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2020
Saque el máximo rendimiento de nuestro plan Clarion Health Medicare Advantage (HMO).
GUÍA PARA MIEMBROS DE CLARION HEALTH
Siempre Respondemos
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USTED PIDIÓ UNA MANERA MÁS SENCILLA DECOMPRENDER MEDICARE. NOSOTROS SIEMPRE RESPONDIMOS.Usted pidió que Medicare fuese accesible. Que Medicare estuviese liderado por médicos que usted conoce y en quienes confía. Un plan que tuviese más beneficios para usted. Pidió que Medicare lo colocara en primer lugar.
Usted pidió. Y nosotros respondimos con una experiencia en atención médica creada completamente pensando en usted.
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Gracias por elegir el plan Medicare Advantage que lo coloca a usted y a sus metas de salud en primer lugar. Esperamos ayudarlo a que se sienta óptimo de todas las maneras posibles.
BIENVENIDO A LA ATENCIÓN MÉDICA LIDERADA POR SU DOCTOR
CONTENIDO
Únase al portal para miembros................................................. 6
Elija a su médico de atención primaria ................................ 8
Complete su evaluación de riesgo de salud ....................... 9
Plan Clarion Health Medicare Advantage .......................... 10
Información sobre medicamentos con receta (Parte D) ............................................................................... 16
Información sobre el benef icio odontológico ................ 20
Información sobre el benef icio de la vista y la audición ..........................................................................................22
Derechos y responsabilidades de los miembros ............24
Glosario de términos de Medicare .........................................26
Información de contacto ............................................................28
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COMENCEMOSCuando se inscribió en Clarion Health, usted se unió a un equipo de profesionales de la salud comprometidos con una atención coordinada y excepcional. Usted es nuestro enfoque; participando activamente con sus médicos y proveedores de Clarion Health, las líneas de comunicación están abiertas, y su plan de cuidados es claro y transparente. El objetivo es siempre brindarle la mejor atención posible para guiarlo hacia la mejor calidad de vida.
Para maximizar sus ventajas, beneficios y calidad de atención, usted debe:
+ Unirse al portal para miembros de Clarion Health
+ Confirmar su médico de atención primaria
+ Completar su evaluación de riesgo de salud
+ Identificar las necesidades regulares de atención que se trasladarán a Clarion Health
Puede completar estos pasos ahora por su cuenta llamando a nuestra línea de servicio al 844-824-8771 o puede esperar hasta que un representante de Clarion Health se comunique con usted.
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ÚNASE AL PORTAL PARA MIEMBROSUn sitio web para miembros creado especialmente para usted.
Su portal para miembros de Clarion Health ofrece una variedad de herramientas en línea diseñadas para que acceder a los beneficios de su plan sea fácil y cómodo. Usted puede:
+ Verificar el estado de reclamaciones
+ Revisar su Explicación de beneficios (EOB)
+ Comprender la información de su cobertura
+ Imprimir una tarjeta de miembro temporal
+ Solicitar una tarjeta de miembro física
+ Cambiar la asignación de su proveedor de atención primaria
+ Revisar facturas
+ Contactarse con su plan de salud a través de mensajes seguros
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Para comenzar:Ingrese en ClarionHealth.org
Haga clic en el botón Member Portal (Portal para miembros)
Haga clic en “Click Here to Register” (“Haga clic aquí para registrarse”) y luego seleccione “Members Click Here” (“Ingreso para miembros”)
Ingrese su nombre y apellido, fecha de nacimiento y la identificación de miembro que se encuentra en su nueva tarjeta de Medicare
Será dirigido para crear una cuenta de usuario con una dirección de correo electrónico válida
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ELIJA A SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIACuando se inscribió en Clarion Health, usted eligió a un médico de atención primaria (PCP). Aunque no necesita remisiones para ver a especialistas con Clarion Health, recuerde que su PCP es muy importante para la coordinación y calidad de su atención. Si desea ver o cambiar a su PCP, puede hacerlo desde el portal para miembros.
El proceso es simple:
Inicie sesión en el portal para miembros utilizando la nueva
identificación creada de Clarion Health.
Haga clic en Make a Request (Realizar una solicitud) y luego elija “Change PCP” (“Cambiar de PCP”).
Elija a un PCP en su área.
CHOOSE PCP
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COMPLETE SU EVALUACIÓN DE RIESGO DE SALUDLa evaluación de riesgo de salud (Health Risk Assessment, HRA) es una herramienta de registro para identificar cualquier cuidado o recurso que usted necesite para ayudarlo a alcanzar sus metas de salud. En pocas palabras, la HRA ayuda a su médico, al equipo de atención clínica y a Clarion Health a satisfacer mejor sus necesidades de salud.
Para comenzar:Inicie sesión en el portal para miembros y haga clic en el enlace “Health Assessment Survey” (“Encuesta de evaluación de salud”) de la parte superior de la barra de navegación. Luego elija “Take a Health Assessment Survey” (“Realizar una encuesta de evaluación de salud”) y responda todas las preguntas de cada página.
Si tiene preguntas sobre la selección de su PCP o su HRA, llame al:
Nota: La información que usted comparte es información personal de salud protegida por la ley federal y estatal, y se mantendrá confidencial.
844-824-8771 (TTY: 711)
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SUS BENEFICIOS CON CLARION HEALTH Su plan Clarion Health Medicare Advantage (también llamado Parte C de Medicare) es liderado por médicos locales de Medicare que comprenden las necesidades de los beneficiarios de Medicare en el suroeste de Florida. Este plan le brinda todos los beneficios que obtendría con Medicare tradicional, y mucho más.
Además de la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B de Medicare (seguro médico), usted recibe:
+ Primas del plan por $0, deducible de $0, copagos de $0 para su PCP
+ Sin límites de consultas a su PCP
+ Límites accesibles de los costos que paga de su bolsillo
+ Sin remisiones a especialistas
+ Cobertura de medicamentos con receta sin prima
+ Copagos de $0 para ciertos medicamentos de mantenimiento
+ Beneficios odontológicos con copagos de $0 para atención de rutina
+ Beneficios de audición, vista y podiatría
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Liderado por médicos. Enfocado en los pacientes.Así es su plan Clarion Health Medicare Advantage.
+ Programa de prevención de la diabetes con entrenadores personales de estilo de vida
+ Cobertura de abuso de sustancias tóxicas y salud mental para pacientes externos
+ Atención personalizada para coordinar programas sólidos y probados para ciertas afecciones crónicas
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ACCESO A SUS BENEFICIOS
Beneficio de farmaciaEs importante que consulte nuestro Formulario de medicamentos. Si su medicamento no se encuentra en el Formulario de Clarion Health o si tendrá acceso limitado a él, consideraremos un suministro temporario para 30 días. Durante este período, hable con su médico sobre cambiar su medicamento con receta por una droga similar que esté cubierta. Tenga en cuenta que, en ciertas circunstancias, podrá recibir un suministro para 90 días de su medicamento actual durante la transición a un medicamento alternativo cubierto por el Formulario de Clarion Health.
Para ver el Formulario de Clarion Health y una lista completa de las drogas y medicamentos cubiertos por nuestro plan, visite ClarionHealth.org/resources y elija “Formulary.” (“Formulario”).
Medicamentos de venta libre (OTC)Clarion Health ofrece un beneficio de OTC, que puede utilizarse para comprar ciertos medicamentos sin receta, que incluyen analgésicos y tratamientos para alergias.
Para ver una lista completa de los artículos que califican y para pedir por Internet, visite CVS.com/otchs/ClarionHealth.
También puede buscar las sucursales cercanas de CVS que participan. Si planea utilizar el beneficio de OTC, asegúrese de presentar su tarjeta de miembro de Clarion Health para acceder a los beneficios.
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Transición de la atenciónSi su médico de atención primaria actual aún no es miembro de nuestra creciente red de proveedores, no se preocupe: Clarion Health le permitirá continuar acudiendo a su proveedor que no participa para un tratamiento en curso mientras se realiza la transición del tratamiento a un médico de nuestra red.
Clarion Health respetará cualquier documentación por escrito de autorización previa de servicios cubiertos en curso durante un período de 90 días calendario después de la fecha de inscripción vigente. Si recibió autorizaciones previas para servicios en curso antes de inscribirse en Clarion Health, necesitaremos la documentación por escrito de dicha autorización. Esto incluye:
+ Órdenes anteriores
+ Citas con proveedores
+ Recetas (incluye recetas en farmacias que no participan)
Asegúrese de tener disponible la documentación por escrito a tiempo para evitar la demora en su autorización del servicio.
Soporte las 24 horasUsted tiene acceso a la línea de enfermería de Clarion Health, una línea gratuita de soporte personal y privado donde puede hablar con un enfermero de día o de noche, sin costo adicional. Puede obtener información sobre síntomas específicos o debatir preocupaciones sobre sus medicamentos.
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Prevención de la diabetesClarion Health quiere ayudarlo a mantenerse saludable. Es por eso que ofrecemos el programa Solera como parte de sus beneficios del plan. Solera lo conecta con un entrenador personal de estilo de vida para ayudarlo a bajar de peso, adoptar hábitos saludables y reducir el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2.
Recursos adicionalesDesde su Directorio de proveedores hasta su Formulario de medicamentos con receta, usted tiene acceso a muchos recursos que lo ayudarán a comprender los beneficios de Clarion Health. Visite nuestra página de recursos para obtener enlaces y herramientas útiles: ClarionHealth.org/resources.
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COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETAComprenda sus beneficios.
Deducible Cobertura inicial
El deducible es el monto que usted paga antes de que su plan comience a pagar. Este deducible es para el envío a domicilio y minoristas.
No tiene deducible con el plan Clarion Health Medicare Advantage
En la Etapa de cobertura inicial, usted y Clarion Health comparten los costos de algunos de los medicamentos cubiertos hasta que el total de sus medicamentos alcance $4,020.
Los costos totales de medicamentos que pagan tanto usted como nuestro plan de la Parte D lo ayudarán a alcanzar el período sin cobertura. Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista.
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Período sin cobertura
Cobertura en situaciones
catastróficas
El período sin cobertura (también conocido como “donut hole”) comienza después de que los costos totales anuales por medicamentos (junto con lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanzan $4,020.
Durante el período sin cobertura en 2020, usted pagará el 25% por los medicamentos de marca y genéricos en los Niveles 2 a 5, y continuará pagando el copago en los Niveles 1 y 6. Usted ingresa a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas cuando su verdadero costo anual que paga de su bolsillo (TrOOP) alcanza $6,350.
El monto que usted paga o el monto que otra persona/compañía paga en su nombre para los medicamentos de marca se tienen en cuenta en los costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a salir del período sin cobertura. No todos alcanzarán el período sin cobertura
Cuando los costos anuales de los medicamentos que usted paga de su bolsillo alcanzan un total de $6,350, usted paga el monto mayor entre el 5% del costo o $3.60 por los medicamentos genéricos (incluye los medicamentos de marca tratados como genéricos). Usted paga $8.95 por todos los medicamentos de marca o el 5% del costo, el monto que sea mayor, por todos los demás medicamentos.
Medicamentos de la Parte D de MedicareCuatro etapas de la cobertura para medicamentos Clarion Health agrupa cada medicamento en uno de los seis “niveles”. Deberá utilizar el Formulario para determinar a qué nivel pertenece un medicamento.
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Calificar para Ayuda adicional para las recetasSi califica para Ayuda adicional para los costos de su plan de medicamentos con receta de Medicare, el costo que usted paga en la farmacia será más bajo.
El nivel de Ayuda adicional que usted recibe, conocido como su nivel de subsidio por bajos ingresos (LIS), determinará el monto que usted pague en la farmacia. Para obtener más información sobre los subsidios otorgados por el gobierno para ayudarlo a pagar los medicamentos de la Parte D, usted puede:
Llamar a Clarion Health al 844-824-8771 (TTY: 711):
• Del 1 de octubre al 31 de marzo: lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
• Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
O visitar ssa.gov para pedir un formulario de solicitud de la Administración del Seguro Social.
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CÓMO APROVECHAR AL MÁXIMO SUS BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS Qué debe saber antes de llamar a su odontólogo:
+ Usted está inscrito en el plan de beneficios Clarion Health
+ El motivo de su consulta (informe en el consultorio si tiene una emergencia)
Qué llevar a la consulta: + Su programa de beneficios del plan
+ Una lista de preguntas o inquietudes
+ Una lista de los medicamentos que toma actualmente
+ Cualquier información personal que necesite para completar su formulario para pacientes nuevos
Programe consultas odontológicas regularesAl ver a su odontólogo al menos dos veces al año, puede evitar muchos problemas de salud dental. Las consultas regulares ayudarán a reducir el malestar y los costosos planes de tratamiento permitiendo que su odontólogo monitoree su salud dental y recomiende una rutina para encarar áreas de preocupación.
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Pida asesoramientoAproveche su consulta odontológica. Haga preguntas sobre sus hábitos dentales en el hogar y qué le recomienda su odontólogo para mejorarlos. Informe al especialista si tiene sensibilidad o dolor, o si tiene alguna otra consulta. Hable con su odontólogo, incluso si no cree que lo que siente afecta su salud dental.
Sepa qué esperarA veces el mayor miedo es a lo desconocido. Durante un chequeo de rutina, su dentista puede hacer pruebas para detectar cáncer de boca, verificar que no haya enfermedades de los dientes y encías, e inspeccionar sus empastes, coronas o dentadura. Las radiografías dentales ayudarán al odontólogo a detectar problemas que quizá no se detecten con otros exámenes. Siéntase libre de hacer preguntas o expresar sus inquietudes. Es probable que su odontólogo ya haya lidiado anteriormente con el problema y que pueda ofrecerle apoyo.
Después de la consultaSi sigue teniendo preguntas o necesita ayuda para comprender las opciones de su tratamiento, comuníquese con nosotros a la línea gratuita 877-550-4437 y un representante informado estará preparado para asistirlo.
¿Tiene preguntas sobre la cobertura odontológica de Clarion Health?Llámenos sin cargo al 877-550-4437 o visítenos en Internet en www.libertydentalplan.com
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SUS BENEFICIOS DE LA VISTA Y LA AUDICIÓNSu plan Clarion Health Medicare Advantage incluye algunos beneficios importantes de la vista y la audición.
Los beneficios de la vista incluyen: + $45 de copago para examen de la vista de rutina
(uno por año)
+ $45 de copago para prueba anual de detección de glaucoma y otras enfermedades de los ojos
+ $0 de copago para anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto (un par por año y hasta el límite del plan de $100 por año)
+ $0 de copago para anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas (un par por año y hasta el límite del plan de $100 por año)
Su “identificación de afiliado” es su número de miembro de Clarion Health. Los proveedores de la vista que participan se encuentran en MyICareHealth.com
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Los beneficios de la audición incluyen:
Todos los servicios auditivos requieren autorización previa. Los proveedores que participan se encuentran en www.audionetamerica.com. El nombre del grupo es Clarion. Para autorizaciones previas, comuníquese con nosotros al 844-824-8771.
Servicio Obtenido de un proveedor que participa Frecuencia
Examen de audiometría Cubierto en su totalidad Una vez cada
12 meses
Evaluación de audífonos
Cubierta en su totalidad por oído
Una vez cada 36 meses
Evaluación de conformidad
Cubierta en su totalidad por oído
Una vez cada 36 meses
Audífonos digitales
Los audífonos digitales estándar de nivel medio estarán
cubiertos con un copago de $650 para monoaurales/$1,600
para binaurales.Los audífonos digitales estándar
de nivel alto-medio estarán cubiertos con un copago de
$900 para monoaurales/$2,100 para binaurales.
Los audífonos digitales estándar de nivel avanzado estarán cubiertos con un
copago de $1,150 para monoaurales/$2,600 para
binaurales.Los audífonos digitales
estándar de nivel superior estarán cubiertos con un copago de $1,300 para
monoaurales/$2,900 para binaurales.
Una vez cada 36 meses
Garantía por reparación de
tres años, y garantía por
pérdida y daño de tres años
(reemplazo por única vez)
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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de Clarion Health, usted tiene derechos y responsabilidades específicos en lo relativo a su atención. Sus derechos y responsabilidades como miembro están descritos en su Evidencia de cobertura (EOC) y se resumen a continuación. Puede descargar la EOC completa en Internet en ClarionHealth.org/Resources.
Sus derechos como miembro de Clarion HealthUsted tiene derecho a recibir información de manera tal que satisfaga sus necesidades, sea segura, y promueva la transparencia y la calidad del tratamiento. Sus derechos incluyen:
• Materiales disponibles en formatos e idiomas alternativos
• Acceso oportuno a servicios y medicamentos cubiertos
• Confianza en que su información personal de salud está protegida
• La capacidad de obtener información de Clarion Health, su red de proveedores y médicos, sus servicios cubiertos, y sus derechos y responsabilidades
• Conocer las opciones de tratamiento y participar en decisiones sobre su atención médica
• El uso de instrucciones anticipadas (como un testamento vital o un poder duradero de representación para la atención médica)
• La capacidad de presentar quejas sobre Clarion Health o la atención brindada, y estar seguro de que esto no afectará la manera en que usted es tratado
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• Apelar a decisiones médicas o administrativas que Clarion Health haya tomado utilizando el proceso de reclamos
• Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades como miembro de Clarion Health
• La capacidad de hablar abiertamente sobre la atención necesaria para su salud, sin importar el costo o la cobertura del beneficio, como también las opciones y los riesgos que conlleva
• Ser tratado con justicia, respeto y dignidad
Los miembros también tienen ciertas responsabilidades:Como miembro de Clarion Health, usted tiene la responsabilidad de:
• Familiarizarse con su cobertura y los procedimientos que debe seguir para obtener atención como miembro
• Informar a Clarion Health y sus proveedores si tiene otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta
• Informar a su PCP y demás proveedores de atención médica que está inscrito en Clarion Health
• Brindar a su PCP y otros proveedores información completa y precisa para que lo atiendan; luego, seguir las instrucciones y planes de tratamiento acordados con sus proveedores
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GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICOSConocer esta terminología médica facilitará el recorrido por su cobertura médica.Atención coordinada: Es un enfoque a la atención que incluye compartir datos relevantes e información médica por parte de los profesionales de la salud involucrados en su atención. Se cree que la atención coordinada mejora los resultados de salud y reduce los costos para los aseguradores y los miembros.
Centros de atención urgente: Estos centros pueden tratar problemas médicos de urgencia que no sean una amenaza para la vida. Ejemplos: esguinces, fracturas y quemaduras menores. Si tiene un problema médico que pone en riesgo su vida, visite la sala de emergencias más cercana o primero llame al 911.
Copago: Es el monto que quizá deba pagar por su parte de los servicios. Los copagos generalmente son un monto fijo (por ejemplo, $10 para un medicamento con receta o $20 para una consulta con un médico).
Coseguro: Es el monto que quizá deba pagar por su parte de los servicios. El coseguro generalmente se define como un porcentaje (por ejemplo, el 15%).
Costo compartido: Son los montos que su plan puede exigirle que pague por su atención. Ejemplos de costo compartido: deducibles, copagos y coseguro.
Deducible: Es el monto que algunos planes le exigen que pague por los servicios cubiertos, antes de que el plan comience a pagar.
Dentro la red: Significa que su asegurador de salud tiene un contrato con ese médico, farmacia u otro proveedor de atención médica.
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Evidencia de cobertura (EOC): Este documento le brinda información detallada sobre la cobertura de su plan, los costos, y sus derechos y responsabilidades como miembro del plan.
Explicación de beneficios (EOB): Una EOB es un aviso que explica los cargos, pagos y cualquier saldo adeudado después de que el proveedor que usted visita presenta un reclamo. Puede enviarse electrónicamente o por correo.
Farmacia de pedido por correo: Un servicio conveniente a través del cual usted puede recibir sus medicamentos directamente en su puerta.
Formulario: Es una lista de los medicamentos con receta que cubre un plan médico en particular. Puede incluir tanto medicamentos de marca como genéricos. Los medicamentos en la lista del formulario del plan pueden costar menos que los medicamentos que no están en la lista. También se lo conoce como lista de medicamentos.
Fuera de la red: Se aplica a cualquier médico, farmacia u otro proveedor de atención médica que no tiene un contrato con su asegurador de salud.
Medicamentos de mantenimiento: Son medicamentos con receta que usted toma habitualmente. Estos medicamentos ayudan a tratar afecciones crónicas, como la diabetes, el asma y la presión arterial alta. Puede ahorrar dinero en sus medicamentos de mantenimiento resurtiéndolos con un suministro para 90 días en farmacias minoristas y/o de pedido por correo.
Niveles de medicamentos: Son los grupos de medicamentos de un formulario. Cada grupo o nivel requiere un nivel de pago diferente. Los niveles más altos suelen tener un costo compartido más alto. Por ejemplo, un medicamento del Nivel 2 generalmente costará más que un medicamento del Nivel 1.
Prima: Es el monto que usted paga al asegurador de salud por su plan.
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Si tiene preguntas después de leer este kit de bienvenida, estamos aquí para ayudarlo.
Número de teléfono de Servicios para los miembros:
844-824-8771 (TTY: 711), o fax: 239-343-4111
• Del 1 de octubre al 31 de marzo: lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
• Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
Dirección de correo para solicitudes por escrito:
Clarion Health Requests Department
6630 Orion Drive, Suite 201 Fort Myers, FL 33912
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FORMULARIO DE CONTACTOSMi número de tarjeta de miembro:
Consejo útil: Agregue esta información a sus contactos telefónicos.
Mi médico de atención primaria
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Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Mi clínica de atención de urgencia/ambulatoria
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Dirección:
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Mi sala de emergencias/hospital
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Mis medicamentos
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© 2020 Clarion HealthClarion Health es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Clarion Health depende de la renovación de contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 844-824-8771 (TTY: 711) para obtener más información. Clarion Health cumple con las leyes federales sobre derechos civiles que aplican y no discrimina por cuestiones de raza, color, origen étnico, edad, discapacidad o sexo.
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