CAPÍTULO 39

Abdomen agudo

• El término de abdomen agudo designa los síntomas y los signos de patología intraabdominal que suelen requerir un tratamiento quirúrgico.

• Muchas enfermedades, algunas de las cuales no requieren tratamiento quirúrgi­co, producen dolor abdominal, por lo que su valoración debe ser metódica y cui­dadosa.

• El manejo adecuado de los pacientes con dolor abdominal requiere una decisión relativamente rápida sobre si el paciente necesita o no cirugía.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Anatomía del desarrollo

• Las enfermedades del duodeno proximal {intestino anterior) estimulan los afe­rentes del tronco celíaco y producen dolor epigástrico.

• Los estímulos del ciego o del apéndice [intestino medio) activan los nervios afe­rentes que acompañan a la arteria mesentérica superior y producen dolor perium-bilical.

• Las enfermedades del colon distal (intestinoposterior) inducen a las fibras aferen­tes de la arteria mesentérica inferior y producen dolor suprapúbico.

• El nervio frénico y las fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acom­pañan a las arterias frénicas inervan la musculatura del diafragma y la cara interna de la superficie del peritoneo; los estímulos del diafragma producen, por lo tanto, un dolor referido en el hombro.

• El dolor abdominal se puede clasificar en dos categorías: visceral y somático.

Dolor visceral • El dolor visceral es sordo y mal localizado, generalmente en epigastrio, región

periumbilical o en la zona suprapúbica, y no suele lateralizar bien. • Los aferentes sensitivos implicados en el dolor abdominal intraperitoneal trans­

miten un dolor sordo y mal localizado de inicio gradual y duración prolongada. • Los nervios aferentes de la cápsula hepática, de los ligamentos hepáticos, la por­

ción central del diafragma, la cápsula esplénica y el pericardio entran en el siste­ma nervioso central por C3 a C5.

• La médula espinal entre T6 y T9 recibe las fibras dolorosas de la periferia del dia­fragma, la vesícula biliar, el estómago, el páncreas y el intestino delgado.

• Las fibras dolorosas del colon, el apéndice y las visceras pélvicas entran en el sis­tema nervioso central en los segmentos torácicos 10 y 11.

• Las fibras sensitivas del sigma, el recto, la pelvis renal, las cápsulas renales, los uré­teres y los testículos entran en el sistema nervioso central a nivel de TI 1 y Ll.

• La vejiga y el rectosigma envían los nervfos aferentes a la médula espinal de S2 aS4.

• Los cortes, la rotura, el aplastamiento o las quemaduras no suelen producir dolor de las visceras abdominales; no obstante, el estiramiento o la distensión del peri­toneo sí producen dolor.

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Dolor somático • El dolor somático o parietal que se asocia con patologías intraabdominales

puede ser más intenso y estar mejor localizado. • El peritoneo parietal, la pared abdominal y los tejidos blandos del retroperitoneo

reciben la inervación somática correspondiente a las raíces de los nervios seg­mentarios.

• El peritoneo parietal está muy inervado y es especialmente sensible; las superfi­cies del peritoneo parietal localizan claramente los estímulos dolorosos hacia la zona del estímulo.

• Cuando la inflamación visceral irrita la superficie del peritoneo parietal, se locali­za el dolor; las maniobras que exacerben la irritación pueden aumentar el dolor.

• La doble innervación sensitiva de la cavidad abdominal con los aferentes viscera­les y los nervios somáticos produce unos patrones de dolor clínico que ayudan en el diagnóstico; por ejemplo, el dolor de la apendicitis aguda se inicia como un dolor periumbilical mal localizado para progresar después a un dolor intenso y localizado en la fosa ilíaca derecha, cuando la inflamación afecta a la superficie del peritoneo parietal.

Fisiopatología del peritoneo • Los linfáticos diafragmáticos son la principal vía de eliminación de las bacterias y

de los detritos celulares de la cavidad abdominal; este proceso da lugar a una cir­culación intraperitoneal de fluido hacia ambas regiones diafragmáticas.

• El peritoneo responde a la inflamación con una elevación del flujo sanguíneo, un aumento de la permeabilidad, y la formación de un exudado de fibrina en su superficie; el intestino responde también a la inflamación con una parálisis loca­lizada o generalizada.

• La superficie fibrinosa que se crea, ayudada por una disminución de los movi­mientos intestinales, da lugar a adherencias entre el intestino y el epiplón y pro­duce una encapsulación de la inflamación.

• La peritonitis puede afectar a toda la cavidad abdominal o a una parte del peri­toneo visceral o parietal.

• La peritonitis primaria o espontánea puede ocurrir como una infección bacteria­na difusa sin un claro origen de contaminación intraabdominal.

• La peritonitis primaria, producida la mayor parte de las veces por Pneumoeoccus o un Streptococcus hemolítico, ocurre con más frecuencia en niños que en adul­tos; sin embargo, los adultos con ascitis y cirrosis son susceptibles de padecer una peritonitis espontánea por Escherichia coli o Klebsiella.

• La peritonitis secundaria, que es más frecuente, es consecuencia de una perfora­ción, de una infección o de la gangrena de un órgano intraabdominal.

• Las secreciones gastrointestinales, las secreciones pancreáticas, la bilis, la sangre, la orina y el meconio producen una peritonitis química cuando entran en con­tacto con el peritoneo.

• Generalmente, una hemorragia lenta en la cavidad abdominal produce relativa­mente pocos signos de inflamación.

• Los signos físicos de los pacientes con peritonitis son el dolor abdominal a la pal­pación, la defensa y el rebote.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Historia clínica y enfermedad actual

• El dolor es el principal síntoma en la exploración del paciente con sospecha de abdomen agudo.

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• La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor, recogiendo su dura­ción, localización, forma de inicio y características.

Duración • El dolor abdominal que persiste al menos 6 horas supone una mayor probabili­

dad de que se necesite una intervención quirúrgica; si cede después de unas horas, la probabilidad de patología quirúrgica disminuye.

Localización • El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcus péptico, una cole­

cistitis aguda o una pancreatitis. • Por el contrario, los quistes de ovario, las diverticulitis y los abscesos tuboovári-

cos rotos producen dolor en el abdomen inferior; la obstrucción del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen.

• El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnóstico; por ejemplo, el dolor que se desplaza desde el epigastrio hacia la zona periumbilical y desde allí a la fosa ilíaca derecha sugiere una apendicitis aguda. • La distensión y la inflamación del apéndice producen dolor visceral que se per­

cibe en la zona periumbilical; cuando la inflamación se extiende y produce peritonitis parietal, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha.

Forma de inicio • El dolor abdominal puede comenzar bruscamente sin síntomas previos; el

comienzo brusco o explosivo de un dolor abdominal intenso sugiere la perfora­ción libre de una viscera.

• En otras situaciones, el dolor se inicia de forma progresiva y va aumentando de intensidad en 1 o 2 horas, lo que sugiere la posibilidad de una colecistitis aguda, de una pancreatitis aguda o de una obstrucción del intestino delgado proximal.

Características • Algunas patologías, entre las que se encuentran la apendicitis aguda, la hernia

incarcerada, la obstrucción distal del intestino delgado, la obstrucción de colon y la diverticulitis, comienzan con una sensación de molestia abdominal vaga que progresa a dolor abdominal en unas horas.

• El dolor de la obstrucción ureteral es muy importante y muy intenso. • Los pacientes con cálculos renales se encuentran muy inquietos, agitados o hi-

peractivos y suelen estar moviéndose, en contraposición a los pacientes con infla­mación peritoneal, que prefieren estar tumbados y quietos y que no se les moleste.

• La irradiación del dolor, o dolor referido, puede ayudar en el diagnóstico. • El dolor en el borde costal derecho irradiado al hombro derecho y a la escápula

sugiere una colecistitis aguda. • La pancreatitis suele producir un dolor epigástrico que se puede irradiar a lo

largo de los rebordes costales hasta la espalda o directamente a la espalda. • Los vómitos pueden ocurrir por la gravedad del dolor o porque se trate de una

enfermedad del tracto gastrointestinal. • La mayoría de los pacientes con dolor abdominal no tienen ganas de comer. • La función intestinal, incluyendo los antecedentes de estreñimiento, diarrea o

variaciones recientes de los hábitos intestinales, puede ser importante.

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• Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal; la ovulación puede producir un dolor abdominal significativo.

• La historia de ingesta de fármacos es importante; los corticoides predisponen a la úlcera gastroduodenal y a la posibilidad de perforación; los corticoides también son inmunosupresores y ocultan la expresión de manifestaciones de enfermedad intraabdominal aguda.

• Los pacientes que toman diuréticos necesitan una valoración de su situación hidroelectrolítica.

• Los antecedentes son importantes, especialmente en lo que se refiere a cirugías previas.

Exploración física • Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente, la capacidad de comu­

nicarse, su aspecto físico y los signos de dolor. • ¿Está el paciente quieto en la cama?, ¿está el paciente tumbado en la cama de lado

y con las rodillas y las caderas flexionadas?, ¿está el paciente deshidratado? • Con frecuencia se ve febrícula en la diverticulitis, la apendicitis y la colecistitis

aguda. • Se observa con más frecuencia fiebre alta en la neumonía, las infecciones urina­

rias, la colangitis séptica y las infecciones ginecológicas. • La taquicardia y la hipotensión pueden indicar una patología complicada y evo­

lucionada con peritonitis; ésta puede producir hipovolemia conforme el volumen plasmático deja el espacio intravascular.

• La exploración del abdomen debe empezar con la inspección, con especial aten­ción a las cicatrices, las hernias, las masas o los defectos de la pared abdominal.

• La palpación es un paso crucial en la valoración de los pacientes con dolor abdo­minal agudo; es importante una palpación cuidadosa para valorar si es dolorosa; se debe hacer con suavidad y empezando en la zona más alejada del dolor.

• El hallazgo y la existencia de dolor a la palpación son los pasos más importantes en la palpación del abdomen en los pacientes con abdomen agudo.

• El aumento del tono muscular que se observe durante la palpación se conoce como defensa, que puede ser voluntaria, involuntaria, localizada o difusa.

• Si después de pedir al paciente que se relaje y respire hondo sus músculos se rela­jan, eso denota una defensa voluntaria; si los músculos siguen estando rígidos o tensos, es indicación de una defensa involuntaria, lo que significa una peritonitis subyacente.

• El rebote también es un signo de peritonitis. • La percusión es una parte importante de la exploración abdominal; cuando produce

dolor, es indicativa de inflamación y tiene las mismas implicaciones que el rebote. • Durante el examen bimanual de la pelvis el médico debe buscar evidencias de una

masa o dolor a la palpación del útero o de los anejos.

Otras pruebas • Si la extensión pasiva de la cadera o la flexión activa de la cadera contra resisten­

cia producen dolor, se conoce como el signo del iliopsoas. • Si la rotación externa o interna de la cadera flexionada produce dolor, se conoce

como signo del obturador.

Pruebas de laboratorio • La inflamación intraabdominal puede producir una elevación de los leucocitos,

aunque esto no siempre ocurre.

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• Si un paciente con un dolor abdominal persistente e inequívoco tiene un recuen­to de leucocitos normal o bajo, el recuento diferencial puede mostrar una des­viación a la izquierda marcada, que puede ser más significativa que la elevación del recuento total de leucocitos.

• 1 ,a determinación de la amilasa y de la lipasa séricas puede ayudar en la valoración del dolor abdominal superior al proporcionar una evidencia de pancreatitis.

• En los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se deben deter­minar la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas por la posibili­dad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda.

• El análisis de orina puede poner de manifiesto una infección urinaria, hematuria, proteinuria o hemoconcentración.

• En las mujeres en edad de procrear que tienen un dolor abdominal agudo o un cuadro de hipotensión, se debe determinar la concentración sérica de la gonado-tropina coriónica humana.

Diagnóstico por imagen Radiografías simples

• Una radiografía centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras técnicas radiológicas.

• Las radiografías simples muestran calcificaciones anormales; alrededor del 10% dé­los cálculos biliares y del 90% de los cálculos renales contienen suficiente calcio como para ser radiopacos.

• Los apendicolitos se pueden calcificar; las calcificaciones pancreáticas caracterís­ticas de la pancreatitis crónica se pueden ver en las radiografías simples, y las cal­cificaciones vasculares pueden ayudar a la valoración de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la aterosclerosis de los vasos viscerales.

• Las radiografías simples de abdomen en decúbito o en bipedestación muestran signos de obstrucción gástrica; de obstrucción del intestino delgado proximal, medial o distal, y de colon.

• Las características de la obstrucción del intestino delgado incluyen múltiples nive­les hidroaéreos en asas intestinales dilatadas y colocadas mcdialmente con vahó­las visibles competentes y ausencia o escasez de gas en el colon.

• La obstrucción del colon suele tener una locaiización periférica con el intestino distendido en el que se ven las marcas de las haustras.

• El íleo paralítico puede dar lugar a un intestino distendido con múltiples niveles hidroaéreos.

• Las radiografías simples de abdomen también pueden detectar el gas en el siste­ma venoso portal o mesentérico, el gas intramural en el tracto digestivo, el gas en la vía biliar o en la vesícula, y el gas en el tracto urinario o en el espacio retrope-ritoneal.

Tomografía computarízada y ecografía • La ecografía es útil en los pacientes con abdomen agudo porque proporciona una

valoración rápida, segura y de bajo coste del hígado, la vesícula biliar, la vía biliar, el bazo, el páncreas, el apéndice, los ríñones, los ovarios, los anejos y el útero.

• La ecografía detecta y permite valorar la distribución del líquido intraabdominal libre.

• La ecografía Doppler permite la valoración de los vasos sanguíneos intraabdomi-nales y retroperitoneales.

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• En pacientes con apendicitis no complicadas, la ecografía puede detectar los apendicolitos, demostrar un apéndice distendido o con una pared engrosada, o detectar cambios inflamatorios periapendiculares o pericecales.

• Por el contrario, la tomografía computarizada (TC) detecta la apendicitis aguda y define los cambios de la apendicitis complicada.

• La TC permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentérica; puede definir la diverticulitis y sus complicaciones, como los abscesos y la pilefle-bitis.

• La TC es especialmente útil para valorar las pancreatitis, mostrando la presencia de edema, colecciones líquidas, hemorragia y necrosis; además, valora de forma efi­caz las complicaciones de la pancreatitis como los abscesos o los seudoquistes.

MANEJO CLÍNICO Diagnóstico diferencial

• La información de la historia clínica del paciente, la exploración física, los datos de laboratorio y los estudios de imagen suelen permitir un diagnóstico, pero pue­den quedar dudas.

• Debido a que la apendicitis es una patología frecuente, debe entrar en el diag­nóstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal persistente.

• La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en niños; sin embar­go, en pacientes mayores, tienen importancia además de la apendicitis patolo­gías como la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, el cáncer y las alteracio­nes vasculares.

• El diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes puede ser difícil porque pueden tener salpingitis, dismenorrea, lesiones ováricas e infecciones del tracto urinario, así como complicaciones del embarazo.

• Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan un abdomen agudo tienen un dolor abdominal inespecífico, y no se llega a establecer un diagnóstico claro.

Preparación preoperatoria • En un paciente estable y por lo demás sano, el manejo preoperatorio debe incluir

la colocación de un acceso venoso para la administración de fluidos, la colocación de una sonda de Foley y el alivio del dolor.

• En los pacientes inestables se debe hacer una valoración más exhaustiva así como estabilizar antes de la intervención quirúrgica; necesitan también una sonda naso-gástrica, una sonda de Foley, fluidos intravenosos y antibióticos, pero si los pacientes tienen hipotensión, taquicardia u oliguria y evidencia de deshidrata-ción, necesitarán estabilización con fluidos intravenosos antes de ser sometidos a una anestesia general y a una cirugía.

• La tensión sistólica preoperatoria debe ser superior a 100 mmHg, y el pulso infe­rior a 100 latidos por minuto.

• Los pacientes que están tomando esteroides deben recibir dosis extra antes y des­pués de la intervención.

Cirugía • El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotomía. • Algunos factores, como la existencia de múltiples laparotomías previas, la inesta­

bilidad hemodinámica o una importante distensión abdominal imposibilitan la laparoscopia.

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• En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue útil, pro­porcionando un diagnóstico definitivo en el 93% de los pacientes; el 7% restante requirió una laparotomía para el diagnóstico.

• La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnóstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no está claro.

ISQUEMIA VISCERAL AGUDA • La enfermedad arterial aguda puede ser oclusiva o no oclusiva y embólica o

trombótica. • Generalmente, el embolismo de la arteria mesentérica superior produce el inicio

brusco de un cuadro de dolor abdominal muy intenso que persiste antes del de­sarrollo de la necrosis intestinal.

• Debido a que el dolor es el resultado de la isquemia y no de la peritonitis, estos pacientes no tienen dolor a la palpación abdominal, defensa ni rebote; por lo tanto, un dolor abdominal desproporcionado con los signos físicos abdominales debe hacer sospechar este diagnóstico.

• El corazón es el origen más probable de embolia en la arteria mesentérica supe­rior; por lo tanto, en cualquier paciente con arritmias cardíacas, especialmente con fibrilación auricular, un trombo mural conocido o un infarto de miocardio reciente que desarrolle un cuadro de dolor abdominal agudo, se debe considerar con un alto grado de probabilidades el embolismo de la arteria mesentérica supe­rior en el diagnóstico diferencial.

• Por el contrario, la trombosis venosa puede producir isquemia visceral y los pacientes pueden ser más jóvenes; los anticonceptivos orales se han implicado en la trombosis venosa de las mujeres jóvenes.

• Algunos pacientes desarrollan isquemia visceral por la mala perfusión consecuen­cia de una disminución del gasto cardíaco (p. ej., la isquemia mesentérica no oclusiva).

• Los pacientes suelen sufrir una isquemia mesentérica no oclusiva mientras se encuentran en el hospital, especialmente en la unidad de cuidados intensivos.

• La mejora del gasto cardíaco para restablecer la perfusión intestinal es un paso importante en el manejo del problema.

ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO • El desarrollo de un abdomen agudo durante el embarazo representa un desafio

diagnóstico por el útero aumentado y por la dificultad de valorar el abdomen. • La apendicitis ocurre en 1 de cada 1.500 embarazos, con una distribución uni­

forme en los trimestres; el diagnóstico puede ser especialmente difícil porque el útero grávido puede empujar al ciego y el apéndice al hipocondrio derecho.

• La colecistitis también puede ocurrir durante el embarazo. • Otras situaciones, como la pancreatitis aguda y la úlcera perforada, se ven con

menos frecuencia; las pacientes con preeclampsia pueden tener una rotura espon­tánea del hígado.

• Otras causas de dolor abdominal durante el embarazo son la abruptio placentae, la rotura uterina, la torsión de ovario, las infecciones del tracto urinario y el trom-boembolismo pulmonar.

• Si un cólico biliar produce molestias pero no es una urgencia, la cirugía se debe retrasar hasta el segundo trimestre.

• Cuando se utiliza la laparoscopia, es segura una presión intraabdominal de hasta 15 mmHg; se deben controlar las válvulas de dióxido de carbono, así como los tonos cardíacos fetales, y se debe sacar el aire al menor signo de distrés fetal.

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SIDA, INMUNOSUPRESIÓN Y ABDOMEN AGUDO • Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por citome­

galovirus, y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa, sangrado e incluso perforación.

• Se debe evitar la cirugía en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a no ser que exista una perforación.

• La tasa de mortalidad del tratamiento quirúrgico del abdomen agudo en pacien­tes con sida puede ser superior al 30%.

CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO • Ciertas patologías no quirúrgicas pueden producir dolor abdominal agudo,

como la peritonitis bacteriana espontánea, la anemia de células falciformes y la gastroenteritis.

• Los pacientes que tienen dolor abdominal y que han tomado recientemente anti­bióticos pueden presentar una colitis por Clostridium difficile o colitis seudo-mcmbranosa, que puede remedar un abdomen agudo.

• Otras patologías, como la intoxicación por plomo, la porfiria aguda y la fiebre mediterránea familiar, pueden producir dolor abdominal agudo.

• La neumonía puede producir dolor abdominal, y el infarto de miocardio puede provocar dolor epigástrico que remede a una pancreatitis aguda o a una úlcera perforada.

• La hepatitis o la insuficiencia suprarrenal aguda pueden producir dolor abdomi­nal.

• Los pacientes con hipcrlipidemia pueden tener un cuadro de dolor abdominal agudo con o sin pancreatitis aguda.