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SALAS DE JUEGO TERAPÉUTICAS

María Martha Cabales, Adriana Dati, Victoria Lanne, Elisabet Moleres

Revista N°27.Año XIII

“Para dominar lo que está afuera es precisoHacer cosas, no sólo pensar o desear; hacer cosas

lleva tiempo. Jugar es hacer”.D.Winicott

En este trabajo queremos presentar nuestra experiencia en las Salas de Juego dentro de hospitales y unidades pediátricas.

La misma cuenta con 14 años de desarrollo, a través de los cuales se fue perfeccionando su funcionamiento en relación a los resultados obtenidos.

La idea surgió de la doctora Bárbara Fulford1 quien informó acerca de la existencia y características de los programas denominados “Child Life” en las salas pediátricas de muchos hospitales de Canadá y de EE.UU. Su objetivo: “minimizar” el trauma psíquico.

En contactos con los Dres. Carlos Giannantonio y Carlos Robles Gorriti del Hospital Italiano de Bs. As., se interesa por los alcances que pudiera tener un proyecto similar en nuestro país.

En 1979 este hospital designa un ámbito para la sala de Juegos, estando a cargo de una psicóloga asesorada por la Dra. Fulford.

Posteriormente se organiza un equipo de psicólogas y psicopedagogas y se nombra a un psicólogo para supervisar la tarea semanalmente.

A partir de 1980 se establece la pertenencia de la Sala de Juegos al Servicio de Salud Mental Pediátrica.

En el transcurso de este mismo año se hace posible la apertura de otra Sala de Juegos en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Esto se logra gracias al esfuerzo conjunto de la administración del hospital y los integrantes del “Club CanAdá” (entidad de ciudadanos canadiense en Bs. As.).

Con el fin de mantener la continuidad de las Salas de Juego que funcionan en la actualidad y posibilitar la apertura de nuevas salas, en el año 1982 se funda “Juego y Vida”, Asociación Civil sin fines de lucro, de apoyo a la niñez y la adolescencia, con personería jurídica reconocida por el gobierno de la República Argentina. Por los resultados que este programa fue obteniendo se abrieron nuevas Salas de Juegos Terapéuticos en los Hospitales: Durán (1984), Pedro de Elizalde (1985) y Juan Garrahan (1991).

Cada una de ellas realiza la selección de aquellos profesionales que estén interesados en esta especialidad con pacientes orgánicos.

El juego es utilizado como estrategia de abordaje. Es entonces nuestro objetivo ofrecer un espacio lúdico al niño hospitalizado, considerando a la enfermedad e internación como situaciones

1 Dra. En Psicología, esposa de quien en ese momento era Embajador de Canadá en la Argentina.Clínica Psicopedagógica Prof. Marta B. Menéndez

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traumáticas, brindándoles así la atención psicológica necesaria. También evaluación psicopedagógica, en tanto se observa al paciente desde sus posibilidades cognitivas, con qué recursos cuenta para aprehender esta situación. Según Piaget: “asimilación de lo real al yo, para volver a pensar lo vivido”.

Fundamentación teóricaComo mencionamos anteriormente partimos de la hipótesis que la enfermedad e

internación constituyen una situación difícil para el niño y su familia. “Suele haber elementos de sorpresa, desconcierto, angustia e ignorancia familiar que hacen difícil una buena preparación psíquica…” (Fulford).

Padecer una enfermedad y por ello internarse generan en el niño fantasías de aniquilamiento, temor, ocasionando un impacto emocional que varía en grado de un paciente al otro, pero que en todos es de gran importancia.

Consideramos que la internación es una situación traumática en sí. Para explicar esto nos valemos del concepto de trauma según va desarrollándose en Freud a lo largo de su obra.

En términos económicos sería traumática toda excitación que resulte lo suficientemente excesiva como para romper el escudo de protección, obligando al aparato psíquico a realizar una tarea “más allá del principio del placer” es decir, tratar de ligar esta excitación para posibilitar una descarga ulterior.

Pensar si esta situación produce o no efectos traumáticos es entrar en el terreno de las series complementarias que hacen a la singularidad de cada sujeto.

En primer lugar, deben reunirse condiciones psicológicas del sujeto en determinadas circunstancias; luego cierta condiciones efectivas (sociales, laborales, etc.) que refuercen las anteriores.

Estas dos condiciones hacen que el sujeto no pueda responder adecuadamente y le sea imposible integrar este acontecimiento a su personalidad.

Se produce entonces una serie que va desde un acontecimiento caracterizado por su aparición brusca y por su intensidad a la que se le suma un psiquismo en vías de estructuración que puede o no presentar ya, puntos de ruptura particulares.

Esta magnitud de excitación no sólo perturba la economía libidinal, sino que amenaza radicalmente la integridad del sujeto.

Podríamos pensar que lo traumático se presenta en dos tiempos.Uno, el de la irrupción de la enfermedad, que tendrá sus efectos tanto en el cuerpo como

en el psiquismo. Para explicarlo nos valemos del concepto del dolor al que Freud define como un estímulo que ataca a la periferia, perfora los dispositivos de la protección antiestímulo y actúa como un estímulo pulsional continuado frente al cual permanecen impotentes las acciones en otro caso eficaces. Lo mismo sucedería cuando el estímulo parte de un órgano interno.

Un segundo tiempo estaría ligado con la internación al que consideramos un acontecimiento de gran intensidad que rompe con la cotidianeidad del sujeto y su familia.

Internarse implica dejar su casa, su cama, la escuela, sus juguetes…Implica también la confirmación de un diagnóstico y el comienzo

de un tratamiento en la mayoría de los casos agresivo.A esto se le suma el hecho de que culturalmente emparentan

ciertos diagnóstisco y procedimientos más con la idea de muerte que con la esperanza de curación.

En el caso de un niño enfermo o internado vemos que el dolor surge tanto frente a estímulos internos (enfermedad) como también de los externos: punciones, pinchazos, estudios Clínica Psicopedagógica Prof. Marta B. Menéndez

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agresivos, etc., con lo cual, una enorme cantidad de energía quedará enlazada a un objeto hostil y a una tendencia a una descarga (llanto, grito) y cada vez que aparezca el objeto hostil u otro que lo evoque se desencadenará un afecto, que es una descarga que recarga el aparato.

El sentimiento concomitante aquí sería el desamparo, que para Laplanche y Pontalis es prototipo de la situación traumática.

Este sentimiento es comparable al estado del lactante que depende de otra persona para satisfacer sus necesidades: un bebé carece de los medios para poder proporcionarse por sí mismo la acción específica adecuada para poner fin a la tensión interna.

Cuando nos referimos al estado de desamparo pensamos en la real imposibilidad que tiene el niño de satisfacer solo sus necesidades básicas y en la impuesta por el dolor que desarticula o desbarata toda la economía psíquica.

Frente a esto se desarrollará la angustia automática al verse invadido el yo por una excitación imposible de ser tramitada o ligada. En este caso el yo puede optar por una defensa adecuada, que en algún momento fue efectiva, típica del proceso primario como podría ser una descarga motriz.

Para el buen funcionamiento del aparto es esperable que el proceso primario sea inhibido, desviando la asociación del camino que tenía predestinado, es decir: colocando vías colaterales.

Para esto conviene fortalecer a este yo de manera que pueda organizar su sistema de una mejor forma.

La angustia, señal que se desarrolla como un aviso de un peligro que se avecina, pone en marcha mecanismos de defensa adecuados.

Cuando un niño enferma y debe ser hospitalizado el juego es una herramienta privilegiada de expresión y elaboración.

Freud sostuvo en “Más allá del principio del placer” que al jugar el niño desplaza sus angustias, sus ansiedades, incorporándolo paulatinamente a su organización psíquica. Es a partir de esto que decimos que el juego es estructurante del psiquismo del niño, y que según Saimovici, esta modalidad “constituye una sustitución de la satisfacción instintiva directa y un intento de elaborar la situación traumática vivida”.

Freud hace un paralelo entre la angustia señal y el juego en tanto ambos son la repetición de una situación penosa en un intento de poder dominarlas, pasando de la pasividad a la actividad.

En este sentido creemos que una Sala de Juegos coordinada por profesionales de la Salud Mental permite que el yo del paciente active la angustia señal, pudiendo movilizar mecanismos defensivos que se adecúen a los acontecimientos que debería enfrentar. Hay casos en que el peligro es real y objetivo, pero la angustia es desmedida, y es en este “plus” de angustia donde se

delata la angustia neurótica.Según A. Green, “es traumático todo aquello que no puede ser

ligado o descargado adecuadamente y que produce un estado de impotencia y de pánico”.

Nuestra tarea se desarrolla con la intención de que pueda ir ligando aquello de su acontecer, de su padecer…

Resumiendo: hay varios niveles a tener en cuenta, en principio el grado de fortaleza o debilidad yoica, series complementarias, momento de constitución del aparato psíquico en relación a la edad del paciente. Esto nos da elementos para poder pensar este paciente más allá de la situación actual.

Otro nivel es la situación familiar: cómo vivencian la internación, qué posibilidad de contención le brindan al paciente, las fantasías, el grado de compromiso en la recuperación, etc.Clínica Psicopedagógica Prof. Marta B. Menéndez

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Un tercer nivel estaría dado por el mítico-cultural, que tiene que ver con el impacto que genera estar enfermo e internado; la conjunción de ambos se asocia generalmente con fantasías

de gravedad y muerte.

Como trabajamosLa Sala de Juego Terapéutico brinda un espacio dentro del hospital

donde el paciente pediátrico se reencuentra con aquello conocido: el juego.

Sin duda no podemos aproximarnos al niño sin saber el motivo de su internación, su diagnóstico y pronóstico. También es importante conocer el momento evolutivo que atraviesa, lo cual nos permitirá pensar qué fantasías o ansiedades puedan estar en juego. A partir de sus producciones podemos corroborar hipótesis y evaluar los recursos con que cuenta para enfrentar lo que le está pasando. Cada equipo de trabajo reflexiona sobre el material registrado. Se evalúan las posibilidades del paciente en relación a su nivel madurativo, cognitivo y socio-cultural, detectando en qué casos se ve interferido por el nivel de la enfermedad.

Para el equipo pediátrico y para la familia del paciente los aspectos madurativos y cognitivos no constituyen puntos de urgencia. Lo urgente es la enfermedad orgánica, motivo por el cual el niño está internado. Sin embargo, el corte que la internación provoca en la vida del niño, se da también en el proceso de aprendizaje y, es en general la futura reinserción en la escuela, una preocupación para el niño, no solamente en cuanto a su clase, sino que se suma a esto la necesidad de relacionarse con los otros y con los objetos de aprendizaje desde una nueva imagen corporal.

Muchas veces vemos que esta preocupación por la pérdida de lo escolar no permite elaborar esta situación de enfermedad e internación; es importante apoyar la escolaridad como proyecto de vida, pero también reconectar al paciente con lo que está viviendo para que pueda elaborarlo, trataremos que esta nueva situación sea una situación de aprendizaje, de aprendizaje de vida, con las limitaciones del medio, de una aprendizaje efectivo y no traumático, tomando esto como experiencia de crecimiento tanto en el plano corporal como emocional, “aprender más allá de la escuela” (Marina Müller).

Diariamente se realizan recorridas por los sectores de internación visitando a cada paciente en su habitación. Aquí se lleva a cabo un diagnóstico de situación que determinará el seguimiento de pacientes. En la práctica nuestro trabajo consiste en el registro diario de sus juegos y de sus comentarios, entrevistas con los padres, charlas con él o con los médicos que lo atienden a fin de conocer su evolución clínica, etc. a su vez, cada profesional elaborará objetivos y estrategias específicas para cada paciente, intercambiando información con el plantel médico.

Hacemos hincapié en este intercambio ya que, al trabajar con pacientes que padecen una enfermedad orgánica hay que tener cierto cuidado de no evaluar cierta conducta con parámetros psicológicos o psicopedagógicos, cuando puede tratarse de un cuadro clínico agudo. A modo de ejemplificación tomamos el caso de L., una paciente con cirrosis hepática que como consecuencia de ésta desarrolla una encefalopatía. Si solo se observaran sus juegos y su discurso se evaluarían elementos como lentificación, ciertas alucinaciones, alteraciones témporo-espaciales, estereotipia, etc. Sin embargo estas características responden al cuadro encefalopático, y se irán profundizando o disminuyendo en la medida en que se propague o no la patología de base.

Las estrategias y objetivos que se plantean al comienzo de un seguimiento van modificándose según hemos descripto por la evolución clínica y también a las posibilidades familiares de contención y básicamente por la respuesta obtenida por el paciente.Clínica Psicopedagógica Prof. Marta B. Menéndez

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Al observar el juego de un paciente tenemos en cuenta: qué juego elige, qué roles instrumenta, qué recursos implementa, etc. y se comparan estas respuestas con la información que los padres brindan en relación a las conductas del niño antes de enfermar.

Presentamos el caso de Jessica, de 7 años, quien había perdido la capacidad funcional de su rodilla por un accidente sufrido 11 meses atrás.

En su provincia le habían realizado varias cirugías, que fueron mal tratadas y empeoraron su situación. Sus padres deciden al traslado a Bs. As. con la esperanza de poder solucionar el problema. Jessica permanece internada un mes sin que se le practique ninguna intervención. Más allá de la problemática institucional, vimos que esto era parte del síntoma familiar.

El objetivo era realizar la psicoprofilaxis quirúrgica, sin embargo observamos dos puntos de urgencia:

Que los padres tuvieran un rol activo en los cuidados y en la mejoría de Jessica y que ésta pudiera reclamar el cuidado y atención de su madre.Un claro ejemplo muestra la inversión de roles; cuando Jessica se accidenta le dice a su mamá que no mire que se va a asustar.

El otro punto de urgencia es la confianza en los médicos, no solo por la situación de Jessica, sino por la situación que habían sufrido con otro hijo fallecido.Una psicóloga trabajó con los padres y otra con Jessica. Expondremos aquí el trabajo

realizado con la paciente.En un primer momento se intentó trabajar con el cuadernillo que se utiliza para

prequirúrgico, pero frente a esto o cualquier intento de diálogo referido a la cirugía Jessica se oponía.

Se decide entonces realizar el juego del doctor, y Jessica acepta, repartiendo los roles: el paciente es un muñeco, la psicóloga ocupa el lugar de la madre del paciente, y ella es la doctora.

En el juego la mamá lleva a su hijo al hospital por un dolor de garganta, un doctor lo examina y le aplica inyecciones, con una sonrisa pero en forma muy violenta. El paciente llora, pero la doctora dice que no le duele, y que ya nada puede hacer ya que el caso no es de su incumbencia, por lo tanto decide su derivación.

A partir de aquí comienza una cadena de médicos que lo revisan, le dan inyecciones, le hacen estudios, pero la cirugía tarda en llegar. La terapeuta en su rol de madre comienza a participar más activamente. Es una mamá que pregunta, se inquieta, protesta, y que a pesar de angustiarse por el dolor de su hijo, lo puede contener.

Ante esta conducta, Jessica se enfurecía y la hacía callar.En un intento de contrastar realidad y fantasía, la terapeuta se preguntaba en voz alta:

¿serán todos los médicos iguales? ¿estudiaron tanto para hacer doler?¿será que todo esto ayuda a que mi hijo esté mejor?

Jessica escucha pero no responde.Vemos que este juego cuenta la historia de Jessica como paciente, las actitudes de los

médicos, cómo pudo hablar de lo que le estaba ocurriendo, y decir lo que sentía en esta confrontación entre su mundo interno y la realidad externa.

El juego fue la única forma en la que Jessica pudo expresarse delante de otro que “escuchaba” este jugar.

Finalmente Jessica fue operada, y a la salida del quirófano, aún bajo los efectos de la anestesia, reclamaba los cuidados de su madre.

Conclusiones

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Con esta tarea, intentamos prevenir alteraciones permanentes en el psiquismo del niño, que no necesariamente harán su aparición en el momento mismo del enfermar y de la internación, sino que pueden tener lugar como efectos tardíos del trauma.

En la mayoría de los casos, esto último no se puede comprobar ya que el paciente es externado. En los casos en los cuales sigue asistiendo al hospital a control periódico, tenemos oportunidad de conocer cómo ha retomado su vida cotidiana, su vida escolar, en la casa, la relación con sus hermanos y amigos, sus juegos, etc.

Frecuentemente, el paciente que ha tenido contacto muy estrecho con la Sala de Juegos, y/o ha sido seguido por algún profesional, vuelve a visitarla cada vez que asiste al hospital. Muchos de ellos, una vez que han sido dados de alta, regresan a traer juegos de regalo para la Sala, como fallecimiento de algún paciente, los papás suelen donar sus juguetes para que “otros chicos puedan usarlos”.

Agradecimientos: Agradecemos la colaboración de la Dra. Marilú Scapusio y del

Lic. Ricardo Antar, quienes han supervisado nuestra tarea; y a la Asociación Juego y Vida, que hace posible nuestra actividad clínica.

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“El aula hospitalaria es un espacio con características particulares que requiere formación, esfuerzos y estrategias especiales adecuadas al espacio, los tiempos y las necesidades específicas de los niños en situación de enfermedad. La educación del niño hospitalizado se centra en sus aspectos sanos pero no desconoce sus dolencias y miedos. Un niño hospitalizado es un niño en estado vulnerable, alejado de la seguridad de su entorno y cotidianeidad, aislado de su escuela, sus maestros, sus pares y en ocasiones de sus familiares. Se encuentra en un medio que le es hostil, debe transitar el desarraigo, la enfermedad, el dolor, la incertidumbre, los miedos asociados a su situación y los tratamientos clínicos. Aquí es donde la educación aparece como un vehículo de contención que excede el currículum.”

(A. Polaino Lorente y O. Lizasoain).www.educared.org/global/aulashospitalarias

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