Operatoria dentalPlan de tratamientoPaciente: Hugo Ruben Rojas Soriano Operador: Aarón Corona Reyes

**Se le aplica 20% de descuento al paciente por contar con INAPAM

*más material para reconstruir, si es necesario ($300 pesos por unidad).*más material de laboratorio, si es necesario ($450 por muñón).

YO, __________________________________________, ___________ los tratamientos recomendados por el operador Alan Aarón Corona Reyes, así como los costos establecidos por la institución (los cuales podrán cambiar según la institución)

Fecha:_______________________

______________________ _______________________ ______________________

tratamiento órgano dentario costo unitario(pesos)

cantidad total (pesos)

restauración unitarias sobre implante 36 y 46 1,200 3 3,600

PPF sobre implantes 16, 15 y 14 1,200 3 3,600

PPF 25, 24 y 23 1,200 3 3,600

cambio de corona 12, 35 1,200 2 2,400

corona 11,13, 21, 22, 44, 45 1,200 5 6,000

onlay 26 1,000 1 1,000

subtotal

descuento 20%**

total

20,200

4,040

16,160

Firma y nombre del paciente Firma y nombre del catedrático a cargo

Firma y nombre del operador