Salud Mental Y Violencia Social: Aportes Del Psicoanalisis ... · hija de la ninfa Estigia y del gigante Palas o Palante y junto con sus hermanos la Victoria Niké) el Ardor ( Zelos)

"Salud Mental Y Violencia Social: Aportes Del Psicoanalisis A La ConsultaHospitalaria De Violencia Familiar: De La Impulsión A La Palabra"

(*) Hospital General Jose T Borda. 1998

Mónica Fudín - Gabriel Espiño

"La solidaridad es aquello que frena el desarrollo de la crueldad en nuestras sociedades"Tomás Abraham (Batallas Eticas)

I.- INTRODUCCION

Llamada Bia por lo griegos la violencia que nos legara la mitologia como divinidad era la dehija de la ninfa Estigia y del gigante Palas o Palante y junto con sus hermanos la Victoria (Niké) el Ardor ( Zelos) y la Fuerza o el Poder (Cratos), vivió desde su niñez en el Olimpo.Protegida por Zeus luchó contra los otros gigantes y ayudó a encadenar a Prometeo en elCáucaso.En la Ciudadela de Corinto hubo un templo dedicado a la Violencia y a Némesis ( laVenganza ) Se la representaba como Una mujer con coraza que con una maza mata a unniño. Imagen fuerte que evoca el estado de inerme indefención en el que se encuentra todavíctima de violencia y el poderío, la fuerza arrasadora e innecesaria de quien fuere suvictimario

Actualmente entre nuestros semejantes, la violencia suele presentarse en forma de tragediadebiendo llegar a la internación psiquiatrica, a la justicia o hasta la morgue para que seatomada en cuenta y aun asi suele ser demasiado tarde. El hombre para adaptarse a la culturadebe renunciar a ciertos impulsos e instintos destructivos y a sus satisfacciones puramentenarcisistas.Habitualmente todas las culturas han debido enfrentarse a este problema y lasestructuras sociales ofrecen modelos de manejo de la agresión a traves de sus instituciones.

Psicoanalistas, Psicologos, Abogados, Trabajadores sociales, Jueces, Medicos se vencompelidos a responder interdisciplinariamente a este fenómeno social en un amplio abanicoque va desde la Salud Mental, hasta las instancias judiciales , incluídos los Medios deComunicación. Sabemos que es diferente en sus efectos considerar los actos violentos comotransgresiones o como signos de desestabilizaciones de la estructura. Un final trágico puede

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marcar la diferencia entre ser llevado a la comisaría o ser llevado a un CentroAsistencial.Quisieramos referirnos en este trabajo a las consultas hospitalarias quefrecuentemente llegaban al area de Familia y Pareja de los Consultorios Externos de unHospital Neuropsiquiatrico remitiendonos a algunas preguntas acerca de esta modalidad deconsulta y su articulación con el acto analitico en esta práctica. Es importante mencionar queno existe hasta la actualidad en este Servicio una nominación específica que diga ViolenciaFamiliar, si bien de hecho se asisten a quienes presentan un accionar violento, no siendo esteel motivo de consulta explicito en la mayor parte de los casos.

Asimismo, aun cuando la violencia social había incrementado su patrimonio, esto no se veíareflejado en el incremento de consultas por este motivo, tal como aparece en el desborde dedemanda de ciertas " instituciones especializadas" y que sí ofertan el espacio y lopromocionan con creces.

¿ Era la ausencia de nominación la que no hacía el lugar en la Institución?¿habían aumentadolas consultas por este tipo de demandas? Y si no lo había hecho ¿ era por este motivo?

Considerando el aumento del indice de violencia social, asi como las denuncias policiales y lasintervenciones judiciales, abrimos el primer interrogante: ¿Es un Hospital Neuropsiquiatrico,altamente especializado como es el Hospital Borda, un lugar adonde la comunidad puedeasistir para intervenir especificamente sobre situaciones de violencia ...O solo puede serlopara los fenómenos de la psicosis, segun lo establece el imaginario colectivo?

Como parte de la comunidad este Hospital es un eslabón mas en la Red de los Hospitales yCentros de Salud, dentro de los emprendimientos permanentes de Prevención y Atención dela Problemática de la Violencia, de la Secretaría del Gobierno de la Ciudad de Bs. As, y laDirección de Salud Mental. De manera que nos preguntábamos

. ¿Debía estigmatizarse a una familia como violenta porque encuentra la violencia como únicasalida ante lo insoportable de su existencia ? ¿Nos tranquiliza encuadarla bajo esta nuevanosología específica " familia violenta" y darle un significado a su accionar para que termineformando parte de una estadistica? ¿ Porque aparece como un apartado singular y "novedoso" aquello que estuvo presente en la clínica desde siempre?

Los profesionales de la salud vivimos en la misma sociedad que nuestros pacientes, queaquellos protagonistas de noticiosos, y estamos hechos de la misma tela que esos sereshumanos que sufren y padecen. Sabemos del riesgo de dar vuelta la cara, no escuchar y nointerrogarnos acerca del malestar en la cultura actual, y los efectos que esto tiene en la familia

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Los actos humanos pueden ser leídos desde diferentes instancias: la individual, la social, lainstitucional. La violencia como uno de esos actos, tal vez el mas extremo, no escapa a esalectura, y asi pensamos como analistas, en este trabajo tomar la instancia familiar en unainstitución asistencial y ver de que manera el psicoanalisis puede realizar aportes a estecampo aceptando que resulta muy dificultoso situar qué pertenece sólo al individuo, solo a losocial y solo a lo institucional, entendiendo que en este adentro y afuera se establecencirculaciónes constantes, situados en un contexto determinado y determinante.

A la manera de un puzzle se fue armando este trabajo durante dos años, en los cuales hemosido recogiendo datos clinicos consideradas valiosas piezas aportadas por el equipo de Familiay Pareja, de Multifamilia, Legales y Urgencias de este Servicio tratando de unirlas, planteandointerrogantes y arriesgando propuestas.Asi surgió nuestra hipotesis de trabajo como resultadode una pregunta siempre presente en las intervenciones y supervisiones clinicas de estoscasos. ¿ sería necesario, que desde los Consultorios Externos se contara con una nominaciónespecifica de " Violencia Familiar" para situar la demanda de asistencia?

Comenzamos pensando en estas cuestiones y lo riesgoso de nominar arbitrariamente un lugarque podría convertirse en estigmatizante. La donación del nombre es hacer pasar el enigmadel deseo y es sin duda un acto de amor que indica la distancia entre el nombre comun y elnombre propio. Propio de estas escenas en este caso.

.Desde la puerta misma de ingreso al hospital: El Servicio de Consultorios Externostrataremos de transmitirles los datos obtenidos durante 1996 y 1997 y la experiencia recogida.

II.- MALESTAR SOCIAL Y VIOLENCIA: Demasiado tarde?

Una mujer joven al enterarse que tiene Sida mata en su casa a sus tres pequeños hijos, unospadres maniobran para que su hija evite la justicia luego de haber atropellado y matado a unjoven con su camioneta, otra madre se deprime ante la desocupación y se arroja al vacío consu hija de ocho años, la esposa de un diputado se suicida luego de matar a sus dos hijos.

Cuando un adolescente con trastornos de conducta y medicado en viaje de egresados debeverse asistido ante sus desbordes emocionales por sus profesores, ¿ porque es llevado a undestacamento policial en vez de haberse llamado a la urgencia médica? ¿ Porque se recurre auna instancia y no a otra? Sabemos que es diferente en sus efectos considerar los actosviolentos como transgresiones o como signos de desestabilizaciones de la personalidad. Elfinal trágico lo demuestra a posteriori cuando el menor fuere encontrado muerto en unbarranco y comenzaron las acusaciones y busqueda de responsabilidades.

Nunca debemos dejar de tomar en serio esos pequeños hechos cotidianos que se van

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anunciando y que como vemos adquieren un sentido despues de producido el acto trágico.Entoda solución extrema e inmediata, hay una verdad en juego. Pero si uno pretende encontrarlasolo en la gota que rebalsó el vaso, está perdido. Y solo encontrará eso: una gota Perderá devista el sujeto que había detras de cada uno de los actos que pasaron inadvertidos. Ningunotro lugar al que asistir, ninguna red social en la que pensar, ni esperanza, ni contención, niinformación, ni posibilidad de espera...

En tanto imposible, hay un real en juego en la escena violenta con el que habrá que lidiar paraque no se torne insoportable el dolor de la pura existencia de una vida desanudada. Pero¿que estárá fallando desde lo social cuando no existen signos de alarma por los hechosprevios, lo cotidiano amenazante? Miradas esquivas, oidos sordos, actos inocuos, encontraronestos sujetos antes de arrojarse de una manera tan brutal de la escena del mundo. Latragedia señala la distancia entre el saber y la acción, la cuestión de la responsabilidad. Pero... ¿ quien responde por este hacer? Hasta que grado es responsable por su acción un sujetoaniquilado? Las 113 puñaladas, no es el título de un tango. Es el final trágico de una relaciónpatética de dos adolescentes donde el sobreviviente dice al diario Clarín del 9-6-96,. " no nosentendían, pero nosotros nos relacionabamos asi, pese a las discusiones y peleas, nuestrarelación fue muy buena..."- (sic).Si estos hechos violentos inauditos entran a formar parte de lahistoria de una sociedad sin despertar nuestro horror, corremos el riesgo de tomarlos comouna forma habitual de reacción Freud definía al hombre sano como aquel capaz de trabajar yamar en plenitud, pudiendo gozar de ello. .Asi nos plantea que el hombre para adaptarse a lacultura debe renunciar a ciertos impulsos e instintos destructivos, a sus satisfaccionespuramente narcisisticas.

Casi todas definiciones aportadas por diversos autores apuntan a la estabilidad emocional,caracterizandola por el trabajo creativo, generador de goce, y por poder experimentarsatisfacciones y alegrias, la presencia de sentimientos de seguridad y autoestima. Henry Ey laasocia a la capacidad de adaptación a un determinado contexto social para integrarse sana yplenamente a la sociedad desarrollando aspectos fundamentales para la convivencia humana:afectividad y creatividad. . William James hablaba de la " arraigada belicocidad de lanaturaleza humana" y declaraba al hombre " una formidable bestia de presa". Lasexplicaciones sociohistóricas de la violencia desde Rousseau hasta Marx, entendían que lacrueldad sería obra de las distorsiones que existen en el seno de la sociedad,

Como vemos, todas las culturas y sus pensadores han debido enfrentarse a este problemas.Las estructuras sociales ofrecen modelos de manejo de la agresión a traves de susinstituciones socioculturales, las organizaciones familiares, religiosas, politicas, educativas,transmitiendo aspectos artisticos, culturales, usos, valores y costumbres de una generación aotra. Pero ¿que sucede cuando una cultura no brinda modelos suficientes para contener alsujeto en sus desbordes y frustraciones? Cuando la misma sociedad se encuentra

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atravesando momentos de transición y cambio?Acaso: ¿ Otorgamos la misma nominación deviolencia a las inherentes en las Revoluciones Historicas que a la violación de una menor o alasesinato de un hincha de futbol? Si bien toda acción que sea ejercida como frenesí sobreotro ser humano puede ser considerada violencia no adquiere el mismo sentido en todos loscasos.

No obstante ello, Freud considera que como toda civilización represiva, cumple una funciónprimigenia: la de limitar los desastres del instinto de muerte inherente a la naturaleza humana.Acotar la violencia. Paradojicamente o no, es la cultura la encargada de encauzar lospotenciales agresivos individuales, canalizandolos a traves de actividades socialmenteaceptables.

Un sujeto que se encuentra cada vez mas aniquilado, mas aplastado, mas en posición dedeshecho, que se enfrenta cotidianamente con pequeños episodios que lo ubican en el últimolugar de la escena, con baja autoestima y renunciando a su deseo, no puede menos quesentir que está expuesto a los caprichos del Otro, que lo goza y le infringe terriblespadecimientos.

En los tiempos sociales que corren, difíciles para la conciliación, donde quejas y lamentos soninfructuosos. el borramiento cada vez mas frecuente de los límites éticos de los actos hacenuna práctica del " todo vale" la invitación a "hacer lo que se tiene ganas" a " vivir aqui y ahora"aun a costa de anular la dimensión del deseo, facilita una salida inmediata que mitiga o evitael dolor, alivia la tensión, y es bienvenida si evita el compromiso subjetivo del acto y pagar elprecio por el acceso al deseo y lo conduce al borde del riesgo.

III.- MITOS Y DEFINICIONES- Violencia, Agresividad y Agresion.

Definición: Del latin violentia, implica siempre una acción, por acto u omision. Con o sindireccionalidad evidenciable: Accion de violentar, violar, forzar. / Es la aplicacion de mediossobre personas o cosas para vencer su resistencia/ Uso de la fuerza para producir un daño/Uso de la fuerza abierta u oculta con el fin de obtener de un individuo o grupo lo que noquieren consentir libremente ( Domenacha J.)/ Obligar a otro a hacer o soportar lo quelibremente no puede consentir./ En derecho cívico y penal la violencia es interpretada como laacción violenta o coaccion moral contra una manera natural de proceder.

Violencia puede ser - Psiquica, o Emocional ( gestos, palabras,)

- Fisica ( hacia Objetos y Personas)

Los sujetos considerados de riesgo, o sea mas suceptibles a padecerla son los niños,

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mujeres, ancianos, y discapacitados.).El acto violento se encuentra directamente ligado a laagresión, cumpliendo con las tres características que se consideran definitorias:intencionalidad, direccionalidad y transitividad. La violencia tambien es la negligencia, elabandono y el maltrato en sus mas variadas formas.

Violencia es la manifestación o el ejercicio inadecuado de la fuerza o del poder, lo quesignifica extemporáneo, (fuera de lugar y contexto) o desmesurado ( excesivo, inapropiado enintensidad)

III.3. - El Sentido de la Agresividad Primordial y la Agresión.

La agresividad, ha ido perdiendo toda connotación de hostilidad, equiparandose al principio"de actividad, fuerza motriz, energía o espiritu emprendedor" a diferencia de a agresión queestaría reservado para las tendencias hostiles y destructivas en directa relación con la pulsiónagresiva, considerada por Freud pulsión de muerte " dirigida hacia el exterior" "con ayuda dela musculatura"que juega un papel importante en los instintos vitales.

.El biólogo dirá que la agresividad se encuentra en los orígenes mismos de la vida, en la luchapor la supervivencia. La teoría analítica señala que la agresividad domina la economíaafectiva, pero al mismo tiempo es soportada y actuada por una identificación con el otro,objeto de la violencia

La agresividad, dice Lacan, en su libro La Familia, se muestra como secundaria a laidentificación, sobre todo a la situación fraterna primitiva, pues el niño en identificación alhermano no sometido al destete, despierta sus celos y con ello sus tendencias agresivas. Asila primera violencia no tiene ninguna relación con la lucha por la vida, sino que el objetoelegido, identificado con el hermano representan la primera gran perdida: la madre en eldestete.

La agresividad forma parte de la estructura imaginaria de un sujeto y se da alli donde no haydiferencia con el objeto. En la violencia se trata de atacar al objeto que se supone ocupanuestro lugar en una relación de identificación especular. La violencia en este plano da lasensación de que " uno cuenta", " es importante", " tiene poder"

El malestar del destete humano es la fuente del deseo de muerte ( algo que se quita?) En losprimeros juegos se reproduce ese malestar mismo, y es en esos primeros actos, ( laagresividad en los juegos, destrucción de objetos, etc.) donde se lo supera y se lo sublima

La agresion, en cambio, es definida como " ataque, provocación, desafio o injuria de cualquierindole hacia otra persona" Es el acto hostil o lesivo realizado con intención de causar un

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perjuicio. Konrad Lorenz, describe a la agresión como una conducta visible que tiene unafunción adaptativa en la evolución, siendo éste un coportamiento que responde a las leyes dela naturaleza. El ambientalismo la considera una respuesta a la frustración que generaimpulsos agresivos, ( necesidad de cuidado territorial, supervivencia, luchareproductiva,etc)Asi, si bien la agresividad puede servir a los fines de la sublimación, de lacompetencia social, tener un tono vital, la agresión se torna un acto que tiene caracteristicasdañinas y lesivas.

IV. CONSULTA HOSPITALARIA Y VIOLENCIA:

Una señal de alarma que no llega

Quienes trabajamos en hospitales públicos recibimos a estos pacientes una vez que hanconsumado el hecho, ya sean fallidos intentos de homicidio o suicidio, la violencia desatadasobre cónyuges, padres e hijos solo requiere de la disolución del grupo para poner freno. Unavez que el acto se ha producido y el efecto es el asombro.Cuando el drama ha hecho sujuego, nuestra posición de escucha puede ofrecer su espacio en hospitales, pero nuncapermanece ajena a la subjetividad de la época.

Llamó nuestra atención que familias y parejas con las que se trabajaron, en su mayoría noconsultaban específicamente por problemas de violencia, o agresión, como tampoco habíanaumentado las demandas de tratamiento por este u otro malestar similar, asi como tampocose habían recibido derivaciones de otros servicios por este motivo.

No es suficiente que un individuo o grupo quede nominado como violento, pues este tipo deviolencia que se inscribe a traves de la propuesta social, de la oferta nosográfica, puedequedar a posteriori como modelo identificatorio. Cada grupo social lo hará propio a su manera,asi habrá sectores que habrán adoptado una inscripción marginal ( pandillas, patotas, barrasbravas), y otros que perteneceran a grupos socialmente aceptados ("mujeres golpeadas" "esposos golpeadores" , hijos maltratados, etc.) dejando a veces marcas que se tornansiniestras, al introducirse en nuestra cotidianeidad de una manera casi familiar, terminando porcoagular conceptos.

Sabemos que las situaciones que nos resultan tan familiares terminan como decía Freud,pasando inadvertidas para la conciencia, generando una especie de anestesia o deincapacidad de asombro por respuesta ante hechos que podríamos llamar sinestros ycotidianos, como si el efecto de " inhibición supramaximal" del que hablara Pablov ( inhibiciónpor la presencia constante de un estímulo de alta intensidad) se hiciera presente.

Tiempo atras, las consultas se producían generalmente antes de que los hechos acontecieran.

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Cuando aun se trataba de una idea que estaba gestándose y el sujeto se mortificaba por ella.Se angustiaba por el efecto que causaría en los otros. Cuando todavía la imagen de laviolencia asustaba. El asombro que producen los hechos violentos, no dejan se ser una señalde alarma social, ya que quienes trabajamos en hospitales psiquiatricos sabemos que cadavez son mas frecuentes las internaciones de patologías de acción. Casos de mal trato,intentos de suicidio u homicidio, violencia doméstica han incrementado las derivaciones dedelos hospitales de niños y generales.

IV.1.- MODALIDADES DE INGRESO a los Consultorio Externos

A. -Provenientes de otros servicios del hospital o derivados por colegas.

Una vez que han sido dados de alta en los servicios de internación los pacientes pueden serderivados a Consultorios Externos para continuar su atención, tambien pueden derivar afamiliares de pacientes internados que lo necesiten

B.- Provenientes de los Juzgados en lo Civil de la Cap. Fed. -Como parte de la Red deHospitales y Centros de Salud que forman parte del Programa de Atención de la Problemáticade la Violencia, en la Ciudad de Bs. As., el Hospital Borda registra en los últimos años unaumento de los niveles de consulta por violencia-

En general este hospital es tomado como fuente de derivación para situaciones de violenciaasociadas a patologías graves tales como psicosis, toxicomanías, grupo familiar violento, a finde realizar un diagnóstico psiquiatrico y psicologico generalmente del victimario y un posibletratamiento.Actualmente existen 6 casos "s/denuncia por Violencia Familiar"son de sexomasculino, entre 30 y 45 años, con antecedentes de alcoholismo crónico o trastornos depersonalidad.

-Los que llegan por juzgado Penal en lo Criminal son personas que han producido una lesióna otra persona, familiar o no, que no encuadra en la Ley de Violencia Familiar sino en elCódigo Penal. En algunos casos son pacientes con patología psicótica o trastornos depersonalidad.Pueden llegar a matar a la victima

Se presentaron

Denuncia por Violencia Familiar..... . % 58

Denuncia por Lesiones ................... .% 14

Denuncia Proteccion de Persona...... % 14

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Regimen de Visitas......................... . % 14

C.- Las que se presentaron espontaneamente buscando tratamiento.

Cuando concurren espontaneamente por violencia evidente se trata casi siempre de unaurgencia. En la ventanilla de admisión las enfermeras o personal administrativo derivandirectamente a la Guardia donde se evaluarán posibilidades de medicación, contenciónfamiliar, internación o tratamiento ambulatorio, en cuyo caso se lo deriva a C.Externos. De locontrario, la admisión la realiza un equipo profesional de un médico y psicologo que seencargan de derivar a los equipos que alli funcionan: terapiaIndividual,Grupos,PsicodiagnosticoPsicofarmacología,Toxicomanías,Clinica, Multifamilia.

IV. 2 LAS CONSULTAS EN EL AREA DE FAMILIA Y PAREJA. Entre Marzo de 1996 y Marzode 1997 de 30 casos que fueron derivados a esta area, 23 que pudieron ser seguidos desdesu ingreso, su evolucion y durante su tratamiento. Pretendemos dar una descripción de loobservado en esta población consultante durante este período.

Caracteristicas y Observaciones de la muestra

Estos casos llegaron:

Por derivación judicial......10%

Por pedido propio............90%

De las cuales eran:

Parejas 56%

Familias 43%

Edades de Parejas Consultantes

Menores de 35 años...% 23

a 45 años.............% 23

a 55 años.............% 38

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mayores de 56 años...% 16

Edades de las Familias Consultantes

Menores de 35 años.. ..% -----

a 45 años.............. .% 10

a 55 años............. ..% 50

mayores de 56 años % 40

Los hijos de las familias consultantes oscilaban entre 18 y 30 años De las 10 familias en todashan concurrido las madres y en 6 tambien lo hicieron los padres.

IV.3 . LAS ENTREVISTAS DE ADMISION

Admitir es la acción de recibir o dar entrada. Pero las pautas que rigen para situaciones deriesgo deben cumplir ciertas normativas que implican el respeto de un encuadre firme quedetermine las coordinadas espacio, tiempo y características de asistencia, y defuncionamiento del equipo de trabajo.

Serían admitidos al area de Violencia Familiar a quienes lo hagan por: a.- por via judicial, b.-por propia voluntad , c.- los derivados por otros servicios del hospital o colegas. Perocualquiera sea su modalidad de derivación, el primer contacto de o los pacientes con losprofesionales se realiza a traves de la o las entrevistas de admisión a la que pueden concurrirsolos o acompañados. Alli se evaluará un posible diagnostico de situación, se diagramará unaestrategia de intervención, y los posibles profesionales que intenvendrán en de acuerdo acada ocasión, se tomarán en cuenta:

.a ".La víctima"

Hasta hace algun tiempo las victimas generalmente mujeres acudían a la comisaría de la zonapara pedir ayuda y hacer la denuncia. La policía acudía al domicilio, lo sacaba y lo encerrabaen un calabozo amedrentandolo. Actualmente las restricciones impuestas en esta areaimpiden la acción inmediata, debiendo iniciarse el circuito judicial. En aquellos casos que losepisodios implicitos en el discurso, no son vivenciados con angustia y temor, se evidencia: unaconducta pendular y oscilante entre decisión e indicisión que hacen al deseo de denunciar yromper el pacto de silencio familiar; renegar de la situación creyendo promesas de cambio; yposibilidadesd de cese de la escena de conductas agresivas. Esta indecisión se translada a

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las instancias policiales, jurídicas, y por lo tanto asistenciales que invitan a avanzar en elterreno de las intervenciones para luego verse abandonados por aquel que hiciera la consulta.

b. Los tiempos transcurridos entre el comienzo de las situaciones de violencia y el pedido deayuda. Asi como las personas implicadas y los intentos de solución emprendidos y porquefueron abandonados. Generalmente las demoras administrativas o burocráticas, la dificultadde la prueba en el juicio, o para conseguir testigos, dejan indefensa a la víctima no solo frentea la agresión, sino ante la propia ley, y puede ser que necesite un espacio para su contención.Tambien considerar los efectos emocionales y físcos posteriores a las escenas de violencia.Que sucede, como se sienten una vez transcurrido el episodio.

Seguir adelante con la decision tomada, o el deseo de separarse de una situación alienante,requieren ir mas alla de los procesos legales, ya que a veces estos pocedimientos terminancon el sobreseimiento del victimario.Para derivar a tratamiento sera importante evaluar si tantoen la victima como en el victimario existe un minimo compromiso subjetivo con la escenaviolenta y deseo de cambio

" El victimario"

Dado que la violencia no es un ente aislado sino que se presenta siempre en una estructura,cuanto mas insolita e incomprensible sea la conducta violenta, mayor efecto provocará en sussemejantes, mas miedo, desconfianza, y/o agresion, incrementándose un circulo vicioso queintentará romper un profesional con su intervención, especialmente si existe una patologíaasociada. Asi se hará mas rico el trabajo interdisciplinario para una adecuada intervención, enun entrecruzamiento de datos-Los sujetos derivados de los Juzgados en lo Civil durante laentrevista no se implican subjetivamente en los hechos denunciados. Mediante unaconfrontación logica entre la lectura de los hechos y la denuncia, aceptan haber producidoalgún tipo de lesión o agresión física a su conyuge o pareja generalmente. No se reconocencomo impulsivos ni como golpeadores y siempre justifican haber perdido el control Suelenculpar a la víctima de provocación y engaño. Concurren a todas la citaciones que hace elprofesional obligados por el juez y por temor a perder su libertad. Cumplen mas que seimplican, siendo refractario a los tratamientos , proyectando en los otros la culpa. Sueleresultar operativo según nuestra experiencia informarle o leerle los datos de la historia clinicao de la fuentes de derivación que poseemos, para evaluar su reacción y la responsabilidadsubjetiva en los hechos.El tratamiento será preponderantemente individual, con apoyopsiquiatrico para realizar un diagnostico que permita evaluar la necesidad de medicación si setratara de compromiso organico, psicosis descompensadas o tratornos graves de lapersonalidad.Dada su falta de implicancia, es difícil incluirlo en las entrevistas familiares en uncomienzo, o en tal caso se realizará un trabajo individual previo con entrevistas esporadicascon su grupo.



d.-El contexto social

Considerar aquellos miembros del grupo familiar o allegados que estén interesados en ayudary apoyar a los miembro comprometidos en esta situación, y que puedan funcionar como redesde contención real y afectiva, aliviando las situaciones de crisis aun cuando contribuyan conpequeñas actividades cotidianas que tiendan a disminuir las exigencias y presiones.

e.- Evaluación de las conductas de riesgo y urgencia

Las rapidas transformaciones que se estan produciendo en las estructuras familiares ysociales, determinan hoy en dia mas que nunca conductas de riesgo, porque muchas veces laestructura no acompaña la demanda y la exigencia. Potenciandose esto en adolescentes,niños y discapacitados en donde las complicaciones mas frecuentes observadas son deorigen psicosocial y corresponden a conductas antisociales, compromiso corporal severo (lafertilidad inoportuna, anorexia, bulimia, etc.) deserción escolar, accidentes, conductas suicidasy enfermedades de transmisión sexual.

Consideramos que existen dentro de los factores de riesgo una marcada dificultad paraincorporar reglas que le permitan autorregularse e incurrir en actitudes potencialmentepeligrosas para si o para terceros. Traducidas desde inconductas dentro del hogar o fuera deél ( adicciones, actos delictivos) Si bien existen en todas las familias factores internos yexternos a la misma que actuan como desorganizadores de su regulación interna, el riesgo loevaluamos en función de la incorporación de pautas autorreguladoras, e imaginarias queposean o hayan podido incorporar.

Entendemos que estas conductas de riesgo no puen ser abordadas en forma aislada, y sedebe evaluar las posibilidades de los individuos de compromiso subjetivo con lo que les pasay deseo de salir de la situación de goce en la que están comprometidos.

4.5. ENTREVISTAS PRELIMINARES

a. -El motivo inicial de consulta

Especificamente nos interesaba saber si cuando se presentaban escenas de violencia,relatadas o actuadas, estaban mencionadas y formaban parte del discurso del paciente, y deque manera operaban, de acuerdo a la implicancia subjetiva con el padecimiento. Asi, hemosdiferenciado 3 modos de presentarse en la entrevista, en relación a los episodios de violencia.

Un primer modo : la violencia como signo nos remite al signo médico, alude a la relación entre



índice- referente, indicador y referencia, no es necesario que el paciente hable de ello, el signoestá alli para ser detectado,capturado por la mirada, descripto en su fenomenología: unmoretón, un tono de voz, un gesto amenazante...alude al cuerpo.

En aquellos miembros de la comunidad que solicitaron atención ambulatoria al equipo defamilia y pareja no siempre se presentaba la problemática de la violencia explicitamente en lasentrevistas iniciales o no era reconocido como motivo de consulta aun cuando se la podíadetectar.En ocasiones es traído como un dato mas de la vida cotidiana que no recibe ningunasignificación sin involucrarse subjetivamente, salvo por el malestar o queja que producen susefectos.

En un segundo modo, en cambio aparece algo del orden del síntoma: existe una visiónsubjetiva que implica que el paciente hable. Diga de ese moretón, de ese tono de voz, de esasamenazas, El sintoma es siempre un mensaje a descifrar que implica la necesidad de lapalabra. El signo puede ser mudo, pero siempre objetivable y mensurable.Otras vecesaparece como producto de situaciones conflictivas y los actos violentos ya sean físicos opsiquicos son reconocidos y vividos egodistónicamente y mencionados en la entrevista.

Un tercer tipo se observa cuando no solo no hay conciencia del maltrato, sino que aparececomo un modo o estilo particular de reacción, natural apoyada en las costumbres familiares ylos mitos populares. "Quien no le pegó alguna vez a su mujer!..." " la letra con sangreentra!"Sin cuestionamientos ni preguntas explicitas sobre estos modos, la violencia comoenergía motora que se descarga hacia objetos, o personas sin ser ligada psiquicamente. Segeneran e incrementan circuitos de violencia sin que los mecanismos inhibitorios permitancontener o frenar la agresión. Estos códigos son aceptados y las quejas solo aparecen si laviolencia comienza a aparecer muy frecuentemente o corre riesgo la vida.

b -Las entrevistas preliminares: sus carateristicas Hemos observado 3 modalidades deacercamiento para ser asistidos: Pedido Inicial, Demanda y Queja. Pensamos que no todopedido Inicial de consulta implica una demanda de análisis o tratamiento, pues no deja de serun enunciado, un intento de comunicación de Yo a Yo, del cual el sujeto consultante debehacerse cargo ( posición subjetiva con respecto al síntoma).A veces sucede que viene adescargar su dolor, a buscar complicidad en su resignación. En esta modalidad no suelevolver a la segunda entrevista. Este enunciado está en el orden de lo que llamamos "pedidoincial" que lo caracteriza por la búsqueda de amor y de objeto a diferencia de la " demanda"en la que busca " saber" y "analizar": analizarse. La queja se nos presenta en forma deexpresión de dolor o sentimiento de desazón, donde la acusación al otro toma un cariz deimposibilidad de acción frente a la problemática que los aqueja, con una no inclusión de lapersona que consulta. Si se da el espacio y el tiempo suficiente, una queja, y un mínimopedido inicial de ser escuchado o poder hablar, paulatinamente puede convertirse en el



espacio de la busqueda de saber que sucede, implicandose subjetivamente en esa queja ydolor que dará paso a un analisis.-En relación al motivo de consulta hubo durante lasentrevistas:

Pedido de tratamiento................. 43,5 %

Solo catarsis y quejas................ 39,1 %

Demanda de analisis.................. 8,7 %

IV.6. LOS TRATAMIENTOS

Encuadre y Duracion de los tratamientos Los pacientes solicitantes son citados por elprofesional derivante o telefonicamente por un integrante del equipo conviniendo dia, hora yprofesional asistente.Citamos a todos los miembros de la familia que desee hacerlomodificandose de acuerdo a los casos su participación en las entrevistas.

El Servicio de Consultorios Externos no se maneja con un límite de tiempo en la finalizaciónde los tratamiento. Las variables de su duración dependerán de las particularidades de susmiembros y las demandas hospitalarias. Una vez pasada la entrevista inicial y establecido elencuadre futuro de trabajo hemos observado que de no abandonar al mes, estos podíancontinuar con alternancia en un período que iba desde los 6 meses a mas del año.

Duración de los tratamientos:

Menos de l mes ............ 17, 4 %

Entre l y 6 meses.......... 30,5%

Entre 7 y 12 meses....... 26,l %

Mas de 12 meses.......... 26 %

Abandono de los tratamientos Por abandono de los tratamientos entendemos la desapariciónabrupta del espacio clinico encuadrado sin ninguna comunicación.Se les conserva el espacioterapeutico por 3 sesiones,intentando llamados telefónicos.Se registraron en lo evaluado:

Abandono del tratamiento... 65,2% - Continuidad....................... 34,8

En otras ocasiones cuando es uno o varios miembros de la familia o pareja los que



abandonan y existe otro miembro que continua asistiendo, se lo deriva al dpto individual. Deestos abandonos se registrarona

abandono

por resistencias........................................66,66 %economico...............................................13,34 %

otros motivos(horario, internación,etc.)... 20 %

Observamos que el abandono resistencial en general se producía, cuando se debía avanzarmas alla del motivo de consulta o pedido inicial de tratamiento y producir cambios.

Cierre en conjunto: Implica haber trabajado en un espacio terapeutico con los pacientesllegando a un momento de concluir planteado por lo menos desde una de las partes. Del 34,8% que continuaron los tratamientos:

-Se trabajó el cierre en conjunto y alta hospitalaria....69,6

-Se realizaron derivaciones ......................................30,4%

La propuesta de derivación a otro espacio terapeutico( individual, grupal, psiquiatrico, etc.)dentro del Hospital o del Servicio mismo,suele ser frecuente una vez que el espacio familiar ode pareja ha concluído

IV.3. AREA DE MULTIFAMILIA

Durante el año 1997 se ha comenzado a trabajar en una experiencia piloto con grupopsicoterapeutico de multifamilia.A este grupo llegan los pacientes que solicitan atención en elServicio de Consultorios Externos y luego de la entrevista de admisión deben esperar turnopara su atención por lo menos durante 2 semanas. A fin de ofrecerles un espacio decontención se les solicita que acudan y formen parte de él. Llegan pacientes solo y con susfamilias; familias; y familiares solos de los pacientes. La concurrencia no es excluyente deotros tratamientos. Es un grupo abierto que permite la circulación e incorporación contínua, asícomo un seguimiento. De ser un promedio de 4 familias en un comienzo, actualmente lo haceun promedio de 10, fluctuando de una sesión a otra. Promedio de edad heterogéneo, oscilanentre los 18 y 60 años, en su mayoría mujeres concurren por la mañana, semanalmente.

Los motivos de consulta mas frecuentes son las dificultades de comunicación, con dificultadesde verbalizar sus incomodidades, encerrados en su propio universo manifiestan sus



frustraciones en un reiterado " no puedo mas" Ya se trata del manejo de un familiar enfermo,de la propia conflictiva, de dificultades de controlarse. Son agresivos y agredidos por susfamilias que les exigen, la sociedad que no les ofrece lugar ni les da posibilidades decrecimiento. Sus mecanismos de omnipotencia se han derrumbado y acuden al hospital paraque los sostenga.

La labor grupal les facilita la posibilidad de hablar, expresarse, ponerle nombre a lo que siente,identificarse con su semejante que tambien padece. Aprenden que el discenso no esoposición sino un punto de vista diferente, se enriquecen frente a otras lecturas de la realidad.Vislumbran la posibilidad de subjetivarse y no victimizarse, de poder elegir.

Si bien el tema de la violencia no se encuentra en el foco de estas sesiones, ni concurrenespecificamente en su mayoría por ella, existe siempre una mención tangencial a la misma.Llaman violencia especificamente a la agresión física, y no la asocian a la violenciapsicológica del maltrato, la humillación, la indiferencia o el desprecio que aparece marcado enestos discursos. La violencia está también desplazada en lo socioeconómico como raíz de lapropia frustración generadora de agresión. También se ha observado que comparten uncódigo familiar donde cierta dosis de violencia es compartida, sostenida y casi esperada a lamanera de un destino contra el que mejor no rebelarse. Incorporada a la cotidianeidad solorecibe la queja cuando es demasiado frecuente o riesgosa.

V.- FAMILIA Y VIOLENCIA un complejo entramado

Toda trama está hecha de hilos y de agujeros, asi como la trama de la vida está tejida porThanatos y por Eros. No hay sujeto sin Otro, no hay un individuo por fuera de la cultura niautogénesis.Separar los efectos mutuos de lo social, lo familiar y lo individual para realizar unalectura particular implicaría tirar del hilo y quedarnos sin el tejido.

Debemos a Freud el conocimiento acerca del papel desempeñado por la familia como matrizprimordial del desarrollo psíquico del niño, y los conflictos planteados entre él y las imagenesintroyectadas de sus padres y hermanos, tomando los conceptos de psicodinamismointrapsíquico En el curso de su obra precursora Freud llama la atención acerca de laimportancia de las relaciones familiares en el desarrollo del caracter y la actividad delindividual.

La extrema y entera dependencia que el niño tiene con sus padres en cuanto nace, parasatisfacer sus necesidades vitales, destinará su desarrollo y educación a aprender a satisfacerpor si mismo esas necesidades que aumentan de modo continuo y permanente, habiendose



detenido su desarrollo si no logra esa independencia en un periodo considerado esperado ysigue dependiendo de sus padres

Raquel Soifer, psicoanalista especializada en niños, conjuga una serie amplia de conceptospara definir a la familia. Dice " es la estructura social básica, con un interjuedo diferenciado deroles, integrada por personas que conviven en forma prolongada en interacción con la culturay la sociedad, dentro de la cual se desarrolla el niño, requerido por la necesidad de limitar lasituación narcisista y transformarse en un adulto capaz, podemos afirmar que su objetivoprimoridal es la Defensa de la Vida."

A continuación trataremos de focalizar la intervenciones sobre los episodios de violencia talcomo son vivenciados, expresados, aparecen y se retroalimentan via consulta familiar.Considerando que cualquier intervención realizada en el plano individual, por cualquierprofesonal: un trabajador social, abogado, psicologo o psiquiatra, repercutirá en su contextofamiliar y por ende social. Algo le pasa a "alguien", ese alguien es miembro de una familia y deuna sociedad. De alli que al tratar de explicar un fenómeno como el de la violencia puedahacerse desde un único plano.

De esta manera en la observación de las crisis sociales, hay que diferenciar las provocadaspor enfermedades personales o por causa de situaciones sociales, ausencia o insuficiencia deredes sociales de contención y abordaje.

Toda enfermedad en donde se producen sintomas graves, acarrea efectos socialessecundarios, y viceversa. La definición de la situación y el requerimiento de la acción son lasdos caras de la misma monedaPodríamos metaforizar a la familia al modo de una membranapermeable, que regula de una manera muy particular y de acuerdo a sus marcas ehistoricidad, la conducta del individuo en la sociedad incidiendo en la adaptación gradual,transmitiendole sus tradiciones, pautas y normas.

La familia está en constante cambio y evolución a traves del tiempo, de las épocas y de lasculturas. Asi, cada persona en el transcurso de su vida va cambiando las imagenes de sufamilia, atravesando etapas sucesivas en las que estas imagenes se superponen y serelacionan constantemente, asi tendrá las de la niñez, las de la adolecencia, madurez,senectud, atravesando un duelo entre unas y otras que le permite modificaciones yadaptaciones. A su vez cada familia atraviesa por ciclos vitales tal como lo hace el serhumano: nace, crece, se reproduce, se agranda, para luego disgregarse diluyendose ennuevas familias.

Dilthey dice que esta " historicidad" constituye el acervo sobre el cual permanentemente seestructura la personalidad. En cada período el recuerdo de las anteriores determinan el modo



de vivir las actuales. De esta manera conocer la historicidad, como ha atravesado cada familiasus ciclos vitales, sus momentos de duelos familiares, el pasaje de una generación a otra, elmanejo del amor y odio dará una pista de como y porque se viven las actuales situaciones conviolencia.

Los vinculos familiares son esenciales para conocer el estilo familiar, cuales estan masvalorizados y cuales son mas frágiles, a su vez para poder situar focalizadamente el punto deconflicto, de producción de conductas agresivas o actos violentos y las marcas que conllevan.Diversos autores coinciden en que ellos son:

Vinculos biológicos que perpetúan la especie, dando sentido de protección física, alimentacióny cuidados mínimos de satisfacción de necesidades básicas a sus miembros. Las leyessociales se encargan de amparar y defender estos derechos.

Los vínculos psicologicos cubren necesidades afectivas, enseñan y transmiten los rolessexuales, la identidad personal, el aprendizaje, comparten normas, valores, mitos y creencias,desarrollan las primeras experiencias sociales creando modalidades de identificaciones yproyecciones. Propician la elaboración de las emociones básicas de amor, odio, envidia,celos, edipo, narcisismo, fomentando la actividad de productividad y recreación.

Los vínculos sociales imparten y perpetúan normas, valores y mitos de la cultura y a su vez elindividuo va generando cambios en su cultura. Los vinculos economicos regulan en cadafamilia la manera del intercambio de los bienes, los valores, el bienestar y el afecto

Cada familia poseerá su propia escala de valores, hará su propia internalización de estosvínculos, privilegiando uno sobre otros lo cual, le imprimirá una características y un rasgoparticular; en base a esto consituirán los mitos y serán marcados por ellos.

Sea cual fuere la línea de trabajo, casi todas las escuelas que trabajan con familias, coincidenen que la posición que un individuo tiene en su sociedad proviene inicialmente de su condiciónde ser miembro de una familia que lo ha marcado en sus valores, destrezas, conocimientos eidentificaciones. Ya sea en lo intrapsiquico o en su modalidad conductal, se observarán losefectos sobre la sociedad.

VI 2.-. INTERVENCIONES Y ENTRECRUZAMIENTOS DISCURSIVOS: Los equiposinterdisciplinarios y los aspectos transferenciales y contratrasferenciales.

En el proceso de cambio en el que se encuentran durante las consultas, podrán ser apoyadospor el equipo del area legal, asistencial y social, a fin de que se puedan instrumentar recursosnuevos que trascienden las paredes del consultorio y sirven de acotamiento de las escenas



que encierran un peligro y riesgo para los implicados.

-A.- La violencia individual y la clinica psiquiatrica

Las derivaciones que recibe el hospital en general son de episodios de violencia asociados atrastornos psiquiatricos, ya sea por via de otros Servicios, o judicial donde los peritos forensesconsideran que según el DSM3 existe un trastorno de personalidad de origen tóxico opsicótico que merece ser evaluado psicologica y psiquiatricamente para su tratamiento.Generalmente son pacientes con diagnosticos severos y causas judiciales pendientes, o queya han tenido internaciones anteriores en este hospital. Es dable mencionar que la derivacióny asistencia se realiza al victimario y una vez producido el hecho violento.

Las conductas violentas no se dan solas, sino en diferentes estructuras, siendo por lo tantodiferente el efecto si estos actos se dan en un neurótico, en un psicótico o en una estructuraperversa. Consideramos que la violencia no constituye por si misma una entidad patológica,sino conductas comúnes a diferentes patologías que tarde o temprano conformanemergencias y riesgo.Entre ellas podríamos mencionar el alcoholismo, la hipomanía y lamanía, psicosis, senilidad, epilepsia, histeria, psicopatía, llamadas personalidades de acción,o perversiones, y en adicciones

B.- EL PSICOANALISTA FRENTE A LOS RECURSOS LEGALES

La ley 24.417 autoriza a la victima a denunciar lesiones o maltrato por parte de alguno de losintegrantes del grupo familiar ante el juez con competencia en temas de familia quien podráexcluir de la vivienda al autor o prohibir su acceso a lugares de trabajo o estudio de la víctima.

El diagnostico de la interacción familiar puede ser solicitado por un Juez a traves de laPeritación( art. 3, ley 24417), que le otorga un amplio margen para solicitar peritajesinterdisciplinarios (médicos, psicológicos y socio- ambientales ) como así también eltratamiento a seguir.. La peritación es un informe de una persona especializada y tiene quever con el riesgo o situación de peligrosidad ( Art. 4) alude a las medidas cautelares y para ellotendrá en cuenta los antecedentes de la causa.

A.- Nos regimos por la LEY 24.417. de Violencia Familiar que se constituye en un instrumentoque permite medidas protectoras para las víctimas del maltrato intrafamiliar. Esta sustentadaen los tratados internacionales de derechos humanos y luego de la reforma constitucionaltiene status de proteger la vida y seguridad de las personas.

Protección Contra la Violencia Familiar- Publicacion Boletín Oficial 1995. El Senado y Cámarade Diputados de la Nación Argentina reunidos en el Congreso sancionan con fuerza de Ley -



Noviembre 1994.Tomando entre los ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA deVIOLENCIA FAMILIAR - LESIONES - DENUNCIA ANTE EL JUEZ - MEDIDASCAUTELARES.

ARTICULO 1.- Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte dealguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos hechos en forma verbal oescrita ante el Juez con competencia en asuntos de familia y solicitar medidas cautelaresconexas. A los efectos de esta ley se entiende por grupo familiar el originado en el matrimonioo en las uniones de hecho.

ARTICULO 2.- Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos odiscapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o elministerio publico. También estarán obligados a efectuar la denuncia los serviciosasistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todofuncionario publico en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner enconocimiento de los hechos al ministerio publico.

ARTICULO 3.- El Juez requerirá un diagnostico de interacción familiar efectuado por peritosde diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos sufridos por la víctima , lasituación de peligro y el medio social y ambiental de la familia. Las partes podrán solicitarotros informes tecnicos.

ARTICULO 4.- El Juez podrá adoptar, al tomar conocimiento de los hechos motivo de ladenuncia, las siguientes medidas cautelares :

Ordenar la exclusión del autor, de la vivienda donde habita el grupo familiar ;

Prohibir el acceso del autor, al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo oestudio :

Ordenar el reintegro al domicilio petición de que quien ha debido salir del mismo por razonesde seguridad personal, excluyendo al autor ;

Decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos El Juezestablecerá la duración de las medidas dispuestas de acuerdo a los antecedentes de lacausa..

ARTICULO 5.- El Juez, dentro de las 48 horas de adoptadas las medidas precautorias,convocara a las partes y al ministerio publico a una audiencia de mediación instando a lasmismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos, teniendo en



cuenta el informe del articulo 3.

ARTICULO 6.- La reglamentación de esta Ley preverá las medidas conducentes a fin debrindar al imputado y su grupo familiar asistencia medica psicológica gratuita.

ARTICULO 7.- De las denuncias que se presente se dará participación al Consejo Nacionaldel Menor y la Familia a fin de atender la coordinación de los servicios públicos y privados queeviten y, en su caso, superen las causas del maltrato, abusos y todo tipo de violencia dentrode la familia. Para el mismo efecto podran ser convocados por el Juez los organismospúblicos y entidades no gubernamentales dedicadas a la prevención de la violencia yasistencia de las víctimas.

ARTICULO 8.- (MODIFICA LEY 23.984)

ARTICULO 9.- Invitase a las provincias a dictar normas de igual naturaleza a las previstas enla presente.

ARTICULO 10.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Nacional.

Pierri- Menem- Pereyra Anranda de Perez Pardo-Piuzzi

El analista, el secreto profesional versus denuncia y su posición ética.

En articulación con el discuso Jurídico de esta ley (24.417) está la Ley 23.277 del ejercicioprofesional del Psicólogo que regla las prohibiciones, derechos, obligaciones del ejercicio dela profesión.

. Toma de posición ética frente a los hechos y al secreto profesional versus la denuncia, la leyprovee una serie de acciones y respuestas jurídicas a corto plazo para proteger a las víctimasde la violencia familiar y se refiere a lesiones, maltrato físico o psíquico por parte de alguno delos integrantes del grupo familiar. Establece cuatro categorías de víctimas: menores,incapaces, ancianos y discapacitados, apuntando a las personas que están en situación deindefensión ante la violencia, ya sea por ser menores o por un padecimiento físico opsicopatologico

La denuncia puede ser manifestada en forma oral o escrita, ( art.1 y 2. Ley 24.417Si se tratade un adulto, puede ser un sujeto denunciante, asi la formulación de una denuncia cae en laexclusiva decisión del mismo. Se hace imperativa a los representantes legales - siempre quese trate de niños, ancianos, discapacitados e insanos - o cuando la intervención recaiga en elMinisterio Publico, aqui sería nuestro caso.



. Los profesionales y los distintos agentes del ministerio publico tienen la obligatoriedad dereportar el caso a la justicia. Para no actuar con imprudencia, impericia algunos juristasexpresan la necesidad de que el texto legal indicara por lo menos la obligatoriedad de laderivación o la interconsulta con equipos especializados.

"los obligados a denunciar son los funcionarios o empleados públicos, como así mismo laspersonas que ejerzan el arte de curar, además por el art. 77 del Código Penal QUEDARIANCOMPRENDIDOS TODOS LOS TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACION PUBLICANACIONAL O MUNICIPAL, es decir casi la totalidad de las personas que atienden casos deviolencia familiar en equipos interdisciplinarios. Para los que no son funcionarios públicos rigela facultad pero no la obligación.. El Art. 2 de la ley de Violencia Familiar y el secretoprofesional de la ley 23.277 (art.8,inciso 4) deberá articular lo jurídico con la practicaprofesional , pasando el profesional psicologo a constituir un eslabón de la cadena judicial, sindejar de contemplar lo especifico de su rol asistencial.

Conflicto o dualidad entre el acto de responsabilidad acerca de sujeto en riesgo y laconfidencialidad para un buen desempeño..

La inclusión de lo legal en el abordaje clínico conlleva a interrogarse sobre la confidencialidaddel secreto profesional, superando la dualidad entre lo ético y lo asistencial

Secreto profesional esta comprendido en la ley 23.277 y dice

¨GUARDAR EL MAS RIGUROSO SECRETO SOBRE CUALQUIER PRESCRIPCION O ACTOQUE REALIZARE EN CUMPLIMIENTO DE SUS TAREAS ESPECIFICAS, ASI COMO DEDATOS O HECHOS QUE SE LE COMUNICARE EN RAZON DE SU ACTIVIDADPROFESIONAL SOBRE ASPECTOS FISICOS, PSICOLOGICOS O IDEOLOGICOS DE LASPERSONAS.

La violación del secreto esta sancionada en el Código Penal en su art. 156:

¨Sera reprimido con multa e inhabilitación especial en su caso por seis meses a tres años elque teniendo noticias por razón de su estado de empleo, profesión o arte de un secreto cuyadivulgación puede causar daño, lo revelare sin justa causa. Se considera justa causa las queeximen de lo reglado en las consideraciones del secreto profesional o las que marcarían eldeber profesional y legal de revelar el secreto.

Las actividades forenses requieren en ocasiones de la acción de testimoniar cuando el interéslegal que se persigue con la revelación del secreto es mayor que el interés de su reserva,



cuando implica el ejercicio de legitima defensa, el ejercicio de un derecho o de un estado denecesidad. Por legitima defensa (art.34, inc.6) se entiende: recibir agresión ilegitima, la faltade provocación del que se defiende, y/ o la continuidad del delito ejercido sobre la víctima. Elprofesional debe evaluar si los motivos para revelar el secreto constituyen justa causa. Deconsiderarlo negativamente ante la necesidad de declarar en un juicio es su deber profesionalguardar secreto, basándonos en dos articulos del Cod. Procesal en lo Criminal: el Art. 176establece que se exceptúa de lo dispuesto el caso de personas que hubieran tomadoconocimiento del delito por revelaciones que les fueron hechas bajo secreto profesional. ElArt. 175 ¨no podrán ser admitidos como testigos los médicos, farmacéuticos, parteras y todaotra persona sobre los hechos que por razón de su profesión les hayan sido revelados"

Desde el ambito hospitalario es importante hacer el seguimiento personal con los jueces,secretarios, juzgados, y trabajadores sociales.

5.- Tiempos legales, tiempos asistenciales

Luego de evaluar si existe riesgo y urgencia y si estan en juego menores e incapaces, y deestar advertidos de no identificarse masivamente a la víctima tratando de " salvarla", se puedeproponer acompañar en este proceso, sin desconocer que todo sujeto tiene una implicanciaen la escena en la que se encuentra inmerso. Sea esta perniciosa o sufriente . No es facildespegarse de ese goce. Se requiere de un tiempo y un proceso de elaboración previos, untiempo subjetivo que nada tiene que ver con los tiempos cronologicos. Acompañando en elproceso legal emprendido, habrá que diferenciar de los tiempos y procesos legales, de los delsujeto en cuestion. Ayudandolo a transitar este proceso de avance y desprendimiento.

VII . TRASFERENCIA, CONTRATRANSFERENCIA Y DINAMICA DEL EQUIPO DEVIOLENCIA:

Por el grado de riesgo en juego en este tipo de patologías es imposible encarar la violenciafamiliar en forma solitaria, sino que requiere hacerlo dentro de un equipo multidisciplinario y deun sostén institucional.

Es importante que estos equipos realicen alianzas normativas, que fijen limites claro precisosfrente lo estipulado evitando toda posibilidad de transgresión por parte de los gruposfamiliares, para lo cual será necesario una comunicación e información fluída. Intentaránformular las estrategias posibles de intervencion en el plano conjunto y en el particularizado.

Los recursos a utilizar en la clinica cuando la palabra no sirve de soporte para frenar laviolencia y la agresión, estarán en función de la fuerza y sus efectos. Se podrá derivar a otroservicio del hospital para su internación si fuere necesario, a terapia individual para que sea



evaluado por un psiquiatra o se apelará a la instancia legal de la que ya hemos especificadotodos los recursos que tiene un profesional para enfrentarse a estas situaciones apoyandoseen la ley de violencia, las responsabildades profesionales y la capacidad de intervenir, o algunservicio de clinica medica si se lo estima necesario.

Generalmente se enfrentará a situaciones de urgencia que se encuentran implícitas en eldiscurso de los pacientes, o con presencia de signos corporales. Las crisis no pueden esperar,y requieren de indicaciones específicas y de intervenciones concretas.

El equipo debe ser multidisciplinario en si mismo, o estar articulado con otros servicios ( clinicamédica, internación, guardia, admisión y emergencias) o areas de los consultorios externos (psicodiagnostico, terapia individual, evaluación psiquiatrica, multifamilia) asi como tambien conel departamento de legales y contar con un area específica de trabajo social.

Dado que la violencia puede constituir una emergencia psiquiátrica que comienza en elpaciente y se extiende a su ambito familiar, tambien puede darse el circuito inverso. En todoslos casos será necesario determinar el factor desencadenante de los episodios.Segun nuestaexperiencia las principales actividades que funcionan como facilitadoras de un trabajointerdisciplinario son la participación conjunta a traves de reuniones de equipo, ateneos,grupos de reflexión, elaboración de escritos, supervisión de los casos, y utilización de unahistoria clinica común. Que registre el acontecimiento y deje marca del sujeto en su paso porla institución.

Es importante la cohesión grupal dado que las identificaciones son muy fuertes, asi como losgrupos familiares muy difíciles y promueven secretos, contravenciones a lo estipulado,renegación de lo dicho y normatizado, transgresiónes, negaciones, alianzas, etc.

La transferencia es la herramienta conque cuenta el analista para hacer frente a estasescenas aun dentro de un consultorio. Verselas con ella alli donde la dificultad con la palabraes manifiesta e inefectiva en ocasiones, no es tarea fácil. El manejo del cuerpo a traves de losactos, requiere de acciones específicas y una ubicación transferencial muy particular. Somosllamados a intervenir y no solo desde la palabra, sino desde los actos y en ocasiones ahacerlo con el equipo y de manera muy firme.

Es a traves de los talleres de reflexión y supervisión de los casos donde se otorga un espaciopara el analisis de las dificultades, miedos, rechazos, la tentación de identificarse con lavíctima o el rechazo al victimario, asi como tambien los sentimientos de decepción, y de habersido defraudados si la supuesta víctima decide seguir adelante con esa relación patológica dela cual se queja.



La impotencia que se siente es fruto de la estructura con la que trabajamos.Puede existir unareal imposibilidad de intervenir en el plano psicológico, porque no está en el deseo de esossujetos salir de la situación en la que estan inmersos, aun cuando asistan a sesiones. Todo elesfuerzo, todo el trabajo analitico lo estaremos haciendo nosotros.Freud decía que los puntosciegos del analista, serán tambien los de los pacientes.

La condición " humanitaria" puede obturar nuestras intervenciones " trantando de hacer elBien", pero frenando nuestra labor analitica. No somos "salvadores" ni jueces, no estamos allipara juzgar ni moralizar. Intervenimos en situaciónes donde la ley y las normas soninsuficientes para frenar los impulsos y la violencia. Lo hacemos tecnicamente sabiendo como,con que recursos y desde donde hacerlo. No es a nosotros a quienes se nos llama, es al lugarque ocupamos en un equipo de trabajo, dentro de una institución, detentando un saber adesplegar desde lo mas real de la clínica. Es frecuente que los equipos se sientandefraudados ante la interrupción de los tratamientos, el retiro de las denuncias y la vuelta a "mas de lo mismo", a pesar que siempre se produce un cambio.

La urgencia nos convoca, y nuestro deseo de estar alli para sostenerla está en juego. Pero demanera equivoca no interpretemos esto como nuestra urgencia. Es la urgencia de un sujetoque se ha quedado sin palabras y espera intervención.

Las resonancias de las escenas se relacionarán de una manera u otra con aspectos de lahistoria de cada uno de nosotros, escenas temidas, presenciadas, deseadas, etc Analizar losprejuicios, las verguenzas, los límites, la incapacidad , la imposibilidad,las ideas que cada unotiene sobre la violencia, las creencias, las identificaciones, facilitaran el reconocimiento de lasemociones que se producen en la asistencia.

Poder reconocer que existe un efecto en el presenciar situaciones de violencia durante unasesión o en el relato de las misma producidas en el contexto social, asi como las sensacionespersecutorias de verse amenazados por los pacientes, o temer ser atacados dentro o fuera delconsultorio

VII.- CONCLUSIONES

Desde lo social, preocuparse por el otro no quiere decir desesperarse, quiere decir interesarsey ofrecer un lugar para hablar. Cuando este Otro es un Hospital Público y Psiquiatrico,propiciará la circulación de la palabra dentro de este ambito comunitario donde solo habíapuro impulso.

En nuestras observaciones sobre el tema de la violencia desde los Consultorios Externos delHospital José T. Borda, podemos concluir que en sus puerta de ingreso, solo lo hicieron 10



casos por via Judicial y de los 30 casos que lo hicieron solicitando espontaneamentetratamiento, solo 3 fueron derivados por otros servicios y por juez, y en estos casos senecesitó el apoyo de trabajadores sociales y seguimiento judicial.

El tema de la violencia no constituía el motivo central del pedido de consulta, si bien se lapodía observar tangencialmente en sus discursos y observar en sus signos durante lassesiones, pero en su mayoría no se consolidaban a modo de síntoma para las familias yparejas. Mas bien estaban presentes actos agresivos de tipo de las provocaciones, desafíos,injurias, actos hostiles.Tampoco había una clara noción de lo que significaba la violencia,vivenciada como una conducta que formaba parte de los habitos familiares.

En su mayoría los actos violentos estaban asociados a patologías organicas ( epilepsia)alcoholismo y adicciones, tratornos graves de personalidad y psicosis, por lo cual algunosmiembros de las familias en tratamiento, tambien asistían a terapias individuales psiquiatricasy estaban medicados.

Recordemos que el 81,6 % solo presentaban pedidos iniciales y buscaban la catarsis y laqueja. Unos muy pocos ( 8,4,%) tenían una real demanda de analisis y deseo de cambio.

Esto era uno de los factores que hacían que los tratamientos se suspendieran: venían aquejarse, sin implicarse, poniendo la culpa en el otro. Si avanzaban mas alla del mes,lograban tratarse en un período que iba entre los 2 y 12 meses (56,6%) logrando avanzar masalla del año el 26%. Si bien existía una importante cantidad de abandono (65,2%) dentro delos que continuaban, el 34,8%, lograba hacer un cierre conjunto del proceso con susterapeutas en alto porcentaje ( 69,6%) realizandose derivaciones a otro tipos de terapias (grupales, individuales e internaciones) en un 30,4% al finalizar los mismos.

La mayoría de las consultas estaban dadas por familias cuyos integrantes eran mayores de45, con hijos mayores de 18 años, asimismo las parejas iban de los 35 años en adelante.Laqueja estaba referida a no soportar las conductas agesivas o violentas. Esto hace pensar quelas consultas se producían cuando existía un peligro extremo y un riesgo inminente, pues setrataban de familias consolidadas en este tipo de conductas, que ya se habían habituado a lapatología de sus miembros. El malestar estaba consolidado como asi el goce. Esto los llevabaen su mayoría a querer estabilizarse, pero a presentar dificultades y resistencias a loscambios.

El diagnostico comienza tan pronto como tropezamos con una situación determinada. Nuestravisión de la situación, nuestra posición frente a ella condiciona nuestra mirada y nuestrainterpretación e intervención posterior.A cada instante, en el proceso continuo de mirar atraves, de diagnosticar , vemos la situación de una manera determinada que nos lleva a una



definición parcial y transitoria, sujeta a revisión de acuerdo a las transformaciones que esamisma definición provoca prospectiva y retrospectivamente.

Según lo observado, en las situaciones de violencia, siempre hay un disparador que puede sercualquier hecho donde el sujeto se siente desbordado emocionalmente desde el punto devista de los parámetros que sostienen su imaginario En la sensación de desvalorización, deubicarse como objeto, se dispara el pasaje al acto. En los estados de crisis se resquebraja laestructura de la imagen en esa particular relación entre el sujeto y el Otro.

Freud vinculó los fenomenos de agresión y agresividad con la pulsión de muerte. Inclusivesituó el suicidio como un homicidio. Todo suicidio es un homicidio en tanto el sujeto dirige laagresión contra si mismo. Esta ruptura del cuerpo unificado que es el elemento central de laconstitución yoica, produce en todo sujeto pánico, desorientación, estados de angustiainportanes. Asimismo se siente en el lugar de objeto, como desecho, donde un Otro lo goza, olo ignora.

Por lo tanto ¿Es suficiente encuadrar estas escenas en un nuevo rubro psicologico social yjudicial denominado violencia familiar y tomarlo como las nuevas patología o sindormes de finde milenio?

De la impulsion a la palabra: lo que el psicoanalisis aporta.

Los actos de violencia no irumpen de pronto, hay acuerdos, aceptaciones tácitas A una familiacon episodios de violencia es necesario no silenciarla. Ofrecerle espacios de contención socialdonde acudir a contar su dolor. Y esto solo puede ser posible cuando una trama de no ciegos,no sordos y no mudos pueda romper con esa complicidad y producir una intervención desde alambito del entorno cotidiano,una entidad barrial, etc. Basta con que un miembro de lacomunidad funcione como eslabón que indique que hay lugar para esos sujetos

El Bazar contemporáneo está lleno de aquellos que salen a cazar novedades y nunca vuelvencon la manos vacías, vuelven " especialistas", haciendo blasón social de sus supuestasconquistas, recetas y definiciones. Se escucha decir frecuentemente " el psicoanalisis eslento, lleva mucho tiempo, no sirve para resolver cosas inmediatas y casi carece depracticidad, es poco operativo,etc... En una época en que la palabra está tan vilipendidada,desestimada.. Que puede aportar al psicoanalisis a este tema de la violencia? ... pues casitodo porque empieza por incluir ese casi, falta fundante de deseo, discurso en relación al cualla violencia oficia de tapadera, suturando.

La palabra, su instrumento por excelencia, nos permite operar como analistas en transferenciasobre las esquirlas esparcidas por este fenómeno, encadenamiento al sin sentido, gratuidad



que proviene de esa misma fragmentación Analizar las cosas promoviendo la trama simbólicaaun cuando sea problemática. La vida y el consultorio pueden tener un límite difuso cuandoestos pacientes están en situacíón de urgenca, de crisis. La posibilidad de ofrecer espacios decontención y asistencia propiciarán no dejar caer ni abandonar a un sujeto que pide y clamapor ser escuchado.

Si bien el espacio que puede brindar un hospital es diferente al que brinda el Otro social nodejan de entramarse. En este otorgar un lugar donde alojar a un individuo para que diga suverdad, el hospital es reclamado a ocupar un lugar preponderante en la comunidad, a ejercersu práctica aun fuera de sus muros para quien solo encuentra su lugar en el mundo a travesde la violencia

Nos preguntábamos porque no se acudía a estos hospitales psiquiatricos especializados enbusca de ayuda para estas situaciones de violencia? Dado que sí se lo hacía cuando losdesbordes estaban asociados a patología mental.Ahora pensamos que el hecho de tratarsede un Hospital Psiquiatrico hace que en el imaginario colectivo preponderantemente se creaque se atienden pacientes que " estan locos" no considerandose a la violencia ni a los actosagresivos, como episodios posiblemente psicoticos, o dentro de las llamadas enfermedadesmentales.

Asi la violencia en cualquiera de sus manifestaciones entra a formar parte de un trastorno quetiene que ver mas con los valores, las conductas habituales, los modos de reacción frente asituaciones críticas familiares o sociales, dándosele una connotación mas social quepatológica, mas delictiva que asistencial.

No hay que esperar que la estructura del pasaje al acto se presente completa, como en estecaso para empezar a trabajar sobre ella. No esperar que el drama se convierta en tragedia. Elpasaje al acto siempre da pistas, no pasa desapercibido, se viene relatando, se ve venir, seescucha. Es por ello que resulta difícil discriminar por parte de la familia que es causa, y quees efecto en el tema de la violencia. Esta solo puede ser leida a posteriori en la esfera social, ycatalogada como parte de la salud o enfermedad mental, de una población. Tanto lasrelaciones interpersonales, como los procesos intrapsiquicos deben ser considerados por igualal examinar la salud mental y el significante violencia tendrá un sentido particular según comoy donde se lo considere. los de violencia, nos hacen pensar que.La demanda de asistenciafamiliar por otros motivos que no son e el Hospital Psiquiatrico no es ubicado como respuestaa este tipo de problemática.Si bien se trabaja cotidianamente con estos episodios Nospreguntabamos en el comienzo del trabajo si sería tal vez que no hay demanda específica,porque no hay oferta específica ? Porque no hay una nominación desde la Institución paraofrecer que diga: Violencia Familiar? Tal vez...



La institución funda un lugar y en tanto lo nombra, dice sin equívoco su significado. Tal vezdeba ofertarse ese espacio para quienes lo requieran y asi, encuentren ese significadoinequivoco, una identidad, algo de donde asirse y adonde acudir para esto que les duele en elcuerpo y el alma. Esto que debe trabajarse en el acto y la palabra.

Tal vez dentro de los equipos de Familia de los Consultorios Externos de un HospitalPsiquiátrico deba abrirse el espacio nominado "Violencia Familiar". No para estigmatizar a unafamilia sufriente, sino como unificación del pedido inicial que los aqueja. No para masificar eseencuentro, ni convertirlo en un lugar de rituales y recetas de la especialidad

Sino para que cada familia pueda recortar su individualidad sobre ese fondo que las rotula. Laviolencia representará algo diferente, no solo para ellos, sino para los profesionales con loscuales trabajen ya que a ambos les atañen los efectos institucionales. Otorgar una perteneciatal como " familia violenta" o " profesionales especialistas en violencia familiar" puede encerraruna gran paradoja, pues los ideales y emblemas si bien nos dan un lugar, aniquilan lasingularidad tanto de pacientes como de terapeutas o analista e impiden escuchar otra cosa.

Los enigmas deberán ser develados fuera de ese anonimato: violencia. La practica asi deberáentenderlo. Proponemos rescatar la singularidad del espacio, de los pacientes, de losanalistas, de cada tratamiento o situación clínica aun cuando el espacio se cree, y sedenomine Violencia Familiar. Habrá mucho para decir y por hacer para que ese signo devengasíntoma.

Harto dificultoso resulta el hacer conclusiones con lo que se presenta como ciclo abierto a lasmil y una indeterminaciones que son las que cubren el fenómeno violento en su cualidad desiempre remitir a otra instancia que posterga la fundamentación.

Esta fundamentación no existe como algo esencial a desentrañar al modo de un carozoexplicativo. La violencia hace cáscara y descascara un Real imposi ble de ser presentado deotra forma que cubierto incluso por la más que ruidosa ideologia de la época ,ésa misma quealgunos pretenden muerta pero que convoca todo el tiempo para decir en el rango de laobviedad.

Como psicoanalistas nos compete ir más allá de lo sancionado como apariencia e interrogar alsíntoma porque la violencia es un síntoma pese a su multiformidad o "multideformidad" yhabla por ende de un sentido o un saber perdido a reencontrar mediante la acción de la.palabra,único modo en el cual podemos encontrar eficacias terapeuticas y o diagnósticas.

En nuestro viaje incluiremos a disciplinas a las que tal temática de la violencia las toca sea enla forma de lo tangencial o de lo lleno a nivel de sus recorridos. Así lo llamado interdisciplinario



o quizá mejor dicho como transdisciplinario vendrá a cuento a la hora de novelarcientificamente los hitos imnaginarios que jalonan estos senderos y nos permitan algunaoperatividad en el fenómeno de la violencia.

Puede la poesía,

probar las delincuencias de los días,

hablar por silenciar

y dar la nota

de aquello que jamás la solicita.

Puede dar el engaño,

muestras gratis en todas las boticas.

O tal vez rasurar

a toda barba sin haber remojo.

Puede la voluntad,

hechar a ver

silencios que asesinan

ante todo las citas

donde confluyen

magnos desencuentros.

Puede ser el poder

el impotente dardo

que arrojado aún en derechura



quiebre la espalda

del que lo ha lanzado.

Risueño el ruiseñor

se señorea

cantando hasta matar

o hasta morir,

así de penas duras

que de duraderas

hacen cortina hueca

al desenfado

que los ramajes

tienen preparado

al que guste volar

sin mirar tanto..

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