Saturación en los servicios de urgencias: Análisis de cuatro … · 2018-10-11 · Ahora bien, la demanda por urgencias puede estar influenciada no solamente por hechos aleatorios

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | Colombia | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 | ISSN

1657-7027 |

a Autor de correspondencia. Correo electrónico:[email protected]

Como citar este artículo: Restrepo-Zea JH, Jaén-Posada JS, Espinal Piedrahita JJ, Zapata Flórez PA. Saturación en los servicios de urgencias: análisis de cuatro hospitales de Medellín y simulación de estrategias. Rev Gerenc Polít Salud. 2018; 17(34): 1-15. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.ssua

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.ssua

Saturación en los servicios de urgencias:Análisis de cuatro hospitales de Medellín y

simulación de estrategias*Emergency Department Overcrowding: A Four-Hospital Analysis in

Medellín and a Strategy SimulationSaturação nos serviços de urgência: Análise de quatro hospitais de

Medellín e simulação de estratégias

Fecha de recepción: 22 Marzo 2017 | Fecha de aprobación: 20 Octubre 2017

Jairo Humberto Restrepo-ZeaUniversidad de Antioquia, Colombia

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3449-0373

a

Juan Sebastián Jaén-PosadaUniversidad de Antioquia, Colombia

ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7077-5109

Juan José Espinal PiedrahitaUniversidad de Antioquia, Colombia

Paula Andrea Zapata FlórezUniversidad de Antioquia, Colombia

RESUMENLas urgencias médicas pueden saturarse debido a factores externos einternos al servicio. Esto se refleja en congestión, tiempos de esperaelevados e insatisfacción de los usuarios. Identificar y simular estrategiaspara gestionar las urgencias médicas, procurando atenuar la saturación.Investigación exploratoria y analítica, con trabajo de campo en cuatrounidades de urgencias de Medellín y simulación de estrategias contra lasaturación mediante dinámica de sistemas. Las estrategias utilizadas son:reorganizar el registro, remitir los pacientes que no requieren atenciónurgente, implementar consultorio fast-track e incrementar el traslado apisos. Esta última es la estrategia más efectiva en la simulación. Aunquelas estrategias de flujo pueden ayudar a resolver la saturación a partir desus causas internas, como lo sugiere la literatura, su alcance es limitado.Se requieren estrategias de entrada, que no están al alcance del servicio,y estrategias de salida del sistema hospitalario. Es posible disminuir lasaturación, concibiendo las urgencias y el hospital como dos elementosde un mismo sistema, de modo que se agilice el flujo de pacientes y secuente con oferta adecuada de camas hospitalarias sin sobredimensionarla capacidad instalada.Palabras claveurgencias médicas; triage; acceso; saturación; eficiencia hospitalaria; dinámica desistemas.

ABSTRACTMedical emergency services can be overcrowded due to both externaland internal service factors. This is evinced in the congestion, longerwaits, and dissatisfaction by the users. To identify and simulate strategies

https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.ssua

http://orcid.org/0000-0002-3449-0373

http://orcid.org/0000-0001-7077-5109

Jairo Humberto Restrepo-Zea, Juan Sebastián Jaén-Posada, Juan José Espinal Piedrahita, et al.

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 |2

for processing medical emergency requests in order tomitigate the overcrowding. An exploratory and analyticalresearch was conducted based on the field work at fouremergency rooms in hospitals of Medellín; simulationstrategies were then proposed against the overcrowdedservice with system dynamics. The strategies included: toreorganize the sign-in, refer to other places those patientnot requiring emergency services, implement fast-trackservices, and increase the inpatient capacity. The last onebecomes the most effective strategy in the simulation.While the flow strategies can help to solve the serviceovercrowding due to internal causes as suggested in theliterature, these strategies are limited in their scope. Therequired patient sign-in strategies as well as the patientdischarge strategies are not easy-to-do in these emergencyrooms. Overcrowding can be reduced by thinking of thehospital and the emergency room as two elements in asingle system, so that the patient flow can be speeded up;the bed number for inpatients must be improved withoutoverflowing the hospital capacity.Keywordsmedical emergencies; triage; access; overcrowding; hospitalefficiency; system dynamics.

RESUMOAs urgências médicas podem se saturar devido a fatoresexternos e internos ao serviço. Isso se reflete emcongestão, tempos de espera elevados e insatisfaçãodos usuários. Identificar e simular estratégias para geriras urgências médicas, procurando atenuar a saturação.Pesquisa exploratória e analítica, com trabalho de campoem quatro unidades de urgências de Medellín e simulaçãode estratégias contra a saturação mediante dinâmicade sistemas. As estratégias utilizadas são: reorganizar ocadastro, reencaminhar os pacientes que não precisamatendimento urgente, implementar clínica ambulatóriafast-track e facilitar o traslado aos quartos. Esta últimaé a estratégia mais efetiva na simulação. Ainda que asestratégias de fluxo possam ajudar a resolver a saturaçãoa partir de suas causas internas, como sugere a literatura,seu escopo é limitado. Precisam-se estratégias de entrada,que no estão dentro do escopo do serviço e estratégias desaída do sistema hospitalar. Conclusões: é possível diminuira saturação, concebendo as urgências e o hospital comodois elementos de um mesmo sistema, de jeito de agilitar ofluxo de pacientes e contar com oferta adequada de leitoshospitalares sem superdimensionar a capacidade instalada.Palavras-chaveurgências médicas; triagem; acesso; saturação; eficiência hospitalar;dinâmica de sistemas.

Introducción

Las urgencias médicas constituyen un casoespecial del acceso a servicios de salud. En primer

lugar, en estos servicios se atienden necesidadesasociadas con deterioros del estado de salud, encasos extremos cuando se pone en riesgo la vidade las personas. Quienes buscan estos serviciospadecen una dolencia o accidente cuya atencióndebe ser inmediata o prioritaria, sin importarsu costo y dando prioridad a la expectativa devida. Precisamente, como podrían darse barrerasfinancieras para el acceso, los sistemas de saludestablecen la atención obligatoria y gratuita, yentre las opciones de financiación se encuentran,además de los seguros tradicionales de salud,otros seguros especiales como los destinados acubrir la atención de víctimas de accidentes detránsito o de accidentes de trabajo [1, 2].

En segundo lugar, las urgencias constituyenuna puerta de entrada a los hospitales, bienporque desde allí se dispone la hospitalizaciónde pacientes, o bien porque es necesario acudira cirugía para atender una emergencia médica.En una revisión sistemática realizada en 2015 seencontró que en 59 países de ingresos bajos ymedios el 55.7% de los ingresos hospitalarios serealizó por medio de los servicios de urgencias[3]. En este sentido, los servicios de urgencias soninterdependientes del sistema hospitalario, tantoen relación con el hospital del que hacen partecomo con las redes locales o regionales que losrodean [4].

Ahora bien, la demanda por urgencias puedeestar influenciada no solamente por hechosaleatorios que ponen en riesgo la vida delas personas —como un accidente de tránsito,algún tipo de agresión externa o un infarto—, sino también por las condiciones de accesoen otros servicios, por las expectativas de losusuarios o por la normatividad y las barreraslegales que puedan afectar el servicio. Uncaso especial se refiere a la demanda que seexpresa en urgencias como resultado de lainsatisfacción de los usuarios que no encuentranatención oportuna en consulta médica, lo queincluso puede significar que dadas las patologíassubyacentes se dé lugar a una desestabilización odescompensación de los pacientes [5, 6].

Al enfrentar un posible desequilibrio entrela oferta y la demanda, parece inevitable quese presente una saturación de las urgencias.

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Este fenómeno se ve reflejado principalmenteen largas esperas, en la ocupación de las áreascomunes, la utilización de sillas, mesas e inclusoel suelo para la atención de los pacientes, en elabandono del servicio y en el alto nivel de estrésdel personal asistencial, entre otros [7]. Entrelas escalas de medición sobre la saturación sedestacan el Emergency Department Word Indexe(EDWIN), el Emergency Department CrowdingScore [7] y el tiempo de atención o duración dela estancia [8]. También se cuenta con el modelode medición National Emergency DepartmentOvercrowding Score (NEDOCS), el cual fueaplicado en un estudio en tres hospitales deColombia [9].

En cuanto a las causas de la saturación, estasse pueden atribuir a múltiples factores [10] yse agrupan en causas externas o internas, enla medida en que provengan de fenómenospor fuera del servicio o que se trate decaracterísticas o limitaciones propias de este.En diversos estudios se plantean tres categoríasmás específicas de las causas —de entrada, decaudal o flujo y de salida—, las cuales permitenplantear soluciones al problema de saturación.Según Asplin [4], las soluciones relacionadas conla entrada intentan influenciar la demanda yparecen virtualmente imposibles, excepto que sepuedan impactar los factores de riesgo que danlugar a las emergencias, o bien que el sistemade salud ofrezca oportunidad y calidad en laatención de los servicios ambulatorios. En estesentido, para reducir o contener la demandase busca intervenir los procesos previos a lasurgencias, como la consulta externa, buscandoque el estado de los pacientes permanezcaestabilizado o en mejoría. Las políticas de ingresopropias también pueden influir, lo que puede darlugar a discriminación [11] y a negar el accesoa quienes ya han intentado acceder medianteconsulta médica, y no contribuyen a una soluciónefectiva de la saturación [7].

Las soluciones de caudal o de flujo se tienendentro del servicio y corresponden a estrategiasde gestión de procesos que se concentran en eltiempo de estancia y buscan mejorar la eficienciadel servicio, intervienen el triage, la asignaciónde habitaciones, la realización de exámenes y

el diagnóstico. Dentro de estas soluciones seencuentran el fast track, el streaming, el point-of-care testing y el bedside registration [5, 12, 13].

Finalmente, las estrategias de salida estándeterminadas por la facilidad con que los usuariospueden pasar a un proceso posterior a lasurgencias. Un ejemplo de ello es la preparaciónde camas de hospitalización para los pacientesque ya fueron admitidos, o el traslado depacientes a hospitalización para esperar por camay despejar el área de urgencias. Es evidente quela carencia de camas en hospitalización ocasionaque los pacientes permanezcan en urgencias yobstaculicen el ingreso de nuevos pacientes alservicio; además, exigen mayor disposición demédicos y enfermeras para revisar su estadode salud [4], así que la mayor capacidad enhospitalización agilizaría el flujo y reduciría lasaturación. Sin embargo, esta aceleración podríainducir la demanda en urgencias, en la medida enque las personas asistirán al servicio porque veránsolucionada su condición en un menor tiempoque en una consulta médica general, y con elloel resultado en cuanto a saturación podría seguirsiendo negativo.

En el caso colombiano, las institucionesprestadoras de servicios de salud (IPS) —clínicasy hospitales— constituyen un subsistema base delsistema de salud, pues son las responsables debrindar la atención a la población. Las políticasque se adopten en el sistema influyen directa oindirectamente en el funcionamiento de estas, yes así como los servicios de urgencias constituyenunidades clave. En estos servicios se reflejan laspolíticas de cobertura universal, en particular laobligación que adquieren de prestar la atenciónde urgencias con independencia de la capacidadeconómica de los usuarios.

Aunque no se tienen muchos estudiospublicados para el caso colombiano, es muycomún en los medios de comunicación y en losdebates sobre el sistema de salud la referencia ala saturación de las urgencias médicas. Algunosestudios reconocen que el problema de acceso alservicio podría ser resultado de la saturación [14].Del mismo modo, se ha enunciado el marco querodea a la saturación y se consideran los cambiosjurídicos por los que el país ha atravesado,



con referencia a las posibles causas externasde la saturación y a las soluciones a partir deellas [15]. Desde una mirada pública, la prensadenuncia con frecuencia la saturación existente yla aparente poca capacidad de la infraestructurahospitalaria. En la prensa nacional se reconoceel problema creciente para los usuarios desdela perspectiva no solo de los pacientes, sinotambién de las instituciones de salud [16, 17, 18,19, 20, 21]. La saturación es atribuida a causasexternas e internas, pero en general se observauna creciente congestión ante la falta de recursospara sobrellevarla.

En tal contexto, en este artículo se propone unmarco conceptual para el análisis y la gestión delos servicios de urgencias, con una aproximaciónempírica en cuatro hospitales de alto nivel decomplejidad de la ciudad de Medellín y unejercicio de simulación de estrategias para hacerfrente a la saturación, de modo que se conozcacuáles pueden ser más eficaces para reducir lostiempos de espera y la estancia. Los resultados delanálisis, a partir de la experiencia de los cuatrohospitales y del ejercicio de simulación paraun hospital característico, permitirán plantearalternativas para la gestión hospitalaria y parala discusión pública sobre la situación quepresentan estos servicios.

Metodología y análisis de datos

Se realizó un estudio exploratorio y analítico.Exploratorio, por cuanto se abordó el tema de lasaturación de las unidades de urgencias, tratandode identificar las estrategias para su mitigación enla red de servicios de la ciudad de Medellín. Yanalítico, dado el propósito de plantear un marcoconceptual y una simulación de sistemas pararepresentar el flujo del servicio y establecer losresultados que pueden presentarse al adoptar lasestrategias identificadas en la fase exploratoria.

Modelo conceptual

El objeto de estudio es el servicio de urgenciasmédicas, el cual fue concebido y representadomediante un esquema con los diferentes

momentos de atención —entrada o búsqueda delservicio, admisión, triage, atención y egreso—,los tiempos de espera —en admisión, triage yatención— y los abandonos que se producen eneste contexto (figura 1). El esquema muestra elflujo que un paciente recorre generalmente en elservicio, desde la entrada o búsqueda hasta que seresuelve su situación. El paciente puede provenirde alguna de cinco posibles situaciones o lugaresdonde percibió síntomas de enfermedad o sufrióalgún accidente: de su hogar, de una institucióneducativa; del trabajo; de algún sitio público, odesde otro establecimiento hospitalario del cuales remitido.

En una primera etapa, el paciente encuentraal personal de seguridad en la entrada, que enmuchos casos le indicará a dónde debe dirigirseo, en el caso de un paciente en estado crítico,permite su paso inmediato para la atencióninicial de su padecimiento. En la segunda etapa,se encuentra la admisión, donde se registra laentrada del paciente, generalmente se recibedocumentación e información básica. La terceraetapa, el triage, clasifica al paciente segúncriterios de gravedad clínica, para lo cual sesiguen varios modelos de clasificación, como elaustraliano que emplea cuatro niveles y el deManchester con cinco niveles [22, 23], desdeun triage uno que significa riesgo vital inmediatoo alto riesgo hasta los triage superiores queindican urgencias de riesgo vital moderado a bajo.Después de la clasificación, el paciente recibela atención que, de acuerdo con su gravedad,puede ser más rápida o presentarse como “citaprioritaria”, donde se atienden dolencias demenor gravedad pero que requieren una prontaatención.

A partir de la atención, el paciente tiene varioscanales de salida: es dado de alta, es admitidoen hospitalización, se transfiere a otro centrohospitalario, es ingresado a cirugía o fallece.Como se aprecia en la figura 1, en ciertas etapasde este flujo se presentan tiempos de espera,como en la admisión, el triage, la atención o elegreso, donde pueden generarse colas, que de sermuy extensas pueden dar lugar a abandonos y ala insatisfacción del paciente. En este esquemageneral de urgencias las esperas se generan entre



cada etapa del paciente, y allí es donde seidentifican los momentos de saturación y sepueden adoptar estrategias de solución.

Figura 1Flujo del paciente en los servicios de urgenciasmédicas

Fuente: elaboración propia.

Trabajo de campo: información de cuatrohospitales

Se llevaron a cabo visitas a cuatro unidades deurgencias de Medellín 1 , durante el mes de juliode 2014, en las cuales se buscó validar el esquemaplanteado (figura 1), recolectar información parael análisis sobre la magnitud de la saturación,identificar los puntos críticos que podríangenerarla en cada etapa del proceso y conocerlas estrategias para enfrentarla. Se desarrolló uncuestionario semiestructurado como guía paralas entrevistas con los coordinadores de cadaunidad de urgencias. También se diseñó unaficha para recolectar información estadísticasobre la capacidad instalada del proceso deatención, información relativa a la prestacióndel servicio sobre los pacientes remitidos a otrasunidades de menor complejidad, el número depersonas que abandonan el servicio debido ala saturación y la oportunidad de la atenciónbasada en los tiempos promedios de cada etapa.La ficha también contenía información respectoa la calidad percibida y a la satisfacción de lospacientes, la cual se capta mediante mecanismosde recepción de quejas, reclamos y peticiones delas instituciones (tabla 1).

Tabla 1Información para el análisis de las unidades deurgencias médicas

Fuente: elaboración propia a partir de la guíade entrevista para el personal de los servicios

de urgencias médicas en la ciudad de Medellín.

Simulación del sistema de urgencias: análisis dedatos de hospital característico

A partir de la información de las cuatro unidadesvisitadas, se propuso simular en un hospitaltípico o característico de alta complejidad lasestrategias implementadas en las institucionescon mayor grado de saturación. Las simulacionesse realizaron de acuerdo con la metodologíaconocida como dinámica de sistemas (DS), unaherramienta que permite el modelamiento desistemas para una representación realista delos procesos de una forma más agregada ycostoeficiente en términos de los inputs querequiere el modelo de simulación [24]. La DScomo ninguna otra metodología de simulación seenfoca en evidenciar los aspectos estructuralesdel sistema que explican el comportamientoobservado. El modelamiento se efectúa mediantela representación de las variables del sistema entérminos de flujos y niveles, como se muestraen la figura 2 en la que se denotan los flujoscomo válvulas y los niveles como tanques. Losflujos representan las razones de cambio de lasvariables en función del tiempo, como el número



de pacientes que llegan al servicio, el número depacientes atendidos y los pacientes trasladadosa pisos. En cuanto a la unidad de tiempo pararepresentar el flujo, es elegida por el modeladorde acuerdo con el nivel de detalle que deseerepresentar el sistema. En este caso, se obtuvo lainformación de los pacientes por hora.

En cuanto a los niveles o acumulaciones, estossurgen de la diferencia entre los flujos de entraday los de salida de un proceso. Por ejemplo, si elnúmero de pacientes que demandan el serviciopor hora es mayor que el número de pacientesatendidos por hora surge un nivel entre estos dosflujos que se llama pacientes en espera o pacientesen cola.

Figura 2Representación de un sistema de atención depacientes simple


La modelación se hizo mediante el uso delprograma computacional Powersim Studio 10, apartir de una unidad de urgencias típica en laque se consideran básicamente cuatro aspectos:la llegada al servicio, el registro, la atención(que puede incluir algún tipo de tratamiento)y el traslado a piso o alta. En la figura 3 sepresenta una versión simplificada de la unidadde urgencias típica sobre la cual se simularon lasestrategias.

Figura 3Unidad de urgencias típica


Se definió un escenario base con lainformación histórica de un mes de operacionesde un hospital de nivel tres en la ciudad deMedellín, así: i) llegada: los datos de entradacorresponden al registro histórico de pacientesque arribaron al servicio; ii) registro: se simula lacapacidad que tienen dos personas para atenderen el registro a seis pacientes por hora cada una;iii) triage: se supone que hay una persona cuyacapacidad de atención es de doce personas porhora. La proporción de personas por tipo de triagees 1% para triage I, 19% para el II, 51% para el III,14% para el IV y 15% para el V. A los pacientesde los triages I y II se les hace un proceso deestabilización cuya duración aproximada es detres horas. Los pacientes de los demás triagesesperan una consulta que es atendida por tresmédicos cuya capacidad de atención se definede tres por hora. El 85% del triage III requierealgún tipo de tratamiento que se asume tardacuatro horas. El 5% de estos pacientes tratadosserán dados de alta, mientras que el resto esperarátraslado a piso. La tasa de traslados a piso es deaproximadamente veinte pacientes por día. Lospacientes con triage I y II tienen prioridad en eltraslado a piso y no tienen que hacer cola para elregistro o el triage.

Se simularon las siguientes estrategias, a partirdel escenario base: 1) reorganización del registro,que se obtiene en el modelo eliminando la etapadel registro, así que esta labor se hace mientraslos pacientes esperan el triage o la consulta;2) implementación del fast-track, que consisteen un proceso independiente para atender conmayor celeridad a los pacientes de los triages IVy V por un médico, de los tres disponibles paraconsulta prioritaria, cuya capacidad de atención



es de seis pacientes por hora; 3) se redireccionanlos pacientes del triage IV y V a otro nivel delsistema; 4) aumento del número de traslados apisos, por ejemplo, en 10%, 30% y 50%. Luegode estas cuatro estrategias puras, se plantea unacombinación de ellas, de modo que se generansiete escenarios adicionales.

Resultados

Situación y estrategias en unidades de urgencias deMedellín

Como resultado del trabajo, a continuaciónse describe la situación de cada una de lasinstituciones que participaron en el estudio. Sedestaca el grado de saturación de cada una y lasestrategias implementadas para afrontarla.

Unidad 1 (hospital público)

El servicio de urgencias médicas se divideen adultos, ginecobstétricas y pediátricas. Parala admisión cuenta con cuatro taquillas, tresconsultorios para triage y seis para evaluaciónmédica. Por el tamaño de su infraestructurapermite contar con una disponibilidad de 52camillas, 15 camas y 6 sillas. Dispone desalas de reanimación, procedimientos, pacientesaislados, suturas, observación, trabajo de partoy recuperación. Los corredores se usan comosalas de expansión, donde se utilizan hasta 15camillas y 20 sillas adicionales. La necesidadde atención es soportada por 18 médicos,distribuidos en diferentes turnos, 5 enfermerasen el día y 2 en la noche; tambiéncuenta con urgentólogo, ortopedista, pediatra,ginecoobstetra y anestesiólogo.

En esta institución el servicio está organizadocomo se plantea en el esquema de la figura 1. Losusuarios con triage I ingresan por una entradadistinta para recibir atención inmediata, y losdemás son recibidos por personal de seguridad ydirigidos a una sala de espera para el registro. Enalgunas ocasiones se recomienda a pacientes conniveles de gravedad leve trasladarse a unidades de

menor complejidad. El usuario continúa al triage,donde se sigue la clasificación australiana (I a IV).El hospital tiene una promesa de atención de 0,30 y 120 minutos para los primeros tres niveles detriage, y un lapso más prolongado no especificadopara los pacientes de triage IV. Posteriormenteal triage, el paciente pasa a consulta, y luego ahospitalización, de ser necesario.

La saturación se presenta sobre todo durantela consulta, en la cual el proceso se congestionacon mayor frecuencia y magnitud. Frente a esto,la institución plantea las siguientes estrategias:destina más personal de otras áreas para atenderlas críticas dentro de urgencias; cuando elnúmero de pacientes supera el número decamas y camillas, el corredor de observación esutilizado como área de expansión y se ubicanmás pacientes; también cuenta con un sistemaconocido como alta temprana, soportado porotra institución. Otra estrategia importante esel hospital en casa, dirigido a pacientes demedicina general donde personal médico realizavisitas periódicas para evaluar la evolución dela enfermedad. La estrategia más significativaque permite atenuar la saturación es la realizadaen la consulta, en la que se comparte personalasistencial priorizando en el triage III, que es en elcual se concentra la mayor población que iniciala búsqueda de los servicios de urgencias.

Unidad 2 (hospital universitario)

La institución es privada, sin ánimo de lucroy presta servicios de salud con énfasis en altacomplejidad. Por su filosofía de atención yprestación de servicios destina grandes esfuerzosa quienes necesitan servicios y no poseencapacidad de pago, además de ser una instituciónque por su tradición posee la mayor demandaentre las unidades visitadas. Cuenta concuatro consultorios médicos, un consultorio deortopedia, 40 camillas y 48 camas, así como salasde reanimación, atención inmediata y atenciónde intoxicados. También tiene cuatro quirófanosapoyados con salas de recuperación, cuidadosintensivos, observación, cuidados intermedios,yesos, hospitalización para pacientes quemados



y prehospitalización. Durante la atención enurgencias hacen presencia diferentes especialistasy se cuenta con servicios de apoyo diagnóstico yterapéutico. Debido a la gran demanda, la unidadbusca expandir los recursos, procurando brindarcondiciones mínimas para la estancia.

El proceso de atención presenta una variacióncon respecto al esquema de la figura 1, debidoa que el registro se realiza en la consulta y noes requisito para iniciar el proceso. Los pacientesingresan por la misma entrada. Dada la vocaciónde la institución, el vigilante no ejerce ningúncontrol y las barreras de acceso para continuar enlos servicios están determinadas por los tiemposde espera en cada nodo del flujo. El usuariocontinúa al triage, donde se sigue la clasificaciónManchester (I a V). Los pacientes urgentes(triage I) ingresan inmediatamente a las salas dereanimación, quirófanos o traumas, de acuerdocon su riesgo. El usuario que no requiere atencióninmediata pasa directamente a triage, ya quese elimina el registro y este se realiza en laconsulta. Posteriormente al triage, el usuario pasapor una sala de espera y continúa a la consulta odiagnóstico, para luego ser hospitalizado.

Esta institución es la que presentamayor saturación entre las unidades visitadas,especialmente en la etapa del triage haciala consulta, donde se concentran en mayorproporción los triages III, IV y V. Para reducir lasaturación se desarrolla la estrategia fast-track,la cual está dirigida a los pacientes con lesioneso enfermedades leves, en general triages IV y V,que pueden acelerar el flujo de los pacientes yreducir problemas propiciados por los usuariosinconformes debido a la larga estancia en elservicio. A efectos de acelerar la atención depacientes de triages II y III, se pasan a una salaprehospitalaria a la espera de cama. Igualmente,la institución puede derivar a los pacientes cuyalesión no es acorde con su nivel de complejidad,para lo cual tiene canal de comunicación con lared pública de primer nivel.

Unidad 3 (clínica universitaria)

La institución es mixta, sin ánimo de lucro ypresta servicios de mediana y alta complejidad.En urgencias cuenta con 121 camas, de lascuales 98 son para adultos, cuatro para elárea de pacientes críticos y 19 para urgenciaspediátricas. Dispone de cuatro taquillas paraadmisión de adultos y una para niños, dosconsultorios para triage y seis para consulta oevaluación por médico. Además, tiene ocho salaspara tratamiento inicial, atención inmediata,traumas, pacientes críticos y observaciones. Porotra parte, la disponibilidad de recursos médicoses de un urgentólogo, un ortopedista, ochomédicos generales, dos jefes de enfermería y onceauxiliares de enfermería. Debido a su estructuray a las estrategias que desarrolla para atenuar lasaturación, no necesita realizar la expansión derecursos.

Esta institución es la que menos problemasde saturación presenta entre las visitadas. Elproceso de gestión varía respecto al esquemade la figura 1 en la variación del triage porel registro. Todos los pacientes ingresan por elmismo lugar para ser clasificados en el triage,el cual sigue la clasificación Manchester (I aV), aunque los pacientes que requieren atencióninmediata debido a su gravedad (triage I) norealizan este proceso. Después de ser clasificados,los pacientes pasan al registro de sus datos básicosy papeleo normativo. De continuar en el proceso,los pacientes pasan a consulta y permanecenen observación y, dependiendo del estado de suenfermedad, son dados de alta o se les asigna unacama en hospitalización.

La leve saturación que se presenta en elservicio se da en el triage, al clasificar lospacientes según nivel de gravedad, y en el registrode los usuarios. Las estrategias para atenuarla saturación están definidas en el cambio delflujo en el proceso de atención de los pacientes:primero se clasifica el riesgo y luego se registra,así el hospital evita realizar trámites innecesarios,dado que algunos pacientes después de serclasificados en niveles IV y V son derivados aotras instituciones; en otras palabras, la estrategia



de esta unidad consiste en redireccionar lostriages IV y V.

Unidad 4 (clínica privada)

La institución, para mejorar la gestión delproceso, realiza la independencia de los servicios,diferenciando la atención inmediata de pacientescríticos (emergencias) y las urgencias para lasdemás personas. Para las emergencias cuentacon un quirófano, dos salas de reanimación, unasala de ortopedia, una sala de toxicología; porsu parte, las urgencias médicas cuentan con unárea independiente para triage, observación deadultos con vientiocho cubículos, observaciónpediátrica con diez cubículos y ocho consultoriospara atención prioritaria. La unidad posee losservicios de laboratorio, farmacia e imágenesdiagnósticas las veinticuatro horas del día.

El proceso de gestión varía especialmenterespecto al esquema de la figura 1 en la divisiónde los servicios de emergencias y urgencias. Elproceso de flujo en el interior de los serviciosinicia cuando el paciente es recibido por uncamillero y lo dirige a recepción para el registro;es importante para la institución revelar laentidad pagadora. De allí, puede ser direccionadoa otra institución de menor complejidad ocontinúa la atención para ser clasificado portriage. La clasificación de triage que se siguees la de Manchester (I a V). Si es triageI o II, va directamente a los servicios deemergencias médicas, mientras que triage III,IV y V se concentra en la unidad de urgenciaspara consulta inicial y posible hospitalización.Cada proceso de atención tiene un tiempode espera según su clasificación y el tipo deaseguramiento. El vigilante, que normalmenterecibiría al paciente en la entrada, es ubicadoentre el triage y la atención inicial para realizarseguimiento al pago de los pacientes.

La reciente ampliación física de esta unidadha llevado a que no se presenten problemas desaturación, aunque es posible identificar algunasestancias de tiempo sin mucha significancia delregistro al triage. Las estrategias desarrolladaspara mejorar la eficiencia de la institución

principalmente radican en la división entre lasemergencias y las urgencias médicas. Cuando seobserva saturación en las urgencias se agiliza eltriage, por medio del aumento de profesionalesmédicos y enfermeras, quienes apoyan la labory hacen seguimiento al comportamiento de lascamas hospitalarias con el fin de aumentar laproductividad en función de su rotación.

Tabla 2Unidades, grado de saturación y estrategias


Simulación de estrategias en hospital característico

La simulación de las estrategias para atenuar lasaturación en el hospital típico o característicoparte del escenario base, el cual tiene un grado desaturación del 168%, una estancia promedio de22.03 horas (triage I 0.38 horas, triage IV y V 2.78horas, y triage II y III 24.04 horas), 186 pacientesen el servicio al final del mes, entre los que usancama y los que están sentados, 2034 pacientestrasladados a piso, y 1432 egresos de urgencias,para un total de 3466 pacientes atendidos en elmes. En la tabla 3 se presentan los resultados decada estrategia.

La primera estrategia es una solución de flujoque consiste en reorganizar el registro como lohace la unidad 3, de modo que este no se haceal ingreso sino en el curso de la atención. Deeste modo, se reduce la espera en el servicio.Como resultado de este movimiento, se presentauna reducción importante en la estancia de lospacientes de los triages IV y V, que pasa de



2.78 a 1.83 horas, y un poco en el caso delos pacientes de los triages II y III, de 24.04a 22.72 horas. Con esta reducción, la estanciapromedio pasa de 22.03 a 20.37 horas, y al final sepresenta una leve disminución en el número depacientes que permanecen en el servicio, así quehay una pequeña contribución a la reducción dela saturación (3.8%) y un tiempo menor en todoel servicio (8%).

La segunda estrategia de flujo es laimplementación del fast track, desarrollado porla unidad 2. En este caso no se aprecian cambiosimportantes en el servicio. Como resultado, solose alcanza una leve reducción en la estancia delos pacientes de triage IV y V.

La tercera estrategia también es de flujo yconsiste en la remisión de los pacientes de lostriages IV y V a otro nivel de menor complejidad,como lo hace la unidad 1, así que los pacientesson admitidos y pasan por triage, pero una vezson clasificados en estos niveles no continúan enel servicio. En este caso, los resultados muestranla reducción total en la estancia de los pacientesde triage IV y V, que pasa de 2.78 a 0 horas, yuna leve reducción en el caso de los pacientesde triage II y III. Con esta reducción, la estanciapromedio pasa de 22.03 a 21.33 horas. Así, hayuna pequeña contribución a la reducción de lasaturación del servicio y un menor tiempo entodo el servicio.

La cuarta estrategia es una solución de salida,basada en el incremento de traslados a pisoscomo lo desarrolla la unidad 4. En la medidaen que hay un mayor número de traslados, seproduce una reducción del tiempo en el servicio,especialmente para los pacientes de los triagesII y III, se reducen la ocupación y el númerode personas que permanecen al final, y se daun ligero aumento en el número de atendidos.Para reducir la ocupación por debajo del 100% esnecesario aumentar el traslado a pisos en un 50%,en cuyo escenario la estancia promedio pasa de22.03 a 16.91 horas, y los pacientes al final delperiodo se reducen en cerca del 38% (véase figura4).

Tabla 3Tabla de resultados


En las estrategias mixtas, aunque no haycambios muy significativos, se destaca la número6 al combinar la reorganización del registro conla remisión de los triages IV y V. En este caso, laocupación no varía, pero se produce una mayorreducción en los tiempos de espera. Por lo demás,los resultados siempre van a estar influenciadospor lo que significa el aumento del traslado apisos, que se unificó para ilustrarlo en el 30%(véase tabla 3); se nota que los tiempos de esperatienden a bajar más cuando se combina con lareorganización del registro.

Figura 4Reducción de la ocupación en los servicios deurgencias debido a la estrategia 4




Discusión

La demanda por los servicios de urgenciasmédicas en las unidades estudiadas tiene unaforma similar a la que se registra en la literatura,así que su composición da cuenta de unabaja participación de los dos primeros triagesy una concentración en el triage tres, seguidode los últimos triages que también representanuna proporción importante. Esto indica que lademanda se concentra en atenciones menosgraves y las emergencias médicas significan unabaja proporción.

La demanda se encuentra además influenciadapor el tipo de institución y por el perfil de lapoblación que acude a ellas, de modo que tiende aser más alta para las unidades de carácter públicoo que debido a su misión no aplican barreras a laentrada, lo que facilita la búsqueda de atenciónpor parte de personas de más bajos recursos. Encambio, en instituciones privadas con fin de lucroo con barreras a la entrada, la demanda es menory tiene una mayor participación la población deestratos medios y altos, incluyendo usuarios deplanes de medicina prepagada a los que se sueledar prelación.

La saturación, medida tanto por la ocupacióncomo por los tiempos de atención [8], resultaexplicada por factores externos a los hospitales,principalmente los flujos de entrada que estándeterminados por fenómenos epidemiológicos ycausas externas que no son controlables porlas unidades de urgencias. Sin embargo, comose plantea en el trabajo de Asplin [4], lassoluciones para influenciar la demanda parecenimposibles, excepto que se puedan impactar losfactores de riesgo o que el sistema de saludofrezca oportunidad y calidad en la atención delos servicios ambulatorios. En las unidades deurgencias más afectadas por la saturación y porla presión que ejerce la demanda de los triagessuperiores, se mencionó mucho esta situación,que se origina a partir de la falta de oportunidaden consulta médica o de la discontinuidad entratamientos de enfermedades crónicas.

Aunque usualmente se asume que los serviciosde urgencias se saturan por factores externos,lo cual indica una demanda superior a la

disponibilidad, en todo caso poco se abordael potencial de los hospitales para mejorarsu eficiencia. Es así como el estudio ofreceun abordaje sobre la capacidad de gestiónde los servicios y las estrategias para reducirla ocupación y los tiempos de atención.Las simulaciones efectuadas muestran cómolas estrategias que implementan medidas paraaumentar el flujo del paciente, garantizando eltraslado a pisos, tienen un mejor desempeño queaquellas que reorganizan el proceso o aumentanla capacidad de atención.

En términos de ocupación, las estrategias deentrada y flujo no tienen un impacto significativo,aunque reducen los tiempos promedio enurgencias en todos los triages. Por esto, esnecesario desarrollar estrategias de salida, en locual la unidad de urgencias no posee autonomíapues depende de la disponibilidad de camasen el hospital o en la red de servicios. Estocomprende una utilización eficiente de recursos,representada en el número de camas y lacapacidad de seguimiento a su rotación, puesa la salida de los servicios de urgencias se estágenerando el cuello de botella que los satura.

El triage es una de las etapas más sensibles parareducir tiempos de estancia en los servicios, porlo que se identifican diferencias entre los triagesutilizados por las unidades de urgencias visitadas.En ese sentido, el triage también despiertagran interés debido a que en la literatura semenciona que esta etapa es realizada por personalde enfermería, pero en las unidades visitadaseste proceso lo lleva a cabo un profesionalmédico, muchas veces apoyado por enfermeras.El triage como evaluación y clasificación dela gravedad parece estar sometido a mayorrigor según la disponibilidad de camas; esto es,a mayor ocupación de la capacidad instaladase puede tender a clasificar de manera másestricta la urgencia médica y en tal sentido sereduce el número de pacientes admitidos para seratendidos en el servicio, y en caso contrario sepuede dar lugar a una mayor flexibilidad dadoque habría mayor disponibilidad. También existela posibilidad de diferenciar los niveles de triage,pero condicionado por la infraestructura delhospital, de modo que los usuarios “emergentes”,



generalmente de triage I, ingresan por unaentrada diferente al resto de pacientes, lo quemejora la capacidad de reacción para ellos, y elespacio destinado para los usuarios de un nivel detriage de menor complejidad.

Conclusiones

Los servicios de urgencias médicas son unaexpresión de la capacidad de resolución quetiene el sistema de salud. Sin duda, el hechode que haya saturación da cuenta de unabrecha entre la demanda o las necesidades y laoferta o disponibilidad de recursos. Sin embargo,la solución no puede ser, o no debería serexclusivamente, la de ampliar la capacidad delos servicios de urgencias, pues esto ocasionamayores costos y no se estaría reconociendo lasverdaderas causas.

Las soluciones deben ser integrales, dentrode la concepción de una red de servicios yde garantizar el acceso integral, de maneraque se mantenga una oferta de urgencias másdestinada a atender emergencias médicas, bienarticulada con la red hospitalaria para permitirun flujo adecuado de los pacientes conforme alos tiempos de atención esperados. En cambio,corresponde al sistema de salud y a las políticasde otros sectores controlar los riesgos y atenderla demanda oportunamente mediante serviciosambulatorios, incluyendo la opción que ofrecenvarias entidades de atenciones prioritarias, peromediante una infraestructura blanda, que noimplica grandes costos.

Al comparar los resultados del escenario basecon relación a las estrategias puras de entrada,flujo y salida, más la combinación entre estas, sepuede apreciar que todas las estrategias reducenla estancia en urgencias, pero solo las estrategiasde salida y las que se combinan con ella tienenefectos significativos sobre la ocupación, pues lasestrategias de entrada y flujo y su combinaciónno tienen efecto sobre el grado de ocupación.Respecto a la estrategia de aumentar el trasladoa pisos, esta permite mejorar la ocupación, puescuando se aumentan los traslados a piso en un10% la ocupación se reduce en un 19%, mientras

si se aumentan los traslados a 30% y 50%, sealcanza una reducción de la ocupación de 30.4%y 41.7%, respectivamente. En este sentido, lasestrategias mixtas 8, 9, 10 y 11 que se combinancon el traslado a piso en un margen del 30%logran reducir la ocupación en un intervalo entre30.4% y el 29.8%.

Por otro lado, todas las estrategias no afectande manera significativa el aumento de los egresos,pues la estrategia de reorganizar el registro ylas estrategias mixtas 6, 8 y 10 tienen levesincrementos, las demás estrategias mantienenconstantes o reducen la cantidad de egreso,debido a que los pacientes atendidos en urgenciascontinúan en el interior del servicio, usandouna camilla o sentados dentro de los serviciosde urgencias. Respecto al total de personasatendidas por mes, la estrategia de fast-track semantiene constante con relación al escenariobase, y la estrategia de redireccionar los triage IVy V presta servicios a menor número de personas.Todas las estrategias mixtas que se combinen conesta estrategia no tendrán efecto sobre el total deatendidos.

Finalmente, entre mayor sea el porcentajede traslados a piso, es decir, tener un mayornúmero de camas y control de la circulación depacientes, se puede afectar considerablementela saturación, la reducción de estancia, elaumento de egresos y el incremento de pacientesatendidos. Si se logra realizar un traslado a pisodel 50%, no solo se reduce el tiempo total deatención a 16.91 horas, sino que se reduce laocupación del servicio de urgencias a un 98%,mientras que las personas al final del mes serían116, los egresos de pacientes continuarían en1432 y el total de pacientes atendidos en el mesaumentarían en 3536.

A partir de esta investigación es posibledesarrollar un modelo de vigilancia sobre elacceso a los servicios de urgencias. No obstante,dado que no fue posible reunir información detodas las instituciones, es importante realizaractividades de aproximación y de sensibilizacióncon las instituciones, a fin de comprometerlascon un mejor registro de información, su entregao reporte oportuno y la apertura para realizaro gestionar mejoras que permitan mayores



facilidades para el acceso que conlleven reducirla saturación.

Es así como la Alcaldía de Medellín hadesarrollado estrategias para reducir la saturaciónde los servicios de urgencias, especialmente enlas unidades de mayor complejidad. Para ello, sehan desarrollado mesas de trabajo conformadasen la Comisión de Urgencias de la Secretaríade Salud, el Centro Regulador de Urgencias yel Centro Integrado de Gestión al Acceso enSalud (CIGA). Estos programas han desarrolladosoluciones de entrada o flujo, pues las estrategiasque se han generado o promovido son el aumentode la oferta de atención médica en las EPS,aumento de su calidad y remisión de pacientescon bajos niveles de riesgo (triages IV y V).El programa (CIGA), al integrar un centro dereferencia, ha permitido gestionar de maneraoportuna citas médicas para aquellos pacientesque van a urgencias, pero cuya situación desalud no representa un riesgo para su vida y norequieren una atención inmediata, tal como lorealiza la clínica universitaria. Con este tipo demedidas se busca reducir la saturación de lasurgencias en un 30% en 2017.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las personas y alas instituciones que colaboraron brindandoinformación y aportando sus opiniones paraque este estudio fuera posible, así como lafinanciación por parte de la Universidad deAntioquia y de la Secretaría de Salud deMedellín. Se agradece especialmente a losintegrantes de la Comisión Salud de Medellín ya los profesionales de la Secretaría de Salud yde los hospitales que decidieron participar en elestudio. El artículo de investigación derivado delproyecto Acceso a los servicios de salud en la ciudadde Medellín: caracterización y propuesta para elmonitoreo y la vigilancia, cuya fase correspondientea la formulación de un modelo de vigilanciadel acceso a servicios de urgencias médicas fuellevada a cabo entre el 17 de marzo y el 17 deseptiembre de 2014. Financiación: Secretaría de

Salud de Medellín y Universidad de Antioquia(Convenio de Asociación 4600047513 de 2013).

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Anexo

A continuación se detallan las ecuaciones delproceso:

Llegan a urgencias = GRAPH (t, ∆t,pacientes que llegan)

Registrados = MIN (esperan registro ∆t,funcionarios x capacidad de atención hora)

Reciben triage = MIN (esperan triage ∆t,personal asistencial x capacidad de atenciónhora)

Triage I y II = llegan a urgencias (p1 + p1),donde p1 y p2 son las proporciones de pacientescon triages I y II.

Triage III = reciben triage (p3), donde p3 esla proporción de pacientes con triage III.

Triage IV y V = reciben triage (p4 + p5),donde p4 y p5 son las proporciones de pacientescon triage IV y V.

Traslado a piso desde triage I y II = MIN(atención y espera de cama ∆t camas disponiblesen piso)

Alta de consulta = MIN (espera consulta∆t, personal asistencial x capacidad de atenciónhora) p6, donde p6 es la proporción de pacientesque son dados de alta.

Consulta que genera hospitalización =MIN (espera consulta ∆t, personal asistencial xcapacidad de atención hora) (1-p6)

Alta de atención y espera de cama =atención y espera de cama p7 / E, donde p7corresponde a la proporción de personas queson atendidas y dadas de alta desde urgencias.

E corresponde a la estancia promedio de laatención.

Traslado a piso desde triage III = MIN(atención y espera de cama (1-p7) / E, camasdisponibles en piso).

Notas

* Artículo de investigación.1 Inicialmente se invitó a las clínicas y

hospitales de mediana y alta complejidad(15 IPS) que conforman la denominadaComisión Salud. En esta instancia seesperaba compartir experiencias del modelode vigilancia en las unidades de urgencias,conocer el comportamiento del flujo deinformación y propiciar espacios adecuadospara analizar las estrategias que permitanreducir la saturación. Cuatro unidadesaceptaron participar en el estudio.

http://hdl.handle.net/10336/2250

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