SALUD COMUNITARIA DESDE - institutoidip.com · logrados ejemplos de su capacidad de catálisis y articulación colectiva en vistas a la creación de un corpus de conocimientos y experiencias

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SALUD COMUNITARIA DESDE

LAPERSPECTIVA DE SUS

PROTAGONISTAS: LA COMUNIDAD

Enrique Saforcada,

Jorge Castellá Sarriera

Jaime Alfaro I. (Orgs.)

SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD

© EDICIONES NUEVOS TIEMPOS, 2015.

www.edicionesnuevostiempos.com

Mail: [email protected]

ISBN N°: 978-987-1399-59-8

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Printed in Argentina - Impreso en Argentina

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Saforcada, Enrique

Salud comunitaria desde la perspectiva de sus protagonistas : la comunidad

/ Enrique Saforcada ; Jorge Castella Sarriera ; Jaime Alfaro. - 1a ed . - Ciudad

Autónoma de Buenos Aires : Nuevos Tiempos, 2015.

320 p. ; 22 x 15 cm.

ISBN 978-987-1399-59-8

1. Aspectos Psicológicos. 2. Atención Primaria de Salud. 3. Agentes

Comunitarios de Salud. I. Castella Sarriera, Jorge II. Alfaro, Jaime III. Título

CDD 613

http://www.edicionesnuevostiempos.com/

mailto:[email protected]

ÍNDICE

Prólogo-La salud como derecho restituido Jorge S.López

Introducción

Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarriera y Jaime Alfaro I.

Primera Parte

PrinciPios básicos de salud comunitaria

Capítulo 1: Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas estrategias de acción en salud

Enrique Saforcada y Mariana Moreira Alves.

Capítulo 2: La perspectiva ética de la salud comunitaria ysurelación con la formación universitaria de recursos humanos. Una aproximación. Francisco Morales Calatayud

Capítulo 3: El bienestar sociocomunitario: bases conceptuales y de investigación


segunda Parte

salud comunitaria en contextos institucionles

Capítulo 4: Perspectivas en psicología comunitaria y salud: a propósito de la ley nacional de salud mental

Martin deLellis

Capítulo 5: Salud comunitaria y políticas públicas de salud: contribucionesparalaconstruccióndeunasaludcolectivacon compromiso de los trabajadores y participación de las comunidades. João Eduardo Coin de Carvalho

Capítulo 6: Psicología y atención básica: posibilidades a partir de la implementación de la política del NASF (Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia)

Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

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Capítulo 7: Elpapel de la escuela promotora de la salud en el fortalecimiento de los estilos de vida saludables. Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts y Sheila Gonçalves Câmara

tercera Parte

abordaje de la salud comunitaria en diferentes Problemas de salud

Capítulo 8: Labúsquedadel Guarani de ser Karaí: el baile de los mitos y de la salud

Ana LuisaTeixeirade Menezes

Capítulo 9: Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis de la saludcomunitaria y susimplicaciones en elestudio de la pobreza Verônica Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires, Antonio Alan Vieira Cardoso e Bruno Halyson Lemos Nobre

Capítulo 10: Análisis del programa de pobreza Chile Solidario desde la óptica de la psicología comunitaria Jaime AlfaroI

Capítulo 11: La importancia de las redes deapoyoen la promoción de la salud y resiliencia comunitaria

Maria Angela Mattar Yunes y Maria Cristina Carvalho Juliano

Capítulo12: Estrategia desalud delafamilia ylapsicología comunitaria

Maria de Fatima Quintal de Freitas

Capítulo 13: Consideracionessobreelsector de la saludyabordaje dela violencia doméstica

Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior

Capítulo 14: Pensando la formación y actuación enalcohol y otras drogas: subsidios de un centro regional de referencia Pedro Henrique Antunes da Costa, Pollyanna Santos da Silveira y Telmo Mota Ronzani.

Capítulo 15: Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia en los servicios substitutivos: un abordaje desde la psicologia Giovani Daví Grillo y Alice Maggi.

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PRÓLOGO

La salud como derecho restituido

Hubo un tiempo en que los paladines de la salud eran, para el común de los mortales, unos seres investidos en blanco que aplicaban desde su saber omnipotente los remedios para sanar el sufrimiento de un vulgo indefenso y agradecido. Pero ese tiempo ya pasó. O quizás, para nuestra desgracia, no del todo. Aunque su pervivencia, en buena ley, debería constituir hoy no más que una reliquia destinada a la extinción en el ciclo de la historia.

En nuestros días, desde un mínimo análisis crítico, el trabajo en el campo de la salud no debería iniciarse ya con la aplicación diligente del conocimien- to acumulado y transmitido por una larga tradición de saberes corporativos. Debería comenzar, por contra, por la toma de conciencia de estar entrando en uno más de esos terrenos de liza en los que hombres y mujeres nos enfrentamos a la titánica y apasionante tarea de revertir décadas de socavamiento y destitución de derechos colectivos. La salud, nuestra salud, como numerosos campos que atañen a los derechos fundamentales, ha sido objeto de un proceso secuencial, estratégico y articulado de perversión y desposesión. Y en este proceso, a la secular dinámica propia de épocas pasadas en las que se impo- nía y legitimaba bajo el imperio de la autoridad la apropiación de los bienes comunes, le ha seguido un conjunto de acciones de mayor insidia, pero no menor contundencia, destinados al mismo objetivo.

Como punto de partida, no puede estar nunca de más recordar que para millones depersonas del hemisferio surydel sudeste asiático la faltadeacceso al derecho de la salud significa llanamente el sufrimiento y la muerte prema- tura. Y no podemos hacer menos tampoco que recordar que ello se produce ante la dejación, en el mejor de los casos, o laacción deliberada, en muchos otros, de las agencias transnacionales y las corporaciones industriales y agro- pecuarias, quedancontinuidadalosmecanismos ilegítimos deexplotación de la riqueza y desestructuración de las poblaciones originarias. Baste recordar, como hace Ziegler, que destinando 80.000 millones de euros anuales durante

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10 años se conseguiría garantizar a toda la población mundial los servicios esenciales (educación primaria, sanidad, aguaysaneamiento), cuantía que representa una parte nimia delosgastosdedefensa odelosintereses deladeuda delos países situados enlas primeras posiciones dela economía global.

Peronoesnecesario restringirse al ámbito delos países empobrecidos para evidenciar las dinámicas de expoliación en este ámbito. En lo que atañe a las sociedades aparentemente desarrolladas, el campo de la salud refleja también enmodo particular las estrategias queenlasúltimasdécadas han favorecido el tránsito desde el proceso de redistribución equitativa de la riqueza, promovido por el modelo del Estado de Bienestar, al flujo de acumulación de riqueza en los sectores favorecidos, producido al amparo de ese engendro multiforme que denominamos ya con toda propiedad modelo neoliberal. Como en otros terrenos, en el ámbito de la salud el cóctel neoliberal compone una amalgama de discursos ideológicos y de prácticas sociales, de estrategias políticas y de organización económica que sirven al objetivo de crecimiento y perpetuación de la desigualdad. En la esfera ideológica, se impone la percepción de la salud como un elemento de responsabilidad preeminentemente individual, en el que la capacidad de acceder a recursos asistenciales altamente sofisticados y tecnificados en un entorno de mercado competitivo marca la diferencia entre quienes pueden y no pueden. Igualmente, impera la percepción de que son los esfuerzos individuales los que deben hacen frente a los trastornos derivados de fenómenos como la sobrecarga laboral o de la imposibilidad de disponer de tiempo y recursos adecuados para las tareas de auto y hetero-cuidado. Fe- nómenos que, en realidad, están lejos de depender de opciones individuales y son resultado de las condiciones estructurales del sistema. Estas percepciones, como sucede en áreas como la seguridad ciudadana, mediatizan la demanda por parte de la población de políticas y acciones de intervención que tengan efecto inmediato, con perspectiva de corto alcance, centradas en el caso de la salud en la corporalidad individual y en la pre-eminencia del enfoque bio-fisiológico, en detrimento de las estrategias preventivas de enfoque social que requieren un trabajo sostenido, articulado y que generan menor rédito y visibilidad mediática. En la dimensión política y social, el desarrollo hipertro- fiado de los dispositivos de atención especializada por encima de los servicios de promoción y prevención, que contradice las evidencias contrastadas sobre los determinantes de la salud, favorece la acumulación de recursos públicos y privados en los profesionales del ámbito biomédico y las corporaciones mé- dico-farmacéuticas, reproduciendo y perpetuando el modelo asistencialista y paternalista. De igual modo, la existencia de contrastadas conexiones y al- ternancias entre los responsables públicos del área de salud y los directivos o

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consejeros de las corporaciones médico farmacéuticas permite la articulación política de las situaciones de amenaza a la salud pública y su manejo de cara a garantizar la ganancia de dichas corporaciones (véase el caso paradigmático de lagripe H1N1 ylaspolíticas gubernamentales devacunación yadquisiciónde anti-retrovirales). A su vez, la sobredimensión económica de la industria far- macéutica y de servicios médicos, permite su acción como lobby en múltiples frentes, cerrando el círculo decondicionamiento delos discursos sociales y las prácticas políticas.

En este panorama ¿Cuáles son los desafíos operativos que enfrentan quie- nesdeunmodo uotroabarcaneltrabajo enelcampo delasalud desde una perspectiva crítica y holística? ¿Cuáles son los recursos conceptuales, organi- zativos y técnicos con los que contamos para hacer frente a una nueva forma de concebir y trabajar en pro de la salud de todos y de todas? No hay duda de que el libro que desde estas páginas se abre representa un logrado intento de respuesta a estos interrogantes, recogiendo una tradición de reflexión y acción sólidamente construida desde diversas fuentes. Esta tradición se inicia en su día, como detallan sus autores, por la meritoria entrada en el campo de la salud de la vertiente social y antropológica, por la puesta en valor de los elementos estructurales y la consideración de necesidad del enfoque colectivo en la promoción y prevención. Sin embargo, no se agota en este punto y aporta un elemento de avance que permite superar las limitaciones de los enfoques de carácter restrictivamente estructural: el enfoque psico-social y, específicamente, comunitario. Es esencial así para la consecución de un trabajo eficaz en la recuperación del derecho a la salud el paso del enfoque estrictamente biomédico al enfoque de carácter sistémico, el paso del abordaje restrictivamente interventivo o paliativo al abordaje desde la dimensión de la promoción y la prevención. Pero no puede olvidarse que hablar de salud comunitaria significa incorporar la reflexión de que el trabajo en pro de la salud nose torna sostenible con la mera modificación delos elementos estructurales o contextuales. Debe integrar necesariamente los elementos que favorecen la auto-organización ylarecuperación delaautonomía yelpoder deindividuos, organizaciones y comunidades. El trabajo en salud comunitaria debe engar- zarse por tanto en aras de su eficacia y sostenibilidad con las perspectivas de toma de conciencia y con las estrategias de empoderamiento que se dan en un nivel sistémico con vertientes de trabajo personal, grupal y colectivo. Pues es en ese lugar crítico conformado por el espacio de interacción de la persona con su entorno, ese ámbito de creación de percepciones, normas e identidad en el quesejuegauna partesustantiva delasconductas sociales.

Son los promotores de este volumen personas de larga trayectoria, inte-

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lectual y profesional, en la conceptualización e intervención en las diferentes dimensiones del trabajo comunitario. Y es esta monografía uno más de los logrados ejemplos de su capacidad de catálisis y articulación colectiva en vistas a la creación de un corpus de conocimientos y experiencias que nos permita progresivamente revertir los procesos de desposesión de los bienes comunes. Vayaasí, en nombre de los que somos destinatarios o gentilmente convidados a este espacio deencuentro nuestro agradecimiento por su esfuerzo sostenido y por su materialización en este nuevo fruto tangible. Quedan para otros pá- rrafos la gratitud por su calidad humana y amistad, por lanzar el juego a am- bosladosdel Atlántico, yeldeseo de nuevas ygratasconfluencias enelfuturo.

En Pamplona, a 31 marzo de 2015

Jorge S. López1

1 Jorge López: Licenciado en Medicina, Licenciado en Psicología, Doctor en Psicología y

Profesor del área de Psicología Social de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Su

ámbito de trabajo es la Psicología Comunitaria, habiendo implantando diferentes procesos

de investigación-acción tanto en el ámbito urbano como en contextos institucionales. Ha

sido promotor y Co-Director del Máster en Intervención Social y Comunitaria de la UAM y

actualmente desempeña el rol de Decano de su Facultad de Psicología.

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INTRODUCCIÓN

El presente libro parte de la preocupación de un conjunto de profesionales

y académicos reunidos en el ámbito de un Grupo de Trabajo de la Asociación Nacional de Posgrado y Pesquisa en Psicología (ANPEPP) –que surgió en 2009 con base en el desenvolvimiento de la Psicología Comunitaria,– que tenían y tienen la inquietud de aplicar sus conocimientos en un contexto de salud básica y de desarrollo comunitario, con énfasis en la promoción y fortalecimiento de la comunidad.

Este grupo está conformado por docentes universitarios de programas de posgrado de diferentes estados de Brasil y del exterior (Argentina, Chile y Cuba). En los encuentros y simposios se fue construyendo una identidad propia, a la vez que se reunían conocimientos y prácticas acerca de la Salud Co- munitaria, siempre enfocando hacia los saberes de diferentes disciplinas que partían del supuesto de que las comunidades son las protagonistas principales desu propia salud.

Cada autor o co-autor responsable de cada capítulo tiene una importante trayectoria de experiencias y conocimientos en el área, como se puede comprobar en los mini-currículos insertos al final de cada capítulo.

Enel último simposiodela ANPEPP, en 2014, el GT seorganizó paraes- cribir esta obra, que presenta lasdefiniciones teóricas y conceptuales deloque entendemos por Salud Comunitaria, como así también su rol en las políticas públicas y sus aplicaciones en la Comunidad y en programas específicos en el área de la Promoción y Prevención de la Salud.

Una de las disciplinas centrales que ha guiado nuestro recorrido fue la Psicología Comunitaria y los enfoques no clínicos de la Psicología de la Salud, todo lo cual ha tenido históricamente una fuerte influencia en este grupo que, con diferentes abordajes y desde perspectiva críticas y ecológico-contextuales, ha configurado una serie de elementos conceptuales, metodológicos y técnicos concurrentes parala Intervención Comunitaria.

Los conocimientos y abordajes que este libro presenta tienen como denominador común la Salud Comunitaria, lo que hace necesario que se empiece a definir, en este escrito introductorio, sus parámetros.

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Enlos párrafos anteriores haquedadoclaramente expuestalasemilla dela que germinó este libro. Ahora se pasa a poner a la luz del sol, en forma sintéti- ca, el meollo de laobra, que noes otro que la saludcomunitaria.

Esta expresión implica una pluralidad de significados dado que señala tan- to un escenario de trabajo como una orientación de las prácticas profesionales propias de las ciencias de la salud y, más recientemente, también un paradigma de la Salud Pública en cuanto área disciplinar, instancia gubernamental de gestión y campo de prácticas e investigación con relación a la salud de los conglomerados humanos.

Asícomosepudeobservar undevenir histórico delasconcepciones y prác- ticas de salud en Occidente, también es dable ver un transcurrir temporal que, convariaciones significativas, llevadel primer paradigma delasalud pública, que en este libro se denomina tradicional –propio del momento en que esta orientación disciplinar surge en la segunda década del siglo XX y se imparten los primeros posgrados de este campo–, al segundo que caracteriza los enfoques que se dan en función de la incorporación de la sociología y la antropo- logía al campo de la salud en la segunda mitad de la década de los ’60 del siglo pasado llamado, en este texto, paradigma de salud colectiva; a comienzos del siglo actual emerge el tercero, el de salud comunitaria.

Cada uno de ellos, a modo de círculos concéntricos, fueron ampliando su campo de asimilación de disciplinas para aplicarlas tanto a la comprensión del proceso de salud y sus emergentes, como a la solución de los problemas que se planteaban y se plantean. El primero, que en sus primeras décadas tuvo que afrontar como gran problema de salud pública a las enfermedades infecciosas y las epidemias, poseyó como columna central de sostén a la medicina–porsupuesto quetambién implicó muchas otrasdisciplinas subsidiarias tales como la estadística, la demografía, etc., pero si se quitaba la medicina la salud pública desaparecía–. El segundo sumó a la sociología y la antropología a esa columna –si se quitan estas dos últimas, el paradigma de salud colectiva desaparece y se transforma en el tradicional–. En el tercero el soporte central es la psicología, si se la quita el paradigma de salud comunitaria se transforma en el de salud colectiva porque no es posible trabajar en protección y promo- cióndelasaludprescindiendo de esta disciplina, dadoquelasaluddelosseres humanos dependedelasubjetividad yelcomportamiento.

Ante este tipo de razonamientos se suele reaccionar en forma egocéntrica y basándose en supuestas o reales lidias de poder fundadas en qué disciplina es la más importante y cuál debe llevar el timón de tal o cual emprendimiento o, directamente, de todo el campo, en este caso el de la Salud Pública. Ahora, si la reacción y reflexión subsiguiente se centra en los seres humanos y en los

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conglomerados queforman, alservicio deloscuales sedebeponer aladiscipli- na, el tema del poder se diluye y se pasa a poner toda la atención en la eficacia y eficiencia de los esfuerzos que se llevan a cabo con el objetivo de lograr las mejores condiciones de salud de las poblaciones humanas. No solo se cam- bia la orientación de las reflexiones y desarrollos en este sentido, sino que la nueva actitud abre laposibilidad deconsiderar a las personas comoinstancias de derechos, por lo tanto, lo que se piensa y propone involucrará el respecto irrestricto de los derechos humanos. Dogmatizar teorías y disciplinas con fines de empoderamiento personal o corporativo, o forzar los diseños de políticas y proyectos de modo que se ampare poderes del ámbito profesional, es ya, en sí mismo, violarlosderechos humanos.

Cuanto más ciencias y profesiones –esenciales para la comprensión del factor humano y su proceso de salud– se incluyan en la columna central de sostén de la salud pública mayor será la eficacia de las políticas, programas y proyectos de salud que se diseñen y pongan en ejecución. Esto, por el simple hecho de que el factor humano es biológico, psicológico, cultural y social; su desarrollo normal, desde la gestación hasta la senectud y la muerte, no puede prescindir de ninguno de estos cuatro componentes, vertientes o aspectos constituyentes de la vida humana.

Por tomar solo un aspecto como ejemplo clarificador del párrafo anterior: si uno de estos componentes faltara, el desarrollo del cerebro no sería normal; en la criatura recién nacida el cerebro está totalmente inmaduro o incompleto, su progresiva maduración y posterior evolución dependen de cuestiones tales como la nutrición, la estimulación afectivo-emocional y sensorial, la sociali- zación o incorporación de la cultura, y el transcurso de la vida en un medio social. Como señaló Clifford Geertz, la mente humana está completamente vacía si no se consideran las herramientas y formas culturales que hacen posible que opere. A esto se agrega lo que remarcó otro destacado cientista social, Jerome Bruner: el hombre no es una especie natural sino el producto de la historia y la cultura. La esencia de la humanidad es su forma única de compartir las actividades mentales, es decir, lo que entendemos por intersubjetividad humana.

Para los países de nuestra región, jaqueados por problemas presupuestarios y el embate de las oligarquías regionales que se oponen a los programas de re- distribución delariqueza einclusión social, es esencial lograrlamayor eficacia y eficiencia enelempleodelosrecursos, fundamentalmente económicos, apli- cados al campo de la salud pública. La carga de morbilidad de estos países es altapormúltiples razones, unade ellas es la pasividad delossistemas deservicios de salud que, en definitiva, solo se activan cuando la población demanda

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atención. Porestarazónyporquelaspersonas sanas –deacuerdo aloscriterios con los que actualmente se trazan las políticas de salud y se diseñan y operan los sistemas de servicios mencionados– son siempre muchísimas más que las enfermas, hace a la inteligencia nacional hacer esfuerzos y poner empeño en lograr que lapoblación sana continúe estando sana y esto requiere depolíticas y programas de protección y promoción de la salud.

Este tipo de políticas y programas, cuyo eje central es la subjetividad y el comportamiento humanos, son posibles solo si se trabaja en función del paradigma de salud comunitaria que, sin dificultad alguna, se puede articular o ensamblar perfectamente coneldesaludcolectiva.

En función de estas nociones principales y directamente basado en las prácticas académicas del GT de Salud Comunitaria se expone un conjunto de trabajos que abordan la temática de la salud y el bienestar, entendiéndolas como emergentes fundamentales y sustantivos de procesos sociales comunitarios. Siguiendo a Maritza Montero, se entiende la comunidad como un colectivo social, dinámico, con una historia común y compartida, entrelazada en una matriz de dinámicas de interacciones cotidianas, identidades, intereses, historia y proyectos, en un espacio y un tiempo determinados, en donde tras- ncurre la vida como la vida misma. En definitiva, un colectivo en constante transformación yevolucióndesu propios sentidos depertenencia, suconcien- cia de sí, así como de su potencialidad social.

Estos trabajos se desarrollan en función de tres ejes fundamentales. El primero implica las dimensiones conceptuales básicas y de caracterización del paradigma de Salud Comunitaria, como lo son el capítulo sobre Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas estrategias de acción en salud, de Enrique Saforcada y Mariana Moreira Alves, y el titulado La perspectiva ética de la salud comunitaria y su relación con la formación universitaria de recursos humanos. Una aproximación, de Francisco Morales Calatayud. En este mismo ámbito de referencia conceptual esencial, se incluye el trabajo de Jorge Castellá Sarriera denominado El bienestar sociocomunitario: bases conceptuales y de investigación.

Luego se expone un conjunto de trabajos desarrollados alrededor de un segundo eje que implica la problematización y reflexión sobre diversos espacios institucionales desde el punto de vista de la Salud Comunitaria, tales como Perspectivas en psicología comunitaria y salud: a propósito de la Ley Nacional de Salud Mental –Ley Nº 26.657 de la República Argentina–, de Martin de Lellis; Salud comunitaria y políticas públicas de salud: contribuciones para la construcción de una salud colectiva con compromiso de los trabajadores y participación de las comunidades, de João Eduardo

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Coin de Carvalho; Psicología y atención básica: posibilidades a partir de la implementación delapolítica del NASF (Núcleo de Apoyoala Salud de la Familia), de Kátia Bones Rocha y Aline Dornelles. Finalmente, este eje es completado por el capítulo escrito por Gehysa Guimarães Alves, Denise Ran- gel Ganzo de Castro Aerts y Sheila Gonçalves Câmara denominado El papel delaescuelapromotoradelasaludenelfortalecimiento delosestilosde vida saludables.

Un tercer grupo de trabajos producidos por el GT de Saúde Comunitária expuestos en este libro se ordenan en un tercer eje que refiere a temáticas particulares abordadas tanto conceptualmente como operativamente desde la perspectiva de la Salud Comunitaria, tales como los el trabajo La búsqueda delGuaraníporser Karaí: unbailedelosmitosydelasalud, de Ana Luisa Menezes; Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis de la salud comunitaria y sus implicaciones en el estudio de la pobreza, de Verôni- ca Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires, Antônio Alan Vieira Cardoso y Bruno Halyson Lemos Nobre; Análisis del programa de pobreza Chile Solidario desde la óptica de la psicología comunitaria, de Jaime Alfaro Inzunza; La importancia de las redes de apoyo en la pro- moción de la salud y resiliencia comunitaria, de Maria Angela Mattar Yunes y Maria Cristina Carvalho Juliano; Estrategia de salud de la familia y la psicología comunitaria, de Maria de Fatima Quintal de Freitas; Considera- cionessobreelsectordelasaludyabordajedelaviolenciadoméstica , de Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior. Estos capítulos son seguidos por los dos que cierran el libro: Pensando la formación y actuación en alcohol y otras drogas: subsidios de un centro regional de referencia, de Telmo Mota Ronzani, Pedro Henrique Antunes da Costa y Pollyanna Santos da Silveira, y Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia en los servicios substitutivos: un abordaje desde la psicología, de Giovani Daví Grillo y Alice Maggi.

Finalmente, los organizadores de este libro dejan constancia de su agrade- cimento a la colaboración prestada por Mariana Moreira Alves en la traduc- ción –del portugués al español– de la Introducción y varios de los capítulos que lo integran, tarea que llevó a cabo con gran empeño y calidad.

Buenos Aires (Argentina), Porto Alegre (Brasil), Santiago (Chile) julio de 2015

Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarrieray Jaime Alfaro I.

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Primera Parte

Principios básicos

de salud comunitaria


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CAPÍTULO 1

Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas

estrategias de acción en salud.

Enrique Saforcada

Mariana Moreira Alves

El escenario político regional en que deben situarse las reflexiones sobre salud

Puederesultar extraño queun escrito sobre salud comience con un planteo de naturaleza política; al menos, no es habitual. Sin embargo, a poco que se reflexione con amplitud y desde una perspectiva integral lo que debería llamar la atención es la ausencia de planteos políticos dentro de los desarrollos conceptuales y prácticos que involucran la problemática de la salud. También llama la atención la frecuencia con la que gobiernos progresistas de nuestra región no incluyen en sus agendas transformadoras o reformistas el tema de la salud pública, dejando que el sector opere en función de los lineamientos neoliberales contra los cuales estos mismos gobiernos disputan el poder en otras áreas de acción tales como la economía, la educación, las empresas del Estado o la obra pública.

Dentro de los campos con mayor visibilidad en la dinámica social de un país periférico, a la vez que en la gestión cotidiana por parte del gobierno central del mismo, tal vez sean la economía y la salud los que ofrecen los más grandes flancos de vulnerabilidad para esa nación, tanto desde el punto de vista de la inmediatez de un acción desestabilizadora como de la potencia del impacto en toda la ciudadanía. En Argentina, por ejemplo, tuvieron presencia varios golpes inflacionarios para destituir a presidentes que lograron su come- tido y en varios de nuestros países se dieron ataques monetarios para forzar grandes devaluaciones que perjudicaron seriamente a sus sociedades, siendo más dañados los trabajadores y los sectores de pobreza, pero los mayores impactos psicológicos tal vez se concretaron en sus clases medias las cuales son decisivas en las elecciones presidenciales.

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Enelámbitodelos hogares nadatensay desequilibra más a las familias que los problemas vinculados al ingreso económico y a la salud de sus miembros. Durante todo el siglo XX hubo múltiples evidencias en cuanto al uso delos dañosalasaludcomo recurso bélicoporparte delospaíses imperia- les y/o beligerantes que hicieron uso de armas químicas y bacteriológicas. El uso de armas químicas por parte de Estados Unidos durante la guerra con Vietnam sigue generando terribles problemas de salud a cientos de miles de personas –muchas que quedaron con secuelas y otras que nacieron después de la guerra o están naciendo con anomalías – hasta el día de hoy (STELLMAN, STELLMAN, CHRISTIAN, WEBER & TOMASALLO, 2003; STELLMAN, STELLMAN, STELLMAN, WEBER, TOMASALLO & CHRISTIAN, 2002; STELLMAN, STELLMAN, KOENEN & SOM- MER, 2000a, 2000b). En el siglo XXI, varios episodios de alto impacto mundial –como el manejo de la supuesta pandemia de influenza AH1N1 y la manipulación internacional del tema del virus del Ébola, con la particularidad por parte de Estados Unidos de movilizar unidades de combate de sus fuerzas armadas ante episodios de este problema dentro de su territorio y en África,– implican indicios del potencial uso de los daños masivos a la salud por parte del complejo industrial-militar denunciado por su peligrosidad por el presidente Dwight Eisenhower (PUBLIC...,1961) en su discurso de despedida a la nación pronunciado el 17 de enero de 1961. Este complejo actúa tanto por intereses lucrativos, a gran escala, de su componente industrial como en función de objetivos de ataque o de desestabilización de gobiernos extranjeros por parte de su componente militar o de sus servicios de inteligencia. Entonces, parece razonable que este escrito comience con un esbozo del escenario político de la región, dentro del cual deben situarse las reflexiones que acá se despliegan con relación al tema de la salud y las comunidades.

Antes de entrar en tema es conveniente un último señalamiento con respecto a la cuestión de salud y vulnerabilidad: el grado en que una sociedad puede ser vulnerada a través de la salud guarda una íntima relación con la medida en quelos y las integrantes de esa sociedad son mantenidos en la igno- rancia con respecto a su potencial capacidad de tomar decisiones con respecto a su propia salud a la vez que se los mantiene desinformados con relación a las grandes limitaciones quesiemprehantenidoytienenactualmente lasciencias de la salud en cuanto a curar como así también con relación a los grandes riesgos que encierran sus prácticas dada su significativa capacidad de agravar las enfermedades, producir nuevos daños tratando de resolver los preexistentes y generar distintos tiposdemuerte ocaminos hacia unamuerte artificial provo-

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CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves

cada por efectos iatrogénicos negativos1, especialmente por parte de las drogas, delos protocolos detratamiento y delastecnologías invasivas queutilizan.

El escenario

Desde hace poco más de quince años, casi veinte, banderas nacionales que doscientos años atrás se levantaron para guiar a movimientos libertarios en lucha con el imperio español, hanvuelto aestar enmanos delamayoría de nuestros pueblos enuna nuevacontienda independentista. Estavezel problema son los Estados Unidos de Norteamérica en su función de gendarme, pero el núcleo duro es el neoliberalismo o, expresado de otra forma, el capitalismo deshumanizado, delictivo ydepredador alavez quefinanciarizado, osea, aje- no a ser fuente de trabajo productivo y de constituir, si bien como escenario de conflicto, un vínculo responsable con seres humanos: los trabajadores y trabajadoras.

Todo el escenario está teñido por este poder que busca desposeer y sojuz- gar a nuestros países. No obstante, hay puntos sensibles en que se hacen más evidentes sus rasgos negativos desde el punto de vista humano y de los derechos que le son atinentes. Indudablemente que uno de estos puntos, tal vez el principal, es la misma economía por lo que implica su impacto contrastante –riqueza vs. pobreza, trabajo vs. desocupación, seguridad familiar vs. inseguridad familiar, etc.– y por los efectos que, intermediado por múltiples cadenas causales, tiene en un sinnúmero de cuestiones importantes para la vida de los pueblos y el desarrollo humano integral de sus ciudadanos y ciudadanas. Perojunto con la economía también poseen gran relieve para las sociedades la vivienda, la educación, laalimentación, el respeto irrestricto yuniversal delos derechos humanos, la salud.

Esta enunciación, por un lado, no es ni mucho menos exhaustiva; por otro, en ella la salud ha sido puesta al final con el objeto de destacarla por varias razones entre las cuales está la de ser un tema esencial para las personas y susfamiliasalavezquetieneuncondicionante excepcional: las profesiones de lasalud, especialmente lamedicina –conmuchomásrelieve quecualquiera de las otras disciplinas de este campo–, junto al complejo industrial-corporativo profesional, giran alrededor y manipulan, conscientemente o no, el miedo, el temor de morir, enfermar y sufrir inherentes a la especie humana.

1 Según la Real Academia Española (2015, s.p.), iatrogénico “se dice de toda alteración

de estado del paciente producida por el médico”, por ende, la alteración puede ser positiva

cuando implica la cura o puede ser negativa cuando el enfermo empeora o es afectado por

otro daño o muerte ocasionada por la acción del médico, u otro profesional de la salud: Por

lo tanto, iatrogénico debe ser adjetivado, según corresponda, con negativo o positivo.

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El miedo es el componente central de las estrategias y sistemas de domi- nación usadas por la humanidad desde tiempos inmemoriales, la historia así lo registra. A tal punto se posiciona así al miedo que se ha llegado, con la colaboración de la ciencia, a su manipulación tecnológica refinada y precisa.

Ahora,¿quiénusa este recurso técnico enelmundoactual? En primer lugar las fuerzas militares y del “orden”, tal como se hace evidente en el empleo de las estrategias de Terrorismo de Estado, nacional e internacional, de represión violenta delas protestas sociales pacíficas ydelamodificación delos objetivos estratégicos de la guerra, transformando los daños colaterales de antaño en el blanco principal del accionar bélico como forma de instalar el miedo generalizado y profundo en toda la sociedad atacada, inclusive sus niños y niñas. En segundo lugar, ya en el ámbito de la vida civil y del transcurrir habitual de la cotidianidad de las sociedades, hay dos únicas instituciones a las que le son inherentes la manipulación del miedo: las religiones, particularmente las cristianas, yla medicina occidental.

No en vano las sociedades occidentales se han medicalizado, sobre todo a partir de fines del siglo XVIII, con objetivos de control y disciplinamiento social. Tampoco es irrelevante que se hayan usado y usen ciertas enfermedades como arma bélica, inclusive como parte casi inherente a las estrategias de los imperialismos tal como lo consigna la obra “Epidemias y poder. Historia, enfermedad, imperialismo” de Sheldon Watts (2000).

Todaslas etnoculturas, del pasadoydelaactualidad, poseeno han desarrollado un cuerpo diferenciado, dentro de la cultura general, de conocimientos yprácticas vinculadas conlasalud ysusdistintas manifestaciones. Estossiste- mas culturales o subculturales han dado y dan origen al desempeño de roles específicos y diferenciados dentro de cada cultura, el rol de conservadores de la salud y de curadores. En todos los casos, sin excepción, estos saberes y prác- ticas son higienistas, o sea, se ocupan primordialmente de mantener sana a la gente sana y también se encargan de sanar a los que enferman.

Esto fue así por casi dos mil años en la antigua medicina greco-romana, hasta el comienzo del Renacimiento, momento en que esta medicina da un giro en ciento ochenta grados, abandonando totalmente su preocupación primordial por proteger y promover la salud volcándose de lleno, como único campo de acción, a la enfermedad, lo cual llevó a que se generara así muchí- sima más enfermedad que la natural. Casi todas las prácticas médicas, hasta finalizado el primer cuarto del siglo XX, no tenían ninguna base científica y eran preponderantemente iatrogénicas negativas. Por ejemplo, la sangría, la panacea de la medicina occidental hasta entrado el siglo XX, mató en Europa más gente quetodaslas epidemias juntas.

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En términos de balance, la situación no ha cambiado mucho en cuanto a

la relación resultados positivos –no enfermar a pesar de los riesgos y curar las enfermedades– y resultados negativos –aplicar tecnologías preventivas artifi- ciales y no evitar enfermedades, aplicar tecnología curativa y no curar, aplicar ambas tecnologías y enfermar oagravar enfermedades que sepretendió curar o provocar la muerte inmediata o diferida–.

Es tal la situación, empeorada sin duda por la desnaturalización de la medicina occidental como efecto de la manipulación del complejo industrial que genera y usufructúa el mercado de la enfermedad –industria químico-farma- céutica, electro-mecáncia, electro-electrónica y físico-nuclear–, que ha sido necesario desarrollar uncuarto nivel deprevención cuyoobjetivo esevitarque la gente sea dañada por los sistemas de servicios de salud. Los estudios de la Dra. Starfield (2000), publicados a comienzos del siglo actual, muestran que la tercera causa demuerte en Estados Unidos de Norteamérica es el sistema de servicios desalud. Si este tipodeinvestigaciones se llevaranacaboen nuestros países, salvo Cuba, tendríamos sorpresas muy desagradables en la mayoría de los casos.

El tema es muycomplejo y si bien contiene cuestiones deevidencia grosera no caben dudas en cuanto a que una infinidad de asuntos sutiles, como la subjetividad delosfacultativos ylaindefensión deloslegos ylegasporignorancia y por una hipocondría fomentada por los medios globalizados de comunica- ciónmasiva, también concurren para determinar eincrementar estos aspectos negativos y contraproducentes propios del escenario de la salud. Los objetivos fundamentales de la salud comunitaria tienden a neutralizar las estrategias del mercado de la enfermedad, sobre todo a través de la busqueda del empoderamiento de las comunidades con respecto a su salud.

Sobre el concepto de salud comunitaria

Este concepto genera un interrogante, ¿denomina solo un escenario detrabajo o también una nueva estrategia de acción en salud pública? La respuesta al mismo requiere hacer un poco de historia.

En 1965, conelpatrocinio dela Universidad de Bostonyel Instituto Na- cional de Salud Mental, intermediado por el Centro de Salud Mental South Shore de Quince, Massachussets, se llevó a cabo un encuentro de psicólogos clínicos en la localidad de Swampscott, en Estados Unidos de Norteamérica, que se denominó “Conferencia sobre la Educación de Psicólogos para la Sa- lud Mental Comunitaria”. Esta reunión convocó a cuarenta destacados pro-

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fesionales de la psicología clínica, entre los cuales estaba Bob Newbrough y Jim Kelly. Este último, ya había planteado en 1960 que la psicología debía situar su trabajo en la comunidad y dirigir sus esfuerzos hacia la salud y no hacia la enfermedad, destacando que es en el campo de lo sano, trabajando en orientaciones preventivas, donde la psicología puede hacer sus más genuinos y mejores aportes (SAFORCADA, 1999).

En esta reunión de Swampscott se dio origen a la psicología comunitaria como una nueva propuesta de trabajo, la cual surgió a partir de la evaluación negativa en términos de la relación esfuerzo / resultado de las tareas que se venían desplegando en Salud Mental con las orientaciones promovidas por lo que se ha dado en llamar la Ley Kennedy de Salud Mental de 1963 y la creación de los Centros de Salud Mental como dispositivo de avanzada en la atención de los problemas psicológicos. Desde esta perspectiva, plantearon la necesidad de que la psicología asistencial desenvolviera sus prácticas con la orientación más preventiva posible, dentro de las comunidades -sin encerrarse en edificios específicamente destinados a la atención de pacientes- y promoviendo la participación delos miembros delas poblaciones.

Los Centros de Salud Mental de la Comunidad en el Community Mental Helath Center Act de 1963, fueron un dispositivo especial instalado de modo tal que resultara lo más accesibles posible a todas las personas sin distinción alguna, implicaban una red de servicios múltiples de atención continua e integral -prevención primaria, tratamiento y rehabilitación- de los trastornos emocionales o padecimientos psíquicos de las personas, las familias y la comunidad toda. También implicaban un informal planteamiento en cuanto a lograr una integración intersectorial o regionalización integrada.

Las raíces de su génesis se hallan en los desarrollos de psiquiatría social y comunitaria de Maxwell Jones en Inglaterra, la psiquiatría desector en Francia y la psiquiatría comunitaria de Gerald Caplan en Estados Unidos de Norte América, pero nosepuede excluir la temprana influencia (comienzos deladé- cada de 1940) de John Ryle, el primer profesor de medicina social en el mundo y director del Instituto de Medicina Social de la Universidad de Oxford, destacándose a su vez por ser un gran propulsor de la formación médica en higiología o teoría delasalud, y lade Francis Albert Crew también profesor de medicina social en la Universidad de Edimburgo (ROSEN, 1985; TERRIS, 1982, 1994).

La creación del Centro de Salud Mental de la Comunidad parecía algo de avanzada, pero en realidad encubría un gran retroceso hacia la vieja idea de la institución especial y diferenciada dentro de los sistemas de servicios de saluddestinada aatender específicamente el padecimiento mental; dichomás

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duramente, se volvía a la raíz de la vieja idea que la locura, si bien era una enfermedad de la que se debía ocupar la medicina, no era una enfermedad cualquiera, era una dolencia estigmatizante y marcadora de los profesionales que la atendían, por lo tanto, tenía que ser puesta aparte. Al respecto, no hay más que pensar en la necesidad que tienen todas las personas de contar con una accesibilidad facilitada lo más posible para atenderse de cualquier dolencia, ¿por qué solo de las mentales?

Cuando en la ciudad de Buenos Aires se decidió en la década de 1980 transformar los cinco Centros de Salud Mental, creados por el Dr. Mauricio Goldenberg en 1967 desde la Dirección de Salud Mental de la Municipalidad de Buenos Aires, en Centros Polivalentes para atender todos los problemas de salud, hubo una resistencia cerrada por parte de los psicólogos y psicólogas que en ellos trabajaban y, aún hoy, quedan dos de estos Centros como centros solo de salud mental. En este caso, la resistencia no se debió a que la enfermedad fuera estigmatizante sino a que era propiedad privada de los psicólogos, psicólogas, médicas y médicos psicoterapeutas mostrando así tanto la fuerte identidad médica de la psicología clínica como la prescindencia de las verda- deras necesidades de las personas sufrientes. La creación de Centros de Salud Mental de la Comunidad reforzó la orientación paradigmática cartesiana de separación del cuerpo y el alma, brindando la posibilidad de que los médicos psicoterapeutas y los psicólogos se adueñen de la mente y le dejen el cuerpo a los otros médicos, ofreciéndoles el puente de la interconsulta, puente por ambas partes defensivamente levadizo como los de los castillos medievales.

Volviendo a la propuesta de Swampscott, su logro más importante fue sa- carelsufrimiento mental del sistemainstitucional yamuralladodelaatención de la enfermedad devolviéndolo a su contexto natural: la comunidad.

Esta propuesta fe superadora de las instancias anteriores en el camino his- tórico recorrido en Occidente por parte de la atención de las dolencias de manifestación preponderantemente mental que, según la caracterización es- tructuralista de Juan Marconi (1976) pasaron por tres etapas: el modelo inicial de asilo/hospital psiquiátrico delsiglo XVIII, luego elde unidaddesaludmental surgido en el primer tercio del siglo XX, que implicó llevar el sufrimiento mental al hospital general aportando a su desestigmatización y a la posibilidad, finalmente no concretada, de alcanzar una comprensión integral de las enfermedades de manifestación preponderantemente mental y, finalmente, en la década de 1960, el modelo intracomunitario.

Dentro de este último modelo se ubican programas de salud llevados a cabo en Chile que, en sus comienzos, liderados por el Dr. Vicente Silva, obste- tra, involucró un primer programa de obstetricia intracomunitaria, llegándose

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luego a generar también programas de salud vegetal y salud animal con la participación de los productores agropecuarios de la precordillera a la altura de Santiago de Chile. Pero quien logró desarrollar en forma sostenida y siste- mática esta estrategia de acción en el campo de la salud mental fue el propio Marconi con el Programa Integral de Salud Mental del Área Sur de Santiago (MARCONI, 1969, 1971, 1973, 1974a, 1974b; MARCONI e IFLAND, 1973; MARCONI e SAFORCADA, 1974a, 1974b). Esta fue la experiencia de mayor envergadura que se ha llevado a cabo dentro de este modelo, experiencia que cortó la dictadura militar de Pinochet. En este Programa los miembros legos de la comunidad, adecuadamente capacitados, entraron a formar parte delos equipos multidisciplinarios desalud estructurando una pirá- mide multiplicadora para la delegación de la función diagnóstica y resolutiva de los problemas enfocados (alcoholismo, neurosis, deficiencia por privación cultural). En cuanto a la eficacia de esta estrategia de acción se pude tomar el caso del alcoholismo, en que la tasa de recuperación alcanzada en este programa llegó al 75% de alcohólicos abstinentes sin recaídas a cinco años de haber sido tratados.

Es importante observar que ambos planteamientos, el de Swampscott surgido de la psicología y el de Chile surgido de la medicina, que emergieron entre 1965 y 1968, no tuvieron el menor contacto entre sí, ni directo ni indirecto, y se generaron en dos puntos muy distantes del Continente Americano en que dos pequeños grupos de profesionales de la salud, muy comprometidos conlosmandatosdesus profesiones yconlasociedad, estaban pensando igual frente a problemas desalud.

No es este el lugar adecuado para desarrollar la idea que se expone a conti- nuación pero, por lo menos, es apto para exponérsela sintéticamente: nuestro territorio psicosociocultural, el Continente Americano es, a partir del último cuarto del siglo XIX inclusive, mucho más fértil que Europa en ideas, desarrollos, propuestas y acciones que implican una mirada holística y sistémica del proceso de salud. Ahondando en esta idea, pareciera que en la actualidad y desde hace muchas décadas la región correspondiente solo a Indoafroibe- roamérica muestra enmateria desaludunamarcadasuperioridad encuanto a creatividad, desarrollo de destrezas técnicas y sociales específicas, elaboración de estrategias de acción y desarrollo de prácticas exitosas muy superiores a la de los pueblos anglosajones y europeos. Esto se puede observar tanto en el ámbito de los profesionales como de las poblaciones.

En cuanto a lo manifestado con relación al Continente Americano y a Indoafroiberoamérica nohaymásqueobservar hechos comolossiguientes:

a) En las dos últimas décadas del siglo XIX fue en el Continente Ameri-

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cano donde se concretaron las ideas europeas, elaboradas por Wolfgang Thomas Rau y Johan Peter Frank a partir de mediados del siglo XVIII, con la creación de unidades de gobierno específicas dedicadas a la salud de la población, las Asistencias Públicas y sus puestos de socorro, dentro de las administraciones locales (Municipalidades, Prefecturías o Intendencias).

b) Las epidemias del siglo XIX llevaron a que fundamentalmente los paí- ses europeos, buscarangenerarunsistemadecooperación paracontro- lar las enfermedades transmisibles, pero todos los intentos realizados a través de convocar a las Conferencias Sanitarias Internacionales fraca- saron(París 1851 y 1859, Constantinopla 1866, Viena 1874). Cuando la epidemia de fiebre amarilla de la década de 1870, que ocasionó de- cenas de miles de muertos, se extendió de Brasil a Paraguay, Argentina y finalmente llegó a Estados Unidos de Norteamérica en 1877, motivó la convocatoria en 1881 de la Quinta Conferencia Sanitaria Interna- cional, que se realizó en Washington, en la que fundamentalmente a instancias de los responsables de la salud pública de los países de Amé- rica Latina se comenzó a manifestar una clara comprensión de que la salud de cada nación dependía de la salud delas demás y en la Segunda Conferencia Internacional delos Estados Americanosconvocadaporla Oficina Internacional de las Repúblicas Americanas, fundada en 1890, se recomienda establecer algún modo de interrelación sistemática en temas de salud, lo que lleva a que en 1902 se funde la Oficina Sanitaria Internacional, hoy Organización Panamericana de la Salud, casi cin- cuenta años antes que la Organización Mundial de la Salud.

c) Tambiénes en nuestra región que se logra comprender que la responsabilidad en el cuidado de la salud de la población es un problema de la máxima jerarquía gubernamental, dando lugar a la creación del primer Ministerio de Salud Pública del mundo en el ámbito de la Presidencia de la Nación de la República de Cuba en 1902 al instaurar, primero, la Jefatura Nacional de Sanidad, poniendo al Dr. Carlos Finlay en su conducción, y luego, en enero de 1909, registrando una Secretaría de Sanidad y Beneficencia dentro de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.

d) La Salud Pública surge en el mundo, formalmente como disciplina, en Estados Unidos de Norteamérica hacia el final delasegundadécada del siglo pasado. Se puede tomar como indicador la creación en 1916 de la Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad Jhon Hopkins, comenzando así la formación sistemática de especialistas o diplomados en Salud Pública.

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e) Diez años antes de la famosa reunión en Alma-Ata el Dr. Carlos Alva- rado, en la Provincia de Jujuy (Argentina) puso en marcha, sin darle un nombre diferenciador, esta misma estrategia que la OMS deno- minó Atención Primaria de Salud (APS). La OMS bien podría haber expuesto los desarrollos conceptuales y en terreno de Alvarado como demostración concreta de que la APS era factible, eficaz y eficiente. De paso, hubiera sido un justo reconocimiento a Alvarado y a quien fue su mentor, esa excepcional figura del salubrismo suramericano que fue el Dr. Ramón Carrillo quien, siendo Ministro de Salud Pública de la Nación Argentina de 1946 a 1954, fue el primero en todo el mundo en concretar una campaña exitosa de erradicación de una endemia, el paludismo, cuya dirección puso en manos de Carlos Alberto Alvarado y Héctor Argentino Coll. Carrillo afirmaba que la medicina no sólo debe curar enfermos sino enseñar al pueblo a vivir, a vivir en salud y tratar que la vida se prolongue y sea digna de ser vivida.

Son unos pocos ejemplos, se podrían señalar muchos otros logros y manifestaciones que muestran la primacía de Indoafroiberoamérica, en Occi- dente, en cuanto a una comprensión significativamente más integral y eco- sistémica de la naturaleza y dinámica del proceso de salud, del mismo modo que desde el siglo XVIII hasta un poco más de mediados del siglo XIX la preeminencia le correspondió a Europa, sobre todo a Alemania, Italia, In- glaterra y Francia.

Señalar esta precedencia y preeminencia de nuestra región, en el campo de la salud pública, por sobre los países que se denominan desarrollados notiene como propósito satisfacer el síndrome de Colón, esa extraña y estéril necesidad de ser primeros creyendo que con esto se logra un mérito respetable. No, lo señalado anteriormente no tiene otro propósito que mostrar que nuestra realidad psicosociocultural, con la gran mezcla de razas y culturas, originarias muchas de ellas y migrantes otras, aunadas unas veces y enfrentadas otras a tra- vés de nuestra abigarrada historia hadadoporresultado una particular visión del proceso de la vida implicado en el campo de la salud.

Seguramente ha influenciado fuertemente en esto la gran sabiduría de nuestros pueblos autóctonos (guaraníes, krenakes, kamaiurás, xavantes, ma- puches, kollas, aymaras, mayas, huaoranuis, u’was y tantos otros) que aún cuando hemos tratado de exterminarlos, excluirlos o por lo menos ignorarlos son actualmente nuestra extraordinaria y excepcional riqueza y han influido culturalmente más allá dela voluntad delos dominadores. Susconocimientos sobre salud sonsignificativos ytalvezgraciasa ellos, sinqueadquiera visibilidad, se han podidoconstruir paradigmas distintos alosimperantes enelmun-

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dodesarrollado, han posibilitado quela región escape del problema señalado en primera persona por Lyall Watson (2000):

Yofui adoctrinado enuna visión del mundo, una descripción de la realidad queme parecía muy útil, pero queseha convertido en alarmantemente estrecha, ya que cierra la posibilidad de que ciertas cosas ocurran, simplemente porque no seajustan aladefinición generalizada de cómo funciona el mundo.

Y esta es la cuestión primordial: entender cómo funciona el mundo o, me- jordicho, cómofuncionaelprocesodelavida, que nodeotracosasedeben ocupar quienes trabajan en el campo de la salud.

Indoafroiberoamérica es un conjunto de sociedades en las cuales, cada día más, seva profundizando la brecha quesepara, por un lado, la incomprensión de los procesos de la vida en términos neoliberales deshumanizados y, por el otro, una comprensión integradora, holística, sistémica yhumanista.

Para los primeros, la salud es sólo enfermedad y distintas formas de mani- pulación del miedo, abonando con esta visión dinámicas lucrativas de mercado que seguramente la retroalimentan. Para los segundos, la salud es primordialmente solo salud, a partir de la cual no se dinamiza ningún mercado lucrativamente importante; además, si genera alguno, no es un mercado con consumidores desesperados dispuestos a cualquier esfuerzo para obtener lo que en él se ofrece. Para los primeros, los derechos a la salud implican sólo el derecho a ser atendidos cuando se enferman. Para los segundos, el derecho principal es a no enfermar y en segundo lugar a ser atendido si, no obstante, llegan a enfermar. Son dos modos de pensar y hacer antitéticos, dos concepciones y prácticas incompatibles y autoexcluyentes: si unas está presente la otrasesanuladaeinviable.

La historia de las ciencias de la salud, sus concepciones y prácticas, muestran claramente dos paradigmas que se estructuraron a lo largo del tiempo, desde lo que se puede tomar como su génesis principal: la medicina greco- rromana dela antigüedad. Estos paradigmas son el individual-restrictivo y el social-expansivo (SAFORCADA, 2001). Este último, que comenzó a emerger en el siglo XVII, fue avanzando y consolidándose hasta dar origen, entre el siglo XIX y comienzos del XX, a los enfoques sociales de las ciencias que convergen en el campo de la salud – medicina social, epidemiología, psico- logía comunitaria, antropología de la salud, etc. –, unos más desarrollados y con mayor capacidad crítica que otros. Por convergencia de algunas de estas disciplinas y de otras coadyuvantes, surgió a principios del siglo XX la Salud Pública que, como toda construcción social, tuvo y tiene su devenir histórico.

A esta rama de la ciencia de la salud hay distintas formas de concebirla

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y practicarla, desde enfoques que se acercan mucho a los lineamientos del paradigma individual-restrictivo, con su eje en la enfermedad, hasta el social-expansivo con su eje en la salud positiva. En la primera perspectiva, lo primordial es la prevención de la enfermedad; en la segunda, la protección y promoción de la salud.

El enfoque patocéntrico es muy funcional y fértil para el mercado de la enfermedad, es el generalizado en nuestros países. Por el contrario, el saluto- céntrico no permite generar ni usufructuar ningún mercado.

Paradigmas y Salud Pública

Como recién se señaló, también hay una historia de las concepciones y prácticas de la Salud Pública en tanto disciplina, función de gobierno y ámbi- to de práctica. En sus comienzos, la aplicación de la Salud Pública por parte de los gobiernos de nuestra región fue desarrollada en función de concepciones y prácticas cuya matriz lógica, si bien tenía presente los postulados de la medicina social y la epidemiología, mantenía la preeminencia del modelo causal lineal delaenfermedad infecciosa: agente – huésped. A esta matriz se le sumaronlosprincipios básicosde higiene general (tratamiento delasexcretas, agua potable, higiene corporal y del hábitat, higiene de los alimentos, etc.). A partir del final de la segunda guerra mundial, particularmente desde la década de 1970 en adelante, la irrupción incontrolada de los intereses del complejo industrial-profesional de la enfermedad y fomentada por poderes locales en los países de nuestra región cristalizó este paradigma de la Salud Pública al punto quepuedeafirmarseque hasta hoy,salvoalgunaexcepción, en nuestros países esta es la orientación principal del quehacer de todos los ministerios y secretarías de Salud Pública en las tres jurisdicciones gubernamentales (Na- ción, Estado y Municipio). A este modo de hacer salud pública le llamamos paradigma tradicional.

Este paradigma secaracteriza porsu base fuertemente positivista, conapo- yo en un cartesianismo mecanicista que lo empuja a grandes reduccionismos, en general biopatológicos o psicopatológicos, por separado, que llevan a la ineficacia e ineficiencia a gran parte de los esfuerzos que se hacen en busca de mejorar las condiciones de salud de la población, la cual es evaluada fundamentalmente en términos de enfermedad, discapacidad y muerte. Además, este paradigma tiene un soporte importante en el poder que el Estado otorga a los funcionarios públicos, poder que frecuentemente corrompe a las personas que lodetentan.

Es así que los portadores de este paradigma suelen ser vulnerables a las pre-

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siones corruptivas del complejo industrial-profesional (constituido tanto por corporaciones multinacionales como por empresas nacionales y corporaciones profesionales) queusufructúaelmercado delaenfermedad yquesoborna con gran frecuencia y marcada facilidad a funcionarios de los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial de cada país, de forma de lograr condiciones legales y justificaciones seudocientíficas para poner a las sociedades al servicio de sus ambiciones ilimitadas de lucro, lucro que siempre trae como consecuencia un profundo deterioro delasaluddelos pueblos decadaunadenuestras naciones yunsignificativo aumento desuscargas demorbilidad.

Enpaíses como Argentina, estasituaciónhallegadoadistorsionar tanto las cosas en el campo de la salud que se hace necesario comenzar a trabajar en un nuevo concepto: el de enfermedad pública (SAFORCADA e ALVES, 2014). No es esta la ocasión adecuada para adentrarse ensu análisis, pero se lopuede caracterizar señalando que denomina todo el quantum de enfermedad totalmente evitable yquenoesevitada, mástodalaenfermedad (nuevos enfermos, enfermos agravados y generación de co-morbilidad) que produce el propio sistema de servicios de atención de la salud y la autoprescripción de medicamentos de venta autorizada bajo receta médica que el sistema farmacéutico argentino vende a la población sin necesidad que los adquirentes presenten dicha prescripción facultativa. En Argentina es razonable pensar que no menos del 70% de la enfermedad que demanda atención es enfermedad pública.

Ante la presencia de este paradigma tradicional en forma generalizada y sostenida en la región surgió, como un verdadero movimiento de reforma de la salud pública, un nuevo paradigma: el de salud colectiva, que plantea nuevas concepciones, perspectivas y prácticas de la Salud Pública que algunos autores, como Granda (2004), denominan Salud Pública Alternativa. Brasil ha sido un partícipe esencial en el emerger de este movimiento. No quiere decir que sólo han aportado a su desarrollo brasileños y brasileñas, pero sí ha sido Brasil el país que de forma más sistemática lo ha hecho, inclusive desde ámbitos universitarios y desde gobiernos de diferentes jurisdicciones (Nacional, Estadual y Municipal). Lo que es incuestionable es que este paradigma surgió de las experiencias y desarrollos indoafroiberoamericanos.

El paradigma desaludcolectiva implicaunenorme avance enelcampo de la salud, pero tiene un serio obstáculo: es primordialmente de naturaleza mé- dica, atributo que tiene la particularidad de que al acercarse a la realidad o a determinadas construcciones de la realidad indefectiblemente las metabolizan médicamente: el médico no puede abandonar la medicina occidental y su posición de poder cultural. Esta medicina, desde finales del siglo XV está cen- tradaexcluyentemente enlaenfermedad yyaestardeparaque pueda cambiar cuando la institución Universidad, sustancialmente, está tocando a su fin en

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Occidente, región en que se está trasformando gradual y aceleradamente en subsidiaria del mundo empresarial.

Las facultades de medicina están directa o indirectamente manipuladas por el complejo industrial-profesional corporativo que determina hasta quienes integran los cuerpos directivos de las mismas y la estructura de sus currículos de pregrado y de posgrado. Se puede construir un aforismo válido: mientras la saludseasólo patrimonio delosmédicos, será siempre pura enfermedad.

De esto no son culpables los médicos, en todo caso son las víctimas de esta situación, los responsables hay que buscarlos en la historia de Occidente y su sempiterna agresividad exagerada. Hay que tener en cuenta que esta disciplina se occidentaliza definitivamente en la última etapa de la Edad Media, en ese final de siglo XV en que nace la clínica, la cura con remedios no naturales y el progresivo pero veloz opacamiento de la higiene junto al incremento de la violencia o de la capacidad de injuria de sus prácticas generalmente implaca- bles con el sentido común.

Tambiénhay queindagar,conrespecto alosresponsables deesta desgracia- da situación, entre los directivos de las universidades, específicamente aquellos que conducen las casas de estudio donde se forman, desde la mitad del siglo pasado, los profesionales de la enfermedad. La psicología clínica occidental también secaracteriza por un elevado componente deagresividad, la diferencia radica en que, por un lado, es más sutil que el de la medicina y,por otro, queen nuestra cultura occidental la violencia queafecta el cuerpo tienemucha más visibilidad yreprobación quelaviolencia quedañael psiquismo ymucho más aún que la que daña el espíritu.

El paradigma de salud colectiva es ampliamente superador del paradigma tradicional, pero esto noalcanza dado queen ambos paradigmas el componente principal de sus programas de acción en salud es el equipo de salud. En el tradicional, este equipo es poco más que monodisciplinar (medicina, enfermería y alguna tecnicatura; también aparece la psicología, pero no bien integrada y fundamentalmente en tanto psicopatología); en el de salud colectiva el equipo es multidisciplinar. En el primero el componente comunidad es sólo colaborador, en el segundo es colaborador o partícipe, entendiendo la participación como tomar parte en los procesos de decisión.

Una digresión necesaria

Se hace necesario, para la claridad y fundamentación de este capítulo, to- car dos puntos: el concepto de paradigma y la posición de la psicología en el paradigma de salud colectiva.

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El propio Thomas Kuhn (1971, p.13) llega, a una caracterización sencilla y fuerte del concepto de paradigma:

Al tratar de descubrir el origen de esta diferencia, llegué a reconocer el papel desempeñado en la investigación científica por lo que, desde entonces, llamo “paradigmas”. Considero a éstos como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.

Luego, enla Postdata delaediciónde 1969 (p. 269), afirma:

… en gran parte del libromehe valido del término “paradigma” en dos sentidos distintos. Poruna parte, significa toda la constela- ción de creencias, valores, técnicas, etc., que comparten los miembros de una comunidad dada. Porotra parte, denota una especie de elemento de tal constelación, las concretas soluciones de problemas que, empleadas comomodelos o ejemplos, pueden remplazar reglas explícitas como base de la solución de los restantes problemas de la ciencia normal.

Y en la página 272 de esta misma Postdata, escribe:

… permítaseme explicar brevemente la noción intuitiva de comunidad, subyacente en gran parte de los capítulos anteriores de este libro. Esuna ideaque comparten extensamente científicos, sociólo- gos y numerosos historiadores de la ciencia.

Según esta opinión, una comunidad científica consiste en quienes practican una especialidad científica. Hasta un grado no igualado en la mayoría de los otros ámbitos, han tenido una educación y una iniciación profesional similares. En el proceso, han absorbido la misma bibliografía técnica y sacado muchas lecciones idénti- cas de ella. Habitualmente los límites de esa bibliografía general constituyen las fronteras de un tema científico, y cada unidad habitualmente tiene un tema propio. En las ciencias hay escuelas, es decir, comunidades que enfocan elmismotema desde puntos de vista incompatibles.

No hay razón alguna para restringir este útil concepto de paradigma al campo de la ciencia básica o normal, como la denomina Kuhn, y no emplearlo cuando se trabaja en el ámbito de los desarrollos conceptuales y sus aplicaciones prácticas en terreno por parte de los profesionales de las disciplinas de la salud agrupados en diferentes comunidades marcadamente diferenciadas en sus soportes de conocimientos teóricos y sus concepciones como así también las perspectivas, estrategias y finalidades específicas de sus prácticas.

Finalizando esta Postdata (p. 318-319) Kuhn escribe:

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Habiendo iniciado esta posdata subrayando la necesidad de estudiar la estructura comunitaria de la ciencia, la terminaré subra- yandola necesidad deunestudio similar y,sobre todo, comparativo de las correspondientes comunidades en otros ámbitos. ¿Cómo se elige y cómo se es elegido para miembro de una comunidad particular, sea científica o no? ¿Cuál es el proceso ycuáles son las etapas de la socialización del grupo? ¿Qué ve el grupo, colectivamente, como sus metas? ¿Qué desviaciones, individuales o colectivas, to- lerará, y cómo controla la aberración impermisible? Una mayor comprensión dela ciencia dependerá delas respuestas aotras clases depreguntas, así como a éstas, pero no hay campo en que se necesite con másurgencia un trabajo ulterior.

Sin mayores obstáculos y con fertilidad se puede remplazar “estructura comunitaria de la ciencia” por la idea concreta de la estructura comunitaria de las profesiones universitarias, tan fácil y fructífero es que estas estructuras comunitarias, como es el caso de la correspondiente a la salud colectiva, hasta han llegado a crear asociaciones profesionales, revistas específicas, un sinnú- mero de artículos, números temáticos de revistas y libros como así también posgrados universitarios, como maestrías y doctorados en salud colectiva, tan- to en Brasil y Argentina como en otros países.

Hay autores significativos en el escenario de la salud colectiva, como Eve- rardo Duarte Nunes (2014) que postulan que no es posible hablar de un paradigma de esta perspectiva delasalud pública porque lamisma espluridi- mensional y multiparadigmática dado que en la misma confluyen o convergen paradigmas de diferentes campos del saber –epidemiología, sociología, etc.–. Por un lado, ninguna actividad humana puede ser no-pluridimensional, inclusive la de la ciencia básica; por otro, siempre el conocimiento y los comportamientos que orienta están compuestos de otros saberes que tienen sus paradigmas, pero esto no es obstáculo para el surgimiento y la detección de la forma paradigmática en que se estructuran en este nuevo escenario. No caben dudas en cuanto a que la salud colectiva posee un paradigma que ordena y jerarquiza conocimientos y orienta las respuestas que sus cultores y cultoras dan frente a la realidad, también orienta por ciertos caminos y no otros la investigación científica que desarrollan. Podrá decirse que es un paradigma multiparadigmático, pero todos los paradigmas de las ciencias aplicadas son multiparadigmáticos.

Este libro está escrito por psicólogas y psicólogos, osea, desde la perspecti- vade esta disciplina científica, razónporlacualesfundamental tratar puntual y detenidamente el tema de la relación entre esta ciencia y el paradigma de salud colectiva. Sin duda que esto engloba dos vertientes: la delos desarrollos

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conceptuales y la de las prácticas en terreno, vertientes que pueden estar mucho más desvinculadas delo que a primera vista se supone.

Los desarrollos teórico-conceptuales

En los desarrollos conceptuales escritos sobre salud colectiva, como los que integran los diferentes volúmenes de revistas tales como Ciência & Saúde Coletiva, editada por la Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) y la Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), o la Revista Salud Colectiva, editada por el Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús, Ar- gentina, se constata lo que a continuación se expone.

En la Editorial del número temático sobre salud colectiva de la primera de estas dos revistas (Volumen 19, Nº 4), el autor de la misma, Everardo Duarte Nunes [Graduado en Ciencias Sociales, USP; Master en Sociología Médica, University of London; Doctor en Ciencias, UNICAMP], escribió:

Optamos por cinco dimensiones-centrales para construir un corpus teórico-metodológico: la narrativa, la auto/biografía, la historia, la presenciadel sujeto en el cuidado dela salud ylaética. Estas dimensiones son complementarias en el campo de la salud: todo el texto y, especialmente enlas ciencias sociales yhumanas, se materializa en la “urdimbre de la trama”, según Hayden White, en una narrativa que puede ser antropológica, sociológica, política, histórica y en la dialéctica del auto-informe-biográfico, pero que se enfrentan, en el momento dela investigación con la intersubjetividad enla relación investigador-investigado. (NUNES, 2010, p. 1004)

Surgen algunas amplias preguntas: ¿El sujeto tiene presencia solo en el cuidado de la salud, no la tiene en el proceso de salud, sus emergentes y la evolución de los mismos; la subjetividad no entra en esta dinámica? ¿Desde la perspectiva de las ciencias, de la subjetividad y lo subjetivo, su constitución y sus dinámicas, no es la psicología quien se ocupa de los aspectos fundamentales de las mismas? ¿La psicología es solo ciencia del comportamiento, no es más bien la ciencia de la mente y sus manifestaciones, que son el comportamiento? ¿El relato, solo puede ser antropológico, sociológico, político, histó- rico y dialéctico; no puede o convendría por una cuestión de elemental lógica y coherencia ser también psicológico o psicosociocultural?

Eneste mismo volumeny número dela revista Ciência & Saúde Coleti- va, Carolina Martínez-Salgado [Médica, UNAM; Master en Medicina Social, UAM-X; Doctora en Estudios de Población, El Colegio de México] publicó el artículo titulado “El lugar del sujeto en el campo de la salud: enseñanzas de la investigación cualitativa” en el que expresa lo siguiente:

33


Porque lo que queda todavía por considerar es cómo se constituye la corporeidad en el ámbito intersubjetivo en el que el sujeto nace, enmedio de un conjunto de relaciones sociales inscritas en una totalidad histórica. En efecto, las personas no son un conjunto de tejidos, órganos y funciones estructuradas a través de mecanismos exclusivamente biológicos; las dimensiones simbólica, afectiva y vo- litiva no son secreciones de los aparatos y sistemas del organismo humano, que está muy lejosdeser unamasabiológicamuda. La materialidad biológica humana es una realidad diferente de la que se observa en otros niveles de organización de la materia viva; es una realidad que se elabora simbólicamente, en la que se sintetizan las vertientes quela constituyen -la biológica y la social-, mediante complejas elaboraciones en el plano de lo psíquico. […] La incor- poración de miradas como la de la investigación cualitativa es, por eso, no sólo necesaria, sino urgente. (MARTINEZ-SALGADO, 2014, p. 1096)

La autora toma la investigación cualitativa como si fuera un cuerpo de conocimientos o una disciplina que lleva en sí teoría e interpretación de la realidad. En todo caso, la investigación cualitativa es una técnica de indagación que debe ser operada en función de teorías científicas desde o para las cuales procura información, pero esainformación encontrada responde opertenece- rá a la o las teorías para la cual se trabajó con investigación cualitativa. Martí- nez-Salgado hace referencias o cita treinta autores pertenecientes a los ámbitos de la sociología, antropología, medicina y otros adyacentes, pero apenas a un psicólogo. No obstante, en este artículo, escribe extensamente haciendo referencia a procesos psicológicos, a subjetividad y a intersubjetividad. No menciona ni cita, en proporción equilibrada, desarrollos conceptuales generados por científicos o profesionales de la psicología, razón por la cual se puede suponer que para esta autora, para tratar las temáticas psicológicas, alcanza con el uso del sentido común excluyendo así a la psicología como disciplina y profesión con fundamentos científicos.

Continuado con artículos publicados en el mismo número y volumen de Ciência & Saúde Coletiva, Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos [Graduado en Ciencias Sociales, UNICAMP; Master en Salud Colectiva, UNICAMP; Doctor en Salud Colectiva, UNICAMP] incluye el artículo titulado “A narrativa nas pesquisas qualitativasemsaúde” queenlaspalabras llave, encuanto a marcos teóricos, solo incluye Sociologia da saúde, Antropologia da saúde (2014, p.1065). En el cuerpo del artículo y en los autores citados se da la misma situación queen el trabajo de Martínez-Salgado antes analizado.

Otro artículo de esta revista, en el mismo volumen y número que, como se

informó más arriba, es temático y dedicado a salud colectiva, titulado “Quase 34


uma auto/biografia: um estudo sobre os cientistas sociais na saúde a partir do Currículo Lattes”, de Juliana Luporini do Nascimento [Graduación en Ciencias Sociales, UNICAMP; Maestría en Ciencias del Instituto de Salud, UNICAMP; Doctorado en Salud Colectiva, UNICAMP] y Everardo Duarte Nunes, consignan en el resumen los propósitos del estudio y la metodología usada. El primer párrafo de este resumen dice:

Entre las diversas formas de utilizar el enfoque biográfico, adop- tamos como material de investigación el Currículum Vitae (CV) de los investigadores brasileños que actúan como científicos sociales de la salud. Estos CV forman parte de la Plataforma Lattes del CNPq (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico), queincluye los Directorios de Investigación ydelas Instituciones. (2014, p. 1077)

Más adelante informan que han analizado 3.181 currículos de los profesionales que actúan en el área de la salud colectiva y que en función de los criterios de selección determinados para esta investigación quedaron 238 CV. Estoscriterios fueron lossiguientes:

Se seleccionaron sujetos con formación doctoral y de pregrado y/o postgrado en ciencias sociales, antropología, sociología o ciencia política, con actuación profesional (investigación, extensión o ense-

ñanza) en salud. (2014, p. 1080)

Estos criterios excluyen a la psicología dado que, como se observa en el mismo trabajo, la categoría “ciencias sociales” en el Currículo Lattes no la involucra.

Para la búsqueda de material a revisar para indagar la estructura conceptual del paradigma desalud colectiva, noseha recurrido a la elaboración escrita de hace dos, tres o cuatro décadas atrás sino que son producciones del año pasado, 2014. Cuando se observa que numerosos tratadistas actuales de la temá- tica de la salud colectiva excluyen a la psicología y escriben sobre temas tales como la subjetividad, comportamiento, intersubjetividad, etcétera, solo desde su propio sentido común sin tan siquiera mencionar a la psicología aunque más no sea indirectamente, adquiere transparencia una cuestión realmente preocupante que encierra, tal vez, el núcleo duro de la deshumanización de la medicina y el campo de la salud pública: la esencia del ser humano, que es la mente, queda afuera.

El factor humano fue excluido del campo de la medicina occidental a partir de fines siglo XV,con el nacimiento de la clínica; se lo conservó excluido cuando se comenzó a desarrollar como disciplina y práctica la Salud Pública, y la salud colectiva sigue manteniéndolo al margen de sus desarrollos teóri- co-conceptuales.

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La psicología, ante este problema, tiene una responsabilidad insoslayable –no gremial o corporativa sino ética– que se concreta en dos planos: a) el de la explicitación del problema –no sería tan impertinente escribir “denuncia del problema”–, b) el de la expansión y profundización del desarrollo conceptual y práctico del paradigma desalud comunitaria ysuconsolidación.

Las prácticas en terreno

Esta es una perspectiva que puede prestarse a engaños o autoengaños, tam- bién a confusiones. Cuando la práctica de los curas obreros –sacerdotes católi- cos que entraban a trabajar como obreros en las plantas fabriles– se decía que Cristo estaba en las fábricas porque para la doctrina católica los curas son los vicarios de Jesucristo en la Tierra, tanto para consagrar como para perdonar. Pero resulta que los profesionales de las disciplinas científicas o teórico-técni- cas no son vicarios de nada o sea que la presencia de psicólogas y psicólogos en un determinado escenario de práctica, por ejemplo un programa de salud colectiva que se esté llevando a cabo con una comunidad, no implica ni conduce en absoluto a que en el ámbito de los desarrollos teórico-conceptuales de la salud colectiva su disciplina tenga presencia o sea tomada en cuenta, tal como hoy ocurre en el paradigma de salud colectiva.

La medicina siempre ha excluido o prescindido a la psicología –es bueno adelantarse a las argumentaciones de las excepciones, las excepciones no hacen más que confirmar las generalidades–, salvo en el escenario de la práctica enelque con mucha frecuencia ledacabida pero con unpapel secundario: el de disciplina auxiliar. Las causas principales de esta situación son dos: a) la necesidad del mercado de la enfermedad, que hegemoniza el campo de la salud en Occidente, de consolidar la imposición de la validez universal de su semiología, sobre todo sus nosologías totalmente biologicistas, (hasta para los problemas de manifestación primordialmente mental transformando comportamientos en síndromes, los síndromes en procesos neuropsicológicos, lo neuropsicológico en cerebral y lo cerebral en bioquímico), individualistas (esta es la unidad de significación y acción, nada social como familia o vecindario, etc.), a-históricas y a-culturales; b) el problema de la vinculación con la única otra disciplina, la psicología, que tanto en el campo de la teoría como en el de la práctica trabaja con conceptualizaciones y tecnologías centrales2 (SUÁREZ

2 Se denominan tecnologías centrales, en cualquier campo de actividad, aquellas técnicas

vinculadas directamente con la solución de los problemas identitarios de ese campo; deno-

minando tecnologías periféricas o de gestión aquellas que, aun llegando a veces a tener una

importancia decisiva en la dinámica de ese campo, no obstante no están vinculadas en forma

directa con esa solución. En el ámbito habitual de la atención de la salud, los problemas

identitario son las enfermedades y las tecnologías centrales son las vinculadas en forma

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e FELCMAN, 1975), constituyéndose así en un problema para las pretensio- nes de consolidación y perpetuación de un poder omnímodo y hegemónico.

Por estas razones se puede constatar que este paradigma de salud colectiva, esencialmente médico y nacido de manos de médicos y médicas, sí incluye a la sociología, la antropología, la historia, etcétera, porque estas disciplinas no han implicado ni generado nunca tecnologías centrales para el campo de la enfermedad.

Regresando a los paradigmas

Desde hace unos años, no más de quince, comenzó a aparecer silenciosa- mente una nueva mirada en el ámbito de la salud que es razonable denominar paradigma de salud comunitaria. Implica un conjunto de concepciones y prác- ticas que no surgieron de iniciativas provenientes de los ámbitos académicos sinodel trabajo mancomunado decomunidades y profesionales, conmarcada preponderancia de psicólogos y psicólogas. A los ojos académicos y facultati- vos se hicieron evidentes nuevas perspectivas en la comprensión del proceso de salud y sus manifestaciones a la vez que nuevas estrategias de acción, cuando se logra trabajar con las poblaciones adoptando una actitud de amplia apertura hacia la co-construcción de conocimientos y destrezas.

También se visualiza cuando se concurre a congresos multidisciplinarios de salud con fuerte participación de pobladores y pobladoras legas que se han formado como Agentes Comunitarios o Promotoras y Promotores de Salud, tal como ocurrió en el 2º Congreso Multidisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur, llevado a cabo en 2007 en Montevideo, Uruguay, con participación activa en simposios y mesas redondas de Promotoras y Promotores de Salud; como así también en el Congreso Nacional de Equipos de Salud realizado en 2008 en la Provincia de Salta, Argentina, enel que el noventa por ciento de las y los participantes fueron Agentes Sanitarios y Promotores y Promotoras de Salud provenientes de casi todo el país. El itinerante Congreso Multidisci- plinario de Salud Comunitaria del Mercosur, queyavaporsuséptima versión (Paraguay 2008, Brasil 2009, Argentina 2010, Uruguay 2011 y Argentina 2014), ha sido siempre un escenario en que se ha podido denotar, cada vez con mayor claridad, la presencia de un verdadero paradigma de salud comunitaria.

Este paradigma no ha surgido de superestructuras sino del contacto del

directa con la cura o el mayor restablecimiento posible de la salud. Tecnologías periféricas

son aquellas tan fundamentales como lograr y mantener la asepsia del quirófano, la esterili-

zación del instrumental quirúrgico, la administración de remedios –no así la prescripción, que

es técnica central–, etcétera.

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pueblo con profesionales y técnicos de las ciencias sociales, fundamentalmente de la psicología; dentro de estos sectores populares, frecuentemente se ha trabajado con los sectores más desposeídos, más marginados. Estas comunidades tienen una concepción de salud unitaria, su paradigma no separa la mente del cuerpo. Aceptan la separación que les imponen los profesionales de la salud y sus servicios de asistencia, pero sus saberes populares son integrativos, holísticos.

Por esta razón, entre otras muchas, es necesario que los universitarios de pregrado y de posgrado se formen, desde el ingreso en la universidad, en la comunidad, acompañados por los pobladores, como ocurre en la única Resi- dencia de Psicología Comunitaria de Argentina, dependiente del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la Provincia de Salta, donde los residentes se forman guiados por los pobladores que son Agentes Sanitarios provenientes de los desarrollos estratégicos de Carlos Alvarado. O como ocurre en la experiencia de hace veinte años del Programa Multidisciplinario APEX-Cerro de la Universidad de la República del Uruguay (UdelaR) donde los alumnos del Programa de Salud Familiar, por ejemplo, trabajan con la comunidad guiados por las y los Promotores de Salud.

A su vez, en Brasil la formación de grado viene sufriendo diversas modificaciones a lo largo de las últimas dos décadas, lo que incluyó la realización de prácticas profesionales integradoras bajo la forma de pasantías profesionales que contemplan diferentes contextos institucionales y sociales, siendo baliza- da por las Directrices Curriculares Nacionales. La última actualización en la DCN, enelañode 2011, contemplaentre susprincipios

La comprensión crítica delosfenómenos sociales, económicos, culturales y políticos del País, fundamentales al ejercicio de la ciuda- daníaydelaprofesión” y la actuación endiferentes contextos, considerando las necesidades sociales y los derechos humanos, teniendo en vista la promoción de la calidad de vida de los individuos, grupos, organizaciones y comunidades. (BRASIL, 2011, p. 01).

Sin embrago, un análisis realizado por Brasileiro y Souza (2010) a partir de las percepciones de estudiantes y docentes acerca de la formación del psicólo- goen la región norte del país evidencia que entre las competencias propuestas por las directrices anteriores (BRASIL, 2004), priman aquellas orientadas a la práctica clínica yorganizacional, mientras quelascompetencias y habilidades relacionadas a la adaptabilidad a contextos grupales y a la construcción del conocimiento fueron evaluadas como insuficientes. En esta investigación, las tres competencias peor evaluadas por los estudiantes fueron:

Actuar profesionalmente endiferentes niveles de acción, de carác- ter preventivo o terapéutico, considerando las características de las

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situaciones y de los problemas específicos con los cuales se enfrenta; Realizar diagnósticos y procesos de evaluación de procesos psicoló- gicos de individuos, de grupos y de organizaciones; saber buscar y usar el conocimiento científico necesario a la actuación profesional, así como generar conocimientos a partir de la práctica profesional; coordinar y manejar procesos grupales, considerando las diferencias individuales ysocioculturales desus miembros. (BRASILEIROy SOUZA, 2010, p. 116).

Este paradigma de salud comunitaria emerge a través de los aprendizajes que ciertos profesionales, mayoritariamente psicólogas y psicólogos, han logrado a través de su formación y práctica en comunidades de pobreza, sobre todo, de cierta pobreza estructural. No es mérito de las profesiones, es mérito de las poblaciones. Ahora, ¿porqué sobre todo la psicología como profesión está siendo beneficiada con este proceso? Sencillamente porque esta profesión, en manos de quienes no se han dedicado restrictiva y dogmáticamente a la clínica, han salido a trabajar con las comunidades pobres y tienen sus estructuras cognitivas todavía vírgenes como para poder ver el proceso de la vida en forma más o menos natural y sus oídos abiertos para escuchar los saberes populares. Esto es muy difícil, si bien no imposible, que pueda ocurrir con los profesionales de la medicina y tampoco con los de la psicología deformados por el modelo médico-clínico que domina, desde su nacimiento hacia finales del siglo XIX, la vertiente psicopatológica de esta profesión.

Se podrían señalar un conjunto de otras características del paradigma de salud comunitaria, pero basta con una que hace a su esencia: dentro de él, el componente principal eslacomunidad yel equipo multidisciplinario desalud es colaborador o participante, entendiendo la participación como el tomar parte en las decisiones de las que la comunidad se ha apropiado incrementan- doasísuempoderamiento sociopolítico.

Este paradigma de salud comunitaria se ha hecho presente en los ámbitos académicos y profesionales casi sin que se tenga clara conciencia del proceso, apenas se está atisbando, lo cual es natural porque no ha nacido excluyente- mente de manos facultativas sino de las comunidades. Implica que la universidad y quienes ella forma, comienzan a devolverle el poder de decisión sobre su salud a la sociedad. Hace a la razón que los ámbitos académicos capaciten a su alumnado de grado y posgrado para hacer esta devolución de modo de im- pedir que el recurso humano que pasa por sus claustros emerja deshabilitado en su condición de profesional.

¿Qué esun profesional delasciencias humanas?, esuna persona quemane- jandomarcosteóricoslomáscientíficos posibles, deduciendode ellos tecnolo- gía y estrategias de acción, a la vez que ha desarrollado las destrezas necesarias

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para emplearlas y para evaluar el efecto de su actuación profesional, aporta participativamente a ciertos aspectos de los procesos de la dinámica social de modo que los conglomerados humanos −comunidades o conjuntos de seres humanos que aún no han llegado a este tipo de configuración− accedan a sus objetivos teniendo en sus manos todo el poder de decisión con respecto a qué hacer y por cuál camino.

El mundo académico y sus profesionales deben aprovechar el momento político que vive nuestra región y aunándose con el proceso de liberación de nuestros países; devolverle el poder de decisión a las poblaciones en materia de salud es aportar a lademocratización real de nuestras sociedades y es también aportar significativamente al desarrollo nacional y a la finalización del neoco- lonialismo. Entonces, una tarea primordial es ocuparse de cómo se forman los profesionales y técnicos para trabajar con los lineamientos del paradigma de salud comunitaria.

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CAPÍTULO 2

La perspectiva ética de la salud comunitaria y su

relación con la formación universitaria de recursos

humanos. Una aproximación

Francisco Morales Calatayud

El tema de la salud de las comunidades debe ser un aspecto central en el debate ético de nuestro tiempo, por su importancia para el bienestar, la calidad de vida, el desarrollo humano y la inclusión social de grandes grupos de personas. Su tratamiento debe abarcar diversas facetas, una muy importante es la que tiene que ver con la formación de todos los actores, profesionales y no profesionales, que participan en las acciones mancomunadas de producir salud como partedel proceso dela vida delascomunidades decualquier tipo.

Este trabajo en particular está dedicado a la formación de profesionales, especialmente en dos disciplinas relevantes en este campo, la medicina y la psicología, enfatizando en la perspectiva ética que representa el paradigma de salud comunitaria y su expresión en los valores y actitudes en los que deben estar formadosquienes sedesempeñanenlos escenarios reales delascomuni-

dades. Sehapreferido concentrar laatención en esta oportunidad enlaforma- ción universitaria para las dos profesiones señaladas, por considerar que las mismas están llamadas a jugar un papel transformador en el trabajo por la salud de las comunidades, pero que para eso requieren ser transformadas, ya que los modelos que actualmente predominan, explícita o implícitamente, ya sea a través de los currículos visibles o de los ocultos, o de ambos, no alcanzan a satisfacer integralmente las necesidades formativas para asumir un desempeño coherente conunparadigmaqueprivilegia lasaludpositivayla participación.

Ciertamente, noson estas lasúnicas profesiones del conjunto delassignifi- cativas para la salud comunitaria que podrían requerir transformaciones. Tam- bién es cierto que es necesario profundizar en el asunto de la formación de los actores no profesionales e, incluso, ensu papel enlacapacitacióndelosactores

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profesionales. Es esperable que estos y otros temas relativos a la formación alcancen progresivamente mayor presencia en nuevas publicaciones y eventos.

Elparadigma de Salud Comunitaria y Gestiónde Salud Positiva: presupuestos y sus implicaciones para la praxis

Es conveniente tener en cuenta que la nueva visión sobre la salud de las comunidades presupone un cambio conceptual en relación al paradigma tradicional de Salud Pública, para asumir el paradigma de Salud Comunitaria y Gestión de Salud Positiva, en el que se debe entender que, en un ambiente participativo de integración de objetivos, tareas, funciones y responsabilidades se desempeñan actores profesionales y no profesionales, y que una perspectiva éti- ca basada en la solidaridad, el respeto por el otro y la acción común debe estar presente tanto en los profesionales de todo tipo, como en los no profesionales.

El paradigma de Salud Comunitaria y Gestión de Salud Positiva, como modelo de la realidad, permite representar a la salud y la enfermedad como componentes del proceso de la vida, que están determinados y que se producen en el marco de las condiciones objetivas y subjetivas de la naturaleza y la sociedad, en la vida de las comunidades de todo tipo, en los grupos humanos –entre estos, las familias– y que se expresan en las personas concretas con manifestaciones comunes y específicas.

La Salud Comunitaria, en otras palabras, puede considerarse como un proceso de producción, mantenimiento, fortalecimiento, enriquecimiento, recuperación y gestión de la salud y la totalidad de sus determinantes, en sus múltiples contextos y expresiones, prestando particular atención al papel de las comunidades como gestoras y a sus miembros como decisores y actores protagónicos de ese proceso.

Como indica Enrique Saforcada, “se podrían señalar un conjunto de carac- terísticasdel paradigmadesaludcomunitaria,perobastaconunaquehacea su esenciadentrode él: el componenteprincipales la comunidady el equipo mul-

tidisciplinariodesaludescolaboradoroparticipante, entendiendolaparticipa- ción en este caso como el tomar parte de las decisiones sobre la salud de la cual la comunidad se apropia porque es su salud” (SAFORCADA, 2008, pág. 11).

Las propias características del paradigma indican los presupuestos que deben estar presentes enla praxis y estos pueden constituir una base quepermita reconocer losvalores yactitudes queserequieren paraparticipar comoactores (profesionales o no) en esa praxis.

Algunas de esas características, desde mi modo de ver, sonlas siguientes:

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CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud

1) La promoción y el cuidado de la salud concierne a toda la sociedad, a

sus instituciones globales, nacionales y locales, en especial a las comunidades de todo tipo, como expresión de la organización social en la que se desenvuelven los grupos, las familias y las personas.

2) Las políticas públicas a todos los niveles deben favorecer la salud, su promoción, mantenimiento, enriquecimiento y, en caso de enfermedad, actuar para la recuperación de la salud al nivel más pleno posible, así como la generación y enriquecimiento de ambientes saludables y el de- sarrollode una culturade saludy bienestar. Las expresionesde las políti- cas en términos de normas legales, prioridades, distribución de recursos y de control social, entre otras, deben ser coherentes con ese propósito.

3) La gestión de salud positiva debe ser un componente central de la vida de toda la sociedad, debe ser considerada como una construcción social que debe ser afirmada en el ámbito de la cultura y los comportamientos, tanto a nivel global como de las comunidades, instituciones (especialmente las educativas y laborales), grupos, familias y personas.

4) La gestión de salud positiva debe estar presente en todos los sistemas, servicios, programas, instituciones y áreas de trabajo del campo de la salud. Indicadores positivos de salud y bienestar deberán ser utilizados cada vez más en la evaluación (a cualquier nivel) del estado de salud de las poblaciones, la medición de impactos, las estadísticas y la informa- ción al público, entre otros ámbitos.

5) La gestión de salud positiva, la evitación y limitación de los riesgos, la atención de las personas enfermas y la reducción del sufrimiento, debe producirse con la participación de toda la comunidad incorporando sus valores y saberes, promoviendo el interés común, la solidaridad y la racionalidad en el uso de los recursos de todo tipo, el cuidado del ambiente común y las redes de apoyo social.

6) La participación de la comunidad debe ser activa y protagónica en la toma de decisiones yla gestión.

Podría decirse que estas características afirman valores y actitudes de una ética que podría calificarse, de modo sintético, como de la solidaridad y el salubrocentrismo.

Hay que decir que este paradigma no es ni una utopía ni una quimera, ni tampoco una propuesta solamente aplicable al trabajo con comunidades postergadas, marginales y con dificultades de inclusión.

Sin embargo, es necesario reconocer que su puesta en práctica requiere de importantes cambios, entre otros, en ciertas concepciones sobre salud que pre-

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valecenenlassociedades contemporáneas de Occidente, impactadas por realidades económicas establecidas desde la consolidación del capitalismo como sistema productivo y luego sobredimensionadas en la etapa neoliberal (como la existencia del “mercado de la enfermedad”), así como por formas establecidas de poder y concepciones y prácticas que prevalecen en planos de mayor o menor representación, tanto en el público como en los sistemas y servicios de salud, a pesar de los muchos argumentos con los que se las ha enfrentado. Estasconcepciones prevalecienteshanimpactado e impactan enlaactualidad, en mayor o menor medida, tanto en los modelos formativos de las profesiones delasaludcomoenlasrepresentaciones yexpectativas delosestudiantes.

Pueden citarse entre tales concepciones prevalecientes las siguientes:

- Entender y situar a la enfermedad como objeto de interés y atención por encima de la atención al enriquecimiento de la salud y la salud positiva;

- Asumir la salud sólocomo ausencia deenfermedad manifiesta;

- Valorar como de mayor importancia los factores biológicos en relación con los psicológicos, sociales, culturales y económicos en la determina- ción de las enfermedades y daños a la salud, brindando poca atención al análisis de la sinergia entre los mismos;

- Subvalorar el papel del estilo de vida saludable y los ambientes saludables en la determinación de la salud, esto incluye el insuficiente dominio de las definiciones de categorías tales como “estilo de vida saludable”, “ambiente saludable” y “comportamiento saludable”, entre otras;

- Considerar al individuo, preferentemente al individuo enfermo, como el sujeto principal del pensamiento y las acciones en los programas y servicios de salud, en una visión restrictiva, desconectado de los contextos sociales en que su vida transcurre, consideración que prevalece por encima del pensamiento y acciones con sentido poblacional (lo social-expansivo);

- Concebir el ejercicio de las profesiones de la salud como orientadas fundamentalmente a la cura y la prevención de la enfermedad, permeando esta concepción la formación académica y, dentro de esta, la formación ética;

- Sostener que el papel del profesional debe afirmar el saber académico, otrossaberes (comolospopulares) no están legitimados.

Otra vez de modo sintético, podría decirse que tales concepciones afirman valores y actitudes que son expresión de una ética que pudiera ser calificada como insolidaria y nosotecnocentrista.

48


El devenir de la formación y la perspectiva ética

Para algunas disciplinas científicas tradicionales del campo de la salud y las profesiones que las representan, el siglo XX enmarcó algunos momentos interesantes para el análisis que estamos realizando.

En el caso de la medicina, se produjeron importantes avances científicos y técnicos que muy pronto quedaron incorporados a las prácticas, con notables implicaciones.

Los nuevos conocimientos sobre agentes biológicos presentes en las causas de las enfermedades, los desarrollos en las vacunas, los nuevos antibióticos y psicofármacos, entre otros, así como los mejores recursos auxiliares de los diagnósticos (por ejemplo, las imágenes y las técnicas de laboratorio), poten- ciaron las capacidades de prevenir y enfrentar tempranamente muchos procesos deenfermedad que hasta entonces resultaban mortales odejaban secuelas importantes, a veces, por demoras diagnósticas.

Al mismo tiempo, se complejizaron muchos procesos de atención, se enca- recieron costos, se generaron especialidades y subespecialidades que afectaron la visión integral de la persona y su entorno, aumentó la brecha en el acceso a los servicios y sedebilitó el uso del método clínico y la práctica médica cercana a las familias en sus propios hogares y comunidades. Se ponderó al máximo la eficiencia de lo curativo, aumentó la barrera psicosociocultural entre los prestadores más calificados y los usuarios de los servicios y las comunidades en general y la lógica del mercado entró a impactar como nunca antes en la salud de cualquier ciudadano.

La visión ética fue aplicada al ejercicio profesional con pacientes individuales descontextualizados del entorno social más que a las concepciones generales sobre salud y salud pública, el diseño de políticas y la organización de sistemas y servicios.

En la mayor parte de los países occidentales, la formación de los médicos estuvo regida por las ideas postuladas en el informe que el pedagogo nortea- mericano Abraham Flexner (1910) preparó para la Fundación Carnegie para el Avance de la Educación.

En ese documento se abogaba por el mejoramiento de la calidad de la formación de los médicos en los Estados Unidos y Canadá de la época, re- comendándose el establecimiento de programas con una formación inicial en ciencias básicas (biología química, física, así como anatomía, histología, embriología, fisiología), una formación para el conocimiento en la patología en los años intermedios con práctica clínica en hospitales y una etapa final de internado, como trabajo pre-profesional.

El contexto social de la salud y la enfermedad era poco reconocido en la

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época, muchomenoslaproyecciónhaciala promocióndesaludyla prevención

de las enfermedades; el hospitaldocentese consagrócomo el grantemplode la enseñanza y las enfermedades como el centro del discurso educativo. La ética se enfocó hacia los problemas de la acción médica sobre individuos enfermos.

En el último tercio del siglo este modelo de formación médica comenzó a ser cuestionado, cuando aumentó el reconocimiento del papel de los determinantes psicológicos y sociales de la salud, y comenzó a abrirse paso la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).

En ese escenario, las posiciones más progresistas han venido argumentando que los médicos no pueden ser formados solamente en laboratorios, aulas y hospitales, quenecesitan conocimientos deciencias sociales, así comotrabajar en las comunidades y desarrollar tareas docentes y extensionistas en centros y programas de APS, participar en tareas de promoción de salud y prevención primaria, entender el lugar de las familias como unidad en la producción de salud e interactuar con las comunidades en el trabajo cotidiano de salud en las mismas.

Ha habido en nuestra región variados esfuerzos porllevaralapráctica esos argumentos, los resultados también han sido variados.

En el conjunto de información sobre el tema, resulta muy documentado el informe “La Formación en Medicina Orientada hacia la Atención Primaria de la Salud” de la Organización Panamericanade la Salud(OPS, 2008), que da cuenta de un estudiorealizadoen oncepaísesde la región(incluyendo Estados Unidosy Canadá), y deuna reunióndeintercambiocon expertossobreel tema.

Entre los “mecanismos limitantes” para la formación en medicina con esa orientación, que se sintetizan de las respuestas a un cuestionario brindadas por expertos, hay algunos que, independientemente del modo en que se expresan en tal informe (página 32) claramente apuntan a una dimensión moral o son reflejo de una condición moral prevaleciente, que a su vez, puede estar condicionada por procesos más profundos, como las lógicas de la medicina asistencialista, el “mercadodela enfermedad”, la pobre valorización real dela comunidad como protagonista de su propia salud y de los servicios de APS en el contexto de las políticas públicas. Por ejemplo, se citan en el informe los siguientes: “escasa motivación de los docentes”, “desconocimiento de los docentes sobrelas estrategias desaludbasadasen APS”,“tradicióndeeducación hospitalaria”, “gran influencia de la medicina privada…”, “carácter individua- lista en los estudiantes”.

Como resultado de las discusiones de los expertos asistentes a la reunión de la que da cuenta este informe, se plantea que el médico orientado hacia la APS “deberá ser una persona con sensibilidad social y comportamiento ético,

50


capacidad de liderazgo, trabajo en equipo y autoaprendizaje, poseedora de competencias que le permitan con la más alta calidad posible, influir en el bienestar delascomunidades y participar enelmantenimiento yrecuperación de la salud de individuos, familias y comunidades”.

Surgen algunas preguntas: ¿En qué medida se logra ese perfil de médico en los contextos de formación actuales? ¿Cuán persistentes y extendidos son aún hoy los mecanismos limitantes que se apuntan en ese informe? ¿Cómo se puede trabajardesde lascomunidades para influir enellogrodecambiosenla formación de estos actores profesionales, en particular enladimensión ética?

En el caso de la psicología, también en ese siglo XX, apareció claramente como profesión en el escenario social, primero en los países centrales, los de mayor desarrollo económico y social en Europa y también en Estados Unidos. Luego se expandió en el resto del mundo; en nuestra región la formación profesional comenzó en los años de la década de 1950.

En relación con el campo de la salud y la enfermedad, muy pronto quedó establecido el modelo llamado de Psicología Clínica, dedicado en sus inicios, casi exclusivamente, a aplicar el conocimiento psicológico al diagnóstico de personas con padecimientos de expresión predominantemente psíquica mediante elusode pruebas psicológicas.

En este caso, también se puede considerar que la influencia de modelos norteamericanos se hizo presente en nuestra región. En 1949 se produjo la Conferencia de Boulder, en el estado de Colorado, en Estados Unidos, que estableció pautas para la formación de psicólogos, en particular en el área de psicología clínica (FRANK, 1984), la que ejerció influencia en las nacientes carreras de Psicología en nuestra región.

Ese modelo ha recibido importantes críticas, como por ejemplo, su asimi- lación del modelo médico y la subordinación a la psiquiatría (ALBEE, 2000), pero en relación con el tema que nos ocupa, su problema fundamental es que se sostiene en una lógica de atención individual, en la intervención en la enfermedad “mental”, que da pie a la incorporación de una ética centrada sólo en los problemas y dilemas morales que pueden surgir del ejercicio profesional dentro de esos límites.

En el área del Rio de la Plata, el desarrollo del psicoanálisis y su establecimiento comodiscursohegemónico para la práctica psicoterapéutica contribu- yó a diseñar un modelo de ejercicio profesional prevaleciente, muy restringido en cuanto al espectro de problemas al que se aplica y también en cuanto a sus métodos, técnicas y número de personas beneficiadas.

La formación en una buena parte de los escenarios académicos sigue privilegiando el desarrollo de las habilidades que en el marco de ese modelo teó-

51


rico se consideran las más importantes. La mayor parte de esas habilidades se orientan al trabajo individual, en el consultorio, con personas con manifestaciones patológicas y otras formas de malestar. La práctica privada es extendida y el pago por los servicios puede ser considerado un componente del proceso terapéutico.

La ética que explícita o implícitamente se deriva de estas tendencias en la formación y de estas prácticas, puede plantear muchas preguntas que merecen ser debatidas: ¿Cómo puede insertarse un psicólogo, formado en estos marcos, en el trabajo de promoción de salud y prevención primaria en el ámbito de las comunidades? ¿Cómo podría, con los recursos técnicos que ocupan el lugar central de su formación, impactar sobre el bienestar de amplios grupos de personas? ¿Cómo podría interactuar en un contexto orientado a la salud comunitaria en el que se deben establecer relaciones simétricas en equipos de trabajo integrados por otros actores profesionales y no profesionales?

La psicología comunitaria ha tenido un desarrollo mucho menor en el campo de la salud y la enfermedad en comparación con lo alcanzado por la psicología clínica (se sobrentiende que en esta última el desarrollo ha sido en relación al componente enfermedad). Surgida la psicología comunitaria a

mediados de la década de 1960, en Estados Unidos, como un recurso para intervenir sobre el bienestar y la salud en poblaciones en desventaja, su inte- gración en la región ha alcanzado a casi todos los países, con énfasis diversos.

Ha representado en muchas ocasiones un lugar de encuentro entre la actividad académica en sus funciones de extensión e investigación, y los problemas de importantes grupos de la sociedad, generalmente aquellos con dificultades de inclusión social. Se puede considerar que en la práctica habitual delossistemas, servicios, programaseinstituciones desalud, hatenido menos integración como un recurso regular.

La psicología comunitaria, por sus orígenes, sus planteamientos teóricos, la naturaleza desutrabajo enlascomunidades ysucontexto general, constituye un pilar fundamental para la integración delconocimiento psicológico alasalud de las comunidades. Desde el punto de vista ético, supone la asimilación de valores morales tales como el reconocimiento de las necesidades, opiniones y decisiones del otro, respeto a la diversidad, altruismo y solidaridad, entre otros.

En la actualidad, la Red Latinoamericana de Formación en Psicología Co- munitaria adelanta una investigación con participación de varias universidades sobre el tema de la ética en esta área, lo cual es un importante paso de valor para lasaludcomunitaria. Estodebefortalecer lacoherencia del discurso y de la praxis en el desarrollo de este campo, impactar positivamente en la formación ética de los estudiantes, así como en la orientación de las investigaciones y seguramente contribuirá a fortalecer la congruencia en el quehacer 52


de los que debemos dar el ejemplo (académicos, investigadores formados), quienes, en los más elementales términos éticos, estamos llamados a ser consecuentes con nuestro discurso teórico en nuestra proyección real cotidiana en las comunidades y la vida pública.

Nuevos esfuerzos e iniciativas, como la mencionada en el párrafo anterior, vienen contribuyendo a modificar en sentido positivo nuestras realidades, pero se puede afirmar que las estrategias generales de formación que predomi- naron en el pasado siglo y que aún tienen presencia, asumidas por una buena parte de las universidades, incluyendo las públicas, tanto en medicina como en psicología, sostuvieron en sus currículum, ya sea de manera explícita o implícita (el llamado “currículum oculto”) la idea del profesional orientado a la atención de la enfermedad (en el mejor de los casos, de la persona enferma), desde una visión individual, en contextos institucionales específicamente de- dicados a la práctica asistencial (como los hospitales, las clínicas, los consulto- rios) desde laposicióndel conocimiento académicamentelegitimado.

En contraste, el paradigma de Salud Comunitaria en desarrollo en nuestra región, lleva implícitos un conjunto de valores que se desprenden de sus principales presupuestos teórico-prácticos. El análisis sobre cuáles son esos valores no puede agotarse ni remotamente en un escrito como este, pero si resulta necesario comenzareldebatesobreeltema. Tampoco esos valores (que representan una construcción moral) pueden separarse de concepciones, motivos y actitudes en relación con la sociedad, la política, la salud, el ejercicio profesional, la vidacotidiana, las relaciones conotraspersonas ylarealización personal, entre varias áreas vinculadas.

La formación de los profesionales para el trabajo en salud comunitaria debe encaminarse a la formación de esos valores y actitudes, definiendo una ética nueva, diferente a la queha prevalecido hasta ahora.

Veamos (en la página siguiente) algunos de los presupuestos de la salud comunitaria y algunas concepciones subyacentes, así como posibles valores y actitudes deactores profesionales conlos queserelacionan:

PRESUPUESTO

CONCEPCIONES

SUBYACENTES

VALORES Y ACTITUDES

EN ACTORES

PROFESIONALES

La gestión de salud positiva

concierne a toda la socie-

dad y en particular a las co-

munidades como expresión

de la organización social en

la que se desenvuelven

Relevancia de la gestión

de salud positiva en la vida

social a todos los niveles;

la gestión de salud positiva

es una función social tanto

o más importantes que las

Aceptación de la gestión de

salud positiva como función

legítima de toda la socie-

dad; disposición a compartir

y socializar conocimientos

de su disciplina; valoración

53


grupos, familias y personas.

funciones curativas tradi-

cionales.

positiva de los aportes de

diferentes grupos no profe-

sionales; disposición para

trabajar creativa y activa-

mente en acciones profesio-

nales de gestión de salud

positiva.

Las políticas públicas de

todo tipo deben favorecer la

salud, su promoción, man-

tenimiento, enriquecimiento

y recuperación al nivel más

pleno posible, los ambien-

tes saludables y la cultura

de salud y bienestar.

La importancia de las polí-

ticas públicas para todo el

proceso de la salud (desde

la promoción hasta la recu-

peración).

Disposición a participar y

respaldar políticas públicas

de salud, compromiso per-

sonal con objetivos de toda

la sociedad para alcanzar

mejores niveles de salud.

Indicadores positivos de sa-

lud deben ser utilizados en

la evaluación del estado de

salud de las poblaciones.

Los indicadores positivos

contribuyen a la mejor ges-

tión de la salud positiva.

Aceptación de la gestión

de salud positiva como

función legítima de toda la

sociedad.

La gestión de la salud debe

realizarse con la participa-

ción de toda la sociedad,

incorporando sus valores,

saberes, promoviendo el

interés común, la solidari-

dad, y la racionalidad de

los recursos de todo tipo, el

cuidado del ambiente co-

mún y las redes de apoyo

social.

Los saberes populares

tienen legitimidad. La so-

lidaridad y las redes de

apoyo social son recursos

valiosos. Importancia del

uso racional de los recursos

y cuidado del ambiente

común.

Aceptación e incorporación

a su praxis de los saberes

populares pertinentes. Acti-

tud de solidaridad y fomento

del apoyo. Compromiso

personal y profesional de

cuidado y mejoramiento

de los ambientes sociales

y naturales. Actitud de uso

racional de los recursos de

todo tipo para el fomento de

la salud.

La participación de la co-

munidad debe ser activa y

protagónica en la toma de

decisiones y la gestión.

La participación real es un

derecho legítimo de las co-

munidades. Las decisiones

basadas en la participación

pueden tener un alto impac-

to en resultados de salud.

Aceptación de la participa-

ción real.

Esta tabla es solamente un ejemplo, puede servir como base para el debate que proponemos, igual pueden proponerse otras lógicas, pero se introduce para motivar el debate y el desarrollo de nuevos planteamientos en este tema.

En particular, se debe considerar que el progresivo desarrollo e introduc- ción en la práctica de este paradigma requiere un nivel de compromiso de los actores profesionales y no profesionales con estos presupuestos y una identifi- cación con los valores que más claramente se asocian con los mismos.

54


En el camino paso a paso para llevar este paradigma a su aplicación se hace necesario desarrollar las capacidades consecuentes, loqueconstituye el “qué” de la formación de los recursos humanos, que se puede considerar como el proceso integrado a la construcción social de la salud que tiene como fin el desarrollo continuo y progresivo de capacidades de actores profesionales y no profesionales para la evaluación y transformación positiva del estado de salud delas poblaciones en un marco de valores ysaberes compartidos.

En esa afirmación, que no tiene pretensión de definición, sino solamente de herramienta de trabajo y reflexión, se intenta rescatar que cualquier idea de formación, incluida la formación ética, debe incluir a todos los actores de la salud comunitaria, tanto los profesionales, entre ellos los médicos y psi- cólogos, como los no profesionales: agentes comunitarios, líderes barriales, promotores de salud, vecinos y vecinas, etcétera.

Esa ética incluye que todos pueden y deben aprender de todos y el respeto por los saberes de esos actores no profesionales. Esta proyección no está presente, hasta ahora (o al menos no la hemos visto) en los planteamientos de documentos producidos por organismos internacionales (como por ejemplo, el de la OPS mencionado antes), ni en programas académicos.

Las propuestas que consideramos pueden derivarse de estas reflexiones, por el momento, son lassiguientes:

- La dimensión ética del paradigma de Salud Comunitaria, que está im- plícita en sus postulados, que es central en el desarrollo del mismo y cuya orientación es hacia una moral que pondera como valor principal el bienestar y la salud del pueblo, requiere ser enriquecida aún más a través del debateyatravés desucontrastación conlospostulados éticos relacionados conelcampodelasaludque predominan enlaactualidad.

- El tema deberá estar presente en eventos, publicaciones, talleres, cursos, investigaciones yotrassituaciones propicias ala producción de nuevos conocimientos para el desarrollo de este paradigma.

- En ese debate, deberán participar las voces de la comunidad, debemos tener la capacidad deentender suenorme riqueza moral yen particular susideas y valoraciones sobrelaconstrucción social delasalud.

- Se hace necesario integrar la intencionalidad de la formación ética, ex- plícita y sistemáticamente, en todos los espacios académicos relacionados con la Salud Comunitaria (planes de estudio, programas de asig- naturas, actividades docentes de todo tipo, actividades de extensión, investigaciones, etc.).

55



ALBEE, G. The Boulders Model’s Fatal Flow. American Psychologist, vol. 55, n. 2, p.

247-248, 2000.

FLEXNER, A. Medical Education in United States and Canada. Bulletin Number Four, Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, New York, 1910.

FRANK, G. Boulder Model. History, Rationale and Critique. Professional Psychology: Researchand Practice, vol. 15, n. 3, p. 417-435, 1984.

OPS. La Formación en Medicina Orientada a la Atención Primaria de la Salud. Serie La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, Nº 2, Washing- ton, Organización Panamericana de la Salud, 2008.

SAFORCADA, E. El concepto de Salud Comunitaria: ¿denomina solo un escenario de trabajo o también una nueva estrategia de acción en Salud Pública? Psicología em Pesquisa, vol. 2, n. 2, p. 03-13, 2008.

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CAPÍTULO 3

El bienestar sociocomunitario: bases

conceptuales y de investigación1


El bienestar socio-comunitario constituye un bien por el cual necesita- mosreunir esfuerzos para que, apesar delascondicionessocio-económicas de América Latina, se pueda tener, en base a los saberes históricos y los recursos humanos, un ́ buen-vivir´ en las comunidades.

El acúmulo latino-americano de conocimientos y experiencias construidas desde los pueblos originarios sobre la salud y las políticas establecidas por la Salud Pública, Salud Colectiva y la Salud Comunitaria contribuyen para el fortalecimiento del desarrollo saludable y de las condiciones básicas de bienestar. Las intervenciones de los profesionales de las ciencias humanas y de la salud, focalizados desde hace décadas en el estudio de los problemas sociales enel déficit, comomalostratos, delincuencia, exclusión social, desigualdades e injusticia social, ha cambiado desde los últimos años, para la promoción de la salud, del bienestar y de la cualidad de vida (CASAS, 1996), en una perspectiva más afín con la Psicología Positiva.

Los estudios sobre el bienestar subjetivo (SWB) se iniciaron al final de la década de los 50 buscando el uso de indicadores sobre la cualidad de vida para evaluar el cambio social e implementar la política social (KEYES; RIFF; SHMOTKIM, 2002). Dos grandes tradiciones existen en estos estudios: 1) la hedónica relacionada con el estudio del bienestar subjetivo y refiriéndose a un ámbito preferencialmente emocional, incluyendo evaluaciones cognitivas así como reacciones afectivas, pasando a tener diferentes denominaciones en el transcurso del tiempo, como felicidad (ARGYLE, 1992), satisfacción con la vida (VEENHOVEN, 1994) y afectos positivos y negativos (BRADBURN,

1 Mi agradecimiento a todos los miembros del GPPC y especialmente a Livia Bedin, James

Ferreira, Anelise Lopes Rodrigues y Francielli Galli. Amplia gratitud al CNPq y CAPES por el

apoyo con recursos y becarios.

57


1969), llevando a la persona a evaluar cuanto está satisfecha con la vida que lleva; 2) Eudemónica del bienestar psicológico (PWB), es más actual y, como dice Blanco (2005), orienta su interés en el desarrollo personal, en el estilo y la forma de enfrentar los desafíos de la vida y en el esfuerzo de alcanzar metas personales.

Figura 1. Dimensiones del Bienestar Subjetivo y del Bienestar Psicológico

Inicialmente, Riff (1989) propone seis dimensiones para evaluar el bienestar psicológico, las cuales también fueron posteriormente asumidas por Keyes (1998): autonomía, objetivos vitales, auto-aceptación, relaciones positivascon los demás, dominio ambiental y desarrollo personal. Para los autores (KE- YES; RIFF; SHMOTKIM, 2002), el bienestar óptimo (alto nivel de SWB y alto nivel de PWB), aumenta con la edad, educación, extroversión y mayor concientización y disminuye con el neuroticismo.

Posteriormente los estudios sobre el bienestar subjetivo ha utilizado cada vez más indicadores relacionados a los trazos y estilos de personalidad, en donde laautoestima, elneuroticismoylaextroversión tienenunlugardestaca- do (DIAZ; SÁNCHEZ, 2002). Para medir el bienestar psicológico también se han ampliado los estudios con indicadores como sentido de vida, interacción y apoyo social, la edad, el sexo, la renta, el nivel educacional, entre los más frecuentes.

Blanco (2005) destaca que estas dos dimensiones, la subjetiva y la psicoló- gica, las cuales corren el riesgo de entender al sujeto aislado del contexto, cuya satisfacción, felicidad y desarrollo personal parece que surge al margen de las condiciones enlascuales sedesarrolla la vida. El bienestar, como afirma Casas (1996), está asociado a los problemas, necesidades sociales y aspiraciones co-

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CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera

lectivas. El propio Taijfel (1984) nos recuerda que la Psicología Social puede y debe incluir en sus preocupaciones teóricas y de investigación las relaciones entre lo social y lo psicológico, ambos modelándose mutuamente.

Al incluir el contexto social como imprescindible para la evaluación del bienestar, seintroducen losvalores sociales ylos principios que pueden orientar las acciones para alcanzar las metas deseadas. De esta formal los valores de autodeterminación, desarrollo personal y salud se orientan a la realización de las necesidades personales (por ejemplo, el control y la autonomía); las necesidades relacionales (identidad, respeto, aceptación, responsabilidad mutua) sedirigen avalores derespeto a ladiversidad humana, participación personal y democrática, y a las redes sociales; las necesidades comunitarias (sentido de comunidad, seguridad económica, acceso a los servicios sociales y de salud...), inspirados por valores de justicia social (NELSON; PRILLELTENS- KY, 2005).

Las variables que estarían asociadas a estos nuevos modelos, nos revelan la importancia de los componentes psicosociales y sociales del bienestar humano indisociables del bienestar comunitario. Ha sido Keyes (1998) quien avanza en las concepciones de bienestar y fundamenta el bienestar social, más allá del subjetivo y del psicológico, y lo define como la evaluación que as personas hacen de las circunstancias y de su conducta dentro de la sociedad.

Los valores que son desarrollados relacionados al bienestar social se presentan bajo la forma de cinco dimensiones, según Keyes (1998): 1. Integración social (evaluación que hacemos de las relaciones que tenemos con la comunidad: redes sociales, sentido depertenencia, lazossociales); 2 Aceptación social (además de la integración, supone confianza, identidad social, y aceptación de los aspectos positivos y negativos de nuestra vida); 3) Contribución social (sentimiento de utilidad – auto-eficacia y ejercicio de control); 4) Actualiza- ción social (la sociedad controla su destino y sabe para donde ir); 5) Coheren- cia social (entendimiento de la dinámica social, damos un sentido y encontramos una lógica en lo que pasa socialmente).

Para evaluar estas dimensiones se desarrolló una escala (Keyes,1998) de Bienestar Social (Social Well-Being Scale) de 50 ítems en la versión completa y de 15 ítems en la sintetizada. En español, ha sido Blanco y Díaz (2005) que probaron el instrumento y concluyen que apoyar el modelo de bienestar social de cinco dimensiones, significa enfatizar la integración y la actualización social, la primera asociada a las necesidades socio-emocionales (pertenencia, apoyo, vínculos sociales, identidad, autoestima, etc.) y la segunda fundamentada en la confianza que genera la sociedad como promotora de progreso y bienestar.

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Figura 2. Dimensiones del Bienestar Social

Como afirma Veenhoven (2009) la satisfacción con la vida está más presente en sociedades de bienestar con menos desigualdades sociales, donde se respetan los derechos humanos y las libertades políticas y donde el acceso al conocimiento está garantizado, o como dice Sen (1966) el bienestar está presente en sociedades que permiten garantizar la libertad y estimular la partici- pación delacomunidad. Cuando falta confianza en la sociedad (actualización y coherencia) se instala la anomia y las limitaciones con la totalidad de las dimensiones del bienestar social, como concluye Keyes (1998).

El modelo ecológico-contextual (Kelly,1986;Sarriera,2010) concibe la in-

Figura 3. Dimensiones del bienestar sócio-comunitario

60


teracción sujeto-contexto, como una unidad, de forma que su indisolubilidad e interdependencia son parte de los fenómenos sociales y comunitarios. Pro- poner estudios sobre el bienestar socio-comunitario (figura3), es coherente con la trayectoria de inserción de la perspectiva ecológica de la complejidad sobre la satisfacción con la vida, en donde diferentes ámbitos y contextos que forman parte de la vida humana relativizan y contextualizan las evaluaciones sobre felicidad y bienestar.

En el ámbito social-comunitario, en las últimas décadas, surgieron cons- tructos teóricos que evidencian el énfasis en el bienestar de las comunidades. Rapapport (1981) contribuye con su concepto central de fortalecimiento (empowerment), Montero (2004) con el desarrollo de redes comunitarias, y Sarason (1974) con el sentimiento psicológico de la comunidad, entre los más relevantes. Ellos, tienen como objetivo construir la interacción sujeto-contex- to que atienda a las necesidades de ambos y de esta forma se pueda construir el bienestar social.

Es importante destacar que el bienestar social no es un concepto solamente observable y cuantificado, en oposición al bienestar subjetivo, fenómeno psíquico particular individualizado, como nos recuerda Casas (1996), se no quesetratadedimensiones psicosociales (relaciones, apoyosocial, contextos)

Figura 4. El Bienestar Multidimensional: interrelaciones

61


ysociales, endondevariablescualitativasycuantitativas secomplementan. El bienestar multidimensional integra todas las variables y dimensiones propuestas hasta ahora sobre el bienestar, incluyendo el bienestar socio-comunitario (Figura 4).

Resultados de investigaciones con las dimensiones socio-comunitarias.

Cuatro dimensiones en nuestro estudio tienen relevancia asociadas al bienestar socio-comunitario: la percepción sobre las condiciones materiales de vida, la pobreza o nivel de renta, el sentimiento de pertenencia a la comunidad y las condiciones socio-ambientales del contexto. Generalmente estas dimensiones han sido poco estudiadas y cuando lo son es con la población adulta. Más escasos sonlos estudios realizadoscon niños para conocer susper- cepciones y evaluaciones sobre recursos, sentido de comunidad y percepción socio-ambiental.

Convocados por la propuesta internacional de investigación sobre Indica- dores Subjetivos de Bienestar entre niños y adolescentes, en más de 15 países de todos los continentes, llamada de “Los Mundos de los Niños”, y con la experiencia anterior de un proyecto sobre bienestar en la adolescencia (PRO- TEBA) junto con España, Chile y Argentina, manifestamos nuestro interés en añadir a la investigación internacional, contenidos nuestros que tuviesen re- lación con el bienestar comunitario como por ejemplo: condiciones materiales de vida, sensación de seguridad, sentido de comunidad, coping religioso, ambiente y bienestar. Nos preguntamos cual sería el impacto de estas variables psicosociales en el bienestar de los adolescentes y de los niños así como con los adultos en el tema de la pobreza.

Los estudios presentados tienen un foco cuantitativo necesario para los estudios comparativos y transculturales. Sin embargo, el área del bienestar también enfatiza los estudios cualitativos. Así se realizaron grupos focales y entrevistas junto a niños en varios países de este estudio internacional. Los resultados se dirigen a elaborar propuestas de intervención psicoeducativa y psicosocial con la finalidad del desarrollo del bienestar y cualidad de vida, así como para la implementación de políticas públicas.

Condiciones materiales y bienestar

Los determinantes sociales de la salud son un tema de gran preocupación en la salud colectiva, y con los cuales nos enfrentamos en América Latina, en

62


donde el saneamiento básico, la recogida de basura, el agua potable, la luz y la vivienda decente no son condiciones que todos poseen y su falta provoca las enfermedades, contaminaciones y muertes. Cómo tratar del bienestar junto a tanto malestar? Será que las personas que viven esta situación de pobreza creen en su bienestar y felicidad? Como se relacionan las condiciones objetivas y las subjetivas enlaevaluaciónpersonal ycomunitaria desatisfacciónconlavida?

En el cuadro a seguir, Glatzer y Mohr (1987) se explican las combina- ciones posibles entre las condiciones objetivas de vida y las percepciones y evaluaciones de las personas sobre la misma. Con frecuencia los indicadores sociales decualidaddevida, decaracterísticas másobjetivas, tomanellugarde las experiencias personales de grupos y comunidades. Falta profundizar más en estudios sobre las relaciones entre estados psicológicos subyacentes y condiciones objetivas, así, si el sentimiento deinseguridad ciudadana tiene relación directa con las ocurrencias de las estadísticas oficiales.

Tabla 1. Relaciones entre condiciones objetivas de vida,

percepción y evaluación

Percepción y evaluación

Buena Ruin

Condiciones

objetivas

de vida

Buena

Bienestar

Disonancia

Ruin

Adaptación

Privación

Origen: GLATZER; MOHR (1987)

Bienestar infantil y acceso a recursos materiales

Buscando entender la relación entre la percepción de recursos materiales y el bienestar subjetivo, realizamos una investigación en la base de datos de la International Society for Child Indicators (ISCI), que contó con la participa- ción de 13.953 niños con edades entre 10 y 14 años de edad (M = 12,05; DP = 0,59) de ocho países: Uganda, Argelia, África del Sur, Israel, Brasil, Corea del Sur, España e Inglaterra (SARRIERA et al., 2014). En este estudio, los recursos materiales fueron medidosatravés delos ítems:ropas enbuenas condiciones para ir a la escuela, acceso al computador en casa, acceso a la internet y teléfono móvil, siendo que el bienestar subjetivo fue medido por medio de la escala de satisfacción con la vida de estudiante (SLSS, HUEBNER, 1991).

Los resultados indicaron que los recursos materiales presentan una relación

63


positiva y significativa con la satisfacción con la vida (SLSS) para todos los países (Tabla 2). Lo que llama la atención en este estudio es que los países con mayor relación entre recursos materiales y el bienestar fueron Argelia, Uganda y África del Sur, que son países que presentan menores frecuencias de acceso a los recursos materiales. También se observa que para los niños de los países con mayor acceso a los recursos, como en Corea del Sur, Inglaterra y España, la relación con el bienestar pasa a ser de menor magnitud (Tabla 2).

Tabla 2. Frecuencias de recursos materiales, media de la satisfacción con la vida (SLSS) y relación de los recursos materiales con el Bienestar por País

País

Si tiene…

Media de la

SLSS (DP)

Relación

Recursos

Materiales y

SLSS

Ropas en

buenas

condiciones

Acceso al

computador

en casa

Acceso a

la Internet

Teléfono

Móvil

No (%) No (%) No (%) No (%)

Uganda 18,6 96,7 97,2 98,2 2,32 (0,92) 0,165**

Argelia 11,4 44,5 55,9 57,9 3,17 (0,98) 0,357**

África del Sur 3,8 38,2 46,3 24,5 3,12 (0,88) 0,196**

Israel 10,3 11,5 11,8 33,9 3,44 (0,72) 0,122**

Brasil 1,4 10,4 12,8 8,9 3,04 (0,78) 0,159**

Corea del Sur 1,4 3,2 2,8 6,5 2,65 (0,76) 0,052*

España 0,4 5,6 10,3 15,7 3,36 (0,69) 0,112**

Inglaterra 0,5 1,7 1,0 6,7 2,76 (0,52) 0,102**

** p < 0,01, * p < 0,05

Nota. La media de la SLSS se mide en un intervalo de 0 a 4. Puntuaciones más altas indican mayor satisfacción con la vida. DP = Desviación Típica.

Tambiénsedebe considerar el efecto deotras variables, como la cultura yla

religión, ya que los factores socio-culturales poden influenciar las percepciones de los niños relacionados a los valores materiales y al bienestar. Por ejemplo, los niños de Israel que se identifican como muy religiosos tienden a presentar medias altas de bienestar a pesar de estar privados de recursos materiales. Ya en el caso del bajo índice de bienestar subjetivo en Inglaterra, contrario de Espa- ña, por ejemplo, puede ser explicado por la tendencia materialista observada enlasociedadinglesa(UNICEF, 2011).

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Considerando que el impacto negativo en el bienestar es más alto en los

niños que viven en países con menos acceso a los recursos materiales, principalmente en los casos de niños que viven importantes privaciones derecursos materiales. Estos resultados indican la necesidad de mejoría de las condiciones derecursos materiales delos niños, especialmente enpaíses endesarrollo.

Los estudios sobre pobreza y bienestar nos remiten a que un grado acentuado de pobreza, falta de lo que podría ser considerado básico, afecta la evaluación del bienestar. Investigación que desarrollamos en nuestro GPPC entre personas pobres que

ganan menos de un sueldo mínimo y su bienestar psicológico nos ayudan a analizar mejor esa relación de forma más profunda.

Relaciones entre Pobreza y Bienestar Personal

Para estudiar esta relación desarrollamos una investigación con personas pobres de las provincias de Rio Grande del Sur y del Ceará (Fortaleza-Brasil). En las capitales de cada estado, se escogieron los Barrios con mayores índices de vulnerabilidad social. En PortoAlegre, hubo apoyodelas Unidades Básicasde Salud del Servicio de Salud Comunitaria del Grupo Hospitalar Concepción; en Santa Cruz do Sul, interior de la provincia, se realizaron procedimientos semejantes. En la ciudad de Fortaleza, la investigación fue realizada en el barrio Bom Jardim, donde existen elevados índices de pobreza, violencia y drogadicción; en el área rural de Ceará, la investigación fue realizada en distrito de Canafístula, municipio de Apuiarés. El cuestionario fue aplicado individualmente con auxilio de investigadores, de estudiantes y colaboradores.

La muestra se compuso de 731 personas provenientes de los estados (provincias) del Ceará (57%) y del Rio Grande del Sur (43%) con edad media de 36,68 años (DP = 16,02). La persona de menor edad tiene 18 años y la de mayor tiene 88 anos. Sobre a división del grupo en niveles de renta, son variadas las formas utilizadas: las basadas en fracciones del sueldo mínimo (pobre posee una renta igual o inferior a ½ sueldo mínimo), y las definidas por el Banco Mundial que considera la persona en pobreza extrema aquella que tiene renta inferior a $ 1,25/día y en situación de pobreza aquella que tenga renta inferior a $ 2/día. En nuestro caso utilizamos la concepción de la línea de pobreza proveniente de fracciones del sueldo mínimo brasileño que, en el año de 2013, era equivalente a 678,00 reales mensuales.

Se obtuvieron correlaciones entre algunas variables relacionadas a la pobreza monetaria y el promedio general del Índice de Bienestar Personal

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(BEP). Las variables monetarias fueron invertidas para evidenciar situación deprivación de renta (“Cual el valor aproximado desurenta familiar (suma de su renta con la renta de las personas que viven con usted) mensual?” y “cual el valor aproximado de su renta personal mensual?”). Los resultados indican que en la muestra general incluyendo Ceará y Rio Grande del Sur la única correlación significativa con la BEP fue con la variable renta personal (r = -.114, p =0,005).

Se analizaron las correlaciones de la media total del Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) desarrollado por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Este índice se divide en tres dimensiones relacionadas al patrón de vida, educación y salud, ampliando así, la comprensión de la pobreza más allá de la perspectiva monetaria. La correlación de la media general del IPM del PNUD con el Bienestar Personal (BEP) es r = -.128 (p =,001). Se realizaron también análisis comparativas de las medias generales del BEP entre grupos con y sin pobreza monetaria y grupos con y sin pobreza multidimensional.

Al realizar un test de diferencias de medias para comparar el BEP de aquellos que ganan hasta 339,00 reales por mes con aquellas personas que ganan más de 339,00 reales por mes, resultó en diferencia significativa (t(676,26) = -2,53, p = 0,011), siendo que o grupo más pobre monetariamente presenta peor Bienestar Personal (M = 7,15, DP = 1,99) queelgrupomenospobre (M = 7,51, DP = 1,76). Al hacer este test entre los que estaban en situación de pobreza multidimensional y aquellos que no estaban según el parámetro del PNUD, verificamos diferencias significativas entre grupos (t(724) = -3,44, p = 0,001), siendo que el grupo con menor pobreza multidimensional (M = 7,18, DP = 1,86) tienen mayor media del BEP que el grupo con mayor pobreza multidimensional (M = 7,70, DP = 1,87).

Concluyendo, se identifica que la situación de pobreza funciona como predictor negativo del Bienestar Personal. El resultado es semejante con la constatación de Easterlin (2000) que encuentra que hay una relación expresiva entre situación económica y bienestar subjetivo. Las personas con mayor poder adquisitivo generalmente poseen mayor bienestar que aquellos en situación de pobreza. Sin embargo, Diener et al. (2010) afirman que el aumento del bienestar subjetivo se va reduciendo a medida que la renta aumenta. Huebner (2004) y Casas (2011) indican que solo en situación de extrema pobreza se ejerce un impacto negativo en el bienestar subjetivo. Ya de acuerdo con Graham (2009) las personas en situación de pobreza también pueden presentar un nivel mayor de bienestar subjetivo que las personas que aquella en situación de riqueza. Diener, E., Sandvik, Seidlitz y Diener, M.

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(1993) explican que los diferentes impactos de la situación económica sobre el bienestar de los individuos pueden estar relacionados con diferencias culturales y aspiraciones basadas en un bajo parámetro de evaluación y adaptación de la situación de privación. Por ello, la realización de investigaciones transculturales y con diferentes medidas de pobreza que extiendan el modelo explicativo del fenómenodelapobrezasobre el bienestar subjetivo sondeextremanecesidad.

Sentimiento Psicológico de Pertenencia a la Comunidad y el Bienestar

A los determinantes sociales de la salud y del bienestar, relacionados a la faltaderecursos ydesituación depobreza, hay queañadir factores psicosociales deextrema importancia yaúnpococonsiderados enlainvestigación actual, entre ellos el Sentimiento Psicológico de Comunidad (SPC) que puede afectar al bienestar. El SPC es un concepto central de la Psicología Comunitaria (SARASON, 1974), a medida en que se expresa como un sentimiento de que hacemos parte de una estructura mayor, de que existe una interdependencia entre lo que podemos ofrecer y lo que recibimos de los otros, además de la percepción de “attachment” o pertenencia a un lugar. Como cita Montero (2004), se hace necesario entender a la comunidad como constitutiva de una memoria histórica que atraviesa la vida de los moradores, habiendo una vin- culación afectiva entre aquellos quela habitan.

Los efectos del sentimiento de pertenencia, a nivel individual, están relacionados conmayores niveles de bienestar, mayorsatisfacciónconlavida, menores niveles de soledad y aislamiento (AMARO, 2007). A nivel comunitario, sentir pertenencia a una comunidad, relacionarse con mayor sentimiento de protección y seguridad, mayor preocupación con la comunidad, más colabo- ración entre las personas, menores índices de suicidios y disminución de la criminalidad (ELVAS; MONIZ, 2010).

Psicólogos comunitarios han buscado, a través de diferentes estudios, re- definir y cuantificar el concepto de SPC, creado por Sarason (1974). Chavis, Hogge, MacMillan y Wandersman (1986) identificaron cuatro componentes esenciales relacionados al Sentimiento Psicológico de Comunidad: el estatu- to de miembro de la Comunidad; las ligaciones emocionales compartidas; la influencia ejercida o recibida; la integración en su comunidad y la satisfac- ción de necesidades en su contexto. A partir de estos componentes los autores arriba citados elaboraron una escala denominada “Sense of Community Index” (SCI). También a partir de estudios cualitativos, otros autores (BURROU- GHS; EBY, 1998; PUDDIFOOT, 1996) verificaron la emergencia de cuatro

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de estos cinco componentes deforma espontanea, en otros estudios, solamente tres. Sin embargo, el modelo de Chavis et al. (1986) no fue superado por evidencias empíricas y se mantiene como el modelo más fidedigno a la teoría original de Sarason (1974).

Podemos ver en la literatura empírica que el sentido de comunidad está relacionado a los aspectos psicológicos positivos, como el bienestar (PRETTY; ANDREWS; COLLET, 1994). Estudio con niños y adolescentes portugueses se identificó una relación significativa entre sentido de comunidad y satisfac- ción con la vida, siendo que el aumento del sentimiento de pertenencia y de identificación con la comunidad se correlacionó con el aumento en el nivel de satisfacción devida(ELVAS;MONIZ, 2010).

Los estudios sobre SPC en comunidades geográficas y comunidades relacionales, parten del presupuesto de que las comunidades relacionales y virtua- les no conseguirían expresar la importancia de sentido de comunidad como ocurreencomunidades geográficas. Lasinvestigaciones indican quesean vir- tuales o no, en ambas el SPC está presente, aunque con pesos diferentes en los diferentes aspectos o dimensiones evaluadas.

Los estudios actuales desarrollados en el ámbito de nuestro Grupo de In- vestigación en Psicología Comunitaria (GPPC-UFRGS) sobre las relaciones entre bienestar y el Sentido de Comunidad que tuvieron como objetivo inicial adaptar el Índice de Sentido de Comunidad para niños brasileños, y también verificar sus propiedades psicométricas en esta población. Participaron 1.736 niños conedadesentre 8 y 13 años, alumnos deescuelas públicas (68,2%) y particulares (31,8%) del Estado del Rio Grande del Sur.

Para evaluar el SPC en niños el instrumento utilizado fue el Índice de Sen- tido de Comunidad, adaptado a partir de la escala original de Chavis, Hogge, McMillan y Wandersman (1986), compuesta por nueve ítems que evalúan el vínculo positivoconlacomunidad (obarrio) ylasrelaciones comunitarias con los vecinos, medidos en una escala de cinco puntos (variando de “en mucho desacuerdo” a “enmuy acuerdo”). Fuerealizada un análisis factorial exploratoria con los ítems de Índice de Sentido de Comunidad. En la primera versión modificada de la escala no presentó buena confiabilidad entre los niños brasi- leños en cuatro fatores.

Considerando la importancia de la validez ecológica (CHIPUER; PRE- TTY, 1999), fueron añadidos dos nuevos ítems relacionados a la realidad de los niños: “En mi barrio hay lugares suficientes para jugar o divertirme”, “Yo me siento seguro cuando camino en mi barrio”. Los ítems que entraron en el modelo se relacionan principalmente a la dimensión de vinculación positiva con lacomunidad. 68


Tabla 3. Análisis de los componentes principales de la Escala de Sentimiento de Pertenencia a la Comunidad

Factor 1 Factor 2

Factor 1. Vinculación Positiva con la Comunidad

9. Espero vivir en este barrio por un buen tiempo 0,730

7.Es muy importante para mí viviren este barrio 0,722

3. Me siento en casa en este barrio 0,710

11. Me siento seguro cuando caminho por mi barrio 0,638

10. En mi barrio hay lugares suficientes para jugar y me divertir 0,545

Fator 2. Relaciones Comunitarias entre los Vecinos

5. Me importa con lo o que mis vecinos piensan de mis acciones 0,708

1. Mis vecinos y yo queremos cosas parecidas 0,707

2. Yo consigo reconocer muchas pesonas que viven en mi barrio 0,573

6. Se hubiera un problema en este barrio las pessonas que

viven aqui pueden resolverlo 0,529

Confiabilidad (α de Cronbach) 0,73 0,58

Variancia explicada (%) 35,97 12,03

Con la implementación de estos dos nuevos ítems el análisis factorial ex- ploratorio con alfa de Cronbach general de 0,78, indicó la formación de dos factores, diferente deloscuatrofactores originales. Los ítems del primer factor (“Espero vivir en este barrio por un buen tiempo”; “Es muy importante para mí vivir enestebarrio”;“Me siento encasaenestebarrio”;“Me siento seguro cuando caminoen mi barrio”; “En mibarrio hay lugares suficientes para jugar”) serefieren a los aspectos positivos relacionados a la vinculación con la comunidad, como valorización y satisfacción con el ambiente en donde vive, incluyendo variables vinculadas a la realidad delos niños como seguridad encaminar por el barrio o comunidad y satisfacción en jugar en el espacio de la comunidad. Los ítems del segundo factor (“Me importo con lo que mis vecinos y vecinas piensan”; “Mis vecinos y vecinas y yo queremos cosas parecidas”; “Consigo reconocer personas que viven en el barrio”; “Si hay un problema en el barrio las personas pueden resolverlo”) constituyen la estructura de las relaciones entre vecinos y vecinas de los niños, configurando reconocimiento positivo, compartir valores y apoyo social percibido delos vecinos.

De acuerdo con Heller (1986), el Índice de Sentido de Comunidad de Chavis y Macmilliam fue elaborado para cubrir aspectos relacionados al territorio físico de la comunidad y de las relaciones comunitarias. En este sentido,

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vemos que la nueva escala, cubre las propiedades teóricas que dan base a los cuatro factores originales del instrumento. El análisis factorial confirmatorio legitimó los resultados indicados a través de la exploratoria. Se encontraron buenos índices de ajuste para el modelo confirmatorio, considerando un CFI > 0,94, y uníndice de residuos menor que 0,08.

Losanálisis multigrupos indicaronquelos ítems tienenelmismosignifica- do para niños y niñas, y también que las medias de los factores latentes de los dos grupos son comparables. Este trabajo puede auxiliar en la comprensión de la influencia del sentido de comunidad en el bienestar infantil. Programas y proyectos pueden hacer uso del instrumento como forma de medir desde la infancia el sentido de pertenencia en contextos comunitarios. Intervenciones quebusquen promover seguridad yvínculo con la comunidad pueden potencializar el bienestar de los niños.

Tambiénfue utilizado el Personal Wellbeing Index – School Children (PWI- SC) (CUMMINS; LAU, 2005). Son 7 ítems de satisfacción con diferentes dominios de la vida:...todas las cosas que usted tiene...su salud;...con las cosas en las cuales usted quiere ser bueno;...su relacionamiento con las personas en general;...sobre cuán seguro usted se siente;...sobre hacer cosas lejos de casa;...sobre lo que puede pasar con usted en el futuro. El índice de bienestar personal se utilizó como variable dependiente, mientras que los ítems de los factores del índice de sentido de comunidad fueron utilizados como variables independientes. Losresultados demuestran enquemedida lasvariables desentido decomuni- dad son buenas predictoras del bienestar.

Tabla 4. Ítems predictores de la escala de Sentimiento Psicológico de

Comunidad asociados a la Satisfacción Personal (PWI-SC)

Variable Dependiente: PWI-SC B SE B β t P

Vínculo

positivo con

la Comunidad

Me siento en casa en este

barrio

0,239

0,034

0,229

6,948

0,001

Me siento seguro cuando cami-

no en mi barrio

0,121

0,027

0,136

4,452

0,001

Es muy importante para mí vivir

en este barrio

0,111

0,030

0,118

3,653

0,001

En mi barrio hay lugares sufi-

cientes para jugar

0,088

0,026

0,102

3,394

0,001

R = 0,433 R² = 0,187 R² corregido = 0,185

70


Relaciones

comunitarias

con los

vecinos

Consigo reconocer muchas

personas que viven en mi

barrio

0,129

0,029

0,136

4,402

0,001

De haber un problema en este

barrio las personas que viven

aquí pueden resolverlo

0,107

0,028

0,119

3,858

0,001

Me importo con lo que mis

vecinos y vecinas piensan de

mis acciones

0,080

0,023

0,106

3,478

0,001

Mis vecinos y vecinas y yo

queremos cosas parecidas

0,084

0,027

0,098

3,162

0,001

R = 0,310 R² = 0,096 R² corregido = 0,093

La comunidad, relacionada al factor vínculo positivo con la comunidad y al factor relaciones comunitarias con los vecinos, funciona como predictora del bienestar personal en los niños gauchos. La comunidad en sus aspectos físicos y psicológicos es el lugar de preservación de la individualidad y del fortalecimiento de la identidad social (MONTERO, 2004).

Viendo el resultado, el ítem que mejor predice positivamente el bienestar personal es “Me siento en casa en este barrio” seguido de los ítems relacionados a la vinculación positiva con la comunidad. Podemos decir queelfactor muestra ser fundamental para los niños en su relación con la comunidad.

Lasrelaciones sociales presentes enlavecindad también construyen elsen- timiento de comunidad. Los ítems vinculados a las relaciones comunitarias también predicen positivamente el bienestar personal, aunqueexplican la mitad de la variancia explicada por el primer factor. Siguiendo estos resultados, Goswami (2012) afirma que las relaciones de amistad en la vecindad son tam- bién predictores del bienestar subjetivo después de las relaciones familiares. Para Oros (2009) el aumento de bienestar personal funciona como un factor protector en los niños, auxiliando en el enfrentamiento de situaciones adversas tan comunes en contextos comunitarios latino americanos (OROS, 2009).

Otros estudios internacionales nos revelan que el sentido de comunidad se relaciona con importantes aspectos psicosociales y de salud entre niños y adolescentes, estando asociada a la percepción de apoyo de amigos y presen- tando efecto (aunque indirecto) sobre síntomas depresivos (MOSCARDINO et al., 2010), y de protección frente a otros síntomas psicosomáticos (VIENO et al., 2013).

Conrelación aldesarrollo Comunitario, estudios actuales, como elde Neal y Neal (2014), proponen creación de barrios donde, a partir del fomento del

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sentido de comunidad entre los moradores, se estimule el respeto a la diversidad. En el Brasil, aún hay a escasez de estudios orientados a la importancia del Sentimiento o Sentido Psicológico de Comunidad en el ámbito del desarrollo infantil y comunitario.

Concluyendo, los resultados de este trabajo puede auxiliar a la mejor com- prensión de la influencia del sentido de comunidad en el bienestar infanto-juvenil. Programas y proyectos pueden hacer uso de los conocimientos y de la instrumentación del sentido de pertenencia a la Comunidad desde la infancia y en contextos comunitarios visando intervenciones que promuevan seguridad y vínculo con la comunidad, potencializando el bienestar de niños y jóvenes.

El bienestar yambiente

Al tratar de contextos y de sus impactos en el bienestar, una serie de indicadores ambientales compone la multidimensionalidad del bienestar social. Los factores ambientales tienen influencia sobre las personas y el estudio de estos efectos representa una importante área de investigación en la Psicolo- gía Ambiental, pues está relacionada a las implicaciones sobre la salud y el comportamiento de los seres humanos (BARRIO; HERRANZ-PASCUAL, 2010). Recientemente la Psicología Ambiental Comunitaria ha ido creciendo haciendo unainteresante intersección entre la Psicología Ambiental yla Psico- logía Comunitaria. El ambiente del cual las personas hacen parte es más que el trasfondo del desarrollo humano, esalgoinseparable del individuo y básico de su subjetividad e identidad, de modo que ambos se constituyen recípro- camente (MAIA; BOMFIM, 2009). Características del ambiente influyen en los estados subjetivos, comportamientos y sentimientos de pertenencia (KU- HNEN; SILVEIRA, 2008) y, de esta forma son imprescindibles en el estudio del bienestar social.

Entre lasdimensiones ambientales existen lasqueserefieren alos ambientes construidos y las que tienen que ver con los ambientes naturales o la naturaleza. Cuanto a los ambientes construidos, integrados, principalmente, en el medio urbano, los indicadores se relacionan a los aspectos como luminosidad, venti- lación, privacidad, ruido, temperatura, olor, densidad poblacional, limpieza, seguridad, etc. Ya los indicadores referentes a los ambientes naturales generalmente se relacionan con el contacto con la naturaleza (o conectividad). Otro frente de investigación que asocia ambiente y bienestar investiga ambientes restauradores – quesonaquellos quepueden restablecer los efectos negativosdela exposición a situaciones estresantes (GRESSLER; GÜNTHER, 2013).

72


Importa destacar que la definición de naturaleza aquí utilizada se relacio-

na con un conjunto de elementos vivos y no vivos que constituyen espacios y recursos, los cuales, para su formación, no tuvieron intervención humana (KAPLAN; KAPLAN, 1989). Ambiente natural es aquel donde existe presencia dominante de vegetación o de otros elementos naturales (como agua, por ejemplo) (BERG; JOYE; VRIS, 2012). Ya la conectividad con la naturaleza se refiere a la experiencia individual afectiva de unión con la naturaleza (MAYER; FRANZ, 2004) oenelcuanto laspersonassesienten integradas o distanciadas de ella (SCHULTZet al., 2004).

Investigaciones en esta área indican ventajas de acceso de niños a ambientes naturales: tales ambientes son los preferidos de los niños, ejercen efectos terapéuticos y permiten el desarrollo de habilidades motoras y de interacción social (EVANS, 2006), auxiliando también en el enfrentamiento (WELL; EVANS, 2003) y en la moderación del estrés (CORRALIZA; COLLADO; BETHELMY, 2012). Cuanto a la conectividad con la naturaleza, el contacto con elementos naturales genera impactos positivos enlacualidad devidayfa- vorece la construcción de una identidad positiva (OLIVOS, 2009). También, los niños en contacto con elementos naturales tienden a desarrollar dimensiones tales como apreciación de la naturaleza, empatía, sentido de unidad y de responsabilidad con el medio ambiente (CHENG; MONROE, 2010).

Al considerar ambientes construidos y contextos urbanos, la presencia de ruidos, La ocupación de los espacios, la cualidad del local de vivienda y las características del barrio influencian el desarrollo infantil (EVANS, 2006). Relativo al entorno del local de residencia de los niños, se observó que la presencia de locales para jugar (ROGERS, 2012), y la presencia de otros niños del vecindario (MCAULEY; MCKEOWN; MERRIMAN, 2012; ROGERS, 2012) favorece el bienestar. Locales seguros, tranquilos, calmos y limpios son percibidos positivamente por los niños, ya que permiten juego en las calles y actividades físicas (HOMEL; BURNS, 1987). Por otro lado, residir en locales inseguros, contaminados, ruidosos, sucios, con muchotránsito devehículos y falta deparques enelvecindario, genera insatisfacción yreduccióndel bienestar (HOMEL; BURNS, 1987; ROGERS, 2012).

En una investigación recientemente desarrollada por el Grupo de Inves- tigación en Psicología Comunitaria (GPPC/UFRGS) acerca del bienestar infantil, variables ambientales fueron investigadas. Participaron de la investi- gación 1.746 niños gauchos (53,5% niñas y 46,5% niños) con edades entre 8 y 13 años (M = 10,17; DP = 1,49) (GALLI; BEDIN; SARRIERA, 2014) que investigó la relación entre el bienestar personal, las actitudes ambientales y satisfacción con el ambiente. En un análisis de regresión múltiple que uti-

73


lizó como variable dependiente el Personal Wellbeing Index – School Children (CUMMINS; LAU, 2005) y como variables independientes los ítems de la Escala de Actitudes Ambientales para Niños (EAAC, GALLI, 2014) y la Esca- la Infantil de Satisfacción con el Ambiente (EISA, GALLI, 2014). Los resultados indicaron que la varianza del bienestar personal está explicada 11,3% porcuatro ítems delaescala deactitudes ambientales (EAAC) y 14,2% por cinco ítemsdelaescala desatisfacción conelambiente (EISA)(Tablas5 y 6). La presencia de actitudes ambientales, hablar con familiares sobre cuestiones ambientales, la limpieza de la escuela y el contacto con la naturaleza y con animales fueron algunos de los predictores del bienestar personal encontrados.

Tabla 5 Regresión linear múltiple entre el Bienestar Personal (PWI-SC) y los ítems de la Escala de Actitudes con el Ambiente (EAAC) como predictores

Variable Dependiente: PWI-SC

B

SE B

β

t

P

Habla con sus padres sobre cómo ayudar con

problemas ambientales

0,155

0,024

0,175

6,51

<0,001

Desliga el agua de la pila mientras cepilla los

dientes para economizar agua

0,147

0,030

0,122

4,85 <0,001

Cierra la puerta de la nevera mientras decide lo

que coger

0,095

0,021

0,113

4,40

<0,001

Pide para su familia reciclar algunas de las co-

sas que usan

0,058

0,022

0,072

2,65

0,008

Nota. R= 0,340 R² = 0,115 R² corregido = 0,113

Ítems excluidos del modelo: Para economizar energía, desligas las luces de casa cuando nolasestás usando; Preguntas aotras personas lo que puedes hacer para

ayudar a reducir la polución.

Tabla 6. Regresión linear múltiple entre Bienestar Personal (PWI-SC) y

los ítems dela escala de Satisfacción conel Ambiente (EISA) como predictores

Variable Dependente: PWI-SC

B

SE B

β

T

p

Estoy satisfecho con la limpieza de mi escuela

0,157

0,025

0,162

6,39

<0,001

Me siento feliz cuando estoy en contacto con la

naturaleza

0,181

0,040

0,123

4,56

<0,001

Estoy satisfecho con la separación de la basura

en mi casa

0,128

0,026

0,127

4,86

<0,001

74


Me siento feliz cuando paso tiempo con los animales

0,140 0,037 0,98 3,76 <0,001

Estoy satisfecho con la cantidad de árboles en

las calles

0,54

0,021

0,66

2,64

0,008

Nota. R = 0,380 R² = 0,144 R² corregido = 0,142

Ítemexcluido enelmodelo: Estoy satisfecho conlaforma en que losanimales son tratados en general.

Destacamos que las variables ambientales no son vistas de forma aislada,

y, como los demás aspectos mencionados en este capítulo, componen la complejidad y multidimensionalidad del bienestar social. Ampliar los horizontes e incluir laspercepciones sobreelambiente físico y la relación persona-ambiente se hace necesario en la búsqueda por factores que influyen en el bienestar socio-comunitario y contribuyen para una experiencia de vida más plena y satisfactoria.

Consideraciones finales

El bienestar socio-comunitario se consolida con las contribuciones inicia- lesde Keyes (1998) y Riff(1989) sobre elbienestarsocial, yavanzaconelde- sarrollo de otros referenciales teóricos como los de la Psicología Comunitaria y Ambiental, analizando los determinantes sociales, especialmente la pobreza y la falta de recursos materiales, vínculos cognitivos-afectivos sobre la identidad del lugar, sentido de pertenencia a la comunidad y las relaciones entre persona-ambiente sobretodo el bienestar asociado a la sustentabilidad y a las dimensiones positivasdelarelación conla naturaleza.

Sin embargo el bienestar no es igual para todos, si consideramos la desigualdad de oportunidades y de renta. Las tensiones entre las comunidades y la sociedad semanifiestan entre los abusos ylascarencias, pudiendo provocar la naturalización de situaciones sociales de preconcepto y desvalorización. So- lamente fortaleciendo las capacidades, recursos y las políticas públicas de apoyo, será posible presionar el cambio social para condiciones de mayor justicia e igualdad.

Desde la perspectiva ecológico-contextual la Psicología Comunitaria aborda las desigualdades sociales como foco, sin olvidar la dinámica subyacente del poder que caracterizan las relaciones humanas. Desnaturalizar estas diferencias y transformar la sociedad, es un proceso social a ser alcanzado mediante

75


la satisfacción de las necesidades de la comunidad y de los miembros de los diferentes grupos que la compone. La Psicología Comunitaria, en el contexto latino-americano, se constituye como un instrumento relevante para el estudio de las desigualdades en salud y bienestar (PRILLELTENSKY, 2011), a través de la identificación, análisis y transformación de las condiciones que legitiman y apoyan el status quo en las relaciones asimétricas entre grupos (NELSON, 2013).

El bienestar socio-comunitario está relacionado al poder. Poder se refiere a tener acceso no sólo a los recursos materiales sino también psicosociales, así como un sistema de regulación social, que permita la oportunidad y la capacidad de alcanzar el bienestar. Segundo Prilleltenski (2011) el acceso al poder viene determinado por las circunstancias sociales, históricas y estructurales (por ejemplo, clase social, género y etnia), así como los factores personales (por ejemplo, formación, habilidades). Aunque, idealmente, la energía está dirigidaalaobtención del bienestar, algunosgruposadquieren privilegios sobre los otros y cabe a las comunidades y al poder público reaccionar para disminuir las desigualdades.

El presente capítulo tuvo por finalidad presentar las bases teóricas sobre los modelos de bienestar y sus orígenes, para su expansión posterior con el modelo de bienestar social y abriendo camino para el modelo de bienestar socio-comunitario. Aún no tenemos un modelo específico, pero esperamos que através delainvestigación ydelaintervención, consigamos obtener indicadores de carácter comunitario además de los indicadores sociales más objetivos. El tema del bienestar en América Latina pasa por las condiciones de pobreza y desigualdad que sus pueblos viven. Sin embargo, el sentido de pertenencia a sus comunidades, sus creencias y conocimientos y sus vínculos afectivos familiares y comunitarios son la garantía de las posibilidades de cambio y de justicia social para conseguir mejores niveles de bienestar multidimensional.

76



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Segunda Parte

Salud Comunitaria

en contextos institucionles


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CAPÍTULO 4

Perspectivas en Psicologia y Salud Comunitaria:

a propósito de la Ley Nacional de Salud Mental

Martin de Lellis

Exclusion e institucionalizacion

En el decurso del siglo XVIII surgen los primeros establecimientos donde se concentraban los sujetos con sufrimiento psíquico junto con otras catego- rías de sujetos aún no delimitadas con claridad pero cuyo denominador co- mún era lamarginalidad: mendigos, huérfanos, prostitutas, criminales, gente sin vivienda y sin hogar (ROSEN, 1974; PORTER, 2003; DORNER, 1974).

Las prácticas deconfinamiento institucional, denunciadas porlos historiadores en términos de la crueldad con que se sometía a las personas internadas, a pesar de constituir una de las más aberrantes modalidades de intervención prefigurarán no obstante la vertiente asistencial en salud mental. El término “asistencia” comprenderá entonces un conjunto diversificado de prácticas de cuidado y atención de nuevas poblaciones, pero todavía basadas principalmente en la reclusión y la coerción física.

Hacia fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX se consolida una etapa fundacional en la modalidad de tratamiento del padecimiento mental, representada por el enfoque humanitario de referentes tales como Pinel en Francia, Chiaruggi en Italia y Tuke en Inglaterra; quienes pusieron límites a una era de maltratos y vejaciones sistemáticas y sentaron las bases del modelo asilar. La obra de estos pioneros se proyectó al cabo de unas décadas a gran parte de América Latina, incluyendo países como Chile, México, Brasil y Argentina (RIVERA GARZA, 2002; VAN YOUNG, 2005; RUIZ CEBA- LLOS, 1994; VEZZETTI, 1988).

Dado que el objetivo formalmente declarado era dar protección al precio de una intensa exclusión, se crearon establecimientos denominados Asilos (que fueron deviniendo en Colonia productivas tendientes al autoabastecimiento

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social y económico) en los cuales primaba una función más custodial que terapéutica y cuya modalidad era la de puertas abiertas: libertad de egreso con permiso de las autoridades, reproducción de la vida social en zonas rurales, muy apartadas geográficamente de los aglomerados urbanos y, por lo tanto, de las pautas devidaqueregíanparalasociedad general.

El propio éxito de los asilos promovió una descontrolada internación de sujetos, muchos de los cuales desbordaban las posibilidades de tratamiento disponible por entonces, poniendo cada vez más en evidencia el efecto iatrogéni- co de la institucionalización prolongada, el altísimo costo que representará su mantenimiento yelaislamiento geográficoycientífico detales instituciones.

Arribamos entonces a la siguiente etapa, asociada con la profunda crisis que puso en cuestión la misión, el estatuto y la sustentabilidad del modelo asilar-tutelar, erosionando labasedelegitimidad que había sustentado a estas instituciones en la etapa de su emergencia y consolidación.

La alianza terapéutica, jurídica y social que encarnó el modelo asistencialista-tutelar acabó por traicionar los principios éticos fundantes que se aplicaron al tratamiento de la salud mental: la conducta de profesionales e instituciones terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en ocasiones, vio- laron las reglas del juramento hipocrático), se vulneraron los principios del derecho fundados en la capacidad dedecisión del sujeto y seafectaron los más elementales principios de equidad, pues la exclusión de la asistencia sanitaria se terminó consolidando como la respuesta habitual para las personas con trastornos mentales y en condición de pobreza, reflejando una profunda brecha y desigualdad en el acceso y calidad dela atención.

En la medida que se profundizó el desplazamiento de los fines originales de tales instituciones, la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos de quienes eran internados por problemas de discapacidad o enfermedad mental representó una de las características más comunes de las políticas en salud mental adoptadas durante décadas en Argentina (DE LELLIS, 2006), lo que terminó porvolverse insostenibles desde elpunto devistasanitario.

Reforma del modelo asilar tutelar

En la siguiente etapa se pondrá en cuestión el modelo asistencialista-tutelar y se abogará por la integración de las instituciones que conforman el sistema formal de atención, el fortalecimiento de la red asistencial (con inclusión de los componentes informales) así como el empoderamiento de organizaciones sociales quefueron tradicionalmente excluidas delatomadedecisiones.

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CAPÍTULO 4: Martin de Lellis

Ya avanzado el siglo XX, las formulaciones teóricas que describieron los efectos devastadores de la institucionalización en regímenes totales (SZASZ, 1976; GOFFMAN, 2007), han permitido consolidar una corriente de pensamiento que cuestionó la existencia misma del Asilo Psiquiátrico por cons- tituirse como un ejemplo de distorsión de los fines sanitarios y escenario de violaciones sistemáticas a los derechos humanos.

Una de las principales impugnaciones al problema de las internaciones indebidas provino del enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental, el cual se expresó en un abigarrado conjunto de leyes, normativas y declaraciones internacionales que clamaban imperativamente por una trans- formación en el régimen de atención, y que en muchos países fueron la resultante deintensos movimientos sociales queinstalaron enlaagenda públicaun fuerte debate en torno a cómo debían tratarse a las personas con padecimiento mental. Laposiciónantipsiquiátrica, por ejemplo, señalaba quelarealidaddel encierro y la segregación había que rastrearla en el propio tejido social, en el micromundo familiar y en la retirada/abandono de las instituciones encargadas de la protección social (BASAGLIA y cols., 1980).

El imperativo dela“reforma” aparece formulado desde diversos contextos temporales y geográficos: por ejemplo, la experiencia desarrollada en Europa y más específicamente en Italia con la sanción de la Ley 148, que sentó el debate acerca de la necesidad de suprimir definitivamente las instituciones monovalentes, abogar por el desarrollo de dispositivos asistenciales sustitutivos y revertir las condiciones de estigmatización (ROSSETTO y DE LELLIS, 2007) y por numerosas experiencias que en todo el mundo se inspiraron en la propuesta planteada originalmente en Trieste, Italia (ROTELLI, 2014).

Este aporte pionero se ha integrado con los procesos de reforma institucional llevados a cabo en los EEUU, Europa y América Latina y, en el caso de Ita- lia, con los movimientos reconocidos con el concepto de desmanicomializa- ción. En ellos han convergido corrientes críticas de la psiquiatría y las ciencias sociales (incluida la psicología) las cuales se han expresado en la Declaración de Caracas suscrita durante el año 1990 y en otros documentos de referencia, cada vez más ligados a los procesos de reforma de las instituciones asilares y a la generación de nuevas respuestas que profundizaron la participación de la comunidad o la apertura de nuevos dispositivos asistenciales.

Los tratados y documentos relativos afínes con las nuevas formulaciones que alentaban propuestas de acción interdisciplinaria orientadas hacia el fortalecimiento de la comunidad denominarán al nuevo campo emergente bajo el concepto de Salud Mental (GOLDENBERG y LUBCHANSKY, 1985).

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La profundización de estas contradicciones y el aporte de los movimientos de reforma llevó a cuestionar la hegemonía que durante décadas ha tenido la medicina (y específicamente la psiquiatría tradicional) en las decisiones clínicas y administrativas de las instituciones dedicadas a la atención de los padecimientos mentales. En ese contexto, la Organización Mundial de la Sa- lud (OMS), recomendaba en 1953 la transformación de todos los hospitales psiquiátricos en comunidades terapéuticas, que si bien fue cumplido muy parcialmente por los países miembros sentó un precedente importante en la impugnación de los hospitales monovalentes.

La visión sanitaria se enriqueció con los aportes de disciplinas de apoyo tales como la epidemiología, la demografía y la estadística, así como de los aportes que proporcionaron las ciencias sociales y de la vida al proceso salud-enfermedad-atención. Merced a los avances y desarrollos teórico-técni- cos de la salud colectiva se logró la incorporación de las disciplinas sociales a una mirada más compleja aún del proceso salud/enfermedad/atención, y a la caracterización de los determinantes sociales asociados a problemáticas cuya manifestación era preponderantemente mental.

Entre las contribuciones más importantes que devienen de este proceso debemos mencionar la inclusión de factores psicosociales, la constitución de categoríascientíficas allídondesereconocían solamente opciones morales y el enriquecimiento de los equipos con nuevas perspectivas, producto de la inte- gración interdisciplinaria y del surgimiento de actores no convencionales (ej: organizaciones de derechos humanos, asociaciones de usuarios y familiares).

Pero cuál ha sido el límite de ese enfoques, hegemonizados aún por el modelo biomédico que privilegió el estudio y la intervención más sobre la enfermedad que sobre la salud?

Desde mediados de los años 60 se desarrolla una visión epidemiológica aplicada a este incipiente campo que se fortalecerá con un sustrato clínico no puesto en cuestión, tal como es el caso de las corrientes terapéuticas centradas en lo psicopatológico conjugadas con una visión sociológica cuyo objetivo ha sido caracterizar los determinantes sociales asociados a la salud mental, retomando las clásicas contribuciones en torno a la relación entre pobreza y enfermedad mental (DOHRENWEND y DOHRENWEND, 1973); (HO- LLINGSHEAD y REDLICH, 1958).

Este enfoque continuó siendo en gran medida medicalizante (las dimensiones psicológica y social no se integraron al núcleo tecnológico del proceso de atención, que continuará hegemonizado por la medicina) y centrado en las respuestas tradicionales del sistema formal de atención, habitualmente escin- dida de los otros componentes de la salud. En el caso de la salud mental esta 88


quedó virtualmente excluido de la agenda sanitaria y confinado al problema de los psiquiátricos.

Pese al avance que encarnaron estos nuevos aportes, su principal limita- ción es no poder integrar la visión de agregados sociales con aquellos otros aspectos que conforman los contextos situacionales en el que transcurre la vida cotidiana de los sujetos, y a través de los cuales operan los determinantes sociales sobre la salud mental. De hecho, han sido relativamente escasos los aportes efectuados en torno a la elucidación de factores protectores tales como las redes sociales de apoyo y sostén como factor mediador; los procesos interaccionales que otorgan significación a la trama relacional de los sujetos (COCHRANE,1991) y tampoco en torno a la caracterización de los recursos de protección social y/o comunitarios de carácter local que inciden en tales relaciones.

La incorporación de una visión crítica y/o deconstructiva del anterior modelo, pero centrada todavía en el accionar tecno-científico, podrían explicar, entre otros aspectos, cómo el modelo del Asilo u Hospital Psiquiátrico (denominado peyorativamente manicomio) se ha mantenido incólume aún con el paso de los siglos, ya que las barreras al cambio se han cristalizado principalmente en las comunidades de práctica profesional (ROSSETTO y DE LELLIS, 2007).

Por otro lado, este modelo, al restringir el acceso a la información y a la toma de decisiones relativas al tratamiento dispensado ha reforzado la asime- tría entre quienes detentan el saber y poseen la legitimidad de experto para actuar en tales situaciones y quienes deben resignarse a un rol pasivo en el proceso decuración.

Del mismo modo que se ha planteado en otros dominios en los cuales se ha construido la idea del niño incapaz odel delincuente peligroso comoapartado de las normas para justificar prácticas de aislamiento y reclusión, en el campo delasaludmental hangravitado históricamente lospatrones normativos (con fundamentos basados en la moral más que en criterios sanitarios) respecto de los cuales debía considerarse la patología mental.

La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada en la carencia (de recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que ha estado asociado a su vez con un modelo de sustitución de la voluntad que ha resultado la concepción dominante para actuar sobre quienes de acuerdo a la legislación eran declarados incapaces, y que ha fundamentado la adopción de medidas de tutela jurídica que, con los fines formales de la protección, ha terminado privando a las personas de oportunidades para el acceso a derechos básicos enla esfera social, cívica, laboral y educativa.

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Entre los principales efectos que habitualmente se indican en relación con esta desviación de las políticas públicas se menciona el refuerzo de los sentimientos de apatía, fatalismo y minusvalía personal que acompaña la autoiden- tificación como personas carentes y,por tanto, necesitadas de ayuda externa.

Como consecuencia de esta perspectiva de análisis, han sido muy escasas las consideraciones efectuadas en torno a la relevancia que tenían en el proceso de recuperación los antecedentes, saberes y conocimientos previos que las personas disponían antes de su ingreso para ser atendidas y/o tratadas en la institución. Un ejemplo de esto lo ha constituido la idea de que la institución total debía resocializar al sujeto con trastornos mentales una vez internado como paciente, y que este debía interiorizar de modo acrítico las normas propias del contexto institucional (comprobable, por ejemplo, al momento de diseñar e implementar medidas para la organización de la vida cotidiana o para el empleo del tiempo libre y/o actividades de laborterapia con fines de rehabilitación).

Veamos a continuación cómo algunos desarrollos recientes de la psicolo- gía comunitaria aplicada al campo de la salud han contribuido a revisar los supuestos del modelo asilar tutelar y han generado nuevos aportes en temas que se plantean como prioritarios en el marco de la ley y del recientemente sancionado Plan Nacional de Salud Mental.

Una perspectiva basada en la salud comunitaria

La corriente de trabajos críticos que han bregado por la introducción de reformas en el campo de la salud mental obligan a repensar las contribuciones específicas de la psicología y la salud comunitaria, más específicamente a la luz delarecientemente sancionada ley nacional desalud mental.

Al menos en los Estados Unidos, la psicología comunitaria se constituyó en una corriente crítica dela psicología clínica tradicional, referida aunorigen ligado a la transformación de las prácticas asilares y a lo que históricamente se denominó “de los trastornos mentales”.

Coincidía este momento histórico (fines de los años 60) con ciertos aspectos fundamentales tales comolacrítica formulada hacia las instituciones asilares (comoyaseñaláramos, apartirdelostrabajos de Goffman ylos precursores de la antipsiquiatría), y que comprendieron la implantación de programas compensatorios que puso en práctica la Administración Kennedy, los cuales condujeron a la instalación de Centros de Salud Mental en la comunidad. Muchos son los aportes fundacionales que promueve esta naciente rama de

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especialización profesional, entre las cuales sobresalen: a) Superar la artificial división entre salud mental y salud somática, concibiendo a la salud como un fenómeno integral; b) La apertura de una gama de aportes al proceso integral de salud-enfermedad basados en una perspectiva comunitaria y centradas en la calidad de vida de los sujetos y grupos humanos (SAFORCADA, 1998).

En América Latina, el surgimiento de una corriente de especialización que comienza a denominarse psicología comunitaria, enfatiza, entre otros múlti- ples aspectos, queelpoder yelcontrol socialdeben estar centrados enlacomunidad, no fuera de ella. Por ello es que entre las variables claves a considerar se halla la potenciación o dotación de poder, que recibe en nuestro medio la de- nominación de fortalecimiento (MONTERO, 2003) que resulta tributario de la versión anglosajona de empowerment (RAPAPPORT, 1987). Este concepto que refiere al proceso mediante el cual los individuos, grupos y organizaciones alcanzan mayor control sobre sus vidas, establece un nexo entre el poder psi- cológico (que implica el desarrollo de competencias para el afrontamiento y/o resolución resolución de problemas existentes en el entorno) y el poder políti- co, concebido este como la posibilidad de participar en la toma de decisiones y enlaredistribucióndelosrecursosybeneficios existentes enlasociedad.

La vía del fortalecimiento se logra mediante acciones de transferencia de capacidades y destrezas que implica no un trabajo hacia ni para sino con y por la comunidad. Ello no implica la desaparición del rol técnico que debe desem- peñar el psicólogo, sino una posición proactiva, respetuosa de la diversidad, que facilite la identificación de necesidades y resulte promotora del cambio social. De allí la importancia de gestar acciones que permitan a la comunidad identificar sus recursos, reconocer y emplear el poder de que dispone o desarrollar nuevas capacidades que permitan fortalecer los procesos autogestivos en el interior de la misma.

Más tarde, las aplicaciones de esta rama de especialización de la psicología cobrarán renovadafuerza merced alaconvergencia dediversos procesos concurrentes.

En primer lugar,una perspectiva sistémicaydelacomplejidad (DELELLIS y MOZOBANCYK, 2013) que fue ganando terreno y permeando los aportes transdisciplinarios de las ciencias sociales; entre las cuales sobresale el enfoque ecológico del desarrollo humano formulado por Urie Bonfenbrenner (1979), quien propone una comprensión integral de los procesos de determinación queseexpresan en el plano biográfico, grupal, institucional y comunitario.

En segundo término, una concepción territorial que invita a desarrollar respuestas inclusivas y cohesivas a partir de la proximidad espacial y fortalecer la vivencia de un espacio común allí donde los actores individuales y colec-

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tivos que integran las comunidades comparten su ámbito de vida y pertenencia, manifiestan sus saberes, su experiencia, sus vínculos de intercambio, así como los medios para satisfacer las necesidades básicas y promover/concretar diversas formas de participación. Esto cobra aún más relieve en un territorio tan vasto como el de la Argentina, en donde se plantean grandes variaciones históricas, sociales, económicas y culturales que son decisivas al momento de diseñar e implementar las políticas públicas en salud relacionando las dimensiones regional, nacional y global con aquello que acontece localmente.

Entercer término, cabedestacar losdesarrollos delasaludcomunitaria que plantean dos aspectos fundamentales (SAFORCADA, DE LELLIS y MO- ZOBANCYK, 2010):

a) Refuerza la contribución horizontal que tienen las distintas disciplinas que integran el equipo de salud; en particular aquellas que han sido más excluidas o marginalizadas en la consideración científica y en las decisiones político-administrativas, tales como la psicología, la antro- pología y otras ciencias que se ocupan del “factor humano”;

b) El componente principal pasa a ser la comunidad y el equipo multidisciplinario de salud es colaborador o participante, entendiendo la participación en este caso como el tomar parte en las decisiones sobre la salud de la cual la comunidad se apropia porque es su salud;

Veremos a continuación los principales hitos político-institucionales que constituyen el escenario en el cual se plantean los aportes específicos de la psicología y la salud comunitaria.

Los antecedentes político-institucionales: ley nacional y plan de salud mental

Talesantecedentes permiten comprender los siguientes hitos institucionales que recientemente se han planteado en el país:

a) La constitución de la Mesa Federal Intersectorial de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, como un ámbito para la generación de consensos y para la formulación de políticas públicas, que cuenta con la participación de Organizaciones No Gubernamentales, Agencias In- ternacionales, Asociaciones profesionales, instituciones asistenciales y representantes del Ministerio de Justicia y de Salud.

b) La sanción de fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han propuesto un nuevo abordaje en torno a la problemática de la insti- tucionalización en la atención de las personas con trastornos mentales.

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c) El Decreto Presidencial 457/10 de la Dirección Nacional de Salud

Mental y Adicciones, que se constituirá como autoridad de aplicación dela Ley Nacional de Salud Mental y en concordancia conloslinea- mientos del Plan Federal de Salud.

d) La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 que se ha constituido en un nuevo acontecimiento en el campo jurídico, político e institucional. Como todo marco normativo transformador, devela por un lado la tensión entre el viejo y el nuevo paradigma y, por otra parte, pone de manifiesto la brecha entre el deber ser expresado en la norma respecto de la práctica de numerosas instituciones y profesionales que componenlos servicios desalud mental.

e) La Reglamentación de dicha ley mediante el Decreto Nº 603/2013, queconstituyó lacristalizacióndeuna arduatarea deconsultas yredac- ción en conjunto con las provincias, bajo la coordinación de la Direc- ción Nacional de Salud Mental y Adicciones y la posterior revisión del Ministerio de Salud de la Nación y la Secretaría Legal y Técnicade la Presidencia dela Nación.

f) ) El Plan Nacional de Salud Mental (RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 2.177/2013): Basado en lo normado en el Artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental y su Decreto Reglamentario, y atendiendo a las acciones comprendidas en la Dirección Nacional por el Decreto antes aludido, se da cumplimiento a la necesidad de integrar en unplan nacional todas las iniciativas, proyectos y programas en la materia, así como también la articulación interministerial, intersectorial e interjurisdiccional con las demás acciones del Ministerio de Salud en particular y delos demás Ministerios en general.

g) Un conjunto de normas promulgadas en los últimos diez años y que terminaron de consolidar un proceso relevante de transformaciones en las prácticas de salud que comprenden entre otras a: Ley Nacio- nal 24.788 de prevención y lucha contra el alcoholismo, Ley Nacional 26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes; Ley Nacional 26.529 de los derechos del paciente; Ley Nacional Nº 26.378 de Ratificación dela Convenciónsobrelos Dere- chosdelas Personas con Discapacidad.

Dada la relevancia política e institucional que tiene en la actualidad como herramienta rectora en la formulación e implementación de políticas públi- cas, nos detendremos especialmente en la ley nacional de salud mental y su Decreto Reglamentario.

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En nuestro país la ley nacional ha puesto de relieve la necesidad de una profunda reforma a las prácticas asistenciales de salud mental, por las devas- tadoras consecuencias psicológicas, sociales y económicas quesele plantean a una sociedad que debe sufragar los costos de mantenimiento de megaestruc- turas asilares que en nada contribuyen al bienestar y la calidad de vida de las personas asistidas (DE LELLIS y ROSSETTO, 2006)

Resulta entonces importante una breve referencia a los aportes innovado- res de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 como encarnación del nuevo paradigma en el proceso de atención:

a. Se basa en la Atención Primaria de la Salud, rescatando sus componentes programáticos y estratégicos

b. Cuestiona el modelo segregativo delas instituciones totales, y propone dispositivos de base comunitaria en sustitución de los monovalentes.

c. Promuevelainclusión deactores noconvencionales, talescomolasaso- ciaciones de usuarios y familiares.

d. Explicita las diversas dimensiones que se hallan comprendidas en el proceso deinternación: bioética, delas prácticas procesales, delostipos de responsabilidad o competencia político-institucional. Inspirada en los principios de protección a los enfermos mentales, considera a la internación como “un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables ensu entorno familiar, comunitario o social” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 14).

e. Insta aun modelo deabordajeque, procurando resguardar elderecho a vivir en comunidad y el acceso a oportunidades de inclusión social, ha- bilita o promueve la atención ambulatoria y la apertura dedispositivos sustitutivos desde una perspectiva comunitaria.

Aportes al proceso de implementacion

En base a los antecedentes teóricos y político-institucionales ya expuestos, analizaremos a continuación diversos aspectos críticos que están reconocidos en la ley nacional y/o el Plan Nacional de Salud Mental y que permiten inte- rrogarnos acerca de la sustentabilidad futura de su implementación, así como los principales desafíos que ello plantea a las actuales políticas públicas de saludmental enla República Argentina centradas enunaperspectiva desalud comunitaria.

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a. Las estrategias interdisciplinarias e intersectoriales basadas en un enfo- quedecomplejidad.

b. El tejido deredes sociales informales ysu acoplamiento estructural con lasredes formales deatención enuna perspectiva deterritorialidad.

c. El empoderamiento colectivo y la participación comunitaria como for- maderedistribución del poder hacia losgrupos másvulnerados.

Interdisciplina e intersectorialidad

En primer término y como ya hemos señalado anteriormente, la convali- dación de un objeto epistemológico cuyo estatuto científico es tan poco sólido (la Salud Mental, desarticulada del concepto general de Salud) ha legitimado teóricamente la segregación delos pacientes mentales enlos asilos u hospicios psiquiátricos (los actuales manicomios) desviándose de toda consideración racional respecto de los recursos asignados, lo que ha terminado concretando la discriminación a través de la exclusión y el encierro. (DE LELLIS, 2007)

Contrariando este reduccionismo conceptual, la ley nacional propone una definición del objeto Salud Mental que refleja una perspectiva novedosa, la cual nos incita a recuperar aproximaciones basadas en el enfoque de la complejidad nutriendo a su vez estrategias interdisciplinarias e intersectoriales para su abordaje; “Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 3º). Por su lado, en los fundamentos del Plan Nacional se establece que “dichos componentes son objeto de estudio de diversas disciplinas que a su vez deben interactuar entre sí para dar cuenta delas complejidades planteadas y derivadas. Ala hora delas implantaciones y análisis de prácticas y dispositivos, necesitan reunirse conceptual yartesanalmente” (PLANNACIONALDESALUDMENTAL,págs.24-25).

La referencia a las interacciones disciplinarias y sectoriales pone de relieve cómo ha primado tradicionalmente una respuesta simple, unidimensional, carente de flexibilidad y adaptabilidad a las cambiantes y complejas circunstancias que afectaron la respuesta a las problemáticas del campo de la Salud Mental. Es en este sentido que la ley también aboga por sustituir la denomina- ción enfermedad mental por la de personas con padecimiento mental, y sustituye el concepto de tratamiento por el de proceso de atención. “Se hace necesario, en esta instancia, recordar y comparar con el supuesto ideológico e institucionalizante de la psiquiatría de lógicas manicomiales, que separa un objeto ficticio –la enfer-

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medad- del tejido histórico en el que advinieron como tales y en el que surgieron sus problemas” (PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág. 26).

Como respuesta a este problema, se recuperan los aportes basados en la perspectiva científicamente actual de la complejidad que permiten una respuesta en niveles múltiples deintervención (ej: biográfico, del pequeño grupo, de la red social, de la organización, de la comunidad territorial), a fin de ofrecer una respuesta a los complejos determinantes que obran sobre la salud y la enfermedad. Se integran y enriquecen a esta perspectiva las nuevas respuestas dela psicología ylasaludcomunitaria, yaqueimplica laparticipación integra- dademúltiples actores, situaciones y escenarios deintervención.

Peroelreconocimiento delacomplejidad del padecimiento mental plantea una profunda revisión de las prácticas orientadas a su abordaje, entre los cuales sobresale la necesidad de revisar la demarcación de los territorios y fronteras disciplinarias que se consolidaron tradicionalmente durante décadas.

Por ejemplo, uno delos conflictos que más desafía la racionalidad actual en el campo de la salud mental gira en torno al establecimiento de las incumben- cias profesionales, que reflejan las pujas de poder mediante los cuales ciertas profesiones intentaron establecerse como posición hegemónica en la toma de decisiones, (y, en este caso particular, la psiquiatría) durante un dilatado pe- ríodo histórico.

La propuesta encarnada en la ley nacional de anteponer al criterio de in- cumbencia profesional elcriterio deidoneidad hapuesto nuevamente sobre el tapete el interrogante acerca de cuáles son las fuentes de las que extrae su pre- minencia y legitimidad científica históricamente la medicina por sobre otros saberes que concurren al campo de la atención en salud.

La medicina adquirió una posición hegemónica en el concierto de las profesiones de la salud, pero al precio de reforzar una concepción reduccionista centrada en lo biomédico (con prescindencia de los aspectos subjetivos) y con una tendencia a la fragmentación y especialización ilimitada. Esta concepción mecanicista y reduccionista se aplica con mucha dificultad al campo de la salud mental, pues gran parte de los malestares y/o dolencias no pueden ser explicados satisfactoriamente sólo por los procesos psicofisiológico implicados sino que se trata de la acción de múltiples determinantes (sociales, ambientales, biológicos, culturales) que ocasionan crisis en procesos vitales que los sujetos atraviesan en contextos singulares, complejos y dotados de ambigüedad (DE LELLIS, 2014).

Como señalamos en un anterior trabajo, “la psicología en su vertiente clínica ha sido durante mucho tiempo subalternizada como una profesión “auxiliar de la medicina” y, especularmente reflejada en la medicina clínica, no ha podido des-

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plegar las formulaciones teóricas y técnicas que más genuinamente la representan: asíescomoseha desarrollado centrada enlo psicopatológico mucho másque en sus vertientes comunitaria y salutogénica. Un considerable caudal de conocimientos que la caracterizó como profesión (la utilización fundada y racional de metodolo- gías de evaluación psicológica) ha visto cercenado su desarrollo al promoverse la adopción deintervenciones que desdeñan lautilización decriterios diagnósticos y sistemáticos para su evaluación conbasecientífica” (DE LELLIS, 2014).

Una delascuestiones quesurgeconclaridad esquelaley nacional propone un modelo de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el seno del equipo de salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomarse también en cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales, tales como los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por garantizar la protección de derechos en este colectivo social histó- ricamente vulnerado. La ley señala en tal sentido que “debe promoverse que la atención ensaludmental esté acargo deunequipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos yotros trabajadores capacitados conla debida acreditación delaautoridad competente. Seincluyen las áreasde psicología, psiquiatría, trabajo social enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 8º); y promoverá políticas para integrar a los equipos interdisciplinarios de salud que trabajan en el territorio (enunciación de especialidades) como parte fundamental del sistema comunitario de salud mental. Este presupuesto se extiende incluso a la constitución del/los órganos de revisión encargados de la evaluación y fiscalización de la con- dición de los pacientes institucionalizados y la capacidad jurídica de las personas (DECRETO REGLAMENTARIO Nº 603/2013, Art.9º) .

Pero la interdisciplina no es un hecho que se produce espontáneamente, sino un proceso de construcción relacional entre actores institucionales en un escenario que conlleva la distribución del poder de los diferentes actores, quienes más allá de su disciplina habitan un espacio sin fronteras precisas. La construcción de un espacio de conocimiento cualitativamente emergente (que expande las fronteras de lo disciplinario) surge de un intenso proceso de interpelación entre disciplinas particulares que problematizan su objeto (por medio de interrogaciones o cuestionamientos recíprocos) y,al mismo tiempo, permiten revisar y problematizar los propios supuestos teóricos y metodológi- cosenlosquese basa laperspectiva decada especialización profesional.

Respecto de la intersectorialidad, la ley expresa claramente lo siguiente: “La Autoridad de aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, encoordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud comunitaria” pertinentes (LEY NACIONAL DE SALUD

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MENTAL 26.657, Art. 11º) e integra esta visión al momento de establecer lostiposdeaccesibilidad aderechos sociales cuandoseñalaquelaspolíticasde abordaje intersectorial deberán incluir la adaptación necesaria de programas que garanticen a las personas con padecimientos mentales la accesibilidad al trabajo, laeducación, lacultura, elarte, eldeporte ytodo aquello que fuere necesario para eldesarrollo ylainclusiónsocial.

La intersectorialidad resulta de un esfuerzo de integración entre áreas administrativas en las que tradicionalmente se ha sectorizado la implementación de políticas públicas. Es una propuesta que trata de reunir e integrar en la práctica aquello quelalógica burocrática hatendidoadesarmarydesarticular y que parte del siguiente supuesto: la realidad de la vida cotidiana en las que se expresan las condiciones de vida de los distintos colectivos sociales presenta mucha mayor complejidad que los intentos de clasificarla y segmentarla en el análisis, y de que al hiperespecializar el estudio sobre un objeto cada vez más delimitado terminemos produciendo unconocimiento que noaprese los múl- tiples determinantes que obran sobre dicha realidad.

Por ello que la integración en el plano de las prácticas debe fundirse en una integración en el plano teórico y científico, mediante la producción de un conocimiento nuevo que emerge de los aportes específicos y se enriquece con el conocimiento que resulta del interjuego e integración de lo disciplinario y lo sectorial que, como tal, trasciende a la mera sumatoria de los conocimientos especializados.

Un ejemplo de coordinación intersectorial en Salud Mental se halla expresado actualmente por la labor que desarrolla la Comisión Interdisciplina- ria en Salud Mental, en el cual representantes de las áreas de Salud Mental, Desarrollo social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos Humanos, Seguridad, Adicciones se reúnen para la formulación de políticas públicas en salud mental que involucran a cada una de las dependencias participantes; y que, a la vez, permite a cada una de ellas pueda difundir al interior del organismo decisiones o acuerdos que se suscriben en dicho espacio institucional y que permiten llevar adelante los acuerdos alcanzados.

Este modelo de trabajo intersectorial no sólo ha resultado altamente relevante por la agenda de temáticas que aborda de forma coordinada, sino que también se constituye en un modelo de coordinación del cual pueden extraer- se muy interesantes lecciones para su replicación en otros ámbitos de decisión política existentes en el vasto territorio de la Argentina.

Redes

Complejo proviene del latín complexum, “lo que está tejido en conjunto”,

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significado que nos aproxima al otro grantópico que debe ser abordado desde la psicología comunitaria: el tema de las redes sociocomunitarias de tipo formal einformal.

La metáfora de las redes se ha incorporado plenamente al pensamiento en salud comunitaria, permitiendo identificar y fortalecer aquellas propiedades de la/s redes sociales espontáneas que se constituyen en factores protectores de la salud, tales como los vínculos afectivos informales de apoyo y sostén más próximos al contexto de vida cotidiana de los sujetos y aquellas otras quedesignan laspautasdecoordinación y/olosintercambios que efectúan de forma sistemática las instituciones formales que integran la red asistencial de servicios de salud.

Cabe destacar que en el marco de la estrategia de APS la finalidad de las redes institucionales de establecimientos y servicios de salud es la de asegurar a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales, de acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad). En tal sentido, y como instancias de referencia y participación de los sujetos, se destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base territorial que por la diversidad de actores que involucran (personas, grupos u organizaciones provenientes de diferentes áreas de la vida social –educación, salud, social, deportes, recreación, religioso–) y la variedad de satisfactores que intercam- bian (DABAS, 2010) permiten potenciar las alternativas para dar respuesta a necesidades y problemáticas compartidas.

Uno de los supuestos principales de la salud comunitaria es tratar de promover competencias articuladamente entre las redes sociales espontáneas en vinculación directa con el papel que los servicios de salud tienen en relación con la comunidad y en las posibles articulaciones con otras organizaciones, pues la respuesta en red sehaabierto camino como una delasalternativas más adecuadas para integrar los recursos, las acciones y los objetivos en relación a problemáticas comunes.

En base al gran cúmulo de evidencias que señala la relación entre la riqueza de las redes como predictora de la aceleración de los procesos de curación y el incremento de la sobrevida (SLUZKI, 1995), podemos formular como hipótesis que el bienestar y la salud mental de una persona y/o comunidad no podrá sustentarse si no se teje una red social protectora que se constituya en una alternativa al modelo de exclusión social que se cierne sobre el padeciente mental, en gran parte porlos procesos de estigmatización queobran negativamente en el logro de su mayor inclusión social.

Enelcasodelasredes informales deapoyoysostén, la leyseñala necesidad 99


de que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito hospitalario, (…..) y que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de lazos sociales” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 9º). Allí es donde cobra relevancia la participación de las familias u otros vínculos significativos en el proceso de atención y el aliento a actividades que tales como la visita periódica a la institución, los procesos de revinculación progresiva o bien la posibilidad de una externación asistida al medio familiar.

La importancia de esta dimensión puede observarse si analizamos lo que se produce habitualmente cuando se cronifica el padecimiento de un sujeto con padecimiento mental a las recurrentes crisis/emergencias que afectan al sujeto y el carácter crónico de la dolencia: el progresivo aislamiento y exclusión social del sujeto conduce a un abandono progresivo de quienes integran su red social, lo cual encierra al sujeto en un círculo vicioso de difícil resolución, pues conforme se profundiza el desgaste de las redes se incrementa el aislamiento de los vínculos más próximos, lo que potencia aún más el abandono y no permite revertir positivamente el cuadro de sufrimiento del sujeto (SLUZKI, 1997). Así es cómo las escasas respuestas de contención y/o asistenciales de carácter informal y formal (por ej: instituciones del primer y segundo nivel) van produciendo el abandono y finalmente la segregación en el monovalente, lo cual se expresa como un ejemplo de fracaso de todas las instituciones que componen el sistema de atención.

En aquellas circunstancias en que las redes sociales informales no pueden generar ese efecto protector aparece la necesidad dedesarrollar una respuesta deliberada e intencional que suele estar a cargo de las redes formales, cuyo objetivo es asegurar la ayuda y sostén que de otro modo no se lograría. Esta respuesta debe efectuarse reconociendo que los propios recursos formales e institucionales son integrados a las redes sociales informales y que en esa re- lación pueden articularse los recursos y potenciarse la capacidad de resolver situaciones problemáticas.

Pero la ley avanza aún más, y jerarquiza a las redes institucionales de establecimientos y servicios de salud, cuya finalidad debe ser asegurar a los usuarios la integralidad y continuidad de cuidados en los procesos asistenciales. También destaca la relevancia de reestructurar la red de servicios de atención “Las internaciones de saludmental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto dis- criminatorio en los términos de la ley 23.592. (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 28º).

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En línea con la búsqueda defortalecer las redes formales deatención, plan-

tea taxativamente la prohibición de crear nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes públicos o privados en tanto que los existentes se deberán adaptar alosobjetivos y principios establecidos enlaley hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos (Art. 27). Por otra parte, el artículo 28 establece que las internaciones de salud mental deben realizarse en los hospitales generales, y que el rechazo de la atención de los pacientes por motivos de su salud mental bajo esta modalidad se considerará un acto discri- minatorio entérminosdela Ley 23.592.

Concebidas como un medio para compartir objetivos y recursos, así como fortalecer las capacidades de la comunidad, es habitual señalar la construcción o fortalecimiento delas redes sociales como un medio apropiado para facilitar la integración entre el sector público y las organizaciones del ámbito civil, así comolaconsecución de programas sustentables deacciónsolidaria.

El accionar de la red según los principios de solidaridad y reciprocidad hace posible la sinergia o efecto red, y que se alcanza cuando cada uno de los integrantes de la red obtiene mayor ventaja (en términos individuales) por su participación en este fenómeno colectivo. Cuando la resolución de un problema queda concentrado en un nodo de la red pero los restantes referentes que se desempeñan en la misma conocen y refieren oportunamente los casos que ese nodo es capaz de resolver se amplían las capacidades de respuesta y, por ende, deresolución deunaproblemática específica.

Pero esta concepción instrumental en torno al valor y finalidad de las redes sociales no debe eximirnos de considerar la importancia de reconocer algunos de los aspectos ya indicados: cómo esta concepción solidaria contribuye a lograr transferencia de poder mediante el desarrollo de capacidades y/o destrezas paralavida, el establecimiento delazossolidarios queofrecen ayuda en situaciones críticas y a la vez refuerzan los sentimientos de autovalimiento y autodeterminación.

El Plan Nacional de Salud Mental reconoce en tal sentido “los aportes de la comunidad organizada y establece, con el objetivo de fortalecerla, la acción en el territorio, apoyando el proceso de construcción y articulación de redes, deconstru- yendo el discurso único y dando lugar a los aportes provenientes de otras disciplinas (PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág. 38).

En síntesis, como líneas de acción destacamos cuatro contribuciones fundamentales en el trabajo de redes y salud mental:

a) Dadoquelas redes preexisten a todas las intervenciones técnicas ysue- len operar de modo invisible resulta a menudo necesario un esfuerzo

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adicional para darle visibilidad y sistematizar las prácticas que las sus- tentan, tanto parasusintegrantes como para quienes establecen relaciones de intercambio con ella. Por otro lado, ello contribuye a reproducir y/odifundir las buenas prácticas inspiradas enelmodeloderedes para quenoqueden confinadas o encriptadas enunámbito institucional y/o territorial específico, y alcanzar así una dimensión adecuada en térmi- nos de políticas públicas de carácter regional o nacional.

b) Al dar cuenta de experiencias y resultados de las prácticas en red ello permite también diferenciar claramente aquellas que generan efectos protectores o promotores de la salud mental de aquellas que no logran este fin, e incrementar el sentimiento de eficacia colectiva (GONÇAL- VES CÁMARA, 2008) que permite a los integrantes de una red percibir que el logro de resultados trasciende a la sumatoria de esfuerzos desplegados individualmente por cada uno de ellos.

c) Identificar ysuperar lasbarreras uobstáculosqueinterfieren enelinter- cambios de los satisfactores que proveen la/s redes y promover formas adecuadas para la resolución pacífica de los conflictos propios de la convivencia territorial (asociados a un uso distorsivo del poder social), y evitar así eldesgaste enlasrelaciones interpersonales quepueden ame- nazar la sustentabilidad de las redes.

d) Analizar el tipo de implicación de los profesionales que, estimulando un proceso de reflexión sobre las prácticas evite intervenciones distorsi- vas. Esfundamental aquísostener un proceso decapacitación continua que incremente el compromiso participativo de los técnicos, profesionales y líderes comunitarios en la construcción de una conciencia crítica y comprometida con la vida de las personas (QUINTAL DE FREITAS, 2008) y que pueda ayudar a superar barreras a la inclusión de las personas con padecimiento, ancladas en los prejuicios y los procesos de estigmatización tanextendidos aúnenlacomunidad.

Participación Comunitaria

Superada la fase más aguda de la/s crisis a las que a menudo deben dar respuesta las redes informales yformales deatención, resta luegoeldesafío de crear las condiciones para institucionalizar la participación, de forma tal que la misma no se conciba como una respuesta reactiva a una situación vivida como crítica y excepcional sino como una posición proactiva ante los desafíos yexigencias que plantea larealidad social.

Los analistas coinciden en destacar, como uno de los mayores riesgos que

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amenazan el éxito de las políticas públicas en salud mental a la escasa capacidad representativa y organizativa de actores clave que a menudo presenta la definición de los destinatarios y el nivel de dependencia que los mismos comienzan a generar respecto de las estructuras políticas encargadas de viabilizar la asistencia.

En virtud del problema que ha representado el debilitamiento de actores clave se ha planteado la necesidad de fortalecer la constitución de grupos sociales con mayores capacidades autogestivas, pues ello mejora de hecho su capacidad como interlocutores y/o gestores de política pública, favoreciendo procesos decisionales quegocendemayorconsenso ylegitimación.

Con respecto a los usuarios en salud mental el Decreto Reglamentario (Art. 14º) señala que la autoridad de aplicación deberá promover la partici- pacióndepersonas usuarias, familiares yotrosrecursos existentes enlacomunidad para la integración social efectiva y establece específicamente que en aquellas personas que carezcan de familiares o referentes afectivos en condiciones de acompañar el proceso de tratamiento, puedan contar con referentes comunitarios.

Esta idea de integración del conocimiento como forma de redistribución del poder está presente también en el Plan Nacional: “En estas tramas, se entiende mejor que equipos interdisciplinarios son formas de agrupamiento que potencian las capacidades y habilidades, enriqueciéndose con otras disciplinas y también saberesno disciplinares, socializando conocimientos para llegar a lasme- jores destrezas posibles para atender personas y movilizar sus recursos” (PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág.31).

A partir de la formulación del Plan Nacional se han multiplicado las acciones de asesoramiento y consultoría en los que participan usuarios y/o familiares de personas con trastornos mentales, a fin de facilitar la transferencia de información y la toma de decisiones en aspectos muy específicos ligados con los apoyos o cuidados requeridos por las personas padecientes (ej: relación con los profesionales, manejo de la información y/o de la medicación).

Con base en la idea de fortalecimiento o redistribución del poder, y cen- trándonos en la importancia que tiene la construcción participativa de po- líticas públicas, enunciaremos en este punto las principales cuestiones que convocanelquehacer delosylas profesionales dela psicología comunitaria en los procesos de participación y en las significaciones que ello tiene en la vida cotidiana delosactores implicados:

a) Contribuir al empoderamiento de los de los sujetos con padecimiento mental que han sido menoscabados por las características asimétricas

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del proceso deatención favoreciendo procesos de conversión quedesna- turalicen las condiciones de exclusión, y desarrollar herramientas psico- lógicas que impliquen una mayor autonomía en la toma de decisiones.

b) Promover competencias para que los grupos y organizaciones que representan a las personas con padecimiento mental logren un adecuado contralor de las políticas públicas mediante herramientas de asesoría y evaluación. Si bien ya existían antecedentes de participación de los usuariosyfamiliares en procesos dereforma institucional, enlaactualidad se prevé la participación en Consejos Consultivos y/u Órganos de Revisióncuyoroles efectuar lavigilancia delasacciones uomisiones de quienes tienen responsabilidad pública en la conducción de procesos de reforma y/o adecuación de las instituciones asilares

c) Dado los numerosos obstáculos y/o barreras que a menudo traban el avance de las iniciativas comprendidas a través de las formas institucio- nalizadas de participación previstas por la ley (por ejemplo, las Mesas de Concertación que deben contar con la participación del Estado y de la sociedad civil), el psicólogo comunitario puede contribuir a la carac- terización y remoción de las barreras psicosociales a fin de promover intercambios y/o acuerdos satisfactorios y sustentables en el tiempo.

Síntesis ycomentarios finales

La atención de las personas con trastornos mentales se tradujo hacia comienzos de siglo en la apertura de Asilos que constituyeron un avance respecto de las anteriores concepciones que demonizaban tales padecimientos y ofre- cían como respuesta sólo la coacción y la exclusión.

Esta respuesta científica y profesional, conjugada con las propuestas de tutela jurídica y de beneficencia en el accionar médico, se halla cuestionada en la actualidad por un conjunto de perspectivas de reforma, que han abrevado en diversas fuentes inspiradoras y en los aportes expresados por las diferentes disciplinas queconfiguran elcampointerdisciplinario delasaludmental.

En el presente trabajo hemos puesto de relieve especialmente los más genuinos y actualizados aportes de la psicología y la salud comunitaria a este trascendente proceso que hoy se expresa en las políticas públicas en el marco deloformuladoenlaleynacional de Salud Mental yenel Plan Nacional de Salud Mental.

De allí hemos desprendido ciertas cuestiones que cobran una importancia crítica como aportes específicos de la psicología integrada a la perspectiva de la

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salud comunitaria: la integración interdisciplinaria e intersectorial, la articula- ción de redes formales e informales y la participación comunitaria de quienes han estado tradicionalmente excluidos en la toma dedecisiones.

Esperamos queel escenario político-institucional continúe ofreciendo mayores oportunidades aún para desplegar tales contribuciones teóricas y técni- cas, a fin de mejorar la gestión de aquellas políticas que tienen como objetivo elmayor bienestar yacceso aderechos desus principales destinatarios.

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CAPÍTULO 5

Salud Comunitaria y Políticas Públicas de salud:

contribuciones para la construcción de una Salud

Colectiva con compromiso de los trabajadores y

participación de las comunidades.

João Eduardo Coin de Carvalho

Las políticas públicas de salud subordinadas al Sistema Único de Salud (SUS), con énfasis en la Estrategia Salud de la Familia, tienen más de 20 años de existencia e insistencia. Restringidas por la falta de financiación, una de las fórmulas para su realización ha sido el apelo a las Organizaciones Socia- les (OS) que, detentoras de “excelencia técnica”, ocupan las posiciones que el servicio público abre mano, especialmente en las periferias de las grandes ciudades brasileñas. Estemodelo, enelcualel estado se presenta comoorgani- zador, fiscalizador y moderador de acciones colectivas de salud, con limitación de inversiones y contrataciones, en que pese a logros en la rápida ampliación de los servicios y en la instalación de los equipamientos, tras contrapartidas de las OS, sufre tremendas dificultades en su ejecución. Esto, cuando son observados requisitos esenciales para la prestación deunservicio quedeman- da, por principio, la participación efectiva de las poblaciones de los territorios donde los servicios son realizados y que no pueden ser entendidas como simples consumidoras, pero que deben ser tomadas como colaboradoras en las acciones de salud. Y, todavía, la exigencia, que no debería ser meramente indicativa, sinoqueobligatoria, de profesionales (delos agentes comunitarios a los médicos) que mantuviesen con la práctica profesional una relación que conlleva compromiso y adhesión a las políticas públicas. En este trabajo, son discutidas algunas de las dificultades enfrentadas por la población, trabajadores y servicios en el campo de la salud colectiva (ESF) y las acciones apoyadas en los fundamentos de la salud comunitaria que pueden ser realizadas en este ámbito yquebrindan recursos paraquelos servicios enfrenten lapreparación

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de trabajadores en tres instancias: en la constitución de equipos de salud, en el ámbito interdisciplinar y de compromiso con la política pública; en la acción junto a la población del territorio, para conocer, vincular y participar, ofreciendo entendimientos y estrategias para que estos trabajadores también se reconozcan yactúencomocolaboradores ymediadores entre laacción pública de salud y la población del territorio, en la realización del trabajo de concien- tización y fortalecimiento de esta población; en la ejecución de la acción intersectorial de salud como pensada a partir de la red de equipamientos, servicios y colaboradores.

La reforma sanitaria, el SUS y la propuesta de una salud colectiva vía Salud de la Familia

Utilizando como marco la 8ª Conferencia Nacional de la Salud (1986), la Reforma Sanitaria es la inauguración y el resultado del debate acerca de una nueva formulación para las políticas públicas de salud en Brasil (OLIVEIRA, 2008). Movimiento político innovador que acompañó la atmósfera de la rein- vención de la democracia brasileña, la Reforma Sanitaria contempla una mudanza de los modelos corporativos y empresariales para un modelo de salud, que privilegia la lógica de la descentralización y de la participación popular en un escenario de salud universal, resultando en la propuesta de un Sistema Único de Salud enla Constitución de 1988.

Hoy, las políticas públicas de salud, subordinadas al SUS, tienen más de 25 años de existencia e insistencia. A través del SUS, hubo la integración de los sistemas públicos y de previdencia social, se incrementó la municipalización y se desarrolló un sistema nacional de salud. Ocurriendo desde la década de los 90, el proceso de descentralización de las acciones de salud corresponde a la trasferencia de la oferta y gestión de los servicios para estados1 y municipios, siendo que con la importancia dada a los municipios en la gestión, estos pasaron a ser obligados a elaborar Planes, institucionalizar Fondos y formar Consejos Municipales de Salud.

La salud, en este movimiento, pasa a ser considerada derecho universal de los ciudadanos (derecho público subjetivo de la persona humana) y resultado de políticas públicas de gobierno, teniendo como principios la universalidad (derecho universal a la salud de todos los brasileños), la integralidad de la atención a la salud (el usuario del servicio tomado como ser integral y aten-

1 En Brasil la organización geopolítica intermedia, entre el nivel municipal y nacional, se

denomina Estado, siendo equivalente en organización a las provincias o a los departamentos

de los países latinoamericanos.

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CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho

dido en todas sus necesidades) y la equidad (ofrecimiento del servicio sin dis- criminaciones o diferencias de género, raza o etnia, por ejemplo). Además de esto, nuestra salud pública y universal incluye supuestos organizacionales para la instalación y manutención del SUS, que aparte de la descentralización de la gestión y su regionalización, de la jerarquización de los servicios, con diferentes niveles de atención, también busca la participación comunitaria como condición decisiva para la formulación y acompañamiento de las políticas de salud (BRASIL, 2003).

En consonancia con la Reforma Psiquiátrica, uno de los valores fundamentales asociados a la creación del SUS, y que con mucha lucha viene siendo incorporado de hecho al sistema, dice respecto a la importancia dada a la Atención Básica de Salud que, de acuerdo con la Declaración de Alma-Ata (1978), comprende:

El primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención a la salud lo más cercano posible del local donde las personas viven ytrabajan, constituyendo elprimerelementodeunprocesodeaten- ción continuada a la salud.

Elaumento gradual delacobertura delaasistencia alapoblación, apoyada en la Atención Básica de Salud se dio con énfasis en la Estrategia Salud de la Familia (ESF). Su implantación no sucedió de una vez, sino que viene ocurriendo a lo largo de las últimas décadas, demandando la adopción de medidas de adecuación para la gestión y el funcionamiento del Sistema (BRASIL, 2012), con incentivos para la expansión y la consolidación de la ESF. Estos incentivos comprendían un valor financiero por equipo de Agentes Comuni- tarios de Salud (ACS) o de la ESF, que aumentaría progresivamente, en térmi- nos absolutos y por equipo, en función de la cobertura poblacional alcanzada por estos programas, lo que llevó a una expansión de la Atención Básica en todo el país (LEVCOVITZ, LIMA & MACHADO, 2001). En 1997, 3.100 equipos de Salud de la Familia y 79.700 agentes comunitarios de salud aten- dían a 10,6 millones de personas. En 2014, son 38.156 equipos, conformados por más de 262 mil agentes comunitarios, abarcando una población de 127,4 millones de personas en todo el país (BRASIL, 2014).

Históricamente, este programa debe ser entendido como expansión de otras experiencias estaduales y regionales exitosas. Dentro de estas, debe ser realizada una especial deferencia al Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS), desarrollado en el Estado de Ceará desde 1987. Creado inicialmente como estrategia de “frente de trabajo” en una coyuntura de sequía, el programa estadual fue desarrollado especialmente por mujeres que realizaban

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acciones básicas de salud en municipios del desierto cearense. El resultado efectivo permitió la manutención del programa, buscando, desde entonces, que las comunidades se capaciten para cuidar de su propia salud (LEVCO- VITZ, LIMA & MACHADO, 2001).

En 1991, la experiencia exitosa del Ceará estimuló el Ministerio de Salud a proponer el Programa Nacional de Agentes Comunitarios de Salud (PNAS), vinculado a la Fundación Nacional de Salud (FUNASA), implantado, inicialmente, en la Región Nordeste y, en seguida, en la Región Norte, con el objetivo específico de reducir la mortalidad infantil y materna. Experiencias como el Programa Médico de Familia de la Municipalidad de Niterói (RJ), en 1992, con estructura semejante a la medicina de la familia implantada en Cuba y con asesoría de técnicos cubanos, también influenciaron la decisión del Ministerio de Salud, en 1993, de crear el Programa Salud de la Familia (PSF), después Estrategia Salud de la Familia (ESF), vinculado a la Fundación Nacional de Salud.

En sus primeros años de funcionamiento, el PSF/ESF no representaba una propuesta de sustitución del PACS y su implantación privilegiaba áreas de mayor riesgo social – inicialmente la población residente en las localidades delimitadas en el Mapa del Hambre del IPEA y, posteriormente, municipios inseridos en el Programa Comunidad Solidaria o en el Programa de Reduc- ción de la Mortalidad Infantil.

Desde elpunto de vista de laorganización y ejecución de lapolítica pú- blica de salud y en la dirección de los principios organizadores del SUS, la Estrategia Salud de la Familia trae la mejoría en la calidad de las asistencia y la garantía del acceso al primer nivel de atención, reorganizando la puerta de entrada en el sistema de salud. Supera también los principios anteriores de una salud centrada exclusivamente en el combate a la enfermedad (BRASIL, 2004). Incorpora la lógica del trabajo interdisciplinar vinculado a la comunidad, , cuyas atribuciones son prestar asistencia integral, continua y racio- nalizada a la demanda organizada o espontanea, con énfasis en las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud, priorizando el carácter preventivo, siempre bajo la forma de trabajo en equipos direccionados a las poblaciones de territorios limitados.

La atención centrada en la familia posibilita a los equipos desarrollar estrategias que van más allá de las prácticas curativas (BRASIL, 2003). A través del vínculo con la población, los equipos consiguen el compromiso y la corresponsabilidad de los usuarios y de la comunidad en el trato con la salud, promoviendo un movimiento que debe integrar a toda una nueva organización del sistema de salud, más democrático y participativo, en el cual las comuni-

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dades se organicen para ejercer el control social de las acciones y servicios de salud.

Esta reorientación en relación al modelo asistencial se da por la implanta- ción de equipos multiprofesionales en Unidades Básicas de Salud, conformados, por lo menos, por médico generalista o especialista en Salud de la Familia o médico de Familia y Comunidad, enfermero generalista o especialista en Salud de la Familia, un auxiliar o técnico de enfermería y hasta 12 agentes comunitarios de salud (ACS). Cuando ampliado, cuenta además con un ciru- jano dentista, un auxiliar en salud bucal o un técnico en salud bucal (BRASIL, 2012). Este equipo multiprofesional es el elemento-clave para la búsqueda permanente de comunicación e intercambio de experiencias y conocimientos entre los integrantes del equipo y de estos con el saber popular del Agente Co- munitario de Salud. Este equipo de profesionales es responsable por el acom- pañamiento de un máximo de 4 mil personas en un área delimitada, hasta 750 por ACS. Área que dice respecto no apenas a sus límites geográficos, sino que incluye las dimensiones cultural y también afectiva (BRASIL, 2005).

Los equipos son responsables por prestar asistencia integral, permanente y de calidad a la salud, con acciones de educación y promoción de la salud; prevención e intervención acerca de los factores de riesgo que afectan una determinada comunidad; recuperación y rehabilitación de enfermedades y agravios más frecuentes; y en la manutención de la salud de esta comunidad. Esto sucede en las Unidades Básicas de Salud, en las residencias, en la movi- lización de la comunidad y en la colaboración con otros agentes sociales que hacen participan en la determinación de las condiciones de vida y salud de individuos, familias y de la comunidad (BRASIL, 2014).

Las intervenciones en salud colectiva consideran que la asistencia a la salud es una interferencia consciente en el proceso de salud-enfermedad de una colectividad en particular por el conjunto de los profesionales de salud con la población, objetivando eldesarrollo deunaconsciencia crítica por parte delos usuarios, paraque estos se tornensujetos desus propias trasformaciones. Esta consciencia crítica es posible en la medida en que son expuestas las formas de intervención. La concepción teórico-práctica y política de la Estrategia Salud de la Familia contiene las potencialidades para convertirse en una propuesta de acción en salud que busca esta actuación más emancipadora y trasforma- dora de los sujetos, y al optar por la institución del acogimiento, como un proceso de trabajo en las Unidades de Salud de la Familia, incrementa esta potencialidad inicial (FRACOLLI & ZOBOLI, 2004).

La Estrategia sevieneexpandiendo, yaunquemuestre resultados muypo- sitivos enlosindicadores desalud ycalidaddevida delaspoblaciones atendi-

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das, todavía demandaquesehagaungran esfuerzo para suimplantación efectiva en un mayor número de municipios brasileños, ampliando su cobertura, estimada en un 65% de la población (BRASIL, 2014).

En esta dirección, existen importantes problemas para su implantación: el financiamiento insuficiente para el pleno funcionamiento del SUS y,luego, de la ESF (BATALHA, 2012); los aspectos relacionados a la inserción y al desarrollo de recursos humanos; el monitoreo efectivo del proceso y de los resultados de la ESF, incluyendo los instrumentos y estrategias de su evaluación de los problemas relacionados (BRASIL, 2005). Y, finalmente, están los problemas relacionados a la dificultad de sustituir el modelo y la red tradicional de atención de la salud, con la participación efectiva de la población, invitada a asumir el rol de socia/colaboradora, compartiendo la gestión con el reconocimiento desus saberes acerca dela salud y que realice, en la práctica, loque está en la ley: la participación popular (ROLIM, CRUZ & SAMPAIO, 2013).

Es importante, todavía, remarcar en este cuadro cuanto la psicología en Brasil, pese a los esfuerzos y a las críticas de diferentes autores (DIMENS- TEIN,2006;SPINK,2007,2010;YAMAMOTO&OLIVIERA,2010),parece aún no haber encontrado el lugar de derecho en los embates para la cons- trucción de una salud colectiva e, inclusive, para más allá de este paradigma (SAFORCADA, 2012), aportando recursos “propios”, como las teorías acerca de la subjetividad, de las relaciones y de los grupos, junto con la sociología y la antropología, para la discusión dela efectiva promoción dela salud.

Lascondiciones(eimpedimentos) paralarealización del SUSconparti- cipación popular

Restringidas por el financiamiento insuficiente o por las dificultades de la gestión pública de la salud, inherentes al propio sistema (CAMPOS, 2007), unadelasfórmulas paralaejecución del SUS hasidosuentrega alas Orga- nizaciones Sociales (OS) que, detentoras de “excelencia técnica”, ocupan las posiciones que el servicio público abre mano, especialmente en las periferias de las grandes ciudades brasileñas. Este modelo, en el cual el estado actúa como organizador, fiscalizador y moderador de acciones colectivas de salud, con limitación de inversiones y contrataciones, en que pese a logros en la rápi- da ampliación de los servicios y en la instalación de los equipamientos, como contrapartidas de las OS, ocasiona tremendas dificultades en la construcción de un SUS participativo.

En el Brasil de la década de 1900, motivados por un modelo internacional

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que previa la reforma del Estado en la dirección, supuestamente, de su eficiencia, control financiero, descentralización yexcelencia, fueron fomentados modelos económico-administrativos que prescribían la reducción del tamaño del Estado, permitiendo la institución de nuevos modelos jurídico-administrativos para la administración indirecta, como autarquías, empresas públicas, fundaciones de derecho privado y finalmente Organizaciones Sociales (IBA- NES et al., 2001). Organizaciones Sociales, según el Plan Director de la Re- forma del Aparato del Estado (1995), son entidades civiles sin fines lucrativos, que, por la calificación de personas jurídicas de derecho privado, actuarían en las actividades de enseñanza, investigación científica, desarrollo tecnológico, protección y preservación del medio ambiente, de la cultura y de la salud, pudiendo sustituir los órganos públicos que actuasen en aquellas áreas y que, por lo tanto, serían extinguidos (BRASIL, 1995).

Aunque el mero ingreso de instituciones no públicas en la ejecución y gerencia del servicio público de salud no necesite significar una amenaza de hecho, las condiciones para lamanutención del SUSquedancomprometidas por la inserción de las OS en este Sistema, puesto que este modelo gerencial está profundamente vinculado a intereses y circunstancias que no son necesariamente aquellos que deberían orientar la acción de salud pública (CAMPOS, 2007). Luego, del ladodel profesional, aunquelaracionalización parezca ser el mote de acción de salud, lo que indudablemente es la orientación del Sistema, la organización de la atención básica puede ocurrir sin la debida responsabi- lización y vinculo en la práctica clínica, o aún mismo ajena a las acciones de acogida que ella deba providenciar. Estas funciones, la clínica y la de acogida, son típicas de la atención primaria que quedaría así especialmente perjudicada en su realización. Para Campos (2007), lo que no vendría a suceder es lo que él llama de responsabilidad micro-sanitaria, que está en el ámbito del trabajo en la salud, y dice respecto a la relación de un determinado equipo interdisciplinar con la población (pacientes y familiares) por él atendido y que vendría instituir vínculos terapéuticos. El comprometimiento del trabajador de la salud con la política pública demandaría, luego, una vinculación profesional que pudiese garantizar su lugar instituyente: él no es un simple trabajador, pero un trabajador del Estado comprometido conel desarrollo e implantación de un sistema de salud con efectiva participación popular. Es esta condición la que quedaría perjudicada en la formación e inserción de trabajadores CLT en las Organizaciones Sociales.

Respecto de las dificultades en relación a las acciones de acogimiento, no es demasiado pensar que el trabajo en salud es un trabajo vivo, que sucede en el acto, y las prácticas de salud operan tecnologías basadas en el conocimien- to científico y en las relaciones que se establecen entre los trabajadores y los

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usuarios delosservicios desalud. Estas tecnologías pueden ser clasificadas en duras, delascuales son ejemplos los equipamientos tecnológicos; ligeras-duras, representadas por los saberes estructurados, como la Epidemiologia y la Clí- nica; y ligeras, cuando involucran las relaciones entre trabajador y usuario, a ejemplo del acogimiento, del vínculo (MEHRY, 1997).

En el ámbito de las tecnologías ligeras, el “encuentro de subjetividades” que sucede en el espacio de las relaciones de trabajador/usuario favorece el desarrollo deuna práctica ensalud enlacualpoblación ytrabajadores puedan disponer de sus intereses y deseos, para entonces recomponerlos colectivamente de acuerdo con el contexto y con las condiciones institucionales (CAM- POS, 2007b). La práctica en salud produciría, entonces, conocimientos que deberían ser apropiados y compartidos por los propios trabajadores y tales conocimientos contribuirían para ampliar la capacidad de los profesionales para manejar sus propias limitaciones y aquellas impuestas por las condiciones de trabajo. Una de las respuestas para estas acciones, de cualquier modo, sería la instalación de nuevas relaciones subjetivas dentro de los equipos y de los equipos conlapoblación, endirección auna nueva grupalidad; relaciones más democráticas, productoras de estas nuevas formas de subjetivación (CAM- POS, 2007), no siempre afines con organizaciones que ponen por encima de todolajerarquía, la racionalidad ylosresultados inmediatos.

Evidentemente que programas de salud que pretenden atender a la pobla- ción deben tener en cuenta características demográficas (edad, estado civil, el deseo de tener hijos, clase social, educación), pero, en vistas del valor aquí ampliado de la vinculación, del compromiso, también deben considerar la historia, los contextos regional y cultural de la colectividad en el territorio. Los sucesos, experiencias y demandas tratadas en la Atención Básica necesitan ser comprendidos desde un punto de vista integral que supera una perspectiva estrictamente biomédica (CAMPOS, 2007), pero que exige considerar una relación “orgánica” entre los involucrados en la acción de salud.

En el campo de la salud colectiva, esta “organicidad” puede ser comprendida en una perspectiva hermenéutica y crítica que coloca el encuentro como central en la acción de salud y que reconoce las subjetividades y los saberes de la población y de los trabajadores como interlocutores de esta acción (AYRES, 2004). Encuentro que, poniendo en juego la idea del colectivo de sus participantes, incluye los proyectos de vida y de salud que los nutren. En estos términos, la dimensión del encuentro terapéutico que se presenta y alimenta la práctica desaludcolectiva esladel cuidado. Laconstrucción de esta práctica inter-saberes dice respecto a la construcción y reconstrucción permanente de un lugar identitario, ocupado por los sujetos, que les ofrece guarida, insti-

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tuye su relación con otros, garantiza su exigencia, más que su permanencia (AYRES, 2001). En este proyecto está incluida la dimensión salud, cuidado conunomismo, conelcuerpo ysuuso.

La idea y la importancia del encuentro en el área de salud van asumir una dimensión fundadora del SUS, comprendido como una gran red de encuentros, la red de servicios de salud como una gran red conversacional (TEIXEI- RA, 2005).

Encuentro y participación popular en la institución y manutención del SUS: contribuciones de la Salud Comunitaria para la Salud Colectiva.

Laparticipación popular yelcontrol social sonherramientas democráticas que incluyen al sujeto en la vida política. Este movimiento está íntimamente vinculado a las condiciones de la democracia y requiere tiempo para que la participación se instale efectivamente. La participación popular no se realiza por sí misma, y demanda la satisfacción de diversas condiciones como instrumentos mínimos para este ejercicio, como recursos, conocimientos y derechos. Enlos estados democráticos, esta participación puede realizarse a través de Políticas Públicas direccionadas a la ciudadanía activa que irá permitir el reconocimiento de las necesidades por la población (OPAS, 2012). Pero ella también requiere la disposición para una nueva forma de relación en la cual todos puedan hablar yse escuchar, que puedan ser reconocidos ensusdiferen- cias, lo que es propio de las relaciones comunitarias (GUARESCHI, 2010).

Los servicios públicos de salud suceden en una serie de condiciones generadas por el propio Sistema, como por ejemplo el esfuerzo gerencial y de acompañamiento estricto de las acciones de salud y la prestación de cuentas en un ambiente en que imperan el financiamiento insuficiente, la “profesio- nalización” sin comprometimiento con el proyecto de salud colectivo, con el repase del servicio para un “extraño”(la OS), en que pese su experticia, no contribuyen paralainstitución dela participación popular y para el encuentro como condiciones necesarias para la acción desalud.

La participación efectiva de las poblaciones de los territorios donde los servicios son ejecutados es esencial para la elaboración de la salud colectiva, entendida lapoblación nocomomera consumidora, pero tomadacomosocia/ colaboradora de las acciones de salud. A su lado, debe estar la exigencia, que no debería ser apenas indicativa, pero obligatoria, de profesionales (de los agentes comunitarios a los médicos) que mantengan con la práctica profesional unarelación quecomportacompromisoyadhesión alaspolíticas públicas.

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El involucramiento de la comunidad con la Estrategia Salud de la Familia como parte de la Atención Básica es decisivo en su implantación y manuten- ción. El pasaje de usuario a socio/colaborador en la acción de salud y en la contribución para la atención primaria materializa la preocupación con las relaciones entre salud pública y ciudadanía, dentro de los principios de la Reforma Sanitaria Brasileña, y es también objetivo prioritario de lo que los psicólogos han buscado en el campo de las políticas públicas y en el ámbito de la salud comunitaria (PORTO, 2010; GÓIS, 2008; SAFORCADA & SA- RRIERA, 2011).

Frentealasdificultades enfrentadas porlapoblación yporlostrabajadores, y las condiciones políticas e institucionales en las cuales se realizan los servicios en el campo de la salud colectiva, los saberes y las prácticas de la salud comunitaria aportan recursos para pensar y enfrentar la preparación de trabajadores comprometidos con la concientización y el fortalecimiento de las poblaciones sometidas a condiciones de desigualdad y exclusión, en la tradición de la psi- cología social comunitaria (MONTERO, 2011). En el pasaje del paradigma delasalud tradicional para el delasalud colectiva esnecesario, enlaperspectiva deuna gestión desaludpositiva(dondela prioridad esproteger y promover la salud), todo un aporte técnico y político que ponga trabajadores y población en la dirección de una acción de salud efectivamente participativa, donde el poder de decisión último es de la comunidad (SAFORCADA, 2012). Esta acción puede ocurrir en tres instancias: (a) en la constitución de los equipos de salud, en el ámbito interdisciplinar y del compromiso con la política pública; (b) en la acción junto a la población del territorio, para conocer, vincular y participar, ofreciendo entendimientos y estrategias para que estos trabajadores también se reconozcan y actúen como socios/colaboradores y mediadores entre la acción pública de salud y la población del territorio, en la realización del trabajo de concientización y fortalecimiento de esta población; (c) en la ejecución de la acción intersectorial de salud pensada a partir de la red de equipamientos, servicios y socios/colaboradores.

En este sentido, el abordaje comunitario sería promotor, a través de la inte- gración-asociación entre la población y el profesional de salud, de una acción que produce salud en su sentido más extenso, esto es, que implica el trabajo de acogida junto a grupos y sujetos en medio a la construcción de proyectos colectivos, con la participación de los profesionales no apenas como técnicos, sino que también en tanto ellos mismos socios/colaboradores de este trabajo de comprometimiento (CARVALHO et al., 2008).

En la construcción del fortalecimiento necesario para la inserción de estos sujetos en el campo del derecho y delas políticas públicas, lasacciones condu-

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cidas por los profesionales de salud en la comunidad deben tener como uno de sus objetivos superar las relaciones muchas veces conflictivas entre comunidad, poder público y políticos, relaciones históricamente marcadas por el asistencialismo, por el control y por la tutoría de aquellos que son entendidos como “incapaces” de gestionar sus propias vidas y solucionar sus problemas. De hecho, estas poblaciones, caracterizadas ideológicamente por su “falta de preparo”, inevitablemente traen historias de superación, de esperanza y de lucha diaria con problemas que desafían conceptos como civilización, racionalidad y humanidad inclusive en el campo de la salud. Entendiendo que la condición de fortalecimiento de la población pasa por el reconocimiento de su propia competencia y capacidad de trasformar, es decisivo considerar que la participación efectiva de la población en la política de salud demanda el desvelamiento desus propias pautas enlainstitución de proyectos colectivos, algo que no puede ser anticipado por el profesional, pero que debe ser obliga- toriamente considerado por él (FREITAS, 1998).

Es decisivo reconocer que diversas de las experiencias en salud colectiva conducidas enlas Unidades Básicas de Saludadministradas por Organizacio- nes Sociales en los límites de la Ciudad de São Paulo, aunque no puedan ser tomadas como representativas de todo el sistema, retratan como el sufrimien- to a que quedan sometidas aquellas poblaciones tiene soporte en una especie desadismosocial (CARVALHO& ESPOSITO, 2012). Estaspoblaciones en situacióndealtavulnerabilidad, ademásdetener quelidiarconelsufrimiento, la inseguridad y la falta de perspectiva, todavía necesitan enfrentar un servicio desalud quehasido instalado, contradictoriamente, como nodisponible para oírlas, para escuchar susquejas, percibir la historia pordetrás delasdemandas de salud, con profesionales que no fueron preparados para reconocer la miseria y el sufrimiento que no están apenas en la enfermedad, que hombres y mujeres son más que sus cuerpos enfermos, y que la diferencia (pobre, negro, nordestino) no es un descalificador, pero una marca de existencia.

En estas condiciones, los profesionales de salud son conducidos aquí a actuar como cuidadores, y realizan acciones restrictivas que no dejan espacio para iniciativas que objetiven la salud de la comunidad: trabajos en grupos, educación y salud, empoderamiento de la población, con su participación activaenla producción deservicios y prácticas quepodrían (deberían) tener la propia comunidad como agente de la salud. Si la acción de los Agentes Comu- nitarios de Salud y de otros profesionales puede estar limitada a circunstancias agudas y emergencias (llevar remedios, atender enfermos graves, “solucionar problemas”), estas otras acciones parecen fuera del rol de posibilidades del equipo, sugiriendo la falta de formación específica y de comprometimiento que la simple práctica no provoca como demanda.

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En el contexto de las condiciones jerárquicas e institucionales producidas en las Organizaciones Sociales, la inadecuación de estas condiciones puede aún ser encontrada en la verticalidad de las relaciones. Hay un objeto enla acción de la ESF muy bien establecido, la salud, y caso la población no se encuentre representada enella, los profesionales – médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería y los mismos Agentes Comunitarios de Salud - tienden a apropiarse de este objeto. Por lo tanto, el trabajo termina siendo la salud en la familia y no de salud de la familia, destituyéndola del lugar definido desde la Reforma Sanitaria en la integralidad, en el empoderamiento, en la autonomía, esto es, la familia tomando para sí el cuidado con el cuerpo y con la salud.

Queda entonces alejada, en estas circunstancias, la posibilidad de la cons- trucción de un conocimiento y de una práctica inter-saberes, entre-sujetos e interdisciplinar, y queda preservada la autoridad y la jerarquía del profesional que sabe en detrimento de la población que puede, que debe tener poder acerca de la salud (SAFORCADA, 2012). Entonces, dictar modelos ideales de salud, sin dar a estos un sentido que pueda ser reconocido en el grupo, va en la contramando de empoderar esta población para ocupar su lugar de protagonista. En la misma dirección, queda perjudicado el lugar de los ACS, habitantes de las comunidades, como protagonistas también de la acción de salud. Ellos, quienes podrían ejercer (o continuar ejerciendo) en esta condi- ciónelliderazgo dentro desuscomunidades.

Otro punto para el cual la salud comunitaria podría colaborar dice respecto, paradójicamente, a cuanto al Estrategia Salud de la Familia da cuenta de estas dificultades, aproximando equipamiento y profesionales de salud y trasfiriendo parte de la gestión. Esta condición que de si bien ofrece la mejoría de un atendimiento que tiene la población como parte activa de las acciones de salud, al acercar las personas para adentro del servicio propicia más encuentros y, así, más conflictos. Uno de los desafíos, luego, sería contribuir para la construcción efectiva de proyectos comunes en medio a la diversidad, gestio- nando una acciónpública desaludpermeable alusuario, alacomunidad, pero también a las diferencias, lo que puede ser problematizado y conducido con los instrumentos teóricos y metodológicos de la salud comunitaria (SAFOR- CADA & SARRIERA, 2011).

Concluyendo.

La institución de acciones de conduzcan a la participación popular y al encuentro necesario para la gestión de la salud colectiva en la dirección del

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Sistema Único de Salud es un movimiento que requiere tiempo, paciencia y laproducción de nuevas y diferentes relaciones entre todos los diferentes protagonistas de estas acciones, moradores, profesionales de salud y gestores. La formación de profesionales debe considerar el compromiso en la política pú- blica de salud, confrontando las restricciones burocráticas y organizacionales de las OS para la institución de la participación popular y del encuentro. Esto amerita reconocer y manejar las diferencias entre usuarios y profesionales, todos socios/colaboradores de la acción de salud.

El trabajo en el campo de la salud colectiva requiere la participación de entidades y/o grupos que ya están allí inseridos. Acciones puntuales, no arraigadas, realizadas por profesionales y expertos, aunque promovidas y finan- ciadas por el sector público, pero que no estén inseridas en una política de medio-largo plazo que pretenda la vinculación y el compromiso entre todos los actores (difícil, aunque imprescindible), están condenadas al fracaso o a reproducir efectos tan efímeros cuanto aquellas acciones. A esta condición debe estar asociada la posición de protagonismo que puede ser construido vía concientización y fortalecimiento de los profesionales y de las poblaciones, en el comprometimiento de diferentes sujetos (e historias) en la producción de proyectos colectivos y trasformadores en la tradición de la psicología comunitaria, direccionados a la institución de una salud participativa, dentro de los principios de la salud comunitaria. Más allá del compartir los horizontes normativos, la “fusión” de estos horizontes en un proyecto común, aunque siempre provisorio, es necesaria para la trasformación de las condiciones de desigualdad y exclusión que permean nuestra sociedad y que todavía están profundamente instaladas enla ejecución delaspolíticas públicas.

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CAPÍTULO 6

Psicología y atención básica: posibilidades a partir

de la implementación de la política del NASF

(Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia)

Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

El Ministerio de Salud de Brasil en 2008 creó el Núcleo de Apoyo a la Atención Primaria (NASF), que tiene como objetivo ampliar el alcance y enfoque de la actividad de atención primaria mediante el trabajo conjunto con los equipos de salud de la Estrategia de Salud de la Familia que trabajan dentro de la atención primaria (ESF). La diferencia de la atención primaria y del NASF es que el último no es la puerta de entrada para el sistema de salud, como la atención primaria. La función del NASF, que es compuesto por diferentes profesionales del nivel especializado, esapoyar el trabajo realizado por la atención primaria a través del intercambio de conocimientos, formación y responsabilidades mutuas, lo que genera una ampliación de los conocimientos y posibilidades de acción de todos los profesionales implicados, utilizando diferentes metodologías de trabajo, como estudios y discusión de casos, desarrollo de proyectos terapéuticos singulares, orientaciones sobre atención, atendimientos conjuntos entre profesionales de la atención primaria y especializada, entre otras actividades (Brasil, 2008).

Este capítulo presentará inicialmente la política NASF dentro del Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil, y a partir de esta presentación discutirá el papel de los psicólogos y de otros profesionales de la salud en la atención primaria, como un equipo de apoyo a la atención primaria. Los equipos de atención primaria en Brasil no incluyen la participación de los psicólogos. El equipo mínimo en la atención primaria está compuesto por el médico(a), enfermero(a), auxiliar deenfermería y Agentes Comunitarios de Salud(ACS).

Así como el NASF, el Programa Nacional de Atención Primaria (PNBA) poneun especial énfasis enlaatención alasaluddelapoblación considerando

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los determinantes sociales de la salud, así como la comunidad y el territorio en el que la persona vive (BRASIL, 2011). En este sentido, ambas políticas están orientadas a la promoción de la salud. Por otro lado, ya hay algunos artículos que marcan la dificultad de los equipos del NASF para trabajar fuera de una perspectiva clínica más tradicional, aún muy centrada en el paciente como un individuoaisladoyensus problemas desalud.

El trabajo de la psicología dentro del SUS comenzó inicialmente a través de los niveles de mayor complejidad como por ejemplo, la atención especializada en salud mental en los hospitales, que poco a poco se aproxima cada vez más a la atención básica. La atención básica (AB) encamina para la atención especializada (CAPS) los problemas que no pueden ser atendidos en este nivel. De esta manera, los usuarios encaminados de la AB para los CAPS ya son orientados, cuando existe una demanda de salud mental, para el equipo de atención especializada.

En este sentido, el NASF crea un dispositivo que podrá ser utilizado para que los psicólogos y otros profesionales de la salud puedan desarrollar acciones dirigidas al mejoramiento de la salud de la comunidad como un todo, siendo la saludsuobjetivo ynolaenfermedad, pudiendo así trabajarenlaprevención de los problemas de salud mental, desarrollando intervenciones que conside- renlosdiferentes recursos delamismacomunidad para pensar ensusacciones e intervenciones.

El presente capitulo presentará brevemente la trayectoria de estas diferentes políticas dentro del SUS, desde una perspectiva cronológica, iniciando por la implementación del SUS (1990), seguido de la creación del Programa de Agentes Comunitarios en Salud-PACS y el Programa de Salud de la Fa- milia-PSF (1997), Centro de atención Psicosocial-CAPS (2002), Estrategia de Salud de la Familia-ESF (2006), Núcleo de Apoyo a la Salud de la Fa- milia-NASF (2008), Política Nacional de Atención Básica-PNAB (2011) y el Programa de Valorización al Profesional de la Atención Básica-PROVAB (2013). Cabe destacar que al describir estas diferentes políticas será realizado también un análisis de cómo las nociones de comunidad, territorio y promo- ción a la salud surge y se articulan dentro estas diferentes políticas. En la siguiente sección será presentada la intersección entre atención primaria y salud mental. Para concluir, serán analizados algunos estudios que hablan del trabajo de los psicólogos dentro de la atención primaria y también, más especí- ficamente, dentro del NASF, con sus potencialidades, desafíos y limitaciones.

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CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha

Laspolíticasdeatenciónalasaludenlatrayectoriadeevolucióndel Sis- tema Únicode Salud(SUS)

El Sistema Único de Salud (SUS) desde su regulación a través de la Ley Federal 8.080 en 1990, es definido como un conjunto de acciones y servicios de salud prestados por las instituciones públicas federales, estaduales y municipales (BRASIL, 1990). A partir de la implementación del SUS, una serie de cambios fueron propuestos con el fin de organizar las acciones y los servicios de salud pensando en mejorías, principalmente en relación al acceso de la población al ámbito de la salud colectiva. La asistencia a la salud es libre a una iniciativa privada, conforme lo descrito enla Ley 8.080, no obstante deben ser observados los principios éticos y las normas expedidas por el órgano de dirección del SUS, por ese motivo es que se puede afirmar que los avances que el sistema de salud brasilero propone, se extienden a la salud colectiva como un todo y no solamente a la salud pública.

La descentralización es uno de los principios fundamentales del SUS, en el intento de “repartir” el poder político-administrativo, aumentar la responsabilidad y la autonomía de los municipios en lo que se refiere a las decisiones deorganización delasaludlocal. Éstedebeser unmecanismo capaz deayudar a losgestores estaduales ymunicipales aalcanzar mayor efectividad yeficacia en las acciones previstas por el SUS. Con eso, conforme a lo descrito en el Art. 8°, las acciones y los servicios deben ser organizados de forma regionalizada y jerarquizada en niveles de complejidad (BRASIL, 1990). El municipio podrá organizarse en distritos que contemplen la integralidad, otro delos principios fundamentales del SUS, a través de la articulación de los recursos, técnicas y prácticas en salud. De acuerdo con el Art. 35, los recursos destinados a las acciones y servicios irán a depender de los criterios que tienen en cuenta el perfil demográfico y epidemiológico, las características locales de la red de salud y otras cuestiones financieras y de presupuesto.

La autonomía que se pretende, no solo se aplica a los diferentes niveles de atención enelsistema, sino quetambién asususuarios “...en la defensa desu integralidad física y moral” conforme con el Art. 7°. El control social a través de laparticipación delacomunidad también esconsiderado unmarco propuesto por la Ley 8.080 y que fue reafirmado en la Ley 8.142 que dispone sobre la participación de la comunidad en la gestión a través de la participación con representación igualitaria en la Conferencia Nacional y Consejo Municipal de la Salud (BRASIL, 1990).

En la búsqueda por la consolidación y el perfeccionamiento del SUS en 1997 fue creado el Programa de Agentes Comunitarios en Salud (PACS) y el Programa de Salud dela Familia(PSF) descritos eneldecreto n° 1886. Una

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nueva institución de salud, el PSF, que se presenta como una alternativa a las necesidades de menor nivel de complejidad, además de la Unidad Básica de Salud (UBS). El PSF propone asistencia continua a nivel ambulatorio que es realizada por un equipo multiprofesional compuesto mínimamente por: un médico, un enfermero, un auxiliar de enfermería y un agente comunitario delasalud. Talesprofesionales deben desarrollar acciones de promoción, pre- vención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Aunque sea considerada la puerta de entrada del usuario en el sistema de atención básica, conforme a lo dispuesto en el decreto, debe ser capaz de direccionar las demandas de los usuarios garantizando la referencia y contra-referencia, cuando la situación de salud exige mayores niveles de complejidad (BRASIL, 1997).

Ese cambio de estrategia y de organización de la demanda presupone que los usuarios puedan ser atendidos en su comunidad, reservando para los hospitales y centros ambulatorios de especialidades los casos graves de la salud causados por situaciones agudas que requieren más tecnología, es decir, que el nivel terciario de atención se pueda ocupar fundamentalmente de las situaciones de emergencia. Según Mendes (2011), el sistema de atención a la salud debe ser articulado a partir de las necesidades sociales reflejadas por la condición demográfica y epidemiológica de la población. Los sistemas de salud viven actualmente una situación de crisis a nivel mundial, en virtud de las discrepancias entre las necesidades de actuación en situaciones crónicas y agudas que provocan discordancias entre los modelos de atención. El sistema como un todo parece no haber acompañado esa transición que hoy muestra que las enfermedades crónicas exigen una mayor articulación debido a su significativa incidencia (Mendes, 2011). Esta articulación debe ocurrir en todos los niveles de atención, para así dar cuenta de las enfermedades crónicas a través de una asistencia longitudinal. Cabe destacar que eso solo será posible en la medida en que todos los niveles de atención se responsabilicen por la salud de sus usuarios.

En el caso de la prerrogativas para la operacionalización del PSF y del PACS, el decreto n° 1886 prevé la adscripción de la población o la territo- rialización como una alternativa para organizar la demanda a ser atendida. A partir del decreto n° 648 de marzo de 2006, el PSF pasa a ser visto no solo como un programa, sino como una estrategia primordial del Ministerio de la Salud en la reorganización de la Atención Básica. De ese modo, el PSF pasó a ser denominado Estrategia de la Salud de la Familia (ESF), aunque algunas veces el termino equipo de Salud de la familia también sea empleado. La ESF trabaja con un área definida como “territorio de cobertura” en el cual el equipo de salud de la familia debe ser responsable. Se estima un equipo de

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cobertura para una región de máximo 1.000 (mil) familias o 4.500 (cuatro mil quinientas) personas. La unidad puede disponer de un equipo doble según la demanda de su área de cobertura. La definición territorial es la base para el trabajo del equipo de salud de la familia que debe realizar el registro de las familias y prestar asistencia domiciliaria. Las visitas domiciliarias hacen parte de las funciones de los agentes comunitarios de salud que trabajan en la inscrip- ción de las familias con una ubicación geográfica definida, no debe quedar un agente responsable de más de 150 familias o 750 personas (BRASIL, 1997).

La territorialidad y el concepto de comunidad en las prácticas en salud

La concepción del término territorio surgió inicialmente en la geografía con el objetivo de definir partes de espacios geográficos o extensiones geomé- tricas identificadas por la posesión, donde las delimitaciones territoriales son establecidas a partir de las relaciones de poder. En cuanto al campo de la salud, de acuerdo con Pereira e Barcelos (2006), las definiciones territoriales denotan un carácter administrativo, gerencial, económico y político. El trabajo en el territorio posibilita trazar un perfil geográfico, epidemiológico y cultural dinámico que se construye en la relación con otros sectores, inclusive en el sector de la salud (Pereira; Barcelos, 2006). El vínculo entre el equipo y la comunidad puede ser entendido como la expresión de esa relación que muestra un paso inicial para el entendimiento de las necesidades de salud de una determinada población. Frente a eso, Pereira e Barcelos (2006) evidencian un cambio de la perspectiva normativa y prescriptiva del uso del concepto de territorio para una perspectiva integradora y relacional.

Entre las posibilidades de actuación en el territorio, la búsqueda activa es considerada una de las más potentes herramientas de vigilancia epidemio- lógica. Según Lemke e Silva (2010) la búsqueda activa debe superar la idea simple de control en el territorio, de manera que esa práctica represente un cambio de postura entre los profesionales en la búsqueda de la integralidad. De acuerdo con los autores, el territorio es considerado un espacio político quesetorna palcodelasrelaciones depoder. Los actores sociales, trabajadores y usuarios son llamados a responder mediante las prácticas en el territorio. El ejercicio del cuidado pasa a ser considerado bajo una perspectiva ética y política (Lemke; Silva, 2010). Pensar en la búsqueda activa apenas como un instrumento de vigilancia y negar las posibilidades de esa práctica como un elemento políticotransformador delarealidad social.

De acuerdo con Pereira e Barcelos (2006) el concepto de territorio en la

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legislación del SUS aparece fuertemente relacionado a la designación cuan- titativa de la población, denominada población adscrita, colocando menos atención en las características del territorio y la vulnerabilidad de las comunidades y poblaciones. Los autores reconocen la necesidad de una mirada a los múltiples territorios encaminada alaspotencialidades del contexto, queesne- cesario para lograr una mayor eficacia y efectividad en la acciones de salud en la atención básica (PEREIRA, M.P.B.; BARCELOS, C. 2006). En la misma dirección, Moraes e Canôas (2013) corroboran los resultados, concluyendo que la utilización del concepto de territorio en las políticas públicas aparece restricto a las delimitaciones geográficas enfocado en las determinaciones po- lítico-administrativas y con poco énfasis en la participación popular.

El ejercicio de las prácticas de cuidado enfocado en el territorio, en el caso de la salud mental, representa una preocupación para el equipo de atención básica que no se muestra instrumentalizada para dar cuenta de tal complejidad. En este sentido, a través del decreto n° 336 de 2002, el gobierno federal estableció el Centro de Atención Psicosocial (CAPS) ordenando el redi- reccionamiento del modelo asistencial ya no solo enfocado en los hospitales psiquiátricos. Tal institución debe estar capacitada para el atendimiento de usuarios con trastornos mentales en regímenes de tratamiento apropiados para su gravedad en su área territorial de cobertura (BRASIL, 2002). El psicólogo, así como el médico, el enfermero, el asistente social, elpedagogoy el terapeuta ocupacional son los profesionales de nivel superior que deben componer los equipos delos CAPS. Entra las actividades descritas como aquellas que deben ser desempeñadas por el equipo de los CAPS son: atendimiento individual, atendimiento en grupo, realización de talleres y visitas domiciliarias, atendimiento alasfamilias, actividades comunitarias yacogimiento.

De acuerdo con Bauman (2001) la vida colectiva acompaña la especie humana desde sus principios, estableciendo costumbres y mínimas normas de convivencia. La vida en las comunidades involucra concepciones de seguridad, identidad y pertenencia que son confortables y atrayentes aunque fuertemente marcadas por la oposición entre los intereses individuales y colectivos. Según Guareschi (2008) la palabra comunidad trae consigo aspectos de la dimensión individual ysocial quepuedenparecer opuestos, sin embargoson entendidos como complementares. El autor advierte que innumerables nociones de comunidad puedenser utilizadas, pero siempre encubren unsentido dehombre que necesita ser explicitado. El término “persona” es presentado como el más adecuado paraser utilizado, pues presupone larelación conelotro. Laconcep- ción de persona para Guareschi (2008) comprende la dimensión singular que servirá comobase para el establecimiento delasrelaciones conotraspersonas.

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El resultado de esa interacción constituye la subjetividad, por ese motivo las dimensiones individual y social son tomadas como dimensiones relacionales.

El modelo de comunidad descrito por Bauman (2001) como “ideal” es aquel que posibilita trabajar en la construcción de una identidad en la cual la negociación y la reconciliación entre laspersonas seanimperativas. Elrecono- cimiento de las diferencias es, de acuerdo con el autor, el único modo de con- vivirencomunidad teniendo encuenta lascaracterísticas delasociedad actual pautadas en las relaciones fluidas de consumo e inmediatismo denominadas por él como “modernidad líquida”. Bauman (2001) señala la importancia del fin de las relaciones basadas en el determinismo social por designación clasista que debe ser destituida por el desarrollo de las habilidades en la convivencia con la diferencia y enfocada en el aprendizaje.

Maritza Montero (2011), haciendo un rescate histórico del inicio del trabajo de la psicología en las comunidades, resalta que equivocadamente los psicólogos inicialmente implementan un hacer psicoterapéutico en este contexto. Con el pasar del tiempo el carácter verdaderamente social fue siendo revelado y con él la idea del trabajo “con” la comunidad fue siendo fortalecida en la institución para fomentar la transformación de la realidad social. La comunidad, portanto, puede ser entendida desde una perspectiva culturalen la cual las condiciones de vida van a proporcionar subsidios valiosos para la comprensión de la subjetividad, funcionando como un “co-terapeuta” en la relación profesional/usuario. La comunidad se constituye como un fuerte apoyo para la persona en tratamiento proporcionándole redes comunitarias, redes morales, redesdecolaboraciónyredes afectivas. El protagonismo del usuario es activado todo el tiempo como estrategia para crear mejores condiciones de salud en su territorio (MONTERO, 2011). De acuerdo con Sarrierra (2010) el trabajo enlacomunidad poseeunacomplejidad únicaenlacual elparadigma ecológico contribuye en la comprensión de la realidad social. El foco en las relaciones entre las personas y el ambiente es considerado central para revelar los factores que promueven la vulnerabilidad y la potencialidad de la comunidad actuando en la resolución de problemas sociales (Sarriera, 2010).

En la búsqueda por aumentar el ámbito de actuación de los equipos de salud de la familia surge en el 2008, el Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) descrito poreldecreton° 154. El NASFtiene porobjetivo actuar de forma integrada a través del equipo multidisciplinar, no solamente con la ESF sino con toda la red de servicios proporcionando el acompañamiento longitudinal del usuario del SUS. La composición del equipo debe estar de acuerdo con la necesidad del territorio, así el decreto prevé dos posibilidades de arre- glos asistenciales: el NASF 1 cuenta con el mínimo de cinco profesionales de

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nivel superior (médico, acupunturista, asistente social, educador físico, farma- céutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecólogo, médico homeópa- ta, nutricionista, médico pediatra, psicólogo, médico psiquiatra y terapeuta ocupacional) y el NASF 2 puede disponer del mínimo de tres profesionales de nivel superior (asistente social, educador físico, farmacéutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo y terapeuta ocupacional). El decreto resalta la importancia de siempre tener dentro del equipo un profesional de la salud mental en el equipo considerando las demandas constantes por salud mental en la atención primaria mostradas por los altos índices epidemiológi- cos. El NASF busca instituir una integralidad plena del cuidado donde todos los profesionales compartan la responsabilidad sobre la situación de salud de su territorio. Sus acciones se basan en los principios de acogimiento, huma- nización autonomía, intersectorialidad, rehabilitación, inclusión y educación permanente (BRASIL, 2008).

El más alto nivel de descentralización y la adscripción de la población son proposiciones y características de la atención básica conforme a la Política Na- cional de Atención Básica (PNAB) descrita en octubre de 2011 por el decreto nº 2.488. El trabajo en el territorio es retomado en el decreto siempre asociado a la idea del establecimiento del vínculo con la comunidad, una vez que el equipo se encuentra más próximo a su vida cotidiana. Solamente a través de una relación estrecha entre el equipo y la comunidad será revelada la singularidad del territorio que conforme lo descrito en la PNAB debe ser la base para la planeación de las acciones de prevención y la promoción de la salud. El acogimiento, el vínculo y la corresponsabilización son directrices fundamentales para el equipo de salud de la familia que irán viabilizar la garantía de principios norteadores del SUS como la integralidad, la intersectorialidad y la accesibilidad.

La atención primaria o básica debe ser la opción preferencial de los usuarios en la búsqueda por los cuidados de la salud, por eso motivo es siempre referida como la puerta de entrada en el sistema. Esa determinación pretende una mejor organización en relación a la complejidad de las demandas, con todo la PNAB así como la Ley nº 8080 y la constitución federal afirman que al usuario debe ser garantizado el derecho a la accesibilidad y universalidad, es decir, que tenga esa aproximación facilitada y que se extienda a todos y a todas partes. La atención básica o atención primaria, de acuerdo con PNAB debe ser la base de la atención a la salud en el territorio encargándose incluso del gerenciamiento de la trayectoria de los usuarios en el sistema, ordenando las redes y coordinando el cuidado. Teniendoencuenta el alcance delatan deseada equidad, la PNAB describe la composición de los equipos para el

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atendimiento de territorios vulnerables como: los Equipos de Consultorio de la Calle (ESFF), Núcleo de apoyo a la Salud de la Familia (NASF) y el Progra- ma de Salud en la Escuela (PSE).

Aúnenla búsqueda porelfortalecimiento delaatención básica yactualiza- ción de las estrategias de descentralización, en agosto de 2013 a través del decreto nº 1834 fue establecido el Programa de Valorización al Profesional de la Atención Básica (PROVAB). En vista de la dificultad de ubicar profesionales en las regiones de mayor vulnerabilidad y el poco interés de los profesionales médicos en general por trabajar en el nivel primario, el PROVAB surge como un incentivo a la necesidad de este campo de trabajo y también como un mecanismo devalorizaciónalos profesionales queactúanen esta parte del sistema. El decreto establece valores de incentivo financiero diferenciando de la ESF con los profesionales que trabajen en áreas de difícil acceso y poblaciones con mayor vulnerabilidad económica o social. Además se atribuye a la secretaria municipal de la salud la necesidad de asegurar directrices ya establecidas en el PNAB y garantizar la viabilidad de las condiciones de trabajo adecuadas alos profesionales queseadhieren al programa.

Atención primaria y salud mental

La atención primaria constituye el nivel que compone la base en la organi- zación de los servicios de salud a la población. Se debe determinar el trabajo organizando los flujos de atención y ordenar la ruta del usuario en el sistema de acuerdo con sus necesidades. Según Starfield (2002) la atención primaria conlleva, muchas veces, características y acciones que también comprenden otros niveles de atención. La cercanía al contexto en el cual las enfermedades se establecen, amplía la capacidad decomprensión, no solamente de los sínto- mas sino también de los factores condicionantes de la salud de la población, posibilitando un trabajo encaminado a la promoción de la salud y no exclusivamente a la prevención de las enfermedades.

Los principios que fundamentan el trabajo en la atención primaria de acuerdo con Starfield (2002) pueden ser descritos por la: a) la accesibilidad, teniendo en cuenta la capacidad de funcionar como puerta de entrada del sistema y de ser el servicio de referencia para el paciente; b) la inscripción de la población y el acompañamiento longitudinal, que habla respecto a la capacidad de orientar el cuidado en la salud de acuerdo con la necesidad del paciente; c) el foco en la relación profesional/paciente superando las relaciones tecnicistas hegemónicas en el campo de la salud de la población atendida; d) la integralidad garantizando la eficacia y la efectividad del cuidado en todos

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los niveles de atención y por fin, e) la coordinación de la atención, teniendo en cuenta que la atención básica posee un papel central en la coordinación del paciente dentro del sistema de salud que afecta directamente la organización delos recursos ensalud pública.

Tomando la integralidad y la intersectorialidad como principios fundamentales del SUS y norteadores de las acciones en la atención básica, pasamos a discutir cómo son atendidas las demandas en la salud mental en ese nivel de atención. La reforma psiquiátrica tuvo como punto central acabar con la lógica de dominación y exclusión reproducida en acciones de cuidado deshu- manas en los manicomios y hospitales psiquiátricos. No en tanto, acabar con esas organizaciones no garantiza mejores condiciones de cuidado al enfermo mental, se ha visto que las mismas críticas son hechas hoy a los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) que deberían trabajar en concordancia con otros sectores en la búsqueda por mejores condiciones de salud, autonomía y socia- lización de los usuarios. Solamente la deshospitalización de la atención a la salud mental no garantiza la desinstitucionalización de los modos de produc- ción del cuidado dirigidos a los portadores del sufrimiento psíquico.

De acuerdo con Dimenstein (2009) la “reforma psiquiátrica” a la que se pretende no está basada apenas en la substitución de los centros de atención a salud mental, sino en un cambio profundo del sistema. La comprensión de que todo elproblema enla atención asalud mental esapenas el número insuficiente de CAPS no es cierto. La autora concluye, la necesidad de fortalecimiento de las redes en las cuales puedan ser trazados planes en conjunto con otros sectores con una comunicación efectiva y articulación con otros dispositivos sociales (DIMENSTEIN, 2009). Miller y colaboradores (2003) destacan que los profesionales de la atención primaria en la mayoría de las veces no preguntan alosusuariossobre los problemas delasaludmental, existiendo una falta de coordinación entre la atención primaria y la especializada. Por otro lado, Dimenstein (2009) afirma que las demandas en salud mental son identificadas muchas veces por los profesionales de la atención básica, pero que estos no se sienten capacitados para atender, lo que indica la necesidad de apoyo a estos profesionales. Zambenedetti e Perone (2008) observan un avance en la relación al establecimiento de una red sustitutiva al hospital psiquiátrico y reconocen que la política de descentralización está atrás de esas acciones pautadas en una nuevalógica deatención.

Vecchia e Martins (2009) perciben la necesidad de la ampliación de conocimientos clínicosyepidemiológicos delos profesionales delaatención básica para que puedan atender mejor lasdemandas enlasalud mental, quecadavez mássevuelven responsabilidad de ese nivel. Hayquetener cuidadoalofrecer

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una atención de calidad, pero no reduccionista, lo que muchas veces ocurre cuando se entiende que esas cuestiones se reducen apenas a un aspecto de la vida, sea biológico o social. Los autores proponen la reflexión de prácticas que no contemplan la singularidad del territorio, criticando por ejemplo, los municipios que preestablecen la composición de los profesionales de los equipos del NASF considerando que la composición del equipo debería basarse en las necesidades de los territorios y nolocontrario (VECCHIA; MARTINS, 2009).

Un estudio desarrollado en España por Rocha y colaboradores (2013) en los resultados comparan el acceso a los servicios desalud mental en diferentes partes del país denominados comunidades autónomas, que poseen diferentes modelos de atención a los problemas de salud mental. Los resultados de este estudio mostraron que los usuarios que vivían en comunidades autónomas en que la política de salud mental estaba basada en la derivación entre los servicios de atención primaria y atención especializada en salud mental, los usuarios tenían menos acceso a los servicios de salud mental, incluso después de controlada la necesidad de cuidados de salud mental. Por otro lado, en la comunidades enqueexistía másintegración entre laatención primaria y especializada, los usuarios tenían más facilidad de accesar a estos servicios.

El psicólogo en la atención primaria

La psicóloga en cuanto profesión fue reconocida, reglamentada y respal- dada por el Consejo Federal de psicología solamente en 1964, siendo considerada reciente en comparación con otras profesiones del área de la salud (DIMENSTEIN, 1998). La autora resalta que el contexto social, histórico y político fuedeterminante parael favorecimiento delaentrada dela psicología en el campo de la salud pública. La organización de las políticas públicas de salud, los movimientos de la categoría incentivados por la crisis económica y los efectos sociales de la propagación de las teorías psicológicas constituirán el escenario en la caída de la década de los 70 y 80 donde el psicólogo pasó a componer los equipos de salud y ocupar un espacio en las instituciones públicas.

De acuerdo con Dimenstein (1998) el profesional psicólogo equipado de aporte teórico dirigido para el atendimiento clínico privado apenas traspasa sus prácticas habituales para un nuevo contexto. En este sentido, una de las críticas realizadas a los profesionales de la psicología es que estos demuestran poca reflexión sobre su responsabilidad social, estando más preocupados en el inicio de la profesión con la abertura de un nuevo campo de trabajo y en la

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garantía de una reserva de mercado en medio de la crisis económica, que pen- sandosobre losdesafíos ylasnecesidades de estos nuevoscamposdetrabajo.

La actuación del psicólogo en el campo de la salud pública se dio inicialmente enel nivel terciario y hace pocovieneextendiéndose alos niveles secundario y primario. La presencia de los psicólogos en los hospitales y ambulatorios de especialidades se justificó a partir de la lógica de las especialidades en el atendimiento de situaciones complejas. Sin embargo, su presencia ha sido necesaria en la atención a la salud en los niveles de menor complejidad del sistema, lo que no quiere decir que estas situaciones sean menos complejas, pero si es un espacio no tan marcado por la lógica especializada, como la atención básica a la salud.

En relación a la actuación del psicólogo en la salud colectiva Traverso-Ye- pez (2001) afirma que la psicología social tiene mucho para contribuir en el campo de la salud una vez que el desafío de hoy es el de humanizar la atención y rescatar la relación profesional/paciente en la búsqueda por un posicionamiento crítico y el fortalecimiento de la autoestima. De acuerdo con Zurba (2010) la contribución del psicólogo en el contexto de la salud pasa por la decodificación de que la producción del síntoma sea de un individuo o de una comunidad. La comprensión socio-histórica y cultural del territorio viabiliza la lectura de subjetividad tan importante para pensar en las prácticas a desarrollar en cualquier nivel de atención (ZURBA, 2010).

Según Camargo-Borges y Cardoso (2005) el psicólogo actuante en la Es- trategia de Salud de la Familia puede ser un elemento agregado, ayudando en el proceso de consolidación del concepto de integralidad. La mirada de los profesionales de la salud, sensibles a la influencia del contexto en los procesos de salud y enfermedad, aliados a una postura crítica y creativa, puede fomentar estrategias de cuidado menos tecnicistas, diferente del modelo hegemónico biomédico. El foco en las relaciones es el medio por el cual la atención básica tiene como objetivo desarrollar sus prácticas de cuidado y el psicólogo, así como la psicología social, presentan contribuciones que agregan la reflexión sobre el“hacer” enlasalud (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005).

Existe una extensa literatura en relación a la actuación del psicólogo en los servicios especializados ensaludmental. Porotrolado, existemenos literatura en relación a la actuación del psicólogo en la atención primaria. A continua- ción presentaremos algunas prácticas que vienen siendo desarrolladas en el trabajo cotidiano de los psicólogos en la atención primaria.

En este sentido, estudios sobre la actuación del psicólogo en los servicios de atención básica buscan caracterizar las prácticas desarrolladas en este contexto. Ronzani y Rodrigues (2006) en un estudio realizado en Minas Gerais 136


(un estado de Brasil) con siete psicólogos, buscó levantar las concepciones teórico-prácticas y las dificultades en el ejercicio profesional en la atención primaria. Los resultados revelan que la mayoría de los profesionales considera insuficiente su formación para el trabajo en la salud pública. La clínica psicoterapéutica enfocada en el atendimiento individual fue citada como la actividad que caracteriza al profesional, de acuerdo con la formación, siendo que una de las profesionales relató no ejercer la profesión denominándo- se como consejera. Los autores concluyen la dificultad que los profesionales de la psicología demuestran en ejercer actividades fuera del ámbito clínico y que en función de eso, a veces pueden no reconocerse profesionalmente. Las prácticas de los psicólogos aún giran en torno de las actividades clínicas, lo que acaba reproduciendo y reforzando el modelo biomédico. La ausencia de una definición consistente del trabajo del psicólogo en la atención primaria, a veces aparece en el discurso de los participantes y su actuación, envuelve una concepción de poca importancia, solo es complementar al del resto del equipo (RONZANI; RODRIGUES, 2006).

El profesional que se dispone a actuar en la salud colectiva debe tener claridad, además de las vulnerabilidades de la población y de las deficiencias del sistema, también necesita tener en mente que el ejercicio de sus actividades es de extrema complejidad. De acuerdo con Dimenstein (2001) es imprescindible un cambio en el perfil de los psicólogos actuantes en la salud colectiva teniendo encuenta unverdadero involucramiento eneltrabajo designado por ésta como “compromiso social”.

La noción de “compromiso social” está fuertemente relacionada a la capacidad de hacer una reflexión contextualizada a partir de un periodo histórico, cultural, político y económico definido. La autora afirma que el poder público no ofrece herramientas para la regulación del trabajo siendo que la mayoría de los psicólogos concibe el servicio público como algo complementario al consultorio privado. En relación al perfil de los profesionales se evidencian aúndiferencias entre las remuneraciones y jerarquía encomparación alaclase médicacomofactores estructurales queinfluyen enelcompromisosocial. Fue posible percibir que la reflexión crítica sobre las acciones por ellos desarrolladas no hace parte de la cotidianidad de los profesionales. Las deficiencias en la formación y la falta de preparación para la actuación en la salud colectiva no parecen estar superadas y no contribuyen para una praxis transformadora a favor de una postura ciudadana que de hecho pueda ayudar a modificar el escenario actual delasalud en Brasil(DIMENSTEIN, 2001).

Entre las actividades desarrolladas por los profesionales de la psicología en la salud colectiva, a nivel tanto especializado como primario, está el apoyo

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matricial. Un estudio realizado con 10 psicólogos actuantes en los equipos del NASF en Paraíba, demostró que a pesar de que los profesionales estén provistos de un discurso movilizador y en sintonía con las prerrogativas de la legislación del SUS, ellos aún presentan dificultad en el ejercicio de prácticas adecuadas al “nuevo” modelo de atención. Entre las actividades desarrolladas por los profesionales están: a) actividades de naturaleza asistencial-formativa con objetivo de fortalecer el desempeño de los equipos de referencia y vínculo conlosusuarios, comotalleres, palestras ymesas redondas, entre otras; b) actividades decarácter técnico burocrático, ligadas a lagestión delas unidades de salud; c) escucha psicológica, en casos necesarios; y e) visitas domiciliarias a los usuarios. Elapoyomatriarcalesreconocido comounaprácticarealizadapor el psicólogo, a pesar de eso no se constituye como una herramienta de cuidado que caracterice la corresponsabilización. Los autores concluyen resaltando que el trabajo ensalud exige un compromiso social y una reflexión constante sobre la forma de ser y actuar en el mundo (FREIRE; PICHELLI, 2013).

La actuación del psicólogo en la salud colectiva aún se percibe frágil, en vista de la dificultad de salir del modelo tradicional enfocado en el atendimiento clínico individual. Además del evidente déficit en la formación para el trabajo en la salud pública y la aplicación de un modelo de atención limitado para las necesidades que se presentan. Dimenstein (1998) apunta que las dificultades de los psicólogos en el trabajo en la atención primaria también están relacionadas a la dificultad en adecuarse al perfil esperado para el trabajador del SUSqueexigemuchode esa relación profesional/usuario.

Esnecesario comentar queotras profesiones también vienenluchando por establecer prácticas profesionales fuera del ámbito clínico y explorar otras posibilidades de actuación que estén de acuerdo con los objetivos de la atención básica. Un estudio realizado en Santa Catarina(estado de Brasil) por estudiantes de fonoaudiología refleja sus prácticas profesionales a partir de la atención en el NASF. Los autores hacen señalamientos importantes sobre la formación, considerada insuficiente para la práctica en la salud colectiva, y también relatan la desvalorización y el poco interés por ese campo durante la graduación. Describen unaformacióndondelasdisciplinas relacionadas alasalud pública se presentan de forma poco atractiva y que no abarca la visión pedagógica de la clínica ampliada. Como alternativas de formación que pueden realmente contribuir paraeldesarrollo delashabilidades necesarias, soncitados proyectos como el Programa de Reconciliación Profesional (PRO-SAUDE), El Pro- grama de educación para el Trabajo en Salud (PET-SAUDE) y los programas de Residencia Integrada Multiprofesionales en Salud (OLIVEIRA, ROCHA & CUTOLO, 2012).

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El SAI (Sistema de Informaciones Ambulatorios) es una herramienta que

tiene como objetivo registrar las actividades y procedimientos desempeñados porlos profesionales enel SUS. El propio sistemadeinformaciones deregistro de las actividades del sistema presenta limitaciones. A través de los registros de ese sistema fue realizado un levantamiento en un municipio de la región norte de Brasil con el fin de buscar datos sobre las prácticas profesionales de los psicólogos. El estudio corrobora con otros anteriormente citados que el atendimiento psicoterapéutico individual es la actividad más realizada por los psicólogos en los servicios de salud. Actividades tales como: grupos educativos en la unidad y en la comunidad, acciones preventivas y visitas domiciliarias aparecen demanera pocoexpresiva, noalcanzandoal 9% delasaccionesreali- zadas por los psicólogos en este nivel de atención (OLIVEIRA ET AL., 2005).

Otro aspecto interesante encontrado por los autores, envuelve la descrip- ción de las actividades que pueden ser registradas en el sistema en el cual son divididas por niveles de complejidad. La crítica de los autores gira en torno de la diferencia numérica de los tipos de procedimientos entre la atención básica, atención especializada y alta complejidad, siendo que la primera posee cuatro posibilidades de procedimientos registrados y las demás presentan siete. Como consecuencia de eso se cuestiona las limitaciones del sistema que hace que el profesional tenga que adecuar sus prácticas entre las posibilidades de registro que el sistema ofrece. Se observa también que las cuatro actividades descritas en la atención básica que son: actividad educativa en atención básica grupal en la comunidad, actividad educativa en atención básica grupal en la unidad, consulta/atendimiento en atención básica por otros profesionales de nivel superior y visita domiciliaria para consulta/atendimiento en atención básica, solamente dos posibilitan el ejercicio de la prevención y promoción que debería ser el foco en este nivel de atención. Asimismo, es posible identificar que esa herramienta del SUS se muestra enfocada para la valorización de una lógica de la productividad que puede ser considerada poco eficaz para la atención primaria. Si los principales objetivos de la atención básica son la prevención y la promoción de la salud, esa herramienta no es capaz de dimensionar ese aspecto, mostrandocuantos riesgos enlasaludfueron evitados (OLIVEIRA ET AL., 2005).

Hay un consenso con la literatura que existe la necesidad del profesional de psicología establecer nuevos modelos y herramientas más adecuadas y efectivas para el desempeño en el trabajo de salud (DIMENSTEIN, 1998; CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005; OLIVEIRA ET AL.; ZURBA, 2010; FREIRE; PICHELLI, 2013). La integralidad es uno de los principios fundamentales del SUS que se refiere a la capacidad de considerar las necesida-

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des específicas delaspersonas opoblaciones. Actualmente el sistema dispone de prácticas en la salud que buscan nivelar la población de acuerdo a sus necesidades demodoqueseajustenasusposibilidades. Contodo, la lógicadebería ser inversa, proporcionando prácticas que muestren las diferencias para que así puedan emerger las demandas reales en salud.

Entre las principales actividades del NASF destacamos el Proyecto Tera- péutico Singular (PTS) como herramienta de trabajo que propone la profun- dizacióndelasnecesidades ensaludbasadoenlacomprensión socio-histórica y subjetiva de los individuos. El PTS es descrito como: “… un conjunto de propuestas, de conductas terapéuticas articuladas, para un sujeto individual oco- lectivo, resultado de la discusión colectiva de un equipo interdisciplinar, con el apoyo de la matriz si es necesario” (BRASIL, 2008). El propósito de comprender la singularidad del sujeto, familia o comunidad es el objetivo del PTS una vez que concibe la diferencia como un elemento central de desarrollo de sus acciones, considerando que el trabajo enfocado en el diagnostico tiende a minimizar las diferencias e igualar los sujetos.

Comprendiendo el momento socio-histórico de la entrada del psicólogo en el campo de la salud pública y conociendo un poco de su recorrido en el SUS no es difícil concluir las dificultades que esos profesionales poseen en el desarrollo de las acciones preconizadas por el sistema. La prevención y la pro- moción delasalud debenserlos principios queguíenel desarrollo delas prác- ticas del cuidado en el territorio. Ronzani y Rodriguez (2006) en un estudio realizado con siete psicólogos que trabajan en la atención primaria, constató que los profesionales poseen comprensiones diferentes en la definición de los conceptos de prevención y promoción. El concepto de prevención aparece relacionado con el aspecto educativo, también representado por la naturaleza orgánica de la enfermedad. El concepto de promoción aparece fuertemente relacionado al aspecto social. Los autores resaltan de modo general que los participantes del estudio demostraron poca apropiación de esos términos y por consecuencia, una dificultad para identificarlos ensu práctica profesional (RONZANI; RODRÍGUEZ, 2006).

A pesar de las innumerables dificultades de la actuación del psicólogo en el contexto estudiado podemos percibir un movimiento, por pequeño que sea, en la evolución de su práctica profesional que ha ido abriendo caminos de modo consciente hacia una contribución real como agente de transforma- ción. Un estudio realizado con psicólogos involucrados con los programas de residencia o PIR, en la salud de la familia en diferentes regiones brasile- ras, muestra que los profesionales reconocen las dificultades en el ejercicio profesional, a veces utilizando viejas prácticas (atención clínica) en nuevos

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contextos (territorio). No obstante, el estudio recogió unaserie deactividades, acciones y procedimientos que vienen siendo, poco a poco, incorporadas y asimiladas por los psicólogos en su actuar, junto con los equipos de salud de la familia. Tales actividades son descritas y clasificadas por Nepomuceno y Brandão(2011) como: Territorialización y planeación local delasalud, acciones de acogimiento en el centro de la salud de la familia, grupos terapéuticos y de crecimiento personal, prevención en salud mental, participación en las interconsultas de psiquiatría, actividades en las escuelas, actuación/facilitación en grupos de la ESF, participación en los espacios de formación en las residencias multiprofesionales en salud, acciones de educación permanente en salud, facilitación de grupos en las reuniones de equipo multiprofesionales, acciones comunitarias y articulación de redes sociales, consultoría de proyectos sociales entre otras acciones de fomento de la participación y control social.

Esas actividades parecen reflejar un trabajo direccionado a la promoción de la salud en el sentido de desacomodar al profesional en la búsqueda de cambios en las condiciones de salud del territorio. Los autores afirman que el desarrollo de ese trabajo en la atención básica solo puede ser realizado a medida que los otros niveles de atención garanticen la cobertura de las necesidades de los usuarios de acuerdo con su nivel de complejidad, permitiendo así, que la atención primaria se ocupe del desarrollo de la prevención y promoción (NEPOMUCENO; BRANDÃO, 2011). El compromiso social es el precepto que debe fundamentar las acciones de los equipos involucrando sus usuarios, tomándolos como aliados en la lucha por mejores condiciones de salud en su territorio. Los autores concluyen con la emergencia de cambio en la cultural profesional ya viene expresando algunos efectos en la sedimentación del trabajo de los psicólogos de la atención primaria.

Posibilidades a partir de la promoción de la salud

El cambio de perfil epidemiológico de la población reveló la necesidad de nuevas estrategias por parte del sistema de salud a fin de combatir las enfermedades crónicas. Según Calatayud (2011) la prevención y la promoción de la salud se constituyen como mecanismos eficaces en respuesta al control epidemiológico de las patologías crónicas. A partir de eso la interacción entre laspersonas yelambiente pasóaser estudiada en profundidad a finderevelar los “determinantes sociales de la salud” resultado de esa relación. En este sentido, la psicología puede contribuir más en la sedimentación de las prácticas de promoción, ayudando en la comprensión de los factores subjetivos y comportamentales queinciden sobre losdeterminantes sociales delasalud.

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La política Nacional de Promoción a la salud (PNPS) fue instituida en marzo de 2006 a través del decreto n° 687 que tiene por objetivo principal elevar acalidaddevidaa partir delaarticulaciónenlossectores queinterfieren en las condiciones de salud de la población. Tiene por objetivo actuar en bene- ficio de mejorar las condiciones de trabajo, habitación, ambiente, educación, tiempo libre, cultura y acceso a bienes y servicios esenciales (BRASIL, 2006). De acuerdo con Campos, Barros y Castro (2004) la intersectorialidad, la edu- cación y la integralidad son los puntos fundamentales para operacionalizar la promoción delasalud, teniendo encuenta quetodos los sectores relacionados deben asumir parte de responsabilidad y compromiso. Las organizaciones que representan losmovimientos sociales sonfundamentales enlabúsqueda dela autonomía y la construcción de mejores condiciones de vida, aunque también deben actuar en el proceso de elaboración, implementación y evaluación de laspolíticas públicas. Losautores serefieren laautonomía comounproceso de autorregulación del usuario en relación a su condición de salud, pero sin dejar de lado la responsabilidad del Estado.

El concepto de “empoderamiento social” propuesto por Paulo Freire puede ser útil en la reflexión del ejercicio de la intersectorialidad en las prácticas de promoción de la salud (CARVALHO; GASTALDO, 2008). Los autores consideran que promover la salud consiste en transformar realidades a partir de una posición política consciente, considerando la justicia y la inclusión. La noción de empoderamiento social es concebida como una estrategia para romper las relaciones dedominación ycomo consecuencia permitir la promo- ción de la salud.

El trabajo en la promoción de la salud presupone que el foco de interven- ción no sea la lucha contra algo ya instalado, pero sí que hayan alteraciones emancipadoras en diversas esferas de la vida del sujeto, que como consecuencia, vayan a influenciar positivamente, haciendo que su condición de salud mejore. Los profesionales y gestores de la salud demuestran preocupación en transformar esaconcepción enacciones, actividades ymecanismos que efectivamente promuevan la salud. Las prácticas grupales a veces son descritas por los profesionales como la estrategia para el trabajo colectivo en el territorio, no obstante Kind, Neto, Azevedo y Abrantes (2009) hacen una crítica a los cambios concretos cuando éstos no vienen acompañados de un cambio de paradigma. Reproducir la misma lógica de dominación expresada en una re- lación vertical del atendimiento individual para un grupo, no representa un cambio. Las estrategias colectivas a veces son enfrentadas por los profesionales como una manera de optimizar los atendimientos y alcanzar un índice alto de cobertura poblacional. Las prácticas grupales poseen un papel importante en

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el proceso de adquisición de empoderamiento comunitario y en el fortalecimiento de vínculos, apesar deesoeltrabajo enlapromoción delasalud no puede ser reducido apenas a esas actividades. El establecimiento de prácticas contra hegemónicas y en favor de la autonomía, necesitan ser estimuladas en la misma medida que las reflexiones sobre las relaciones de poder que permean el campo de la salud (KIND, NETO, AZEVEDO, ABRANTES, 2009).

De acuerdo con Sarriera (2011), la promoción de la salud es un trabajo complejo que envuelve aspectos relacionados a mejoras teóricas, metodoló- gicas y prácticas que requieren esfuerzos multidisciplinares. La comunidad es tomada como uno de los principales puntos a ser mejorados por los profesionales, pues representa serias implicaciones en el proceso de construcción de las relaciones con el ambiente, la comunidad y los usuarios.


Buscamos reconstruir históricamente cómo las diferentes políticas de salud fueron propuestas y vienen siendo implementadas dentro del SUS. Conside- ramos que para comprender la propuesta e implementación del NASF es necesario entender cómo todas estas políticas públicas, Programa de Salud de la Familia/PSF (1997), Centro de Atención Psicosocial/CAPS (2002), Estrategia de Salud e la Familia/ESF (2006), Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia/ NASF (2008), Política Nacional de Atención Básica/PNAB (2011) y el Pro- grama de Valorización al profesional de la Atención Básica/PROVAB (2013), de manera articulada, forman un modelo de atención para los problemas de salud de la población. Al mismo tiempo en que presentamos estas diferentes políticas, fuimos problematizando conceptos centrales como territorio, comunidad, prevención y promoción de la salud.

Cabe destacar que el NASF es una política reciente y que está en la fase de implementación endiferentes regiones delpaís. Consideramos el NASFcomo un avance del dispositivo del SUS. Avance asociado a la aproximación entre laatención especializada ylaatención primaria.

La atención primaria es responsable por las actividades de promoción, prevención y atención en territorio. A través del NASF se abre la posibilidad para que los profesionales del nivel especializado, como los psicólogos, puedan trabajar en el territorio con las comunidades en las que los usuarios están inmersos, a partir de la lógica de corresponsabilización entre los niveles de atención. En el modelo anterior, la atención primaria encaminaba para la atención especializada para los CAPS, loscasosmás“graves” ocomplejos, que

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no podían ser atendidos a nivel primario. A partir de esta aproximación entre laatención primaria ylaatención especializada, probablemente muchoscasos que serían encaminados por ser más graves o más crónicos podrán ser atendidos de manera conjunta entre estos dos niveles (primaria y NASF).

Otro elemento importante es que una mayor proximidad con el territorio puede favorecer eldesarrollo deactividades de promoción delasalud, apartir de actividades conjuntas entre la atención primaria y el NASF. La posibilidad del desarrollo deactividades cotidianas defortalecimiento dela comunidad y de las personas que viven en este territorio, puede construir una nueva posibilidad de acción por parte de los profesionales, en el cual la acción en salud no esté centrada en la enfermedad, buscando otras estrategias de atención no centradas en el modelo biomédico. Ese nuevo objetivo del sistema de salud brasilero representa un modo consistente de cambio de perspectiva de aten- ción dirigido hacia la salud y no hacia la enfermedad. Las respuestas a las necesidades de salud del territorio y de la comunidad no vendrán de afuera, sinodeberánser construidas enlasrelaciones quese establecen enelterritorio. Ese modelo de atención favorece la autonomía del usuario que desempeña un papel activo y crítico en el proceso de mejoría de la condiciones de vida de su comunidad, consecuentemente mejorando suscondiciones desalud. Trabajar con promoción de la salud es buscar construir otras formas de atención y de comprensión del proceso de salud-enfermedad, en el cual la salud y los recursos de la propia comunidad tienen un papel central.

Otro elemento importante del NASF es el encuentro de las diferentes especialidades en un espacio quefue construido para ser compartido a través de la idea de núcleo. Así, el trabajo conjunto entre las diferentes especialidades puede facilitar la construcción de un trabajo realmente integrado entre las diferentes disciplinas y especialidades. La noción de retaguardia en la ESF remite a la idea de corresponsabilización entre la atención primaria y especializada. La noción de apoyo también coloca en análisis las antiguas jerarquías entre los niveles.

Por otro lado, como afirma Merhy (2002) en el libro “Salud: la cartografía del trabajo vivo”, el trabajo en salud requiere un análisis en múltiples niveles para la comprensión de los procesos de trabajo y gestación en la salud. En este sentido, una cosa es la macro política, como por ejemplo el NASF. La macro política garantiza una determinada forma de organización y construye determinados dispositivos. Y otra cosa es que los profesionales que están trabajando en los servicios, se apoderen de esta política y construyan en el cotidiano sus prácticas de trabajo de acuerdo con ella (micro política).

En relación a las acciones de la psicología dentro del NASF, los diferentes

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estudios revisados apuntan a las dificultades de los profesionales psicólogos, en su cotidiano de trabajo, de construir nuevas estrategias de actuación que consigan ir más allá de un encuadre clínico tradicional, que tiene como enfoque la enfermedad. Las justificaciones de estas dificultades muchas veces están atravesadas por la cuestión de la formación, en el sentido de que los profesionales consideran su formación insuficiente para desempeñar el trabajo en la salud pública.

Porotrolado, seobservan algunas prácticas quevan másalláde esta acción enfocada en la enfermedad y el modelo biomédico. Estas prácticas deben ser potencializadas y divulgadas. Es así como se destaca la importancia que los equipos del NASF busquen construir y su trabajo a partir de las necesidades delacomunidad, actuandoconlacomunidad ybuscandodesarrollar acciones intersectoriales para el desarrollo de la salud de la comunidad como un todo.

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CAPÍTULO 7

El papel de la Escuela Promotora de la Salud en el

fortalecimiento de los estilos de vida saludables.

Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo

de Castro Aerts y Sheila Gonçalves Câmara

La escuela como espacio de salud

La escuela es un espacio en el cual conviven niños y adolescentes durante granpartedesusvidas. Luego, esnecesario quesean implementadas acciones que puedan fortalecer el desarrollo de este grupo en toda su potencialidad. Pensando en este lugar como apropiado para el desarrollo de políticas públi- cas saludables, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que las escuelas pudiesen actuar calificando su espacio, intensificando acciones que interfieran de forma más directa en la creación de ambientes saludables y en el fortalecimiento de estilos devidasaludables, deformaaincidir positivamente enlavidadelaspersonas(SILVAet al., 2010).

Las Escuelas Promotoras de Salud, lanzadas por la OMS con el propósito de fortalecer y ampliar la colaboración entre los sectores de la educación y de la salud necesitan articular valores éticos (BUSS, 2007) de modo a estimular el proceso democrático a ser utilizado como herramienta para el desarrollo de habilidades personales necesarias para una vida saludable (CORDEIRO, 2008). Este espacio debe ser entendido como generador de autonomía y par- ticipación, siendo crítico y creativo de forma a posibilitar el desarrollo de las potencialidades físicas, intelectuales y emocionales de la comunidad escolar. Tiene como objetivo contribuir para la concretización de estilos de vida saludables por medio de acciones en el ambiente y apoyada en valores y actitudes queseñalen quelainstitución está garantizando unfuncionamiento basadoen un clima de respeto y de valorización de relaciones humanas más saludables y solidarias, utilizando como estrategias temas generadores de acercamiento con familias, alumnos y profesores. A su vez, el currículo debe ser flexible de forma a que los temas elegidos respondan a las necesidades de los alumnos,

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sean actuales y discutidos deforma reflexiva ycritica. Para esto, los profesores deben ser capacitados con contenidos, metodologías y estímulo para actuaren en consonancia con los preceptos de la Escuela Promotora de Salud. Por ende, es fundamental que las políticas escolares estén articuladas al currículo, al ambiente escolar (físico y emocional); al desarrollo de habilidades para la salud y de competencias para la acción; a la articulación de las relaciones de la escuela con la comunidad; y a los servicios de salud escolar. Ellas necesitan estar sostenidas en los principios de la equidad, sostenibilidad, participación, colaboración y asociación y articuladas al área de la salud. La promoción de la salud en las escuelas tiene como objetivo contribuir para que los jóvenes que frecuentan la escuela hagan elecciones de vida más saludables y aprendan a cuidar bien de sí (LEGER, YOUNG, BLANCARD & PERRY, 2012).

Niños y adolescentes viven en el ambiente escolar varias situaciones en las cuales pueden revisar hábitos y actitudes que están siendo desarrolladas (MS, 2002). Luego, este es el local ideal para desarrollar la reflexión acerca de la importancia de la salud física y emocional para una vida saludable, ya que es el periodo en que descubren las potencialidades del cuerpo y las habilidades para cuidar bien de sí y adquieren las bases de su comportamiento y conocimiento. En sentido de responsabilidad y la capacidad de observar, pensar y actuar. Inversiones en la promoción de la salud resultan en la creación de mecanismos de protección a los riesgos al que están expuestos estos grupos y, por lo tanto, contribuyen para una mejor calidad de vida y para el aumento de autonomía (SOUZA et al., 2013). Esto es capaz de producir impactos positivos, mejorando la autoestima, comportamientos y estilos de vida de toda la comunidad escolar.

En la adolescencia, hay un conjunto de cambios que van ocurriendo y que deben ser considerados como un espacio importante en el desarrollo de los jóvenes, pudiendo acarrear en implicaciones serias en sus vidas (PAIVA & RODRIGUES, 2008). En función a esto, es importante que la escuela promueva la educación integral, desarrolle habilidades personales, garantice ambientes saludables y protectores y desarrolle acciones que refuercen el buen vivir. En este sentido, son necesarias inversiones en el aprendizaje de comportamientos que permitan la protección del medio ambiente; la conservación de recursos naturales y el involucramiento, cada vez mayor, de la población en proyectos de promoción de la salud (MS, 2005). Estos proyectos deben valorar los procesos afectivos e intelectuales; el tiempo de aprender de cada alumno; la participación de la comunidad escolar en la selección de los temas a ser trabajados; y la evaluación del proceso enseñanza-aprendizaje (OPAS, 2008). Cuando están articulados a la realidad, teniendo como orientación

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CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara

metodológica el dialogo y la reflexión crítica de la realidad, promueven la capacidad crítica de los alumnos y auxilian a que estos puedan hacer elecciones de vida más saludables.

La educación en salud en las escuelas puede auxiliar los individuos a pensa- renformardevivirquelosprotejan, reflejando encomportamientos ycreando

espacios de discusión acerca de hábitos saludables de vida (GOMES, 2009). Por ende, se hace posible el desarrollo de habilidades para el bien vivir, que pasan a contribuir para la prevención de comportamientos de riesgo, promoviendo y estimulando la autonomía y la corresponsabilidad (MOURA et al., 2007). Además, fortalece aptitudes, capacidades y competencias y, con esto, habilidades paraquelosjóvenes aprendan avivirsuvidaconmásapropiación

y posibilidades de elecciones (MOURA et al., 2007; GOMES, 2009). Debe ser un proceso en permanente desarrollo, permitiendo que niños y adolescentes puedan adquirir competencias y habilidades capaces de auxiliar en la construcción de proyectos de vida saludables. Tales aspectos deben ser encara- dos como una estrategia educativa direccionada para las relaciones humanas y para la adopción de estilos de vida saludable en la vida adulta (OPAS, 2001).

Competencias y habilidades pueden ser estimuladas en las actividades de grupo, posibilitando la ampliación del contacto social y reforzando las capacidades necesarias para el desarrollo humano (IPPOLITO-SHEPHERD, 2012). Pueden ser definidas como: 1) habilidades sociales e interpersonales (incluyendo comunicación, habilidad de decir no, manejo de la agresividad e incremento de la empatía); 2) habilidades cognitivas (incluyendo la toma de decisiones, pensamiento crítico y auto-evaluación); y 3) habilidades para el manejo de emociones (incluyendo el estrés y el aumento interno de un centro de control) (OPAS, 2001). Ellas Auxilian en el autoconocimiento; en las relaciones interpersonales; en la capacidad de lidiar con el estrés y con los sentimientos; en la comunicación eficaz; en el pensamiento crítico; en la toma de decisiones; y en la resolución de problemas (MINTO et al., 2006).Para que estas habilidades sean desarrolladas en la escuela y que puedan conducir a cambios positivos, es necesario que profesores y gestión escolar revean conceptos y tengan claridad acerca de los elementos que nortean la propuesta de la Escuela Promotora de Salud.

La escuela debe ser un lugar protector, ́ pues la exposición a factores de riesgo afecta negativamente el desarrollo humano, en especial, de niños y adolescentes, una vez que estos pueden modelar el comportamiento y causar problemas si desarrollaren hábitos y estilos de vida poco saludables. Siendo un lugardeconvivencia dealumnos, familiares, profesores, funcionarios ydirec- ción, es también el territorio en el cual cohabitan las diferencias, inherentes

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a la vida de relaciones. Es necesario que estas sean respetadas y posibiliten su reflexión, caso contrario, sirven como factor de exclusión. Luego, amerita que el ambiente escolar se constituya en un espacio que estimule la discusión de principios éticos y estéticos, y dialogue acerca del estar en el mundo. Trabajar en esta perspectiva ayuda los jóvenes a entender la existencia de las diversas comprensiones a respecto de la vida (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAU- DE DE SAO PAULO, 2006) y auxilia a que puedan convivir de forma más saludable en la sociedad.

Para que pueda actuar en la dirección de la promoción de la salud, es necesario que la escuela refuerce la autoestima y la necesidad de apoyo social, considerados como factores de resistencia a las adversidades (GORAYEB, 2002), yauxilie niños yadolescentes aenfrentaren ysuperaren lasdificultades desus vidas (ASSIS, PESCE & AVANCI, 2006). Pensamiento crítico y creativo, autoconocimiento, comunicación eficaz y manejo de las emociones están entre las habilidades esenciales para la vida y auxilian en el enfrentamiento de las dificultades de aprendizaje cuando estas están relacionadas a las metodologías de enseñanza y el rol del profesor (OPAS, 2008). Además, los contenidos necesarios para una vida más saludable necesitan estar inseridos en el cotidiano escolar, ya que cada sujeto debe ser capaz de tener la mayor cantidad y calidad de informaciones para que puedan responsabilizarse por su salud. Cuando esto sucede, este individuo, al salir de la escuela, posiblemente, irá incorporar estos referenciales, socializando estas habilidades con las personas con quien convive y contribuyendo para el desarrollo de una sociedad más saludable.

Para promover la discusión de cuestiones relacionadas al área de la salid y de bien vivir, la escuela necesita promover un abordaje integrado e interdisciplinar. Pensando en la importancia de esta estrategia, el Ministerio de la Salud remarca el trabajo con las escuelas como esencial para la salud una vez que hábitos y actitudes pueden ser revistos (MS, 2002). Esta iniciativa es prioridad en la América Latina (CASEMIRO, FONSECA & SECCO, 2014) y en el mundo (OMS, 1998) trae tres componentes prioritarios: educación integral; creación y manutención de entornos saludables; provisión de servicios de salud, nutrición saludable yactividadfísica. Estos preceptos vienenalencuentro de las discusiones internacionales de la promoción de la salud (WHO, 1986). Luego, una escuela que promueve la salud necesita garantizar el desarrollo de habilidades personales y reforzar la vida saludable, la autonomía y el reconocimiento de la ciudadanía. Además, debe proporcionar un ambiente en el cual toda la comunidad escolar pueda vivir, aprender y trabajar. Para esto, los contenidos escolares deben estar direccionados para las necesidades de los alumnos ydelacomunidad (SOUZA, et al., 2013).

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Para la viabilización de esta propuesta, son necesarias inversiones en el

ambiente escolar. Hayquebuscarelaprendizaje decomportamientos queper- mitanla protección del medioambiente; laconservación derecursos naturales y el involucramiento, cada vez mayor, de la población en proyectos de promo- ción de la salud (MS, 2005).

Niños y adolescentes reaccionan de modo más espontaneo cuando expuestos a nuevas metodologías, que posibilitan el jugar, el acceso a actividades lúdicas, a la interacción con los contenidos (SOUZA et al., 2013). Actuar en esta perspectiva es construir un camino que apunte para la mejoría de la calidad de vida, desarrollada a partir de acciones interdisciplinares e intersectoriales articuladas con los diversos actores sociales (PINTO, SOARES & MUNIZ, 2013), e incorpore en el ambiente escolar nuevos conocimientos, competencias y actitudes que valoren la promoción dela salud.

Para esto, es necesario el involucramiento de todos: maestros, dirección, funcionarios, familias y alumnos. Esta propuesta debe ser vista como media- dora entre las personas y los ambientes y tener como objetivo central aumen- tarla participación de los sujetos y de la colectividad n la modificación de los determinantes del proceso salud yenfermedad. Paraqueseaposible ser viabi- lizada, es necesario que el estado se responsabilice por conducirla, asegurando oportunidades y los medios necesarios para que todos puedan desarrollar el máximo de su potencial (WHO, 1986).

La promoción de la salud actúa a partir de un conjunto de valores éti- cos, como la vida, la solidaridad, la equidad y la ciudadanía y una serie de estrategias que combinan la actuación del estado, de la comunidad, de los individuos, del sistema de salud y de la cooperación intersectorial. Por ende, espacios inclusivos, proyectos capaces de contribuir para la construcción de valores personales, espacios de dialogo y problematizadores contribuyen para el fortalecimiento de estilos más saludables de vida (AERTS et al., 2004). Esto ocurre en función de auxiliar el individuo a evaluar su realidad, reconocer potencialidades y construir un mejor escenario para su vida (CERQUEIRA, 2007; EDMUNDO, BITTENCOURT, NASCIMENTO, 2008). Cuando actúan en esta perspectiva, son lugares de protección, una vez que ayudan las personas a dar sentido a sus experiencias, a manejaren los cambios e actuaren en situaciones adversas (POLETTO, KOLLER, 2008). Esto auxilia a reducir el impactodelaexposiciónasituaciones deriesgo ydesarrolla medios delidiar con el estrese y mantener la autoestima (PINHEIRO, 2004).

Solamente los factores de protección son predictivos de resiliencia (PES- CE, ASSIS, SANTOS & OLIVEIRA, 2004). De este modo, la escuela que promueve la salud estimula las personas a buscaren respuestas compartidas a

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las preguntas quese presentan; desarrolla unambiente placentero ysolidario; abre espacios para el diálogo y la discusión acerca de las diferencias; relaciona contextos; abrigaladiversidad; actúaencolaboraciónconalumnos, familiares y comunidad; reconoce la importancia de la trasformación de las relaciones con el ambiente; estimula la participación social; y fortalece la inclusión social (CERQUEIRA, 2007; EDMUNDO, BITTENCOURT & NASCIMEN- TO, 2008). Además, el desarrollo crítico y creativo de actitudes y conocimientos interfiere directamente en la producción social de la salud (EDMUNDO, BITTENCOURT, & NASCIMENTO, 2008) y puede contribuir para el fortalecimiento de estilos de vida saludables, considerando las personas dentro de sus ambientes familiares, comunitarios y sociales (GOULART, 2006). Con esto, estimula eldesarrollo deconductas yactitudes queincidan positivamente en la salud; discute acerca de la definición de problemas y riesgos a la salud que afectan e proceso de aprendizaje; y estimula el desarrollo y la manuten- ción de ambientes saludables, propicios al desarrollo físico, mental y social de los escolares (GOULART, 2006; OPAS, 2008).

Identificar problemas y buscar soluciones creativas para su enfrentamiento es una habilidad necesaria para el desarrollo de una vida saludable y un facilitador de comportamientos que valoran la vida y respetan la diversidad cultural y étnica (BOCALETTO, 2002). Este proceso de adopción de estilos saludables debe ser reflejado dentro de todo el ambiente escolar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005), que necesita estar atento a todos los procesos de exclusión que están ocurriendo adentro de la escuela. Esta escuela que promueve la salud debe estar comprometida con el desarrollo de políticas públicas saludables y enlacreación deentornos favorecedores delasalud, en elaprendizaje decomportamientos que permitan la protección del medio ambiente, en la conserva- ción de recursos naturales y en la implicación cada vez mayor de la población en proyectos de salud.

Para que estos aprendizajes sean significativos, es necesario construir un proceso dialógico acerca de los cuidados que hacen parte de la vida y articu- larlos con los del currículo escolar, de modo a que puedan ser utilizados para una mejor calidad de vida y salud. A su vez, las habilidades psicosociales pueden contribuir para que los escolares puedan enfrentar con más eficiencia las exigencias de la vida diaria, mantener un buen estado emocional y utilizar sus recursos internos para hacer el enfrentamiento de las dificultades cotidianas. La imagen positiva que los jóvenes tienen de sí mismos, en contrapunto con la visión negativa que la sociedad tiene acerca de ellos, puede funcionar como defensa frente a las adversidades de la vida.

La escuela puede contribuir en el fortalecimiento de habilidades necesarias

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para el fortalecimiento de estilos de vida saludables en la medida en que los profesores pasen a actuar de forma más crítica, creativa y reflexiva, pues son los responsables por coordinaren estos procesos. Al entendieren que su tarea no es apenas trasmitir el contenido curricular, potencializan la formación de alianzas y liderazgos positivos y minimizan las chances del surgimiento de espacios agresivos.

Estilos devida

Los espacios de vida del sujeto, entre ellos la escuela, son, justamente, los ámbitos donde se desarrollen los estilos de vida. El tema de los estilos de vida ha sido abordado históricamente por una serie de disciplinas como la sociología, la medicina y la psicología. La expresión tiene sus orígenes en el final del siglo XIX, con la concepción marxista de diferenciación de clases a partir de las condiciones socioeconómicas. En 1929, Adler trae la concep- ción psicológica, proponiendo que el estilo de vida consiste en un padrón de comportamientos y hábitos con los cuales el individuo lucha para alcanzar la superioridad, en un enfoque centrado en el individuo y en los factores de la experiencia personal que influencian en el comportamiento (PASTOR, BA- LAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).

En el trascurso del tempo, hasta los días actuales, el concepto fue siendo consolidado como referente a un padrón de comportamientos relativamente estables de los individuos o grupos que guardan relación con la salud. Según Singer (1982), los estilos de vida representan una manera de vivir o compor- tarse en las actividades diarias. En este sentido, aunque exista una amplia gama de variaciones posibles, acorde Fusté-Escolano (2004), se puede establecer la existencia de dos polos en términos de estilos de vida. Uno de ellos sería el estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad en términos de comportamientos nocivos

Uno de ellos sería el estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad en términos de comportamientos nocivos a la salud, como fumar, beber, co- mer alimentos no saludables, etc., y la actividad física, que incide en el control emocional y la manutención del peso. Por otro lado, se puede hablar de un estilo de vida libre, caracterizado por conductas contrarias a las del estilo de vida saludable. Los estudios empíricos han abordado tanto las conductas de riesgo para la salud cuanto los que contribuyen para esta. En términos de las variables utilizadas para operar los estilos de vida, las cuatro tradicionales corresponden al consumo de alcohol, cigarrillos, hábitos alimentares y actividad física (PASTOR, BALAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).

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De acuerdo a los términos de los nuevos paradigmas en salud pública, la promoción de la salud debe estar direccionada para los cambios en los estilos de vida de individuos. Sin embargo, esta perspectiva debe ser tomada con cautela, puesto que el énfasis en la responsabilidad individual deja afuera la consideración de aquellas circunstancias que están más allá de las posibilidades individuales y que pueden ser las responsables por la manutención de estilos de vida menos saludables (CARVALHO, 2004). Para dar cuenta de estas contradicciones, seha utilizado la estrategia desocialización del concep- to de estilos de vida, de manera que incorpore una dimensión social relativa a las formas como las sociedades organizan el acceso a la información, a la cultura y a la educación. La cuestión del estilo de vida ultrapasa, por ende, la dimensión individual y es vista como una cuestión política, considerándose que muchos elementos que no están bajo el control directo del individuo son, muchas veces, más perjudiciales para la salud, como es el caso de la pobreza y del desempleo, entre otros.

La escuela es, por lo tanto, el lugar por excelencia para la socialización de los estilos devida. Comolamayoría delapoblación deberá pasaralgunosaños en la escuela, ella es ligar privilegiado para acciones en salud (BRASIL, 2009).

En 2007 fue instituido, en Brasil, el Programa Salud enla Escuela (PSE), política intersectorial de la Salud y de la Educación. Este cuenta con políticas de salud y educación direccionadas a los niños, adolescentes, jóvenes y adultos de la educación pública brasileña con vistas a la promoción de la salud y educación integral. Para su funcionamiento es necesaria la articulación entre Escuela y Red Básica de Salud.

“De acuerdo al Decreto Presidencial n° 6.286, del 5 de diciembre de 2007, las directrices y objetivos del PSE evidencian que, más que una estrategia de integración de las políticas sectoriales, ello se propone a ser un nuevo diseño de la política de educación en salud que: 1a) trata la salud y educación integrales como parte de una formación amplia para la ciudadanía y el usufructo pleno de los derechos humanos; 2b) permite la progresiva ampliación de las acciones ejecutadas por los sistemas de salud y educación con vistas a la aten- ción integral alasalud de niños, adolescentes y jóvenes y alaeducación en salud; y 3c) promueve la articulación de saberes, la participación de alumnos, padres, comunidad escolar y sociedad en general en la construcción y control social delapolítica”(BRASIL, 2007).

Con el PSE, la escuela es integrada a la comunidad como un recurso de salud, entendida como producción social. El programa incorpora diversas acciones deevaluación ypromoción delasalud física y psicosocial, constituyén- dose, así, la escuela en un contexto de bienestar y/o felicidad.

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El currículo escolar, en este sentido, debe estar en consonancia con las

Directrices Curriculares Nacionales (ME, 2013), estando apoyado en conocimientos teóricos que garantan los derechos de los alumnos, el respeto a sus particularidades y que sean desarrollados de forma lógica, crítica y creativa. Cuando estas cuestiones están presentes, es posible que además de la forma- ción curricular, la escuela pueda estar contribuyendo para el desarrollo de alumnos y de maestros más capaces de cuidar bien de sí y de contribuir para la construcción deunasociedadmásfraterna, solidariaysaludable.

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Tercera Parte

Abordaje de la salud comunitaria en

diferentes problemas de salud

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CAPÍTULO 8

La búsqueda del guaraní de Ser Karaí:

el baile de los mitos y de la salud

Ana Luisa Teixeira de Menezes

La comprensión acerca del sentido de los símbolos, aportada por Jung (2011), hapotencializado lasinvestigaciones realizadas conlos Guaraníes enel interior del Rio Grande do Sul, a través de la UNISC1. Al investigar los mitos, el baile, el sentido de comunidad, la educación y la niñez, nos deparamos can una relación entre educación simbólica y salud comunitaria en el modo de vida Guaraní, denominado de Nhanderekó, y los significados del proceso de individuación en el contexto comunitario Guaraní.

Verificamos cuanto la educación Guaraní es permeada de símbolos que posibilitan un fortalecimiento en la salud comunitaria en una concepción desarrollada por Góis (2008), Sarriera (2011) y Montero (2011), quienes afirman la importancia del respeto al sentido de comunidad, que versan acerca de la necesidad de los habitantes de las comunidades ser protagonistas, da consideración delacomplejidad enlaperspectiva delapromocióndelasalud, de la relación entre individual y social y del sentido ético de las interacciones, a través de las cuales los habitantes son codefinidores en las metodologías y actuaciones conjuntas.

Considerando los aspectos destacados, pretendo a partir de las investigaciones realizadas en comunidades indígenas, desarrollar aspectos que inscri- ben el sentido de comunidad en una perspectiva interétnica. Para pensar en coparticipación en las relaciones interétnicas, se hace necesario comprender los aspectos simbólicos y la forma como los habitantes de las comunidades constituyen sus sentimientos, pensamientos y acciones, frente a su vivir.

Considerando los encuentros con los pueblos originarios y mestizos, y sus modos de significar la vida y el cotidiano, buscamos un diálogo con la salud

1 Investigaciones realizadas a través del departamento de Psicología y de la Maestría en

Educación de la UNISC.

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y la psicología comunitaria, con la psicología Junguiana, con la filosofía en una perspectiva de Rodolfo Kusch y con la antropología, a partir de Pierre Clastres.

Para Jung (2011), los símbolos son elementos imprescindibles para el proceso de individuación, de realización de Sí-mismo en una vinculación más profunda con el todo, con el colectivo. Los símbolos promueven la signifi- cación de la dualidad vivida encada uno de nosotros. Jung (2007) cree que cada ser humano vive un proceso de dualidad en la formación del ego, de di- visiones, que al ser simbolizadas pueden promover más integración en la salud psíquica de los individuos. Considerar la salud de los individuos significa para Jung (2007) promover condiciones para que cada persona encuentre en su vivir la realización de sus proyectos de vida en consonancia a una vida colectiva dinámica y no normalizadora.

La relación entre colectivo y singular para Jung (2013) no es algo tranqui- lo, teniendo en vista que muchas veces, la función del colectivo ha representado mucho más un rol de máscaras, en lugar de propiamente una liberación. No obstante, para los Guaranís, el colectivo es profundamente ordenador y facilitador en la potencia singular. No podemos como individuos prescindir de la dimensión social y comunitaria, por lo tanto individuar no significa de modo algún estar afuera de un social o vivir la vida de un modo individua- lizante, pero sí ejercer el derecho de vivir con lo que es para sí mismo más verdadero y significativo.

En esta perspectiva el colectivo no puede imposibilitar las personas a que busquen la realización de sus proyectos, pero promover e impulsar que cada persona viva su singularidad en un diálogo más amplio. El colectivo no es impedimento, ounaprisionamiento dereglassociales ymasificación, sinoque un espacio deresonancia delasmásamplias diferencias.

La noción de comunidad, de educación y de desarrollo de la persona son aspectos que gustaría destacar como conocimientos propios de los indígenas, en el caso, los Guaraníes, que hacen parte de nuestra historia y que revelan un modooriginal yancestral devivir, conunvalor pedagógico y psicológico poco reconocido o percibido a lo largo de nuestro proceso civilizatorio.

En el proceso en que cada uno se hace coautor de su propia salud, ocurren rupturas y crisis frente a los colectivos, que impiden al ser humano vivir sus potenciales deuna formamáscreativa. Vivirasumiendola propia saludimpli- ca procesos trasformadores y complejos.

Johnson & Ruhj (2010) se refieren al símbolo como una posibilidad que nos ayuda a dar cuenta de las encrucijadas que vivimos y, que muchas veces, nos ponen delante de elecciones, de ambigüedades que nos parecen inconci-

164

CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes

liables. ¿Como hacer y a la vez no hacer? ¿Cómo significar experiencias importantes queencuentran soluciones enunadirección delaindividuación, del encuentro de cada uno con su propósito en la vida?

Estas inquietudes, marcadas por búsquedas del Sí-mismo, son permanentes entre los jóvenes Guaraníes, quienes delante de la complejidad de las relaciones que viven, se indagan permanentemente: ¿quién soy yo? ¿Y para qué vine a este mundo? Cuestiones como estas sonsignificadas comoeducación-salud, considerando quelasaludpara ellos es estar enun estado de plenitud yalegría, es estar libre yencomunicación viva espiritual. Paralos Guaraníes, losdolores del cuerpo revelan dificultades espirituales y simbólicas.

Jung (2013) y Campbell (1990) discuten en sus estudios que el mundo occidental está cada vez más sin una vida simbólica, sin dar atención a dimensiones tan profundas de la psiquis. Para Jung es a través del símbolo que el inconsciente es accedido para ser trasladado a la consciencia, a una mayor lucidez. Campbell (1990) afirma que el ser humano no vive sin los mitos, espacios deencuentro conlos niveles profundos desusexistencias.

Creemos que estas percepciones pueden colaborar con las discusiones peculiares en el campo de la salud y de la psicología comunitaria, aproximando el campo deinvestigación conlascomunidades Guaraníes.

Los jóvenes: los antiguos-nuevos símbolos Guaraní

La experiencia de las investigaciones basadas en la etnografía y en la in- vestigación participante produjo intensos diálogos e interacciones entre In- vestigación, Enseñanza, Extensión y Posgrado, lo que estimuló las acciones e investigaciones en el campo de la psicología y de la educación.

Destacamos algunos diálogos con jóvenes Guaraníes, con los cuales, a lo largo de estos años, de 2002 a 2014, tuvimos muchos intercambios y profun- dizaciones. En conversas conjóvenes, percibía las crisis que vivían al entraren en contacto con nuestro mundo de reuniones, de celulares, de intercambios afectivos. Un líder remarca: “yano hay Karaí, no hay un viejo con pensamiento de viejo, ellos andan bebiendo, bailando en fiestas”. Y continuó: “¿Qué es lo que ellos nos están dando, enseñándonos?” El dilema entre el nuevo y lo viejo, el existir y el no existir Karaí es impulsor para pensar el modo de vida y el sistema de salud. El Karaí es la persona que posee dones de sanación y que tiene ca- pacidaddecomunicación espiritual, siendo muyvaloradaporlacomunidad.

Es común los Guaraníes hablaren acerca de la relación entre el mundo de la tecnología y el mundo espiritual y quienes hablen de una búsqueda

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de equilibrio entre mundos material y espiritual. Charlas que versan acerca de los aspectos del uso de los celulares, de los medios de comunicación, de las reuniones sistemáticas afuera de la aldea y de la forma como los niños y los jóvenes Guaraníes aprenden retratan un momento de trasformación y de crisis. Un joven profesor Guaraní comentó que en el curso de formación de maestros Guaraníes, los no Guaraní pregunta como nace el sol, de cual lado, etc. Y cada Guaraní contesta distinto, y el profesor dice qué es lo correcto: “Esto no está bueno, porque termina connuestro conocimiento, con nuestra auto- nomía”. João, cacique Guaraní, relató que en la cultura de ellos no deberían estar aquíconnosotrosconversando acerca de estas cosas, querealmente todo está cambiando.

Al pensar enelsentido de todos estos cambios, y de cómo esto está alte- rando el modo de vida familiar, percibo la importancia de los modos de vida que van al encuentro del sentido de comunidad definida por Góis (2008), en la cual, la persona es confirmada en su aspecto cultural y en su identidad de lugar. Categorías estas también destacadas por Sarriera y Montero (2011) como promotoras de una salud comunitaria.

Para el Guaraní, las comunidades poseen un sentido fuerte y actual en la organización de sus vidas. Ellos conviven con la realidad cotidiana en el sentido comunitario para la promoción de la salud y, a la vez, lidian con la complejidad de las grandes ciudades, que muchas veces poseen comunidades fragmentadas. De este modo, destaco las consideraciones de Sarriera (2011) cuanto a los desafíos actuales en la salud comunitaria en Brasil, y afirmo la necesidad de considerar las cuestiones de formación ética y cultural, como puntos imprescindibles enladiscusiónacerca delosaspectos éticos enlainter- vención y en la investigación en salud, que llaman la atención a la necesidad de conocer estructuras organizativas en modos peculiares de comunidades, como es el caso de las aldeas indígenas.

El joven Guaraní está en medio al caos, recreando nuevos mundos. ¿Dónde están los mitos guaraníes? Indagar esta cuestión es provocar también un conflic- to entre los jóvenes. Profesor y cacique reflexionan acerca de estas cuestiones: “¿Quién responde? ¿El profesor de formación? ¿Los antropólogos? ¿Los Blancos?”. Es profundamente angustiante la vivencia de la construcción de nuevos mitos. ¿Ycuáles sonlos nuevos mitos? ¿Cómolosjóvenes están reinventandoentre las vivencias importantes dela niñez conlosantiguos ancianosylasdemandasde la tecnología, de las relaciones interétnicas, de las relaciones personales?

Cómo investigadora, también vivo un profundo repensar acerca de nuestra cultura. ¿Qué es lo que los jóvenes Guaraníes quieren recrear? ¿Será que este caos norepresenta una trasformación en las condiciones devida del Guaraní?

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Los viajes de los caciques son realizados individualmente, lo que fortalece

y amplía la identidad personal a la vez que debilita la identidad colectiva generando una crisis: ¿a cuál mundo pertenezco yo? Este viaje genera una crisis porque la persona siente que puede ser mucho más de lo que es, porque cono- ce otra cultura totalmente diferente de la suya. Esto genera una crisis de elec- ción. Las personas que permanecen en la aldea son aún las mismas y el cambio vivido genera un distanciamiento entre los que quedaron y los que se fueron. El cacique afirma que él cambió y que sabe que las personas que quedaron en la aldea no tienen que cambiar en función a esto, demostrando en su habla un gran sufrimiento, preocupación y angustia interna:

…grupo que queda, resiste a los cambios y surgen sentimientos de rabia, revuelta y el sentimiento de estar solo, de abandono. El nido quequeda quiere que la persona que salió regrese igual yquien fue, nunca másserá igual.

Es posible decir que, desde el punto de vista psíquico, João en sus palabras revela una dualidad: ¿Quién es el cacique en la aldea? ¿Quién es el cacique en la ciudad? Jung (2001), al describir su proceso de singularización en su libro Memorias, sueños y reflexiones, habla de dos personajes por él vividos, el núme- ro 1 y el número 2. Entre el uno y el dos vivió una dualidad entre el mundo de los animales y de la naturaleza, de la sensación de pertenecer a un espirito invisible ydequeel espacio delas búsquedas profesionales, las vivencias dela escuela, los estudios de las ciencias naturales que en su adolescencia fue asfi- xiando el número 2, de los presentimientos e inspiraciones. Jung (2001, p. 68) habla de un lugarejo del mundo como:

...una imagen que creciera conmigo en el campo, en medio a los ríos y florestas, entre animales y hombres, en un lugarejo adorme- cido a la luz del sol, bajo un cielo donde pasaban las nubes y el viento, o envuelto en una noche oscura y misteriosa. Ese lugarejo no era apenas un punto en elmapa: era organizadoylleno de un sentido oculto, comounvisto mundo de Dios.

Jung (2001) afirma que no consiguió silenciar por mucho tiempo, aunque hubiese intentado recalcar. Estos dos mundos internos representan el proceso de individuación, donde los sueños y algunas experiencias fueron llevándolo para una conciencia de interconexión.

Los Guaraníes viven intensamente una búsqueda de conciliación entre opuestos en la relación intercultural que traspasa la dimensión cultural, y no solamente, el individuo y el colectivo, pero sí una complejidad entre dimensiones diferenciadas de colectivo y de individuo. Hay una crisis de mitos. Los mitos son producidos y actualizados adentro de un campo imaginativo a través de los ritos.. Mitos son imágenes que orientan las acciones, el pensamiento

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personal y colectivo. Para Campbell (1990), los mitos operan la trasforma- ción de la consciencia, en lo que se relaciona al pasaje de una preocupación puramente personal para una responsabilidad social, sea a través de causas políticas, sociales, espirituales, cosmológicas o psicológicas. Los mitos poseen unlenguaje poético yflexible. Luego, podemos encontrar variasversiones mi- tológicas de un mismo misterio. Pero ellos hacen parte de una cosmología, de unasociedad, deuna educación y deuna psicología específicas.

Mitos Guaraníes: se baila para encontrar la salud

En los mitos Guaraníes, el baile, presente en la formación del mundo, cumple una función psicológica y pedagógica para la elaboración del sufrimiento cotidiano, loque posibilita una acción y un pensamiento reflexivo más allá del sufrimiento personal. El baile, para los Guaraníes, es realizado para encontrar salud (MENEZES, 2009).

En la mitología Guaraní del diluvio, en la versión de Nimuendajú (apud CLASTRES, 1990), el gran padre avisó a Guyraypoty para que ellos bailasen, ya que un gran mal iría asolar la Tierra, y bailaron durante tres años, hasta que la Tierra comenzara a ser destruida. En el mito de los gemelos, Nandevurussu, cuandodescubre quelosgemelos gestados porsumujer no eran de él, sinoque de Nhanderú Mbaekuaa, soñó que debería irse bailando y, bailando, se levan- tó. Ya en una de las versiones del mito del origen del fuego, los cuervos, due- ños del fuego, tenían la costumbre de bailar y se iban trasformando en Tupã.

Estas historias mitológicas evidencian la presencia de los bailes en la cons- trucción del pensamiento Guaraníacerca desusalud ydesueducación, loque justifica en parte la conservación de los bailes en la educación de este pueblo. Para Rodriguez (1999), el arraigamiento del baile en el mito Guaraní de la creación del mundo puede que se deba al hecho de ser una cosmología que se produce en movimiento. El autor cita el bastón ritual de Nhanderú, el popen- guá; yel pethenguá2, enelcual, atravésdelhumo, seevocaladeidad Jakairáy el movimiento del sol, en la presentificación de Nhamandú. Este movimiento, como modo de ser, es redefinido en el diálogo entre realidad y mito.

Cadogán (1959) cita una de las versiones de los mitos Guaraníes de un cataclismo que amenazaba destruir el mundo a través del fuego, en el cual, Nhanderú ru kutíu, percibiendo que el mundo sería destruido, cantó y baló y se trasformó en un pájaro Kutíu, evitando la destrucción. Otro mito, en el cual el baile posee un rol central, es el descrito por Nimuendaju apud Cadogán (1959): Charypiré, que cuenta como, siendo una mujer, salvó a si y a su hijo

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cantando y tocando el takuapú. En cambio, por esta devoción, ellos fueron salvos por una palmera pindó, considerada sagrada, y alcanzaran el aguyjé, la perfección. De acuerdo con la mitología Guaraní, en el tiempo del diluvio, las personas fueron llamadas a bailar en lugar de trabajar (CLASTRES, 1990).

Partiendo de la clasificación de Campbell (1990), en la cual el mito posee cuatro funciones: la mística, que se relaciona al secreto; la cosmológica, relaciona al origen; la sociológica, que orienta los principios éticos; y la psicológi- ca, que indaga como vivir el cotidiano bajo cualquier circunstancia, percibimos cuanto la danza Guaraní posee una función de salud.

Cadogán (1959) muestra como los Guaraníes Chiripá, en Paraguay, interpretan el baile ritual dentro del contexto en el que viven. Cita a un líder religioso que indaga: “¿Cómo podemos cantar?”, refiriéndose al hecho de que, cuando cuanta, su mujer pregunta como él puede cantar si no hay comida, ni aceite, ni sal. Comenta que con rabia no puede cantar. Este sentimiento expresa una dualidad vivida por los adultos, entre las enseñanzas de la infancia y la realidad del ahora, entre la aldea y la ciudad, espacios que se construyen enunadicotomíaentre el bien yelmal.

Son muchos los elementos simbólicos contenidos en el ritual del canto y del baile que no suceden sin la presencia de un Karaí, líder espiritual con don de sanación. De este modo, el acto de sanar se junta a una escuela que tiene sus propias enseñanzas y tradiciones, expresando la fuerza del espacio colectivo en estos procesos. La persona que sufre de la enfermedad puede ser sanada cuando, através delarelación conelchamán, asumelascalidades arquetípicas del chamán que tanto admira y valora.

Sinel Karaí nohaycanto nibaile, enelsentido desanaciónydesalud. El joven queda sin rumbo, careciendo desímbolos desupropia cultura. Exige un proceso deconstrucción desímbolosquesuperen ladualidadtanfuertemente afirmadaenlarelación interétnica.

¿Cuáles símbolos los Guaraníes están creando para manejar esta dualidad, de querer bailar y no conseguir, de querer ser Karaí y no poder, de querer preguntar para los ancianos y ya no tener ancianos conocedores de sus respuestas? Nuevas preguntas, nuevas respuestas, nuevos símbolos.

Para Johnson e Ruhl (2010) los símbolos permiten reunir lo que está fragmentado, el símbolo es una posibilidad de preguntar a uno mismo: “¿Cómo es que yo puedo hacer esto y, a la vez, no hacerlo?

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La salud y los nuevos Karaís: un movimiento circular del arquetipo del niño, del eterno joven y del anciano sabio

Labúsqueda porser un Karaí esconstante entre los jóvenes. Esta búsqueda está presente en la cultura Guaraní. En todos los momentos de la investiga- ción, tanto en las aldeas del Rio Grande do Sul como en Santa Catarina, siempre escuchaba a los jóvenes preocupados con esta cuestión: la de que el Karaí no se acabe, esta tradición, este arquetipo que funda la mitología Guaraní.

Un joven Guaraní indagaba acerca del sentido de su existencia mientras hacía una escultura dela Opy,casadereza dondesonrealizadas lassanaciones en la comunidad. Cuando una aldea no posee una Opy, se torna frágil en su cultura y en su salud, o sea, en su sentido mayor de comunidad, que está pautado por la espiritualidad. En las palabras de la mujer más anciana de la aldea de Estrela Velha: “fui criada en la Opy e hoy lo que yo quisiera pasar para los niños es lo que yo viví”, revelando la importancia de la casa de reza como una estructura organizativa familiaryarquetípica. La Opyestansagradapara los Guaraníes que esellugar, porlomenosen Rio Grandedo Sul, dondelos no indígenas no pueden entrar.

Otro aspecto destacado como dimensión de salud es la sincronicidad vivida en el sueño de esta mujer Guaraní, en el cual afirma: “saber cómo sus parientes están de salud y revela que no necesita preguntar, porque en el sueño ya le aparece cuando es grave, es el espíritu queriendo hablar con ella”. Para Jung (1990), el estudio de la sincronicidad nos hace pensar que un mismo acontecimiento puede ocurrir dentro y fuera de nuestra psiquis, un sentido que se produce en una comunicación que es del orden de la psiquis humana y, a la vez, de un acontecimiento externo, un encuentro que es producido a partir de una simultaneidad y de un significado común.

La convivencia y la comunicación espiritual son alimentadas también a través del pethenguá que los Guaraníes fuman y con el cuál esparcen humo en los niños para fortalecer el pensamiento intuitivo e inconsciente, ampliando las posibilidades de comunicación divina. Es una forma de proteger el niño de enfermedades y de no tener pesadillas. El acto de humar en el pethenguá representa un diálogo con Dios y, de este modo, la garantía de salud para la comunidad. En situaciones de enfermedad de niños, una mujer Guaraní cuenta que al soñar con Nhanderú este le daba la solución para el problema como, por ejemplo, el cambio del nombre de un niño, ya que el nombre de cada criatura representa su origen y su finalidad aquí en la tierra, tal como confirma un joven Guaraní:

El niño, cuando recibe su nombre em Guaraní equivocado, no quiere sobrevivir, yaqueesuna señal de queno está sabiendo su

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nombre verdadero. La hija de ella también era así. Le pusieron el nombre equivocado en Guaraní. Mi madre rezó para Nhande- rú: ¿porque él no quiere vivir en tierra? Nhanderú contó en sueño que él estaba escuchando el nombre equivocado y, entonces, le dio el nombre correcto: es Para’i. Y entonces se mejoró. (MENEZES, ANA LUISA diario de campo, 2014).

El niño, para los Guaraníes, es vivido de un modo bien cercano a la teoría del fruto del Roble de Hillman (2001, p.16), como “una singularidad que pide para ser vivida y que ya está presenta antes de que pueda ser vivida”. El niño nace a partir de una de las 4 ciudades divinas y recibe dones, en una concepciónsemejante alade Platón, enel Mitode Er:

El alma de cada uno de nosotros recibe un daimon único, antes de nacer,que elige unaimagen o un patrón a ser vivido em la tierra. Este compañero del alma, el daimon, nos guía aquí. En la llegada, sin embargo, olvidamos todo lo que sucedió y encontramos todo lo quesucedió y creemos quellegamos vacíosa este mundo. El daimon recuerda lo que está en su imagen y pertenece a su patrón, y así su daimon es el portador de su destino. (HILLMAN, 2001, p. 18)

Esuna concepción depersona queorienta laeducación del niño yatraviesa toda la existencia Guaraní. Entre los jóvenes y los adultos, la pregunta acerca del daimon persiste en cada acto y en el pensar la comunidad. Un joven, mientras hacia una escultura de la Opy, anticipando la construcción que la comunidad harpa de esta, se indaga: “¿Cuál será que es mi destino? ¿Por qué serpa que Nhanderú2 me envió aquí en la tierra? Todo esto lo descubriré cuando sea Karaí. Pero ahora yo todavía no estoy listo para ser Karaí”.

La mitología está directamente relacionada al sentido de ser Karaí y a la salud Guaraní. Muchos son los ejemplos de enfermedades que son mencionados en las aldeas y que son resueltos dentro de una dimensión espiritual. Como el caso explicitado por una señora: “mi nieto estaba sin nombre espiritual y quedando enfermo y estaba necesitando ser llamado por el nombre Guaraní, por el nombrecorrecto. Nhanderú dijo que su nombre es Kuaray”.

El arquetipo del niño para Jung (2007) para por los caminos del abandono, de desprotección, del peligro que sugiere una naturaleza creativa, un estado naciente de conciencia. Se pude observar en el mito de los gemelos Guaraní, el sentido del nacimiento y del abandono en el proceso deindividua- ción (MENEZES, 2014). Para el autor, mientras son haya una simbolización, el niño es una proyección mitológica. Percibimos en la actualidad, que los Guaraníes viven un movimiento circular dialógico, entre la dimensión de la

2 Deidad central entre los Guaraníes. Padre de todos. 171


proyección mitológica y de la tecnología, una simbolización frente a la dualidad vivida en el mundo que habla de dioses y de tecnologías3. El niño, desde temprano, es puesto en este espacio propicio a la simbolización, a partir de sus dos nombres, uno portugués y otro Guaraní, como un núcleo que anuncia la dimensión mitológica de los gemelos en su aspecto divino y mortal, en el sentido del comienzo y del fin. El arquetipo del niño en esta perspectiva es vivido entre los Guaraníes como fragilidad e invencibilidad, como un inicio presente en el fin que no se finaliza, en el propósito de que este anuncia: en el niño divino, que recuerda continuamente el sentido de su propia existencia.

El mito de los gemelos Guaraníes puede ser pensado a partir de los arque- tipos descritos por Franz (1991) como puer aeternus, que representa la eterna juventud, y senex, presentado por Hillman (1991) como el viejo sabio. El gemelo másjovenhabla deuna naturaleza mortalyquedesea retornar alsenode la madre y el mayor representa la dimensión divina, la que consigue trascender y vencer los obstáculos de la vida a partir de la sabiduría (MENEZES, 2014).

En el recorrido de los jóvenes y de los adultos, de los líderes Guaraníes aparece un discurso pleno de creatividad, jovialidad, juego e idealismo. Co- mentarios del tipo: “yo aún no soy Karaí, ya que aún no logro dejar de divertirme” o “el Karaínecesita tener más disciplina e introspección” representan un camino circular de madurez y de búsqueda del Si-mismo. El Karaí simboliza el aspecto de la sabiduría, del control, de la estabilidad, según lo que afirman Johnson y Ruhl (2010, p. 178), quienes hablan de una dimensión complementar al eterno joven, en la que consigue realizar los sueños en la vida concreta. Podemos pensar que los Guaraníes viven este desafío en el interior de sus comunidades, el de equilibrar la eterna juventud y el anciano sabio, “enun intento de reconciliar la inevitabilidad de la cual hacen parte, o sea, el dilema universal de traer la belleza y la creatividad divinas para la vida práctica; el espíritu para la materia”.

En el mito de los Gemelos (CLASTRES, 1990), se percibe el momento delamuerte delamadre ydelaconscienciadeestamuerte, comoelmismo nacimiento del ego que posibilita el viaje hacia la madurez, mientras que la capacidad de lidiar y asumir el camino de salud, como el proceso de indivi- duación, tan necesario a la madurez.

En las aldeas, percibo cuanto el joven es llamado a asumir tempranamente su propio camino, y cuanto este recorrido es circular, de tantas idas y vueltas, de tantos llantos y de nostalgia del tiempo del padre y de la madre, de la vo-

3 La maestrando de la Maestría en Educación de la UNISC discute en su investigación el uso

del Facebook por los Guaraníes en el trabajo en andamiento denominado: Mbyá Guaraní y

el Facebook y los procesos de fagocitación.

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luntad expresa por el gemelo menor, de mamar en el esqueleto de la madre y de la energía del gemelo mayor, de proponer nuevas salidas psíquicas (ME- NEZES, 2014).

Al pensar la salud como unestado dealegría, el Guaraní revela una dimen- sión frecuente en su modo de vida cotidiana, en el juego y en la ligereza, que se expresa en las historias y en la risa como forma de interacción. Johnson y Ruhl (2010) entienden el juego como una condición para la vida simbólica, como un potencial para reinventar y reinterpretar la realidad de muchas y variadas maneras.

Es interesante que el ritual del baile, facilitado por el Karaí, busca la com- binación del baile, del divino, del lúdico, de la persistencia, del control, de la ligereza y de la alegría que revela un movimiento permanente, un dios que siempre baila (MENEZES, 2009). ¿Sería el baile del equilibrio entre la eterna juventud y el viejo sabio lo que los jóvenes se están preguntando y buscando? Una búsqueda de una autoconsciencia superior que pone el ego a servicio de algo mayor, en lugar de vivir un ensimismamiento egóico.

El pensar indígena

Al pensar el pensamiento indígena, no podemos olvidar las dimensiones entre el nuevo y el viejo, el individual y el colectivo dentro de un contexto interétnico, ya que los procesos son duplicados en los significados y sentidos establecidos por las culturas y el modo singular de simbolización, que es realizado en el lugar del entre, de las fronteras, que nos provoca una mirada y una investigación de forma más trascendente, sin olvidar algunas dimensiones desarrolladas tan bien por Kusch (2000).

El autor desarrolla, en el campo de la filosofía amerindia, una reflexión en la cual nos incita a aceptar el indígena en nuestra formación social, en nuestras sociedades y comunidades y pone en evidencia algunas categorías que nos ayudan a comprender el modo de vida indígena, en el cual está implicada la concepción de salud. Kusch (2000) habla de la vida indígena como una acu- mulación de sucesos y no de objetos, como una comunidad que se da aquí y ahora, en un mero estar, estático, en una visión diferenciada de ser y de producir ydentro deunanecesidad demanejar laabundancia yla escasez, a partir de una vivencia intensa arquetípica y mística, en la cual el indígena recurre al inconsciente para solucionar los problemas externos.

La comprensión de este pensamiento, a partir de Kusch (200), nos ayuda a pensar una psicología que asume el indígena en su verdadera constitución,

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vinculado a la tierra, al suelo como condición de vida y de salud, y que tam- bién nos habla de una América que poco conocemos, que reúne el alimento y el ser humano, la materia y el espíritu, como una dimensión afectiva, que vive la muerte con trascendencia en una comunicación continua con los muertos. Una América que vive el mito de los gemelos como orientador en sus cosmologías, en una búsqueda cotidiana de superación de tantas dualidades, principalmente la que está marcada por la materia y el espíritu, de la vida y de lamuerte.

En las palabras de Kusch (2000, p. 283), cruzar la frontera del mundo indígena es atravesar el silencio y encontrar una vida realmente común, en la cual la muerte no es total y la salud es un profundo estado de alegría, de comunicación en otros estados de vida, y la trascendencia es una cuestión del propio vivir. Y el baile, tan presente en los mitos Guaraní, provoca un cambio de pensamiento, en el cual este busca el silencio, la plenitud y la salud como fundamento básico de sus existencias.

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CAPÍTULO 9

Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis

de la Salud Comunitaria y sus implicaciones en el

estudio de la pobreza

Verônica Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro,

Ronaldo Rodrigues Pires, AntonioAlan Vieira Cardoso

e Bruno Halyson Lemos Nobre

Los estudios sobre la salud han avanzado hasta considerar que esta no es solamente la ausencia de enfermedad, sino un estado complejo que envuelve una serie de factores que se entrelazan en su producción, mantenimiento y pérdida. De esta forma, una perspectiva que sólo considere la dimensión bio- lógica se vuelve reduccionista y no colabora con una perspectiva de cuidados que integren esas dimensiones.

Paraavanzar enlacomprensión delos problemas desaluda partir del paradigma de la Complejidad (MORIN, 2007) y así construir intervenciones más eficaces y cercanas a la realidad de la población, es necesario considerar que esta realidad se ve atravesada por desigualdades sociales, económicas y educacionales. Ante estos desafíos, el temadelos Determinantes Sociales dela Salud (DSS) gana relevancia enelsentido deincorporar lasdimensiones socioeconó- micas, culturales y ambientales en el análisis del proceso salud-enfermedad. El enfoque de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS, 2008), que tiene la comunidad o territorio como foco y que valoriza los saberes populares con el objetivo de aumentar el fortalecimiento y participación de los sujetos en la planificación y desarrollo de acciones de salud, posibilita una compre- sión compleja de la relación salud-enfermedad presente en la realidad de las comunidades. Se considera la pobreza como un DSS, teniendo en cuenta que la mayoría de los usuarios de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) están ensituación depobreza.

El objetivo de este trabajo es poner en relación las discusiones de los DSS

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en el análisis de la salud comunitaria y sus implicaciones en el estudio de la pobreza. De esta forma, se pretende discutir sobre la necesidad de pensar sobre estos determinantes ysusimpactos, resaltando lapobreza como unfenómeno demúltiples dimensiones, las cuales tienen implicaciones enla producción de salud de la población.

Salud Comunitaria

Este estudio parte de la Salud Comunitaria, que considera la interrelación del individuo y la comunidad en los procesos de vida, destacando la importancia de las particularidades histórico-sociales y económicas en las que el individuo está inserto. En términos generales, esta área de la salud tiene el potencial de volverse hacia el desarrollo humano y el cambio socio-político de una realidad psicosocial caracterizada por relaciones de dominación y de exclusión, denominada ‘cultura de la pobreza’ (MARTÍN-BARÓ, 1998).

La construcción de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS, 2008) se produce a partir de las bases teóricas y metodológicas de la Psicología Comunitaria, que considera a la comunidad el principal actor. De acuerdo con Saforcada (2010), el concepto de salud comunitaria surge de las comunidades y no de la academia. Esta comunidad, caracterizada por el pueblo marginalizado, en general, no separa la mente del cuerpo. Esta perspectiva todavía no es compartida por muchas prácticas profesionales dirigidas a la salud. Aúnseobserva unamiradafragmentada hacia elsujeto, quenecesita ser considerado en su integridad.

A partir de esta afirmación, se trae a la Salud Comunitaria para el diálogo en el campo de la salud, por considerar la importancia de su visión de salud unitaria yholística:

La Salud Comunitaria es una concepción de salud y un conjunto de actividades dirigidas a facilitar/favorecer procesos relativos más a la salud quea la enfermedad, mása la prevención y promoción que a la enfermedad. Se propone como alternativa crítica a los servicios tradicionales y envuelve todas las actividades realizadas en y con la comunidad en nombre de la salud de los habitantes (GÓIS, 2008,p.104).

El desarrollo que se pretende construir, a partir de la Salud Comunitaria, incluye el sujeto comunitario dentro de una propuesta de cambio de la situa- ción social de una forma libertadora, es decir, con la ruptura de una ideología caracterizada por la opresión. Esta concepción permite que se establezca una relación entre la práctica comunitaria yla Salud Comunitaria, en la medida en 178

CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre

que se relaciona al individuo con los problemas psicosociales y, también, con las potencialidades de la comunidad.

La comunidad surge a partir de la diversidad de relaciones directas y cotidianas de los habitantes de un determinado lugar, y la Salud Comunitaria busca la dimensión psicosocial de aquello que está establecido en la comuni- dadapartirde estas relaciones entre laspersonas, lascuales están envueltasen una red de intereses y de acciones sociales, políticas, económicas, afectivas y simbólicas.

Para Guareschi (2010), la comunidad integra las relaciones entre las personas, donde se conocen por el nombre, poseen una vinculación afectiva y participan en la construcción de su vida y la de los demás. Góis (2005), en su definición, toma en cuenta también la dimensión física, destacando el aspecto geográfico, además de las redes de interacciones sociopsicológicas, de identidad social y delugar. Estas concepciones presentan una visióndesujeto activo y potente, como ser político.

Se considera que, a partir de las vivencias en estas comunidades, con el desarrollo de acciones dirigidas a la salud, las actividades comunitarias pueden contribuir al desarrollo humano y local. Ximenes y Barros (2009) definen la actividad comunitaria como un proceso interactivo y colectivo por el cual los sujetos construyen saberes y se forjan subjetivamente, en la misma medida en que también provocan cambios en el entorno social en el que viven, con el fin de transformarlo.

La Salud Comunitaria aportaeldespertar paralaactuacióndelaspersonas en la realidad cotidiana, para la forma en que las personas viven y construyen sus procesos de salud y enfermedad. Esto remite a la necesidad de los profesionales de la salud de estudiar las condiciones de vida de la comunidad que tienen influencia, positiva o negativa, en la construcción de los sujetos comunitarios. Es necesario que sean fortalecidos los trabajos de estos profesionales junto a los habitantes, como forma dedesarrollar la autonomía, fortalecimien- to y participación en las acciones relacionadas con la salud.

Se propone, por tanto, una forma de construir procesos saludables de vida que contemplen las especificidades locales, los riesgos y agravios para la salud, las posibilidades de prevención de enfermedades y de promoción de la salud ya establecidas, pero también conconsideración del potencial delaspersonas, de sus capacidades de desarrollar procesos de educación en salud y compartir- los con el resto de habitantes.

Con la Salud Comunitaria, llega una visión de la salud amplia y positiva, que supone una alternativa a los modelos de salud que asocian el proceso salud-enfermedad a los aspectos físicos o metafísicos, naturales o sociales, in-

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dividuales o colectivos, como si fuese posible fragmentar estas complejas realidades. Se considera la multiplicidad de factores que envuelven los procesos de rehabilitación, de prevención de enfermedades, de promoción de la salud de las personas ensus contextos comunitarios y en sus vidas.

Paradigma de la Complejidad – Contribuciones a la Salud Comunitaria

Elenfoque dela Salud Comunitaria presupone unamiradaampliada hacia el fenómeno de la salud, que sobrepasa la mirada lineal y reduccionista de la perspectiva biomédica tradicional. Como forma de ampliar las discusiones acerca del proceso de salud-enfermedad, se presenta una forma de abordar el conocimiento, que se aleja de análisis simplificadores que no consideran lamultiplicidad de factores que actúan enlaproducción de la salud yde la enfermedad.

El pensamiento complejo abordado por Edgar Morin (2007) puede traer importantes contribuciones para las discusiones acerca de Salud Comunitaria, embebida en un paradigma no hegemónico, cuando se piensa a partir de la ciencia moderna, y con potencial para accionar nuevas interlocuciones y generar conocimientos en el mundo actual.

En la ciencia, el pensamiento complejo aspira a un conocimiento multidimensional, no fragmentado, no reductor, que sea capaz de dialogar y negociar con lo real, pero que reconozca la imposibilidad de un saber completo o absoluto. Moraes (2008, p. 20-21) resalta la importancia de este pensamiento para:

(...) ayudar a clarificar ydescubrir nuevos caminos ygenerar algunas estrategias de acción a partir de la complejidad. En caso contrario, continuaremos favoreciendo solamente la fragmentación y lamultiplicidad de informaciones y saberes sin que haya cualquier posibilidad de integración y comunicación entre ellos.

Estos elementos se combinan con la perspectiva de la Salud Comunitaria, que está basada en los procesos de salud-enfermedad que se evidencian en las relaciones entre individuos y comunidades y,por lo tanto, se ven atravesados la realidad y necesidad de aberturas para lidiar con los fenómenos que se evidencian en el día a día.

El Paradigma de la Complejidad recupera la posibilidad de considerar la ambigüedad, reconoce que un conocimiento absoluto es imposible de alcanzar, puesto que las contradicciones son inevitables. De forma distinta con respecto a la mentalidad clásica,

En la óptica compleja, cuando, por las vías empírico-racionales se

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llega a algún tipo de contradicción, esto no es señal de error, sino de descubrimiento de una capa profunda derealidad quenuestra lógi- casería incapaz depercibir, dadaslascaracterísticas deesta misma profundidad (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003, p. 44).

La visión compleja se opone a las actitudes que expulsan del conocimiento todo aquello que remite al desorden, a lo irracional, a la contradicción. Cuan- do la ciencia moderna estudia al hombre, lo divide en realidades biológica y cultural, creando un hombre fisiológico y otro cultural o psicológico, que no pueden existir por separado.

La perspectiva de la complejidad busca entrar justamente en los espacios que existen entre las disciplinas, en las diversas categorías del conocimiento, posibilitando quelascontradicciones, los problemas epistemológicos, lasam- bigüedades y los fenómenos aleatorios puedan también ser comprendidos. Como indican Alves y Seminotti (2006), el pensamiento complejo busca establecer una comunicación, una articulación entre diferentes lógicas, asu- miendo las relaciones paradoxales, conflictivas y de tensión entre las partes y el todo, el individuo y el grupo, individuo y sociedad, sin sacrificar uno en detrimento del otro.

Estos factores dejan claro que el Paradigma de la Complejidad, en el que se basa la Salud Comunitaria, abre una nueva perspectiva para comprender la salud dentro de un modelo de ciencia que proporciona la interlocución de saberes ylaconstrucción deunabordajenomutilador delarealidad, integrando diferentes conocimientos que, juntos, pueden dar respuestas cada vez más aproximadas a las demandas de la comunidad.

Se da una contribución para la superación del reduccionismo analítico en el campo de la salud, el cual fue retratado por Fonseca (2007) a través de la forma en quesonconstituidas lasdisciplinas. Paraelautor, ellas definen suob- jeto de estudio y reducen los otros saberes a su propio objeto, constituyéndose como el único capaz detraer explicaciones válidas acerca del fenómeno salud. Estas disciplinas específicas, en general, no se articulan en la composición de un saber transdisciplinar que pueda dar respuestas al complejo campo de la salud, o continúan manteniendo el saber biomédico como aquel que puede, preferencialmente, abarcar el objeto salud.

Almeida Filho (2006, p.35), al discutir la importancia del pensamiento complejo en la salud señala que la “estrategia metodológica, capaz deexplicar la complejidad de los fenómenos de salud, no se resume en múltiples miradas, cohabitando o coexistiendo en determinado campo científico, sino que es necesario descubrir la unidad en esa inmensa diversidad compleja de objetos, observadores ymiradas”.

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A partir de ahí, surge un conocimiento, acerca del fenómeno de la salud, que no es la simple suma desintegrada de diferentes saberes y que puede integrar los diferentes abordajes en la constitución de una mirada transdisciplinar, que abandona las sectorizaciones tradicionales a favor de un saber complejo y cada vez más afinadoconlasdistintas facetasdelarealidad.

Desde una perspectiva transdisciplinar y compleja, se pueden aproximar diferentes saberes eintegrarlos enlacomprensión del fenómenodelasalud, de sus condicionantes y determinantes. Esta visión contribuye a la comprensión del proceso de salud que es adoptado por la salud comunitaria, que toma en cuenta los diferentes contextos en los que están insertos los individuos. Así y todo, se exige una mayor apropiación de los factores que tienen influencia en la salud y se considera que el modelo de los DSS (DAHLGREN; WHITE- HEAD, 1991), en la Figura 1, sistematiza e integra la comprensión de la salud comunitaria apartir deladiversidad de esos elementos, queson especificados en los determinantes proximales, intermediarios y distales, para una visión ampliada de la salud presente en las comunidades en situación de vulnerabilidad social.

Determinantes Sociales de la Salud (DSS) - una mirada compleja del proceso salud-enfermedad

Ladiscusiónsobre laconstitución del proceso salud-enfermedad, asícomo la búsqueda de modelos explicativos para este proceso, han estado siempre presentes alolargodela historia dela humanidad. La presencia delosaspectos sociales no siempre fue considerada en este proceso, pero las contribuciones de Pasteur, iniciadas al final del siglo XIX, dieron lugar a una revolución en la constitución de los conocimientos, prácticas y formas de abordar los proble- masrelacionados conlasalud.

El descubrimiento de los microorganismos proporcionó medios mucho más eficientes para enfrentar el flagelo de las epidemias del mundo. A partir de ese momento fueron creadas técnicas para la prevención de enfermedades infecciosas y desarrolladas muchas terapias, lo cual dotó de mayor legitimidad alasdisciplinas biomédicas ysus prácticas. Estosdescubrimientos influenciaron la vida cotidiana de las personas, que pasaron a adoptar prácticas como hervir la leche, lavar las manos, esterilizar los recipientes usados por bebés, la limpieza de heridas y hasta la vacunación, como forma de evitar enfermedades (SIGERIST, 2011).

Son innegables los avances aportados por esta perspectiva que prevaleció

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sin grandes críticas hasta los años 70 del siglo XX, como modelo de salud adoptado. En este periodo, se fortalecieron las críticas en cuanto a sus limitaciones, destacando las necesidades sociales en la salud, apuntando hacia modelos de salud que considerasen otros conocimientos sobre lo humano y sus contextos.

La salud continuó siendo considerada como una temática importante en las discusiones globales y, contemporáneamente, se presenta como una compleja construcción social, con una serie de determinaciones sociales (CAR- VALHO; BUSS, 2012). La Determinación Social de la Salud gana relevancia en el contexto de este estudio por transversalizar la Salud Comunitaria (SA- FORCADA, 2011), en la medida en que esta parte de una visión ampliada de salud, integrando las redes socio-comunitarias como elementos constitutivos delasalud.

Latemáticadeladeterminación socialdelasaludsevincula alsurgimiento del campo teórico de la Salud Colectiva, de la promoción de la salud radical y del movimiento sanitario brasileiro, todos emergentes en las décadas de 1970 y 1980, período de dictadura en Brasil, y, por tanto, de grandes anhelos nacionales por mejores condiciones de vida, lo que incluye la salud.

El modelo tradicional de explicación biomédico no fue capaz de abarcar la complejidad del campo delasalud y,a partir de esa insuficiencia, nuevas perspectivas de análisis ganaron espacio en la discusión de los procesos de cons- trucción de la salud. El Movimiento de la Reforma Sanitaria en Brasil marca una perspectiva de cambio en este campo, trayendo un conjunto de actos, en diversos momentos y espacios, que expresaron cambios sociales, políticos, teóricos e ideológicos paralasalud.

Arouca (1988) trae la Reforma Sanitaria como una bandera específica que parte de una totalidad de cambios para lograr, de entre otros elementos, la democratización de la salud. Siguiendo sus ideas, esto implica la elevación de la conciencia sanitaria sobre la salud y sus determinantes, y el reconocimiento del derecho a la salud, inherente a la ciudadanía, garantizando el acceso universal e igualitario al Sistema Único de Salud en Brasil y la participación social en el establecimiento de políticas y de gestión de la salud.

Para el establecimiento de políticas, el enfoque de los DSS pasó a tener una importancia central en las discusiones acerca de la salud y de la sociedad, es- timulado por organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud – OMS (CNDSS, 2008). La referida organización creó, en 2005, una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (Commission on Social Determinants of Health – CSDH), cuya propuesta fue fomentar una discusión internacional sobre el tema y poner el foco en las cuestiones sociales del pro-

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ceso salud-enfermedad, reparando en la necesidad de combatir las iniquidades en salud (CARVALHO; BUSS, 2012).

En Brasil, en consonancia con el movimiento mundial fomentado por la OMS, fue creada la Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud (CNDSS), en 2006, por el Gobierno Federal. Esta comisión nació de la preocupación con las iniquidades en las condiciones de salud de la población brasileña y en el acceso a los servicios públicos en general.

Estas comisiones construyeron sus propias conceptualizaciones acerca de los DSS, abordando las condiciones de vida de las personas. Para OMS (WHO, 2007, p. 4), “los determinantes sociales en salud son las condiciones sociales en las que las personas viven y trabajan”. Según Rafhael (2004, p.1),

Determinantes sociales de la salud son condiciones sociales y eco- nómicas que influencian la salud de los individuos, de las comunidades y jurisdicciones como un todo. Determinantes sociales de la salud determinan también si los individuos se mantienen sanos o se enferman (una definición estrecha de salud). Determinantes sociales de la salud también determinan la extensión en relación a la que una persona posee recursos físicos, sociales y personales para identificar y alcanzar aspiraciones, satisfacer necesidades y lidiar con el ambiente (una definición más amplia de salud). Determi- nantes sociales de la salud se relacionan con la cantidad y calidad de una variedad de recursos que una sociedad hace disponible a sus miembros.

Lasconcepciones sugieren, demanera general, quelascondiciones devida de la población, como trabajo, renta, vivienda, acceso a la educación y a la salud, de entre otros factores, se relacionan con su proceso de salud. Diver- sos modelos de entendimiento de la influencia de los DSS en el proceso salud-enfermedad hansido elaborados alolargodelosaños. Unmodelo (Figura 1) bastante difundido, considerado como referencia en este estudio, es el de Dahlgrem y Whitehead (1991).

En la Figura 1, los DSS están dispuestos en capas diferentes, de acuerdo consumayor proximidad al individuo (determinantes proximales, relacionados a comportamientos individuales), con las condiciones de vida y de trabajo (determinantes intermedios) y con la macroestructura económica, social y cultural (determinantes distales). Estos niveles nos llevan a reflexionar sobre las condiciones generales que atraviesan la vida de los sujetos, y, en nuestro caso, sujetos en situación de pobreza.

Se considera que estos factores no solamente preceden a los procesos de salud y enfermedad, sino que los atraviesan. Esta comprensión abre una nueva dirección hacia la superación de los modelos de determinantes sociales en

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Figura 1. Modelo de DSS

Fuente: Dahlgren y Whitehead (1991).

saludenloscuales prevalece unmodelo decausalidaddelaepidemiología tradicional. Para Nogueira (2010), en algunos modelos de DSS, la enfermedad continúa siendo entendida como un evento clínico-biológico, mientras que sus causas son consideradas factores sociales aislados, por lo tanto, sin estar fundadas en un análisis social.

Por esto, se propone la superación de análisis reduccionistas, descontextualizados de las desigualdades sociales, que conllevan una comprensión de los determinantes sociales de la salud a partir de un modelo circular y limitado de causa y consecuencia, que no consigue profundizar en discusiones políticas sobre las iniquidades en salud, referenciadas en Almeida-Filho (2009, p.365) cuando afirma que las iniquidades en salud son desigualdades que, además de injustas e inaceptables, son indignas, vergonzosas, resultado de opresión social (segregación, discriminación, persecución) en presencia de diversidad, desigualdad, diferencia o distinción. Las iniquidades resultan de estructuras político-sociales perversas, que generan desigualdades e injusticia social.

Las desigualdades pueden ser observadas en diversas situaciones de la vida cotidiana de las personas, bien sea a través de las condiciones de adquisición de bienes materiales o en la calidad de los servicios prestados a las personas con poder adquisitivo diferenciado, como saneamiento en la calle en la que vive, iluminación pública adecuada o escuelas con la presencia de profesores en todos los horarios. De forma más grave afectan a las personas en situación de pobreza. Becach, Vergara e Muntaner (2008, p. 31) apuntan lo siguiente

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En general, la desigualdad afecta sobre todo a los grupos más ex- plotados, oprimidos o excluidos dela sociedad, que, además, suelen vivir en los barrios máspobres y marginados sufriendo unproceso de desigualdad múltiple. Entre los grupos sociales más afectados destacan los trabajadores y trabajadoras más pobres, las clases sociales más explotadas, las mujeres pobres desempleadas que viven solas con sus hijos, los desempleados sin recursos, los inmigrantes ilegales máspobres a quienes se les niega el trabajo, o las personas sin techo oen situación degravemarginación social.

Se observa entonces, que la pobreza representa una realidad/concepto muy potente para ser discutida dentro de la problemática de la determinación social de la salud y emerge como una de las posibilidades para ampliar los aná- lisis sobre los DSS e incluir en esta temática un cuestionamiento político, que busca problematizar los modos degenerar las desigualdades sociales que afectan al proceso salud-enfermedad. La pobreza puede ser comprendida, de esta forma, como un determinante social de la salud.

Tenemos la oportunidad de profundizar en las discusiones sobre los factores históricos y políticos envueltos en la constitución de los DSS, que representan un gran potencial de crítica en el ámbito político, a pesar de lo cual, de acuerdo con Fleury-Teixeira e Bonzo (2010), no estaríamos ejerciendo esa potencialidad.

Es relevante destacar la situación de pobreza como un contexto que se relaciona, muchas veces, con la precariedad en la salud para que, a partir de aquí, los estudios sobre la determinación social en salud alcancen a la sociedad civil, de forma movilizadora, y al gobierno, como forma de promover la puesta en marcha de políticas públicas que garanticen los derechos de todos los ciudadanos.

Pobreza – Una realidad presente en los contextos de salud

La pobreza es una situación de muchos ‘sentidos’ y ‘significados’, térmi- nos comprendidos a partir de Vygotsky (2004), que define el sentido como aquello que es vivenciado por cada sujeto y significado como el que es compartido por grupos. Habitualmente, la pobreza designa la falta de aquello que es necesario para la supervivencia. De acuerdo con Valla, Stotz y Algebaile (2005), por ser un fenómeno situado histórico, política y geográficamente y porimplicar obligaciones sociales conaquellos quenoconsiguen subsistir con su propio trabajo, la pobreza afecta a la propia concepción de ciudadanía y de derechos sociales, loquenosllevaaconsiderar quenoesunfenómenosimple.

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En Brasil, la pobreza ha ocupado un lugar de relevancia con prioridad en

las políticas públicas de los últimos años, lo que no se evidenció en gobiernos anteriores, marcados por ajustes macroeconómicos que llevaron a regresiones en las relaciones de trabajo y en la estructura de la distribución de renta.

Las políticas públicas actuales brasileñas son evidenciadas en programas, proyectos y acciones dirigidas al combate de esta situación, aún manifiesta en datos alarmantes como el de que 16,2 millones de personas viven en extrema pobreza, siendo 59% de esa población del nordeste brasileiro (IBGE, 2011), lo que nos invita a dialogar sobre este tema de manera propositiva.

Los estudios sobre la pobreza y el desarrollo de los países versan, en muchos casos, sobre susaspectos exclusivamente monetarios, teniendo como pa- rámetros el patrón de consumo, los indicadores de desarrollo, el aumento de rentas individuales, la industrialización, el avance tecnológico o la moderniza- ción social. Así y todo, como afirman Accorsi, Scarparo y Guareschi (2012), son provocadoras la dimensión y la recurrencia de la pobreza aún a pesar de los avances tecnológicos y posibilidades de cambio social que estos progresos podrían hacer posibles a las sociedades.

No se da una equivalencia entre el aumento de la riqueza de los países con la mejora de vida de toda la población, lo que acentúa los cuadros de desigualdades sociales. Se constata, según Galindo e Ardila (2012), que el Producto Interior Bruto-PIB de muchos países en desarrollo ha aumentado, pero la pobreza no ha disminuido necesariamente en una proporción directa, trayendo cierto descontento a esa perspectiva optimista frente al desarrollo y superación de la pobreza.

Algunos autores destacan que aunque hayamos avanzado en la compren- sión de la pobreza como multidimensional, es necesario entenderla también con una dimensión estructural, que surge de los modos de vida fruto de la sociedad capitalista (SILVA, 2010), lo cual, en una visión a partir del modelo de DSS de Dahlgren y Whitehead (1991), apunta también para repercusiones en la salud de la población.

Se considera que las relaciones de clase generadas en el proceso social de producción determinan desigualdades en las condiciones de vida y de salud, sin olvidar la existencia defactores individuales también relevantes, como gé- nero, edad u otros que contribuyen para acentuar las iniquidades. A partir de estos elementos y de un conjunto más amplio de necesidades, Vaitsman (1992, p.171) sugiere

La existencia de la salud está ligada a una serie de condiciones irreductibles unas a las otras [...] Se produce dentro de las sociedades que, además de producción, poseen formas de organización

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de la vida cotidiana, de la sociabilidad, de la afectividad, de la sensualidad, de la subjetividad, de la cultura y del ocio, delasrelaciones con el medio ambiente. Es antes resultado del conjunto de la experiencia social, individualizada en cada sentir y vivenciada en un cuerpo que es también, no nos olvidemos, biológico. Una concepción de salud no-reduccionista debería recuperar el significado del individuo ensu singularidad y subjetividad en la relación con los otros y con el mundo. Pensar la salud hoy pasa por pensar el individuo en su organización de la vida cotidiana, tal como esta se expresa no sólo a través del trabajo, sino también del ocio – o de su ausencia, por ejemplo- del afecto, de la sexualidad, de las relaciones con el medioambiente. Una concepción ampliada de la salud pasaría de esta forma por pensar la recreación de la vida sobre nuevasbases.

Esta concepción de salud, la cual aborda desde la subsistencia hasta la pro- tección, el afecto, el ocio, la identidad y la libertad, contribuye para comprender el fenómeno de la pobreza, que tiene implicaciones psicológicas y de interacción social. Según Galindo y Ardila (2012) existen evidencias de una relación directa entre vivir en pobreza y la presencia de ciertas características psicológicas singulares a este contexto. Los estudios descritos por estos autores muestran una relación directa entre la autoeficacia, el locus de control, que es la sensación de tener dominio sobre las circunstancias de la vida, y una desesperanza en relación al cambio social. A pesar de que estas no son exclusivas de las personas pobres, se encuentran fuertemente influenciadas por las condiciones sociales enlasquelaspersonas viven.

Cidade, Moura Jr, y Ximenes (2012) también exponen que la realidad de pobreza contribuye para el desarrollo de formas singulares de estructuración del psiquismo. Los autores señalan que estas manifestaciones se expresan en sumisión y resignación ante la vida y el destino, el silenciamiento y el fatalismo. De esta forma, se percibe que ante la desigualdad social, las condiciones materiales enlasquevivenlas personas debenser estudiadas ensusdimensio- nes subjetivas.

En consonancia con estas ideas, Góis (2008) expone que la salud del pobre se produce en un juego social deshumanizador, en una cultura de fabricación de sujetos sin visión crítica, alienados a una ideología de sumisión y resigna- ción y a una identidad de oprimido y explotado. Como consecuencia de las situaciones vivenciadas en la vida cotidiana de las personas pobres en Brasil, como ausencia de empleo formal, transporte público escaso y de calidad insa- tisfactoria, dificultades enelacceso aserviciospúblicos desalud, deeducación y en suplir las necesidades nutricionales, se tiene el padecimiento.

Este padecimiento se encuentra con una gran prevalencia en los servicios

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de atención primaria en salud en Brasil, entre otras, en las formas de ansiedad ydeestrés(RIBEIRO, 2008). Enlínea conlaautora, laansiedadesunaexpe- riencia humana que ocupa un papel funcional en la interacción con el medio ambiente, pero también, puede aparecer como síntoma de varias enfermedades, como en cuadros de estrés o de trastorno psíquico.

Se sabe que la relación de las personas con otras y con el proprio medio lleva a que estas necesiten movilizar el organismo para el mantenimiento del equilibrio. El estrés es una de los modos que sirven para este mantenimiento, constituyendo uno de los temas centrales de la psicología del siglo XX hasta la actualidad. Lo que se encuentra en el centro del debate ahora es el estrés de la vida en situación de pobreza, que, según Góis (2008), surge del enorme esfuerzo para sobrevivir en el día a día y garantizarlo, esfuerzo cuya consecuencia es poco positiva o nada favorable a este. Cuando el estrés aparece cotidianamente ydescentra el organismo delaposición decontrol dedistintas situaciones, Levine (2000) indica que la tendencia es la acentuación de este estrés y la vigilancia permanente que implican estados ansiosos, sentimientos de desamparo, depresión y debilitamiento de las funciones inmunológicas.

Ribeiro e Góis (2008) señalan que el estrés prolongado puede suprimir el sistema inmunológico, lo que vuelve el cuerpo susceptible a muchas enfermedades, desde resfriados y gripes, gastritis, problemas en la piel, tensión muscular, hipertensión arterial sistémica hasta cáncer y enfermedades cardía- cas. Estos síntomas, que varían en intensidad y parte del cuerpo, muestran la interrelación existente entre los elementos del organismo humano, sean físicos o psicológicos. Se expone también la relación de estos con las condiciones económicas, políticas ysociales conlasquelaspersonas conviven.

Para el desarrollo de proyectos y acciones referenciadas en la Salud Comu- nitaria, es importante pensar en el fortalecimiento de las relaciones sociales y comunitarias, que se encuentran insertas en un sistema social que se caracteriza por una cultura, valores, normas y patrones de comportamiento. Estos elementos se construyen a través de las interrelaciones en el medio social, que no siempre es facilitador de procesos saludables de vida, como se observa en situaciones de pobreza.

Superar las condiciones que propician debilidades en los procesos de salud/ enfermedad en situaciones de pobreza requiere untrabajo en muchas vertientes, las cuales pasan por el modelo de DSS (DAHLGREN; WHITEHEAD, 1991). Estas vertientes proceden de la macroestructura económica, social y cultural (determinantes distales), de las condiciones de vida y trabajo (determinantes intermediarios) y de los propios individuos (determinantes proximales).

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La Salud Comunitaria tiene potencial para actuar en las tres vertientes. Con el foco en el individuo y en la comunidad, componente y actor principal decualquier proyecto deacciónquesedesarrolla encuadrado en este paradigma (SAFORCADA, 2011), presenta subsidios que hacen posible la mediación entre las esfera familiar y la esfera social en la vida de los individuos. Es desta- cable el desarrollo de trabajos que se centran en el cuidado como es señalado por Boff (2003), en el sentido de responsabilización y vinculación afectiva con el otro; en la potencialización de relaciones comunitarias que faciliten el surgimiento de acciones dirigidas a la afirmación de la identidad, para la orientación de los habitantes ligados con su espacio físico y social.

A partir de ahí, pensar en el trabajo con la macroestructura no se eviden- ciará como algo distante de la población. Se sabe que los aspectos macroeco- nómicos, sociales y políticos llevan a líneas y prioridades gubernamentales en lo tocante a la educación, agua y alcantarillado, servicios de salud, vivienda, cultura, seguridad, deporte, ocio, entre otros. Asíytodo, basándoseenla Salud Comunitaria, es viable la facilitación de procesos que aclaren a la población sobre susrelaciones con estas cuestiones, sobre derechos humanos ysociales y sobre el fortalecimiento de las identidades individuales y sociales, para generar acciones movilizadoras y transformadoras de los cuadros sociales de pobreza y, especialmente, de los abismos sociales generados por la desigualdad social.


Considerar el problema de la pobreza presente en los DSS no se restringe a la descripción de los impactos objetivos, sino que espera señalar también las implicaciones psicosociales que esta realidad tiene en la vida de las personas. Se entiende que en esta perspectiva multidimensional de la pobreza, la realidad económica está entrelazada con los modos de vida y el propio modo de ser de aquellos que se ven afectados por este problema. De esta forma, no se puede no tener en cuenta esta realidad al pensar y al realizar acciones relacionadas con la salud de la población.

Más allá de describir estos impactos, se considera importante resaltar que es necesario y posible intervenir en las realidades donde la pobreza incide a tra- vés deuna aproximación quetenga encuenta las singularidades decadalugar y principalmente que contemple la participación y la construcción de estos procesos de intervención, como recomienda la salud comunitaria. Entende- mos, por tanto, quelasalud comunitaria se presenta comounsaber/hacer que orienta hacia la construcción y planificación de acciones comprometidas con

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la transformación de la realidad y la emancipación de los sujetos, puesto que esta se realiza de forma articulada e implicada en los contextos vividos por las poblaciones ensituacióndevulnerabilidad porlapobreza.

La salud, a partir del pensamiento complejo, necesita de referenciales y prácticas comprometidas con la lucha contra la pobreza, lo que permite inter- conexiones de la realidad subjetiva a la macro-estructura. Con la articulación de estos elementos, se podría contemplar un abordaje complejo de la salud que se aproxime cada vez más a la salud integral.

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CAPÍTULO 10

Análisis del programa de pobreza Chile solidario desde

la óptica de la Psicología Comunitaria

Jaime Alfaro I

En este trabajo se busca contribuir a la reflexión y debate sobre las tensiones y posibilidades de relación entre la Psicología Comunitaria y las políticas sociales.

Esta reflexión se plantea en base a la constatación de la creciente parti- cipación de la Psicología Comunitaria en programas de políticas sociales. Particularmente ante el reconocimiento de tensiones y desencuentros entre las orientaciones de los programas y las directrices derivadas de la Psicología Comunitaria en planos valorativo – éticos, de estrategia y en las nociones de referencia ylosmodelos deintervención.

Se discute el análisis realizado en términos de las implicancia para el desarrollo de líneas de estudio y reflexión en Psicología Comunitaria que aborde e investigue las alternativas y desafíos que presenta esta relación.

Posiciones de la Psicología Comunitaria ante las políticas sociales

En este punto revisaremos los antecedentes y las diversas posturas presente en la literatura respecto de las políticas sociales. En particular, consideraremos los puntos de desacuerdo y las potenciales vinculaciones en cuanto a dimensiones éticas y de valores subyacentes a las intervenciones; respecto de estrategias deintervención; yrespecto delos modelos conceptuales dereferencia.

En términos de los desencuentro en el plano de los valores y de la ética Sánchez (2007), desde una perspectiva europea de la intervención comunitaria, señala que la implicación del Estado en el abordaje psicosocial de los problemas sociales genera (en diversos espacios y momentos) la primacía de unalógica“dearriba abajo” queespropia delaspolíticas sociales estructurada

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a partir de una racionalidad técnica por sobre una racionalidad comunitaria de base. Esta situación da cuenta que en los procesos de institucionalización o de inserción de las prácticas de intervención psicosocial y comunitaria en contextos de políticas sociales, surgen tensiones entre estas lógicas y los énfasis propios del trabajo comunitario, que centran su foco en los procesos locales y proponen una estrategia detrabajo “desdeabajo”.

Esto exige, para Sánchez, encontrar formas de compatibilizar ambas ló- gicas, sin dejar de lado las bases éticas y políticas ineludibles inherentes al ejercicio colectivo de una praxis con poder de influir en la gente y transformar dinámicas y realidades sociales e integrarlas junto con –y no sustituyendo a- lasdimensiones técnicas y estrategias centrales enlaaccióninterventiva delas políticas sociales.

En el mismo sentido, para Prilleltensky (2006), la orientación que ha adquirido la acción social en Norteamérica, realizada en el marco de las políti- cas sociales desde los años noventa en adelante -al menos en el campo de la salud-, se ha distanciado de los valores propios de la Psicología Comunitaria. Es decir, las prácticas de acción social de los profesionales que trabajan en ese ámbito se han alejado de valores como el empoderamiento, la participación, la autodeterminación, la colaboración, la inclusividad, la valoración simul- tánea del cambio en los niveles del bienestar personal, interpersonal, grupal, organizativo, comunitario y social. En la actualidad, los profesionales, según Prilleltensky (2006), se convierten en agentes participantes de programas sociales destinados areproducir elsistemaynoadesafiarlo.

Respecto del nivel de la estrategia, en Chile, en especial desde mediados de los años noventa en adelante y en función de un modelo de Estado y de política social de corte neoliberal, se han generado, para Alfaro (2004) prác- ticas interventivas en políticas sociales que se distancian de las orientaciones comunitarias propias de la Psicología Comunitaria. Se observa así, durante esos años, la presencia de un significativo distanciamiento entre los modelos yparadigmas deintervención sobrelos cuales se fundaba “tradicionalmente” el desarrollo de esta especialidad y las técnicas usadas en los programas sociales, centradas, sobre todo, en encuadres no participativos de intervención individual y alejadas, por tanto, de estrategias que buscan actuar en procesos colectivos y participativos, orientados aldesarrollo decapacidades y a la acto- rización delos sujetos.

Del debate reportado desde el mundo académico en Chile se constata que la orientación que predomina en las intervenciones realizadas en políticas sociales privilegian la asistencia, distribuyendo ayudas concretas, reforzando y acentuando el asistencialismo social. En general no se utilizan estrategias

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CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I

participativas que valoren el desarrollo de la autonomía, los derechos ciudadanos y la potenciación de voz pública. En consecuencia, los componentes comunitarios, de participación y acción colectiva quedan excluidos de la ma- yoría de los programas sociales que, por tanto, no logran promover el diálogo socio-comunitario, ni modificar su sentido asistencial, ni alejar el estigma de la pasividad y de la dependencia de sus destinatarios. Así, el componente de participación comunitaria queda reducido a una estrategia parcial referida a programas piloto específicos que no llegan a difundirse al conjunto de estas políticas y sólo algunos programas señeros, de cobertura nacional, logran trascender la estrategia deintervención individual e incorporar elementos parcia- les de una estrategia colectiva y participativa (ALFARO, 2004)

Según Krause (2002), quien también analiza el contexto chileno, las estrategias deintervención psicológico–comunitarias puestas en práctica enpo- líticas sociales hacia fines de los años noventa se realizaron principalmente mediante acciones de prevención específica y sólo secundariamente pusieron el foco en acciones de desarrollo comunitario. Asimismo, señala, privilegiaron niveles de acción micro grupales o individuales, en detrimento de niveles comunitarios o colectivos, y desarrollaron estrategias asistenciales, centradas en la satisfacción de necesidades de los destinatarios, cuya participación era más bien limitada, en vez de utilizar mecanismos orientados al desarrollo de sus propias capacidades, es decir, estos programas se alejaron de la tradición de cambio social propia de la Psicología Comunitaria.

Porsu parte, Rodríguez (2009) y Giorgi (2005), desde su experiencia en Uruguay, coinciden en que pese a que en las últimas décadas se ha generalizado la formulación e implementación de políticas de inclusión y participación comunitaria, en los hechos frecuentemente éstas poseen un carácter restringido. Es decir, si bien estas políticas sociales se desarrollan a partir de la asociación entre el Estadoylasociedad civil organizada, yteniendo encuenta postulados tales como la necesidad de fortalecer la sociedad civil, promover el desarrollo comunitario y local, la participación comunitaria y ciudadana, la importancia de la descentralización y de la creación de redes sociales, etc., éstas no sólo no se traducen en un fortalecimiento de la participación social sino que, incluso, se observa un debilitamiento de la participación. Asimismo, estas políticas, al quedar “despolitizadas” en su esencia, plantean dudas respecto de su con- tribución a la producción de cambios genuinos de promoción humana y de construcción de ciudadanía. Transformándose en programas de intervención que intentan compensar las necesidades insatisfechas de los sectores pobres y asumen una función de control social y mantenimiento del statu quo.

Un punto particularmente interesante del trabajo de Giorgi (2005) tiene

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que ver con las implicancias de estas estrategias sobre la constitución de suje- to. Las políticas sociales, por medio de la diagramación de la vida cotidiana que generan, tendrían efectos en la producción de subjetividad, puesto que condicionan la experiencia social de los beneficiarios y los colocan en lugares determinados dentro del universo simbólico de la sociedad. De esta manera la política social afecta la constitución de sujetos en la medida en que ésta “constituye operaciones discursivas asignando significados a través de una dinámica de adjudicación-asunción de diferentes lugares en el universo simbólico de la sociedad que involucra tanto a quienes generan como a quienes reciben el efecto de estas políticas lo cual incide en las prácticas concretas” (GIORGI, 2005: 278-279).

Como señala Rodríguez (2009) en este mismo sentido, las políticas sociales se diferencian tanto en las nociones implícitas y en los discursos de acción respecto del sujeto, del Estado y de la participación de la sociedad civil como en relación con el lugar que se le asigna a las organizaciones de la sociedad civil y a los sujetos destinatarios de las políticas en las intervenciones. Por eso, para esta autora, el trabajo y el aporte de la Psicología Comunitaria a las políticas sociales consiste en comprender y develar los procesos que se ponen en juego a través de estos dispositivos. Desde este punto de vista, la Psicología Comunitaria puede también intervenir para potenciar el carácter emancipatorio y la orientación hacia el cambio social, de los que estas políticas carecen, y contrarrestar de este modo las tendencias compensatorias y de control social presentes en ellas.

Por su parte Carvallo y Serrano-García (2008), al estudiar la realidad puer- torriqueña, consideran también desde el punto de vista de las estrategias que las políticas sociales contribuyen a la Psicología Comunitaria en la medida en que conforman un medio efectivo de generación de cambio social, vinculados básicamente a la calidad de vida de individuos y grupos. No obstante, advier- ten que esto no siempre ocurre dado que, como las políticas sociales forman parte del proceso político, muchas veces están guiadas por valores quenoper- miten que esto se logre e incluso contradicen las necesidades de los diferentes grupos sociales.

Por otra parte Musitu y Castillo (1992), quienes analizan la realidad espa- ñola, cuestionan las estrategias desarrolladas en políticas sociales. Para estos autores, las estrategias deben ser integrales -es decir, considerar el conjunto de dimensiones económicas, materiales y socio afectivas relacionadas con las problemáticas que abordan- y no circunscribirse, como ocurre frecuentemente, sólo a la provisión de servicios y acceso a los recursos, dejando de lado la acción destinada a producir cambios en las dimensiones sociales y relacionales,

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los procesos potenciación de capacidades y el desarrollo humano desde aproximaciones participativas, como es propio de las estrategias de intervención comunitaria.

Esta misma observación se encuentra en Huerta (1993), también en referencia a España, quien señala que las políticas sociales requieren desarrollar enfoques de trabajo con los recursos de la comunidad y con las potencialidades delaspersonas, evitandode esta manerareducirlosservicios sociales aun sistema de prestaciones destinado sólo a compensar estados de necesidad. Esto es, que las estrategias de estas políticas faciliten una atención integral basada en el refuerzo dela autodeterminación y potenciación delos propios recursos y de los del entorno familiar y comunitario, favorezcan la participación de la población en el conocimiento y resolución de sus problemas y generen sistemas de coordinación de los servicios y recursos de un área determinada, de manera que permitan asegurar el bienestar social y la integración comunitaria.

También López-Cabanas, Barriga, Camarero, Casas, Chacón, Gallegos y otros (1993) plantean, para esta misma realidad regional, que uno de los obs- táculos que enfrenta la instalación o inserción de los psicólogos en los nuevos sistemas de protección social consiste en el predominio del trabajo sobre el caso individual y de una estrategia en la que el énfasis está puesto en “un funcionamiento tradicional basado en la intervención clínica y [en] un modelo asistencial pasivo”

Desde el punto de vista de los modelos de referencia Huerta y Porta (1992), en relación al contexto español, dan cuenta del distanciamiento entre los programas llevados a cabo en el marco de los servicios sociales y el modelo u orientación ecológica para el análisis e intervención en los problemas que se abordan. Según señalan, esto se debe a la forma restringida de entender las necesidades, que se conciben básicamente como privación o escasez de medios y no como partes o componentes de una compleja malla de relaciones entre la persona y su entorno que permite reconocer o integrar las competencias que poseen los participantes y destinatarios de las intervenciones y considerarlos sujetos activosenlos planos individual, grupalycolectivo.

Prilleltensky (2006), mirando la situación de los Estados Unidos, indica que las intervenciones promovidas desde el Estado en el ámbito de la salud no se basan en análisis ecológicos que conecten los problemas y sus intervenciones con su orígenes enlascondiciones sociales, con lo cual, notienen en cuenta en forma simultánea el cambio en los niveles de bienestar personal, interpersonal, grupal, organizativo, comunitario y social.

Por su parte, Giorgi (2005) y Rodríguez (2009) plantean que las políticas sociales enfrentan unadisyuntiva básica entre dosmodelos deintervención, a

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los que denominan abordaje restrictivo o compensatorio y abordaje comunitario transformador o emancipatorio, respectivamente.

Asimismo, Alfaro (2007b) sostiene que, en el marco delas políticas sociales desplegadas desde la década de los noventa en el contexto chileno, únicamente se han dado las condiciones de posibilidad para el impulso de intervenciones basadas en modelos de desarrollo de competencias psicosociales (ALFARO, 2000), referidas y ordenadas en torno a nociones como estrés psicosocial o resiliencia, ynoparalaimplementación demodelos orientados al cambio social, por ejemplo, el fomento de la educación popular, la amplificación sociocultu- ral o las de orientación sistémica, como la tradición de intervención en redes. De forma tal que, en ese período, las intervenciones en materia de política social, basadas en una noción de objeto de intervención que corresponde a relaciones de ajuste y equilibrio entre sujeto y entorno social, sólo han considerado dimensiones microsociales del medio inmediato que implican una con- cepción del problema social que entiende la normalidad como un estado de equilibrio o ajuste del sujeto individual con el medio, sin tener en cuenta los planos culturales y de relaciones sociales. De esta manera, las estrategias han estado orientadas a optimizar las destrezas, habilidades y recursos personales, prestando especial atención hacia los sectores más vulnerables y,además, han estado dirigidas hacia los soportes sociales naturales en su función de ayuda para el ajuste y cuidado individual y hacia el sistema de apoyo profesional en su función de ayuda (ALFARO, 2007b).

Nociones básicas de las políticas y programas de extrema pobreza en Chile

El paraguas discursivo bajo el cual se articulan las políticas sociales durante los años noventa en Chile, tiene una lógica cuyo eje es la complementariedad entre crecimiento económico y gasto social, en la idea que las políticas son más eficaces cuando hay crecimiento económico y se focaliza el gasto social, priorizando los colectivos en condición de vulnerabilidad (MARTIN, 2004).

Ellosetradujoenquelossectores sociales prioritarios para la política social fuesen los ‘grupos vulnerables’ (definidos según etnias, género, generación y territorialidad) y la creación de una nueva institucionalidad de políticas sociales (Fosis, Injuv, Sernam, etc.) especializadas en el desarrollo de programas para esos grupos (RACZYNSKI y SERRANO, 2005), abordando problemá- ticas sociales como la pobreza, la violencia intrafamiliar, la prevención del consumo de drogas y la reinserción social de menores, entre otras.

Se atienden los planos de mejoramiento de las condiciones materiales, a la

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vez que la intervención en “dimensiones intangibles” como: las características personales y sociales de las personas, entendidas como dimensiones de vulnerabilidad, pensando especialmente en responder a las necesidades del ciclo vital (RACZYNSKI y SERRANO, 2005; SERRANO, 2005).

Durante la década de los años 2000 el Enfoque de Manejo de Riesgo So- cial es incorporado en el abordaje de la pobreza y de los problemas sociales. Pritchett (2005) distingue en él como rasgos distintivos la presencia de mecanismos aseguradores ante los riesgos a lo largo del ciclo vital, los identifica y prevé su ocurrencia para reconocer las vulnerabilidades y los sectores sociales que los experimentan.

Desde este punto de vista la vulnerabilidad es un proceso multidimensional asociado al riesgo de un individuo, hogar o comunidad de ser herido, lesionado o dañado ante cambios o permanencia de situaciones externas y/o internas, o bien como un efecto negativo resultante de la intersección del nivel ‘macro’, relativo a la estructura de oportunidades, y otro nivel ‘micro’, relativo a los activos de los actores o sujetos afectados (BANCO MUNDIAL, 2000; BUSSO, 2001; FILGUEIRA, 2001).

Desde este enfoque la superación de las condiciones de pobreza implica también intervención sobre dimensiones relativas al acceso de empleo y satis- facción de necesidades básicas. Así como también intervenciones en las diná- micas relacionales y de integración. Entendiéndose como factores relevantes en la generación y mantención de la pobreza la ausencia de mecanismos de protección (enfrentamiento o mitigación de los quiebres), relacionados con los activos (principalmente de educación, salud, capacitación y capital social disponibles, entendidos como capitales humanos), que permitirían el abordaje o manejo de los riesgos (HOLZMANN y JORGENSEN, 2000).

Respecto de dimensiones comunitarias Márquez (2005), señala que en este período no enfatizan suficientemente la generación de condiciones socio comunitarias que favorezcan que las personas y familias puedan cambiar su condición social de pobreza y exclusión, tales como, por ejemplo, desarrollar capacidades propias, autonomía, derechos ciudadanos, entre otras, centradas en el desarrollo o control cultural de los más pobres sobre su propia vida.

Estas políticas se habrían orientado a la prestación individual de servicios basados en la carencia, quedando los componentes comunitarios de partici- pación y potenciación de capacidades a través de la acción colectiva remitidos sólo a programas específicos y temporales (SERRANO, 2005).

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Análisis descriptivo Programa Chile Solidario

La política social de pobreza está basada en los programas vinculados a Chile Solidario (ChS) y al programa de atención a la primera infancia Chile Crece Contigo (ChCC). En estos se hace un esfuerzo por institucionalizar un sistema de protección social, donde se integre el conjunto de programas dirigidos a la población más pobre y/o vulnerable (BASTAGLI, 2009).

Una dimensión distintiva del programa ChS es la noción de pobreza extrema. Por una parte, se entiende como un fenómeno multidimensional, caracterizado por bajos ingresos monetarios, y alta vulnerabilidad ante eventos como enfermedades, accidentes, cesantía (condiciones deficitarias de salud, educación, capacitación y productividad laboral) y por dimensiones relacionadas con exclusión social (dificultades para acceder a redes públicas, privadas y comunitarias de apoyo y acción social y de escasez de capital simbólico) y barreras personales (dificultades de comunicación, baja autoestima, vergüenza y temor, desesperanza aprendida, etc.) (RACZYNSKI, 2008).

Una segunda perspectiva básica entiende la pobreza extrema como una privación de ciudadanía, en cuanto los más pobres no tienen beneficios y mecanismos de pertenencia como sujetos integrantes de una comunidad. Se concibe así este programa como “un puente entre la familia y sus derechos”, de manera que a través de él se facilite y potencie el acceso a la oferta pública, como forma de hacer efectivos y exigibles los derechos definidos en la política social. La exclusión social, impide la participación plena en la sociedad y mer- ma la exigibilidad de los derechos (Mideplan, 2009).

En términos operacionales, el programa ChS se estructura en base a una estrategia de intervención, caracterizada por: 1) una perspectiva psicosocial que centra su foco en las dimensiones que intermedian las oportunidades/ recursos y las necesidades de las personas; 2) cambios en la oferta pública de servicios incorporando trabajo en red y coordinación descentralizada del nivel local; 3) integralidad por medio de la combinación de asistencia (transferen- cias monetarias y programas de asistencia social) con promoción (desarrollo de habilidades y capacidades).

El componente psicosocial se concreta en la implementación de servicios especializados de apoyo psicosocial a los usuarios. Es un componente central de una perspectiva amplia de protección social, basado en el fortalecimiento decapacidades y habilidades paraundesenvolvimiento autónomo delas personas. Esta línea de acción es implementada de manera personalizada por un profesional con el fin de generar procesos motivacionales con las familias y apoyar su disposición y compromiso al cambio (MIDEPLAN, 2009).

El foco en la familia se sustenta en su consideración como fundamental

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para la integración y cohesión social. Laausencia deredes familiares deapoyo colocaalindividuoenuna posicióndesfavorecida. Ademáslaintervención familiar genera sinergias y mayor impacto en las intervenciones (MIDEPLAN, 2004).

Se orienta a generar cambios en el funcionamiento de las familias, para modificar el comportamiento de sus miembros, y facilitar su acceso a los beneficios de la oferta pública de políticas y programas, que haga sustentable lasuperación delapobreza.

El cambio en la oferta pública considera en lo fundamental el desarrollo y facilitación de redes de articulación de instituciones y mecanismos de gestión que permitan una respuesta integrada a la población pobre y vulnerable pro- tegiéndolos ante losriesgos sociales.

Los cambios en la oferta pública, junto al acompañamiento psicosocial, buscan promover integración y sinergia entre los activos de personas y familias y la estructura de oportunidades derivada de los servicios de oferta pública, con el objetivo de mitigación y enfrentamiento de los riesgos sociales. Tam- bién supone la descentralización, con participación del nivel local y de los municipios como actor estratégico para su implementación y una mejor arti- culación delnivelcentral (MIDEPLAN, 2009).

Se busca generar cambios en dos polos de un mismo proceso. Se incentiva la demanda de las personas, generando condiciones/auto-compromiso para mejorar sus activos y capitales. Por otra parte, se busca mejorar la oferta, in- centivando y promoviendo cambios en el conjunto de programas y servicios públicos para asegurarapoyosalapoblación enextrema pobreza.

El énfasis en la integración de asistencia y promoción se relaciona con la articulación de líneas de acción que consideran simultáneamente transfe- rencias monetarias y apoyo psicosocial personalizado. Supone la integración convergente de apoyo psicosocial a las familias en extrema pobreza para promover el desarrollo de sus potencialidades, y autonomía; apoyo económico mensual de protección a la familia (bono de protección mensual decreciente en el tiempo); beneficios monetarios garantizados (pensiones asistenciales por vejez, invalidez, deficiencia mental etc.); acceso preferencial a los programas de promoción social (MIDEPLAN, 2009).

La integración entre asistencia y promoción se relaciona además con un énfasis particularencondicionalidades, basadasenlareciprocidad ycompro- miso familiar con su cumplimiento. El principio de reciprocidad funciona en la medida que las familias firma un ‘contrato’ donde sella su compromiso a cumplir con la obtención de los mínimos en un conjunto de dimensiones.

El componente comunitario de una acción promocional aparece básica-

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mente en el sub programa Vínculos, dirigido a los adultos mayores en con- dición de aislamiento. Se busca con ello promover la inclusión social de los adultos mayores fomentando el componente psicosocial y los mecanismos de participación laboral, familiar y comunitaria. Específicamente, el componente comunitario se entiende como un proceso de acercamiento a su comunidad, a través de una coordinación intersectorial de servicios públicos y de la acción de un equipo especializado de trabajo a nivel local (VILLALOBOS, 2005; PREDES, 2007).

Al igual que en el resto de los subprogramas, implementa servicios de acom- pañamiento personalizado que busca conectar a la población adulta mayor, conlosservicios públicos yredes sociales delacomunidad através delaacción del gestor comunitario (o apoyo psicosocial) quien crea el primer vínculo con el beneficiario. Es particularmente relevante la línea de Fortalecimiento de la Red Local, orientada a potenciar la vinculación de los destinatarios con su entorno por medio de apoyos formales e informales (municipalidad, ONGs, grupos organizados, vecinos, amigos, familiares), para que se constituya la red social de protección de las personas mayores, liderada por la municipalidad (MIDEPLAN, 2008).

En el sub programa Calle el componente comunitario adquiere una mayor relevancia. La mayor diferencia del sub programa Calle respecto del sub programa Puente y el sub programa Vínculos es que en éste la intervención se realiza de manera coordinada con las ONGs e instituciones del Tercer Sector que realizan labores con las personas en situación decalle.

Una característica distintiva de este programa es que nace como iniciativa de las organizaciones sociales que trabajaban con personas de la calle, las que seorganizan enunaredylogranelcompromiso gubernamental deincorporar a este sector en el programa Chile Solidario (MIDEPLAN, 2008).

Las instituciones de la sociedad civil participan en el diseño técnico del programa para una vez implementado pasar a ser entidades ejecutoras del mismo. Estas instituciones aportan recursos propios y realizan gestión de red en los territorios, con la comunidad local.

El programa Chile Solidario visto desde la Psicología Comunitaria

Al observar las orientaciones del programa Chile Solidario implementadas desde mediados de los años 2000, se constata que el eje y centro de la tensión entre políticas sociales y Psicología Comunitaria presenta las siguientes carac- terísticas.

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Hay tensión entre el programa ChS y un enfoque de trabajo comunitario

queconsidere unalógicadeintervención “desdeabajo”, orientada porvalores como empoderamiento, autodeterminación, y un énfasis en un cambio si- multáneo en niveles personal, interpersonal, grupal, organizativo comunitario y social, dirigido a un cambio de sistema, como señala Prilleltensky (2006).

El programa ChS presenta distancia con orientaciones de la estrategia comunitaria de la Psicología Social Comunitaria Latinoamericana, en donde la integralidad dela participación, la horizontalidad delas relaciones, y la orien- tación a la actorización son sustanciales (ALFARO, 2004).

La forma departicipación utilizada en el programa ChS corresponde auna noción que enfatiza la integración y generación de “recursos”, como com- plemento o apoyo en algunas fases del proceso de intervención, en virtud del reconocimiento de las capacidades y de los recursos de la comunidad, buscando la activación de capacidades de “autoayudarse” que la comunidad tiene para satisfacer necesidades y resolver problemas de la localidad, a través de la incorporación activa de los afectados.

Esta perspectiva de la participación se distancia de una perspectiva “fuerte” de la participación (ALFARO, 2008), que considera la participación activa y permanente (encada fasedel programa) delacomunidad, implicando nosólo los beneficiarios de un programa, sino que el conjunto de organizaciones de la comunidad, orientada a la generación de cambios del sistema cultural y de relaciones sociales subyacente (noción departicipación como Cambio Social). Noción desde la cual se asigna un rol permanente y protagónico (tendiente a la autogestión) de los sujetos implicados y sus organizaciones. Tal cual se sustenta desde la Psicología Social Comunitaria Latinoamericana (ALFARO, 2007b).

También es posible constatar que el programa ChS desarrolla una estrategia de trabajo que supone un avance de aproximación a orientaciones de la Psicología Comunitaria respecto de programas previos. Utiliza una estrategia que va más allá de los individuos, incluyendo intervenciones con foco en la familia, en las redes sociales, decarácter institucional que también consideran agentes del tercer sector y organizaciones comunitarias.

Esta proximidad se relaciona también con el avance que supone este programa respecto del énfasis asistencial previo. El programa ChSseorienta asu- perar estrategias asistenciales integrando acciones promocionales, que colocan énfasis en el desarrollo de capacidades, la activación de recursos y autonomía de los sujetos, integrando a ellas la asistencia temporal y condicionada a la participación de las familias destinatarias, superando de esta manera relaciones propias de un modelo asistencial pasivo.

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Esto supone un avance también al desarrollar acciones de mayor integralidad, que ponen foco en dimensiones afectivas, relacionales, y de activación de recursos (capacidades, autonomía, capital social), y relativas a dimensiones educacionales, de salud, laborales, muy en relación a una noción psicosocial de la pobreza extrema, que tiene fundamento en la perspectiva multidimensional que dafundamento a este programa.

Esta orientación de análisis y de intervención multinivel y contextual se aproxima a una perspectiva ecológica social de la Psicología Comunitaria (AL- FARO, 2007b). Perspectiva desde donde un problema social se concibe como resultado deladinámica deinterdependencia, enlaqueparticipan los componentes de estructura y proceso del sistema local de pertenencia a nivel micro, meso, exo y macro, considerando escenarios, límites, redes de intercambio, herramientas personales y sociales, etc., como determinantes desde los cuales se genera, mantiene, incrementa y / o reduce una situación problema (MUSI- TU y CASTILLO, 1992).

Siguiendo a Herrera (2004), estas estructuras y procesos (que incluyen políticas, procedimientos, situaciones, escenarios y contextos en los que se producen intercambios y relaciones complementarias y en donde en definitiva se producen las interacciones de un sujeto con otros integrantes del sistema) se relacionarían con las oportunidades con que cuentan los miembros del sistema social. En ello radica la posibilidad de activación del potencial de los recursos personales, entendiendo por éstos las alternativas que las personas tienen en un sistema social para compartir u ofrecer capacidades, habilidades o información que promueva la competencia social.

Portanto, desde esta perspectiva los recursos, personales y sociales, serían función delacapacidad del sistema para permitirlaexpresiónde ellos, através de sus procedimientos o situaciones, entendidas como procesos de reciprocidad o patrones de intercambio, que influyen en el desarrollo de la capacidad de sus miembros y que facilitan o dificultan el accesos a recursos propios y de redes sociales.

A modo de conclusión

En Psicología Comunitaria está encursoundebatesurgidodesde distintos colectivos detrabajo yrealidades nacionales, respecto delarelación detensión o desencuentro entre las orientaciones éticas, de estrategia y definiciones de referencia propias de este campo disciplinar y las características que en estas dimensiones presentan las orientaciones de políticas sociales.

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Los cambio observados en la política de pobreza de los que da cuenta el

programa ChS suponen un avance, en cuanto no obstante se mantiene una relación de tensión entre políticas sociales y Psicología Comunitaria respecto de orientaciones como Psicología Social Comunitaria Latinoamericana, estos cambios dan muestra que a la vez se observa mayor proximidad respecto de perspectivas Ecológica Social. Orientación propia de la Psicología Comunita- ria, también perteneciente al tronco tradicional.

Ello también supone un cambio y distancia relativa de la política de pobreza respecto de nociones como la de Competencias Psicosociales, tal como ocurría en los programas de políticas sociales en los años noventa (ALFARO, 2007a).

Desde esta revisión constatamos también que las políticas sociales son un ámbito deinterés y preocupación para la Psicología Comunitaria.

Respecto del programa de políticas sociales analizado se comparten un conjunto de asuntos o ámbitos de interés referidos a la necesidad de desarrollar estrategias que integren componentes participativos, sociocomunitarios, intervención contextual y de multinivel, redes informales y agentes de la sociedad civil, así como líneas de acción que apunten a la construcción de auto- nomía, garanticen derechos sociales y desarrollen ciudadanía. Visualizándose puentes de vinculación, crítica, análisis y contribución reciproca entre estos dos mundos.

Esta tendencia de cambio de los modelos de referencia y de la estrategia de la política social, nos muestra la posibilidad y necesidad de desarrollar un proyecto de análisis, debate, propuesta e intercambio desde la Psicología Co- munitaria con foco en las políticas sociales.

En base de ello vislumbramos dos áreasdedesarrollo queresultan particularmente relevantes depotenciar. Poruna parte se necesita avanzar en análisis empíricos y situados de programas de política social en general, y no sólo a referencias documentales, comohasidoen este caso, demanera deconocer los quehaceres y las prácticas concretas que se implementan en estos programas y allí afinar las potencialidades del vínculo y aporte potencial que podemos hacer desde la Psicología Comunitaria.

Una segunda área de desarrollo de trabajo importante es adentrarse en los debates, corrientes de desarrollo técnico y producciones de modelo de referencia y orientaciones que se da en las políticas sociales, de manera de buscar allí, y no sólo en los diseños programáticos, puntos de enlace y de aporte que pueda potenciar la relación de debate y dialogo entre Psicología Comunitaria y políticas sociales.

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Potenciar un proyecto de intercambio entre Psicología Comunitaria y po- líticas sociales supone atender y enfocar el trabajo, tanto en el campo de los modelos dereferencia, construcción teóricadelaspolíticas, análisis de problemas, diseño y observación de políticas, como también en el campo del análisis de prácticas sociales de intervención, desde los marcos situacionales en que estas prácticas se desarrollan.

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CAPÍTULO 11

La importancia de las redes de apoyo en la promoción

de la salud y resiliencia comunitaria

Maria Angela Mattar Yunes y Maria Cristina Carvalho Juliano

Este capítulo tiene por objetivo presentar reflexiones teóricas acerca de los conceptos de red de apoyo y protección social y su impacto como mecanismo de protección y de promoción de resiliencia comunitaria. Las redes de apoyo como recursos sociales vienen siendo estudiadas por diferentes áreas del conocimiento y referidas como una de las principales fuentes de protec- ción y de potencialización de resiliencia individual, familiar y comunitaria. Paralelamente, el texto presentará algunas contribuciones contemporáneas de diferentes teóricos de la Psicología para la construcción del concepto de resiliencia, en el cual son enfocados los elementos relacionales y sus conexiones con las redes de apoyo y protección, haciendo hincapié en las expresiones de resiliencia comunitaria. Investigar cómo son enfrentados riesgos psicosociales encomunidades yporlacomunidad puedeservir para clarificar teóricamente indicadores adicionales de procesos de resiliencia comunitaria y sus interfaces con la existencia funcional (o no) de redes de apoyo y protección social. Estas redes son presentadas en este capítulo como elementos esenciales de salud, protección y cuidado del “otro” y sus ambientes.

Laredderelaciones sociales parece estar encrisisenunmundoenconstan- te transformación. Según Bauman (2004), el nuevo modelo de sociedad, marcado por el efímero y por veces desechable, fue acompañado por transformaciones sociales aceleradas, que vienen resultando en el desapego, temporalidad de los lazos afectivos y situaciones de desamparo social. El desprendimiento de las redes de pertenencia, inclusive de lazos de familia, brinda los individuos de una aparente sensación de libertad que puede generar patologías tales como: depresión, soledad, o aislamiento social. Se vivencia la era de la desechabili- dadrelacional del ser humanocomoresultados deexclusión socialenalgunas situaciones. Las redes de apoyo social y afectivo están afectadas, se transfor-

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man a la par de la historia y desestabilizan el tejido social en su geometría y forma de cohesión. Para Bauman (2001) el elemento integrador de cohesión social se desmoronó a modo de configurar lo que el autor denomina de Era de la Modernidad Liquida. No obstante, la importancia de la funcionalidad y existencia de apoyo social, como protección en situaciones de sufrimiento, permanece incuestionable.

Es un hecho que toda crisis presenta a la oportunidad de cambio como una de sus facies, pudiendo impulsar y motivar personas, grupos y comunidades para la búsqueda de soluciones viables, sostenibles, generadoras de empoderamiento, fortalecimiento y de resiliencia. Luego, es necesario pensar acerca de las posibilidades de promoción de salud individual y comunitaria que pueden ser generadoras de transformación social. Por lo tanto, se presentará una discusión acerca del concepto de resiliencia, con enfoque en la resiliencia comunitaria y en el impacto dela existencia y funcionalidad (o no) de las redes de apoyo social.

Resiliencia: interfaces entre riesgo y protección

Hace poco más de tres décadas, investigadores de la Psicología iniciaron observaciones y estudios acerca de individuos y grupos que, pese la exposición constante a traumas personales, familiares y sociales, conseguían desarrollarse y crecer deforma saludable y adaptada. Los estudios acerca dela “capacidad” de las personas y grupos de enfrentaren y superaren sufrimientos resultaron en lo que hoy es conocido por el nombre de resiliencia (RUTTER, 1985, 1987; MASTEN, 2001; GARMEZY, 1985; WERNER, 1989). Este fenómeno, probablemente tan antiguo como la humanidad, expresa la forma encontrada por muchospueblos para resistir alas innúmeras dificultades quecaracteriza- ron la historia de la evolución humana.

Pese el expresivo número de estudios teóricos y metodológicos, el concepto de resiliencia en la perspectiva del fenómeno humano aún permanece desafiador para los científicos sociales contemporáneos. En el ámbito de la Psicología, resiliencia es un constructo claramente inserido en el movimiento de la Psicología Positiva, tendencia esta de gran importancia en las discusiones en diferentes campos de las ciencias humanas y de la salud. Tal perspectiva fue difundida en el siglo pasado por Martin Seligman y muchos seguidores (SELIGMAN, STEEN, PARK & PETERSON, 2005).

Hay relativo consenso cuanto al hecho de que resiliencia se refiere a un conjunto de procesos de vida que posibilitan el enfrentamiento de situaciones de sufrimiento con consecuente fortalecimiento, transformación personal/

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CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano

colectiva/cultural y superación de las adversidades. No obstante, esto no significa afirmar que personas o grupos pasan por sufrimientos de forma pasiva e inquebrantable, comosugerían lasexpresiones precursoras: invulnerabilidad o invencibilidad (ANTHONY & COHLER, 1987). Al contrario, una de las másrelevantes contribuciones detrabajosacerca delaresiliencia esladetraer a la luz las metamorfosis personales y sociales que resultan en una vida saludable yporencima delas expectativas ensituaciones deextrema adversidad. Luego, se abren las puertas para los debates acerca de políticas públicas que promuevan aprendizajes, bienestar y desarrollo en condiciones de riesgo.

Sin embargo, es necesario remarcar que las primeras investigaciones acerca del tema tenían predominantemente como foco al individuo y resultaron enconcepciones teóricasymetodológicas quepostulanconvencionalmente la resiliencia como algo interno, sustantivado “apriori” por capacidades, rasgos o disposiciones individuales frente a situaciones de adversidades. La evolución de este discurso centrado en el individuo y en sus capacidades, para definiciones de resiliencia como proceso y sistema de adaptación, fue refrendada por autores de renombre como Michael Rutter, Ann Masten, Sunya Luthar, Dante Cichetti, entre otros.

Consecuentemente, un segundo foco de concepciones tuvo por base el estudio de procesos y percepciones de resiliencia analizados a través de elemento cualitativos de experiencias de vida comprendidos bajo la óptica sistémica, tal como demuestran los abordajes de los americanos Froma Walsh y Hamil- ton McCubbin, entre otros. Estos autores tratan más específicamente de resiliencia en familias y colaboraron para construir un cuerpo de conocimientos que forma un discurso diferente en el cual se incluyen otros pensadores, tales como la investigadora Maria José Rodrigo y su equipo, que viene trabajando hace algunos años con Programas de Apoyo Familiar y Parental en la Uni- versidad de La Laguna, España. A partir de sus experiencias, el grupo espa- ñol desarrolló la noción de resiliencia parental (RODRIGO & MAIQUEZ, 2007; RODRIGO, MAIQUEZ, MARTIN & BYRNE, 2008; RODRIGO, 2009), concepto que explica competencias parentales como posibilitadoras de transformaciones de situaciones desfavorables al desarrollo saludable de niños yadolescentes. Todavíaenlavertiente delasconcepciones deresiliencia como procesos y resultados de dinámicas grupales tenemos las elaboraciones conceptuales de resiliencia comunitaria (OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007), un dominio aún menos investigado en Brasil, si comparado con los anteriormente mencionados. De acuerdo a lo que ya fue señalado, este capítulo pretende enfatizar esta dimensión de resiliencia en comunidades y sus interfaces conlasdimensiones deriesgo y protección. Estassonimprescindibles para la comprensión deresiliencia ydesus procesos deexpresión.

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Resiliencia es un constructo íntimamente asociado a las condiciones de riesgo. Con esto se quiere afirmar que, frente a la no existencia de riesgos, el fe- nómeno de la resiliencia, sea individual, familiar o comunitaria, no encuentra sentido demanifestación, yaquese estará abordandootrascuestiones psicoló- gicas tales como, competencias, coping, habilidades pararesolución de problemas, etc. Por ende, se torna importante resaltar que el análisis de factores de riesgo no debe ser realizado de forma estática, ya que los mismos representan procesos dinámicos y subjetivos. Así, el impacto de estos depende, por ejemplo, del número total defactores deriesgo a los cuales unapersona fueexpues- ta. Asimismo importa el periodo de tiempo, la fase de desarrollo humano, el momento de la exposición y el contexto y grado de gravedad de la exposición para la persona (ENGLE, CASTLE & MENON, 1996; RUTTER, 1987; YUNES & SZYMANSKI, 2001). Es necesario señalar que lapercepción yla interpretación individual de experiencias negativas, el sentido atribuido a un evento estresor y/o un ambiente relacional percibido como adverso es lo que clasificará o no la condición de riesgo. Por esta razón, un evento puede ser enfrentado como peligroso por un individuo y para otro ser percibido como un desafío (YUNES & SZYMANSKI, 2001). De acuerdo a Pesce, Assis, Santos y Oliveira (2004, p. 137), “sea lo que sea que se constituye en riesgo, es posible aprender formas de enfrentamiento a partir de la convivencia con individuos que lo vivenciaran y ultrapasaron con éxito”. Se empieza a dimensionar, por ende, el carácter relacional del concepto de resiliencia, ya referido explícita- mente por innúmeros autores (CYRULNIK, 2004; WALSH, 2005; YUNES, 2010) y, luego, vinculado con la presencia de redes de apoyo y protección social yambiental.

La cuestión de la vulnerabilidad es otro elemento importante para comprender resiliencia en su relación con riesgos. La misma, corresponde a las sensibilidades personales que potencializan el efecto de los factores de riesgo (YUNES & SZYMANSKI, 2001). La persona vulnerable se siente muchas veces “incapacitada” a buscar alternativas para enfrentar crisis, o cuando las enfrenta lo hace de forma ineficaz, subutilizando sus estrategias de coping. La resiliencia con sus manifestaciones psicológicas apunta a una respuesta positiva eficaz a la superación de la situación de riesgo y una consecuente “adapta- ción”, fortalecimiento y nuevos recursos personales y colectivos. Por ende, más que “adaptación”, los estudios actuales acerca de la resiliencia buscan comprender las transformaciones “positivas” que son consecuencias de vivencias de diferentes formas de sufrimiento que generan empoderamiento (YUNES, 2010). Estas transformaciones suceden en la constatación de elementos de protección, muchos de orden relacional, y que serán abordados a seguir.

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Según Rutter (1987), la característica esencial de los procesos de protec-

ción es la modificación de la respuesta a los procesos de riesgo que sería espe- rada del individuo. El autor remarca cuatro funciones principales: (1) reducir el impacto de los riesgos, hecho que altera la exposición de la persona a la situación adversa; (2) reducir las relaciones negativas en cadena que siguen a la exposición del individuo a la situación de riesgo; (3) establecer y mantener la autoestima y la autoeficacia, a través del establecimiento de relaciones de apego seguras ydel cumplimiento detareasconéxito; (4) crear oportunidades para revertir los efectos del estrese (RUTTER, 1987).

Otro concepto importante asociado a la protección y esencial para la com- prensión de resiliencia es coping (GARMEZY, 1988; RUTTER, 1981; YU- NES & SZYMANSKI, 2001). La palabra coping designa los esfuerzos individuales, cognitivos y conductuales para lidiar con demandas específicas de situaciones inductoras de estrés y evaluadas como sobrecargando o excediendo los recursos personales (FOLKMAN & LAZARUS, 1985). Estos esfuerzos pueden estar direccionados para ajustar el estado emocional asociado al estrés o para enfrentar la situación que lo originó. Estrategias de coping más direccionadas paraelenfrentamiento directo delos problemas o para la elaboración de las dificultades son encontradas en individuos definidos como “resilientes” y pueden moderar el efecto de las adversidades, convirtiéndose en un factor protector. Sin embargo, las estrategias personales de coping por sí solas no garantizan resultados de resiliencia, ya que esta última presenta carácter relacional y no es apenas un proceso interno solitario.

Delante de factores potencialmente generadores de desequilibrio para cada individuo, los mecanismos de protección relacionales pueden ser puntos clave necesarios, o puntos de trasformación (RUTTER, 1987) para el restablecimiento del equilibro perdido y demostración de competencia pese a la adversidad. Por ende, es interesante remarcar que el enfoque de la resiliencia inicialmente centrado en individuos fue extendido también a los contextos familiares y comunitarios. (WALSH, 1998; YUNES, 2003). Estudios bra- sileños identificaron familias y comunidades que desarrollan condiciones de protección eficaces para superar las adversidades (YUNES, GARCIA & AL- BUQUERQUE, 2007; ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, 2013; ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, aguardando publicación). Luego, es necesario una mudanza paradigmática y las investigaciones acerca de estas situaciones deben focalizar en las posibilidades delos individuos y grupos para la superación de las experiencias traumáticas y hacer notar su potencial de salud, en lugar de enfocar apenas sus imposibilidades y aspectos negativos, como enfermedades, síntomas y carencias.

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A partir de la década de 90, con el advenimiento de la perspectiva de la Psicología Positiva, los estudiosos reafirmaron el enfoque de resiliencia en la perspectiva ecosistémica, considerando que el proceso de adaptación sería el resultado dela dinámica entre el ser humano, los grupos y un medio ambiente acogedor y positivo (COSTA, 2005; COSTA & BIAGRAS, 2007; DE AN- TONI & KOLLER, 2000; WALSH, 2005; YUNES, 2010). Los intercambios entre el individuo, los grupos y los ambientes son lo más diferenciado posibles, una vez que el individuo interactúa continuamente con su medio, sufriendo el impacto de este y, a la vez, provocando reacciones en los mismos (BRONFENBRENNER, 1979/1996).

Según Pesce, Assis, Avanci, Santos, Malaquias y Oliveira (2005, p. 436), se puede comprender resiliencia como “el conjunto de procesos sociales e in- trapsíquicos que posibilitan el desarrollo de una vida sana, aunque viviendo en un ambiente no sano”. Nuevamente, queda perceptible el enfoque relacional en los procesos que resultan de la combinación entre los atributos de la persona o grupos y su ambiente familiar, social y cultural. De este modo, queda evidente que la resiliencia no “nace” con el sujeto, ni es meramente adquirida durante su desarrollo. Se considera que las expresiones de resiliencia surgen a partir de procesos interactivos entre la persona y su medio en respuesta al riesgo, siendo que los mismos factores causadores de estrés o riesgo pueden ser experimentados de formas diferentes por personas diferentes. La resiliencia no es un atributo fijo del individuo (RUTTER, 1987; YUNES, 2001) y muchos autores remarcan que no hay una definición consensual del concepto de resiliencia, siendo más bien caracterizado entérminosmásoperacionales quedes- criptivos (JUNQUEIRA & DELANDES, 2003; PESCE, ASSIS, SANTOS & OLIVEIRA, 2004; YUNES, 2003). Conforme observado anteriormente, estudiar resiliencia solamente tiene sentido teórico y pragmático delante de la comprobada existencia de la interacción de elementos vitales de riesgo y de protección, pudiendo ser desarrollada por el individuo o en sistemas que fun- cionan ysecomunican enredcomolafamilia, la escuela, losgruposreligiosos/ ocio, las comunidades y los demás seguimientos sociales.

En el caso del núcleo familiar, es sabido que toda y cualquier familia puede ser afectada de algún modo por crisis y eventos estresores. Algunos de estos eventos sondenominadospor Kreppner (2000) comonormativos, predecibles y advenidos de los ciclos de la vida familiar (nacimiento del primer hijo, hijos pequeños, hijos adolescentes, la salida de los hijos, jubilación, la vejez, entre otros) y otros son no-normativos o impredecibles e inesperados (fallecimien- to de algún miembro, divorcio, enfermedad, desempleo, etc.). De acuerdo a Walsh (1998, 2005), lo que distingue una familia de otra no es la ausencia

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de problemas o de estresores, normativos o no-normativos, pero sí la manera como cada familia, a su modo, afronta dificultades con competencia para buscar soluciones de bienestar para la unidad familiar. Asimismo, otro punto de distinción entre el éxito de las familias en el enfrentamiento de adversidades será la posibilidad de encontrar “eco” para sus necesidades en las relaciones con los profesionales de la red de apoyo social (GARCIA, MENDES, SILVA, VARGAS, PIETRO, SILVEIRA & YUNES, 2013). Las crisis pueden estimular el sistema familiar a desarrollar habilidades y recursos y, según Walsh (2005), los peores momentos pueden ser los mejores, lo que significa aprender a través de las adversidades.

Todos los seres humanos pueden crecer existencialmente con crisis y conflictos, siempre cuando existan condiciones básicas (físicas, emocionales, relacionales y ambientales) y suficientes para tal. Yunes (2003) señala que uno de los mayores impactos del concepto de resiliencia en la familia es colaborar en elmediocientífico y profesional para ladesconstrucción decreencias pesimis- tas y estáticas acerca del movimiento y de la dinámica familiar. Es importante remarcar que la resiliencia familiar es un constructo relativamente reciente, cuyos estudios han sido liderados por Froma Walsh desde el inicio de los años 90 (YUNES, 2003), culminando con su libro editado en Estados Unidos de Norteamérica en 1998 y con versión editada en Brasil en 2005 (WALSH, 1996, 1998, 2005).

En lo se refiere al concepto de resiliencia comunitaria, este es un constructo aún más novedoso y que ha sido muy desarrollado en América del Sur y difundido por Elbio Néstor Suárez Ojeda, entre otros. Sus elaboraciones teóricas son resultados de observaciones de desastres y calamidades sufridas por diferentes comunidades. El investigador constató que mientras el dolor y la pérdida de vidas y recursos eran procesadas, muchas veces estos mismos factores generaban un efecto movilizador de capacidades solidarias que permitían reparar daños y posibilitaban la recuperación (OJEDA, 2005).

En el contexto de América Latina, gran parte de las investigaciones acerca de la resiliencia enfocó poblaciones afectadas por la pobreza y la discrimina- ción. En este sentido, los estudios acerca de la resiliencia comunitaria presentan contribuciones específicamente latinoamericanas para el conocimiento del tema, considerando que esta región es históricamente un blanco de injusticia social y de frecuentes catástrofes naturales con consecuencias sociales. Todavía esun hecho que las políticas públicas de atención y las redes de apoyo a las poblaciones de riesgo se muestran frágiles y poco eficientes, lo que posibilita el estudio delaacentuada “capacidad” de estos pueblos, integrantes deciuda- des o de naciones, en superar colectivamente las situaciones adversas (OJE-

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DA, LA JARA & MARQUES, 2007, ROCCA, 2007). Para Ojeda, La Jara y Marques (2007), las claves explicativas de la resiliencia no se encuentran en las características individuales, sino que en las condiciones sociales, en las relaciones grupales, en los aspectos culturales y en los valores de cada sociedad. Tal aspecto parece ser otro fuerte indicativo de la interface del constructo de resiliencia comunitaria con la dimensión relacional de la existencia o no de redes deapoyosocialyafectivo.

Barrientes (1999) expone que la resiliencia de un individuo afecta el grupo en el cual está inserido, pudiendo generar comportamientos de resiliencia colectiva. Este autor menciona que esto tendría que ver con el liderazgo que caracteriza parte de las personas “resilientes”, como capaces de “infectar” los que están cerca. Otros autores se refieren a “tutoresde resiliencia” o“tutoresdede- sarrollo” (CYRULNIK, 2004) para definir estos casos. Barrientes (2003) dice, igualmente, que los grupos resilientes no son necesariamente conformados por individuos “resilientes”, pero producen impacto en sus integrantes, quienes aprenden con la resistencia del grupo y se comportan de forma resiliente luego de la experiencia en la colectividad. Tal como afirma Bronfebrenner (1979/1996), existe una relación bidireccional o recíproca, siendo la reciprocidad una de las más importantes propiedades de las relaciones interpersonales. Otro pensador de estas cuestiones reitera que“siexisten condiciones internas a cada persona que hacen posible la construcción de la resiliencia, esta también puede ocurrir en la colectividad, por la influencia reciproca individuo-colectividad” (VERGARA, 2008, p. 707). Este autor cita ejemplos de grupos y sociedades que, enla historia dela humanidad, contestaron decolectivamente a la superación de adversidades y desarrollaron resiliencia comunitaria: Japón, luego de la Segunda Guerra Mundial; el pueblo judío, en los campos de con- centración nazistas; y los pueblos de América Central y del Sur. Todos estos pueblos desarrollaron resiliencia para mantenerse vivos y esto sucedió con el apoyo deotras personas e instituciones, elementos quecomprueban lanecesidad de relaciones significativas y, siempre que posible, tejidas en una red que garantice fuerza y eficacia.

Se puede citar otros estudios realizados acerca dela promoción deresiliencia en familias y comunidades en respuesta a grandes desastres (LANDAU & SAUL, 2004). Asimismo, el trabajo precursor de los investigadores aus- tralianos Sonn y Fisher (1998, p. 6) en comunidades minoritarias, los lleva a afirmar que:

[...] el resultado para la adaptación de grupos minoritarios que huyen al patrón, son etiquetas de “desviantes”, lo que contribuye aldesconocimiento ymalainterpretación delossistemasde coping

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desarrollados por estas comunidades, traducidas por diferencias in- terpretadas como malasodemoniacas1.

Estos autores presentan un trabajo que trata de la resiliencia en comunidades, defendiendo que el concepto no debe estar restringido a grupos minoritarios. Según Yunes(2001, p.51):

[...] cuando se trata de grupos que sufren opresión, la conclusión es que en contextos (settings) de actividades como iglesia, familia ampliada, asociaciones deportivas y otras organizaciones, estos gru- posdesarrollan conciencia, participación, sentido depertenencia y sentido de comunidad, mostrándose capaces deprotegerse en tanto grupo ypropagar lo que esvalorado ycentral asu supervivencia.

Lo que los autores parecen decir con esto es que estas instituciones y las personas a ellas asociadas debencomunicarse deformacolaboradora yproac- tiva, teniendo por objetivo común acoger y proteger a los que necesitan ser protegidos. Esta es una más de las conexiones con el concepto de red de apoyo como terreno social de protección de personas, familias e individuos en con- dición de riesgo psicosocial.

En resumen, la resiliencia comunitaria como “la condición colectiva para superar desastres y situaciones de adversidad masiva y construir a partir de ellas” (OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007, p. 35) revela el paralelo conceptual de consistencia con las definiciones de resiliencia en el individuo y en la familia. En este mismo sentido, la Fundación Paniamor (2003) destaca que la percepción de pertenencia a una comunidad y la afinidad con sus valores hacen parte de la condición de resiliencia.

Ojeda, La Jara y Marques (2007) apuntan varios desafíos para el estudio de la resiliencia comunitaria, a saber: a) desmenuzar las interfaces que vinculan los conceptos de comunidad y resiliencia; b) la migración del constructo de observaciones individuales para una concepción epistemológica más holísti- ca; y, c) la búsqueda de definiciones del concepto de “comunidad” que, por poseer varios sentidos, tiene su aplicación dependiente de la extensión que le fuera atribuida.

Para Ojeda, La Jara y Marques (2007, p.33), comunidad es un conjunto de seres humanos unidos por un lazo social que implica una orientación cultural compartida queesfundamental ensuidentidad grupal”. Estos autores clarifi- canque los vínculos sociales pueden ser la etnia, la territorialidad, la religión y elementos culturales diversos, tales como el dialecto, la culinaria y las cancio- nes. Remarcan, todavía, que, en la contemporaneidad, la esfera comunitaria es esencial para la supervivencia a la globalización. Para los autores, la ausencia

1 Traducción literal de “bad or evil”.

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de comunicación estructural intrínseca al neoliberalismo solamente puede obtener resistencia por medio de redes sociales, una vez que ellas se ofrecen por el sentido comunitario. Resulta de ahí que, para intervenciones sociales con el objetivo de promover resiliencia, es necesario mantener y fortalecer el sentido comunitario para potencializar la eficacia de las acciones. Los referidos autores ejemplificaron la resiliencia comunitaria con el fenómeno de las Madres de la Plaza de Mayo en Argentina, que en su unión solidaria alrededor de un dolor compartido consiguieron ‘sacudir’ la estructura del terrorismo de Esta- do, aparentemente inquebrantable. Otro ejemplo es brindado por el pueblo chileno enelepisodiodelos 33 minerospresos por 69 díasacasi 700 metros deprofundidadenla Mina San José, enel Desierto de Atacama, en 2010. La solidaridad dela nación, desusfamiliares y la eficiencia delared deapoyo po- sibilitaron que ellos saliesen de esta experiencia traumática aparentando una sorprendente salud física y psíquica. En Brasil, un episodio muy reciente remarca que la muerte de más de 239 jóvenes en un incendio en Santa Maria, el 27 de enero de 2013, evidenció muchos elementos de resiliencia comunitaria por las formas deapoyo, solidaridad y organización delas diferentes comunidades de Brasil (y del resto del mundo) en favor de las familias de los jóvenes víctimas fatales y de aquellos supervivientes que sufrieron y están sufriendo los traumas de la experiencia (ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, 2013; ZAPPE, YUNES & DELL’AGLIO, en prensa).

En términos teóricos, autores sudamericanos (OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007) proponen un modelo para auxiliar en la identificación de los pilares de resiliencia comunitaria que son: la solidaridad, la autoestima colectiva, la identidad cultural, el humor social y la honestidad estatal. Tales categorías conceptuales son definidas a seguir:

1. Solidaridad es la adhesión a una causa con un fin común a todos con la comunión de actitudes y sentimientos que convierten el grupo en una unidad sólida capaz de resistir a las fuerzas exteriores.

2. Autoestima colectiva se refiere a la actitud y al sentimiento de orgullo del lugar donde se vive, la satisfacción por integrar la propia comunidad y reconocer que la persona es parte de una sociedad, pertenece a ella y comparte los valores que la inspiran.

3. Identidad cultural es un conjunto interactivo de relaciones sociales y de patrimonio simbólico que a lo largo del tiempo es incorporado, tales como costumbres, bailes, valores, alteraciones idiomáticas, que al atravesar cambios, circunstancias diversas y adversas, escenarios muy distintos, proporcionalasensación depertenencia.

4. Humor social es la capacidad desarrollada por algunos grupos o colec- 222


tividades de mantener el humor frente a situaciones adversas, una acep- tación madura de la desgracia común, que facilita cierto alejamiento en relación al problema, proporcionando la toma de decisiones para solucionarlo.

5. Honestidad estatal o administrativa es la gestión honesta y transparente de la cosa pública, principalmente cuando atañe a los recursos agrega- dosparalareconstrucción orecuperación deuna situaciónadversa.

Ojeda (2005) cree que las comunidades en las cuales fueron observadas elevada autoestimayexaltación desusculturastradicionales sonlasqueman- tienenelhumordurante lassituaciones adveras ycreenenlahonestidad desus gobernantes. Entonces, demuestran mayor capacidad de recuperación luego de vivencias en situaciones adversas.

Es interesante analizar la presencia de estos pilares en el ejemplo de los mineros chilenos, ya que la presencia de la solidaridad de la familia, de la nación, la movilización mundial y el esfuerzo común o por parte de entidades gubernamentales y comunitarias para superar el desastre y mejorar la calidad de vida de aquellos hombres bajo las circunstancias fue expresiva hasta el momento del rescate. La identidad cultural de la nación chilena y su autoestima fueron estampadas enlasimágenes trasmitidas porlos medios decomunicación enla exhibición de banderas de Chile, de sus equipos de futbol y del himno, emo- tivamente cantado por todos con manos puestas en el corazón. Había orgullo en aquel país por estar haciendo todo lo posible por aquellos seres humanos, que no fueron despreciados por su condición de operarios. Cuanto al humor colectivo, los relatos señalan el rol de los lideres junto a los mineros, liderazgo ejecutivo (Uría), espiritual (Pastor José Henriquez Gonzales) y de alegría (Mário Sepulveda). Tales aspectos fueron muy remarcados por los medios y serán, seguramente, señalados en caso de Santa Maria, quedeberá en el futuro ser objeto de estudios a fin de garantizar caminos de mejorar calidad de vida para nuestras comunidades, evitando nuevas catástrofes sociales. Asimismo, son verdaderos ejemplos de una red de apoyo eficaz que no apenas atiende, sinoque protege personas ygrupos.

En la contramano de estas ideas, son mencionados los factores negativos (OJEDA, LA JARA & MARQUES, 2007), o sea, aquellos que inhiben la capacidad desuperación delasadversidades o dela eclosión delasmanifesta- ciones de solidaridad. Son ellos: 1) corrupción – ninguna población ofrece su esfuerzo o dona recursos si no puede confiar en la correcta administración de losmismos; 2) autoritarismo– inhibe elsurgimiento deliderazgos alternativos y espontáneos; 3) impunidad; y 4) colaboracionismo con fuerzas extranjeras, admiración sumisa a todo lo que es extranjero en oposición a la identidad

223


cultural y a la autoestima colectiva. Para los autores, este listado de factores negativos podría ser considerablemente ampliado, pero los señalados son los más frecuentes y parecen tener mayor peso como inhibidores de la resiliencia colectiva o comunitaria. Es necesario remarcar que las investigaciones más frecuentemente realizadas fueron conducidas en comunidades afectadas por catástrofes de tres países de América Latina: México, Chile y Argentina. Sin embargo, otros estudios han utilizado este constructo en comunidades y barrios afectados por factores como la miseria social y por la vulnerabilidad de sus habitantes, objetivando generar condiciones de desarrollo comunitario a partir del empoderamiento social y de la construcción conjunta de soluciones y de redes de atención y protección social.

Las Redes de Apoyo Social y Afectivo como mecanismo de protección

No quedan dudas de que el apoyo fornecido por las redes sociales ejerce influencia en el desarrollo y bienestar subjetivo de las personas em el devenir de sus vidas (BRONFENBRENNER, 1979/1996). De acuerdo a Britto y Koller (1999), red de apoyo social es un “conjunto de sistemas y de personas significativas, que componen los eslabones de relacionamiento recibidos y percibidos del individuo”. El componente afectivo fue acrecido a este concepto debido al incuestionable y reconocido valor del vínculo de afecto para laconstitución ymanutención delapoyoyprotección(BRITO& KOLLER, 1999; TAYLOR, 2002). Apoyo social tiene que ver con las relaciones que una persona establece en la vida y que pueden influenciar de modo significativo la definición de su personalidad y el desarrollo. La calidad de las interacciones en diferentes contextos sociales ha sido objeto de estudios de muchos investigadores que comprueban el impacto positivo o negativo de las mismas en la salud física y emocional de las personas (BRITO & KOLLER, 1999; CYRULNIK, 2004; YUNES, GARCIA & ALBUQUERQUE, 2007). Los lazos sociales duraderos son importantes porque brindan ayuda en tiempos de necesidad, permitiendo el enfrentamiento y la superación de momentos decrisis (BARUDY & DANTAGNAN, 2007; BRITO& KOLLER, 1999; TAYLOR, 2002). De acuerdo a Taylor (2002), biológicamente los seres humanos son “diseñados” para ser sociales y mantener relaciones que a su vez también son influenciadas por sus aspectos biológicos. Tales aspectos cons- titucionales asociados a los ambientales pueden, por ende, ser protectores y promotores de resiliencia (YUNES, 2003).

La existencia de vínculos y relaciones significativas y el desempeño de di-

ferentes roles en múltiples contextos permiten que el individuo se desarrolle 224


emocional y socialmente y obtenga más recursos para su satisfacción y salud mental. La literatura cita tres aspectos que son determinantes para el desarrollo “adaptado”: a) características propias del individuo, tales como: autoestima, orientación social positiva y autonomía; b) ambiente familiar permeado por ligaciones afectivas que generan cohesión familiar y c) poseer una red de apoyo social disponible para auxiliar en la superación decrisis que inevitablemente sucederán a lo largo de la vida (HOPPE, 1998; BRITO & KOLLER, 1999; YUNES, 2003). Estostres elementos soncompatibles conloque Mas- ten y Garmezy (1985) denominaban de factores de protección en la década de 80, cuando trataban de investigar el constructo de resiliencia y han sido difundidos por muchos investigadores con diferentes despliegues.

El concepto de red de apoyo, según Bronfenbrenner (1979/1996), abar- cacambios que suceden alolardo de la vida, no apenas enlapersona, pero también en su ambiente ecológico, en sus interacciones y en su creciente capacidad de descubrir, sostener o alterar las propiedades del medio y de sus relaciones. Así que, la evaluación de una red de apoyo social y afectiva presenta mayor validez ecológica si es realizada a través de estudios longitudinales que contemplen ladimensión dinámica del desarrolloylaactuacióndel individuo en situaciones peculiares en el trascurrir de su vida. Se sabe que la necesidad de apoyo aumenta en determinadas circunstancias y etapas de la vida, como por ejemplo en situaciones de enfermedades crónicas, pérdidas, traumas o durante las importantes transiciones ecológicas (BRONFENBRENNER, 1979/1996) y/o en la tercera edad. Tales condiciones pueden se caracterizar como riesgo, a depender de las circunstancias asociadas a las percepciones y creencias individuales construidas en los diferentes universos culturales a los cuales las personas y grupos pertenecen.

Construir y consolidar redes son procesos íntimamente vinculados a la convivencia. Convivir con otros implica interactuar en reciprocidad, en intercambios, principalmente afectivos, que posibilitan el desarrollo en la diversidad de roles, alteración y equilibrio de poder, conjunción de miradas, contacto físico, respeto mutuo, entre otros elementos a depender de la situa- ción. Según Bowlby (1988), una red de apoyo social y afectivo eficiente está asociadaalaprevención deviolencia yalfortalecimiento decompetencias, así

comodel sentido depertenencia ydelamayorcalidaddelosrelacionamiento.

Bronfenbrenner (1979/1996) menciona estudios que señalan la influencia de redes de apoyo afectivo en la producción de estrategias eficaces en situaciones decrisis. La eficacia delaredseexpresa por respuestas consignificativa reducción de síntomas psicopatológicos, tales como depresión y sentimiento de desamparo. En la ausencia de esta red, se puede verificar el aumento de la

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vulnerabilidad de las personas frente a una situación de riesgo. Investigadores contemporáneos remarcan el rol fundamental de las relaciones significativas y de buenos tratos como apoyo social y afectivo para el desarrollo saludable de las personas y de sus reflejos en los varios ciclos de la vida (BARUDY & DAN- TAGNAN, 2007; BRONFENBRENNER, 1990; CYRULNIK, 2004; RO- DRIGO, RODRIGUEZ & MARRERO, 1993, RODRIGO, MAIQUEZ, MARTIN & BYRNE, 2008; RODRIGO & PALACIOS, 1998; BAUMAN, 2004). Igualmente, la importancia de la familia, de buenos profesionales o líderes ydeamigos viene siendofrecuentemente reiterada comofuentes man- tenedoras de salud en la vida de las personas (BRITO & KOLLER, 1999; YU- NES, 2010). A parte, varios estudios comprueban la relación entre resiliencia y apego (FONAGY, 1999; GANDRA& FARIAS, 2003) y,en loque se refiere a este tema, la teoría del apego de Bowlby (1998) afirma que las personas tienen necesidad de formar vínculos afectivos estables y que interrupciones y conflictos pueden resultar en disturbios psicológicos, psicosociales o psicoso- máticos. En la fase adulta, las personas también direccionan sus conductas de apego a las instituciones, grupos religioso, grupos políticos, grupos detrabajo (GANDRA & FARIAS, 2003; VERGARA, 2008), lo que reitera la dimen- sión relacional del constructo de resiliencia en comunidades, ya que la buena calidad y funcionamiento adecuado delared de relaciones puede contribuir y facilitar el desarrollo saludable de personas y grupos.

Conclusiones

El mundo contemporáneo es conformado de incertidumbres que pueden venir acompañadas deinseguridad acerca delavidacomunitaria. Por ende, es necesario fortalecer las maneras que las personas y comunidades encuentran para sobrevivir y convivir en los momentos de crisis y post crisis. Transitarlas parece inevitable. La resiliencia es un constructo multifacético y surge en la Psicología y en otras Ciencias Humanas y Sociales para corregir el pesimismo acerca del futuro de la humanidad y posibilitar reflexiones más optimistas y eficaces acerca deformas deintervenciones individuales, familiares y ccomu- nitarias. Los procesos de resiliencia se moldan a las diversas formas, recursos y limitaciones de las personas, familias, grupos, culturas y sociedades, bien como los desafíos psicosociales enfrentados. El enfoque centrado en la resiliencia comunitaria procura identificar y señalar ciertos procesos interactivos fundamentales que permiten suportar los mecanismos disociativos en el cual emergen elementos restauradores para el desarrollo saludable. Luego, estudiar comosonenfrentadoslosriesgos psicosociales encomunidades yporlacomu-

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nidad puede servir para clarificar teóricamente los indicadores que desenca- denan estos procesos de resiliencia. Este capítulo buscó demostrar la interface de la resiliencia con la existencia funcional (o no) de redes de apoyo social, y quedan sugeridos en este texto algunos elementos esenciales de protección y cuidadoalotro, especialmente encomunidades.

Es consensuado que ninguno de nosotros está a salvo de problemas en el trascurso de la vida. Abordajes basados en la resiliencia comunitaria son particularmente pertinentes en la actualidad, para que la ciencia nos ayude a comprender el enfrentamiento de grupos delante de las rápidas mudanzas sociales y a incontrolables y violencias estructurales (MINAYO, 1990) que acometen personas, familias y comunidades en los días de hoy. Walsh (2005) propone un abordaje de resiliencia familiar que tiene por objetivo identificar y fortalecer procesos interactivos fundamentales que permiten a las familias resistir a los desafíos desorganizadores de la vida y renacer da partir de ellos. Esteparadigma puede auxiliar profesionales delasalud, servicio socialyedu- cación, entre otros, en la trasformación de sus percepciones de familias y de comunidades en situación de riesgo, dicho de otro modo, desconcentrar de las fallas de estas poblaciones y direccionar la atención para sus éxitos y sus peculiaridades en transformarse y transformaren sus entornos micro y macro sistémicos (GARCIA et al., 2013)

En lo que atañe a la resiliencia comunitaria, es importante sopesar que los factores que promueven la resiliencia comunitaria están siendo fuertemente subyugados por los actuales modos devida, una vez que estamos inmersos en una sociedad caracterizada por alteraciones constantes, cuyos cambios nos ponen en constante estado de tensión, de aviso, y solicitan que nos ajustemos a las transformaciones. Si mantenida la tendencia actual, el panorama futuro es el de un avanzo progresivo del desmoronamiento del tejido social, del afloja- miento deloslazosafectivos y,consecuentemente, del ingreso degrannúmero de personas en la categoría de vulnerables. La reflexión de los cinco pilares de resiliencia comunitaria (solidaridad, autoestima colectiva, identidad cultural, humor social y honestidad estatal) conduce a pensar que si los mismos no estuvieren claramente implementados en el funcionamiento de las redes de apoyo social y afectivo, el impacto de las relaciones difícilmente alcanzará las metas de dar soporte, cuidado y protección a los usuarios, que no pueden ser culpabilizados, responsabilizados o revictimizados por ser las propias víctimas de sistemas sociales inoperantes.

No podemos dejar de citar aún que existe en la actualidad otra tendencia que, lejos de ser la mayoritaria, privilegia la vía de la cooperación, elemento que enfatiza puntos comunes en un grupo para generar beneficios mutuos,

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solidaridad y asociaciones. Tal vía preconiza, por ejemplo, las trasformación social, através demudanzas enlasformascomolasociedadseorganiza enarti- culación conasociaciones yredes decolaboración, rompiendo con la sociedad capitalista y formas alienadas u opresoras.

Finalmente, atestamos que trabajar bajo la perspectiva de implementar redes de protección con resultados de resiliencia y salud comunitaria puede propiciar el surgimiento de modelos de integración de luchas con agendas comunes entre los movimientos de defensa de los derechos humanos, de los movimientos sociales y de los movimientos ambientalistas. A fin de cuentas, las causas de la degradación social y ambiental y de las crisis en las relaciones comunitarias que repercuten en las vidas de los individuos, familias y medio ambientes poseen un conjunto de variables innegablemente interconectadas y que, por ende, solamente pueden ser tratadas sistemáticamente, con foco primordial enlamultiplicidad ycomplejidad deredes protectoras y eficaces.

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232

CAPÍTULO 12

Estrategia de salud de la familia

y la psicología comunitaria

Maria de Fatima Quintal de Freitas

Para hablar de salud comunitaria en Brasil, se hace menester recuperar algunos aspectos importantes enla historia deconstrucción delos movimientos relacionados al campo de la salud dentro de una perspectiva de democratiza- ción delos servicios y garantía dederechos vinculados a la salud.

En la segunda mitad de los años 70 del siglo XX, en Brasil, acompañando un movimiento de diferentes sectores que sucedía en la sociedad brasileña, de enfrentamiento delosaños de plomo deladictaduraydebúsquedapormayor participación y garantía de los derechos humanos y de ciudadanía, se ubica el denominado movimiento por la democratización de la salud (FLEURY, 1989; SILVA, 1988). Este movimiento va a servir, en los años siguientes, como uno de los fundamentos para la reforma sanitaria y congrega cuestionamientos muy fuertes direccionados a dos aspectos centrales en este campo: a la con- cepción predominante de salud y a las relaciones entre la organización de los servicios desaludyla estructura social.

En el primer aspecto, había una concepción de salud que privilegiaba la re- lación entre agente, hospedero y ambiente, presentándola como causalidad de la enfermedad. Además, enfocaba los diferentes estadios del proceso salud-enfermedad, considerándolo en términos de periodos pre y post patogénicos en los que el individuo quedaba expuesto a tales situaciones. En esta dimensión lo que sobresalía, al final, era una visión de salud-enfermedad, con énfasis en esta última, en la cual los problemas eran reducidos a las dimensiones de lo biológico y de lo individual, como si la exposición a los factores patogénicos pudiera, también, tener un componente de voluntad del individuo al expo- nerse o no.

En el segundo aspecto – de las relaciones entre la organización de los servicios de salud y la estructura social – había un énfasis en los modelos tradicio-

233


nales desalud, ancoradosenelenfoque sistémicoytambién enuna diferencia- ción entre el atendimiento y el acceso a los servicios de acuerdo a la posición en la estructura social.

A lo largo de los años 70 y 80 del siglo pasado, el campo de la salud presen- ció también un movimiento de discusiones y análisis criticas cuanto a su rol en la aproximación y atención de las problemáticas de salud de la mayoría de la población. De este modo, en varias escuelas de medicina y de psicología del país, fueron creados en algunos departamentos aquello que quedó conocido como el “brazo” académico del movimiento reformista en salud (SIMON, SANTOS y SILVA, 2006; AROUCA, 1991; SAFORCADA, 2002). Eran los departamentos de medicina preventiva y social, las escuelas de salud pública y medicina comunitaria, los sectores de salud mental en la comunidad y los trabajos comunitarios enfocando la salud en/de la comunidad y la familia, sean en las perspectiva grupal y/o mental, iniciándose una comprensión de esta última ya en una dimensión de construcción histórico-social de la enfermedad o de la denominada “enfermedad mental”. Hágase memoria que, en esta misma época los desdoblamientos de los trabajos de Donald Laing, Franco Basaglia, Giovanni Berlinguer y Thomas Szasz ya encontraban seguidores en varios países, en especial en aquellos donde la cercanía comunidad-profesional era fuertemente valorada y vista como posibilidad más real de enfrentamiento ysolucióndelos problemas sociales existentes.

Remárquese, aquí, que dos aspectos emergen de este movimiento históri- co-social en el campo de la salud, la similitud de lo que sucedía con los demás sectores de la sociedad brasileña que reivindicaban justicia y condiciones dig- nas de vida (Senra, Guzzo, 2012). Uno, relativo a la necesidad de aproxima- ción real de la psicología, entre profesional y comunidad, en la cual a aquel se presentó el desafío de conocer profundamente los destinatarios de su acción profesional. Otro, en consecuencia de esto, vinculado al hecho de que los modelos vigentes tradicionales servían para legitimar cada vez más un cuadro deinjusticias sociales ydeineficiencias profesionales, considerando quelapo- blación permanecía siendo vista como inepta y continuaba en sus cuadros de enfermedad que, en verdad, eran resultantes del no acceso a los servicios y de determinantes sociales como desempleo, falta de saneamiento básico, precaria alimentación, baja escolaridad e información acerca de los equipamientos y recursos sociales.

Las bases de un nuevo paradigma

En varios espacios de actuación y formación profesional en el campo de

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CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas

la salud comienza a haber un debate profundo direccionado a la búsqueda de racionalidad en los servicios desalud, de modo que estos puedan atender más pronta y eficazmente a la población.

Para tanto, esta ‘racionalidad’ pretendía atender a tres condiciones importantes. La primera, relativa a la jerarquía en los servicios de salud, de modo a ser fornecidos aquellos quefuesen prioritarios dentro del cuadro desalud-enfermedad en que la población se encontraba. La segunda, direccionada a la posibilidad y al incentivo de la participación comunitaria para que la pobla- ción pudiera, no apenas ser oída en sus necesidades, sino posicionarse también comoconstructora de nuevos modosyquehaceres enelcotidiano y,asimismo, compartir sus conocimientos y dudas respecto a su condición, o no condición, de salud. La tercera, defendiendo la multiprofesionalidad, que revela la necesidad de la existencia de un equipo de profesionales de distintas formaciones trabajando dentro de una perspectiva de totalidad histórica para el enfrentamiento del fenómeno salud-enfermedad comprendido socio-históricamente.

Se explicitaran, luego, en estas iniciativas, en los años 70 y 80, las primeras bases de un paradigma alternativo en salud colectiva, guiado por la asunción de la determinación social de las enfermedades y del proceso de trabajo en salud como referencia principal (MINAYO, 2006; AROUCA, 1991; SILVA, 1998; FLEURY, 1989). En otras palabras, al asumieren la dimensión de cons- trucción social de las enfermedades, aumentan las posibilidades de interven- ciónensalud, seextendiendo delos espacios deconsultorios, clínicas privadas y hospitales para otros en los cuales las enfermedades son producidas debido a las condiciones sociales de injusticia y desigualdad sociales (BERLINGUER, 1987; DONNANGELO, 1975). Y al tomar el proceso de trabajo en salud como referencia, las preocupaciones con la salud del trabajador y, luego, con sus condiciones de trabajo, hasta ahora descuidadas o relegadas a segundo plano, se tornan más claras y necesarias (MACHADO y VIEIRA, 2009). Se suma, aquí, los intentos de recuperar las dimensiones psicológicas que están presentes en el vivenciar el proceso salud-enfermedad, y que pasaron también a ser objeto tanto de estudios como de propuestas de acción en este campo.

Una concepción de salud no reduccionista debería recuperar el significado del individuo ensu singularidad y subjetividad en la rela- ción con otros y con el mundo. Pensar la salud, hoy, pasa entonces por pensar el individuo ensuorganización de la vida cotidiana, tal como esta se expresa no apenas a través del trabajo sino también del ocio – o de su ausencia, por ejemplo – del afecto, de la sexualidad, de las relaciones con el medio ambiente. (Vaitsman, 1992, p. 170).

A la par, también surgen preocupaciones con las políticas de salud, prácti-

235


camente inexistentes, visto que no eran consideradas como un proyecto polí- tico igualmente necesario acualquier sociedaddemocrática y justa.

Las varias acciones destinadas a garantizar una promoción de la salud, sea en el plano personal o más amplio y comunitario, deberían, luego, haberse direccionado paralaeducaciónensaludyparalaparticipacióndelosusuarios en los diversos programas que estaban siendo implementados. Este tipo de articulación entre, de un lado, la dimensión pedagógica vinculada a actitudes y conductas consideradas saludables y, de otro, al involucramiento de la po- blación en aquello que podría afectarla también en términos de condiciones favorables o desfavorables a su salud, empezaron a aparecer ya desde la primera conferencia internacional de salud, que sucedió en Ottawa en 1986.

Por ende, en esta época, se observa un movimiento internacional en el cual, en varios lugares y países, surge la valorización de que haya una aproxi- mación, articulación y relación de colaboración entre profesionales y usuarios, como una condición importante para que los procesos de salud tengan prioridad por encima de los procesos de enfermedad. Es en este clima y contexto que los debates en el campo de la salud y de las ciencias humanas dentro de lasalud priorizan discusiones acercadelasacciones deprevención ycuidados a la salud en una perspectiva solidaria, comunitaria, participativa, ecológica y de mejoría de la calidad de vida (BRASIL, 2001). En las grandes conferencias respecto a lasalud, a partir delasinnúmeras dificultades quelos profesionales enfrentaban, sedestaca quelasacciones decuidadodeberían ultrapasar lasca- racterísticas de los trabajos realizados en una perspectiva clínica, individual y en un modelo curativo. En otras palabras, deberían valorar los determinantes sociales de la enfermedad y su contexto de aparecimiento, al lado de la inser- ción y participación de los usuarios como actores sociales que podrían tam- bién ayudar a construir en sus vidas tanto procesos saludables como enfermos. Esto también apuntaba para la necesidad de que fuesen pensadas en equipos multiprofesionales que podrían reunir diferentes formaciones alrededor de un compromiso para superar las condiciones que contribuían para el proceso de enfermedad enlapoblación.

Salud de la Familia: programa, estrategia.

El Programa de Salud de la Familia (PSF) fue implementado en el contex- to brasileño en 1994, como una acción importante de las políticas públicas en el campo de la salud (MENDONÇA, 2004; SOUSA, 2004). Se recuerda que ya en esta época, hace una década, ya existía el puesto de psicólogo en las

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unidades básicas de salud y que también estaba se deparaba con innúmeras dificultades para trabajar con la población y sus enfermedades, de un modo que fuera bastante distinto a los modelos tradicionales clínicos, individuales y patologizantes para los cuales el curso de psicología, de forma tradicional, hacía la formación.

La expresión Estrategia Salud de la Familia (ESF) surgió posteriormente en los años 2000 en sustitución a la de Programa de Salud de la Familia, en respuesta a las críticas que fueron formuladas a la terminología ‘programa’. Estadabalaideadeque se trataba de acciones que tendrían inicio, medioy fin y,por lo tanto, estoestaríade algún modoincoherente alapropuestade acción que implicaba considerar los fenómenos vinculados a la salud como procesuales. Siendo procesuales no podría, luego, ser garantizado que en algún momento habría la finalización de tales acciones, bien como no se desearía que terminasen las acciones de educación en salud una vez que deberían, sí, ser incorporadas alcotidianodelaspersonas.

En las propuestas del programa de salud de la familia, teniendo sucon- tinuidad en la Estrategia Salud de la Familia, se encuentra como directriz principal la promoción de la salud de manera que el equipo de salud tenga como responsabilidad reunir todos los esfuerzos, estrategias, conocimientos y recursos para que sucedan mudanzas de comportamiento y de actitudes en relación a la salud (BESEN et al, 2007; BARBOSA, 2008; MACHADO y VIEIRA, 2009). Esto significa que todos los involucrados, en especial los usuarios y sus familias, participen de un proceso continuo de educación en salud y aprendizaje en que exista la posibilidad de trasformación y mejoría de sus condiciones de vida y de salud. Para esto, el tipo de relación y de trabajo desarrollado con los equipos profesionales, de un lado, y con la población, de otro, se caracteriza por una horizontalidad y participación colaborativa. Esto revela una perspectiva de que las personas de la comunidad puedan actuar comosujetos activosalrededor deun proyecto comunitario comúnycolectivo de mejoría de sus condiciones de salud y de existencia.

Las acciones de educación en salud, en una concepción ampliada de cuidado de salud, requieren la participación del usuario en la movilización, capacitación y desarrollo de aprendizaje y habilidades individuales y sociales para lidiar con los procesos de salud-enfermedad, se extendiendo a la concretización de políticas públicas saludables. Los profesionales de salud y usuarios son actores sociales que están en continua interacción (…) la promoción de la salud es la finalidad precipua en la actuación de los profesionales de salud en todos los niveles de asistencia. (MACHADO & VIEIRA, 2009, p.176)

237


El equipo de trabajo enel PSF o ESF está constituido por diferentes pro-

fesionales, teniendo como básicos al profesional de medicina y enfermería, y un/a agente comunitario/a de salud (ACS) que debería ser una persona residente en la comunidad donde la unidad básica de salud está situada y el equipo desarrolla sus acciones (LACERDA & SANTIAGO, 2007; QUEIROZ & LIMA, 2012). En algunos locales hay todavía otros profesionales como el/la psicólogo/a y el/la trabajador/a social, aunque esto nosea una garantía ouna obligación, dependiendo de las condiciones existentes de vacantes de trabajo que hayan sido colmadas.

El Agente Comunitario de Salud, dentro de los equipos de ESF, también es un actor social importante para fortalecer los vínculos entre la comunidad ylosservicios desalud, estrechando los principios éticos desolidaridad, parti- cipación y compromiso social en este campo, siendo una especie de porta-voz de las necesidades locales. En este aspecto en particular, el ACS congrega en sí posibilidades para el fortalecimiento de los trabajos en salud, dentro deuna perspectiva más abarcadora y critica. Entre ellas, puede ser mencionado el rol que tiene como conocedor de su propia cultura comunitaria y, consecuentemente, comotraductordeestos valores ynecesidades quelapoblación presenta como más prioritarias. Otro aspecto se refiere al hecho deconstituirse como unrepresentante local, dequiense espera quetenga representatividad yreco- nocimiento en su sector de residencia. Con esto, su participación debería ser activayendiferentes esferas dediscusión, deproposición dealternativas yde negociación con los distintos representantes de las políticas sociales y públicas.

Aunque estas dimensiones sean, también, fundamentales en la relación que se establece entre profesionales en el campo de la educación en salud, varias han sidolasdificultades encontradas porlosequiposdela estrategia salud de la familia, como indican los estudios realizados en los últimos años (BA- RALHAS & PEREIRA, 2013; ROECKER, BUDÓ & MARCON, 2012; FERREIRA, SCHIMITH & CÁCERES, 2010). Una de las dificultades está en el hecho de aún predominar en la población una visión de que la calidad de vida depende esencialmente de la cura de la enfermedad y de la medicali- zación. El cambio de esta visión y la construcción de concepciones vinculadas a la promoción y preservación en salud implican un proceso largo y difícil. Se tratadeun proceso enquevariasacciones, individuales ycolectivas, necesitan ser planificadas conjuntamente ytener apoyonoapenas del equipodetrabajo, como también de los gestores de las políticas de salud. Se suma aquí también el hecho de que los profesionales involucrados en este proceso igualmente necesitan creer en estas posibilidades de mudanza y en los resultados a ser producidos para la salud de la población, en especial frente a la demora para obtener tales objetivos (ANDRADEet al, 2013).

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En las acciones de carácter colectivo es donde se puede encontrar unas de

las contribuciones de la psicología social comunitaria a estos trabajos, cuando podría subsidiar estrategias para que se trabaje en grupo, contribuyendo para el fortalecimiento comunitario a través de los procesos de participación y concientización en las relaciones cotidianas, dentro y fuera de las unidades básicas de salud.

La participación comunitaria en las actividades de la ESF puede ser un factor significativo para mejorar la confianza personal, la satisfacción con la vida y la capacidad para afrontar problemas, estando directamente relacionada a la construcción de la conciencia sanitaria y a la viabilización del empoderamiento/liberación, demodo amaterializar nuevas conquistas en el plano personal, familiar y colectivo. (ANDRADE et al, 2013, p. 443)

Estrategia Salud de la Familia y Psicología Social Comunitaria

El campo de la psicología comunitaria podría traer aportes que permitan comprender la relación que se traba entre el equipo de profesionales del área de la salud y la comunidad, bien como acerca del equipo en sus relaciones internas.

Estos aportes se sitúan en la capacitación y comprensión de las interacciones y sus significados psicosociales en el cotidiano del trabajo de los profesionales y de la población involucrada. En los varios lugares de actuación en el campo de la salud, se encuentran diferentes profesionales, puestos y jerarquías cuyos poderes emanados – simbólicos y/omateriales – colaboran paralaexis- tencia de formas distintas de práctica y actuación. Estas formas son direccionadas apersonas que, generalmente, seencuentran en posiciones más frágiles y vulnerables debido a la propia razón de la realización de este tipo de trabajo, o sea, estar de algún modo enfermas. A la par, las concepciones, valores y juicios que los profesionales pueden hacer respecto de las personas y de sus enfermedades, en el sentido de tributarles responsabilidad por esto, también se constituye en otro factor a ser considerado. Esto adquiere mayor importancia cuando se pretende maximizar las condiciones que pueden fortalecer la realización de trabajos en el campo de la salud que impliquen una superación y eliminación decondiciones precarias de vida y de salud.

Enotras palabras, cuando los profesionales, por ejemplo, pueden – aunque no intencionalmente – hacer algún prejuicio respecto de algunas enfermedades o condiciones insalubres en que se encuentran determinadas personas, como por ejemplo cuando relatan “no comprender las condiciones difíciles,

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insalubres, peligrosas y precarias” a las que muchas prostitutas “seexponen”, estos profesionales de algún modo revelan visiones y concepciones que pueden configurar formas más veladas de estigmatización y prejuicio. Al hacerlo, aunque no lo deseen, pueden estar reduciendo las posibilidades de acercamiento a estas personas usuarias y, probablemente, limitando también otras formas de actuar e intervenir en este campo desde una perspectiva de prevención y promoción de la salud. Se suma aquí también el hecho de que muchas veces los profesionales igualmente viven situaciones difíciles y precarias detrabajo, exigiéndoles comportamientos y posturas que no siempre son posibles delante de la propia situación en la que trabajan o viven.

Además, en esta relación trabada entre profesional del campo de la salud y comunidad o grupos de personas a quien se destinan tales acciones, se encuentra en esta posición una persona que muchas veces puede estar fragilizada, dado su propia condición de salud-enfermedad, condición comprobada o aún en duda. De un modo o de otro, se encuentra la situación donde hay una condición de exposición y vulnerabilidad en la que debería haber acuerdos, negociaciones y confianzas mutuos. Y, desafortunadamente, esto no siempre sucede. Y lo que se observa a veces es mucho más una relación pragmática y mercantilizada enlaquelainteracción sedirecciona aladimensión individual

ypatológica, enlacualsonrequeridos resultados específicos e inmediatos. En otropolodelarelación seencuentran los llamados usuariosdelosservicios de salud que terminan siendo considerados de manera fragmentada y, cuya identidad y dimensiones de su humanidad son atribuidas a su “parte fragmentada”.

En otras palabras, él/ella es un corazón enfermo, un pulmón infectado, un metabolismo diferente, un riñón precario, un hígado en necrosis o una sexualidad destruida y contaminada, y así por delante. En este momento, lo que se destaca y merece ser entendido es cómo esta situación e interacción estable- cida, permeada y sensible a estos significados atribuidos, repercute e impacta a cada uno de los polos de esta relación – al profesional de la salud y a las personas que buscan por él – en la perspectiva de la construcción psicosocial.

Enla propuesta de este nuevo modelo, cuyasacciones se han materializado en los trabajos desarrollados por los equipos multiprofesionales, se encuentra una gran importancia dada a la educación para la salud. Luego, se pude decir que las bases de este nuevo paradigma en salud guardan mucha similitud y cercanía con los fundamentos que, igualmente, se construyó en el campo de la psicología social comunitaria latinoamericana, en las décadas anteriores (MONTERO & SERRANO-GARCIA, 2011; FREITAS, 2012; GÓIS, 2008; FLORES OSÓRIO, 2007).

Pueden ser identificados como elementos importantes y comunes a estos

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dos campos los siguientes aspectos: la concepción más ampliada de salud-enfermedad considerando los determinantes sociales de este fenómeno, la rela- ción de horizontalidad entre profesional y comunidad/usuario, la valorización del aprendizaje de nuevas prácticas en salud, las visiones ampliadas que requieren la unión de distintos profesionales, y la participación de la población en decisiones que la afectan directamente.

De este modo, las dimensiones relacionadas a una formación en salud de- berían privilegiar los cuidados y la preparación epistemológica respecto a: la identificación de los problemas de la población en una perspectiva ampliada de salud (ALVES & MINAYO,1994; GÓIS, 2008); adopción de metodolo- gías participativas que perfeccionen la relación de trabajos interdisciplinares (GÓIS, 2008; MELO & ALVES, 2009; BARAÚNA, 2009); conocimien- to y dominio en la utilización de estrategias grupales (TIVERON & GUA- NAES-LORENZI, 2013); y empleo de los aportes de la educación concienti- zadora apoyados en la filosofía de Paulo Freire (FREIRE, 1976; BARREIRO, 1985; ASSUMPÇÃO, 2009).

Por ende, la ampliación de la actuación en salud para otros espacios en los cuales la población vive y trabaja estaría vinculada a la preocupación de ser encontradas e identificadas las necesidades reales y sentidas por las personas, habiendo una correspondencia y similitud con el proceso de “identificación delaspalabrasgeneradoras”, comosucedeenlostrabajos conuna perspectiva de la filosofía de Paulo Freire (FREIRE, 1976; BARREIRO, 1985; ASSUM- PÇÃO, 2009).

El énfasis en la participación de la población, como autora y constructora de sus caminos y posibilidades de transformación, pone el foco en lo comunitario, en las relaciones sociales y en los procesos psicosociales de concienti- zación y participación. Esto pasa a ser indicador de una mudanza en el paradigma, que sale de la perspectiva individual-patologizante para la perspectiva colectivo-comunitaria construida socialmente y,por ende, se torna permeable a las influencias e (in)justicias sociales, políticas y económicas (GÓIS, 2008; FLORES OSÓRIO, 2007; FREITAS, 2011).

La necesidad de trabajar en equipo multiprofesional remarca, también, la actuación de diferentes miradas disciplinares para el mismo fenómeno – el comunitario – maximizando las posibilidades de una comprensión socio-his- tórica que permita identificar los determinantes de los problemas vivenciados por las personas, a la vez que crea también la necesidad de trabajar en grupo y en colaboración interdisciplinar, aportando a la construcción de saberes más relacionados a la realidad concreta.

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Responsabilidad (accountability) y participación

Cuando nos referimos al rol de los gestores en salud o mismo de los profesionales de salud en los consejos de salud y en su relación con la comunidad, parece tener sentido hablar de responsabilidad (accountability). De un lado, la terminología remite a pensar en la transparencia y en la prestación decuentas, entendiendo la posibilidad de mostrar de modo transparente lo que ha sido realizado y como ha sido su actuación como profesional. Y, de otro lado, remite a pensar en la posibilidad de evaluación por parte de la comunidad y de la población que estaría considerando cuales actuaciones y cuales contribuciones el profesional estaría aportando, así comosidehecho estaría ubicándose enun rol de horizontalidad en la relación profesional-comunidad.

El uso de la expresión accountability implica la existencia, de un lado, de un gobierno y de una condición democrática y, de otro, de una sociedad civil efectivamente comprometida en su rol de control social de las acciones propuestas por el gobierno. Se percibe aquí una aproximación al concepto de participación, si se considera la necesidad de la población hacerse presente y activa en sus reivindicaciones y en acompañar las alternativas presentadas por el poder público. Esta terminología aparece en la literatura específica brasileña recién en el final de los años 1980, cuando Campos (1990) indica la existencia deuna íntima relación entre el proceso democrático yla intermediación hecha por la población frente a las acciones del Estado. En la época, decía Campos (1990) que la accountability tendría chances de existir en la administración pública de Brasil si algunas condiciones pasasen a existir, a saber:

a) organización de los ciudadanos para ejercer el control político

del gobierno; b) descentralización y transparencia del aparato gu-

bernamental; y c) sustitución de valores tradicionales por valores

sociales emergentes (CAMPOS, 1990, p. 48)

Varios estudiosos han destacado distintos aspectos como decisivos en la existencia de accountability en la esfera de las relaciones sociales (DAGNINO, 2004; O´DONNELL, 1998; CAMPOS, 1990). Del punto de vista político, la existencia de un clima fortalecido en las relaciones de la sociedad y de los diferentes grupos comunitarios que reafirme, de un lado, una condición de la población como tutelada y sumisa y, de otro, un Estado como proveedor, responsable o tutor, en poco favorece la construcción e internalización de accountability en la vida social. Como bien señalado por Campos (1990), esto pareciera lejos de suceder, una vez que la población brasileña aún se ubicaba enuna posición desumisión ynoactuaba en la “organización para agregación desus propios intereses o para enfrentamiento del poder del Estado” (PINHO & SACRAMENTO, 2009, p.1353).

242


En el campo de la psicología comunitaria y de los trabajo que involucran

la participación de grupos y sectores de población, se ha observado que el uso del concepto accountability, todavía tímido, aparece especialmente en países donde existe una mayor tradición de posicionamiento y participación de la sociedad civil en la discusión y defensa de sus derechos. El contenido que emergede este concepto parece significar unacasiauto-responsabilización de lasacciones y prácticas realizadas. Comoyaindicadopor estudios enelámbito (PINHO & SACRAMENTO, 2009; MOTA, 2006) hay una imprecisión e indefinición delaterminología, yen el campodelas prácticas e intervenciones psicosociales en comunidad parece haber alguna referencia y una mención al rol asumido por los líderes y representantes comunitarios, así como por los profesionales y gestores públicos. En esta mención hay un énfasis de que deben posicionarse de manera transparente en sus acciones y revelar su involucramiento e identificación con los valores de solidaridad defendidos por la comunidad, en especial luego de un periodo de larga dictadura vivido en la historia brasileña y,por ende, devalores antidemocráticos:

Claro está, por lo tanto, que, deacuerdo con las fuentes consultadas, no existe una terminología única en portugués que defina la palabra accountability, habiendo que trabajar con una forma compuesta. Buscando una síntesis, accountability encierra la responsabilidad, la obligación y la responsabilización de quien ocupa un cargo enprestar cuentas según los parámetros de la ley, estando involucrada la posibilidad derestricciones, lo que sería la pena- lización para el no cumplimiento de esta directiva. (PINHO & SACRAMENTO, 2009, p. 1348).

En el caso brasileño, aunque hubo a lo largo de los últimos 30 años un cambio cuanto al involucramiento delasociedad civil y dediferentes organizaciones y sectores dela comunidad alrededor deuna mayor participación y acom- pañamiento de lo que sucede en la relación Estado y sociedad, la dimensión de accountability todavía parece distante. Autores como Pinho y Sacramento (2009) y Dagnino (2004) indican la falta de una cultura democrática, vivida cotidianamente como uno de los elementos cruciales para esto. Se remarca, aquí, también, el hecho de que, aunque estemos viviendo diferentes instancias de participación democrática – como ONGs, presupuesto participativo, consejos gestores en varios ámbitos, etc. – esto no significa ni la existencia y el compartir valores efectivamente democráticos en la vida cotidiana y ni la eliminación de valores tradicionales y de opresión, dos aspectos importantes para una cultura de accountability. Sin embargo, las instancias de participa- ción en la vida cotidiana, en los diferentes grupos y sectores de la comunidad, pueden contribuir, en mucho, para el fortalecimiento de las condiciones que

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puedan llevar a esta cultura en el futuro. En este sentido, el lugar y el rol de la psicología comunitaria tienen importancia para esta construcción democráti- ca y solidaria de la sociedad civil y de sus organizaciones democráticas en la defensa y preservación deuna culturadederechos ydignidad humanas y para una participación y posicionamiento más activo en el campo de las políticas públicas.

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Capítulo 13

Consideraciones sobre el sector de la salud

y abordaje de la violencia doméstica

Lélio Moura Lourenço y Gerson Vieira de Paula Junior

De acuerdo con Dahlberg y Krug (2002), la salud pública tiene como objetivo la creación decomunidades seguras ysanas, ylaviolencia tiene impacto negativo significativo en el bienestar de la población. En este sentido, el alcance de niveles óptimos de salud y bienestar de las comunidades se relaciona conelabordajede este importante agravioalasalud, querequiere reflexiones y acciones intersectoriales conjuntas respecto de sus determinantes, reduciendo vulnerabilidades y promoviendo y fortaleciendo recursos personales, familiares y comunitarios.

La violencia doméstica es una de las varias situaciones de violencia que pueden ser vivenciadas por las comunidades. No obstante, su presentación es más encubierta y hay una dificultad mayor de entendimiento de que su enfrentamiento debe ser un compromiso a ser asumido por la comunidad y por los diversos seguimientos sociales. Ella constituye un problema social cuyo abordaje ultrapasa fronteras institucionales específicas y exige una organiza- cióndel sistema, quedesafía las intervenciones tradicionales restringidas a las acciones puntuales. En este sentido, las intervenciones en lo que concierne a la violencia doméstica se presentan como un desafío a los diversos sectores de la sociedad, inclusive paraelsector desalud.

Pesesus consecuencias negativas para la salud de las personas, la incorpo- ración de hecho del abordaje de la violencia doméstica en el cotidiano de las acciones y servicios del sector salud es una realidad todavía lejana. El estudio de las creencias acerca de la violencia doméstica contribuye para la compren- sión de los procesos y dificultades implicados en la inclusión de este agravio en la agenda del sector salud y para la formulación de políticas y proyectos de intervención.

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Definiciones y Caracterización

En lo que hace a la definición del concepto de violencia, una de las cuestiones a ser problematizadas es la diferenciación o no entre las palabras violencia y agresión. Algunos intentos de diferenciación entre estos conceptos entienden que la violencia es una acción más deliberada y la agresión se refiere a una reacción que algunos autores suponen ser instintiva, mientras otras definiciones suponen una gradación entre estos conceptos, o sea, un acto violento, por ejemplo, sería más fuerte o dañino que una agresión (STELKO-PEREIRA & WILLIAMS, 2010).

Sin embargo, las definiciones presentadas para la palabra violencia suelen emplear los mismos elementos que son utilizados para definir el comportamiento agresivo, tales como la intencionalidad del acto y daños y sufrimientos físicos y psicológicos infligidos a las víctimas. Además, como vimos, hay divergencias entre las propuestas de diferenciación entre violencia y agresión. Finalmente, cuando nos referimos a estos conceptos en la práctica, ellos no suelen ser distinguidos. Por ejemplo, parece no haber diferencia si dijéramos que una persona sufrió una violencia o si dijéramos que sufrió una agresión. De este modo, consideraremos las expresiones comportamiento agresivo y violencia como sinónimas. Esta equivalencia entre violencia y agresión también es adoptada por Stelko-Pereira y Williams (2010).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1996, apud DAHLBERG & KRUG, 2002, p. 5), la violencia puede ser entendida como: “El uso intencional de la fuerza física o del poder, real o en amenaza, contra sí mismo, otra persona, o contra un grupo o comunidad, que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal desarrollo u privación”. En relación a esta definición, Dahlberg y Krug (2002) llaman la atención para tres aspectos. El primero de ellos es la consideración de la intencionalidad como requisito para que un comportamiento sea clasifi- cado como siendo una violencia. O sea, para que la conducta de una persona pueda ser consideradaunaviolencia, ella necesita actuardemodointencional. Luego, los accidentes no pueden ser clasificados como violencia al ser eventos no intencionales. El segundo punto destacado es la consideración del uso del poder. Con esto, el concepto de violencia gana mayor amplitud, abarcando también los actos de amenaza, intimidación, omisión y negligencia. El tercer aspecto destacado es el hecho de la violencia poder involucrar no apenas he- rimientos y muerte, sino que también una amplia gama de resultados. Estos resultados puedenser inmediatosolatentes yperdurar pormuchotiempotras el acto de violencia inicial.

Psicólogos sociales suelen concordar con el supuesto de que la intencio-

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CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior

nalidad del agente es un factor indispensable para caracterizar un comportamiento como siendo agresivo (KRÜGER, 2006; RODRIGUES, ASSMAR &JABLONSKI, 2012). Empero, hay una dificultad práctica para decidir si un acto fue intencional o no, ya que la intencionalidad no puede ser determinada objetivamente. Esto hace impreciso y cuestionable el juicio acerca de si un determinado comportamiento fue o no realizado intencionalmente. Enton- ces, el factor intencionalidad resulta en una deducción a partir del contexto (STELKO-PEREIRA & WILLIAMS, 2010).

La variación existente entre las diversas culturas es un dificultador a más en el juzgamiento de un acto como siendo o no violento. Luego, se puede decir que el entendimiento acerca de qué es violencia varía de acuerdo a la época y al lugar. En este sentido, la visión acerca de las prácticas arraigadas de los grupos específicos, tales como la ablación del clítoris, por ejemplo, puede tener distintas valoraciones según los observadores hagan parte de unos o de otros grupos. En lo que refiere a esta cuestión, la OMS, considerando la salud y el bienestar de las personas, entiende que las prácticas que tienen implicaciones perjudiciales a la salud del individuo deben ser consideradas violentas, aunque sean aceptas por determinadas culturas (DAHLBERG & KRUG, 2002).

La violencia puede ser de naturaleza física, sexual, psicológica y relacionada a la privación o al abandono (DAHLBERG & KRUG, 2002). Consideran- do aquél que perpetúa el acto, las diversas formas de violencia pueden ser clasificadas en: a) violencia auto direccionada; b) violencia interpersonal; c) violencia colectiva (DAHLBERG & KRUG, 2002). La violencia auto direccionada es aquella que una persona practica contra una misma, incluyendo comportamientos suicidas y auto abusos. La violencia interpersonal es aquella practicada por otro individuo o un pequeño grupo de personas. Ese tipo se subdivide en: a) violencia entre miembros de la familia o entre compañeros íntimos (que ocurre generalmente, pero no exclusivamente, adentro de los hogares), yb) violencia comunitaria (involucra individuos quenotienen lazos de parentesco, quepueden onoconocerse ygeneralmente ocurreafuera delos hogares, en los espacios públicos, como, por ejemplo, violencia en la escuela, en el trabajo, juvenil, hurtos, etc.). La violencia colectiva es aquella perpetrada por grupos mayores, como el Estado, milicias, grupos terroristas y grupos políticos organizados.

Las expresiones de violencia doméstica y violencia intrafamiliar también suscitan confusiones. Según Stelko-Pereira y Williams (2010), en Norte Amé- rica la expresión violencia doméstica está asociada a la violencia del hombre contra la mujer. Por otro lado, Bair-Merrit (2010) señala que las expresiones violencia familiar y violencia doméstica son frecuentemente utilizadas como

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sinónimas yserefieren a la violencia que ocurre entre cualquier miembro dela familia, incluyendo las díadas padre o madre/hijo, compañero íntimo/compa- ñero íntimo o hermano(a)/hermano(a).

De acuerdo con el Ministerio de la Salud (BRASIL, 2002, p.15): La violencia intrafamiliar es toda acción u omisión que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica o la libertad y el derecho aldesarrollo pleno del otro miembro delafamilia. Puedeserco- metidaadentrou afuerade casa por algúnmiembrode la familia, incluyendo personas quepasan a asumirfunción parental, aunque sin lazos de consanguinidad, y en relación de poder a la otra.

Parael Ministerio de la Salud, el concepto de violencia doméstica es un poco más abarcador que el concepto de violencia intrafamiliar, incluyendo no apenas a los miembros de la familia, pero también a otras personas que no tienen función parental, pero conviven en el espacio doméstico, tales como empleados, agregados y personas que conviven esporádicamente (BRASIL, 2002). En el presente trabajo, adoptaremos estos conceptos de violencia do- méstica/violencia intrafamiliar presentados por el Ministerio de la Salud.

La Violencia en la Agenda del Sector Salud

El impacto negativo de la violencia doméstica en la salud de las personas justifica la formulación e implantación de políticas públicas de salud que ayu- den en el enfrentamiento de este problema social. Pese a esto, aunque haya ocurrido un gran salto en las producciones en los últimos años, el proceso de inclusión de la violencia en la agenda de debates y acciones del sector salud es lento (MINAYO, 2006).

Tradicionalmente, la temática de la violencia se restringía a la atención puntual de lesiones y traumas, reflejando la lógica biomédica. Una mayor sensibilización se inicia en la década de los 60, cuando profesionales de salud emprendieron debates acerca de los efectos negativos de la violencia contra niños. En el caso de la violencia contra la mujer, la presión inicial hacia el sector partió del movimiento feminista, que reivindicaba no apenas el tratamiento de lesiones y traumas, como también acciones respecto a las causas de la violencia. En lo que hace a los malos tratos hacia los ancianos, esta discusión y militancia fueron menos expresivas. En la década de los 80, el tema de la violencia entra con más vigor enelsector salud y,en ladécada siguiente, la Organización Panamericana de la Salud (OPAS) y la OMS empiezan a hablar específicamente deviolencia ynoapenas serefieren acausasexternas engene- ral. (MINAYO, 2006)

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En 1996, la 49ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución

WHA 49.25, en la cual: a) reconoció la violencia como un problema de salud pública importante y creciente en todo el mundo; b) llamó la atención para sus graves consecuencias para individuos, familias, comunidades y países; c) pidió que los países miembros evaluasen la situación de la violencia en sus territorios y que comunicasen a la OMS las informaciones acerca del problema y su abordaje; d) solicitó al director general de la OMS la creación de acciones de salud pública para manejar la cuestión de la violencia (KRUG et al., 2002).

En el escenario brasileño, la institución de la Política Nacional de Reduc- cióndela Morbimortalidad por Accidentes y Violencias, através dela Portaría n º. 737/GM, del 16 de mayo de 2001, fue un marco importante (BRASIL, 2001). Este documento fue presentado como instrumento orientador de la actuacióndel sector salud en este contexto, estableciendo directrices yrespon- sabilidades institucionales y proponiendo el desarrollo de acciones articuladas y sistematizadas, valorando medidas relativas a la promoción de la salud y a la prevención de accidentes y violencias, así como a la adecuación de acciones relacionadas a la asistencia, recuperación y rehabilitación. El documento señala aún siete directrices consideradas fundamentales para la reducción de la morbimortalidad por accidentes y violencias en el país: promoción de la adopción deconductasyambientes segurosysaludables; monitoreo delaocu- rrencia de accidentes y violencias; sistematización, ampliación y consolidación de la atención pre-hospitalaria; asistencia interdisciplinaria e intersectorial a las víctimas de accidentes y de violencias; estructuración y consolidación de la atención direccionada a la recuperación y rehabilitación; capacitación de recursos humanos; apoyo al desarrollo de estudios e investigaciones.

En el año 2004, el Ministerio de la Salud publicó la Portaría nº. 936 de 18 de mayo de 2004, que dispone acerca de la estructuración de la Red Nacional de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud y la implantación e implementación de Núcleos de Prevención a la Violencia en Estados y Muni- cipios (BRASIL, 2004). De acuerdo con el documento, la red está constituida por el Ministerio de la Salud (Departamento de Acciones Programáticas Es- tratégicas), por los núcleos estaduales y municipales, organizaciones sociales, instituciones académicas y Estados y municipios con iniciativas que contri- buyan para el enfrentamiento de la violencia. Entre las atribuciones de los núcleos estaduales ymunicipales están: elaboración deun plan de prevención de la violencia y capacitación de los profesionales en conjunto con polos de educación permanente.

En el año 2005 fue presentado el informe denominado “Impacto de la violencia en la salud de los brasileños”. El informe trae un diagnóstico de la

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situación de la violencia y de los accidentes en Brasil y busca reflexionar más ampliamente acerca del contexto en el cual la violencia puede desarrollarse, reconociendo la relevancia del problema en el país (BRASIL, 2005).

En el año 2006, fue aprobada la Política Nacional de Promoción de la Salud, a través de la Portaría nº. 687 de 30 de marzo de 2006 (BRASIL, 2010). Según el documento, la Política se organiza en siete ejes: alimentación saludable; prácticas corporales/actividades físicas; prevención y control del ta- baquismo; reducción de la morbimortalidad por el uso abusivo de alcohol y otras drogas; reducción de la morbimortalidad por accidentes de tránsito; prevención dela violencia y estímulo alacultura de lapaz; promoción del desarrollo sostenible. Entre las acciones previstas en el eje de prevención a la violencia están: inversión en la sensibilización y capacitación de los gestores y profesionales de la salud en la identificación y derivación adecuada de situaciones deviolencia intrafamiliar y sexual; incentivo al desarrollo de planes estaduales y municipales de prevención a la violencia.

El Ministerio de la Salud implanto, por medio de la Portaría MS/GM nº. 1.356 de 23 de junio del 2006, el Sistema de Vigilancia de Violencias y Ac- cidentes (VIVA), el cual está conformado por dos componentes: la vigilancia por investigación y vigilancia continua (BRASIL, 2011). Según el documen- to, la vigilancia por investigación se refiere a los datos de atención de personas que sufrieron violencias ya accidentes, colectados puntalmente por investigaciones y muestreos, en servicios de centinela de urgencia y emergencia. La vigilancia continua se refiere a la captación de datos a partir de la notificación compulsoria de todo caso de sospecha o confirmación de violencia por medio de la respuesta a la ficha de notificación especifica. Eses datos son inseridos en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN).

El SINAN es alimentado por las informaciones referentes a los casos con sospecha o confirmados que hacen parte de la Lista Nacional de Notifica- ción Compulsoria de enfermedades, agravios y eventos de salud pública en los servicios públicos y privados en todo territorio brasileño, la cual es definida actualmente por la Portaría 1.271, de 6 de junio del 2014 y de la cual hacen parte la violencia doméstica, violencia sexual, intento suicidio y otras violencias (BRASIL, 2014a). Al identificar o sospechar de un caso de violencia, los profesionales deben informar el caso: a) a la Vigilancia en Salud del municipio (notificación) por medio de la “Ficha de Notificación Individual de Violencia Interpersonal/Auto infligida”; b) a los órganos de derechos y de protección (comunicación) como Consejo Tutelar, Consejo del Anciano, Ministerio Pú- blico o Comisaria dela Mujer, de acuerdo conelcaso(BRASIL, 2014b).

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La Violencia Doméstica a partir de los Estudios de Creencias

Definición de Creencias

Básicamente, creencias pueden ser entendidas como afirmaciones aceptas por alguien respecto a alguna cosa. Para Rokeach (1981, p.92), “Una creencia es cualquier proposición simple, consciente o inconsciente, inferida de lo que una persona dice o hace, capaz de ser precedida por la frase ‘Yo creo que…’”. Según Krüger (2006, p. 32), “Creencias son proposiciones que, en su formu- lación más sencilla, afirman o niegan una relación entre dos objetos concretos o abstractos, o entre un objeto y un posible atributo de este”. Aún de acuerdo con ese autor, son consideradas como creencias: convicciones, dogmas, ideo- logías, opiniones, conjeturas, principios, leyes e hipótesis. De este modo, por ejemplo, siunapersona creeque“lafalta devivencia religiosa genera situaciones deviolencia doméstica”, esaopinión seconstituye enunadesuscreencias, independiente si esa afirmación está correcta o no, en otras palabras, si corresponde o noa la realidad delos hechos. Si alguien acepta que “la violencia es un problema que no compite al sector de la salud”, esa afirmación también hace partedesusistemadecreencias.

Las personas poseen inúmeras creencias acerca de lo que es o no es verdadero, lindo y bueno en el mundo social y físico en el cual ellas viven, y esas creencias poseen consecuencias comportamentales observables, son manteni- das de modo organizado en sistemas y nopueden ser observadas directamente, pero pueden ser inferidas de todas las cosas que el creyente dice o hace (ROKEACH, 1981). En conjunto, las creencias de una persona forman su comprensióndeunomismoydesumedio(BEM, 1973).

Las personas reaccionan ante eventos a partir del modo como los interpretan y esa interpretación es influenciada por sus creencias, las cuales son construidas a partir de interacciones con otras personas y con el mundo en general (BECK, 2013; KNAPP & BECK, 2008). Las creencias están organizadas en sistemas que varían en profundidad (hay creencias que son más centrales y más resistentes al cambio) y pueden ser descriptivas (describen el objeto como verdadero o falso, correcto o incorrecto), evaluativas (afirma si el objeto es bueno o malo) y prescriptivas (abogan algo como siendo deseable o indeseable) (ROKEACH, 1981).

A partir del estudio delascreencias podemos dar voz a los diversos actores involucrados en u determinado tema, en ese caso la violencia doméstica. Con eso, podemos considerar diversos puntos de vista en nuestros análisis, comple- jizando la discusión. Además, como el posicionamiento y el actuar de las personas están vinculados a sus maneras de ver e interpretar el mundo, el estudio de las creencias ofrece subsidios para la comprensión de procesos implicados

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en la adopción o rechazo de determinadas acciones. Luego, el estudio de las creencias puede tener implicaciones prácticas, sirviendo de subsidio para la planificación e implementación de proyectos deintervención. Finalmente, las creencias identificadas pueden servir de hipótesis para futuras investigaciones con el objetivo de comprobar si ellas realmente corresponden a la realidad o si las personas están equivocadas.

Creencias de Profesionales de Salud acerca de Violencia Doméstica

Estudios encontraron entre algunos profesionales de salud la presencia de creencias legitimadoras de violencia doméstica (MACHADO et al., 2009; SPRAGUE et al., 2013), atribución de culpa a las mujeres por la situación de violencia (KISS & SCHRAIBER, 2011; SPRAGUE et al., 2013) y aceptación de la utilización de la punición física como una estrategia educativa (AN- DRADEetal., 2011;GEBARA,2009;NUNES,SARTI&OHARA,2008). Además, hay profesionales de salud que no reconocen la violencia doméstica como objeto de trabajo del sector salud (COLL-VINENT et al., 2008; KISS & SCHRAIBER, 2011; LOBATO, MORAES & NASCIMENTO, 2012; VIEIRA et al., 2009; VIEIRA et al., 2013).

Otro tópico investigado en los estudios de creencias son las explicaciones adoptadas para la ocurrencia de la violencia. Del punto de vista de profesionales desalud, los principales factores generadores de violencia doméstica son: problemas socioeconómicos (desempleo, pobreza, acceso precario a la educación); abusodebebidasalcohólicas ydedrogas ilícitas; problemas dere- lacionamiento y de estructura familiar; cuestiones psicoemocionales (falta de paciencia y amor, problemas personales) (ANDRADE et al., 2011; CAVAL- CANTI & SOUZA, 2010; GEBARA, 2009; GEBARA & LOURENÇO, 2008; KISS & SCHRAIBER, 2011; LOURENÇO et al., 2010; NUNES, SARTI & OHARA, 2008; PAULIN BARALDI et al., 2013; VIEIRA et al., 2009).

Estudios acerca de creencias también abordan a los factores que, en la opi- nión delos entrevistados, dificultan el desarrollo deacciones relacionadas a la violencia doméstica. Entre las principales dificultades relatadas por profesionales de salud están: falta de capacitación (ANDRADE et al., 2011; CAVAL- CANTI & SOUZA, 2010; GEBARA, 2009; LIMA et al., 2009; SILVA & FERRIANI, 2007), miedo de denunciar casos sospechosos o confirmados de violencia doméstica (ANDRADE et al., 2011; GEBARA, 2009; LIMA et al., 2009; LOURENÇO et al., 2010; SILVA& FERRIANI, 2007; SUGG et al., 1999), falta de apoyo y acompañamiento de los órganos jurídicos, como Con-

sejos Tutelares (ANDRADE et al., 2011; GEBARA, 2009; LOURENÇO et 256


al., 2010), ausencia de una red integrada constituida por diferentes áreas (AN- DRADEet al., 2011; CAVALCANTI& SOUZA, 2010; LIMAet al., 2009; SILVA& FERRIANI, 2007; SUGG et al., 1999), falta de comprometimiento y “evasión”/renuncia de la atención (ANDRADE et al., 2011; SAURET et al., 2011), además de excesiva carga de trabajo (ANDRADE et al., 2011) y reducido número de profesionales, incluyendo trabajadores sociales y profesionales de salud mental (ANDRADE et al., 2011; LIMA et al., 2009).

Creencias de Gestores de Saludacerca deViolencia Doméstica

Los gestores de salud no han recibido la misma atención que los profesionales de salud, por lo menos en lo que se refiere al estudio de las creencias acerca de la violencia doméstica (PAULA JUNIOR, SALGADO & LOU- RENÇO, 2012). No obstante, debido al hecho de los gestores participaren de las decisiones cuanto a las acciones y políticas de salud y tener a los profesionales de salud bajo su dirección, la investigación del posicionamiento de ellos frente a la violencia doméstica es fundamental para que sepueda comprender los procesos y los impases relativos a la inclusión de la violencia doméstica en la agenda del sector salud (PAULA JUNIOR, 2013).

Lafaltadeclaridad aldefinir violencia doméstica ylacreencia denoposeer poder de intervención diferenciado fueron resultados encontrados en investi- gación realizada con gestores (secretario municipal de salud, jefe del departamento de Atención Primaria a la Salud y gerentes de Unidades Básicas de Salud) en el municipio de Juiz de Fora, MG (GEBARA et al., 2010). El estudio remarcó que la falta de entrenamiento dificulta la detección de factores de riesgo, así como la derivación adecuada y las acciones preventivas.

El estudio congestores desalud(secretarios municipales desaludycoordi- nadores municipales dela Estrategia de Saluddela Familia), losentrevistados dijeron quelaviolencia doméstica esuntemaquedicerespecto al sector salud, pero el análisis cualitativo del material sugirió que esta afirmación no era tan fuertemente aceptada por todos los gestores (PAULA JUNIOR, 2013). Como visto anteriormente, este distanciamiento del tema de la violencia doméstica por parte dealgunosgestores también fueidentificado enalgunosprofesiona- les de salud.

Eneste mismoestudiocongestores desalud(PAULAJUNIOR, 20013), las principales dificultades para desarrollar acciones relacionadas a la violencia doméstica mencionadas fueron: las víctimas no relatan que sufren violencia, la poca participación de la comunidad (por ejemplo, las personas no compa- recen a las charlas que son realizadas), el recurso financiero del sector salud es insuficiente, la poca articulación intersectorial y la falta de una política espe-

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cífica eneltema. Además de estas dificultades señaladas porambos grupos de gestores investigados, los coordinadores municipales de la Estrategia de Salud dela Familia también enfatizaron como principales dificultades la sobrecarga de trabajo de los profesionales de salud y el número insuficiente de profesionales. El autor argumenta que la vivencia de la rutina cotidiana del profesional de la salud pudo haber favorecido el enfoque dado por los gestores de la Estrategia Salud de la Familia a la sobrecarga de trabajo y al número reducido de profesionales, ya que ellos actúan no apenas como gestores, pero también como profesionales de los propios equipos desalud de la familia.

En estudio conducido en el municipio de Rio de Janeiro, los gestores investigados (coordinador de la ESF, asesor de promoción de la salud, gerentes técnicos de los programas de atención a la salud del niño, adolescente, mujer, anciano y de salud mental y los supervisores operacionales o del Grupo de Apoyo Técnico de algunas Áreas Programáticas) expresaron la comprensión de la necesidad de responder a las demandas de la sociedad, lo que habría facilitado la implementación de acciones deabordaje de la violencia doméstica. Sin embargo, los gestores reconocen la presencia de entrabes, tales como la disputa de recursos que pautan las políticas públicas y la participación descontinua entre los diversos sectores de la municipalidad y entre las instancias internas de la Secretaria de la Salud. Ellos citan, asimismo, la baja capacitación, fragilidades institucionales, miedo a represalias debido a la cercanía con los agresores, frag- mentación de los procesos de trabajo y poca inversión en recursos humanos (como a inexistencia de un plan de puestos y sueldos) como los principales límites para el abordaje de la violencia doméstica por parte de la Estrategia de Salud de la Familia.

Notificación de Violencias

Los secretarios municipales de salud y los coordinadores municipales de la Estrategia de Salud de la Familia de los municipios de una microrregión de la Zona de la Mata de Minas Gerais demostraron estar bien informados y tener actitud positiva enrelación a las notificaciones compulsorias decasos de sospecha o confirmación de violencia doméstica (PAULA JUNIOR, 2013). Porlo general, los gestores consideraron que los profesionales de salud de sus municipios también tienen esta misma apertura y posicionamiento favorable respecto a las notificaciones, pero reconocieron que el número de notificaciones es pequeño. Para ellos, esta infra notificación se debe a que las vícti- mas no relatan que sufren violencia. Empero, los análisis sugirieron que los profesionales de salud de estos municipios, o una buena parte de ellos, quizá 258


no tengan una actitud así tan positiva en relación a la notificación como los gestores creen que tengan.

Una investigación realizada en un municipio de mediano porte del Estado de Rio de Janeiro reveló que los profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia tenían dudas y reparos cuanto a las notificaciones, algunos inclusive desconocían la existencia del formulario de notificación en la unidad de salud (LOBATO, MORAES & NASCIMENTO, 2012). Ya en estudio elaborado con gestores y profesionales de salud de servicios de niveles pre-hospitalario, hospitalario y de rehabilitación de la capital del mismo Estado, reveló que la notificación de la violencia doméstica no era una práctica común, que apenas 34,5% de las unidades investigadas realizaban la notificación de forma sistemática y que apenas 20,7% de ellas tenían formulario de notificación (RIBEIRO, SOUZA & VALADARES, 2012). Profesionales de salud seña- laron como principales barreras a la notificación: el hecho de que los casos sean ocultos (LOBATO. MORAES &NASCIMENTO, 2012), el reparo y el miedo que los profesionales tienen de hacer la notificación (LOBATO, MO- RAES & NASCIMENTO, 2012) y la falta de información acerca del tema (ARAGÃO et al., 2013).

Las notificaciones dan visibilidad al problema de la violencia y ofrecen un banco dedatosconinformaciones importantes quepueden servir desubsidios para investigaciones y para la planificación de políticas y acciones locales y regionales. No obstante, como observado, la notificación de violencia no hace parte en la práctica de la rutina de profesionales y servicios de salud.

Con el objetivo de ampliar el número de notificaciones de violencias por las unidades de atención primaria, la Secretaria Municipal de Salud de la ciudad de Rio de Janeiro desarrolló un proceso de Certificación de Reconoci- miento de la Calidad del Cuidado, denominado de Unidad Promotora de la Solidaridad y de la Cultura de Paz (CARVALHO et al., 2014). El trabajo involucró cuatro etapas: postulación de las unidades, preselección, visita de evaluación y divulgación del resultado. Los autores identificaron aumento en el número de notificaciones de violencia doméstica, sexual y otras violencias entre los años de 2011 y 2014.

Consideraciones para la Práctica

Las intervenciones pueden ser clasificadas cuanto al tiempo y cuanto al grupo destinatario (DAHLBERG & KRUG, 2002). Cuanto al tiempo, ellas pueden ser categorizadas en prevención primaria (objetiva prevenir la violen-

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cia antes de que ella suceda), prevención secundaria (incide en las respuestas más inmediatas a la violencia) y prevención terciaria (cuidados a largo plazo en la secuencia de la violencia). En relación al grupo destinatario, las intervenciones son divididas en: intervenciones universales (destinadas a grupos o poblaciones en general, sin considerar el riesgo individual); intervenciones seleccionadas (direccionadas a las personas en mayor riesgo para la violencia); intervenciones indicadas (direccionadas a aquellos que demuestran comportamiento violento).

En lo que hace a la intervención, es importante que los profesionales y gestores consideren los siguientes puntos: planificación, preparación y acom- pañamiento del equipo; consolidación de colaboraciones; registro/evaluación; acciones continuas; y apoyo de los gestores. A continuación, discutiremos estos puntos importantes y relataremos una experiencia de intervención realizada en el ámbito de la Atención Básica.

Los profesionales necesitan definir de forma clara el público destinatario, los objetivos a alcanzar y las acciones a realizar. Para tanto, es importante visitar la literatura de modo a informarse respecto del tema, intercambiar experiencias con otros profesionales, buscando inspiraciones en experiencias que estén siendo desarrolladas en otras localidades, conocer su público destinatario y averiguar los recursos necesarios y disponibles.

Tal como observado anteriormente, los profesionales y gestores pueden presentar creencias y actitudes que dificultan la adhesión a un proyecto que abarca la violencia doméstica. Este hecho justifica la realización de un trabajo de sensibilización del equipo. Además, para intervenir, los profesionales necesitan estar no apenas sensibilizados, como también preparados. Esto amerita capacitación y entrenamiento. El equipo puede intentar viabilizar capacitaciones junto a la Gerencia Regional de Salud o firmar colaboración con alguna facultad local. Otra sugerencia es formar un grupo de estudio en la propia unidad de salud. El contacto con las situaciones de violencia doméstica y los impases a la conducción de los casos pueden suscitar conflicto y desanimo en los profesionales. Luego, el servicio de supervisión también es importante. Esta supervisión puede ser articulada junto al equipo del NASF (Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia) o a través del apoyo mutuo en reuniones pe- riódicas del equipo.

Enrelación alascolaboraciones, esimportante quelos profesionales sepan de quien necesitan y con quien pueden contar. Cabe resaltar que el equipo debe preocuparse no apenas con la cantidad de colaboradores, como también con la integración y la articulación entre ellos.

El registro de las acciones puede ser realizado en planillas, tomando nota, 260


por ejemplo, de cuantas charlas fueron impartidas, la cantidad de folletos dis- tribuidos, acciones de movilización social realizadas, número de derivaciones hechas o atendidas, etc. Estos registros pueden ser consolidados periódica- mente (mensualmente o trimestralmente, por ejemplo, dependiendo de cada proyecto específico). Esto constituye un banco de datos para el acompaña- miento yevaluacióndel proyecto.

Lassituaciones deviolencia soncomplejas ydemandan untrabajo aser desarrollado en el cotidiano de los servicios. Las intervenciones deben ser pani- ficadas yrealizadas en una perspectiva decontinuidad y noapenas por medio de acciones de emergencia.

Inicialmente, los profesionales pueden pensar en un proyecto de interven- ción pequeño, que cubra su unidad de salud o su micro área. Con el tiempo, el proyecto puede ser expandido, en la medida que el equipo adquiera más experiencia, conocimiento, recurso y nuevas colaboraciones. Pero inclusive un proyecto de pequeña dimensión debería considerar los puntos señalados en los párrafos anteriores. Por ejemplo, una enfermera quiere realizar un grupo de padres para discutir prácticas educativas alternativas a la agresión física. Ella puede intentar una colaboración con la psicóloga de la unidad y juntas planificaren un trabajo piloto en apenas una micro área. A partir de esta experiencia, el proyecto puede, en una segunda etapa de implementación, abarcar a las otras micro-áreas de referencia de aquel Equipo de Salud de la Familia.

Finalmente, es necesario remarcar la importancia del apoyo del gestor. La otorgación de recursos, flexibilización de los horarios, otorgación de alguna sala o vehículo, por ejemplo, pasan por su aprobación. Por lo tanto, es importante considerar la inclusión de los gestores en el proceso de sensibilización y construcción delapropuesta deintervención.

Oliveira et al. (2009) relataron una experiencia de intervención con mujeres en situación de violencia que fue desarrollada en algunas unidades de salud de atención primaria en el municipio de São Paulo. El programa tiene como componentes: mapeo de la red existente, sensibilización inicial y periódica (a cada seis o doce meses) de los trabajadores de la unidad de salud (inclusive re- cepcionistas, profesionales delimpieza y administración); detección decasos; abordaje profundizada y acogedora; notificación; evaluación del impacto de la actividad en el trabajo de los profesionales de salud y en los proyectos de vida de las mujeres atendidas; supervisión constante (brindada por profesionales especializados o entre pares del mismo servicio). Para la implementación de la rutina de detección de casos, fue definido un conjunto de situaciones que caracterizan un caso de violencia y las quejas recurrentes que están asociadas a la violencia.

261


Cuando un caso es detectado, la mujer es derivada para un espacio apropiado donde tiene lugar una conversa técnica con un profesional entrenado y con más tiempo para trabajar la cuestión de la violencia en mayor profundidad. Esta entrevista puede ser realizada por cualquier profesional de salud entrenado (psicólogo, enfermero, etc.) y tiene duración de cerca de una hora, pudiendo ser agendadas hasta cuatro entrevistas. Los contenidos abordados en estas conversas son: estímulo a las narrativas detalladas y reflexión acerca de los orígenes dela violencia; identificación deriesgos y medidas de protección; identificación dela red desoporte social ya existente; identificación de puntos positivos en los relatos de vida, buscando una reflexión en el sentido de la emancipación de la mujer; identificación de la forma como la mujer entiende las relaciones entre sus quejas y la situación de violencia y los caminos para la resolución de ambas; valorización relato con su registro; informaciones acerca de la red intersectorial de servicios, para que la mujer pueda decidir cuál apoyo es más importante para ella en el momento; nuevos proyectos de vida; decisión compartida acerca de los caminos posibles y referencias de derivación a los servicios que la mujer elija; monitoreo del camino y retorno al servicio si la mujer así lo quiera.

De acuerdo con los autores (OLIVEIRA et al., 2009), la detección de casos y la asertividad de escucha y orientación no se tratan de interrogatorios y la revelación de la violencia no debe transformarse en derivaciones automáticas y presión por determinadas acciones, tales como la separación del agresor. La mujernecesita sentirse cómoda para contar loquele parezca importanteyper- cibir que el sigilo, la seguridad, sus opiniones y sus voluntades serán llevados en consideración. Además, para quetenga un sentido profesional, la conversa no debe incluir recomendaciones de orden moral, religiosa o punitiva. Los autores consideran fundamental el apoyo de los gestores, ofreciendo respaldo institucional, condiciones materiales y tiempo para el trabajo adecuado. Los siguientes desafíos de proyecto, según los autores, son la integración de un trabajo con niños y hombres y la consolidación y articulación de la red.

El sector salud posee fuertes bases centradas en el modelo biomédico. El modelo biomédico aborda al individuo en partes, restringe el proceso salud-enfermedad a dimensiones únicamente biológicas, propone una distancia objetiva entre médico y paciente y una práctica centrada en la medicalización (BARROS, 2002). Asimismo, eltemadelaviolencia noestanpresenteenla formación y capacitación de los profesionales de salud. Esto dificulta la apro- piación efectiva del abordaje de la violencia por el sector salud.

Ante las necesidades de abordar el tema de la violencia en la formación de los profesionales, Baragatti, Audi e Melo (2014), relatan la experiencia de im-

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plantación y desarrollo de una disciplina obligatoria acerca de la violencia en un curso de grado de enfermería. Los temas abordados se concentran en tres ejes: contextualización de la violencia, salud y género; aspectos conceptuales de la violencia; acciones de salud. Fueron utilizadas metodologías activas en la disciplina, siempre seguidas de discusiones. De acuerdo con las autoras, la disciplina propició amplias discusiones en las temáticas y hasta mismo el relato de experiencias de violencia vivenciadas o presenciadas por los alumnos.

Consideraciones Finales

Desde la década de los 40, la Organización Mundial de la Salud define salud como bienestar biológico, social y psicológico. Este concepto ya demuestra una constatación: para la comprensión del proceso salud/enfermedad, varios aspectos necesitan ser entendidos e investigados, dicho de otro modo, no podemoslimitarnossolamente aloscomponentes biológicos.

Losaccidentes ylasviolencias configuran un problema desalud pública de gran magnitud y trascendencia en Brasil, que ha provocado fuerte impacto en la morbilidad y en la mortalidad de la población. Aunque no contribuya mucho para las causas externas de la mortalidad, la violencia doméstica representa un problema expresivo, acarreando consecuencias serias y duraderas para los individuos, las familias y la sociedad. La misma, es un importante problema de salud pública, en virtud de las graves consecuencias y de su considerable magnitud.

En este campo, se imponen cuestiones relativas a la identificación y a la no- tificación deloscasos(FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009). Deacuerdo con Gebara (2009), pese la relevancia de la violencia familiar en el país y la obligatoriedad de notificación de casos confirmados o con sospecha por parte de profesionales de salud y educación, los registros sistemáticos todavía son escasos (BRITO et al., 2005; CAVALCANTI, 1999; DESLANDES, 1999; FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009; GOMES et al., 2002; GONÇAL- VES & FERREIRA, 2002; LOURENÇO et al., 2006; COSTA et al., 2007; BAZON, 2008). Empero, en tanto no hay estudios actualizados de base nacional, es siempre importante distinguir entre notificar el hecho y la realidad de los hechos. En este sentido, se instala el debate acerca de la importancia de la notificación y la necesidad de tomarla como apoyo institucional para las familias. Se estima que la baja notificación en los servicios de salud puede ser producto deuna crónica falta depreparo delos profesionales para manejar las situaciones de violencia.

263


Profesionales y gestores pueden tener creencias que dificultan la imple- mentación de acciones sistemáticas para la reducción de la violencia domés- tica. Estas creencias sirven de base para actitudes negativas que crean una barrera que predispone los profesionales y gestores a no se involucrar y no se responsabilizar con el tema de la violencia doméstica. En otras palabras, la violencia doméstica es una situación con la cual no todos los profesionales y gestores de salud quieren lidiar. Además, el tema de la violencia doméstica no está muy presente enloscursosdegradoydecapacitacióndelos profesionales de salud. Siendo así, ellos desconocen instrumentos y formas de abordar e intervenir. Luego, la efectiva inclusión de la violencia doméstica en la agenda del sector salud implica cambios en el sistema de creencias y en la formación de los profesionales.

El entendimiento de toda la complejidad multifactorial que involucra las situaciones de violencias y el desarrollo de políticas públicas y de acciones prácticas que objetiven la reducción de los casos y consecuencias de estos agravios necesitan estar inseridos en el meollo de las discusiones, supuestos y actuaciones en el ámbito de la salud colectiva y comunitaria, considerando su impacto negativo en la calidad de vida de las familias y comunidades y las peculiaridades de la cuestión, que demanda un abordaje integrado y proactivo entre diversos colaboradores. El ideal de seguridad, bienestar y cuidados a la población requiere el enfrentamiento de la violencia doméstica, lo que involucra el entendimiento abarcador de la cuestión, que ultrapasa un modelo fundamentalmente biomédico y la creencia de que la situación es privada y nadie debe interferir.

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CAPÍTULO 14

Pensando la formación y actuación en alcohol y otras

drogas: subsidios de un centro regional de referencia

Pedro Henrique Antunes da Costa,

Pollyanna Santos da Silveira y Telmo Mota Ronzani

Actualmente, observase en Brasil una serie de problemas en la calificación

profesional de la actuación en el abordaje de la problemática de las drogas y las condiciones relacionadas. La misma complejidad del campo, sumada a propuestas educacionales y estructuras curriculares deficitarias (auto centradas, reduccionistas, con énfasis en la patología/dependencia y en el modelo biomédico), contribuyen con este panorama (CORTES et al., 2014; KAN- NO, BELLODI & TESS, 2012; BARROS & PILLON, 2007; SOUZA & RONZANI, 2012). En este escenario, todavía están presentes visiones mora- listas y estigmatizantes acerca de los usuarios de drogas (SILVEIRA & RON- ZANI, 2011), además de características del contexto mismo de trabajo, como la discontinuidad de las acciones, problemas estructurales y de recursos, que también contribuyen para una asistencia insuficiente (COSTA et al., 2013).

Toda esta coyuntura requiere acciones continuas, fundadas en políticas públicas estructurantes que la revierta. Es fundamental la articulación entre usuarios, gestión, profesionales y universidades, en pos de construir propuestas colectivas intersectoriales, integrales y contextualizadas. Para esto, es imperativo pensar las dimensiones del cuidado, así como las estrategias de promo- ción de la salud y de la educación, sostenidas por una perspectiva que integra diferentes contextos psicosociales, económicos, etc. (FUKS, 2011).

Como una forma de minimizar el problema de la formación profesional en Brasil, en el año 2010, fueron implementados los Centros Regionales de Refe- rencia en Drogas (CRRs) por la Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), conlafinalidad decalificarlasacciones desarrolladas enlaatención a los usuarios de substancias. A través de convocatorias específicas, los CRRs objetivan la formación permanente de profesionales del Sistema Único de Sa-

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lud (SUS) y del Sistema Único de Asistencia Social, actuantes en las políticas respecto de las drogas. En el año 2013, los centros fueron incluidos en el Programa “Crack, es posible vencer” – que reúne la mayoría de las acciones públicas y gubernamentales acerca de la temática en Brasil – siendo también ampliados para profesionales de otros sectores, como la seguridad pública.

Hoy día, existen alrededor de 45 CRRs en Brasil (OBSERVATÓRIO CRACK, É POSSÍVEL VENCER, 2014), caracterizándose como la principal estrategia formativa presencial en la temática, lo quedenota la importancia de entender mejor estas configuraciones, considerando sus heterogeneidades y las especificidades de los locales en los cuales se ubican. Pese a toda expectativa en la formación profesional, ella no puede ser vista desconectada del contexto deactuación, comprendiendo losaspectos queinfluencian las intervenciones, como las políticas, los modelos de atención, los recursos, etc., así como el contexto de vida de las comunidades (KANNO, BELLODI & TESS, 2012). Asimismo, no existiendo modelos únicos pre-moldados que den cuenta de abordar efectivamente todas las demandas de la formación, la difusión de relatos e intercambios de ideas acerca de los modelos de actuación, propuestas pedagógicas, entre otros factores, pueden fomentar nuevas formas de accionar que impacten positivamente en el escenario promotor de salud, preventivo y asistencial, a los usuarios dealcohol yotras drogas.

Luego, el presente relato delaexperiencia describe el proceso deformación desarrollado por un CRR, así como su situación en tanto una referencia local en el área para los profesionales, red de atención a los usuarios de drogas y también para las políticas, fundamentadas por los referenciales de la psicología comunitaria ydel paradigma delasaludcomunitaria.

El CRR y su concepción: reflexiones iniciales

El CRR considerado para esta reflexión fue aprobado por la convocatoria nº 002/2010/GSIPR/SENAD del Plan Integrado de Enfrentamiento al Crack y otras Drogas, instituido por el decreto 7.179 del 20 de mayo de 2010. La Universidad Federal de Juiz de Fora es la Institución de Enseñanza Superior ala cual el equipo responsable por laejecución del CRRestá vinculado. Su implantación, en el 2010, posibilitó la calificación de profesionales, así como un ascendiente proceso deintegración local y regional, quecontribuyó activa- mente para la sensibilización y movilización de profesionales y gestores. De- bido a esto, en el 2012, una propuesta de continuación/renovación del CRR fuesometida yaprobada enunasegunda convocatorialanzadaporla SENAD.

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CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani

El equipo del CRR fue formado por 20 profesionales, siendo un coordina-

dor general, cinco coordinadores de curso, cuatro monitores, dos secretarios y otros ocho docentes, resultando en un equipo interdisciplinar. Su actuación abarca el municipio de Juiz de Fora y la Zona de la Mata Mineira. Juiz de Fora posee 545.942 habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2014) y es referencia para toda la región en la organización de servicios públicos y privados de salud y asistencia social y, consecuentemente, en salud mental, alcohol y otras drogas, contemplando así un amplio contingente poblacional. Las acciones descritas por el presente relato fueron realizadas enlosaños 2013 y 2014.

La cuestión obvia que permeó el inicio de la planificación fue: ¿Qué se- ría un Centro Regional de Referencia en Drogas? Para contestarla, recurrimos a las convocatorias, decretos y programas, como el “Crack, es posible vencer”, que dan el marco normativo de la composición y actuación de los CRRs en Brasil. De este modo, fue realizada una serie de cuestionamientos acerca del potencial de actuación del CRR, cuyo desempeño quedaba restricto a la ca- pacitación presencial. Aunque nosecuestione lanecesidad decapacitación, es imprescindible buscar unaformaciónmásamplia paralidiarconuna temática compleja y con diversas determinaciones. Problematizase, entonces, cual potencial tendría la mera capacitación – muchas veces direccionada solamente a la trasmisión de contenidos – para impactar en la práctica, desconsiderando las mejorías estructurales, organizacionales, cambios en la percepción social, entre otros factores necesarios para la realización de acciones contextualizadas y eficaces. Partiendo de estudios experimentales y de revisión de literatura, Fixsen et al. (2005) demuestran que solamente la diseminación de informa- ción o la formación/capacitación de por sí, aisladamente, son métodos inefi- caces paraqueexista la implementación delasacciones buscadas.

A partir de estas constataciones, surgieron los siguientes cuestionamientos: ¿En este formato actual, con énfasis en la trasmisión de conocimiento y aspectos conteúdistas, cuán necesarios son los CRRsen el ámbito nacional? ¿No sería más interesante, y con mejor costo-efectividad, aumentar el número de cursos de educa- ción a la distancia ya existentes? ¿O el número de vacantes en estos cursos?

Buscando, entonces, un intento de ampliación del potencial de actuación del CRR en el escenario y las políticas locales, la siguiente pregunta direccionó el restante del proceso de planificación y formulación de las acciones: ¿Qué nos gustaría que fuera nuestro Centro Regional de Referencia? En este sentido, se entiende el CRR actuando en dos frentes interconectadas: como un recurso para el perfeccionamiento de la formación en el área, pero con la necesidad de inserción enlasdiscusiones yarenaspolíticas locales paraañadir capacitación

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a la implementación de acciones, posibilitando el establecimiento de nuevas propuestas asistenciales contextualizadas e integradas.

El CRR-JF como elemento formador: capacitaciones problematizadoras ycontextualizadas

De acuerdo con la convocatoria, buscando calificar los profesionales que trabajan con la temática del alcohol y otras drogas, como profesionales de la salud, la asistencia social, la seguridad y la educación, en los años 2013 y 2014, el CRR ofertó seis cursos de capacitación: 1) Curso para profesionales del sistema judicial, Ministerio Público y seguridad pública; 2) Curso de gestión de casos y reinserción social para profesionales de la red SUS y SUAS; 3) Curso para profesionales de hospitales generales y Centros de Atención Psicosocial (CAPS); 4) Curso en intervenciones breves y entrevista motivacional (con dos turmas); 5) Curso para profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF); y 6) Curso para profesionales que trabajan con adolescentes en cumplimiento de medidas so- cioeducativas, con privación de libertad.

Considerando la diversidad de propuestas pedagógicas de los cursos, y entendiendo que la mera oferta de cursos sin pensar en sus objetivos y modelos de operacionalización puede no lograr siquiera los objetivos de sensibilizar y calificar los profesionales, las siguientes reflexiones fueron planteadas: ¿Qué es lo que caracterizaría una capacitación en Alcohol y otras drogas? ¿Y una capa- citación en el respectivo municipio y región? ¿Cuál sería el formato/modelo más adecuado? Profundizando un poco más estas cuestiones y adentrando en la operacionalización de propuestas pedagógicas: ¿Menús predefinidos vertical- mente o contextualización de los contenidos? ¿Conocimiento teórico o conocimien- to práctico?

A partir delasdiscusiones colectivas del grupo, políticas enelárea ydebido alasevaluaciones yfeedbacks provenientes delaediciónanterior deloscursos del CRR, tomase como racionalidad de acción, juntamente con el paradigma de la salud comunitaria, la Educación Permanente en la Salud (BRASIL, 2004; CECCIM, 2005; CECCIM, 2007). Pese a los cursos, emendas, cargas horarias y perfiles de los profesionales participantes ser preestablecidos por convocatoria, fue definida la necesidad de construir un ambiente reflexivo y problematizador, guiado por una lógica participativa, horizontal y dialógica y que abordara contenidos contextualizados con las realidades cotidianas y necesidades de los profesionales y usuarios de la región.

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El objeto del conocimiento es tomado como acto de reflexión, involu-

crando al equipo docente del CRR y a los profesionales participantes. Esta premisa significa que los docentes deben adoptar una actitud de problemati- zación frente a las cuestiones planteadas, estimulando así que los profesionales adopten una postura activa, crítica y reflexiva durante el proceso de enseñan- za-aprendizaje, alejándolos de un posicionamiento pasivo y de meros receptores de contenidos (FREIRE, 2005). Aún más, tratándose de personas con experiencias prácticas extremamente relevantes.

De este modo, en la asistencia a los usuarios de drogas, tratase de comprender a ellos como actores protagonistas y autogestores de sus propias vidas, pudiendo ser fortalecidos por el trabajo de problematización y mediación del profesional de salud, asistencia social, educación, etc., a partir de las creencias y valores comunitarios (LELLIS, 2011; PAIVA, COSTA & RONZANI, 2012). Buscase, así, la ruptura con la cultura del prejuicio, segregación y lógi- ca de la enfermedad irracionalizante e incapacitante, además de los modelos restriñidores fundados en el saber biomédico hegemónico, en especial la psi- quiatría hospitalocéntrica (LELLIS, 2011; MORAES, 2008). Sin embargo, cuestionase si un curso direccionado estrictamente a los profesionales, aun cuando los sensibilice para la una actuación centrada en la comunidad, es suficiente para “desarrollar intervenciones sociales […] donde los participantes […] sean codefinidores de los objetivos, de las metodologías y de las formas de evaluación” (SARRIERA, 2011).

Aun con esta limitación, se procuró dar continuidad a las premisas arriba mencionadas, entendiendo que antes de la discusión acerca de las técnicas y la práctica, esto es, los procedimientos, es imperativo entender los aspectos éticos y políticos que circundan la actuación en cualquier política pública y social, no apenas para alcohol y otras drogas. Muchas veces estos factores son desconsiderados en detrimento de una supervaloración del tecnicismo, especialmente fundamentado en el modelo biomédico hegemónico (CARRARO, RASSOOL & LUIS, 2005). Por esto, antes de entender los procedimientos, es necesario reflexionar y buscar comprender el “por qué”, “para qué” y “para quién”. No es que la técnica sea desnecesaria, pero ponerla frente al proceso es desconsiderar los sujetos y contextos con los cuales se maneja. Igualmente, reflexionar acerca de estos factores es comprender a sí mismo en tanto actor político, con impacto directo en la vida de las personas, donde el compromiso ético, en conjunto con las condicionalidades y contextos, deben direccionar las acciones.

En este sentido, la reducción de daños aparece como racionalidad para pensarse y actuar con las cuestiones relacionadas al uso de alcohol y otras

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drogas, devolviendo la centralidad de acción para la comunidad y el usuario. Tomase como presupuesto para la práctica los derechos del usuario, sus necesidades y características, además de la necesidad de universalizar el acceso a la asistencia y descentralizar la atención. Por lo tanto, respetase su autonomía, entendiendo que el desenlace de la abstinencia puede no ser el ideal para todos y en cualquier momento. Esto, a la vez, contribuye para una integralidad de las acciones – abarcando el continuum de cuidado – y articulación de los servicios, sectores y profesionales, ya que ampliase la concepción de lo que es la salud, no enfocando apenas la droga o la dependencia, aumentando las posibilidades de actuación para minimizar riesgos y daños asociados al consumo, resultando enuna mejorsalud (MACHADO & BOARINI, 2013).

Conforme a estos principios, las clases fueron planificadas adecuando los momentos teóricos con la vivencia cotidiana de los profesionales y utilizando de sus conocimientos prácticos para estimular discusiones y posibilitar la cons- trucción conjunta de formas de acción. Ejercicios prácticos fueron propuestos en todas las clases, objetivando la aplicabilidad del contenido y la adaptación de estos a las necesidades de los servicios. Tales ejercicios fueron archivados en portfolios accesibles a profesores y alumnos, como forma de auxiliar en la evaluación procesual de los cursos, fundamentar las clases subsecuentes y para que los alumnos pudieran consolidarlos al final con la formulación de proyectos de intervención.

En algunos momentos durante las clases, los profesionales fueron invitados a presentar sus servicios, la forma como ellos pensaban y actuaban, así como las dificultades enfrentadas y soluciones encontradas, estimulando, de este modo, la construcción colectiva deconocimientos. Igualmente, integrantes de proyectos ydispositivos deotras localidades, fundamentados en la reducción de daños y con esta perspectiva ampliada acerca de la problemática, también fueron invitados a conversar acerca de sus acciones, demostrando ejemplos de lo que se puede realizar. Es sabido que la actuación con temáticas complejas, como el alcohol y otras drogas, añadidas a insuficiencias estructurales, sobrecarga de trabajo y otros problemas comunes en los servicios públicos (COS- TA et al., 2013), pueden traer incomodidades y desmotivaciones (KANNO, BELLODI & TESS, 2012). Enestesentido, estosintercambios yejemplosde acción que, pese una serie de entrabes, consiguen consolidarse y resultan en buenas practicas pueden servir como motivación yfortalecimiento eneltema, inclusive fomentando nuevas ideas.

Otra estrategia pedagógica fue la construcción de los proyectos de inter- vención citados anteriormente. Los alumnos fueron orientados a formular propuestas deactuación ensusrespectivos servicios deacuerdoasuscaracte-

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rísticas y necesidades. Mirando a la implementación de estos proyectos, fue solicitado que fueran realizados en grupos homogéneos de profesionales del mismo servicio o de dispositivos similares. Los profesores supervisaron el proceso de construcción a lo largo de los cursos y,al final, ellos fueron presentados para que se hicieran los últimos ajustes. En las sietes cohortes, fueron formulados 40 proyectos de intervención con objetivos que abarcaban desde la promoción de salud y prevención hasta la rehabilitación psicosocial e in- serción social de usuarios de drogas, así como estrategias de capacitación de otros profesionales, multiplicando la calificación. Además de las propuestas, los proyectos y discusiones resultantes propiciaron reflexiones acerca de los papeles y posibilidades de involucramiento de los profesionales en las acciones en esta materia.

Todos los cursos fueron ministrados en la modalidad presencial, los vier- nes, con periodicidad quincenal, de modo a no perjudicar el funcionamiento de los servicios. La carga horaria fue de 60 horas para cada, totalizando 420 horas de capacitación.

En total, 225 profesionales concluyeron los cursos y completaron los criterios para el recibimiento de certificados. La mayoría de estos profesionales actuaban en Juiz de Fora, pero otros municipios vecinos también fueron representados. Entre las profesiones, se destacaron los trabajadores sociales, psicólogos, enfermeros, agentes comunitarios de salud, pedagogos y agentes sociales. Con relación a los servicios y sectores de actuación, la mayor parte trabajaba en los sectores de la salud o asistencia social. Referente al SUS, los servicios con mayor participación fueron las Unidades Básicas de Salud (UBS), equipos de Estrategia de Salud dela Familia (ESF), Centro de Aten- ción Psicosocial (CAPS) tanto para trastornos mentales generales como para usuarios de alcohol y otras drogas (CAPSad), hospitales generales, entre otros. En el SUAS, se sobresalieron los Centros de Referencia de la Asistencia So- cial (CRAS), Centros de Referencia Especializados de la Asistencia Social (CREAS), Centro de Referencia Especializado para Población en Situación de Calle (Centro POP) y servicios de acogida institucional para niños, adolescentes y adultos. Cabe remarcar también la participación de actores del sistema de seguridad pública y social, como profesionales del Centro de Prevención a la Criminalidad y Remanejo del Sistema Carcelario, Penitenciaria y Policía Militar.

Evidenciase por lo tanto, la necesidad de la intersectorialidad y trabajo integral de diferentes categorías profesionales, a fin de abordar de forma amplia la temática y los determinantes sociales relacionados. Apenas el sector salud y/o servicios especializados y actores aislados se muestran incapaces para

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atender a las demandas y necesidades en alcohol y otras drogas (SOUZA et al., 2012; RUSH, 2010). Además, la intersectorialidad y el trabajo interdisciplinar posibilitan la integralidad del continuum decuidado enfocando la pro- moción de la salud y prevención, que son las estrategias de la gestión positiva que más usualmente sufren negligencia (SAFORCADA, 2012).

El CRR como actorpolítico: inserciones ycontribuciones para laspolíti- cas y redes locales

Durante la ejecución de los cursos referentes a la primera edición, se dio inicio a un proceso de problematización acerca del rol del CRR en la red de atención a los usuarios de alcohol y otras drogas. Los siguientes aspectos influenciaron estos factores: 1) las limitaciones de los procesos de formación/ capacitación en el cambio de las prácticas; 2) la discontinuidad del CRR mismo, noacompañandolaimplementación delasacciones discutidasypropues- tas durante los cursos. Tales problematizaciones resultaron en la necesidad de una inserción política local, yendo más allá de una actuación meramente formadora/capacitadora, que pese su relevancia es insuficiente (SOUZA & RONZANI, 2012).

En este sentido, el CRR en cuestión inició un proceso auto reflexivo acerca de la necesidad de transformarse en un actor político con relevancia acerca de la temática en el municipio. A partir de ahí, los siguientes cuestionamientos fueron generados: ¿Quées lo que caracteriza un actor político en el área? ¿Cuál sería la forma más adecuada de inserción/actuación? Estas reflexiones iniciales fueron problematizadas y profundizadas a partir del surgimiento de otras pon- deraciones, tales como: ¿Es necesario “inventar la rueda”? ¿O es posible dialogar con los recursos/escenarios existentes?

Pautados por supuestos de la psicología comunitaria y de la salud comunitaria (SAFORCADA, 2008; SARRIERA, 2010; SAFORCADA, 2012), se observó la necesidad inicial de inserirse y conocer el contexto político local, llevando en consideración las herramientas y recursos ya existentes, en lugar de formular propuestas que podrían resultar en modelos descontextualizados. Caso hubiera la necesidad de creación de nuevos espacios, que estuviesen hechos para suprimir las necesidades y/o revertir las dificultades decurrentes de las acciones implantadas. Luego, en una perspectiva dialógica, en detrimento de duplicar esfuerzos, sería posible fortalecer lo que existiera y ampliar las discusiones.

El embasamiento en la psicología comunitaria ysalud comunitaria sedebe ala necesidad deconsiderar lasalud y,desde luego, elabusodel alcoholyotras

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drogas, como un todo, conformado por dimensiones sociales, económicas, culturales y de salud (FUKS, 2011). A partir de estos supuestos, en los años de 2013 y 2014, el CRRconcretó unaserie de acciones defortalecimiento delas políticas locales en la temática y de la red de atención a los usuarios de drogas a través de la sociedad, con la gestión municipal y actores sociales actuantes en el ámbito.

Buscando una mayor adecuación de la programación menús y contenidos de los cursos con la realidad asistencial local, así como también identificar aspectos problemáticos de lo cotidiano de trabajo para que sean discutidos con los actores de la gestión municipal, en las primeras clases de los cursos fue solicitado a los alumnos que hiciesen un diagnóstico de la situación de trabajo ydel escenario asistencial alosusuariosdedrogas. Ademásdeesto, fue requerido que discutiesen y enlazasen las prioridades a ser consideradas en las políticas acerca dedrogas en el municipio. A través de estas discusiones, cinco acciones prioritarias fueron identificadas, siendo debatidas con actores de la gestión, con los consejos de participación social y dentro del mismo CRR. Las prioridades están citadas a continuación:

1. Realización de un mapeo y diagnóstico del uso de drogas en el municipio, abarcando prevalencia, perfil yfrecuencia del uso, lasdrogasmás utilizadas, además de los servicios existentes en cada sector, su área de referencia y como pueden actuar en el abordaje del fenómeno. Este mapeo/diagnóstico debe ser repasado a todos los profesionales de la red y discutido continuamente;

2. Creación de protocolos clínicos (líneas guía de cuidados) para orienta- ción del flujo de la red, especificando tipos de derivación y tratamiento según los casos y posibilitando una mayor articulación entre los servicios. En este punto, es priorizada la formulación de los protocolos para situaciones de crisis y urgencia/emergencia, que abarcan gran parte de lademandadelosservicios;

3. Mayor estabilidad y garantías laborales para los profesionales actuando en la red, a través de concursos públicos, mejores condiciones de trabajo, etc., de modo a disminuir la fluctuación de profesional, fortalecer los vínculos con las comunidades y las acciones;

4. Capacitación profesional para abordar el uso de drogas y sus determinantes. Además de los problemas estructurales, los profesionales no se sienten preparados para manejar esta problemática que, a su vez, se presenta cotidianamente en sus incursiones;

5. Desarrollo de acciones que posibiliten mudanzas de actitud de los profesionales acerca del usuario de substancias para que, junto al conoci-

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miento adquirido, puedan optimizar el abordaje acerca de la proble- mática;

6. Existencia de canales formales e institucionales de comunicación, esto es, la implementación demásformasdediálogoentre losservicios, profesionales y actores para la discusión de la temática. Según ellos, la red debeserconsolidada através deuna culturainstitucional decomunica- ción, con la planificación y ejecución de acciones ocurriendo de modo coordinado, y no a través de personalismos, intercambios puntuales entre profesionales ymotivaciones políticas sinreflexión delasacciones.

Como se puede observar, y en consonancia con la literatura en el área, la capacitación debe serunpunto prioritario de acción, pero noelúnico (BA- RROS & PILLON, 2007; CORTES et al., 2014; SOUZA & RONZANI, 2012). A partir de este proceso diagnóstico de las necesidades locales es posible crearoadaptar acciones del CRR para minimizar los puntos dificultadores y profundizar los puntos de facilitación del trabajo en el área del alcohol y otras drogas. Otra función importante del CRR es posibilitar el encuentro y discusión de los actores que conforman la red de atención que, según lo que ellos señalan, poseen dificultades de articulación y consolidación de diálogos.

Considerando las prioridades enumeradas, una de las acciones organizadas por el CRR fue una serie de Talleres de Alineamiento, con la presencia de profesionales participantes de los cursos, actores comunitarios y representantes de diversas secretarias gestoras (Salud, Asistencia Social, Educación, Seguridad Pública, entre otras). Estos talleres sirvieron para ampliar los espacios de dis- cusión conjunta acerca de los aspectos referentes a la actuación con la temá- tica en el municipio, objetivando acercar servicios, gestión y universidad, y también para que los profesionales presentasen sus proyectos de intervención desarrollados alolargodeloscursos.

De esta forma, se dio inicio a la consolidación de una serie de colaboracio- nesentre el CRRy lagestión municipal. Laprimera fuecon el comité de in- tergestión del Programa“Crack, esposible vencer”, donde el CRR participaba como elemento consultivo en la formulación e implantación referente al programa en el municipio. Consecuentemente, estas colaboraciones fueron in- tensificadas para el desarrollo del Plan Municipal Integrado acerca del Crack, Alcohol y otras Drogas, partiendo de conceptos balizadores como el respeto a los derechos humanos; la intersectorialidad, como interlocución entre los actores sociales e institucionales, con acciones integradas y colaborativas organizadas en red; y la territorialidad, en el sentido de identificar y formular propuestas de acción y modelos de atención a partir de las características y necesidades de la población.

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Durante este proceso, el CRR también participó del Programa de Educa-

ción por el Trabajo (PET-Salud/Redes de Atención a la Salud/Salud Mental/ Crack, Alcohol y otras Drogas). Através del trabajo con graduandos dediversos cursos de la salud, son desarrolladas acciones con el objetivo de fomentar los servicios y la red de atención a los usuarios de drogas a través de la aproxi- mación universidad-servicio por la tríade enseñanza-investigación-extensión.

Asimismo, los alumnos del PET y también de algunas Residencias Multipro- fesionales en Salud participaron de clases de los cursos, como forma de pro- fundización en la temática y en el contexto asistencial, posibilitando la cons- trucción de estrategias que pudieran auxiliar los profesionales de los servicios.

Se remarca, por lo tanto, la aproximación de las estrategias de formación existentes en el área, sean direccionadas para graduandos o para profesionales actuantes. Se cree que este diálogo continuo tiene un impacto positivo no apenas en la formación de ambos, pero también en el cotidiano de las prácticas y, consecuentemente, en la red de atención a los usuarios de drogas (CAMPOS et al., 2012; DUARTE et al., 2014), una vez que nuevas formas de mirar y abordar el problema son fomentadas, influenciadas por las diferentes miradas, experiencias e interdisciplinariedad. Cabe, entonces, pensar en nuevas formas de articular servicio, gestión y universidad, a través de estos espacios y otros, que de casualidad surjan.

Buscando acercar la población a los debates referentes a la temática y consolidar la participación social en Juiz de Fora, el CRR también hace parte del Consejo Municipal de Políticas Integradas en Drogas (COMPID). El COM- PID actúa como órgano de control social, siendo normativo, consultivo, de deliberación colectiva paralaformulación, ejecución yevaluacióndepolíticas públicas y acciones municipales en la temática. Está conformado por 22 consejeros titulares y 22 suplentes, representantes de la sociedad civil, del gobierno, prestadores de servicios y profesionales que actúan en el área. El CRR posee inserción y representación en el COMPID a través de un consejero titular y un suplente, representando su respectiva universidad, así como las entidades de investigación en el área, y buscando alinear sus propuestas con las necesidades identificadas por los diversos actores sociales que manejan este asunto en el municipio. Además, actores del CRR también participaron de diversos momentos de intercambio con profesionales y actores comunitarios, comoreuniones temáticas, grupos detrabajo, talleres, etcétera.

De acuerdo a lo señalado por Góis (2007), para pensar en salud, se debería estar “donde el pueblo está, conviviendo y aprendiendo, construyendo con él conocimientos acerca de su propia vida y lugar”. Yendo al encuentro de esta concepción, paraentender lamultidimensionalidad del abuso dedrogasysus

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constituyentes, como factores sociales, biológicos, psicológicos, es necesario el contacto y el diálogo con actores sociales que están inseridos en este contexto, sean ellos profesionales, prestadores deservicios ousuarios, a través delos espacios para la participación social, como los consejos gestores y otros locus. Tal aspecto adquiere aún más relevancia debido a la insuficiencia de participación y movilización social en el debate al redor de las acciones y políticas acerca de drogas (PAIVA, COSTA & RONZANI, 2012).

Por ende, se puede trabajar con la comunidad, y no apenas para ella (SA- FORCADA, 2008; GÓIS, 2007). Posibilitase contribuir para revertir los privilegios de la gestión, profesionales y academia en la formulación e imple- mentación de las políticas acerca de drogas, en dirección a una construcción colectiva que inserte todos los sujetos que hacen parte de estas políticas y que considere la comunidad como principal componente de acción (SAFORCA- DA, 2012).

En consonancia con esta inserción y objetivando suprimir la carencia de un mapeo de la red de atención a los usuarios de drogas señalada por los profesionales, el CRR realizó el mapeo de esta red de atención enel municipio como forma de diagnóstico de la realidad asistencial local. Son conocidas las dificultades existentes para la consolidación de una red de atención integral e intersectorial englobando un continuum de cuidado (ALVES, 2009; PAI- VA, COSTA& RONZANI, 2012). Unodelosprincipales obstáculos parala conformación de estas redes deatención eseldesconocimiento delosservicios que la componen por parte de los propios profesionales, gestión y usuarios (COSTA et al., 2013; COSTA et al., 2015). Luego, además de identificada, toda la red fue geo-referenciada y está disponible online y de forma gratuita en el internet, a través de mapas y listados. Los servicios existentes están marcados en sus respectivas localidades, junto de informaciones como: sus tipologías, modelos de tratamiento ofertados, las UBS y CRAS de referencia, naturalezas gubernamentales, público destinatario y teléfono de contacto. De este modo, se cree estar contribuyendo para el fortalecimiento de las redes intersectoriales debaseterritorial para lapromocióndesalud, prevención, cuidadoeinclusión social de las personas que hacen uso perjudicial de substancias psicoactivas.

Considerando la necesidad de una mudanza de actitud de los profesionales, que por veces contribuyen para la estigmatización y exclusión de los dependientes de drogas (SILVEIRA, 2010), y las evidencias de la literatura acerca del impacto de esta estigmatización para los usuarios (HATZENBUE- HLER, PHELAN & LINK 2013), se vuelven imprescindibles estrategias que apunten a reducir el estigma, bien como las consecuencias asociadas a este fenómeno. Delante de esto, sedesarrolló una cartilla titulada“Reduciendoes-

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tigma entre usuarios de drogas: guía para gestores y profesionales”. El objetivo de la cartilla es presentar conceptos y herramientas útiles acerca del proceso de estigmatización, para profesionales de diversas áreas y gestores, con la finalidad de contribuir a un abordaje más adecuado que considere el impacto de este proceso y pueda, así, minimizarlo (RONZANI, NOTO & SILVEIRA, 2004). La cartilla, con edición de tres mil copias, fue distribuida para la pobla- ción y los profesionales de la red de atención a los usuarios de alcohol y otras drogas de los municipios de referencia del CRR.

Sinembargo, aunobjetivando una actuaciónampliada, laausencia deactores comunitarios en propuestas como esta, de capacitación y actuación en una temática tan compleja como el uso/abuso de drogas, es una limitación identificada al tomarse como base el paradigma desalud comunitaria. Entendiendo lacomunidad como protagonista desus propias condiciones devida, espacios como estos deberían ser posibilidades de una mayor discusión en la temática, integrando conocimiento popular y científico, en lugar de quedar restricto a los servicios y profesionales. ¿Después detodo, las acciones ensalud noserían más contextualizadas si fueran permeadas por miembros de la comunidad? Tal perspectiva participativa, pautada en la construcción colectiva, posibilitaría, incluso, el surgimiento de nuevos movimientos y recursos comunitarios para lidiar con la temática y, lo más importante, el bienestar y fortalecimiento de los usuarios de drogas, usualmente estigmatizados y excluidos por el Estado (LELLIS, 2011; SARRIERA, 2011).


El presente relato no tiene la pretensión de presentar un modelo ideal de CRR o de cursos de capacitación en el área, ni busca restringir acciones de otros centros. Propone solamente, a partir de la difusión de un ejemplo, ampliar horizontes para las posibilidades de actuación de los CRRs y de otras propuestas formativas en la construcción de un escenario donde la formación sea capaz de impactar en prácticas que consideren la complejidad y amplitud delaproblemática.

Se sabe que esta forma de actuar de los CRRs demanda mayor inversión de tiempo, recursos humanos, entre otros factores. A la vez, no se tiene certeza si esta inserción política será eficaz para la implementación de nuevas prácticas fundamentadas en la profundización de la formación profesional. Para tanto, son necesarios estudios que evalúen el impacto de los CRRs en el cotidiano de los servicios y redes deatención a los usuarios de drogas. No obstante, debido

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a la proximidad con los actores que construyen la realidad asistencial en el municipio y en la región, el presente relato demuestra la necesidad de pensar la actuación de los CRRs de forma ampliada, aliando frentes de trabajo, como un camino inicial para la construcción de acciones colectivas y adecuadas a las realidades en las cuales se insertan. Sin embargo, frente al paradigma de la Salud Comunitaria, aunque con esta propuesta ampliada, se tiene como limitación el foco en los profesionales, a través de su capacitación, y no en la comunidad. Quizá un siguiente camino sea pensar en nuevas formas de mayor acercamiento a la población, desmitificando aspectos acerca de la temática y posibilitando unalógica participativa decuñocomunitario.

Cuestionar el modelo del CRR, así como de otras propuestas formativas gubernamentales, en este caso, no significa decir que no sea importante, sino quepuede ser potencializado. Talafirmaciónquedamásclaracuando lacrítica vieneacompañada de propuestas demodificación del contexto analizado. Es- tos factores pueden ser observados incluso en la tercera convocatoria referente a los CRRs (nº 08/2014 de la SENAD, del 29 de agosto de 2014), que busca la implementación de procesos formativos para agentes y trabajadores actuantes en el campo de las políticas acerca de las drogas. Es posible percibir en esta convocatoria un carácter más direccionado para el acompañamiento y super- visión de las prácticas, concibiendo el CRR como parte integrante de la red de atención a los usuarios de drogas y de las políticas públicas. En este sentido, relatos de experiencias como este son importantes para la comprensión de la posiciónyposibilidades deformación profesional y,consecuentemente, delos CRRs en las políticas brasileñas acerca de drogas, pudiendo subsidiar nuevas propuestas yacciones en Brasil.

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CAPÍTULO 15

Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia

en los servicios substitutivos:

un abordaje desde la psicología

Giovani Daví Grillo y Alice Maggi

Un ego frágil dejado solo permanece frágil. La me- dicación o el apoyo superficial aislado no sustituyen el sentimiento de ser entendido por otro ser huma-

no... (GABBARD, 1998, pág.144).

La psicología, en muchos momentos de su historia, tuvo el enfoque del desarrollo de sus estudios en las patologías y los efectos de las mismas en el psiquismo de cada individuo. En los movimientos de salud mental de la déca- da de los 60´s, que iniciaron en Brasil 20 años después, se señalaba que para la atención al sufrimiento psíquico, era necesario superar al modelo tradicional psiquiátrico y a las formas de psicología clínica vigentes hasta entonces. Esta construcción se sostuvo en las más recientes investigaciones acerca del tratamiento de la esquizofrenia, en el conocimiento de su origen multifactorial, en el impacto del trastorno en la familia, en la evolución de la enfermedad y su manutención. La práctica psicológica suscitó el interés en profundizar los estudios acerca de la esquizofrenia en lo que existe más allá del alcance psico- lógico, buscando teorías recientes en las áreas de la neurociencia y del estudio multifactorial.

Esquizo Phrenia: la división que va más allá de las palabras

El trastorno de esquizofrenia es una de las más graves perturbaciones psiquiátricas, y afecta actualmente cerca del 1% de la población mundial, independiente de cultura, salud, educación o poder económico (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006).

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La palabra esquizofrenia fue tallada por Eugen Bleuler e indica la presencia de una separación entre las emociones, los comportamientos y los pensamientos. Etimológicamente, lapalabra misma esdivididaendospartes: esquizo, que significa división, y phrenia, que quiere decir mente. Además de la división de la mente existe, por ende, una división de los procesos mentales (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006).

La enfermedad posee diversos síntomas, sin embargo, ninguno sirve como definición del padecimiento. Ellos normalmente surgen entre los quince y los veinticinco años de edad y tienden a presentarse de forma lenta, principalmente a través de cambios en la forma de relacionarse. Estos síntomas deben estar presentes por un periodo de tiempo suficiente y generar perjuicio significativo en el individuo para que él pueda ser diagnosticado como acometido por el trastorno (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Los síntomas son divididos en tres grandes categorías: positivos, negativos y desorganizados. Los síntomas positivos son aquellos que una persona saludable no posee, pero el paciente los tiene; los negativos son características que estarían faltando al paciente, pues personas saludables presentan este funcionamiento; y, finalmente, los síntomas desorganizados son aquellos que las personas saludables y esquizofrénicas presentan, aunque en los pacientes estas características se presentan de modo más descontrolado, sin un hilo conductor. Algunos de ellos son alucinaciones, anodinia, discurso empobrecido, conducta bizarra, y perturbaciones significativas en el afecto (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006).

Por tratarse de una enfermedad con amplio espectro, existen subtipos dependiendo de los síntomas más desplegados. La enfermedad se divide en cinco subtipos:

Paranoide– caracterizadoporposeerdeliriosyalucinaciones, principalmente auditivas, involucrando la persecución al paciente y la percepción de estar siendo lisiado;

Desorganizado – en este, los síntomas involucran desorganización en el habla, en la conducta y en el afecto;

Catatónico – síntomas prominentemente en el área motora, pudiendo ser de inmovilidad, actividad en exceso, movimientos estereotipados, posturas inadecuadas, entre otros;

Indiferenciado – este atiende a los síntomas para el diagnóstico de esquizofrenia, sin embargo no se caracteriza por ninguno de los tipos anteriormente citados y;

Residual – utilizado cuando hubo uno o más episodios esquizofrénicos

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CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi

y, sin embargo, actualmente no exhibe síntomas positivos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Alteraciones Estructurales Cerebrales

Alteraciones fueron encontradas en pacientes esquizofrénicos, siendo que la mayoría de los hallazgos ocurrió por el uso de técnicas de tomografía computadorizada, resonancia nuclear magnética funcional y también a través de estudios en pacientes que vinieron a óbito. Algunas de las alteraciones encontradas fueron: el ensanchamiento de los ventrículos cerebrales, que genera aumento en el volumen de los mismos, reflejando en una reducción del tejido cerebral (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006); la constatación de que cerebros de pacientes esquizofrénicos son más ligeros y menores; la disminución del volumen en las estructuras del tálamo, ganglios de la base, y cuerpo calloso. La autora relata que existe reducción volumétrica en los lobos temporales mediales, estos siempre aparecen afectados estructuralmente en los pacientes, variando la intensidad de la alteración (SILVA, 2006).

Lara et. al. (2004) amplían esta idea señalando que las áreas afectadas de los lobos son el hipocampo y el tálamo, la reducción varía del 5 al 10%, especialmente en lamasa gris. Escriben queen la enfermedad, también fueron observadas la disminución del NAA (marcador neural) en el córtex temporal y frontal, lo que produce una reducción del metabolismo en estas regiones, y remarca que el córtex frontal, el giro del cíngulo anterior y el giro temporal superior presentan alteraciones en la estructura celular.

Etiología

La etiología de la esquizofrenia no es un tema reciente, sin embargo ninguno de los estudios desarrollados hasta el día de hoy pudo explicar el trastorno, luego, su origen es aún desconocido. Las contribuciones de estos estudios serán descritas en adelante, es importante remarcar que, actualmente, existe un consenso entre los autores de que la enfermedad posee causas multifactoriales.

Laorganización ensubtítulos fue elegida para quecadaunode ellos pueda ser explicitado de modo claro, siendo contempladas las diferentes teorías e hipótesis subsecuentes.

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Teoría psicológica

Inicialmente, la psicología intentaba explicar el trastorno a partir de relacionamientos familiares y patrones de comunicación inadecuados. Se sugería queelcomportamiento materno cargadodehostilidadyrechazo era la causa de la enfermedad (teoría de la madre esquizofrenizante), considerando que muchas madres de pacientes presentaban estos comportamiento con cierta frecuencia. Ninguna de estas ideas tiene comprobación científica (SILVA, 2006).

Después de esta primera perspectiva, los estudios se volcaron al análisis de los aspectos psicosociales involucrados en la enfermedad, no intentando relacionar directamente los mismos al trastorno, sino demostrar cómo estos aspectos influenciaban en el surgimiento de los síntomas (SILVA, 2006).

Doscorrientes, específicamente, intentaron hacer esta relación. La primera trae como clave el concepto de emoción expresiva, que serían “actitudes hostiles o de exceso de involucramiento emocional por parte de familiares de esquizofrénicos” (SILVA, 2006, p. 271). Cuando existe un gran número de estas emociones expresivas en la familia aumenta la posibilidad de recaída y, en consecuencia, de una internación hospitalaria (SCAZUFCA, 1998). A su vez, el estudio de los eventos estresores es el objetivo de la segunda teoría, que demuestra la relación entre la influencia de estos y la enfermedad. Para esta línea, los síntomas surgirían o serían agravados luego de que el individuo sufriera este tipo de estrese (SILVA, 2006).

Asimismo, existen modelos que buscan integrar aspectos biológicos y psicológicos, uno de ellos afirma que el paciente tiene na vulnerabilidad biológica para desarrollar el trastorno, sin embargo, lo que deflagraría la enfermedad sería el grado de estrese con el cual el sujeto convive. Este modelo es llamado de vulnerabilidad versus estrese y demuestra cómo un abordaje global es imprescindible en trastornos multifactoriales (SILVA, 2006).

Teoría del neurodesarrollo

Según esta teoría, alteraciones en el desarrollo cerebral y del sistema nervioso central serían responsables por tornar el individuo vulnerable a la enfermedad. Estas alteraciones ocurrirían en el periodo gestacional, como la mala nutrición del feto, la falta de yodo, glucosa u oxígeno, o por complicaciones durante el parto, como la hipoxia y la isquemia, que pueden causar daños en el hipocampo y en el córtex cerebral (LARA et. al., 2004; SILVA, 2006). Sin embargo, deben hacerse algunas restricciones, ya que las perturbaciones durante el embarazo vinculadas a la esquizofrenia también

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fueron relacionadas con otras enfermedades psiquiátricas. Las alteraciones señaladas pueden representar un falso negativo (una vez que las alteraciones detectadas son de pequeña magnitud), en función de que las hipótesis no presentan cuales son los mecanismos biológicos responsables por la alteración y no relacionan la alteración a una señal o síntoma de la enfermedad (LARA et. al., 2004).

Teorías genéticas

Las teorías genéticas gozan de amplia aceptación, una vez que tener un pariente, principalmente en primer grado, con el trastorno es un riesgo para que el sujeto también sea afectado por la enfermedad. Los estudios con mellizos, queposeenlamismacargagenética, demostraroncasosenloscuales uno de los hermanos desarrollaba la enfermedad y el otro no, reforzando la idea de un trastorno multifactorial (SILVA, 2006).

Hipótesis de microsupresiones en el ADN

Esta hipótesis se fundamenta en la comprobación de algunos estudios que demuestran que, cuandolapersona poseelasupresión depequeñas partes del ADN, el riesgo de padecer del trastorno es mayor. Cordeiro Junior (2007) explica que ocurriendo supresiones en determinada región cromosómica (22q11), donde se ubica la COMT (catecol-O-metiltransferasa), enzima responsable por lametabolización deladopamina, el riesgo del padecimiento aumenta debido a esa región cromosómica estar relacionada con el síndrome velocardiofacial. Esta enfermedad posee una pequeña incidencia, alrededor de 1 caso para cada 4000 personas, sin embargo padecer de este síndrome aumenta en 25 veces el riesgo dedesarrollar esquizofrenia. El riesgo esmayor apenas en los casos en que la persona posee un hermano gemelo con el trastorno.

Tal síndrome (velocardiofacial) también puede afectar el funcionamiento de la COMT, loque puede influenciar la cantidad de neutrasmisores disponibles, principalmente la dopamina (CORDEIRO JUNIOR, 2007). Este tema será detallado cuando la hipótesis dopaminérgica sea presentada.

Hipótesis de la lateralidad

La teoría más influyente sobre lateralización en la esquizofrenia introduce la idea de que los síntomas de la enfermedad son determinados por una diferencia genética, y de esta deviene una alteración en la lateralización cerebral normal (KNÖCHEL & LINDEN, 2011).

La preferencia por la mano derecha o izquierda es influenciada por la 293


genética del individuo. Así, personas con dos genes dominantes o un gene dominante y otro recesivo serán diestros, mientras aquellos que posean dos genes recesivos pueden ser diestros, siniestros o ambidiestros. La elección de la lateralidad influencia el lado del cerebro responsable por el lenguaje, área muy afectada en el trastorno. Individuos con por lo menos un gene dominante utilizan el hemisferio izquierdo del cerebro, mientras que personas con genes predominantemente recesivos pueden utilizar cualquier de los dos hemisferios cerebrales (izquierdo y derecho) y hasta los dos juntos.

Esta alteración en la lateralización del lenguaje, utilizando el lado derecho o ambos, es muy común en esquizofrénicos. De acuerdo a Crow(2004), en investigaciones realizadas “la prevalencia de no diestros fue significativamente más elevada en pacientes esquizofrénicos cuando comparados con grupos de controles saludables” (p.129).

Es importante señalar estudios realizados con gemelos para verificar la validez de la teoría. Fueron hechos testes en gemelos, uno de ellos padeciendo la enfermedad y el otro no, teniendo como resultado la no separación de enfermos ysanossegún la lateralización del lenguaje. Elautorsugiere que esta discordancia provenga de la evolución del sistema nervioso central de cada individuo, osea, ademásdelalateralidad habría una relación coneldesarrollo para la predisposición esquizofrénica (CROW, 2004).

Hipótesis acerca del gene de la creatividad

Estudios verificaron que existe la posibilidad de que la esquizofrenia estuviese relacionada a un gene específico, responsable por la creatividad. En esta teoría, el individuo que posee una copia del gene tendría capacidad creativa y el que poseyera dos copias del gene tendría potencial para desarrollar esquizofrenia, aunque irá depender de si él posee microdelecciones en el ADN.

Teorías neuroquímicas

Las teorías en esta área entienden que un sistema de neurotransmisores específicos sería responsable por los síntomas de la enfermedad (LARA et. al., 2004). Se han realizado estudios para intentar explicar la etiología del trastorno. Para esta investigación, nos detendremos en los estudios de los receptores NMDA deglutamato (ácido glutámico) y las alteraciones dopaminérgicas.

Hipótesis glutamatérgica

Por ser el glutamato el mayor neurotransmisor excitatório del sistema nervioso central, la idea surge de la constatación de que pacientes diagnosticadosposeenmenosglutamatoenellíquidoencefálico.Talhipótesis

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fue estimulada, cuando se percibió la relación de medicamentos PCP (psicotomiméticofenciclidina) como la ketamina y MK-801, que bloquean el canal NMDA (receptor de glutamato) y generaban los síntomas de la enfermedad, tanto positivos cuanto negativos. O sea, en realidad la falta de glutamatoocurredebido alcanal NMDA estar funcionando en hipoactividad, esto sucede tanto en la enfermedad cuanto en el uso de la medicación, siendo que los usuarios de esta medicación tenían los síntomas de esquizofrenia y este proceso fue denominado de “psicosis inducida por PCP” (BRESSAN & PILOWSKY, 2003; LARA et. al., 2004).

Este medicamento aumenta o hace resurgir los síntomas de los pacientes que ya poseen el trastorno, siempre síntomas que los enfermos ya poseían, lo quenosucedeconotrosmedicamentos psicotomiméticos quegeneran nuevos síntomas (BRESSAN & PILOWSKY, 2003; LARA et. al., 2004).

También es relevante mencionar los estudios realizados con el uso de la medicación ketamina. La misma, cuando utilizada en niños, no induce los síntomas psicóticos, sin embargo, el surgimiento de los mismos en adultos es extremamente relevante. Esto sugiere que los efectos de la “psicosis inducida por PCP” dependen del crecimiento del sistema nervioso central, lo que se relaciona a los cuadros de esquizofrenia que aparecen en la adolescencia y en el adulto joven, raramente afectando a los niños (BRESSAN & PILOWSKY, 2003).

Estos hallazgos justificarían el menor volumen del encéfalo, una vez que con la inhibición de los receptores sucedería la muerte de neuronas y, por ende, esta hipótesis también explicaría la existencia de los síntomas de la enfermedad.

Hipótesis dopaminérgica

Esta hipótesis fundamentase en la idea de que la enfermedad está relacionada a un estado de hiperactivación de las neuronas dopaminérgicas, siendo este el sistema más estudiado en relación a la esquizofrenia y manteniéndose como modelo más aceptado para explicar la enfermedad (BRESSAN & PILOWSKY, 2003; LARA et. al., 2004). Las evidencias que mantienen tal hipótesis se relacionan al uso de fármacos, principalmente las anfetaminas, que inducen la liberación de dopamina en el encéfalo y, cuando utilizadas en personas sanas, llevan al surgimiento de los síntomas positivos de la enfermedad, muy semejantes a un cuadro de esquizofrenia paranoide, a punto de conducir a errores diagnósticos. Otra evidencia es el uso terapéutico de medicamentos para las personas con el trastorno, los antipsicóticos actúan para bloquear los receptores de dopamina, por ende estas drogas son eficientes para el control

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de síntomas positivos tales como alucinaciones y delirios, no actuando en la causa, sino que apenas compensando la hipersensibilidad dopaminérgica (BRESSAN&PILOWSKY,2003;OLIVEIRA,2005;SILVA,2006).

Las evidencias, sin embargo, no demuestran que las anormalidades del sistema dopaminérgico sedeben auna causa primaria. De este modo, se busca estudiar los sistemas que regulan la dopamina, como, por ejemplo, el sistema glutamatérgico (BRESSAN & PILOWSKY, 2003).

Interacciones entre los sistemas dopaminérgicos y glutamatérgicos

El modelo NMDA de la esquizofrenia y las vías neuronales que lo establecen, pueden estar integrados con las vías del modelo de la dopamina, ya que ambos interactúan bastante en el sistema nervioso central. Estudios con estrese demostraron la relación entre lesiones y alteraciones en el córtex prefrontal, comunes en la esquizofrenia, como observado anteriormente, y la hipersensibilidad del sistema dopaminérgico a los medicamentos con base de anfetamina. Se percibió que alteraciones en el sistema glutamatérgico del córtex prefrontal están asociadasaladisfunción dopaminérgica observada en laesquizofrenia. (BRESSAN & PILOWSKY, 2003)

Se supone que existen disfunciones no en cada sistema específicamente, sino que en realidad pueden ocurrir problemas en la integración entre los dos sistemas: dopaminérgico y glutamatérgico.

Sistema Único de Salud

Para hablar de la atención a la persona con el diagnóstico de trastorno de esquizofrenia, es necesario que miremos el sistema de salud pública, ya que, predominantemente, este será el único local de atendimiento para tal dificultad.

El Sistema Único de Salud fue implantado en Brasil a partir de la Constitución de 1988, haciendo con que todo y cualquier ciudadano brasileño tuviera acceso y derecho a la atención a la salud. Anteriormente, la atención estaba vinculada al INAMPS (Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previdencia Social) siendo que solamente personas que aportaban a la previdencia social tenían acceso a esta atención, los demás ciudadanos quedaban dependientes de los sistemas filantrópicos (BERTONE, 2002).

La historia del SUS, sin embargo, es muy anterior a su implantación como sistema en 1988. Las modalidades de atención empezaron a ser cuestionadas a partir de 1970, con la Reforma Sanitarista, movimiento nacido en el medio 296


académico y abrazado por categorías de trabajadores de la salud. Entre 9 y 11 de septiembre de 1979 ocurrió el I Simposio acerca de la Política Nacional de Salud, con la participación de muchos de los integrantes del movimiento. Este simposio derivó en muchas conclusiones favorables al movimiento, así, a lo largo de los años 1980, el INAMPS ya pasaba por mudanzas con vistas a la atención universal, siendo un paso para la llegada del SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).

A partir de la implantación del SUS, una nueva forma de entendimiento acerca de la atención a la salud empieza a existir, con base en tres grandes pilares ideológicos: universalidad, integralidad y equidad; y tres pilares organizacionales: descentralización, jerarquización y regionalización (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).

Los principios ideológicos hacen referencia a que: la salud es un derecho de todos, y es deber del Estado proveer atención a la salud (universalidad); la atención debe ir desde medios curativos hasta los medios preventivos, tanto individuales cuanto colectivos (integralidad) y el acceso a lasposibilidades de atención, no de forma igual a todos, una vez que dependen de situaciones regionales y culturales específicas, pero sí atendiendo a las demandas conforme las necesidades específicas (principio de equidad) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, 2000).

Losprincipiosorganizacionalesa su vez son: jerarquizacióny regionalización. Los servicios de salud son divididos en niveles de complejidad, el primero implica atención conacceso directo alapoblación; los servicios máscomplejos son solicitados solo cuando son necesarios. Cada servicio es responsable por un área y por su población, denominada área de referencia (abrangência en portugués) –en otros países de la región se la denomina área programática– (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, 2000).

El principio de descentralización tiene como idea la separación de la responsabilidad de la atención a la salud entre las esferas municipal, estadual y federal, cada una con un comando individualizado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).

La forma de gestión y de atención en red en el SUS, parte de los principios organizacionales. La propuesta deatención enred suponequecadaunidad de salud tenga una función y rol específicos en el sistema, y todas las unidades trabajan de forma integrada e interdependiente para formar una red, de este modo, además de atender la demanda específica de la cual aquella unidad es responsable, ella también se hace cargo del paciente que busca atención. Al ingresar en cualquier una de estas unidades, el ciudadano tendrá acceso a todos los locales de atención a la salud de los que pueda beneficiarse. En otras

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palabras, laentradadeunindividuononecesariamente tienequeser realizada en cada local separadamente, al ingresar a uno de ellos tendrá acceso a todos los demás servicios posibles, pues el trabajo es interdependiente y cada unidad atenderá una área osituación delimitada, sin dejar dedaratención a las demás necesidades de aquella persona (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, 2000, 2008).

Atención Manicomial y Reforma Psiquiátrica

En Brasil, de acuerdo a Britto (2004), la práctica de atención a los trastornos psiquiátricos tiene su desarrollo relacionado a la llegada de la Familia Real Portuguesa en 1808.Esto sucedió en virtud del crecimiento poblacional experimentado porlaciudadde Ríode Janeiroenaquel momento, inicialmente con la comitiva de 15.000 miembros de la corona, y también con la migración de aquellos que creían en un progreso de la capital de la colonia a partir de este cambio.

Luego del crecimiento poblacional, uno de los problemas que la ciudad empezó a tener fue la presencia de locos. Mesquita (2008) escribe que:

El destino de ellos era la cárcel o la Santa Casa de Misericordia, que era un lugar de amparo, de caridad, no un lugar de cura. Allá, los alienados recibían un“tratamiento” diferenciado de otros internos. Los insanos quedaban amontonados en sótanos, sufriendo represiones físicas cuando agitados, sin contar con asistencia mé- dica, expuestos a los contagios porenfermedades infecciosas ymal- nutridos. Interesante observar que en aquel momento, el asilo del chiflado noposeía una actitud de tratamiento terapéutico, pero, sí, de salvaguardia del ordenpúblico. (p.3)

Mesquita (2008) explica que la psiquiatría surgió en Brasil con la finalidad de proteger la población contra los excesos de la locura, en otras palabras, el objetivo era excluirlos del seno de la sociedad, para que esta no se sintiera molestada, en lugar de buscar cura para aquellos acometidos por trastornos mentales. Esto ocurre conjuntamente a la creación, en Río de Janeiro, del hospicio D. Pedro II para el tratamiento de enfermedades mentales. Este, en 1852, pasa a clausurar la alienación y sacarla de circulación. El mismo autor aún menciona que la única condición del enfermo mental era la del aislamiento. El loco era considerado algo que debería ser o modificado o puesto a la distancia, mientras el asilo, el hospicio, era una feliz coincidencia, ya que pretendía, de una sola vez, proteger el loco y prevenir el ambiente social de los excesos delalocura.

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La lógica asilar y manicomial perduró en Brasil hasta los años 1970, cuan-

do la idea de reforma psiquiátrica comienza a florecer en el país. El movimien- to surgió debido a la insatisfacción de los pacientes, familiares y profesionales con el modelo de atención hasta entonces vigente. La reforma estuvo basada en la reforma conducida en Italia, con los ideales de Franco Basaglia.

La Reforma Psiquiátrica en Brasil fue un proceso político, económico y social con el objetivo de intervenir en el modelo de atención reinante en aquel momento. Estuvo compuesta por diferentes fuerzas e influenció diferentes ámbitos comoelgobierno, elmercadodelasalud, lasuniversidades, los movimientos sociales, y revolvió los territorios dela opinión pública y del imagina- rio social, buscando construir colectivamente una crítica al saber psiquiátrico de entonces y al modelo hospitalario. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

El movimiento creció en la década de 1980 y, específicamente en 1987, ocurrió, en Río de Janeiro, la I Conferencia Nacional de Salud Mental y, en Bauru (SP), el II Congreso Nacional del Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental (MTSM). Ambos eventos buscaban la desinstitucionalización de la locura y nuevas formas de atención. En el año de 1989, el diputado Paulo Delgado, de Minas Gerais, presenta el proyecto de ley que propone la reglamentación de los derechos de la persona con trastornos mentales y la extinción progresiva de los manicomios en el país. Recién en el año 2000 la ley fue sancionada en el país. No obstante, la ley nº 10.216 es distinta a la propuesta original, la misma reconduce la atención privilegiando el tratamiento en servicios de base comunitaria, define mecanismos de protección y los dere- chosdelaspersonas contrastornosmentales, pero noinstituye formasvisibles para la extinción de los manicomios (MESQUITA, 2008).

La normativa necesitó 12 años para obtener su sanción, pero sus efectos ya eran visibles antes de que poseyera valor legal. Nuevas modalidades para la atención del enfermo mental fueron iniciadas en la práctica. La cuestión era entender la nueva lógica y comprensión de la enfermedad mental, de modo que la internación no debería ser la única forma de atención, una vez que las personas diagnosticadas con trastorno mental perdían sus derechos de ir y venir, muchas veces con internaciones interminables y en diversos casos apartándose de sus referencias familiares y grupos afectivos (MESQUITA, 2008).

La reforma psiquiátrica hizo con que la lógica manicomial y hospitalaria dejara de ser la referencia en atención a la salud mental. Esta perspectiva fue superada y nuevas formas de atendimiento ganaron fuerza.

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Nueva Forma de Atención

A partir del movimiento de reforma psiquiátrica, pasaron a ser instituidas nuevas modalidades de atención denominadas servicios sustitutivos. Estos servicios son vinculados al SUS y también poseen una atención en red, siendo ellos: Centros de Atención Psicosocial (CAPS), Servicios Residenciales Terapéuticos (SRT), Centros de Convivencia, Ambulatorios de Salud Mental y Hospitales Generales. Sin embargo, la red no se limita a los servicios acá citados, una vez que se establece una red a través de la articulación con los diversos sectores de la sociedad y los espacios de la ciudad, tales como asociaciones, instituciones, plazas, parques, entre otros. No se piensa apenas enlos servicios ofrecidos por el Sistema Único de Salud, sino que siendo el sujeto integral, la participación en todos los sectores que todo el ciudadano tenga acceso es crucial para el desarrollo de su autonomía (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

A partir del momento en que la propuesta deja de ser la normalización del enfermo mental y la masificación del tratamiento deja de ocurrir, pasamos a entender al individuo de otro modo y, en consecuencia, la atención pasa a ser distinta almodelo antiguo, lalógicapasaaser ladelaatenciónydelapropuesta terapéutica individualizada, buscando la obtención cada vez mayor del desarrollo delaautonomía delapersona(MINISTÉRIODASAÚDE,2005).

La autonomía es la capacidad del individuo de pensar acerca de sus objetivos personales y actuar de acuerdo a sus decisiones, considerando inclusive valores morales y éticos de la sociedad en la que está inserido (ALMEIDA, 2010). En la atención en salud mental, por mucho tiempo esta idea fue imposible de ser aplicada, ya que la autonomía está vinculada a la racionalización y siendo el enfermo no portador de razón, no tenía como tener autonomía (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

En Brasil, se busca la trasformación de un usuario marcado por la institucionalización aunusuariodel sistemadesaludquelucha para producir ciudadanía para sí mismo y su grupo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005; TORRE & AMARANTE, 2001). En lugar de la terapéutica buscar la cura, el cerne será el desarrollo de autonomía. La cura sale de escena y entra la emancipación, cambiando el rumbo del acto terapéutico que, ahora, se centra en reproducir autonomía y ciudadanía activa, dando la posibilidad de ser sujeto (TORRE & AMARANTE, 2001).

La atención actual no prioriza apenas la práctica con la persona diagnosticada, sino que también con la familia. Un ejemplo de esta práctica en el Sistema Único de Salud es el Programa de Regreso a Casa, que objetiva el retorno de pacientes con histórico deinternaciones enhospitales psiquiátricos

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para la residencia y el seno familiar. La propuesta es la ampliación de la red de relaciones de los usuarios, estimulando el pleno ejercicio de las capacidades y derechos civiles, políticos y de ciudadanía. En conjunto con la reubicación del familiar, existe un contacto por parte de los servicios de salud (CAPS o SRT), para ayudar en la adaptación delafamilia ydel usuario a esta nueva situación, acompañantes terapéuticos auxilian a que la adaptación sea efectiva y posibilite nuevas vivencias al individuo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

El acompañamiento no está contemplado apenas en casos con larga internación, los locales de atención a la salud mental deben desarrollar programas, derivados de sus demandas regionales, para que la familia y los grupos al cual la persona esté vinculada tengan acceso a soporte, sea con informaciones o con apoyo. Con esto, se rompen paradigmas y estigmas relacionados a la enfermedad, que terminan por afectar al sujeto acometido por lamisma. Deeste modo, nose estará apenas dandoespacio para quela persona sedesarrolle, sinoque, además, lasociedadcomountodo pase amejor entenderlas posibilidades de existencia de este individuo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

Actualmente, el Sistema Único de Salud trabaja con el concepto de equipo multiprofesional, que está conformado por diferentes profesionales en el área de la salud y es establecido de acuerdo a las necesidades y las características de la unidad en cuestión, pudiendo contar con profesionales de la medicina, enfermería, psicología, trabajo social, terapia ocupacional, farmacia, nutrición y demás profesionales del área de la salud. El equipo no es cerrado ni tampoco establecido previamente, se diseña según las necesidades del local y del tipo de atención prestada, pudiendo ser alterado en el trascurso de la atención según laevaluación delasdemandas(MINISTÉRIODASAÚDE, 2008).

El equipo multiprofesional de atención a la salud mental puede ser utilizado en diversas situaciones, el modo de trabajo del mismo es de extrema relevancia en los caso de enfermedad mental, debido a su alta complejidad y aposeerdiversas consecuencias(MINISTÉRIODASAÚDE, 2000, 2005).

El equipo debe buscar el trabajo conjunto y de forma integradora. Así como el SUS trabaja con atención en red, es necesario que el equipo trabaje aunadamente con el mismo objetivo. La búsqueda de la autonomía es un aspecto crucial en esta atención y todos los profesionales deben trabajar con este mismo objetivo. También es importante que el equipo tenga contacto entre sus integrantes, para discutir los casos y la práctica a ser desarrollada. El equipo debe trabajar como conjunto, cada uno ejecuta su parte, pero el objetivo a ser alcanzado es el mismo (BERTONE, 2002; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000, 2005).

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Actividades del Psicólogo en el SUS

La profesión de psicólogo posibilita varias alternativas de actuación al profesional (FRANCO & MOTA, 2003). La visión que la sociedad tiene acerca del profesional aún está vinculada a la actuación clínica, clínica esta de consulta privada e individual, en la cual el trabajo se vincula a las demandas de los individuos, siendo los clientes normalmente de clase media o alta (FRANCO & MOTA, 2003).

Las actividades del Sistema Único de Salud ya son parcialmente previstas por el SUS, sin embargo las posibilidades de atención son variadas, siendo que el trabajo del psicólogo puede ser solicitado por diferentes esferas y en diferentes lugares de atención (FRANCO & MOTA, 2003). El psicólogo puede participar de los equipos Multiprofesionales del SUS, además de prestar atención de forma individual y en grupo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

Según investigaciones, de los psicólogos actuantes en el SUS en el año 2001, una aplastadora mayoría prestaba “consulta o atención” de profesional de nivel superior, una vez que el SUS no divide sus registros por el área del profesional. En este contexto, la terapia individual y en grupo fueron la segunda forma de atención con mayor registro, y el tercer puesto fue ocupado por el psicodiagnóstico u evaluación psicológica (FRANCO & MOTA, 2003). Quizá este diseño de los atendimientos esté relacionado a la forma de registro actual, las posibilidades de sub-registro y también del tipo de unidad en la cual el psicólogo presta su servicio. Según Franco y Mota (2003), el mayor número de profesionales vinculados al SUS actuaba en clínicas especializadas, policlínicas yconsultorios, luego sedistribuían entre loscentros yunidades desalud.

Se percibe que la visión social acerca de la forma de atención del psicólogo es, en cierta medida, repetida en el contexto del Sistema Único de Salud, ya que la forma de atención privilegiada es la consulta individual, característica del atendimiento delaclínica privada.

Actividades de Atención del Psicólogo

La actividad más referenciada es la psicoterapia, independiente de la base teórica utilizada en la atención. Esta actividad es de extrema importancia una vez que el apoyo y el soporte ofrecido promueven una mejoría en la organización psíquica y pueden generar una mejoría en la adaptación del paciente al medio social en que está inserido y, consecuentemente, en su calidad de vida (BOCCA, ROSANE & COELHO, 2010; COSTA & CALAIS, 2010; SHIRAKAWA, 2000). Según Bocca et. al. (2010) y Shirakawa (2000),

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la psicoterapia para la atención a pacientes tiene por finalidad la prevención a recaídas y evitar la institucionalización, proporcionando un momento de habla y escucha, llevando en cuenta todo el contexto biológico, psicológico, histórico ysocial del individuo.

La actividad tiene como objetivos: viabilizar un momento de libertad y de escucha clínica, auxiliando el paciente a restablecer su vinculación con la realidad; dar un sentido a la vivencia individual de la enfermedad, así como aportar informaciones acerca de la enfermedad, tales como características, consecuencias, entre otros; identificar los factores protectores y de riesgo que afectan al paciente, capacitarlo manejarlos, a reconocerlos a ellos y los efectos que generan sobre sí mismo; y, finalmente, disminuir el aislamiento y conquistar autonomía e independencia (LACAZ, RODR,IGO & MELLO, 2005; ZANINI, 2000). Es importante recordar que, en casos como la esquizofrenia, no es recomendable el uso de la psicoterapia fundamentada exclusivamente en interpretaciones y de larga duración (SHIRAKAWA, 2000). El terapeuta en las sesiones de atendimiento debe ser afectivo, ofrecer soporte y contención, cómo un ego auxiliar, y hacer el sujeto pensar acerca de sus cuestiones, asimismo debe analizar los afectos s emergentes en las sesiones para queenel setting sedemuestresentimientos decomprensión, respeto yempatía, de modo a obtener una buena adhesión al tratamiento, posibilitando mejorías significativas en las relaciones (BOCCA et. al., 2010; VILLARES, 2000).

Carneiro (2008) remarca que aunque la psicoterapia psicoanalítica aplicada a este contexto tenga como punto inicial el síntoma, esta no intenta extinguirlo, el foco de trabajo es auxiliar al individuo a entender sus señales y síntomas. Se abandona una perspectiva generalista para una idea del caso a caso, donde cada sujeto es único, su relación con la enfermedad es única, luego, la propuesta de tratamiento debe ser individualizada, construida conjuntamente con el propio paciente (CARNEIRO, 2008).

Bocca et. al. (2010) aportan cuestiones referentes al setting de la atención en la psicoterapia. Según los autores, el setting debe ser modificado y ajustado a la patología del paciente, así se puede cambiar el consultorio cerrado, con el paciente y terapeuta debidamente acomodados en la silla, por la atención a ser realizada en lugares abiertos y amplios. Este cambio se debe a la dificultad que algunos pacientes tienen con la rigidez de reglas en la terapia. Así, hasta aspectos de días y horarios de atención pueden variar, ya que esta dependerá de cuán organizado psíquicamente esté el individuo en un determinado momento (BOCCA et. al., 2010).

Cualquier enfermedad grave afecta tanto la vida del sujeto como la de sus familiares, porende, asícomoesimportante la psicoterapia para el paciente, la

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familia también debe ser atendida y para esto son realizadas acciones tales como la denominada psicoeducación, educación o, aún, la orientación familiar. La misma, es realizada con los familiares con los que la persona diagnosticada con esquizofrenia convive. Por veces la atención es realizada en instituciones y en otras en la propia residencia de la familia. Estos encuentros pueden ser realizados con la presencia de los individuos acometidos por la enfermedad y sus familiares, no obstante existen casos en donde la orientación es la realización de encuentros apenas con los familiares (REIS, 2004; VILLARES, 2000). Los atendimientos a familiares tienen por objetivo no sólo dar soporte y acogida, pero también ofrecer informaciones acerca de la enfermedad, auxiliar los familiares a tener actitudes más adecuadas, a comunicarse asertivamente y a disminuir la tensión en el ambiente familiar (REIS, 2004; SHIRAKAWA, 2000; ZANINI, 2000).

Los familiares son orientados cuanto al uso de medicamentos, señales y síntomas de la enfermedad y sus consecuencias, favoreciendo la percepción de los cambios y evoluciones de la persona diagnosticada con esquizofrenia. Se busca colaborar para que el mínimo de discapacidades afecten al paciente y que los familiares consigan lidiar con los problemas relacionados a la enfermedad, así como entender los sentimientos y emociones relacionados con esta interacción (REIS, 2004; SCAZUFCA, 2000; SHIRAKAWA, 2000; VILLARES, 2000; ZANINI, 2000).

Las actividades de atención en psicoeducación hacen parte del tratamiento familiar para la esquizofrenia y deben ser integradas a un proyecto individual

deatención. Estetrabajopuedemostrarseconvariasfacetas, porvecesteniendo aspecto pedagógico cuando son trabajadas cuestiones prácticas acerca de la

forma de actuar en el contacto diario con el paciente. En otros momentos, la atención se enfoca en modificaciones conductuales en relaciónal paciente, aproximándose de la terapia familiar (SCAZUFCA, 2000). Es importante situar que actualmente el abordaje familiar es realizado en los servicios en forma de sentido común, sin cuestionamiento activo del profesional acerca de qué esto significa, qué es lo que los parientes de este individuo necesitan y/o quieren saber y cómo las personas entienden lo que dice él (VILLARES, 2000).

La psicoterapia sigue siendo la actividad más citada en la actuación profesional de psicología y está fuertemente relacionada a la profesión del psicólogo. Por supuesto que esta actividad es de extrema importancia para la profesión, aunque no puede ser la única actividad reconocida por la sociedad como siendo de responsabilidad del psicólogo.

Otra formadeatención bastante referenciada sonlasactividades engrupo, desarrolladas por veces con pacientes y por veces con familiares o aún con

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ambos. La misma, cuando combinada a la psicoterapia individual, hace con que los efectos de ambas se amplifiquen (COSTA & CALAIS, 2010; ZANINI, 2000).

En este tipo de atención, el terapeuta transita entre diferentes formas de actuar, puede ser activo, buscando temas, organizando la conversación, interviniendo en diferentes momentos, o puede actuar de modo más pasivo, haciendo con que el propio grupo defina sus temas y la forma de trabajar con ellos. Ninguna de las dos formas es la ideal, cabe al profesional monitorear el grupo y los sentimientos emergentes del mismo para definir su postura en cada momento. Sin embargo, el terapeuta debe ser continente a las demandas del grupo y favorecer la cohesión grupal (COSTA & CALAIS, 2010; SHIRAKAWA, 2000).

Unadelasformas deatenciónengrupoparalosindividuoscondiagnóstico de esquizofrenia es el grupo operativo, en el cual el terapeuta organiza la conversación frente a los temas emergentes en el grupo. Este grupo tiene función psicopedagógica en la medida en que, por los intercambios, los participantes se instrumentalizan cuanto a la identificación de su sintomatología y formas de adaptación para el convivio social, aprendiendo con aquellos que poseen repertorio conductual distinto al suyo (SHIRAKAWA, 2000; ZANINI, 2000).

A su vez, los grupos realizados con familiares enfatizan la relación de la familia con el paciente y la disminución de las actitudes negativas frente a las dificultades asociadas al trastorno. Esta forma de atención debe ser extendida para que en el trascurso de la misma el grupo familiar pueda obtener informaciones acerca de la enfermedad, auxilio en momentos de crisis del paciente y lograr cierto nivel deadaptación entre los familiares. El profesional no debe intervenir a partir del supuesto de que el origen del trastorno es una disfunción familiar, juzgando o evaluando aquel grupo familiar (VILLARES, 2000). La actividad con familiares puede parecer una opción del profesional, empero, es importante recordar quelaatenciónafamiliares ya está prevista en las directrices del Sistema Único de Salud, según lo anteriormente mencionado en estetrabajo.

Citado en apenas una de las fuentes utilizadas, está la actividad de acompañante terapéutico, la cual no siempre es realizada por un profesional de la psicología. Sin embargo, la persona que actúa en esta función es quien irá acompañar al paciente en sus actividades diarias, interviniendo en el momento en que la situación ocurre y compartiendo con él todos los sentimientos involucrados. El principal objetivo de esta actividad es la aproximación de la realidad con todas sus ambivalencias e idiosincrasias y la mejoría en la adaptación del paciente al convivio social (VILLARES, 2000).

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Intervenciones del profesional de la Psicología

Los autores y autoras de las fuentes consultadas discriminan algunas intervenciones que son realizadas en el trascurso de las actividades anteriormente citadas. Bocca et. al. (2010) hacen hincapié en la intervención que tiene como objetivo la construcción del vínculo, realizada antes de la psicoterapia propiamente dicha. En esta intervención, los profesionales acompañan la evolución del paciente y empiezan una interacción con el mismo, charlando acerca de asuntos diversos. La construcción del vínculo puede llevar mucho tiempo, hasta meses, para estar consolidada (BOCCA et. al., 2010). Solamente a partir del momento en que el individuo se siente libre para hablar de sus cuestiones y sus problemáticas, entonces se propone la psicoterapia.

Asimismo, Reis (2004), Costa y Calais (2010) y Zanini (2000) dialogan acerca de la intervención de entrenamiento de habilidades sociales o entrenamiento de competencias sociales, utilizado con el objetivo de facilitar la readaptación a la sociedad de las personas diagnosticadas con trastorno de esquizofrenia, principalmente aquellas que fueron desinstitucionalizadas. El objetivo es tornar las relaciones de los pacientes, principalmente con sus familiares, más satisfactorias para ambos lados. Para esto, se trabaja en el control de comportamientos y de las acciones en las relaciones sociales, así como nuevas formas de actuar frente al medio. También se busca la auto gestión de las elecciones y responsabilidades, mejorando la autoestima y el intercambio de afecto con familiares (REIS, 2004; COSTA & CALAIS, 2010). Otra intervención posible, que puede ser vinculada al entrenamiento dehabilidades sociales, es el conjunto de técnicas deresolución de problemas. Estas buscan reducir la tensión o las dificultades de relacionamiento social con el perfeccionamiento de las estrategias de los individuos en el manejo de situaciones difíciles (REIS, 2004; SCAZUFCA, 2000).

Reis (2004) trabaja con las emociones expresadas (EE) de los familiares de las personas con diagnóstico de esquizofrenia. Las EE son definidas como el clima emocional familiar, las emociones que cada uno posee respecto de los demás parientes y el análisis de los efectos de estas en el grupo. Las intervenciones buscan la reducción de las emociones expresadas, visto que unas EE alta significa una gran hostilidad en relación al paciente. Este trabajo es de extrema relevancia en la medida en que la recaída de los pacientes es menor cuando la emoción expresada es baja, luego las EE bajas son un factor protector, mientras que las EE altas son un factor de agravamiento. Cuando trabajadas estas cuestiones, las familias con EE bajas tienden a ser colaborativas y cambian más sus actitudes si comparadas con familias con valores altos de emociones expresadas (REIS, 2004). 306


Costa y Calais (2010) presentan intervenciones fundamentadas en la

terapia cognitiva conductual y entienden que el análisis funcional es uno de los principales instrumentos para el uso del terapeuta. Este tipo de análisis identifica las variables y contingencias que intervienen en la conducta. Al conocerlas es posible pensar acerca de lo que mantiene comportamientos y planificar el cambio hacia nuevos patrones conductuales. Cabe al terapeuta identificar porqué el comportamiento fue adquirido y porqué el mismo se mantiene. Luego de la planificación, pueden ser realizados ensayos comportamentales, que son la utilización de estos nuevos patrones en ambientes controlados y seguros, como la sesión de terapia. Cuando nuevos comportamientos, más adaptativos, van siendo instalados y desempeñan la misma función, aquellos inadecuados se extinguen, ya que dejan de ser útiles (COSTA & CALAIS, 2010). Otras intervenciones posibles son: consejo, refuerzo, estímulo, clarificación, confrontación y atribución de significado (ZANINI, 2000).

Actividades de atención del Equipo Multiprofesional

Al ser trazadas las actividades realizadas en equipo, y no específicamente por el psicólogo, fueron encontradas diferentes formas de trabajo donde el psicólogo también está insertado. La primera actividad aquí presentada son los grupos con intuito educacional en el cual son transmitidas informaciones acerca dela enfermedad, sus efectos, consecuencias, como lidiar con las crisis, entre otros. Las actividades normalmente son realizadas en grupo con los familiares del paciente o con los pacientes presentes (REIS, 2004; VILLARES, 2000).

Los proyectos desarrollados traen informaciones y orientaciones construidas por el grupo como un todo, tanto por los profesionales cuanto por los participantes. Estas actividades tienden a configurar una intervención breve, de 10 a 12 encuentros donde también puede ser trabajada la resolución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales para el mejor convivio entre familiares y pacientes (REIS, 2004; VILLARES, 2000). Cuando la actividadesrealizadaconlaparticipación del paciente, elobjetivo esviabilizar que las condiciones de la enfermedad sean inteligibles para el paciente y su familia. Junto a esto, se busca ampliar las habilidades de los familiares en el relacionamiento con el paciente. La intervención psicoeducativa sucede em cuatro momentos: alianza, evaluación, planificación, resultados y replanificación (REIS, 2004). Asimismo, es importante que los profesionales ofrezcan soporte para los familiares de los pacientes.

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Otra posible actividad con familiares y con pacientes, además de los atendimientos educativos, son los grupos de autoayuda. Ese tipo de actividad, a lo largo de la historia, fue desarrollada y conducida por legos en grupos de familiares y amigos o de pacientes, por ejemplo los psicóticos anónimos. Solamente luego de la promulgación de la Ley 10.216, fue que los grupos de autoayuda fueron incluidos en los servicios sustitutivos (SHIRAKAWA, 2000; VILLARES, 2000). Los grupos contribuyen para que los participantes intercambien experiencias, se encuentren, apóyense mutuamente y desarrollen estrategias de manejo y adaptación a las dificultades asociadas a la enfermedad (SHIRAKAWA, 2000; VILLARES, 2000).

Los grupos dentro del Sistema Único de Salud son mediados por dos omás técnicos, profesionales de enfermería, medicina, psicología, entre otros. Las actividades ocurren en subgrupos cuando hay un aumento de los participantes. Durante estos encuentros los temas pueden ser propuestos por los técnicos pero preferentemente deben emerger del grupo (REIS, 2004).

Scazufca (2000) señala dos diferentes formas de trabajo realizado con familiares: la primera de ellas es el grupo familiar terapéutico, y la segunda son los grupos de familiares. En la primera de ellas el trabajo en grupo es propuesto en dos momentos. Inicialmente son realizados encuentros en que los familiares reciben informaciones acerca de la enfermedad y sanan sus dudas respecto del trastorno. Estaintervención esdefundamental importancia para quequede claroalosfamiliares quéesloque están transitando y para quecríen un vínculo con los profesionales. Estos encuentros son la primera etapa, sin embargo la educación debe ocurrir continuamente con la familia. El segundo momento se caracteriza por sesiones de atendimiento, fundamentadas en la terapia cognitiva conductual, trabajando cuestiones específicas quela familia traiga, utilizando diversas técnicas, entre las cuales la resolución de problemas.

Lasegundaformaderealizar estas sesiones esengrupodefamiliarynocon familias aisladas. Esta actividad se acerca a los grupos de autoayuda, pues se basa enlaidea deque, engrupo, puede existir una gama mayor dealternativas para los problemas de determinada familia por medio de la ayuda de aquellos que ya conviven con situaciones semejantes (SCAZUFCA, 2000).

La última actividad encontrada en las fuentes consultadas es la reunión con los demás técnicos para tratar de los casos atendidos, buscando la interdisciplinariedad del equipo. En dicho momento es posible posicionar como cada uno de los profesionales actúa en su área específicamente y, a la vez, es por ella limitado. Solamente juntos podrán entender el todo de los pacientes (CARNEIRO, 2008).

Estos posicionamientos se alinean con Rego Barros (en Carneiro, 2008) 308


cuando afirma: “Lo fundamental en esta práctica es la trasmisión hecha entre los participantes del equipo acerca de lo que sucede (…) y que vateniendo efecto en la intervención de los otros. El trabajo de trasmisión a que todos están sometidos instaura o no todo en el funcionamiento de aquellos profesionales...” (p. 9).

Formas de trabajo del Psicólogo/Psicóloga en un Equipo Multiprofesional

El trabajo del psicólogo adentro del equipo multidisciplinar fue citado en dos artículos consultados. Reis (2004) presenta al profesional actuando como terapeuta de grupo en las actividades realizadas por el equipo, por ejemplo en las intervenciones educativas, y en los grupos educativos de autoayuda. O sea, el psicólogo actúa en una de las actividades que podría ser desarrollada individualmente, lo que caracteriza las actividades apenas como unaglomeradode profesionales enelcualcadaunorealizasupartedel trabajo y no enconjunto.

A su vez, Shirakawa (2000) relata la práctica del profesional como un facilitador, un mediador de los encuentros del grupo de autoayuda. No es el profesional quien define el camino del encuentro: él debe auxiliar los participantes a construir sus diálogos.


Una de las principales conclusiones de este capítulo es que existen innúmeras prácticas siendo desarrolladas en nuestro país para las personas con diagnóstico de esquizofrenia, no obstante existen amplios espacios a ocupar, no apenas por el profesional de la psicología como también por los equipos multidisciplinares. No hay como atender una demanda como esta de forma aislada. Así como la causa del trastorno es multifactorial, es una obviedad que su atención atraviese diferentes áreas del conocimiento humano.

Producciones como estas son borradores y tienen un foco delimitado, pero pueden suscitar dudas, cuestionamientos e inquietudes, generando nuevos estudios que seguramente ampliaran las posibilidades de actuación del psicólogo y contribuirán para una práctica más ciudadana. En el caso de este estudio, se empieza a pensar en una investigación más amplia, ultrapasando la limitación de un trabajo teórico y buscando una pesquisa de campo para recoger informaciones acerca de las actividades de los psicólogos brasileños.

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Sobre las autoras y los autores

Alice Maggi: Graduación en Psicología por la Universidade Federal do Rio

Grande do Sul (1982), Maestría en Psicología del Desarrollo por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1995) y Doctorado en Psi- cología por la Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (2000). Tiene experiencia en las áreas aplicadas de la Psicología, siendo su producción académica con énfasis en el Desarrollo Humano y en la Saludpormediodeabordajes cualitativos ycuantitativos. Profesora de la UCS y Tutora PROPET SAÚDE UCS (desde 2012). Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Aline Dias Dornelles: Psicóloga. Mestranda en Psicologia Socialdela Pontifí- cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Especialista en Salud del Niño por la Residencia Integrada Multiprofesional del Hospital de Clínicas de Porto Alegre. E-mail: alidornellespsi@hotmail. com

Ana Luisa Teixeira de Menezes: Profesora del Departamento de Psicología; Profesora de la Maestría en Educación; Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Antonio Alan Vieira Cardoso: Psicólogo del Instituto Federal de Educación, Ciencia y Tecnología de Ceará. Graduado en Psicología por la Univer- sidade Federal de Ceará. E-mail: [email protected]

Bruno Halyson Lemos Nobre: Psicólogo graduado por la Universidad Fede- ral de Ceará. E-mail: [email protected]

Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts: Médica, doctora en Clínica Médica, con énfasis en epidemiologia. Especialista en Medicina de Familias y Comunidades y en Psicoterapia. Actúa como docente de la Universi- dade Luterana do Brasil en los Cursos de Graduación en Medicina y en otros cursos del área de la Salud, y en el Curso de Maestría de Salud Colectiva. Actualmente, docente del Programa de Posgrado en Promo- ción de la Salud de la ULBRA. Sus áreas de interés son: : Promoción de la Salud e interdisciplinaridad, Educación en Salud, Salud del Escolar,

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Escuela Promotora dela Salud, Salud del Niño y del Adolescente, Vigi- lancia de la Salud, Accidentes y Violencias, Salud Ambiental, y del Tra- bajador. Ministra clases en lasdisciplinas de Promoción y Educación en Salud, Comunicación y Literatura Médica, Relación Médico-Paciente, Trabajo de Conclusión de Curso en Medicina. E-mail: daerts.md@ gmail.com

Enrique Teófilo Saforcada: Dr. en Psicología. Profesor Consulto Titular de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Univer- sidad de Buenos Aires, cátedra dela que fue Prof.Titular Regular desde su inauguración en 1986 hasta julio de 2002. Miembro de la Comisión de Maestría de la Maestría en Salud Pública dependiente del Conse- jo Superior de la Universidad de Buenos Aires desde su creación, en 1993, por Resolución CS Nº 4870/93 hasta su pase adependencia de la Facultad de Medicina de la UBA en 2013. Miembro del Comité de Ética del Instituto de Investigaciones en Salud Pública de la UBA. In- vestigador, director de becarios e ivestigadores del CONICET, director de tesis de maestría y doctorado en psicología, evaluador de proyectos de investigación y de investigadores en el ámbito del CONICET y de UBACyT. Ex-Coordinador del Programa de Epidemiología Social y Psicología Comunitaria (Programa Avellaneda) 1989/1995. Fue fun- dador y director del Centro de Investigaciones en Psicología Social en la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), en donde con su equipo de trabajo dieron origen a la Psicología Sanitaria en la década de 1970. Miembro del GT Saúde Comunitária de la ANPEPP. E-mail: enrique. [email protected]

Francisco Morales Calatayud: Psicólogo cubano, especialista en psicología de la salud y Doctor en Ciencias de la Salud por la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, institución en la que desempeñó su vida académica hasta su jubilación en 2012 y de la cual fue Vicerrector de Investigaciones y Posgrado por varios años. Fue Profesor Titular y Consultante de Psicología en la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Mi- guel Enríquez” de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana y en la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. En la actualidad desarrolla una etapa de trabajo como profesor titular en el Polo de Sa- lud Comunitaria de Paysandú, dela Universidad dela República (Uru- guay). Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. Correo electrónico. E-mail: [email protected]

Gehysa Guimarães Alves: Científica social, psicopedagoga, doctora en Edu- cación, con énfasis en educación en salud. Actúa como docente de la

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Universidade Luterana do Brasil - ULBRA en los Cursos de Gradua- ción en Enfermería y Medicina, Residencia Multiprofesional y en el Curso de Maestría en Salud Colectiva. Actualmente coordina el Pro- grama de Posgrado en Promoción de la Salud de la ULBRA. Sus áreas deinterés son: Promocióndela Saludeinterdisciplinaridad, Educación en Salud, Salud del Escolar, Escuela Promotora de la Salud, Salud del Niñoydel Adolescente, Vigilancia dela Salud, Accidentes y Violencias, Salud Ambiental, y del Trabajador. Ministra clases en las disciplinas de Promoción y Educación en Salud, Políticas de Salud, Comunicación y Literatura Médica, Relación Médico-Paciente, Metodología dela Ense- ñanza Superior. E-mail:[email protected]

Gerson Vieira de Paula Junior: Maestría en Psicología por la UFJF (2013); Especialización en Dependencia Química por la UFSJ (2010); Espe- cialización en Aspectos Metodológicos y Conceptuales de Investiga- ción Científica por la UFJF (2010), Especialización en Psicología del Desarrollo Humano por la UFJF (2006), Graduación en Psicología por la UFJF (2002). Experiencia en Atención Primaria a la Salud, Centro de Referencia en Asistencia Social (CRAS), Comunidad Terapéutica y psicología clínica (terapia cognitivo conductual). E-mail: gersonvpj@ hotmail.com

Giovani Grillo: Graduación en Psicología por la Universidade de Caxias do Sul (2014). Actuante en Psicología Clínica en Cooperativa de Servicios Médicos. E-mail: [email protected]

Jaime Alfaro I.: Psicólogo graduado por la Pontifícia Universidade Católica de Chile. Máster en Intervención Psicosocial en la Universidad de Bar- celona. Doctor en Ciencias Sociales y Educación de la Universidad de Girona. Sus trabajos de investigación abordan temáticas relacionadas con la Psicología Comunitaria y el desarrollo de intervenciones de po- lítica social, así como el estudio del Bienestar Subjetivo en la infancia y la adolescencia. Es un investigador de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP.E-mail: [email protected]

João Eduardo Coin de Carvalho: Doctor en Psicología por la Universidade de São Paulo. Post-doctor en el Departamento de Antropología de la Johns Hopkins University, en Baltimore, EEUUAA. Profesor Visitan- te en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdo- ba, Argentina. Profesor Titular y Supervisor del Curso de Psicología y Coordinador del Grupo de Estudios e Investigaciones en Comunidades y Políticas Públicas de la Universidade Paulista (UNIP). Profesor cola-

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borador dela Universidade Federal de São Paulojunto a los Programas de Pos Graduación en Medicina Interna y Terapéutica y Medicina Tras- lacional. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: joã[email protected]

Jorge Castellá Sarriera: Doctor en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid, post-doctorado en la Universidad de Barcelona en Análi- sis Multivariados y en la Universidad de San Francisco en Psicología Comunitaria; profesor en el Instituto de Psicología de la Universidad Federal del Rio Grande del Sur (UFRGS); investigador 1A del Con- sejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico(CNPq); Coor- dinador de grupo de investigación en Psicología Comunitaria de la UFRGS y miembro del Grupo de Trabajo en Salud Comunitaria de la Asociación Nacional de Post-graduación e Investigación en Psicología (ANPEPP) del Brasil. Areas de interés: Psicología Comunitaria, Salud Comunitaria, Bienestar en la Infancia y Adolescencia, Tiempo Libre y Adolescencia, Transición Escuela-Trabajo, Multiculturalismo. E-mail: [email protected]

Lélio Moura Lourenço: Post Doctor en Estudios del Niño por el Instituto da Criança de la Universidade do Minho - Braga, Portugal. Doctor en Psicología Social por la Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1998). Posee Maestría en Psicología Social por la Universidade Gama Filho (1993). Actualmente es profesor asociado de la Universidade Fe- deral de Juiz de Fora. Becario de Productividad CNPq. Tiene experiencia en el área de Psicología, con énfasis en Relaciones Interpersonales, actuando principalmente en los siguientes temas: psicología, violencia, creencias, trabajo y salud. Coordina el Núcleo de Estudios en Violen- cia y Ansiedad Social (NEVAS) de la Universidade Federal de Juiz de Fora. Miembro del GT Saúde Comunitária de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Maria Angela Mattar Yunes: Doctora en Educación por la PUC/SP. Docente en el Programa de Pos Grado en Educación en el Centro Universitario La Salle, UNILASALLE, Canoas, RS. Coordinadora del Centro de Re- ferencia y Atención a la Familia, CRAF/Unilasalle. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Maria Cristina Carvalho Juliano: Doctora en Educación Ambiental por la Universidad Federal de Rio Grande, FURG, RS y actual Secretaria de Ciudadanía y Asistencia Social del Municipio de Rio Grande, RS. E-mail: [email protected]

Maria de Fátima Quintal de Freitas: Post-doctorado en Psicología Comuni- 316

mailto:joÃ£[email protected]






taria por la Universidad de Porto y por el Instituto Superior de Psicolo- gía Aplicada (Portugal); Magister y Doctorado en Psicología Social de la PUC-SP (Brasil). Profesora Asociada del Programa de Posgraduación en Educación (PPGE) de la Universidad Federal de Paraná (UFPR). Coordinadora de NUPCES/CNPq (Centro de Psicología Comunita- ria, Educación y Salud - CNPq). Coordinadora del Proyecto Interdisci- plinario PIBID –UFPR/CAPES– “Educación en Derechos Humanos y Construcción de Redes Solidarias: un proyecto deaccióncomunitaria interdisciplinar en la cotidianidad de las escuelas en Curitiba”. Miem- bro del GT Salud Comunidad de la ANPEPP. E-mail: fquintal@terra. com.br

Mariana Moreira Alves: Psicóloga, maestranda en Políticas de Migraciones Internacionales por la Universidad de Buenos Aires, donde desarrolló investigación acerca de niños y adolescentes refugiados y solicitantes de asilo no acompañados o separados de sus familias, sistemas de acompa- ñamiento y protección en el Cono Sur. Actúa en el ámbito académico, clínico y comunitario, con énfasis en niños y adolescentes. Voluntaria en instituciones y proyectos direccionados a migrantes y refugiados. E-mail: [email protected]

Martin de Lellis: Licenciado en Psicólogía y Magister en Administración Pública y Especialista en Políticas Sociales por la Universidad de Bue- nos Aires. Profesor Titular Regular en Salud Pública y Salud Mental, Cátedra I, Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Funcionario de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación. E-mail: [email protected]

Kátia Bones Rocha: Psicóloga. Profesora del Programa de Posgraduación en Psicología de la Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doctora por la Universitat Autónoma de Barcelona (UAB). Coordinadora del grupo de investigación “Psicologia, Salud y Comu- nidad”, PUCRS. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Kelen Gomes Ribeiro: Psicóloga. Magister en Psicología por la Universidad Federal de Ceará (UFC). Doctoranda en Salud Colectiva (AA UFC/ UECE/UNIFOR). Profesora del Curso de Psicología de la UFC/Cam- pus Sobral. E-mail: [email protected]

Pedro Henrique Antunes da Costa: Psicólogo. Magíster en Psicología por la Universidad Federal de Juiz de Fora (UFJF). Centro de Investigación, Evaluación e Intervención en Alcohol y Drogas (CREPEIA). E-mail: [email protected]

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Pollyanna Santos da Silveira: Psicóloga. Doctora en Psicobiología por la Universidad Federal de San Pablo (UNIFESP). Investigadora del Cen- tro de Investigación, Evaluación e Intervención en Alcohol y Drogas (CREPEIA). E-mail: [email protected]

Ronaldo Rodrigues Pires: Psicólogo. Magister en Psicología por la Univer- sidad Federal de Ceará (UFC). Professor substituto en la Universidad Estadual de Ceará (UECE), Tutor del Núcleo (Psicología) en la Re- sidencia Integrada en Salud de la Escuela de Salud Pública de Ceará (ESP-CE). E-mail: [email protected]

Sheila Gonçalves Câmara: Psicóloga, magíster en Psicología Social y de la Personalidad, doctora en Psicología. Actúa como docente dela Univer- sidade Federal de Ciênciasda Saúdede Porto Alegreenel Departamen- to de Psicología. Sus áreas de interés son: Psicología Social y Comuni- taria, Promoción de la Salud, Educación en Salud, Salud del Escolar y Salud del Trabajador. Ministra clases en las disciplinas de Psicología Social, Psicología Comunitaria, Psicología de Grupo y Elaboración y Evaluación de Modelos de Prácticas en Procesos de Gestión en Salud Mental Colectiva. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Telmo Mota Ronzani: Psicólogo. Profesor del Departamento de Psicología y del Programa de Pos-Graduación en Psicología de la UFJF. Doctor en Ciencias de la Salud por la UNIFESP, con pos-doctorado en Alcohol y Drogas por la Universidad de San Pablo (USP) y la University of Connecticut Health Center. Coordinador del Centro de Investigación, Evaluación e Intervención en Alcohol y Drogas (CREPEIA). Becario de Productividad CNPq. Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: [email protected]

Verônica Morais Ximenes: Profesora del Departamento de Psicología y del Programa de Posgraduación en Psicología de la Universidad Federal de Ceará (UFC). Psicóloga y Doctora en Psicología por la Universidad de Barcelona, con Posdoctorado en Psicología por la Universidad Federal de Río Grande del Sur (UFRGS). Coordinadora del Núcleo de Psico- logía Comunitaria (NUCOM) de la UFC. Coordinadora y miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. E-mail: vemorais@yahoo. com.br

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