Sartd Protocolos Anestesia Traumatologia Cirugiahombro

7/25/2019 Sartd Protocolos Anestesia Traumatologia Cirugiahombro

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4- Si descendemos la sonda observamos el plexo braquial prximo a laarteria subclavia.

5- Realizaremos un abordaje en plano, lo ms alejado de la cartida y del nervio frnico.Se infiltra entre tronco inferior-medio y entre medio-superior (siempre se debe localizar laarteria vertebral)

6- Si se desea, se puede dejar un catter (imagen de doble carril)


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PROTOCOLO SEGN TIPO DE PACIENTE (patologa asociada)

1) Patologa cardiovascular: Inestabilidad hemodinmica, hipotensin ortosttica,s.vagal

- A.Regional supraclavicular + ciruga en DECUBITO LATERAL(Cuanto ms anterior sea el abordaje + afectacin ganglio estrellado)- A.General

2) Patologa respiratoria: pacientes con dependencia de musculatura accesoria, en los queun bloqueo frnico hace que entren en insuficiencia respiratoria: epoc severo, insuficienciarespiratoria severa, obesidad mrbida)

- A.Regional supraclavicular + ciruga en SEDESTACIN

- CONTROL DIFUSIN del anestsico local- cuanto ms POSTERIOR sea el abordaje menos afectacin frnica

- A.General

3) Enfermedades neurolgicas:- Realizar un estudio preoperatorio de la enfermedad para valorar si se puederealizar anestesia regional- A.General

4) Traumatismo supraclavicular, herida abierta, procesos spticos: beneficio abordaje

posterior.

PROTOCOLO SEGN EL TIPO DE CIRUGA

a) CIRUGA DE MANGUITO ROTADORa. ACROMIOPLASTIA ANTERIOR ABIERTA

i. Tcnica quirrgica: reseccin de la parte antero-lateral delacromion (alivio compresin de ste sobre manguito rotador)

ii. Indicacin: rotura completa manguito rotador (degeneracin,trauma, compresin)

iii. Posicin: silla playaiv. Incisin: desde el borde lateral de la apfisis coracoides al borde

lateral del acromionv. Duracin: 1-3 h.vi. Tcnica anestsica: AR supraclavicular +/- catter

b. REPARACIN ROTURA MANGUITO MASIVAi. Posicin: semitumbadoii. Incisin: lnea que une la coracoides con parte anterior del

acromion, prolongada hacia la parte posterior separando deltoides.iii. Duracin: 2-4h

iv. Tcnica anestsica: AR supraclavicular + catter


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c. RESECCIN CLAVCULA DISTALd. Causa: traumatismo (que no se resuelve con tratamiento conservador)e. Posicin: semitumbado con los pies elevados y un pao entre escpulasf. Tcnica anestsica: AR supraclavicular

b) INESTABILIDADESa. REPARACIN DE BANKART

i. Tcnica quirrgica: reinsercin de la capsula glenohumeral alhueso

ii. Indicaciones: subluxacin/dislocacin ANTERIOR del hombro,luxaciones recidivantes (traumticas generalmente)

iii. Posicin: D.Supino (nada bajo escpulas)

iv. Duracin: 2-4hv. Incisin: VERTICAL que alcanza el pliegue axilarvi. Tcnica anestsica: A. General +/- AR supraclavicular con catter

b. AVANCE CAPSULAR ANTERO INFERIOR EN INESTABILIDADMULTIDIRECCIONAL

i. Tcnica quirrgica: plicado de la cpsula en parte medial de laarticulacin para tensarla.

ii. Incisin: axilar anterior (desde coracoides hasta axila)iii. Posicin: silla playaiv. Tcnica anestsica: AR o AG

c. REPARACIN CAPSULAR POR INESTABILIDAD POSTERIORRECIDIVANTEi. Posicin: decbito lateral con apoyo lumbarii. Incisin: desde la cara posterior de la articulacin

acromioclavicular al pliegue axilar posterioriii. Duracin: 2-4 horas.

d. LUXACIN GLENOHUMERAL POSTERIOR AGUDA/CRNICAi. Tcnica quirrgica: transferir tendn subescapular al defecto

glenohumeral (tcnica de McLaughlin)ii. Posicin: Silla playaiii. Incisin: deltopectoral

iv. Duracin: 2-4horasv. Tcnica anestsica: AR o AG

c) TRAUMATISMOSa. RAFI FRACTURAS y PSEUDOARTROSIS CLAVCULA

i. Tcnica quirrgica: se utiliza auto-injerto de cresta ilaca paracolocarlo entre los dos extremos clavcula

ii. Posicin: decbito supino con rodillo bajo escpulaiii. Incisin: paralela al 1/3 medio clavculaiv. Duracin: 2-8hv. Tcnica anestsica: AG +/- AR con catter


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b. RAFI FRACTURA TIPO II (tercio externo) CLAVICULA DISTALi. Tcnica: cerclaje o clavo endomedular/placa-tornillosii. Posicin: sentado con la cabeza en reposacabezasiii. Incisin: verticaliv. Tcnica anestsca: AG o AR

c. LUXACIN ACROMIOCLAVICULARi. Tcnica quirrgica: ablacin de los 2cm distales a la clavcula y

colocacin del ligamento coracoacromial en el canal intramedularpara que mantenga la reduccin.

ii. Posicin: silla playaiii. Incisin: desde la parte posterior de la articulacin

acromioclavicular hasta la apfisis coracoidesiv. Duracin: 2-4h

v. Tcnica anestsica: AG o AR.d. FRACTURA 3 FRAGMENTOS HMERO PROXIMAL

i. Tcnica quirrgica: reduccin abierta y cerclajeii. Posicin: silla playaiii. Incisin: deltopectoraliv. Tcnica anestsica: AR +/- catter.

e. RAFI FRACTURA CUELLO HMEROi. Posicin y tcnica quirrgica: decbito supino (agujas: cerrado),

Silla playa (placa-tornillos)ii. Incisin: deltopectoral

iii. Tcnica anestsica: AR +/- catter

f. ARTROPLASTIA TOTAL HMEROi. Tcnica quirrgica: sustitucin de la cabeza gleno-humeral con

una prtesis con vstago y recomposicin de la superficieglenoidea con un compuesto de polietileno.

ii. Indicaciones: fracturas en 4 fragmentos, fractura-luxacin,fracturas impactadas, fracturas en 3 fragmentos en osteoporosis,artritis reumatoide y necrosis avascular

iii. Posicin: silla playa modificada con espalda flexin 40-50,pudiendo mover brazo

iv. Incisin: deltopectoral

v. Duracin: 2-5 horas.vi. Tcnica anestsica: AG + AR con catter

g. RAFI PSEUDOARTROSIS TUBEROSIDAD MAYORi. Tcnica qurrgica: arrancamiento de la zona de insercin del

manguito rotador y reinsercion con agujas kirscher, cerclaje oplaca/tornillo.

ii. Posicin: silla playaiii. Incisin: anterosuperioriv. Tcnica anestsica: AR


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d) CIRUGA RECONSTRUCTIVAa. ARTROPLASTIA TOTAL HOMBRO (ver antes)

b. REPARACIN ATRAPAMIENTO NERVIO SUPRAESCAPULARi. Tcnica quirrgica: seccin ligamento supraescapularii. Posicin: decbito lateral (inclinacin 20 hacia delante) con el

hombro afecto hacia arribaiii. Incisin: lnea recta 1cm por encima de la parte superior de la

escpula.iv. Tcnica anestsica: AR supraclavicular +/- catter

c. ARTRODESIS HOMBROi. Indicaciones: poliomielitis, parlisis n.axilar, reconstruccin tras

reseccin tumoral, fallo artroplastia

ii. Tcnica quirrgica: reseccin manguito rotador, reseccincartlago articular glenoideo y humeral, y fijacin con placa tornillosdesde la escpula hasta difisis humeral.

iii. Posicin: semisentadoiv. Incisin: desde espina escpula, sobre acromion y lateralmente a

lo largo de hmerov. Tcnica anestsica: AG + AR con catter

e) ARTROSCOPIAa. ROTURA MANGUITO ROTADOR

i. Posicin: silla playa/DL con brazo estiradob. ESCISIN ARTROSCPICA CLAVCULA DISTALi. Posicin: decbito lateral con abduccin mnima y antepulsin

(5kg de traccin)c. ACROMIOPLASTIA ANTERIOR

i. Posicin: decbito lateral con traccin 5kgd. LUXACIONES ANTERIORES

i. Posicin: decbito semilateral con inclinacin posterior 30

- Tcnica quirrgica: insercin inicial de aguja 18 g en articulacinglenohumeral, inyeccin de suero salino para expandir cpsula, incisin con

bistur en punto inyeccin y colocacin trcares (posterior si es diagnstica;anterior / lateral para instrumentar.- Duracin: 1-3h

- Tcnica anestsica: AR supraclavicular.


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COMPLICACIONESa) PARLISIS HEMIDIAFRAGMTICA

a. Causa: bloqueo nervio frnicob. Incidencia: casi en el 100% de los bloqueos interescalnicos (independiente

del tipo de anestsico local y la concentracin)c. Duracin: la misma que bloqueo motord. Clnica: sensacin disneica (compromiso respiratorio: CVF 30%,FEV1

25%,PEFR 15%)e. Tratamiento: oxigenoterapia, sedacin, iotf. Contraindicaciones AR supraclavicular:

i. Insuficiencia respiratoria/epoc severaii. Obesidad mrbida

b) S. HORNER

a. Causa: bloqueo simpticob. Clnica: Miosis, ptosis y enoftalmosc. Incidencia: 60% en bloqueo supraclaviculard. Actitud: expectante (avisar familiares)

c) PARLISIS CUERDA VOCAL IPSILATERALa. Causa: bloqueo nervio larngeo recurrenteb. Clnica: Ronquera, prdida fuerza vocal, dificultad tosc. Ms frecuente en el lado izquierdod. Actitud: Evaluar desaparicin antes del inicio de la tolerancia oral

d) FALLO BLOQUEO

a. Causa: difusin incorrecta ALb. Incidencia: si tiene experiencia 95-98% xitoc. Actitud:

i. Si fallo completo bloqueo: NO REPETIR (se puede alcanzar dosistxica de anestsico local) a.general

ii. Si fallo incompleto: + sedacin

e) NEUROPATA PLEXO CERVICAL SUPERFICIALa. Plexo cervical superficial (C2-C4): recoge informacin sensitiva en zona

antero-lateral cuellob. Causa: lesin nerviosa directa por aguja, o toxicidad por el anestsico localc. La lesin es ms frecuente en el abordaje lateral

d. Clnica: hipo/hipertestesia, parestesia.

f) BLOQUEO INTRADURALa. Causas

i. Inyeccin directa espacio subaracnoideo (aguja en agujeroconjuncin)

ii. Inyeccin a pocos cm. salida raz nerviosa (rodeada duramadre)iii. Inyeccin intraneural.

b. + frecuente en el abordaje interescalnico antero-lateral que con el abordajeposterior

c. Clnica: INICIO RPIDO; apnea, hipotensin, bradicardia, prdida concienciad. Actitud: asistencia respiratoria y soporte hemodinmico.


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g) BLOQUEO EPIDURALa. Causa: inyeccin en el espacio intervertebral sin atravesar duramadre.b. Clnica: INICIO GRADUAL; anestesia bilateral, extensin del bloqueo,

hipoventilacin, bradicardia, hipotensinSuelen conservar concienciac. Actitud: asistencia respiratoria y soporte hemodinmica

h) LESIN PLEXO BRAQUIALa. Causas:

i. El propio traumatismo desencadenante y las lesiones asociadasii. La propia ciruga: seccin, alargamientoiii. Lesin qumica por anestsico local, inyeccin intraneuraliv. Posicin de laextremidad: compresinv. Lesin con la aguja:

1. Lesin nerviosa directa

2. Indirecta: hemorragia local y compresin nerviosab. Precaucin: evaluacin preoperatoria de neuropata existente (por el

traumatismo / lesin; diabeticos, alcohlicos, dficits nutricionales,vitamnicos)

c. Clnica: dficits persistentes sensitivos (parestesias, hipo/hiperestesias, dolor)o motores (prdida de fuerza)

d. Evitarlo:i. Bloqueo con paciente DESPIERTO o ligeramente SEDADOii. Disminuir la concentracin del anestsico local

iii. Evitar inyeccin intraneural

i) TOXICIDAD POR ANESTSICO LOCALa. Causa: exceso dosis, la propia isquemia, inyeccin intravenosa (a.vertebral)b. Clnica:

i. Local: neurotoxicidad / miotoxicidad (dosis excesivas)ii. Sistmico

1. SNC (+ frecuentes): bloqueo conduccin nerviosa (inquietud,ansiedad, confusin, tinitus, t.visuales, temblores,convulsiones, paro respiratorio)

2. S.Cardiovascular (+graves): 1) HTA / TQ, 2) hipotensin,

bradicardia, BAV, paro cardiaco.c. Alergiasd. Actitud: soporte respiratorio, oxigenoterapia, preservar va area, tratamiento

de convulsiones, adrenalina, control arritmias, desfibrilacin

j) DISECCIN TEJIDOS POR LIQUIDO INFUSINa. Causa: Excesiva presin lquido infusin artroscopia que ocasiona difusin

del lquido a travs de TCS a zonas no anestesiadasb. Clnica:

i. Dolor axilar, pectoral (DD angina pecho)ii. De inicio agudoiii. Tumefaccin, infiltracin tejidos, compresin va area.

c. Actitud: detener ciruga

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