y evaluar los impactos de las políticasestructurales en las desigualdades sociales ensalud a nivel local. Por ello, se estudiaron lasintervenciones en Santa Caterina y Sant Perey Roquetes (2004), Poble-sec (2005), y To-rre Baró-Ciutat Meridiana y Trinitat Vella(2006). Las conclusiones obtenidas remarcanlos efectos positivos de la aplicación de di-cha Ley para la salud de los ciudadanos resi-dentes, ya que experimentaron mejorassignificativas, especialmente los grupos so-ciales más desfavorecidos y también lasmujeres en el ámbito de la salud mental.

Otro proyecto de carácter comunitarioes Radars,18 que se desarrolla desde servi-cios sociales del Ayuntamiento de Barcelo-na y que tiene como objetivo ayudar yfacilitar que las personas mayores que viveno se sienten solas puedan continuar vivien-do en su hogar con la solidaridad y apoyo desu entorno (vecinos, amigos, comerciantes,voluntarios, profesionales de los estableci-mientos del barrio). Hay que recordar que

16 El trabajo se titula Avaluació externa de 9 models col .laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Losmodelos analizados son: Alt Penedès, Gironès, Garrotxa, Lleida ciutat, Mataró, Reus, Sabadell, Tona-Mancomunitat de la Plana y Vilanova i la Geltrú.

17 Llei 2/2004, de 4 de juny, de millora de barris, àrees urbanes i viles que requereixen d’atenció especial.18 http://w110.bcn.cat/portal/site/ServeisSocials/menuitem.931633495bcd6167b4f7b4f7a2ef8a0c/

?vgnextoid=7fa38ba038732410VgnVCM1000001947900aRCRD&vgnextchannel=7fa38ba038732410VgnVCM1000001947900aRCRD&lang=ca_ES

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la soledad es uno de los problemas máspreocupantes de nuestro tiempo, que puedellegar a tener consecuencias graves para lasalud, y que el 40% de las personas que vi-ven solas son jubilados o pensionistas.19

Radars es una red comunitaria de detección(de los cambios en la rutina diaria de las per-sonas mayores, en su comportamiento o ensu aspecto) y de seguridad que permite me-jorar su bienestar social y la salud, mediantela implicación del barrio.

Finalmente, cabe mencionar una investi-gación que se está desarrollando sobre laacción comunitaria en salud en Barcelona.20

Este proyecto tiene como objetivo analizarla acción comunitaria y evaluar su impactosobre la salud de la población en barrios debajo nivel socioeconómico de la ciudad. Ac-tualmente, esta investigación ha elaboradoun glosario, un análisis de la trayectoria de laacción comunitaria en la ciudad de Barcelo-na y un índice de su desarrollo; asimismo, haconstruido un mapa del desarrollo de lasacciones de salud comunitaria en los diferen-tes barrios.21 Se avanza así en la generaciónde un conocimiento significativo sobre larelación de la acción comunitaria y la salud.

6. ConclusionesHemos visto los diferentes componen-

tes que implica una mirada que vaya másallá de lo estrictamente sanitario y busquerelacionar estrechamente salud y entornosocial. No solo para mejorar el diagnóstico yla capacidad de encontrar respuestas ade-

cuadas a las carencias en salud de las perso-nas, sino también como perspectiva que per-mita encarar un futuro muy incierto enrelación al modelo “sanitarista”, tecnológicoy hospitalario que hemos ido construyendoen los últimos treinta y cinco años. Muchosde los indicadores apuntan, como ya adelan-tábamos en la introducción, a que aumenta-rá muy notablemente el grueso de personasde edad avanzada, que si bien representa unavance indudable en la perspectiva vital yhumana, incorpora muchos interrogantessobre en qué condiciones personales, familia-res, sociales e institucionales tendrán lugar es-tos cambios. Sin embargo, parece evidenteque el aumento imparable de los costes dela política sanitaria en sus condiciones ac-tuales exige repensar procesos y dinámicas.

La perspectiva aquí apuntada es al mis-mo tiempo ambiciosa, ya que incorpora unamirada muy amplia sobre el concepto desalud, pero quiere ser también cuidadosa enrelación a estos retos, ya que se parte de lahipótesis de que la prevención, el cuidado yla atención a las personas y el respeto a man-tener sus espacios y entorno vital no solo noencarecen los costes de una sanidad públicaque es irrenunciable, sino que favorecen suresiliencia y continuidad.

Es necesario, pues, fortalecer los lazosentre el mundo y los profesionales de sani-dad y el mundo y los profesionales de laspolíticas sociales, ya que de este trabajo enred nos beneficiaremos todos. Hay que acep-tar de una vez que tan importante es curarcomo cuidar.

19 J. DIEZ y M. MORENOS. La soledad en España. Madrid: Fundación AXA y Fundación ONCE. Disponibleen: https://www.axa.es/documents/1119421/2495806/RESUMEN+EJECUTIVO-Soledad-Espa%C3%B1a.pdf/6f84956e-4485-4373-8776-dac1bf48fe43

20 VV.AA. Barcelona: acció comunitària en salut. Barcelona: IGOP, ASPB, ICS, 2015.21 http://salutcomunitaria.com/2015/09/16/barcelona-accio-comunitaria-en-salut/



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El buen vivir en común. Trabajo social ensalud y servicios socialesWell-living in common. Social work in health and socialservices

Teresa Zamanillo Peral1

1 Catedrática jubilada de la escuela de la UCM. [email protected]

Para citar el artículo: ZAMANILLO PERAL, Teresa. El buen vivir en común. Trabajo social en salud y serviciossociales. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 23-40. ISSN 0212-7210.

Este artículo trata de abrir un debate sobre las diferencias entre el trabajo social ensalud y en los servicios sociales, así como de analizar los puntos en común. Lasconclusiones están abiertas a la discusión libre; sin embargo, una hipótesis transitatodas sus líneas: en el trabajo social general se encuentra la trama básica que puededar lugar a distintas especializaciones del campo en el que se interviene.

Palabras clave: Ética del bien común, intervención comunitaria, reconstruccióndel individuo, reforma de las instituciones.

Resumen

This article tries to open a debate about the differences between social work inhealth and in social services, and to analyze its common points. Conclusions areopen to free discussion but a hypothesis lies at the basis: in general social workthere are basic elements that can lead to different field specializations.

Key words: Ethics of the common good, community intervention, reconstructionof the individual, institutions reform.

Abstract

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El título de este artículo contiene algointencionado, el recurso a Aristóteles paraque el marco de la ética recorra estas pági-nas. Pero no es un marco que va a encerraruna obra acabada, algo cuadriculado. Más alcontrario, mi propósito, aun siendo contra-dictorio con la idea del marco, es dejar quese deslicen por sus márgenes trazos de ideasque formen tramas que den sentido a unproblema que parece existir en la intersec-ción entre salud y servicios sociales. Trataréde lanzar redes para rastrear ideas posibles,esas que hicieron decir a Kurt Lewin “nohay mejor teoría que una buena práctica”.Intentaré, pues, descender al terreno de la“práctica”.

Para Aristóteles, todo arte y toda investi-gación es toda acción que en la libre elec-ción tienden a algún bien. Así pues, elconocimiento del bien tiene un gran peso ennuestra vida, ya que se ha de saber cuál es elfin de la acción a la que tendemos. En lasdistintas acciones, artes y ciencias cada fines distinto, dice Aristóteles. Por ello, distin-gue: “el fin de la medicina es la salud; el dela construcción naval, el navío; el de la es-trategia, la victoria; el de la economía, la ri-queza…”

Esto nos sitúa directamente en el fin dela disciplina del trabajo social. ¿Para qué es-tamos en la división social del trabajo? Aque-llo que dio contenido al Congreso deZaragoza en 2009 “el sentido del trabajosocial”, parece que sigue ahí, es una músicaconstante de lo que ya advertía SalvadorGiner en 1969 sobre los problemas de iden-tidad del trabajo social. Solo por citar algu-nos más, Estruch y Güell en 1976 trataronel tema de la identidad profesional con ungran rigor analítico. Más tarde se repite conLLOVET y USIETO (1990). Entre los mu-

chos documentos que tengo de los semina-rios que he realizado, este problema se repi-te. Y años más tarde dirigí una tesis sobre“La construcción de la identidad en TrabajoSocial” a Maribel Martín Estalayo (2012) conconclusiones similares. Creo que ahora hallegado definitivamente el momento de aban-donar el discurso de lo que nos aqueja paracentrarse en lo que hay que hacer.

Ha llegado definitivamente elmomento de abandonar el discur-so de lo que nos aqueja para cen-trarse en lo que hay que hacer.

El artículo contiene tres bloques dividi-dos en: consideraciones generales sobre eltrabajo social para, en lo que sigue, tratar eltema del trabajo social en salud y en servi-cios sociales. En el tercer apartado se em-prende un análisis acerca de lo común aambos campos de intervención: salud y ser-vicios sociales, para terminar con unas con-clusiones que, aún abiertas al debate libre yenriquecedor, plantean que la trama básicapara intervenir en los dos campos se encuen-tra en el trabajo social como disciplina.

Consideraciones generales sobreel trabajo social

Es preciso detenerse en primer lugar enel problema que plantea la disciplina del tra-bajo social: la de la imposibilidad desde susorígenes de concretar su fin a la manera quese puede hacer con otras. Pero la dificultadde precisarlo no nos puede dejar atrapadosen la ambigüedad y olvidar así la noción prin-cipal de su pensamiento: el bien es aquellohacia lo que todas las cosas tienden. Y la

El buen vivir en común


disciplina de trabajo social tiende al bien.Intentaré de nuevo desgranar en qué con-siste lo que llamamos trabajo social, algo notan fácil porque la imprecisión que encierranos obliga siempre a hacer un rodeo expli-cativo que no resulta siempre claro, al me-nos para los ciudadanos en general.

Es sabido que existen múltiples defini-ciones del trabajo social, todas, desde la eta-pa de la reconceptualización, referidas alcambio o transformación de las condicio-nes sociales en las que se ven envueltos losindividuos. Pero algunas son tan magníficasy omnipotentes que arrojan una sombra desospecha si se las compara con cualquierdefinición de otra disciplina. Si nos vamoscomo ejemplo a la pedagogía corresponde ala instrucción y formación en general. Lareferencia a los individuos, grupos o comu-nidades pedagógicas se amplía con los dis-tintos enfoques y métodos pedagógicos quetratan desde el modelar conductas para adap-tar a los sujetos a sujetarse a los dictámenesde la sociedad hasta ver en la pedagogía unproceso de emancipación como proponeFreire. De ahí que el sentido del trabajo so-cial puede variar desde una visión positivis-ta hasta una visión emancipadora.

Hay algo de falacia en las distintas defi-niciones, fundamentalmente porque tratande ser extensivas y no se han formalizadoen distintas escuelas de pensamiento comose ha hecho en otras disciplinas. Asimismo,preguntarse por el sentido del trabajo socialuna vez y otra no nos va a llevar a respues-tas operativas. Se hacen cambios lingüísticos

sin dotarlos de análisis ni contenido de haciadónde nos queremos dirigir, qué resultadosqueremos obtener de nuestra intervención.Son cambios de los conceptos básicos quese abandonan (la asistencia, la adaptación delos individuos, la ayuda, la autoayuda, elacompañamiento, etc.) por el sesgo ideológi-co que se presume que tienen. Pero ¿se pue-de abandonar el concepto de asistencia? ¿Quépasaría si la medicina no hiciera asistencia?

En resumen, desde mi punto de vista laasistencia, la gestión, el acompañamiento,etcétera, es todo el proceso de la interven-ción social que se realiza en los diferentesámbitos, bien sea en el jurídico, el de la sa-lud o los servicios sociales, entre otros mu-chos más. Y es que la intervención social nose opone a la asistencia, y ésta a la ayuda oal asesoramiento, al acompañamiento, etcé-tera, entre otras de sus muchas funciones.No se puede resumir en una palabra lo quehacemos, nuestra identidad es muy poli-facética. Mas… ¿qué es lo común a todosellos? Una respuesta espontánea nos remiteinmediatamente a que nos encontramos conlos servicios públicos para establecer insti-tuciones justas, esas que constituyen la es-tructura básica de la sociedad, cuestioneséticas a las que dedicaré un espacio propio.

Preguntarse por el sentido deltrabajo social una vez y otra nonos va a llevar a respuestas ope-rativas.

Nos encontramos con los servi-cios públicos para establecerinstituciones justas, esas queconstituyen la estructura básicade la sociedad.

En este momento quiero citar a unaamiga y colega mexicana, Nelia Tello, profe-sora de Trabajo Social de la UNAM, quientras una conversación sobre estas cuestio-nes me envió la siguiente reflexión:

A fondo


“...Como gremio tenemos problemas con el reco-nocimiento de lo social, aceptamos que trabaja-mos en lo social, pero nos es muy difícil acotarlo.Nos ubicamos en la estructura social, pero se-guimos definiendo los problemas de trabajo so-cial desde lo que Simmel denomina contenido delo social, y olvidamos lo social en sí mismo, loque lo forma, lo que lo constituye: la trama delo social. Lo social en el mundo en el que vivi-mos está eclipsado por lo económico y lo político.Lo social suele identificarse con lo pueril, perono se trata de un acto casual, aunque en apa-riencia lo sea, de allí la resistencia a abordarlo.Tampoco es retórica, más bien hay una estrate-gia política que vacía de contenido aquello queentreteje lo humano, la relación con el otro. Elsujeto está desplazado, sus interacciones socialesse objetivizan solo desde el mercado, como con-sumidores de todo, incluidos los servicios. Losocial, como interacción, como generación de vín-culos, de lazos, de aquello que une a unos conlos otros, de aquello que genera solidaridad, co-operación, de aquello que integra, que suma,que también opone, cuestiona, violenta, margi-na, desintegra, no está en el centro de nuestrohacer. Nuestros campos de intervención los re-conocemos como el de salud, el de educación, elpenal, el ecológico... y nos decimos expertos enellos y no en la ruptura de procesos sociales orelacionales de dominio y sumisión, de depen-dencia, de exclusión, de violencia, de desconfian-za, o bien en el fortalecimiento o construcción deprocesos sociales o relaciones en sentido opuestoque permita que en todos esos ámbitos transitensujetos responsables histórica y socialmente de síy de su entorno social. Es decir, frecuentementeen trabajo social abordamos los problemas, loscontenidos, generados por lo social, pero dejamosde lado la trama social que los genera. Dinámi-ca que nos lleva a pensar en problemas de apren-dizaje en los alumnos, de ecología o de seguridad,

por ejemplo, en vez de en las relaciones y proce-sos sociales desiguales, inoportunos, pervertidosen torno a esos aprendizajes, a esa ecología, o aesa inseguridad. No tengo que decir, que alhacerlo así, el trabajo social coadyuva con lapedagogía, pero no hace trabajo social. O cuan-do preocupados por la inseguridad trabajamosen la capacitación de los policías en vez de cen-trarnos en la construcción relacional entre laautoridad, los policías y los ciudadanos. O ennuestro hacer en salud son los síntomas de laenfermedad el centro de nuestra intervención ydejamos de lado la desigualdad de la atención,de las oportunidades, acceso, codificación delenfermo, etc.; reportamos un número de clasifi-caciones socio económicas que hacemos y no cons-trucción de dinámicas relacionales de apoyo dela familia, las instituciones y/o la sociedad toda”(3-XI-015).

Pero la incertidumbre sigue ahí, por eso,aunque no haya existido en la historia deltrabajo social un pensamiento de tan ampliaextensión cultural como el de Freud, en MaryRichmond podemos encontrar una “ecua-ción” para el trabajo social que hace necesa-rio volver siempre sobre ella. La clasificaciónde los tipos de intervención profesional agru-pados en las “comprensiones” y las “accio-nes” es la que nos va a proporcionar loespecífico del trabajo social, a saber: se tratade comprender la individualidad de la per-sona, así como la comprensión de los recur-sos, de los peligros y de las influencias delmedio social; simultáneamente se lleva a cabola acción directa de la mentalidad del traba-jador social sobre la de la persona, y la ac-ción indirecta que se ejerce sobre el mediosocial. Esta etapa de estudio se realiza du-rante la intervención, de forma que suponeun método precursor de la investigación-ac-ción-participante



Así concebido el campo del trabajo so-cial, la intervención social, o psicosocial, estodo, estudio y acción. La separación deambos momentos pertenece a un pensamien-to dicotómico que ha hecho mucho daño ala profesión, pues de esa forma de ver larealidad social se ha derivado una prácticaalimentada por la práctica misma sin ningu-na referencia teórica que dé apoyo explicati-vo a la acción. También un desdén por losclásicos habiéndose demonizado, por ejem-plo, los términos de ajuste o reajuste, quehoy podemos conceptuarlos con un signifi-cado de vínculo social. En esta línea, y conuna clara intención de aportar la riqueza desu pensamiento, traigo el último artículo quehemos elaborado Alfonsa Rodríguez y yo,cuyo título es El pensamiento complejo de M.Richmond algo más que una ventana al pasado.

En sus dos principales textos: Caso socialindividual y Diagnóstico social se puede obser-var una determinada concepción de la reali-dad, la perspectiva teórica, por medio de lacual se establecen los presupuestos en losque se fundamenta la acción. Su lectura su-pone, en buena medida, recrear el escenariopara la elaboración de nuevas actitudes enel proceso de intervención, determinadosestilos vinculares e instrumentos técnicos ymetodológicos; todo lo cual hoy se mantie-ne vigente, pese a que los factores organi-zativos, profesionales y de la población hayancambiado.

Pero en trabajo social sucede que ha im-perado un modo de pensamiento dual odicotómico según el cual el universo estádividido en partes contrapuestas. Este dua-lismo afecta al trabajo social en la forma-ción de dos corrientes contrapuestas que hanexistido desde sus inicios: por un lado, el in-terés en la experiencia subjetiva del indivi-

duo y el descuido del medio ambiente y lareforma social; y por el otro, el acento en lanecesidad de transformar el medio social.Esta disociación ha empobrecido la disci-plina, habiendo dado lugar a dos mundosde lenguaje y de sentido, a nuestro hacery nuestro ser, en ocasiones dicotómico ysimplificador. Así, desde la primera perspec-tiva hoy se confunde o se identifica al traba-jo social con una actividad de índoletecnocrática e instrumental, dedicada a so-lucionar los problemas individuales; y, porel contrario, a esta manera de concebir laprofesión se enfrentan aquellos que aboganpor el cambio social, segunda de las dis-yuntivas.

¿Qué implica dicha dicotomía? Por unaparte, individualización del problema,culpabilización de la víctima, protocolosestandarizados que renuncian a un trabajode relación y reflexión; y, por la otra, unasegunda posición que pone el énfasis en elcambio social, abogando por políticasemancipadoras. Las más de las veces estasdos miradas defienden mundos separados.Cuando en realidad, por ejemplo, un trabajode intervención familiar o grupal “terapéu-tico” (en el sentido que le da CANCRINI(1991) a este término de promover el cambio)no ha de implicar una “desidelogización”, unaausencia de compromiso, una mirada en tú-nel al interior de la vida de las personas, unadescontextualización del sufrimiento, de suidentidad. Porque, desde nuestro punto devista, la cuestión primordial es cómoconceptualizamos-abordamos la situación.

Siguiendo con la idea que estamos desa-rrollando en este apartado –la complejidad–,la noción de causalidad múltiple encuentraun espacio en las reflexiones de M. RICH-MOND, cuando plantea la necesidad de

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evitar la simplificación en el diagnóstico(Diagnóstico Social, pág. 417) y, por ende,en la intervención. Aun cuando es conscien-te de las dificultades que implica un análisisintegral de las situaciones, advierte que esnecesario seguir reflexionando, ya no tantoen recoger un material completo de fortale-zas y debilidades, de innumerables variables,sino en la articulación y valoración de todoello como un todo (op. cit., pág. 406). Así,indica que “la acción recíproca de las causasy los efectos, tan característicos de los fenó-menos sociales (Caso social individual, pág. 93)es imprescindible, mas… el intento de asi-milación global de estos aspectos es un asuntocomplicado (...). Viudedad, abandono, ilegi-timidad, no son más que hechos sociales ais-lados carentes de significado hasta que seconoce el contexto que los rodea en cadacaso” (Diagnóstico Social, pág. 419). Por elloplantea la necesidad de trascender las varia-bles, el sumatorio de las mismas (relatos in-dividuales, familiares, etcétera), ya que laconexión de unos datos con otros es lo queles da significado. Porque sólo en su “con-junto indican la naturaleza de las dificulta-des sociales de un determinado cliente” (op.cit., 2011, pág. 25).

Esta es la mirada fundamental de MaryRichmond, que inauguró algo que nunca seha abandonado: que el trabajo social se ocu-pa del individuo y su medio tratando de com-prender ambas dimensiones para ejerceracciones entre él y su situación con el fin decambiar sus condicionantes de vida. El plan-teamiento así explicado por ella fue sobresa-liente y riguroso en un momento de lahistoria del pensamiento de las ciencias so-ciales en el que todavía no existían la psico-logía social o la comunitaria. Otra cuestiónes la de qué contenido quieren dar los traba-

jadores sociales a la concepción del indi-viduo en su sistema, qué modelo teóricoaplican.

Pero volvamos a M. RICHMOND. Sí,fue así como dio sentido a la profesión: cen-trarse en las interacciones entre sistemascomo diríamos hoy de la mano de la teoríasistémica. Por eso, la pregunta inevitable es:¿por qué se sigue formando a los trabajado-res sociales a hacer diagnósticos fragmenta-dos en los que se señalan los problemas devivienda, salud, educación, etc, como facto-res aislados que carecen de perspectiva queles dé sentido? Nos encontramos no sólo anteuna cuestión de metodología sino tambiénde ética.

El legado de Mary Richmond para el tra-bajo social se encuentra en la escuela de lafilosofía pragmática norteamericana. El li-bro Para comprender el trabajo social supuso unamirada a ella. Por su parte, la de MiguelMiranda sobre el pragmatismo en trabajosocial es una contribución importante a supensamiento. La tesis más conocida, peroactual al mismo tiempo, del pragmatismo seencuentra en Bernstein en la reciente revis-ta editada por El País en este mes de no-viembre: la filosofía tiene que ver con la vidapráctica en el sentido de cómo llegas a vivirla vida que vives. “Al principio de La Repú-blica Sócrates afirma que está debatiendo unasunto importante: cómo deberíamos vivir.Esto es lo que el pragmatismo trata de re-crear…” (2015). En esta línea, es precisollamar la atención sobre la dimensión políti-ca en Mary Richmond, pensamiento que seencuentra relacionado con la filosofía delpragmatismo: la reforma de las institucio-nes sociales. Es esta la vida buena a la queaspiraba Aristóteles. Esta es la actitud éticaque ha de presidir el talante de las personas.



Una primera aproximación al pensamien-to de los pragmatistas es la de que no haymayor demostración de una teoría más quela de la posibilidad de llevarla a la práctica.Para ellos, existía una experiencia indivisibleque era ineludible entre el cambio personaly el social de forma que el proceso críticode reconstrucción de la organización socialllevaba a la reforma social. Y seguimos conel artículo citado. Para Mary Richmond lareforma social era una de “las ramas delservicio social”. Estas ramas, agrupadas enservicios sociales colectivos, reforma socialy legislación social, se hallan “…en relaciónrecíproca con el servicio social de casos in-dividuales (…). El servicio social de casosindividuales se ocupa de establecer mejoresrelaciones sociales, tratando los individuosuno por uno en el círculo íntimo de la fami-lia, pero el servicio social alcanza tambiénlos mismos fines generales por otros medios.“Engloba una variedad considerable de ope-raciones que se ocupan de grupos –centrossociales, obras de recreo, círculos, obras debarrio, obras locales– operaciones en las cua-les el individuo, aunque se dirijan directa-mente a él, no es más que una unidad en unconjunto (…), el servicio de reformas so-ciales tiende a elevar ‘en conjunto’ las condi-ciones en las cuales viven las masas,principalmente por la propaganda social ypor la legislación social (…). En fin el servi-cio de investigaciones sociales (…) tiene tam-bién como tarea accesoria, la de reunir loshechos conocidos y reinterpretarlo para usodel servicio de reformas sociales, de los ser-vicios sociales colectivos y del servicio so-cial de casos individuales” (Caso Social individual,pág. 48-149).

Un tema político de total actualidad, quese adentra profundamente en el corazón de

la profesión, es el de la defensa de los servi-cios sociales públicos. También Mary Rich-mond se hizo eco de este grave problemaen nuestras sociedades, que hoy, con el as-censo salvaje del neoliberalismo, está toman-do tintes graves: “Una parte importante deeste conjunto está constituida por el papelque puede desempeñar el servicio social enel terreno de la administración pública (…)en cada una de las ramas del servicio socialhay que considerar como uno de sus fines prin-cipales el esfuerzo de la acción de serviciospúblicos” (Caso social individual, pág. 164).

Aun cuando en sus obras no se mencio-na directamente el concepto de ética, el con-tenido de su programa representa todo unproyecto ético-político. Ético-político en elsentido que da Foucault al compromiso detodo ciudadano en el cuidado de la polis: setrata de acercarse a los problemas políticosen términos de “verdad/poder”, tarea y com-promiso del “intelectual específico”, de aquélque lucha con una conciencia concreta, einmediata, en los lugares donde le sitúan sutrabajo, o sus condiciones de vida (ZAMA-NILLO, T. 2008: 75). La dimensión que daMary Richmond a la acción del trabajo so-cial, tal y como se ha desarrollado en el artí-culo que vengo siguiendo, hace que podamosrelacionar, integrar y comprender todo suproyecto en estas palabras de Foucault, asícomo en el significado que da Paul Ricoeura la ética: “tender a la vida buena, con ypara los otros en instituciones justas”. El vi-vir bien para Ricoeur es hablar de cuidado.Se trata de aprender a cuidarse uno a sí mis-mo, aprender de la misma forma a cuidar alos otros y a las instituciones (2005, pág. 242).

En Mary Richmond, la reconstruccióndel individuo y la reforma de las institucio-nes, mediante la reforma social evocan este

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proyecto ético de los más destacados filóso-fos, como los de la escuela del pragmatismoamericana, FOUCAULT, RICOEUR, SEN,entre otros. Pero no hay ética sin proyec-ción política. Y en este punto queremos su-brayar las palabras de Foucault: “Lanecesidad del cuidado de uno mismo, la ne-cesidad de ocuparse de uno mismo, está li-gada al ejercicio del poder. Ocuparse de unomismo es algo que viene exigido y a la vezse deduce de la voluntad de ejercer un po-der político sobre los otros. No se puedegobernar a los demás, no se pueden trans-formar los propios privilegios en acción po-lítica sobre los otros, en acción racional, siuno no se ha ocupado de sí mismo” (1994:42). La cuestión sobre el poder está en elcentro mismo de este proyecto ético. Peroen el trabajo social de hoy en España mane-jar el poder de la profesión es una labor pen-diente. Se desdeña como algo político quetienen que hacer otros. Sin embargo, no es-tán tan lejos aquellas mujeres que dieron unimpulso a la disciplina y a la profesión enEspaña, tales como Montserrat Colomer yPatrocinio de las Heras, entre otras.

Son varios aspectos los que han de des-tacarse en este apartado: la falta de recono-cimiento de lo social y la gran dificultad paraacotar nuestro campo que, por su enormeamplitud, puede solaparse con otras profe-siones. La necesidad de adquirir nuevas acti-tudes y estilos vinculares e instrumentos

técnicos y metodológicos en el proceso deintervención, frente a la fragmentación de losdiagnósticos sociales. Aceptar esta necesidadsupone reconocer la complejidad inherente alo social ya expresada por Mary Richmond;se trata de ir más allá de una concepciónque pone el acento en el efecto que produceuna determinada causa. Recordemos: paraella es necesario analizar conjuntamente laacción recíproca de las causas y los efectos,tan característicos de los fenómenos sociales.Este es uno de los puntos neurálgicos querecomiendan una más profunda y diferenteformación en los trabajadores sociales.

Trabajo social en salud y trabajosocial en servicios sociales

¿Qué hacen los trabajadores sociales clí-nicos? ¿Qué necesitan saber para realizar sutrabajo? ¿Qué teorías de la personalidad ode los sistemas sociales serían de mayor uti-lidad para ellas/os? La misma pregunta hade hacerse para los trabajadores sociales delos servicios sociales. Iremos en primer lu-gar con la primera.

Comenzar este apartado con AmayaItuarte es un acto de reconocimiento impres-cindible por su esfuerzo y aportación rigu-rosa a explicar el campo sanitario. Por estarazón traslado a estas páginas íntegramentesus reflexiones sobre el sentido del trabajosocial en salud, elaboradas para el Congresode Zaragoza en 2009.

Para Amaya el trabajo social sanitario es“La actividad profesional que tiene por objetola investigación de los factores psicosocialesque inciden en el proceso salud-enfermedad,así como el tratamiento de los problemaspsicosociales que aparecen en relación a lassituaciones de enfermedad, tanto si influyen

En Mary Richmond, la recons-trucción del individuo y la refor-ma de las instituciones, mediantela reforma social, evocan esteproyecto ético de los más desta-cados filósofos.



en su desencadenamiento como si se deri-van de ellas”. (ITUARTE, A., 1994: 277).

El trabajo social aporta al campo sanita-rio: la comprensión de la interrelación entrefactores psicosociales y calidad de salud deindividuos, grupos y comunidades y el estu-dio, diagnóstico y tratamiento de las situa-ciones concretas de malestar psicosocial queinciden en la aparición o exacerbación detrastornos físicos y/o mentales, o que puedanproducirse como consecuencia de procesospatológicos y que deben ser tenidas en cuentaen el contexto general de la intervenciónsanitaria. De ahí se siguen dos objetivos ge-nerales y complementarios del Trabajo So-cial en Salud: Objetivo Socio-Epidemiológicoy Objetivo Clínico (Zaragoza, mayo 2009).

Por su parte, los documentos públicostales como las guías de intervención de tra-bajo social sanitario, en concreto, en la citaque sigue, el de la Comunidad Valenciana de2012, ofrecen similares explicaciones. ElTrabajo Social Sanitario se ocupa de los as-pectos psicosociales del individuo, a travésdel estudio, diagnóstico y tratamiento de losfactores sociales que concurren en la pro-moción de la salud y en la aparición de laenfermedad de las personas, las familias, losgrupos y la comunidad.

El/la TSS es el/la profesional del equipomultidisciplinar que interviene ante las ca-rencias y necesidades sociales que incidenen el proceso salud-enfermedad de los indi-viduos, grupos y comunidades. Se ocupa dela atención y gestión de las circunstanciassociales de las personas enfermas, de susfamilias y de su entorno, ayudándoles a en-frentarse a estos cambios y a encontrar elequilibrio entre sus hábitos de vida y la nuevasituación. Promueve la utilización de los re-cursos disponibles, gestionándolos y coordinan-

do los apoyos profesionales e institucionalesnecesarios, y promueve la participación deindividuos, grupos y comunidades en las dis-tintas instituciones sanitarias.

La intervención social con los pacientescontribuye al objetivo compartido del equi-po de salud de garantizar la atención inte-gral y la mejora de la calidad de vida de lapoblación, siendo una herramienta favore-cedora del cambio del individuo y de su redsocial respecto a los problemas” (Guía deintervención de trabajo social sanitario, 2012.Agencia Valenciana de Salud, ComunidadValenciana).

Y un rol de coordinación con otras enti-dades se suma al rol descrito, el de servir deenlace con los distintos sistemas de atenciónal bienestar de los ciudadanos: “El Trabaja-dor Social de Atención Primaria es un pro-fesional de enlace formado para impulsar einiciar la coordinación socio sanitaria, asícomo desarrollar, junto al resto del Equipode Atención Primaria la relación con las dis-tintas entidades y asociaciones de la comu-nidad”. El conocimiento actualizado de losSistemas Educativo, Sanitario y de ServiciosSociales así como los Recursos Sociales dedistinta titularidad, es lo que permite a esteprofesional impulsar la coordinación parabeneficio de los usuarios, del Equipo deAtención Primaria y del Sistema Sanitario(Servicio de Atención Primaria de Planifica-ción y Evaluación, de la Dirección Generalde Programas Asistenciales del Servicio Ca-nario de la Salud).

Mas hasta ahora hemos hablado de as-pectos ontológicos, el ser del trabajo social.Otra cosa es como actúa, qué impedimen-tos tiene para trabajar en coherencia con susentido, cómo se adapta a la institución: ¿conuna crítica que trata de cambiar su percep-

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ción, si esta es instrumental y fundamentadaen requerimientos médicos? ¿O hace uso desu poder profesional para mostrar la índolede su trabajo? De hecho, hoy en día cual-quier profesional del campo de la salud sabesobre los determinantes psicosociales en elproceso de enfermar-recuperarse, pero loque debe aportar la intervención social esromper con la lógica causa-efecto lineal, ytratar de no adherirse al modelo médico deldéficit. Las palabras de Concha VICENTE(2015), sobre la escucha al otro, vienen acompletar estas reflexiones con el fin de in-vitar a situarse en el lugar del qué hacer. “Enel área de salud como en cualquier otro delos campos propios del trabajo social se im-pone la disciplina de la escucha: la escuchaal Otro, del Otro que permita que aparezcasu subjetividad y la trama que la anuda. Laspersonas acuden a vernos a los despachoscon demandas manifiestas: “dame”; pero notodo es tan claro. Tras esa petición se escon-den emociones, afectos, insatisfacciones,quejas, lamentos y un largo etc. que no ha-blan sino de un sujeto que sufre y que espe-ra el reconocimiento de su sufrimiento y desu palabra. Mas, ¿desde dónde escuchar? Laescucha ha de ser abierta, contenedora parael otro, alejada de prejuicios y estereotipos ysuscrita a un modelo, a un mapa teórico quepermita un recorrido por los significados quenos presentan, una relectura de la informa-ción que permita una co-construcción designificados sutilmente diferentes, alternativosal sufrimiento original. Solo en el encuentrode la escucha activa va a adquirir sentido elcambio, puesto que va a configurarse desdelas premisas de aquel que demanda.”

Pero parece que las quejas sobre la faltade reconocimiento se encuentran, al igualque en los servicios sociales, como más ade-

lante veremos, en los profesionales de sa-lud. En efecto, las guías sobre el papel deltrabajador social en salud expresan tambiénla falta de reconocimiento y de visibilidad:los trabajadores sociales sanitarios siguen sien-do, en muchas ocasiones, difícilmenteidentificables tanto por los diferentes profe-sionales del sistema sanitario, como para losusuarios del mismo. La idea de que su funciónes exclusivamente de gestores de los recursossociales ofrece una visión reduccionista desu quehacer profesional, no aportando lavisión más compleja que significa analizar elentorno del paciente y proponer estrategiaspara facilitar desde ese entorno y/o con lasayudas externas necesarias las condicionespara afrontar los problemas de salud conuna mayor garantía de éxito.

Terminamos este punto con una entre-vista a Raquel Millán Susinos, trabajadorasocial de asistencia primaria en salud enGetafe (Madrid). Su explicación del campoes similar a la ya citada, sin embargo, nosinteresa destacar algunos aspectos importan-tes. Para ella, el problema de la invisibilidades atribuible más a una actitud interna de laprofesión: “tampoco hacemos mucho paraque nos conozcan. Puedes estar en las sesio-nes clínicas y presentar casos sociales, por-que en la medida en que lo haces público, tutrabajo se reconoce. Entiendo que no sabenlo que es lo social porque no se lo hemosenseñado. Es necesario abrirte no solo a lapoblación sino también a otros profesiona-les” (...) “Se hacen distintos grupos que seplantean al equipo y se publican en la redcomunitaria. Algunos grupos los hacemoscon las trabajadoras sociales de los serviciossociales, así como las visitas a domicilio. Laformación muchas veces es conjunta”. A lapregunta sobre la formación especializada



en salud piensa que se necesita: “conocimien-to sobre qué es la salud integral, esto es, físi-ca, psicológica, espiritual y social; laformación en roles de género y, por supues-to, la de grupos y comunidad”.

Por otra parte, ¿qué es lo específico delcampo de los servicios sociales? Se han es-crito muchas páginas desde la publicacióndel libro llamado Las casitas, Introducción alBienestar social de Patrocinio de las Heras yElvira Cortajarena, trabajo que supuso lacreación de un marco general para el cam-po de los servicios sociales, denominaciónque no ha sido insignificante. En efecto, desdeentonces, el trabajo social ha sido represen-tado por su eficacia para dar respuesta a lasnecesidades sociales de los ciudadanos. Perono está exento de grandes contradicciones.Traeremos a este texto, al igual que se ha he-cho con el campo de la salud, algunas reflexio-nes que han de tenerse en cuenta antes deque el sistema naufrague en las tormentosasaguas del Tratado Transatlántico de LibreComercio e Inversión (TTIP), y nos invadanlas empresas de salud y servicios sociales.

En efecto, en el libro de la Federaciónespañola de municipios y provincias (FEMP)Propuesta para la configuración de un modelo ac-tualizado de servicios sociales municipales (julio de2010), documento elaborado por Mª JesúsBrezmes, se plantea la necesidad de hacerun cambio radical en unos Servicios Socia-les que presentan grandes contradicciones.Se pretende una reestructuración de los mis-mos para adaptar las dinámicas de trabajode los profesionales de los servicios socialesa una nueva realidad plural. Así pues, se hande clarificar sus funciones y reconstruir “loscanales de atención a la ciudadanía, redu-ciendo trámites burocráticos prescindibles”,según se manifiesta en la introducción.

De nuevo nos encontramos con los pro-blemas de identidad. En el documento sereconoce que la identidad de los serviciossociales municipales sigue sin estar clara por-que no están bien delimitadas las competen-cias: “los servicios sociales municipales noson suficientemente valorados por las estruc-turas políticas ni por otros departamentosdel Ayuntamiento. La imagen social de losservicios sociales municipales es pobre y li-mitada a la asistencia de la población marginal;siempre hay que pelearse por el presupues-to y el personal. La coordinación con otrossistemas de bienestar social, y hasta con otrosdepartamentos municipales es débil, no estáestructurada. Estamos fragmentados y malorganizados, necesitamos tener más claraslas funciones y las responsabilidades. Esta-mos excesivamente burocratizados y sobre-cargados. La prestación de información tieneun papel excesivo y agotador. La burocra-tización en la gestión de prestaciones tangi-bles, ha llegado a minimizar los procesos deintervención social”. Se plantea una recons-trucción de la identidad basada en un enfo-que: comunitario y preventivo, con funcionespolivalentes en el ámbito de la convivenciay la relación. La atención ha de ser integralpara intervenir con personas y familias. Ungran problema que se detecta es que a losservicios sociales municipales se les “deri-van” todos aquellos problemas “sociales”para los que no existe “solución” y en unpapel subordinado a las estructuras especia-lizadas propias o de otros sistemas de bien-estar social. En fin, desde la década de losnoventa, recién instaurado el sistema de ser-vicios sociales, vienen aumentando las que-jas de los profesionales de trabajo social quese resumen en: “no podemos hacer inter-vención, la gestión nos come todo”.

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Todo lo expuesto hasta ahora obliga atomar en serio la crisis de la profesión, nocomo una de tantas que hemos pasado, hoyen peligro de cosificación; porque ahora sínos atraviesa de lleno esta crisis y se estátomando conciencia de ella. Es preciso nopasarla por alto, ya que la larga lista de pro-blemas planteados en el documento citadoes abrumadora. La falta de información es-pecífica al trabajo social como profesión dereferencia hace que se pierda su capacidadde intervención, quedando diluida en la ge-neralización de “los técnicos”. Técnicos quepueden ser lo mismo trabajadores socialesque educadores, que técnicos en integración.De esa forma, es difícil describir, aunquesolo sea describir, qué es el trabajo social ycuál es su misión en la intervención social y,mucho menos, qué hace aparte de gestionarayudas. Por otro lado, la dificultad de racio-nalizar la organización para construir unaarquitectura eficaz y eficiente está en rela-ción directa con esa amplia relación de difi-cultades en la que es fácil perderse. Lassoluciones que se aportan vienen a enmas-carar unas resistencias que se expresan en eldeber ser más que en qué se hace y cómo sehace. La necesidad de una nueva forma deintervenir oprime a los trabajadores socia-les, a excepción hecha de algunas profesio-nales que se han decidido por profundizaren una intervención social que acepta la com-plejidad y la incertidumbre. Quizás las re-flexiones tendrían que ir por esa vía. Pareceque la intervención con la comunidad estásiendo la tabla de salvación de una supuestaatención global. Pero ¿cómo se lleva a cabo?¿Qué formación se tiene en metodologíasparticipativas para implementar programascomunitarios?

Por estas razones, que desde mi de vista

pueden servir de acicate a los profesionales,vamos a terminar este espacio dando la pa-labra a una trabajadora social de los servi-cios sociales de Alcobendas (Madrid) quedefiende la posibilidad de que se puedenhacer otras cosas además de la gestión. Setrata de Mar Salvador. Han sido dos pre-guntas a las que ha dado respuestas rápidasy contundentes que voy a resumir: ¿Qué esy cómo se hace trabajo social en los servi-cios sociales? ¿Se puede hacer algo más quela gestión de recursos?

Comenzaré por lo negativo, el trabajosocial no son las ayudas económicas pueséstas pueden darse desde otros sistemas, porejemplo, desempleo, vivienda u otros. El tra-bajo social aporta la relación; es decir, tratade hacer de puente entre la persona y suentorno con el propósito de desarrollar lasrelaciones que necesita aquélla para cons-truir una vida más digna. Su núcleo de tra-bajo es el de restaurar la convivencia. ¿Si sepuede hacer algo más que la gestión de re-cursos? ¡Por supuesto! Por ejemplo, enAlcobendas en 2004 se hizo un bloque deviviendas en medio de una zona ya existentede clase media. Se les adjudicaron a muchaspersonas de distinta procedencia que fue-ron consideradas por los vecinos margina-les, de hecho el 80% eran personas quehabían hecho uso de los servicios sociales;hubo protestas, se iba a crear un conflictoimportante porque no querían convivir conlos nuevos habitantes. En el equipo de ser-vicios sociales decidimos intervenir pregun-tando casa por casa: ¿qué te gusta de losvecinos? ¿qué te disgusta? ¿qué puedes ha-cer tú para cambiar esta situación? Era laprimera vez que alguien les preguntaba algoasí, se sintieron importantes, se implicaron yempezaron a trabajar con los técnicos en la



limpieza de la comunidad, en los jardines yen todo lo que era su entorno, como la rei-vindicación del agua adquirieron poder. ElPP vio aquello como un “nido de rojos” y secerró el proyecto, pero las personas ya sehabían hecho con el poder, habían comenza-do a manejarse como ciudadanos de primera,de manera que hoy continúan así. Lo quehicimos, para continuar con la intervencióncomunitaria, fue diseñar otro proyecto conpersonas sin hogar que está dando resulta-dos de empoderamiento muy interesantes.

Lo común en ambos campos

Veamos ahora qué es lo común en estosdos campos. ¿La descripción de Nelia Tello“ruptura de procesos sociales o relacionalesde dominio y sumisión, de dependencia, deexclusión, de violencia, de desconfianza”, noinforma sobre el objeto de la disciplina y,por tanto, de la profesión que definí en sumomento1 como “malestar psicosocial”? ¿Nohay en estas y otras referencias al objeto algocomún que trasciende las intervenciones másespecíficas en los distintos campos en los quese desarrolla la labor de las/os trabajadoressociales? ¿No nos encontramos ante cues-tiones que hablan de la justicia social y delos derechos humanos?

Antes de abordar más cuestiones, mere-ce la pena detenerse en el discurso pronun-ciado en marzo de 1958 por EleanorRoosevelt, con ocasión del X aniversario dela Declaración Universal de Derechos Hu-manos: “En definitiva ¿dónde empiezan losderechos humanos universales? Pues en pe-queños lugares, cerca de nosotros; en luga-res tan próximos y pequeños que no aparecenen los mapas. Pero esos son los lugares queconforman el mundo del individuo: el ba-

rrio en el que vive, la escuela o la universi-dad en que estudia; la fábrica, el campo o laoficina en que trabaja. Esos son los lugaresen los que cada hombre, mujer y niño buscaser igual ante la ley, en las oportunidades depromoción de la autonomía personal y aten-ción a las personas en situación de depen-dencia; en la dignidad sin discriminación. Siesos derechos no significan nada en esos lu-gares tampoco significan nada en ningunaotra parte. Sin una acción decidida de losciudadanos para defender esos derechos asu alrededor, no se harán progresos en elresto del mundo.” (Texto incluido en el fo-lleto Los Derechos Humanos: dales vida, del pro-grama Convivir para vivir - Área de acciónsocial de la comarca Hoya de Huesca).

Nos preguntamos pues: ¿no es este unmarco para el trabajo social, cualquiera quesea el campo donde actúe, tanto en su laborprofesional como en su condición de ciuda-dana/o? Y la defensa de los derechos hu-manos es una acción política que lecorresponde a ambos. Es Aristóteles quienformula lo que es la vida buena de muchasmaneras. Extraemos una de ellas: “la éticaforma parte de la política. Existe un fin últi-mo o bien supremo que es el máximo bien”.

Expondremos brevemente estas cuestio-nes con una breve cita de Amartya Sen, pre-mio nobel de economía en 1998, paradescender a La idea de la justicia que argu-menta en un libro con este título. Amartyadefiende un concepto de justicia que tengasu fundamento en la razón práctica y, portanto, que incluya “maneras de juzgar cómose reduce la injusticia y se avanza hacia lajusticia”. Es esta la materia fundamental quenos atañe a todas y todos y que reúne nues-tros sentires, pensares y actuares; se tratatambién de un problema empírico, esto es,

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de investigación, problema que ha de ser eva-luado en el qué hacemos y cómo lo hace-mos para defender la justicia y los derechoshumanos desde una actuación profesional.

Cómo se reduce la injusticia pareceríafácil si tenemos unas instituciones justas, perono lo es tanto en la práctica. En este tematrato de colaborar con el pensamiento demuchas trabajadoras sociales que, como seha visto, se sienten frustradas, desmotivadasy con una visión clara de cuáles son los fac-tores críticos que se deberían acometer. Unaracionalización de los aquí apuntados desdevarias voces tendría que llevarnos a organi-zar grupos de trabajo para diferenciar cuá-les son los factores dominantes externos ycuáles los internos para reflexionar sobre elcómo deberíamos abordarlos por separado.Los externos –los propios del sistema domi-nante– ejercen tanta presión sobre nuestroscomportamientos que nos hemos mime-tizado, decía Mar Salvador. Vivimos en unsistema que moldea y modela los comporta-mientos.

Es, pues, menester, trabajar en coopera-ción, planteamiento que se hace pero emiti-do como queja por la sobrecarga de trabajo,la burocratización, etcétera. La concienciadel trabajar en común implica comprendery reconocer que no se puede lograr lo quese desea sin la cooperación de otros. Y denuevo Amartya Sen, citando a RAWLS: “laconducta cooperativa escoge como una nor-ma de grupo para el beneficio de todos, eimplica la elección conjunta de ̀ términos quecada participante puede aceptar razonable-mente, y que algunas veces debería aceptar,siempre que todos los demás los acepten dealguna forma (Op. cit., pág. 233).

Así pues, tenemos en común muchascosas entre el trabajo social en salud y el de

los servicios sociales, la principal, la defensade la justicia, una justicia cuya base hemosde encontrarla, no solo en la creación, lamejora, el cuidado y el mantenimiento delas instituciones justas, sino también en elcomportamiento justo, el que se relacionacon la forma en que las personas viven susvidas y no simplemente con la naturaleza delas instituciones que las rodean. Institucio-nes justas y comportamientos justos, este esel planteamiento de Amartya Sen, porque“muchas de las principales teorías de la jus-ticia se concentran de manera abrumadoraen cómo establecer “instituciones justas”, yconceden una función subsidiaria y depen-diente a las cuestiones relacionadas con elcomportamiento. Y, sobre todo, porque “lapresencia de injusticia remediable bien pue-de tener relación con transgresiones del com-portamiento y no con insuficienciasinstitucionales” (2010, pág. 14-15). La trans-gresión más destacada hoy podríamos verlaen la corrupción, o las “puertas giratorias”,como es evidente.

Sin embargo, en el caso que nos ocupa,además de las reivindicaciones profesiona-les desde los más altos niveles de la profe-sión (entre otras, y como ejemplos, laAsociación de directores de Servicios Socia-les o la entrevista a Ana Lima, presidentadel Consejo de trabajadores sociales, por AnaPastor, en la TV) que piden una estructuraestatal de servicios sociales, un pacto deEstado, más presupuesto, más trabajadoressociales y no despidos, las cuestiones rela-cionadas con la coordinación con otros sis-temas de bienestar social y con otrosdepartamentos municipales han de fortale-cerse y estructurase. De igual forma, la frag-mentación a la que se hace referencia, asícomo la organización y la clarificación de



las tareas, las funciones y las responsabilida-des, la excesiva burocratización y sobrecar-ga, en detrimento de la intervención social yla prevención e intervención comunitaria,pueden constituir transgresiones leves peroque tendríamos que solucionar porque afec-tan a la población a la que atendemos. Y nopodemos terminar esta larga relación de pro-blemas sin mencionar a la formación uni-versitaria de la carrera de Trabajo Social.Muchos de ellos se encuentran en el origendel marco formativo en el que pasan cuatroaños los estudiantes. Las metodologíasparticipativas, la comunicación y la teoría dela complejidad, la mediación, la negociación,así como las habilidades estratégicas, debe-rían ser materias fundamentales que, entreotras, proporcionarían a los estudiantes elperfil polivalente recomendado por XavierPelegrí en su artículo titulado Los roles en tra-bajo social: profesionalización y formación.

Tenemos mucho que luchar juntos, por-que sabemos que hoy estamos en un graveriesgo de perder lo alcanzado hasta hace ochoaños cuando comenzó el deterioro de lasinstituciones justas. Y es que el verdaderoenemigo es el capitalismo salvaje que priva-tiza todo lo que encuentra a su paso. Tam-bién quiere arrasar con el sistema de salud ycon el de los servicios sociales. Poco se sabedel Tratado Transatlántico de Libre Comer-cio e Inversión (TTIP) por los secretos querodean la negociación, pero lo que parececierto es que este tratado nos lleva a unaprivatización casi ineludible si no nos movi-lizamos mucho más activamente para ejer-cer nuestro derecho de contrapoder.

Y para terminar esta última parte del tra-bajo traeremos de nuevo la voz de AmayaItuarte con el fin de subrayar el deber seren el trabajo social: “El trabajador social sa-

nitario tiene que sentirse, en forma simultá-nea e inseparable, como trabajador social ycomo sanitario. Desde ahí será posible suefectiva integración, como un profesionalmás, en el sistema sanitario, a cuyo mejorfuncionamiento en todos los niveles debehacer aportaciones desde su especificidadprofesional como trabajador social. Ello im-plica que sus objetivos y los objetivos sani-tarios deben de ser coincidentes, aunquesiempre revisados a la luz de los principios yconocimientos del trabajo social, desde dondepuede –y debehacer propuestas enriquece-doras para una mejora de la atención en salud(tanto desde el punto de vista epidemiológicocomo clínico-asistencial). Implica, también,la necesidad y la exigencia de una forma-ción básica y amplia en cuestiones relacio-nadas con la salud en la formación pregrado;y de una formación permanente de los traba-jadores sociales sanitarios en aspectos genera-les relacionados con la salud y la enfermedady en los aspectos específicos de los proble-mas de salud con los que trabajan. Suponeasumirse plenamente como profesionalessanitarios, sin renunciar por ello a ser profe-sionales del trabajo social…” (op. cit.).

A modo de conclusiones

Es mucho más, decíamos, lo que nos unea todas y todos los trabajadores sociales quelo que nos separa, es el legado común reci-bido por los que nos han precedido y susvarias hipótesis y reflexiones las que pode-mos desarrollar para intervenir en todos loscampos. Lo que se ha desgranado en estaspáginas no es más que aproximaciones a ladiscusión libre, propia de las sociedades abier-tas, para converger en lo común y reflexio-nar sobre las diferencias que, lejos de separar,

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pueden ofrecer mayor conocimiento. Por-que las diferencias son propias del conoci-miento especializado en cada campo en elque ha de formarse cada profesional quedesempeñe su trabajo en el mismo. Un ejem-plo se encuentra en estas páginas en la vozde Raquel Millán sobre el trabajo en coordi-nación con los servicios sociales. Extenderesta modalidad de trabajo ayudaría a ambosa colaborar conjuntamente en la interven-ción con los sujetos para atender con mayorcalado a la población, ayudando a las perso-nas a que aumenten sus capacidades.

Por último, respecto a los problemas deidentidad de las y los profesionales de am-bos campos, una vez más las reflexiones deAmaia Ituarte pueden llegar a los profesio-nales tanto de salud como de servicios so-ciales, aunque ellas vayan dirigidas solo a losprimeros: A mi entender esa invisibilidad tie-ne mucho que ver –aunque no sea, cierta-mente, la única explicación– con una actitudreactiva de los TTSS, que esperan que alguien(el paciente, la familia, otro profesional...) sedirija a ellos con una solicitud y es a partirde ahí donde comienzan su intervención que,de esa manera aparece muchas veces comotangencial, desgajada, del resto del tratamien-to del paciente. ¿Qué sucedería si actuasenen forma más autónoma, proactiva, toman-do ellos la iniciativa, participando en los pro-gramas desde el primer momento, haciendopropuestas, etc.? Se me dirá, y es probable-mente cierto, que encontrarían muchas re-sistencias por parte del personal sanitario;que con atender a la “demanda” ya tienensuficiente carga de trabajo; que hay pocostrabajadores sociales, etc. (Op. cit.).

Todo lo dicho supone reconocerse comouna profesión con poder que es necesariaen la sociedad en la que vivimos, compleja y

plural, pero sobre todo “en regresión” comoafirma Josep Fontana. La desigualdad eco-nómica creciente, junto a toda serie de res-tricciones a la democracia, es un escenarioen el que es “evidente que las conquistassociales que se obtuvieron en dos siglos deluchas colectivas no estaban aseguradas,como creíamos, y que para recomenzar unanueva etapa de progreso habrá que volver aganarlas con métodos nuevos, porque lasclases dominantes han aprendido a neutrali-zar los que usábamos hasta hoy”. Es nece-saria la confrontación porque no es lícitoresignarse a una situación injusta (2013, pág.19). Por tanto, no son tiempos de dividir,son de sumar y cooperar por alcanzar obje-tivos comunes.

Poner en activo nuestra polivalencia,como exhorta Xavier Pelegrí en el artículocitado, nos obliga a ampliar nuestra identi-dad unívoca hasta el momento, clasificadaen funciones y roles. Estas categorizacioneshan sido reclamadas desde instancias cole-giales o docentes pero no siempre tienenaplicación en las distintas organizaciones.Uno de los problemas que se ven en estasellas es que se refieren a lo que hay que ha-cer, pero no sabemos lo que se hace, merefiero a la literatura que da cuenta de loque se hace y cómo se hace.

En fin, el trabajo social general, tal y comose ha descrito de manera breve y de formaglobal en este trabajo, aúna a todos los cam-pos. Su desarrollo se encuentra en las distin-tas formas de aplicación y en la prácticacooperadora.

Pero se necesita más, porque adquirirconocimiento y formación para investigaren el campo haciendo de la práctica un la-boratorio de experimentación es una de lasmuchas tareas que quedan porque es urgen-



te evaluar los resultados de nuestras actua-ciones y sistematizar las experiencias; es ur-gente también promover la cooperación eintervenir con los sujetos de la comunidadpara ir creando vínculos creativos entre to-dos con el propósito de complementar la solaatención a los problemas sociales de los in-dividuos considerados caso a caso; es preci-so formarse en metodologías participativasy en redes, así como tener iniciativa paraampliar los programas en cooperacióninterinstitucional.

En resumen, ¡son tan urgentes las res-puestas que hemos de dar en este momentode tanta crisis global, local y de área! Se tra-ta de enfrentarse a una reconceptualizaciónde nuestros modos de actuar, porque lo másurgente, a la vez que todo lo demás, es se-guir desarrollando aplicaciones de las teo-rías precursoras de trabajo social a la luz de

las nuevas miradas sobre la relación social,la comunicación en el encuentro intersub-jetivo/profesional, grupal y comunitario, laconvivencia y, por tanto, la mediación y lanegociación, la intervención familiar, etc., entodos los distintos ámbitos en los que actua-mos. Mas, a la par, seguir transformandolas instituciones en las que trabajamos lamayor parte de nuestras vidas, esto es, elcuidado de las mismas mediante la críticaconsciente y activa. Tampoco es mucho másde lo que concierne a otras profesiones, es-tamos en tiempos, todas, de dar solucionesa los problemas comunes que hemos deafrontar. En el caso que nos ocupa en esteartículo, trabajar conjuntamente para abrirespacios innovadores a la intervención so-cial en la salud y la convivencia, derechoshumanos ineludibles.

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La integración de los servicios sociales yde salud para las personas mayoresThe integration of health and social services for the elderly

Annamaria Campanini1

1 Profesora de trabajo social en la Università di Milano Bicocca [email protected]

Para citar el artículo: CAMPANINI, Annamaria. La integración de los ser vicios sociales y de salud para laspersonas mayores . Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206,páginas 41-50. ISSN 0212-7210.

La integración de los servicios sociales y de salud para las personas mayores es unanecesidad básica. El artículo presenta una reflexión sobre el sentido general,combinación y alternativas de integración en el sector específico de la tercera edaden el contexto italiano. También destaca los elementos más críticos que surgen dela situación económica actual y la importancia de los programas de formación enlos profesionales de la salud y sociales para hacer su integración profesional máseficaz.

Palabras clave: Integración, servicios sociales y de salud, personas mayores, Italia.

Resumen

The integration of social and health services for the elderly is a basic need. Thearticle analyses the meaning and the various facets of integration and then combi-nes it in the specific sector of the elderly, with reference to the Italian context. Italso highlights the critical issues arising from the current economic situation andthe importance of training programs for professionals in health and social sectorin order to realize a more effective professional integration.

Key words: Integration, social and health services, old adults, Italy.

Abstract

A fondo


¿Por qué hablar de integraciónsocio-sanitaria?

La Organización Mundial de la Salud, en1948, adoptó una definición de saludinnovadora y multidimensional para su épo-ca y a la que identifica como “un estadocompleto de bienestar físico, mental y socialy no únicamente como ausencia de enfer-medad”. KICKBUSCH (en Ingrosso, 1987,pág. 44), en referencia a un modelo ecológicode la salud, ve al individuo como “parte in-tegrante de un grupo social” y reconoce loscomponentes biológicos y no biológicos dela salud.

Si nos remitimos a la historia del trabajosocial, encontramos que en 1905 el Directorde la Comisión Médica del Hospital Generalde Massachusetts (Boston), Richard CABOT(1868-1939), anticipa esta idea. A través dela inclusión del trabajo social en el hospital,el doctor mejora la práctica médica incorpo-rando al diagnóstico las relaciones familiares,el contexto del usuario y la visita domiciliaria,si fuese el caso (CAMPANINI, 2015).

La idea de integración no solo es compa-tible con la definición de salud mencionada,sino también con los principios del trabajosocial que hacen hincapié en la centralidadde la persona y la atención integral en uncontexto relacional, familiar y social (NEVE,2013). La necesidad de integración de losservicios personales deriva de la naturalezade los problemas a que se enfrentan; estoevita un enfoque parcial e incorpora, comoconsecuencia, aquellos elementos causales omultifactoriales que participan en el diagnós-tico. Se hace por tanto ineficaz analizar yactuar desde una perspectiva única que ig-nore la especialización profesional y su ca-pacidad para profundizar en técnicas de

intervención que, superando la lógica auto-referente, produzca efectos positivos y evi-te la cronificación. La comprensión de larealidad, finalmente, no puede ser realizadaa través de la acumulación de lecturas par-ciales, se requiere, en cualquier caso, lareelaboración de puntuaciones diferentes queper mitan el acceso a la complejidad(CAMPANINI, 2002).

Evolución legislativa en Italia

La legislación de los años 70 y 80 delsiglo pasado (Reforma de Salud L.833 de1978) y las diversas leyes sectoriales hicie-ron hincapié en la importancia de la integra-ción socio-sanitaria en el territorio comoarticulación de Unidad Local de los Servicios(FERRARIO, 2013). Según VECCHIATO(2013), el Plan Nacional de Salud 1998-2000representa una síntesis del debate de las tresúltimas décadas cuando afirma: “La integra-ción institucional se basa en la necesidad depromover la cooperación entre las diferen-tes instituciones (en particular empresas desalud, municipios, etc.) que se organizan paralograr metas comunes de salud, utilizandopara ello un amplio conjunto de instrumen-tos jurídicos tales como los convenios y acuer-dos del programa”.

La integración de la gestión se encuentraen el nivel operativo y unificada en el distri-to y en los distintos servicios que lo compo-nen mediante configuraciones organizativasy mecanismos de coordinación que garanti-zan el desempeño de actividades, procesose intervenciones. Condiciones necesarias dela integración profesional son por lo tanto elestablecimiento de la unidad de evaluaciónintegrada, la gestión unificada de la docu-mentación, la evaluación del impacto eco-

La integración de los servicios sociales y de salud para los mayores


nómico, la definición de responsabilidades,la continuidad de la atención hospital-distri-to, la colaboración entre servicios residen-ciales y comunitarios, la disposición de víasde atención por tipos de intervención y eluso de índices de complejidad de las presta-ciones integradas.

En línea con estas indicaciones, la ley quereforma el sistema de servicios sociales (Ley328/2000) abordó la cuestión de la integra-ción en diferentes niveles y, en la última déca-da, se han definido mucho mejor las inter-venciones socio-sanitarias integradas respectoa su financiación, niveles básicos, costos ycriterios para la financiación de parte de lasAziende Sanitarie Locali (ASL) (Empresas Lo-cales de Salud) y de los municipios (FERRA-RIO, 2013). Las primeras ASL son titularesde los servicios sanitarios y sociosanitariosintegrados y pueden administrar serviciossociales por delegación municipal sin menos-cabo de la titularidad que por ley les corres-ponde a éstos últimos (FERRARIO, 2013).En Italia el trabajo social profesional estáintroducido en ambas áreas, actuando so-bre funciones asignadas institucionalmenteen el ámbito de intervención directa. Enconcreto y dentro de las Empresas Localesde Salud, los profesionales del trabajo socialintervienen en servicios de orientación fa-miliar, drogodependencia, discapacidad y/oenfermedad mental, mientras que los muni-cipios son responsables de los problemas co-munitarios (mayores, familia, adultos enestado de necesidad, y proyectos comunita-rios). La figura del trabajador social tambiénse puede encontrar en hospitales, hogares ycooperativas; éstas pueden ser acreditadas obajo forma de convenio municipal para lagestión de los servicios personales a las per-sonas mayores.

¿La integración social y la salud,un mito o una realidad posible?

El debate iniciado en los años 70 sobrela necesidad de la integración socio-sanitariaha ocupado ampliamente a expertos socia-les y políticos en el campo de la promociónde la salud y el bienestar. En ocasiones se hatrabajado, sin embargo, desde una “retóricade la integración” que no ha ido siempreacompañada de una práctica coherente condichos principios. En otros casos, de igualforma, se ha asumido el objetivo de integra-ción en sí mismo, olvidando que supone unaestrategia pensada para beneficio del ciuda-dano.

Desde un punto de vista operativo, laintegración socio-sanitaria se desarrolla anivel institucional, gerencial y profesional(BISSOLO, FAZZI, 2005). La integracióninstitucional garantiza la relación interins-titucional (acuerdos de delegación, conveniosy programas). La integración gerencial, porotro lado, asume la gestión de recursos eintegra proyectos promoviendo sinergias,procedimientos y directrices operacionales.La integración profesional, finalmente, pro-pone modelos operativos a través de la ca-pacitación de trabajadores que garanticerespuestas efectivas que desde instancias in-dividuales no se lograrían.

En la práctica cotidiana los niveles pri-marios son esenciales para proporcionar unmarco de referencia, pero si falta la “ten-sión profesional” del tercer nivel la integra-ción profesional nunca se hará efectiva anivel de base. En tal sentido la desconfianza,la autoreferencia profesional e institucional,la rivalidad, el conflicto o la ausencia de for-mación interdisciplinaria pueden socavar unproyecto integrado y llevarlo al fracaso. Se

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hace evidente, así, que la conciencia de per-tenencia y la claridad de la misión persegui-da son esenciales para desarrollar una gestióneficaz del rol profesional (CAMPANINI,2002).

A modo de resumen, tanto el papelinstitucional como la especificidad profesio-nal son factores indispensables para definirexpectativas mutuas entre colegas, y no sue-le ser inusual que la falta de conocimiento yclaridad en estas cuestiones lleven a malen-tendidos que dificultan considerablemente lacapacidad de llevar a la práctica la idea de“integración”. Como afirma FASOL (2005),un elemento básico para materializar laintegración es la capacidad de trabajar enequipo.

En realidad, es común que un grupo detrabajo sienta fatiga por una tarea realizadadurante mucho tiempo. En ocasiones faltaen los profesionales preparación y hábito detrabajo desde lo colectivo, y por lo tanto lacapacidad desarrollar un propósito que po-tencie el sentido de membresía. Estas habili-dades no se improvisan y no siempre seencuentran presentes en los profesionalesque quieran poner en práctica la integraciónsocio-sanitaria.

Un último aspecto que debe ser enfa-tizado para hacer de la integración una posi-bilidad real es la integración comunitaria. Enconsonancia con la ley 328/2000, la solida-ridad debe iluminar la toma de decisiones anivel institucional y profesional; esto posibi-lita dar valor a las personas y a su autono-mía social mediante proyectos promovidospor servicios públicos, mercado y ONG. Lapropuesta comunitaria permite, en últimainstancia, conocer las necesidades y estimu-lar procesos operativos que respondan coneficacia a las necesidades de los ciudadanos.

La integración socio-sanitaria enel sector de las personas mayores

La integración socio-sanitaria ha ganadoprotagonismo en las últimas décadas no solopor la evolución legislativa y la búsqueda deequilibrios entre costes y servicios, sino so-bre todo por los cambios producidos en laestructura demográfica y epidemiológica. EnItalia el año 2014 se registró un incrementode un 16% de personas mayores con eda-des entre 65 y 80 años, y del 5,8% paramayores de 80 años. El informe ISTAT de2007 muestra que, entre los mayores de 65años, el 40% sufre al menos una enferme-dad crónica, y el 18% tiene limitaciones fun-cionales que afectan a su vida cotidiana(discapacidad); de éstos últimos, el 68% tie-ne al menos 3 enfermedades crónicas y el8% está confinado en su casa.

El sector de las personas mayores es cla-ramente un área donde la necesidad de inte-gración socio-sanitaria es importante entérminos de calidad y cantidad. El fenóme-no del envejecimiento no únicamente haincrementado la esperanza de vida, sino queincrementa paralelamente la incidencia de en-fermedades, discapacidad y afecciones cróni-cas; en cuanto a la “parte social”, se produceun claro impacto en la dimensión económica(de subsistencia) y de las relaciones familia-res y sociales que dan sentido a la calidad devida y existencia de la persona mayor. Losservicios ofertados en el contexto italiano,como hemos descrito en un artículo recien-te (CAMPANINI, DELLAVALLE, 2014),son muy variados e incluyen medidas paramantener a las personas mayores en su do-micilio o disfrutar de servicios residenciales.

En cuanto a la atención domiciliaria nosreferimos a comidas a domicilio, teleasistencia,



subvenciones económicas (Assegni di cura yvoucher) para pagar servicios en el mercado ypermisos de trabajo para familiares cuidadores.

Para personas mayores con patologíasgraves, con discapacidad o enfermedad ter-minal, el Servicio de Atención DomiciliariaIntegrada combina acciones sociales y sani-tarias; así, ofrece atención sanitaria, rehabi-litación y cuidados en el hogar. En algunoscasos puede ser proporcionado como “asis-tencia domiciliaria de larga duración” allídonde existan problemas crónicos, para fa-vorecer la recuperación de autonomía y re-laciones, mejorar la calidad de vida y evitarla hospitalización o internamiento.

A nivel de establecimientos, las “residen-cias asistenciales flexibles” se destinan a perso-nas mayores en condiciones de autosuficien-cia total o parcial mediante servicios hotelerosy de apoyo. Por otro lado, las “residenciassanitarias asistenciales” combinan la atenciónmédica y cuidados en alojamiento temporalo definitivo para las personas con necesida-des sanitarias de protección media o alta. Enel marco de estos servicios, existen centros(diurnos o residenciales) para pacientes diag-nosticados de demencia o Alzheimer, contrastornos de conducta y problemas que re-quieren tratamiento y rehabilitación.

La integración de los servicios de salud ysociales se presenta no solo como una nece-sidad vinculada al desarrollo de intervencio-nes eficaces, sino también como la necesidadde atender a la persona mayor como un todoindivisible que posee un proyecto de vida“global y unitario”, como señaló GUIDU-CCI (1988, pág. 115): “Global porque supe-ra las dimensiones del sujeto, y unitarioporque es la misma persona la que define launidad de su ser”. Para hacer realidad elderecho a la salud como fundamental, la in-

tegración debe ser vista como un valor y almismo tiempo como la afirmación del prin-cipio de la dignidad personal; esta visión per-mite encarar de manera global y nofragmentada las necesidades de la persona através de la red de los servicios.

Según lo declarado por la Conferenciade Alma Ata (1978), para resaltar la aten-ción a la persona en su conjunto ésta debeconsiderarse como un ser social y con unadinámica relacional que se extiende desde lafamilia a la comunidad en la que vive. Cierta-mente, y desde un punto de vista operativo, elsistema familiar es un aspecto de especialrelevancia para el análisis de necesidades yla implementación de servicios integrados.

En el ámbito de las personas mayoreshay cuestiones que por su naturaleza o evo-lución requieren una acción compartida delos profesionales que intervienen en el cam-po social y sanitario. Es el caso de los crite-rios de financiación y el abono de cantidadesa pagar por las empresas locales de salud ymunicipios, así como de la necesidad de pres-tar un nivel estándar de servicio y un marcode colaboración que facilite la integración(BISSOLO, FAZZI, 2005). Además de todoello y al margen de las intervenciones decarácter social o sanitario, se identifican tam-bién prestaciones sanitarias de relevanciasocial, prestaciones sociales de relevanciasanitaria y prestaciones socio-sanitarias de altaintegración sanitaria (FERRARIO, 2013).

Para hacer realidad el derechoa la salud como fundamental, laintegración debe ser vista comoun valor y al mismo tiempocomo la afirmación del principiode la dignidad personal.

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Es evidente que en el campo de las per-sonas mayores existen intervenciones que sonen sí mismas de tipo sanitario, cuya ejecu-ción se lleva a cabo en el marco de las es-tructuras hospitalarias. Sin embargo, en lasúltimas décadas cada vez son más frecuen-tes las situaciones en las que los sujetos ne-cesitan de una acción integrada, y los límitesentre la intervención social y sanitaria sepresentan “móviles”, variando no únicamen-te respecto al tipo de usuario y a lacronicidad de sus necesidades. El sector delas personas mayores es paradigmático eneste sentido, y la intervención suele tenercomo objetivo sujetos “frágiles” a nivel psico-físico, en los cuales la atención y prestaciónde servicios relacionados con los problemasde salud no puede separarse de la atenciónsimultánea sobre su entorno y sus condicio-nes económicas de supervivencia. Dichasintervenciones dispondrían de una eficacialimitada si no se integran con medidas “so-ciales” orientadas a promover la reinserciónde los sujetos en la comunidad o el manteni-miento de los mismos en su propio entorno.

Un estudio del IRS (Instituto de Investi-gación Social) de los años 80 evidencia losdistintos tipos de relación entre los trabaja-dores sociales y los servicios de atenciónmédica. El estudio pone en evidencia la ne-cesidad de integración entendida como co-nexión o forma de relación intencional entresujetos con objetivos comunes que intercam-bian información y que, distinguiendo susintervenciones, se dirigen a un mismo públi-co. Es típica en este sentido la relación entremédico y trabajador social, donde incluso unaadecuada derivación de la persona mayorno es seguida por una participación en elproyecto de integración. Algunas investiga-ciones interesantes en este sentido analizan

el papel del trabajador social en la prácticacotidiana de médicos generalistas (MO-RETTI, MAMMOLI, 2011).

La coordinación es un conjunto coherentede acciones de sujetos que comparten unobjetivo común, que para lograrlo conser-van su propio modo de funcionamiento. Éstapuede llevarse a cabo a través de contactosinformales entre operadores, a falta de acuer-dos formales entre los sistemas institu-cionales y/o operativos. La filosofía de lacoordinación debe estar presente entre losprofesionales hospitalarios y los de los ser-vicios sociales locales, siguiendo el ejemplode los Estados Unidos, donde se activa unaalerta temprana de “fragilidad” de las perso-nas mayores que lo necesitan que permiteuna planificación adecuada de la acción pro-tectora adecuada (DOTTI, 2015).

La coordinación puede ser activada enproyectos donde cada realidad operativa esresponsable de su parte o resultado de unaacción formal orientada a todas las etapasdel proceso (identificación, diagnóstico, eva-luación). Esta acción se puede evidenciar enla Unidad de Evaluación Geriátrica o Uni-dad de Evaluación Multidimensional(SPISNI, 2013). De acuerdo a la propuesta,la presencia de trabajadores sociales en loscomités de evaluación indica la importanciadel componente social en los problemasde la tercera y cuarta edad, y reconoce laprofesión como sujeto competente en la eva-luación socio-sanitaria domiciliaria, residen-cial y abierta para personas de más de 65años (PREGNO, 2016). Se puede resaltar,como conclusión, la importancia de la parti-cipación activa del trabajador social para,a través de la valoración geriátrica, prestaruna atención personalizada a las personasmayores.



La integración, por otro lado, se entiendecomo la concurrencia de varios profesiona-les que alcanzan objetivos comunes a travésde un informe integrado; el resultado de talacción no es la suma de sus partes, sino unanueva estructura organizativa en la que lasintervenciones se han mejorado y dina-mizado permitiendo una mayor flexibilidadal sistema. Se pueden desarrollar experienciasde atención domiciliaria integradas cuando serealicen prestaciones sanitarias (medicinageneral y especializada, exámenes médicos,enfermería, rehabilitación, recuperación fun-cional) combinadas con servicios de bienes-tar social (ayuda a domicilio, higiene y cuidadopersonal, ayudas económicas) en un sistemacoordinado, generalmente, por un trabaja-dor social.

La ley 328/2000 propone diferentes ni-veles de bienestar que permiten destacar al-gunos ejemplos sobre la integraciónsocio-sanitaria para personas mayores en elcontexto italiano:

Welfare di promozione sociale o welfare leggero(bienestar de promoción social o bien-estar ligero): son especialmente útilescomo puntos de asesoramiento y orien-tación en el territorio. Hay varias ex-periencias en este sentido calificadascomo puertas de acceso al sistema in-tegrado que desarrollan la función desecretaría social y proporcionan infor-mación sobre el ámbito social y de sa-lud, adecuada a las personas mayores,

para evitar “carreras de obstáculos” enel logro de la prestación de serviciossocio-sanitarios. Welfare domiciliare (bienestar domicilia-rio): son las iniciativas encaminadas amantener a las personas mayores ensu entorno de vida. La atención do-miciliaria integrada es sin duda unservicio central para satisfacer las ne-cesidades de salud y sociales. Esta aten-ción evita medidas de mera prácticaadministrativa e incorpora una dimen-sión asistencial integral. Hay que con-siderar que incluso la presencia de unaunidad de valoración geriátrica no ga-rantiza en todas las ocasiones la prácti-ca de la integración. En este sentido,los módulos de trabajo adaptados parala evaluación multidimensional ofrecenun marco donde la acción integrada su-pone siempre más que la suma de suspartes. Cabe considerar que no siem-pre se opta por un camino co-evoluti-vo donde los profesionales de la saludy lo social, junto a la persona y su fa-milia, puedan co-construir un proyec-to personalizado que integre lasnecesidades de la persona en su entor-no. La traducción de necesidades com-plejas y articuladas en prestacionesparceladas (5 incorporaciones, 1 aseo,2 sesiones de enfermería a la semana;ayuda económica, cheque de servicio),remite al proceso de externalización delos servicios, que reduce al trabajadorsocial a un mero burócrata. El cuida-do integral que incorpora escucha, apo-yo y asesoramiento está orientado acoconstruir una respuesta adecuada ala forma de vida de la persona mayorno basada en la lógica instrumental.

La integración, por otro lado, seentiende como la concurrenciade varios profesionales quealcanzan objetivos comunes através de un informe integrado.

A fondo


El welfare comunitario (bienestar comuni-tario) tiene como objetivo mejorar losintercambios y responsabilidades deaquellos servicios de proximidad de unmismo territorio-comunidad dirigidosa las personas mayores. Se trata de unaestructura fundamental para fortalecerla seguridad e inclusión, ya que influyeen la reducción de demanda y uso in-debido de los servicios de salud. Bajoel Welfare comunitario se incluyen dife-rentes tipos de centros de día que ofre-cen servicios de respiro a las familias ydonde la intervención social y sanita-ria es crucial. El objetivo es evitar con-vertir dicho servicio en un mero lugardonde dejar a las personas mayores máso menos dependientes o en situaciónde exclusión, y orientar la intervencióna la recuperación de capacidades cog-nitivas, motoras o relacionales. En estecontexto, el trabajador social profesio-nal está directamente involucrado endos niveles; por un lado activa proyec-tos individualizados e identifica nuevasformas de atender necesidades, y porotro puede asumir un papel de coordi-nación y dirección respecto a la red deservicios y competencias para atender lasnecesidades de la persona y su familia. El welfare residenziale (bienestar residen-cial), la Residenza Sanitaria Assistenziale(RSA), residencia de personas mayo-res, es otra institución que da respuestaintegral a las necesidades de las perso-nas mayores y su familia. Más allá del“tratamiento” estrictamente médico, elespacio de integración debe desarro-llarse en dos direcciones: una orienta-da a “humanizar” el contexto de viday hacerlo menos institucionalizante y

más abierto a la comunidad; la otra,hacia el exterior, para mantener acti-vas las relaciones que las personas tie-nen con sus familias o parejas,mantener el diálogo entre la estructuray el territorio evitando, así, el riesgo dereproducir instituciones aisladas de suentorno social (SPISNI, 2013). En relación con el welfare dell’emergenza(bienestar de emergencia), hay que se-ñalar que la emergencia hospitalaria nogarantiza una implicación inmediata delo social, incluso si en el hospital existeun trabajador social (DOTTI, 2015).Las relaciones, desde este punto devista, se alejan de la “conexión” y de laposibilidad de activarse para satisfacernecesidades, por lo que sería más útilplanear un protocolo de urgencias in-tegrado que permitiera una lógica decontinuidad de la atención, más quesalir al paso de situaciones de emer-gencia (BELLOTTO, 2013). Ante estasituación existen diferentes situacionesque requieren de protocolos predefinidos:protección de las personas mayores querequieran de un alojamiento adecuadoen su entorno o, si no es posible, en unoalternativo; y por otro lado atención apersonas mayores con problemas psi-quiátricos o alcoholismo cuya situacióncrítica requiera de remisión al hospitalo a los servicios sociales locales, y, deaquí, a los servicios de salud mental.

Cuestiones pendientes

Ya hemos mencionado la importancia dela integración profesional como punto críti-co ante muchas situaciones. Dada la necesi-dad de construir los cimientos de una buena



integración socio-sanitaria, es fundamentaluna formación básica y permanente paraconsolidar grupos de trabajo que interactúende forma sinérgica.

Si realmente se quiere dar un paso ade-lante respecto a la comprensión de la situa-ción en la que se encuentra la persona mayor,es necesario que dicha comprensión partade la contribución de los diferentes puntosde vista que la definen sin actitudesmaniqueas que defiendan “verdades” abso-lutas. A través del intercambio, la discusióny aceptando las diferencias, se hace posiblela generación de nuevos puntos de vista, nobasados en la yuxtaposición y en la suma delas lecturas parciales, sino en una reelabo-ración creativa que las abarque y supere.

En esta lógica la contribución de todoses fundamental que la especificidad entre ensinergia con los demás, de acuerdo al objeti-vo común de ayudar a la persona entendidacomo un todo. Para desarrollar la cultura deintegración planteada, es necesario superaruna linealidad que en ocasiones puede darlugar a malentendidos, “culpabilidades” amenudo presentes en la vida cotidiana, ellenguaje y la definición de la realidad. Laincorporación de un lenguaje común, consus sistemas de significación y decodificación,es fundamental para lograr una comunica-ción funcional.

Por otro lado, la formación conjunta,compartida y participativa permite desarrollarmecanismos de comunicación e integraciónfuncional ayudando a aclarar el significadode determinados términos y llegar a un acuer-do semántico sobre estos significados y evi-tar malentendidos.

Otro resultado importante es que unaadecuada formación permite la circulaciónde la información y la generación de conoci-

miento. En el grupo se puede y se debensocializar experiencias, leerlas a través de losaportes teóricos y metodológicos, y luegoproducir sistematización y generalizacionesque ayuden a poner en práctica la culturaprofesional.

En el caso italiano hay otro elemento crí-tico importante. Como se ha analizado enCAMPANINI y DELLAVALLE (2015), elgobierno de centro-derecha liderado porSilvio Berlusconi (6/2001-5/2006; 5/2008-11/2011) no ha completado el proceso deaplicación de la Ley de Reforma 328/2000.La reforma del Título V de la Constitución(L.C. 18 de octubre n. 3) que permite unamayor autonomía a los gobiernos regionalescon niveles mínimos de asistencia (LEAS),permite tratamientos diferenciados de acuer-do al lugar de residencia de los ciudadanos.En este contexto ha prevalecido la lógica em-presarial sobre la orientación universal, y des-de el año 2006 se ha reducido significativa-mente la financiación del Fondo Nacionalpara la Política Social y el de personas de-pendientes.

Por un lado, con el progresivo envejeci-miento de la población se ha producido unademanda de servicios que supera la oferta yprovoca tiempos de espera muy largos. Paralas familias, y especialmente para las muje-res, a falta de un aporte significativo de ayu-da por parte de la Administración de losservicios sociales, esto significa una sobre-carga importante de trabajo. Por el otro, nosencontramos con un sistema con crecienteescasez de fondos y de lógicas de gestiónque producen cada vez más procedimientosburocráticos y de control.

Como consecuencia, los trabajadores so-ciales y los profesionales del ámbito sanita-rio se encuentran en una lógica más inclinada

A fondo


Los trabajadores sociales y losprofesionales del ámbito sanita-rio se encuentran en una lógicamás inclinada a la prestación deatenciones sociales y sanitariasestandarizadas que al desempeñode una ayuda global a la personamayor.

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a la prestación de atenciones sociales y sani-tarias estandarizadas que al desempeño deuna ayuda global a la persona mayor. Talcircunstancia amenaza las profesiones, rele-gándolas a una dimensión de intervenciónirrespetuosa con la persona, su autonomía yel derecho a ser atendida desde una ópticaglobal que ayude a sobrellevar las dificulta-des propias de la fase final de la vida.


El modelo socio-sanitario en Euskadi: lucesy sombras de la coordinación entre sistemasThe social and health care model in Euskadi: lights andshadows of systems coordination

Felix Arrieta1 y Emma Sobremonte2

1 Departamento de Trabajo Social y Sociología de la Universidad de Deusto. [email protected] Departamento de Trabajo Social y Sociología de la Universidad de Deusto. [email protected]

Para citar el artículo: ARRIETA, Felix y SOBREMONTE, Emma. El modelo socio-sanitario en Euskadi: luces ysombras de la coordinación entre sistemas. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social deCatalunya,diciembre 2015, n. 206, páginas 51-65. ISSN 0212-7210.

El espacio socio-sanitario ha tenido una evolución considerable en la ComunidadAutónoma de Euskadi (CAE). A pesar de las reticencias iniciales, se puede afirmarque el espacio socio-sanitario es una realidad ya consolidada. Sin embargo, ladecisión de no conformar un nuevo sistema y las desiguales realidades de origen delos sistemas de salud y servicios sociales, así como las peculiaridades del sistemapolítico, hacen que existan todavía importantes dificultades y retos de gestión.Bajo el principio de coordinación, se exponen los principales elementos y clavesdel espacio socio-sanitario de la CAE.

Palabras clave: Atención socio-sanitaria, trabajo social, servicios sociales,coordinación, salud, instituciones.

Resumen

Social and health care attention has considerably evolved in Euskadi. In spite ofsome initial reticences, social and health care attention is nowadays a consolidatedreality. Though, there are management difficulties and challenges due to the decisionof not creating a new system, the unequal reality of health and social services andthe peculiarities of the political system. Key elements of health and social careunder the principal of coordination are exposed.

Key words: Social and health care, social work, social services, coordination, health,institutions.

Abstract

A fondo


1. Introducción

Para comprender el modelo socio-sani-tario de la CAE hay que remontarse a ladécada de los noventa y contextualizar sugénesis considerando la combinación de di-versos factores que promovieron los prime-ros debates sobre el “espacio socio-sanitario”.Con este término se expresaba la ausenciade un territorio a medio camino entre losocial y lo sanitario, donde faltaban recursosidóneos para responder a situacionesacuciantes y variadas de complejidad sanita-ria y social que angustiaban a los pacientes yfamilias e interrogaban también a los profe-sionales e instituciones implicadas.

Además de factores bien conocidos comoel envejecimiento de la población, el aumentode la cronicidad y la fragilidad de las redes in-formales de apoyo social, derivada, a la vez,de la creciente incorporación de las mujeres almercado laboral y de la falta de asunción deroles de cuidado informal por parte de mu-chos hombres, otros elementos como la posi-ción de partida de los dos sistemas de serviciosante esta realidad y las peculiaridades del en-tramado institucional del sistema político degobierno de Euskadi serán de gran relevanciaen el proceso de construcción del espacio socio-sanitario y en la definición del modelo actual.

Pero narrar cualquier historia, como laque nos ocupa, puede hacerse desde dife-rentes perspectivas, todo depende de quiénla cuente y del acento que ponga su mirada.Por eso a la hora de exponer los anteceden-tes del modelo de atención socio-sanitariapor el que ha apostado Euskadi no hemospodido sustraernos a exponer, junto a loshechos de la historia oficial, algunos elemen-tos que, como diría Unamuno, pertenecen ala intrahistoria y que están a la sombra de lomás conocido y divulgado.

2. Antecedentes y recorrido histó-rico

Podemos situar el comienzo de la histo-ria formal remontándonos a 1993, año enel que debido a la creciente demanda de aten-ción socio-sanitaria que se estaba produciendoen el sector salud en Euskadi se establecerála primera Comisión de Trabajo para realizarel diagnóstico de la situación. La Comisión,compuesta por responsables de la gestión yla administración de servicios sanitarios y porexpertos pertenecientes al ámbito hospitala-rio y de salud mental presentará finalmenteen diciembre de 1994 el Informe de la Comi-sión de análisis del Espacio Socio-sanitario al De-partamento de Sanidad. Este documentoserá la base de los desarrollos posteriores enesta materia y recogerá las claves esencialesde la atención socio-sanitaria.

Tras el informe de la Comisión se inicia-rá un largo debate que, como ya señalamosen un artículo anterior, se planteará clarifi-car “dónde terminan las competencias desalud y comienzan las de servicios sociales,cuándo un problema sanitario se transfor-ma en social, y, consecuentemente, dóndeestablecer la línea divisoria entre ambas rea-lidades. Difícil cuestión, que plantea nada másy nada menos que la delimitación de parce-las de un todo indiviso que es el individuo,con una sola realidad, la bio-psico-social, quese ve amenazada por un problema de com-petencias”. (SOBREMONTE y LEONAR-DO, 2001: 13-14)

Pero esta reflexión sobre el espacio so-cio-sanitario que se inicia en el sistema desalud hay que comprenderla dentro de uncontexto más amplio: el de la reflexión es-tratégica iniciada en el mismo año por la sa-nidad vasca para reorientar el sistema ante

El modelo socio-sanitario en Euskadi


las nuevas realidades sociodemográficas, loscambios en los patrones de morbimortalidad,la incorporación de nuevas tecnologías, loscostes crecientes y el aumento de las expec-tativas de los usuarios, realidades que pre-sionaban al sistema a dar nuevas respuestas.El resultado de esa reflexión verá la luz en1994 con el documento denominado OsasunaZainduz (Cuidando la Salud), en el que seestablecerán los pilares fundamentales por losque deberá discurrir la sanidad vasca durantelos próximos años. Las bases programáticasdel documento se plasmarán tres años des-pués, en 1997, en la Ley de Ordenación Sa-nitaria, y en la que se definirá lo que a nuestrojuicio y para el propósito que nos ocupa serásustancial: la dimensión real de la sanidadvasca y su ámbito de actuación.

Así, tal y como señala la propia Ley, que-dará definido de la siguiente manera: «Elámbito reducido técnicamente a las tradicio-nales modalidades de la asistencia médico-sanitaria: promoción, prevención, curacióny rehabilitación”. Una declaración de estanaturaleza, en la que se plantea explícitamen-te la reducción de la actividad sanitaria a las“tradicionales” modalidades, no solo impli-ca un retroceso en la filosofía de la atenciónintegral de la salud, entendida como una rea-lidad biopsicosocial, sino también el intentode ir transfiriendo responsabilidades consi-deradas no sanitarias a otros agentes y po-deres públicos. Acorde a esta filosofía, lacitada ley señalará en el art. 2 que corres-ponderá a todos los poderes públicos vas-cos preservar la salud y:

“propiciar el diseño de acciones positi-vas multidisciplinares que complementen alas estrictamente sanitarias (...) Se establece-rán los cauces necesarios de cooperación conlas administraciones públicas competentes en

materia de servicios sociales al objeto degarantizar la continuidad de la atención a losproblemas o situaciones sociales que concu-rran en los procesos de enfermedad o pér-dida de salud”.

Esta reorientación del sistema que apos-tará por circunscribir su ámbito compe-tencial hacia lo estrictamente sanitario se plasmótambién en Euskadi en una decisión políticaque, desde nuestro punto de vista, ha sidodeterminante para la coordinación socio-sa-nitaria hasta la fecha. Nos referimos a ladecisión que tomó el Departamento de Sa-nidad hace ya más de veinte años de retirara los trabajadores sociales de los equipos deatención primaria de salud por entender,malentender, sería más preciso, que lostrabadores sociales de los servicios socialescomunitarios podían suplir en cada distritola atención de las necesidades psicosocialesde las personas enfermas y de sus familias.Una confusión conceptual de tal enverga-dura da cuenta de la visión reduccionista yregresiva de la forma de concebir la aten-ción a la salud por parte de la sanidad vasca,visión que quedará perfectamente reflejadaen la ley de 1997. El repliegue en este puntodejará huérfanos no solo a los equipos deatención primaria del profesional competentepara diagnosticar y tratar la dimensión so-cial de la salud, sino lo que es aún más serio,a los pacientes y familias. En consonanciacon esta filosofía, la sanidad vasca reasignaráa estas primeras trabajadoras sociales sani-tarias de atención primaria de salud reciéncontratadas funciones de gestión y coordi-nación entre servicios en las comarcas sani-tarias, y no volverá a contratar más plazasen atención primaria.

Como algunos expertos señalaron en sumomento, la ausencia de profesionales de

A fondo


trabajo social en los centros de atención pri-maria de salud supondrá un gran obstáculopara los contactos entre ambos sistemas(Aguirre Elustondo, 1993). También se oiránotras voces poniendo en cuestión la organi-zación e inversión de funciones de ambossistemas y alertando de que esta descoor-dinación tendría efectos también en la cali-dad asistencial, sobre todo en el ámbito dela psicogeriatría (Genua y Arriola, 1995).

Y será en ese contexto y bajo esta filoso-fía desde donde se irán poniendo los mim-bres del modelo de atención socio-sanitariaen Euskadi. Así, el camino impulsado por lasanidad en 1993 a través de la Comisión deanálisis del Espacio Socio-sanitario dará lu-gar a una serie de acuerdos posteriores encada territorio para la cooperación entre losservicios sociales y el sistema de salud, quese firmarán en primer lugar en Gipuzkoaen 1996, más adelante en Bizkaia y Alavaen 1998.3 En ellos se irán concretando acuer-dos territoriales de colaboración entre am-bos sistemas para avanzar en la concreciónde las necesidades sociosanitarias y en la ac-tuación conjunta. Para salvar las dificulta-

des de coordinación real derivadas del mar-co político-administrativo y la distribucióncompetencial existente en enero de 2003 sefirmará finalmente el Convenio de colabo-ración entre el Departamento de Sanidad yel de Empleo y Asuntos Sociales para el de-sarrollo de la atención socio-sanitaria en laComunidad Autónoma del País Vasco.

Pero mientras tanto hay que tener encuenta que el Sistema de Servicios Socialesa comienzos de la década se encontraba aúnen una fase embrionaria sin la estructura yorganización necesaria para garantizar elderecho de toda la ciudadanía a los servi-cios sociales. Por esta razón, será en 1996cuando la segunda Ley de Servicios Socialesabordará, en su Título II, la organización delsistema de servicios sociales consolidandodefinitivamente la distribución de los servi-cios en servicios sociales especializados y enservicios sociales de base, describiendo lasfunciones de cada grupo y atribuyendo, enel Título III, las competencias de unos y otrosentre los Ayuntamientos y los órganos foralesde los territorios históricos. De esta manera,nos encontraremos a finales de la décadacon unos servicios que se están implantan-do progresivamente, y todo hay que decirlo,con escasos medios y experiencia en com-paración con la sanidad.

Nos encontramos por tanto en un esce-nario en el que los dos sistemas caminan avelocidades diferentes y cuya actividad va

La ausencia de profesionales detrabajo social en los centros deatención primaria de salud su-pondrá un gran obstáculo para loscontactos entre ambos sistemas.

3 El Acuerdo Marco de 20 de mayo de 1996 para la colaboración entre el Departamento de Sanidad, junto conOsakidetza-Servicio Vasco de Salud, y Gizartekintza-Departamento de Servicios Sociales de la DiputaciónForal de Gipuzkoa, para la cobertura de necesidades socio-sanitarias en el Territorio Histórico de Gipuzkoa.• El Acuerdo Marco de 14 de mayo de 1998 entre el Departamento de Sanidad y Osakidetza-Servicio Vasco

de Salud y la Diputación Foral de Bizkaia para colaborar en el espacio socio-sanitario, en el TerritorioHistórico de Bizkaia.

• El Acuerdo Marco de 16 de noviembre de 1998 entre el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco,Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y el Departamento de Bienestar Social de la Diputación Foral deÁlava, para colaborar en la cobertura de necesidades socio-sanitarias en el Territorio Histórico de Álava.



prácticamente en paralelo, a excepción deltrabajo de atención y coordinación socio-sa-nitaria, intersistémica e intrasistémica, quevenían desarrollando históricamente las y lostrabajadores sociales sanitarios ubicados en losdiferentes dispositivos de atención sanitaria,fundamentalmente hospitalarios y de saludmental por ser precisamente, el socio sanitario,entendido tanto en sentido clínico asistencialcomo desde la perspectiva de la gestión y co-ordinación de recursos, el ámbito propio desu actuación, puesto que esta especialidaddel trabajo social nacerá a primeros del sigloXX dentro de los servicios sanitarios enEstados Unidos con esa misión y se exten-derá posteriormente por todo el mundo.

Así, en el marco de su actividad clínico-asistencial en los equipos y servicios de sa-lud, la coordinación con los servicios socialesy comunitarios ha sido y sigue siendo unode los ejes centrales del trabajo social sanita-rio para aquellas situaciones que presentancomo denominador común: complejidad y/o intensidad de cuidados de salud, diversosniveles de dependencia, ausencia o fragilidadde sus redes naturales de apoyo social y/o si-tuaciones de desprotección o exclusión social.

Así, queda claro que disponiendo deprimera mano del conocimiento y con volun-tad política es factible adaptar los procedi-mientos a las necesidades integrales de laspersonas para evitar que, como destacóAguirre: “Una vez más lo formal-legal, lopolítico-administrativo se aleja de la realidad

personal/individual y social” (AGUIRREELUSTONDO, 1993: 4). De esta forma,se puede mejorar la calidad, ser más eficien-te y eficaz con los mismos recursos y evitarduplicidades y costes de transacción innece-sarios.

La importancia de la atención socio-sani-taria, su filosofía y todos los aspectosnovedosos que implica tanto desde la pers-pectiva de la planificación como de la provi-sión, gestión, atención y coordinación derecursos quedó recogida por Dolors Colom4

en la obra titulada La atención socio-sanitariadel futuro, publicada en 1997, obra pionerade obligada referencia para los profesiona-les del sector (COLOM, 1997). Posterior-mente, otros expertos como RODRÍGUEZCABRERO (2007) o FANTOVA (2008)abordarán la cuestión de la coordinaciónentre servicios sociales y sanitarios desdediferentes perspectivas. Éstas y otras apor-taciones serán publicadas por Demetrio Ca-sado en 2008 en la obra Coordinación (gruesa yfina) entre los servicios sanitarios y sociales (CA-SADO, 2008).

En cualquier caso, experiencias de estetipo a nivel operativo han puesto en eviden-cia que las cosas pueden hacerse mejor deotra manera para que las personas y las fa-milias no tengan que esperar en momentostan críticos. Porque, ¿qué ocurre mientrasdura la espera del servicio que se necesita?¿Qué consecuencias tiene para las personasy sus familias? Esto es un punto clave a es-

4 PROSAD fue la denominación que recibió el Programa de Atención Domiciliaria para garantizar la continuidadasistencial socio-sanitaria que se implementó en el Hospital de Basurto de Bilbao a finales de las noventa.Esta experiencia fue tomada como referencia del Hospital de Manresa, donde la trabajadora social, jefa delservicio de TSS, Dolors Colom, pionera en este ámbito en España, ya lo había implementado años antes conexcelentes resultados en el marco del primer programa de planificación del alta hospitalaria llevado a cabopor la misma autora o desarrollado por primera vez en España y publicado en el año 2000 (Colom, 2000).

A fondo


tudiar que tiene que ver con la continuidadasistencial de cualquier modelo socio-sanita-rio pero que pocas veces se ha abordadoanalizando lo que ocurre desde la perspectivade las personas que esperan, sino más bien,y colateralmente, desde la perspectivainstitucional. Investigaciones que se han ocu-pado de analizar esta cuestión han puestoen evidencia el grado de abandono institu-cional que se produce durante ese lapso detiempo y la gravedad de sus consecuencias,advirtiendo de la necesidad de implantar unmodelo de gestión de la espera que proveade atención integral durante esa fase tan crí-tica, cargada de riesgo e incertidumbre(SOBREMONTE, COLOM, y AURRE-KOETXEA, 2009). Tomar en cuenta estaperspectiva constituye una innovación derelevancia en el ámbito socio-sanitario. In-novación que responde a la responsabilidadya no solo técnica sino ética de hacer lo po-sible y lo imposible para dar una respuestahumana, justa y solidaria a quienes sufrenlas consecuencias de las deficiencias del sis-tema o sistemas y a cuyas prestaciones y ser-vicios tienen derecho.

3. Principales elementos del mo-deloLos esfuerzos realizados por construir un

modelo vasco de atención socio-sanitario,como se ha visto anteriormente, han queda-do plasmados en los diferentes acuerdosinterinstitucionales que se fueron firmandodesde 1993 hasta el 2003. Pero será en elPlan estratégico para el desar rollo de la atenciónsocio-sanitaria en el País Vasco 2005-2008 don-de se llegará a definir el modelo por el que haapostado Euskadi y se configurarán los ele-mentos conceptuales y rasgos constituyen-

tes en los que deberán encuadrarse las ini-ciativas territoriales. Se fijarán también losobjetivos y las acciones que habrá que desa-rrollar para consolidar el Plan. La apuestaserá por un modelo de coordinación entresistemas, y no de integración o creación deun tercer sector o sistema socio-sanitario.Este modelo se sustentará sobre la firmecreencia de las sinergias y beneficios que cabeesperar de una acción conjunta entre las or-ganizaciones sociales y sanitarias existentes.

Posteriormente, en mayo de 2006, ungrupo de trabajo interinstitucional elaboraráun catálogo detallado de servicios sanitariosy servicios sociales presentes al menos enuno de los tres territorios de Euskadi. Estecatálogo pretenderá servir de base para lafutura cartera de servicios socio-sanitariostodavía pendiente de concretar. La colabo-ración y cooperación iniciada será tambiénrecogida en la última Ley de Servicios So-ciales de 2008. Así, ya en febrero de 2011se presentará el Documento Marco sobrelas directrices de Atención Sociosanitaria enEuskadi, que serán vinculantes para las par-tes implicadas a efectos de lograr las sinergiasnecesarias de la actuación conjunta. Estedocumento ha sido el referente principalpara el siguiente plan estratégico y para eldesarrollo de los planes operativos socio-sanitarios en cada Territorio. Por último, seelaborará y presentará el documento Líneasestratégicas de atención socio-sanitaria para Eus-kadi, 2013-2016'.

La apuesta será por un modelode coordinación entre sistemas,y no de integración o creación deun tercer sector o sistema socio-sanitario.



Así con el impulso para la creación del“espacio socio-sanitario”, que surge en Eus-kadi, al igual que en otras comunidades au-tónomas, desde el sistema de salud parasolicitar la cooperación de otros poderes pú-blicos, especialmente de los servicios socia-les en todo aquello que entiende que excedesus competencias estrictamente sanitarias, co-menzará formalmente la historia del mode-lo socio-sanitario de la CAE. Historia que seinicia con el acercamiento entre ambos sis-temas y que se centrará en la búsqueda deestructuras de coordinación formales acor-des al marco legal para superar las dificulta-des derivadas de las diferentes formas definanciación de cada sistema, de provisiónde recursos y de organización funcional.

Pero, ¿en qué punto se encuentra hoy el

modelo vasco de atención socio-sanitaria?¿Cuál es su mirada, su visión y su misión?En lo que sigue trataremos de exponersintéticamente sus aspectos centrales.

Misión, visión y principiosBajo la premisa de la coordinación, el sis-

tema socio-sanitario vasco se construye,como hemos visto anteriormente, a partirde la colaboración entre los sistemas socialy sanitario, creando un espacio común, queno un nuevo sistema con estructuras pro-pias. A partir de esta premisa, resulta intere-sante observar cómo la definición delsistema, plasmada en la misión, visión y prin-cipios que lo rigen, ha ido variando a lo lar-go de los años en función del caminotransitado y de los acuerdos adquiridos.

Tabla 1. Misión del Modelo de Atención Socio-sanitaria Vasca 2005-2013

Líneas estratégicas de atenciónsocio-sanitaria 2013-2016

Desarrollo de un modelo de atenciónsocio-sanitaria efectivo, coordinado y sos-tenible centrado en la persona como pro-tagonista de su proyecto vital de respuestaal compromiso de los poderes públicos deEuskadi.

Plan estratégico socio-sanitario2005-2008

Prestar la atención que requieren las per-sonas que por causa de graves problemasde salud o limitaciones funcionales y/o deriesgo de exclusión social, necesitan unaatención Sanitaria? y Social, simultánea, co-ordinada y estable.

Fuente: (Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco, 2005, 2013)

La misión es el horizonte que persigue elsistema, lo que en un escenario ideal deberíaconseguir. Un análisis comparativo entre lamisión del sistema definida en el plan estraté-gico de 2005 y la última definida en el 2013-2016 deja ver una clara evolución en laperspectiva y horizonte del sistema socio-sani-tario de Euskadi. Tal y como se puede obser-var en la tabla 1, la coordinación es la única

de las características que se mantiene estableen el tiempo de las tres características que de-finen el sistema. En el camino se ha transitadode la simultaneidad y estabilidad definidas en2005 a la efectividad y sostenibilidad en 2013.Este cambio de paradigma, que tiene comobase la coordinación pero reorienta la misión,tendrá también su reflejo en el resto de aspec-tos comparativos que definen el sistema.

A fondo


En la tabla 2 se observa la visión, tam-bién en perspectiva comparada entre am-bos. En este caso la reorientación que secomienza a vislumbrar en la definición de lamisión es todavía más evidente. En primerlugar, desaparece de la ecuación el verbo‘garantizar’, comienzo de la declaración deintenciones de 2005. En segundo lugar, des-aparece también la idea de conseguir un sis-tema integral e integrado y se sustituye por

la confianza y el consenso interinstitucional.Por si ello no fuera suficiente, la declaraciónde 2013 es acompañada por una frase clari-vidente: ‘en una línea pragmática…’. Es cla-ro pues, que, se produce una reorientaciónen los elementos definitorios del sistema enclave ‘pragmática’, realista o simplemente,con una mirada más reduccionista respectoa lo que se debiera de favorecer.

Fuente: (Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco, 2005, 2013)

Tabla 2. Visión del Modelo de Atención Socio-sanitaria Vasco 2005-2013

Plan estratégico socio-sanitario2005-2008

Garantizar, al máximo número de per-sonas de la CAPV, la prestación de servi-cios, tanto sanitarios como sociales, a losque tenga derecho, de acuerdo con sus ne-cesidades asistenciales, mediante un siste-ma coordinado, integral e integrado,eficiente, efectivo y de calidad así comoterritorialmente equilibrado.

Líneas estratégicas de atenciónsocio-sanitaria 2013-2016

En una línea pragmática la visión podríadefinirse como: “la aspiración a crear unmarco normativo y operativo que permitauna interlocución institucional fluida y ba-sada en unos criterios de consenso y mu-tua confianza”.

Complementariamente a lo ya mencio-nado, desaparece de la visión del sistema laperspectiva del usuario y es sustituida poruna visión ‘ad intra’ entre sistemas (sanita-rio y social) y niveles institucionales (auto-nómico, foral y local) de los mismos. Larazón de ésta pudiera haber sido una defini-ción demasiado ambiciosa en origen o a lacontra, imbuidos en el pragmatismo ya men-cionado con anterioridad, adquiere la prima-cía el criterio de coordinación interna.

Así pues, la coordinación y el consensoson los elementos principales que impreg-nan la misión y visión del ámbito socio-

sanitario en la CAE y los que determinan supropia organización interna. Cabe pensar queel énfasis en estos elementos manifiesta quelos avances para lograr la estructura de co-ordinación que exige el modelo de atenciónsocio-sanitaria por el que se ha apostadocontinua arrastrando las dificultades quedevienen de la división competencial de losentes implicados, y que afectan, en conse-cuencia, a la gobernanza.

Gobernanza de la atención socio-sanitaria

La gobernanza del sistema está determi-



nada por las estructuras que dan respuestaal principio general de coordinación men-cionado previamente. Bajo este principio noexiste ningún organismo cuya función prin-cipal sea la de implementar las políticas so-cio-sanitarias, y por lo tanto se recurre a losórganos de coordinación, o consejos, comoespacios donde consensuar políticas y tomardecisiones conjuntas. Los consejos, espaciosde gran tradición en el sistema político vas-co, responden a la realidad de un sistemainstitucional fragmentado y complejo. Estehecho es más evidente en el caso del siste-ma de servicios sociales, donde los tres ni-veles institucionales tienen competencias enla materia.

Así pues, y bajo esta premisa, se estructuranlos mecanismos de gobernanza del sistemasocio-sanitario de la CAE. El órgano común,

encargado de marcar las directrices y apro-bar los documentos estratégicos que guíanel proceso, es el Consejo Vasco de AtenciónSocio-sanitaria. Este órgano reúne a los con-sejeros de Salud y Asuntos sociales, a los tresdiputados forales de Servicios Sociales y aun representante de EUDEL, asociación demunicipios vascos. Se trata por lo tanto deun órgano de carácter político que tiene sureflejo a nivel territorial con los consejosterritoriales de atención socio-sanitaria decada uno de los territorios históricos. En és-tos, se reúnen actualmente la diputada foralde Servicios Sociales, el delegado territorialde Salud, ambos junto con representantesde sus departamentos y un representante deEUDEL. En el gráfico 1 se puede observarla estructura de consejos políticos del Siste-ma Socio-sanitario de la CAE.

Gráfico 1. Organización Política del Sistema Socio-sanitario de la CAE

Fuente: (Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco, 2010)

A fondo

Cons

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ria

Consejo Territorial deatención sociosanitaria de

Álava


Bizkaia


Gipuzkoa


Y es en este punto en el que se acabantodas las similitudes en cuanto a la organiza-ción de las estructuras territoriales. A partirde este punto cada uno de los territorios tie-ne acordado con el Departamento de Saluddistintas comisiones de trabajo, entre las quedestaca, con distinta denominación en cadauno de ellos, la Comisión de Orientación yValoración, donde personal técnico de am-bos sistemas evalúa los casos definidos comodel ámbito socio-sanitario y ofrece una res-puesta adecuada a la necesidad.

En su extenso informe de análisis del ám-bito socio-sanitario de Euskadi, el Ararteko5

ya advertía de que la construcción del siste-ma socio-sanitario ha sido un proceso dila-tado, con ritmos distintos en cada uno de losterritorios (ARARTEKO, 2007). El esque-ma organi-zativo descrito es un reflejo fieldel mismo.

El segundo de los elementos que definela gobernanza del sistema es la financiación.Según el acuerdo marco firmado en 2010por el Gobierno Vasco y las tres diputacio-nes forales, el soporte sobre el que descan-san las prestaciones del sistema es el sistemade servicios sociales al que se define comomarco y donde, en unos casos puntuales, la

sanidad aportará financiación (EuskoJaurlaritza - Gobierno Vasco, 2010):

El Departamento de Sanidad y Consumo delGobierno Vasco asume la financiación de determina-das prestaciones sanitarias ofrecidas en el marco delsistema de servicios sociales (tanto en recursos detitularidad pública, como en otros de titularidad ygestión de la iniciativa social) o la cofinanciación de losrecursos específicamente definidos como socio-sanitarios.Así, nos encontramos con tres tipos de convenios:

a) Convenios entr e el Gobierno Vasco,Osakidetza y una Diputación, en los que elGobierno financia una parte del coste de laplaza, cercana al 50%: unidades de aten-ción sociosanitaria y centros psicosociales.

b) Convenios entr e el Gobierno Vasco,Osakidetza y una Diputación, en los que elGobierno financia el coste del personal mé-dico y de enfermería.

c) Convenios entre el Gobierno Vasco y asocia-ciones o fundaciones de atención a personasdependientes o en riesgo de exclusión con pro-blemas sanitarios específicos.

Según los datos presentados por el Go-bierno Vasco, la financiación recibida porparte del Departamento de Sanidad a cadauno de los territorios en los conceptos re-cientemente mencionados fue la siguiente:

Tabla 3. Financiación del Departamento de Sanidad a los territorios enconcepto de acuerdos socio-sanitarios. 2011.

Álava - Araba Bizkaia Gipuzkoa

Financiación 2.900.358 € 3.801.059 € 7.507.643 €


Sorprende, en los datos mostrados en latabla 3, la cantidad que recibe Gipuzkoasobre todo frente a Bizkaia, que le dobla en

población. El desarrollo y los acuerdos delámbito socio-sanitario en Gipuzkoa han teni-do mayor recorrido que en Bizkaia ya que se

5 Defensor del Pueblo Vasco.



comenzó su andadura seis años antes (EuskoJaurlaritza - Gobierno Vasco, 2010), y por lotanto puede que sea ésta la razón de la dife-rencia de gasto, más consolidado en Gipuzkoaque en los otros dos territorios. Éste es, encualquier caso, un elemento más de diferen-cias territoriales que vienen a poner en evi-dencia la territorialización del propio modeloy sus efectos en términos de equidad.

Recursos del sistema socio-sanitarioEn lo que se refiere, finalmente, a los

recursos con los que cuenta el sistema, huel-ga decir que el sistema no dispone de nin-gún recurso propio definido enteramentecomo socio-sanitario. Siguiendo los princi-pios y criterios narrados hasta el momento,se definen un número de plazas en los re-cursos del sistema de servicios sociales biensean centros residenciales o bien plazasconveniadas en unidades hospitalarias de

crónicos, que a partir de dicho momentopasan a ser financiadas de manera conjunta.Además, se financian también de maneraconjunta recursos gestionados por el tercersector pero dirigidos a los llamados ‘colecti-vos diana’ que forman parte del entramadosocio-sanitario: personas con enfermedadmental, con VIH/SIDA, personas drogo-dependientes o con daño cerebral adquiri-do. La realidad de estos recursos, comotambién hemos mencionado previamente,difiere en cada uno de los tres territorios.

Sin embargo, las plazas residenciales parapersonas mayores dependientes son más sen-cillas de cuantificar, en tanto que se definende forma modular en unas residencias con-cretas. En la tabla 4 se puede observar, se-gún los últimos datos disponibles, el númerode centros en los que se ha conveniado encada territorio, así como el número total deplazas que supone dicho convenio.

Tabla 4. Número de centros y plazas conveniados en el régimen socio-sanitario por territorio histórico. 2010.

Álava - Araba Bizkaia Gipuzkoa

Número de centros 2 4 2

Número de plazas 39 190 90


Las diferencias no parecen significativassi las comparamos con las poblaciones dia-na de cada uno de los territorios, pero sí silo hacemos respecto a los recursos emplea-dos para ello. Es ésta otra de las diferenciasfundamentales respecto a la arquitectura delsistema.

Líneas estratégicas en desarrollo hastael 2016

Acorde a la visión pragmática de aspirar

a crear un marco normativo y operativo quepermita la interlocución institucional fluidaentre los entes implicados en la atención so-cio-sanitaria, las líneas estratégicas en desa-rrollo en Euskadi hasta el 2016 son lassiguientes:

1. Definición de una cartera de servicios socio-sanitarios.

2. Implantación de un sistema de información ycomunicación socio-sanitario. Incluye laelaboración de la historia socio-sani-

A fondo


taria y la coordinación entre los comi-tés de ética de ambos sistemas.

3. Formalización de acuerdos socio-sanitarios.Se incorporan como socios a otras ins-tancias y sectores, algunos institu-cionales como los departamentos deEducación, Justicia y de SeguridadSocial, y otros, como el tercer sector.

4. Plan de desarrollo en colectivos diana: per-sonas con trastorno mental, en riesgode exclusión y desprotección, discapa-cidad y dependencia, niños y niñas connecesidades especiales, personas tras-plantadas y con enfermedades pocofrecuentes.

5. Impulso de la formación, innovación y trans-ferencia.

4. Reflexiones finales

A partir de los elementos analizados ypartiendo de la enumeración de los retos quese planteaban por algunos autores (AGUIRREELUSTONDO, 1993; GENUA y ARRIO-LA, 1995) al comienzo del camino de la cons-trucción del ámbito socio-sanitario en la CAE,se han producido avances evidentes en mate-ria de coordinación (estructuras comunes decoordinación territorial) y financiación deservicios. Esto supone un compromiso porparte de ambos sistemas, salud y serviciossociales, en el desarrollo del modelo.

Se ha producido una mayor implicacióndel sistema de salud en la prestación de ser-vicios sanitarios para garantizar la continui-dad asistencial entre niveles de atenciónprimaria y especializada en sus propias de-marcaciones territoriales, las comarcas sani-tarias. Y en aras a facilitar esta integraciónintrasistémica se han creado las primerasOSIS (Organizaciones Sanitarias Integradas

- Atención Primaria y Atención Especializa-da). También se ha avanzado en el desarro-llo de las unidades de cuidados paliativos,de daño cerebral y de rehabilitación funcio-nal y psicosocial en el ámbito de la saludmental y de la atención temprana.

La sanidad, en su intento de demarcar conmás precisión sus competencias y responsa-bilidades en el ámbito socio-sanitario, se haido decantando por la fórmula de la cofi-nanciación de algunos servicios de naturalezasanitaria que se prestan en unidades residen-ciales que atienden a personas con diferentesprocesos de salud crónicos o en periodo deconvalecencia. El tiempo máximo de perma-nencia está limitado a un año, y los gastos es-tán cofinanciados por ambos sistemas peroen una cuantía menor por la sanidad.

Se están produciendo actuaciones a ni-vel operativo y de gestión en la coordina-ción intersistémica entre los servicios socialesy sanitarios a través de la elaboración deprotocolos de coordinación entre los profe-sionales de referencia de ambos sistemas queoperan en el mismo territorio, con el fin dedetectar situaciones de riesgo social y sani-tario por ambas partes en distintos colecti-vos y de establecer quiénes son los agentesque en cada caso tendrán la responsabilidadde actuar para abordarlas.

En cuarto lugar, los avances realizadosen la articulación y consolidación de los ser-vicios sociales tanto de atención primariacomo especializada y la incorporación deltercer sector en la prestación de servicios y dela iniciativa privada, sobre todo en el ámbitoresidencial a través de la concertación, sonfactores que están contribuyendo no solo aampliar la oferta de recursos disponiblespara mejorar la atención socio-sanitaria, sinotambién a la innovación en muchas de las



modalidades de servicios. Es una realidadque estas organizaciones tienen una mayorflexibilidad en la gestión, se adaptan conmayor rapidez a las necesidades cambiantesde la sociedad, y puesto que muchas de ellassurgen de la asociación de personas que pa-decen situaciones similares, tienen mayorpotencialidad y motivación para detectar lasnecesidades emergentes y generar nuevosservicios más acordes a ellas.

Sin embargo, hay que subrayar dos cues-tiones sustanciales que están dificultando enla práctica que la coordinación avance al rit-mo que cabría esperar.

La primera tiene que ver con la dificul-tad que muestran ambos sistemas para in-novar en las fórmulas de coordinaciónsocio-sanitaria al plantearlas nuevamente entérminos casi idénticos a lo que siempre seha venido haciendo entre los trabajadoressociales de ambos sistemas, pero ahora in-troduciendo nuevos actores en la escena. Laconsecuencia no se hace esperar; para llegaral final del camino se requieren más esfuer-zos extras que antes tanto por parte de losprofesionales como de los usuarios. Y todoello sin que aún se haya logrado desterraruno de los principales escollos con el quesiempre se topa la coordinación socio-sani-taria mencionado anteriormente: las dificul-tades de acceso sobre todo a los recursossociales que devienen no solo del cumpli-miento de los requisitos técnicos o relacio-nados con el copago, sino de la rigidez de lasestructuras y lentitud de los procedimientosadministrativos establecidos. Y en vez dereflexionar sobre fórmulas valientes, flexi-bles e innovadoras que permitan solventarlos obstáculos, y evitar los elevados costesde transacción que produce la coordinación,el bucle se retroalimenta, es más, se compli-

ca cuando al establecer nuevos circuitos decoordinación entran más actores en la esce-na y se establecen aún más pasos en el itine-rario para llegar al punto final. Sin duda,cuantos más pasos, más trabajo para los pro-fesionales y más esfuerzo para los usuarios.¿Cabe pensar que la coordinación será asímás eficiente, eficaz o de mayor calidad?Habrá que seguir tirando de cada uno de loshilos que forman los nudos de la madeja(SOBREMONTE, 2009) en los que se que-daban atrapadas las personas en el sistema.

La segunda, relacionada con la idea ante-rior, tiene que ver con las fórmulas y proce-dimientos de detección de riesgo socialplanteadas entre ambos sistemas que traslu-cen la presión del sistema sanitario sobre elsocial para obtener mejores, mayores y máságiles respuestas ante las dificultades de ín-dole social que obstaculizan el logro de losobjetivos de salud. Da la impresión de queel impulso para el éxito del modelo socio-

Las dificultades de acceso sobretodo a los recursos sociales quedevienen no solo del cumplimien-to de los requisitos técnicos orelacionados con el copago, sinode la rigidez de las estructurasy lentitud de los procedimientosadministrativos establecidos.

El impulso para el éxito del mo-delo socio-sanitario va a depen-der de la capacidad que tenganlos servicios sociales de asumirprogresivamente las responsa-bilidades que recaen en él.

A fondo


sanitario va a depender de la capacidad quetengan los servicios sociales de asumir pro-gresivamente las responsabilidades querecaen en él, incrementando para ello la ofer-ta de servicios de apoyo social en todas susmodalidades y también su intensidad. Peropara que esto pueda ser así, además del marcojurídico necesario para sustentar el modeloy de la definición sobre el papel de la carte-ra de servicios socio-sanitaria, el logro deun buen modelo no será posible sin unaapuesta política cuyo compromiso se mate-rialice en la práctica en un incremento nota-ble de la financiación. Si giramos ahoranuestra mirada hacia la situación de los ser-vicios sociales vascos y nos fijamos en quedesde la última ley de 2008 hasta 2015 noha sido posible aprobar el decreto de carte-ra, no resulta difícil pensar que las cuestio-nes financieras que han demorado el procesose repitan en el caso de la cartera de servi-cios socio-sanitarios, donde la complejidadpuede ser aún mayor si se tiene en cuentaque hay más sistemas implicados que tienenque negociar y consensuar, y no solo nosreferimos al de servicios sociales, sino tam-bién al educativo, al de empleo, etc.

A partir de esta realidad enumeramos losretos que en nuestra opinión siguen pendien-tes y que urge abordar para que el modelode la atención socio-sanitaria de la CAE enel futuro se consolide.

1. Path dependency e inequidadesterritoriales. Superar la división, lasinercias institucionales y las distintasrealidades que ello crea en cada unode los territorios, generando en la rea-

lidad tres sistemas en una única co-munidad autónoma en un marco deinequidad.

2. Marco jurídico común y carterasocio-sanitaria. Es imprescindible,una vez aprobada la cartera de servi-cios sociales, la definición de una nor-mativa común, en forma de carterasocio-sanitaria.

3. Apuesta por la centralidad del TSsanitario. Incorporándolo en los equi-pos de atención primaria y potenciandosu presencia en los centros comunita-rios de salud mental, como profesio-nales de referencia y de gestión yatención de casos; ello posibilitaría nosólo la mejora y eficiencia de la aten-ción socio-sanitaria, sino algo que esesencial: la prevención comunitaria.

4. Apuesta por el enfoque real cen-trado en la persona. Que supondríaimplementar de una forma real la me-todología y cambio de paradigma quesupone este modelo tal y como reco-gen VILÁ y RODRIGUEZ (2014).5

5. Reconocimiento mutuo y lenguajecomún. Que cada uno de los sistemasasuma como propio lo que el otrovalora, diagnostica y prescribe. Que setrabaje por procesos socio-sanitarios.

En conclusión se puede afirmar que enla CAE la capacidad de penetración del sec-tor sanitario en los cuidados de la salud dela comunidad se produce a mayor ritmo quela del sector social, cuyos recursos son máslimitados a este respecto. Es imprescindible

6 Hay que señalar que ya en 2004 Antoni Vilá en su artículo ‘Estructuras institucionales de la protección socialde la dependencia en España’ revisó el marco jurídico y las distintas respuestas articuladas desde losdiversos ámbitos implicados por la dependencia (Vilá, 2004).



encontrar el equilibrio necesario y generarun espacio que sea realmente socio-sanita-rio en su definición e implementación, do-tándolo de los recursos para ello.

Podemos afirmar que se han dado mu-chos pasos. La CAE ha tenido la valentía de

poner en marcha el modelo a priori más efi-ciente en la realidad institucional más com-pleja para su implementación. No es extrañoque tras 25 años de andadura quede aún unlargo trecho por recorrer. Hay mimbres yvoluntad para ello. Tempus fugit! Alea jacta est!

Bibliografía

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Atención integrada. ¿Oportunidad, reto, necesi-dad? Transformando la atención a las personasIntegrated attention. Opportunity, challenge, need? Transfor-ming people careEsther Sarquella1, Albert Ledesma2, Carles Blay3, Joan Carles Contel4, Assumpció González5

y Lluís Viguera6

1 Miembro del comité operativo del Pla Interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària. Genera-litat de Catalunya. [email protected]




5 Miembro del comité operativo del Pla Interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària. Genera-litat de [email protected]


Para citar el artículo: SARQUELLA, Esther; LEDESMA, Albert; BLAY, Carles; CONTEL, Joan Carles, GONZÁLEZ,Assumpció y VIGUERA, Lluís. Atención integrada. ¿Oportunidad, reto, necesidad? Transformando la atención alas personas. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas66-81. ISSN 0212-7210.

La atención social y sanitaria integrada se está convirtiendo en un tema central enla agenda de los servicios sociales y sanitarios en Cataluña. Este nuevo modelo deatención requiere una transformación profunda en el conjunto del sistema sanitario ydel sistema de servicios sociales. Para poder catalizar esta transformación, el Gobiernocatalán puso en marcha en febrero de 2014 el PIAISS. Este Plan está promoviendo convisión poblacional y de implementación territorial un conjunto de proyectosorientados todos ellos a poder garantizar en Cataluña un nuevo modelo de atencióncapaz de conseguir unos mejores resultados en salud y bienestar, una mejorexperiencia en la atención por parte de las personas y un uso óptimo de los recursosdisponibles, asegurando una atención planificada, proactiva, coordinada y conti-nuada; garantizando una respuesta equilibrada a las necesidades de atención socialy sanitaria; y promoviendo una atención de base comunitaria y de proximidad.

Paraules clau: Atención integrada, atención centrada en las personas, territorio.

Resumen

Atención integrada. ¿Oportunidad, reto, necesidad?


El Gobierno creó en febrero de 2014 elPlan interdepartamental de atención einteracción social y sanitaria (en adelantePIAISS), dependiente del Departamento dela Presidencia y con la participación de losdepartamentos de Salud y de Bienestar So-cial y Familia para promover la transforma-ción del modelo actual de atención social ysanitaria hacia un nuevo modelo que garan-tice una atención social y sanitaria integraday centrada en las personas.

El modelo catalán de atención integradapropone atender a las personas consideran-do sus preferencias, necesidades y expecta-tivas, siempre con el compromiso de respetarsus derechos y promover el ejercicio de susdeberes por medio de un plan de atenciónúnico que se perciba como un servicio único.

En la actualidad, Cataluña dispone de unmodelo de atención a las necesidades socia-les o sanitarias que tiene muchas fortalezas,pero que es poco adecuado a la nueva reali-

dad en la que vivimos. En este modelo, laspersonas son sujetos pasivos que transitanpor múltiples dispositivos y servicios einteraccionan con un gran número de pro-fesionales con escasa comunicación entreellos y por tanto reciben una respuesta exce-sivamente fragmentada y no adecuadamen-te priorizada a sus necesidades.

El escenario social y demográfico queafronta Cataluña, con un envejecimientopoblacional creciente así como una esperan-za de vida de las más elevadas de Europa yun aumento destacable de la complejidadsocial por el impacto del desempleo, riesgode pobreza y exclusión social hacen impe-riosa esta transformación. En la misma lí-nea, el cambio en la configuración actual yfutura de Cataluña, desde la óptica social yeconómica, con un gran impacto de laglobalización de la economía, la redistribuciónde la riqueza y del bienestar y el predominiode los valores individuales respecto de los

Integrated health and social care is becoming a key topic in the agenda of socialand health care services in Catalonia. This new model requires a deep transformationof the whole health and social care service. In order to do so, the Catalan governmentlaunched PIAISS in February 2014. This Plan has a territory perspective andpromotes several projects aimed at guaranteeing a new care model able to obtainbetter results in health and well-being, a better experience in attention from thehuman point of view and a proper use of the available resources. It assures anattention which is planned, proactive, coordinated and continuous. It guarantees abalanced response to social and health needs and promotes attention from acommunity-based approach.

Key words: Integrated attention, person-centered care, territory

Abstract

A fondo


comunitarios o sociales, hace necesaria unanueva manera de entender la atención a lasalud y el bienestar de las personas.

modelo para este grupo y las actuaciones quese realicen para hacerlo realidad tendrán unimpacto positivo para el conjunto de la so-ciedad. Poco a poco y de manera progresi-va, será necesario planificar su desarrollo engrupos de población de menor complejidad,y por tanto en su implementación total elconjunto de la ciudadanía disfrutará de unnuevo modelo de atención, en el que se ten-gan en cuenta las preferencias de las perso-nas y sus necesidades de atención de formaintegrada.

Para alcanzar los retos que plantea elproceso de creación de un modelo de aten-ción integrada en Cataluña, se requiere uncambio importante que desarrolle un entor-no de colaboración entre el sistema sanitario yel de servicios sociales. En estos momentoshay que avanzar juntos preservando las sin-gularidades y fortalezas específicas de cadasector para ponerlas conjuntamente a dis-posición de la ciudadanía.

Antecedentes

El PIAISS no es la primera de las iniciati-vas que se han impulsado en Cataluña parahacer que los servicios sociales y sanitariosmejoren su capacidad de respuesta comparti-da en la atención a las personas. De hecho,tanto desde el ámbito gubernamental comoa nivel territorial se han promovido, impulsa-do e implementado planes, programas, proyectoso iniciativas que se han convertido en clavesen la situación actual de ambos sistemas.

Iniciativas como el “Programa vida a losaños”, creado en 1986 para mejorar la aten-ción a las personas mayores enfermas, en-fermos crónicos y personas en situaciónterminal impulsó la creación de una carterasocio-sanitaria asumida con corresponsa-

Ha llegado el momento de hacerefectiva la transformación denuestro modelo y mejorar lacapacidad del sistema sanitarioy del sistema de servicios socialespara responder a las necesidadesactuales de la ciudadanía.

Ha llegado el momento de hacer efecti-va la transformación de nuestro modelo ymejorar la capacidad del sistema sanitario ydel sistema de servicios sociales para res-ponder a las necesidades actuales de la ciu-dadanía. El cambio que se propone se basaen la adopción de un modelo de atenciónintegrada, que supere anteriores paradigmasde servicios estancos y compartimentados,a fin de lograr mejores resultados de salud ybienestar en las personas y de la comunidad;garantizar buenas experiencias en la atenciónque reciben las personas; promover el usomás adecuado de los recursos disponibles.En definitiva garantizar una respuesta ade-cuada, personalizada y adaptada a las nece-sidades de atención, mejorando la calidad delser vicio ofrecido y promoviendo máscorresponsabilidad y apoderamiento.

Este modelo de atención integrada nacecon la vocación de ser poblacional, es decir,que está pensado y diseñado para el conjun-to de la ciudadanía, aunque para sufactibilidad se propone priorizar inicialmen-te su aplicación a las personas en situaciónde complejidad social y sanitaria. Sin embar-go, cabe destacar que la implementación del



bilidad entre los dos sectores que incluye laatención de larga estancia, hospitales de día,la media estancia para convalecencia y paracuidados paliativos, los equipos de apoyo enel hospital (UFISS) y en la comunidad(PADES), así como también las unidades deevaluación integral ambulatoria en geriatría,cuidados paliativos y deterioro cognitivo; oel posterior Programa para el impulso y or-denación de la promoción de la autonomíapersonal y la atención a las personas condependencia (PRODEP) creado en 2006,que definió el modelo de solicitud de valo-ración de la dependencia, el procedimientopara el reconocimiento de la situación dedependencia y el calendario del desplieguede la ley de la dependencia, teniendo un fuer-te impacto en los territorios que fueron pro-yectos demostrativos en el ámbito de lapromoción de la autonomía personal y laatención a la dependencia. Así como el PlanDirector Socio-sanitario que ha promovidola excelencia en un sector de atención socio-sanitaria en Cataluña referente a nivel interna-cional, o el Plan Integral de Salud mental yadicciones, una estrategia también interdeparta-mental orientada a la mejora en la atencióna las personas con trastornos mentales oadicciones, entre muchas otras. Todas estasiniciativas han creado unas bases muy sólidasdesde donde afrontar esta transformación.

A pesar de estas iniciativas, hay que re-conocer como precedente más recientePIAISS el Programa de Prevención y Aten-ción a la Cronicidad de Cataluña (en adelan-te PPAC). El Plan de Salud 2011-2015 deCataluña (Generalitat de Cataluña. Depar-tamento de Salud, 2012) incluyó por prime-ra vez una línea de actuación orientada a lacreación de un sistema más orientado a losenfermos crónicos. Para poder avanzar en

el desarrollo de esta línea el Departamentode Salud creó el programa de atención a lacronicidad (PPAC), que formuló seis pro-yectos estratégicos (Generalidad de Cataluña.Departamento de Salud, 2015): Implantaciónde procesos clínicos integrados; Promociónde los programas de protección y promo-ción de la salud y prevención de las enfer-medades crónicas; Potenciación de laautorresponsabilización de los pacientes ycuidadores. Fomento del autocuidado; De-sarrollo de alternativas asistenciales en unsistema integrado; Desarrollo de programasterritoriales de atención a los pacientes concomplejidad clínica; y Fomento del uso ra-cional del medicamento.

El PPAC ha tenido un impacto muydestacable en el conjunto del sistema sanita-rio. Sin poder hacer en este texto una revi-sión exhaustiva de los resultados alcanzadospor el PPAC queremos remarcar, por lasconsecuencias posteriores que han tenido enla formulación de la estrategia de atenciónintegrada social y sanitaria, algunas de lasprincipales metas alcanzadas bajo el amparode este programa o con su impulso y coor-dinación (CONTEL, et al., 2015):

Pese a que el liderazgo del PPAC fue delDepartamento de Salud se previeron en suplanificación e incluyeron en su ejecuciónalgunas iniciativas que ya consideraban laatención social y sanitaria como elementodeterminante para la atención a los pacien-tes crónicos.

En este sentido vale la pena destacar losocho proyectos colaborativos entre serviciossociales y sanitarios de base territorial quecon el apoyo técnico del equipo del PPAC sehan convertido en el embrión del modelode atención integrada social y sanitaria queen estos momentos promueve el PIAISS.

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Los ocho proyectos promovidos por PPACfueron: Tona-Mancomunidad la Plana,Lleida ciudad, Salt-Gironès, Mataró, Reus-CAPI Distrito V, Alt Penedès-Vilafranca delPenedès y Vilanova i la Geltrú. Estos ochoproyectos más La Garrotxa y Sabadell fue-ron evaluados por la Agencia de calidad yevaluación sanitarias de Cataluña (Serra-Sutton, 2015) a petición de la Secretaría deinclusión social y promoción de la autono-mía personal. Una evaluación que ha per-mitido comprender la atención integradadesde un punto de vista fenomenológico.

Descripción de la iniciativa

El 24 de febrero de 2014 el Gobiernoacordó la creación del Plan interdeparta-mental de atención e interacción social y sa-nitaria (PIAISS) adscrito al Departamentode Presidencia (Generalitat de Catalunya,

2014), y se constituyó su órgano de gobier-no el día 11 de marzo.

Composición del órgano de gobierno del PIAISS:Jordi Baiget, secretari del Govern; Boi Ruiz, conse-ller de Salut; Neus Munté, consellera de BenestarSocial i Família; Roser Fernán-dez, secretària gene-ral de Salut; Dolors Rusinès, secretària general deBenestar Social i Família; Josep Maria Padrosa,director general de CatSalut; Carmela Fortuny,secretària de la Secretaria d’Inclusió social i promo-ció de l’autonomia personal.

Aparte del órgano de gobierno, el acuer-do de gobierno que creaba el PIAISS tam-bién acordaba el nombramiento de undirector/a, la creación de un comité opera-tivo, un consejo asesor y un consejo de par-ticipación.

Composición del Consejo Asesor del PIAISS:Enric Arqués Martí, president Fòrum Salut Men-tal. Teia Fàbrega Pairó, directora Consorci d’Ac-

Figura 1. Principales productos del PPAC para la estrategia de atención integrada



ció Social de La Garrotxa. Antoni Juan Pastor,director Assistencial Institut Català de la Salut.Manel Valls Martorell, director general Fundaciósociosanitària de Manresa. Antoni SalvàCasanovas, director Institut de l’Envelliment, UAB.Pilar Piñeiro Méndez, adjunta a la Direcció Equipd’Atenció Primària Penedès rural Institut Catalàde la Salut.

Composición del equipo operativo del PIAISS:Albert Ledesma Castelltort, metge de família. Aten-ció primària de salut. Director del PIAISS; CarlesBlay Pueyo, metge de família. Atenció primària desalut. Responsable PPAC i comitè operatiuPIAISS; Joan Carles Contel Segura, infermer.Atenció primària de salut. Membre PPAC i comi-tè operatiu PIAISS; Assumpció González Mes-tre, infermera. Programa Pacient Expert Catalunya.Membre PPAC i comitè operatiu PIAISS; EsterSarquella Casellas, educadora social i psico-pedago-ga. Serveis socials bàsics. Comitè operatiu PIAISS;Lluis Viguera Espejo, economista. Serveis residen-cials d’atenció a la discapacitat. Comitè operatiuPIAISS; José Antonio Domínguez, servei d’acciósocial de la Diputació de Barcelona. Comitè opera-tiu PIAISS; Victòria Mir, treballadora social.ABS Premià de Mar. Comitè operatiu PIAISS.

El plan se creó con la misión de promo-ver la transformación del modelo de aten-ción social y sanitaria para garantizar unaatención integrada y centrada en las perso-nas, capaz de dar respuesta a sus necesida-des. El PIAISS asume como visión el retode catalizar la construcción de un sistemaasistencial “que permita a las personas estarbien, sentirse bien y vivir bien con la situa-ción personal sea cual sea; tener un diagnós-tico y una definición de las necesidadespersonales únicos; recibir el apoyo adecua-

do donde y cuando sea necesario; saber aquién dirigirse cuando necesiten apoyo pro-fesional; estar informadas de todo lo queafecta a su bienestar, y ser consultadas y res-petadas en todas las decisiones que tomen;todo garantizando la equidad territorial eindividual, la calidad del servicio, la partici-pación de las personas en su proceso asis-tencial y la eficiencia en la asignación de losrecursos económicos” (PIAISS. Generalitatde Catalunya, 2014).

Para poder avanzar en este reto se aprue-ba en julio de 2014 una hoja de ruta (PIAISS.Generalitat de Catalunya, 2014) que apuntalas líneas estratégicas de la transformación,y estas se concretan en 8 proyectos ope-ra-tivos recogidos en el documento de pro-yectos7 (PIAISS. Generalitat de Catalunya,2014).

1. Adecuación y ordenación de la largaestancia socio-sanitaria y de saludmental

2. Práctica integrada social y sanitaria enla red de salud mental y adicciones

3. Modelo catalán de atención a las per-sonas que viven en servicios residen-ciales

4. Práctica integrada desde la atenciónprimaria social y sanitaria. Acción te-rritorial

5. Modelo catalán de atención integradaa domicilio

El PIAISS asume como visión elreto de catalizar la construcciónde un sistema asistencial

7 Cada uno de los proyectos ha sido liderado por tres personas: una designada de entre los miembros del equipooperativo del PIAISS, y dos designadas por el Departamento de Salud y el Departamento de BienestarSocial y Familia.

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6. El papel de las personas en el nuevocontexto de atención

7. Integración de los sistemas de infor-mación

8. Otros proyectos y acciones transver-sales

Efectivamente la formulación operativade estos proyectos ha sido positiva, pero elalcance de la transformación es más pro-fundo y pasa por diseñar de nuevo, con unaúnica visión, la detección y la respuesta a lasnecesidades de atención de la persona en unproceso compartido y participativo con to-dos los agentes implicados. Implementandode forma efectiva en cada territorio, conrutas de atención propias, y considerandosus singularidades pero alineados con unmarco común de país que fije la gobernanzapara garantizar la equidad territorial y laevaluación de los resultados.

Para la formulación política y concep-tual de este modelo de atención integrada,propuesto por PIAISS, hay dos aspectos quese han convertido en claves.

Por un lado la elaboración y aprobacióndel Documento de bases conceptuales del modelocatalán de atención integrada de Cataluña (LE-DESMA, BLAY, CONTEL, SARQUELLA,GONZÁLEZ y VIGUERA, 2015).8 Este de-fine conceptualmente cuál es el alcance ysentido de la transformación propuesta, ypor tanto su contenido pasa a ser una refe-rencia obligada.

Por otra parte, la promoción de un esce-nario favorable para la transformación delsistema de atención actual. Las estrategiasde consenso, participación y legitimación quese han puesto en marcha han hecho que en

estos momentos la atención integrada se hayaincorporado a la agenda política y que sec-tores y grupos de interés de procedenciasmuy diversas la apoyen. Los últimos mesesse han sucedido diversos posicionamientospúblicos al modelo de atención integrada,entre los que destacan:

La incorporación de la necesaria ges-tión integrada de todo lo que afecta ala autonomía de las personas por partede los servicios sociales y sanitarios enel documento de balance del CAPSIFCatalunya i l’agenda social de futur : Pensanten quins haurien de ser els eixos de la políticasocial (CAPSIF, 2015) recogido por laprensa (Vilà i Vilà, 2015). El posicionamiento del Consejo Ase-sor para la Sostenibilidad y el Progresodel Sistema Sanitario (CASOST) conla publicación del informe Proposta demesures per a l’optimització de l’atenció so-cial i sanitària per atendre la cronicitat, ladiscapacitat i la dependència a Catalunya(CASOST, 2015). El posicionamiento de la Taula del ter-cer sector con la publicación del dosierCap a una atenció integrada social isanitària. Per un nou model centrat en lespersones (CANAL i VILÀ, 2015) referi-do de forma destacada en medios decomunicación (Aroca, 2015) (BO-NILLA, 2015).

Asimismo, y a pesar de no ser comunica-dos formales de las entidades firmantes,varias entidades han emitido pronunciamien-tos a los medios en torno a la atención inte-grada. Entre estos es muy significativo el del

8 Elaborado con la participación de la 2ª capa del PIAISS y aprobado por el órgano de gobierno, el consejoasesor i el consejo de participación del PIAISS.



Colegio de Diplomados en Trabajo Socialde Cataluña (TSCAT) (García, 2015) y el dela Sociedad Científica de medicina familiary comunitaria (CAMFIC) (Forés, 2015) enel periódico Ara el día 12 de mayo.

Por último, el pasado día 9 de julio elParlament de Catalunya aprobó una resolu-ción sobre el proceso de integración de losservicios sociales y sanitarios en la que instaal Gobierno a hacer efectiva esta integra-ción poniendo en funcionamiento los instru-mentos necesarios para su desarrollo(Parlament de Catalunya, 2015).

Atención integrada, ¿por qué ypara quién?

Nuestro sistema de bienestar ha sido ca-paz de dar una excelente respuesta a las ne-cesidades de la ciudadanía a lo largo de losúltimos tiempos alcanzando unos resultadosmuy positivos. Ahora, sin embargo, se hacerecomendable y necesario asumir el reto dela transformación del modelo de atenciónpor varios motivos.

El actual y sobre todo el futuro escena-rio social, económico y demográfico sitúa laatención integrada como un reto imperativode nuestros sistemas. Un escenario marcadopor un envejecimiento poblacional muy no-

table que se asocia a una mayor prevalenciade fragilidad, cronicidad, discapacidad y de-pendencia, una esperanza de vida de las másaltas de Europa y un contexto socioeconó-mico poco favorable que hace aumentarsignificativamente las situaciones de comple-jidad social derivadas de desocupación, ries-go de pobreza o exclusión social, así comola crisis del rol cuidador de las redes de apo-yo personal, familiar y social hacen necesa-ria e imprescindible una nueva manera deentender la atención sanitaria y la atenciónsocial.

Cataluña dispone de un una situación departida en el modelo de atención que es muyfavorable para hacer la transformación pro-puesta con grandes fortalezas en el conjun-to de servicios que operan en la atenciónsocial y sanitaria de atención a las personas:la red atención primaria de salud; unos ser-vicios sociales básicos muy cercanos a laciudadanía, altamente descentralizados, pro-movidos y prestados con la corresponsa-bilidad del mundo local; Una estrategia desalud pública de promoción y prevención dela salud de ámbito poblacional o comunita-rio; una red especializada de salud excelen-te; la red socio-sanitaria de dispositivos deatención intermedia con servicios de reha-bilitación y atención paliativa; los servicios

Figura 2. Gráfico de proyección poblacional. Elaboración poblacional a partirde IDESCAT

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de atención a la dependencia y apoyo a loscuidadores/as; la red de servicios socialesespecializados de provisión público-privada;y un tejido social y asociativo absolutamentevivo que a través del tercer sector socialparticipa en esta red de servicios sociales,etc. En resumen un amplio y sólido abanicode dispositivos, servicios o ámbitos asis-tenciales que desde hace tiempo están ha-ciendo un proceso de adaptación paragarantizar la continuidad asistencial, la efi-ciencia y la adecuación de la atención almomento vital de la persona y que ahoraestán en un momento óptimo para dar unpaso más en esta dirección.

Por último, y como elemento justificati-vo, disponemos de evidencia a nivel euro-peo y mundial que constata que la atenciónintegrada en general, y entre los serviciossociales y sanitarios en particular, es capazde mejorar los resultados de atención a lapoblación con necesidades complejas.

Analizando los modelos de atención in-tegrada a escala internacional (Kodner, 2012)se pueden constatar beneficios derivados dela atención integrada sobre todo en cuanto ala mejora en la accesibilidad a servicios, la

coordinación y continuidad asistencial, laexperiencia en la atención y la mejor prácti-ca colaborativa entre profesionales y orga-nizaciones. También existe evidencia en lamejora de los resultados de salud y funcio-namiento, la utilización de recursos deinstitucionalización y las crisis derivadas dela claudicación del/de la cuidadora. En cam-bio hasta el momento no existe una claraevidencia de que la atención integrada per-mita reducir los costes de la atención, perosí garantizar un uso más adecuado a las ne-cesidades de atención, sean sociales o sani-tarias. Podemos, por tanto, concluir que laatención integrada es la forma más eficien-te, sostenible y satisfactoria de atender a laspersonas. Este hecho, que de por sí ya tienesuficiente importancia en situación de abun-dancia de recursos, se convierte en de insos-layable consideración ante escenarioseconómicos de pronóstico desfavorable.

¿Quién se tiene que beneficiar dela atención integrada?

Tal como se ha mencionado anteriormen-te, el modelo de atención integrada que se

Visió poblacional. Però començant per l’atenció a la complexitat

Figura 3. Población diana del modelo de atención integrada.



está promoviendo por Cataluña tiene unavisión claramente poblacional, y por lo tan-to todas las estrategias emprendidas preten-den acabar transformando ambos sistemas,el sanitario y el social, en su conjunto sinpromover la creación de un tercer espacio osistema socio-sanitario. A pesar de eso, y paragarantizar la factibilidad de la transforma-ción, se ha adoptado una estrategia progre-siva en el alcance poblacional. En estemomento la población prioritaria por la quehay que cambiar el modelo de atención es lapoblación en situación de complejidad.

Las personas con necesidades de aten-ción social y sanitarias complejas, poblacióndiana prioritaria del PIAISS, pueden repre-sentar alrededor de un 8% de la población,porcentaje que, con los años, tenderá a au-mentar. El coste de su atención puede supo-ner casi el 40% del presupuesto de gastopúblico. Con el efecto del envejecimiento dela población, esta cifra no puede hacer otracosa que aumentar gradualmente, y por lotanto en este contexto la fragmentaciónde la respuesta asistencial genera ámbitosevitables de ineficiencia en el uso de los re-cursos.

Una condición de complejidad que ocu-rre no solo por la carga o gravedad de de-terminadas enfermedades o problemáticasde tipo social, sino que responde a múltipleselementos de morbilidad (incertidumbre,multimorbilidad, inestabilidad, gravedad, pro-gresión...) y las condiciones personales (fra-gilidad, desequilibrio, anosognosia, volición,red ...), relacionales con los profesionales

(multipicitat, falta de acuerdo...) o relaciona-dos con el propio sistema (fragmentación,disposición de recurso...), que tienen que verdirectamente con la gestión de la respuestay la toma de decisiones de los profesionales.

¿Qué se pretende conseguir conla atención integrada?

En términos generales podemos decirque el modelo catalán de atención integradapretende mejorar los resultados en salud ybienestar en base poblacional, mejorar laexperiencia de atención de las personas queutilizan los servicios sociales y sanitarios ypromover un uso adecuado de los recursos.En definitiva garantizar una “buena” aten-ción a las personas que presenten nece-sidades de atención social y sanitariasconcurrentes o mutuamente influyentes, es-pecialmente cuando éstas son complejas.

Pese a esta descripción genérica, paranosotros tiene un gran valor compartir conlos diversos sectores profesionales los resul-tados esperados del modelo que se han tra-bajado con diversos foros profesionales yque han sido incorporados en el documentode bases conceptuales:9

9 Incluidos en el Document de bases conceptuals del model català d’atenció integrada. Aprobado por el órgano degobierno del PIAISS, el Consejo Asesor y el Consejo de Participación, el órgano de segunda capa profesional.

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Compromisos en la atención a las personas en situaciónde complejidad

El modelo catalán de atención integrada quiere garantizar que las personas, espe-cialmente aquellas que se encuentran en situación de complejidad social y sanitaria:

Vivan en las mejores condiciones de salud, calidad de vida y autonomía durante elmayor tiempo posible.

Sean capaces de cuidar y mejorar su propia salud y bienestar.

Puedan expresar sus preferencias y que éstas sean consideradas en el proceso deatención social y sanitaria reconociéndoles una posición apoderada en el desarro-llo de su propio proyecto vital.

Reciban una respuesta planificada, personalizada, proactiva y adaptada a susnecesidades sociales y sanitarias; y dispongan de una valoración integrada e inte-gral, un plan de atención compartido y un profesional de referencia a quien dirigir-se y que vele por la gestión integrada del caso.

Tengan experiencias y percepciones positivas y satisfactorias de los servicios so-ciales y de salud que utilizan.

Reciban la atención adecuada en la intensidad y modulación de servicios queprocede, donde y cuando sea necesaria.

Sean capaces de vivir, en la medida de lo posible y en condiciones de seguridad,de forma independiente en el hogar o en dispositivos de proximidad a su comunidad.

Sean atendidas de manera continuada y sin dificultades en las transiciones entreservicios sanitarios y sociales.

Asimismo el modelo también quiere garantizar:

Que las personas que ejercen el rol de cuidador / a reciban apoyo para hacerlo dela manera más adecuada y para reducir el impacto en su propia salud y bienestarque este puede ocasionar.

Que los servicios sociales y sanitarios garanticen la coordinación y la continuidadasistencial en base a la práctica colaborativa entre profesionales de los serviciossociales y sanitarios.

Que los recursos disponibles se utilicen de la manera más adecuada y eficiente yeficaz en la prestación de servicios sociales y de salud.

Que el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales garanticen la accesibili-dad y la equidad en la prestación de servicios a nivel territorial.

Que los profesionales que trabajan en los servicios de salud y los servicios socialestengan el apoyo necesario para poder desarrollar su función en este modelo conexcelencia como agentes principales de cambio y se sientan comprometidos con eltrabajo que hacen.

Finalmente, que los sistemas de información sanitarios y de servicios sociales sedesarrollen y se adapten para dar respuesta y permitir la evaluación del modelo deatención integrada



El modelo de atención integrada

Poder garantizar los compromisos des-critos en el apartado anterior requiere, comose ha comentado, una transformación muysignificativa de los sistemas actuales. En esteapartado describiremos cuáles son los ele-mentos clave de este modelo y el avancealcanzado en los diversos proyectos e inicia-tivas emprendidas.

Elementos claveTal como describe el Documento de bases

del Modelo Catalán de atención integrada. Haciaun modelo de atención centrada en la persona(LEDESMA, BLAY, CONTEL, SARQUE-LLA, GONZÁLEZ, i VIGUERA, 2015), loselementos clave del modelo de atención son:

La vocación transversal y poblacionaldel modelo Una necesaria redefinición del rol dela persona El liderazgo de los profesionales comomotor de la transformación Una visión territorial en la implemen-tación

Un elemento central de la implementa-ción del modelo es la territorialización a tra-vés de la subsidiariedad y la responsabilidadcompartida entre los diferentes agentes quese hacen cargo de la gobernanza en el terri-torio y el resto de servicios que operan. Seentiende, como hecho determinante, la vi-sualización del territorio y de sus agentescomo un microsistema que asume de mane-ra compartida la responsabilidad en los ob-jetivos de salud y bienestar de la poblacióncon complejidad social y sanitaria.

Las personas, sujetos activos de la aten-ción, los familiares, los cuidadores o el en-torno deben asumir un nuevo rol en este

modelo de atención que implica un mayorgrado de corresponsabilización y apodera-miento en las propias capacidades de cuida-do y bienestar, y los ser vicios debengarantizar el apoyo necesario para que estecambio de rol se pueda hacer efectivo. Dehecho, se propone una atención centrada enlas personas, y por tanto basada en dere-chos, independencia, valores y opciones, enun entorno en el que recuperamos el valorde cuidarlas compartiendo entre todos –lasmismas personas, las familias, la sociedad ylos servicios públicos– los derechos y debe-res que nos correspondan.

En esta nueva manera de actuar que pro-ponemos, los profesionales asumen un nue-vo rol, con unas determinadas competenciasy capacidades relacionales que promuevany hagan posible el trabajo colaborativo y lasprácticas compartidas con otros profesiona-les y con las personas o familias a las queatienden, y el plan de atención se construyeentre todos y se promueve la toma de deci-siones conjunta desde una visión integrada,social y sanitaria.

Para asegurar una atención personalizada,proactiva, preventiva, continua, coordinaday transversal es necesario disponer de ele-mentos nucleares como el propio procesode atención, la disposición de profesionalesde referencia y la gestión del caso. Esta vi-sión incorpora, necesariamente, una nue-va definición de los liderazgos y rolesprofesionales, así como de las prácticas com-partidas.

En definitiva, se pretende garantizar quetodo el mundo que requiera la atención delos servicios sociales y sanitarios en sus ne-cesidades sociales y de salud estará adecua-damente identificada por parte de ambossistemas, se valorarán de forma integral e

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integrada sus necesidades, tendrá un plan deatención que definirá las prioridades y la asig-nación de recursos con una única visión so-cial y sanitaria, y será establecido con laparticipación activa de las personas o las fa-milias, y un profesional referente que le apo-yará permanentemente y le guiará en su pasopor el sistema de atención.

En resumen, se pretende ofrecer a la ciu-dadanía un modelo que garantice una aten-ción de calidad en el lugar más adecuado ymás cercana a su entorno habitual y respon-diendo a las necesidades que tengan las per-sonas y familias atendidas, ya sean de tiposocial o sanitario, siempre teniendo en cuen-ta sus preferencias y respetándolas.

Algunas acciones destacadasDurante este periodo una parte impor-

tante del trabajo del PIAISS ha estado orien-tada a la definición de modelo y degeneración de consenso con los diversosactores implicados en la transformación. Sinembargo desde el PIAISS se asumió delibe-radamente una estrategia multipalanca porla que se han estado promoviendo procesossimultáneos de diseño, planificación eimplementación en cada uno de los ámbitosrecogidos en los proyectos del Plan.Estos meses se ha estado trabajando con laspersonas designadas por cada departamen-to y grupos de líderes profesionales en laelaboración de determinados documentos depunto de partida como:

Bases conceptuales del modelo catalánde atención integrada Casos tributarios del modelo de aten-ción integrada

Bases para la definición del modelo deatención centrada en la persona Atención integrada a las personasinstitucionalizadas en servicios de lar-ga estancia i residencial Atención integrada a las personas queviven en el domicilio Atención integrada y salud mental Guía de apoyo a la implementaciónterritorial y práctica asistencial

Estos documentos han sido participadospor varios profesionales, pero todos ellosrequieren de nuevas fases de trabajo, con-senso y evolución para ir concretando máslos términos de cada uno de ellos.

Aparte de la producción documental hayalgunas actividades que vale la pena destacar:

Foro ITESSS. Espacio de generaciónde conocimiento en atención integra-da de EsadeCreapolis10 promovido porel PIAISS. En estos momentos hayvarias líneas de trabajo activas y se hanhecho 3 jornadas de diseminación delconocimiento en atención integrada Elaboración y validación por parte delos dos comités de ética de Cataluñadel modelo catalán de Planificación dedecisiones anticipadas y diseño de lapropuesta formativa para acompañarsu implementación. Inicio del proyecto de consensoterminológico para la atención integra-da: Se ha comenzado a trabajar el últi-mo trimestre de 2015 en colaboracióncon TermCat. Definición del modelo funcional, deintercambio, jurídico y tecnológico para

10 www.forumitesss.com



la conexión de los sistemas de infor-mación de servicios sociales básicos enla historia clínica. Este proyecto se hacomenzado a implementar de formapiloto con el Ayuntamiento de Barce-lona, pero en estos momentos ya seestá también trabajando con otrasÁreas básicas de servicios sociales. Investigación aplicada para la caracte-rización y prevalencia de la compleji-dad social y sanitaria en colaboracióncon el ICO, Cátedra de curas paliativasde la Universidad de Vic, ICS, Diputa-ció de Barcelona, Ajuntament deSabadell, la Fundació Avedis Donave-dian PPAC y PIAISS. Investigación cualitativa socio-construc-tiva para la identificación de las pers-pectivas, valores y experiencias de laciudadanía respecto al proceso de PDAcon el objetivo de integrar las aporta-ciones de la ciudadanía para validar elmarco conceptual del Modelo Catalánde PDA y establecer recomendacionespara su implementación en Cataluña.Realizada en colaboración PPAC,PIAISS, Cátedra de curas paliativas dela Universidad de Vic e IDIAP JordiGol.

Por último, lo que consideramos que hasido más significativo ha sido el impulso yapoyo a la implementación en diversos te-rritorios que han tenido interés y voluntadde empezar a trabajar en esta estrategia aquien agradecemos sinceramente el trabajorealizado contribuyendo de forma muy des-tacada en una mejor toma de decisiones delo que debe incluir o considerar el modelogeneral que se acabará configurando.

Conclusiones

El objetivo de este texto era presentarsintéticamente el modelo catalán de atenciónsocial y sanitaria integrada que promueve elPIAISS y los avances que el mismo plan hahecho durante el último año y medio para laconcreción de este modelo para poder facili-tar una información y conocimiento comúny compartido en los y las profesionales deltrabajo social que de una forma u otra se veninterpelados por lo que este modelo supone.

El reto que tenemos entre manoses muy destacado y solo podre-mos alcanzarlo con éxito sisomos capaces de contar contodos los actores implicados enesta transformación.

El reto que tenemos entre manos es muydestacado y solo podremos alcanzarlo conéxito si somos capaces de contar con todoslos actores implicados en esta transforma-ción. Las miradas y pericias de todos los pro-fesionales que atienden a las personas desdelos servicios sociales y sanitarios son abso-lutamente imprescindibles para garantizarque la concreción de este modelo de aten-ción sea valioso.

Desde los departamentos implicados enla transformación hay que garantizar las con-diciones que hagan posible esta transforma-ción con algunos elementos estructurales queactúan como catalizadores o facilitadores deesta: la integración de los sistemas de infor-mación, la integración total o parcial de losinstrumentos de planificación de la políticasanitaria y de servicios sociales, la adecua-ción normativa para hacer factible este mo-

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delo, la definición de un marco general departicipación de los gobiernos locales, la ar-monización de los mapas territoriales decompra y provisión de ambos sistemas o lautilización de instrumentos de compra y eva-luación de los servicios sociales y sanitarioscompartidos.

A pesar de estos elementos estructuralesse hace aún más determinante para esta trans-formación la capacidad para promover y defi-nir parteneriats territoriales que asuman desdela corresponsabilidad la atención social y sa-nitaria integrada y la participación e implica-ción activa de las corporaciones profesio-nales y de los profesionales individualmenteen la definición y concreción del modelo.

Ciertamente la profundidad de esta trans-formación requerirá definir estrategias deapoyo a la formación en nuevos roles y com-

petencias profesionales en atención integra-da y prácticas colaborativas, pero en estenuevo escenario la pericia de todas las y losprofesionales que desarrollan su actividad deatención a las personas en entornos y nive-les diversos es imprescindible y por lo tantotodas las oportunidades para difundir el con-tenido y conocimiento, así como incorporarel conocimiento que desde la práctica pro-fesional ya hace años que se tiene, tiene ungran valor.

En este nuevo escenario la peri-cia de todas las y los profesionalesque desarrollan su actividad deatención a las personas en entor-nos y niveles diversos es impres-cindible.

Bibliografía

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La experiencia del proyecto AQuAS en laevaluación de los modelos colaborativosde atención social y sanitariaAQuAS experience in assessing collaborative models of socialand health care

Vicky Serra Sutton,1 Carla Montané Gutiérrez,2 Joan MV Pons Ràfols3 y Mireia EspallarguesCarreras4

1 Socióloga, PhD. Filiación: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, (AQuAS, Barcelona) yCIBER Epidemiologia i Salut Pública, (CIBERESP, Barcelona). [email protected]

2 Socióloga. Filiación: Consultora independiente (Barcelona)3 Médico internista, PhD. Filiación: AQuAS y CIBERESP4 Médico preventivista en salud pública, PhD. Filiación: AQuAS y Red de Investigación en Servicios de Salud en

Enfermedades Crónicas (REDISSEC, Barcelona)* Este artículo es una adaptación de un informe técnico y anexos publicados: Evaluación externa de 9

modelos colaborativos de atención social y sanitaria en Cataluña. Barcelona: Agència de Qualitat i Avalu-ació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, 2015. Disponible en: http://aquas.gencat.cat/ca/detall/article/avaluacio_9models_collaboratius_2015

El objetivo de este estudio fue evaluar modelos colaborativos de atención social ysanitaria en Cataluña que implicaran de forma principal a los servicios socialesbásicos y los equipos de atención primaria de salud. Se llevó a cabo un estudiocualitativo de casos de 9 modelos colaborativos que evidenció la heterogeneidaden los proveedores implicados, ámbitos de atención, áreas geográficas y formas deorganizarse. El estudio ha permitido obtener una fotografía de los rasgos clave delos 9 modelos evaluados, describir las necesidades de los profesionales implicadosy los beneficios percibidos que aporta trabajar en el marco de un modeloorganizativo de este tipo. Esta información puede ser de utilidad a diferentesniveles: a nivel micro (para describir cómo era su modelo, identificar aspectos demejora), a nivel meso y macro (para facilitar la toma de decisiones y dar respuestaa las necesidades identificadas).

Palabras clave: Evaluación de servicios sanitarios, atención integrada, ayuda tomadecisiones, buenas prácticas, evaluación de necesidades.

Resumen

La experiencia del proyecto AQuAS


The aim of this study was to assess collaborative models of social and health carein Catalonia (implying mainly the collaboration of professionals from basic socialservices and primary health care services). A qualitative case-study was conducted,showing heterogeneity in the involved providers, the care fields, the geographicareas and the ways of organization. The study offered a picture of the key featuresof the nine evaluated experiences and described the needs of the professionalsinvolved and the subjective benefits of working in a collaborative model. Thisinformation can be useful at different levels: micro (to describe how the modelwas, to identify areas for improvement), meso and macro level (to facilitate decision-making and to response to the identified needs).

Key words: Evaluation of health services, holistic care, decision-making support,best practices, assessment of needs.

Abstract

Agradecimientos: El equipo de investigación quiere dar las gracias a los profesionales par-ticipantes vinculados a los 9 modelos colaborativos (Alt Penedès, Gironès, la Garrotxa,Lleida, Mataró, Reus, Sabadell, Tona-Mancomunitat de la Plana y Vilanova i la Geltrú.Más información en el anexo 1.También queremos agradecer a Laia Domingo Torrell del AQuAS su revisión y aporta-ciones de mejora en el presente artículo, así como el apoyo y contribuciones de GeorginaTomás Comas d’Argemir (Institut Català d’Assistència Sanitària-actual Secretariad’Inclusió Social i de Promoció de l’Autonomia Personal del Departamento de Bienes-tar social y Familia), de Joan Carles Contel Segura (Programa de Prevenció i Atenció ala Cronicitat- PPAC del Departament de Salut) y de Ester Sarquella Caselles (PlaInterdepartamental d’Atenció i Interacció entre Serveis Socials i Sanitaris- PIAISS,Generalitat de Catalunya) en las diferentes fases del proyecto.

Para citar el artículo: SERRA SUTTON, Vicky; MONTANÉ GUTIÉRREZ, Carla; PONS RÀFOLS, Joan MV yESPALLAR-GUES CARRERAS, Mireia. La experiencia del proyecto AQuAS en la evaluación de los modeloscolaborativos de atención social y sanitaria. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya,diciembre 2015, n. 206, páginas 82-94. ISSN 0212-7210.

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Contexto de la evaluación externade modelos colaborativos

Los modelos colaborativos son iniciati-vas que promueven una atención más coor-dinada, integrada y centrada en los usuarios.Por atención coordinada se entiende el gra-do de coordinación de los profesionales paraconseguir una atención integrada de los pa-cientes a lo largo del tiempo, dentro y entreorganizaciones, que se intenta alcanzar conla puesta en marcha de procesos transversalesy el diseño de procesos de manera conjuntaentre ámbitos asistenciales (Ministerio deSanidad, 2007). Por otra parte, una atenciónintegrada (usualmente llamada comprehensivecare) incluye las entradas, la entrega, la ges-tión y la organización de los servicios rela-cionados con el diagnóstico, el tratamiento,el cuidado, la rehabilitación y la promociónde la salud (GRÖNE, O., 2002). Finalmen-te, por atención centrada en los usuarios sepuede entender su grado de satisfacción y lade su familia en relación a los servicios yatención recibida, la información, el diseñode servicios adecuados a sus expectativas,su participación en las decisiones en torno asu salud y el respeto a los sistemas de valo-res y creencias de estos usuarios (Ministeriode Sanidad, 2007).

A nivel internacional, se identifica pocaevidencia de los resultados y beneficios dela atención social y sanitaria integrada(HUDSON, B., 2011; European ScienceFundation, 2013). En el contexto estatal,existen algunos trabajos centrados básica-mente en el ámbito sanitario y de la cronicidad(NUÑO-SOLINÍS, R., 2013). Algunos es-tudios realizados en Cataluña han permitidoidentificar barreras o facilitadores en la co-ordinación de organizaciones integradas sa-

nitarias (VARGAS, I., 2006), o aspectos demejora del proceso en el ámbito específicode la dependencia (evaluación de los pro-yectos demostrativos PRODEP; FundaciónAvedis Donabedian, 2008).

En el marco de la creación del nuevo PlanInterdepartamental de Atención e Interac-ción Social y Sanitaria (PIAISS), el InstitutoCatalán de Asistencia y Servicios Sociales(actual Secretaría de Inclusión Social y dePromoción de la Autonomía Personal) delDepartamento de Bienestar Social y Familiay el Programa de Prevención y Atención ala Cronicidad (PPAC) del Departamento deSalud encargaron llevar a cabo una evalua-ción externa de los modelos colaborativos.Esta evaluación externa se coordinó desde laAgencia de Calidad y Evaluación Sanitarias deCataluña (AQuAS), empresa pública adscri-ta al Departamento de Salud que tiene comomisión generar conocimiento relevante paracontribuir a la mejora de la calidad asistencial,seguridad y sostenibilidad del sistema de saluden Cataluña y en definitiva desarrollar he-rramientas que faciliten la toma de decisiones.

El objetivo del estudio fue evaluar mo-delos colaborativos de atención social y sa-nitaria que implicasen de forma principal alos servicios sociales básicos y los equiposde atención primaria de salud. Dado que lamayoría de los modelos colaborativos esta-ban en sus fases iniciales en el momento dela evaluación externa, se esperaba que los

El objetivo del estudio fue evaluarmodelos colaborativos de aten-ción social y sanitaria que implica-sen de forma principal a los servi-cios sociales básicos y los equiposde atención primaria de salud.



resultados de esta evaluación facilitarían eldesarrollo de sus planes funcionales y quese identificaran las necesidades para que losdecisores, a diferentes niveles, apoyaran enlas diferentes fases de su despliegue.

En el presente artículo se presentan al-gunos de los resultados en relación a los si-guientes aspectos: a) qué característicasestructurales y organizativas tienen los mo-delos evaluados; b) qué implica trabajar enun modelo colaborativo para los profesio-nales; y c) qué barreras y facilitadores sedetectan. Se puede obtener una descripciónmás detallada de todo el estudio en el infor-me técnico y anexos publicados y disponiblesen la web de AQuAS: http://aquas.gencat.cat/ca/detall/article/avaluacio_9models_collaboratius_2015-00001

¿Cómo se llevó a cabo la evalua-ción externa?

Se llevó a cabo un estudio cualitativo decasos (descriptivo y exploratorio) que inclu-yó la participación de siete modelos en fasesiniciales de desarrollo y dos con más trayec-toria en el tiempo. La mayoría de los mode-los eran encargos institucionales delDepartamento de Bienestar Social y Familiaasí como del Departamento de Salud comopilotos territoriales.

Los criterios de inclusión como caso (mo-delo colaborativo) fueron los siguientes: a)ser referente territorial; b) incorporar bue-nas prácticas en gestión o atención integra-da entre los ámbitos social y de la salud, y/ode coordinación entre diferentes nivelesasistenciales (por ejemplo, atención primariade salud y atención en hospital de agudos) oentre diferentes proveedores; c) ser encar-gos institucionales del Departamento de Bien-

estar Social y Familia y del Departamentode Salud; d) otros modelos colaborativos conmás trayectoria en el tiempo que pudieranayudar a entender los beneficios y el impac-to de una atención más integrada. Tambiénse tuvo en cuenta que hubieran colaboradoen proyectos previos como el PRODEP(Programas de Atención a la Dependencia),programas de prevención y atención a lacronicidad u otras experiencias referentes.

Para recoger información se envió uncuestionario semiestructurado a los líderesde cada modelo colaborativo y también serecogió documentación interna (protocolo,plan funcional, presentación técnica, circui-tos, organigramas, etc.). Se llevaron a cabo18 grupos de discusión (2 por cada modelo)y una entrevista en las sedes de los modelosentre enero y marzo de 2014, para recogerla voz de los profesionales implicados, tantode los líderes y los responsables como de losprofesionales que realizan atención directaa usuarios. Los perfiles académicos más fre-cuentes fueron en trabajo social, educaciónsocial, enfermería, medicina familiar y co-munitaria, medicina interna y psiquiatría,entre otros.

Se realizó un vaciado (transcripción) decada grupo de discusión con verbatims clavede los participantes. Se hizo un análisis cualita-tivo de contenido y del discurso para enten-der el fenómeno de estudio y un análisis decada caso (modelo colaborativo). Para ase-gurar la independencia, transparencia y vali-dez de los resultados se definieron variasestrategias. En primer lugar, se definió unprotocolo y guiones para la conducción delos grupos de discusión y entrevistas. Dosinvestigadoras participaron en las dinámicasde grupo y en el trabajo de campo. Las se-siones se grabaron en formato audio para

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su posterior análisis cualitativo, con un va-ciado y extracción de verbatims clave de losparticipantes. Los resultados se triangularonentre analistas y la información recogida decada experiencia colaborativa. Se realizó unretorno de los resultados a todos los partici-pantes (informe de caso) en relación al mo-delo para su validación antes de realizar losanálisis globales. Es importante explicitar queel equipo de investigación tenía perfiles aca-démicos multidisciplinares (sociología, me-dicina preventiva, medicina interna, saludpública) y que no necesariamente compartíala perspectiva de los decisores.

Características estructurales yorganizativas de los modelos

Las 9 experiencias eran heterogéneas encuanto a sus objetivos, proveedores, pobla-ción diana, fases de evolución y perfiles pro-fesionales implicados (tabla 1). Sin embargo,los modelos se clasificaron en cuatro gru-pos: a) según si estaban centrados en losusuarios con un discurso explícito preventi-vo y con más liderazgo inicial del ámbitosocial; b) según si estaban centrados en ges-tión de casos de cronicidad con más liderazgoinicial sanitario; c) según si eran modelos deatención primaristas con integración de ser-vicios sociales y sanitarios con equilibrio deliderazgo entre el ámbito social y sanitario;d) según si estaban centrados en mejorar laeficiencia local/regional y presentaban tam-bién un equilibrio en el liderazgo entre lasdos vertientes.

Los modelos evaluados estaban en fasesdesiguales en cuanto a su desarrollo, aunquecasi todos se iniciaron en el primer trimes-tre de 2013. Algunos se encontraban en fa-ses iniciales de definición y conocimiento de

los profesionales (construyendo equipo, porejemplo, fase 1, Mataró, Vilanova i la GeltrúABSI y ABSII) o de diseño y escritura de suplan funcional (fase 2: Lleida, Tona-Manco-munitat de la Plana), mientras que otros es-taban en fases más avanzadas de desarrolloy de implementación (fase 3: Gironès o CAPIVilanova i la Geltrú). Solo algunas experien-cias colaborativas, seguramente por ser delas más antiguas, parecían haber alcanzadola fase de consolidación con mucha expe-riencia acumulada y evaluación (de auditoríay continuada), en fase de formalización delmodelo y evaluación de la mejora continua(Reus, la Garrotxa o Sabadell).

Pocos modelos disponían de un plan fun-cional o circuitos escritos en el momento dela evaluación externa, aunque todos desta-caban por la trayectoria y la experiencia detrabajo colaborativo y el fuerte liderazgoestratégico y motivacional en su desarrollo.Dentro de sus objetivos se proponía mejo-rar la coordinación de servicios/ámbitos, lacalidad y la eficiencia de la atención, el bien-estar de los usuarios, así como evitar dupli-cidades y detectar necesidades sociales ysanitarias; habían definido iniciativas paraidentificar necesidades organizativas y fo-mentar el trabajo de equipo y visiones másintegradas de atención y prevención en usua-rios con mayor riesgo de necesidades socia-les y en salud.

Qué implica trabajar en un modelocolaborativo para los profesionales

A partir de los relatos de los profesiona-les se identificaron rasgos clave de lo quedebería tener un modelo en cuanto a su con-ceptualización, gestión de recursos humanos,cultura organizativa y aspectos cualitativos



intangibles (tabla 2). Los profesionales par-ticipantes consideraron que un modelocolaborativo iba más allá de la atención coor-dinada (considerada una forma de trabajomás informal entre diferentes profesiona-les) o integrada de la atención que implica,además de estos atributos, tener objetivoscomunes definidos y una visión global delos usuarios con un acuerdo institucionalformalizado. En definitiva, trabajar en unmodelo colaborativo como concepto paralos profesionales implicaba pasar de la in-formalidad a la formalidad de los procesosy de la organización y atención (escribiendo,protocolizando, haciendo que las institucio-nes y los proveedores se pongan de acuerdocon objetivos comunes).

a cabo un modelo colaborativo depende engran medida del voluntarismo profesional;además, la inexistencia de directrices/obje-tivos comunes dificulta avanzar); c) las re-sistencias al cambio organizativo, a la manerade trabajar y las diferentes visiones; d) lainexistencia de sistemas de información com-partidos, terminología común y espacioscompartidos tanto estructurales y físicoscomo de la palabra que condicionan el tra-bajo colaborativo. A continuación seejemplifican algunas de las barreras mencio-nadas por los profesionales:

Falta de legitimación y liderazgo ins-titucional

«Como las cosas no están claras desde arriba, yes tan relevante el cambio y todo lo que conlleva, laactitud es de incertidumbre: ¿me muevo o no memuevo?» [profesional, modelo Alt Penedès]

«La gran dificultad es que tenemos diferentesproveedores de salud, con diferentes objetivos pro-pios, situaciones diferentes, y esto, cuando lo aplicasal paciente, dificulta que puedas darle lo mismo ano sé cuántos kilómetros de distancia.» [profesional,modelo Alt Penedès]

«No sólo podemos depender de las voluntadesde la gente; con esto no nos basta...» [profesional,modelo Tona-Mancomunitat de la Plana]

Falta de adaptación de estructuras, pro-cesos y de los agentes del sistema

«Nosotros hablamos de compartir informaciónbásica, lo fundamental; por ejemplo, es importantepoder establecer marcadores de situaciones de riesgoy poderlo ver directamente sin tener que utilizarmecanismos del siglo XVIII. Por ejemplo, esta per-sona a la que yo he identificado con situaciones deriesgo, el ámbito de salud ya la tiene identificadacomo una situación de maltrato. Ya no hace faltaque indague más; hablo con salud.» [profesional,modelo Lleida]

Trabajar en un modelo colabo-rativo como concepto para losprofesionales implicaba pasar dela informalidad a la formalidadde los procesos y de la organi-zación y atención

Barreras y facilitadores en el des-pliegue de los modelos

Detrás de los modelos colaborativos sepercibe que había un cambio de paradigmade la atención y una adaptación de las es-tructuras y que se estaba interiorizando elmodelo por parte de los profesionales y pro-veedores. Entre las barreras mencionadasdestacan: a) la falta de directrices claras y deobjetivos comunes por parte de los 2 depar-tamentos (Departamento de Salud y Depar-tamento de Bienestar Social y Familia); b) lafalta de reconocimiento institucional (llevar

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«Además, aquí tenemos una dificultad añadi-da importante, y es que estamos hablando de dossistemas que tienen lenguajes diferentes como siste-ma con información significativa diferente. En elámbito de los servicios sociales básicos, tenemos untema clave que es el núcleo familiar. (...)» [profesio-nal, modelo Lleida]

Profesionales que están interiorizandoun nuevo modelo de atención

«Una de las principales barreras ha sido la di-ferencia en las formas de trabajar. Somos sistemasmuy diferentes; el sistema sanitario tiene una mane-ra de trabajar y de ver las cosas, y al principio hubotirantez. Desde social ya teníamos histórico de tra-bajar con salud, pero cuando hicimos la incorpora-ción, tuvimos que ir limando. Una de las solucionesfue, por ejemplo, que todo el mundo fuera con batablanca, o ajustar terminologías, por ejemplo, lo quenosotros entendíamos por urgencia y lo que enten-dían ellos...» [profesional, modelo Reus]

«Es difícil actuar en un problema únicamentepor la parte de un sector. Unir fuerzas ha sido unaventaja para el usuario y una ventaja para noso-tros, porque hemos entendido que detrás había unacarga que nosotros ni conocíamos. [...] Quien detec-ta el problema a veces son los sanitarios y a vecesson servicios sociales; aquel que lo detecta es el pri-mero que empieza a arrancar el motor...» [profesio-nal, modelo Sabadell]

«Yo encuentro que lo que pasa es que los dossistemas no tienen nada que ver, aunque; por tanto,todos estos miedos son lógicas.» [profesional, modelola Garrotxa]

Los facilitadores más relevantes para lacreación y el desarrollo de los modelos cola-borativos fueron: a) el contexto (la impor-tancia del histórico de trabajo colaborativoy referencias previas: PRODEP, PPAC,SEVAD u otras, de las instituciones, los pro-veedores y las personas implicadas); y b) el

tamaño, la delimitación territorial y las es-tructuras organizativas que promovían eltrabajo en equipo, el trabajo multidisciplinarioy la atención coordinada e integrada. Otrosfacilitadores en la evolución de los modelosse relacionaron con el liderazgo, la motiva-ción y la creencia en el modelo, la existenciade profesionales referentes que hacen devínculo entre ambos ámbitos de atención. Acontinuación se ejemplifican algunos de losfacilitadores mencionados por los profesio-nales:

Facilitadores de contexto: importanciadel histórico, las instituciones y prove-edores

«La atención primaria es la intersección entreambos departamentos y es necesario que políticos ytécnicos –más técnicos que políticos, porque los polí-ticos no entienden estas cosas– entiendan que el pro-blema puntual es éste. Y que, a partir de ahí, iránhacia un lugar o hacia otro. Pero es aquí, en aten-ción primaria, donde generamos a la gente que vahacia los dos sitios.» [profesional, modelo Reus]

«Esto también es importante (cierta cultura detrabajo en equipo), porque, con este nuevo modelo,debemos generar muchos consensos: requisitos, perfi-les, criterios de acceso, instrumentos de valoración,diagnósticos para evitar contradicciones...» [profe-sional, modelo Tona-Mancomunitat de la Plana]

Facilitadores institucionales, instrumen-tales y de territorio

«Yo pienso que el hecho de que haya acuerdoinstitucional es al menos un elemento que debe ga-rantizar una continuidad y que no sea un experi-mento. [...] Las experiencias que se hacen (entreprofesionales, equipos, etc.), si no tienen el apoyo yesta implicación de la institución, desaparecen cuandodesaparecen los profesionales.» [profesional, modeloLleida]



«Es evidente que cada territorio se estructurade una manera diferente, pero también tiene quehaber una estructura marco clara, porque, si no, sequeda en un tema de voluntades, y los temas devoluntad se pueden realizar o no. [...] Como hastaahora no tenemos directrices, en los territorios dondese ha seguido un modelo colaborativo es una cues-tión de voluntades, porque no hay instrucciones.»[profesional, modelo la Garrotxa]

Facilitadores de gestión, de estructu-ra y funcionamiento

«Un papel clave lo ha tenido la dirección tam-bién en el liderazgo; al generar el clima adecuadopara poder trabajar.» [profesional, modelo Vilanovai la Geltrú]

«Yo creo que, para entendernos y acercarnos anivel de lenguajes, es muy importante trabajar jun-tos y buscar puntos de formación que sean compar-tidos; la formación compartida es muy importante.»[profesional, modelo Gironès]

«A la vez, las comisiones son espacios donde,durante años y más años, nos reunimos, y esto creaconfianza, crea cultura de trabajo y crea equipo,crea integración. Los responsables, así como los tra-bajadores sociales, sobre todo los técnicos, hablan decasos [...]» [profesional, modelo la Garrotxa]

«Nosotros pudimos romper el tema de la jerar-quía entre médicos y trabajadores sociales; esto sepudo hacer a través de sesiones conjuntas, generan-do espacios informales de encuentro, etc.» [profesio-nal, modelo Vilanova i la Geltrú]

«Las competencias de cada profesional en cadasituación deben estar bien marcadas. Y cuando tútraspasas esta competencia, es muy importante te-ner definidas cuáles son mis tareas.» [profesional,modelo Mataró]

Conclusiones y recomendacionespara los decisores

Este estudio ha permitido recoger la vozy perspectivas de los profesionales vincula-dos a los modelos colaborativos que hansido fundamentales para esta evaluación ex-terna. El estudio ha permitido obtener unafotografía de los rasgos clave de los 9 mo-delos evaluados de utilidad a diferentes ni-veles: a nivel micro (describir cada modelo,identificar aspectos de mejora y necesidadespercibidas) a nivel meso y a nivel macro (parafacilitar la toma de decisiones para dar res-puesta a las necesidades identificadas).

El estudio ha permitido obteneruna fotografía de los rasgos clavede los 9 modelos evaluados deutilidad a diferentes niveles: anivel micro, a nivel meso y a nivelmacro.

Algunas recomendaciones estratégi-cas clave a nivel meso y macro

Implicar de forma más estrecha (vín-culo institucional) a los Departamen-tos de Salud, Bienestar Social y Familiay a los Ayuntamientos. Es necesaria legitimación y posiciona-miento de los 2 departamentos (Socialy Salud) para establecer objetivos co-munes contemplados en la contrataciónde los servicios vinculados a los mo-delos (contratos programa), los terri-torios o los mecanismos de cooperación(lo que hay en estos momentos no essuficiente). Acompañar en el cambio: son cambios

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de competencias, de modelo, demetodologías de trabajo; y todo estogenera muchas resistencias. Legitimar el trabajo colaborativo:incentivar, valorar y conocer el traba-jo colaborativo; horas y trabajo dedi-cadas (motivar a los profesionales paragarantizar el desarrollo y continuidadde cada modelo). El nuevo Plan Interdepartamental deAtención e Interacción entre ServiciosSociales y Sanitarios debería marcar lasdirectrices claras para todos los mode-los y debería incentivar la atención in-tegrada. Facilitar ir hacia un modelo real de laatención centrada en la persona. Priorizar que los profesionales delámbito social y sanitario puedan acce-der y compartir la información de un

mismo usuario a través de sistemas deinformación compartidos. Repensar el rol de la atención primariay dotarla de herramientas y de recur-sos. La atención primaria de salud de-bería ser uno de los ejes clave en laatención sanitaria de los usuarios. Los profesionales se deben conocerpara poder trabajar juntos. Hay que dartiempo para generar clima de trabajocolaborativo y poder hacer el desplie-gue de cada modelo. Desde la formación de grado ypostgrado universitario (sobre todo enel ámbito sanitario) sería importanteenseñar que es importante la relación,no solo el vínculo con usuario o pa-ciente, sino también el conocimientode su entorno y el trabajo en equipo eintegrado.



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Tabla 2. Conceptos en torno a lo que implica un trabajo colaborativo extraídosde los discursos de los profesionales participantes*

Una relación más cercana y más ágil entre los diferentes servicios y mayor detección de necesidadessociales y sanitarias«Yo me imagino que se debe tratar de una relación más cercana y más ágil entre los diferentes servicios queatendemos a la población. Yo lo entiendo, facilitar la comunicación.» [profesional, modelo de Vilanova i la Geltrú] Un intercambio de información más fluido (desde la vertiente social)«Nosotros, lo que esperamos de este modelo colaborativo, es poder tener una relación más fluida de intercambiode información, y que luego, desde sanidad, sabed también cuál es nuestro trabajo.» [profesional, modelo deVilanova i la Geltrú] Un conocimiento de los dos ámbitos (desde la vertiente de salud)«Yo, respecto a las expectativas del modelo colaborativo, creo que lo que es muy importante, y ya se ha dicho, esel conocimiento de los dos ámbitos y de los recursos que tiene cada uno. Saberlo también te determina un poco elalcance de la actuación; hasta donde llegas y donde te tienes que quedar.» [profesional, modelo de Vilanova i laGeltrú].» Trato más global al usuario, tener todas las visiones y trabajar de manera conjunta«Te da puntos de vista que a veces, desde salud, no ves, y eso es muy importante.» [profesional, modelo del AltPenedès]«Se inicia por la eficiencia; los recursos son los que son, pero sumando se puede hacer más que separados, y elpaciente tiene necesidades tanto sociales como orgánicas, esto ya ha quedado más que demostrado; a partir deahí, yo creo que es una manera de tener las cosas mucho más atendidas y mucho más controladas, para que laatención primaria puede ser por ambos lados [...]. Es una manera de ver las necesidades, casi como si lo vierascon unos solos ojos.» [profesional, modelo del Gironès] Tener un plan de trabajo, acuerdo institucional y objetivos comunes«Yo pienso que nosotros podemos colaborar, pero no hacemos una atención integrada; colaboramos, nos pasamosinformación, pero no hay un objetivo en común. En cambio, la atención integrada significa que hay colaboración,pero que también hay un objetivo común.» [profesional, modelo del Gironès]«Muchas veces depende de las relaciones entre los profesionales, de las personas de las diferentes organizaciones,de la buena voluntad, e incluso del feeling. Mientras que hablar de un modelo colaborativo ya implica un consenso,un acuerdo institucional; y también es una actitud, colaborar con una meta común; quizás parte además decompartir objetivos estructurales y no únicamente de atención.» [profesional, modelo de Lleida] Las dos partes en igualdad de condiciones (ámbito social y sanitario)«Nosotros vemos que, como modelo colaborativo, hay dos sistemas que estarían en la misma situación, enigualdad de condiciones, no sé cómo decirlo, pero que hay dos sistemas cuyo objetivo es colaborar. La diferenciaque yo veo es que, cuando estamos hablando de integración, querría decir que un sistema estaría integrado dentrode otro y no sería este caso.» [profesional, modelo de Lleida] Comporta que haya establecidos toda una serie de circuitos diferenciados, etc.«Sí, y sobre todo implicará que haya establecidos toda una serie de circuitos diferenciados, etc.» [profesional,modelo de Lleida] Está todo más sistematizado y permite organizarse mejor«En el modelo colaborativo, acabarás haciendo coordinaciones también, pero de una manera más sistematizada.Y ahora, seguramente, lo haremos de una manera mucho más formal, no duplicaremos, nos ayudará a organizarnosmejor.» [profesional, modelo de Lleida] Una manera de trabajar que optimiza recursos«Y tienen que hacer un plan de acción, para que todos los recursos sean más aprovechables y para que toda lamejora que tenga sea la más grande posible dentro de su situación.» [profesional, modelo colaborativo de Sabadell]«Y es una manera, participando y compartiendo información, de crear planes y de trabajar para optimizar losrecursos, que se pierden muchos.» [profesional, modelo de Sabadell]

* Resultados extraídos de los grupos de discusión con los participantes en los 9 modelos colaborativos deatención social y sanitaria evaluados.



Anexo 1. Profesionales vinculados a los modelos colaborativos participantesen la evaluación externa

* Se incorporaron como colíderes del ámbito sanitario (Institut Català de la Salut de Girona) Montse Canet,Sara Rodríguez y Esteve Avellana; (**) Actualmente Ester Sarquella es miembro del comité operativo delPlan Interdepartamental de Interacción entre los servicios sociales y sanitarios. Aida Guillaument seincorporó como colíder del ámbito social (Serveis Socials de la Mancomunitat de la Plana)

Profesionales participantes

Montse Domènech, Montserrat Gener, José Carlos Molina, Pilar Piñeiro,Mercè Aranda, Sonia Campos, Raquel Escriche, Mª José García, VictòriaJou, Raquel Llera, Alba Paris, Juan M. Rivera, Encarna Torres, RaquelManuel y Eva Beltran

Cari Castillo, Izabella Rohlfs, Ben Tomas, Àngela Vila, Teresa Vilalta, AnnaAgell, Elvira Aguado, Lídia Box, Núria Llinars, Alba Miras, Glòria Reig,Pilar Tarradas, Eulàlia y Jordi Vilanó

Roser Coromina, Teia Fàbrega, Carme Sans, Esther Barris, GlòriaBassets, Montse Coll, Margarita Coma, Elena Güell, Anna Maria Pijuan,Josep Torrell y Salvador Vilar

Montse Farran, Ramon Piñol, Estefania Reves, Lurdes Zanoy, Ana Becana,Divina Farré, Marta Messeguer, Mar Peña, Estela Peralta, Alba Pirla,Marisa Regany, Sara Sabes, Olga Teixidó y Rosa Vilanova

Marga Garcia, Maria Gil, Cristina López, Asun Muñoz, Emili Burdoy, NuriaFàbregues, Victòria Mir, Noemí Pou, Maria Antònia Rocabayena, Vanessay Laura Seijo

Àngels Granados, Teresa Rabadà, Jesús San Miguel, Cori Vall, CarolinaBautista, Montse Busquets, Lídia Martínez, Patrícia Ricard, EsperançaVallejo, Tània Cuadrado y Lupe Roa

Núria Albi, Soledad Casas, Inés Escribano, Regina Liñán, Mari CarmenAragón, Carme Cecilla, Cristina Cobo, Montserrat Curtiellas, VanessaMartínez, Lídia Palau y Anna Sánchez

Ester Sarquella (**), Rosa Planesas, Marta Palou, Mònica Arjona, CatiBlázquez, Eva Capdevila, Míriam Clopés, Cristina Rufián, Marta Segalés,Josep M. Villegas y Núria Viñas

Rian Anguix, Alícia Bartrina, Rosa Carrasco, Rosa Franc, Miquel Perona,Lourdes Roca, Arantza Rodríguez, Marta Rovira, Sílvia Álvarez, AntoniaAvete, Carme Casamajor, Montse Diasante, Mireia Farré, Lara Fernández,Montserrat Martínez, David Mona, Mar Muñoz, Núria Puntí, Mercè Sallent,Isabel Ràfols, Eva Rupi, Roser Sangrar, Xus y Mònica Serra

Modelo colaborativo deatención social y sanitaria

Alt Penedès

Gironès*

La Garrotxa

Lleida ciutat

Mataró

Reus

Sabadell

Tona-Mancomunitatde la Plana

Vilanova i la Geltrú

A fondo


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La gestión de casos en el contexto socio-sanitarioCase management in social & health context

Alicia Sarabia-Sánchez1

1 Diplomada en Trabajo Social y licenciada en Sociología. Investigadora social. [email protected]

Para citar el artículo: SARABIA-SÁNCHEZ, Alicia. La gestión de casos en el contexto socio-sanitario. Revista deTreball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 95-107. ISSN 0212-7210.

La necesidad de intervención de las áreas social y sanitaria para la atención a laspersonas con enfermedades crónicas complejas que precisan también apoyo socialha dado lugar a la puesta en marcha de programas de atención integral social ysanitaria en los que se promueve la gestión de casos como método de intervención.Este artículo trata de acotar este método y su adecuación al entorno de trabajo conpersonas que necesitan la colaboración de ambos sistemas para su atención.

Palabras clave: Gestión de casos, gestión de los cuidados, interdisciplinariedad.

Resumen

The necessity of intervention in social and health care areas in order to attend topeople with complex chronic diseases also in need of social support, has led to theimplementation of programs of comprehensive social and health assistance. Inthis context, case management is promoted as a method of intervention. This arti-cle tries to define this method and its adaptation on working with people who needthe cooperation of both systems for care.

Key words: Case management, care management, interdisciplinary nature.

Abstract

A fondo


El contexto actual: nuevas nece-sidades

En una sociedad en permanente cambiocomo es la actual, resulta complicado deli-mitar de manera tan clara como en épocasanteriores los campos de actuación de cadaprofesión.

Por una parte, el mercado laboral de hoyen día exige a los trabajadores, además delos conocimientos y habilidades propios desu disciplina, características como flexibili-dad, capacidad de liderazgo, destrezas parael trabajo en equipo, iniciativa para la inno-vación, adaptabilidad, capacidad de análisiso habilidades en la resolución de problemas,por mencionar solo algunos de estos nuevosrequerimientos. Sin embargo, éstos no sonobjeto de ninguna disciplina en concreto, nise estudian como tales en ninguna Universi-dad, sino que son competencias transversa-les que cualquier trabajador de hoy día debetener, por lo que no delimitan campos deactuación profesional.

Por otra parte, se ha producido una evo-lución en la percepción de los ciudadanoscomo titulares de derechos y no como me-ros receptores de servicios, aún en el actualcontexto de deconstrucción conceptual ypráctica del Estado del Bienestar. Esto obli-ga a profesionales e instituciones a organi-zar sistemas que den respuesta a lasdemandas de estos ciudadanos a la vez quese ajustan los modos de funcionamiento paramejorar la eficiencia en la utilización de unosrecursos que siempre resultan escasos. Deesta manera surgen la multidisciplinariedady la interdisciplinariedad, que hacen todavíamás borrosos los límites tradicionales entrelas competencias de cada profesional.

En este entorno, los profesionales de la

salud y de lo social (entre otros) nos enfrenta-mos al doble reto de responder tanto a las exi-gencias de los nuevos modelos organizativosde las entidades para las que trabajamoscomo a las nuevas demandas de los usuarios.

Uno de los contextos en los que más pal-pable se hace este cambio es el denominado“espacio socio-sanitario”, en el que concu-rre, además, un tercer elemento: la confluen-cia de dos sistemas prestacionales de muydiferentes características y envergadura.

Así, el sistema sanitario, por su parte, pre-senta un largo recorrido histórico, un altogrado de estructuración y normatividad, unaestructura jerárquica bien establecida, unadefinición y delimitación de roles profesio-nales de larga tradición y profundamentearraigada, así como unas expectativas claraspor parte de los usuarios. Además, la am-pliación del derecho a la atención sanitaria ala gran mayoría de la población, la existen-cia de una cartera de servicios garantizadosy la asignación a los ciudadanos de un pro-fesional de referencia (el médico de cabece-ra) la convierten en algo inserto en la vidacotidiana de las personas cuya utilización seasume con naturalidad, ya que todo ser hu-mano, rico o pobre, puede tener problemasde salud que requieran de estos servicios.

Sin embargo, la situación de los serviciossociales es muy diferente. En primer lugarse trata de un sistema de muy reciente cons-trucción: los servicios sociales en España seconstruyeron en su configuración actual apartir de los años 80 del siglo pasado; es decir,aunque había estructuras y recursos previos,la organización actual tiene menos de 40años de vida, lo cual desde una perspectivahistórica es un lapso muy breve, y desde elpunto de vista organizacional resulta un pe-riodo escaso para haber alcanzado una ver-

La gestión de casos en el contexto socio-sanitario


dadera consolidación. Además, la transferen-cia de las competencias en esta área a lascomunidades autónomas ha provocado unadiferenciación tanto reguladora comoorganizativa entre los distintos territorios delpaís. A ello hay que sumar las competenciasgenéricas que la normativa que regula lasadministraciones locales ha atribuido a éstasen esa materia y que ha dado lugar a la im-plantación en los municipios de diferentesrecursos en función de las decisiones de cadacorporación local, sin que se estructurase unaverdadera red que responda a una planifica-ción supraterritorial de necesidades, sino auna mera yuxtaposición de recursos. Así pues,encontramos normas distintas según la zona,titulares diferentes para recursos parecidos,prestaciones desiguales en localidades cer-canas (tanto geográfica como poblacional-mente), estructuras profesionales y orga-nizativas heterogéneas. A ello hay que aña-dir una característica más de los serviciossociales: no son un derecho de los ciudada-nos sino prestaciones dependientes de la dis-ponibilidad presupuestaria, que además nosuelen recibir asignaciones suficientes porparte de quienes se encargan de priorizar ladistribución de los recursos económicos.Todo ello ha convertido a los servicios so-ciales en un conjunto de sistemas disparesque son percibidos, en general, como algo alo que no se tiene derecho a menos que sesea pobre y sin red familiar de apoyo. Estavisión de los servicios sociales como un últi-mo recurso para quienes carecen de losmedios económicos y/o familiares para sol-ventar sus propios problemas causa que unaporción considerable de la población se sientaremisa a acudir a este sistema, lo que a suvez perpetúa la imagen de los servicios so-ciales como algo residual a lo que no es ne-

cesario dedicar más fondos ni recursos pues-to que es para un sector marginal (y muchasveces marginado) de la población. No obs-tante, esta perspectiva está cambiando a raízde la aparición de la Ley de promoción de laAutonomía Personal y Atención a la Depen-dencia (LAPAD), que al instaurar una seriede prestaciones y servicios como un dere-cho universal ha abierto la puerta de los ser-vicios sociales al conjunto de la población.

En este contexto, estos sistemas (el sani-tario y los de servicios sociales) deben darrespuesta a las nuevas situaciones que estánsurgiendo debido a algunos de los cambiossociológicos que están teniendo lugar en lasociedad. Los más relevantes respecto altema que nos ocupa son, entre otros:

La mayor esperanza de vida y por tan-to el aumento del número de personasmayores, con las inevitables secuelasque el envejecimiento causa en el esta-do de salud y la dependencia funcio-nal, tal y como muestran los datos delINE (1). La disminución de la natalidad en lapoblación autóctona, que implica unamayor proporción de personas mayo-res respecto a las jóvenes de sus pro-pias familias, como señala Gil Alonso. La mayor prevalencia de situacionesde discapacidad y enfermedad crónicacausada por los avances médico-sani-tarios, que permiten una mayor super-vivencia ante enfermedades y acci-dentes antes mortales. La incorporación generalizada de lamujer al mercado laboral, según reco-gen LARRAÑAGA y ECHEBERRÍA,que disminuye el número de posiblescuidadores familiares.

A fondo


La mayor movilidad geográfica de lostrabajadores causada por un mercadolaboral inestable, según indican entreotras las fuentes Hays y Nueva Em-presa, que debilita la disponibilidad delas redes familiares y vecinales de apoyo. El aumento respecto a épocas anterio-res de las familias monoparentales cuyaresponsable es una mujer sola con hi-jos (INE (2)) (lo que está denominan-do “familias monomarentales”), lo queincrementa su dificultad para ejercer,además, de cuidadora de personas aje-nas al núcleo familiar.

Todas estas circunstancias han dado lu-gar a una creciente población de personasque, ante una situación de discapacidad oenfermedad crónica, carecen de los recur-sos sociales de soporte necesarios para afron-tarla de manera autónoma y precisan portanto del apoyo de las instituciones sanita-rias y sociales simultáneamente. Sin embar-go, la disparidad entre ambos sistemas, comohemos visto anteriormente, así como la fal-ta de conexión entre ellos, crean huecos enla continuidad asistencial a través de los cua-les caen los ciudadanos, y en estas caídascorren el riesgo de empeorar notablementesu situación.

Algunos retos a afrontarEn este contexto social y sanitario, y para

dar respuesta a las necesidades expuestas,han ido surgiendo varios programas socio-sanitarios como modos de coordinación fa-vorecedores de la continuidad asistencialdentro de las redes y los dispositivos impli-cados. Esta interacción de las diferentes re-des y dispositivos pretende la óptimautilización de las capacidades y recursos de

los sistemas, de forma que se configuren pro-gresivamente como una red interrelacionadae integrada de servicios a los usuarios, sinperjuicio de las competencias de cada de-partamento propias de su ámbito, sanitarioo social. Todo esto implica generar unavisión interdisciplinaria y transversal, impres-cindible en la intervención de los profesio-nales que atienden y asesoran a las personasque sufren una problemática de salud y pre-sentan a la vez problemas sociales. Se trata,en definitiva, de crear un modelo de interac-ción de los servicios sanitarios y sociales,elaborando planes de trabajo interdeparta-mental, que contribuya a generar un mode-lo de intervención global coordinada, conuna misma visión de conjunto que tenga encuenta la persona. Se busca también lainteracción entre la red de atención especiali-zada de salud y los servicios sociales básicos,para establecer mecanismos de coordinaciónque permitan hacer efectivas las necesida-des de atención especializada, la continuidadasistencial y la prestación de servicios socia-les, generando vías de interacción donde laspersonas y sus necesidades sean el centro delos servicios. Se pretende facilitar la conti-nuidad asistencial en el domicilio para pre-venir que las estancias hospitalarias seprolonguen inadecuadamente.

El desarrollo de los programas socio-sa-nitarios supone dar un impulso importanteal modelo integral social y sanitario de aten-ción a las personas. Esto conlleva la necesi-dad de llevar a cabo una reflexión sobrealgunos aspectos funcionales relacionadoscon el desarrollo de la labor de los profesio-nales implicados y comporta una readapta-ción en la manera de hacer trabajo socialtanto desde el ámbito de salud como desdeservicios sociales. Así pues, los trabajadores



sociales nos encontramos con algunos retosprofesionales concretos como serían:

1. La necesidad de diálogo y coordina-ción entre trabajadores sociales de di-ferentes instituciones: Con muchafrecuencia, y debido a las característi-cas antes reseñadas de los serviciossociales, las diversas instituciones deesta rama están profundamente des-conectadas. Así, la atención primariaque realizan los municipios suele te-ner escasa conexión con los gestoresde los recursos especializados (quesuelen ser de ámbito supramunicipal:comarcal, provincial o autonómico)más allá de la tramitación puramenteadministrativa; y la información y co-ordinación no tiene lugar con la flui-dez necesaria para abordar lassituaciones de necesidad de los ciuda-danos de manera integral. Ello se hacepatente, por ejemplo, en las dificulta-des que habitualmente tiene la progra-mación de altas hospitalarias respectoa la habilitación de recursos socialesen el entorno comunitario. Para darrespuesta en el marco de la coordina-ción sociosanitaria, son necesarios doscambios. Uno institucional, ya que esnecesario e imprescindible realizar lasmodificaciones organizativas y estruc-turales necesarias para hacer posibleesta cooperación entre los distintosprestadores de servicios sociales, demanera que se pase de la actual coor-dinación informal a un modelo for-malizado y con soporte institucionalde trabajo en común. Esta modifica-ción organizativa y estructural debetener en cuenta la centralidad y laglobalidad del usuario para flexibilizar

la oferta de manera que sea ésta laque se adecue a las necesidades, y noal contrario como suele ocurrir en laactualidad. Por otra parte, los trabaja-dores sociales de ambos ámbitos de-berán instaurar cauces de cooperacióny diálogo interdepartamentales ope-rativos y vencer las resistencias pro-vocadas por la pertenencia a distintosorganismos administrativos. Además,sería imprescindible integrar en estared de cooperación a los prestadoresprivados de servicios sociales (comer-ciales y no comerciales), rompiendola dicotomía público/privado para al-canzar una eficacia real de las inter-venciones.

2. La necesidad de diálogo y coordina-ción entre profesionales sanitarios ysociales: partiendo de la diferente po-sición y estatus de sus respectivosámbitos, una de las quejas más fre-cuentes de los trabajadores socialesque ejercen en el entorno sanitario esla escasa relevancia que los profesio-nales de este sector suelen concederal trabajo social. La visión tradicionalde la función de los profesionales sa-nitarios como “sanadores” de enfer-medades les ha hecho obviar enmuchas ocasiones que la salud va másallá de la ausencia de enfermedad yabarca otros ámbitos como el emo-cional y el social. Por ello, sería nece-saria una reformulación de loscontenidos tradicionales de la atencióna la salud en el sistema sanitario paraincluir a los profesionales de lo socialcomo miembros de pleno derecho delos equipos. Más aún, esta nueva con-ceptualización debería incluir no solo

A fondo


a los trabajadores sociales del ámbitosanitario, sino hacerse extensiva a to-dos los servicios sociales entendién-dolos, para que pueda producirse undiálogo en igualdad de condiciones,como agentes de salud y elementosfundamentales para el abordaje de laatención integral a los ciudadanos connecesidad de intervención socio-sani-taria.

3. El trabajo en equipos interdisciplinaresy el reparto de roles: la propia natura-leza de la coordinación socio-sanitariaimplica las exigencias de cooperación,integración de sistemas, interdiscipli-nariedad, transversalidad o continui-dad asistencial. Este concepto de laatención a personas con necesidadestanto sanitarias como sociales hacenecesario delimitar las competenciaspropias de cada uno de los profesio-nales participantes, de modo queinterdisciplinariedad no se conviertaen sinónimo de “todo el mundo pue-de hacer cualquiera de las tareas yfunciones”, especialmente en detrimen-to del trabajo social. Si bien la flexibi-lidad de roles es necesaria paragarantizar la cobertura de las necesi-dades de los usuarios, también es im-portante garantizar el nivel de calidaden el contenido de cada uno de losservicios y prestaciones del sistema.De lo contrario, se corre el riesgo decaer en uno de los fallos tradicionalesde los servicios sociales (como bue-nos herederos de la beneficencia):puesto que se suele pensar que todoslos que están en ese campo lo hacenporque son buenas personas, cualquierbuena persona puede hacer cualquie-

ra de las tareas y funciones propiasdel trabajo social. Esto, que puedeparecer una caricatura para los ajenosa este ámbito, suele ser una realidadpalpable en algunas parcelas de la in-tervención social.

En esta situación, nos encontramos conque algunos de los nuevos programas orien-tados hacia la coordinación socio-sanitariapromueven la implantación del método detrabajo denominado gestión de casos.

La gestión de casos como res-puesta

El “case management”, que se ha tradu-cido como “gestión de casos”, surgió en Es-tados Unidos en los años 70 para afrontar lafragmentación en la provisión de servicios.De hecho, su situación era muy similar a lanuestra actual: en los ámbitos de la educa-ción, la sanidad y los servicios sociales, cadaestamento (atención primaria, atención es-pecializada, atención institucional, niveleslocal, provincial, regional, departamental,estatal) se regía por sus propias normas, que,la mayoría de las veces, no tenían en cuentala coordinación con el resto. Cada nivelasistencial era concebido como un mundoen sí mismo, ajeno a lo que pasase fuera deél. En esta situación, tanto los usuarios comolos profesionales se cuestionaban la fragmen-tación de las intervenciones por parte de cadauno de estos niveles de atención, que no tie-nen en cuenta que la persona es sólo una,que sus circunstancias son cambiantes y quela tipología e intensidad de las intervencio-nes han de variar de forma tan fluida comolo hace la vida del ser humano.

Los orígenes de la gestión de casos pro-piamente dicha se hallan en la que se podría



traducir como Ley estadounidense de Ser-vicios Enlazados (Allied Services Act) de 1971,que reconocía la necesidad de mejorar lainterrelación entre los programas de ámbitoestatal y local de los departamentos de Sa-lud, Educación y Bienestar. Para ello se im-plantaron una serie de proyectos piloto demecanismos de coordinación, principalmentea nivel local, que incluían el desarrollo denuevos sistemas de información y referen-cia, sistemas de seguimiento de clientes, cen-tros de servicios integrales y procedimientosde gestión de casos.

Esos proyectos piloto se desarrollabanmediante un “nuevo” modo de intervenciónal que se denominó “case management”, queiba destinado a proporcionar una atenciónintegral e integrada en la que el cliente y susnecesidades fueran el centro de la interven-ción, y que incluía una función de promotorde cambios en el sistema. La aplicación deeste método a los distintos ámbitos de necesi-dades sociales dio lugar a diferentes formasde “hacer” gestión de casos, principalmenteen función del grupo poblacional en el quese aplicaran. Uno de los ámbitos en que conmás fuerza se impuso este método fue en elde los cuidados de larga duración y el de lospacientes con necesidades complejas de aten-ción, el “care management”. La similitudentre las palabras “case” (caso) y “care” (cui-dados) ha provocado que en numerosas oca-siones se utilicen como sinónimas y seconfundan la una con la otra, reduciendo lagestión de casos a gestión de los cuidados. In-cluso, en un contexto de reducciones presu-puestarias, se han llegado a asimilar estos dostérminos con un tercero, el “managed care”,cuya función principal es controlar los costesmediante la adecuada asignación de los recur-sos más económicos que sean apropiados.

En el párrafo anterior hemos resaltadola palabra “nuevo” al referirnos al métodode gestión de casos porque, como sostienenAUSTIN y MCCLELLAND, resulta irónicoque se considere a la gestión de casos comouno de los “nuevos” abordajes más popula-res cuando en realidad las raíces de la gestiónde casos se remontan a los inicios del trabajosocial y al énfasis que Mary Richmond po-nía en la importancia que tenían los enfoquescentrados en el cliente para la coordinacióny la cooperación entre agencias.

Fruto de estos fundamentos, la gestiónde casos en Estados Unidos bebió inicialmen-te de las fuentes del trabajo social. Sin embar-go, su adopción en el Reino Unido, donde existíaun sistema sanitario sólido como el español,dio lugar a su aplicación mayoritariamenteen el ámbito de la salud. Esto, junto a la simili-tud fónica con el “care management” y a latradicional preponderancia del sistema sanita-rio sobre el de servicios sociales, ha causadoque su aplicación en el contexto europeo seha ido escorando hacia su concepción comoservicio en el marco sanitario, y por tantocomo propia de los profesionales sanitarios.

Pero, ¿qué es en realidad la gestión decasos? Aunque hay numerosas definiciones,reseñaremos algunas de las más relevantes:

Según INTAGLIATA, la gestión de ca-sos es “un proceso o método dirigido a ga-rantizar que se proporcionan al consumidorcualesquiera servicios que necesite, de for-ma coordinada, efectiva y eficiente”.

Austin afirma que “la gestión de casos esvista de forma amplia como un mecanismodirigido a vincular y coordinar segmentos deun sistema de provisión de servicios […] paragarantizar […] el programa más integral parasatisfacer las necesidades de atención de uncliente individual”.

A fondo


La Asociación Nacional de TrabajadoresSociales de EE.UU. define la gestión de casoscomo “un método de provisión de serviciosen el que un profesional del trabajo socialvalora las necesidades del cliente, y de sufamilia cuando sea adecuado, y organiza,coordina, monitoriza, evalúa y apoya (media)un grupo de múltiples servicios para satisfa-cer las necesidades complejas de un clienteespecífico… La gestión de casos en trabajosocial tiene naturaleza tanto micro comomacro, y la intervención tiene lugar tanto enel nivel del cliente como en el del sistema”.

secuencial de todos y cada uno de los si-guientes pasos:

Acotar el ámbito: es necesario definirclaramente la esfera de acción del pro-grama concreto, con el fin de seleccio-nar a los destinatarios más adecuados. Cribado: supone la valoración inicial delos potenciales usuarios para establecersu elegibilidad según su adecuación alperfil de población diana seleccionado. Valoración integral: se trata de recogerinformación en profundidad sobre lasituación social de una persona y suentorno y sobre su funcionamiento fí-sico, mental y psicológico, lo cual per-mite la identificación de las necesidadesde dicha persona y sus necesidades deapoyo. Suele incluir el uso de instru-mentos estandarizados de valoracióny puede tener tres enfoques: sobre losproblemas, sobre las necesidades o so-bre las fortalezas. Planificación del caso: con la informa-ción recogida durante el proceso de va-loración, el gestor de casos y el usuariorealizan conjuntamente una prescripciónescrita y formalizada (un “paquete”) deservicios. Existe el riesgo, que debe sertenido en cuenta, de enfocar la planifica-ción en función de los servicios disponi-bles, y no en función de las necesidadesdel interesado y su plan de interven-ción adecuado. En este sentido, elgestor de casos tiene que buscar las al-ternativas que mejor se adecuen al per-fil del usuario, procurando lidiar con laestandarización de los servicios propiade los sistemas burocráticos.

Implementación del plan y concertaciónde servicios: es el proceso mediante el

No se debe usar la “gestión decasos” como término paraguasque incluya cualquier intento decoordinación de servicios.

Como advierte HUNTER, no se debeusar la “gestión de casos” como término pa-raguas que incluya cualquier intento de co-ordinación de servicios. Tampoco, como seha comentado antes, hay que confundirlacon la “gestión de los cuidados“ (caremanagement) ni con el managed care (que estádiseñado para evitar o acortar al máximo lahospitalización y reducir sus costes), con el“trabajador de referencia” (cuyo papel esmucho más limitado, adscrito a un servicioconcreto y por un tiempo limitado) o conlos “coordinadores” (que están orientadoshacia la gestión de los servicios y no hacialas necesidades del usuario).

A pesar de las diversas formas que pue-de adoptar la gestión de casos, existe con-senso profesional sobre sus funcionesfundamentales, independientemente de cómose apliquen en la práctica en cada contexto.Así, la gestión de casos incluye el desarrollo



cual, como apoyo al usuario (o sustitu-ción si éste no pudiera), se establececontacto con los servicios, tanto forma-les como informales, incluidos en elplan de atención, para la prestaciónefectiva de dichos servicios. Normal-mente implica negociaciones con los dis-tintos proveedores de estos servicios. Puesto que no es posible implementarcon éxito el plan de atención si la co-munidad no tiene suficiente oferta deservicios, una función que algunos au-tores añaden, complementaria a la an-terior, es la de la de defensa de losintereses del usuario frente a los pro-veedores de servicios para obtener losservicios adecuados y frente a la orga-nización burocrática para que pongaen marcha los servicios necesarios. Seguimiento: permite al gestor respon-der rápidamente a los cambios en lasituación del usuario y aumentar, dis-minuir o suprimir la prestación de losservicios según sea necesario en cadamomento. Su frecuencia es variable,dependiendo de la intensidad de lasnecesidades del individuo y su entor-no, su previsible cronicidad y del tipode servicio que se está dispensando. Elgrado de reacción a los cambios en lasnecesidades del usuario puede tener unfuerte impacto tanto en su bienestarcomo en el coste de los servicios. Re-valoración: puede ser preestablecidao realizarse en respuesta a cambios de-tectados durante el seguimiento. En ellase valoran de nuevo la situación y fun-cionamiento del usuario para identificarcambios desde la anterior valoración.Las re-valoraciones preestablecidas sir-

ven también para comprobar los avan-ces hacia las metas recogidas en el plan.

Moxley (1989) añade otra función queconsidera fundamental:

Implicación: significa la creación de unarelación de apoyo del gestor de casocon sus usuarios, en función de lasnecesidades y los deseos de éstos.

Según Austin, los objetivos referidos alapoyo a las personas que necesitan cuidadosde larga duración han de ser de dos tipos:

Orientados hacia el usuario: Asegurar que los servicios proporcio-nados son adecuados para las necesi-dades de ese usuario específico. Supervisar las condiciones del usuariopara garantizar la adecuación de los ser-vicios. Servir como único punto de contactoque coordina la provisión de serviciosque provienen de sistemas distintos yfragmentados. Mejorar el acceso y la continuidad dey entre los servicios. Apoyar a los cuidadores y personas deapoyo del usuario. Servir de enlace entre el sistemainstitucional (basado en instituciones)y el sistema de atención basado en lacomunidad.

Orientados hacia el sistema: Identificar carencias y fallos de servi-cios en la comunidad. Facilitar el desarrollo de más serviciosen la comunidad. Promover la calidad y la eficiencia enla provisión de servicios. Mejorar la coordinación entre los pro-veedores de servicios.

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Prevenir institucionalizaciones inade-cuadas mediante la detección de casossusceptibles de atención en el entornomediante la gestión de casos. Controlar los costes, especialmente a losmás caros, examinando su adecuación yla ausencia de alternativas más eficientes.

La provisión de servicios y el funciona-miento de los programas están sometidos auna serie de parámetros fiscales, programáticosy organizativos, entre los cuales Sullivan iden-tifica nueve variables clave: duración de losservicios; intensidad del contacto; enfoquedel servicio; disponibilidad del servicio; lugarde la intervención; dirección por el usuario;capacitación de los profesionales; autoridadde los profesionales; y estructura del equipo.Cada una de ellas influye en cómo se lleven acabo las funciones de la gestión de casos. Portanto, la gestión de casos puede ser implemen-tada en múltiples formas que variarán encuanto a la intensidad de cada uno de losparámetros mencionados, conformando pro-cedimientos similares aunque no iguales. Dehecho, la gran flexibilidad de la gestión decasos es uno de sus mayores atractivos, yaque permite su adaptación a las característi-cas tanto de los usuarios particulares comode los entornos culturales en que se aplique.

La realización de estas tareas requiere unaamplia preparación por parte del gestor decaso. Es preciso un conocimiento profundodel sistema local de provisión de servicios,de los proveedores, de los servicios, de losprogramas, de los requisitos de acceso a cadauno de ellos, de la gestión económica; exigehabilidades de valoración, empatía, negocia-ción y capacidad de planificación y resolu-ción de problemas flexible y creativa. Lasdestrezas fundamentales que debe tener ungestor de casos incluyen:

De valoración: debe incluir a todos los indi-viduos significativos de la vida del usuario yexplorar todos los factores incidentes y to-das las fortalezas existentes. Se ha de anali-zar la interrelación entre los factores físicos,contextuales, conductuales, psicológicos,económicos y sociales y se deben valorarlos apoyos formales e informales, el fun-cionamiento social, los aspectos económi-cos y de vivienda y los factores culturalese ideológicos (incluyendo los religiosos).

De gestión: la gestión de casos tiene, en algu-nas intervenciones, aspectos gerenciales (porejemplo, con personas incapacitadas men-talmente que carecen de familiares deapoyo). Por tanto, es necesario tener des-trezas en la toma de decisiones. Tambiénes aspecto fundamental la relación inter-personal, por lo que es fundamental lapresencia de habilidades de comunicacióny empatía, la capacidad de aceptar las di-ferencias (de edad, de raza, de principioso creencias) y la facilidad para relacionar-se simultáneamente con diversos entornos(empresas proveedoras de servicios, pro-fesionales de otros sistemas o ramas, en-tidades de voluntariado, etc.).

Confidencialidad: puesto que este méto-do implica trabajar un entorno de coope-ración y coordinación entre entidades yservicios, es necesario explicitar a los usua-rios y sus familias cuáles son sus dere-chos respecto a la confidencialidad. Paraello es preciso establecer acuerdos con-cretos al respecto.

De apoyo: el gestor de caso establece con elusuario y/o su familia una relación que seprolonga a lo largo del tiempo. Por ello, elgestor de caso tiene que ser capaz de alcanzarun equilibrio entre la empatía y la objetivi-dad y dejar claros los límites de la relación.



Perfil profesional del gestor decasos

Como hemos expuesto, la gestión de ca-sos demanda unas competencias que inclu-yen capacidades para trabajar con problemascomplejos, con las familias y sus múltiplesnecesidades, con diferentes interlocutorespúblicos, empresariales y privados, de con-tender con el sistema burocrático. El gestorde caso actúa como consejero, asesor, me-diador, facilitador, defensor, administradory evaluador, y es necesaria una formaciónespecífica en todas esas tareas.

Tal y como se ha visto anteriormente, enEstados Unidos la gestión de casos es unafunción propia de los trabajadores sociales.Muchos autores sostienen que el TrabajoSocial proporciona esa formación, si biencoinciden en que la preparación básica de ladiplomatura resulta insuficiente para el ade-cuado ejercicio simultáneo de todos estosroles. Por ello numerosas escuelas de Traba-jo Social de EE.UU. desarrollan módulos deformación de postgrado específicos en ges-tión de casos. También muchas entidades debienestar social realizan cursos de especiali-zación de sus profesionales sobre esta mate-ria y muchos estados de ese país estánexigiendo una especialización en esta área asus gestores de caso, que incluye horas deprácticas tuteladas.

De hecho, la Asociación Nacional de Tra-bajadores Sociales de Estados Unidos hacreado un Certificado de Trabajador SocialGestor de Casos; para acceder a él se re-quieren la diplomatura en Trabajo Social yal menos 1.500 horas de ejercicio profesio-nal de gestión de casos supervisadas por otrotrabajador social gestor de casos –con almenos cinco años de experiencia si tiene ni-

vel de diplomado y dos si tiene nivel de li-cenciado. También ha puesto en marcha elCertificado Avanzado de Trabajador SocialGestor de Casos (destinado a los licenciadosen Trabajo Social, en las mismas condicio-nes que el anterior). Estos certificados tie-nen una validez de dos años, y para surenovación se requiere acreditar al menos20 horas de formación presencial especiali-zada durante dicho período.

Sin embargo, en Gran Bretaña son nu-merosos los profesionales de la enfermeríaque realizan esta función, aunque ello pue-de estar influido por el campo de aplicaciónya que en este último país la gestión de ca-sos se encuentra muy ligada, desde sus ini-cios, a la planificación de los cuidados delarga duración para personas mayores y condiscapacidades que presentan limitacionesseveras (con lo que se aproxima más al caremanagement -gestión de los cuidados- queal case management propiamente dicho).

Para analizar cuáles serían los profesio-nales cuyo perfil formativo capacita másadecuadamente para la gestión de casos enEspaña hemos examinado los planes de es-tudios universitarios de los grados en Edu-cación Social, Enfermería, Trabajo Social yPsicología. Una vez vistas las asignaturastroncales y obligatorias (puesto que lasoptativas y de libre configuración quedan aelección del alumno y por tanto no se garan-tiza su realización), queda patente que la di-plomatura en Trabajo Social proporciona laformación inicial más ajustada, seguida porla diplomatura en Educación Social y la li-cenciatura en Psicología, en tanto la forma-ción proporcionada por Enfermería tiene unenfoque profundamente clínico y bastantealejado de las funciones a desarrollar por ungestor de casos. No obstante, en ninguna de

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ellas se cubren en su totalidad los reque-rimientos específicos necesarios para llevara cabo de forma adecuada la Gestión deCasos, por lo que en todas ellas serían nece-sarios cursos de especialización que propor-cionen los conocimientos y habilidadesprecisos.

En última instancia, y apoyando lo quemantienen muchos de los autores especialis-tas en esta materia, la gestión de casos nopuede servir como mero cambio de nom-bre de la atención que actualmente se dis-pensa desde los servicios sanitarios y sociales,sino que es un modelo de intervención

La gestión de casos no puede ser-vir como mero cambio de nombrede la atención que actualmente sedispensa desde los serviciossanitarios y sociales.


holístico, centrado en el cliente como un todoinserto en un entorno, que potencia la auto-nomía personal y la participación social, quepromueve cambios en el sistema y, sobretodo, que hace accesibles recursos coordi-nados que respondan a las necesidades inte-grales de los clientes.


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Atención integral centrada en la personaHolistic attention person-centred

Dolors Bascompte,1 Mercè Laborda2 y Mª Carme Sabater3

1 Directora de la Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat (CUS). [email protected] Médico. Asesora médica de la CUS. [email protected] Presidenta de la CUS. [email protected]

Para citar el artículo: BASCOMPTE, Dolors, LABORDA, Mercè y SABATER, Mª Carme. Atención integral centradaen la persona. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas108-113. ISSN 0212-7210.

La Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat (CUS) es una entidad que defiende losintereses tanto de los usuarios de la sanidad como de los servicios sociales. Uno denuestros objetivos es conseguir integrar el modelo social y sanitario, centrado enlas personas, para cubrir sus necesidades con una visión conjunta, debe ser elobjetivo prioritario de todos los profesionales implicados y el primer paso paraevitar las iniquidades y desigualdades en salud. Para que eso se lleve a cabo senecesita voluntad política, implicación de los profesionales y corresponsabilidadde los usuarios.

Palabras clave: Persona, atención integral, dependencia, determinantes de la salud,voluntad política.

Resumen

CUS is the Health Users Coordinator, an entity fighting for the rights of social andhealth care users. One of our goals is to integrate the person-centred health andsocial model to cover people needs holistically. This has to be the main objectivefor all implied professionals and the first step to avoid health inequalities. To do so,political will is needed, as well as implication from professionals and users’ co-responsability.

Key words: Person, holistic attention, dependancy, health determinants, politicalwill.

Abstract

Atención integral centrada en la persona


La Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat(CUS) es una entidad que defiende los intere-ses tanto de los usuarios de la sanidad comode los servicios sociales, y como asociaciónde consumidores que somos, también de-fendemos los derechos de las personas con-sumidoras en el ámbito del consumo y laalimentación.

reconocimiento y los usuarios tambiénhan evolucionado, de ser personas pasivashan pasado a ser más proactivos y pedir loque creen que por ley les corresponde.

La Coordinadora d’Usuaris de laSanitat (CUS) es una entidad quedefiende los intereses tanto de losusuarios de la sanidad como delos servicios sociales, y como aso-ciación de consumidores quesomos, también defendemos losderechos de las personas consu-midoras en el ámbito del consu-mo y la alimentación.

Si un tema ha preocupado a laCUS desde sus inicios ha sido laatención sanitaria y social quetiene que recibir una personacuando lo necesita en un deter-minado momento de su vida y lacoordinación de los servicios quedan esta atención para que seaneficientes y coherentes hacia lapersona que los ha de recibir.

La CUS comenzó a formarse en los años70, pero fue incluida en el Registro de Aso-ciaciones y Fundaciones con fecha 27 de abrilde 1979. La persona que hizo posible estofue la Sra. Carmen Serarols i Arnau y algu-nos políticos que la ayudaron en la creaciónde los estatutos, como el Sr. Agustí de Semiro el Sr. Josep Maria Xirinacs, entre otros.

Los objetivos de la entidad no han varia-do en el tiempo, y son y serán ayudar a laspersonas, sobre todo a colectivos débiles ysensibles, a que puedan resolver los conflictoscon los que se encuentran tanto a nivel socialcomo sanitario. Por eso siempre hemos estadodefendiendo ante las consejerías correspondien-tes estos derechos, con la colaboración ycomplicidad absoluta de nuestros técnicos.

En este largo camino han pasado mu-chas cosas, ha evolucionado el sistema, losprofesionales han ido obteniendo su lugar y

Si un tema ha preocupado a la CUS desdesus inicios ha sido la atención sanitaria y socialque tiene que recibir una persona cuando lonecesita en un determinado momento de suvida y la coordinación de los servicios que danesta atención para que sean eficientes y cohe-rentes hacia la persona que los ha de recibir.

Esta preocupación siempre se ha hechollegar tanto a los políticos como a los diri-gentes de la Administración que hemos idoteniendo en los más de 35 años de trabajoque la CUS lleva de existencia.

El Programa “Vida als anys”, creadoen 1986, fue un buen inicio de intentar resol-ver esta carencia. Poco a poco se fueron creandonuevos servicios como las largas estancias ylos hospitales de día, las convalecencias y cui-dados paliativos, como las UFISS (Unidadesfuncionales interdisci-plinarias socio sanitarias)o el PADES (Programa de atención domici-liaria y equipos de apoyo). Todo un ramifi-cado creado para dar atención sociosanitariaa las personas que lo necesitaran. ¿Pero erasuficiente? ¿Quedaban cubiertas todas las ex-pectativas? Nosotros creemos que no.

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Aunque de ninguna manera se puededespreciar la creación de todos estos recur-sos y siendo conscientes de que fueron ungran avance en la atención sociosanitaria, ala CUS nos seguían llegando personas, detodas las edades, con determinadas necesi-dades que no quedaban cubiertas. Había queinsistir más.

En 2005, y como continuación de todoeste proceso, se da un paso más. Un pasoque parecía importante y que cubriría losespacios vacíos existentes. El ProdeP (Pro-grama para el impulso y la ordenación de lapromoción de la autonomía personal y laatención a las personas en situación de de-pendencia) quería implantar un modelo deatención a las personas en situación de de-pendencia basado en una acción integradaentre los servicios sociales y salud y que sellevara a cabo en el territorio.

La conocida Ley de Dependencia, tanesperada y en ocasiones tan decepcionante,con un inicio esperanzador pero con un futu-ro muy incierto, ha intentado cubrir, a travésde su PIA, las necesidades de las personasque necesitan una atención social y sanitaria.

Pero nuestra pregunta es: ¿a costa de quéy de quién?

En ningún caso queremos desmereceresta ley. No dudamos que ha sido un pasoimportante y que como dicen... “algo esalgo”. Pero... ¿es suficiente? La experiencianos ha demostrado que no... El coste econó-mico que ha supuesto, ¿era factible? Muchaspersonas aún no han cobrado determinadosatrasos y si nos referimos a las valoracionesde dependencia que se hicieron en su día,comparándolas con las que se hacen ahora,no tienen nada que ver. Nos preguntamos,¿cuáles eran las correctas? ¿Las de antes olas de ahora? Y no hablemos de las revisio-

nes de grado de dependencia, que como di-cen o recomiendan algunos profesionales...“no la hagamos, no sea que salgamos per-diendo”.

Pero retomando la pregunta sobre si losrecursos que tenemos son suficientes, debe-mos decir que suponemos que no, ya que denuevo se nos presenta un nuevo proyecto,el PIAISS (Plan interdepartamental de aten-ción e interacción social y sanitaria), llenode expectativas. Si hasta ahora todos los pro-yectos dependían de consejerías diferentes(Vida a los años en Salud, ProdeP en Bien-estar Social y Familia...), esta vez la volun-tad política de unificar criterios sociales ysanitarios está. Ambas consejerías se unencon la intención de hacer un trabajo conjun-to y unificado hacia el tema que nos ocupa:la atención social y sanitaria pero esta vezcentrada en la persona.

El PIAISS apenas comienza. De momen-to va dirigido básicamente a las personasmayores y a la red de salud mental. Otrossectores poblacionales como los niños, porejemplo, tendrán que esperar, y deseamosque también se puedan beneficiar en breve.Los cambios políticos hacen que este pro-yecto esté en la cuerda floja y que su futurosea de momento incierto. Todo dependerádel seguimiento que le quieran dar futurosgobiernos. Por nuestra parte, consideramosque proyectos tan importantes deberían es-tar garantizados, para que los cambios polí-ticos no puedan interferir en su desarrollo.

Hasta aquí hemos intentado hacer unresumen en el tiempo de lo que hemos teni-do y tenemos. Realmente son grandes pro-yectos, grandes acciones que necesitan deuna buena dotación económica, pero quesobre todo sin el esfuerzo de miles de pro-fesionales tanto de salud como de trabajo


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social no se hubieran llevado a cabo. En laCUS nos gusta ser optimistas y valora-mos la labor realizada en beneficio de milesde usuarios que se han podido beneficiar.Pero en la CUS también nos gusta ser críti-cos, siempre con carácter constructivo yproyectando hacia las personas que realmen-te necesitan los recursos y servicios socialesy sanitarios. Estos recursos necesarios endeterminadas tipologías de gente, los tene-mos que ver como un todo, como una unióninseparable. Hasta ahora siempre hemos te-nido dos caminos: la visión social y la visiónsanitaria, de modo que cuando un usuarionecesitaba un determinado recurso dondeera imprescindible la unificación de las dosvertientes, era abocado a una situación deconflicto donde siempre, por decirlo de al-guna manera, ganaba una vertiente sobre laotra. Cuántas veces hemos tenido que escu-char las frases: “este recurso no le correspon-de porque no tiene discriminante sanitario”o “este recurso es social y tal y como está desalud... no podrá acceder” o “esta atencióndomiciliaria no cubre determinados aspec-tos que ya sabemos que son importantes ynecesarios para usted, pero...”.

Se denomina determinantes de la saludal conjunto de circunstancias en las que nace,vive, crece, trabaja, envejece y es atendidocada ciudadano por los sistemas sanitarios.

El concepto SALUD es transversal,hasta el punto de que resulta difícil encon-trar un aspecto de la vida que no esté rela-cionado con ella. Se habla de “salud entodas las políticas”. Cada vez asumimosmás, como ciudadanos, que los condicio-nantes de la salud son múltiples, diversos ymuy cercanos a nosotros y nuestras vidas.

Nadie niega la importancia de la alimen-tación, el acceso a la vivienda, la pobreza

energética, el estrés, el paro y la poluciónatmosférica, por nombrar algunos, en la sa-lud de cada uno de nosotros.

El informe de Salud, que anualmente ela-bora la Agencia de Salud Pública de Barce-lona sobre nuestra ciudad valora muchos deestos determinantes, aunque no todos, y aca-ba dibujando un mapa de desigualdades biendefinido geográficamente. En el informe de2014, la “matriz Urban HEART” de Barce-lona nos muestra las diferencias entre ba-rrios para una selección de indicadores desalud y de determinantes de la salud. Asípues, podemos ver que el estado de saludde la población no solamente está relaciona-do con los servicios asistenciales. Aun así,algunos condicionantes, como los económi-cos, son mucho más difíciles de modificar, ypor eso hay que tratar de trabajar sobre lossociales y los sanitarios, coordinados de ma-nera conjunta.

El estado de salud de la poblaciónno solamente está relacionadocon los servicios asistenciales.

Dado que la esperanza de vida en Bar-celona y en Cataluña va en aumento y quelas probabilidades de sufrir enfermedadescrónicas, más o menos invalidantes, seincrementan exponencialmente, es en estoscasos en los que hay que invertir más es-fuerzos tanto sociales como sanitarios.

Hasta ahora los agentes sanitarios y lossociales trabajaban por su parte y con pocaso ninguna interrelación mutua. A menudo elusuario veía como lo derivaban a diferenteslugares, incluso físicamente, a fin de solici-tar ayudas complementarias. Recordad lavieja imagen de las “ventanillas”, donde tra-tan fríamente pidiendo diferentes documen-

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tos, sellos y timbres y hacían ir de una a laotra hasta que se hacía la hora de CERRAR.

El ciudadano es único e irrepetible. Elciudadano no quiere sentirse como un his-torial más, un número de expediente.

Ahora apenas se empieza a ver el frutode la historia clínica compartida en nuestropaís. Recordemos cuando cada persona conpluripatologías tenía un historial de cada es-pecialista que lo visitaba. Cada vez que ibaal cardiólogo le tenía que enseñar lo que lehabía recetado el trauma o el oftalmólogo oel neurólogo. Este usuario pluritratado nosabía a quién hacer caso y a menudo termi-naba haciendo lo que quería, sin dar parte anadie. Si además necesitaba ayudas socialeshabía que dirigirse a un nuevo profesional,ubicado a menudo en un nuevo lugar, con-tar su historia médica, enseñar los medica-mentos que tomaba y los informes médicosen caso de disponer de ellos, todo un mon-tón de documentación que no podía valorarporque su función era solo atender las de-mandas sociales y no sanitarias.

Las personas queremos ser tratadas comotales, no como partes individualizadas y sinrelación entre sí. No puede ser que elreumatólogo nos diga que no podemos ha-cer ejercicio por culpa de la artrosis de rodi-lla y que el endocrinólogo nos recomiendehacer ejercicio para bajar el azúcar. ¿Quiénme hará caso?, ¿por dónde debemos tirar?,¿en qué consiste el autocuidado que a vecesnos piden?, ¿y si desconfío de algunos de losprofesionales que me atienden?

Por todo ello la coordinación de los servi-cios sanitarios y sociales, formando parte deuna atención integrada, ha sido tan y tandemandada por todos aquellos ciudadanosque los necesitan. Es necesario que trabajenjuntos con el objetivo de conseguir la mejo-

ra de la calidad de vida de sus usuarios oclientes.

Los ciudadanos no podemos entendercómo es que hay diferentes consejerías, condiferentes presupuestos, que los tratan sin nin-gún tipo de relación ni coordinación entre ellos.Queremos que todas aquellas personas im-plicadas con nuestro tratamiento crónicotengan nuestros datos personales, tanto mé-dicos como sociales, y que los puedan usaren nuestro propio bien, mejorando las presta-ciones y en definitiva mejorando el día a día,ya bastante dañado por las discapacidades quetenemos. Por si fuéramos pocos, los servi-cios sociales pueden venir del CAP, del Ayun-tamiento o del centro hospitalario y no suelenestar demasiado coordinados.

En Barcelona ciudad, según el informede salud 2014, hay 18.958 mujeres y 3.954hombres mayores de 85 años que viven solos.Desconocemos cuántas de estas personas notienen familiares o los tienen viviendo lejosde ellos. Supongamos que todas ellas dispo-nen de Teleasistencia, que utilizan en casode emergencia. Supongamos que va el 061y consiguen estabilizarla y hacer unos cam-bios en la medicación. ¿Quién va a la far-macia? ¿Quién avisará a los servicios socialeso a la asociación de voluntarios que tienen opueden tener cuidado de esta persona? ¿Elservicio de emergencias médicas se debeesperar a que aparezca un acompañante? Sies necesario preparar una dieta especial, enese momento, con productos que no estánen el hogar, ¿quién los va a buscar y quiénprepara aquella comida? Si hay supervisióndespués de administrar una determinadamedicación por parte del 061, ¿quién la hace?

Seriamente es necesario un cambio deparadigma, los parientes no siempre exis-ten o no están allí en ese momento, las rela-



ciones de vecindad ya no son como antes.Por contra la red de servicios sociales públi-cos es cada día más presente y potente.

Si creemos en que hay que trabajar paradisminuir las desigualdades en salud,debemos hacer posible de entrada estainterrelación estrecha, coordinada y eficien-te entre los servicios sanitarios y los socia-les, haciendo posible la atención Integral delas personas, según sus necesidades.

Conclusiones

Como conclusión, queremos remarcarque el hecho de que Cataluña haya consegui-do ser uno de los países con mayor esperanzade vida en Europa ha hecho que fuera necesa-rio adecuar los recursos sociales y sanitarios alas demandas de los ciudadanos, usuarios delsistema, a fin de hacer un buen uso, respetan-do los derechos y deberes de la población.

A pesar de que damos datos sobre Bar-celona ciudad, consideramos que no hay que

olvidar que las desigualdades no son locales,sino en todos los municipios de Cataluña,cada uno de ellos con sus diferencias geo-gráficas y/o de habitantes.

Los profesionales tanto sociales comosanitarios deben estar dispuestos a trabajarde manera conjunta, teniendo como objeti-vo cubrir las necesidades integrales de lapersona a la que van dirigidos los recursos.Por su parte el usuario, que con el tiempo hamejorado su rol, además de pedir o recla-mar lo que le corresponde, está o deberíaestar dispuesto a implicarse y a participar entodo aquello que afecte a sus necesidades,sean sanitarias o sociales, sin olvidar su res-ponsabilidad de hacer un buen uso de losrecursos.

Consideramos que de no enturbiar la si-tuación vamos por buen camino. Trabajar demanera conjunta y ofreciendo servicios in-tegrales es una buena manera de poner a lapersona/ciudadano/usuario en el lugarque le corresponde, en el centro del sistema.

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Coordinación social y sanitaria: mirada,anhelo y proceso: el modelo colaborativode Vilanova i la GeltrúSocial and health care coordination: regard, wish and process.The collaborative model in Vilanova i la Geltrú

Arantza Rodríguez Juano1

1 Trabajadora social en el Ayuntamiento de Vilanova i la Geltrú. [email protected]

Para citar el artículo: RODRÍGUEZ JUANO, Arantza. Coordinación social y sanitaria: mirada, anhelo y proceso:el modelo colaborativo de Vilanova i la Geltrú. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social deCatalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 114-124. ISSN 0212-7210.

Este artículo responde al propósito de compartir algunas ideas clave que hansustentado un proceso de relación y de coordinación entre los servicios de atenciónprimaria social y sanitaria de nuestro municipio.Su lectura desvela las coordenadas que han orientado nuestro recorrido; unaspremisas esenciales que pueden resultar útiles a profesionales y dispositivos queestén inmersos o interesados en abordar un proceso análogo.Más allá de esta experiencia particular, el artículo introduce brevemente algunasideas que señalan las amenazas y la complejidad implícita en la voluntad de inte-grar la asistencia social y sanitaria.

Palabras clave: Trabajo en red, coordinación sociosanitaria, modelo colaborativo,atención integrada social y sanitaria.

Resumen

Coordinación social y sanitaria: el modelo de Vilanova i la Geltrú


No es casual sino causal que Vilanova ila Geltrú sea uno de los municipios inmersosen un proceso de coordinación entre los servi-cios de atención primaria social y sanitaria.2

La inercia de la atención disociada se rom-pió en el año 2009 con la entrada en funcio-namiento de un nuevo equipamiento quedaba cobertura a cerca de un tercio de nues-tra población. Este dispositivo integraba fí-sica, funcional y organizativamente laatención social y sanitaria de las personas ylas familias de su área geográfica.

La valiosa experiencia de abordaje inte-gral del CAPI3 ha sido motor para empezar

un camino paralelo en los dos territorios enlos que nuestro municipio tiene Áreas Bási-cas de Salud y equipos de intervención so-cial de Servicios Sociales Municipales quehasta ese momento permanecían en mun-dos mutuamente desconocidos. Dos espa-cios de atención prácticamente autistas salvoexcepciones de coordinación entre algunosprofesionales de atención directa, algún pro-tocolo que nos conecta y el puente de enla-ce de la trabajadora social sanitaria.

La voluntad de este artículo es compar-tir la mirada, los anhelos y el proceso que lohan hecho posible por si puede servir a quien

This article aims to share some key ideas that have been at the basis of a rela-tion and coordination process between social and health care services in our munici-pality.Reading the article reveals the coordinates that have guided our journey; essentialpremises that can be useful to professionals and services involved or interested inaddressing a similar process.Beyond this particular experience, the article brief ly introduces some ideas thatindicate the threats and implicit complexity in the wish to integrate health andsocial care.

Key words: Networking, social and health care coordination, collaborative model,integrated health and social care.

Abstract

2 Desde junio de 2013 Vilanova i la Geltrú es uno de los municipios de despliegue del Modelo Colaborativopromovido por el Plan Interdepartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria (PIAISS), de laGeneralitat de Catalunya. El modelo colaborativo tiene como objetivo principal buscar la intersección detrabajo conjunto entre los profesionales de Servicios Sociales Básicos y de Atención Primaria de Salud.

3 El Centro de Atención Primaria Integral del barrio de mar (CAPI Baix a Mar) se crea como un tercer espaciode atención sumándose a las dos Áreas Básicas de Salud (ABS) que tenía nuestro municipio. El equipo socialque daba cobertura a esa zona se traslada a este nuevo equipamiento liderado por una doble dirección socialy sanitaria. Vilanova i la Geltrú queda así configurada con tres áreas de atención: la zona 1, atendida desdeel ABS1 y el equipo social de la zona Ponent, la zona 2, atendida desde el ABS2 y el equipo social de la zonaLlevant, y la zona 3, atendida en el CAPI.

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esté comprometido en un proceso similar oa quien albergue dudas sobre cómo iniciarlo.

Tener una mirada enfocada y nítida enesta dirección, el anhelo y la convicción detener que hacerlo y dibujar un proceso queincorpore unas premisas básicas y consen-suadas son tres núcleos que sostienen nues-tro proyecto.

Es necesario poder entrever lasamenazas...

Pero antes de entrar en más detalle so-bre este recorrido, creo interesante apuntaralgunos elementos que desde un marco gene-ral, y no tanto desde una microintervenciónde coordinación limitada a un área geográficacomo puede ser la nuestra, están formandoparte de los movimientos de freno para llegara atender y a entender a las personas desdeuna integración asistencial sociosanitaria.

Si nadie discute, bajo un enfoque técni-co, que lo social y lo sanitario son ámbitosindisociables y sobran argumentos para de-fenderlo, ¿por qué también se pone en duda?Una de las respuestas a esta pregunta es queel modelo no está exento de amenazas.

La construcción de un espacio social ysanitario común es un proceso movido porvoluntades, pero también paralizado pormiedos, escepticismos y resistencias. Creoque hablar de ello nos lleva al núcleo de losaspectos que subyacen, que están en un pla-no más o menos consciente y que no siem-pre se explicitan.

Como barreras al proceso se ha reiteradola dificultad de comunión entre dos lengua-jes y culturas organizativas e institucionalesdiferentes, la falta de sistemas de informa-ción compartidos y compatibles, o la tan re-currente resistencia al cambio. Pero no se

ha hablado tanto de cuestiones, seguramen-te más incómodas, que inevitablemente ope-ran en los diferentes actores necesarios parael cambio de modelo, sean estos de la esferapolítica, sean líderes de las instituciones im-plicadas o sean profesionales de primera lí-nea de atención.

Señalemos algunos de estos aspectos, talvez más inconfesables, que son vividos comoamenazas del modelo:

La desconfianza que entre los profe-sionales genera el hecho de pensarque este movimiento está fundamen-talmente sostenido por un interéseconomicista, en lugar de motivado poruna voluntad real de ofrecer una in-tervención holística, desde el compro-miso y la responsabilidad de mejora dela atención a las personas.Se han escrito muchas páginas sobrela insostenibilidad del actual sistema porcuestiones de evolución demográfica.Sumémosle a ello que la mayoría deexperiencias de coordinación ya inicia-das se han reducido al espacio comúnde la atención a la cronicidad y a ladependencia, -ambas de elevado costesociosanitario-, perdiendo así la granoportunidad de trabajar juntos en mu-chos otros ámbitos de intervención.Salud mental, infancia, familia, mujero drogodependencia podrían ser algu-nos ejemplos de sinergia de resultadosasegurada bajo una intervención bio-psico-social.La argumentación de eficiencia y eficaciacomo defensa del nuevo modelo ali-menta esta desconfianza, entendiendoque resuenan a coartadas siempre uti-lizadas para reducir el gasto y adelga-zar los servicios públicos.



Podemos estar de acuerdo en que, des-de esta base de recelo sobre el propó-sito, será difícil construir un procesoconjunto. El miedo a que el pez grande de lasalud se coma al pez pequeño de losocial. La diferencia de peso específi-co entre ambos sistemas abre el miedoa compartir carteras y a avanzar en unproceso de cambio que no sea única-mente periférico, sino que representeuna verdadera integración estructural,organizativa y económica.Por poner un ejemplo, he oído más deuna vez (prudentemente, sólo en con-versaciones de pasillo) el temor a queel interés en el concurso de los Servi-cios Sociales Básicos en este procesoresponda en buena medida a la utili-dad y bajo coste de la cartera de servi-cios de atención a domicilio.La dificultad en ver reflejado un dis-curso social en los diferentes argu-mentarios y documentos teóricos sobreel nuevo modelo tampoco pasa des-apercibida.4 La defensa del trabajo so-cial sanitario también entra en alertabajo la posibilidad de que su tarea que-de desdibujada o su utilidad cuestiona-da en un modelo de atención integrada.5

Si el proceso no se desarrolla desde unaco-creación en un plano de absolutaigualdad, despertará la sospecha dequien se sienta rezagado por la inerciadel más poderoso.

El descrédito ante un objetivo que pue-de intuirse como utópico por su enor-me complejidad, por el histórico deintentos frustrados que ha quedado enla memoria de muchos, y por la dudarazonable sobre la falta de verdaderavoluntad, continuidad y generosidadpolítica, más allá del discurso. Sólo esposible avanzar en este camino desdeuna posición de generosidad política ytécnica, movilizada al poner en el cen-tro de las decisiones a las personas, y noa las instituciones o a los presupuestos.Esto implicará estar dispuestos a ce-der una parte de poder en beneficio deun bien colectivo de mayor dimensión.De todos estos temores nos tenemosque ocupar. Significa, al fin y al cabo,poder reconocer y abrazar la comple-jidad en un proceso que necesita demultitud de ingredientes.

4 Sirva como ejemplo gráfico la ausencia de la palabra social en el nombre del Observatorio de Modelos Integradosde Salud (OMIS), paradójicamente un espacio que tiene como intención dar visibilidad y difusión a iniciativasconjuntas de colaboración entre los sistemas social y sanitario.

5 Desde nuestra experiencia podemos compartir que se produce el efecto contrario, fundamentalmenteporque los profesionales sanitarios incorporan una mirada social que facilita y amplia el trabajo social sanitario.

Si el proceso no se desarrolla des-de una co-creación en un planode absoluta igualdad, despertarála sospecha de quien se sienta re-zagado por la inercia del máspoderoso.

De todos estos temores nos te-nemos que ocupar. Significa, alfin y al cabo, poder reconocer yabrazar la complejidad en unproceso que necesita de multi-tud de ingredientes.

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El modelo colaborativo de Vila-nova i la Geltrú

Nuestro primer año de trabajoLa asimetría de atención en relación a la

intervención coordinada de nuestro munici-pio nos movió a buscar un camino de encuen-tro en las dos zonas geográficas en las que laintervención simultánea de los servicios socia-les y sanitarios se realizaba de manera paralela,prácticamente bajo un modelo de “suma cero”.

Era necesario intuir un recorrido propioque no podía replicar el proceso que habíaconstituido al CAPI. No se daba la condi-ción fundamental de compartir espacio físi-co y partíamos de equipos ya conformadosque, histórica y culturalmente, se han comu-nicado a través del enlace de la trabajadorasocial sanitaria.

El núcleo de este proceso de relaciónentre profesionales empieza con la constitu-ción de un equipo motor formado por lasdirecciones de los dos ABS y de los Servi-cios Sociales Municipales.6

Dedicamos un tiempo preliminar de docemeses de trabajo que nos sirvió a variospropósitos:

1. Acordar con pleno convencimientoque la población diana de este proyectono se limitaría a un único ámbito de

intervención y, por tanto, se plantearíaen el marco de cualquier dificultadsusceptible de que una intervenciónconjunta obtenga mejores resultados.7

La segunda decisión, en corresponden-cia con la anterior, fue incorporar a esteproceso de trabajo en red a los servi-cios de salud mental infanto-juvenil yde adultos, y al servicio de atención alas drogodependencias. El conjunto delos cinco servicios sumamos un totalde 157 técnicos de diferentes discipli-nas: trabajo social, medicina, educa-ción social, enfermería, pediatría,psiquiatría, psicología y odontología.

2. A lo que metafóricamente llamábamoscorregir la miopía: llegar a conocer concierta profundidad qué hace cada cualno es tan inmediato, y es requisito pre-vio para empezar a descubrir espacioscomunes sobre el qué y sobre el cómo.Supuso también hacer confluir lasmiradas mostrando y ajustando lasposibilidades y las expectativas quecada servicio tenía sobre en qué me-dida el otro podía complementarlo.

3. A tomar plena conciencia de que elproceso sería largo y complejo, y tam-bién de todo aquello que podía obsta-culizarlo. Para nosotros, hablar de

6 Es un grupo motor formado por 7 personas que mantenemos desde hace dos años y medio un espacio dereunión mensual. Quiero destacar el acierto en la decisión de incorporar a la trabajadora social sanitariacomo parte integrante del equipo: su papel ha sido fundamental por ser conocedora de buena parte de loselementos que acabaran siendo la intersección entre ambos ámbitos.

7 La mayor parte de experiencias de coordinación social y sanitaria iniciadas en los últimos años en Cataluñay en el conjunto de España se abordan en los ámbitos de la cronicidad, la discapacidad y la dependencia.Algunas referencias de consulta que pueden ser interesantes: Claves para la construcción del espacio sociosanitarioraen España www.antares-consulting.com; Cap a una atenció integrada social i sanitaria. Per un nou model centrat enles persones; Experiencias de atención integrada en España: www.newhealthfoundation.org; Observatoriode Modelos Integrados en Salud: www.omis-nh.org; Forum Itesss: www.forumitesss.com; Model Catalàd’Atenció Integrada. Cap a una atenció centrada en la persona.



modelo colaborativo es lo mismo quehablar de relación y por tanto entra-rán en juego todas aquellas subjetivi-dades que operan en cualquier relaciónprofesional o humana. La complejidadimplícita en el proceso está en ser ca-paces de gestionar predisposicionesdiversas, comprensiones diferentessobre el objeto de trabajo, visionesdispares sobre la amplitud de las in-tervenciones, o temores e ideas pre-concebidas particulares de cada unode los profesionales sobre lo que re-presenta el trabajo en red.

yan en la ayuda mutua entre profesio-nales actúan como multiplicadoras debeneficios cuando se logra vivenciary llevar a la práctica el vínculo decomplementariedad”. El pensar en lasredes como instrumento de trabajoplantea una de las tareas más comple-jas: el desafío de construir contextoscolaborativos interequipo, interinstitu-cionales e interservicios. Para que ellosea posible, es necesario partir de unaposición difícil de lograr, referida a quelas experiencias de cambio se poten-cian cuando son socialmente compar-tidas con el objetivo de solucionar unproblema común y se confirman cuan-do redundan tanto en beneficio de losprofesionales como del usuario obje-to de nuestra intervención.

4. Se nos hizo evidente que el éxito o elfracaso de esta iniciativa estaba enbuena parte en dibujar un proceso quefuese adhiriendo voluntades y movili-zando miradas en esta dirección. Parahacerlo posible era requisito que losprofesionales implicados fuesen parteactiva de la construcción del modelo.Un planteamiento vertical en este sen-tido está fuera de toda lógica y no hu-biese obtenido ningún resultado.El equipo motor tiene un cometidode impulso, de dar estabilidad, legiti-midad y continuidad al proceso. Tam-bién de cuidar y estar atento a todoslos escollos, manteniendo una miradaapreciativa sobre los objetivos logra-dos para no caer en el desánimo antela complejidad del engranaje. Pero entodo este trayecto, las ideas solo seránvalidadas si surgen de un espacio ytiempo compartido entre los profesio-

La complejidad implícita en elproceso está en ser capaces degestionar predisposiciones diver-sas, comprensiones diferentessobre el objeto de trabajo.

Implica, al fin y al cabo, construir re-laciones colaborativas que evidencienun enriquecimiento recíproco y quesuperen los efectos perniciosos am-pliamente contrastados de las interven-ciones fragmentadas.Solo desde la certeza de su utilidadpodrá sostenerse una trama de relacio-nes que no han tenido hasta ahora unespacio, y que han de buscarse proac-tivamente con un esfuerzo añadido.El trabajo colaborativo no se justificapor sí mismo independientemente desus resultados, y ha de ser internalizadocomo un tiempo y una dedicaciónnecesaria ante algunas circunstancias.Susana Vega describe este proceso deuna manera sumamente inspiradora:“las redes de relaciones que se apo-

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nales de primera línea de atención. Sonellos, y nadie más que ellos, los queson capaces de apreciar qué nos poneen relación, y delante de qué interven-ciones más complejas será necesariobuscarnos.

interrogantes: cuáles son los beneficiosy las dificultades de una atención co-ordinada, y qué elementos necesariosdebía incorporar el proceso. La opi-nión expresada por los profesionalesqueda resumida en el cuadro 1.Buscando coherencia con todas laspremisas básicas identificadas plan-teamos los espacios que darían con-tinuidad al proceso desde la co-participación de todos los profesiona-les.

Nuestro segundo año de trabajo

A lo largo de los doce meses siguientesse plantean tres espacios consecutivos queponen en relación directa a los profesiona-les de los cinco servicios implicados. Busca-mos compartir un trabajo de debate yreflexión a propósito de nuestro grado deinterdependencia, de qué eficacia nos restatrabajar en paralelo, y de cuáles han de serlas circunstancias para que la intervencióncoordinada se produzca. Traducido ainterrogantes, sería lo mismo que respondera las preguntas: dónde hay tarea comparti-da, cuál es nuestro interés común y cómohacerlo posible.

Describo brevemente cómo han sido lastres etapas del proceso y lo más significati-vo que puede rescatarse respondiendo alinterés de este artículo.9

Las ideas solo serán validadas sisurgen de un espacio y tiempocompartido entre los profesiona-les de primera línea de atención.

5. Elaboramos una encuesta y convoca-mos a un grupo de discusión que nossirven para contrastar nuestro propó-sito con las predisposiciones previasde los profesionales implicados. Nospermite, en buena manera, medir la tem-peratura y empezar a construir unanarrativa colectiva sobre la necesidadde una atención compartida.De los resultados de la encuesta po-demos destacar que el 75% respon-dió en un sentido favorable a lasventajas que podía aportar el modelocolaborativo.8El grupo de discusión se formó invi-tando a 23 profesionales seleccionadosde manera que fueran representativosde los diferentes equipos de trabajo ydel conjunto de disciplinas implicadas.El debate se planteó en torno a tres

8 La pregunta se formulaba de la siguiente manera: ¿Crees que poder trabajar de manera conjunta y coordinadapuede aportarte ventajas? El 25% restante respondió “no lo tengo claro, me falta información para decidirlo”o “no, haría más complicado mi trabajo”. El total de la encuesta incorporaba cuatro preguntas más.La encuesta obtuvo un porcentaje del 58% de respuesta sobre el total de 124 profesionales de atenciónprimaria social y sanitaria consultados. La encuesta no incluyó a los técnicos de CSMA, CSMIJ y CAS, sí quelos incorporó posteriormente el grupo de discusión.

9 Estamos abiertos a compartir, con quien pueda resultarle útil, el material generado en el proceso de trabajo,así como el diseño de las herramientas y guiones que estructuraban la tarea.



1. Primer plenarioConvoca a los 157 profesionales que

conforman los servicios implicados. Esteprimer encuentro responde a cuatro objetivos.

El primero es compartir la reflexión y laspremisas básicas que han emergido en el senodel debate del grupo motor, de las aporta-ciones de la encuesta y del diálogo del grupode discusión.

El segundo es colectivizar un significadocomún del proceso que estábamos inician-do: qué significa coordinación y trabajo con-junto de casos, y qué modifica respecto a loque hemos venido haciendo hasta ahora. Secomparten también los resultados evaluadosen el CAPI, en relación al nivel de satisfac-ción de los profesionales y los beneficios dela intervención compartida.

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En relación a los beneficios de la atención coordinada:

• Compartir información nos permite ampliar el diagnóstico• Posibilita un plan de trabajo más amplio con objetivos comunes de intervención• Supera una visión fragmentada y la sustituye por una mirada integral• Evita duplicar intervenciones• Representa un especial beneficio en situaciones de alta complejidad• Facilita trabajar con personas poco vinculadas a ambos ámbitos• Nos da agilidad y efectividad en las urgencias

En relación a las dificultades de la atención coordinada:

• No existe una cultura previa de trabajo integrado• Resistencias a nuevos modelos de trabajo• Para coordinarse es necesario dedicar un tiempo del que no disponemos• Tenemos diferentes miradas y diferentes lenguajes: no nos conocemos• Es necesario por parte de todos flexibilidad y adaptabilidad• Es necesario que las direcciones de los servicios lo faciliten

En relación a las claves que ha de incorporar el proceso:

• Previamente es necesario conocernos y generar confianza• Nuestra relación ha de ser cercana y ágil• Necesitamos el consentimiento informado de las personas para compartir infor-

mación• Se han de buscar espacios de trabajo o de formación compartidos• Hacer compatibles nuestros sistemas informáticos

Cuadro 1: Aportación de los profesionales que configuran el grupo dediscusión.


Como tercera intención nos permitecompartir una primera información de laorganización, del objeto de trabajo y de lascarteras de recursos de ambos sistemas. Unaprimera fotografía que posibilita empezar amirarnos, y especialmente descubrir un sis-tema de servicios sociales municipales muydesconocido para los profesionales sanitarios.

Por último el plenario se cierra configu-rando la continuidad del trabajo conjunto yestructurando cinco espacios de diálogo ydecisión. Serán ellos los que acabarán deter-minando los por menores del modelocolaborativo de Vilanova i la Geltrú, desdeel debate generado entre los profesionalesde primera línea de atención.

2. Constitución de cinco equipos de trabajoDurante siete meses de trabajo, cinco

grupos formados por profesionales socialesy sanitarios representativos de todos los ser-vicios, trabajan en paralelo a propósito decinco ámbitos de intervención: infancia,mujer y familia, drogodependencia, disca-pacidad y dependencia, y salud mental.

En conjunto esta organización represen-tó poner en relación a 43 personas en untotal de 25 reuniones mantenidas.

El encargo compartido que tenían los cin-co grupos era interrogarse y plantear ideassobre tres cuestiones principales:

El porqué del trabajo colaborativo:motivos que lo fundamentan, benefi-cios esperables y objetivos realistas enclave de proceso. El sobre qué nos hemos de coordinaro intervenir con un único plan de tra-bajo: ante qué situaciones o indicadoresse precisaría la ayuda del otro, y quécircunstancias nos plantean un trabajonecesariamente conjunto.

Cómo y cuándo establecer abordajes com-partidos: identificar los protocolos que yanos ponen en relación, alternativas de tra-bajo común en función de la compleji-dad, y canales de comunicación oencuentros factibles por ambos lados.

Además de generar acuerdos sobre estascuestiones, planteamos a todos los gruposque durante la última sesión –por el gradode cohesión y reflexión que previamente sehabrá gestado– trabajen sobre un caso real.Este ejercicio incide en evidenciar la utili-dad que, en palabras de José Ramón Ubieto,queda justificada desde la idea que la coor-dinación profesional no se transmite con idea-les sino con prácticas efectivas.

3. Segundo plenarioConvoca nuevamente a la totalidad de

profesionales y el protagonismo en esta oca-sión es para las conclusiones de los cincogrupos de trabajo.

Cada cual expone al conjunto de profe-sionales el debate y las ideas generadas encada ámbito de actuación, así como las nue-vas posibilidades de intervención que se hanabierto a propósito del supuesto práctico. Esinteresante destacar la coincidencia y lacomplementariedad de las ideas aportadaspor los cinco grupos en las cuestiones trans-versales, y las diferencias que particularmen-te pueden derivarse de los procesos de cadaámbito.

Procurando ser congruentes con los as-pectos identificados a lo largo de todo elproceso de trabajo, el equipo motor cierra elplenario con los siguientes compromisos:

Elaborar un documento de base delmodelo colaborativo de nuestra ciudadque sintetice y contenga de maneraoperativa las premisas y los circuitos



en los que se sustenta el trabajo cola-borativo.10

Compartir un directorio con los datosde contacto de todos los profesionalesimplicados. Incorporar a nuestros servicios un con-sentimiento informado a través del cuallas personas atendidas nos autorizan acompartir información relativa a suscircunstancias. Preservar la disponibilidad de todoslos profesionales –excepto los serviciosde guardia o urgencia– cerrando lasagendas el mismo día del mes duranteuna hora y media. Este espacio comúnfacilita la coincidencia de agendas paracoordinaciones presenciales o visitasdomiciliarias conjuntas. Esta medida noresta libertad y prioridad para encon-trarse tantas veces cuantas sea necesa-rio, simplemente lo facilita.

Momento actual y nuevas siner-gias

Este artículo se escribe seis meses des-pués del último plenario. No podemos aúncompartir una valoración cualitativa o cuan-titativa que revele la solidez del proceso oque identifique qué cambios ha producidoen todos aquellos aspectos que previamenteidentificamos como objetivos.11

El empeño del equipo motor durante estaúltima etapa ha sido seguir abriendo nuevoshorizontes de relación. Desde el conceptosistémico de totalidad, el modelo colaborativo

entendido como un entramado de relacio-nes, nos permite obtener algo más que lasuma de sus componentes aisladamente.Estar atentos a descubrir y aprovechar estassinergias es un reto motivador que nos hallevado a nuevas decisiones a lo largo de es-tos últimos meses. Compartimos algunas:

Renovar conocimientos de maneraconjunta planteando formaciones deinterés mutuo, bien sea sobre temastransversales (trabajo en red por ejem-plo) o sobre temas particulares y a iden-tificados a lo largo del proceso. Dar continuidad a los cinco grupos detrabajo –a petición de algunos de ellos–para seguir dando espacio a la reflexióncompartida a propósito de la atencióncomún en los diferentes ámbitos. Buscar conjuntamente recursos exter-nos para llevar a término un proyectode odontología infantil que dé cober-tura a tratamientos bucodentales nocubiertos por la seguridad social y diri-gido a familias que no pueden asumirsu coste privadamente. Desarrollar un Banco de Ayudas Téc-nicas que mejore el pequeño dispositi-vo que tenemos actualmente. Enviar periódicamente información deinterés común vía correo electrónicoal conjunto de profesionales como gru-po de distribución. Puede parecer apriori una idea banal, pero simbólica-mente refuerza un sentimiento de per-tenencia compartida.

10 Es un documento interno, no publicado, que tiene como título Modelo Colaborativo de Atención Social ySanitaria en la Ciudad de Vilanova i la Geltrú.

11 En fechas próximas a que este artículo sea publicado tenemos previsto hacer la primera evaluación sobre elimpacto que el proceso ha generado.

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Bibliografía

Antares Consulting. Claves para la construcción del espacio socio sanitario en España. (2010) www.antares-consulting.com.CANAL, R.; VILÀ, T. y otros. Cap a una atenció integrada social i sanitaria. Per un nou model centrat en lespersones. Dossier Catalunya Social nº 43 (2015). http://igop.uab.cat/wp-content/uploads/2015/05/dossier_social_i_sanitaria.pdfGeneralitat de Catalunya. Pla Interdepartamental d’atenció i Interacció Social i Sanitària. ModelCatalà d’Atenció Integrada. Cap a una atenció centrada en la persona (2015).UBIETO, J. R. (2007) Modelos de trabajo en red. Revista de educación social nº 36, pp 26-39.VEGA, S. Instrumento de trabajo en La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multipro-blemática. Barcelona: Ediciones Paidós, pp. 167-200. (1997).

Si tuviese que valorar en un recorridodel uno al diez en qué momento nos encon-tramos, probablemente lo situaría acercán-donos al dos. ¿Dos años y medio de relaciónpara estar aún en el inicio? La respuesta essí, porque el proceso de conocernos y re-conocernos mutuamente como necesarios,con todo el potencial que ello implica, secocina a fuego lento.

No hay tratamiento fuera de la red, ni esposible pensar nuestra intervención pro-fesional al margen de otras intervenciones,las conozcamos o no. Todo lo que hacemos esrelativo a nuestro lugar en la red, ya queel tiempo de los saberes y las disciplinasabsolutas pasó. Hoy el malestar se trata pormedio de la distribución social e institucional: acada uno su cuota y a la red el global.

JOSÉ RAMÓN UBIETO



Migraciones internacionalesfemeninas y nuevas formas deorganización del trabajo informalde cuidado

La supervisión desde el trabajosocial, un instrumento depensamiento y reflexión paraentidades familiares que gestionanservicios sociales

Otros temas de interés




Migraciones internacionales femeninas ynuevas formas de organización del trabajoinformal de cuidadoFeminine international migrations and new forms of informalcare work organisation

Esther Albesa Jové1

El presente escrito tiene por objeto explorar algunas de las principales aportacionesteóricas de los últimos años, que analizan y tratan de explicar el incremento de lasmigraciones internacionales femeninas ligadas a las nuevas estrategias deorganización del cuidado social en los países del sur de Europa. Son migracionestambién vinculadas, como veremos, a un contexto de globalización del trabajo, a lacrisis del modelo informal de cuidado y a un incremento de la mercantilización yrefamiliarización de las políticas sociales.

Palabras clave: Migraciones internacionales femeninas, crisis del modelo infor-mal de cuidado, políticas sociales públicas, cuidados de larga duración, dependencia.

Resumen

Para citar el artículo: ALBESA JOVÉ, Esther. Migraciones internacionales femeninas y nuevas formas deorganización del trabajo informal de cuidado. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social deCatalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 127-133. ISSN 0212-7210.

This article seeks to analyse some of the theoretical contributions in the area ofinternational feminine migrations and the new forms and strategies of social careorganisation within the context of the global economy, the crisis of the informalmodel and the commercial exploitation of the care work within the framework ofthe informal care sector and new social policies.

Key words: Feminine international migration, crisis of the informal care model,public policy.

Abstract

1 Diplomada en Trabajo Social y licenciada en Sociología. Diputació de Barcelona [email protected]


Migraciones internacionales femeninas

Los cambios socioeconómicos ocurridosen las sociedades postindustriales han con-figurado, en los últimos años, diferentes for-mas de políticas públicas dirigidas a la coberturade nuevos riesgos y necesidades sociales,entre las que se encuentra la atención a laspersonas en situación de dependencia, tam-bién llamada cuidados de larga duración (CLD).2

Los dos factores clave en el desarrollo de laspolíticas dirigidas a la atención de la dependen-cia han sido el progresivo envejecimiento dela población y la “crisis del modelo informalde cuidado”.3 Ambos factores han propicia-do un aumento considerable de las necesi-dades de atención en el sector de las CLD.

Desde el análisis de las políticas socialespúblicas, y en concreto de las CLD, este ar-tículo pretende hacer una exploración de lasprincipales contribuciones teóricas explicativasde los nexos entre las nuevas formas de or-ganización del cuidado, el incremento de losprocesos migratorios de mano de obra femi-nizada y las políticas públicas implementadasdurante los últimos años, que tal y como vere-mos más adelante han contribuido a reforzarlos procesos migratorios en el sur de Europa.

En el último apartado se analiza el vín-culo entre inmigración femenina y el desa-rrollo del sistema o modelo de atención a ladependencia español, que, como otros denuestro entorno, ha priorizado la concesiónde prestaciones económicas en lugar de fa-vorecer el desarrollo de servicios, lo que hapropiciado un aumento considerable delnúmero de mujeres inmigrantes que han

venido a cubrir los puestos de trabajo decuidado ocupados anteriormente por la po-blación femenina autóctona.

Género, migraciones internacio-nales y trabajo de cuidado

Los estudios sobre género, migraciones ymercado de trabajo en España los podemossituar entre los años noventa en el marco dela investigación feminista internacional. Es-tas primeras aproximaciones intentan, porun lado, poner de manifiesto la importanciade las mujeres inmigrantes como agenteseconómicos y sociales, tanto para los paísesde origen como para los países receptores, ypor otro superar el enfoque clásico de losprocesos migratorios, en los que tradicional-mente se considera al hombre como princi-pal protagonista, por lo que se produce unafuerte invisibilización del rol femenino (OSOy RIBAS-MATEOS, 2012).

En el ámbito de la producción científicainternacional, los estudios sobre género, mi-graciones y mercado laboral exploran la par-ticipación de la mano de obra femenina ligadaa los procesos de industrialización de lospaíses periféricos en un contexto de econo-mía global. Desde esta perspectiva interna-cional, SASSEN (2003) explica el fenómenode la inmigración internacional femenina enEE.UU. como el resultado de la feminizaciónde los llamados “circuitos globales de super-vivencia”4 y, a la vez, de las transformacio-nes que se han producido en los mercados

2 Se denominan CLD porque implican una atención continuada a lo largo del ciclo vital del individuo.3 La crisis del modelo formal de cuidado supone un déficit de mano de obra para cubrir las necesidades de atención

y cuidado de las personas dependientes, que eran atendidas tradicionalmente por las mujeres del entorno familiar.4 Para esta autora los circuitos globales de supervivencia tienen que ver con los desplazamientos de mano de

obra ligados a la globalización de la economía y a la necesidad de subsistencia de las personas en los paísesempobrecidos, las cuales se desplazan a los países de ingresos más elevadas para poder trabajar.



de trabajo de los países receptores, en losque se relega a las trabajadoras inmigrantes alos puestos de trabajo menos valorados eco-nómicamente y socialmente, como estrategiade flexibilización del capitalismo global.

Una de las líneas centrales de análisis enel tema que se trata aquí es la que relacionalas dinámicas migratorias, la globalización eco-nómica y el trabajo de cuidado o globalisationof care work 5 (en terminología anglosajona).Los estudios relacionados con el tema de laglobalización del trabajo de cuidado y la in-migración intentan explicar el actual procesode feminización de las migraciones internacio-nales y su incidencia en las desigualdades degénero en un contexto de “crisis del trabajode reproducción social” (ZIMMERMAN etal., 2005) o “crisis del modelo informal decuidado”, entendiendo estos términos comola falta de mano de obra para desarrollaraquellas actividades llevadas a cabo tradicio-nalmente por mujeres dentro de la esfera ínti-ma y familiar y que tienen por objeto cubrirlas necesidades básicas de la familia, comola alimentación, la higiene, el afecto, el apoyo...

Otras aportaciones conceptuales intere-santes son las de HOCHSCHILD (2000) yBETTIO et al. (2006) en relación con lo quellaman “cadenas globales de cuidado”6 y “ex-tracción del cuidado”. Hochschild y Bettiohan construido un marco teórico acuñandoel término extracción del cuidado (care drain enterminología inglesa) para referirse a la com-pra a bajo coste de mano de obra para lastareas de cuidado por parte de las socieda-des ricas a países empobrecidos, vinculada a

múltiples ejes de discriminaciones y fractu-ras hacia las mujeres inmigrantes, ya que amenudo estas deben enfrentarse, en los paí-ses de acogida, a múltiples discriminacionesde género por su condición de inmigrantes ya la vez por su situación de precariedad enel mercado laboral.

La internacionalización del traba-jo reproductivo en el sur de Europa

Las primeras voces que ponen de relievela importancia de los flujos migratorios fe-meninos en el sur de Europa son King yZontini, que distinguen principalmente dosámbitos laborales para mujeres inmigrantes:el servicio doméstico y de cuidado, y el trabajosexual (OSO y RIBAS-MATEOS, 2012).

Con referencia al servicio doméstico, elColectivo Ioé (1991, 2001, 2005) aborda enprofundidad el estudio de las característicassocio-laborales y la inserción de las mujeresinmigrantes en un contexto de globalizacióneconómica, así como la situación de preca-riedad e irregularidad que sufren estas mu-jeres en los sectores del servicio domésticoy de cuidado a las personas.

En este mismo ámbito, OSO y PARELLAponen de relieve la precariedad en las con-diciones laborales de las mujeres inmigrantesempleadas en este sector de la economía(HERRANZ, 1996, 1997; USO, 1998).PARELLA (2012) señala algunas de las ca-racterísticas y dinámicas migratorias transna-cionales femeninas, las cuales tienen su origenen algunos de los países de América del Sur

5 Globalización del trabajo de cuidado.6 Hochschild introduce el término “cadenas globales de cuidado” para explicar los vínculos que se configuran

a través de la importación y la extracción del cuidado y el afecto, desde los países pobres hacia los paísesricos, basados en las conexiones entre personas a escala global.


(Bolivia, Ecuador...) y el destino en paísescomo España o Italia, y afirma que la orien-tación de la inmigración boliviana hacia Es-paña responde principalmente a la fuertedemanda de mano de obra femeninamigrante dentro del trabajo doméstico asa-lariado y en otros servicios poco cualifica-dos. Según esta autora, el mercado laboralespañol pide este tipo de trabajo a conse-cuencia de las profundas transformacionessocioeconómicas y culturales que ha prota-gonizado el país en las últimas décadas, quehan propiciado la recaudación de mano deobra femenina para desarrollar tareas decuidado y otros empleos con salarios bajospoco atractivos para las mujeres autóctonas(PARELLA, 2003, 2007). Según Parella, elreclutamiento masivo de mano de obra feme-nina inmigrante para el trabajo de reproduc-ción social en las sociedades postindustrialesresponde a un tipo de trabajo devaluado yrechazado por las mujeres autóctonas, conoportunidades laborales mejores, que hapasado, como hemos visto, a formar partedel mercado global. Parella afirma que elfenómeno de la introducción del recurso dela mano de obra femenina inmigrante en elsector del cuidado a las personas en el mo-delo de bienestar español se explica principal-mente por un incremento de la cualificaciónprofesional y la incorporación masiva de lasmujeres españolas al mercado laboral; por laimplementación de ciertas políticas migratoriasy políticas sociales que han facilitado esteflujo desde hace algunos años, y también porlas características de la propia actividad la-boral, dado que se trata de una actividad que

facilita el ahorro y la inserción rápida de lasmujeres en la sociedad receptora, incluso ensituación de irregularidad, lo que ha propicia-do que se convierta en una estrategia de in-serción laboral rápida y en la puerta de entradade estas personas hasta conseguir otros tiposde trabajos con condiciones mejores. Comoresultado de todos estos factores, las autorasalertan de que la situación de las mujeresinmigrantes en los países receptores no es fácily que la progresiva concentración de mujeresinmigrantes en los servicios de cuidado estágenerando una triple discriminación por laarticulación de tres variables: la clase social,el género y la etnia (PARELLA, 2003).

Políticas sociales y nuevas estra-tegias de organización del cui-dado en el modelo de bienestarespañol a partir de la LAPAD

Uno de los debates abiertos en el ámbitode las políticas sociales en el modelo de bien-estar social español es el de la atención a laspersonas mayores dependientes a partir dela implementación de la LAPAD.7 SegúnLEITNER (2003), el Estado de Bienestarespañol responde a un “familiarismo explí-cito” por tener como característica principaldelegar el cuidado de las personas depen-dientes exclusivamente a la familia. Por otraparte, la familiarización8 y desfamiliarización9

tienen que ver con las obligaciones de cui-dado que la familia asume en relación consus miembros y el papel que adopta el Estadoen el refuerzo o el alivio de estas obligacio-nes (ESPING-ANDERSEN, 2000). Estos

7 Ley de promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia del año 2006.8 Tener como actor central a la familia en la atención y el cuidado.9 Cuando el estado provee de recursos mediante las políticas sociales para aliviar las obligaciones familiares de

cuidado.



términos, claves en el análisis de las políticassociales de cuidado, muestran, por un lado, unode los rasgos básicos de nuestro modelo debienestar, y por otro la importancia del Estadoen la configuración de políticas públicas y lainterdependencia que estas políticas tienenen la cobertura de las necesidades sociales.

Uno de los aspectos nuevos, a partir dela implementación de la LAPAD, es la visiónque nos aporta MARTÍNEZ (2011) cuan-do define el modelo español de cuidado delas personas mayores como nuevo serviciodel hogar o servicio doméstico del envejeci-miento, el cual, advierte la autora, tiene comoaspecto fundamental que la nueva organiza-ción del cuidado va asociada a una mercanti-lización10 y refamiliarización11 de la atención.Para esta autora, los factores fundamenta-les que explican esta mercantilización son:un Estado de Bienestar insuficientementedesarrollado en cuanto a la dotación de recur-sos; un modelo de atención de tradiciónmarcadamente familiarista12 (PARELLA, 2003)y, evidentemente, una situación de crisis delmodelo formal de cuidado (como ya hemosvisto). Todos estos aspectos, unidos al incre-mento de la demanda de las necesidades decuidado por parte de una población cada vezmás envejecida, han propiciado un aumentoconsiderable de la inmigración femenina, queha venido a nuestro país a cubrir el vacío demano de obra dentro de este ámbito laboral.

Desde su perspectiva y en relación conla configuración de las políticas sociales pú-blicas y del impacto que tienen en el modelode bienestar español a partir de la aplicación

de la LAPAD, MARTÍNEZ (2011) afirmaque la provisión de prestaciones económicas(concretamente las prestaciones de cuida-do-res no profesionales) con las que se ha dota-do principalmente a las familias cuidadorasha propiciado una refamiliarización de laspolíticas sociales, ya que sitúa la familia comopilar central de la atención, y además ha in-crementado la privatización de la atención,ya que se deposita la responsabilidad de pro-visión en la familia, y ésta, ante la insuficien-cia de servicios, busca en el mercado privadoirregular la cobertura de las necesidades decuidado.

También hay que señalar que otros estu-dios que utilizan el recurso de la mano de obrainmigrante femenina en el sector del cuidadoen el entorno europeo han obtenido comoresultado que el aumento de las transferen-cias monetarias gestionadas directamente porlas familias que solicitan trabajo de cuidadointensivo ha promovido la contratación deltrabajo doméstico informal de las mujeresinmigrantes (BETTIO et al., 2006).

ConclusionesA lo largo de esta exposición hemos vis-

to que los cambios sociales y la configura-ción de nuevas necesidades en las últimasdécadas han cristalizado en una nueva orga-nización de la atención a las personas en si-tuación de dependencia. Estos cambios hanhecho emerger una nueva realidad, un nue-vo corpus teórico que ha puesto la miradaen el fenómeno de las migraciones femeni-

10 Cuando la responsabilidad de cobertura de una necesidad social recae en la esfera mercantil.11 Incremento de las responsabilidades de cobertura de las necesidades por la familia.12 El término estado de bienestar social familiarista es empleado por algunos autores, sobre todo los del sur de

Europa, para definir aquellos modelos de bienestar que presentan una tendencia a cubrir las necesidadessociales dentro de la esfera familiar.



nas transnacionales ligadas a la demanda demano de obra en un contexto de globalizacióneconómica. Como se ha visto, el envejeci-miento de la población, el aumento de losniveles formativos de las mujeres y su in-corporación al mercado laboral, las políticasmigratorias y las características del mercadolaboral español, han sido algunos de los prin-cipales factores en la configuración de estanueva realidad, marcada por lo que se hallamado la “crisis del modelo informal decuidado”, un fenómeno que tiene que vercon la falta de mano de obra autóctona paracubrir las necesidades de cuidado de las per-sonas dependientes en las sociedades desa-rrolladas, caracterizadas por un incrementoconsiderable de la esperanza de vida y unenvejecimiento de la población.

Otros factores que explican esta nuevarealidad, al menos en el contexto español,son la mercantilización del cuidado unida alas nuevas políticas de atención a la depen-dencia, concretamente las políticas monetariasde la LAPAD, llamadas prestaciones económicaspara el cuidado en el entorno familiar o prestacio-nes de cuidador no profesional, dirigidas a loscuidadores, mayoritariamente cuidadoras. Laimplementación indiscriminada de esta nue-va política social para la Administración Públi-ca (hasta el inicio de las medidas de restricciónpresupuestaria) deja de lado de manera delibe-rada la inversión en los servicios de proximi-dad y residenciales, del todo imprescindiblespara la atención y el mantenimiento de lacalidad de vida de las personas dependientes ysus familias, sobre todo en los casos de depen-dencias severas o grandes dependencias.

Asimismo, tal como hemos visto en eldiscurso teórico, la implementación de lasnuevas políticas de cuidado, concretamenteen el caso español, han contribuido al incre-

mento de los procesos de inmigración fe-menina en un contexto creciente deinternacionalización.

En este sentido, y para terminar, creo quees del todo necesario hacer un análisis cui-dadoso de la nueva realidad social y laboraldescrita, ya que nos afecta directamente, nosolo como profesionales sino también comociudadanos. Hay que reflexionar sobre cuá-les son las repercusiones para las mujeresinmigrantes que vienen a nuestro país a ocu-par este nuevo sector laboral dentro de la eco-nomía informal del cuidado. Como este sectorestá ligado tradicionalmente a la precariedad ya la falta de derechos laborales, las deja re-legadas a una situación similar a la que sufrenen los países de origen, donde a menudo seencuentran expropiadas de los derechos socia-les y laborales más elementales, pero hay tenerpresente que hay una clara diferencia: en elcaso que estudiamos, las desigualdades y la faltade derechos se producen en sociedades de losllamados países desarrollados, en los quesupuestamente debe prevalecer el respeto delos derechos humanos y la justicia social.

Sería necesario, pues, hacer un replan-teamiento serio de las políticas de los serviciossociales y de los mecanismos que hay queconsiderar para modificar la path dependencede nuestro modelo social de bienestar, unmodelo tradicionalmente asistencialista yfamiliarista, con una clara tendencia a la re-producción de las desigualdades de género,anclado aún en la perpetuación del rol fe-menino tradicional, que se ha sesgado hacianuevas formas de explotación y expropia-ción, aspecto que ha sido configurado y asu-mido desde las políticas públicas, en lugarde crear un modelo universal y equitativo,que era lo que se trataba originariamente conla promulgación de la LAPAD.



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La supervisión desde el trabajo social, uninstrumento de pensamiento y reflexiónpara entidades familiares que gestionanservicios socialesSupervision in social work, a tool to think and reflect for familyentities ruling social services.

Cristina Páez Cot1

La supervisión desde el trabajo social es una herramienta de pensamiento yreflexión, de cambio y de construcción de pensamiento. Es un instrumento demejora de las relaciones personales y de las relaciones entre los miembros delequipo. Es un espacio de protección y cuidado ante los encargos institucionales,que a menudo no suelen estar muy definidos. Este trabajo pretende mostrar cómola supervisión de un equipo profesional que atiende a personas con esquizofrenia yotros trastornos mentales severos y que está gestionado por una entidad de familiaresha sido valorada como un instrumento de cuidado del profesional que vela por lasalud de estos.

Palabras clave: Gestión familiar, fragilidad, supervisión, cuidado del profesional.

Resumen

Para citar el artículo: PÁEZ COT, Cristina. La supervisión desde el trabajo social, un instrumento de pensamientoy reflexión para entidades familiares que gestionan servicios sociales. Revista de Treball Social. Col·legi Oficialde Treball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 134-141. ISSN 0212-7210.

1 Diplomada en Trabajo Social. Postgrado en Salud Mental e Inmigración. Consultora del Máster de TrabajoSocial Sanitario de la Universitat Oberta de Catalunya. Supervisora de Trabajo Social acreditada por elCol.legi Oficial de Treball Social de Catalunya. Directora técnica de la Fundació Salut Mental [email protected]

La supervisión desde el trabajo social


Las profesiones del ámbito social que tra-bajan diariamente acercándose a las emo-ciones y ansiedades del ser humano debentener instrumentos y espacios de cuidadopara mantener la salud del profesional y ase-gurar una buena práctica asistencial.

Hacerse cargo del otro, de su sufrimien-to y de su malestar es el objetivo básico decualquier profesión asistencial que promue-va el cambio de la persona hacia su mejora,su bienestar y su autonomía personal.

Pero para hacerse cargo del sufrimientode la otra persona y poder hacer devolucio-nes adecuadas a sus capacidades de escuchay de cambio a lo largo del proceso de aten-ción social de la persona es necesario que elprofesional tenga espacios donde revisar lossentimientos y emociones que le despierta laintervención realizada con esa persona y sufamilia.

Sean trabajadores sociales, educadoressociales, trabajadores familiares, integradoressociales u otros, son todos ellos profesiona-les que trabajan con un material de alta sen-sibilidad como son las emociones humanas,las cuales impactan con un espacio del serhumano del que debemos tener extremocuidado y atención, que es el mundo de las

ansiedades y los sentimientos de los profe-sionales.

Ambos se deben tratar con máximo cui-dado, talento, sensibilidad y aprecio.

El primero, el familiar o afectado, por-que invadido por el sufrimiento, angustia ysituaciones personales y sociales de extremadificultad pide ayuda, escucha y contención.

El segundo, el profesional, porque movi-do por vocación, interés por la defensa delos derechos humanos o por la mejora delas condiciones sociales de los colectivos conriesgo está abocado a trabajar en un estadode bienestar en el que actualmente primanel malestar y la queja. Y por tanto, para noquedarse instalado en este malestar y en la quejaestructural y estructurada, es necesario queel profesional tenga espacios de revisión deltrabajo realizado y del trabajo vivido.

La supervisión es un espacio de protec-ción y cuidado; de creación de pensamientoy construcción de marco teórico. Es, porexcelencia, un espacio de escucha de unomismo, de lo que siente y lo que vive el pro-fesional mientras trabaja, lo que le preocupade su rol profesional, de la dinámica del equi-po en el que trabaja y de los encargos quehace la institución contratante.

Supervision in social work is a tool of change and of thought construction. It is atool to improve personal relationships and relationships among team members. Italso means care and protection against institutional orders that often are not welldefined. This work aims to show how the supervision of a professional team thattakes care of people with schizophrenia and other severe mental disorders and thatis managed by an organization of families has been an experience highly valued assuccessful by the team members.

Key words: Family run service, fragility, supervision, care to the professional.

Abstract



Contexto institucional e histórico

Este apartado muestra cómo algunas or-ganizaciones sociales nacidas desde el ámbi-to familiar y con voluntad de atender unacausa que les afecta en primera persona sesienten amenazadas tanto desde el punto devista económico como desde la fragilidad dela misión y los objetivos por los que nacie-ron, lo que genera en el equipo profesionalun nivel alto de incertidumbre y sentimientode amenaza permanentes.

Muchas de las entidades del tercer sec-tor que hoy existen nacieron hace más de35 años desde movimientos de reivindica-ción vecinales o familiares de la década delos años 80. Con la aprobación de la Ley12/2007, de 11 de octubre, de serviciosSociales, algunas de estas asociaciones tuvie-ron que aceptar las exigencias y los instru-mentos de calidad que la administraciónpública les obligaba a cumplir si querían quelos programas laborales, de vivienda, de ocioo el propio movimiento asociativo fueranlegitimados como servicios sociales de lacartera de la ley recientemente aprobada.

Ante este panorama legal, económico ytécnico no todos los servicios sobrevivieron.Algunos tuvieron que cerrar porque no cum-plían los requisitos exigidos.

Pero otras asociaciones de familiares depersonas afectadas sobrevivieron a estasexigencias y actualmente gestionan serviciosde inserción laboral o servicios destinadosal ocio y al tiempo libre de personas connecesidades especiales, desde un modeloconstruido básicamente sobre aspectos devoluntariedad, altruismo y compromiso so-cial y sobre todo liderado por personas quese guían por la buena voluntad y el sentidocomún.

En las juntas directivas de las asociacio-nes constituidas por familiares de edad avan-zada hay poca tradición de trabajar con rigory seriedad técnica. Hay poca financiacióneconómica que permita asegurar nada másallá de las nóminas mensuales de los trabaja-dores. A menudo son los propios familiares,personas de edad avanzada, con una histo-ria personal de mucho sufrimiento y sin cono-cimientos de gestión económica ni financiera,que se dedican a captar fondos económicospara asegurar la sostenibilidad y la viabili-dad económica de la entidad.

O es el coordinador del servicio, que ge-neralmente procede de una formación delámbito social, quien con gran compromisopor la causa y por el colectivo objeto de aten-ción y con gran sufrimiento por la amenazafinanciera en la que se construyen estas en-tidades, también realiza investigación y cap-tación de recursos económicos sin tener laformación profesional para hacerla eficaz yeficiente.

El resultado es un gran sufrimiento ysufrimiento diario personal y grupal de to-dos los miembros de la entidad; familiaresque gestionan y profesionales que trabajan.

Así pues, nos encontramos con un con-junto de servicios sociales comunitarios quetrabajan movidos por una gran vocaciónprofesional, en un ámbito de difícil interven-ción y con pocas herramientas personales yprofesionales que les permitan trabajar concalidad asistencial.

Entidades familiares: una organi-zación frágil gestionando serviciossociales

Estas familias, movidas por un sufrimien-to brutal como es que en su seno se desa-



rrolle la psicosis, pasan a hacer de este pa-decimiento una razón de vida; de la enfer-medad, una razón de lucha, y de la familiaun motor gestor de recursos. Y vemos cómotrasladan fácilmente estas dinámicas a la or-ganización que gestionan.

Cuando una organización familiar se de-dica a gestionar servicios sociales sin losconocimientos profesionales que esta gestiónexige, aparecen problemas fruto del desco-nocimiento y, por otra parte, del enormesufrimiento emocional intrínseco que existeen la gran mayoría de familias que tienenuna persona afectada por una esquizofreniao cualquier otro trastorno de tipo psicóticoy que, además, se inician en la aventura dela gestión de servicios sociales.

Las entidades familiares tienen un órga-no de gestión constituido por familiares oamigos de personas con trastorno mentalsevero.

La “marca” familiar la perpetúan alládonde van porque así creen que perpetúanque “alguien” se hace verdadero cargo delas necesidades de sus familiares y que “elamor” que mueve a las “familias” va másallá que la “profesionalidad” que mueve alos diferentes colectivos de profesionales quetrabajan para mejorar la salud mental. Sinembargo, esta “marca” que a menudo ven-de familiaridad, compromiso que desbordafronteras, lucha por una causa social, tieneuna misión salvadora, a menudo escondeorganizaciones muy confundidas que atra-pan a los profesionales en el caos y la malapraxis profesional.

“Yo no puedo con tanto caos. Actuamos y nopensamos ”, decía uno de los miembros de lasupervisión.

“Analicemos de dónde viene este caos en el quetrabajáis ”, les cuestioné como supervisora.

“Aquí todo está confundido entre la profesio-nalidad y la amistad ”, contestó otro miembrodel equipo que lleva más años de historia enesa entidad.

Juan GINEBRA (1997) nos dice en sulibro sobre empresas familiares, que este tipode empresas tienen unas características quelas hacen comunes y especiales:

Relaciones de afecto: vínculos afectivosque perdonan, que salvan cualquier si-tuación, que buscan el bien de todo elmundo y se someten a esta gananciaglobal. Gran comprensión del otro: todos sa-ben cómo piensa el otro y se necesitamuy poca comunicación formal parasaber qué piensa el compañero. Aceptación de la autoridad del padre, dela madre o del hermano que le precede. Finalidad común: la familia es una uni-dad básica en la que los miembros cre-cen a nivel personal y profesional ytodos tienen la misma finalidad, que esla permanencia de la empresa para laque viven. Espíritu de sacrificio: todos los miem-bros de la familia tienen claro que de-ben sacrificarse para el bien común.Esto se puede traducir en hacer máshoras laborales de las que tocan, al notener los días festivos previamentemarcados, a sustituir un miembro dela familia si enferma.

En la empresa familiar se espera de todoel que participe de la misma manera para lacausa, pero no están tan diferenciadas lasfunciones y los puestos de trabajo de cadauno. En una entidad inicialmente constituidapor familiares, la organización interna es frágilporque todo el mundo llega o debe llegar



donde el otro no llega, como en una familia,pero con la diferencia importante que susmiembros no son familiares, son trabajado-res contratados. Trabajan por la misma cau-sa social, pero no la padecen y se les pide,muy sutilmente, sometimiento a la misma.

La falta de definición de los puestos detrabajo y de las funciones propias de cadauno lleva a una confusión importante den-tro de la organización. La contratación delos profesionales se hace por conocimiento,proximidad o confianza, no pasa por unaselección de personal en la que se valorencapacidades, competencias y habilidades. Amenudo no tienen claro si necesitan un tra-bajador social, un integrador social, un psi-cólogo o un terapeuta ocupacional.

Se contrata a alguien de quien se esperaque, de forma omnipotente y veladamente,lo resuelva todo, y suelen establecer con estapersona unas relaciones de amistad que ex-tralimitado las realmente profesionales.

Toda esta amalgama de expectativas ydeseos entre el contratante y el contratadohacen que se vaya tejiendo un entramadode relaciones que atrapan al profesional enun ámbito laboral que suele ser agradable yde buen entendimiento si todo va bien, si losobjetivos que la familia tenía de los profe-sionales contratados se ven satisfechos al cienpor cien, pero que puede llegar a ser muyhostil si este profesional no responde a lasexpectativas del familiar contratante.

Como decíamos anteriormente, los lazosde afecto pasan por delante de las compe-tencias profesionales, y el altruismo y el sa-crificio por delante del cumplimiento de latarea y las condiciones laborales.

Funciones claras y definidas nunca. Tam-poco interesa, porque en la ambigüedad tam-bién está el poder y el juego de poder. Pueden

estar claramente definidas sobre el papel, perono se ven traducidas en la práctica laboral.

“He ido marcando mis funciones yo mis-mo con los años y se las he tenido que hacerentender con muchas dificultades al presi-dente”, nos decía la coordinadora de otroequipo supervisado.

Autoridad, poder, roles, funciones sonaspectos que deben estar claramente defini-dos y perfectamente desarrollados para cadauna de las personas que los ejercen, paraque la entidad, aunque sea de carácter fami-liar, esté bien organizada.

Como dice Carmina PUIG (2010) enuno de sus artículos sobre el malestar y ladesesperanza de los profesionales “...Ahorabien, las causas de que actualmente haya cla-ros indicadores de malestar en estos profe-sionales serían, en primer lugar, el desencantosobre el trabajo hecho y sobre las propues-tas de lo que queda por hacer y por otraparte, la insatisfacción provocada por unsentimiento de desajuste entre lo que se leexige y las condiciones de trabajo que le pro-porciona la institución…”.

Cuando las organizaciones se muevenpreferentemente llevadas por el altruismo,la voluntariedad, la solidaridad y la vocaciónpara una misión o causa social versus el co-nocimiento de la organización institucional,de los límites de la autoridad, del ámbito depoder, los circuitos para constituir y confor-mar equipos, de la capacidad de liderazgo ode la capacidad de resolver conflictos den-tro del ámbito laboral, es muy probable queaparezcan sentimientos de cansancio y des-esperanza ante el trabajo diario.

Otro hecho que hace frágiles a estas en-tidades familiares es el tipo de financiación.Estar financiadas por subvenciones anualeso plurianuales no deja de ser una fórmula



económica que está vinculada a los movi-mientos y oscilaciones económicos que su-fre la Administración pública: la tendenciapolítica de cada mandato, los resultados delas elecciones municipales, autonómicas yestatales, los presupuestos anuales, de lasvoluntades políticas, de las sensibilidadespersonales...

Toda una serie de instrumentos muy bienorquestados y desconocidos por las entida-des familiares gestoras de servicios socialesque hacen que estas queden absolutamenteatrapadas en una financiación inestable cuan-titativa y cualitativamente.

Y tal y como muestra el Dr. V. BAREN-BLIT (1993) en sus diálogos con José Leal,supervisores de gran prestigio en nuestro paísy que he tenido la gran suerte de tener comosupervisores de mi tarea profesional duran-te muchos años, nos dicen que: “…Y cuandodigo recursos incluyo tanto el saber, el conocimientode aquellos miembros del equipo o del equipo comoel recurso instrumental, temporal y el espacio físiconecesario para desarrollar cualquier actividad coneficacia...”. Este aspecto económicamente es-tructural las hace débiles desde el nacimien-to. Todos están atrapados en un sistema definanciación que atrapa de forma endogá-mica la vida económica y financiera de estasentidades. Las atrapa y las somete a la únicafuente financiera, la subvención anual. Frá-gil y a la vez muy potente.

La supervisión desde el trabajosocial, un instrumento de pensa-miento y reflexión para entidadesfamiliares que gestionan serviciossociales

La supervisión desde el trabajo socialdebería ser un reto para todos los trabajado-

res sociales a los que nos guste profundizaren este ámbito de nuestra profesión. Nues-tra profesión tiene un perfil poliédrico. Esuna profesión experta en el trabajo en equi-po y en sus potencialidades, en el trabajo enred y en su eco en la comunidad, en el am-plio abanico de recursos económicos, socia-les, sanitarios, laborales, judiciales de quedispone la población.

Nuestra profesión es también experta enla gestión de las emociones y sentimientosde la persona atendida. Y por último, es co-nocedora de los aspectos de organizacióninstitucional y gestión financiera, lo que laconvierte en una profesión interesante parasupervisar equipos psicosociales.

Pero tiene que haber voluntad de cam-bio, de cuestionarse el trabajo hecho, decuestionarse las emociones sentidas y decuestionar el encargo institucional.

La supervisión es una herramienta depensamiento y por tanto de conceptualiza-ción de ideas, de contención de ansiedades.El equipo también debe ser un instrumentode contención de angustias y ansiedades y lainstitución debería ser una organización co-nocedora de la metodología para crear equi-po y defender su cuidado y protección.Debería proporcionar espacios de forma-ción, de reunión y de supervisión. Y cuidarde sus profesionales. Su único recurso.

Y es que los profesionales que participanen un proceso de supervisión deben ocu-parse de cuidarse a sí mismos, su único yprincipal recurso; deben dedicarse a susemociones, a sus frustraciones, a cómo deimpactados y seducidos pueden quedar parala tarea de ayudar al otro, y más cuando esteotro sufre un elevado nivel de dependencia.

Pero no es fácil aceptar la supervisióncomo una herramienta necesaria para la prác-



tica asistencial. Hay resistencias institu-cionales y personales. No es habitual ni fácilpor parte de los equipos profesionales pedirespacios de supervisión. Dejarse cuidar esreconocer la vulnerabilidad ante la tarea arealizar; reconocer las carencias ante la om-nipotencia del encargo institucional.

Se necesita cierta humildad para pedirayuda y dejarse cuidar.

En cuanto a la experiencia personal comosupervisora de un equipo psicosocial, debodecir que el equipo y yo pactamos un añode trabajo de supervisión: una hora y mediacada tres semanas.

Este proceso les ha permitido sentirsesupervisados, es decir, disfrutar de la expe-riencia de tener un espacio donde pensarsobre el trabajo realizado y sobre las dificul-tades que tienen para hacerla bien o mejor.

Y cuando hablo de “disfrutar” no quierodecir que todas las sesiones hayan sido satis-factorias y llenas de reconocimiento del tra-bajo bien hecho. Me refiero a vivir el espacioy vivirlo reflexionado y pensado.

Reconocerse en el ámbito de las dificul-tades y en el ámbito de las posibilidades decambio. Y cómo y por qué motivos estoscambios a veces son difíciles de realizar.Poder analizar qué aspectos son personalesy cuáles dependen de las personas que ges-tionan la entidad o de la administración quelos financia. Y después de hacer este análi-sis, detectar en qué medida pueden realizarcambios y qué ámbitos dependen de ellos yen cuáles no tienen ninguna o poca capaci-dad de influir.

Reconocimiento y agradecimiento son losdos aspectos que hemos trabajado durantelas sesiones de supervisión. El reconocimien-to a sus capacidades como seres humanos, asus capacidades como equipo que se estima

el trabajo y el colectivo, a sus posibilidadesde cambio, a sus iniciativas de mejorar eltrabajo diario, de incorporar aspectos nue-vos, externos, como la supervisión que lesayude a crecer y a mejorar como personas ycomo profesionales.

Es un capital humano que hay que deciren voz alta que lo tienen, que es suyo, que lotienen que cuidar y que lo han de protegerde tantos factores frágiles e inestables querodean su trabajo diario para mantener susalud personal.

Y el agradecimiento, agradecer es la ca-pacidad de apreciar y valorar lo que se tienegracias a los demás. Sentir agradecimientoimplica reconocer la ayuda brindada porotras personas y desear corresponderles de al-guna manera. La gratitud celebra las conexio-nes entre las personas y su capacidad innatapara intercambiar ayuda. Esta actitud se fun-damenta en la convicción de que ningún serhumano es independiente ni autosuficientey de que nada se puede lograr sin la partici-pación directa o indirecta de muchos. Desa-rrollar la gratitud nos ayuda a apreciar labelleza y los aspectos positivos de cualquiercircunstancia, por adversa que pueda ser.

Esto aumenta la capacidad de poderaprender y crecer en todas las situaciones. Yeste equipo es un equipo agradecido y quie-re llegar a constituirse como un equipo másfuerte y cohesionado.

ConclusionesSegún palabras de Jose Fernández

(1997), “la supervisión ofrece un settingdonde facilitar la reflexión sobre las actua-ciones profesionales y donde favorecer elmantenimiento de una curiosidad intelectualpara ir estimulando el afán de aprender y demejorar las propias actuaciones”. Esta es una



de las definiciones que tiene presentes mu-chos de los elementos y aspectos que entranen juego en el proceso de supervisión.

Tarea y sentimientos, marco teórico ypráctica asistencial. Hemos podido observarcómo los lazos de afecto sobre los que sebasan las empresas familiares son muy simi-lares a los lazos que unen y vinculan a losprofesionales a luchar por una causa socialorigen de la asociación que gestiona el ser-vicio. Estos lazos de afecto o de solidaridadson bastante ambivalentes, igual que cual-quier relación que se base en el afecto y elamor. Esta ambivalencia en la organizaciónde estas entidades hace que los profesiona-les vean en la supervisión un espacio ópti-mo para revisar aspectos que los atrapan yno acaban de identificar y funciones profe-sionales que se presuponen y no acaban deverbalizar. Confusión que genera malestar.

Es importante trabajar en clave de “pro-ceso”, concepto que significa trabajar a lo

largo del tiempo y dar tiempo al tiempo. Loscambios personales e institucionales necesi-tan tiempo para identificarlos; tiempo paradetectarlos, tiempo y voluntad para cambiar-los y tiempo y conocimiento para proponerestos cambios. La supervisión como espaciode contención de aspectos emocionales aveces desbordados ayuda a detectar senti-mientos de caos, impotencia, fragilidad ydesesperanza.

Por último, quiero remitirme a la reflexiónque hace Carmina Puig (2010) en uno desus artículos, que nos dice que “la supervi-sión es una herramienta, una metodologíaestructurada que puede hacerse cargo de losacontecimientos y circunstancias de los dosprincipales sistemas que operan en los pro-fesionales: el profesional y la institución”.Pienso que es una definición que enmarcalo que hemos trabajado juntos durante todoeste año porque son los dos pilares básicosde la intervención social.

Bibliografía

BARENBLIT, V. “Diálogos con Valentin Barenblit”, en Revista de la Asociación Española de Neuropsiqui-atria, nº 13 (1993). Pág. 123-145. Madrid: Editorial AEN.GINEBRA, J. Las empresas familiares. Su dirección y continuidad. Panorama Editorial, 1997.LEAL, J. La relación en los cuidados y el trabajo en red en salud mental. Asociación Española de Neurop-siquiatría. Madrid: Estudios, 2006.PUIG, C. “Del supervisar y de la supervisió en la intervenció social”, en Revista de Treball Social, nº 189(2010). Col·legi Oficial de Diplomats en Treball Social i Assistents Socials de Catalunya. ISSN 0212-7210.FERNÁNDEZ BARRERA, J. La supervisión en el trabajo social. Barcelona: Paidós Trabajo Social 4,1997. ISBN 9788449304408Llei 12/2007, d’11 d’octubre, de Serveis Socials. Publicacions del Parlament de Catalunya. DL:B.41249-2008.




Pósters universitarios- Bona pràctica amb infància

tutelada



Pósters de fin de grado

Siguiendo la colaboración con las universidades de Cataluña que ofrecen estudiosde Trabajo Social, y continuando la propuesta de publicar en nuestra revista unpóster del trabajo de fin de grado que se seleccione de cada promoción ocurso académico, presentamos ahora el póster de la Universitat Rovira i Virgili deTarragona:

- Bona pràctica amb infància tutelada, de Jordina Mora

Felicitamos a la autora del póster que presentamos y deseamos que entre todossigamos trabajando para que esta colaboración, que es un buen instrumento paraacercar el mundo profesional y académico, continúe en el próximo curso.

Following the collaboration with Social Work Universities in Catalonia and continuingwith the proposal of publishing the chosen final year project poster, we show a posterfrom Universitat Rovira i Virgili de Tarragona:

- Good practice with minors under protection

We congratulate the author and wish to continue working next year in this collaboration,where the professional world meets the academic world.

Para citar el artículo: PÓSTERS DE FIN DE GRADO. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Socialde Catalunya, diciembre 2015, n. 206, páginas 145-146. ISSN 0212-7210.


Final year project posters- Good practice with minors under protection

- Bona pràctica amb infància tutelada




El corazón

Miscelánea



Llevaba varios meses esperando un do-nante de corazón. Algunos días pensabaque ya no lo tenía, notaba su falta, ya quehabía dejado de amar. Ya no amaba a miesposa, ella creía que yo era demasiadoexquisito porque prefería ir a un restau-rante japonés y odiaba las paellas en la pla-ya. No solo no la amaba, sino que habíaempezado a detestarla, había dejado atrássu sobria elegancia. Iba vestida con teja-nos y camisetas, ropa joven, desenfadadadecía. Empezó a salir todas las tardes. Alprincipio sentía curiosidad y le pregunta-ba cosas, pero después me dio igual. Yome pasaba las tardes sumergido en mislecturas y escuchando música clásica.

¿Y si no aparece un donante?, me pre-guntaba cada día. Y de repente sucedió:Jaime, mi mejor amigo de la infancia, su-frió un accidente de tráfico y murió pocashoras después. Su familia decidió donarmesu corazón, asegurándome que eso es loque hubiera querido Jaime. La noticia lle-nó de alegría a mi familia, excepto a mi

mujer, que hizo una mueca de horror mien-tras intentaba sonreír.

Pasaron varias semanas y yo intentabavolver a la normalidad. Empecé a sentirpredilección por jugar al parchís, cuandoyo lo detestaba, prefiriendo siempre el aje-drez. Rosa, la viuda de Jaime me visitabacon frecuencia, pero a mí me molestaba yempecé a ser grosero con ella. Ella se sor-prendía porque habíamos sido siempremuy buenos amigos. Poco a poco iba cam-biando mis gustos, así prefería una buenapaella a un plato de sushi, y me pasé a lanovela negra, en vez de seguir leyendoensayos filosóficos que ahora me parecíanaburridísimos.

Empecé a darme cuenta, que amabacon el corazón de Jaime. Amaba y odiabatodo lo que él amaba y odiaba. Apenasquedaba de mi pasado la pasión por elfútbol, que ambos compartíamos. Lo másperturbador de todo es que ahora amabadesesperadamente a mi esposa.

El corazónThe heart

Pepita Vergara Beltrán1

1 Trabajadora social y miembro del equipo de redacción de la RTS.

Miscelánea

Para citar el artículo: VERGARA BELTRÁN, Pepita. El corazón. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial deTreball Social de Catalunya, diciembre 2015, n. 206, página 149. ISSN 0212-7210.



Estante de librosHull House: el valor de un centrosocial

Sabiduría emocional y social



Estante de libros

¿Es posible que leer la biografía y obra de una de laspioneras del trabajo social se convierta en una expe-riencia que no te deja indiferente? Esto es lo que descu-brí que me estaba sucediendo a las pocas páginas decomenzar la lectura del libro Hull House: el valor de uncentro social.

Este libro forma parte de la colección Clásicos deltrabajo social que edita el Consejo General del TrabajoSocial y que, con gran acierto, dedica a la divulgaciónde los orígenes del trabajo social. En esta ocasión nosacerca a Laura Jane Addams, trabajadora social, soció-loga, activista social, sindicalista, sufragista, feminista,premio Nobel de la paz y, pese a ello, mujer poco cono-cida y reconocida desde nuestra disciplina. La aproxi-mación a su obra se nos ofrece mediante la traduccióninédita de dos de sus conferencias, impartidas en 1892,en las que explica el proyecto al que dedicó gran partede su vida y que aún hoy en día mantiene su actividad,la Hull House, inspirada en el movimiento de losSettlements ingleses.

El pensamiento de J. Addams, sus reivindicacionesy sus propuestas de acción para la transformación so-cial recuperan hoy, desgraciadamente, plena actualidady sirven de inspiración para el desarrollo de un trabajosocial global y comprometido con los derechos huma-nos y la justicia social.

Hull House: el valor deun centro socialHull House: the value of a commu-nity center

ADDAMS, Jane. Hull House: elvalor de un centro social. EditorialParaninfo. Colección TrabajoSocial (2013). ISBN-13: 978-8428335256.

Para citar el artículo: ADDAMS,Jane. Hull House: el valor de uncentro social. Revista de TreballSocial. Col·legi Oficial de TreballSocial de Catalunya, diciembre2015, n. 206, páginas 153-156.ISSN 0212-7210.


El libro se estructura en seis partes: de lamano de Ana Isabel Lima encontramos labiografía de J. Addams, posteriormente esCarmen Verde quien presenta y contextualizala Hull House así como un interesante apar-tado dedicado a analizar las similitudes y di-ferencias entre J. Addams y M. Richmond einformación complementaria sobre obras ybibliografía relacionadas con la autora. Fi-nalmente, traducidas por Ana Olea, las dosconferencias seleccionadas entre su produc-ción literaria: El valor subjetivo de un centro so-cial y El valor objetivo de un centro social.

Se hace difícil destacar las ideas claveque recoge el libro, porque todo él aportaelementos para la reflexión, pero siendoconsciente de dejar muchos temas en eltintero, en las próximas líneas se destacaránalgunas de las tesis que defendió J. Addams,mediante la palabra y la acción, a lo largo desu vida.

Cercana a la escuela de Chicago, fue delos primeros intelectuales que explicó la po-breza como problema social, distanciándosede considerarla consecuencia de formas devida amoral o argumentando los principiosdel determinismo biológico. A partir de estaconvicción, plantea que cualquier personapuede encontrarse en una situación de pre-cariedad social de un día para otro y defien-de la importancia de compartir tiempo yconocimientos en una dinámica solidaria deprogreso social.

Es especialmente relevante el apartadoen el que se explica la actividad investigado-ra que se desarrollaba en la Hull House, laimportancia que J. Addams daba a la inves-tigación partiendo del conocimiento del te-rritorio y de los vecinos del barrio, utilizandotécnicas cualitativas como la observaciónparticipante, entrevistas en profundidad e

historias de vida, y técnicas cuantitativascomo la recogida y registro de datos, el aná-lisis estadístico, la elaboración de mapas ygráficas y la presentación de resultados yconclusiones que pudieran promover cam-bios legislativos y reformas sociales.

Para la autora, la persona, objeto deinvestigación y de la intervención socialtambién es, indisociablemente, el sujetoactivo de esta intervención social y parti-cipa en ella como protagonista. La posi-ción del trabajador social queda destacadaen un rol de acompañamiento. Esta manerade poner en relación al investigador con elsujeto de investigación es una de las grandesaportaciones de J. Addams, y ha sido re-cogida, además de por el trabajo social, porotras disciplinas como la antropología y lasociología.

Las residentes de la Hull House eran cien-tíficas sociales y trabajadoras sociales, y, alcontrario que los colegas masculinos delDepartamento de Sociología de la Universi-dad de Chicago, priorizaban las necesidadesde la sociedad sobre las necesidades de lainvestigación. Para ellas la ciencia debe es-tar al servicio de la reforma social. Esta ma-nera de hacer y pensar llevó a que fuerandenominadas trabajadoras sociales como unaforma de diferenciarlas de los “auténticos”investigadores sociales, los sociólogos, ti-tulares del conocimiento puro alejado de lasclases populares. Así fue como la historiaquedó escrita con género masculino parala sociología y en femenino para el trabajosocial.

Hoy ya nadie niega que las investigacio-nes empíricas desarrolladas por las refor-mistas sociales de la época, con Jane Addamsa la cabeza, fueron origen de la sociologíaaplicada y nacimiento del trabajo social como

Hull House: el valor de un centro social


disciplina científica específica, o, en sus orí-genes, como la rama de la ciencia puesta alservicio de la reforma social.

Especialmente interesante es el apartadodedicado a comparar la vida y legado de J.Addams y M. Richmond. Las similitudes vie-nen ligadas a sus biografías y a la época enla que vivieron, las diferencias se relacionancon la forma en la que concebían una y otrala lucha por una sociedad mejor. Richmondcentró la atención en la persona planifican-do una intervención destinada a disminuirsus dificultades y carencias, trabajó desde unade las organizaciones de caridad más po-tentes de aquel tiempo y defendió la siste-matización de las prácticas asistenciales ycaritativas a partir del diagnóstico social.Addams se sitúa en un nivel más ideológicoy político, estaba convencida de que laspersonas, con ayuda y empoderamiento,pueden resolver sus necesidades, comomiembros de un grupo o una comunidad.Su planteamiento es contrario a la interven-ción social focalizada en exclusiva en los in-dividuos. Se considera una de las primerasinspiradoras del trabajo social grupal y co-munitario.

Es un acierto la estructura que presentael libro, partiendo de la presentación de labiografía de J. Addams, continuando con lacontextualización de su pensamiento en elmomento histórico en el que vivió y ponién-dola en relación con otras figuras intelec-tuales vinculadas a los movimientos socialesdel momento. Al final de este camino, esta-mos preparados para entrar en la HullHouse, para conocer, de la mano de la pro-pia J. Addams, el valor objetivo de esta casay también su valor subjetivo, estos son lostítulos de las dos conferencias con las quese pone fin al libro.

En la primera, El valor objetivo de un centrosocial, se explica la ubicación de la casa, des-cribe el edificio, el barrio, la escasez de in-fra-estructuras, habla de los vecinos, de susorígenes, de cómo se agrupan por coloniassegún la procedencia, de la precariedad la-boral que sufren, de la explotación infantil,de la poca importancia que le dan a la edu-cación, de sus viviendas pequeñas y sin su-ministros... A partir de esta descripción,plantea la Hull House como un proyectocomunitario, de transformación social. Elpunto de partida es invitar a los jóvenes dela burguesía, principalmente mujeres y uni-versitarios, a vivir en la casa para compartirsus vidas y sus conocimientos con los ve-cinos del barrio, viviendo como ellos, sinprivilegios. Pero además de apartamentos re-sidenciales, el centro dispone de amplios es-pacios y de servicios para los vecinos(guardería, cocina pública, baños públicos,biblioteca, piscina, bolsa de trabajo, etc.).Según la propia J. Addams, las actividadesse agrupaban en educativas, culturales,político-sindicales y sociales. Cabe desta-car el valor dado a favorecer las relacio-nes sociales como una de las necesidadesbásicas de los vecinos, y las actividades edu-cativas a diferentes niveles (para niños, jó-venes, adultos, de alfabetización, industrialesy universitarias), alejándose de un modelode ayuda basado en la mera expedición derecursos.

En la segunda conferencia, El valor sub-jetivo de un centro social, J. Addams hace re-ferencia a tres aspectos que justifican,subjetivamente, su proyecto: el deseo de in-terpretar la democracia en términos socia-les, el impulso de ayudar en el progreso dela raza humana y la inspiración del movi-miento cristiano humanista. A partir de esta

Estante de libros


Algo va malI jo també em moriré?

motivación describe el centro social comoun esfuerzo experimental para ayudar a lasolución de los problemas sociales e indus-triales generados por las condiciones de vidamoderna en una gran ciudad.

La autora defiende, como fórmula deprogreso y democratización, la socializaciónde la educación. Plantea una enseñanza noinstitucionalizada sino social, cercana a lasactividades de la comunidad, que impregnela atmósfera del barrio. También argumentala importancia de poner en relación, parabeneficio de toda la sociedad, la necesidadde desarrollar las capacidades aprendidas porlos jóvenes universitarios y las necesidadesde conocimiento de las personas que no hantenido la posibilidad de estudiar. En un paísdemocrático nada se puede alcanzar perma-

Hull House: el valor de un centro social

nentemente si no se garantiza el crecimientocívico de todo el pueblo.

J. Addams plantea un compromiso conla mejora de las condiciones de vida de laspersonas que, a pesar de dar mayor relevan-cia a la metodología de la intervención so-cial, va más allá de los aspectos profesionales.En la actualidad, en tiempos de precariedady pérdida de derechos sociales, cada vez mástrabajadores sociales se están aproximandoa planteamientos similares, están reivindican-do los valores originales de la profesión: dara conocer las carencias que sufren las per-sonas, señalar a los poderes públicos comoresponsables de su bienestar y trabajar con-juntamente (población, técnicos y políticos)para el progreso social, con una actitud com-prometida.

Rosa M. Carrasco Còria


Estante de libros

Escrito por Joaquín Muñoz López, especialista enInteligencia emocional y con dilatada experiencia enatención a las personas. Es diplomado en TrabajoSocial, sociólogo y máster en Inteligencia emocionalen las organizaciones. Ha orientado sus estudios al aná-lisis emocional y la felicidad del ser humano y es unestudioso y amplio conocedor del comportamiento hu-mano.

Joaquín Muñoz nos adentra en el conocimiento emo-cional de los usuarios y de nosotros mismos como pro-fesionales-personas, y lo imbrica en el procesometodológico de la intervención social, con el objetivode dirigir esta intervención hacia el trabajo centrado enel usuario y en el desarrollo de su autonomía.

Muñoz presenta un libro que podría utilizarse comomanual práctico para la intervención social donde elobjeto de intervención es el trabajo emocional de los usua-rios como motores e impulsores de su propio cambio.

El libro expone cómo trabajar la inteligencia emo-cional en la relación usuario-profesional a partir de unmodelo propio, al cual llama Protocolo de Interven-ción Social mediante la Inteligencia Emocional(PISIEM). Pero no sólo plantea el PISIEM, sino tam-bién conocimientos y teorías que se han de poder in-

Sabiduría Emocional ySocial. Protocolo de Inter-vención Social mediante laInteligencia Emocional(PISIEM)Emotional wisdom. Social interventionprotocol by emotional intelligence(PISIEM)

MUÑOZ LÓPEZ, J. SabiduríaEmocional y Social. Protocolo deIntervención Social mediante la Inte-ligencia Emocional (PISIEM).Març 2015. Editorial WoltersKluwer. Cuadernos de Pedago-gía, núm. 454. ISBN-ISSN: 2386-6322.

Para citar el artículo: MUÑOZLÓPEZ, Joaquín. Sabiduría Emo-cional y Social. Protocolo deIntervención Social mediante laInteligencia Emocional (PISIEM).Revista de Treball Social. Col·legiOficial de Treball Social deCatalunya, di-ciembre 2015, n. 206,páginas 157-159. ISSN 0212-7210.


Algo va malSabiduría Emocional y Social

corporar para poder trabajar con el citadoprotocolo como puede ser la Teoría delAprendizaje cognoscitivo de Rotter, la teo-ría de la indefensión aprendida y la gestión yconocimiento de las emociones, entre otros.

El manuscrito tiene relevancia porquepresenta un modelo propio de la intervenciónsocial basada en la inteligencia emocional y elmodelo de habilidades, devolviendo a la in-tervención social a su esencia: la promocióndel cambio y de la autonomía de los usuarios através de la relación profesional de ayuda.

Este protocolo incluye varias teorías y co-nocimientos de mucho calado para la inter-vención social, pero no se queda solo en laparte del conocimiento, sino que proponetécnicas, procedimientos y habilidades en laintervención social dentro de un procesometodológico clarificado y ajustado a travésde la teoría, pero también de estudios y desu larga experiencia práctica. Muñoz nospropone cómo hacer intervención socialdesde un óptica de trabajo con emocionesdel propio usuario, teniendo en cuenta lasdel profesional y las que pueden surgir de larelación de ayuda.

El lector se encontrará con un libro queno solo le servirá como herramienta de inter-vención, sino también como autoconocimientode la Inteligencia Emocional a nivel perso-nal y profesional, al tiempo que propone ins-trumentos de autocuidado del profesional yde mejora de los espacios de trabajo.

El libro es extenso porque Muñoz ha que-rido aportar todo lo que tiene influencia enla intervención desde la Inteligencia Emo-cional, pero una vez lo lees te das cuenta deque has podido incorporar la mirada emo-cional de la intervención, técnicas de inter-vención e instrumentos que son primordialesen la relación de ayuda.

En la primera parte del libro Muñoz in-troduce conceptos teóricos que enlaza conla praxis de la intervención social, exponién-donos la importancia de las mismas en laIntervención. Estos modelos teóricos, comopuede ser el de las necesidades existenciales,o el de identidad social, entre otros, estándesarrollados, pero dentro del capítulo sehace hincapié y se profundiza en la teoría ymetodología del conocimiento de la Inteli-gencia Emocional y el modelo de habilida-des sociales. Estas teorías están contrastadascon estudios demostrativos de su utilidad ymuestran la importancia de las emocionescomo origen del comportamiento humano.

A su vez el capítulo muestra la diferen-ciación entre emoción, sentimiento, afecto yestado de ánimo, y nos propone cómo desa-rrollar las propias habilidades socio-emocio-nales, haciendo crecer así la inteligenciaemocional a través de identificar, facilitar outilizar, entender y regular las emociones.

Todavía en el capítulo 1 propone ejerci-cios de autoconocimiento y de trabajo sobrelas emociones propias y de los usuarios.

Este capítulo es un apartado importantedel libro, dado que nos cuenta toda la basede la identificación y gestión de las emocio-nes que luego introduce como herramientapara la intervención directa con el usuario.

En el segundo capítulo Muñoz desarrolla yprofundiza en el Protocolo de la Interven-ción Social mediante la Inteligencia Emocio-nal (PISIEM), a través de nueve principiosque plantean cómo trabajarlo e incorporar-lo para conseguir la citada transformación ycambio en el usuario desde la relación deayuda:

Principio de aceptación. Principio de legitimidad. Principio de responsabilidad.


Estante de libros

Principio de realidad. Principio de idoneidad. Principio de paraigualdad o equidad. Principio de voluntariedad. Principio de confidencialidad. Principio de promoción personal.

En los capítulos tercero y cuarto nosmuestra cómo introducir el citado protoco-lo dentro de la intervención social, antes ydurante la intervención. Muestra y explicaherramientas y técnicas de análisis y diag-nóstico focalizado en el trabajo con las emo-ciones de los usuarios, y nos aportaherramientas y estrategias de intervenciónmuy valiosas como el rapport, el trabajo conlas emociones negativas y positivas cuandoson adaptadas o desadaptadas, y el liderazgode la intervención mediante los captadoresemocionales que promueven cambios signi-ficativos a través de la metodología.

El capítulo cinco introduce otras compe-tencias emocionales para los profesionalespara intervenir desde la inteligencia emocio-nal, como el reencuadre, o el proceso paradesarrollar habilidades socio-emocionales enel cliente, entre otras competencias que pue-den producir cambios significativos en larelación de ayuda y el desarrollo de las ca-pacidades de los usuarios.

El capítulo seis cierra con la informaciónsobre lo que tenemos que hacer después dela intervención desde el PISIEM y entra en

la evaluación de la intervención desde laInteligencia Emocional.

En la última parte del libro el autor nosincluye ejercicios prácticos para trabajar conlos usuarios la Inteligencia Emocional y nosadjunta a la vez el listado de emociones pri-marias y secundarias, y sus opuestos para,como él dice, tener conocimiento sobre lasemociones, vital para poder identificar e in-corporar en el trabajo.

En conclusión, Muñoz nos propone unametodología de intervención social sobre laInteligencia emocional donde se planifica,donde se analiza, donde se diseña un plande trabajo, donde se interviene y donde seevalúa la intervención, y lo fundamenta enestudios y teorías y experiencia práctica queconsolidan esta intervención. Nos aportamétodo, pero también nos aporta multitudde técnicas, herramientas y habilidades parael profesional de la intervención social quequiera un cambio de paradigma sobre la in-tervención donde el objetivo es la promo-ción de la autonomía y capacidades dedesarrollo de los usuarios desde la Inteligen-cia Emocional.

Muñoz hace una aportación muy valiosaal conocimiento del Trabajo Social ponien-do sobre el papel y fundamentando el moti-vo, el porqué y el cómo de la intervenciónsocial desde la Inteligencia Emocional quetan capital es para nuestra profesión y sususuarios.

Eva Noguera Cambray


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RTS - Núm. 206 - Diciembre 2015 1...RTS - Núm. 206 - Diciembre 2015 5 Editorial Cada número de la revista representa un reto para el equipo de redacción, con cada número reflexionamos,