Upload
lyhanh
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SaludmentalenelPerú:doloryProPueSta
Investigaciones breveS28
SaludmentalenelPerú: doloryProPueSta laexperienciadeHuancavelica tesaniavelázquez
© tesaniavelázquez Demus
© ConsorciodeInvestigacióneconómicaySocial observatoriodelderechoalaSalud
© CarePerú Programa«derechosenSalud»
edición:lima,agostodel2007revisióndetexto:luisandradeCiudadartedecarátula:JulissaSorianoImpresoporedicionesnovaPrintSaC
HechoeldepósitolegalenlabibliotecanacionaldelPerún.º2007-69065
ISbn9-78-9972-804-77-9
estapublicaciónformapartedelproyectoobservatoriodelderechoalaSalud,auspiciadoporlaFundaciónFord,ydelconveniodecooperaciónentreelCIeS-observatoriodelderechoalaSaludyCarePerú,Programa«mejorandolaSaluddelosPobres:unenfoquedederechos(derechosenSalud)»,quebuscagenerarevidenciaparapromoverlainclusión,laparticipaciónciudadanayelcumplimientodelasobligacionesasumidasporelestadoperuanoenrelaciónconelderechoalasalud.
elobservatoriodelderechoalaSaludesunainiciativadelConsorciodeInvestigacióneconómi-caySocial(CIeS).Supropósitoesimpulsarunacomunidadquearticulelosderechoshumanosconlasaludpública,promoviendolosvínculosentreambos,asícomoelanálisisindependienteylageneracióndeconocimientoútilalrededordelderechoalasalud.
elPrograma«mejorandolaSaluddelosPobres:unenfoquedederechos(derechosenSalud)»formapartedeunacuerdosuscritoentreCarePerúyCarereinounido,enelmarcodeunacuerdoprogramáticodeCarereinounidoconeldFId.Supropósitoesfacilitarunamejorrela-ciónentreelestadoylasociedadcivil,yasícontribuirconeldiseñoeimplementacióndepolíticaspúblicasquecontribuyandemaneraeficazalarealizacióndelderechoalasaluddelapoblaciónperuana,priorizandoalaspersonasquevivenencondicionesdepobrezayexclusión.
Consejería enProyectos (ProjectCounselling Service) es unaorganizaciónde la cooperacióninternacionalquetienecomomisiónfortalecerlascapacidadesdelaspoblacionesafectadasporeldesplazamiento,elrefugioyotrasformasdedesarraigo,parapotenciarprocesosorganizativosautónomos,democráticos,interculturalesyconperspectivadegénero,enelmarcodelapromo-ción,defensayejerciciodelosderechoshumanos.
elobservatoriodelderechoalaSaludyCarePerúnocompartennecesariamentelasopinionesvertidasenlapresentepublicación,quesonresponsabilidadexclusivadesuautora.
Contenido
agradecimientos 11Presentación 13Capítulo 1 IntroDuCCIón 17 1.1 Justificacióndelestudio:¿porquésaludmentalahora? 17 1.2 objetivos 22 1.3 metodología 23Capítulo 2un panorama ConCeptual y ComprensIvo De la saluD mental 25 2.1 Sobrelosconceptosdesujeto,saludysaludmental 26 2.2 Haciaunanuevacomprensióndelasaludmental: lasaludmentalcomunitaria 31 2.3 afrontarlaexclusión,ladiscriminaciónylaviolencia paracontribuiralasaludmentalenelPerú 35Capítulo 3aCerCa De las polítICas sobre saluD mental 41 3.1 Políticasdesaludmental:orientacionesyenfoques 42 3.2 Comisióndelaverdadyreconciliación:laurgencia detrabajarsobresaludmental 52
3.3 logrosyretoseneltrabajoconlascomunidades 57 3.4 marchasycontramarchasenlaspolíticas desaludmental 61Capítulo 4las aCCIones por la saluD mental en HuanCavelICa 67 4.1 Huancavelica:problemas,propuestasydesafíos 68 4.2 experienciaslocalesdesaludmentalcomunitaria 70 4.3 ¿Quépermaneceycómosesostiene?logrosy dificultadesdelosproyectosdesaludmental 81Capítulo 5ConClusIones y reComenDaCIones 87 5.1 ellugardelasaludmentalcomunitaria enlaspolíticaspúblicas 87 5.2 Construyendosaludmentalcomunitaria desdelaparticipaciónyelreconocimiento 90 5.3 lasaludmentalcomunitariacomopropuesta depromoción,prevenciónyatención 92 5.4 apropiación delaspolíticasnacionalesyregionales desaludmentalcomunitaria 92
referenciasbibliográficas 99
anexo1 Guíadeentrevistasemiestructuradaainformantes clavesyexpertos 109anexo2 Fichadeconsentimientoinformado 112anexo3 normasqueregulanlaatencióndela saludmentalenelPerú 113anexo4 marconormativosobrelasrecomendaciones delaComisióndelaverdadyreconciliación 115anexo5 DIresa-Huancavelica:redesymicrorredes 116
Hablar de salud mental en el Perú implica, en primer lugar, hablar de algo que no ha sido prioridad. Entonces, hablar de salud
mental ya es algo difícil, y hablar de salud mental comunitaria es algo más complicado porque no existe el cómo, el saber qué hacer
en salud mental comunitaria.
entrevIstaDo
aGradeCImIentoS
estedocumentohasidoposiblegraciasalapoyodelConsorciodeInves-tigacióneconómicaySocial(CIeS),CarePerúyConsejeríaenProyectos(PCS). Quiero agradecer la participación voluntaria y desinteresada delosdiferentesentrevistados,quieneshancolaboradoconsusaportesyreflexiones a la discusión y elaboraciónde estedocumento.tambiénaverónickavigilporlarealizacióndelasentrevistasenlima.aPaulaescribens y adriana Fernández por el trabajo de campo realizado enHuancavelicayporsusvaliosascontribucionesenlarealizacióndeestedocumento.enparticularalestudioparaladefensaylosderechosdelamujer(Demus),espaciopropicioparaeldebateylareflexiónconstan-tes.Finalmente,quieroagradeceramiryamriveraporsuscomentariosacertadosyporsulecturacríticadelosdiferentesprocesossobrelasaludmentalennuestropaís.
esalentadorpresentarunestudiocomoelpresente,queaportaparael diseño e implementación de políticas públicas en saludmental yesbozaunalíneaimprescindiblederevisiónyevaluacióndelasaccio-nesen favorde la saludmentaly laspolíticas formuladas,asícomodelamaneracomose implementanenuncontextoespecíficocomolaregióndeHuancavelica.Setratadeunatareafundamentalfrenteaunarealidadcomolaperuana,enlaqueyaesunlugarcomúndecirquesetienenmuybuenaspolíticas,quecontrastanconsuinsuficientepuestaenpráctica. lapropuestadeesteestudioes,precisamente,analizardesdedóndeseestánformulandolaspolíticas,revisarcuáleslanormatividadenelámbitonacionalyregionalyobservarcómosellevanalapráctica.lainvestigaciónseplanteaelretodebuscaralospropiosencargadosdeimplementarlaspolíticasnacionalesyregionalesdesaludmental,acer-cándoseaestosactores:funcionariospúblicos,personaldesaludypro-fesionales de las organizaciones no gubernamentales que trabajan demaneradirectaconlapoblación. estatareaserealizapartiendodeunainteresanterevisiónteóricayconceptual,mostrando lasprincipales líneasdeldebatesobre lasaludmentalcomunitaria, locualenriqueceladiscusiónsobrelasdiferentesexperienciaslocalesenestamateriayladefensadelosderechoshumanosenHuancavelica. estatarearepresentatambiénunesfuerzopococomún,queconsisteenabrirunespaciodediálogoentrelaspolíticaspúblicasyeldebate
PreSentaCIón
14 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
conceptualyacadémico,tomandoencuentaelcontextopolíticocam-bianteylasposibilidadesdeconstruiralgoenestemarco. elpresenteestudioestambiénunainvitaciónarevisareltemadelasaludmentalylasreparacionesenelprocesoposterioraltrabajodelaComisióndelaverdadyreconciliación,marcandoasíalgunaslíneaspordondedebetransitarlareparación. Porunlado,sesubrayalacentralidaddelasaludmentaldesdeunamiradaintegralquerecogelaideadeprocesoydebienestarpsicosocialconénfasisenlaprevencióndefactoresderiesgoypromocióndeunavidasaludable,locualsuponecondicionesfísicas,psíquicasysocialesóptimas.ellonosinvitaarepensarelconceptodesaludmentalenunpaísdiversoymulticulturalcomoloeselPerú,donderesultaimperativoeldiseñodepolíticaspúblicasinclusivasybasadasenelreconocimientodelasdiferenciasdeculturas,degénero,declaseydeetnia,entreotras. Porotrolado,alhablardereparaciones,nonosreferimosatratamien-tosfarmacológicossinoaprocesosligadosalosvínculosinterpersonalesycomunitarios,entrelasinstitucionesylapoblación,todosellosactoresqueformanuntejidosocialqueescentralenlosprocesosdereconstrucciónydesarrollo. estapropuesta,quepartedelreconocimiento,recogelasvocesdelaspersonas,nosólodelasinstitucionesenabstracto,sinolaspropiasvocesdequienesestán involucradosenel trabajodiariode lasaludmental.así,eltrabajonosólodacuentadelanormatividadexistente,sinoquepermiteescucharaquienesestánrealizandounalaborconcretaenesteterreno,yevidencia,desdesupropiamiradaautocrítica,losalcancesylimitacionesdelproceso. esteestudioapuestaporlaresponsabilidaddelestadoysusinstitucio-nesenlarealizacióndeestatarea,peroenarticulaciónconlosdiferentesactoresinvolucrados:losylasprofesionalesacargodeimplementarlaspolíticas,lasinstituciones,lasociedadcivilylasagenciasdecooperación. Se parte por constatar que nuestra sociedad aún está en vías dereconocerasusdiferentescomponentes,porlocualnotienetodavíalacapacidaddedarunarespuestaconjunta,quesurjadesdelapropiaorga-nizaciónsocial.lapropuestaes,entonces,reconocerse,mirarse,dialogaryapostarporeldesarrollo. ladecisióndeinvestigarlaregióndeHuancavelicasurgenosólodelacomprobacióndequeéstaesunadelasregionesdelpaísenmayor
15
situacióndepobreza, sino tambiénde sucondicióncomounade lasprincipaleszonasafectadasporelconflictoarmadointernodelasdécadasde1980y1990.apesardelasdificultadesinstitucionales,Huancavelicatiene,demaneraparadójica,elprimergobiernoregionalquedefineunplandereparacionesyasumelasrecomendacionesplanteadasporlaCvrensuplandeacción.existe,entonces,apesardelafaltaderecursosylimitaciones,uninterésyunadisposiciónquehafavorecidoeltrabajoconjuntoconlasociedadcivil. Sedebe resaltar el desprendimiento y la generosidaddequienesfacilitaronlasentrevistasparacontribuirconesteestudio,paralocualfuecentralgenerarunespaciodeescuchaenelequipodeinvestigación,quepermitiónosólolaelaboracióndeesteinformesinotambiénenfatizarlaimportanciadelpropiocuidadodelosprofesionalesquetrabajanentemasdesaludmental. elestudioplantea,así,variosretos:eldesafíodefavorecereldiálogoentrelasylosdiferentesactoresinvolucradosylainvestigación,elretodelreconocimientodelotro,loqueimplicacolocarlaintersubjetividadcomoelementocentraldelasaludmental,yeldesafíodelarecuperacióndeltejidosocialenunasociedadquehasidomarcadaporunahistoriadeviolenciaydiscriminación. esperamosqueelpresenteestudioalimentelapráctica,elquehacerdiarioylaspolíticaspúblicas;queseponganenevidenciavacíosyseplanteenlineamientosyrespuestasparaimplementarmejorelPlanIntegraldereparaciones,laspolíticasylasaccionesquelapoblaciónrequiereenfavordelasaludmental.
Presentación
lasaludmental,comopartedelasaludintegraldelosindividuos,esuncomponentecentraldeldesarrollohumanoy,porende,deldesarrollodelasnaciones.ComoseñalanCuetoyZamora(2006),tantolosestadoscomolasociedadcivilentiendencadavezmásquelasaludformapartedelosderechoseconómicos,socialesyculturales,ynosóloesunfactorparamejorarlaproductividadeconómicaomantenerlaseguridadnacional.Porello,ensociedadescomolanuestra,hablardesaludintegral—y,portanto,desaludmental—estambiénhablardepobrezaydesigualdad. lasituaciónactualde lasaludmentalesun indicador importantedelascondicionesenlascualesseencuentralamayoríadeperuanosyperuanas.nosofreceunamiradadiferentede lavivenciadepobreza,exclusiónydesigualdadqueatraviesanuestrasociedad,ydebeserenten-didacomouncomponenteclavedelaestrategiaintegraldeluchacontralapobreza.
1.1. JuStIFICaCIóndeleStudIo:¿PorQuéSalud mentalaHora? en los últimos años, el Informe final de la Comisión de la verdad yreconciliación(Cvr)haevidenciadoquelaviolenciatuvoconsecuenciasimportantesenlasvíctimas,susfamiliaresylasociedadensuconjunto.enparticular,laCvrconstatóqueampliossectoresdelapoblaciónafectadaporlaviolenciasufrenalgunasecuelarelacionadaconsusaludmental.
Capítulo1
IntroduCCIón
18 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
desarrollospersonalesycolectivossevieronafectados,emergieroneltemoryelmiedo,entantoqueladesconfianzaseinstalóyfragmentólasrelacionesylosvínculos.lasexperienciasproductodelconflictoarmadointernohanmarcadoelpsiquismodelospobladoresdelaszonasafecta-das;másaún,sehansumadoasituacionespreviasdevulnerabilidad. elInforme finaldelaCvrprecisaquelasprincipalesvíctimasfueronquienesvivíanenlosdepartamentosmásexcluidosypobresdelpaís,comoayacuchoyHuancavelica;83%delapoblaciónafectadaesdeorigenruraly75%esquechuahablante.Seseñala,además,queseprodujeronviolacionesdelosderechoshumanoscomodesaparicionesforzadas,eje-cucionesextrajudiciales,torturayviolenciasexual,entreotras,lascualeshanafectadoeldesarrollopersonalycolectivodelossobrevivientes. lasconsecuenciassediferenciaronporgénero:lasvíctimasletalesensumayoríafueronhombres,mientrasquelasmujeresfueronafectadasjustamenteporsucondicióndetales.Porunlado,sedemostróquelaviolenciasexualfueunaestrategiadeguerra,entantoquefuesistemáticaygeneralizada(Comisióndelaverdadyreconciliación2003:t.vI,p.265).1estaestrategiafueutilizadaparaejercercontrolsobrelacomunidad,atravésdelcontrolsobreelcuerpodelasmujeres;laviolenciasexualdejóenellasunahuellafísicaypsíquicadifícildeelaborar.estaestrategia,además,buscabagenerarterrorenlacomunidadengeneral,entantoloshombressesentíanincapacesdeprotegerasusmujeres.Porotrolado,muchasdeestasmujerestuvieronhijosproductodeestasviolaciones,hijosquenuncafueronreconocidosyqueellassolastuvieronquesostener. laCvrseñalaquemuchasmujeresquedaronviudascomoproductodelagrantasadeasesinatosdehombres, tantoporpartedeSenderoluminoso(Sl)comodelasFuerzasarmadas.ellastuvieronqueasumirrolesqueanteseranejercidosporsusparejas,padresohermanosvarones.estehechodacuentadelosrecursosydelasdiferentesestrategiasqueestasmujeresimplementaronparahacerfrentealaguerrainterna,comolaformacióndediferentesorganizacionessocialesyeconómicas.
1 alrededorde83%deloscasosdeviolenciasexualsonimputablesalestadoyaproxi-madamente11%alosgrupossubversivos.eltotaldecasosreportadosesde538:527mujeresy11varones.
Introducción 19
apartir de estas características, laCvrplanteó recomendacionessobrelassecuelaspsicosociales,entrelascualesseproponeestablecerunProgramadereparacionesenSaludcuyoobjetivoeselsiguiente:
contribuiraquelapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointernorecupere
lasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoportesocialyse
fortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.todoellocon-
tribuiráafavorecerenlasvíctimaseldesarrollodelaautonomíanecesariapara
reconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo,truncadoporelconflicto
armado(Comisióndelaverdadyreconciliación2003:t.IX,177).
elnuevogobiernoconfiguraunescenarioadversoparalosproce-sosdejusticiayreparación,puesduranteelprimergobiernodelaPraexistierongravesviolacionesalosderechoshumanosyalanGarcíahasidoacusadodeserresponsabledelasmatanzasdeaccomarca(1985),Cayara(1988)yelFrontón(1988). durantelosprimerosmesesdelactualmandatodeGarcíanosehantomadomedidasparaimplementarofavorecerestosprocesos,ymiembrosimportantesdelgobiernohanmanifestadoquelosprocesosdejudicializa-ciónsonconsecuenciadelapresióndealgunasinstitucionesdederechoshumanos,yquemuchosdeestoscasossoncosajuzgadayestáncom-prendidosenlaamnistíaotorgadaporelgobiernodeFujimori.Porotrolado,sehanlevantadovocesparadesprestigiarydesconocereltrabajorealizadoporlaCvr.aestosesumalaposicióncríticadeunsectordelaIglesiacatólicafrenteaestainstancia.Parecieraestablecerseunaalianzaentrelosdiferentespoderesparafavorecerlaimpunidad.Sabemosqueunasociedadquenopromuevelajusticiaylaverdadnolograconstruirunahistoria;enesesentido,elInforme finaldelaCvrconfrontaaunosyotrosconunaverdadyunahistoriadolorosadenuestropaísqueseprefierenegar. apesardequeelestadoperuanoha realizadoalgunas accionesconcretasparallevaracabolasrecomendacionesdelaCvr,nohamos-tradodecisiónpolíticaensuejecución.elsectorSaludfueelprimeroendesarrollarpolíticaseneláreadesaludmentaltomandoencuentalasrecomendacionesdelaCvr,locualimplicaincorporarelenfoquecomu-nitario.Creemosqueesteprocesoesunavance,peronoestáexentodedificultadesyretosqueevidencianaúnmuchosdesafíos.
20 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Por tanto, es importante conocer cómo se diseñan las políticaspúblicaseneláreadelasaludmentalanivelnacional,yapartirdeellosabercómoseimplementan.HemosseleccionadounaregióndelPerú,Huancavelica, para conocer las diferentes experiencias locales que sevienendesarrollandoeneláreadelasaludmentalcomunitaria. las preguntas de investigación que guiarán este trabajo son lassiguientes:• ¿Cómo se diseñan las políticas públicas en salud mental a nivel
nacionalycómoseimplementanestaspolíticasenelnivelregionalylocal?
• ¿Cómo se implementan las diferentes experiencias localesque sevienendesarrollandoensaludmentalcomunitariaenlaregióndeHuancavelica?
escentralcomprenderlasaludylaenfermedadcomorealidadessocioculturales,deformaquequedanafectadas—ensugénesis,desa-rrollo y consecuencias—por la sociedad y la cultura. Se ha pasadodeunconceptodesaludtributariodelenfoquemédicoaunanociónintegral,locualsuponeconsiderarlasdimensionesbiológica,psíquicaysocialdel individuo.aproximarsea lasaluddelaspersonasdesdeunamiradaintegralsuponeromperladicotomíaentrecuerpoymente,yresponderalasnecesidadesdelsujetoensuconjunto.asimismo,elconceptodesaludmentalhatransitadodesdeunaasociacióndirectadeausenciadepatologíamentalaunaconcepcióndebienestarpsicosocialconénfasisenlaprevencióndefactoresderiesgoylapromocióndeunavidasaludable,locualsuponecondicionesfísicas,psíquicasysocialesóptimas. lasaludmentalnosóloestábasadaencondicionessubjetivas; loestátambiénenlascondicionesobjetivas.unamiradaintegralsuponeunacomprensióndelasaludmentalcomounelementoqueseinsertaenlosocial.Comoseñalaelliot, «[...]existeunamutuapenetracióndelosmundosinternosyexternos,conlosquesetramanymantienenlosentrecruzamientosdefantasíaycultura»(1997:20). Paralosfinesdeestainvestigación,seutilizaráladefiniciónpropuestaporelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos,queplantealosiguiente:
Introducción 21
lasaludmentalestárelacionadaconeldesplieguedelasdiversascapaci-
dadeshumanasenlosdiferentesmomentosdelavida.estáasociadaala
posibilidaddedisfrutar yderivar satisfacciónde las cosasquehacemos,
seangrandesopequeñas.Suponeconstruirydesarrollarvínculosactivos,
transformadoresdelarealidad,quenospermitanatendernuestrasnecesi-
dadesyresponsabilizarnospornuestropropiobienestarpsíquicoyelde
losdemás(GrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacional
dederechosHumanos2006:15).
así, la saludmentaldebeconceptualizarsedesde lasociedadydesdelosindividuos,reconociendoyvalidandolasvocesdelosdife-rentesactores. Creemosimportantediscutirsobreladefinicióndesujetoydesaludmentalporquesobreesabaseseformulanyejecutanlaspolíticasdesaludmental.esteestudiodedicauncapítuloareflexionarsobrelasdiferentesnocionesdesujeto,saludysaludmentalcomunitaria,yaqueenlabasedetodadefinicióndesaludydeenfermedadsubyaceunadefinicióndesujeto.reconocemosquelaexpresiónyeldesarrollodelosproblemasdesaludmentaltienencaracterísticaspropias,entantoseexperimentanencontextosculturalesysocialesdistintos. enelsiguientecapítulosepresentaunadescripcióndelaspolíticaspúblicas sobre saludmental y, en funciónde las recomendacionesdelrelatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,sediscutenlosdiferentesinstrumentosydocumentostécnicoselaboradosdurantelosúltimosaños.además,seidentificalapresenciaydesarrollodelocomunitarioenlaspolíticaspúblicasdesaludmental,enfatizandolosalcancesylosretospen-dientes.luegosepresentanlasexperienciasdesaludmentalcomunitariaqueseejecutanenHuancavelica.SepartedeuncontextosobrelasaludmentalenlaregióncomomarcodeintervenciónparadescribirlasaccionesqueelsectorSaludylasociedadcivildesarrollan.enelúltimocapítuloseintentaesbozarundiálogoentreelnivelcentralyelregional,apartirdeunanálisiscomparativoentrelaspolíticaspúblicasylasexperienciaslocalesrevisadas,yseproponenrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmental. Sibienesciertoqueeltemadelasaludmentalsehaganadounlugareneldebatepúblicodurantelosúltimosaños,principalmentepor
22 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
eltrabajodelaCvr,2aúnnoseestableceunapolíticapúblicaquepuedarespondera las recomendacionesdeéstaya lasdemandasexistentesenlapoblaciónafectada.Porello,estetrabajoesunaresponsabilidadpersonaleinstitucional,ysesumaaldebateactualquegeneranuevaspistassobrelarelaciónentreelestadoylasociedadcivilparalamejoradelasaludmentalennuestrasociedad.Planteatambiénunmodelodesaludmentalcomunitariaylaimportanciadeunenfoquedederechoshumanos,psicosocial,interculturalydegéneroparalamejorcompren-sióndelasbrechasactualesentrelaspersonasafectadasylosesfuerzossanitariosexistentes.
1.2.obJetIvoS
nosplanteamoscomoobjetivogeneralcontribuiraldiseñoeimplemen-tacióndepolíticaspúblicaseneláreadelasaludmental,apartirdelasdiferentesexperienciaslocalesenmateriadesaludmentalcomunitariayladefensadelosderechoshumanosenlaregiónHuancavelica.apartirdeesteobjetivogeneral,sedefinieronlossiguientesobjetivosespecíficos:1. describireldiseñodelaspolíticaspúblicasenelcampodelasalud
mentalanivelnacional.2. describirlaimplementacióndelasdiferentesexperienciaslocalesque
sevienendesarrollandoeneláreadelasaludmentalcomunitariaenlaregiónHuancavelica.
3. realizar un análisis comparativo entre las políticas públicas y lasexperienciaslocalesrevisadas.
4. Proponerrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmentalendiálogoconlasdife-rentesexperienciaslocalesquesevienendesarrollandoeneláreadepromociónyatencióncomunitaria.
2 actualmente,sevienediscutiendounProyectodeleydeSaludmentalquehasidopresentadoporlascongresistasdelgrupoparlamentariouniónporelPerúenunamesamultisectorialdetrabajoimpulsadaporelInstitutodedemocraciayderechosHumanosdelaPontificiauniversidadCatólicadelPerú(IDeHpuCp),encoordinaciónconelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos.
Introducción 23
1.3.metodoloGía esteesunestudiodescriptivo3quesesustentaenlarevisiónbibliográficaylalecturacríticadelosdiferentesdocumentostécnicosydepolíticassobrelasaludmental,asícomoenlosresultadosdeentrevistassemiestructuradasrealizadasconveintepersonasvinculadasalsectorSalud—enespecial,aláreadesaludmental—,tantodelámbitopúblicocomoprivado.laseleccióndelosinformantesclavestomaencuentalosdiferentesnivelesdeintervención:nacionalyregional.Incorporaaquieneshayantenidounrolclaveenlaimplementacióndelaspolíticas,asícomoenlasdiferentesexperienciasregionalesylocales.Sumamosaellolaopinióndeprofesio-nalesdelasociedadcivilydelaacademiavinculadosalasaludmentalcomunitariaennuestropaís.laseleccióndelosparticipantesserealizóenfuncióndesuexperienciayconocimientosobreeltemadeestudio,asícomoenfuncióndesucapacidaddeincidenciaenlaspolíticas. laspersonasentrevistadassedividenenfuncióndelámbito—públicooprivado—yapartirdellugarenelcualsedesempeñan—limaoHuan-cavelica—.deltotaldeentrevistados,75%sonmujeresy25%hombres.
Cuadro1
ÁmbItolaboralyGeoGrÁFICodelaSPerSonaSentrevIStadaS
Ámbito laboral y geográfico Público Privado Total
lima 5 4 9Huancavelica 8 3 11
total 13 7 20
laentrevistasediseñóparalosfinesdeestainvestigación.banister(1994)señalaqueestemétodopermiteexplorarcamposcomplejosyalmismotiempodemandaypromuevelareflexióncontinuaporpartedelinvestigador.laentrevistafuesemiestructurada,conreactivosabiertosela-boradosenfuncióndelosobjetivosdelainvestigación(anexo1).entodos
3 realizadoenlimayHuancavelicaentreoctubredel2006ymarzodel2007.
24 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
loscasos,seexplicaronlosfinesdelestudioysepidiólacolaboracióndelosparticipantesseñalandoquelainformaciónseutilizaríaenformaconfidencialymanteniendoelanonimatodelaspersonasentrevistadas.Paraello,seelaboróunafichadeconsentimientoinformado(anexo2),enlacualseexplicanestascaracterísticasenelmanejodelainformación.lafichafuefirmadaportodoslosparticipantes. esta investigación supuso el uso de una metodología cualitativatantoenlarecoleccióndelainformacióncomoenelanálisis.Paraellosetriangularonlosdatosobtenidosdelasdiferentesfuentes:documentos,lineamientos,epidemiología, textosdeconsultayentrevistasaactoresclaves.todoestonoshapermitidounamejoraproximaciónaltema.
unmodelodesaludintegralsuponecuestionarelparadigmamodernobasadoencategoríasbinariasutilizadasenlacomprensióndelserhuma-noy,porende,desusalud.Hablardesaludfísicaydesaludmentalsuponeunconceptodesujetofragmentadoydividido.ahorasabemosqueestadicotomíanopermiteabordarlacomplejidaddelosmalestareshumanosy,portanto,noayudaaldesarrollodeunaintervenciónensaludmentaladecuadaalasdemandasreales.noobstante,esnecesariovisibilizar la saludmentalen tantocolocaa la subjetividadcomounelementocentraldelserhumanoydelassociedades.elloesnecesariotambiénporque,apesardelgradodemorbilidadquesupone,lasaludmentalnoesconsideradaunaprioridadparaeldesarrollohumanoysocialy,porello,noestomadaencuentaeneldiseñodelaspolíticaspúblicassobresalud. Comprender que la salud mental está insertada en un contextosociocultural es una necesidad que se convierte en un imperativoeneldiseñode laspolíticasyeneldesarrollodenuevas formasdeintervención;serequierennuevosmodelos,loscualespasanporunanuevacomprensióndelasaludmental.enesemarcosedesarrollalasaludmentalcomunitaria,comounaformaderesponderalosnuevosproblemaspsicosociales.enesteprimercapítulomostraremoseldebateentornoalconceptodesujeto,asícomolosrecorridosconceptualesymetodológicossobrelasaludmentalcomunitaria,parafinalizaresbo-zandoalgunoselementosquenosaproximenalasituaciónactualdelasaludmentalennuestropaís.
Capítulo2
unPanoramaConCePtualyComPrenSIvodelaSaludmental
26 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
2.1. SobreloSConCePtoSdeSuJeto,SaludySaludmental durantelasúltimasdécadas,lacategoríadesujetohacomenzadoasercuestionadadesdediferentesentradas.elpsicoanálisis,elmarxismo,elfeminismo,entreotraslíneasdereflexión,hansocavadolanocióndeunsujetoúnicoyuniversal.laideadelsujetoeuro-yfalocentradosedesmo-rona,yaparecenotrossujetos,quedevuelvenlaalteridadyladiferenciacomoprincipioactualdelasrelacioneshumanas. Sin embargo, las diferencias no se consideran inocuas sino másbienjerarquizadas;setratadesujetosqueenfuncióndesuclase,etniaygénero,estánubicadosenlugaresyrolesdesigualesenladistribuciónyelejerciciodelpoder.Hasidooccidenteelquehadefinidoalsujeto—racional,único—,ydesdeahí,comocentro,hadefinidoalosotroscomosujetosperiféricososubalternos;perorealidadestancomplejasydiversascomo lasexistentesenpaíses latinoamericanoscomoelPerúexigenunacomprensióndiferentedelsujeto.Sehacenecesarioromperconunaconcepcióndesujetocentradoensímismoydefinidodesdelalógicabinariadecuerpoymente,derazónyafectos,etcétera.Serequiereunacomprensiónbasadaencadacontextosociocultural,querompaconlaideadeunasolaformadeentenderalserhumanoparatrascenderaotros saberes,aotros sujetos (escobar2002). ComobienseñalaFuller(2001),lafinalizacióndelosprocesosdedescolonizaciónenelmundo,eldesarrollodelascomunicacionesengranescalaylasmigracionespermitieronevidenciarlaexistenciadediferentesprácticasysímbolosculturales;emerge,entonces,lanecesidaddevirarlamiradasobrediferentesformasdeentenderalsujetoy,porende,lasaludylaenfermedad. ParaHornstein(2003),elconceptodesujetoexperimentóunénfasisenlamodernidadyluego,conlosdiscursosposmodernos,sepropusie-ronlasconsignasdemuertedelsujeto,muertedelyo;perodurantelosúltimosaños,sehaproducidounavueltaalsujetoya lasubjetividadcomocategoríasdeanálisis.butler(2002)proponequeelsujetonoexisteantesdelosdiscursos,sinoqueseconstituyeenellos,concepciónquenosllevaaveralsujetocomounaconstrucciónmúltipleycambiante.enlamismalíneaaparecelanocióndepolifoníadebajtin(1986),enlacualtodosytodassomosmúltiples,diversasydiversos,variablesnosóloatravésdeltiempo,sinoinclusivesimultáneamente.
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 27
enesecontexto,segúnrivera(1997),surgeeldebateposcolonialconautorescomoChakrabarty,Spivakyescobar,quienesevidencianlanecesidaddedevolverlacondicióndesujetoalosgrupossubalternos,tra-tandodedesmantelarunanocióndesujetocentrado,racionalyoccidental.apareceladiversidadcomocategoríapararesponderalaemergenciadesujetospluralesydescentrados.enunmundodondelasfronterasgeo-gráficasvandesapareciendo,esimperativoundiálogonosólonorte-SursinotambiénSur-Surparapromoverelintercambiodeprocesosysaberesreconociendoelreferentehumanocomocentral,reconociendoalnuevosujetoqueemerge. estaslíneassobreelsujetosonimportantes,yaquesobrelabasedelconceptodesujetoexistentesedefinenlosconceptosdesaludyenfer-medad,asícomolosdesaludmentalyenfermedadmental. enesesentido, retomamos los trabajosdeFoucault (1967),quienidentificaquenilasaludmentalnilaexperienciapatológicapuedenabs-traersedelasestructurashistóricas,socialesyculturales.enHistoria de la locura en la época clásica,Foucaultexplicaque,alolargodelossiglos,estosconceptoshanidocambiandoenfuncióndelasmodificacionesdelas representaciones sociales y los paradigmas científicos dominantes.Portanto,elqueunapersonaseaconsideradacomoenfermamentalnosólodependedealteracionespsíquicassino,principalmente,delasacti-tudesdelasociedadconrelaciónaesetipodealteraciones.unmismocomportamientopuedeserevaluadodedistintaformasegúnelcontextosocialenelqueserealiza.enesaperspectiva,Goffman(1970)definelaenfermedadmentalnocomounconjuntodesíntomasclaramentedelimi-tablessinocomouna«incorrecciónsituacional»,quereflejaríaunarupturaenlasreglassocialesquedefinenlainteraccióncomunicativa. estoquieredecirquelaenfermedadmentalconsistesimplementeendesviarsedeloquelagentequiereoesperaenunasociedaddeunindi-viduoenparticular.estadefinicióncolocacomocentroalcontextosocio-cultural.uncomportamientoinapropiadoesvistocomounadesviaciónentodogrupohumano,peroladefinicióndeladesviaciónvaríasegúnelmarcodenormasyvaloresdelaculturaencuestión.así,sepuededecirquelasideasdeenfermedadmentalseencuentranculturalmentelimitadas. marucco(1989)explicalaimportanciadelaculturaenlasmanifes-tacionespsicopatológicas.laculturaimprimecaracterísticasespecíficassobrelasexpresionespsicopatológicas.estonosoloimplicalanecesidad
28 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
deproblematizarlapsicopatologíaenuncontextoparticulardetiempo,lugarycircunstancia,sinoque,además,explicaquéexpresionespsicopa-tológicastienencabidaonoendeterminadoámbitocultural.entonces,elconceptodesaludmentalseentiendedesdeelpuntodevistadelindivi-duoylasociedadentantoexisteunainteracciónconstanteentreambos;serelacionaconlaformacomoelindividuosesienteasímismo,alosdemásyalambientequelorodea.estaconcepciónpresuponequelaenfermedad—y,portanto,lasalud—esdenaturaleza«histórico-social»;esdecir,semanifiestasegúnlasépocasylasculturas.Portanto,alolargodeltiemposehanutilizadodiferentescriteriosparadefinirlasaludmen-talcomoausenciadeenfermedad,normalidad,bienestarysatisfacción,autoaceptaciónyadaptación(Kudo2001). oyague(2005)señalaqueelserhumanoesunaunidadbio-psico-social;portanto,susaludmentalseráelresultadodeunequilibriodefactores como la predisposición biológica, la calidad de sus vínculostempranos,laeducacióninclusiva,elbuentratoenlosdiferentesespaciosdesocialización,elrespetoporsusderechos,elreconocimientodesuidentidadpersonalycultural,sucapacidaddetrabajarcreativamenteydeparticiparsocialmenteyelcontarconunmedioambientesanoybonito,entreotrosfactores. laorganizaciónmundialdelaSalud(omS)definelasaludmentalcomounestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial.Peroenlasúltimasdécadas,lasaludmentalsehareconceptualizadoyanodesdelaausenciadeenfermedadsinodesdeelbienestareconómicoypolítico;así,laausenciadesaludmentalseasociaalaviolacióndederechoshumanos,aldesempleo,alaexclusiónsocialyalapobreza.desjarlaisycolaboradores(1997)señalanqueesunacuestióndebienestareconómicoypolítico. Cabeseñalarqueesnecesarioromperconunamiradapatologizantedelconcepto.lasaludmentalnoeslaausenciadeenfermedadsinounestadodebienestar,ycontribuyenosóloaldesarrollopersonal,sinoquesuponeunaconcepcióndesujetosocial;portanto,contribuyealdesarro-llosocial.lasaludylaenfermedadsonpartedeunsistemamayorqueorganizaalasociedadengeneralyesnecesarioentenderestosconceptoscomopartedeesecontextoynoenformaaislada. apartirdeesemarcoconceptual,entonces, se requiere repensarelconceptodesaludmentalenunpaísdiversoymulticulturalcomoelPerú.Creemosqueobtenerunestadodesaludmentalóptimonoeslo
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 29
mismoparalasdiversasmatricesculturalescomolasqueseencuentranenlasierrasuroenlaamazonía.Porello,recurrimosalusodecate-goríascomoético y émico4parareconocerlaimportanciadeestablecerundiálogoentrelosaspectosquesoncomunesalasdiferentesculturasylosaspectosparticularesyespecíficosdecadamatrizcultural.así,losestudiosdeberánconsiderardescripcionesyanálisisdetipoético,quefavorecenlacomparación,asícomoelanálisisdetipoémico,quefavorecelaconstruccióndesignificadosculturaleslocales(Contini2003). Creemos en la emergencia y el desarrollo de conocimientos otros (escobar2002),loscualessemanifiestanalmargendeldiscursooficialsobresaludyenfermedadmental.Sonotrasformasdenombrarysentirelmalestar,asícomootrasmanerasderesponderleyhacerlefrente.enesesentido,esimportantereconocersuexistencia,nombrarlo,ydesdeahívisualizaryconstruireldiálogo.esnecesariovalidaresaexperienciaparainiciarcualquierprocesodecomprensiónyatenciónenelcampodelasaludmental.Parecieraquecadamatrizculturalhadesarrolladodiferen-tesformasdecomprenderelmalestary,porende,detratarlo,locualseexpresanosóloenlanomenclaturasinotambiénenlasintomatología. enelcasode laamazonía,Panduroha identificadoelconceptodecutipa, «loquenoshacesentirmal,débilesyhacequeunosesientamenos»(2002:263).esteconceptoalude tambiénalmaltrato físicoypsicológicocontralaspersonas,ladiscriminación,lapobrezaylafaltadeaccesoalainformación.remitenosóloamalesfísicossinotambiénpsíquicos.Señalaquelabúsquedadesaludybienestarpasanosóloporelcuerposinotambiénporelalmayelentorno.elbienestardecadapersonaimplicatambiénquelacomunidadvivabien,sinindiferencianimezquindades.esapartirdeesteconceptoquepuedenconfigurarselossentidoslocalessobresaludmental. enunestudiosobrerepresentacionesdelasaludmentalenjóvenesdeayacucho,Kudo(2001)encuentraquelasaludmentalestáasociadaalvínculointerpersonal,alsoportesocialyalareciprocidad;esdecir,lasaludmental«seforjayserecreaenelvínculoconotrosyesenesevínculoqueadquieresentido,convirtiendo losocialenunasuertede
4 Sondosformasdiferentesdeaproximarseaunacultura.en1954KennethPikepropusolaprimeracategoríaparareferirsealacomprensióndeunaculturadesdelascategoríasdeotra,ylasegunda,paradenominarlacomprensiónqueunaculturatienedesímisma(Pike1991).
30 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
ejetransversalalarepresentacióndelasaludmental»(Kudo2001:91).además,señalaqueadiferenciadeotrasdefiniciones,seencuentraunaasociaciónsignificativaentrelasaludmentalyelvalorasignadoaltrabajo.Setrata,entonces,deunadefiniciónbasadaenunvínculoarmoniosoconlosotrosyconelambiente,ylosresultadosdeestevínculo. en un proyecto sobre justicia y reparación en saludmental paramujeresvíctimasdeviolenciasexualqueelestudioparaladefensaylosderechosdelamujer(Demus)5vieneejecutandoenunacomunidaddelacuencanortedeHuancavelica,losprimeroshallazgosseñalanqueparaloshombresylasmujeresdelazona,ellogrodelasaludmentalconsisteenelequilibrioentrelosdiferentessentimientosdetristezayalegría;esdecir,coexistenlossentimientosdealegría,tristezaopena(llaki),elsustoomiedo(manchay)conlarabiaocólera(piñay).Pareciera,entonces,quelasaludmentalesconcebidacomounbalance;noimplicaeliminarlomalo,laenfermedad,parareemplazarlaporlobuenoolasalud,sinoquebuscaelequilibrioentrelosdiferenteselementos,yaquetodossonimportantesparaelbienestarenlavida.además,lasaludmentalaparececomoalgoqueseconstruyeenformacolectiva;seasociaalreconoci-mientopositivodelotro,a«trataralotrocomoes»yalosvínculosdeconfianzaenlaorganizaciónsocial. Porotrolado,aparecenlosestudiosdePedersen(2006),quienplantealaimportanciaderevisarelusodecategoríasdiagnósticasquenotienenvalidezuniversal.Proponeunamiradadistintaparaaproximarsealaaflic-ciónsufridaporpoblacionesconculturasdiferentes.enunestudiorecienterealizadoenayacucho,encuentraqueelllakiaparecerelacionadoconlaexperienciadeviolenciapasada,presenteyfutura,yconlacondicióndepobreza.Señalaquelosmodelosdeintervenciónensaludmentalestáncentradoseneldiagnósticoyusancategoríasquenotomanencuentalasdiferenciasculturales.taleselcasodelacategoríasíndrome de estrés postraumático.luegoderealizar45entrevistasenprofundidadyaplicarescalasdesaludmentala373pobladoresdelaprovinciadeHuanta,Peder-senencuentraque75%delapoblaciónexpuestaalaviolencianoreporta
5 tomadode«escuchandolasvocesdelacomunidaddemanta-Huancavelica.Constru-yendonocionesdesaludmental,justiciayreparación».lima:Demus,documentoendiscusión,2007.
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 31
lossíntomasdeestréspostraumáticoyquelosinstrumentosparamedirlonodiscriminabanlasdiferencias.asimismo,theidon(2004)proponequeestacategoríahasidocuestionada,entantonoconsideralasdiferenciasculturales,laproducciónsociohistóricadelmalestaryelimpactodelracis-moydelapobrezatantoenlatrayectoriadelarecuperaciónposconflictocomoenlavidatomadaensusentidomásamplio. recogerlasdefinicionessobresaludmentalquetienenlaspersonasesunimperativoparadiseñarunapolíticapúblicasobresaludqueseainclusivayestébasadaenelreconocimiento;lootroesnegarladiferen-ciaybasarseendefinicionesuniversalesyúnicas.Creemos,aligualqueaparicio(2005),quenielestadonilaacademiasonlosdepositariosporexcelenciadelconocimiento.aligualqueenotraslatitudesdeaméricalatina,hombresymujeresdelosdiferentespobladosdelPerútienenunaproduccióndeconocimientosobrelatemáticadesaludmental.lograrundiálogoconestasotrasmiradaspermitiríareconoceralasaludmentalcomounderecho,conlocualsereduciríanlosobstáculosexistentesparasuejercicioyexigibilidad.
2.2.HaCIaunanuevaComPrenSIóndelaSaludmental: laSaludmentalComunItarIa Sehaescritopocosobreeldesarrollodeenfoquesymetodologíasdesaludmentalenaméricalatinadurantelasúltimasdécadas;noobstante,sobrelasaludengeneralsehandescritodiferentesrecorridos.retomamosesosrecorridosyampliamosesedebateincluyendoalasaludmental. García(1998)señalaqueelmodelomédicoquedefinióelprocesodesaludyenfermedadporuntiempolargoconsiderabacomopresu-puestosbásicoslaconcepcióndelaenfermedadcomounadesviacióndelfuncionamientobiológiconormalylauniversalidaddeunataxonomíadeenfermedades.adiferenciadeestemodelo,surgenotrosbasadosenlascienciassocialesqueplanteanlanecesidaddecomprenderlasaludylaenfermedadcomorealidadessocioculturales;esdecir,afectadasensugénesis,desarrolloyconsecuenciasporcadasociedadycultura. Porotrolado,Cueto(2006)refierequeelprimerpuntodeinflexiónsedacuandocomienzaacuestionarseeltrasladodeunmodelobiomédicodepaísesindustrializadosapaísesendesarrollo.Sereproducenmodelos,
32 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
enfoques,tecnologíasyserviciosenrealidadesdiferentesenlocultural,socialyeconómico.Inicialmente,estaformadetrabajonoeracuestionada;encambio,durantelasdécadaspasadascomienzaaerosionarysehaceevidentequepararesponderdemaneramáseficientealosproblemasdesaludenfuncióndecadarealidad,esnecesarioimpulsarunprocesodeadecuaciónculturalydesarrollarmetodologíasymodelosoriundos. elsegundopuntodediscusióneselénfasiseneltratamientoylacuraciónmásqueenlaprevenciónoenlaatenciónprimaria.durantelasúltimasdécadas,eldebatesecentraenlosdiferentesnivelesdeinterven-ciónensalud,supertinenciayalcanceencontextossociales,económicosypolíticoscomolosquedefinenalospaísesdeaméricalatina.lapobreza,laexclusión,lafragilidaddelasinstitucionesestatales,losgobiernosauto-ritariosydemásproblemáticassocialesexigíanpolíticasdesaludnosólocentradaseneltratamientosinomásbienenlapromociónyprevención,parapoderresponderaunmayorporcentajedelapoblación. a partir de estos elementos, diversos autores proponen aplicarcambiosenelusodelosserviciosdesaludmental;esdecir,pasardeunaatencióninstitucionalaunaatencióncomunitaria.lograruntrabajointegradoentrelasdiversasinstanciaspúblicasylosmiembrosdeunacomunidad,ampliar laatención individuala lacomunaly lasocial.apartirdeellosehandesarrolladoalgunasconferencias internacionalesparadiscutirydesarrollarunapropuestacomunitariaparalaatenciónycomprensióndelasaludengeneraly,porende,delasaludmental.entreellasresaltamoslassiguientes:• Conferencia Internacional sobre laatenciónPrimariadeSaludde
alma-ata(1978),dondeseaprobóunadeclaraciónbasadaenlaideade«Saludparatodosenelaño2000».Queremosresaltardosdelasideasdiscutidasypromovidasenesaconferencia:laprimeraescómoconvertirlasaludenuninstrumentoparaeldesarrollodelospaíses,ylasegunda,promoverlaparticipaciónactivadelacomunidadenlosprocesosdesalud.
• XXConferenciaSanitariaPanamericana(1978),enlaque,enpalabrasdeCueto, se «aprobóunaentusiasta recomendaciónpara lograruncompromisopolíticoafavordelaatenciónprimarayapoyarlapartici-pacióncomunitariaasícomolossistemaslocalesdesalud»(2006:38).
• Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud(ottawa,1986),enlaqueseplanteóquelapromocióndelasalud
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 33
suponeproporcionaralospuebloslosmediosnecesariosparamejo-rarsusaludyejercerunmayorcontrolsobreésta.
• Conferencia Internacionalpara lareestructuraciónde laatenciónPsiquiátricaenlatinoamérica(1990),enlacualsefirmóladeclara-cióndeCaracas,queproponevincularlaatenciónpsiquiátricaalaatenciónprimariayplanteaquelosservicioscomunitariossonlavíaparagenerarunaatenciónintegral,participativaypreventiva(Peralesycolaboradores1995).
Wiesenfeld(1994)señalaquelapsicologíacomunitarianacióenlaConferenciadeSwampscott(1965),enlacualsedefinióelconceptoysedesarrollaronmodelosdecapacitaciónparalospsicólogosalrespecto.Sepromovióquelosprofesionalesdesaludmentalcambiaransurolde«expertos»ysu«supuestosaber»y,porotrolado,tambiénmodificaransumiradadelotrocomosujetopasivo,dependienteydesvalido,quenecesitaguíayconsejo,porladeunapersonacapaz,conrecursos,cuyasnormasyvaloresdebenreconocerseyrespetarse. enaméricalatina, Sánchezvidal (1991) señalaque lapsicologíacomunitariaesrelativamentejoven.Senutredeloscambiosdeladécadade1960ydelaincorporacióndelasperspectivasderivadasdelascienciassociales.Comienzaadesarrollarsedesdelapsicologíasocialyluegodesdelapsicologíaclínica.montero(1984:70)definelapsicologíacomunitariaparaaméricalatinacomo:
laramadelapsicologíacuyoobjetoeselestudiodelosfactorespsicoso-
cialesquepermitendesarrollar,fomentarymantenerelcontrolypoderque
los individuospuedenejercersobresuambiente individualysocialpara
solucionarproblemasquelosaquejanylograrcambiosenesosambientes
yenlaestructurasocial.
durantedécadas,comoseñalaWiesenfeld(1994),nosehabíadesarro-lladounadefiniciónclarayespecíficadeestanuevaramadelapsicología,sinoquemásbienhabíamuchaconfusión.retomaarappaport,quienafinalesdeladécadade1970señalóquehabíaqueentenderlapsicologíacomunitarianocomounaramadelimitadadelapsicologíasinomásbiencomounanuevaformadecomprenderyactuarquedebeconsiderartreselementos:a)larelatividadcultural,b)ladiversidadhumanaylosderechos
34 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
delaspersonasaelegirsusmetasysuestilodevida,yc)laecologíaoajusteentreelsujetoysuambientecomodeterminantedelbienestar. la definición de saludmental comunitaria ha supuesto diferentesdebates.elprimeroestádadoporelconceptodecomunidad,queremitealacomunacomounespaciogeográficodefinido.noobstante,elconceptodecomunidades imaginadas(anderson1993)diluyelasfronterasfísicasypermiteidentificarcomocomunidadesagrupospoblacionalesconstruidosapartirdedeterminadosreferentesidentitarios.elénfasisenestaacepcióndecomunidadnoessucaráctergeográficosinolosvínculosafectivosylaexistenciadesignificadosysímboloscompartidos.encontramos,entonces,dosacepcionesdelconceptodecomunidad:unobasadoenlalocalizacióngeográficayotroenlaconstrucciónsocialysimbólica. elsegundodebateremitealsujeto.nosetratadeunsujetoaisladoydefinidodesdesumundointerno,sinoquelasaludmentalcomunitariaabordalosproblemasdesaludmentaldemaneraintegral,colocandoenelcentrodesuatenciónlascondicionesemocionalesysocialesenlasqueseencuentranlaspersonas,lasfamiliasylascomunidades.Secues-tionatambiénunadefinicióndelsujetocomounserpasivo,receptordeunmalyasentadoenlavivenciadeservíctima,ymásbienserescatansusrecursosysucapacidaddeagencia,conlocualselocolocacomoprotagonistaactivodelcambio.estosdosaspectosimplican,entonces,laidentificaciónyelfortalecimientodelosrecursosylacapacidaddeagenciadelacomunidad.enesesentido,secontribuyealafianzamientodel«sentidodelacomunidad»,asícomodesuposibilidaddehistorizarseydeproducirnuevossignificadossobresímismaysobresuentorno. lasaludmentalcomunitariasuponeunaformadiferentedecompren-derlosproblemasdesaludmental.Setratadeunacomprensiónintegralycomplejadelserhumano,conénfasisenlascondicionessociales,econó-micasypolíticasqueloconstituyen;esdecir,nosólotrabajaatravésdelvínculopersonalsinodelvínculosocial.enpalabrasdelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos,«seplanteanpropuestasqueseorientenalarecuperaciónyfortalecimientodelasrelacionessocialesqueseidentificancomofragmentadas»(2006:20).estaspropuestas—yaseandepromoción,prevenciónointervenciónclínica—estánsustentadasenunametodologíadeparticipaciónactivaydinámica,enmarcadaporcuatroenfoquesque,asuvez,laconstituyen:derechoshumanos,psicosocial,géneroeinterculturalidad.
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 35
no se trata sólo de una extensión del ámbito de acción sino deunaconcepcióndiferentederelaciónconelotroyconsuentorno.Sinembargo,enlabibliografíayeldesarrolloprácticoseencuentrandiferen-tesconcepcionesdesaludmentalcomunitaria.HoyendíaemergeeneldiscursodelsectorSalud,perocorreelriesgodequedarseúnicamenteeneldiscursosinosedefinencontenidos,enfoquesymetodologías.
2.3. aFrontarlaeXCluSIón,ladISCrImInaCIónylavIolenCIa ParaContrIbuIralaSaludmentalenelPerú durante las últimas décadas, a nivelmundial se observa un aumentodelosproblemasdesaludmental,yelPerúnoestáalmargendeestasituación.elloseexplicapormúltiplesfactoresdemográficosysociales.demográficamente,elaumentodelapoblaciónsignificaquetambiéncreceelnúmeroabsolutodepersonasafectadasensusaludmental;además,conelaumentodelaesperanzadevida,soncadavezmáslaspersonasquevivenhastaedadesenlasquehaymayorriesgodequeseproduzcanciertostrastornospsíquicos,especialmentelademencia. Porotrolado,eldesarrolloeconómico,elmercadoylaglobalizaciónhangeneradodiferentescambiossocialesquetienenrepercusionesenlasrelacioneshumanasyenlassubjetividades.Galendeproponeque«elprofesionaldelasaludmentaldehoyestáobligadoapensarconjunta-mentelosproblemasdelsufrimientomentaldelindividuoylasdinámicasdeintegración-exclusiónsocial»(1998:35);esdecir,loscambiossocialeshanredefinidolassubjetividadesyellugarenelquesemuevendentrodelosgrupos. ennuestropaís,lapobreza,ladesigualdad,laexclusiónyladiscrimi-nación,comoejesqueatraviesannuestrahistoriayquesehanacentuadodurantelasúltimasdécadas,estánenlabasedelaumentodelosproble-masdesaludmentaly,asuvez,dancuentadelascaracterísticasquelosdefinen.lapobrezaylostrastornosmentalesserelacionanenuncírculovicioso(organizaciónmundialdelaSalud2005;bustamante2005).enestesentido,losprincipalesproblemasdesaludmentalennuestrasociedadsonelsubdesarrolloylapobreza,asícomolacorrupcióngeneralizadaylaviolencia,talcomoloseñalaPerales(2000).nopodemosdejardemen-cionarelimpactodelmedioambientesobrelasaludmental;porejemplo,
36 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
loscambiosclimáticosylosfenómenosnaturales,algunosdeloscualesderivanendesastres.elentornonaturalesparteactivadeldesarrollodelaspersonasysuscomunidades;portanto,lamaneracomolaspersonassevenafectadasylasconsecuenciasdeestosprocesosrepercutenenlacalidaddevida. además,Castellónylaplanteseñalanque«elcontextosociopolíticoyeconómicoqueenfrentaelPerúdesdehaceunasdécadashageneradounambientepropicioparaquesuspobladoresdesarrolleneincremen-tensusproblemasdesaludmental»(2005:71).nosólosetratadeunacondicióndepobreza,exclusión,violenciaodiscriminación,factoresquegeneranunaumentoen losproblemasdesaludmental,sinoquesoncondicionesque,ensímismas,constituyenproblemasdesaludmental.elloseexplicaporqueestascondicionesrestanposibilidadesdeacción,decisiónydesplieguedecapacidadestantoalsujetocomoalacomuni-dad.además,loscolocanenunestadodedesconocimientofrenteasuentorno,expresadoenlafaltadecontrolsobrelascircunstanciasexternas.Porotrolado,estascircunstanciasdejanalosgrupospoblacionalesfueradelreconocimientoestatal,conlocualsemermasusaludmental. estasituaciónseacentuóduranteelconflictoarmado,pueslaviolen-ciapresuponeunarelacióndesigualdepoderentrelossujetos,anulandoaalgunos—justamenteaaquellosquepertenecenalosgruposexcluidos—,loscuales,asuvez,venlimitadassusposibilidadesdedisfrutardelasoportunidadeseconómicas,sociales,culturalesypolíticasexistentesensupropiasociedad,conlocualseafectansusderechosyelejerciciodesuciudadanía.elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónpresentadatosestadísticosy testimoniospersonalesqueevidencianelimpactodiferenciadodelaviolenciaenlasaludmentaldelosdiferentesestratosdenuestrasociedad,visibilizando,almismotiempo,larelacióndelaviolenciaconlasdesigualdadesétnicas,declase,degéneroydegeneración. elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliación,ensucapítulo«lassecuelasdelaviolencia»,hacereferenciaalosdañosindivi-dualesysocialesdeésta,asícomoasusprofundasrepercusionessobrelaintegridadfísicaypsíquicadelaspersonasafectadas.Señalaquelassecuelaspsicosocialesabarcanlosnivelesindividual,familiar,comunalysocial.detodoslosentrevistados,53,3%mencionanespontáneamenteelmiedocomounodelossentimientosquemásexperimentaronduranteel
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 37
conflictoarmadointerno.además,44%localificacomounaexperienciacolectiva,sumadaalestadodealertapermanente.estossentimientoshancontribuidoaunavivenciadedesconfianza,tristezayapatíaqueperdurahasta laactualidad.enpalabrasdelutenberg,estasituaciónsepuedeentenderentanto«enelinstanteenqueenelmundoexternoestallaunhechodeviolenciasocial,enelmundointernoseproduceunadeses-tabilizaciónequivalentealaqueocurreenlatramasocialinstitucional»(2002:5). SumandodatosaltrabajodelaComisióndelaverdadyreconci-liación,elInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchihadesarrollado,durante losúltimosaños,diferentesestudiosepidemiológicos conénfasis en lapoblaciónafectadapor el conflictoarmadointerno.así,el«estudioepidemiológicometropolitanoensaludmental» mostró que los dos principales problemas percibidos por lapoblación—tantohombrescomomujeres—delimametropolitanasoneldesempleo(58,1%)ylapobreza(16,4%).lessiguenlacorrupción,laviolenciaylainestabilidadpolítica,peroenproporcionesmenores. elaño2004,elmencionadoinstitutorealizóunestudioepidemiológi-coenlaciudaddeayacucho,enelqueencontróquelagranmayoríadepersonasadultasnosesientenprotegidasporelestado(82%)ytampocoporlacomunidad.estesentimientosuelesermayorenlasmujeresqueenloshombres.enelcasodelapoblaciónadulta,49,9%delapoblaciónhavividoohasidotestigodeexperienciastraumáticas.además,seencuentraqueenlapoblacióngeneral,entre14,5%y41%delaspersonasexperi-mentanconmuchafrecuenciaestadosnegativoscomotristeza,tensión,angustia,irritabilidad,preocupaciónoaburrimiento;laproporciónmayorsedaentrelasmujeres.Porotraparte,elsuicidioesunadelasprincipalescausasdemuertedeadolescentesyadultosentrelos15y24añosdeedad.detodalapoblacióndeayacucho,39,2%hadeseadomoriralgunavezensuviday16,9%lohadeseadoduranteelúltimoaño,datosquesonsignificativamentemayoresparalasmujeres.además,caberecordarqueelaño2006sehanregistradomásde350suicidiosentodoelPerú,6cifraquerespondeaunaumentosignificativoquesevieneproduciendodurantelosúltimosañostantoennuestropaíscomoentodalaregión
6 SegúnelInstitutoGestaltdelima.La República,17dediciembredel2006.
38 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
(organización Panamericana de la Salud-organización mundial de laSalud2006a). Pareciera,entonces,quesetratadeunsujetopercibidocomofrágilfrenteasusreferentessociales,anteloscualesnosesientereconocidoniprotegido;esdecir,nosesientepartedesucomunidadnidelesta-do.estedatoevidencialapocaconfianzaquegeneranelentornoylasinstitucionesennuestrasociedad.ParaCastoriadis(1994),laculturanosóloseencuentraconformadaporlasinstituciones,sinoqueelaspectosimbólico-imaginariodesempeñaunpapelfundamentalenlasrelacionesinterpersonales.Porlotanto,esenelintercambiodepalabrasyenlasrelacionesdondesepuedenapreciarconmayorclaridadlasrepresenta-ciones;enestecaso,lasquesustentanelhechodequelassociedadesmásafectadasporelconflictoarmadointernoestánaúnlejosdepercibirqueelestadoescapazderesponderalademandadecuidadoyprotección,contribuyendoaunbienestarcolectivoypersonal. las ciudades de Huancavelica y ayacucho registran los índicesmásaltosdeadultosdependientesdelalcoholenelpaís,datoreveladoporunestudiorealizadodel2003al2005porelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi.enesta investigaciónseencontróque45%delapoblaciónadultadeHuancavelicapresentaesteproblema.entrelascausasdeladependenciafiguranlasoledad,latristeza,elvacíoespiritual,elsentimientodeorfandad,labajaautoestimaylafaltadecomunicaciónconlosfamiliares.además,seseñalaqueenHuancavelicayayacucholasituacióntambiénestá,alparecer,relacionadaconlaviolenciavividadurantedécadas.laexperienciadeotrospaísesdelaregión,comoGuatemalayColombia(ConsejeríaenProyectos2006)nosmuestraqueexistenlíneasentreelconflictoarmadointernoylostiemposdeposconflicto,enlosqueaumentanlosindicadoresdeviolenciacotidianaydemalestarenlaszonasygruposmásafectados.enelcasode la violencia contra lasmujeres, observamos, al igual queamnistíaInternacional(2005),queéstacontinúayavecesaumentadurantelasfasesposterioresalosconflictosarmados. retomamosaHunt(2006),quienproponequeelderechoalasaludpuedeserusadocomo«lente»parahablardelaexclusiónyladiscrimina-ciónenunasociedad,paralocualpartimosdelapremisadequelasaludesunderechohumano.losderechoshumanosreconocidosenelámbitointernacionalsuponenlosderechoscivilesypolíticos,asícomolosderechos
unpanoramaconceptualycomprensivodelasaludmental 39
económicos,socialesyculturales(deSC).ennuestropaís, losderechosciviles y políticos son considerados derechos fundamentales,mientrasquelosdeSCquedancolocadosenotronivel.estosgruposdederechos,quesoninseparables,sehandicotomizadoyjerarquizadoendosgrandesbloques,ylosdeSChansidoentendidos—pormuchosydurantemuchotiempo—comoderechosdesegundageneración.elderechoalasaludesunderechohumanoqueentraenlacategoríadelosdeSC;poreso,durantedécadashasidoinvisibilizado.además,comoplanteaCarePerú,lalimitadavisibilidadquetienenlosderechossocialesgeneraque«losmecanismosparasuexigibilidadesténmenosdesarrollados»(2006:5). enlaactualidad,25%delapoblaciónperuananoaccedealsistemadesalud,principalmenteporbarrerasdetipoeconómico(Guzmán2007),siendomayorlaproporcióndeexcluidosentrelapoblaciónruralylasmujeres.Sumadoaello,Hunt(2004)señalaqueexistengruposespecíficosmásexpuestosaproblemasdesalud;porejemplo,laspoblacionesruralesyandina,quetienenmenosaccesoalosserviciosdesaludyaseaporbarreraslingüísticasoculturales.alrespecto,enunaentrevistarealizadapornosotrosseseñalaque«unadelascosasquehemosidentificadoaniveldelsistemasanitarioeslapocarespuestaqueencuentranlaspersonasdelascomunidadesruralesenelsistemadesalud».talcomoplanteabanPeralesycolaboradores(1995),elsistemadesaludmentalennuestropaísnorespondealademandadeatenciónporsudificultadparaentenderalaspersonasensusrespectivoscontextosculturales.estoseexplicitaeneldiagnósticodelaorganizaciónmundialdelaSalud(2005),queproponequelosgrupossocialesquevivenencondicionesadversasyquecuentanconmenosrecursossonmásvulnerablesfrentealosproblemasdesaludmental. Castellónylaplante(2005)proponenquenobastaconocernuestrosderechos,sinoqueescentraldesarrollarlacapacidaddeejercerlos.ennuestropaísseobservanrazonessociales,económicasyculturalesporlascualeslaspersonasnoejercensuderechoalasaludmental.estasbarre-ras,sinembargo,noagotaneldebate;creemosqueexistenotraslíneasquecruzanelanálisis,talescomoelescasoreconocimientoyvaloracióndelderechoalasaludmentalcomounderechofundamentalycomounelementobásicodeldesarrollopersonalysocialenelpaís.Seencuentraquenohayunreconocimientodelasnecesidadesdesaludmentalyporesosetiendeaprestarescasocuidadoaestosproblemas.
40 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Por otro lado, la vivencia de la salud mental como una dádiva,unacaridad,unestadodemasiadoidealparaserreal,nofavorecequelaspersonaspuedanreconocerlacomounderechoymenosaúncomounaspectocentraldesudesarrollopersonalysocial.Silasociedadnocontribuyeareconocernuestracondicióndesujetos,esmuydifícilquecadapersonalopuedahacer.apropiarnosdenuestracondiciónfísica,psíquica,política,culturalysocialesunatareaconstanteparaafrontarunmedioquedesubjetivizaynofacilitalaautonomíayelejerciciodelaciudadanía.
existencuatroelementoscentralesparaidentificarunapolíticapública:laimplicacióndeungobierno,lapercepcióndeproblemas,ladefinicióndeobjetivosyunproceso(roth2003).laspolíticaspúblicasnosonconcebidasenabstractosinocentradasenuncampodeintervenciónoenunsectorsocial.enestecaso,laspolíticasensaluddefinenunavisiónestratégica,objetivosyenfoquesparatodoslosprogramasyservicios.noobstante,esnecesarioevidenciarquelaspolíticasdeestadoysusprioridadesestánenfuncióndelgobiernodeturno,desuorientaciónideológica,asícomodelmodeloeconómicoydedesarrollosocialvigente.durantelasúltimasdécadas,laviolenciaylacorrupciónsostuvieronunmodelodedesarrollosocialbasadoenelautoritarismoylamanipulacióndelapobreza;nosediseñaronlíneasdedesarrolloytransformaciónsocialsinoprogramasdealiviodelapobreza,especialmentedeapoyoalimentariobasadosenrela-cionesasistencialesyprácticasclientelistas(tanakaytrivelli2002). lasaludmentalseencuentraalmargendelaagendasanitariadelsectorSalud;parecieraque,entantononosconfrontaconlamuerte,noconstituyeunaprioridad.Peroengeneral,eselsectorSaludelquenoconstituyeunaprioridaddelaspolíticasdegobierno,locualsereflejaenelpresupuestoasignado.Sedestinaasalud4,5%delPbI,cifraqueestápordebajodelpromediodeaméricalatina,de7,67%(ForoSalud2005).asimismo,elaño2006elporcentajeparasaludmentalfuede4,25%delpresupuestogeneraldelministeriodeSalud.7
7 estedatoesunaaproximaciónrealizadaporlizardorodríguezenlaponencia«de-rechosHumanosyelaccesoaunaatencióndecalidad»,enlajornada«Humbertoro-tondo,saludmentalyderechoshumanos.Haciaunadignidadinherente»,organizadaporelhospitalHermiliovaldizánel8y9demarzodel2007.
Capítulo3
aCerCadelaSPolítICaSSobreSaludmental
42 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Frenteaestarealidad,elInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónmuestrademaneracontundenteelimpactopsicosocialdelconflictoarmadointernoyevidenciaenformadramáticalasituacióndelasaludmentalennuestropaís.estogeneróunarespuestadelsectorSalud,queconsideróeneldiseñodesuspolíticasyenlaimplementa-cióndesusaccioneselPlanIntegraldereparacionespropuestoporlamencionadacomisión. enelpresente capítulo seexpondráncuáles son laspolíticasdelestadoperuano sobre la saludmental, las normas y los instrumentoscorrespondientes.asimismo,enfuncióndelasrecomendacionesdePaulHunt,relatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,sediscutenlosenfoquesquesustentanlosdocumentostécnicos.luegosepresentanlosalcancesydesafíosdelocomunitarioenlaspolíticasdesaludmentalapartirdelasdiferentesestrategiasyaccionesquesevienendesarrollandoenelcontextoposterioraltrabajodelaComisióndelaverdadyrecon-ciliación.Finalmente,seplanteaunbalancecríticodelasituación.
3.1. PolítICaSdeSaludmental:orIentaCIoneSyenFoQueS laorientacióndelaspolíticasdesaludenelPerúestáenfuncióndelastendenciasinternacionalesperotambiéndeloscambiospolíticosinternos.diversosestudios(CuetoyZamora,eds.2006)detallancómolaspolíticasdelaomS,delbancomundialydeotrasinstanciasdecooperacióninter-nacionalhanmarcadolaestrategiasanitariaenaméricalatinaytambiénennuestropaís. asimismo,elmodeloeconómiconeoliberalylaglobalizacióndeman-dananuestrosestadosexigenciasenelsistemasocialy,porende,enelsectorSalud,pararesponderalosnuevosretos.enesalínea,Zamora(2006)realizóunestudioparaconocerlasrespuestasdeungrupodelíderesdelasaludpúblicaperuanaafindeabordarlosefectosdelaglobalizaciónenelcampodelaspolíticasdesalud.losresultadosmuestranque,actualmen-te,nuestropaísnocuentaconinstrumentosyherramientasprecisasparaabordarydarcuentadelimpactodelaglobalización.eneseestudiosemencionaque,paralaspersonasentrevistadas,unodelosaspectospositivosdelaglobalizacióneslamayorparticipacióndeinstanciasinternacionalesen
acercadelaspolíticassobresaludmental 43
laspolíticasnacionales,peroseñalancomounodelosaspectosnegativossobrelasaluddelapoblaciónlaverticalidadconquesellevanacabolasiniciativasglobales.Sibienesimportantelamayorpresenciadeinstanciasinternacionales—quehancolocadolostemasdeequidad,accesoalasaludparatodosytodas,lasaludcomoderechohumanoylaimportanciadelosenfoquesdegéneroeinterculturalidad—eneldiseñodelaspolíticaspúblicasnacionales,muchasvecesserespondeainiciativasglobalesquenonecesariamentecorrespondenaundiagnósticoespecíficodelpaísyque,enlamayoríadecasos,seaplicanenformavertical,recortandolasdiferenciasyespecificidades. elestadoperuanohasuscritounaseriedecompromisosinternacio-nalesdecaráctervinculante,atravésdetratados,declaracionesycon-venciones,8quereconocenelderechoalasaludyalasaludmental,loquesetraduceenacuerdosyplanesnacionales.9esenelmarcodeestosacuerdosinternacionalesynacionalesquesehandiseñadolaspolíticasensalud;además,sehantomadoencuentalasrecomendacionesdePaulHunt,relatorespecialdelaonusobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental,quienseñalóqueeldesafíomásimportantequeenfrentanuestropaísenesteterrenoestáconstituidoporlapobrezaylainequidad.élrecomendópolíticasyserviciosbasadosenlaequidadyenlosderechoshumanos,incluidalaigualdadylanodiscriminación;enfatizóenlosenfoquesdeintercultu-ralidadygénero,yreconociólaimportanciadelaparticipaciónenlosprocesosdedescentralización. Porello,elgobiernoanterioradoptóalgunasiniciativasenmateriadepobrezaydiscriminación.unejemploeslacreacióndelSeguroIntegral
8 declaración universal de derechos Humanos (1948); Pacto Internacional de de-rechoseconómicos,SocialesyCulturales (1966);Pacto InternacionaldederechosCivilesyPolíticos(1966);ConvenciónparalaeliminacióndetodaslasFormasdediscriminación contra la mujer (CeDaw, 1979); Protocolo de San Salvador (1988);ConvenciónInteramericanaparaPrevenir,Sancionaryerradicarlaviolenciacontralamujer(belémdoPará,1994);Convenciónsobrelosderechosdelniño(1989)yobjetivosdedesarrollodelmilenio(odm,2000).
9 acuerdonacional,acuerdodePartidosPolíticosenSalud,PlannacionaldeIgualdaddeoportunidadesentreHombresymujeres,PlannacionaldeacciónporlaInfanciaylaniñez,PlandeIgualdaddeoportunidadesparaPersonascondiscapacidad,Plannacionaldeluchacontralaviolenciahacialamujer,entreotros.
44 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
deSalud(SIS),unsubsidiopara lospobresyparagruposespecíficos—comoloslactantes,losniños,lasmujeresembarazadasylosadultosensituacióndeemergencia—quedatadel2001.Posteriormente,enel2006,elSISampliósusprestacionesdesaludparalapoblaciónamazónicayaltoandinadispersayexcluida,lasvictimasdelaviolenciasocialylosagentescomunitariosdesalud.noobstante,elSISpresentadeficiencias,comounacoberturayfinanciacióninadecuadas,quenorespondenalademanday reproducencondicionesqueno favorecenelaccesoa losserviciosdesalud.10además,nocubreatenciónnimedicaciónensaludmental.dejandofueraestanecesidadycontraponiéndoseaunmodelointegraldesalud,sepriorizannecesidadesfragmentadas.Comoloseñalaunapersonaentrevistada:«Porejemplo,sobrehemofilianohaypacientes,peropuedequeunafamiliaporahítengahemofiliayesosíestápro-gramadoenelSIS;siatiteencuentranhemofilia,tepagantodo,perosiustedesmaltratadaporsupareja,tienequepagarsuconsulta,noesgratuito». ForoSalud, en su Propuesta dedeclaración de la III Conferencianacional de Salud, señala que es «impostergable aumentar significati-vamenteelpresupuestodelSIS,ampliarlacoberturadepoblacionesytransformarloenuninstrumentodereformasectorial»(2006:11). Porotrolado,PaulHuntrecomendóque:
todaslaspolíticasdesalud,programasyproyectosdeberántenerencuenta
específicamente los contextos, necesidades, culturas y tradiciones de los
diferentesgruposétnicos(Hunt2004:7).
alrespecto,elmInsahacreadolaunidadtécnicaFuncionaldedere-chosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSalud,11adscritaaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud,queeslaencargadade:a)proponerlineamientostécnicosnormativosparalaincorporacióndelosenfoquesdederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidaden
10 Sehaobservadoquelosrequisitosdeadmisiónsoninaccesiblesparalamayorpartedelapoblacióndelaszonasruralesandinas.
11 unaunidadfuncionalsedefineporsuroldeapoyoyconsultadelasunidadesor-gánicas;portanto,nocuentaconunpresupuestoasignadoparalaejecucióndesutarea,sinoquedependedelosplanesoperativosdecadaunidadorgánica.
acercadelaspolíticassobresaludmental 45
saludenlaspolíticaseintervencionesdelmInsa;b)brindaralasinstanciasdelmInsaasistenciatécnicasobrelosenfoquesenunciados;c)elaborarindicadoresyrealizarelmonitoreodelaincorporacióndelosenfoquesdederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud;yd)facilitarsuimplementaciónydesarrolloanivelregional. estaunidadhaelaboradoundocumentotécnicotitulado«enfoquedederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud.marcoconceptual»,quebrindalabaseconceptualdelosmencionadosenfoques.llamalaatenciónelmanejoconceptual,elénfasisenloteóricoyladificultaddeldocumentoparaaterrizarenlineamientos,estrategiasymetasespecíficas.además,seobservaunapresentacióndelosenfoquesdemanera independienteyaislada;eldiálogoentreelloses limitado.Porotrolado,enestapropuestatécnicaessignificativalaausenciadeindicadoresdesaludmental. Sibienlacreacióndeestaunidadylaelaboracióndeldocumentotécnicoconstituyenunpasosignificativo,nosonsuficientesparaasegurarlaimplementacióndeestosenfoques,comoseplanteaenunaentrevista:«eltemadegéneroesuntemaqueestápoco,comopodríamosdecir,presente,peronooficializado.Igualderechoshumanos,presenteperonooficializado.Igualinterculturalidad». nobastaqueuntemaseplasmecomounapolíticaparaquecons-tituya una prioridad o una necesidad en el trabajo cotidiano; el retoesqueatraviesealainstituciónensuconjuntoyquenosequedeenpapelesoenpersonasespecíficas.lacreacióndeestaunidadydesusdirectivasnoaseguralaimplementacióndelosenfoques,másaúnsisetratadeunainstitucióntradicionalcomolamédica,dondeelpoderyladiscriminacióndegéneroatraviesanlosprocesosylosactores.lamayoríademédicossonhombres,lamayoríadeenfermerassonmujeres:¿cómocambiarmentalidadesyrepresentacionescuandolospropiosmiembrosdelainstituciónsonpartedeesaslógicasdepoderyexclusiónquesebuscatransformar? Hunt(2004)tambiénreconocelaimportanciadeunaparticipaciónmásactivadelasociedadcivileneldesarrollodelapolíticanacionaldesalud,ydesaludmentalenparticular,asícomoenlavigilanciadeésta.laparticipaciónciudadana,comoplanteaFrisancho,«esunmedioparainfluirenlaspolíticaspúblicas,perotambiénunfinensímisma,esunmecanismo de empoderamiento y construcción de ciudadanía» (2007:
46 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
2).ennuestropaís,lafragmentaciónsocialylafaltadeinstitucionalidadnofavorecenelejerciciodelaciudadanía;asimismo,elindividualismoyelmercadocomológicasimperantesnocontribuyenaldesarrollodeuninterésporelbiencomúnylasaludpública.Serequieren,entonces,espaciosycanalesdeparticipaciónciudadana,perotambiénunapobla-ciónmásactivaeinvolucradaenlosprocesossociales.Creemos,además,queningunaestrategiadeparticipacióndelasociedadcivilpuedeestaralmargendelaestrategiadedescentralización. desdeelmInsasehanpromovidoalgunosespacioscomolosconsejosnacionales,regionalesyprovincialesdesalud;sinembargo,loslogrossonlimitados,porquenosólosetratadecrearinstanciasdeconcertaciónentresociedadcivilyestadosinodegenerarlosmecanismosparaqueambospuedanapropiarsedeestosespacios.apesardeello,eneláreadesaludexistenexperienciasimportantesquequeremosreseñar,comolasconsultasciudadanasyloscónclavesregionales,quehansidoespaciosenlosquesehandefinidoprioridadesdesaludenlambayeque,lalibertad,ucayaliySanmartín,conelavaldelgobiernoregional,quedeclaróvinculantessusresultados.estasexperienciasconcretaronlamovilizacióndecasidosmillonesdeciudadanos,quienesatravésdesuvotodecidieronlasprio-ridadesdesaludensusrespectivasregiones,12yaquesobrelabasedeestosprocesosdediagnósticoparticipativoseformularonpropuestasdelineamientosdepolíticaregionaldesalud(ministeriodeSalud2005b). enesesentido,tambiéncabeseñalarlasexperienciasdelosComitéslocalesdeadministracióndeSalud13(ClaS),creadosen1994.actualmen-te,existen2.152comitésanivelnacional(luna2007).lasexperienciassondiferentesencadaregión;enalgunaszonasseevidenciamayorpar-ticipaciónyrespuestadelacomunidadqueenotras,yalgunoscomitéshanpresentadodificultadesporlaausenciadecapacitaciónysupervisióntécnica.
12 enlambayeque,eltemadelasaludmentalfueunadelasprioridadesseleccio-nadas.
13 Sonorganizacionessinfinesdelucrodelascomunidadeslocalesqueseencargandeldiseñoeimplementacióndeunplandesaludbasadoenlasnecesidadesypriorida-desdelacomunidad.SetratadeuncomitémixtoconformadoentremiembrosdelasociedadcivilyrepresentantesdelsectorSaludencargadosdelaadministración;esdecir,suponeunmodelodegestióncompartida.
acercadelaspolíticassobresaludmental 47
otromecanismo,quesepresentóenelmarcodelaCruzadaporlosderechosyresponsabilidadesCiudadanasenSalud,fuelainiciativadelaCartadelaSalud,mediantelacuallosciudadanoshicieronllegaralestadosusopinionessobrelasdemandas,prioridadesypropuestasenestecampo.SegúnCarePerú(2006),elprocesohamovilizadoenpromedioaunmillóndepersonasyhadevueltoalacomunidadlaposibilidaddetenerunrolmásactivoeneldiseñodelasprioridadesdelsector.Cabeseñalarqueparaelaño2007elmInsasehapropuestocomounaaccióncentrallaformulacióndelPlannacionalConcertadodeSalud,locualsuponeunaoportunidaddeacciónconjuntaconlasociedadcivil(deHabich2006). engeneral,seobservaquelamayoríadelasaccionesnorespondenaunasolapropuestademayorparticipaciónciudadana.Sonmásbienintentosaisladoscuyaeficaciaeimpactosediluyenporfaltadearticula-ciónpolítica,seaanivelnacionaloregional. Paraelcasoespecíficodeldiseñodelaspolíticasensalud,secon-formóunConsejonacionaldeSaludintegradoporcomités.unodeéstoseselComiténacionaldeSaludmental,14cuyoobjetivoeselaborarlaspolíticasnacionalesenestaárea.éstasseplasmanendiferentesnormaslegales(anexo3)ydiversosinstrumentos.Sontreslosdocumentostéc-nicosquedefinenelmarcodeestaspolíticasyevidencianlaimportancia
Cuadro2
InStrumentoStéCnICoSQuedeFInenlaPolítICaenSaludmentalenelPerú
Instrumento Año Institución
lineamientosparalaacciónenSaludmental
2004 ConsejonacionaldeSaludmInsa
estrategiaSanitarianacionaldeSaludmental.Plandeaccióndel2005al2010
2005 mInsa
PlannacionaldeSaludmental 2006 ConsejonacionaldeSaludymInsa
14 Conformadopormiembrosquepertenecenadiferentesentidades:elmInsa,essaluD,lasfuerzasarmadas,elsectorprivado,launiversidad,laPolicía,elColegiomédico,lostrabajadoresdelsector,laasociaciónpsiquiátrica,elInstitutodemedicinalegal,ForoSaludylaoPS,queenestecasoesunórganoconsultor.
48 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
ylavoluntadpolíticadelsectorSaludporreconocerypromoverelrolfundamentaldelasaludmentalenlasaludintegraldelaspersonas. losinstrumentosrespondenalanecesidaddeevidenciarlaausen-ciaderectoríadelmInsaeneláreadelasaludmentalyledevuelvenlaresponsabilidadconrelaciónalagestióneimplementacióndepolíticasyacciones.
Lineamientos para la Acción en Salud Mental esunesfuerzoinicialqueplantealasbasesparadesarrollarpolíticasdesaludmentaldesdeunaperspectivaintegralendiálogoconelmodelodeatenciónIntegraldeSalud(maIS),elcualconstituyeelactualmarcodereferenciaensalud,entantosuponeunaatenciónorientadaalapromo-ción,prevención,recuperaciónyrehabilitacióndelasaluddelaspersonasenelcontextodesufamiliaycomunidad(bustamante2005). brindaunconjuntodeorientacionesparalaplanificaciónyeldesa-rrollodeaccionessobresaludmental:• Gestiónyrectoríaensaludmental.• Integracióndelasaludmentalenlaconcepcióndelasalud.• Prevenciónyatenciónenunnuevomodelodeserviciosdesalud
mentalefectivosyeficientes.• Promocióndelasaludmental,desarrollohumanoyejerciciodela
ciudadanía.• Concertaciónmultisectorialdelasaludmental.• Creacióndeunsistemadeinformaciónsobresaludmental.• desarrollodelosrecursoshumanos.• Planificación,monitoreo,evaluaciónysistematizacióndelasacciones
sobresaludmental.• Participación de los usuarios y sus familiares en la prevención y
atencióndelasaludmental.
eltextoreconocequeestoslineamientosdesaludmentalnoestáncentradossóloenlaatenciónpsiquiátricayenlapoblacióndiscapacitadasinoenlapoblaciónengeneral,yproponeunabordajeinterdisciplina-rio,multisectorialycomunitario.Seesbozalanecesidaddetrascenderunmodelodeatenciónyapostartambiénporlapromocióndeentornos
acercadelaspolíticassobresaludmental 49
saludablesydevidasana.apesardeserunavanceimportanteydesen-tarlospuntosdepartidaparalosdocumentosposteriores,seencuentranalgunosvacíos,comolaausenciadeprocedimientosparallevaracabolosprocesosdedemocratizaciónyparticipacióndelacomunidad,lafaltadeundesarrolloespecíficodelassecuelaspsicosocialesdelconflictoarmadointernoenlapoblaciónafectada,asícomolaausenciadeunenfoquedegéneroeinterculturalidadensusenfoquesydesarrollos.
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz esunadelasdiezestrategiassanitariasnacionales,15lascualesabordan,controlan,reducenoprevienenlosprincipalesproblemasdesaludpúbli-ca;sonaccionesconcertadasydiseñadasparatodoelámbitonacional(mendoza2005).laestrategiadefineunprocesodereformasenelsistemadeprevención,promociónyrehabilitación,asícomoenlacalidaddelservicio.elaspectomásrelevanteeslaincorporacióndeunenfoquedederechoshumanosysuespecialinterésporlapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointerno. enelmarcodeestaestrategiasehaelaboradoelPlanGeneraldelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,instrumentoqueestablecelasmetas,lasprioridadesylasresponsabilidades,yprecisalasaccionesnecesariasquedebenserejecutadasenelsectorconelfindemejorarlasituacióndesaludmentaldelapoblación.estedocumento,quehasidoelaboradosobrelabasedeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalyelmaIS,defineseisobjetivos:• asumirelrolrectordelministeriodeSaludenlaelaboraciónycon-
duccióndelaspolíticas,losplanesylasestrategiasdesaludmentalenelpaís.
15 lasdiezestrategiassanitariasson:1)prevenciónycontroldeenfermedadestrasmiti-dasporvectores,2)prevenciónycontroldeenfermedadesnotransmisibles,3)pre-venciónycontroldelvIHylasenfermedadesdetransmisiónsexual,4)prevenciónycontroldelatuberculosis,5)prevencióndeaccidentesdetránsito,6) inmuniza-ciones,7)alimentaciónynutrición,8)saludsexualyreproductiva,9)saludmentalyculturadepazy10)saluddelospueblosindígenas.
50 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
• ubicaralasaludmentalcomounderechohumanoyuncomponenteindispensableparaeldesarrollonacionalsostenible.
• ImplementarelmodelodeatenciónIntegralenSaludmentalyPsi-quiatría.
• Fortalecerydesarrollarelpotencialhumanoensaludmental.• Garantizarelaccesoequitativoyelusoracionaldemedicamentos
necesariosparalaatenciónpsiquiátricadentrodeunapolíticanacio-naldemedicamentos.
• desarrollarunProgramadereparacionesenSaludparacontribuiraquelapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointernorecuperelasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoportesocialysefortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.
respondiendoaesteúltimoobjetivo,sehadesarrolladoelPlandereparaciones en Salud,16 documentoque evidencia el impactode lasrecomendacionesdelaCvrenlaspolíticasdelmInsa,especialmenteeneltemadesaludmental. Contempla diferentes resultados vinculados a la capacitación delpersonaldesaluddelaszonasafectadasporelconflictoarmadointerno,aaccionesdeatenciónyrecuperaciónintegralparalapoblaciónafectada,asícomoaaccionesdepromoción,prevencióneintervencióncomuni-tariapararesponderalassecuelasdelaviolencia.estosresultadosserándiscutidosenlossiguientessubcapítulos.
Plan Nacional de Salud Mentaleste plan fue aprobado y presentado en el marco del día mundialdelaSaludmentalel10deoctubredel2006.definelasaludmentalcomounderechofundamentaldelapersonaycomouncomponenteindispensabledelasaludintegralydeldesarrollohumanoennuestro
16 elPlandereparacionesenSaludhasidoimplementadoporelmInsaconelapoyodelacooperacióninternacionaldesdeel2004hastael2006.actualmente,nocuentaconfinanciamientoylasaccionesestándetenidas.
acercadelaspolíticassobresaludmental 51
paísyestablecepolíticasparaellogrodeunasaludmentalplenaparalapoblación.elplanfueelaboradoporelComiténacionaldeSaludmentaldelConsejonacionaldeSalud,conlacooperacióntécnicadelaorganizaciónPanamericanade la Salud (oPS).esteprocesoeselresultadodeuntrabajoqueseinicióañosatrásencoordinaciónconlasociedadcivil,cuandoseconvocóaprofesionalesdelasaludmentalvinculadosalsectorparaponerenconsultayvalidarlapropuestadelPlannacionaldeSaludmental. adiferenciadeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalylaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,elPlannacionaldeSaludmentalnosólotieneuncaráctersectorialsinoimpli-canciasintersectoriales.losobjetivosgeneralesson:• ubicaralasaludmentalcomounderechofundamentaldelaperso-
na,componenteindispensabledelasaludintegralydeldesarrollohumanoennuestropaís.
• FortalecerelrolrectordelmInsaenelcampodelasaludmentaldemaneraconcertadaenelámbitonacional,regionalylocal,conelpropósitodegarantizarlosderechosciudadanosydeestemodotornarseenunfactordecohesiónsocial.
• asegurarelaccesouniversalalaatenciónintegralensaludmental,sobrelabasedelareestructuracióndeserviciosqueprioricelaaten-cióndelacomunidad.
• Promover laequidaden laatencióndesaludmentalen términosdeestratosocial,género,ciclodevidaydiversidadcultural,dandoatencióndiferenciadaalaspoblacionesvulnerables,especialmentealasafectadasporlaviolenciapolítica.
elplanreconocedificultadesparalaatenciónensaludmental,algunasreferidasalescasonúmerodeprofesionalesyasuformaciónacadémica,centradaenunmodeloasistencialistaquedescuidaenfoquesdeatenciónintegralycomunitaria.unlogroimportanteeslaincorporacióndelenfo-quecomunitario—elcualseasumeenformatransversalparalasaccionesdepromoción,prevención, tratamientoyrehabilitación—,asícomolamenciónespecíficaalaspoblacionesafectadasporelconflictoarmadointernoyeldesarrollodesusprincipalesnecesidades.Seconvierteenundocumentoestratégicoentantodefineobjetivosespecíficos,resultados,indicadoresyaccionesprioritarias.
52 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
apesardeestosavancessignificativos,aúnnosehadesarrolladounaestrategiadeimplementaciónydeapropiaciónporpartedelospro-fesionalesimplicadostantoanivelcentralcomoregional,yquedaaúnpendientesuincorporaciónenlapolíticadelosotrossectoresdelestado.Serequieretomarmedidasinmediatasdedifusióneimplementacióndelplan,yadoptarunaactitudvigilanteporpartedelasociedadcivil. Comocorrelatoparalaelaboraciónydesarrollodeestaspolíticas,sehanproducidocambiosenlosórganosdedireccióndentrodelmInsa.ainiciosdel2006,comopartedeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,secreóladireccióndeSaludmental,17queasumiólarespon-sabilidad de la estrategia Sanitaria de Saludmental yCultura de Paz,anteriormenteenmanosde ladirecciónGeneraldePromociónde laSalud.enlacreacióndeesteórganodeestructura,hasidofundamentalelinterésdericardobustamante—entantodirectorgeneraldeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludycoordinadordelaestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz—eneldiseñoeimplementacióndelaspolíticasdesaludmental. Sobreesteproceso,enunaentrevistaseseñalaque«aúnnosehaaprobadoelcuadrodeasignacióndepersonalnisehaasignadoelpresu-puesto;esunprocesoquereciénsevienedesarrollando».el2006hasidounañodetránsitoanivelnacional,yelprocesoesaúnmáslentoanivelregionalylocal.enlamayoríaderegiones,incluidaHuancavelica,desdeel2006hastalafechalasaccionesdesaludmentalhanfuncionadotodavíadentrodelasdireccionesdePromocióndelaSalud.
3.2. ComISIóndelaverdadyreConCIlIaCIón:laurGenCIa detrabaJarSobreSaludmental el Informe final de laCvr identifica el impactode la violencia y lassecuelaspsicosocialesenlapoblaciónafectadaporelconflictoarmado,yapartirdeelloevidencialasituacióndramáticadelestadodelasalud
17 desdeelaño1985nohaexistidounaestructuraorgánicadesaludmental,sólohafuncionadocomoprogramaoestrategianacional,locualhasupuestolaausenciadeunpresupuestoespecífico,personaladscritoyobjetivosdefinidos.
acercadelaspolíticassobresaludmental 53
mentalennuestropaís.además,recogelademandadeatenciónsobresaludmental.estademandaaparecemásclaranosóloanivelnacionalsinotambiénregionalylocal,yesnecesariodarleunarespuesta.Comoseseñalaenunadelasentrevistas:
lasrecomendacionesdelaCvrhanpermitidoqueelministerioloretome
paraplanteardentrodelsectorlanecesidaddevolveracontarconunpre-
supuestoparasaludmental,volveratenerunadireccióndeSaludmental,
volveratenerpersonalespecializado,atenderalaspersonasafectadaspor
laviolencia,entreotrasacciones.
laCvrproponeunProgramaIntegraldereparaciones(PIr),quesuponeseisprogramasespecíficosreferidosaotrostantostiposderepa-raciones:simbólicas,desalud,deeducación,derestitucióndederechos,económicasycolectivas. elobjetivodelProgramadereparacionesenSaludconsisteen:
Contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno
recuperelasaludmentalyfísica,quesereconstituyanlasredesdesoporte
socialysefortalezcanlascapacidadesparaeldesarrollopersonalysocial.
todoellocontribuiráafavorecerenlasvíctimaseldesarrollodelaautono-
míanecesariaparareconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo,
truncadoporelconflictoarmado(Comisióndelaverdadyreconciliación
2003:tomoIX,122).
además, loslineamientosdelProgramadereparacionesenSaludenfocaneldañomentalyfísicodesdeunaperspectivaintegral,planteanlaimportanciadelapromocióndelosrecursos—personalesycultura-les—delascomunidades,asícomolaincorporacióndelascapacidadeslocales en losprocesosde recuperaciónde la salud, reconociendoelimpactodiferenciadodelaviolenciaenlasaludmentaldelasmujeres. loscomponentesdelProgramadereparacionesenSaludson:a) la capacitacióndirigida alpersonal y a lospromotoresde salud,
asícomoaespecialistasensaludmental,quienes luegoseharáncargodelacapacitaciónydelacompañamientodeagenteslocalesycomunitarios,reconociendolaescasezdeprofesionalesdelasaludenlasregionesandinayamazónica.
54 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
b) larecuperaciónintegraldesdelaintervencióncomunitaria,conelobjetivodereconstruireltejidosocialylasredesdesoportecomuni-tario,basedelprocesodebienestarpersonalycolectivo.estábasadaenlarecuperacióndelamemoriahistórica,elfortalecimientodelosvínculossocialesylaorganizaciónsocial.
c) larecuperacióndesdelaintervenciónclínicacentradaenunenfo-queintegraldesaludpararesponderalademandadelapoblaciónafectada,facilitandolosserviciosdeatenciónclínicayfortaleciendosudesarrolloyfuncionamientosocial.
d) elaccesoalasaludparalapoblaciónafectadaporviolacióndesusderechoshumanos.
e) lapromocióndeconductassaludables—y laprevenciónenesteterreno—,insertaenunacomprensióndequelaviolencianosóloafectaalaspersonasenformaindividualsinotambiénenlosocialehistórico.
Segúntorres(2005),elsectorSaludesunodelosqueevidencianmayorvoluntadparaimplementarelPIrylosdiferentescomponentesdelProgramadereparacionesenSalud,principalmenteconrelaciónalasaludmental.espertinenteañadirqueHunt(2004)respaldalasreco-mendacionesdelaCvryelcompromisodelgobiernoparadesarrollarpolíticasdesaludmentalbasadasenlosderechoshumanos. desdeel2004,elmInsa,atravésdeladirecciónGeneraldePromo-cióndelaSalud,establecióelPlandereparacionesenSaludmental.lasaccionesdeesteplanestándefinidasenelmarcodelPIrydelProgramadereparacionesenSalud.Parallevaracaboestasacciones,sehanpriori-zadolasregionesdeayacucho,Huancavelica,apurímac,Junín,Huánuco,PascoySanmartín,entantosonlaspoblacionesmásafectadasporelconflictoarmadointerno.esteprocesoyeldesarrollodelplancuentanconapoyofinancierootorgadoporelComitémultisectorialdealtonivel(Cman)ylacooperacióninternacional,yesejecutadoenelmarconor-mativoexistentesobrelasrecomendacionesdelaCvr(anexo4). SesuscribióelConveniomInsa-PaSa(ProgramadeapoyoalaSegu-ridadalimentaria,unióneuropea),18quefinanciaelPlandereparaciones
18 mInsa-PaSa/ue2005-2006,porunmontoaproximadodeunmillóndeeuros.
acercadelaspolíticassobresaludmental 55
en Salud en cinco regiones afectadaspor el conflicto armado interno:ayacucho,apurímac,Huancavelica,CuscoyJunín.estohapermitidolainstalacióndeequipospermanentesdepsicólogosypsiquiatras,yhaimpul-sadoelfuncionamientodelosequipositineranteshastafinalesdel2006enayacucho,Huancavelica,andahuaylas,abancayySatipo(Junín). launiversidadnacionalmayordeSanmarcos(unmSm),enconvenioconlauniversidaddeHarvardyconfinanciamientodelaagenciadeCooperaciónInternacionaldelJapón(JICa),19promuevedesdeel2005elproyecto«Fortalecimientodelaatenciónintegraldelasaludparalapoblaciónafectadaporlaviolenciayviolacióndelosderechoshuma-nosenelPerú»,dirigidohacialacomunidaddeHuaycánenlimaylosdepartamentosdeCusco,Huancavelica,ayacuchoyJunín.estetrabajoseinicióenmarzodel2005yelconvenioduratresaños.elobjetivodelpro-yectoesmejorarlascondicionesdesaludfísicaymentaldelapoblaciónafectadaporlaviolenciaenlasáreasseñaladas,paralocualsepropicióuna pasantía de cincuenta profesionales de salud que permanecierondiezdíasenlauniversidaddeHarvard.enelmarcodeesteconveniosehacapacitadoaprofesoresypersonaldesalud,quienesrecibenunaacreditaciónanombredelaunmSm(ministeriodeSalud2005a). el Fondo Contravalor Perú-alemania (FCPa), en el marco de lasrecomendacionesde laCvrydelPIr, llevóacabounaconvocatoriaparaelfortalecimientodelademocraciaylasreparacionesendosregio-nesafectadasporelconflictoarmado.enel2006apoyólaejecuciónde15proyectosdesaludmentalenlasierrasur—11enayacuchoy4enHuancavelica—, loscuales seejecutanen formaasociadaentreonG,municipalidadesdistritales,organizacionesdeafectadosyorganizacionessocialesdebase.estosproyectostienenuncomponentedefortalecimientoinstitucional,memoriahistóricaysaludmentalcomunitaria.Paraesteaño,sehaprevistolaampliacióndealgunodeestosproyectos. elProgramadeapoyoalamodernizacióndelSectorSaludyapli-caciónenunaregióndelPerú(amares),delaunióneuropea,iniciósusaccionesenel2002porunperíododecincoaños.20específicamente,
19 lacooperaciónjaponesaaportóunmillónymediodedólares.20 ConveniodefinanciaciónentrelaunióneuropeaylarepúblicadelPerúPer/b7
310/Ib/97/209.
56 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
actúaenlosdepartamentosdeayacucho,Huancavelicayandahuaylas,enapurímac.unodesusprincipiosdeintervencióneseldesarrollodelascapacidadeslocalescomoelementobásicodecrecimientoysosteni-bilidaddelasintervenciones,asícomoelapoyoalprocesodereformaanivelcentralysuaplicaciónenelámbitodeintervención.entresusáreasdeacciónestánelmejoramientodelacapacidadresolutivadelosestablecimientosdesaludylapromocióndelasaludylasaludmental,ademásdelfortalecimientodelagestiónensaludyrecursoshumanos,yelmejoramientodelossistemasdeinformación. eneláreadesaludmental,atravésdeesteproyecto,sehanpriorizadocomolíneasdeacciónfavorecerqueelmInsaformuleydifundapolíticasnacionalesyregionalesdesaludmental,capacitaralpersonaldesaludentemasdesaludmentalconelfindesostenerlasaccionesregionalesylocales,eimplementaraccionesdesaludmentalcomunitaria(rivera2006).amareshaotorgadobecasparamaestríasydiplomadosensaludmentalconpoblacionesatrabajadoresdesaluddelasregionespriorizadas(minis-teriodeSalud2006)yhaapoyadolacapacitacióneimplementacióndeveinteproyectosdesaludmentalcomunitariaenayacucho,Huancavelicayandahuaylas,loscualesseconstituyenenmodelosreferencialesparalaelaboracióndemetodologíasparalaregión.tambiénsehanrealizadotalleresregionalesinterinstitucionalesdesocializacióndeexperienciasensaludmentalenlaszonasafectadasporlaviolenciapolítica,comobaseparalaformulacióndeunProgramadeIntervencióndeSaludmentalconparticipacióndelasociedadcivilorganizada. laimportanciadelointersectorialapareceenelmarcodelaestrate-giaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz.así,afinalesdel2003,elministeriodelamujerydesarrolloSocial,atravésdelProgramadeapoyoalrepoblamiento(Par),firmóunconveniodecooperacióncon la FundaciónrichmondFellowshipdel Perú21 para atender a laspersonasafectadasporelconflictoarmadointerno.ambasentidadessecomprometieronadesarrollarprogramasdesaludmentalcomunitariaenlaszonasdeintervencióndelPar,conespecialénfasisenlasmujeres(CoordinadoranacionaldederechosHumanos2005).Hastalafechasehaimpulsadolacreacióndesieteredesdesaludmentalanivelnacional
21 Conveniosuscritoel16deoctubredel2003.
acercadelaspolíticassobresaludmental 57
ydeconsultoriospsicológicositinerantesenzonasafectadascomoSanJuandelurigancho,enlima;asimismo,sehandesarrolladogruposdeayudamutua(Gam).
3.3 loGroSyretoSeneltrabaJoConlaSComunIdadeS desdehacedécadasseproponíalanecesidaddeestablecerunenfoquecomunitarioenlaspolíticasdesaludmental(mariáteguiyrotondo1988)ysepusoénfasisenlapromociónyprevencióndelasaludmental.elpri-merhitodeesteprocesofueronlasreformasdelsistemadeinternamientopsiquiátricoylanecesidaddeuntratamientobasadoenlaterapiaocupa-cionalylareinserciónsocial.lasaturacióndeloshospitalespsiquiátricosylafaltaderecursospararesponderalademandageneraron,desdeladécadade1970,cuestionamientosalmodelotradicionaldeinternamientoparapacientespsiquiátricos.Hicieronsuapariciónlasclínicasdedía,lascomunidades terapéuticas y la atención y la rehabilitación comunitaria(Caravedo1985yCastrodelamatta1987). en1980fuecreadoeldepartamentodeSaludmentalComunitariadelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonogu-chi,que trabaja endosdistritosurbano-marginalesdel cononortedelimametropolitana:IndependenciaySanmartín(InstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi2000).actualmente,estainstanciaamplíasucampodeintervenciónapoblacionesafectadaspordesastresnaturalesen laprovinciadelimayporel conflictoarmadoen ayacucho. Cuenta con diferentes iniciativas como el Programa deSaludmentalenemergenciasydesastres,elProgramadePrevencióndeConductasviolentaseneladolescente,elProgramadePrevenciónyatencióndelaviolenciaFamiliaryelProgramaComunitariodeatenciónyrehabilitaciónPsicosocial,quetrabajaconcomitésdelosusuariosquetienenunaparticipaciónactivaenlapropuesta.elInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchigestiona,conjuntamenteconlasorganizacionesdeldistritodeIndependencia,programascomu-nitariosparalafamiliayparalosestudiantes,ycuentaconunalíneadeformaciónderecursoscomunitarios. elHospitalvíctorlarcoHerreracuentaconunaunidaddeSaludmentalComunitariacreadaen1994conelobjetivodebrindaratención
58 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
alacomunidadcumpliendoactividadespsicoeducativasydeproyecciónsocial.launidadfuediseñadaporricardobustamante,quienposterior-menteestuvoacargodeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludenelmInsa. asimismo,elHospitalHermiliovaldizánhamostradointerésporeltrabajocomunitariotantoendécadaspasadas—atravésdelProgramadeSaludmentalyPsiquiatríaComunitaria—comoactualmente,pormediodeldepartamentodePromocióndelaSaludmental.Sutrabajohaestadofocalizadoenlasáreasdeate-vitarte,Jicamarca,Huaycán,CiudaddediosyComas(bazán2004).noexistensistematizacionesdelasexperienciasyparecieraquelosalcancessonlimitadosaltiempoydesarrollodelaintervención. a pesar de estas experiencias pasadas, creemos que el enfoquecomunitarionoestabainstitucionalizadoenlaspolíticaspúblicasdesaludmental.Comosehamencionado,esreciénconel Informe finaldelaCvrquesevisibilizalocomunitariocomounenfoquenecesarioenlasintervencionesensaludmental. enelcontextoposterioralaComisióndelaverdadyreconciliación,surgelaexperienciadelosequipositinerantes,iniciadaporelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-HideyonoguchiantesdeserasumidaporelmInsa—atravésdelHospitalvíctorlarcoHerrerayelHospitalHermiliovaldizán—yreplicadaenotrasregiones.así,sehanorganizadosieteequipositinerantescompuestosporunprofesio-naldecadarama—psiquiatría,psicologíayenfermería—.losequipositinerantesdeloshospitalesvíctorlarcoHerrerayHermiliovaldizánestántrabajandoenSanmartín,Huánuco,Pasco,Huancavelica,Junín,apurímac y Puquio, en ayacucho. el equipo itinerante del InstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchitrabajaenayacuchoencolaboraciónconlaarquidiócesis.Hastaagostodel2005estosequiposhabíanrealizadomásde3.500atenciones(ministeriodeSalud2005a);además,unadelastareasdelequipoitineranteescapa-citaralpersonalyalospromotoresdesalud.enalgunaszonas,sehareformuladoeldiseñoysehapuestoénfasisnosóloenlaatenciónsinoenlacapacitacióndelpersonaldesalud,paracontarconapoyoenladetecciónysostenimientodeloscasos,reconociendoloslímitesdelaintervención,yaquecadaequipoitinerantepermanecesólotresdíasalmesencadazona.
acercadelaspolíticassobresaludmental 59
elbalancedelaexperienciaestáaúnpendiente.22Sibienestosequi-possurgenpararesponderaunvacíodelaatencióndebidoalafaltaderecursosenlasregiones,noestablecenundiálogoconlacomunidad,sinoquereproducenunmodelodeatenciónbiomédica.Porotrolado,desdelasregionessehaseñaladoquelosequipositinerantesactuabanenformadesarticuladarespectoalasotrasinstanciasregionalesdesalud,queteníanunfuncionamientoautónomoyellonoayudabaaconsolidarunaestrategiaconjuntadesaludmental.Sibienlosobjetivosplanteadoseranmayores,elroldeestosequiposconsistióenresponderaunanecesidadinmediatadeatencióndirectayalevantareltemadelasaludmentalenlasregionesdesdeelnivelcentral,locualesvaliosoensímismo.res-catamoselesfuerzo,elcompromisoyelaprendizaje;noobstante,cabepreguntarsesobrelasostenibilidad,losrecursosinvertidosyelimpactodeestaexperienciaenlapoblaciónbeneficiaria. ¿Cómo seentiende la saludmental comunitaria en laspolíticas yaccionesdelmInsaydelsectorengeneral?Parecieraquelaideaesabrirserviciosdeatenciónfueradelhospitalpsiquiátrico,enlosespacioscomu-nitarios;esdecir,llevarlaatenciónclínicaalacomunidad,perosinqueellosupongaunaparticipaciónactivadelapoblaciónsinomásbienunareproduccióndelasrelacionesverticalesyasistencialistasquerefuerzanelrolpasivodelosusuarios. lasevidenciasplanteanunmodelodesaludmentalcomunitariaquesuponetrabajarenoparalacomunidadynounmodelodetrabajoconlacomunidad.estonosremitealosdiferentescontenidossemánticosqueseutilizanparareferirsealosproyectosdesaludmentalcomuni-taria:23
a) Proyectosdefinidosdesdeelespaciofísicodela implementación,diseñadosparaserejecutadosfueradelhospitalpsiquiátrico,enlacomunidad.
22 enenerodel2007,elmInsallevóacabounareunióndeevaluaciónsobrelosequi-positinerantes,cuyoinformeaúnnoestádisponible.
23 «Segundoencuentromacrorregionaldesaludmentalcomunitaria:consolidandolosavances...haciaunmodelodeatenciónensaludmentalcomunitaria»,facilitadoporPauPeréz(GrupodeacciónComunitaria,madrid),miryamrivera(amares:ue-mInsa)ymaríavergara(GrupodeacciónComunitaria,madrid),realizadoenlimaenno-viembredel2006.
60 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
b) Proyectosdiseñadosparalacomunidaddesdeafueraydesarrolladosporespecialistasensaludmental.Presuponenunamiradaverticalyasistencialistasobreelotro;laparticipacióndelacomunidadespasiva.
c) Proyectosdiseñadosporelequipodetrabajoenloscualeslasdeci-sionesmásrelevantessonconsultadasalacomunidad.
d) Proyectos diseñados para la comunidad desde adentro. Suponendiagnósticos participativos, recogen experiencias previas, pero lacomunidadnoparticipaeneldesarrollo,elmonitoreoylaevalua-cióndelasacciones.Sibienesmayorladisposiciónaldiálogo,nosereconocenlossaberespropiosyelpoderquetienecadagrupo.
e) Proyectosdiseñadosconlacomunidad.Suponenunprocesobasadoenlaconfianza,laautonomíaylasalianzas,conlocualsegarantizalaparticipacióndelapoblaciónenelproyecto,eneldiseño,enlasaccionesyenlaasignacióndelosrecursos.
enestasdefinicionesdeproyectosseobservaqueladiferenciaradicaenelgradodeparticipacióndelacomunidady,porende,enlarelaciónqueseestableceentreelsectorSalud,lasonGylapoblación.Setratadeunapirámidequeoscilaentrelarelacióndeparidadodepoderentreelespecialistaylapoblación.desdeelmInsaseencuentraquesonmáslasaccionesquesedesarrollanenfuncióndeunmodeloparalacomunidadynoconlacomunidad. Porotrolado,seobservaqueesmayorelénfasisenlaatenciónqueenlapromociónyprevencióndelasaludmental.Sonmáslasaccionesqueseejecutanenlalíneadeatenciónytratamiento.ForoSalud,ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConferencianacionaldeSalud,señalaquelapromocióndelasalud«seorientaafavorecercondicionesyestilosdevidaquepermitanelplenodesarrollodecapacidades,elrealejerciciodederechoseigualdaddeoportunidades»(2006:10).enestalínea,escentralconoceryahondarenelfuncionamientoyelimpactodeexperienciascomo«municipios,comunidades,escuelasyfamiliassaludables»,quesevienendesarrollandodesdeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludyqueseconstituiránenespaciosdeacciónparalapromocióndelasaludmentalcomunitaria.Hablardefamiliasycomunidadessaludablesimplicamásqueladistribuciónyelcuidadodeambientes;implicahablartambiéndesaludmental.estaexperienciapodríanosólocolocareltemadelasaludyla
acercadelaspolíticassobresaludmental 61
saludmentalenlaagendapolíticadelasdiferentesautoridadesregionales,provincialesylocalessinoubicaralasaludmentalcomopartedeuncon-juntodevariablesquecontribuyenalmejoramientodelacalidaddevidaycomounfactorfundamentalenellogrodeunasociedadenarmoníaconlanaturalezayconsuhistoriacultural.asimismo,contribuyealejerciciodederechosyalaparticipaciónciudadana. eldesafíopendienteesincorporarlocomunitarionosóloenlanormaoenellineamientosinoenlaestructuraorgánicayfuncionaldelmInsa,peroprincipalmenteenelimaginariodelosprofesionalesdelasalud.alrespecto,enunaentrevistaseplantealosiguiente:
elaspectoactitudinalesimportante,oseaquehayaunaactituddemayor
disposicióndelosprofesionalesparapoderincorporarestanuevatendencia
ensaludmental,porquelociertoesquehemosvistoenlaprácticaquehay
resistenciadelospropioscolegasocompañerosdetrabajo,quenoestán
deacuerdoconestaperspectiva.Haypersonasqueestánacostumbradasa
losuperespecializado,yalestaracostumbradasaello,seleshacefastidioso,
difícil,incómodoyhastaabsurdoempezarahablardeuntemaconestas
características.tedicenquenosevaaresolverasí,queperdemosnuestro
tiempo.Sobretodoenpsiquiatría,latendencianeurológicaesmuyfuerte;
entoncesalguienporahídice:«estásmuyholístico,muysocial».
enotraentrevistaseratificaestaactitud:«eltrabajocomunitariosiem-prehasidomenosreconocidoqueeltrabajoclínico».Siestasafirmacionessemantienen,laposibilidaddeuncambioradicalenlasconcepcionesyeldesarrollodelasaludmentalcomunitariaaúnestámuylejos.
3.4.marCHaSyContramarCHaSenlaSPolítICaS deSaludmental ellugarqueocupalasaludmentalenlaspolíticaspúblicasdesaludhaidomodificándoseyellotraecomocorrelatocambiosrespectoalbienestardelindividuo.enunaentrevistaseexplicaestecambio:
definitivamente,esohaidovariando.Creoque,engeneral,todomédico,
sealaespecialidadqueejerza,sedacuentadequesinoatiendelapartede
62 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
afectaciónemocionalydeentornoquetienesupaciente,seacualseaelmal
queleaflige...entoncespuedetenerunefectoterribleenlapersona.
noobstante,esteprocesoeslentoysuponetransformacionesmásalládelanorma,loslineamientosyelpresupuesto;implicauncambiodeactitudydevoluntadpolítica. a lo largode losúltimosaños,eláreadesaludmentalsedefineporunconstanteprocesodemarchasycontramarchas.loslogrosnosesostienenporqueloscambiossedanenfuncióndecadagestión.¿Cómoromperconlaideadequelaspolíticasnovienenconunministroounfuncionariosinoquesonpolíticasdeestado?¿Cómolograruncompro-misopolíticomásalládelosgobiernosdeturno?Serequiereunprocesosostenidodedécadas.enunaentrevistaseplantea:
yesosepuedehacer,quenoseaunacuestióndegobiernosinounapolítica
deestado,yqueseaunapolíticadeestadodeaquíaunosveinteotreinta
años,porqueeldañocuandoesporviolencia,yespecíficamentehablando
deviolenciapolítica,esundañotransgeneracional.
unodelosaspectosdinámicoseslacomprensióndelasaludmentalcomopartedelasaludintegral.Porende,laspolíticasdesaludmentalhanpasadodeteneruncampoespecíficodeacciónaserpartedelasaludintegral.Perolosresultadosevidencianqueesnecesarioseparareidentificarlasaludmentalcomounespaciopropioconlineamientosespecíficos.Silasaludmentalesparteintegraldelasaludysiyaexisteunapolíticadesalud,¿porquéesnecesariodiseñarunapolíticapropiadesaludmental?elmodelointegraldesaludsuponeunacomprensióncomplejadelconjuntodelserhumano,conlocualnohabríanecesidaddehablardesaludmental;perolarealidadesque,enlapráctica,lasaludmentalnoformapartedelmodelodesaludintegral,aúnnoseincorpora.Porelloesnecesarioidentificarlayvisibilizarlacomotalenformainde-pendiente,aunqueseadesdeladefinicióndesaludintegral.laseparaciónnoesconceptual,espolítica. SituaciónsimilarseobservarespectoalacreacióndeladireccióndeSaludmental.Suestablecimientocomoáreaindependientehageneradoundebate:porunladoestánquienescreenqueestadirecciónseaíslaynoentraeneldiálogo,yaqueelindependizarlasaludmentalnollevaa
acercadelaspolíticassobresaludmental 63
queéstasetransversalicesinoquesefragmentalaideadesaludintegral.Porotrolado,seplanteaqueparaaspiraraunasaludintegralprimeroesnecesariovisibilizartodossuscomponentes.alrespecto,enunadelasentrevistasseseñala:«algonovaapoderserintegradomientrasnoseavisible,primerotienequeservisible,primerotienequeadquirirunpuestoespecifico,primerotienequeadquirirunaidentidadparapoderintegrar-se,porquesialguienseintegrasinidentidad,simplementesepierde,sediscriminaynoexiste».enestaperspectiva,bustamanteplantea:
estoaúnnoesentendidoporpersonasquebajounordenamientoclásico
consideranquenoesnecesarialadirección,yquelasactividadesdesalud
mentaldebíanestarintegradasentodaslasdirecciones,locualesrelativa-
mentevalido.Peroenestemomento,siseprocedieradeesamanera,salud
mentalsepierde,sedispersa;porquenohemostenidonuncaalgofuerte,algo
quecomienceanormar,acreardocumentos,aempoderarse(2005:3).
otroaspectodinámicoessuubicaciónenelorganigramayfuncio-namientodelmInsa,entantoórganorectordelaspolíticas.enladécadade1990noexistióórganoautónomoniprogramanidirecciónalgunaparaeláreadesaludmental.reciéndesdeel2002seobservauninterésporeltema.ConlaelaboracióndeloslineamientosparalaacciónenSaludmentalylaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePazsenombracomoresponsabledeláreaaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud.ladireccióndeSaludmental(2006)secreacomopartedeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,yasumelaresponsabilidaddelaestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz;esdecir,elÁreadeSaludmentalcambiaypasadeladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludaladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas.estecambioimplicóundebateysegenerarondospuntosdevistadiferentes:• algunos funcionarios delmInsa señalanquemientras el temade
saludmentalestabacircunscritoaladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud,teníaunlímiteporquesolamenteseenfatizabalapartepromocionalypreventiva,yquealpasaraladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonas,seconsiderará,además,laatención,conjun-tamenteconlapromociónylaprevención.
• otrosfuncionariospiensanqueelenfoquedeatenciónytratamien-toconénfasisenlosserviciosqueprimaenladirecciónGeneral
64 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
deSaluddelasPersonasanularátodoslosdeseosdeocuparsedelapromoción, la prevención y el enfoque comunitario que antesimpregnabaneltrabajoensaludmental.
Porotrolado,estecambiodedirecciónaúnnosevienedandoanivel regional yelloestá asociadoalprocesodedescentralizaciónencurso.enunaentrevista,seseñalaque«lacreacióndeladireccióndeSaludmentalestaríabiensitienerecursos,unplanpriorizadoyademásunenlaceadecuadoconlosgobiernosregionales».Seobservaqueenmuchasregiones,comoenHuancavelicaduranteelaño2006,elÁreadeSaludmentalsiguiófuncionandoenelmarcodeladirecciónGeneraldePromocióndelaSalud. otroelementoparaelanálisiseseldiseñomismodelaspolíticaspúblicasdesaludmentaly sucarácterparticipativo.Sibienexisteunesfuerzoporconcertarygenerarmayorparticipacióndelasociedadcivileneldiseñodelaspolíticasdesaludmental,estaparticipaciónesinsufi-ciente.losprogramasdeinclusiónciudadanasonlimitadosyaúnnohancaladoenlasociedad;esdecir,losmecanismosexistentesnofacilitanlaparticipación,pero,además,tampocoexisteunavivenciadeparticipaciónporpartedelasociedadcivil. asociadoaesteaspectoseobservanmarchasycontramarchasenelprocesodedescentralizaciónytransferencia.24ComoseñalaForoSalud(2006)ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConferencianacionaldeSalud,ladescentralizaciónesunaoportunidadquedebeincorporarseenlaspolíticasdepromocióndelasalud;porsuparte,losnivelesregio-nal, localycomunalconocendemaneramáscercanalasnecesidadesespecíficasdecadazona,lascualespodrántomarseencuentaparalaimplementacióndeprogramasdesaludmental. enesesentido,esimportanteestarpendientesdelprocesoquesupo-neeldecretoSupremo077-2006-PCm,queenmarcaladescentralizacióndelaatenciónprimariaensaludenelámbitodelosgobiernoslocales;
24 esimportantelaconstruccióndelaHojaderutadeladescentralizaciónenSalud(2004)comoguíaparalaaccióneinsumofundamentaldelprocesodetransferenciadecompetenciassectorialesalosgobiernosregionalesylocales(ministeriodeSalud2005).
acercadelaspolíticassobresaludmental 65
esteprocesosevienellevandoacaboenformagradualdesdeenerodel2007atravésdeproyectospilotos,yenconcertaciónentrelostresnivelesdegobierno(bardalesyugarte2007).Sibienparecequeestainiciativaestáenmarcadaenlareformadelestadoyenunavoluntadpolíticadedescentralización, preocupa la asignación de recursos, las prioridadeslocales, lasfuncionesylosámbitosdeintervención;asimismo,existendudasbasadasenlaprecariainstitucionalidaddelasinstanciasdegobier-nolocalylacorrupción.CabeseñalarqueHuancavelicaesunodelosgobiernosregionalesquehansolicitadoexpresamenteparticiparenelproyectopiloto;tambiénlohanhechoayacuchoyapurímac. Seevidencia,entonces,quedurantelosúltimosañoshahabidounaintencióndelsectorSaluddedesarrollarunapolíticapúblicaorientadaaconsiderarlasaludmentalcomoprioridadnacional.elproblemanoestáeneldiseñodelanormasinoensuaplicación.eltemadefondoesquéhacerycómohacerlo.nobastaqueexistanlanorma,loslineamientosoeldocumentotécnico;elproblemaesquenadielosconocenisabecómoutilizarlos.Hayqueevitarquetodosestosinstrumentosseconviertanenletramuertaoúnicamenteenbuenas intenciones. ¿dequésirvenunanormativayeldiseñodepolíticaspúblicassinollegananadieynosonimplementados,comoseseñalaenunadelasentrevistas?:
¿Quéesloquepasa?talvezesunpocoladesesperanza.aveceshayges-
tionesquesonmuynormativasyentoncesvieneotragestiónynoaplicalas
normas,ydespuéslasnormasquedancomoletrasmuertas.
Podríamosdecirque,hoyendía,eneltemadesaludmentalconta-mosconunmarcointeresante,peroqueésteaúnnoesimplementadoenlosdiferentesnivelesdeatención.
elcentralismoyladesigualdadsoncaracterísticasquehandefinidoanuestropaísdurantedécadas,yquedejanfueraadiferentesregionesquehansidoexcluidasdelinterésydeldesarrollodepolíticas.esmás:lasimportantesdesigualdadesentrelasregionesevidencianunarelaciónsignificativaentrepobreza,exclusiónydiscriminación.enlaregiónandi-na,lapobrezaalcanza67,7%;enlaregiónamazónica,59,5%;mientrasqueenlimallegaa36,6%.asimismo,lapobrezaextremarepresenta3,4%enlima,mientrasqueenlasierraalcanza36,5%,yenlaselva,26,4%(bellido2005).así,mientrasqueenlimalatasademortalidadinfantilesde17porcada1.000nacidosvivos,enlosdepartamentosruralespobresdeHuancavelicayelCuscoesde71y84,respectiva-mente(Hunt2004). Huancavelicaesunadelaszonasabandonadasyexcluidas,yportanto,escenariodelaviolenciadurantelasdécadasde1980y1990.Porello,elInforme finaldelaCvrhapuestoelénfasistantoenestaregióncomo en otras que fueron lasmás afectadas por el conflicto armadointerno.Porotrolado,elprocesodedescentralizaciónencursohagene-radoquecadaregióncomienceatenerundesarrolloyunprotagonismopropios.enesesentido,HuancavelicaesunaregiónparadigmáticaparadarcuentadelosprocesosregionalesposterioresalaCvrquesevienendandoactualmente.
Capítulo4
laSaCCIoneSPorlaSaludmentalenHuanCavelICa
68 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
4.1.HuanCavelICa:ProblemaS,ProPueStaSydeSaFíoS Huancavelica25esconsideradacomounodelosdepartamentosmáspobresyprecariosdelPerú.muchosdesusdistritosycomunidadescarecendeluz,aguapotableydesagüe.Presentaunatasadeanalfabetismoenmujeresde33%yunatasadedesnutriciónde56%,segúnlosdatosdelmapadepobrezadepartamentalelaboradoporelFondonacionaldeCooperaciónparaeldesarrollo(FonCoDes) enel2006.enlaregióndeHuancavelica,laparticipaciónpolíticaylafragmentacióninstitucionalysocialseevidencianenladispersióndelosvotosparaelegiralnuevogobiernoregional: lalistaganadoraobtuvosólo26,67%delosvotosválidos(GrupoPropuestaCiudadana2006). la carencia de recursos define a la región de Huancavelica. aligualqueenotraszonasdelasierrasur,sueconomíaestábasadaenlaactividadagropecuaria;sinembargo,laescasezdetierraredundaenlaescasezderecursosyen labajaproductividaddeeste trabajo.asi-mismo,laactividadminera,envezdecontribuiraldesarrollolocal,haacentuadoladesigualdadylaexclusiónsocial.enestecontexto,desdeladécadade1980laviolenciaseexpandió.SegúnlosresultadosdelaCvr,Huancavelicaesunadelaszonasmásafectadasporelconflictoarmadointerno,peroapesardeestasdificultades,esunadelasregionesquehasidocapazdedarunarespuestaclaraydecididafrentealassecuelasdelconflictoarmadointerno.así,sehaelaboradounProgramaIntegraldereparaciones(Plr-Huancavelica)26queincluyereparacionesensaludyensaludmental,específicamente.noobstante,ellonosignificaquelosresultadoscorrespondanaloplanteado,pueshayunadistanciaentreeldiscursoylarealidad. elobjetivodelPIr-Huancavelicaeslograrquelascomunidadesafec-tadasylosgruposdefamiliaresrecuperensusderechosciudadanos,yquelascomunidadesyloscentrospobladosafectadosporlaviolenciaseanbeneficiadosconplanesdereactivaciónproductivaymejoramientode
25 Segúnelúltimocenso,eldepartamentotieneunapoblaciónde464.277personas.Cuenta con siete provincias: Huancavelica, acobamba, angaraes, Castrovirreyna,Churcampa,Huaytaráytayacaja.
26 aprobado por la ordenanza regional 012-Gr-HvCa/Cr, del 22 de setiembre del2004.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 69
lascondicionespsicosociales.Incluyereparacionessimbólicas,ensalud,eneducación,derestitucióndederechosycolectivas.Conrelaciónalasalud,plantealosiguiente:
Contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno
recuperelasaludmentalyfísica,quesereconstruyanlasredesdesoporte
social y fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social.
Contribuiráareconstruirsuproyectodevida,individualycolectivo(PIr-
Huancavelica2004).
enelmarcodelasreparacionesensalud,seencuentraeldiseñoylaaplicacióndeunapropuestadereparaciónensaludmentalquerespondaalarealidadrural,campesinayquechuahablanteeincluyacapacitación,atenciónindividualycomunitaria. HastalafechasevieneimplementandoelProyectoPilotoderepa-raciones en los distritos de Chincho (angaraes) y daniel Hernández(tayacaja),paralocualsecuentaconunfondofinanciadoporelgobier-noregional27yelapoyodeorganizacionescomoelInstitutodedefensalegal(Idl)yConsejeríaenProyectos(PCS).duranteelaño2006sehapuestoenejecuciónelprocesoderegistrodevíctimasanivelregional;estaactividadharelegadoasegundonivelelplandereparacionesensaludmental. enesaperspectiva,enunaentrevistaseidentificalosiguiente:
elgobiernoregionalenloqueestábastantecentradoesenelregistroúnico
devíctimas,ydigamosunareparaciónensaludmentaloreparacionesasí
muchomásespecificas,notanto,porqueloquequeríancentrarseeraenel
registroúnicodevictimasyporqueeraelultimoañodelgobiernoregional.
teníanquecumpliralgunasmetas,entoncesestabantotalmentecentrados
eneso.
Porotrolado,losmecanismospensadosparalaarticulaciónyvigi-lanciadelPIr-Huancavelicanohanfuncionado;así,elConsejoregional
27 elgobiernoregionaldestinóunmillóndenuevossoles(trescientosmildólares)paralaimplementacióndelPIr-Huancavelica.
70 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
del PIr (CorepIr),28 formado con el objetivo de articular al gobiernoregionalconlasociedadcivil,nohafuncionadofluidamente.además,laaltarotacióndelosfuncionariosacargodelPIr-HuancavelicaydelaGerenciadedesarrolloSocialcontribuyeauna fragilidad institucionalquerepercuteenlasostenibilidaddelproceso. Porotraparte,loavanzadopodríatruncarseentantoelgobiernoregionaldeHuancavelicanoestáalmargendelflagelodelacorrupción.alfinaldelagestiónanteriorsedenunciaronmalosmanejosenladirecciónregionaldeeducación.Comoconsecuenciadeello,losdocentesdelaregiónsedeclara-ronenhuelgaexigiendoqueseinvestigueysancionealosresponsablesdelrobodelatesoreríadeesadirecciónyqueseconvoqueinmediatamenteaconcursoparacubrirlasplazasdelasdireccionesdelasunidadesdegestióneducativalocalesdelasprovinciasdeHuancavelica.asimismo,expresaronsurechazoalaaprobacióndelaleyGeneraldeeducación,alaleydelSistemanacionaldeevaluación,acreditaciónyCertificacióndemaestros,asícomoalanunciodadoporelgobiernoacercadelamunicipalizacióndelaeducación.losmaestrosexigieronladerogacióndeestasleyesylanomunicipalización,yaque,ensuopinión, lasmunicipalidadesnocuentanconpresupuestosadecuadosparacubriresosservicios. Porotraparte,seobservaronmanejoscorruptosenladirecciónregionaldeSalud(DIresa),29enlaqueseevidencióunacontabilidadparalelaenelmanejodelossueldosdelosprofesionales.anteestehecho,elfiscaldeturnosugirióalgobiernoregionalquedeclaraseenemergencialaDIresa.aesteproblemasesumaquelosresultadosdeltrabajorealizadoporlasdiferentesdireccionesnorespondenalosproyectosypresupuestosestipulados.Hayunabrechaentrelosreportesdelosobjetivosalcanzadosylarealidad.
4.2. eXPerIenCIaSloCaleSdeSaludmentalComunItarIa
enelnivelregional,alaDIresalecorrespondeunroldeimplementacióndelaspolíticas,ademásdelaadministración,elmonitoreoylaevaluacióndelosserviciosdesalud(ministeriodeSalud2005b).apartirdelproceso
28 Creadoel17deagostodel2005medianteresoluciónejecutivaregional.29 Correo Huancavelica,lunes,23deoctubredel2006.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 71
dedescentralización,cadaDIresacuentaconsuspropiosrecursosyconunplanoperativoanual.SegúnlaDIresa-Huancavelica,losrecursossonlimitados.Cuentaconunhospital,45centrosdesaludy242puestosdesaludorganizadosentresredes—Huancavelica,acobambaytayacaja—y20microrredes30(anexo5). entérminosderecursoshumanos,sólosecuentaconunpsiquiatraparalaregiónyunnúmeromínimodepsicólogos.algunospuestosdesaludsonatendidosporunsoloprofesionaloporpersonaltécnicoqueesresponsabledelasaluddetodaunacomunidad.Portanto,hayunasensacióndesaturacióndeactividadesyresponsabilidades,asícomounaausenciaderespuestaadiferentesdemandasdelacomunidad. enestascondiciones,eltemadelasaludmentalresultapocoimpor-tanteenlaregión,puesdesdeunamiradaasistencialistayrecuperativa—ynodesdeunaconcepciónintegraldelasalud—esprioritarioresponderademandasynecesidadesdelsistemasanitario,queestámásbasadoenlalógicadelmercadoqueeneldesarrollosocial.Comoseseñalaenunaentrevista:
Saludmentalnoesunprogramadebeneficioeconómico,noesunprograma
quegenererecursos.entoncesnolovencomounprogramacomercial,como
elsegurointegral,elSISofarmacia,quesongeneradoresdeeconomía,y
allíleponemosempeñoporquehayrecursos.
eltemadelasaludmental,entonces,debetrascenderlalógicadelmercadoexpresadaenloslaboratoriosyeneldesmedidoconsumofar-macológicoalentadoporunapolíticaneoliberal. elmInsanocuentaconrecursosmetodológicoseindicadoresquerecojanelimpactodelasaccionesy,portanto,seinvisibilizanlasaccio-nesimplementadasenelcampodelasaludmentaloselasdejaenunsegundootercernivel. enlaestructuradelaDIresa Huancavelica,sehadefinidocomoórga-nodelíneaSaludmentalyCulturadePaz,queestáacargodebernardoamao.esteórganodelínea,queformapartedeladirecciónejecutivadePromocióndelaSalud,esresponsabledelaimplementacióndela
30 oIteDIresaHuancavelica,2007.véase<http://www.diresahuancavelica.gob.pe>.
72 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
estrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,asícomodearticularlasaccionesreferidasasaludmentalconelPIr-Huancavelicayconlosresponsablesdesaludmentaldelastresredesdesalud. losproyectosypropuestasquesereseñanenelcuadro3seubicanenelmarcodelaDIresayladirecciónejecutivadePromocióndelaSalud,yhancontadoconelapoyodediferentesagenciasdecooperación.algunosdeellossonproyectosdesaludmentalcomunitariayotrostienensólouncomponente.
Cuadro3ProyeCtoSoaCtIvIdadeSdeSaludmentaldeladIreSa
HuanCavelICa(2005-2006)
Instancia Nombre del proyecto
Beneficiarios Zona
direccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSalud
Sistemadevigilanciacomunitariaensalud*
Comunidad Huancavelica
direcciónejecutivadePromocióndelaSaludyPIr-Huancavelica
Capacitaciónensaludmental
Personalypromotoresdesalud
Huancavelica
direccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSalud
municipios,comunidades,barriosyfamiliassaludables*
Comunidad,familiasymunicipios
Huancavelica
DIresa,redHuancavelicayamares
diplomadoensaludmentalcomunitaria
PersonaldesaludredHuancavelica
Huancavelica
DIresa,redtayacajayamares
diplomadoensaludmentalcomunitaria
Personaldesaludredtayacaja
tayacaja
DIresa,redHuancavelica(microrredmoya),amaresyDemus
Capacitaciónensaludmentalcomunitaria
Personaldesaludypromotoresdesaluddemanta
distritodemanta
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 73
Instancia Nombre del proyecto
Beneficiarios Zona
DIresayonG talleresregionalessobreintervencionesensaludmentalcomunitaria
DIresa,redesdesalud,onGysociedadcivil
Huancavelica
redtayacajayamares
reconstruccióndelamemoriahistóricaenelbarrioayacucho
barrioayacucho
barrioayacuchodanielHernández-Pampas
redtayacajayamares
Fortaleciendolasrelacionesinterpersonalesentresaludygobiernolocal
Centrosdesalud,municipios
municipalidadesdeChurcampa,anco,elCarmen,locroja,lamercedymayocc.CentrosypuestosdesaluddeChurcampa,Paccay,yaurican,Sanmigueldemayoc,SanJuandeoccopampa,locroja,lamerced,ancoCcaranacc,Cosme,manzanayocc,Sanmigueldearma,Cuyoco,elCarmenyPalermo
redtayacajayamares
laimportanciadelasaludmentalenlaszonasdeacraquiayahuaycha
Comunidad acraquiayahuaycha-Pampas
redtayacajayamares
nogales:organizándonosparanuestrodesarrollo
Comunidad nogales-Colcabamba
*Iniciativaspotencialesparalainclusióndeunalíneatransversaldesaludmentalcomunitaria.
74 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
elSistemadevigilanciaComunitariaenSalud31esunalíneadetraba-jodeladireccióndePromocióndevidaSanayParticipaciónComunitariaenSaludcuyoobjetivoesvigilarlasaluddelacomunidadatravésdelosagentescomunitarios,asícomofavorecerlarelaciónentrelaofertaylademandadesalud.elsistematienecomorolobservar,identificareinformarsobrelosproblemasdesaludalestablecimientodesuzona,dandoprioridadalosgruposdemayorriesgo.Cuentaconunperfildeagentecomunitariodesalud32enelcualllamalaatenciónlaausenciadereferenciaalacapacidaddeescucha,empatíaoalgúnotroaspectorelacionadoconlasrelacionesinterpersonalessatisfactorias.asimismo,enlapropuestainicialdetareasyfuncionesnosehatomadoencuentalaidentificacióndeaspectosrelacionadosconlasaludmental.Secuentacon1.850agentescomunitariosinstitucionalizados,33agrupadosen28asociacionesdistritalesenlastresredesdesalud(DIresa-Huancavelica2006). atravésdeladirecciónejecutivadePromocióndelaSaludydelórganodelíneadeSaludmentalyCulturadePaz,enelmarcodelPIr-Huancavelicasehanllevadoacabodiferentescapacitacionesensaludmentaldirigidasalpersonalyalospromotoresdesaluddediferenteszonasdelaregión.Hastafinalesdel2006sehabíanrealizado13talle-resdecapacitación.alrespecto,esnecesariodiferenciarunprocesodecapacitacióndelostalleresdesensibilización. losproyectos referidos a losmunicipios, comunidades, barrios yfamiliassaludablessonespaciospotencialesparalapromocióndelasaludmental.Cadaunadeestasinstanciastienelapotencialidaddeconvertirseenpromotoradevidasana,facilitandolascondicionesambientales,socia-lesypersonalesparaelbienestar,comoespaciosdeacciónparalapromo-cióndelasaludylasaludmental(rivera2005b).Casitodoslospaísesdelaregiónestáninvolucradosenalgúnnivelenlaestrategiademunicipiosycomunidadessaludables,entantoesunmovimientodeaplicacióndelosprincipiosdelapromocióndelasaludanivellocal(oPS-omS2006b).en
31 Implementadamedianteresolucióndirectoral399-2005-drSH/oeGdrH,del10demayodel2005.
32 aprobadomediante resolucióndirectoral 0190-2001-drSH/dP, del 4 de abril del2001.
33 elloshansidoincorporadosalSISporlalaborquerealizan.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 75
HuancavelicasecuentaconunareddemunicipiosSaludablesenlaqueparticipan26alcaldesprovincialesydistritales.asimismo,337institucio-neseducativassehanincorporadoalSistemadeescuelasSaludablesdelaregión.Sehalogradofacilitarentornossaludablesapartirdeldiálogoconcertadoentrelasdiferentesinstanciaslocalesycomunales.algunosejemplosdeestosonlosproyectosdedanielHernándezyChurcampa,cuyascaracterísticassedetallanposteriormente. laDIresa,conelapoyodeamares,haimpulsadodiferentesprocesosdecapacitaciónatravésdedosdiplomadosensaludmentalcomunita-ria,loscualeshanpermitidoqueelpersonaldesaludseinvolucreeneldesarrollodeaccionesenestecampo.estosprocesosculminaronconlaelaboraciónyseleccióndeproyectosdeintervención,algunosdeloscualeshansidollevadosacaboduranteelaño2006.estasiniciativas,quehancontadoconelapoyotécnicoyfinancierodelproyectoamares,hansupuestounconstanteacompañamientoymonitoreodelaimplementacióndesusacciones.34 elproyecto«reconstruccióndelamemoriahistóricaenelbarriodeayacuchodeldistritodedanielHernández»trabajóconunapoblacióndedesplazadosvíctimasdelconflictoarmadoysefocalizóenlarecons-truccióndelamemoriahistórica.buscócontribuiraldesarrollohumanodelbarriofacilitandolaparticipacióndelosadolescentes,jóvenes,adul-tosyadultosmayoresenlarevaloracióndelaidentidadculturalyenlarecuperacióndelascostumbresytradicioneslocalesdelospobladores.esteproyectopartiódeunapropuestainicialque,alolargodelproceso,seconstruyóendiálogocon lacomunidad; lapropuesta identificó lasdificultadesproductodeldesplazamientoylaestigmatizacióndelacualfueronvíctimaslospobladores,ydesdeesabaseseconstruyólaidentidadyelproyectodevidacomunal. elproyecto«Churcampa:unespacioparafortalecer lasrelacionesinstitucionalesentresaludygobiernolocal» promovióespacioscomunesdediálogoydiscusiónentrelostrabajadoresdelasmunicipalidadesyde
34 lacapacitación,laseleccióndeproyectosyelmonitoreodeéstoshancontadoconelapoyodeinstitucionescomoelCentroamazónicodeantropologíayaplicaciónPráctica(CaaaP),elestudioparaladefensadelosderechosdelamujer(Demus),laasociaciónCivilsuyasun yelInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi.
76 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
losestablecimientosdesalud.tratódesensibilizaralostrabajadoressobrelaimportanciadelasbuenasrelacionesinterpersonalesparaunalabormultisectorialmásfluidaenbeneficiodeellosmismosydelacomunidad.estapropuestasebasóenlaimportanciadereconocerelvínculocomoelementomotivadorparallevaracabodiferentesacciones,comenzandoporlosmismostrabajadores. el proyecto «Importancia de la promoción de la saludmental enacraquiayahuaycha» secentróensensibilizaralascomunidadesdeestosdistritossobrelaimportanciadepromoverlasaludmental.estalaborserealizóatravésdeunacampañaradialdeimpactopúblicoydetalleresdesensibilizaciónenmunicipios,colegiosycentrosdesalud.Seapuestaporhacerdelasaludmentalunejequeatraviesetransversalmentelasdiferentesaccionesdesalud.esteobjetivoseoperativizaatravésdeunaestrategiacomunicacionalintegralbasadaenunlenguajesencilloydefácilllegadaalosdiferentesactoressociales. elproyecto«nogales:organizándonosparanuestrodesarrolloparti-cipativo»buscópromoverlasaludmentalenlacomunidaddenogalesapartirdelénfasisenlaimportanciadelaparticipaciónactivadelosveci-nosenlaorganizacióncomunalparaquesudesarrollosocioeconómicoyculturalseamássostenible.esteproyectosesostieneenlaincorpora-cióndeaspectosemocionalesalapropuestadecomunidadesybarriossaludables. Sehanidentificadoalgunas leccionesaprendidasapartirdeestasiniciativas.35encuantoaltrabajoconlacomunidad,seconstatóqueelprocesodesensibilizaciónesimportanteparalaimplementacióndepro-yectosdesaludmentalcomunitaria,yaqueselograelcompromisoylaparticipacióndelospobladoreseneldesarrollodelproyecto;además,esprimordialadecuarelproyectoalasnecesidadesdelacomunidadparafortalecerlaculturaparticipativadelospobladores.Hansidoproyectospilotobasadosenundiagnósticoparticipativoyconunaparticipaciónactivadelacomunidadduranteelproceso.estaparticipaciónactivaseha
35 elvadíaz.«leccionesaprendidasdelosproyectosdesaludmentalcomunitariadelareddeSaluddetayacaja».PonenciapresentadaenelIvencuentrodediscusióndeIntervenciónClínicaComunitaria:escuchandoalasregiones,realizadoenlaPontifi-ciauniversidadCatólicadelPerú,lima,2006.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 77
sustentadoeneldesarrollodealianzasestratégicasconotrasinstitucionescomolosgobiernoslocales,elsectoreducación,instanciasdelasociedadcivil,etcétera.Sehaobservadoquelasaccionesdesaludmentalrecibenmayoracogidaytienenmásposibilidadesdesostenimientocuantomásentrelazadasestánconotrosprocesoscomunalesy/odistritales.además,respectoalostrabajadoresdesalud,sehaencontradoqueesposiblequeellosabordeneltemadelasaludmentalsinnecesariamenteser«especia-listas»,yqueesnecesarioqueellosprimeroseobservenasímismosantesdemirarhaciaafuera.todoellofueposiblegraciasalaexistenciadeunespaciogrupalqueacompañóelprocesodeejecucióndelosproyectospermitiendo la reflexión constante sobre lo que los distintos equiposestabanhaciendoenelcampo.loscuatroproyectoshanculminadoyactualmenteseestárevisandosusostenibilidad.
Cuadro4ProyeCtoSdeSaludmentalenHuanCavelICaPororGanIZaCIoneS
eInStItuCIoneSdelaSoCIedadCIvIl(2005-2006)
ONG Nombre del proyecto
Beneficiarios Zona
CentrodeatenciónPsicosocial(CaPS)
adultos ojoro,anchongayHuancavelica
Care Perú pronasar ruralHuancavelica
Familias Huancavelica
estudioparaladefensadelosderechosdelamujer(Demus)
Haciendoencontrarnuestroscorazones
mujeres,adolescentesycomunidadengeneral
mantayanexodeCcorisotocc
Institutodedefensalegal(Idl)
SeguimientodelasrecomendacionesdelaCvr
Poblaciónafectadaporelconflictoarmadoycomunidadengeneral
Huancavelica
movimientomanuelaramos
Casasdelbien-estar
mujeres acobamba,anchonaucayaumi,Paucará,Huancavelicayangaraes
78 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
ONG Nombre del proyecto
Beneficiarios Zona
movimientomanuelaramos
Serjóvenes adolescentes(mujeresyhombres)
acobamba,Coya,yauri,Pucará,Huancavelicayangaraes
redparaeldesarrollodelaInfanciaylafamilia(reDInFa)
acompañamientoalasvíctimasdeviolenciasexualenprocesosdejudicialización
mujeres mantayvilca
Centrodedesarrolloandino(Cda)Sisay
Fortalecimientodeorganizacionessocialesdebaseyafectadosdelaviolenciapolítica
adultos angaraesSur
Institutodedesarrollolocal(Idel)
Promocióndelamejoradelasrelacionesdelafamiliaylaidentidadculturalencentrospobladosdeldistritodemanta
adultos,conénfasisenmujeres,adolescentesyniños
Centrospobladosdemanta
desdeel2005,elCaPSvieneejecutandounproyecto,basadoenunenfoquecomunitarioensaludmental,dirigidoapersonasquehansidoafectadasporelconflictoarmadointerno.esteproyectoserealizaenalianzaconelIdl,queabordaeltemadecapacitaciónenderechos.tanto en zonasurbanas como rurales se realizan talleres terapéuticoscuyoobjetivoesbrindarunespaciodondelaspersonasafectadaspuedanexpresaryelaborarsusvivencias;asimismo,seofreceatenciónindividualyconsejería.además,elproyectoapoyalascampañasdesaluddelmInsamediantelaparticipacióndeunpsiquiatradelCaPSqueayudaacubrirlademanda.antesdeiniciarlasactividades,serealizóenlascomunidadesundiagnósticoparticipativoparaidentificarlostemasprimordialesparalapoblación. elProgramanacionaldeaguaySaneamientorural(pronasar) esuna iniciativadeCarePerúquesedesarrollaenHuancavelicayestá
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 79
enmarcadoenelProyecto«derechosenSalud».Suobjetivoeselevarelniveldevidadelasfamiliasmáspobresmedianteelmejoramientodelosserviciosdeaguaysaneamiento.trabajadirectamenteconfamiliasqueseencuentranencondicionesdepobrezaypobrezaextremadelaszonasruralesmediantelaconstrucciónoelmejoramientodesussistemasdeaguapotableysaneamiento,asícomodelacapacitacióndelasjuntasadministradorasdeaguaenadministración,operaciónymantenimientodesussistemas;asimismo,realizalacapacitaciónyeducaciónsanitariadelasfamiliasparticipantes. desde el año 2005,Demus viene colaborando con el procesodereconstruccióndeltejidosocialdelacomunidaddemanta,paragenerarlascondicionesquelespermitanasushabitantesejercersusderechosybuscarjusticiayreparación.elproyecto«Haciendoencontrarnuestroscorazones»brindaapoyolegalypsicológicoamujeresquefueronvícti-masdelaviolenciasexualantes,duranteydespuésdelconflictoarmadointerno.Serealizauntrabajointerdisciplinarioenelmarcodelosderechoshumanosyconenfoquedegéneroeinterculturalidad,atravésdelcualsebrinda—alasmujeresenparticularyalacomunidadengeneral—unespacio para elaborar la vivencia traumática de la violencia sexual, ybuscarjusticiayreparación.además,serealizauntrabajopreventivoconlosadolescentesydocentesdelcolegiosecundario,asícomotalleresdecapacitaciónenderechoshumanosysaludmentalcomunitariacon lacomunidad. ConelapoyodelFondoítaloPeruanoyenalianzaconelgobiernoregionaldeHuancavelica,elIdlejecutadesdeel2005unproyectodeseguimientodelasrecomendacionesdelaCvrenesedepartamento.eneláreadefortalecimientoinstitucional,gobernabilidadyderechoshuma-nossedesarrollandiferentesaccionescomoelregistrodelasvíctimas,laregularizaciónjurídicadelosafectadosylareconstruccióndelamemoriahistórica.alavez,enelmarcodelapromocióndelosderechoshumanos,cuentancondefensoríasComunitarias,serviciodelacomunidadparaladefensadelosderechoshumanos,especialmentedemujeres,adolescentesyniños.enestalínea,trabajanconlasautoridadescomunalesylocales,yenformadirectaconelsectorSalud,eincorporaneltemadesaludmental. elproyecto«Serjóvenes»,delaonGmanuelaramos,buscamejorarlasaludsexualyreproductivadelasylosadolescentes,comopartedesuciudadanía,enzonasruralesdeHuancavelica.trabajaconlosenfoques
80 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
degénero,interculturalidadyderechoshumanos.unadelasactividadesprincipalesquerealizaeslacapacitacióndeadolescentesyjóvenesde10a24años,hombresymujeres,sobresaludsexualreproductiva,violenciafamiliarygénero,buscandoconstituiragentescomunitariosquepuedancoordinarconelmInsayconelsectoreducación. elproyecto«Casasdelbien-estar»tienetreslíneas—salud,legalygeneracióndeingresos—atravésdelascualesbuscaelempoderamientodelasmujeres.ensaludtrabajaencoordinaciónconloscentrosypuestosdesaluddelaszonasdeintervención,deformaquelasmujeresvíctimasdeviolencia,lasgestantesylasquesufrenenfermedadesdetransmisiónsexualsoncontactadasporlaspromotorasyreferidasalosestablecimien-tosdesaludpararecibireltratamientoadecuado.tambiénserealizauntrabajodevigilanciaciudadanaparaevaluarlacalidaddelaatencióndelosserviciosdesaludparamujeres. desdefinalesdel 2004,reDInFa, enconsorcioconel Idl,brindaacompañamientopsicológicoalasmujeresdemantayvilcaquefueronvíctimasdeviolenciasexualduranteelconflictoarmadoyqueactualmenteestánllevandoprocesosdejusticiayreparación.además,hantrabajadoconoperadoresypromotoresdesaludcapacitándolosentemasdesaludmentalcomunitariayderechoshumanos.Porotrolado,hantrabajadotam-biénconlosdocentesyalumnosdeprimariadelaescuelademanta. elCdaSisay,enelmarcodesuestrategiadedesarrollohumano,fortalece lascapacidadesde lasorganizacionessociales, losgobiernoslocalesyotrosactoresdelaszonasmásafectadasporelconflictoarmadointernoenlaregiónHuancavelica.Paramejorarlosnivelesdeproductivi-dadydisminuirlapobreza,serequiereeldesarrollodelascapacidadeshumanas;poreso seenfatizaen la recuperaciónde la confianzay laautoestimacomopartedeunanuevavisióndedesarrollo.trabajanenformadirectaconloscentrosdesaludparacoordinarelapoyopsicoló-gicoalaspersonasquefueronafectadasporelconflictoarmadointernoyquelosolicitan;cuandoloscasosrequierenatenciónpsiquiátrica,sonreferidosaHuancavelica. Idel,enalianzaconlamunicipalidaddistritaldemantayconapoyodelFondoContravalorPerú-alemania,ejecutóunproyectoenlalíneadederechoshumanosysaludmental.trabajóenlacomunidaddemantaysusanexosduranteunaño,desdeabrildel2006,conunequipointerdis-ciplinariodeabogados,psicólogosysociólogosquerealizaronlabores
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 81
decampo.elobjetivofuefortalecerlaautoestimaylaidentidadculturalapartirdelarecuperacióndelamemoriahistórica.lapoblaciónbenefi-ciariaabarcóprincipalmenteamujeres,adolescentesyniños.
4.3. ¿QuéPermaneCeyCómoSeSoStIene?loGroS ydIFICultadeSdeloSProyeCtoSdeSaludmental
aproximarsealasituacióndelasaludmentalyalosprocesosquesevienengenerandoenlaregióndeHuancavelicaplantealanecesidaddesostenerunamiradacríticaparadarcuentadelosalcancesydificultadesde estas acciones. Por ello surgen dos preguntas: ¿qué permanece? y¿cómosesostiene?,apartirdelascualesseintentadiscutirelestadodelacuestión. lascaracterísticasgeográficas,económicas,políticasyculturaleshanservidoenocasionesparareforzarlaintegridadregional,peroenotraslahandebilitado,generandounapercepcióndefragmentación.Porsuscondi-cionesgeográficas,Huancavelicasesitúaentrediferentespoloseconómicosyculturalesconloscualessearticulandeterminadaszonasdelaregión.tayacaja,HuancavelicayacobambaestánmásarticuladasaHuancayo,mientrasqueotrasprovincias—comoChurcampayangaraes—seorientanhaciaayacucho.Porúltimo,CastrovirreynayHuaytarásevinculandirecta-menteconlaregióncosteradeIca.estasituacióngeneraunavivenciadefragmentaciónenlaquesibienexistenfronterasgeográficas,sonmayoreslasfronterassimbólicasyculturalesquedeterminanqueloscomponentesdelaregiónseorganicendeformaheterogénea(Demus2007). Pareciera,entonces,queestacaracterísticadefragmentaciónseaso-ciaaladesarticulaciónexistenteentrelasaccionesdesaludmentalylasinstanciasenlascualessedesarrollan.Porunlado,estáelórganodelíneaSaludmentalyCulturadePazenladirecciónejecutivadePromocióndelaSaludenlaDIresa-Huancavelica,quedeberíapasaraladirecciónejecutivadeSaluddelasPersonas;yporotrolado,elPIr-Huancavelica,queformapartedelaGerenciaregionaldedesarrolloSocialdelgobier-no regional y llevaa caboaccionesde saludmental enelmarcodelProgramadereparacionesenSaludmental,quedeberíaarticularsealaSubgerenciadeSalud.estasacciones,además,deberíanintegrarseconlasquesevienenejecutandodesdelasociedadcivil.unespacioregionalde
82 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
concertaciónfavoreceríaeldiálogoylaposibilidaddecompartirenfoquesymetodologías,asícomologrosydificultades. laarticulaciónentreestosespaciosha sido limitaday sólo sehacanalizadoenelprocesodecapacitaciónalpersonalylospromotoresdesaluddelaszonasmásafectadas.alrespecto,enunaentrevistaseseñalalosiguiente:
yesosíqueteníamosquecoordinar,peronuncaensuagendahabíaalgo
clarosobrequéhacerenreparacióndesaludmental,salvoloquehaninten-
tadohacer,[que]hastadondeyoheestadoasistiendo,sonlascapacitaciones
alaspersonasdesaluddelasmicrocuencas.
enotraentrevistasedice:
nomeimaginoaldirectordelProgramadeSaludmentalconvocandoalos
gerentesdedesarrolloSocialparatrabajareltemaymenosquealguienlo
financie;tampocomeimaginoalosgerentesdedesarrolloSocialsaliendo
deuntallertotalmenteconvencidosdequelasaludmentaleslaprioridad.
estaentrevistaponeenevidenciaelescepticismorespectoalcom-promisoenestostemas. encuantoalaarticulaciónentreonG,gobiernoregionalyDIresa,enunaentrevistaseobservalasiguientedificultad:
unoquería llevarunos temasquesequerían trabajar,perose teníaque
coordinarconlaparteformal;haytodounrespetoalainstituciónyala
territorialidaddelasinstituciones:túnopuedesorganizaralgosiesqueno
seelevaaconsulta.todoseteníaquecoordinar;aveces,máseraeldesgaste
deenergías,tiempodeestarcoordinando,quelaactividad,peroespartede
lascuestionesadministrativas.
otraentrevistasostienelosiguiente:
esmásfáciltrabajaryarticularsecononG,entreonGexistelamismadiná-
micadetrabajoqueyaconocemos,podemosarticularnos.yconquienes
esmásdifícilesconelsectorSalud,aúnhayesquemasmentalesqueno
hansidotrabajados.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 83
otroproblemaquenofavorecelosprocesosdearticulacióneslaaltarotacióndelosfuncionariosyelpersonal.Sobreestepuntoseanotalosiguiente:
tuvimos un acercamiento con laDIresa durante el año 2004 y 2005. el
problemaesqueenHuancavelicahancambiadomucho losdirectoresy
hacambiadototalmentelagestión,yesoavecesesempezardenuevo...
lamentablemente,comodigo,laremocióndeautoridades,porqueenlos
últimos seiso sietemesesHuancavelicahabrá tenidounos tresocuatro
directores,loquesignificaparálisisdelaregión.
enotraentrevistasesostieneestaidea:
Sehacenconvenios,elañopasadosepresentóelconvenio,peropor la
inestabilidaddelasdireccionesdeSalud,delaDIresa,varioscambios,no
hemospodidoconcretarlo[…].Perosíaniveldeloscentrosdesalud.el
jefedelared,eljefedelcentrodesaludesbastanteaccesiblealtrabajoque
hacemos...Cuandohayunarotacióndelpersonal, todoloquetúyahas
formado,loquetieneunabase,secambia,vieneotronuevoynovienecon
lamismaidea,conlamismaexpectativa...entoncesesohacequeeltrabajo
sevuelvanuevamenteainiciar;ahíestáladebilidad.
noobstante, sehanproducidoalgunasaccionesorganizadasquepuedenconfigurarsecomopuntosdepartida.el2006sellevóacaboelforo-tallerregional«SaludmentalyproblemáticapsicosocialdeHuancave-licaconénfasisenlosafectadosporlaviolenciapolítica»,organizadoporelgobiernoregional,laDIresayelCaPS.esteeventosirviócomolugardeencuentroentrelasorganizacionesyelestado.laDIresayDemus, demaneraconjuntayconelapoyodelproyecto amares, hanllevadoacaboprocesosdecapacitaciónensaludmentalcomunitariadirigidosalpersonalyalospromotoresdesaluddelaredtayacajaydelaredHuancavelica,asícomodelamicrorreddemoyaenlazonademanta. Sumándose al problemade articulación de las acciones de saludmental,seidentificalafaltadecondicionesmínimasparallevaracaboestatarea.Sólohayunpsiquiatraenlaregión,sobrequiensedepositanlasdiferentesaccionesyresponsabilidades.enesalínea,seencuentraquelamayoríadeentrevistadosconsideraqueunadelasdificultadesparala
84 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
implementacióndeactividadesdesaludmentalcomunitariaradicaenlasobrecargalaboral.losrecursoshumanossonlimitadospararesponderalademanda:
desdeladireccióndeSaludmentalenHuancavelicaserealizagranparte
deltrabajoadministrativo,oloqueeslacapacitaciónalpersonal,yentonces
nosepuedeabastecerpararesponderalademandadeatención.Sehace,
peronoserespondealademandadelapoblación.
además,lasactividadesdesaludmentalcomunitarianoestánsiendoconsideradasdentrodelacarganiestáninstitucionalizadas.Porello,esnecesariocontarconmásrecursosyconpresupuestosespecíficos,loquerequiereunamiradadiferentequepermitareconocerestetrabajo.ésteesunreto,porqueenlaregiónsiguenprimandolasaccionesderespuestaalasenfermedadesfísicas,productodelasurgenciasydelainsatisfaccióndenecesidadesbásicas.así,untemaprioritarioesellavadodemanos,queestárelacionadoconladisentería,36mientrasquelatemáticadesaludmentalserelegaaunplanoposterior,loqueevidencialadificultadderesponderconunmodelodeatenciónintegraldesalud. apartirdelosproyectosylasaccionesdesaludmentalcomunitariaqueseejecutanenlaregión,surgelanecesidaddedesarrollarunprocesosostenidoynoquedarsesóloenrespuestasinmediatasynoinstituciona-lizadas.Segúnloqueseplanteaenunaentrevista,paraqueunproyectopermanezcaserequiereenfatizarelrolfacilitadordelosespecialistas:
esunroldifícil,porquetútienesquepromoverundesarrolloyunnivelde
empoderamientoenorganizacionesquepuedenirporcaminosdistintosa
losquetútomaríasyaceptarlos.además,esimportantetrabajarlascapa-
cidades para generar espacios adecuados de participación, y por último
trabajar multisectorialmente, junto con las instancias estatales que van a
asumirlapropuesta.
36 estaenfermedad,motivoprincipaldelaumentodelatasademortalidadinfantil,estáasociadaa lasmalascondicionesdesalubridaddelasviviendasyde losespaciospúblicos.
lasaccionesporlasaludmentalenHuancavelica 85
laexperienciademuestraquelasaccionesdesaludmentalcomunita-rianodebenserplanteadascomointervencionesoincursionesexternas,diseñadasporespecialistasydesdeelnivelcentral,sinoque,comoseseñalaenunaentrevista:
lascomunidadessonsabias.ellossabenmuchísimomejorsobresuproble-
máticaydesusposibilidadesdesoluciónquenosotros.entonces,loquea
nosotrosnoscorrespondeesteneraperturaparaellos,estenerojosyoídos
paraveryoírloquenostienenquetransmitir.
Segúnelanálisisdelosmismosresponsablesquehanejecutadolosproyectosdesaludmentalcomunitariaen lareddetayacaja, sehancomenzadoadarlosprimerospasospararomperladistanciaentreelpersonaldesaludylacomunidad,asícomoestrecharloslazosdecomu-nicaciónyconfianzadentrodecadapuestodesaludydelosmismosejecutoresdelosproyectos.elcaminoconsisteenabstenersedeestablecerrelacionesverticaleseiluministasquereproducenrelacionesdesubordi-naciónypoder.enestesentido,escentralprestaratenciónalossímbolosysignificadosdelasculturaslocales,asícomorecogersusnocionesdesaludyenfermedadmentalysusdiferentesformasdetratamiento(Demus2005).asociamoslanecesidaddediseñaryestableceruntrabajoconynoparalacomunidad. unadelaslíneassostenidasqueatraviesanlosdiferentesproyectos,tantodesdeelestadocomodesdelasociedadcivil,eslacapacitaciónensaludmentalcomunitariadelpersonalydelospromotoresdesaluddelasdiferentesredesymicrorredesdelaregión.estatransferenciadecapacidadestienecomoobjetivocontribuiraldesarrollodepropuestasde salud mental comunitaria locales, fortalecer la participación de lacomunidadatravésdelpersonaly lospromotoresdesalud,asícomogenerarespaciosdereflexiónsobrelasaludmentalylosefectosdelaviolenciaenlacomunidadyenellosmismos.enesesentido,latransfe-renciapuedeserunapropuestaconstructivistadediálogoyparticipacióndeconocimientoysaberoreproducirrelacionesdepoderque,envezdecontribuiralempoderamientodelpersonaldesalud,supongainvali-darsucapacidadreceptivausandoundiscursoqueencubreunamiradapaternalistaenlacualsedescalificanlascapacidadesdeestepersonalyselimitasuacción.
86 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
amododebalance,enunaentrevistaseplantealosiguiente:
Simedicesquétantoestáfuncionando,enlapartedecapacitacionessí,
perounpocosesgadoaltemamásmédico,yporesotienentambiénuna
cantidadgrandedemedicamentos,paradar,donar,perolesfaltalapartedel
acompañamientoydelaescucha.Porquetambiénlesexigenaellosnúmeros,
cuántasatencioneshastenido,acuántoshasrepartidolosmedicamentos,
cuántostallereshastenido.
estoquieredecirquesibienseestánejecutandoaccionesyproyectosdesaludmental,algunosnotienenunenfoquecomunitario,sinoquesetratasólodeuncomponentereducidodelproyecto.esteaspectotam-biénseevidenciacuandosediscuteacercadelosenfoquesdederechoshumanos,géneroeinterculturalidad. lamayoríadeproyectosnoincorporaeldocumentotécnicodelmInsa«enfoquedederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud.marcoconceptual»porquenoloconoce;ysibienotrosproyectossíasumenestosenfoques,enocasioneslohacenmásaunnivelconceptualqueenlasmetodologíasdetrabajo.
elPerúesunpaísheterogéneoypluricultural,porlocuallasinterven-cionesensalud,yensaludmentalenparticular,debenconsiderarestadiversidad.asimismo,nuestropaíssedefineporlaexclusiónydiscrimina-cióndeungransectordelapoblación,queporencontraseenlaperiferiasocial,económica,culturalyétnica,quedafueradelimaginariosocial.laspoblacionesindígenas,ruralesypobresmuchasvecesnosonincluidasenlaspolíticasdedesarrollosocialdelestado;ycuandoselasintentaincluir,nosereconocenlasdiferenciasétnicas,culturalesydegénero. Serequiereconstruirunaformadiferentederesponderalademandadesaludmental,unapropuestainclusiva,comunitariayparticipativaenelmarcodeladefensadelosderechoshumanosyendiálogoconelenfoquedegéneroeinterculturalidad.enestapartedellibroseplanteancuatroejesdeanálisis,apartirdeloscualesseproponenrecomendacionesparaunmejordiseñoeimplementacióndelaspolíticaspúblicassobresaludmentalcomunitaria.
5.1. elluGardelaSaludmentalComunItarIa enlaSPolítICaSPúblICaSla saludmentalnoesunaprioridadnacional. Si bien ahora se lahaidentificadocomounadelasdiezestrategiassanitariasnacionales,reciénsehainiciadosuvisibilizacióncomopartedelasaludintegralycomoelemento fundamentaldeldesarrollohumanoyde lospueblos.en la
Capítulo5
ConCluSIoneSyreComendaCIoneS
88 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
práctica,elconceptodesaludintegralnoconsideralasaludmental,sinoquesecentraenlofísicoyseasientaenlobiológico;estasituaciónsereflejaenellugarqueocupalasaludmentalenlaspolíticaspúblicasanivelnacional. no obstante esta realidad, la contundencia de los resultados delInforme finaldelaComisióndelaverdadyreconciliaciónhapermitidocolocareltemadelasaludmental—especialmenteladeaquellaspobla-cionesafectadasporelconflictoarmado—enlaagendapúblicayeneldebatesocial,políticoyacadémico.enunaentrevistasepuntualizalosiguiente:
Sedeberíacontarconunplanenque justamente losgruposencondi-
cionesdevulnerabilidadseanpriorizados.nocreoque lasaludmental
estédentrodelasprioridades,primeroporqueesungruposilencioso,un
pocoinvisibilizado,sobretodoenzonasrurales,exceptoenlarelación
queahorasehaceentresaludmentalyconflictoarmado.Parecieraque
antesdelconflictoarmadoeltemadelasaludmentalnofueuntemade
laszonasrurales.
es importante que se haya creado ladirección de Saludmentalparadarleunlugaraltema,unaestructuraorgánicadentrodelmInsa; deestemodo seevitaque sediluyaentre lasdiferentesdirecciones.ello,sinembargo,nosignificaanulareldiálogoylaconcertaciónentreéstas,porquesinohayuntrabajointegradoentrelasdiferentesáreasdelmInsa,sepierdeelmodelodeatenciónintegralensalud.alrespecto,unaentrevistarefiere:
esdifícilenseñaratenciónintegralsitúnotrabajasintegradamente.entonces
ahísoloquedalavoluntadpolítica;osea,cuántoapoyopolíticotienela
direcciónysupropuesta,porquesifueraunaprioridadreal,noimportaría
dóndeseubiquelasaludmental,comotambiénsisesupieratrabajarentre
unidades.Importadóndeestaubicadalasaludmentalporquepareceque
cadaunoestuvieraensuparcelitaynosevincula.
trabajar por resultados individuales en las diferentes direccionesdelmInsageneraunconjuntodeaccionesdispersasquenosumanalaslíneasdeacciónpriorizadasenlasestrategiassanitariasnacionales.
Conclusionesyrecomendaciones 89
visibilizareltemaeselprimerpasoparacambiarellugarquelasaludmentalocupaenlaspolíticaspúblicasdesalud,caminoqueactualmentesevienetransitando,perorespectoalcualserequierehacermás.Sehacenecesariocontarconunadefiniciónclarayprecisadelasaludmentalenel funcionamientoorganizativoyfuncionaldelmInsa;serequiereunavoluntadpolíticaparalaasignaciónderecursoshumanosyeconómicos,asícomorepensarelconceptodesaludmentalyasumirunanuevacom-prensióndelaproblemáticaparaconstruirunmodelodesaludmentalcomunitaria,entantoestrategiamásacordeconlosprocesosydemandasdelaspersonasylosgruposennuestrasociedad.romperconlaideade saludmental asociadaa laatencióndeenfermedadespsiquiátricasesunimperativoparacolocarelénfasisenlabúsquedadebienestarysatisfacciónplena,todolocualdevieneenlaposibilidaddesalirdelapostergaciónenlacualhaestadosituadalasaludmental. entonces,¿cómopensarunanuevaconcepcióndesujetoy,porende,desaludmental?,¿cómotransitarhacialasaludmentalcomunitaria?esimportante romperconunamiradaestigmatizantede la saludmental,asociadaaenfermedadescrónicasreducidasaunhospitalpsiquiátrico.Comoseobservaenunaentrevista:
aúnexisteenelimaginario[...]laideadesaludmentalcomoenfermedad
norecuperable;o,comodicenlosadministradoresdeseguros,enfermedad
mentalesundañocatastrófico.Poresolossegurosnotecubrenentemas
desaludmental.
unapropuestadesaludmentalcomunitariaentendidacomotareadetodosseformuladelasiguientemaneraenpalabrasdeunadelaspersonasentrevistadas:
democratizamoslasaludmental,yendemocratizartienequeverconquelas
accionesdesaludmentalnosondominiosolamentedelosespecialistas,de
lospsicólogos,delospsiquiatras,sinotambiénlasaludmentaleselespacio
deencuentrodediferentesdisciplinas,enlascualescadaquienpuedaaportar
desdesupropiaespecialidadprofesional,y[…]notodoaquelloquetiene
queverconsaludmentalestásolamentedirigidoaloqueeslapatología
desaludmentalolaenfermedaddelasaludmental,sinotienequevercon
aquelloquegeneramalestar.
90 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
esnecesarioconstruirunamiradaintegraldelasaludmentalcomounprocesoque requiere incorporar la dimensiónhumanade la inte-racción,delosvínculossocialesydelreconocimiento(benjamin1996),querespeteprocesosytiempospersonalesycomunales.nosetratadesolucionesinmediatasfrentealapresenciadesíntomas,sinodeapuestasalargoplazodeconstrucciónyelaboraciónpersonalycolectiva.
5.2. ConStruyendoSaludmentalComunItarIadeSde laPartICIPaCIónyelreConoCImIento
lasaludmentalcomunitariaseconstruyedesdeunaparticipaciónactivadelossujetosylosgruposimplicados,asícomodesdeunaformaderelaciónbasadaenelreconocimientodelasparticularidadesysemejanzasentrelaspersonas,quefavoreceeldesarrollodelaautonomíaylavalíapersonal,asícomoelejerciciodelaciudadanía.Implica,también,elreconocimientodelossaberespropiosy laformacióndeunapropuestaquepasedeltrabajoenyparalacomunidadaltrabajoconlacomunidad. laparticipaciónesunprocesosocialinherentealasaludyaldesarrollo,medianteelcualgrupos,organizaciones,instituciones,sectoresdelacomu-nidadyactoressocialesdetodoslosnivelesintervienenenlaidentificacióndelasnecesidadesodelosproblemasdesaludyactúanconjuntamenteparadiseñaryejecutarlassolucionesolasaccionesapropiadas(organizaciónPanamericanadelaSalud-organizaciónmundialdelaSalud1999).lasaludmentalcomunitariaimplicagenerardesdelamismacomunidadformasdeorganizaciónyespaciospararesponderalasnecesidadesdesaludmentaldelgrupo.Comoseplanteaenunaentrevista:
elproblemadesaludmentalcomunitariaesidentificadoconlapoblación,y
juntoconquéproblemas,conquérecursosellosseidentifican,quétienen
paradarrespuestasaestosproblemas;yluegoseposibilitaqueelpersonal
desaluddiseñeplanesdeacciónquerespondanaestaproblemáticayque
esténdeacuerdoaaquelloquelacomunidadpuedaparticipar,paratener
estalógicadecorresponsabilidad.
lasaludmentalcomunitarialepermitealapoblaciónreconocernosólosusnecesidadesycarenciassinovisualizareidentificarsusrecursos
Conclusionesyrecomendaciones 91
yfortalezas,apartirdeloscualespuedeaportarasupropiocambioycrecimiento. Segúnrivera(2005a),seobservandesencuentrosentrelaofertaylademandaentornoalasaludmentalenlasregionesandinasdenuestropaís,productodealgunaspolíticasdesaludquedistanmuchodeincor-porarlademandadelapoblaciónquerequiereseratendida.existelaintencióndedisminuirlasbrechas,peroloslogrossonpococontundentes.laautoraañadequelosinstrumentosactualesnocuentanconestrategiasnimecanismosqueincluyanlademanda,pueshandefinidosusaccionesdesdeunaconcepciónquenorespondealasdiferentesespecificidadesdecadaregiónycultura. Sibienlaspolíticasnacionalesdanlaspautas,cadaregióntienelatareaderesponderaunademandaespecíficadeacuerdoconsupropiarealidadenfuncióndedichaspolíticas.Portanto,lasregionesdebenreco-gercadaparticularidadlocalydesdeahíllevaracabolaimplementacióndelapolíticanacional. ForoSaludseñala,ensuPropuestadedeclaracióndelaIIIConfe-rencianacionaldeSalud,que«elderechoalasaluddemandapolíticaspúblicasinclusivas,conenfoqueintergeneracional,degénero,intercul-turalidadydeintegracióndelaspersonascondiscapacidad»(2006:17).es fundamentaldiseñarpolíticaspúblicasdesaludmentalcomunitariaqueseaninclusivas,participativasysostenibles.Paraelloserequierenprocesosdinámicosdeparticipaciónactivadelasociedadcivilypolíticasdereconocimiento.nosólosetratadereconocerlasdiferenciasexistentesporclase,género,etniayculturasinodeestablecerdiálogosypuntosdeencuentroapartirdeesasdiferencias. elenfoquedegéneroestáasociadoalenfoqueintercultural,entantobuscaevidenciarlasdiferenciassocialesenlaconstruccióndelomasculinoylofemeninoenfuncióndelasdistintasmatricesculturales.enelcampodelasalud,esprimordiallograrqueelgéneroseatransversalatodaslaspolíticasyacciones,porqueelsistemasanitarioes,principalmente,unespa-ciodemujerestantoporqueeslapoblaciónfemeninalaqueacudemayo-ritariamentealosservicioscomoporelsignificativoporcentajedemujeresprofesionalesquelaboranenesesector(Institutodelamujer2000).Conrelaciónalasaludmental,esteenfoquepermitevisibilizarlasdiferenciasexistentesentreloshombresylasmujeres.enlasmujeres,sucondicióndegéneroestáasociadaasusaludmental;lasmujeresseenfermandeuna
92 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
formadistintaqueloshombres.aparece,entonces,laenfermedad—seamásfísicaomáspsíquica—comounsíntoma,comolaexpresióndeunmalestarinterno.Seencuentraquelasmujerespadecenenmayormedidaqueloshombresproblemasdesaludmental,locualestáasociadoallugarqueocupanenlasociedad.ennuestropaís,lasmujeressonmásexcluidasydiscriminadas;ladiscriminacióndegéneroestáasociadaconlaétnica. elenfoqueinterculturalsuponereconocerelsaberyelpoderquetienen losotros, rompiendoconmiradas tutelaresyasistencialistas.elprimerpasoesrecogerlasnocionesdesaludmentalquesubyacenalacomprensióndelosdiferentesproblemasdecadagrupoenparticular.Conrelaciónaestepunto,enunaentrevistaseseñala:
Cuandotrabajamosconlascomunidades,construimoselconceptodederecho
alasaludapartirdesupropiavisióndesaludybienestar.enesesentido,el
conceptodederechoalasaludestámásenfuncióndeloqueellospueden
hacerporquenoexistelapalabraderechos enquechua;loqueexisteesuna
ideaconsensuadasobreloquedebeser,loquedebepasaryloquelescom-
peteaelloscomocomunerosparaqueelloquedebepasarocurra.tuvimos
queconstruirelconceptoapartirdelaideadeldeberserenunasociedad
quetrabajademaneraarmónica;loqueellosvencomolocorrectoydeahí
quelocorrectoesquenotemaltratenenunestablecimientodesaludyque
terespondanlaspreguntasyquerespetentusinquietudes...
además,escucharyconsiderarlossabereslocalesenlaspropuestasdeintervenciónes,ensímismo,unactoparticipativoydereconocimiento.Peronosólosetratadeconocerlossinodeincorporarloseneldiseño,laejecuciónylaevaluacióndelaspropuestasdesaludmentalcomunita-ria,locualdesafíaalosprofesionalesdelasaludylahegemoníadesussaberes.Serequiereconstruirunnuevoparadigmaparalacomprensiónyatencióndelasaludmentalennuestropaís.ésteeselreto.
5.3. laSaludmentalComunItarIaComoProPueSta dePromoCIón,PrevenCIónyatenCIón
enladécadade1970,apartirdelaconferenciadealmaata,seestablecióqueelmodelodeatenciónprimariarespondemejoralasnecesidadesde
Conclusionesyrecomendaciones 93
lospaísesendesarrollo(arroyo2000).latendenciaesintegrarlosserviciosdesaludmentalalaatenciónprimariayalsistemadesaludengeneral.latareaesunareformaparalaeliminacióndeloshospitalespsiquiátricos,buscandoincorporarenloshospitalesgeneraleslaatenciónpsiquiátricaydesarrollandounapropuestadesaludmentalcomunitariaparaintervenirnosóloenelniveldepromociónyprevenciónsinotambiéneneldeatenciónyrehabilitación. Seasocia lasaludmentalcomunitariaa losnivelesdepromociónyprevención,yparecieramásdifícilincorporarlaaláreadeatenciónyrehabilitación.Sinembargo,esimprescindiblequeestosnivelesformenpartedelapropuestadesaludmentalcomunitaria.Sepuedeidentificarunniveldeatención clínica comunitaria,37definidadesdeeltipodepro-blemáticaqueabordayporlosenfoquesymetodologíasquedesarrolla.laproblemáticaqueafrontaestambiéndelordendelasaludpúblicaydecarácterpolíticoysocial,comoenelcasodelniveldepromociónyprevención.retomandoloplanteadoporelGrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos(2006),sereco-nocequeestosnivelesdeintervenciónmantienenunaespecificidad,peroqueeneltrabajoprácticointeractúanenunapropuestadesaludmentalcomunitaria.lapromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestánbasadasenlaparticipaciónyenelreconocimiento,ysedefinendesdelosenfoquesdederechoshumanos,psicosocial,géneroeinterculturalidad. Cabeseñalarque,actualmente,sehageneradounespaciodedeba-teentre lasociedadcivil, laacademiayelestadoquehasupuesto laorganizaciónydesarrollodecuatroencuentrosdediscusiónsobreInter-venciónClínicaComunitaria38conelobjetivodepromoverunespaciodereflexiónentrelosdiferentesactoresinvolucradosenlaproblemáticadelasaludmental,ponerendiscusiónlascaracterísticasmásrelevantes
37 nivelde intervenciónen saludmental comunitaria cuandoexistenmalestaresy/oproblemasmásgravesenlacomunidad,engruposyenmiembrosdeéstaquede-mandanunmayorniveldeespecialización(GrupodetrabajodeSaludmentaldelaCoordinadoranacionaldederechosHumanos2006).
38 Sevienenllevandoacabodesdeelaño2003ysonorganizadosporDemus,elCaPS,launidaddeProyecciónSocialdePsicologíade laPontificiauniversidadCatólicadelPerú,laasociaciónPeruanadePsicoterapiaPsicoanalíticadeGrupo(aPPPG)yWiñastin-atenciónyPromociónenSaludmentalayacucho.
94 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
queposeenlasintervencionesclínicasenelámbitocomunitarioquesevienenrealizandoennuestromedioypromoverunprocesoqueapunteapensarconceptualmentelaintervenciónclínicaenelespaciocomunitarioenconcordanciaconlascaracterísticaspluralesdenuestrasociedad. Separte,entonces,delanecesidadderealizarunabordajecomu-nitariocomoestrategiavalidadapararesponderadiferentesproblemaspsicosocialesymásaúnalapoblaciónafectadaporelconflictoarmadointerno,enlacual,justamente,laviolenciairrumpeydestrozanosólolapsiquesinoeltejidosocial,lasrelaciones,lacolectividadyelsentidodecomunidad.además,laComisióndelaverdadyreconciliación(2003)ha identificado la agudizacióndeproblemascomoel alcoholismo, laviolenciafamiliar,elpandillajeinfantilyjuvenil,losproblemasdeapren-dizajeylosintentosdesuicidio.estosproblemasdancuentadenuevashistoriasdeviolenciaquesesumana lahistoriadeviolenciapolíticay constituyenun continuumde la exclusión y la discriminación. Portanto,elabordajedeberespondernosóloaunniveldeatenciónclínicacomunitariasinodeprevencióndefactoresderiesgoydepromocióndeconductassaludables,todolocualconstituyeunapropuestadesaludmentalcomunitaria.
5.4.aProPIaCIóndelaSPolítICaSnaCIonaleS yreGIonaleSdeSaludmentalComunItarIa
algopermaneceysesostienecuandoesapropiado,yesosuponequehapasadoporunprocesodeconstrucciónconjuntadefinidodesdelaparticipaciónyelreconocimiento.essentidocomopropioynovividocomoajenooimpuesto.esosuponeidentificarlosprocesosatravésdeloscualessehandiseñadoyseestánimplantandolaspolíticasdesaludmental,lascualesnolograncalarenlasdiferentesinstanciasyactoresimplicados,ymenosaúnenlapoblación. Sibienexistenpolíticaspúblicassobresaludmental,porunladotoda-víahayimportantesdisparidadesentrelosnuevoslineamientosyestrategiasnacionalesylasobligacionesnacionaleseinternacionalesenmateriadederechoshumanosysaludmental;yporotrolado,dichaspolíticasnolleganatodoslosnivelesdeatención,puesenlarealidadlosserviciossanitariosqueseprestansonmuyprecarios.Cabepreguntar,entonces,¿cómolograr
Conclusionesyrecomendaciones 95
que laspolíticasno sequeden sóloenelpapel?, ¿cómo lograrque seimplementenenlosdiferentesnivelesregionalesylocales?,¿cómolograrmayorparticipaciónyvigilanciadesdelasociedadcivil?Quedanmuchospendientes.unodeellos,comoseplanteaenunaentrevista,eslograrque«lagenteseaprotagonistadesupropiahistoriaydesusprocesossociales;eso,traducidoenpolíticas,seguramentetomaráuntiempolargo». Serequiereunmayordiálogoentrelaspolíticaspúblicasnacionalesdesaludmentalyelpersonaldesaluddelasregionesylasdiferenteslocalidades alejadas. es preciso optimizar los canales de acceso a lainformaciónparaquelasdiferentesintervencionesquesevienendandoseancoherentesconlaspolíticaspúblicasylasnormasvigentessobrelasaludmental.unodelosproblemasquesehanencontradoesquealahoradeaplicarloslineamientosseevidenciaquenosecuentaconlosinstrumentosadecuadosalasnuevaspolíticas.enelcasodelasaccionesdesaludmentalcomunitaria,éstasnoseregistranporquelosplanesyelregistrodelosresultadosestánorganizadosenfuncióndelnúmerodepersonasatendidas. elSistemadeInformaciónSanitaria(HIS)ylasinstruccionesparaelregistroyCodificaciónde lasactividadesde laestrategiaSanitariadeSaludmentalyCulturadePaz(ministeriodeSalud2006b)evidencianqueaquelloqueaparececomounapolíticanacionalinteresantesedesdibujaenelcaminoysereduceaunconjuntodeaccionespuntualessinningúnenfoquecomunitario;losenfoquesdesaparecenysesiguetrabajandoconunmodelomédicoeindividualista,asícomoconunparadigmacuanti-tativoyeficientista.Porejemplo,unadelasactividadesrecuperativasdelcampodelaPsicologíaeslaunidadPsicológicaapoyada(código96100),dondeseesperaque,enelmáximodeunasesión,sepuedarealizarlaprimeraentrevista,elaborar lahistoriaclínica,determinar la impresióndiagnósticayplantearlasrecomendaciones.Comoesimposibleresponderatodoelloenunasolasesión,seestableceforzosamenteuntratorápidoypococálido;así,enelprimerencuentro,la«eficiencia»primasobrelacalidezyelestablecimientodelvínculodeconfianza. lasactividadesdepsicologíaenlaestrategiaSanitariadeSaludmen-talyCulturadePazestándivididasenrecuperativas—lasmásfrecuen-tes—,preventivasypromocionales.estoreflejaquesibienhayuncambioenlaspolíticas,eneltrabajocotidianolasituaciónnohacambiadoyelénfasiscontinúaenlaatenciónynoenlaprevenciónopromoción.
96 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Semantieneunalógicaindividualistaqueencarecelosserviciosqueseprestan. retomandoloplanteadosobreellugarquelecorrespondealasaludmetalenlaspolíticaspúblicas,escentral,enelprocesodeapropiacióndeestaspolíticas,lograrlainstitucionalizacióndelasaludmental.nosólosetratadeformularpolíticas,sinoqueparaqueéstasseimplementenverdaderamenteserequiereunareestructuraciónaniveldelsistemaderegistrodeinformaciónsanitariaydelaplanificación,locualpermitiríarealizarprocesosdemonitoreoyseguimiento.esnecesarianosólounamayordifusiónde los instrumentosy lineamientosde laspolíticasdesaludmentalsinotambiénuncambioenelfuncionamientocotidianodelpersonaldesalud,enlosrolesyfuncionesasignadasyreportadas. esmás,serequiereunaapropiaciónintersectorialdeltema.enunaentrevistaseplantealosiguiente:
necesitamosqueestaspersonas también tenganpuntodepartida, como
tedecíahaceunosmomentos: saludmentalconpobrezaextrema, salud
mentalconjusticia,saludmentalconeducaciónparalaspersonas.Sineso,
estamoshablandodeunasaludmentalenelaire;sinesonoessaludmental;
necesitamosqueformulensulíneabasedetrabajo.
estosuponenosólocentrarlasaccionesdesaludmentalenelmInsasinoestablecerundiálogoabiertoyparticipativoconlosotrossectores. unaspectocentralenelprocesodeapropiaciónsesustentaenlapremisadequelasaludmentalempiezaporcasa.escentraltrabajarconelpersonaldesaludyfortalecersusaludmental.refiriéndosealostraba-jadoresdelasalud,ulriksen(2006)señalaque«estosfuncionarios,actoresdirectosquesoportanlaresponsabilidaddelaatenciónylaeducacióndelapoblaciónmáspobreydesamparada,seencuentranenunasituacióndegranfrustración,yporlotantodevulnerabilidad».así,seconvierteenunatareaprimordialcuidaralosencargadosdeatenderalaspoblacionesvíctimasdelaviolencia. los profesionales que trabajan con poblaciones que han pasadoporexperienciasdeviolenciaoscilanentrelaactituddeinvolucrarseomásbiendemantenersedistantesyrepetirlaviolencia.nosorprende,entonces,lapocaconfianzadepositadaenlosserviciosdeatencióndelasaludyelmalestarquegeneraeltratodealgunosprofesionales,quienes
Conclusionesyrecomendaciones 97
consusactitudesviolentasydiscriminatoriasreproducenlasituacióndeexclusiónenlacualseencuentralamayoríadelapoblaciónrural. Cánepa(1994)proponecomoaspectocentraldaratenciónalosele-mentosdeladinámicagrupaldelosequiposylasinstituciones,entantoestáncompuestosporsereshumanosconafectosyambivalencias.esclavereconoceryrecogerelsentirdelosprofesionalesquetrabajanconpersonasensituacionesvulnerables;esdecir,cómoresuenaenelloslamiseria,lainjusticia,eldolor,laviolencia,etcétera.esimportantecontarconespaciosdereflexiónycuidado,porqueellopermiteevitarqueenelencuentroconelotroserepitanrelacionesviolentasquereproduzcanrolesdeagresoryvíctima.además,permitemanejaryconocerelimpactodelaviolenciaeneldesarrolloprofesional.Cabeseñalarquealgunosproyectosreseñadoscuentanconespaciosdeacompañamientopsicológicoalosequiposdetrabajo,aspectofundamentalenunapropuestadesaludmental. Finalmente,cabemencionarquelaausenciadeformaciónydebateacadémicosobresaludmentalcomunitariadificultaelprocesodeapro-piacióndelapropuesta.ennuestropaís,laformaciónbásicaensaludmentalnoincorporaelenfoquecomunitarioylabibliografíaespeciali-zadaeslimitada.unasituaciónsimilarseencuentraenlaregión.ComoplanteaFoladori(2002),apartirdeladécadade1990,enaméricalatinasibienhayuncrecimientodelapsicologíacomunitariaengeneralydelasaludmentalcomunitariaenparticular,éstenovieneacompañadodeunincrementoenlacapacidadacadémicaqueledésustento,yasísequedasóloenunaacumulacióndeexperiencias.ellosedaporquenoexistensistematizacionesnievaluacionesglobales,primalainmediatezdelaacciónylademanda.Sinembargo,cabeseñalarquedurantelosúltimos años sehandesarrolladoalgunas experienciasdeposgradoatravésdecursosydiplomados39quebuscanresponderaunademandadeespecializaciónensaludmentalcomunitaria. latareapendiente,antelanecesidaddecontarconprofesionalesdelasaludmentalconformacióncomunitaria,esgenerarmayoresofertasde
39 diplomadeespecializaciónensaludmentalcomunitariaenHuancavelica;diplomaensaludinterculturaldelauniversidadSanCristóbaldeHuamanga;maestríaensa-ludmentalenpoblaciones:aspectospromocionalesypreventivos,delauniversidadPeruanaCayetanoHeredia;ydiplomaenInterculturalidad,Género,derechosHuma-nosenSalud,delauniversidadPeruanaCayetanoHeredia.
98 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
formaciónque,incorporandolosnuevosparadigmasdeinvestigacióneintervención,puedanresponderdemaneramáseficienteaunarealidadsocioculturalcadavezmáscompleja,asícomoalosnuevosproblemaspsicosocialesqueemergenennuestrasociedad.
amnIstía InternaCIonal 2005 Hacer los derechos realidad. La violencia contra las mujeres en los
conflictos armados.madrid:amnistíaInternacional.
anDerson,benedict1993 Comunidades imaginadas. Reflexiones sobre el origen y la difusión
del nacionalismo.buenosaires:FondodeCulturaeconómica.
aparICIo,Juan2005 «desmantelando“verdades”comoestrategiasderesistencia:algunas
reflexionessobreprácticasintelectualesydesplazamientoforzosoenColombia».ChapelHill:universidaddeCarolinadelnorte.dis-ponibleen<www.resdal.org/experiencias/lasa-mar06-prog.pdf>.
arroyo,Juan2000 Salud: la reforma silenciosa.lima:universidadPeruanaCayetano
Heredia.
bajtIn,mijail1986 Problemas de la poética de Dostoievski.méxicod.F.:Fondode
Culturaeconómica.
banIster, Peter1994 Qualitative Methods in Psychology. A Research Guide.Filadelfia:
openuniversityPress.
barDales,Carlosyóscarugarte2007 «Iniciodelprocesodedescentralizaciónlocaldelasalud».Boletín
PRAES Promoviendo alianzas y estrategias,n.º9,pp.3-6.
reFerenCIaSbIblIoGrÁFICaS
100 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
bauman,Zygmunt2005 Amor líquido. Acerca de la fragilidad de los vínculos humanos.
buenosaires:FondodeCulturaeconómica.
bazán,ethel2004 «Saludmentalcomunitaria».Revista de Psiquiatría y Salud Mental
Hospital Hermilio Valdizán,vol.v,n.º2,pp.91-94.
bellIDo,Waldo2005 «desarrollo ypobreza enel Perú». Ponenciaaulamagna2005.
disponibleenen<http://palestra.pucp.edu.pe>.
benjamIn,Jessica1996 Lazos de amor.buenosaires:Paidós.
bustamante,ricardo2005 «laimportanciadelaintervencióncomunitariaensaludmental».
PonenciapresentadaenelIIIencuentrodediscusióndeInter-venciónClínicaComunitaria«laimportanciadelocomunitarioensaludmental».lima,PontificiauniversidadCatólicadelPerú.
butler,Judith2002 Cuerpos que importan. Sobre los límites materiales y discursivos del
sexo.buenosaires:Paidós.
Cánepa,maríaÁngela1994 «efectosdelaviolenciaenelinteriordelosequipos».Infancia y
Violencia, n.º2,lima, pp.167-181.
CaraveDo,baltazar1985 La reforma psiquiátrica en el Perú.lima:ClínicabaltazarCara-
vedo.
Care perú2006 Derechos en salud. De pobladores a ciudadanos. lima: Care
Perú.
Castellón,roxanaylisalaplante 2005 Exigiendo el derecho a la salud mental. Los afectados por el con-
flicto armado interno en el Perú.lima:ConsorciodeInvestigacióneconómicaySocial,CarePerúydefensoríadelPueblo.
referenciasbibliográficas 101
CastorIaDIs,Cornelius1994 Los dominios del hombre: las encrucijadas del laberinto. barcelona:
Gedisa.
Castro De la matta,renato1987 «atención primara de salud mental, salud mental comunitaria
ypsiquiatríacomunitaria».Anales de Salud Mental,vol.III,pp.25-31.
ComIsIón De la verDaD y reConCIlIaCIón2003 Informe final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación.tomos
vI,vIIIyIX.lima:Cvr.
Consejería en proyeCtos(PCS)2006 Impunidad: pongámosle fin. Violencia sexual contra las mujeres
en conflicto armado y postconflicto en América Latina. lima:PCS.
ContInI,norma2003 «¿QuépuedeesperarsedelaevaluaciónpsicológicaenelsigloXXI?:
perspectivasdesdelapsicologíacultural».Ponenciapresentadaenel29.°CongresoInteramericanodePsicologíadelima.
CoorDInaDora naCIonal De DereCHos Humanos2005 Balance de las acciones del Estado en la implementación de las
recomendaciones del Informefinal de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, agosto 2003-febrero 2005.lima:CnddHH.
Cueto,marcos2006 «losorígenesdelaatenciónprimariadesaludylaatenciónprimaria
selectivadesalud».enCuetoyZamora(eds.),pp.27-58.
Cueto,marcosyvíctorzamora (eds.) 2006 Historia, salud y globalización.lima:SaludGlobal,universidad
PeruanaCayetanoHerediaeInstitutodeestudiosPeruanos.
Cueva,Gloria2005 «Intervenciónensaludmentalenvíctimasdeviolenciapolítica».
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Hospital Hermilio Valdizán,vol.vI,n.º1,pp.23-32.
102 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
De HabICH,midori2006 «PlannacionalConcertadoenSalud».Boletín PRAES, Promoviendo
Alianzas y Estrategias,n.º8,pp.1-2.
Demus-estuDIo para la DeFensa De los DereCHos De la mujer
2007 «escuchandolasvocesdelacomunidaddemanta-Huancavelica.Construyendonocionesde saludmental, justicia y reparación». documentoendiscusión.
2005 Noticias, remesas y recados de Manta-Huancavelica.lima:Con-sejeríaenProyectos(PCS),unIFemyWomanKind.
DesjarlaIs,robertyotros1997 Salud mental en el mundo. Problemas y prioridades en poblaciones
de bajos ingresos.Washingtond.C.:oPS.
DIreCCIón regIonal De saluD (DIresa) HuanCavelICa 2006 El saber del promotor de salud. El sistema de vigilancia comunitaria
en salud. Primeros auxilios y el vademécum popular.Huancavelica:mInsa yDIresa Huancavelica.
ellIot,anthony1997 Sujetos a nuestro propio y múltiple ser. Teoría social, psicoanálisis
y postmodernidad. buenosaires:amorrortu.
esCobar,arturo2002 «mundosyconocimientosdeotromodo».Ponenciapresentadaal
tercerCongresoInternacionaldelatinoamericanistaseneuropa,Ámsterdam.
FolaDorI,Horacio2002 «algunasreflexionessobrelapsicologíacomunitaria».trabajopre-
sentadoeneltercerencuentrometropolitanodePsicologíasocial,13y14deseptiembre,SantiagodeChile.
ForosaluD 2006 Voz y propuesta. Políticas por el derecho a la salud. Propuesta de
declaración de la III Conferencia Nacional de Salud.lima:Foro-Salud.
2005 Hacia una reforma sanitaria por el derecho a la salud. II Confe-rencia Nacional de Salud.lima:ForoSaludyConsorciodeInves-tigacióneconómicaySocial.
referenciasbibliográficas 103
FouCault,michael1967 Historia de la locura en la época clásica.méxico:FondodeCultura
económica.
FrIsanCHo, ariel2007 «Sistema nacional Coordinado y descentralizado de Salud. lo
avanzadoesinsuficiente».Boletín Foro Saludn.º2.
Fuller,norma2001 «lasvicisitudesdelconceptodecultura».enSantiagolópez,Gonza-
loPortocarrero,rocíoSilvayvíctorvich(eds.).Estudios culturales. Discursos, poderes, pulsiones.lima:redparaeldesarrollodelasCienciasSocialesenelPerú,universidaddelPacíficoeInstitutodeestudiosPeruanos,pp.65-75.
galenDe,emiliano1998 De un horizonte incierto. Psicoanálisis y salud mental en la socie-
dad actual.buenosaires:Paidós.
garCía,JuanCarlos1998 «medicinaysociedad.lascorrientesdepensamientoenelcampo
delasalud».Educación Médica y Salud,17(4),pp.363-397.
goFFman,erving1970 Ritual de la interacción.buenosaires:tempoContemporáneo.
grupo De trabajo De saluD mental De la CoorDInaDora naCIonal De DereCHos Humanos2006 Salud mental comunitaria en el Perú: aportes temáticos para el tra-
bajo con poblaciones.lima:Proyectoamares ue-mInsa.
guzmán,alfredo2007 «balanceensalud.losprimerosseismeses».disponibleen<www.
forosalud.org.pe/balance-guzman.html>.
HornsteIn,luis2003 Intersubjetividad y clínica.buenosaires:Paidós.
Hunt,Paul2006 «exclusionandtherighttoHealth:theroleofHealthProfession-
als».Ponenciainauguralenlaconferencia«exclusiónyderechoa laSalud.laFunciónde losProfesionalesde laSalud». lima:
104 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
IFHHro-eDHuCasaluD, 11-13 de octubre. disponible en <www.edhucasalud.org/documents/discursoInaugural-PaulHunt.pdf>.
2004 Los derechos económicos, sociales y culturales. El derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y men-tal. Misión al Perú.InformepresentadoporelSr.PaulHunt,rela-torespecialsobreelderechodetodapersonaaldisfrutedelmásaltonivelposibledesaludfísicaymental.ComisióndederechosHumanos. 61.º períodode sesiones.nacionesunidas, ConsejoeconómicoySocial.
InstItuto De la mujer 2000 Género y salud. I Jornadas de la Red Médicas y Profesionales de la
Salud.madrid:Institutodelamujer.
InstItuto naCIonal De saluD mental HonorIo DelgaDo-HIDeyo noguCHI2004 «estudioepidemiológicoensaludmentalenayacucho2003.Infor-
megeneral».Anales de Salud Mental,vol.XX,n.º1-2.2000 «IntroducciónsobreeldepartamentodeSaludmentalComunitaria
delInSmHd-Hn»Anales de Salud Mental,vol.XvI,n.os1-2,pp.7-10.
KuDo,Inés2001 «representacionesdelasaludmentalen jóvenesdeayacucho».
tesisparaoptarelgradodelicenciadaenPsicologíaClínicaenlaPontificiauniversidadCatólicadelPerú.
luna,nelly2007 «modelodegestión:ClaS».El Comercio,4demarzo.
lutenberg,Jaime2002 «malestaren laculturacontemporánea.lo siniestro».Revista de
Psicoanálisis,vol.XXIv,n.º1-2,pp.111-128.
marIáteguI,JavieryHumbertorotonDo1988 Estudios de psiquiatría social en el Perú.lima:edicionesdelSol.
maruCCo,norberto1989 «acercadenarcisoyedipoenlateoríayprácticapsicoanalítica.
lecturadesdelainclusióndelacultura».Revista de Psicoanálisis, vol.XlII,n.º1,pp.120-151.
referenciasbibliográficas 105
menDoza,maría2005 «Políticasdesaludmental».Ponenciapresentadaeneldiplomado
deSaludmentalComunitariaorganizadoporladirecciónregio-naldeSalud-ayacucho,ProyectoamareSyuniversidadSanluisGonzagadeIca.Huamanga.
mInIsterIo De saluD
2006a «enfoquedederechoshumanos,equidaddegéneroeinterculturalidadensalud.marcoconceptual».documentotécnico.lima:mInsa.
2006b Sistema de Información Sanitaria de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz (HIS). Oficina General de Estadística e Informática.lima:mInsa.
2006c «PlannacionaldeSaludmental».documentotécniconormativo.lima:ConsejonacionaldeSalud,ComiténacionaldeSaludmentalymInsa.
2005a «PlandereparacionesenSaludparalapoblaciónafectadaporlaviolenciapolítica.adosañosdelInformedelaComisióndelaverdadyreconciliación».Boletín Promoción de la Salud,n.º5,pp.2-8.
2005b «al andar se hace camino. Cortando el nudo del centralismo».Boletín Salud Descentralizadan.º1,año1,p.5.
2004 Lineamientos para la acción en salud mental. lima: direcciónGeneraldePromocióndelaSaludymInsa.
montero,maritza2004 Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y
procesos.buenosaires:Paidós.
organIzaCIón munDIal De la saluD
2005 El contexto de la salud mental. Conjunto de guías sobre servicios y políticas de salud mental.madrid:editoresmédicos.
organIzaCIón panamerICana De la saluD
2006 Género, salud y desarrollo en las Américas. Indicadores básicos 2005.Washington,d.C.:oPS-omS,unFPayunIFem.
organIzaCIón panamerICana De la saluD-organIzaCIón munDIal De la saluD
2006a «Sensibilizaryreducirlosriesgos:laenfermedadmentalyelsuici-dio».ComunicadodeprensaporeldíamundialdelaSaludmental,10deoctubredel2006.disponibleen<http://www.paho.org>.
106 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
2006b La evaluación participativa de los municipios y comunidades salu-dables: recursos prácticos para la acción. Preparado por el grupo de trabajo de municipios y comunidades saludables.lima:amares ue-mInsa.
1999 Planificación local participativa: Metodologías para la promoción de la salud en América Latina y el Caribe.Washington,d.C.:omS.
1986 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.
oyague, maríaJulia2005 En el día de los psicólogos y psicólogas. Promoviendo la salud
mental, para un desarrollo humano integral.reflexionesCeDapp n.º9.lima:CentrodedesarrolloyasesoríaPsicosocial.
panDuro, norma2002 «viviendobien:muchasaludycuidadodelalmaylacomunidad».
enelianaelíasyeloyneira(comps.).Foro internacional «Salud reproductiva en la Amazonía: perspectivas desde la cultura, el género y la comunicación».lima:mingaPerú,pp.261-267.
peDersen,duncan2006 «llaki-Ñakary:explorandoelmapasemánticodelaaflicciónysufri-
mientoenlaregiónaltoandinadeayacucho».Revista de Psiquiatría y Salud Mental Hospital Hermilio Valdizán, vol.vII,n.º1,pp.3-10.
perales,alberto2004 «Saludmentalypsiquiatría».Ponenciapresentadaenelencuentro
nacional«desafíospost-Cvr:HerramientasparalaatenciónylaPro-mocióndelaSaludmentalylosderechosHumanos»,lima,CentrodeatenciónPsicosocial,19-20demayo.
perales,albertoycols.1995 Orientación de la atención psiquiátrica en Sudamérica. lima:
organizaciónPanamericanadelaSalud-organizaciónmundialdelaSaludeInstitutonacionaldeSaludmentalHonoriodelgado-Hideyonoguchi.
pIKe,Kenneth1991 La relación del lenguaje con el mundo.lima:Institutolingüísticode
verano.
referenciasbibliográficas 107
rIvera,miryam2006 «Saludmentalcomunitaria.unamaneradeacercar losservicios
desaludalascomunidades».PonenciapresentadaenlajornadaHumbertorotondo«Saludmentalyderechoshumanos.Haciaunadignidadinherente»,organizadaporelHospitalHermiliovaldizánel8y9demarzodel2007.
2005a «desencuentroentre laofertadeserviciosdesaludmentaly lademandadeserviciosdesaludmentalenlasregionesafectadasporviolenciapolítica».trabajoinédito.
2005b «Saludmentalenlagestiónmunicipal».Ponenciapresentadaenel diplomado de municipios Saludables y Gestión municipal,organizadoporladirecciónregionaldeSalud-ayacucho,elpro-yectoamaresylaescuelamayordeGestiónmunicipaldelima.Huamanga.
rIvera,Silvia(comp.)1997 Debates postcoloniales. Una introducción a los estudios de subal-
ternidad.laPaz:Historias,Sephisyaruwiyiri.
rotH,andré-noel2003 Políticas públicas. Formulación, implementación y evaluación.
bogotá:aurora.
sánCHez vIDal,alipio1991 Psicología comunitaria. Bases conceptuales y operativas. Métodos
de intervención.barcelona:PPu.
tanaKa,martínyCarolina trIvellI 2002 Las trampas de la focalización y la participación. Pobreza y
políticas sociales en el Perú durante la década de Fujimori.SeriedocumentosdetrabajoSociologíayPolítica,n.º31.lima:InstitutodeestudiosPeruanos.
tHeIDon,Kimberly2004 Entre prójimos: El conflicto armado interno y la política de la
reconciliación en el Perú.lima:InstitutodeestudiosPeruanos.
torres,Javier2005 «mirandohaciaadentro.balanceanivel regionaly localde los
procesosenrelaciónalasrecomendacionesdelaCvr».Seminario-
108 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
taller«memoriayjusticiaparalainclusión».documentodetrabajo.lima:oXFam.
ulrIKsen De vIñar,maren2006 «rupturadelvínculosocial, transferenciaderesponsabilidades».
Revista de Psicoanálisis,vol.XXIv,1-2,pp.177-196.
wIesenFelD,esther1994 «Paradigmasdelapsicologíasocial-comunitarialatinoamericana».
enmaritzamontero(comp.).Psicología social comunitaria.méxi-co:universidaddeGuadalajara,pp.15-31.
zamora,víctor2006 «Globalización.¿Cuánpreparadaestálasaludpública?».enCueto
yZamora(eds.), pp. 135-156.
aneXoS
anexo1GuíadeentrevIStaSemIeStruCturadaaInFormanteS
ClaveSyeXPertoS
Datos generales
nombre:Cargo:Sector:tiempodeexperiencia:Profesión:
Sobre políticas y lineamientos en salud mental
• Cuéntemeunpocosobresugestiónoháblemedesuexperiencia.• ¿Qué lugar tenía y tiene actualmente la saludmental en las políticas
públicasdesaludenelpaís?• ¿Cuáleslapropuestaqueestádetrásdelaspolíticaspúblicassobresalud
mentaldesarrolladasporelestadoperuano?• ¿Creequeesimportanteintroducirelenfoquecomunitarioenlaspolíticas
desaludmental?¿Porqué?• ¿aquéserefierelasaludmentalcomunitaria?¿Cómoseentiende?
110 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
• ¿existeunanormativasobresaludmentalcomunitaria?• ¿Sedesarrollanpolíticassobresaludmentalcomunitaria?• ¿Seincorporaelenfoquedederechoshumanos?• ¿Seincorporaelenfoquedegénero?esdecir,¿quéhaceelestadopara
darcuentadelasdiferenciasdegéneroenlaspolíticaspúblicasdesaludmental?
• ¿Seincorporaelenfoquedeinterculturalidad?esdecir,¿quéhaceelestadoparadarcuentadelasdiferenciasculturalesenlaspolíticaspúblicasdesaludmental?
• ¿actualmentesevienendandoproyectosdesaludmentalcomunitariaanivelcentraly/oenlasregiones?
• ¿Conquéenfoquestrabajanesosproyectos?¿Conquémetodologías?¿Hayunseguimientodeesosproyectos?
• ¿enelenfoquecomunitariosetrabajapromoción,prevenciónyatencióndelasaludmental?
• ¿dequédependequeseincorporeelenfoquecomunitarioenlaspolíticasdesaludmental?
• Siyasehaincorporadoesteenfoqueenlaspolíticasdesaludmental,¿dequédependequeseloimplemente?
• ¿QuéhansignificadolasrecomendacionesdelInforme finaldelaComi-sióndelaverdadyreconciliaciónenlaspolíticasdesaludmental?
• ¿QuésehavenidohaciendoenelmarcodelPlanIntegraldereparacionesensaludenlatemáticadesaludmental?
Sobre acciones de salud mental comunitaria en la región de Huancavelica
• ¿CuáleselroldelaDIresa?• ¿Cualeslasituacióndelasaludmentalenlaregión?• ¿CreequelasrecomendacionesdelaComisióndelaverdadyreconci-
liaciónhanayudadoavisibilizareltemadesaludmentalanivelnacionalyenlaregióndeHuancavelica?
• ¿CómosehaimplementadoelProgramaIntegraldereparaciones-Huan-cavelicaenlatemáticadesaludmental?
• ¿Sedesarrollanaccionesdesaludmentalcomunitariaen la regióndeHuancavelica?
• ¿QuéaccionesdesaludmentalcomunitariasevienenrealizandoenlastresredesdesaluddeHuancavelica?
111
• ¿enquézonasdeHuancavelicasevienenejecutandoproyectosdesaludmentalcomunitaria?
• ¿Cómosehanllevadoacaboestasexperiencias?• ¿Quiénessonlosquediseñanyejecutanestosproyectos?• ¿Cuáleshansidolosresultados?• ¿Quéinstitucionesaportanyapoyaneneltemadesaludmentalenla
regióndeHuancavelica?• ¿Cómo se recogen los conocimientos y las prácticas locales de salud
mental?• ¿existenmecanismosquehaganposiblequelapoblaciónvigileyfiscalice
lasacciones?
anexos
112 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
anexo2FICHadeConSentImIentoInFormado
yo,________________________________,aceptodemaneravoluntariacola-borarenlaentrevistasobrelaspolíticasdesaludmentalcomunitariaylasexperienciasquealrespectosehandesarrolladoenlaregióndeHuancavelica,realizadaporlapsicóloga_______________________________porencargodelainvestigadoramag.tesaniavelázquez,deDemus,quellevaacabounestudiosobre«laspolíticaspúblicascentralesylasexperienciaslocalesdesaludmentalcomunitariaenlaregióndeHuancavelica».
• estaentrevistaconsisteenrecogerinformaciónsobreestetemaapartirdelosconocimientosylaexperienciaquetienenlaspersonasentrevis-tadas.
• laentrevistaserágrabadayesainformaciónpodráserutilizadaenelestudio,presentadaentrecomillascomounacitadeunodelosentre-vistados.
• enelestudioseguardarácuidadosamentelaconfidencialidadyelano-nimatodelaspersonasentrevistadas.
• enelmomentodecitarlainformación,nosepresentaráningunacarac-terísticaquepuedaasociarseaalgunadelaspersonasentrevistadas.
• Paracualquierinformaciónadicionalodificultad,lapersonapodrácon-tactarseconlamag.tesaniavelázquez,responsabledelainvestigación.
Hesidoinformado(a)delascondicionesenlascualesaceptocolaborarconlaentrevistayconelpresenteestudio.
lima,____de________________del2006/2007
___________________________ ___________________________ nombreyfirmadelapersona nombreyfirmadelapsicóloga
113
anexo3normaSQuereGulanlaatenCIóndelaSaludmental
enelPerú
leyGeneraldeSalud26842del20dejuliode1997
Proclamaqueesdeberdelestadoregular,vigilarypromoverlasalud;señalaquelasaludpúblicaesunaresponsabilidadprimordialdelestadoyespecificaqueéstedebeatenderlosproblemasdesaludmentaldelapoblación,entreotros.
leydelministeriodeSalud27657del29deenerodel2002
CreaelSeguroIntegraldeSalud(SIS).
leydelministeriodeSalud28713del13deagostodel2002
ImplementaelConsejonacional,regionalyProvincialdeSalud.
resoluciónministerial729-203Sa/dm
apruebaeldocumentoLa salud integral: compromiso de todos. Modelo de atención integral de salud.
resoluciónministerial075-2004/mInsadel28deenerodel2004
apruebaloslineamientosparalaacciónenSaludmental.
resoluciónministerial1119-2003-Sa/dmdel1.odenoviembredel2003
ConformalacomisióntécnicaencargadadediseñarlaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmental.
resoluciónministerial771-2004/mInsadel27dejuliodel2004
establecelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz,instituyendoaladirecciónGeneraldePromocióndelaSaludcomoelórganoresponsable.
resoluciónministerial772-2004/mInsa
del27dejuliodel2004
designaaldirectorgeneraldepromocióndelasaludcomocoordinadordelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz.
resoluciónministerial1045-2004/mInsadel2denoviembredel2004
Conformalacomisiónencargadadeelaborarelprogramade«reparacionesensalud»paraimplementarelPlanIntegraldereparaciones.
resoluciónministerial111-2005/mInsa
del15defebrerodel2005
apruebaloslineamientosdePromocióndelaSalud,queestablecencomoenfoquestransversaleslaequidaddegénero,laequidadensaludylainterculturalidad.
anexos
114 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
resoluciónministerial039-2005/mInsadel19deenerodel2005
CrealaunidadtécnicaFuncionaldederechosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSaludparalaincorporacióndedichosenfoquesenlaspolíticaseintervencionesdelministeriodeSalud.
decretoSupremo023-2005-Sa,publicadoel1.odeenerodel2006
apruebaelnuevoreglamentodeorganizaciónyFuncionesdelministeriodeSalud,quecrealaestructuraorgánicadeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonasyladireccióndeSaludmental(artículo46).
resoluciónministerial242-2006/mInsadel13demarzodel2006
modificaelcuadrodecoordinadoresnacionalesdelasestrategiasnacionales,envirtuddelcuallaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePazdesarrollarásusaccionesbajolaresponsabilidaddeladirecciónGeneraldeSaluddelasPersonasyelcoordinadornacionalseráeldirectordeladireccióndeSaludmental.
resoluciónministerial012-2006/mInsadel11deenerodel2006
apruebaelPlanGeneraldelaestrategiaSanitarianacionaldeSaludmentalyCulturadePaz2005-2010.
decretoSupremo006-2006-Sa,publicadoel21demarzodel2006
amplíalasprestacionesdesaluddelSISparalapoblaciónaltoandinayamazónicadispersayexcluida,lasvictimasdelaviolenciasocialylosagentescomunitariosdesalud.
resoluciónministerial792-2006/mInsa
del17deagostodel2006
apruebaeldocumentotécnicoEnfoque de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud. Marco conceptual,queseráimplementadoporlaunidadtécnicaFuncionaldederechosHumanos,equidaddeGéneroeInterculturalidadenSalud.
resoluciónministerial943-2006/mInsa
del7deoctubredel2006
apruebaeldocumentotécnicoPlan Nacional de Salud Mental,queimplementaráelComiténacionaldeSaludmental.
Nota:lasresolucionesministerialesrespondenaladecisióndeunministerio,mientrasquelosdecretossupremossonleyesqueseapruebanenlaPresidenciadelConsejodeministros,yesoimplicaquelasdecisionesdebentenercontinuidad,independiente-mentedequiénocupeelcargodeministro.
115
anexo4marConormatIvoSobrelaSreComendaCIoneSdelaComISIóndelaverdadyreConCIlIaCIón
decretoSupremo003-2004-PCm,publicadoel6defebrerodel2004
ConformalaComisiónmultisectorialdealtonivel(Cman),adscritaalaPresidenciadelConsejodeministrosyencargadadelseguimientodelPlanIntegraldereparacionesdelaCvr.
decretoSupremo062-2004-PCm,publicadoel27deagostodel2004
apruebaelmarcoProgramáticodelaaccióndelestadoenmateriadePaz,reparaciónyreconciliaciónnacional.
decretoSupremo047-2005-PCm,publicadoel7dejuliodel2005
apruebaelPlanIntegraldereparaciones:Programaciónmultinanual2005-2006.
ley28592del29dejuliodel2005
CreaelPlanIntegraldereparacionesapartirdelcualseestableceelmarconormativodeacciónparalasreparaciones.
decretoSupremo082-2005-PCm,publicadoel27deoctubredel2005
establecequelaCmanquedaráadscritaalministeriodeJusticia.
resoluciónministerial440-2005-JuSdel11denoviembredel2005
PresentadelPlannacionaldederechosHumanos.
decretoSupremo015-2006-JuS,publicadoel6dejuliodel2006
apruebaelreglamentodelaley28592,quecreaelPIr.
resoluciónministerial373-2006-PCmdel19deoctubredel2006
designaalosintegrantesdelConsejodereparacionesencargadodeelaborarelregistroúnicodevíctimasdelaviolenciaocurridaduranteelperiododemayode1980anoviembredel2000.
anexos
116 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
anexo5dIreSa-HuanCavelICa:redeSymICrorredeS
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
dIreSaHuanCavelICa
1Hospitaldepartamental
Huancavelica Huancavelica Huancavelica
red1-HuanCavelICa
1 Microrred Ascensión
1 C.S.ascensión ascensión ascensión Huancavelica
1 P.S.astobamba astobamba Santaana Castrovirreyna
2 P.S.CallquiChico CallquiChico Huancavelica Huancavelica
3 P.S.Huachocolpa Huachocolpa Huachocolpa Huancavelica
4 P.S.Sacsamarca Sacsamarca Huancavelica Huancavelica
2 C.S.Santaana Santaana Huancavelica Huancavelica
5 P.S.antaccocha antaccocha Huancavelica Huancavelica
6 P.S.Pueblolibre Pueblolibre Huancavelica Huancavelica
7 P.S.SanCristóbal SanCristóbal Huancavelica Huancavelica
2 Microrred Yauli
3 C.S.yauli yauli yauli Huancavelica
8 P.S.ambato ambato yauli Huancavelica
9 P.S.Pucapampa Pucapampa yauli Huancavelica
10P.S.SantarosadePachacclla
SantarosadePachacclla
yauli Huancavelica
11 P.S.uchcus-Incañan uchcus-Incañan yauli Huancavelica
12 P.S.Castillapata Castillapata yauli Huancavelica
4 C.S.acoria acoria acoria Huancavelica
13 P.S.antaymisa antaymisa acoria Huancavelica
14 P.S.Ccarhuaranra Ccarhuaranra acoria Huancavelica
15 P.S.Chaynapampa Chaynapampa acoria Huancavelica
117
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
16 P.S.Conchán Conchán acoria Huancavelica
17 P.S.lirio lirio acoria Huancavelica
18 P.S.motoy motoy acoria Huancavelica
5 C.S.Ccasapata Ccasapata yauli Huancavelica
19 P.S.Chuñunapampa Chuñunapampa Paucará acobamba
20 P.S.Pantachinorte Pantachinorte yauli Huancavelica
21P.S.SanJuandeCcarhuacc
SanJuandeCcarhuacc
yauli Huancavelica
22P.S.SantarosadeChopcca
SantarosadeChopcca
yauli Huancavelica
23 P.S.PantachiSur PantachiSur yauli Huancavelica
24 P.S.Chucllaccasa Chucllaccasa yauli Huancavelica
3 Microrred de Ayaccocha
6 C.S.ayaccocha ayaccocha acoria Huancavelica
25 P.S.achapata achapata acoria Huancavelica
26 P.S.Ccaccasiri Ccaccasiri acoria Huancavelica
27 P.S.Huanaspampa Huanaspampa acoria Huancavelica
28P.S.losÁngelesdeCcarahuasa
losÁngelesdeCcarahuasa
acoria Huancavelica
29 P.S.Pucaccocha Pucaccocha acoria Huancavelica
4 Microrred de Huando
7 C.S.Huando Huando Huando Huancavelica
30 P.S.Cachillallas Cachillallas Huando Huancavelica
31 P.S.Huayanay Huayanay Palca Huancavelica
32 P.S.Palca Palca Palca Huancavelica
33 P.S.tinyacclla tinyacclla Huando Huancavelica
34P.S.nuevaacobambilla
nuevaacobambilla
Huando Huancavelica
5 Microrred de Izcuchaca
8 C.S.Izcuchaca Izcuchaca Izcuchaca Huancavelica
anexos
118 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
35 P.S.alfapata alfapata acostambo tayacaja
36 P.S.Cconocc Cconocc ahuaycha tayacaja
37 P.S.Cuenca Cuenca Cuenca Huancavelica
38P.S.mariscalCáceres
mariscalCáceres
mariscalCáceres
Huancavelica
39P.S.nuevaesperanza
nuevaesperanza
ahuaycha tayacaja
9 C.S.Conaica Conaica Conaica Huancavelica
40 P.S.luquia luquia Cuenca Huancavelica
41 P.S.nuevooccoro nuevooccoro nuevooccoro Huancavelica
42P.S.SanJosédelaria
SanJosédelaria
SanJosédelaria
Huancavelica
43P.S.SanJosédebelén
SanJosédebelén
SanJosédelaria
Huancavelica
44P.S.totoraJatumpampa
totoraJatumpampa
Cuenca Huancavelica
10 C.S.Quichuas Quichuas Colcabamba tayacaja
45 P.S.Ccosnipuquio Ccosnipuquio acoria Huancavelica
46 P.S.Chupaca Chupaca acoria Huancavelica
47 P.S.mantacra mantacra Pampas tayacaja
6 Microrred de Moya
11 C.S.moya moya moya Huancavelica
48 P.S.Chaquicocha Chaquicocha vilca Huancavelica
49 P.S.Chuya Chuya vilca Huancavelica
50 P.S.Huayllahuara Huayllahuara Huayllahuara Huancavelica
51 P.S.Islaychumpi Islaychumpi moya Huancavelica
52 P.S.Pilchaca Pilchaca Pilchaca Huancavelica
53 P.S.vilca vilca vilca Huancavelica
12 C.S.viñas viñasSanJosédeacobambilla
Huancavelica
119
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
54 P.S.anccapa anccapaSanJosédeacobambilla
Huancavelica
55 P.S.manta manta manta Huancavelica
56P.S.SanJosédeacobambilla
SanJosédeacobambilla
SanJosédeacobambilla
Huancavelica
57P.S.SanJosédePuituco
SanJosédePuituco
SanJosédeacobambilla
Huancavelica
58P.S.Sanmigueldeacobambilla
Sanmigueldeacobambilla
SanJosédeacobambilla
Huancavelica
59 P.S.telapaccha telapacchaSanJosédeacobambilla
Huancavelica
7 Microrred de Castrovirreyna
13 C.S.Castrovirreyna Castrovirreyna Castrovirreyna Castrovirreyna
60 P.S.Choclococha Choclococha Santaana Castrovirreyna
61 P.S.Ccocha Ccocha Castrovirreyna Castrovirreyna
62 P.S.Cocas Cocas Cocas Castrovirreyna
63 P.S.esmeralda esmeralda Castrovirreyna Castrovirreyna
64 P.S.Santaana Santaana Santaana Castrovirreyna
65 P.S.Santarosa Santarosa Santaana Castrovirreyna
66 P.S.Sinto Sinto Castrovirreyna Castrovirreyna
67 P.S.Suytupampa Suytupampa Huachos Castrovirreyna
14 C.S.Pilpichaca Pilpichaca Pilpichaca Huaytará
68 P.S.Carhuancho Carhuancho Pilpichaca Huaytará
69 P.S.llillinta llillinta Pilpichaca Huaytará
70P.S.SanJuandeoccoro
SanJuandeoccoro
Sangayaico Huaytará
71 P.S.SanFelipe SanFelipe Pilpichaca Huaytará
72 P.S.SantaInés SantaInés Pilpichaca Huaytará
73 P.S.Ingahuasi Ingahuasi Pilpichaca Huaytará
anexos
120 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
15 C.S.ticrapo ticrapo ticrapo Castrovirreyna
74 P.S.Chacoya Chacoya ticrapo Castrovirreyna
75 P.S.Ciutay Ciutay mollepampa Castrovirreyna
76 P.S.mollepampa mollepampa mollepampa Castrovirreyna
77 P.S.Pauranga Pauranga Capillasnorte Castrovirreyna
8 Microrred de Huaytará
16 C.S.Huaytará Huaytará Huaytará Huaytará
78P.S.Huayacundoarma
Huayacundoarma
Huayacundoarma
Huaytará
79 P.S.Huayanto Huayanto Quitoarma Huaytará
80 P.S.muchic muchic Huaytará Huaytará
81 P.S.Quitoarma Quitoarma Quitoarma Huaytará
82 P.S.Quishuarpampa Quishuarpampa Cusicancha Huaytará
83P.S.SanantoniodeCusicancha
SanantoniodeCusicancha
Cusicancha Huaytará
17C.S.Santarosadetambo
Santarosadetambo
tambo Huaytará
84 P.S.ayaví ayaví ayaví Huaytará
85 P.S.CapillasSur CapillasSur CapillasSur Huaytará
86 P.S.Chaulisma Chaulisma ayaví Huaytará
87 P.S.Huañacancha Huañacancha CapillasSur Huaytará
88 P.S.vistaalegre vistaalegre CapillasSur Huaytará
9 Microrred de Santiago de Chocorvos
18C.S.SantiagodeChocorvos
SantiagodeChocorvos
Chocorvos Huaytará
89 P.S.andaymarca andaymarca Chocorvos Huaytará
90 P.S.lamejorada lamejorada Chocorvos Huaytará
91 P.S.Palmacancha Palmacancha Chocorvos Huaytará
92P.S.SanFranciscodeSangayaico
SanFranciscodeSangayaico
Sangayaico Huaytará
121
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
93P.S.SanluisdeCoreracc
SanluisdeCoreracc
Chocorvos Huaytará
94P.S.SanmigueldeCuris
SanmigueldeCuris
Chocorvos Huaytará
95P.S.Santarosadeacora
Santarosadeacora
Sangayaico Huaytará
96P.S.Santarosadeolaya
Santarosadeolaya
Chocorvos Huaytará
97P.S.Santarosadeotuto
Santarosadeotuto
Chocorvos Huaytará
19 C.S.Córdova Córdova Córdova Huaytará
98 P.S.Huachojaico Huachojaico Córdova Huaytará
99 P.S.ocobamba ocobamba laramarca Huaytará
100P.S.SanIsidrodeHuirpacancha
SanIsidrodeHuirpacancha
Huirpacancha Huaytará
101 P.S.vichurí vichurí ocoyo Huaytará
20 C.S.Querco Querco Querco Huaytará
102 P.S.laramarca laramarca laramarca Huaytará
103 P.S.ocoyo ocoyo ocoyo Huaytará
104 P.S.Pacomarca Pacomarca ocoyo Huaytará
105P.S.SantiagodeQuirahuará
SantiagodeQuirahuará
Quirahuará Huaytará
10 Microrred de Tantará
21 C.S.tantará tantará tantará Castrovirreyna
106 P.S.Camayocc CamayoccSanJuandeCamayocc
Castrovirreyna
107 P.S.Chupamarca Chupamarca Chupamarca Castrovirreyna
108 P.S.Huamatambo Huamatambo Huamatambo Castrovirreyna
109 P.S.ocrococha ocrococha tantará Castrovirreyna
110P.S.SanJuandeCastrovirreyna
SanJuandeCastrovirreyna
SanJuandeCastrovirreyna
Castrovirreyna
anexos
122 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
22 C.S.villadearma villadearma villadearma Castrovirreyna
11 P.S.Cotas Cotas villadearma Castrovirreyna
23 C.S.aurahuá aurahuá aurahuá Castrovirreyna
112 P.S.Cochamarca Cochamarca aurahuá Castrovirreyna
113 P.S.Chancahuasi Chancahuasi Chupamarca Castrovirreyna
24 C.S.Huachos Huachos Huachos Castrovirreyna
114 P.S.Cajamarca Cajamarca Capillasnorte Castrovirreyna
15 P.S.Capillasnorte Capillasnorte Capillasnorte Castrovirreyna
116 P.S.Huajintay Huajintay Huachos Castrovirreyna
117 P.S.marcas marcas Capillasnorte Castrovirreyna
118 P.S.Pichuta Pichuta Huachos Castrovirreyna
red2-aCobamba
11 Microrred Lircay
25 C.S.lircay lircay lircay angaraes
119 P.S.Callanmarca Callanmarca Callanmarca angaraes
120 P.S.Ccarhuapata Ccarhuapata lircay angaraes
121 P.S.Constancia Constancia lircay angaraes
122 P.S.Challhuapuquio Challhuapuquio lircay angaraes
123 P.S.HuancaHuanca HuancaHuanca HuancaHuanca angaraes
124P.S.HuayllayGrande
HuayllayGrande
HuayllayGrande
angaraes
125 P.S.Pircapahuana Pircapahuana lircay angaraes
126 P.S.tucsipampa tucsipampa lircay angaraes
127 P.S.uchcupampa uchcupampa lircay angaraes
26 C.S.Ccochaccasa Ccochaccasa Ccochaccasa angaraes
128 P.S.anchonga anchonga anchonga angaraes
29 P.S.Ccasccabamba Ccasccabamba Ccochaccasa angaraes
123
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
30 P.S.Parcoalto Parcoalto anchonga angaraes
131
P.S.SanPablodeocco
SanPablodeocco
anchonga angaraes
132
P.S.SanPedrodemimosa
SanPedrodemimosa
Ccochaccasa angaraes
33 P.S.tuco tuco anchonga angaraes
134P.S.buenosairesdeParco
buenosairesdeParco
anchonga angaraes
135P.S.HuarirumiChuntacancha
Huarirumi anchonga angaraes
12 Microrred Seclla
27 C.S.Secclla Secclla Secclla angaraes
136 P.S.buenavista buenavista lircay angaraes
137 P.S.Carcosi Carcosi Congalla angaraes
138 P.S.Chahuarma Chahuarma lircay angaraes
139 P.S.Congalla Congalla Congalla angaraes
140 P.S.lircayccasa lircayccasa Congalla angaraes
141 P.S.Quispicancha Quispicancha Secclla angaraes
142 P.S.tranca tranca Secclla angaraes
143 P.S.yunyaccasa yunyaccasa Congalla angaraes
28 C.S.Julcamarca Julcamarca Julcamarca angaraes
144 P.S.Chincho Chincho Chincho angaraes
145 P.S.Chupacc ChupaccSantotomásdePata
angaraes
146 P.S.maicena maicena antaparco angaraes
147P.S.SantotomásdePata
SantotomásdePata
SantotomásdePata
angaraes
148P.S.Sanantoniodeantaparco
Sanantoniodeantaparco
antaparco angaraes
anexos
124 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
13 Microrred de Paucará
29 C.S.Paucará Paucará Paucará acobamba
149 P.S.andabamba andabamba andabamba acobamba
150 P.S.añancusi añancusi acoria Huancavelica
151 P.S.Huachua Huachua Paucará acobamba
152 P.S.Huancapite Huancapite andabamba acobamba
153 P.S.mayunmarca mayunmarca andabamba acobamba
154 P.S.Pallalla Pallalla acoria Huancavelica
155 P.S.PucaCruz PucaCruz rosario acobamba
156 P.S.Pumaranra Pumaranra Paucará acobamba
157 P.S.rosario rosario rosario acobamba
158 P.S.tinquerccasa tinquerccasa Paucará acobamba
159 P.S.Chopccapampa Chopccapampa Paucará Huancavelica
30 C.S.anta anta anta acobamba
160 P.S.Chanquil Chanquil rosario acobamba
161 P.S.Huayanay Huayanay anta acobamba
162 P.S.manyacc manyacc anta acobamba
14 Microrred de Acobamba
31 C.S.acobamba acobamba acobamba acobamba
163 P.S.Ccarabamba Ccarabamba acobamba acobamba
164 P.S.Ccarhuacc Ccarhuacc acobamba acobamba
165 P.S.Choclococha Choclococha Pomacocha acobamba
166 P.S.Curimaray Curimaray acobamba acobamba
167 P.S.Pomacocha Pomacocha Pomacocha acobamba
168 P.S.Pomavilca Pomavilca acobamba acobamba
169 P.S.villarica villarica acobamba acobamba
170 P.S.yanaccocha yanaccocha Pomacocha acobamba
125
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
32 C.S.Cajaespíritu Cajaespíritu Cajaespíritu acobamba
171 P.S.Cuñi Cuñi marcas acobamba
172 P.S.marcas marcas marcas acobamba
173 P.S.Pomacancha Pomacancha Cajaespíritu acobamba
red3-tayaCaJa
15 Microrred de Pampas
33 C.S.Pampas Pampas Pampas tayacaja
174 P.S.acraquia acraquia acraquia tayacaja
175 P.S.ahuaycha ahuaycha ahuaycha tayacaja
176 P.S.dosdemayo dosdemayo acraquia tayacaja
177 P.S.matasencca matasencca acraquia tayacaja
178P.S.SanmigueldeHuallhua
SanmigueldeHuallhua
ahuaycha tayacaja
179 P.S.Socorro Socorro Pampas tayacaja
180 P.S.túpacamaru túpacamaru ahuaycha tayacaja
34C.S.danielHernández
danielHernández
danielHernández
tayacaja
181 P.S.toccllacuri toccllacuri Colcabamba tayacaja
182 P.S.mashuayllo mashuayllodanielHernández
tayacaja
183 P.S.marcopata marcopatadanielHernández
tayacaja
184P.S.Santiagodetucuma
Santiagodetucuma
Pampas tayacaja
35 C.S.Salcabamba Salcabamba Salcabamba tayacaja
185 P.S.ayaccocha ayaccocha Salcabamba tayacaja
186 P.S.Patay Patay Salcabamba tayacaja
187 P.S.Quishuar Quishuar Quishuar tayacaja
36 C.S.acostambo acostambo acostambo tayacaja
anexos
126 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
188 P.S.Chucuna Chucuna acostambo tayacaja
189 P.S.HuaytaCorral HuaytaCorral acostambo tayacaja
190 P.S.Imperial Imperial Ñahuimpuquio tayacaja
191 P.S.Ñahuimpuquio Ñahuimpuquio Ñahuimpuquio tayacaja
16 Microrred de Pazos
37 C.S.Pazos Pazos Pazos tayacaja
192 P.S.Coyllorpampa Coyllorpampa Pazos tayacaja
193
P.S.SanPedrodemullaca
SanPedrodemullaca
Pazos tayacaja
194
P.S.Sanlucasdetongos
Sanlucasdetongos
Pazos tayacaja
195 P.S.SantaCruzdeIla SantaCruzdeIla Pazos tayacaja
38 C.S.Huaribamba Huaribamba Huaribamba tayacaja
196 P.S.anta anta Huaribamba tayacaja
197 P.S.ayacancha ayacancha Huaribamba tayacaja
198 P.S.Huayarqui Huayarqui Huaribamba tayacaja
199P.S.SantiagodePichus
SantiagodePichus
Huaribamba tayacaja
200 P.S.tapo tapo Huaribamba tayacaja
17 Microrred de Colcabamba
39 C.S.Colcabamba Colcabamba Colcabamba tayacaja
201 P.S.andaymarca andaymarca Colcabamba tayacaja
202 P.S.Carpapata Carpapata Colcabamba tayacaja
203 P.S.ocoro ocoro Colcabamba tayacaja
204 P.S.Poccyacc Poccyacc Colcabamba tayacaja
205P.S.Santarosadeoccoro
Santarosadeoccoro
Chinchihuasi Churcampa
206 P.S.tocas tocas Colcabamba tayacaja
207 P.S.SanJosé SanJosé Colcabamba tayacaja
127
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
18 Microrred de San Isidro
40C.S.SanIsidrodeacobamba
SanIsidrodeacobamba
Sanmarcosrocchac
tayacaja
208 P.S.Cedropampa Cedropampa Salcabamba tayacaja
209 P.S.Chuyapata Chuyapata Salcahuasi tayacaja
210 P.S.Huari HuariSanmarcosrocchac
tayacaja
211P.S.SanantoniodeSalcabamba
SanantoniodeSalcabamba
Salcahuasi tayacaja
212 P.S.Salcahuasi Salcahuasi Salcahuasi tayacaja
213P.S.Sanmarcosderocchac
Sanmarcosderocchac
Sanmarcosderocchac
tayacaja
41 C.S.Surcubamba Surcubamba Surcubamba tayacaja
214P.S.CochabambaGrande
CochabambaGrande
tintayPunco tayacaja
215 P.S.Huachocolpa Huachocolpa Huachocolpa tayacaja
216P.S.PuertoSanantonio
PuertoSanantonio
tintayPunco tayacaja
217 P.S.Santamaría Santamaría Huachocolpa tayacaja
218 P.S.Sachacoto Sachacoto Surcubamba tayacaja
219 P.S.tintayPunco tintayPunco tintayPunco tayacaja
19 Microrred de Churcampa
42 C.S.Churcampa Churcampa Churcampa Churcampa
220 P.S.Ccaranacc Ccaranacc mayocc Churcampa
221 P.S.lamerced lamerced lamerced Churcampa
222 P.S.locroja locroja locroja Churcampa
223P.S.SanJuandeoccopampa
SanJuandeoccopampa
locroja Churcampa
224P.S.Sanmigueldemayocc
Sanmigueldemayocc
mayocc Churcampa
anexos
128 SaludmentalenelPerú:dolorypropuesta
Establecimiento Ubicación
Localidad Distrito Provincia
225 P.S.Paccay Paccay Churcampa Churcampa
226 P.S.yaurican yaurican locroja Churcampa
43 C.S.anco anco anco Churcampa
227 P.S.Cosme Cosme anco Churcampa
228 P.S.Cuyocc Cuyocc anco Churcampa
229 P.S.elCarmen elCarmen elCarmen Churcampa
230 P.S.manzanayocc manzanayocc anco Churcampa
231 P.S.Palermo Palermo elCarmen Churcampa
232P.S.Sanmigueldearma
Sanmigueldearma
anco Churcampa
20 Microrred de Paucarbamba
44 C.S.Paucarbamba Paucarbamba Paucarbamba Churcampa
233 P.S.Chinchihuasi Chinchihuasi Chinchihuasi Churcampa
234 P.S.Huanchos Huanchos Chinchihuasi Churcampa
235 P.S.Huaribambilla Huaribambilla Paucarbamba Churcampa
236 P.S.Pachamarca Pachamarca Pachamarca Churcampa
237 P.S.Patallaccta Patallaccta Pachamarca Churcampa
238P.S.SanCristóbaldeCocha
SanCristóbaldeCocha
Paucarbamba Churcampa
45C.S.SanPedrodeCoris
SanPedrodeCoris
SanPedrodeCoris
Churcampa
239 P.S.Carhuancho CarhuanchoSanPedrodeCoris
Churcampa
240 P.S.Cobriza CobrizaSanPedrodeCoris
Churcampa
241 P.S.Patibamba Patibamba Pachamarca Churcampa
242 P.S.PioPachamarca PioPachamarca Pachamarca Churcampa
Fuente: oIte-DIresaHuancavelica.