Rx de Urgencias 2

60 Nursing. 2012, Volumen 30, Nmero 6

1. La situacin clnico-asistencial de los pacientes que acuden al servicio de urgencias se caracteriza por:a. La necesidad de un diagnstico rpido

del que puede derivar un tratamiento o intervencin teraputica inmediatos.

b. La necesidad de disponer de informacin sobre el estado clnico del paciente antes de realizar la exploracin radiolgica.

c. La conveniencia de ajustar el momento de la realizacin de las pruebas, segn la situacin clnica del paciente.

d. Todas las respuestas son correctas.

2. Antes de realizar una radiografa, con el objetivo de obtener una imagen diagnstica que aporte informacin til (fig. 1), hay que tener en cuenta:a. Retirar, en la medida de lo posible, la

ropa y objetos de la zona a explorar.b. Realizar una preparacin con ayuno

de unas 4 horas en el caso de exploraciones abdominales.

c. Realizar un interrogatorio para conocer los antecedentes del paciente.

Jordi Galimanya, Joan M. Estradaa e Ingrid Blancab

a Enfermero. Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermera de la Universidad de Barcelona. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaab Enfermera. Unidad de Radiologa. Hospital Sant Pau. Barcelona. Espaa

Verifique sus conocimientos sobre radiologa de urgencias (2)

INTRODUCCINLa presente entrega de la serie de Nursing sobre las pruebas complementarias est dedicada a la segunda parte sobre radiologa de urgencias. Los profesionales de enfermera se responsabilizan del proceso asistencial del paciente desde su ingreso hasta el alta o el traslado a otra unidad. En muchos casos valoran al paciente inicialmente y pueden interpretar las pruebas complementarias (analticas, electrocardiograma, radiografas, etc.) solicitadas. En el caso de la radiologa, el profesional de enfermera puede detectar las alteraciones radiogrficas de la normalidad ms habituales, ayudando a agilizar el proceso de toma de decisiones y colaborando en la correcta resolucin de la situacin clnica.

El objetivo del presente trabajo es facilitar a los profesionales de enfermera que desempean sus funciones asistenciales en los servicios de urgencias la posibilidad de valorar las imgenes radiolgicas ms habituales en el contexto asistencial de urgencias. Para completar estos contenidos se pueden consultar las entregas anteriores de Nursing sobre las pruebas diagnsticas.

Figura 1

Figura 2d. Realizar la radiografa lo antes posible

sin perder tiempo.

3. En pacientes con sospecha de lesin vertebral portadores de collarn cervical, antes de realizar la radiografa hay que tener en cuenta que:a. Siempre se mantiene el collarn cervical

colocado como medida de proteccin y seguridad para el paciente.

b. Debe retirarse siempre el collarn cervical para poder obtener una radiografa correcta.

c. La retirada del collarn depende de la situacin clnica del paciente.

d. El collarn se mantiene o no en funcin de la proyeccin.

A B

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Nursing. 2012, Junio-Julio 61

Verifique sus conocimientos sobre radiologa de urgencias (2)

aeedicin

espaola

4. Cules son las principales indicaciones de la ecografa en el contexto asistencial de urgencias?a. La ecografa siempre se utiliza como

complemento de la radiologa o de la tomografa computarizada (TC).

b. La principal indicacin de la ecografa en urgencias es el estudio de las partes blandas musculoesquelticas.

c. Est indicada en el estudio de la va biliar y urinaria.

d. La ecografa es una modalidad diagnstica raramente utilizada en urgencias.

5. En las imgenes de la figura 3 se puede observar:a. Radiografas del carpo en diversas

proyecciones. b. Una radiografa normal del carpo

en las imgenes A y B.c. Una fractura de cbito y radio distal

en las imgenes C y D.

Figura 3 Figura 4

Figura 5

A AB BC CD D

d. Todas las respuestas son correctas.

6. Las imgenes de la figura 4 corresponden a:a. Radiografas de un antebrazo con una

fractura en la difisis cubital.b. Radiografas de un antebrazo con una

fractura en la difisis radial sin (A y B) y con escayola (C y D).

c. Una fractura de radio (imgenes A y B) y una fractura de cbito (imgenes C y D).

d. Radiografas normales de un antebrazo izquierdo (A y B) y de un antebrazo escayolado (C y D).

7. En un paciente que acude a urgencias por un traumatismo facial, qu aspectos considerara de las imgenes de la figura 5? a. Corresponden a radiografas de escasa

calidad, muy poco penetradas y sin valor diagnstico.

b. Corresponden a una proyeccin de crneo anteroposterior para descartar la presencia de un cuerpo extrao.

c. Corresponden, en ambos casos, a una proyeccin lateral con un fragmento incrustado en el tabique nasal.

d. Corresponden, en ambos casos, a una proyeccin lateral con fractura de los huesos propios nasales.



8. Las imgenes de la figura 6 muestran:a. Una radiografa lumbar con una lesin

en la vrtebra L-4.b. Una radiografa de columna lumbar de

una persona de avanzada edad. c. Una radiografa de columna lumbar

con la imagen radiolgica tpica en pacientes con lumbalgia.

d. Una radiografa de columna lumbar normal con un piercing.

9. Las imgenes de la figura 7 corresponden a:a. Radiografa de columna lumbar y

cervical en proyeccin lateral normales.

b. Radiografa de columna lumbar y cervical con afectaciones en alguna de las vrtebras.

c. Radiografa de columna lumbar y radiografa de columna cervical con importantes lesiones neurolgicas.

d. Seriada protocolizada de columna lumbar y cervical.

10. En las imgenes radiolgicas de la figura 8 pueden observarse:a. Exploraciones radiolgicas para

estudiar la estructura sea del trax (costillas) en diferentes proyecciones.

b. Radiografas que corresponden a

diferentes imgenes para estudiar el parnquima torcico.

c. Exploraciones de columna dorsal en diferentes proyecciones.

d. Las exploraciones corresponden a tcnicas mal realizadas, que no se pueden valorar por el incorrecto posicionamiento del paciente.

11. Como norma general, para una dinmica asistencial correcta, en pacientes que acuden a urgencias, se aconseja:a. Realizar siempre la radiografa antes de

la exploracin clnica.b. Realizar una exploracin fsica y

una correcta anamnesis antes de solicitar radiografas u otras tcnicas diagnsticas.

c. Realizar el mximo de radiografas en el primer momento.

d. Realizar el mnimo de radiografas en el primer momento y una ecografa.

12. Las imgenes de la figura 9 corresponden a radiografas de la mano en dos proyecciones.a. Las imgenes A y B muestran una

fractura del 4. dedo. b. Las imgenes A y B muestran

una luxacin de la articulacin interfalngica proximal del 4. dedo.

c. Todas las imgenes de la figura son de escasa calidad radiogrfica y poco valorables.

Figura 6 Figura 8

Figura7

A B

A

A

B

B C D

C

D E



aeedicin

espaola

d. Las imgenes A y B muestran una luxacin de la articulacin interfalngica distal del 4. dedo.

13. Qu aspectos hay que tener en cuenta en el caso de sospecha de fracturas en pacientes peditricos que acuden al servicio de urgencias?a. En extremidades, siempre se realizan

proyecciones comparativas para descartar las fracturas.

b. El diagnstico de fracturas en los pacientes peditricos suele ser ms complicado que en pacientes adultos.

c. En pacientes peditricos, la radiografa de urgencias normalmente se complementa con TC o resonancia magntica (RM).

d. Todas las respuestas son ciertas.

14. En pacientes peditricos que acuden al servicio de urgencias con traumatismo craneoenceflico (TCE) hay que tener en cuenta que:a. Siempre se estudian mediante TC

dada la estructura anatmica y su trascendencia clnica.

b. Siempre se estudian nicamente mediante radiografas.

c. Se estudian mediante radiologa inicialmente y mediante TC segn la

clnica del paciente y los hallazgos obtenidos en las radiografas.

d. Los TCE en nios se estudian mediante TC o RM segn la disponibilidad del aparato en el centro.

15. En la actualidad, gran nmero de servicios de radiologa utilizan la tecnologa digital en la realizacin de las exploraciones de diagnstico por la imagen. Qu influencia tiene esto en la prctica asistencial del servicio de urgencias?

a. Representa una mejora sustancial en la calidad, disponibilidad y capacidad de intercambio y consulta de las exploraciones.

b. Es un sistema que permite diagnosticar mejor las patologas.

c. Supone un entorpecimiento en cuanto a la resolucin de las demandas de exploraciones, ya que todo el proceso diagnstico se alarga.

d. Ninguna, ya que nicamente afecta al servicio de radiologa.

Figura 9 Figura 10

Figura 11

A

A B

B

A B

C D E

F G HC D



RESPUESTAS

1 d. Las principales caractersticas de las tcnicas de diagnstico por la imagen en general y de radiologa en concreto en los servicios de urgencias son la necesidad de obtener un diagnstico ajustado mediante una exploracin fsica y anamnesis completa que se complementan con tcnicas de diagnstico que permitan un diagnstico rpido y seguro. En este sentido, el profesional de enfermera juega un papel relevante a la hora de gestionar y coordinar el proceso asistencial del paciente. En pacientes crticos o con necesidad de diagnstico rpido coordina con el servicio de radiologa el momento oportuno para realizar las exploraciones, teniendo en cuenta la situacin del paciente (estabilidad hemodinmica, grado de conciencia y complejidad de las lesiones) para priorizar aquellos casos que lo requieran y asegurar que en el servicio de radiologa disponen de la informacin necesaria del paciente para garantizar su seguridad e integridad. Todo ello permite tomar decisiones teraputicas o intervenciones adecuadas a cada situacin clnica.

2 a. Uno de los aspectos que puede enmascarar la imagen radiogrfica o provocar la repeticin innecesaria de pruebas radiolgicas es la presencia de ropa por sus partes metlicas o botones, cristales, joyas, etc., en el momento de realizar la radiografa. Esto es habitual, sobre todo en pacientes con patologa banal que acuden a urgencias. Se puede aprovechar la movilizacin para la realizacin de las radiografas o la TC o ecografas para retirar objetos y ropa de la litera o del propio paciente.

Adems hay que tener en cuenta la secuencia de las pruebas y el momento ms adecuado para realizarlas. El profesional de enfermera coordina y gestiona este proceso y es quien acompaa al paciente en los traslados si es preciso, garantizando su seguridad.

En la figura 1 se muestra una proyeccin de anteroposterior de cadera en la que se aprecian diversas imgenes de tonalidad ms densa, de aspecto artificial y que por la densidad podran ser compatibles con pequeos fragmentos de cristal.

3 a. La radiografa cervical (en proyeccin lateral) nos aporta informacin sobre la mayor o menor gravedad de la lesin en pacientes politraumatizados y forma parte de las exploraciones protocolizadas en esta situacin. Los pacientes politraumatizados son trasladados a urgencias con collarn cervical rgido. Este dispositivo de inmovilizacin no debe retirarse en ningn caso para realizar la radiografa, hasta descartar posibles fracturas o luxaciones que, en caso de movilizacin, podran provocar lesiones graves. Por este motivo, la radiografa se realiza con el paciente en decbito supino, evitando moverle.

Desde un punto de vista de la ejecucin de la radiografa, la presencia del collarn facilita la visin de las ltimas vrtebras cervicales, dado que ejerce cierta presin sobre los hombros (stos dificultan el visionado de todas las vrtebras cervicales por la imposibilidad que el paciente relaje los hombros y los desplace caudalmente).

En la figura 2 se observa una proyeccin anteroposterior (A) y otra lateral (B) de la columna cervical en un paciente portador de collarn cervical. Obsrvese que se pueden identificar todas las vrtebras cervicales, adems de diferentes estructuras ms densas que corresponden a los elementos plsticos del collarn cervical rgido, que en ningn caso dificulta el visionado de las vrtebras. Tambin destacan dos elementos metlicos que corresponden a unos pendientes que se deberan haber retirado para valorar adecuadamente la zona anatmica.

4 c. Tal como se indic en la entrega de Nursing correspondiente a la ecografa, se trata de una modalidad diagnstica que aporta rapidez, accesibilidad y capacidad para descartar lesiones que la hacen muy til en un contexto asistencial como el de urgencias, donde en multitud de ocasiones y, dadas sus caractersticas, la ecografa aporta una alta efectividad.

La ecografa, desde un punto de vista de capacidad diagnstica, se caracteriza por tener la capacidad de descartar la presencia de lquido libre intraperitoneal, pericrdico y pleural. Es la prueba de imagen de primera eleccin, por delante de la TC, en el estudio del dolor abdominal en pediatra.

Es tambin especialmente til en la valoracin de patologa apendicular y de patologa testicular (torsin, inflamacin, infeccin).

5 d. Las imgenes de la figura 3 corresponden a radiografas del carpo. Son las proyecciones habituales para estudiar esta estructura mediante radiologa. En la imagen A y la B se pueden observar dos radiografas normales. Las imgenes C y D muestran una fractura de radio y de la apfisis estiloides cubital.

Las fracturas del carpo representan aproximadamente la cuarta parte de las fracturas, y son, por tanto, una lesin habitual en pacientes que acuden al servicio de urgencias.

En el carpo tambin hay que considerar las fracturas de escafoides, que tanto por la dificultad de su diagnstico como por su tratamiento, pueden presentar complicaciones. Tambin hay que considerar la posible presencia de fracturas de los metacarpianos y falanges.

6 b. Las imgenes de la figura 4 corresponden, todas ellas, a un antebrazo de una persona joven con una fractura en la difisis radial. Las imgenes A y B muestran el estudio radiogrfico inicial. Las imgenes C y D muestran la misma fractura una vez sta reducida y colocada la escayola para inmovilizacin.

La identificacin de fracturas en los huesos se realiza siguiendo la cortical del hueso hasta descubrir alguna discontinuidad, como la que se muestra en las imgenes A y B; en las imgenes C y D es ms complejo identificarlas debido a la suma de densidades.

En caso de comprobacin de fracturas y luxaciones, el profesional de enfermera es quien coordina el proceso con radiologa para agilizar los tiempos. En caso de realizar las reducciones mediante el soporte de escopia en el mismo servicio de urgencias, hay que tener en cuenta las medidas de radioproteccin y el espacio donde se realizan las mismas para garantizar la seguridad de los dems pacientes y de los profesionales, teniendo en cuenta que la dosis de radiacin en el uso de la escopia es ms elevada que en los porttiles utilizados para realizar las radiografas.



aeedicin

espaola

7 d. Las imgenes de la figura 5 muestran proyecciones laterales, centradas en la zona del macizo facial. Estas proyecciones estn indicadas para el estudio de posibles fracturas de tabique nasal. Las caractersticas anatmicas de la zona, con poco grosor de tejidos u otras estructuras anatmicas, precisan de imgenes radiolgicas poco penetradas o blandas para visualizar correctamente la estructura. Es importante tener esto en cuenta, ya que una radiografa demasiado penetrada u oscura imposibilitara el diagnstico de una posible fractura de tabique nasal.

En las imgenes radiogrficas de la figura 5 se puede identificar fractura del hueso del tabique nasal. En la imagen A, la fractura es ms distal y se visualiza con ms dificultad. En la imagen B es ms medial y es ms fcilmente identificable al estar desplazada.

8 d. Las imgenes de la figura 6 muestran dos proyecciones de columna lumbar. En la imagen A (proyeccin anteroposterior) se puede observar una imagen ms densa, a nivel de la 4. vrtebra lumbar, que corresponde a una densidad metlica (muy probablemente compatible con un piercing). La imagen B muestra una proyeccin lateral en la que se identifican, adems de las vrtebras lumbares, las ltimas vrtebras dorsales. Las imgenes corresponden a una persona joven y sin lesiones seas aparentes.

Habitualmente, en el contexto de urgencias, a los pacientes que consultan por lumbalgia se les puede solicitar una radiografa de columna lumbar, aunque esta exploracin tiene escaso rendimiento diagnstico.

En el caso de traumatismos vertebrales, adems de la radiografa, que aporta valiosa informacin, tal como se presenta en la pregunta 9, la TC o la RM estn indicadas para descartar o para caracterizar lesiones u ocupaciones del canal raqudeo.

9 b. Las imgenes de la figura 7 muestran, en los cuatro casos, proyecciones laterales, fracturas vertebrales a diferente nivel y de diferente gravedad. stas se pueden observar habitualmente en pacientes que acuden a urgencias por diferentes traumatismos,

bsicamente por cadas desde cierta altura. En el caso de fracturas vertebrales, en principio, no se puede descartar afectacin del canal raqudeo nicamente mediante radiografa. La imagen A muestra una fractura por aplastamiento de L-4. La imagen B muestra la columna lumbar con un aplastamiento leve a nivel de L-1. La imagen C muestra la columna lumbar con una fractura por aplastamiento de L-5. La imagen D muestra una imagen con un pequeo fragmento seo a nivel de C-6 C-7 que corresponde a un arrancamiento.

En el caso de traumatismos vertebrales, la TC es la tcnica utilizada para precisar el diagnstico y caracterizar la lesin. Tambin se puede complementar con la RM para estudiar, adems de la fractura, las posibles lesiones neurolgicas asociadas en caso de sospecha clnica de compresin medular.

10 a Las imgenes de la figura 8 muestran diversas radiografas de la caja torcica para valorar la estructura sea de la misma, es decir, para valorar posibles fracturas en las costillas.

Para lograr visualizar correctamente la parrilla costal en su totalidad pueden ser necesarias diversas exposiciones, debido a la diferencia de grosor anatmico entre la parte superior y la inferior de la misma.

Esta tcnica no est indicada para estudiar el parnquima torcico, que se explora mediante la proyeccin de trax anteroposterior y lateral.

En las imgenes de la figura 8 se observan unas costillas de manera muy clara, mientras que otras no son diferenciables del resto de estructuras anatmicas. Ello se debe a la diferencia de grosor anatmico que condiciona la densidad radiolgica resultante. Por todo ello, la valoracin de posibles fracturas en las costillas es compleja.

En la figura 8, las imgenes A, B, C y D no presentan alteraciones de la normalidad en forma de fractura, mientras que la imagen E muestra fracturas costales.

11 b. La secuencia ms adecuada en los pacientes que acuden a urgencias empieza con una correcta anamnesis y una exploracin fsica previa a la realizacin de radiografas o cualquier otra exploracin diagnstica. De esta

manera se evitaran errores en la solicitud de exploraciones que, por otro lado, aunque se trate de pacientes de urgencias, han de estar correctamente solicitadas, indicadas y justificadas.

En algunos casos la clnica o la inminencia de descartar determinadas lesiones hace que se realicen ciertas exploraciones innecesarias o inadecuadas que provocan nuevas proyecciones, con la consiguiente irradiacin.

12 b. Las imgenes A y B de la figura 9 muestran una luxacin de la articulacin interfalngica proximal del 4. dedo, con una proyeccin anteroposterior y oblicua de la mano. En las imgenes no se aprecian fracturas asociadas a la luxacin, que pueden ser una de las alteraciones consecutivas a una lesin como la luxacin que puede provocar arrancamientos seos de la insercin, aspecto que hay que considerar siempre en el caso de luxaciones cuando se estudia la radiografa.

Habitualmente las luxaciones se reducen en el servicio de urgencias, previa radiografa, para determinar el tipo de luxacin y las fracturas asociadas, y posteriormente se solicita una radiografa de comprobacin. Si el procedimiento se realiza bajo control de escopia, es necesario asegurar la radioproteccin del paciente y de los profesionales sanitarios que intervienen en ella.

13 b. La exploracin y el diagnstico de fracturas en pacientes peditricos es, sustancialmente, ms compleja desde el punto de vista de valoracin de las radiografas.

En general no est indicada la realizacin de radiografas comparativas, aunque es un recurso que puede ser til en algunos casos pese a que supone irradiar doblemente al paciente. En el contexto del servicio de urgencias se deben tener en cuenta las mismas consideraciones, en cuanto a protocolos de demanda de radiografa o de su realizacin, que en el caso de los pacientes adultos. Las exploraciones deben estar correctamente solicitadas, indicadas y justificadas, despus de una exploracin fsica previa. En el caso de pacientes peditricos, las medidas de radioproteccin tienen especial relevancia. Se pueden realizar con


aeedicin

espaola


la presencia de la madre o el padre siempre que stos sean protegidos mediante las medidas de radioproteccin adecuadas, para de esta manera minimizar el malestar del nio.

En la figura 10 todas las imgenes corresponden a pacientes peditricos. Como se explic en la entrega de Nursing correspondiente, estas imgenes se caracterizan por presentar los cartlagos de crecimiento, ms o menos consolidadas en funcin de la edad del nio.

La imagen A corresponde a una proyeccin posteroanterior de carpo con fractura de tallo verde en el radio. La imagen B presenta una fractura de metfisis cubital y epifisilisis de grado 4 en el radio. La imagen C corresponde a una fractura del tercio distal de la tibia. Las imgenes D y E muestran una fractura de tibia proximal. Las imgenes F y G muestran una fractura desplazada de metfisis de cbito y radio. En la imagen H, en la proyeccin lateral de tobillo se observa claramente la zona de osificacin del hueso calcneo, que se puede confundir con alguna alteracin patolgica. Estas imgenes se pueden valorar mediante radiografa comparativa con el miembro contralateral. Las fracturas que afectan a los cartlagos de crecimiento pueden alterar el posterior crecimiento del hueso, y por tanto precisan diagnstico y tratamiento especfico. Hay que prestar especial atencin en nios de corta edad con mltiples fracturas, sobre todo arcos posteriores costales y en distintos periodos evolutivos.

14 c. En pacientes peditricos con TCE hay que descartar posibles fracturas de crneo y posibles lesiones en la columna cervical.

En el caso de la columna cervical, la recomendacin es realizar dos proyecciones anteroposterior y lateral, aunque en algunos casos esta ltima

puede comportar dificultades a la hora de la realizacin por el estado de consciencia y la colaboracin del nio.

Las fracturas en el crneo del nio son difciles de descartar y se realizar inicialmente una radiografa y una TC si existe sospecha de focalidad neurolgica o deterioro clnico.

Las fracturas ms frecuentes son las diastsicas, que aprovechan las lneas de sutura craneal.

Las imgenes de la figura 11 muestran dos proyecciones laterales de crneo en dos pacientes peditricos. Se observan diferentes imgenes de densidad ms gris que la calota (densidad hueso) que corresponden a las suturas y que se pueden confundir con fracturas. Sin embargo, se pueden diferenciar conociendo su situacin anatmica y su traduccin radiolgica.

15 a. El proceso de realizacin de exploraciones radiolgicas est digitalizado en la gran mayora de centros asistenciales y, por tanto, los servicios de urgencias disponen de sistemas de visionado de las exploraciones mediante monitores sin necesidad de placas u otros soportes fsicos.

Adems, se han implementado sistemas de gestin radiolgica que permiten disponer de la imagen casi de manera inmediata despus de su realizacin en el servicio de urgencias, sea cual sea la modalidad diagnstica utilizada.

Todo ello contribuye a una mejora sustancial de todo el proceso de diagnstico. Primero en la calidad de las imgenes obtenidas, que mediante la tecnologa digital mejoran la capacidad de diferenciar estructuras anatmicas, sin que ello suponga un sistema automtico o infalible para diagnosticar las alteraciones.

En segundo lugar supone ms disponibilidad de los estudios, que repercute en poder consultar las exploraciones de manera permanente

gracias a los historiales clnicos digitalizados.

En ocasiones los pacientes que acuden a los servicios de urgencias requieren ser trasladados, dada su complejidad clnica, a centros de tercer nivel o ms especializados. Mediante las historias clnicas digitalizadas o mediante dispositivos de archivo evitaremos la repeticin de exploraciones y mejoraremos la calidad de la asistencia al paciente. ae

BIBLIOGRAFAArtigas J, Mart M. Manejo radiolgico del paciente politraumtico. En: Radiologia esencial. 1. ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 1769-84.

Brateman L. Radiation safety considerations for diagnostic radiology personnel. Radiographics. 1999;19(4):1037-55.

Cole E. Assessment and management of the trauma patient. Nurs Stand. 2004;18(41):45,51; quiz 52.

Donoso L, Martnez C. Sistemas de informacin en radiologa. En: Radiologa Esencial. 1. ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 1825-38.

Lee B, Junewick J, Luttenton C. Effect of digital radiography on emergency department radiographic examinations. Emerg Radiol. 2006;12(4):158-9.

Pathi R, Langlois S. Evaluation of the effectiveness of digital radiography in emergency situations. Australas Radiol. 2002;46(2):167-9.

Paul E. The role of a nurse in early trauma management. Nurs J India. 1998;89(7):149-51.

Pedraza S, Quiles A, Languillo G. Traumatismos de la columna vertebral y de la mdula espinal. En: Radiologa Esencial. 1. ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 759-70.

Pedraza S, Puig J. Traumatismo craneal y maxilofacial. En: Radiologa Esencial. 1. ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 1163-72.

Rumack C, Wilson S, Charboreau J. Diagnstico por ecografa. Vol 1. 3. ed. Madrid: Elsevier; 2006.

Correspondencia: Jordi Galimany MasclansDepartament dInfermeria de Salut Pblica, Salut Mental i Materno-InfantilCampus de Bellvitge. Pavell de Govern. 3ra planta.C/ Feixa Llarga s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat.Barcelona. Espaa

Correo electrnico: [email protected]


Documents

Rx de Urgencias 2