Salud Pública. Resumen

Año 2011. Salud Pública: Resumen solemne 1

Medición en Epidemiología

En epidemiología lo que se miden son las variables, que son aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores. Para la epidemiología, el concepto de variable es de especial importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hipótesis de explicación de sucesos (asociación principalmente).

Tipos de variables

Cuantitativas. Continuas: presión arterial, peso, edad, talla, IMC. Discretas: número de hijos, episodios de infección urinaria.

Cualitativas. Ordinales: gravedad de enfermedad, tipificación de tumores, Apgar. Nominales.

Dicotómicas: vivo/muerto, hombre/mujer. Politómicas: estado civil, grupo sanguíneo.

Indicadores

Un indicador es una medida de resumen que captura información sobre el estado de salud de las personas y/o sobre el desempeño de un sistema de salud, que intenta reflejar la situación sanitaria de una población. La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios“.

Sus funciones son:

Medir y cuantificar. Evaluar. Vigilar.

Atributos de un buen indicador:

Disponibilidad. Simplicidad. Validez: efectivamente mida lo que intenta medir. Confiabilidad: su medición repetida en similares condiciones reproduce los mismos

resultados. Sensibilidad: puede medir los cambios en el fenómeno que se quiere medir. Especificidad: mide solamente el fenómeno que se quiere medir. Relevancia: da respuesta a temas prioritarios de las políticas de salud.

Según su complejidad los indicadores pueden ser:

Simples: recuento número de casos.

Héctor Soto Peñaloza Página 1


Complejos: AVISA, QALY.

Tipos de indicadores:

Números absolutos. Dan una idea de la magnitud o volumen real de un suceso, por ejemplo para la

asignación de recursos (el número mensual de partos en un establecimiento hospitalario da una idea del número de camas, personal y recursos físicos necesarios para satisfacer esta demanda).

Limitaciones. No permiten conocer el riesgo. Al comparar, no aluden a la población de la cual se obtienen. Por ejemplo; 150 defunciones anuales en una población de 15.000 habitantes. 120,

ocurridas en una población de 20.000 habitantes. Proporciones.

Cociente entre dos cantidades de la misma naturaleza. Determinan importancia relativa. Relaciona fenómenos similares en el cual uno comprende al otro. (Muertes por CV/Defunciones totales) x 100

Razones. Relaciona dos fenómenos que poseen características diferentes. Cociente entre dos cantidades de diferente naturaleza. Muertes por CV/Muertes por cáncer = 21.471/17.339 = 1,24 Razón hombre:mujer = 8.461.322/8.632.948 = 0,98 = índice de masculinidad =

98,01% Tasas.

Relaciona el N° de individuos que comparten un determinado atributo con la población expuesta, en un período determinado y amplificado por una constante.

Expresan riego o probabilidad de ocurrencia. Tasa de mortalidad = (Número de fallecidos/Población total) x 1000 TMG 1957 = 91.506/7.095.000 = 0,0129 = 12,9 muertes por 1.000 habitantes en Chile

durante 1957 Toda tasa debe referirse a:

Momento en el cual se calcula. Grupo humano al cual se refiere. Lugar.

Índices.

Medición

La investigación epidemiológica se basa en la construcción de tres tipos de mediciones:

De frecuencia. Mortalidad (general, específica, letalidad).



Tasa de mortalidad general: es el número de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos.

Mortalidad general para el año 2009 en ChileTMG = (91.965 muertes el año 2009/16.928.873 año persona) x 1000 = 5,4 muertes x 1000 habitantes = En Chile murieron 5,4 personas por cada 1.000 habitantes en el año 2009

Tasa de mortalidad infantil: (Número de defunciones en menores de 1 año durante un período de tiempo/Número de nacidos vivos durante el mismo período) x 1.000Mortalidad infantil para el año 2009 en ChileTMI = (1.997 muertes el año 2009/ 253.584 nacidos vivos año 2009) x 1.000 = 7,9 muertes x 1.000 nacidos vivos = En Chile murieron 7,9 niños menores de 1 año por cada 1.000 nacidos vivos en el año 2009

Tasa de mortalidad específica: cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población, esta se divide para su estudio (causa, sexo, edad).

Tasa de letalidad: el número de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un período especificado.La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su capacidad para producir la muerte.

Morbilidad (prevalencia, incidencia). Prevalencia: indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la

proporción de la población que padece la enfermedad en un momento dado (casos EXISTENTES).



Incidencia: el número de casos NUEVOS de una enfermedad que aparecen en una población susceptible, a lo largo de un período de tiempo.Para determinarla se hace un seguimiento de un grupo de personas que no tienen enfermedad y que son susceptibles a presentarla durante o al fin del período de seguimiento.Es la expresión básica del riesgo o de la probabilidad de ocurrencia de un evento en la población expuesta.

Fecundidad (natalidad, fecundidad). Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en

una población determinada. Se calcula haciendo el cociente entre el número de nacimientos ocurridos durante un período dado y la población media de ese período; por mil.

TBN = (242.980 nacidos vivos/16.598.074 habitantes) x 1.000 = 14,63 nacidos vivos por cada 1.000 habitantes.

Tasa de fecundidad general: se refiere a la relación que existe entre el número de nacimientos ocurrido en un cierto periodo de tiempo y la cantidad de población femenina en edad fértil en el mismo periodo.

De asociación o efecto. Riesgo relativo (RR). Odds ratio (OR).

De impacto potencial.

Modelos de Causalidad

Objetivos de la investigación epidemiológica:

Epidemiología descriptiva: descripción de la distribución de las enfermedades y eventos de salud en las poblaciones humanas. Tiempo. Espacio. Persona.

Epidemiología analítica: contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan e influyen en estas condiciones. Causalidad. Factores de riesgo y protección.


TBN= Número .de .nacidos .vivosPoblación . total

x1000

TFG= Número .d .nacidos .vivosPoblación . femenina .de .15 .a . 49 .años

x 1000


Determinantes de salud.

Fases de investigación epidemiológica:

Epidemiología descriptiva. Estudios transversales (foto). Estudios de cohorte (descripción prospectiva). Estudios ecológicos (unidad de observación agregados).

Epidemiología analítica observacional. Estudios transversales (con hipótesis). Estudios ecológicos (con hipótesis). Estudios de casos y control. Estudios de cohorte.

Epidemiología analítica experimental. Ensayos clínicos controlados. Pruebas de campos y estudios de intervención comunitaria.

Realidad y epidemiología

El principal problema de la epidemiología es el cómo hacemos para captar la realidad.

Alternativa 1. Describimos todo: medición total (censo). Observamos en directo como algo es causa de una enfermedad.

Alternativa 2. Tomamos una muestra representativa del total. Establecemos experimentos que permitan inferir asociaciones causales.

¿Qué nos permite afirmar que algo es causa de una enfermedad? Los modelos de causalidad.

¿Cómo sé que lo que encontré en mi muestra y experimento representa la realidad? Por los conceptos de error, sesgo y confusión.

Modelos de causalidad

Determinismo: Postulados de Koch. El agente patógeno debe estar presente en cada caso de la enfermedad (causa

necesaria) y ausente en las personas sanas. El agente no debe aparecer en otra enfermedad (especificidad de la causa y el efecto). El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la

enfermedad. El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado

(causa suficiente). El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de

experimentación.



C E No C No E

Modelo multicausal: para una enfermedad, el modelo multicausal establece una red de causalidad. Sin embargo, no permite determinar la magnitud de la participación ni su mecanismo causal. No es posible establecer medidas preventivas. Pluralidad disyuntiva de causas.

C1 EC2 EC3 E

Pluralidad conjuntiva de causas.C1 + C2 + C3 E

Polivalencia o multiplicidad de efecto.C1 E1C1 E2C1 E3

Modelo determinista modificado: busca aclarar aspectos de la historia natural de la enfermedad.

¿Cuál es la causa que se debiera prevenir? A¿Qué proporción de la prevalencia de la enfermedad es atribuible a B? 40%

Modelo probabilístico. Teoría de probabilidades y de técnicas estadísticas evalúa empíricamente posibles

asociaciones entre variables. Predecir cuántos serán afectados, pero no quienes. Se estiman parámetros causales para poblaciones y no parámetros determinísticos

para individuos. Relación cuantitativa (medida de asociación) entre la exposición (supuesta causa) y el

efecto. Hay diferentes formas de establecer la asociación, dependiendo del diseño del estudio

y de las variables estudiadas. La estadística juega un papel fundamental.


10% 30% 60%


Criterios de causalidad

Criterios de causalidad de Bradford-Hill. Fuerza de asociación. Temporalidad. Relación dosis-respuesta. Consistencia. Analogía. Especificidad. Plausibilidad biológica. Coherencia. Evidencia experimental.

Postulados de Evans. Paralelos a los de Bradford-Hill. Tienen una mirada más poblacional. En ambos casos no permiten establecer causalidad, sino más bien la fuerza de la

asociación.

Error, Sesgo y Confusión

¿Cómo sé que lo que encontré en mi muestra y experimento representa la realidad? Debemos descartar el error, el sesgo y la confusión.

Validez del estudio

Validez interna: Grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la

situación verdadera de la población en estudio. Mediante la pregunta ¿Es el resultado de mi estudio (medida de asociación o

frecuencia) el verdadero de mi población? Depende de:

Diseño de estudio. Metodología de selección de la población de estudio. Distribución de la exposición y efecto en grupos comparables. Cómo se miden las variables. Diferencias en los grupos a comparar.

Se distingue: Error aleatorio: afecta la precisión. Error sistemático (sesgo): afecta el resultado y validez. Confusión.

Validez externa: Capacidad de un estudio de generalizar los resultados observados en la población de

estudio a la población blanco.


De coherencia científica. Permiten evaluar asociación en el contexto de conocimiento

De validez interna. Permiten evaluar la asociación de un estudio.


Mediante la pregunta ¿Es el resultado de mi estudio extrapolable a la población blanco o general?

Depende de: Validez interna. Tipo de muestreo: probabilístico.

Aleatorio simple. Aleatorio estratificado. Aleatorio por conglomerados. No probabilístico: por conveniencia.

Sesgo de selección

Permanencia de los participantes en un estudio está determinada por el evento. Estudio de cohorte: si se sabe condición de expuesto y el evento es importante. Pérdida de pacientes puede ser mayor en no expuestos que expuestos. No necesariamente diferencial.

Detección diferencial. Prueba diagnóstica para detectar el evento se realiza con mayor frecuencia en el grupo

expuesto. Se detecta con mayor probabilidad un caso cuando está la exposición que cuando no.

Reclutamiento de casos controles. Estudio caso y control: resultado del estudio podría determinar compensación a los

casos (indemnización). Pacientes expuestos y con enfermedad podrían participar más que no expuestos con

enfermedad sobredimensionando la medida de efecto. Efecto letalidad.

Estudio de prevalencia: si la letalidad se asocia con la exposición (dosis–respuesta).

Se sobre valoran los casos leves con menos asociación con la exposición.

Sesgo de información

Permanencia de los participantes en un estudio está determinada por el evento. Estudio de cohorte: si se sabe condición de

expuesto y el evento es importante. Perdida de pacientes puede ser mayor en no

expuestos que expuestos. No necesariamente diferencial.

Detección diferencial. Prueba diagnóstica para detectar el evento se

realiza con mayor frecuencia en el grupo expuesto.



Se detecta con mayor probabilidad un caso cuando está la exposición que cuando no. Reclutamiento de casos y controles.

Estudios caso y control: resultado del estudio podría determinar compensación a los casos (indemnización).

Pacientes expuestos y con enfermedad podrían participar más que no expuestos con enfermedad sobredimensionando la medida de efecto.

Efecto letalidad. Estudio de prevalencia: si la letalidad se asocia con la exposición (dosis –respuesta). Se sobre valoran los casos leves con menos asociación con la exposición.

Confusión

Existe sesgo de confusión cuando observamos (o no) una asociación causal entre la exposición y el evento en estudio por la acción de una tercera variable no controlada. La confusión afecta la comparabilidad de los grupos estudiados.

Café Cáncer pulmonar RR = 3,0

Café Tabaco Cáncer pulmonar RR café sin tabaco = 1,1; RR café más tabaco = 3,7

Requisitos de una variable de confusión:

Debe relacionarse con la supuesta exposición y el efecto. No debe ser una variable intermedia.

Epidemiología Descriptiva

Acciones de la epidemiología descriptiva:

Realiza observaciones de hechos o eventos. Realiza mediciones. Registra, tabula y compara información. Estudia frecuencias y las variaciones ocurren.

Usos de la epidemiología descriptiva:

Identificación de la historia natural de la enfermedad. Valorar el nivel de salud de la población. Valorar el riesgo en salud de una población. Vigilancia epidemiológica. Insumo para la toma de decisiones en salud.

Planificación de servicios de salud. Priorización de prestaciones o problemas.

Evaluar el impacto de intervenciones en salud. Evaluar el desempeño de los servicios de salud. Conocer gustos, percepciones y conocimientos de las personas.



Objetivos de la investigación epidemiológica:

Epidemiología descriptiva: descripción de la distribución de las enfermedades y eventos de salud en las poblaciones humanas. Tiempo. Espacio. Persona.

Epidemiología analítica: contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan e influyen en estas condiciones. Causalidad. Factores de riesgo y protección. Determinantes de salud.

La epidemiología descriptiva se ocupa de determinar:

¿Cuántos? Magnitud de un problema o característica. ¿Quiénes? Personas afectadas. ¿Dónde? Lugar donde ocurre un fenómeno. ¿Cuándo? Tiempo.

Que herramientas utiliza la epidemiología descriptiva:

Indicadores. Números absolutos. Proporciones. Razones. Tasas. Índices. Indicadores complejos.

Para qué sirve la epidemiología descriptiva:

Conocer con precisión la ocurrencia y características de enfermedades. Formular hipótesis relacionadas con causalidad, efectividad e impacto de intervenciones

en salud. La hipótesis es una posible explicación de un hecho que se debe comprobar, mediante la

epidemiología analítica.

Herramientas de la epidemiología descriptiva:

Estudios descriptivos. Estudios transversales. Estudios de series de caso. Estudios de cohorte. Estudios ecológicos.

Medidas de frecuencia.



Prevalencia e incidencia. Porcentajes. Tasas.

Permiten plantear hipótesis a comprobar en estudios analíticos.

Estudios de Prevalencia

Son un tipo de estudio en el cual la medición del número de casos de una enfermedad y de otras variables de interés se realiza en forma simultánea, en un solo momento.

La prevalencia, que es una medida de morbilidad, indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la proporción de la población que padece la enfermedad en un momento dado (casos EXISTENTES).

Características

Es el tipo más simple de estudio epidemiológico. Permite estimar la prevalencia (número de caos de una enfermedad y variables asociadas,

en un momento determinado en la población). Exploración de fenómenos de salud. Conocer la magnitud del problema y orientar la asignación de recursos e intervenciones

en salud. Permite generar hipótesis que deben ser estudiadas con otro tipo de diseño. Son útiles especialmente para el estudio de enfermedades de larga duración (crónicas),

como hipertensión arterial, diabetes, malnutrición y también las de alta prevalencia. No son útiles para estudiar enfermedades raras (tumores etmoidales) o enfermedades de

corta duración, en general de baja prevalencia.

Aspectos metodológicos relevantes

Definir y expresar claramente el o los objetivos de estudio. Por ejemplo, estimar la prevalencia de trastornos alimentarios en la población de adolescentes de 14 a 16 años en la comuna de Recoleta.

Definir qué es lo que se va a estudiar; una enfermedad, un evento de salud, factor de riesgo.

Definición de variables a estudiar y sus categorías: edad, sexo, nivel socioeconómico, escolaridad, hábitos de alimentación, antropometría, glicemia, hemoglobina, perfil lipídico, etc.

Población y muestra

Definición de universo o población base del estudio. Unidad de observación: individuo, familias, cursos de una escuela, comunas, etc. Muestra.

Selección de la muestra:



Por conveniencia. Probabilística.

Aleatorio simple: corresponde a un grupo de elementos o individuos seleccionados de la población general o universo en estudio, donde cada individuo de la población general tuvo la misma probabilidad de ser elegido o seleccionado.

Estratificado. Sistemático. Por conglomerados.

Lo importante es que sea representativo del universo.

El tamaño de la muestra depende de:

Prevalencia. Nivel de confianza (95%). Poder del estudio.

Importante es definirlos antes de realizar el estudio.

Métodos de medición

Se miden con encuestas, cuestionario aplicado por investigador, cuestionario auto administrativo, mediciones con instrumentos, muestras biológicas, etc.

Instrumentos e indicadores a utilizar. Validez: efectivamente mida lo que intenta medir. Confiabilidad: su medición repetida en similares condiciones reproduce los mismos

resultados. Estudio de prueba o piloto, permite probar el instrumento y corregir. Capacitación a quienes aplican el instrumento.

Tasa de respuesta deseable al menos 80%.

Ventajas

Son en general de menor costo. Se pueden realizar en poco tiempo (no requieren seguimiento de casos). Son eficientes para el estudio de prevalencia de enfermedades y explorar múltiples

características asociadas. Útiles para la planificación y gestión de servicios de salud. Generación de hipótesis.

Desventajas

No permite establecer causalidad (solo asociaciones estadísticas). No se puede obtener la incidencia de las enfermedades. No se pueden obtener medidas de riesgo (riesgo relativo, riesgo atribuible). No son útiles para el estudio de enfermedades raras y de corta duración.



Epidemiología Analítica

Estudios de casos y controles. Estudios de cohorte. Ensayo clínico controlado.

Estudios de Casos y Controles

Este estudio se realiza para comparar una población que tiene el fenómeno, la enfermedad o efecto, con otra que no lo tiene. A la primera población se le denomina casos y a la segunda controles (testigos).

Se calcula el riesgo de exposición en los casos y en los controles. Se calcula una estimación del riesgo relativo.

El estudio cuantifica las tasas de expuestos entre los casos y los controles y las compara.

A partir del efecto (enfermedad o fenómeno) busca las causas o factores de riesgo asociados según sea la estimación del riesgo relativo.

Características

Se utilizan con frecuencia para el estudio de enfermedades de larga historia natural, como por ejemplo cáncer.

Pueden ser rápidos de realizar y de menor costo. Útil para el estudio de enfermedades poco frecuentes. Se puede estudiar un amplio rango de posibles factores de riesgo. No hay riesgos de pérdida en el seguimiento. Permite estimar el Riesgo Relativo (Odds Ratio).

Ventajas

Útil en enfermedades raras o de periodo de latencia largo. Pueden explorarse simultáneamente varios factores de riesgo para una misma

enfermedad. Requieren menor tamaño de muestra que otros diseños comparativos. No exponen a riesgo alguno a los sujetos estudiados. Son relativamente rápidos y baratos. Ofrecen una aproximación a la relación causa-efecto.

Limitaciones

No permiten estudiar enfermedades asociadas con exposición infrecuente.



No es posible calcular directamente tasa de incidencia entre los expuestos y los no expuestos.

Son preliminares en la búsqueda de la asociación causa-efecto: no permiten establecer temporalidad.

Constituyen el diseño en el que se puede presentar mayor número de sesgos, tanto de selección como de memoria.

La selección de los controles es difícil. La información es defectuosa ya que se obtiene de archivos y casi nunca se puede validar.

Definición de los casos

Debe ser homogénea para aseverar el diagnóstico de la enfermedad investigada (criterios clínicos).

Lo anterior permite la aplicación de los resultados del estudio a la práctica profesional: uniformidad terminológica y relación estrecha entre investigación y aplicación clínica.

Comparabilidad de casos con controles para la selección: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico.

Definición de los controles

Un Control es un individuo con características similares a las consideradas para los casos con la diferencia que no presenta la enfermedad.

Deben presentar la misma probabilidad que los casos en cuanto a estar expuestos al factor de riesgo en estudio.

Deben ser representativos de la población de la que se seleccionaron los casos y no de la población que no presenta la enfermedad.

Aplicar a los controles idénticos criterios de inclusión y exclusión aplicados a los casos.

Método de selección

Es conveniente realizar un muestreo aleatorio tanto de casos como de controles, de manera que todos los individuos elegibles tengan la misma probabilidad de ser incluidos en la investigación.

Estudios de Cohorte

Se denominan también estudios de seguimiento o de incidencia. Consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta

diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.

Son estudios observacionales, analíticos y longitudinales. Pueden ser estudios retrospectivos o prospectivos. Proporcionan la mejor información sobre las causas de la enfermedad y la medida más

directa del riesgo de desarrollo de la misma. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del daño en estudio

al inicio de la observación.



La principal característica que distingue y define a un estudio de cohorte es que la población en estudio se selecciona en virtud de la exposición: la enfermedad viene después.

En la mayoría de los casos la unidad de observación es individual, pero puede hacerse con agregados poblacionales (ciudades, calles, familias).

La mayoría de las veces son prospectivos, pero pueden ser retrospectivos.

Usos de los estudios de cohorte

Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son, entre los diseños observacionales, los que proveen la más rigurosa información en favor de la causalidad y del riesgo.

Medir la incidencia de una enfermedad o condición: uno de los productos de mayor interés en un estudio de cohorte es la obtención de tasas de incidencia de la enfermedad o condición en estudio.

Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y métodos diagnósticos estandarizados.

Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo de enfermedades ocupacionales, es posible observar el comportamiento de cohortes sujetas a exposiciones de rara ocurrencia en la población general.

Ventajas

Desde la perspectiva de encontrar las causas a los problemas de salud entregan información relevante.

Permiten obtener medidas de incidencia (ningún otro estudio epidemiológico) La incidencia puede medirse en expuestos y no expuestos a un factor que creemos

relevante. Hay secuencia temporal entre causa (exp.) y efecto (enf.) Permiten evaluar resultados múltiples relacionados a una misma exposición. Diferencia con los experimentales: no dejo de tratar a un grupo. Útiles en exposiciones poco frecuentes. En escala de causalidad, es el diseño observacional más cercano al estudio experimental

(relación temporal causa-efecto verificable). Es útil para estudiar exposiciones raras. Informa de la incidencia de la enfermedad. Se pueden estudiar varios efectos causados por un factor. Baja probabilidad de sesgo de selección, sobre todo en los prospectivos.

Desventajas

Difíciles de realizar y costosos. No útiles para el estudio de enfermedades raras.

Limitaciones



No necesariamente prueba causalidad. Requieren largos períodos de seguimiento en que pueden cambiar las condiciones de

exposición iniciales. Uso limitado para enfermedades de baja prevalencia. Utiliza mayores recursos que otros observacionales.

Medidas de morbilidad

Incidencia. El número de casos NUEVOS de una enfermedad que aparecen en una población

susceptible, a lo largo de un período de tiempo. Para determinarla se hace un seguimiento de un grupo de personas que no tienen

enfermedad y que son susceptibles a presentarla durante o al fin del período de seguimiento.

Existen dos formas de medir incidencia: Incidencia acumulada: proporción de individuos sanos que desarrollan la

enfermedad a lo largo de un periodo determinado. Probabilidad de desarrollar el evento.

Ejemplo: durante un período de 10 años se siguió a 500 varones sanos entre 40 y 59 años para detectar la presencia de IAM, registrándose al final del período 10 casos. La incidencia acumulada en este caso sería: IA = 10/500 = 0,02 = 2% en diez años Densidad de incidencia o tasa de incidencia: es la relación entre el número de

nuevos casos a lo largo de un periodo concreto y la suma de los períodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo largo del período que se especifica.Expresa la “fuerza” que una enfermedad tiene para cambiar el estado de salud de una población al estado de enfermedad por unidad de tiempo en relación a la población susceptible en ese momento.

I: número de casos nuevos de enfermedadPT: número de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad por el tiempo que cada una de ellas permanece en riesgo.Ejemplo: si consideramos que en 2007 aparecieron 17 casos de tuberculosis en un área determinada y la población de riesgo seguida a lo largo de un año es de 1.987.680 habitantes. Entonces TI = 17/1.987.680 = 0.0000085 x año = 0.85 casos por 100.000 habitantes–año.

Medidas de asociación

Tratan de estimar la magnitud con la que dos fenómenos se relacionan.


IA= Número .de .casos .nuevos .en .un. períodoNúmero .de . sujetos . susceptibles .al . inicio .del . período

Tasa .de .incidencia= IPT


Representan cuántas veces más (o menos) ocurrirá el evento en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto.

Estudios de cohorte: Riesgo Relativo (RR). Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo de enfermar

del grupo de no expuestos (IAo). Es útil si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la enfermedad en

función de la exposición, y es la medida que mejor refleja su asociación.

Análisis

Tabla tetracórica o de 2x2. Riesgo relativo (RR). Incidencia exp: a/a+b. Incidencia no exp: c/c+d. RR: Incidencia expuestos/Incidencia no

expuestos.

RR: mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Se define como el número de veces que es más frecuente la enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor estudiado. Va de 0 a infinito donde 1 es el valor nulo, menor a 1 es factor protector y mayor a 1 es factor de riesgo.

Ejemplo: riesgo de IAM en relación a mal control de HTA.

Incidencia Expuestos = 10/260 = 0.04

Incidencia No Expuestos = 7/468 = 0.015

RR = 0.04/0.015

RR = 2.6

Las personas con mal control de la HTA tienen 2.6 veces el riesgo de presentar un infarto que aquellas con buen control.

Estudios Epidemiológicos Ecológicos

Estudios mayoritariamente descriptivos. Característica principal: unidad de observación es agregada. Áreas geográficas. Grupos poblacionales: educacionales, profesionales.



Variables se miden en los grupos y no individualmente. Generalmente la información se obtiene de fuentes secundarias. Dificultad para medir individualmente exposiciones.

Contaminación ambiental. Efectos climáticos. Factores geográficos.

La variable efecto es una medida de frecuencia. Tasa de mortalidad. Incidencia de la enfermedad.

Variables están medidas de manera agregada. Medidas de tendencia central (promedio, mediana). Medidas de dispersión (Desviación estándar).

Tipos de estudios ecológicos

E. E. exploratorios. Comparación de una

variable entre agregados poblacionales o en tiempos distintos.

Estrictamente descriptivos.

Se comparan medidas de frecuencia o promedios poblacionales.

La comparación es por variables geográficas o temporales.

Uno de los objetivos es plantear hipótesis. E. E. grupos múltiples.

Asociación de variables en agregados poblacionales. Estudios analíticos que buscan comprobar una hipótesis. Variable independiente (exposición) y una dependiente (efecto). Medidas en diferentes agregados poblacionales.

E.E. series de tiempo. Asociación de variables en agregados poblacionales. Estudios analíticos. Correlaciona las variaciones en el tiempo de una exposición con el de la frecuencia de

enfermedad. Efecto periodo de inducción y latencia.

E.E. mixtos. Mezcla de diseños previos.

Ventajas de los estudios ecológicos



Tienden a ser más simples de realizar: series de tiempo requieren de análisis estadístico complejo

Utilizan información existente. Útiles para desarrollar hipótesis. Baratos.

Problemas de los estudios ecológicos

Control de sesgos: no se sabe que otras variables hay en la población (confusión). Temporalidad.

Transversalidad de los estudios. En estudios longitudinales: variaciones en la estructura interna del agregado

(migraciones). Medidas de asociación: son difíciles de interpretar. En general se los considera como bajo nivel de evidencia para asociaciones causales. Falacia ecológica: obtención de asociaciones a nivel individual a partir de resultados

poblacionales.

Estudios Experimentales

Verifican hipótesis=analíticos. Se miden variables dos veces en el tiempo: longitudinales. Efecto no está presente al inicio del estudio: prospectivo. Investigador define quien es el expuesto.

Tipos de estudios experimentales

Ensayos clínicos. Estudios clínicos de intervenciones sanitarias. Mejor fuente de evidencia de asociación causal:

Criterio de temporalidad. Criterio de dosis respuesta.

Fundamentalmente de carácter clínico. Tema ético. La validez interna está determinada por:

Aleatorización (randomización). Ciegos: doble, triple… 7 ciegos. Evalúan incidencia de efectos grupo expuesto (intervención) y grupo no expuesto

(placebo). Pruebas de campo.

Estudian intervenciones preventivas. Sobre población sana o con riesgo de presentar una determinada enfermedad. Estudio en la comunidad (no en hospital). Ejemplos: estudios de vacunas, estudios de dietas sanas, ejercicio y tercera edad. Problemas:



Difícil el doble ciego. Intervenciones de largo plazo complejas de evaluar resultado por seguimiento. Gente sana participa si no ve potencial beneficio. Enfermedades de baja incidencia determinan tamaños muéstrales muy grandes.

Ensayo comunitario. Son estudios ecológicos experimentales. Intervenciones afectan a una o varias comunidades. No hay aleatoriedad: exposición se define por conveniencia. No hay doble ciego. Generalmente para intervenciones de carácter preventivo. Ejemplo: campañas educativas comunitarias (North Karelia, Finlandia), fluoración del

agua potable.

Vigilancia de Brotes

Proceso sistemático, ordenado y planificado de observación, medición, y registro de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos. Se aplica a grupos o poblaciones humanas para conocer magnitud y tendencias de un problema de salud, específico o general.

Se generan datos que contribuyan a que los programas de control y prevención resuelvan efectivamente dicho problema.

Clasificación de vigilancia epidemiológica

Vigilancia pasiva: notificación de casos es espontánea. Intoxicación por plaguicidas. Intoxicación alimentaria. Rabia. Tos ferina. Farmacovigilancia a reacciones adversas.

Vigilancia activa: búsqueda intencionada de casos. Implementar prueba de tamizaje en población en riesgo. Detectar Mariscos contaminados por marea roja. Monitoreo ambiental: detectar áreas de exposición y poblaciones de riesgo.

Usos de la vigilancia epidemiológica

Estimación cuantitativa de la magnitud de un problema. Determinar la distribución geográfica. Identificar brotes y epidemias. Conocer la historia natural de la enfermedad. Evaluación de las medidas de control y prevención. Monitorear los cambios de los agentes que potencialmente dañan la salud de la población. Facilitar la investigación epidemiológica. Comprobación de hipótesis.



Facilitar la información para la planificación.

Vigilancia epidemiológica en Chile

Es una red encargada de la observación y análisis de la ocurrencia y distribución de una enfermedad y de los factores que inciden en su control. Nace con el objetivo de vigilar enfermedades transmisibles que suponen un riesgo para los chilenos. Se ha extendido a la vigilancia de enfermedades no transmisibles.

Red de vigilancia de enfermedades transmisibles

Sistema de información de apoyo a la gestión, cuyo propósito es contribuir a la prevención y control de estas enfermedades.

Se rige por el código Sanitario de 1968 y el Reglamento de Enfermedades de notificación Obligatoria (ENO).

Subsistemas de la red de vigilancia de enfermedades trasmisibles: Vigilancia de morbilidad.

Universal caso a caso. Basada en centros centinelas. Brotes de enfermedades. Trasmitidas por alimentos.

Vigilancia de laboratorios. Vigilancia ambiental.

Control de animales y vectores (rabia, dengue). Monitoreo ambiental: aire, agua, suelo, vivienda (cólera). Control de alimentos (marea roja).

Criterio de enfermedades a vigilar: Que ocasionen o puedan ocasionar, en ausencia de intervención, alta mortalidad,

mortalidad prematura, alta morbilidad o invalidez. Disminución de la calidad de vida o consecuencias socioeconómicas por el alto costo

de la atención médica, ausentismo u otra. Que tengan potencial epidémico. Que existan medidas de prevención y control efectivas. Que los beneficios de la vigilancia justifiquen los costos.

Notificación

Reporte de todos los casos nuevos de una determinada enfermedad, a través de un documento. Incluye los casos clínicamente sospechosos y los confirmados por laboratorio. Dependiendo de la enfermedad, la notificación debe ser inmediata o puede diferirse (diaria).

Enfermedades de notificación obligatoria

Notificación inmediata: Botulismo, brucelosis, carbunco, dengue, difteria, enfermedad invasora por

haemiphilus influenzae, enfermedad meningocócica, fiebre amarilla, malaria, peste,



poliomielitis, rabia humana, sarampión, síndrome pulmonar por hanta virus, triquinosis, brote de enfermedades transmitidas por alimentos.

Notificación diaria: Coqueluche, chagas, fiebre tifoidea y paratifoideas, gonorrea, hepatitis viral (A, B, C, E),

hidatidosis, lepra, parotiditis, psitacosis, rubeola, rubeola congénita, sífilis, VIH/SIDA, tétanos, TBC, tifus exantemático epidémico.

A través de centros centinela: Influenza, infecciones respiratorias agudas, diarreas, otras enfermedades de

trasmisión sexual, varicela.

Vigilancia de enfermedades no transmisibles

Vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles: Patologías de larga duración y cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no

ocurrirá nunca, factores de riesgo. Vigilancia de enfermedades agudas no transmisibles:

Vigilancia epidemiológica de intoxicaciones agudas por plaguicidas.

Vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles

Objetivo: reducir la carga derivada de la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura relacionada con las ECNT.

Resolución de la 53° Asamblea Mundial de Salud año 2000.

Se fundamenta en la vigilancia de Factores de riesgo asociados con el desarrollo de ECNT.

Factores de riesgo seleccionados: Tabaquismo, consumo de

alcohol, nutrición inadecuada, inactividad física, obesidad, HTA, glicemia alterada, lípidos sanguíneos alterados.

Vigilancia de enfermedades crónicas no transmisibles

Método progresivo de la OMS para vigilancia de ECNT. Paso1: Cuestionarios. Paso 2: Mediciones físicas. Paso 3: Evaluaciones bioquímicas.

En Chile: Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (2000; 2006). Encuesta Nacional de Salud (2003; 2009).



Encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes (2000; 2003).

Estudios de Brotes Epidémicos

Definiciones: Epidemia: aumento del número de casos de una enfermedad o evento, en exceso por

sobre los esperado. Brote: tipo particular de epidemia, limitada a un tiempo claramente definido, área y

población. Existe un nexo epidemiológico entre los casos.Depende el agente la definición específica de brote (ej: rabia, basta un caso).

Detección de brotes: Personal clínico o de laboratorio. Pacientes. Vigilancia epidemiológica. La prensa.

¿Por qué investigar?

Objetivos: Controlar el brote. Evitar las enfermedades de acuerdo a los conocimientos científicos del problema en

estudio. Evitar la presentación de futuros brotes de acuerdo a la experiencia.

La investigación sirve para: Prevenir y controlar futuras enfermedades. Proveer evidencias que contribuyan con requerimientos legales. Obtener mayor información sobre las interacciones entre el huésped humano, el

agente y el ambiente. Fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local. Brindar oportunidades de entrenamiento.

Componentes de un estudio de brotes

Establecer las definiciones de casos. Confirmar que casos son reales. Establecer tasa previa de enfermedad. Encontrar los casos, decidir si hay brote, definir alcance. Examinar las características epidemiológicas de los casos (lugar, persona y tiempo). Generar hipótesis. Probar hipótesis. Recoger y analizar muestras ambientales. Implementar medidas de control. Interactuar con la prensa y la población.

Definición de casos



Depende del tipo de brote. La definición epidemiológica no siempre es equivalente a la definición clínica. Determinado cuadro clínico más el antecedente de un tipo de exposición determinada o referido a un periodo de tiempo.

Establecer tasa previa de la enfermedad

Objetivo: demostrar que el número observado de casos es verdaderamente mayor al “usual”.

Fuentes: Vigilancia epidemiológica. Registros hospitalarios y otros registros de atención.

Puede ser difícil. Factores confundentes:

Cambios en los métodos de pesquisa y confirmación. Cambio en las demandas de atención y acceso a la asistencia médica. Cambios en la prevalencia de condiciones inmunosupresoras. Cambios de otros factores medio-ambientales. Migraciones.

Epidemiología descriptiva

Obtener información de las personas: sexo, edad, raza, residencia, viajes, ocupación, asistencia a eventos, etc. Ubicar el brote en el espacio: ciudad, país, edificio, etc. Desarrollo de curvas epidémicas: número de casos y fechas de inicio.

Curva epidémica

Representación gráfica del número de casos epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la enfermedad.

Puede proveer información de: Patrón de propagación de la epidemia. Magnitud. Casos aislados. Tendencia en el tiempo. Período es incubación o exposición de la enfermedad.

Prueba de hipótesis

Requiere de un diseño de estudio analítico: Estudios de casos y control. Cohortes retrospectivas. Transversales analíticos.

El objetivo del estudio es evaluar la relación entre una exposición dada y la enfermedad en estudio.

Puede requerirse más de un estudio simultáneo según el número de hipótesis formuladas. Elementos a considerar para interpretar los resultados:


Los caso esperados pueden ser:• Mediana de los últimos 5 años.• Promedio de casos periodo anterior.


Relación temporal entre exposición y efecto. Potencia de la asociación y significancia estadística. Efecto dosis- respuesta. Plausibilidad biológica de la asociación (ej: periodo de incubación).

Ejemplo: brote epidémico en servicio de urgencia tipo 4

Llega a su oficina de la SEREMI de salud de la quinta región una notificación de 30 casos de síndrome gastrointestinal al Hospital de la Calera. Se verifican en los registros de atención de urgencia del hospital que en 24 horas se atendieron 38 casos (casos observados). El último año, consultan diariamente en promedio, 7 casos por síndrome gastrointestinal (casos esperados) ¿Existe un brote?

Definición de caso:

De los consultantes 34 habían asistido a la celebración del día de La Calera y donde asistieron a un almuerzo campestre. Síntomas: dolor abdominal (95%), fiebre (57%), cefalea (34%), vómitos (75%),

diarrea (97%), sin compromiso neurológico. Inicio de menos de 12 horas.

Cuatro personas no asistieron y presentaban diarrea sin fiebre dos días de evolución. Caso: Asistentes al almuerzo campestre que presentaran diarrea de inicio reciente. Estudio de campo determinó:

Asistentes totales 150 personas. Total de casos: 55 personas de 111 contactados.

Epidemiología descriptiva

Tasa de Ataque: incidencia durante el brote.= N° de casos observados

Personas expuestas al riesgo. Tasa de letalidad: defunciones por esta causa.

Índice epidémico

Corresponde a una medida estadística que permite establecer si corresponde a un brote o epidemia.


Casos esperados para el mismo periodo y lugar

Casos observados en un periodoI.E. =

Si:IE < 0,75 es bajoIE 0,75 y 1,24 es normalIE ≥ 1,25 es alto y corresponde a brote o epidemia.


Frecuencia de alimentos consumidos por los casos

Desarrollo de hipótesis:

Modo de trasmisión: fuente común.

Fuente: comida. Exposiciones que habrían

causado la enfermedad: Asado Helado Torta y jugo.

¿Cómo compruebo la hipótesis? ¿Tipo de diseño más adecuado?

Comprobar hipótesis:

Estudio de casos y controles: Casos: 55 personas que

asistieron a la fiesta y enfermaron.

Controles: 53 personas que fueron a la fiesta y no enfermaron.

Tres personas no quisieron participar de los controles.

Metodología: aplicación de una encuesta alimentaria.

Pasos siguientes:

Tomas de coprocultivos para aislar agente.

Tomas de muestras en sitio de preparación de la comida: Sitios de preparación y manipulación de alimentos. Restos de comidas.

Preparación de informe de SEREMI. Medidas de control y prevención:

Inspección sitio de preparación de alimentos. Clausura del lugar en caso de faltas normas sanitarias. Información a la población (afectados y no de los resultados).


En el caso: 38/ 7 = 5,4.


Información a medios de prensa local. Capacitación a manipuladores de alimentos. Presentación en congreso de salud pública del estudio.


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Salud Pública. Resumen